ENFERMERIA QUIRURGICA Mdulo 1

Prof. Lic. Carmen Chemes de Fuentes

Tucumn - Argentina Ao 2008

INDICE

INTRODUCCION..............................................................3 NOMENCLATURA DE LOS ACTOS QUIRRGICOS...............4 ESTRS QUIRURGICO - SINDROME GENERAL DE ADAPTACION ..................................................................6 ATENCION PREOPERATORIA ......................................... 11 POSTOPERATORIO........................................................ 22 HERIDAS QUIRRGICAS................................................ 34 DRENAJES .................................................................... 45 COMPLICACIONES POSOPERATORIAS ............................ 61 INFECCIN QUIRRGICA .............................................. 72 TRAQUEOSTOMIA ......................................................... 88 CANCER........................................................................ 94

INTRODUCCION Dentro de las actividades de los enfermeros merecen especial consideracin las relacionadas con la atencin de pacientes quirrgicos. La bibliografa disponible en esta rea, como en otras de enfermera, es escasa, por lo que para obtener informacin til es necesario recurrir a una gran variedad de fuentes. En la mayora de los casos, se trata de extensos textos que dificultan el acceso a temas especficos, en el tiempo, casi siempre insuficiente, asignado a cada asignatura. Este trabajo constituye la primera parte de una revisin y actualizacin de los Temas de Enfermera Quirrgica elaborado en el ao 2.000. Se han abordado aspectos generales de la enfermera quirrgica, tales como: la terminologa quirrgica ms usada, el estrs quirrgico, la atencin pre y postoperatoria, el cuidado de las heridas, drenajes, y complicaciones generalidades

postoperatorias, cuidados al paciente traqueostomizado sobre cncer.

Se ha escrito esta obra con el propsito de exponer temas fundamentales de enfermera quirrgica, que puedan ser utilizados como una gua accesible y prctica en el estudio de la asignatura. Por ltimo quiero agradecer al Dr. Sergio Gomez por su valiosa colaboracin en la revisin del material original.

NOMENCLATURA DE LOS ACTOS QUIRRGICOS Nomenclatura es el conjunto de voces tcnicas propias de una ciencia o un arte. La medicina, como otras ciencias del mundo occidental ha nutrido su glosario de las palabras griegas, latinas o rabes. Otras veces no es la palabra en s, sino una preposicin, un prefijo o u sufijo lo que le da un significado particular. A fin de ordenar este resumido glosario vamos a agrupar las palabras ms comunes en tres secciones: diresis, principales acciones sobre los rganos y sntesis. a) Diresis: proviene del griego y significa divisin. Es el procedimiento a travs del cual se dividen los tejidos orgnicos. Hemostasia: la diresis provoca generalmente hemorragias y la forma de detenerlas es hacer la hemostasia. Esta palabra tambin proviene del griego, est compuesta por hemo, que significa sangre y stasis, detener. Toma: sufijo que proviene del griego tome, que significa corte; es sinnimo de incisin. Se reserva para los tejidos profundos y va precedida por la palabra que designa el rgano sobre el cual se acta. Ej: Gastrotoma, osteotoma segn se trate de la incisin del estmago, de un hueso.

A los rganos se llega por torocotoma, laparotoma o craneotoma, cuando se desea entrar a las cavidades torcica, abdominal o craneana o por incisin cuando se trata del cuello o las extremidades. Paracentesis: proviene de para, que significa a travs y de centesis, perforar. Es la puncin de una cavidad con lquido. Si el lquido est en la pleura, se llama toracocentesis. Lisis: tambin proviene del griego y significa disolucin. Son las maniobras tendientes a liberar rganos anormalmente vinculados. Por ejemplo enterolisis, pleurolisis separacin de adherencias intestinales, pleurales.

b) Principales acciones sobre los rganos Extirpacin: extirpar proviene del latn stirps, que significa extirpar la raz. El sinnimo griego es exresis que significa separar hacia fuera. El mismo significado tiene ectoma, que en griego quiere decir extirpar. Cuando este

sufijo se une a una palabra que designa un rgano, significa la extirpacin de este. Ej. gastrectoma, colecistectoma, significa extirpacin de estmago y

vescula respectivamente. En algunos casos como en el estmago, colon y glndulas tiroides, el rgano es extirpado en forma incompleta y entonces calificamos su extirpacin de parcial, subtotal o segmentaria, segn el caso. Otras veces la extirpacin es total. Ej. gastrectoma total. En el caso de tumores malignos puede agregarse la palabra radical, para indicar que la extirpacin incluye el territorio ganglionar correspondiente al rea afectada. A veces es necesario extirpar rganos vecinos y entonces la operacin se denomina ampliada. Ostoma: significa abocacin, creacin de aberturas permanentes o

temporarias entre los rganos huecos y el exterior. Ej. Gastrectoma, Coledocostoma es el abocamiento del coldoco al exterior, en algunos casos a travs de una sonda o tubo. Colostoma es el abocamiento del colon. Anastomosis: significa unin entre s. Cuando dos rganos huecos son unidos entre si, se anastomosan. Ej. en la gastrectoma subtotal el estmago puede unirse al duodeno o al yeyuno y se denomina: gastroduodenoanastomosis o gastroyeyunostoma. Las anastomosis se designan tambin con la palabra ostoma, al final de una palabra compuesta. Ej. gastroduodenostoma y gastroyeyunostoma, significa unin del estmago con el duodeno y del estmago con el yeyuno respectivamente. Pexia: palabra griega que significa fijar. Ej. nefropexia es la fijacin del rin en la ptosis renal. Plastia: sufijo griego que significa formar, moldear. Es de un procedimiento quirrgico que tiene por finalidad restablecer, mejorar una funcin o embellecer una parte del cuerpo. c) Sntesis: significa unin de dos partes separadas, la que se hace suturando los tejidos. En griego sutura es rafia. En los rganos o tejidos nobles el agregado de estas palabras significa la sutura de ellos. Ej. neurorrafia, gastrorrafia, herniorrafia.

ESTRS QUIRURGICO - SINDROME GENERAL DE ADAPTACION INTRODUCCION:

El termino estrs procede de la palabra latina stringere, que significa tensar. Claude Bernard en 1867, fue uno de los primeros fisilogos que observ los efectos potenciales del estrs para un organismo, sugiriendo que los cambios en los medios internos y externos alteran su funcionamiento. En 1920 Cannon introdujo el trmino homeostasis para describir la manera en que un organismo responde con xito al estrs. Cannon estudio los mecanismos utilizados por los organismos para adaptarse al estrs y para mantener un relativo estado de equilibrio en el medio corporal interno (homeostasis). La adaptacin consiste en una serie de reacciones que preparan al individuo para la lucha y/o huida y disminuyen los procesos digestivos o anablicos. Selye en 1936 introdujo el concepto de factores estresantes para

describir a los estmulos que causan estrs, tales como agresin fsica, miedo, sentimientos de culpa, situaciones como embarazo, menopausia, grandes cambios en la temperatura ambiental, cambios en el rol social o familiar, etc. SNDROME GENERAL DE ADAPTACIN El origen histrico del concepto de estrs parte de las investigaciones que realiz Hans Selye y que dieron lugar al llamado sndrome general de adaptacin. Ante una situacin de amenaza para su equilibrio, el organismo emite una respuesta con el fin de intentar adaptarse. Selye define este fenmeno como el conjunto de reacciones fisiolgicas desencadenadas por la incidencia de un agente nocivo llamado estresor. Se trata de un conjunto de signos y sntomas totalmente inespecficos que se suman a las

manifestaciones especficas de cada enfermedad.

Fases del sndrome general de adaptacin. Se distinguen las fases de alarma, de adaptacin y de agotamiento. Fase de alarma. El organismo se prepara para la lucha. Se compone de una serie de sntomas siempre iguales aunque de mayor o menor intensidad. La reaccin de alarma es la puesta en marcha de los

mecanismos de defensa corporal o mental para afrontar el factor estresante. La respuesta fisiolgica es amplia, afecta sistemas principales del organismo. Sus acciones se consideran adaptativas en circunstancias en las cuales el organismo necesita prepararse para una accin rpida. Si el factor estresante perdura despus de la reaccin de alarma, el individuo pasa a la fase de resistencia. Fase de resistencia o adaptacin. En ella el organismo intenta superar o afrontar al factor que percibe como una amenaza. Los niveles de corticoesteroides se normalizan y desaparece la sintomatologa. Fase de agotamiento. Si la agresin se repite con frecuencia o es de larga duracin o cuando los recursos de las personas para conseguir la adaptacin no son suficientes, se entra en la fase de agotamiento, que da lugar a la patologa psicosomtica. Las glndulas suprarrenales no responden y reaparece en consecuencia la sintomatologa inicial.

EFECTOS INMEDIATOS DEL ESTRS: Reaccin de lucha-huida El sistema simptico que inerva todos los rganos se activa permitiendo la liberacin de energa y preparando as para la lucha o huida. Se libera noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpticas lo que origina un estado de alerta general. Aumenta la frecuencia cardiaca, expulsando ms sangre y oxgeno a los rganos que lo requieren. Aumenta la tensin arterial al aumentar la fuerza de contraccin del corazn, as los msculos recibirn ms sangre necesaria para la lucha o huida. Los bronquios se dilatan permitiendo que ms oxgeno ingrese a los pulmones y que ms oxgeno pase a la sangre (necesario para la lucha o huida) El hgado produce y libera glucosa en la sangre, lo que es necesario para la contraccin muscular y el funcionamiento del cerebro. Se incrementa la actividad cerebral, permitiendo una condicin de alerta.

Las pupilas se dilatan midriasis- La mayor entrada de luz agudiza la visin. Se estimulan las glndulas sudorparas y aumenta la transpiracin de la piel, situacin fcilmente evidenciable en las manos. Disminuye la circulacin sangunea en la piel, originando palidez y pemitiendo que esa sangre sea derivada y utilizada por los rganos que ms la necesitan ante una alarma, como los msculos, el corazn o el cerebro. Asimismo si durante una lucha resultramos lastimados, sangraramos menos, ya que la piel tiene menor cantidad de sangre.

El sistema digestivo disminuye su accin. As se ahorra sangre y energa para ser reutilizados en los rganos que van a actuar en el estrs en la condicin de lucha o huida.

El sistema simptico estimula a la mdula suprarrenal lo que libera adrenalina al torrente sanguneo, y refuerza la accin de la noradrenalina.

El sistema parasimptico es ahorrador de energa e inhibe la accin del simptico. De este modo disminuye la frecuencia cardiaca, relaja los msculos, contrae los bronquios, entre otras acciones. En una situacin de calma y relajacin el funcionamiento del sistema simptico y parasimptico se encuentra en equilibrio. Esto es propio del euestrs.

EFECTOS TARDIOS DEL ESTRS La hipfisis, situada en la base del crneo, es estimulada por el hipotlamo y libera ACTH, que acta sobre la corteza suprarrenal estimulando la liberacin de corticoides. El principal es el cortisol. El cortisol es

responsable de los efectos tardos del estrs: Estimula al hgado para la liberacin de glucosa en la sangre y eleva la tensin arterial. Intensifica el catabolismo de las protenas, se liberan aminocidos y el hgado lo convierte en glucosa (gluconeognesis). As los msculos reciben mayor cantidad de sangre, de oxgeno y de

glucosa. Por ello los diabticos sujetos a estrs necesitan dosis superiores de insulina. Disminuyen los procesos inflamatorios y los linfocitos sanguneos. De este modo disminuye la resistencia a los procesos infecciosos. En circunstancias de estrs prolongado se produce una mayor cantidad de infecciones. Otras hormonas que se liberan son la antidiurtica del lbulo posterior de la hipfisis y la aldosterona por la corteza suprarrenal. Estas hormonas producen retencin hidrosalina que es un mecanismo adaptativo en presencia de hemorragia o deshidratacin. La hipfisis libera hormona luteinizante LHy hormona folculo

estimulante FSH-. Estas hormonas ejercen su accin sobre las glndulas sexuales (testculos y ovarios) que sufren modificaciones en circunstancias de estrs -alteracin del ciclo sexual femenino, infertilidad (en la mujer). En el hombre impotencia, infertilidad - .

RESPUESTA RAPIDA Y LENTA Clnicamente las consecuencias de la interaccin entre estas dos respuestas es la retencin de sodio y de agua para mantener la volemia, disminucin del riego sanguneo en rganos que no concurren a la defensa como aparato digestivo y genital. Pero la falla en la irrigacin renal provoca alteraciones como disminucin de la filtracin y acumulacin de metabolitos. La adaptacin se logra mediante el pasaje de agua desde las clulas al intersticio y al espacio vascular a fin de mantener la volemia. El gasto energtico se logra primero a travs de la produccin de glucosa a partir del glucgeno heptico y cuando este se agota, por gluconeognesis a partir de grasas y protenas. Por ltimo se produce la lisis proteica con destruccin celular y disminucin de potasio. La prdida de potasio intracelular ocasiona elevacin del nivel plasmtico lo que repercute sobre la funcin cardiaca.

ESTRS AGUDO- ESTRS CRONICO. El estrs agudo o reaccin de alarma nos prepara para resistir el embate de la adversidad y sobrellevar la situacin agresora. Su aparicin es til. El problema comienza cuando la amenaza es continua o nuestra

capacidad para responder es insuficiente. Entonces el estrs se prolonga en el tiempo, se hace crnico y aparecen problemas como modificaciones en la conducta o en la forma de reaccionar. El estrs crnico impide la tranquilidad, la calma, la paz. El estrs crnico condiciona alteraciones psicofsicas que llegan a desencadenar enfermedades.

ESTRS QUIRURGICO. La ciruga es un procedimiento invasivo, que por su misma naturaleza plantea una serie de riesgos para el paciente por lo que se constituye en factor estresante. El estrs quirrgico es provocado por estmulos fsicos, agresin sobre los tejidos, y squicos, el miedo a una situacin desconocida que implica riesgos. Son factores de estrs la internacin, la ciruga, el acto anestsico, los procedimientos a aplicar, el dolor. El grado de ansiedad generado por estos factores se relaciona adems con la personalidad del paciente y sus experiencias previas. El estrs se inicia en el momento mismo que se habla de la ciruga y se constituye plenamente durante la operacin. El factor estresante (ciruga) que genera la ansiedad, estimula el sistema nervioso simptico y provoca la liberacin de noradrenalina y adrenalina por las terminaciones nerviosas y la mdula suprarrenal. La preparacin preoperatoria es un proceso integral de enfermera que comprende importantes aspectos de soporte emocional y psicolgico, as como aquellos pertinentes a las condiciones fsicas necesarias para el acto quirrgico. A travs de la evaluacin el enfermero descubrir inquietudes o preocupaciones que puedan ejercer un impacto directo sobre la experiencia quirrgica, por lo que una adecuada informacin particularmente referida a los procedimientos prequirrgicos y a las sensaciones postquirrgicas mitigar la ansiedad.

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Durante la ciruga las maniobras suaves, el evitar extensas disecciones, no descuidar la hemostasia, son requisitos que impiden la intensificacin del estrs. En la operacin la cantidad de sangre perdida es controlada y compensada en cierto grado por la vasoconstriccin reaccional; se reponen las prdidas que superan las posibilidades de esa compensacin, sea por su volumen o por una disfuncin previa que interfiera. De no ser as, la hipovolemia es causa de estrs grave y lleva al shock hipovolmico. Adems de la hemorragia que se produce en el curso de una intervencin quirrgica, hay prdida local y acumulacin o secuestro de

lquidos extracelulares en el rea operatoria y en los rganos, tejidos y cavidades vecinas. El operado recibe un volumen de lquido que vehiculiza los anestsicos a fin de reponer las prdidas. Se calculan aproximadamente las prdidas en 500cc por hora y se repone con dextrosa al 5% o con una solucin balanceada (Lactato de Ringer). Durante el postoperatorio inmediato predomina el efecto de las catecolaminas, corticoides y hormona antidiurtica. El operado orina poco, pierde peso, el balance nitrogenado es negativo, se pierde potasio. Finalmente hay una mayor eliminacin de orina, el paciente se interesa por el medio que lo rodea, acepta los alimentos, se elimina menos nitrgeno y potasio. Disminuye el catabolismo comenzando la etapa anablica con la recuperacin del peso.

ATENCION PREOPERATORIA INTRODUCCION Nunca como ahora, siendo la ciruga ms osada y abarcando mayores campos, se han conseguido mejores resultados y menores ndices de mortalidad operatoria. Sin embargo, hoy cuando se tiene un dominio casi completo del dolor, de la infeccin y de la hemorragia postoperatoria, el riesgo operatorio sigue siendo un elemento de suma importancia mdica y social.

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CUIDADOS PREOPERATORIOS El perodo preoperatorio se inicia cuando el paciente decide que se realice la intervencin quirrgica y termina cuando el paciente es trasladado al quirfano. Esta etapa a su vez se divide en preoperatorio mediato e inmediato. En el preoperatorio los cuidados deben orientarse a mejorar el estado general del paciente, corregir el dficit, mantener y/o recuperar el estado nutricional, prevenir la infeccin y planear la indicacin quirrgica correcta a travs del exmen mdico, anamenesis y estudios complementarios de rutina y especiales.

ASISTENCIA MEDIATA El preoperatorio mediato comienza desde que se decide el acto quirrgico hasta 24-48 horas antes de su realizacin, este tiempo vara en las distintas cirugas Se inicia con la historia clnica a fin de valorar a travs del examen el estado general del paciente. Se completa con la investigacin de una serie de pruebas de laboratorio y otros estudios de acuerdo a las distintas patologas. Existen sin embargo algunos estudios de laboratorio que son bsicos para las cirugas de tipo standard.

Valoracin del riesgo quirrgico: el grado de riesgo que entraa un procedimiento quirrgico se ve afectado por la edad, el estado nutricional, la situacin inmunolgica, enfermedades concomitantes, enfermedades neoplsicas, infecciones, traumatismos, estrs quirrgico. Se incluyen adems otros factores dependientes de la ciruga como indicacin ( urgente o programada) y envergadura ( ciruga mayor, mediana o menor)

Pruebas diagnsticas de rutina Hemograma completo: es un anlisis de una muestra de sangre venosa perifrica que permite conocer la cifra de hemates, la frmula leucocitaria, el recuento de plaquetas, la concentracin de hemoglobina y el hematocrito. De este modo se descartan posibles hemopatas y estados infecciosos agudos (leucocitosis con neutrofilia) o crnicos (linfocitosis). Eritrosedimentacin: su determinacin orienta hacia los probables focos infecciosos en evolucin. Estudio de la coagulacin: la capacidad de formar un cogulo es indispensable para reducir al mnimo el riesgo de hemorragia. Esta propiedad se analiza mediante las pruebas de tiempo de protombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y recuento de plaquetas. Tambin se solicita tiempo de sangria y de coagulacin. Estos estudios permiten identificar a pacientes en riesgo de hemorragia o trombosis. : Proteinograma: el poder plstico de las protenas y sobre todo de la fraccin albmina en el proceso de cicatrizacin de las heridas, hace necesaria la determinacin del proteinograma en cirugas de gran envergadura y sobre todo cuando se efectan

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grandes resecciones y anastomosis viscerales o en pacientes en mal estado de nutricin, hipoalimentacin, como por ejemplo cancerosos, fistulizados del tubo digestivo, etc.

Glucemia: esta determinacin es fundamental para el descubrimiento de una diabetes ignorada o la correccin a cifras normales en un diabtico conocido. Evaluacin de la funcin heptica: se solicitan en los casos de intervenciones prolongadas o con agentes anestsicos hepatotxicos o en pacientes con alteracin de sus sistema hepatobiliar (ictericia, cirrosis, etc.). La funcin se mide, por lo general, segn la actividad de enzimas en el suero como transaminasas (G.O.T. y G.P.T.), fosfatasa alcalina, colinesterasa (enzima heptica que metaboliza el anestsico). Urea: las cifras elevadas pueden traducir una insuficiencia renal inaparente y deben ser corregidas. Prueba de creatinina srica: permite evaluar la funcin renal. La creatinina es un subproducto del metabolismo muscular y se excreta por el rin en forma constante, por lo que constituye una excelente medida del ndice de filtracin glomerular. Un aumento de su nivel puede ser un indicador de insuficiencia renal o deshidratacin. Orina completa: el anlisis valora el color, el pH, la densidad y la presencia de protenas, glucosa, cuerpos cetnicos y sangre. Permite detectar infecciones urolgicas que pueden complicar el curso postoperatorio y a travs del estudio de su densidad y del sedimento urinario conocer posibles daos renales. Electrolitos sricos: este anlisis tambin requiere la toma de una muestra de sangre perifrica midindose habitualmente las cifras de sodio, potasio, cloruros entre otros iones. Debido a la posibilidad de desequilibrio electroltico durante y despus de la intervencin, las anormalidades deben corregirse en el perodo preoperatorio. Grupo sanguneo y factor.

Valoracin fsica general. A travs del examen fsico y de los estudios complementarios se valora el estado general. En la valoracin se tendrn en cuenta factores relacionados con: La edad: la mortalidad es ms alta en edades extremas y se incrementa de forma progresiva con la edad. Sin embargo, los problemas dependen ms que de la edad del estado de rganos y sistemas. En el anciano el riesgo se relaciona con los cambios degenerativos concomitantes. La adaptacin al stress quirrgico disminuye en razn del deterioro de las funciones orgnicas. Las causas de la intervencin son con frecuencia procesos graves y complicados. El estado nutricional: Obesidad, desnutricin

La obesidad. Se debe tener en cuenta la presencia o no de obesidad, recordando que: paciente obeso, mal paciente quirrgico, predispuesto a complicacin anestsica, circulatoria y pulmonar, lbil frente a la infeccin y predispuesto a eventraciones. Si la intervencin no es urgente es posible mediante la regulacin de la dieta obtener una disminucin de peso.

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Desnutricin: las cifras de protenas normales totales son de 6,5 a 8,5%, al disminuir las protenas por debajo del 50%, desciende la presin osmtica y por lo tanto aparecen edemas visibles en los miembros y presentes en todas las vsceras en mayor o menor grado. Se alarga tambin el perodo de cicatrizacin. La reparacin y la resistencia a la infeccin de los tejidos normales dependen de una nutricin suficiente. Un paciente desnutrido se haya predispuesto a una cicatrizacin inadecuada de las heridas, a la reduccin de los depsitos energticos y a la infeccin posquirrgica. Si la ciruga es programada en el preoperatorio se corrige el desequilibrio nutritivo, pero si es de urgencia en el postoperatorio se deben restaurar los elementos nutritivos necesarios. La situacin inmunolgica: es un factor de gran importancia pronstico. Existe una clara relacin entre el grado de depresin inmunolgica y la morbilidad postoperatoria, en especial de tipo infeccioso. Gran nmero de pacientes quirrgicos tienen algn grado de alteracin inmunolgica relacionado con desnutricin, medicacin, cncer o sepsis. La agresin quirrgica produce un descenso de la respuesta inmunitaria. La insuficiencia suprarrenal orgnica o secundaria a la ingesta de esteroides es una patologa importante, ya que la secrecin de cortisol es imprescindible para la respuesta a la agresin quirrgica. Su presencia justifica los cuadros de hipotensin, fiebre, nuseas, y vmitos, debilidad o mareo en el postoperatorio. Enfermedades concomitantes: que incrementan el riesgo quirrgico: Diabetes, enfermedades cardiovasculares, respiratoria, renal, heptica, las que debern evaluarse y tratarse previo al acto quirrgico. Diabetes: la agresin quirrgica provoca elevaciones significativas de la glucemia por mecanismos humoral y nervioso. Las microangiopatas y la descompensacin diabtica, explican las complicaciones infecciosas y de la cicatrizacin. En la diabetes no controlada, el principal peligro es la hipoglucemia que puede surgir durante la anestesia o despus de la ciruga y es consecuencia de ingestin deficiente en hidratos de carbono o sobredosis de insulina. El cardaco: que se somete a ciruga tiene un elevado riesgo relacionado con la accin depresora de los anestsicos sobre la funcin cardiovascular y con 14

alteraciones hemodinmicas originada o agravada por la hemorragia o por el ingreso masivo de lquidos. Patologa respiratoria: Los pacientes quirrgicos con patologa respiratoria tienen una elevada tasa de complicaciones postoperatorias respiratorias a causa de la accin depresora de los anestsicos y de la modificacin de la funcin respiratoria provocada por la ciruga y por el dolor. Patologa renal: Los riones intervienen en la excrecin del anestsico y sus metabolitos. Estn contraindicadas las operaciones en individuos con nefritis aguda, insuficiencia renal aguda, u otros problemas renales agudos, salvo que sea una medida para salvar la vida o necesario para mejorar la funcin de las vas urinarias como la uropata obstructiva. La agresin quirrgica puede alterar la funcin renal (trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base). Equilibrio hidroelectroltico: como consecuencia de la respuesta corticosuprarrenal al estrs, las reacciones hormonales producen retencin de sodio y agua y prdida de potasio en los primeros 2 5 das de postoperatorio. Hepatopata: deterioran la capacidad del hgado para metabolizar los medicamentos, acentan el riesgo anestsico, se asocian a trastornos de la coagulacin. Factores dependientes de la enfermedad. Las enfermedades neoplsicas producen repercusiones generales y orgnicas. Por lo general las neoplasias condicionan un estado de hiponutricin afectando el estado general y la actividad inmunolgica. Estos efectos se acentan con la radioterapia y la quimioterapia. Los pacientes con enfermedades infecciosas se consideran de mayor riesgo ya que la ciruga incrementa los efectos (hipermetabolismo, secuestro de lquidos, proliferacin bacteriana). Traumatismo: la agresin quirrgica se suma a la accin traumtica con alto riesgo de infeccin y hemorragia. Estrs quirrgico: la ansiedad extrema puede acrecentar el riesgo quirrgico. El nivel de ansiedad no siempre se corresponde con la gravedad del procedimiento quirrgico. Algunas veces el paciente siente temor de morir durante la ciruga y ser necesario aplazarla.

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Examen cardiovascular incluyendo E.C.G.: las afecciones cardiovasculares interfieren en el desenvolvimiento del acto anestsico y quirrgico. En general la mayor contraindicacin quirrgica es la existencia de una insuficiencia cardiaca en curso , la presencia de ciertos tipos de arritmia o isquemias agudas o crnicas

Valoracin de la funcin respiratoria: los problemas en las vas respiratorias agravan la posibilidad de atelectasia, bronconeumona e insuficiencia respiratoria cuando se aplican anestsicos generales.

INTERNACIN a) Consentimiento informado Una vez que el paciente entiende la necesidad de la realizacin de la ciruga, sus riesgos y resultados previsibles y est correctamente preparado, se obtiene el consentimiento antes del ingreso del enfermo en el hospital. b) Atencin de enfermera Las actividades que se desarrollan en esta etapa estn dirigidas a la valoracin fsica y psicolgica del paciente, la identificacin de necesidades, la planificacin de los cuidados, su ejecucin y la enseanza preoperatoria. La valoracin preoperatoria se realiza a travs del interrogatorio, la observacin y el examen fsico. Incluye la recoleccin de datos a fin de identificar necesidades y factores de riesgo quirrgico. En base a los datos obtenidos se identifican las necesidades del paciente, planificando y priorizando la atencin La Valoracin fsica tiene como objetivo principal identificar las

alteraciones de orden fsico que coloquen al paciente en condiciones desfavorables para soportar el trauma quirrgico. Una tarea importante del enfermero es indagar si hay antecedentes de alergia. Una vez obtenidos los datos a travs de anamnesis realiza el examen fsico que deber centrarse en las reas problemticas sugeridas por la historia y en cualquier sistema corporal que pueda verse afectado por el procedimiento quirrgico. El examen estara dirigido particularmente a la bsqueda de focos infecciosos, en particular dentarios y de la piel que deben tratarse antes de la intervencin. Se 16

iniciar el examen observando el aspecto general del paciente, su estado de nutricin, determinacin de peso y altura y control de signos vitales. El examen se har de pies a cabeza. La observacin puede hacerse durante los procedimientos preoperatorios. Valoracin sicolgica: cualquier intervencin quirrgica va

generalmente precedida de algn tipo de reaccin emocional manifiesta o no en el paciente. A travs de una historia minuciosa el enfermero descubrir inquietudes o preocupaciones que pueden ejercer un impacto directo sobre la experiencia quirrgica. Muchos de los temores pueden ser falsos por lo que enfermera disipar la informacin errnea mitigando la ansiedad y

proporcionando al paciente cierta tranquilidad mental, no debe olvidarse la importancia de la teraputica espiritual, ya que la fe en un ser omnipotente puede ser tan beneficiosa como los medicamentos. Por ello se deber ayudar al paciente a conseguir el auxilio espiritual. Enseanza preoperatoria: tiene como finalidad preparar al paciente y su familia para los acontecimientos que se avecinan. A fin de prevenir complicaciones respiratorias se ensear al paciente a realizar respiraciones profundas, a toser en forma eficaz u otro ejercicio que la ciruga exija. Los ejercicios pasivos y activos de miembros inferiores mejoran la circulacin y previenen la stasis venosa. La instruccin preoperatoria favorece la recuperacin, disminuye las complicaciones y el perodo de hospitalizacin.

Valoracin fsica. Se observa el aspecto general del paciente: gestos, movimientos pueden manifestar energa o debilidad. La talla y el peso son indicadores del estado nutritivo y son tiles para calcular la dosis de medicacin. La evaluacin preoperatorio de los signos vitales es til para detectar anomalas hidroelectrolticas. La frecuencia cardiaca aumentada puede ser consecuencia de una hipovolemia, un dficit de Potasio o un exceso de Sodio.Las arritmias cardacas suelen estar originadas por desequilibrios hidroelectrolticos incluyendo el dficit o exceso de Potasio. Si el aumento de la temperatura expresa un cuadro infeccioso, la infeccin debe erradicarse antes de la ciruga. Cabeza y cuello Ingurgitacin de las yugulares: la hipervolemia o una insuficencia cardaca pueden provocarla. El estado de la

mucosa oral revela el estado de hidratacin. Un paciente deshidratado puede sufrir graves desequilibrios hidrolectrolticos durante la ciruga o despus de la misma. Debe detectarse la presencia de piezas dentarias que pueden desprenderse durante la intubacin endotraqueal. Tegumentos: La enfermera inspecciona cuidadosamente la piel, las prominencias seas, como codo, sacrocccis, escpula. Trax y pulmones: Se valoran las caractersticas de la respiracin y de la expansin torcica. La disminucin de la

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capacidad de ventilacin puede provocar complicaciones respiratorias. Corazn y sistema vascular: Los datos obtenidos en el preoperatorio en relacin al pulso se comparan con los del posoperatorio. Pueden producir arritmias los anestsicos, las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y la estimulacin que supone la respuesta al estrs quirrgico. Abdomen: Se valora la forma, volumen, distensin, simetra si la ciruga requiere manipulaciones de alguna zona del tracto gastrointestinal. En el postoperatorio el peristaltismo normal no se reanuda inmediatamente y los ruidos pueden estar disminuidos o ausentes durante algunos das. Actitud mental: una ansiedad moderada es una respuesta normal a la ciruga. Una ansiedad severa puede aumentar el riesgo quirrgico. Comprensin del procedimiento quirrgico: el paciente bien informado sabe lo que debe esperar y su afrontamiento ante la ciruga es ms efectivo. Experiencia previa: puede influir sobre la respuesta fisiolgica ante la intervencin quirrgica. Hbitos txicos: Tabaco: se indagar sobre el consumo de cigarrillo y/o alcohol. Los tejidos pulmonares de los fumadores pueden estar irritados en forma permanente y los anestsicos los irritan ms. Alcohol: puede ocasionar alteraciones durante la anestesia y la recuperacin.

ASISTENCIA INMEDIATA. Abarca las 24 48 horas anteriores al acto quirrgico. Las acciones a cumplir en esta etapa son las siguientes: Preparacin de la piel: la finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es hacer que quede en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de su integridad fisiolgica.En la actualidad el rasurado de la piel no es necesariamente una rutina. Los cortes y microabrasiones causadas por el rasurado crean un campo propicio para el desarrollo bacteriano. El porcentaje de infeccin de las heridas quirrgicas aumenta en relacin al tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervencin. Si se realiza el rasurado se har lo ms cerca al acto quirrgico, limitndolo al sitio de la incisin y al rea de curacin. La piel debe ser lavada y pintada desde la noche anterior para lograr un efecto antisptico previo a la remocin del vello. Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con antisptico.Se completar la preparacin de la piel con una higiene minuciosa no slo del vello restante sino tambin del rea circundante. Se recomienda realizar este procedimiento en un rea limpia del servicio de internacin habilitada para estos fines. Enema evacuante. Si la ciruga compromete el aparato gastrointestinal puede indicarse enema evacuante. Las enemas limpian el tubo digestivo e impiden el estreimiento postoperatorio o la incontinencia durante la operacin. El intestino vaco reduce el riesgo de lesin y reduce al mnimo

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la contaminacin de la herida operatoria en caso de apertura de un asa. La enema se realiza antes del bao. Bao: se realizar de preferencia con jabn antisptico poniendo especial cuidado en la higiene del cabello, pliegues, ombligo, manos y pies. Uas de manos y pies: se debern recortar y retirar el esmalte que impedir observar la aparicin de cianosis durante el acto quirrgico. Dieta: Durante la anestesia general los msculos se relajan y el contenido gstrico puede refluir al esfago. El enfermo no debe ingerir nada por boca desde la noche anterior a la ciruga. El ayuno ser de 6 a 8 hs. para slidos y 4 hs. para lquidos, por lo que el riesgo de vmitos y/o aspiracin de alimentos se reduce. Control de signos vitales y registros: es una importante funcin de enfermera. Muchas veces una ciruga debe posponerse por alguna alteracin en stos parmetros, por ejemplo fiebre, hipertensin arterial. Es necesario informar si hay presencia de anomalas antes de remitir al paciente al quirfano. Venoclisis perifrica, catteres nasogstricos y/o vesical: puede estar indicada su colocacin. La tendencia actual es colocar estos catteres en quirfano con el paciente ya anestesiado, lo que disminuye el trauma. La sonda nasogstrica no es de uso rutinario en toda la ciruga abdominal, es til en algunos casos e imprescindible en otros. Ella permite una evacuacin gstrica correcta y en el posoperatorio evitar los vmitos y la posible dilatacin gstrica aguda. El cateterismo vesical es necesario en la ciruga ginecolgica y en algunas operaciones del aparato urinario. Expansin del volumen circulatorio. Los pacientes que son sometidos a ciruga mayor pueden recibir solucin fisiolgica o solucin de Ringer en las 2 hs. previas a la ciruga para corregir la deshidratacin de la preparacin operatoria. Se canaliza una vena perifrica con un catter 18 que ser luego utilizado por el anestesista. Aseo escrupuloso de la boca: retirando prtesis odontolgicas. Se retirar el maquillaje y las joyas: las que sern entregadas a la familia. Si el paciente desea permanecer con alguna joya, como anillo por ejemplo, se lo debe fijar con tela adhesiva.

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Medidas antiembolia: la colocacin de medias o vendas elsticas ayudan a prevenir la formacin de cogulos intravasculares en pacientes con una movilidad restringida o presencia de vrices. La trombosis venosa puede conducir a un tromboembolismo pulmonar potencialmente fatal. Las medias antiembolia o el vendaje actan comprimiendo los capilares y pequeas venas de los miembros inferiores. De esta forma se favorece el paso de la sangre a las venas del sistema profundo acelerando el flujo y evitando estancamiento y la coagulacin. Estas medidas se aplican generalmente mientras la movilidad est restringida. En la actualidad se administra como profilctico de trombosis venosas y embolias una heparina de bajo peso molecular, enoxaparina sdica 20 mg S.C. antes que el paciente vaya al quirfano o 2 horas antes del acto quirrgico.

Es necesario hacer orinar: al paciente antes de llevarlo al quirfano para evitar que se vace la vejiga involuntariamente (por estar bajo los efectos de la anestesia).

Vestido adecuado: se colocar camisoln, gorra y botas. Medicacin preoperatoria: Los tranquilizantes reducen la ansiedad y relajan los msculos esquelticos. Los analgsicos narcticos atenan el dolor y la ansiedad. Los anticolinrgicos reducen las secreciones bronquiales y evitan el espasmo de los msculos larngeos. Toda administracin de medicacin preoperatoria ser registrada en la historia clnica.

Profilaxis ATB: en algunos servicios se realiza de rutina la profilaxis ATB. En general debe limitarse a intervenciones en las cuales se espera que exista contaminacin y aquellas en que la concurrencia de la infeccin puede ser muy grave, se indica en cirugas limpias y limpias contaminadas. Debe iniciarse en las 2 horas previas al acto quirrgico y suspenderse a las 12 horas. De este modo se logran concentraciones teraputicas de los ATB en el foco operado.

Momento oportuno de administracin de frmacos: los medicamentos preanestsicos deben administrarse 45 a 75 minutos antes de la anestesia. Con gran frecuencia se retrasa la hora de las operaciones o se cambian de fecha por lo que se torna difcil administrar un medicamento en un momento

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especfico. Por ello se acostumbra realizar la medicacin en el momento de confirmar el transporte al quirfano. Se controlar que estn todos los elementos: que se hayan solicitado desde quirfano, tales como: placas radiogrficas, catteres, sustancias de contraste, etc., adems de la historia clnica. FRMACOS CON ESPECIALES CARACTERSTICAS PARA EL PACIENTE QUIRRGICO Anticoagulantes: alteran las condiciones de coagulacin normal y por lo tanto aumentan el riesgo de hemorragias. Deben suspenderse al menos 48 hs. antes de la ciruga. Corticosteroides: su uso prolongado produce atrofia suprarrenal que reduce la capacidad orgnica para soportar el estrs. Se pueden incrementar las dosis antes y despus de la ciruga. Insulina: se reducen las dosis antes de la ciruga en diabticos debido al ayuno. Pueden incrementarse la necesidad de dosis en el postoperatorio debido al estrs y a la administracin I V de glucosa. Diurticos: potencian el desequilibrio electroltico (en particular del potasio) despus de la operacin. Tranquilizantes: pueden causar hipotensin y de esta manera contribuir al shock. TRASLADO AL QUIRFANO: El traslado al quirfano se har de acuerdo a la rutina de cada servicio. En algunos se establece que el paciente est en quirfano 20 minutos antes del acto quirrgico. En otros servicios la tendencia es trasladar al paciente cuando todo el equipo est preparado para evitar as el estrs de la espera en el quirfano. Es conveniente que an contando con personal para el traslado, el paciente vaya acompaado por la enfermera que lo atendi en el preoperatorio, con la historia clnica, radiografa, estudios especiales y los elementos que se le solicit para el acto quirrgico.

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TRANSOPERATORIO: Mientras se realiza el acto quirrgico la enfermera preparar la cama postoperatoria y la unidad del paciente con los equipos y elementos necesarios para la atencin posquirrgica inmediata. No debe olvidarse en este perodo el apoyo psicolgico a la familia del paciente.

POSTOPERATORIO CONCEPTO Se entiende por postoperatorio al perodo que transcurre desde que termina la ciruga, etapa de sntesis, hasta que se reanudan espontneamente las funciones fisiolgicas normales: alimentacin, ruidos intestinales, miccin, defecacin, deambulacin, todo ello acompaado de sensacin de bienestar. Como se deduce depende de varias circunstancias que pueden cambiar radicalmente su duracin, entre las que se puede mencionar el tipo de ciruga, la enfermedad que la condicion, la edad del paciente, su estado general, las enfermedades asociadas y las complicaciones postoperatorias si es que las hubo. El periodo postoperatorio se divide en inmediato que comprende las primeras 24-48 hs. despus de la operacin y mediato que se extiende hasta la recuperacin del paciente. OBJETIVOS Los objetivos de la atencin de enfermera en el postoperatorio estarn dirigidos a establecer el equilibrio fisiolgico del paciente y la prevencin de complicaciones. La valoracin cuidadosa y la intervencin inmediata ayudarn al paciente a recuperar su funcin normal con tanta rapidez, seguridad y comodidad como sea posible.

POSTOPERATORIO INMEDIATO Sala de recuperacin: El objetivo de la sala de recuperacin es lograr una observacin muy estrecha y un cuidado adecuado del paciente hasta la recuperacin de los efectos del anestsico.

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La unidad estar inmediatamente vecina a la sala de operacin. Esta sala estar bien iluminada, provista de oxgeno y aspiradores, tomas elctricas adecuadas, soportes para soluciones intravenosas y lquidos I.V., expansores plasmticos, equipo para administracin de oxgeno, aspiracin y

administracin de medicamentos y otros procedimientos. El equipo de urgencia debe estar disponible para efectuar intubacin traqueal, desfibrilacin, tratar un paro cardaco, ventilacin mecnica, transfusiones de sangre, etc. Traslado a la unidad de internacin: El traslado del paciente debe ser cuidadoso ya que la movilizacin brusca puede ocasionar hipotensin. Durante el mismo deben cuidarse particularmente los drenajes y catetteres, sobre todo si se trata de un drenaje pleural bajo agua. El paciente puede ser trasladado a su unidad cuando ha recuperado la funcin respiratoria y se ha podido extraer el tubo laringotraqueal usado durante la anestesia. Adems sus signos vitales son estables y est presente el reflejo de deglucin. Posicin en la cama: En la cama, si el tipo de ciruga lo permite, conviene mantenerlo en decbito lateral, posicin que evita la obstruccin de la va area y disminuye el peligro de aspiracin ante la eventualidad de vmitos. Desde que el paciente regresa a su cama hasta que desaparecen totalmente los efectos de las drogas anestsicas y llega a tener pleno dominio y conciencia de su situacin puede pasar un tiempo variable, entre pocos minutos y algunas horas. Este intervalo depende de la duracin y del tipo de anestesia y de las caractersticas de la ciruga.

Valoracin del estado postoperatorio: controles. Registros. Sistema neurolgico: Valore el nivel de conciencia del paciente. Para ello llmelo por su nombre. Intente despertarlo tocndolo suavemente. Formlele preguntas sencillas como: Cmo se llama?, Dnde est?, Qu da es hoy? Al despertarse algunos pacientes pueden presentar cuadros similares al delirio (gemido, llanto, agitacin). Puede deberse a hipoxia, por ello se deben 23

examinar el estado de las vas areas y el movimiento respiratorio. Adems los pacientes jvenes, sanos, activos que son sometidos a operaciones que prevean dolorosas o mutilantes, presentan reacciones delirantes ms frecuentes. La inquietud puede deberse tambin al dolor, distensin abdominal o vesical, vendaje apretado, etc. Observar las pupilas, ante la luz se contraen. La dilatacin es signo de dao neurolgico. Recuerde que al despertar de la anestesia el primer sentido que se recupera es la audicin y luego la orientacin temporo-espacial. Tenga cuidado con lo que dice aunque parezca semiconsciente. Temperatura: Debe ser controlada frecuentemente. En el postoperatorio inmediato el paciente presenta hipotermia en el 80% de los casos. Es frecuente que en los primeros dos das del postoperatorio haya un aumento de la temperatura que raramente llega a los 38 C. La fiebre se produce por la liberacin de pirgenos producidos por los granulocitos e histiocitos (neutrfilos basfilos) al cumplir su funcin de macrfagos en el rea operatoria. Una temperatura elevada durante los primeros das puede indicar deshidratacin o complicaciones tales como atelectasia o neumona. Puede tener su origen en tubuladuras, catteres o sonda vesical lo que obliga al cambio de ellas, despus de los tres a cinco primeros das puede ser provocada por una infeccin de la herida. Tensin arterial: Determine la tensin arterial del paciente y comprelo con los valores pre y postoperatorios. Cuando la presin sangunea sistlica es inferior a 100 mm Hg se trata de una hipotensin, por debajo de 80 mm Hg seala colapso vascular, caracterstico de shock. La hipotensin postoperatoria puede deberse al uso de agentes anestsicos, a una dosis excesiva postoperatoria de algn medicamento, ventilacin pulmonar insuficiente, cambios bruscos de posicin, dolor, prdida de sangre o lquidos. Sin embargo, la intervencin quirrgica produce por s misma vasoconstriccin simptica. El equilibrio entre vasoconstriccin y vasodilatacin durante la operacin mantiene la presin en lmites normales, an as la presin sangunea despus de la intervencin

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suele descender. Si la presin sangunea se reduce en ms de 20 mm Hg o decrece ms o menos 10 mm Hg en cada lectura es necesario informar. Pulso: Deben tenerse en cuenta todas sus caractersticas. Una frecuencia de hasta 100 por minuto generalmente no tiene mayor significado en el postoperatorio inmediato, excepto que se trate de un pulso saltn, caso en el que se sospecha la existencia de fiebre. Cuando la frecuencia aumenta a ms de 100 por minuto se pensar en la posibilidad de una trombosis venosa. Si se acompaa de signos respiratorios se debe pensar en una atelectasia. Muchas taquicardias se deben tambin a causas emocionales. Las arritmias obligan a descartar un compromiso cardaco. El pulso parvo es tpico del shock, no hace falta que sea taquisfgmico. Presin venosa central: Su valor normal es de 8-12 cm de agua. Es importante para el control de reposicin lquida. Su descenso (hemorragia o deshidratacin) o elevacin (falla central) se hacen rpidamente evidentes. Para valorar el estado circulatorio determine la presin venosa central. Ms que los valores absolutos, examine la tendencia evolutiva para evaluar los cambios en stos parmetros. Ejemplo: si la presin venosa central en el quirfano es baja, puede seguir siendo baja, pero debe preocupar si desciende. revela Respiracin: Se deben controlar las caractersticas de la respiracin. Este parmetro alteraciones como atelectasia, obstrucciones bronquiales,

tromboembolismo,

depresin respiratoria postanestsica o medicamentosa,

modificaciones el medio interno. Asegrese que la va area est permeable. Aspire si es necesario. Fluidifique las secreciones. La ciruga obliga a los pacientes a cierto estado de rigidez y les impide toser y respirar profundamente. Por otra parte la morfina y ciertos analgsicos son depresores del centro respiratorio. Por ello, deber recordarle con frecuencia a su paciente que tosa y respire profundamente. La movilizacin y la deambulacin temprana son efectivas, si no estn contraindicadas.

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Examen de la mucosa y de la piel: Observe el estado y color de la piel, lechos ungueales y labios. El color

de los labios, lechos ungueales y el color de la piel reflejan el grado de perfusin hstica. Los labios y lechos ungueales son fieles indicadores de la cianosis. En las mucosas bucales as como las conjuntivas se observa la palidez caracterstica de la anemia. La circulacin perifrica se controla presionando sobre los lechos ungueales (llenado capilar) los que debern palidecer y luego enrojecer rpidamente. La piel puede aparecer plida, oscura, enrojecida o moteada o estar templada y seca, caliente y hmeda o fra y hmeda. El examen de la lengua permite apreciar el estado de hidratacin (no olvidar que los pacientes que respiran por la boca tienen la lengua seca). En la uremia aparece la lengua seca, roja lisa, depapilada. Los exudados blanquecinos son caractersticos del muguet provocado por el hongo Cndida albicans que suele presentarse cuando se administran antibiticos.

Facies: La facie da una impresin generalizada de la marcha del postoperatorio.

La palidez, la cianosis de los labios, del extremo de la nariz y de los pabellones auriculares, los ojos hundidos y la nariz afilada son signos indeterminados de una evolucin desfavorable.

Drenajes: Obtenga de la historia clnica o del cirujano informacin sobre

caractersticas de la operacin, qu tipos de drenajes se dejaron, frmacos administrados e indicados, si hubo alguna complicacin (hemorragia, paro respiratorio, etc.). Localice e identifique todos los sistemas de drenajes. Si hay varios tubos de drenaje identifique etiquetando cada uno de acuerdo a su origen. Compruebe la permeabilidad de cada tubo. Conecte el tubo de drenaje a una bolsa colectora o aspirador segn el drenaje se realice por gravedad o por aspiracin. Controle la ubicacin y correcto funcionamiento de todos los drenajes y tubos. Asegrese que no estn acodados o pnzados y que drenen convenientemente en sus respectivas bolsas. Observe y registre otras 26

caractersticas y cantidad de las secreciones y comprelas con los registros anteriores. Si no hay sonda vesical controle que no aparezca distensin vesical. Si por el contrario hay sonda vesical notifique cualquier produccin de orina que no supere los 30 ml por hora. Examine todos los vendajes. En caso de aparecer manchas, anote el color, tipo, olor y cantidad de las secreciones. Anote la cantidad en trminos mensurables (ejemplo: mancha de un apsito de 5 cm.). Si detecta un drenaje abundante o sangre color rojo brillante informe inmediatamente. El valor del hematocrito y de la hemoglobina debe controlarse a fin de detectar indicios de hemorragias. Aparato digestivo: Ausculte el abdomen del paciente en busca de ruidos intestinales, indicativo de actividad peristltica. Normalmente, los anestsicos generales, los narcticos y la ciruga abdominal reducen la peristalsis intestinal durante las 24 horas. El retorno de la funcin peristltica normal est indicado por la existencia de ruidos sordos y gorgoteantes que son ms fuertes y prolongados en el intestino grueso. El intestino delgado es el primero en recuperar un peritaltismo normal lo que fundamenta el aporte nutricional precoz mediante

yeyunostomas. Si el paciente lleva insertada una sonda nasogstrica controle su permeabilidad al menos una vez cada dos horas. La recuperacin del peristaltismo se acompaa por disminucin del drenaje nasogstrico por debajo de 500 ml/dia y cambio de color verde oscuro a amarillo claro. Si el paciente vomita colquelo en decbito lateral y aspire si es necesario boca, nariz o trquea. Indique al paciente que se sujete la zona de incisin con las manos para evitar el dolor y la distensin de la herida. Registre la cantidad, color y consistencia. Verifique la correcta ubicacin de la sonda nasogstrica, podra haberse desplazado durante el vmito. Reinicie la ingesta oral una vez que los vmitos hayan desaparecido comenzando por pequeas cantidades de lquido. Observe y palpe el abdomen del paciente por si existe distensin o incremento de la sensibilidad. Una distensin rgida con aumento de la sensibilidad puede indicar disfuncin del tracto gastrointestinal o hemorragia

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intrabdominal. En caso de ciruga abdominal, la distensin rgida tambin puede ser una respuesta al dolor. La recuperacin de los hbitos dietticos normales es beneficiosa para el paciente, que mejora la funcin gastrointestinal y lo anima sicolgicamente. Habitualmente se prueba tolerancia a los lquidos unas 8 hs. despus de la intervencin quirrgica, si el paciente est conciente, no presenta nuseas ni vmitos y ha recuperado el reflejo de deglucin. La alimentacin oral se inicia habitualmente en el curso de los tres primeros das en los casos de ciruga mayor. La aparicin de ruidos intestinales y la desaparicin o ausencia de meteorismo son los mejores indicios de que el peristaltismo intestinal se ha reanudado y por consiguiente es de esperar una buena tolerancia. El primer da debe ser lquida: caldo, t, agua mineral y aguas de frutas azucaradas cocidas. Se evitan los ctricos exprimidos por la posibilidad que produzcan meteorismo. Se administran lquidos siempre que haya un buen peristaltismo (ausencia de vmitos, ruidos intestinales, abdomen agudo, evacuacin intestinal). Al da siguiente se puede agregar sopas, pur y frutas hervidas y as sucesivamente. Recuerde que el peristaltismo se reanuda al 2 o 3 da, si vuelve a desaparecer con nuevo silencio abdominal sospechar la dehiscencia Aparato genitourinario: Observe y palpe el abdomen en busca de distensin vesical consecutiva a retencin urinaria. Tanto la anestesia como el traumatismo de la manipulacin quirrgica pueden causar retencin urinaria. Para prevenir una sobrecarga de lquidos controle su diuresis. Diuresis: La diuresis normal es de 800 a 1500 cc, pero el lmite inferior desciende cuando hace calor y se transpira. Una orina escasa, concentrada e hipercoloreada es caracterstica de aporte lquido insuficiente. Por el contrario, la poliuria con orina clara y transparente es tpica de la sobrehidratacin. Si el paciente lleva colocada una sonda de Foley y la diuresis es menor de 30 cc por hora informe inmediatamente. Si no hay dficit de aporte o exceso de prdidas de agua hay que pensar en una lesin renal. Si el paciente tiene una sonda Foley colocada, el primer paso para estudiar una anuria es comprobar la

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permeabilidad de aquella, manifestacin de una complicacin a nivel del aparato urinario. Si el paciente no lleva colocada una sonda vesical controle y anote la primera miccin que debera producirse en las primeras 6-8 horas del postoperatorio. Registre hora, cantidad y caractersticas de la orina, si el procedimiento quirrgico ha implicado el tracto urinario, el drenaje urinario puede ser hemtico durante las 12 a 24 horas siguientes. Si el paciente no orina, estimule la miccin colocndolo en la posicin ms cmoda posible, dle privacidad, vierta agua tibia en el perin. Se considera que un paciente presenta retencin urinaria cuando su funcin renal es normal y no ha orinado en las 8-10 hs. posteriores a la ciruga.

Balance hidorelectroltico: Tanto los anestsicos como la intervencin en s misma estimulan la

secrecin de hormona antidiurtica (ADH). El dolor postoperatorio genera aumento de la ADH y de la ACTH. El acto quirrgico desencadena, adems, la produccin de aldosterona, la cual al conservar el sodio en la sangre, favorece la retencin hdrica. El volumen de orina se reduce independientemente del aporte lquido. Por otra parte, recuerde que la cantidad de lquidos que el paciente necesita durante e inmediatamente despus de la operacin, depende tambin del tipo de operacin. Por ejemplo, la exposicin de los tejidos al fro del quirfano puede provocar la evaporacin de un volumen considerable de lquidos. De igual modo, la retencin de lquidos en la luz intestinal que puede aparecer en el curso de una operacin de colon tiende a reducir de forma significativa el volumen circulatorio del paciente. La ciruga abdominal amplia y prolongada crea un tercer espacio, migracin de lquido desde el compartimiento intravascular al extravascular. Tambin pueden ocurrir desequilibrios de lquidos y electrolitos. En el postoperatorio, en general, no reciben nada por va oral. A travs de la aspiracin nasogstrica pueden perder Na, K, cloruro y agua. Si se pierden cantidades grandes de secreciones pancreticas alcalticas, por la

descompresin del intestino delgado, se puede presentar acidosis metablica como resultado. Entre otros sntomas la desorientacin puede manifestar un desequilibrio electroltico.

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Administracin parenteral de lquidos y electrolitos: En las operaciones de ciruga mayor, el enfermo por lo general no

ingiere lquidos o alimentos por boca durante 24 a 72 horas. En este perodo es necesario administrar lquidos, electrolitos y caloras para mantener el equilibrio del medio interno.

Tercer Espacio: acumulacin de lquidos en determinadas regiones que cursa con un dficit en el resto de la economa. Estos lquidos no estn disponibles en forma temporal para ser utilizados ni por el liquido intracelular ni por el extracelular Ejemplo: peritonitis (lquidos en la cavidad peritoneal debido a inflamacin del peritoneo). Obstruccin intestinal (secuestros de lquidos en el intestino distendido)

Agua: las prdidas de agua obligatorias son las que se eliminan con la orina y con las heces y a travs de los pulmones y la piel. En un adulto de 70

kg son aproximadamente de 2500 ml en 24 horas (5 frascos de 500 ml). Se administra dextrosa al 5% y solucin de cloruro de sodio al 0,9%.

Generalmente la proporcin que se guarda es de un frasco de solucin fisiolgica por dos de dextrosa. El clculo del goteo se hace aplicando la constante 7 (siete). Adems de las prdidas obligadas puede haber prdidas agregadas como las que salen por la SNG o la gastrostoma, por el tubo de Kehr u otros drenajes o fstulas cuya cantidad es variable y debe calcularse en cada caso en particular. Sodio y cloro: normalmente se excretan aproximadamente 100 mEq de Na por da con orina. La transpiracin abundante puede provocar prdida de 100 a 200 mEq. Las soluciones de cloruro de sodio al 0,9% contienen 155 mEq de Na y Cl por litro. Esta solucin es ligeramente hipertnica en relacin al suero sanguneo que tiene 140 y 104 mEq respectivamente. En condiciones normales el exceso de Na y cloro son eliminados por el rin. Potasio: la excrecin urinaria de potasio es de 40-70 mEq. El exceso de K es eliminado por los riones excepto en los casos de insuficiencia renal. En los pacientes sometidos a hidratacin parenteral se prolonga por ms de 72 horas se debe recurrir al laboratorio para controlar las variaciones del medio interno.

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Calorias: un enfermo sometido a una operacin de ciruga mayor sufre un adelgazamiento de 3 a 5 kg. La prdida de peso es ms importante los dos o tres primeros das. Mientras reciba hidratacin parenteral debe recibir un mnimo valor calrico calculado en 400 caloras, que son las imprescindibles para que el organismo no entre en inanicin. Cada frasco de dextrosa al 5% aporta 25 grs de glucosa o sea 100 caloras. Cuatro frascos aportan las 400 caloras mnimas. Si es necesario prolongar la va parenteral se recurrir a la alimentacin parenteral hipercalrica. Administracin del tratamiento indicado: (analgsicos, ATB,

soluciones parenterales, etc.) Controle el lquido que se est perfundiendo, as como cualquier frmaco aadido. Para el paciente, el problema postoperatorio ms importante es el dolor. Los analgsicos, las medidas de higiene, la posicin adecuada, un buen apoyo y vendaje alivian el dolor. Busque signos de infiltracin o inflamacin, tales como edema, frialdad, calor, enrojecimiento. Compruebe la permeabilidad de la va intravenosa. Asegrese que en el apsito figure fecha y hora de insercin de la aguja catter utilizada. Movilizacin del enfermo: Debe intentarse lo ms precozmente posible. Desde que el paciente ha pasado el perodo de recuperacin anestsica conviene invitarlo a movilizarse ya que es el mejor profilctico de las complicaciones pulmonares y de la flebitis. Tambin disminuye el perodo de dolor posoperatorio, contrarresta la astenia y permite ir al bao. La ambulacin precoz favorece el retorno de las actividades fisiolgicas normales, reduce las complicaciones respiratorias y circulatorias, mejora el tono muscular y la recuperacin del peristaltismo. Adems ejerce un efecto sicolgico beneficioso para el paciente. En cuanto el paciente se recupera de la anestesia y de acuerdo con la operacin a la cual fue sometido se le indicar que flexione y extienda las piernas peridicamente, que adopte decbitos laterales y que haga ejercicios respiratorios (respiraciones profundas). La posicin de semifowler facilita el descenso diafragmtico. Al da siguiente de la operacin la mayor parte de los pacientes deben levantarse, caminar algunos pasos y sentarse en una silla. Los pacientes sometidos a ciruga mediana 31

pueden deambular desde el mismo da de la operacin. Es conveniente que se levanten acompaados por la eventual posibilidad de una lipotimia. POSTOPERATORIO MEDIATO: En este perodo se normalizan las funciones fisiolgicas: alimentacin, defecacin, miccin y deambulacin acompaada de sensacin de bienestar. Alta: Cuando el enfermo se alimenta por boca, ha reanudado su trnsito intestinal, deambula por sus propios medios y no es de temer una complicacin, se halla en condiciones de ser dado de alta. La extraccin de los puntos de piel se realiza entre el 7 y 10, segn sea el tamao y estado de la herida. Si la sutura fue realizada con puntos separados puede retirarse en forma alternada dos o tres veces.

Evolucin Postoperatoria normal El postoperatorio normal se desarrolla con todos los parmetros estabilizados y previsibles de acuerdo al tipo de ciruga En la evolucin postoperatoria normal se observa: Nivel de conciencia: paciente lcido, totalmente despierto orientado en tiempo y espacio. Signos vitales estables y/o compatibles con los niveles preoperatorios. La glucemia se mantienen dentro de los valores normales o levemente elevada. Abdomen blando, depresible. Ruidos hidroareos presentes y eliminacin de gases, que indican recuperacin del trnsito intestinal. Ausencia de nuseas y/o vmito. El aporte lquido (venoclisis o administracin por va oral) y la eliminacin de orina son adecuados (diuresis mayor a 30 ml/h). La 1 miccin se produce a las 6-8 hs. despus de la ciruga. Alimentacin: la tolerancia a los lquidos puede probarse unas 8 hs. despus de la intervencin quirrgica. Las gasas y/o apsitos estn secas. La herida operatoria se presenta como una incisin limpia, sin edema ni eritema importante, que debe estar prxima (pegada) y sin lquido de drenaje. Dolor postoperatorio: cuando desaparece el efecto del anestsico el paciente experimenta el dolor ms intenso. Por lo general es de corta duracin, hasta 48 hs, bien localizado en la zona de la incisin. El dolor puede prolongarse ms tiempo ante los esfuerzos. El paciente puede movilizar las cuatro extremidades y deambular dentro de las primeras 24 hs. del acto quirrgico.

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ALTERACIONES FRECUENTES EN EL POSTOPERATORIO Por ms normal que sea el posoperatorio no est excento de algunas alteraciones que producen diversas molestias, cuya exteriorizacin est ntimamente ligada a la sensibilidad del paciente. Entre las ms frecuentes conviene sealar: Dolor: es intenso en las primeras horas cuando ha desaparecido el efecto de la anestesia; suele ser tolerable en los primeros das que siguen a la operacin. Despus de las 48-72 horas el dolor disminuye. El dolor intenso de las primeras horas y el primer da obliga a disminur el movimiento de los msculos abdominales, lo que limita la profundidad de la respiracin y disminuye el reflejo de la tos. El dolor debe ser tratado con analgsicos inyectables por va I.M. o I.V. A veces conviene reforzar su efecto en la asociacin de ansiolticos. En lo posible se evitar el empleo de los derivados de la morfina. El dolor disminuye notablemente cuando el paciente comienza a movilizarse. Si el dolor en el posoperatorio exige dosis reiteradas de analgsicos, sobre todo despus del primer da o nos encontramos frente a un pusilnime o frente a una complicacin. Es frecuente que el paciente exprese dolor o molestias en la garganta producidas por la intubacin durante la anestesia general. El paciente puede experimentar dolores articulares y musculares debido a la posicin en la mesa quirrgica. Otras medidas para aliviar el dolor son el apoyo sicolgico, la informacin, las tcnicas de relajacin y respiracin controlada. Vmitos: hay enfermos que vomitan ms que otros en las primeras 24 horas, lo que parece deberse a una susceptibilidad personal a las drogas anestsicas o preanestsicas. Cuando persisten ms de 24 horas y no han respondido al tratamiento con ansiolticos y antiemticos debe sospecharse la presencia de un leo paraltico y suele ser necesario colocar una S.N.G. Meteorismo: todas las operaciones abdominales en que se ha abierto el peritoneo son seguidas de un grado variable de paresia intestinal que depende del tipo de operacin, el manoseo y exteriorizacin de vsceras. Al examen el abdomen est agrandado, distendido y no hay ruidos intetinales. Si el meteorismo es importante y se agregan vmitos estamos ante un leo

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paraltico. Normalmente a las 48-72 horas comienzan los ruidos intestinales. La neostigmina I.M. restablece el trnsito. Debe administrarse con prudencia. Retencin de orina: es frecuente la aparicin de una distensin en el hipogastrio durante el posoperatorio, debido a retencin urinaria. Las drogas anestsicas, el dolor en la herida quirrgica y la imposibilidad de orinar normalmente producen la retencin aguda que es frecuente despus de la ciruga. La movilizacin y la miccin en el sanitario suelen resolver este problema. Hipo: se debe a la contraccin espasmdica del diafragma. Para su tratamiento se ha utilizado metoclopramida, ansiolticos y retencin forzada de la respiracin. HERIDAS QUIRRGICAS HERIDAS AGUDAS La piel se puede lesionar de varias formas: se puede cortar, desgarrar o aplastar por fuerzas externas que rompan las membranas celulares. Puede perder su viabilidad por otros tipos de lesiones como el calor que desnaturaliza las protenas o el enfriamiento por debajo de los cero grados, que inducir la formacin de cristales en el interior celular. La interrupcin del aporte sanguneo, la agresin quirrgica o el paso de la corriente elctrica intensa, tambin pueden matar las clulas. HERIDAS Y LCERAS: Una herida es una rotura de la superficie de la piel, que inicia un proceso de reparacin. Si una zona de discontinuidad cura lentamente recibe el nombre de lcera. Se puede decir tambin que herida es una solucin de continuidad o rotura de partes blandas del organismo o tejido como piel, mucosa o msculos.

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CLASIFICACIN DE HERIDAS: Las heridas varan por su gravedad desde las heridas simples, superficiales y limpias hasta las profundas y contaminadas. Las heridas pueden clasificarse de la siguiente forma: 1- SIMPLES O COMPLICADAS a) Simples: si la herida cura por primera intencin, sin factores intercurrentes adversos. b) Complicadas: cuando al fenmeno de la cicatrizacin se le interponen accidentes de orden local o general (infeccin, septicemia, hipoprotenemia, etc.). 2- SUPERFICIALES O PROFUNDAS a) Superficiales: comprenden slo la piel y el tejido celular subcutneo. b) Profundas: las que penetran en una cavidad serosa, o en el espacio de una articulacin o toman grupos musculares de importancia (Ej. Incisiones de toracotoma, de artrotoma, etc. que alcanzan vasos, nervios, tendones, vsceras, etc.) 3- TRAUMTICAS O QUIRRGICAS a) Traumticas: son heridas accidentales. Se consideran

contaminadas, con frecuencia se dejan abiertas o con drenajes. Estas heridas pueden ser punzantes (si el agente vulnerable tiene puntas agudas), incisa (producida por un agente provisto de filo), contusa (lesin sin solucin de continuidad causada por un golpe caracterizada por tumefaccin, cambio de color, dolor) Pueden ser tambin combinadas. b) Quirrgicas: quirrgica. 4- ABIERTAS O CERRADAS a) Abiertas: cuando se deja una incisin parcial o completamente abierta para favorecer el avenamiento y reducir al mnimo la infeccin. Son empleadas cuando hubo gran contaminacin en la herida. b) Cerradas: la mayora de las incisiones se cierran inicialmente con o sin tubos de drenaje. son aquellas producidas por una intervencin

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INCISIONES QUIRRGICAS En ciruga las incisiones son lineales para poder tener acceso a las estructuras subyacentes. Estas incisiones se realizan en condiciones de asepsia y se asocian a un trauma mnimo de los tejidos colindantes. La ciruga intestinal puede contaminar la herida con bacterias del mismo intestino, lo que aumenta el riesgo de infeccin. Tipos de Incisiones Aunque las enfermeras no participan en la eleccin del tipo de incisin deben tener cierta informacin al respecto. Esto permitir colocar al paciente en posicin adecuada y hacer la preparacin preoperatoria de la piel

correctamente. Por ej.: el paciente que va a someterse a una incisin en el flanco para una operacin renal suele colocarse en posicin lateral y requiere almohadas adicionales (soporte lumbar). Sin embargo si la operacin se realiza a travs de una incisin paramediana no ser necesario el equipo extra. Los diferentes instrumentos y suturas necesarios tambin dependen de que la incisin se efecte a travs del esternn o abdomen. Seleccin de la incisin: El cirujano selecciona la incisin teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: 1234567Tipo de operacin (localizacin anatmica). Exposicin mxima. Facilidad y rapidez de acceso. Posibilidad de extender la incisin. Fuerza mxima de la herida en el posoperatorio Molestias postoperatorias mnimas. Efectos estticos.

Las incisiones en general pueden ser: Verticales, oblicuas, atpicas Verticales: Medianas : supra o infraumblical Paramedianas : derecha o izquierda

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CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS: Concepto: Producida la herida se desencadenan una serie de fenmenos biolgicos destinados a formar el tejido de reparacin. El tejido de reparacin es de carcter conectivo y su resultado constituir una cicatriz ms o menos evidente. La cicatrizacin es un proceso de proliferacin conjuntiva y epitelial cuyo objetivo es la reparacin de los tejidos que hayan sido lesionados. Se forma as una estructura conectiva-vascular. Solo regeneran los hepatocitos y las clulas epiteliales. Proceso de cicatrizacin: La reparacin se inicia con una reaccin inflamatoria puesta en marcha desde el mismo instante en que se establece la herida. Tiene como objetivos: Eliminar los grmenes contaminantes Eliminar restos titulares Estimular la multiplicacin y actividad de los fibroblastos. (de no

La etapa inflamatoria dura aproximadamente una semana

darse circunstancias que la prolonguen). Se llama tambin fase catablica porque hay una intensa destruccin tanto sobre grmenes como en los restos titulares localmente acumulados por el efecto traumtico. En consecuencia durante los primeros das, la herida ofrecer cierto grado de inflamacin con enrojecimiento, edema y dolor. El dolor y las manifestaciones inflamatorias irn cediendo, a partir del 2-3 da, mientras va desarrollndose la verdadera reparacin a partir de la multiplicacin de los fibroblastos. Fase de reparacin o proliferacin conectiva y epitelial: Los fibroblastos que son las clulas ms importantes del tejido conectivo comienzan a formar fibras de colgeno, que junto a la proliferacin vascular (neoangiognesis) forman una masa granular muy vascularizada llamada tejido de granulacin. Por ltimo surge la epidermizacin por proliferacin de clulas bsales de la capa profunda de la epidermis. Esta fase se manifiesta alrededor del 3er, da y se conoce tambin como fase anablica o asimilativa. Maduracin de la cicatriz. Aunque la herida ya se encuentra cerrada por el tejido cicatrizal y la cubierta epitelial, la cicatriz deber adquirir una

adecuada resistencia que impida dehiscencia ante exigencias mecnicas comunes. Por ello los materiales de sutura deben mantenerse durante un 37

tiempo que puede ir desde 5 a 10 das. Despus de las 6 primeras horas de realizada la sutura el tejido epitelial va ganando resistencia al paso de los grmenes, que se hace similar a la de la piel normal al cabo de 3 a 5 das. Conforme aumenta el nmero el nmero de fibras de colgeno la cicatriz se hace cada vez ms resistente. Por otra parte la cicatriz se remodela durante meses o aos modificando progresivamente su forma y volumen. La enzima colagenaza desintegra el colgeno y es la responsable de esta remodelacin. Conforme la epidermis se deshidrata disminuye su volumen. Los folculos

pilosos, glndulas sebceas y sudorparas no se regeneran si han sido destruidas por la herida. La fase de maduracin llega a las 12 semanas y continan durante meses y aos. La cicatrizacin adquiere ms resistencia. FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN: El fenmeno de reparacin puede ser afectado por varios factores: 1- Estado nutricional: la cicatrizacin requiere un aporte adecuada de protenas y de caloras, adems de ciertas vitaminas y oligoelementos, como la vitamina C y el zinc. El aporte puede ser inadecuado (malnutricin o desnutricin), absorcin anormal (enfermedades o ciruga sobre el tracto gastrointestinal) o los requerimientos pueden estar aumentados. Los requerimientos calricos son ms elevados en pacientes con heridas crnicas (lceras), quemaduras extensas. La obesidad aumenta la tasa de

complicaciones, afecta la movilizacin y exacerba trastornos como la hipertensin venosa. La anemia es otro factor que retarda la cicatrizacin. El estado nutricional se valora a travs del peso, talla, proteinemia. 2- Aporte sanguneo: hipovolemia y deshidratacin retardan la cicatrizacin y la hacen menos resistente. Las vasculopatas que provocan oxigenacin deficiente alteran la sntesis de colgeno con formacin de fibras menos resistente. Los tejidos isqumicos se infectan con facilidad. Fumar reduce la tensin de oxgeno de la sangre y del tejido subcutneo de las heridas. El nivel de hipoxia producido por fumar se asocia con una curacin defectuosa. La hipoxia dura unos meses despus de la interrupcin del hbito de fumar. Se cree que esto es debido a la vasoconstriccin inducida por la nicotina. Los fumadores tienen ms riesgo de necrosis de los colgajos cutneos y de presentar lceras perifricas. 38

3- Ciertos trastornos y tratamientos como la diabetes interfieren en la cicatrizacin. La teraputica antiinflamatoria y anticancerosa tambin inhibe la reparacin tisular. En el caso particular de la radioterapia la cicatrizacin se retrasa no slo por la inmunosupresin sino tambin por el dao tisular en el rgano o regin tratado. En pacientes irradiados adems del retardo en la cicatrizacin suele observarse dehiscencia o fstulas. Los tejidos son friables por lo que deben manejarse con ms suavidad 4Depresin inmunolgica: el sistema inmunolgico forma las

defensas naturales del organismo. Los dos aspectos del sistema inmunolgico (anticuerpos y clulas) son necesarios para generar una defensa adecuada frente a la invasin bacteriana. Las principales clulas del sistema inmune son los linfocitos, los macrfagos (proceden de los monocitos) y los micrfagos (neutrfilos). Los fagocitos (micrfagos y macrfagos) son los responsables de la defensa no especfica. La respuesta especfica la proporciona la produccin de anticuerpos y la inmunidad ligada a los linfocitosT. La ausencia de leucocitos polimorfonucleares puede prolongar la fase inflamatoria y

predisponer a infecciones porque hay deficiente fagocitosis y lisis de restos celulares. Adems si faltan especficamente monocitos, disminuye la formacin de fibroblastos. Los pacientes con inmunidad deficiente, por ejemplo, pacientes con SIDA, tratamientos para leucemias, irradiados o con frmacos

inmunosupresores pueden tener dificultades con la cicatrizacin. 5- Edemas: El edema intenso frena la cicatrizacin al inhibir el transporte de los materiales de reconstruccin tisular hacia la zona lesionada. El retorno venoso se estimula elevando la zona afectada. 6- El reposo: de la parte u rgano afectado favorece la cicatrizacin (la hiperactividad evita la aproximacin de los bordes de la herida y retarda la reparacin). 7- La edad: tiene afecto sobre la cicatrizacin. Los nios cicatrizan sus heridas rpidamente pero son propensos a desarrollar cicatrices hipertrficas. Con la edad disminuye la respuesta inflamatoria. Adems el metabolismo del colgeno se reduce, y la angiognesis y la epitelizacin se retrasan. A los efectos de la edad se suman los de la mala nutricin, la insuficiencia vascular o las enfermedades sistmicas. La dehiscencia de las heridas despus de la ciruga abdominal es tres veces ms probable en personas de ms de 60 aos. 39

8- El mantenimiento de la una tcnica asptica: favorece la cicatrizacin. La herida debe mantenerse libre de talco (procedente de los guantes) ya que los cuerpos extraos afectan la cicatrizacin. 9- La zona afectada: la cicatrizacin es ms rpida en aquellas reas donde la irrigacin sangunea es mayor, por ej. cuero cabelludo. 10- Extensin de la lesin: el proceso de regeneracin y reparacin es ms prolongado cuando el daos tisular es extenso, ejemplo: quemaduras extensas y profundas. 11- Medicamentos: agentes inhibidores de prostaglandinas, como los antiinflamatorios, disminuyen la respuesta inflamatoria porque evitan la vasodilatacin persistente y en consecuencia retrasan la cicatrizacin.

TIPOS DE CICATRIZACIN En lneas generales puede decirse que las heridas cicatrizan de modo diferentes: Primera intencin: cuando sueldan armnicamente enfrentados, todos los planos de la solucin de continuidad. Suele ser rpida (8 a 15 das). Evolucionan aspticamente y dejan una cicatriz esttica. Segunda intencin: los bordes de la herida no contactan y el espacio muerto es cubierto por tejido conectivo joven, granulante, cuya superficie es epidermizada. Es de evolucin lenta, suele ser sptica y deja una cicatriz ostensible. Tercera intencin: como resultado de la revitalizacin y aproximacin mediante una sutura quirrgica de los bordes de la herida que se ha dejado abierta o mediante el empleo de un injerto de la piel. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS Las complicaciones que afectan con mayor frecuencia una herida quirrgica son: Infeccin Hematoma Dehiscencia de la sutura Necrosis

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1-

La infeccin y los hematomas: predisponen a la dehiscencia de

las suturas y a la necrosis. Tanto la infeccin como los hematomas producen edema y aumento de la tensin de la herida suturada. Esta tensin reduce el aporte de sangre, con lo que se llega a la hipoxia, la curacin es ms lenta. 2Hemorragias: es necesario vigilar los apsitos a intervalos en

busca de hemorragias en particular durante las primeras 24 horas postoperatorias. A veces ocurre en el interior de la herida, debajo de la piel. Esta hemorragia suele cohibirse espontneamente pero como resultado hay formacin de cogulos dentro de la herida. Si el cogulo es pequeo se reabsorber y no necesitar tratamiento, pero si el voluminoso, la herida por lo general hace protrusin y la cicatrizacin se retardar hasta que el cogulo se elimine. Suele ser necesario retirar algunos puntos de sutura para evacuar el cogulo. Los cogulos frecuentemente se infectan. 3Dehiscencia Evisceracin: la dehiscencia y evisceracin son

dos complicaciones graves de las heridas. Se limitan casi exclusivamente a las incisiones abdominales. La dehiscencia representa la desintegracin total de la unin mecnica de la herida. Evisceracin quiere decir salida del contenido abdominal (vsceras) a la superficie. Son factores predisponente de estas complicaciones la presencia de hematomas e infeccin de las heridas, la edad avanzada, la obesidad, la desnutricin, distensin notable, vmitos o tos que incrementan la presin intraabdominal o traumatismos directos en las heridas en su primera semana. El leo prolongado hace sospechar evisceracin. a) siguientes: da. importantes. Dolor creciente o intenso en la incisin quirrgica 3 o 4 das Taquicardia hipotensin: suele acompaar a dehiscencias Febrcula sin causa aparente que se presenta despus del 3 o 4 Signos y sntomas: los signos y sntomas de dehiscencia son los

despus de la operacin.

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Salida por la herida de un chorro peritoneal serosanguneo. Este

escurrimiento de lquido indica separacin de los bordes del peritoneo y de las fascias con prdida del lquido intra abdominal. Separacin total o parcial de los bordes de la herida; la rotura de

la herida puede ocurrir bruscamente con salida de asas intestinales lo que causa mucho dolor y se acompaa de vmitos. Cuidados de enfermera: el vendaje abdominal (de Sculteto) aplicado adecuadamente es una excelente medida profilctica. Ante sta complicacin se comunicar inmediatamente al mdico. Mientras tanto si se produce una dehiscencia aplique un vendaje abdominal para proporcionar mayor soporte a la herida. Si hay evisceracin cubra la herida con apsitos empapados en suero fisiolgico. Dgale al paciente que no tosa ni realice otras maniobras que puedan aumentar la presin abdominal. Tranquilice al paciente. 4Necrosis: el exceso de tensin en las suturas o el dficit intra

irrigatorio puede provocar necrosis de los bordes de la herida. CUIDADO DE LAS HERIDAS El cuidado de las heridas es el procedimiento que tiene por finalidad realizar la antisepsia de la herida operatoria y la zona perifrica para mejorar las condiciones locales y favorecer as la cicatrizacin. El procedimiento consiste en retirar gasas y apsitos, observar la evolucin de la herida, limpiar y cubrir con nuevas gasas y apsitos. Son acciones tcnicas imprescindibles en el cuidado de las heridas: La limpieza meticulosa de todo cuerpo extrao El avenamiento de los exudados La escisin de tejidos con isquemia

Se debe recordar que no se debe aplicar en el interior de la herida antispticos que provoquen inflamacin y retarden la cicatrizacin.

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OBJETIVOS Favorecer la cicatrizacin Evaluar la evolucin de la herida Renovar gasas y apsitos Movilizar o extraer drenajes Extraer puntos de sutura Tratar la infeccin si la hubiera Asegurar comodidad al paciente

CARRO DE CURACIONES El carro de curaciones permite centralizar el material a utilizar en las curaciones de las heridas en especial cuando el volumen de procedimientos es numeroso. Debe poseer ruedas que permitan su fcil desplazamiento y ser de material lavable. Estar provisto de recipientes para la eliminacin del material de desecho. En cuanto a los equipos estos deben cumplir con las condiciones de almacenamiento y mantenimiento: envoltorio indemne, fecha de

esterilizacin. El carro debe acondicionarse diariamente, renovndose los antispticos en frascos estriles. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL CUIDADO DE LAS HERIDAS drenaje. No reintroducir drenajes si estos se hubieran salido. Si hay tejido necrtico debe ser eliminado. Como antispticos se recomiendan los iodforos que son activos Lavarse las manos Determinar las heridas infectadas y las no infectadas, para

realizar primero las curaciones planas y por ltimo las infectadas. Controlar la correcta esterilizacin de los equipos utilizados. Si hubiera un drenaje se debe curar primero la herida y luego el

an en presencia de materia orgnica. El antisptico ser renovado diariamente previa esterilizacin del frasco.

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Si hubiera que tomar muestras para cultivo se har antes de

realizar la curacin. La persona que realiza la curacin no debe tener infecciones

respiratorias ni de otro tipo. Las vas respiratorias albergan con frecuencia grmenes que pueden contaminar la herida. Cuando se curan las heridas se debe guardar silencio, en especial si se trata de heridas abiertas. Se aconseja curar la herida en el momento que el paciente es

dado de alta, siempre que los apsitos se hallan mantenido secos y no existan otros signos que indiquen complicaciones. Si no hay secreciones la herida no se cura hasta el momento de retirar los puntos. Si los apsitos estn mojados, la curacin se har las veces que

fuera necesario (la humedad favorece el desarrollo bacteriano y los grmenes pasan del exterior a la herida) posible. Con relacin al ambiente, la unidad debe estar en orden. La Durante la curacin no debe haber corrientes de aire (el aire

vehiculiza los microorganismos) y el tiempo de exposicin ser lo ms corto

cama arreglada y sin objetos innecesarios en ella. Si es necesario se debe aislar al paciente. visita. El paciente ser colocado en la posicin ms cmoda posible y Se informar al paciente el procedimiento a fin de obtener su

consentimiento y al mismo tiempo evitar toda ansiedad innecesaria. La curacin se har lejos de las comidas y de los horarios de

que evite todo esfuerzo, por ejemplo si es necesario levantar una extremidad se la debe sostener. Los brazos y las manos deben mantenerse de manera que

queden alejados de la zona que se va a curar. Se indica que vuelva la cabeza hacia un costado para evitar que vea la herida Si la parte superior de la cama esta levantada, se bajar la cama

o retirarn las almohadas antes de iniciar la curacin, siempre que el estado del paciente lo permita.

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Si la herida debe ser irrigada se protege con plstico la cama y se

dispondr de una rionera para recoger el lquido que pueda derramarse.

DRENAJES Se denomina drenaje a los procedimientos y dispositivos utilizados para obtener la ms eficaz evacuacin de lquidos orgnicos de diversa naturaleza (sangre, pus, secreciones digestivas, exudados, orina, etc.) nocivos por su presencia, situacin, naturaleza y/o cantidad. Se establece, as, un medio de salida al exterior de los mismos, contribuyendo, adems, en el caso de los drenajes abdominales, a la defensa del peritoneo al eliminar productos cuya absorcin no es posible o puede ser causa de graves fenmenos txicos. Esta evacuacin facilita, por otra parte, el desarrollo de los procesos reparadores del organismo.

DRENAJE ABDOMINAL OBJETIVOS: Fundamentalmente el drenaje ofrece seguridad para el enfermo y tranquilidad para el cirujano. La tcnica ideal debera eliminar el drenaje porque ello indicara que la accin quirrgica habra resuelto en forma definitiva la situacin planteada, pero la no eliminacin de tejidos necrticos, posibilidad de fallas de sutura, hemorragias, obligan a la utilizacin de un drenaje. El segundo objetivo que persigue el drenaje es enclaustrar y aislar un foco evitando su difusin a toda la cavidad peritoneal, suprimiendo con ello las graves consecuencias de un proceso abdominal difuso. La propiedad del peritoneo (formadora de adherencias) estimulada por la colocacin de ciertos drenajes, es la que facilita el aislamiento de un foco impidiendo o dificultando su difusin a cavidad peritoneal libre.

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INDICACIONES DE LOS DRENAJES Cuando ha quedado una extensa superficie desperitonizada que origina una copiosa hemorragia. Cuando se teme el derrame de un lquido tal vez asptico, pero normalmente ausente en la cavidad peritoneal (bilis, jugo pancretico). Cuando existe un foco sptico profundo con zonas de necrosis determinantes de la presencia de exudados spticos (apendicitis gangrenosa, perforacin de un divertculo, etc.) Junto a determinadas suturas del tubo digestivo, que por sus caractersticas hagan temer una dehiscencia. TIPOS DE LIQUIDOS QUE EVACUA EL DRENAJE ABDOMINAL El avenamiento puede evacuar: Pus o lquidos infectados. Secreciones serohemticas o linfticas provenientes de las superficies disecadas o secreciones como bilis, jugo pancretico. Contenido gstrico, orina, etc.

CLASIFICACION Los drenajes pueden clasificarse en: Drenaje profilctico. Drenaje curativo. Drenajes abiertos o laminados. Drenajes cerrados. Drenaje simple (un solo material). Drenaje mixto (dos o ms materiales diferentes). Drenajes de cavidades residuales producidas por la operacin. Drenajes de cavidades naturales. Drenaje profilctico Est indicado en las siguientes situaciones: 1. Cuando se ha realizado un gran despegamiento de los tejidos (hay gran rotura de vasos capilares) o cuando la ciruga deja una cavidad residual

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(ejemplo: despus de tiroidectomia). En este caso, se previene la formacin de un serohematoma. 2. En caso de hemostasia defectuosa y peligro de hematomas, o bien se trata de pacientes anticoagulantes. 3. Cuando se suponga que la zona operada est infectada o se ha contaminado durante la intervencin. 4. Cuando la ciruga pone al descubierto una coleccin sptica. En drenajes profilcticos, su boca de salida puede tambin transformarse en entrada de grmenes provenientes del exterior. Por ello, el drenaje debe mantenerse con cuidados aspticos y su permanencia no debe prolongarse ms de lo necesario. hemoflicos o que reciben tratamiento con

Drenajes curativos Se realiza para evacuar colecciones lquidas o gases ya formadas. El acto quirrgico consiste a menudo en nada ms que en colocar un drenaje curativo.

Drenajes abiertos o laminados. a) Laminado simple: Ruber (goma envuelta en gasa) se usa en celular subcutneo y suele retirarse a las 48 horas, drena por continuidad. b) Laminado Compuesto: cigarrillo (goma rellena con gasa). Son ms largos. Se usan en pacientes obesos. Ejemplo: dermolipeptoma. El drenaje se hace a travs de la gasa y de la goma, lo que permite mayor cantidad de lquidos eliminados. El drenaje se realiza por continuidad y por capilaridad a travs de la goma y de la gasa, respectivamente. El drenaje se ve favorecido por la posicin declive. Estos drenajes se llaman abiertos porque no se conectan a ningn recipiente.

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Drenajes Cerrados o Tubulares (aspirativos) Se caracterizan por la existencia de un gradiente de presin negativa que se transmite a lo largo de un drenaje tubular. Son tubos de goma fenestrados (a 2 cm. de la base y cada 2 cm. se hacen orificios de cada lado). . Los drenajes aspirativos o tubulares se ubican donde estuvo el rgano que se extirp. Ejemplo: espacio subfrnico o subheptico, espacio parietoclico, fondo de saco de Douglas. Se conecta a un frasco (sachet de suero) en donde se hace el vaco. Los frascos se cambian cada cuatro horas. El drenaje aspirativo favorece la expulsin de las colecciones patolgicas, sean lquidas o gaseosas. Est especialmente indicado para evacuar cavidades naturales. La succin puede efectuarse con frascos, que se vacan enrollndose sobre s mismos o con pequeos aspiradores elctricos. Los ms usados son los sachets de las soluciones parenterales que se enrollan en s mismos vacindolos de aire y se conectan al tubo que sale de la herida. Al desenrollarse paulatinamente por la propia elasticidad del polietileno aspiran las secreciones provenientes de la herida. Drenaje de Kehr Es un sistema sencillo de drenaje pasivo por gravedad que consiste en un tubo blando en forma de T dos de sus extremos canalizan vas biliares (conducto heptico y coldoco) y el tercero sale al exterior atravesando la pared abdominal, fijndose a la piel con un punto. Se conecta a una bolsa para recoleccin estril. Indicaciones En ciruga del coldoco (papilotomas). Se usa un drenaje en T cuando se teme una retraccin postoperatoria del orificio seccionado (ampolla de Vater), evitando que se produzca un aumento de la presin intracoledociana. De esta manera, se inmoviliza el conducto y se asegura el paso de bilis del hgado al intestino. Mientras persiste la retraccin, la bilis fluir solo por el interior del tubo, pasando una pequea cantidad al duodeno y el resto saldr por la sonda al exterior. Cuando desaparezca la retraccin, el flujo de bilis 48

pasar tanto a travs del tubo como alrededor de este hacia el duodeno, disminuyendo el flujo hacia el exterior, lo que indicar el restablecimiento de la ampolla. El tubo debe conectarse a una bolsa estril para evitar el peligro de infeccin retrgrada por el tubo.

Cuidados La bolsa debe fijarse de modo que prevenga la tensin del tubo y facilite el drenaje por gravedad. Es necesario observar y registrar el lquido drenado respecto a su color, olor y volumen cada 2 horas en el da de la operacin. En das sucesivos este control se realiza cada cuatro horas. La herida por transficcin se cura diariamente (incisin pequea suplementaria practicada a cierta distancia de la incisin principal totalmente suturada y a travs de la cual sale el sistema de drenaje). El drenaje se retira en el trmino de 21 das del postoperatorio o ms. Cuando la ampolla de Vater ha recobrado su funcionamiento, la bilis debe drenar en el duodeno. Antes de retirar el tubo en T se hacen pruebas para estimar la permeabilidad de las vas biliares. Suele hacerse una colangiografia por inyeccin de sustancia radio opaca en el tubo en T. Para extraer el tubo se pinza, se extraen los puntos de piel y se lo tracciona. La fstula que persiste cierra espontneamente al cabo de poco tiempo. MATERIALES DE DRENAJE Drenajes con gasa: este material drena por capilaridad. El avenamiento funciona contra la gravedad. Cuando se usa un avenamiento de gasa, que debe ser seca, hay que cambiar los apsitos cada vez que se humedezcan porque cuando la gasa ha sido embebida por los exudados es ms un tapn que un drenaje. Como la gasa acta por capilaridad solo puede evacuar secreciones absolutamente lquidas sin cogulos ni restos de tejidos. Tambin, se utilizan gasas vaselinadas, yodoformadas, etc. que, adems de drenar, tienen accin teraputica. Se colocan dentro de las 49

heridas dejando sus extremos a flor de piel sin exteriorizarlos ampliamente como se hace con la gasa seca. Drenajes con tiras de goma: no se adhieren a los tejidos y no producen necrosis por decbito. La goma cumple la funcin de mantener entreabierto un punto de la herida para que los exudados salgan por gravedad o por la presin de los tejidos circundantes, sea esta espontnea o provocada por un vendaje comprensivo. Es til para evacuar colecciones lquidas. Drenajes mixtos. Drenaje en cigarrillo: el drenaje se realiza a travs de la gasa y de la goma. Drenajes con tubos de goma: estos drenajes deben ser de goma blanda, con la mnima rigidez necesaria para que no se colapsen por la compresin de los tejidos circundantes. La blandura de los tubos reduce el riesgo de necrosis por decbito. Los mejores tubos son los de goma ltex. Son eficaces para drenar heridas profundas y cavidades amplias, sobre todo si las secreciones

contienen detritus slido. Adems, permiten inyectar soluciones dentro de la cavidad drenada y se puede aplicar aspiracin. Los tubos suelen tener orificios cortados en sus paredes. ATENCION POSTOPERATORIA DE LOS DRENAJES Durante el postoperatorio se indica al paciente una posicin adecuada para que el drenaje siga un trayecto declive. Por ejemplo: en el avenamiento de la celda tiroidea, el enfermo debe estar semisentado. En el drenaje del fondo de saco de Douglas, el paciente adoptar la posicin de Fowler. En los drenajes por contrabertura sobre el flanco derecho, el paciente se acostar en decbito dorsal ligeramente inclinado hacia la derecha. En las incisiones longitudinales de los miembros, los drenajes se exteriorizarn por el extremo superior de la herida, de modo que, en el postoperatorio puede colocarse el miembro sobreelevado respecto del cuerpo. Es fundamental que el drenaje est bien fijado a la piel, pues una brusca maniobra puede provocar su extraccin. Las complicaciones son graves, como en el caso de un drenaje de Kehr.

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Cuidado de la piel: es importante que siempre que el apsito est manchado por lquidos drenados se cambie. Si los lquidos drenados son irritantes se debe proteger la piel. Los apsitos que cubren los drenajes deben cambiarse con todas las precauciones aspticas para evitar que el punto de salida del drenaje se convierta en entrada de una infeccin exgena. El lquido drenado, color y cantidad tienen un gran valor puesto que informan sobre los fenmenos patolgicos ocurridos en la cavidad abdominal (contenido intestinal en una dehiscencia de sutura, sangre en una hemorragia, pus en una infeccin). La cantidad debe ser medida y controlada para considerarla en la reposicin de lquidos y electrolitos. Si la cantidad de secreciones se reduce considerablemente se debe investigar si la sonda se ha obstruido o si se trata de un fenmeno normal. Para ello, observe el abdomen del paciente, en especial, compruebe si el permetro abdominal aumenta o no. El tubo puede obstruirse en su parte interna a causa de algn grupo de partculas, lo cual no permite el drenaje. Puede ser necesario irrigar el tubo con 5 ml de agua esterilizada. En cuanto a los drenajes aspirativos debe vigilarse continuamente su buen funcionamiento.

TIEMPO DE PERMANENCIA Si el drenaje se extrae demasiado pronto se arriesga a dejar parte de la coleccin sin evacuar. Si se lo extrae tardamente el drenaje puede actuar como cuerpo extrao, produciendo aumento de las secreciones, fistulizacin de la herida e infeccin exgena de esta. Por ello, el drenaje se extraer cuando ya no tenga ms que evacuar. Para ello, debe examinarse diariamente y cerciorarse si las secreciones han disminuido al mnimo. Se deben observar la cantidad y aspecto del lquido evacuado y considerar el motivo por el cual se coloc el drenaje. El drenaje profilctico se retira entre uno y cuatro das despus de la operacin. El drenaje curativo se deja el tiempo necesario para cumplir su misin. En general, el avenamiento de las colecciones purulentas debe continuar hasta que el exudado adquiera aspecto seroso.

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EXTRACION DEL DRENAJE La extraccin en un solo tiempo es generalmente aplicada cuando se trata de un drenaje instituido profilcticamente. La remocin por acortamientos sucesivos se utiliza en general, para los avenamientos de cavidades supurantes, cuando se desea que su cicatrizacin progrese desde la profundidad a la superficie. Para extraer un drenaje previamente se pinza el tubo, se traccionan los hilos del anclado externo con una pinza y se sacan los puntos. Respecto a los drenajes con gasa, si al traccionar de ellos no salen fcilmente, se ha de humedecer y luego con la pinza hacerla rotar y traccionar. COMPLICACIONES DEL DRENAJE a) Falta de funcionamiento total o parcial. Se debe recordar que la gasa una vez embebida pierde su capilaridad y deja de actuar con suficiente eficacia. Los tubos deben ser de calibre suficiente y con orificios laterales. b) Infeccin exgena de la herida. c) Necrosis de los tejidos por decbito de los drenajes. d) Reaccin al cuerpo extrao constituido por el material. e) Arrancamiento involuntario del drenaje. DRENAJE PLEURAL Cuando la cavidad pleural pierde la presin negativa, hay que restituirla a sus valores normales lo que se consigue a travs del drenaje pleural. SISTEMA DE DRENAJE Drenaje simple o por gravedad: (uso de la campana de Bulau). Bulau a principios de este siglo aplic el frasco bitubulado, bajo agua. Aparato que hoy lleva su nombre. Consiste en una campana cerrada con dos agujeros en la parte superior por los cuales sobresalen unos tubos. Uno de ellos es corto y acta como va de escape para el aire de la campana y el otro va conectado al drenaje llegando a unos 2,5 o 5 cm. por debajo del nivel del agua. El agua acta como cierre o vlvula permitiendo que el aire o liquido escapen hacia la botella e impedir la entrada de aire en la pleura a travs del drenaje.

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Para drenar el espacio pleural se usan tubos plsticos semirrigidos (con varios orificios en el extremo proximal) de unos 8 o 9 mm de dimetro interior y de unos 11 o 12 mm de dimetro externo. Para que el avenamiento resulte ms cmodo para el paciente la sonda deber medir 1,5 m. de largo. Unos 10 a 30 cm. del tubo quedan dentro del trax. El tubo se fija con una sutura a la piel y luego con tela adhesiva. En cada inspiracin se crea una presin negativa de 5 a 15 cm. de agua lo que provocar una ascensin del liquido a travs del tubo de inmersin. Por ello es necesario que la longitud del tubo sea lo suficiente para evitar la penetracin del lquido del frasco en la pleura durante la inspiracin. Drenaje aspirativo: Para obtener una rpida expansin pulmonar es conveniente conectar al frasco una aspiracin de unos 15 cm. de H20 la que ser trasmitida por el sistema hasta el espacio pleural (EP). Se utilizan motores de aspiracin pleural. Bsicamente el sistema consta de 3 elementos: a- Un motor elctrico pequeo acoplado a una bomba productora de vaco y generalmente de flujo regulable. b- Una vlvula que permitir regular la potencia aspirante del motor. La vlvula est compuesta por un vaso de vidrio cerrado por un tapn de goma. El tapn se halla perforado por 3 elementos: un largo tubo de vidrio, cuyo extremo inferior est sumergido en agua hasta el nivel que se ha fijado, un tubo para comunicar con el motor de aspiracin y un tubo para comunicar con el frasco bitubulado. La longitud del tubo sumergido en agua es equivalente a la presin (en cm. de H20) con que se est aspirando. Se puede aumentar o disminuir la fuerza de aspiracin introduciendo o retirando el tubo de vidrio. Normalmente la columna hdrica mide 15 cm. dentro del tubo para aspirar con una presin negativa de 15 cm. H2o. Mientras el sistema produzca presin negativa que sea transmitida a la cavidad pleural el tubo regulador burbujear. c- En algunos casos un frasco de seguridad con entrada y salida. Todo el sistema y su coneccin al motor de aspiracin son cerrados. Si se colocan dos tubuladuras se deben unificar la salida de ambos frascos con un tubo en Y para que ambos puedan conectarse al motor.

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INDICACIONES 1) Para eliminar el aire del espacio pleural (neumotrax) facilitando la

expansin del pulmn. El neumotrax puede ser: a- Con ausencia de fistula broncopleural. En los primeros minutos de la colocacin del drenaje observamos un abundante pero corto burbujeo indicativo de la evacuacin del aire pleural. Radiogrficamente debe controlarse la expansin del pulmn hasta la pared torxica y tambin que el cese del burbujeo no signifique una obstruccin del drenaje. b- Con presencia de fstula broncopleural. Hasta que esta no se cierra el aire pasa a la cavidad pleural desde el bronquio, acumulndose. Al colocar el drenaje esto se manifiesta por la persistente salida de aire. Radiogrficamente se comprueba la correcta posicin del drenaje y la ausencia de la reexpansin pulmonar. 2) Para eliminar lquidos, colecciones purulentas, exudados, linfa, del espacio pleural

RIESGOS Hemorragias: segn la ubicacin del drenaje se puede lesionar una

arteria intercostal, la subclavia o la mamaria interna e incluso la aorta y el propio corazn. Posibilidad de Infeccin: del drenaje y posteriormente de la cavidad pleural, obligan a una estricta asepsia. Oclusin del drenaje durante la ventilacin artificial: una eventual fstula broncopleural es a menudo mantenida por la presin positiva de la ventilacin artificial. Si adems el drenaje quedara ocluido por acodadura, desplazamiento u obstruccin por depsito de fibrina, existe el riesgo de crear un neumotrax asfixiante en pocos minutos, debido a que al continuar insuflando el respirador el aire bajo presin en la cavidad pleural sin que haya posibilidad de que ese aire salga (por oclusin del drenaje), se produce un taponamiento gaseoso que causa un paro cardaco. Enfisema subcutneo: Se presenta con frecuencia. Generalmente se inicia alrededor del orifio del drenaje- Traduce la fuga de aire a presin alrededor del drenaje. Su aparicin hace sospechar obstruccin del drenaje.

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CUIDADOS Una vez insertado el tubo, el paciente se coloca en posicin de

Semifowler ya que el diafragma puede llegar hasta el 3er espacio intercostal si permanece en decbito supino. Controle los signos vitales. Observe si hay aumento de la frecuencia del pulso. Respiracin o temperatura. Sospeche complicaciones se aparece disnea, aumento ruidos de frecuencia respiratoria, anormales movimientos y/o cambios respiratorios conductuales

asimtricos, (excitacin).

respiratorios

Aunque el riesgo de Neumotrax a tensin disminuye una vez implantado el drenaje torxico, sigue existiendo cierto peligro en caso de que el tubo se acode u obstruya o de que sea pinzado antes de que se haya resuelto por completo el neumotrax. Por ello mientras el drenaje est colocado controle atentamente los signos vitales y mantenga la integridad y permeabilidad del sistema de drenaje cerrado. Cuando surge una complicacin el paciente tiende a angustiarse en especial si aparecen dolores torxicos y dificultad respiratoria. En este caso mantenga calma, tranquilice al paciente e informe. Es necesario conservar el sistema cerrado y estril para prevenir la entrada de aire y patgenos en la cavidad torxica. Para ello es muy importante la observacin atenta de los frascos de drenaje. El lquido contenido dentro del tubo comunicado con la cavidad pleural oscila acompaando las variaciones de la presin intracaritaria. Si ha sido recin colocada y no lo hace probablemente no est en la cavidad. Todo tubo cuyo contenido oscila con los movimientos respiratorios est permeable. Cuando mayor es la oscilacin mayor es la cavidad pleural no rellenada por parnquima pulmonar. Si el tubo (recin colocado) no oscila debemos pensar que no se encuentra en la cavidad pleural o se ha acodado dentro de ella. Si el tubo funcionaba y dej de hacerlo puede ser que: a- Se haya obstruido con algn tapn fibroso (se lo debe exprimir). b- Si la radiologa y la auscultacin son coincidentes puede haberse expandido todo el pulmn.

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Drenaje torxico aspirativo: Si el frasco burbujea la primera comprobacin ser si es que el aire viene realmente del trax. Con este objetivo: a- revisamos la herida y la salida de la sonda para verificar su ubicacin. b- Clampeamos la sonda a unos centmetros de su entrada en el frasco, dejando en funcionamiento el motor de aspiracin. Si continua burbujeando el aire viene de la conexin. Diariamente se debe marcar el nivel de liquido que se deja en el frasco al cambiarlo a fin de medir la prdida, medicin que se realiza cada 6 hs. en el primer da y luego cada 24 hs. Observar el material drenado y diariamente la base del frasco en busca de algn sedimento premonitor de un empiema en cierne. Si la cantidad aspirada en un hemotrax es superior a 100 cc x h. puede indicar hemorragia. Comprobar la correcta colocacin de los tubos que entran en la campana. El corto sale a la atmsfera y el largo debe estar 2 o 3 cm. por debajo del nivel del agua. El recipiente de drenaje debe estar en un plano inferior al enfermo para evitar que se introduzca en la cavidad el lquido y el material drenado. Tener al alcance de la mano un par de pinzas para interrumpir el sistema si fuera necesario o bien para cambiar los frascos, la primera pinza debe ir cerca de la pared torxica y la segunda lejos de la primera, ambas en sentido inverso para que el pinza miento sea ms efectivo. Compruebe que se mantenga el nivel de aspiracin prescripto. Con unos 20-30 cm. de aspiracin torxica el paciente suele experimentar alivio. Respira mejor, disminuye la cianosis, su ansiedad es menor a medida que el aire empieza a abandonar el espacio pleural. La presin intrapleural se negativiza y los dolores torxicos disminuyen. Teniendo en cuenta el posible aumento de la presin intratorxica y la amenaza consiguiente de un neumotrax a tensin se aconseja no pinzar el tubo en ningn caso hasta que el drenaje no se haya completado y no haya desaparecido el neumotrax. Tras cambiar las conexiones (campana) se vuelve a desconectar rpidamente el tubo. Si el necesario trasladar al paciente se lo debe hacer con la campana sin pinzar el tubo.

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Los pacientes con un neumotrax importante pueden necesitar oxgeno que se le suministrar por medio de sonda o mascarilla segn el grado de disnea o hipoxemia. En los enfermos con EPOC es preferible utilizar concentraciones de oxgeno bajas para prevenir posibles alteraciones en los mecanismos de regulacin respiratoria. El tubo debe mantenerse permeable para evitar el incremento de la presin torxica. Mantener la permeabilidad de los tubos con movimientos de compresin peridicos, en sentido longitudinal y transversal al tubo en especial en caso de neumotrax (evitar formacin de cogulos). Evitar que el tubo se acode. Si el tubo de drenaje se sale accidentalmente la enfermera cerrar de inmediato el sitio por el cual penetra el tubo al trax formando un sello hermtico con la mano, con tela adhesiva y/o gasa. De esta manera se evita un neumotrax. Un tubo de drenaje no debe permanecer ms de 10 das ya que se expone a la infeccin de la pared y a la sobre infeccin de la pleura. Mantener la buena alineacin corporal en el paciente. Evitar que se apoye en el tubo Estimular al paciente a toser y hacer respiracin profunda. Estimular al paciente para que cambie de posicin. Explicar a la familia que no debe manipulear el drenaje y los riesgos que esto implica. Cuando los sntomas agudos han desaparecido y el neumotrax remite sin complicaciones se anima al paciente a sentarse en una silla. Y posteriormente a caminar junto a la cama. Estos movimientos unidos a los ejercicios de tos y respiracin profunda, facilitan la reexpansin del pulmn y previene la persistencia de atelectasias residuales. La administracin de

medicamentos analgsicos segn necesidad alivia el dolor pleurtico torxico y las molestias ocasionadas por la insercin y presencia de tubos torxicos. Adems se logra as la relajacin necesaria para que el paciente realice sin dificultad los ejercicios respiratorios.

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CAMBIO DE LA CAMPANA La campana tiene una capacidad de 2,5 lt. a los 2 It. Inicialmente se

colocan frascos estriles. En el posoperatorio temprano es conveniente que cada vez que se cambie el frasco se lo reemplace por otro estril. Para cambiar la campana se procede de la siguiente manera: 1) Clampeo de la sonda que va del paciente al frasco (utilizando un clamp) el 1er clamp 15-20 cm. de la piel y el 2 a 10 cm. del anterior (cerrar la pinza hasta la ltima cremallera). 2) Desconexin de la tubuladura al frasco. Si hubiera motor de aspiracin colocado se desconecta la tubuladura correspondiente. 3) Se vuelve a conectar la tubuladura al nuevo frasco y se desclampea la tubuladura. Al cambiar los frascos pueden ser conectados al revs con la consecuencia lgica: el neumotrax

RETIRADA DEL DRENAJE Se decide cuando el drenaje aparece bloqueado ms de 24 hs. Un

drenaje bloqueado: No fluye (no se eleva el nivel dentro de la botella, ni cambia el color del lquido) No burbujea Se realiza una Rx observndose la expansin pulmonar. Puede mantenerse la sonda pinzada durante 24 hs. Y si al despinzamiento no vuelve a funcionar se la retira previa Rx. Tcnica: Tener preparada una tira ancha de tela adhesiva con gasa para cubrir inmediatamente el orifico de entrada del tubo Pinzar el tubo. Pincelar la zona. Cortar el hilo de fijacin del drenaje. Pedir al paciente que mantenga la inspiracin y retirar el tubo. Hacer un pliegue para ocluir el orificio cutneo y cubrir el orificio de entrada con gasas y/o apsitos.

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DRENAJE SIMPLE O POR GRAVEDAD

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SISTEMA DE ASPIRACION PLEURAL CONTUNUA

1: punto de emergencia del tubo en la pared torxica

2: Ajuste de los tubos a los frascos

2
D: Frasco bitubulado Nivel liquido 2

2 A: motor de aspiracin

C: frasco de seguridad

B: Vlvula, permite regular la potencia de aspiracin

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COMPLICACIONES POSOPERATORIAS INTRODUCCIN Ningn procedimiento quirrgico, ni siquiera el ms simple, est exento de riesgo. El paciente se expone a complicaciones potenciales desde el momento en que recibe medicamentos preoperatorios. Por ejemplo puede experimentar una reaccin anafilctica a estos medicamentos; puede presentar una obstruccin intestinal secundaria a formacin de adherencias meses o aos despus que se ha practicado ciruga intestinal. Sin embargo la embolia pulmonar es una de las principales causas de muerte en el postoperatorio y la infeccin de la herida operatoria se presenta con demasiada frecuencia. El enfermero debe conocer las complicaciones posibles a fin de ayudar a prevenirlas, reconocerlas y poder actuar en consecuencia. CONCEPTO Las complicaciones postoperatorias son patologas que pueden presentarse en el paciente quirrgico, ya sea en el postoperatorio inmediato o mediato. La ndole de ellas es diversa, as como el grado en el que comprometen las funciones vitales del organismo.

COMPLICACIONES CIRCULATORIAS Shock. Concepto: es un cuadro de inadecuada perfusin hstica. La falla del sistema circulatorio que no provee una adecuada circulacin de sangre a todo el organismo se denomina shock. Se acompaa casi siempre de un cuadro clnico caracterizado por piel fra, plida, sudorosa, taquicardia, pulso filiforme, hipotensin arterial, oliguria, inquietud y confusin mental. En ciertas situaciones la piel puede presentarse caliente, la Tensin Arterial (T.A.) se mantiene en cifras aceptables y sin embargo existe un cuadro de hipoperfusin tisular. Se considera al sistema circulatorio como un sistema cerrado donde el corazn es la bomba, los vasos arteriales y venosos los tubos y la sangre el lquido circulante. La circulacin es normal cuando la sangre circulante llena completamente los vasos. La circulacin falla si la cantidad de sangre

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disminuye por prdidas (hemorragias), si la bomba no funciona bien y provee inadecuada circulacin o si los vasos aumentan de tamao (dimetro) y la sangre no los llena. La falla circulatoria determina un menor aporte nutricional y extraccin disminuida de CO2 y productos finales del metabolismo celular. Fisiopatologa: el shock provoca la liberacin de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) por la mdula suprarrenal, lo que produce vasoconstriccin perifrica, de modo que aumenta el flujo sanguneo a rganos como cerebro y corazn. Las clulas del segmento de micro circulacin en que se reduce el flujo sanguneo obtienen energa del metabolismo anaerobio y aumenta la concentracin de productos de desecho como el cido lctico, lo que lleva a la acidosis. Tipos de shock: a) shock cardiognico por falla de bomba, infarto, arritmias graves,

embolias, atelectasias, taponamiento cardaco. Disminuye el volumen minuto y esto determina una mala perfusin. b) Shock hipovolmico por prdida de sangre (hemorragia),

plasma (quemaduras) o agua (oclusin, diarreas, vmitos). c) Shock vasognico por prdida de tono en los vasos perifricos

(vasodilatacin capilar). Forman parte del shock vasognico el neurognico, el anafilctico y el sptico.
q

Shock neurognico producido por trastornos que producen

mucho dolor como perforacin de lcera gstrica, clico vesicular o renal, etc. Hay vasodilatacin esplcnica (visceral). En lesiones del tronco cerebral y medulares altas, intoxicaciones con depresin del S.N.C. por barbitricos, anestsicos, etc.
q q

Shock anafilctico por reaccin alrgica. Shock sptico. En la infeccin grave las toxinas bacterianas

hacen que los vasos sanguneos se dilaten y aumente la capacidad del sistema. Las toxinas incrementan la permeabilidad de los capilares con la consiguiente prdida de plasma y disminucin del volumen sanguneo. d) shock operatorio no es un tipo particular de shock sino que

puede incluirse en la clasificacin anterior. Puede ser neurognico si la anestesia no cumple con su papel de anular el dolor. Puede ser hipovolmico 62

por hemorragia, anafilctico por reacciones de intolerancia a drogas empleadas. Cardiognico por anoxia debida a mala intubacin (las secreciones taponan las vas areas), sptico: pasados los primeros das la causa ms frecuente es la infeccin. Adems el manipuleo brusco por parte del cirujano, la exposicin a la desecacin del contenido abdominal, por las lmparas en el quirfano, la traccin de tejidos, huesos, el enfriamiento del paciente poco protegido, son causas de shock. Hemorragia El descenso del volumen de sangre circulante a causa de una prdida de sangre en el acto quirrgico o despus del mismo es una de las complicaciones ms graves, que llevan al paciente al shock. La volemia representa alrededor del 8% del peso corporal. Si se pierde ms del 20% del volumen sanguneo se manifiesta el shock. Puede ocurrir en el acto intraoperatorio, en las primeras horas que siguen a la operacin debido a la normalizacin de la presin arterial y por consiguiente al desplazamiento de cogulos en vasos no ligados. Tambin puede suceder algn tiempo despus de la operacin, ya sea por dehiscencia de ligaduras, por ligaduras no realizadas correctamente. Adems puede suceder por erosin de vasos sanguneos debido al contacto de elementos extraos como por ejemplo los drenajes. De acuerdo a su manifestacin puede ser: a) oculta o interna: en ste caso la hemorragia es detectada de

acuerdo a los signos y sntomas que presente: palidez, hipotensin, taquicardia, inquietud, ansiedad, deshidratacin, ya que no es posible la observacin de la prdida. Por ejemplo hemorragia en cavidad abdominal. b) Externa: cuando puede observarse (gasas, apsitos manchados).

Adems la hemorragia puede ser capilar (escurrimiento lento), venosa (color oscuro) o arterial (aparece en chorro y es de color rojo brillante).

Tratamiento y cuidados de enfermera. El tratamiento debe estar orientado a la causa que origina el shock. En el postoperatorio inmediato la mayora de los cuadros de shock son

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hipovolmicos. Pasados los primeros das la causa ms frecuente es la infecciosa. En el caso de hemorragias la transfusin es la medida ms lgica. En caso de no haber sangre disponible podrn administrarse soluciones salinas o expansores plasmticos (dextrn). Los expansores plasmticos son sustancias cuyas molculas de glucosa alcanzan el mismo tamao que las del plasma. Estas soluciones causan el reingreso al lecho vascular del lquido escapado al intersticio, una dosis excesiva puede ocasionar insuficiencia cardaca o edema pulmonar. Se debe obtener una muestra de sangre para determinar grupo, factor, hematocrito, urea. (Hematocrito: este valor es til para determinar el tipo de lquido a emplear en la reposicin. La capacidad mxima de transporte de oxgeno se da cuando el hematocrito est alrededor del 45%. Si es mayor de 55 se administra plasma y solucin salina, si es menor de 45 se administra sangre). Cuando se administran lquidos por va endovenosa se debe recordar que la cantidad grande o la administracin rpida pueden elevar la presin lo suficiente para reiniciar el sangrado. Adems de la reposicin de lquidos se administran medicamentos como analgsicos, antibiticos, etc. Si es necesario se administra solucin fisiolgica por va intravenosa a goteo rpido de 80 a 100 gotas por minuto (goteo libre). La presencia de la enfermera es fundamental durante las primeras horas del postoperatorio debido a que la observacin y los controles particularmente de signos vitales, hacen ms rpida la deteccin de evidencias de hemorragias como tambin los procedimientos para controlarlas. Las manchas de sangre en los apsitos e inclusive en la ropa de cama del paciente pueden indicar la aparicin de una hemorragia externa. La enfermera deber reconocer cuando es un sangrado reciente y cuando la sangre depositada es de algn tiempo. La sangre reciente es de color rojo brillante. El sangrado de algunas horas es de color parduzco oscuro. Ante la

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duda el enfermero marcar los bordes de la mancha de sangre en el apsito y observar su evolucin. Tambin se deben observar los drenajes. El dbito de sangre por drenajes puede significar que se est en presencia de una hemorragia, por lo general si la cantidad es superior a los 100 cc. en una hora. Ante la evidencia de una hemorragia externa se debe aplicar presin local. Si es necesario aplicar ms apsitos (gasas, paos, compresas) y continuar con la presin local. Es necesario hacer un vendaje compresivo mientras se resuelve la hemorragia y el tratamiento de la herida. A veces es necesario presionar sobre el vaso que sangra. Conviene ejercer la presin en el sitio donde el vaso pasa cerca de los huesos, para poder comprimir la arteria contra una superficie firme. La presin debe mantenerse por lo menos durante 10 minutos para permitir que la sangre coagule (el tiempo de coagulacin es generalmente de 10 minutos). En relacin a los controles de signos vitales es necesario recordar que en el paciente en shock la temperatura disminuye, el pulso se presenta blando, parvo y taquisfgmico (pulso filiforme), la tensin arterial desciende y la respiracin puede tornarse dificultosa y/o superficial. No debe olvidarse que el valor de los signos vitales debe compararse con los parmetros existentes antes del acto quirrgico. Los controles se harn cada 15 minutos hasta que los parmetros se normalicen. El enfermero debe saber observar e interpretar tempranamente los signos de shock. Controlar la diuresis horaria. El volumen normal de orina es de 50 ml/h. La secrecin menor a 30 ml/h sugiere insuficiencia renal. Mantendr las vas areas permeables. Aspirar secreciones y administrar O2 si fuera necesario para compensar la circulacin deficiente. Colocar al paciente en la posicin antishock: decbito dorsal con las extremidades inferiores levantadas aproximadamente 20, rodilla en extensin ligera y cabeza un poco elevada. El empleo de la posicin de Trendelemburg (para el tratamiento de hipovolemia) ya no se acepta por la elevacin que produce el diafragma y la disminucin de la capacidad vital. Slo deben elevarse las piernas con lo que se moviliza sangre de la periferia.

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Se mantendr cubierto al paciente con frazadas.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Son frecuentes las complicaciones respiratorias de la ciruga mayor y de la gran ciruga, especialmente las de ciruga torcica y abdominal. El enfermo para evitar el dolor superficializa la respiracin. Tambin predisponen a esta complicacin la apata squica de los ancianos, la infeccin crnica y el enfisema de los fumadores, las grandes dosis de anestesia y la rmora circulatoria de los obesos. En todos los casos hay un dficit de la hematosis con insuficiencia respiratoria. Paro respiratorio: los agentes anestsicos son depresores de los centros respiratorios. El paro respiratorio puede suceder: durante la induccin, durante el acto quirrgico o al concluir el mismo. En estos casos el paciente debe colocarse con el cuello en hiperextensin, se aspira si hay secreciones y se intuba. De inmediato se oxigena y se realiza respiracin asistida. Obstruccin de la va area: es la causa ms frecuente de problemas respiratorios en el postoperatorio inmediato. Si no se corrige en segundos esta complicacin puede causar paro cardaco. En pacientes semiconscientes debilitados por el uso de relajantes musculares o que experimentan convulsiones la lengua puede bloquear las vas respiratorias a nivel bucal. El paciente est inquieto, confuso, delirante, ciantico, el pulso es filiforme. Para corregir la obstruccin realice una hiperextensin suave del cuello y eleve el mentn. Si la obstruccin contina aspire y ventile al sujeto. Puede ser necesaria la intubacin endotraqueal. Broncoaspiracin: es susceptible de ocurrir durante la anestesia, al desentubar al enfermo o en el perodo de recuperacin. Cuando tiene lugar en los dos primeros casos se denomina sndrome de Mendelson. Produce un cuadro asfctico. Si el proceso se supera es de esperar infeccin sobreagregada en los das siguientes. En el 2 caso el enfermo que an no ha despertado totalmente vomita y aspira el vmito y presenta polipnea, cianosis y asfixia. Puede necesitar aspiracin y respiracin asistida. Puede suceder en pacientes con ciruga de urgencia sin ayuno previo a la ciruga.

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Atelectasia pulmonar: es la ms comn de las complicaciones postoperatorias. Si durante la anestesia o en el postoperatorio inmediato la ventilacin fue deficiente, puede producirse la obstruccin de los bronquios afectados por la acumulacin de secreciones con el consiguiente colapso de los segmentos respectivos. La dificultad para toser o respirar profundamente incrementa la evolucin del proceso. Los sntomas aparecen por lo general del 2 al 4 da del postoperatorio, con temperatura elevada, puntada de costado, matidez y abolicin del murmullo vesicular. El tratamiento consiste en la movilizacin, ejercicios respiratorios, fisioterapia respiratoria, nebulizacin para la humidificacin y ablandamiento de las secreciones. Entre las medidas recomendadas para ayudar a la prevencin o tratar la atelectasia se encuentran la abstencin de fumar, un rgimen para la tos y respiraciones profundas y el establecimiento de ambulacin temprana. La posicin de semisentado permite una mayor expansin pulmonar. La administracin de medicamentos para controlar el dolor realizado inmediatamente antes de ejercicios respiratorios o ambulacin aumenta la capacidad del paciente para respirar profundamente y toser de manera adecuada. La inmovilizacin practicada sobre las incisiones torcicas abdominales por medio de una almohada tambin ayuda a disminuir el dolor producido al toser. Neumona: puede seguir a la atelectasia y a la aspiracin. El tratamiento consiste en fisioterapia respiratoria y ATB. Las complicaciones descriptas producen comnmente insuficiencia respiratoria. Para su estudio se realiza la determinacin de gases en sangre.

TRASTORNOS DE CONCIENCIA: En algunos casos no se observa la recuperacin de la conciencia en forma inmediata o definitivamente. La causa frecuente es el uso prolongado o excesivo del anestsico. La obesidad tambin incide, el paciente obeso absorbe grandes cantidades de anestsicos liposolubles en los depsitos de grasa, por lo que demora ms tiempo para eliminarlo (metaboliza y excreta el agente con ms lentitud que el paciente delgado).

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Otra causa importante es la oxigenacin inadecuada del cerebro durante el acto operatorio o inmediatamente. Esta hipoxia cerebral puede ser debida a un aporte restringido de oxgeno en la mezcla de gases durante la operacin, o a insuficiencia pulmonar o disminucin de la capacidad de aporte de oxgeno de la sangre relacionado con problemas cardiovasculares. Los pacientes ancianos padecen con frecuencia ateroesclerosis y si desciende la presin arterial en un paciente cuyo flujo sanguneo cerebral era ya crticamente bajo debido al estrechamiento ateroesclertico de vasos sanguneos cerebrales importantes, la oxigenacin puede ser inadecuada para conservar funcin e integridad normal. Otras causas de alteracin de la funcin cerebral pueden ser embolias o trombosis. Se deben descartar

hipoglucemias, anomalas del equilibrio cido-base y de electrolitos. Para descartar hipoxias se deben determinar los valores de los gases en la sangre arterial.

COMPLICACIONES VASCULARES Trombosis venosa: la palabra trombosis deriva del vocablo griego thrombos, que significa cogulo. Cuando se trata de un simple cogulo adherido el endotelio se habla de trombosis venosa o flebotrombosis. En cambio cuando el cogulo coexiste con un proceso inflamatorio se denomina tromboflebitis. Si bien en reposo en cama es uno de los factores predisponentes de la trombosis venosa, existen otros factores como ser: pacientes de ms de 50 aos, cirugas de trax o abdomen, antecedentes de trombosis o embolias, obesidad, vrices. Las causas desencadenantes pueden ser lesin en las venas por bandas o sujetadores de piernas usados en la operacin, concentracin de sangre por prdida de lquidos o deshidratacin y circulacin. La trombosis venosa superficial se trata de un proceso local, doloroso con aumento de temperatura, enrojecimiento e induracin de las partes enlentecimiento de la

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afectadas (est presente la tetrada de Celso). El dolor en la pantorrilla al practicar dorsiflexin forzada del pie se denomina signo de Homan positivo. La trombosis venosa profunda puede originar la embolia pulmonar, potencialmente mortal y el sndrome posflebtico, crnico y fuertemente invalidante. Sndrome posflebtico: el trombo disminuye su tamao pero a causa de la flebitis se lesionan las vlvulas venosas que pierden la capacidad de impedir el flujo retrgrado, lo que provoca stasis venoso crnico, en especial en el tercio distal de la pierna y la aparicin de venas varicosas superficiales. Embolia pulmonar: establecida una trombosis de las venas profundas puede durante el reposo en cama desprenderse un mbolo (generalmente de la vena femoral) cuando el paciente hace un esfuerzo. Habitualmente ocurre entre el 7 y 10 da. Al ceder la presin, la corriente de retorno al corazn aumenta bruscamente arrastrando el cogulo desprendido para impactarlo en algn sector comprendido entre el tronco principal de la arteria pulmonar y las ms finas arborizaciones de la misma. Otra causa es una actividad de lisis a nivel de la pared venosa. Embolo: puede ser un cogulo, aire o grasa en el torrente sanguneo, el cual es transportado por la circulacin a otra parte del cuerpo. Cuando el mbolo queda alojado en la arteria pulmonar o una de sus ramas se dice que existe embolia pulmonar. Como consecuencia el tejido pulmonar nutrido por la arteria afectada recibe insuficiente aporte sanguneo. Embolia pulmonar masiva: es causa de muerte sbita en el postoperatorio. Tiene origen en la obstruccin completa de la luz de la arteria pulmonar provocada por un trombo generalmente desprendido de las venas de las extremidades inferiores o de la pelvis. En los casos menos graves que no llevan a la muerte, el enfermo presenta dolor intenso precordial, disnea, sensacin de angustia, taquicardia, cianosis, hipotensin arterial. Suele presentarse alrededor del 10 da en el perodo postoperatorio

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Tratamiento profilctico consiste en prevenir la formacin de trombos. Para ello se har: Administracin adecuada de lquidos para evitar hemoconcentracin. No ajustar demasiado las bandas para sujetar las piernas durante el acto quirrgico Ejercicios con las piernas (flexin y extensin). Vendar las extremidades con medias o vendajes elsticos antes del acto quirrgico para facilitar la circulacin de retorno. En los vendajes elsticos se usan vendas de 10 cm, comenzando lo ms cerca posible de los dedos de los pies para asegurar el retorno venoso mximo. Se fija el vendaje alrededor del tobillo, cubriendo totalmente el taln. Se va cubriendo con vendaje hasta la mitad o dos tercios de la pierna y luego continuar vendando hasta la rodilla. Deambulacin precoz Evitar sentarse colgando las extremidades Los anticoagulantes (heparina) suelen utilizarse como profilcticos en el postoperatorio inmediato. Tambin se utiliza como tratamiento una vez producido el mbolo.

OTRAS COMPLICACIONES Ileo paraltico. El ejemplo habitual es la paresia intestinal y el meteorismo discreto en las 24-72 horas posteriores a las operaciones abdominales. En algunas ocasiones el enfermo al 3 o 4 da se halla distendido y vomita, no hay ruidos intestinales ni eliminacin de gases y heces. Habitualmente se trata de operaciones que han sido difciles, laboriosas y largas con apertura de vsceras o motivadas por peritonitis o hemoperitoneo. En este caso se contina con la aspiracin nasogstrica y se investiga hipopotasemia. Fiebre: el sndrome febril caracterizado por hipertermia, taquicardia, polipnea, anorexia, postracin, depresin, etc., es el resultado de un desequilibrio entre la produccin de calor y su eliminacin. La aparicin de fiebre luego de 48 a 72

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horas del postoperatorio es un signo de alarma ya que puede deberse a una bacteriemia atribuida a una canalizacin venosa, a una sonda vesical o por una infeccin de la herida operatoria. Se debe controlar la temperatura. Se

observar adems la herida reconociendo signos y sntomas de inflamacin. Tambin se observar el sitio de puncin para descartar la presencia de flebitis. Se indicar la fecha de colocacin de la aguja o catter y la del perfus. Se recomienda que el sistema no dure ms de 48 horas. Retencin urinaria: cuando la orina no puede expulsarse normalmente se dice que hay retencin urinaria. Causa: la retencin urinaria se debe a un espasmo del esfnter de la vejiga. La disminucin de la sensibilidad consecutiva a la anestesia permite que la vejiga acumule orina sin despertar el deseo de orinar. Suele ocurrir en cirugas abdominales bajas y en rganos plvicos (recto, ano, vagina, tero). La distensin de la vejiga genera molestias e inquietud y puede originar infeccin de las vas urinarias. Si el paciente orina pequeas cantidades (30-60 mm) cada 20 o 30 minutos es sntoma de vejiga sobredistendida (retencin con rebasamiento). Cuidados de Enfermera: es necesario estimular la miccin con las siguientes medidas: A menudo los ruidos onomatopyicos pueden relajar el espasmo del esfnter vesical. La irrigacin del perineo con agua tibia desencadena la miccin en mujeres. La ambulacin precoz que evita las molestias de la chata y la falta de intimidad favorece la eliminacin de orina. La sonda vesical puede ser proscripta en el uso corriente de los hospitales por la posibilidad de infectar la vejiga, salvo aquellos casos considerados realmente necesarios y aplicando las tcnicas y procedimientos de sondaje asptico, como mximo pueden permanecer entre 10 a 15 das. Insuficiencia renal: uno de los rganos nobles del organismo que acta de vlvula de primer orden para corregir las alteraciones del medio interno es el rin. Cuando la diuresis horaria disminuye a menos de 30 ml en el postoperatorio es necesario investigar la causa. La mayora de las veces se 71

debe a una hipovolemia por insuficiente aporte de lquido, fcil de corregir aumentando la hidratacin. La presin venosa central es un buen parmetro para instituir esta medicacin. En cardiopatas y personas de edad puede ser causada por insuficiencia cardaca. Pero la oliguria o anuria que ms preocupa es la insuficiencia renal aguda, que generalmente es complicacin de una complicacin. La causa ms comn de insuficiencia renal durante un tiempo ms o menos prolongado es la producida por el shock. Esta mala perfusin puede provocar necrosis del parnquima renal en la zona medular (necrosis tubular) o necrosis de la zona cortical. Son particularmente serias las anurias por shock bacterimico causado por grmenes Gram negativos del tipo de la Escherichia coli, Pseudomona o Proteus. La hemlisis por transfusin de sangre incompatible produce anuria (la hemoglobina se deposita en los tbulos renales obstruyndolos). Se debe tener en cuenta en esta afeccin las caractersticas nefrotxicas de algunos antibiticos. Adems de oliguria se observan en los exmenes de laboratorio los valores de la creatinina, la urea y el potasio. El tratamiento consiste en eliminar la causa, especialmente si es un foco sptico y en forzar la diuresis. INFECCIN QUIRRGICA INTRODUCCION Los microorganismos han existido desde mucho tiempo antes de que existiera el hombre, lo que hace suponer que la infeccin no es ms que el resultado de un desequilibrio en la interaccin de los humanos con los microbios. La presencia de infecciones es uno de los males ms remotos

que aqueja a la humanidad y su vigencia expresa la lucha constante entre el hombre los microorganismos. Es necesario recordar que las infecciones no solo poseen significacin mdica sino que tambin representan una carga econmica para el individuo y la sociedad. Enfermera como miembro del equipo de salud debe reconocer esta complicacin y participar activamente en su prevencin y tratamiento.

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INFECCION DEL SITIO OPERATORIO. El Concepto de infeccin quirrgica, referido a la herida quirrgica, fue sustituido por el de infeccin del sitio operatorio (ISO), ms abarcativo que el anterior. La infeccin secundaria a un procedimiento quirrgico que comprometa a la herida quirrgica o a tejidos manipuleados durante la ciruga se denomina infeccin del sitio operatorio. Este concepto ms amplio, abarca tres formas: 1) Infeccin Superficial de la herida quirrgica, afecta solo la piel y el tejido subcutneo. 2) Infeccin profunda, que afecta los tejidos blandos profundos. 3) Infeccin de rganos o espacios, que afecta a reas anatmicas diferentes de la incisin misma que han sido manipuleadas o incididas durante el acto quirrgico.

CONTAMINACIN EN CIRUGA Toda herida operatoria es susceptible de infectarse. Las posibilidades de que esta infeccin se produzca dependern esencialmente del grado de contaminacin que tiene lugar durante la operacin. Este hecho ha dado lugar a la clasificacin de las cirugas en cuatro grandes grupos. Tipos de cirugas: Ciruga limpia: es aquella no traumtica, realizada sobre tejidos no inflamados, sin rotura de la tcnica asptica y sin que la ciruga involucre apertura de mucosa respiratoria, digestiva, ni genitourinaria. Ejemplo: tiroidectoma, ciruga vascular perifrica (vrices), herniorrafia, esplenectoma, etc. Ciruga potencialmente contaminada: es aquella en la que se ha ingresado al aparato digestivo, respiratorio o genitourinario, sin evidencia de infeccin en los rganos involucrados. Hay posibilidades de contaminacin aunque sea mnima, pero no hay contacto con material sptico. Son ejemplos la apendicectoma por apendicitis flemonosa, piloroplastia por lcera pptica, operaciones sobre la va biliar cuando la bilis no esta infectada. Ciruga contaminada: se realiza en un medio fuertemente contaminado y con gran inflamacin. Incluye heridas traumticas recientes, ingreso a los tractos

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genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada. Apendicectoma por apendicitis gangrenosa , etc. Ciruga infectada: es aquella que se realiza en contacto con material

fuertemente sptico y/o purulento , tal como las heridas traumticas de ms de cuatro horas de evolucin, los abscesos y la perforacin de vsceras huecas. Son ejemplos la apendicectoma por apendicitis perforada, el drenaje de

abscesos de cualquier localizacin, la contaminacin fecal.

Contaminacin: Es la presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, en vestidos, ropa de cama o vendajes quirrgicos, en artculos inanimados o sustancias como agua, leche, alimentos. Su nmero y virulencia no es suficiente para ejercer accin patgena.

Infeccin: Clnicamente la infeccin es el resultado de la penetracin, proliferacin, actividad metablica y efectos fisiopatolgicos de los microorganismos en los tejidos vivos.

Inflamacin: Es la respuesta de los tejidos a la injuria producida por agentes fsicos, qumicos o biolgicos. La infeccin puede ser la causa directa de la inflamacin, secundaria a sta, pero tambin puede presentarse inflamacin sin infeccin.

Contaminacin exgena y endgena Una herida se infecta por contaminacin exgena o por va endgena con la flora propia del enfermo. Los grmenes exgenos son los que rodean al enfermo en su hbitat y que llegan a l a travs de la va respiratoria y/o digestiva o por inoculacin o contacto directo. La va exgena est representada por las manos del equipo quirrgico y por equipos e instrumental contaminado. El estafilococo aureus es el principal agente contaminante en el quirfano a travs del personal. Con frecuencia se transmite por la va area superior. La infeccin endgena proviene del propio enfermo y es posible en las cirugas contaminadas y sucias. La infeccin es provocada principalmente por grmenes gramnegativos anaerobios y aerobios que anidan en los aparatos digestivo, genitourinario, respiratorio y piel desde donde llegan a la herida por rotura de la barrera cutneo mucosa.

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La infeccin endgena parte de los siguientes focos principales: o Va digestiva en especial colon y sigmoides o Va urinaria baja o Va ginecolgica o Va respiratoria alta o Piel Por otra parte, el mismo estrs quirrgico constituye de por s un factor predisponerte para la infeccin endgena, y si a ello se le agrega el uso

indiscriminado de antibiticos y antinflamatorios esteroides o no esteroides, como suele ser lo habitual, se rompe el equilibrio de las cepas endgenas y se produce disbacteriosis y un cambio de hbitat de dichos grmenes, como

consecuencia uno o alguno de ellos pueden adquirir patogenicidad y ocasionar una endoinfeccin local o general. En las cirugas limpias los grmenes que llegan al campo operatorio son de fuente exgena de la piel, en tanto que en las cirugas contaminadas pueden participar grmenes exgenos, pero en especial son los endgenos los de mayor relevancia. En relacin a la va exgena es necesario recordar que an con la mejor asepsia la herida operatoria no es bacteriolgicamente limpia. La ciruga abdominal es causa importante de infeccin, por cuanto en un gran porcentaje se trata de cirugas limpias contaminadas, y con frecuencia contaminadas o infectadas. Segn J.F. Patio, en general se aceptan como adecuadas una tasa de infeccin de 1-2% para cirugas limpias y de 3-5% para operaciones limpias contaminadas. FACTORES DETERMINANTES DE ISO Cualquier herida es un sitio sobre el que se ha producido una lesin que requiere e inicia un proceso de cicatrizacin. Conocer este proceso facilita el entendimiento de la aparicin de complicaciones, en este caso de la infeccin. Los factores determinantes de la ISO se relacionan con : Los microorganismos El paciente La ciruga

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A) Los microorganismos La presencia de microorganismos es el comn denominador de todo proceso infeccioso. Los microorganismos pueden provenir del medio externo (exgenos) o del paciente (endgenos). La importancia de los grmenes en el desarrollo de una infeccin fue establecida en un postulado clsico que seala que la patogenicidad depende de la virulencia multiplicada por el nmero de grmenes y dividido esto por la resistencia del husped.

B) El paciente: Edad: En los extremos de la vida los mecanismos de inmunidad especfica e inespecfica dejan de ser tan efectivos. Los recin nacidos son ms susceptibles porque su sistema inmune an no se ha desarrollado lo suficiente para producir la cantidad necesaria de anticuerpos especficos. El aumento en la edad se acompaa de deterioro del sistema inmunolgico y en la gran mayora de los casos tambin de alteraciones vasculares secundarias a procesos arteriosclerticos. Estrs fsico o emocional: eleva la cortisona sangunea. Si se prolonga, disminuye la respuesta inflamatoria y las reservas de energa, esto puede llevar al agotamiento, a la disminucin de la resistencia y a la infeccin. Flora endgena normal: las bacterias que producen las infecciones pueden ser endgenas o exgenas, sin embargo la flora endgena en

condiciones normales, es un elemento de defensa contra grmenes patgenos

Estmago: gracias a su bajo PH es estril porque la mayora de los grmenes no sobreviven en un medio cido a excepcin del Helicobacter Pylori. Si existe hipoclorhidria el nmero de microorganismos puede ascender. El duodeno (yeyuno e ileon proximal mantienen esta caracterstica). La presencia de jugo gstrico cido y el constante movimiento gastrointestinal garantizan que los microorganismos que llegan no puedan reproducirse. La fuente principal de microorganismos son la orofaringe y los microorganismso provenientes de los alimentos ingeridos. Cualquier alteracin puede originar colonizacin atpica. El lento peristaltismo del colon es la causa del gran aumento de microorganismos. El mayor nmero de bacterias es anaerobia y en menor proporcin bacilos gran negativos (enterobacterias, pseudomonas). Los tratamientos antimicrobianos contra anaerobios predisponen el aumento de gran negativos y cndida. Tacto genitourinario: la orina tiene excelentes nutrientes para las bacterias y estas suelen llegar a los riones. Sin embargo el flujo permanente de orina arrastra las bacterias y la hiperosmolaridad de la orina interfiere el desarrollo

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bacteriano. Tracto respiratorio: la colonizacin est ubicada en niveles por encima de la laringe. Es muy importante la flora de la orofaringe, que es el sitio con mayor nmero de microorganismos. Se ve alterada por la estancia hospitalaria y cuando disminuyen se produce el sobrecrecimiento de microorganismos patgenos (estfilococo aurens neumococo, Bacilos gram negativos y cndida) responsables de neumonas y colonizacin de estmago, ileon. Piel: la colonizacin de manera transitoria con estfilococo aurens y gran negativos predomina en sitios de alta humedad y secreciones (fosas nasales, perineo, extremidades). El uso prolongado de apsitos, la estancia hospitalaria prolongada puede alterar la flora normal e incrementar la colonizacin por estfilococo aurens, gran negativos y cndida.

.
Flora microbiana en el paciente quirrgico: Gram positiva anaerbica generalmente estfilococo aureus que da lugar a infecciones exgenas. Gram negativa aerbica conformada por enterobacterias (Escherichia Coli Shigella Klebsiella Salmonela Proteus enterobacter otros). Producen endotoxinas y son capaces de producir Shock sptico.

Gran negativa anaerbica conformada por los bacteroides que no producen endotoxinas y no dan lugar a shock, sino que forman abscesos.

Estado nutricional e inmunolgico: el estado nutricional del paciente cumple un papel fundamental en la cicatrizacin de las heridas. La malnutricin se acompaa de tasas de ISO ms elevadas. La desnutricin acta como un mecanismo inmunosupresor en el paciente con infeccin severa. La inmunosupresin es un factor de riesgo para la ISO puesto que altera los procesos de cicatrizacin de las heridas, adems de facilitar los procesos infecciosos. El sistema inmune permite la defensa contra los microorganismos patgenos. En algunos individuos puede presentarse granulocitopenia, la que predispone a la infeccin Si existen fallos orgnicos deben ser corregidos, pues mientras no mejoren el perfil inmunitario y la nutricin del enfermo no funcionan adecuadamente los mecanismos defensivos. Tanto la desnutricin como la obesidad son factores de riesgo.
Inmunidad: Es un estado de resistencia del organismo frente a determinadas sustancias o seres vivos que lo agreden. Se inicia despus del primer contacto con los mismos y el resultado es la transformacin del organismo de susceptible en inmune. El ser humano cuenta con una serie de mecanismos de defensa que constituye el sistema inmunitario. 1)- Defensa Inespecfica: *Barreras Extremas: Piel Mucosa Secreciones Microfogos Macrfagos

*clulas Fagocitaras:

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2)- Defensa Especfica: *Respuesta humoral: se basa en la sntesis de anticuerpos por los linfocitos B. *Respuesta Celular: Esta mediada por linfocitos que destruyen a los microorganismos y a las clulas infectadas. Los lifocitos B elaboran los anticuerpos y los linfocitos T degradan las clulas. Mecanismo De Accin: Clula Fagocitarias: Los fagocitos son clulas con capacidades para destruir sustancias extraas y clulas envejecidas. Los glbulos blancos o leucocitos se dividen en dos grupos: Los Granulocitos (neutrfios, eosinfilos y basfilos) y los Agranulocitos (linfocitos y monocitos). Dentro de las clulas fogocitorias estn: Los Micrfogos y los Macrfogos Los neutrfilos denominados Micrfogos acuden al lugar de la infeccin para fagocitar a los grmenes patgenos. Los Macrfogos proceden de los monocitos, cuando detectan la presencia de un antigeno (agresor) un macrfago lo fogocita y lo transporta a los ganglios linfticos. Los linfocitos T destruyen las clulas infectadas y se desarrollan los linfocitos B que elaboran el anticuerpo especfico.

Tratamientos mdicos: Los esteroides tambin deprimen el sistema inmunolgico, al inhibir la respuesta inflamatoria esencial contra la infeccin.En los transplantados son frecuentes las infecciones por la inmunosupresin. En los pacientes con cncer la respuesta a las infecciones est alterada. En estos pacientes se suma a su deficiencia inmunitaria, la administracin de quimioterapia o radioterapia que potencian los defectos inmunitarios

predisponiendo al paciente a infecciones severas. Los antineoplsicos deprimen la funcin de la mdula sea y reducen la produccin de clulas del sistema defensivo. La radioterapia destruye las clulas inmaduras de la mdula sea, precursoras de las clulas del sistema inmune. La Antibioticoterapia: pueden tener efectos colaterales al destruir la flora residente, lo que ocasiona disbacteriosis. Tambin puede inducir resistencias en algunas cepas o seleccionar cepas resistentes. Enfermedades concomitantes: cualquier proceso patolgico que reduzca las defensas coloca al individuo bajo riesgo. Las patologas ms frecuentes son: o Enfermedad pulmonar crnica: por debilitamiento de la barrera mucosa y deterioro de la accin ciliar o Enfermedad vascular perifrica: por alteracin del flujo sanguneo o Quemaduras: por deterioro de la integridad de la piel o Diabetes: el aumento de glucosa srica y la alteracin del sistema vascular perifrico aumentan la susceptibilidad.

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Por ltimo, enfermedades graves que se acompaan de disminucin en el aporte de oxgeno alteran el proceso de cicatrizacin y favorecen las ISO. C) La ciruga. Tcnica Quirrgica: el objetivo de la tcnica quirrgica es proporcionar un adecuado aporte de oxgeno y nutrientes al tejido cicatrizal, as como disminuir el riesgo de contaminacin de la herida. Para ello los bordes de la herida deben permanecer ricos en capilares para lograr un aporte de oxgeno y nutrientes adecuados. As el uso exagerado de electrobistur puede

comprometer la vascularizacin a lo que puede sumarse trastornos ya existentes como sucede en caso de radioterapia previa sobre la zona. La presencia de hematomas o tejido necrtico favorece la ISO, al igual que la presencia de cuerpos extraos. Los drenajes deben de ser bien utilizados porque adems de comportarse como cuerpos extraos son un medio para la entrada de microorganismos exgenos. Las heridas con alto riesgo de infeccin pueden dejarse abiertas y permitir una cicatrizacin por segunda o tercera intencin una vez controlado el cuadro infeccioso local. Tcnica asptica: son innumerables las fallas que pueden cometerse en la tcnica asptica. Por ejemplo un gran porcentaje de miembros del equipo puncionan o desgarran sus guantes en algn momento del acto quirrgico, los que deben ser cambiados inmediatamente para evitar contaminacin bacteriana. An cuando es bajo el nmero de microorganismos presentes despus del lavado quirrgico, estos tienden a aumentar en el transcurso de las horas y se incrementan ms a nivel del orificio de puncin sobre todo si entr sangre por el mismo. Estas fallas llamadas menores no deben pasar inadvertidas sino prestarles la misma atencin que si fueran graves defectos de tcnica. La duracin del procedimiento es un factor de riesgo porque aumenta el tiempo de exposicin a microorganismos del medio ambiente o del personal quirrgico, y reduce el tiempo en el que el ATB profilctico ejerce su accin sobre el sitio operatorio. El tipo de ciruga. Las cirugas de urgencia tienen mayor porcentaje de infeccin que las cirugas programadas. En aquellas en que se abre cavidades como intestino hay mayor posibilidad de infeccin. 79

MEDIDAS ENCAMINADAS A REDUCIR LA INFECCIN DEL SITIO OPERATORIO. 1) Profilaxis preoperatoria. v Evaluacin preoperatoria: El objetivo es conocer el estado general del paciente y descartar la presencia de enfermedades que puedan predisponer a la infeccin, entre las se destacan la malnutricin, la obesidad y la diabetes. Tambin debe investigarse la presencia de infecciones, particularmente respiratorias, urinarias y de la piel. Aunque el foco est alejado del campo operatorio se incrementa el riesgo de infeccin por lo que debe ser tratado. Otro factor que debe evaluarse es la existencia de tratamientos prolongados como los esteroides. Estos pacientes presentan mayor riesgo de infeccin de la herida quirrgica, lo que se ha

relacionado con un efecto txico directo sobre los linfocitos. v Tiempo de hospitalizacin operatoria: Durante este perodo el paciente se ve expuesto a un ambiente en el que abunda una flora microbiana en especial virulenta y desconocida por su organismo, lo que aumenta su susceptibilidad a la infeccin. Por el simple hecho de estar hospitalizado el paciente incrementa notablemente el estado de portador de microorganismos hospitalarios patgenos, pudiendo pasar, en el caso de portadores de estafilococo aurens, desde un 4% el ingreso a un 82% tras 2 meses de estancia hospitalaria. De ah se deduce la gran importancia de acortar el perodo de hospitalizacin preoperatorio de los pacientes. Siempre que sea posible el estudio preoperatorio debe hacerse de modo ambulatorio e ingresar al paciente inmediatamente antes de la ciruga. v Preparacin del sitio operatorio: Sabemos que la flora que se encuentra en la piel puede constituirse en un factor potencial para el desarrollo de infeccin del sitio operatorio. La antisepsia pretende disminuir ese nmero de microorganismos provenientes del medio externo. La preparacin de la piel del paciente disminuye la cantidad de microorganismos tanto de la flora transitoria como residente. Los procedimientos usuales son: duchas antispticas preoperatorios (disminuyen el conteo de colonias de la piel) y el rasurado de pelo. El rasurado, la noche antes de la ciruga tiene un porcentaje de infeccin significativamente 80

ms alto que los agentes depilatorios o que el hecho de no rasurar al paciente. La erosin que produce el rasurado (microabrasiones) favorecen el desarrollo de la infeccin. La irritacin mecnica del folculo piloso hace que se exteriorice a la superficie cutnea gran cantidad de microorganismos que normalmente colonizan su fondo de saco. El rasurado debe hacerse lo ms cerca posible del acto quirrgico. v Lavado de manos preoperatorio: Incluye el lavado de manos y antebrazos. La iodopovidona y la clorhexidina son los agentes ms usados.

2) Medidas intraoperatorias: v La antisepsia del campo operatorio: Tiene como objetivo la eliminacin de la flora transitoria. Para ello los dos antispticos que mejor han demostrado su eficacia son la clorhexidina y los iodforos. Ambos tienen amplio espectro frente a las bacterias ms comunes de la flora cutnea. v Profilaxis ATB: Su objetivo es lograr que los ATB acten sobre los microorganismos que puedan contaminar el campo operatorio, antes que la contaminacin bacteriana se haya establecido. Es necesario alcanzar niveles eficaces de antimicrobianos en el momento de producirse la movilizacin de microorganismos en los tejidos manipuleados. La herida, an la quirrgica, es portadora de grmenes en

mayor o menor cuanta, esto se conoce como grado de contaminacin o de su colonizacin. Cuando las bacterias carecen de nmero y de virulencia suficiente para ejercer su actividad patgena, se entiende que la herida, tan solo est contaminada. Al respecto las bacterias contaminantes de una herida durante las primeras 6 hs. no se multiplican, lo que se conoce como fase de latencias. Si la lesin asienta en una zona anatmica muy vascularizada (cuero cabelludo) el mayor aporte sanguneo determina una defensa antibacteriana local ms eficaz, por lo que la fase de latencia se duplica, alcanzando las 12 hs. Frente a los eventuales grmenes contaminantes la fase de latencia vara de 6 a 12 hs. segn la localizacin. La dosis de ATB se administra una hora antes de la intervencin si se emplea la va IM o inmediatamente antes de la intervencin, si se usa la va IV. Generalmente es suficiente la dosis nica de 81

ATB aunque puede prolongarse su administracin durante 24-48 hs. tras la intervencin. Una administracin ms prolongada no aumenta su eficacia y si el riesgo de colonizacin por microorganismos seleccionados. En las

intervenciones de ms de 4 hs. es aconsejable al cabo de este tiempo repetir la dosis. La ATB profilctica debe hacerse en cirugas limpias tan solo en intervenciones cardacas, traumatolgicas o neuroquirrgicas con implantes y en caso de enfermos inmunodeprimidos. En ciruga limpia contaminada y contaminada debe hacerse en todos los casos. v Tcnica quirrgica: Es uno de los factores ms determinantes de la evolucin de la herida operatoria, por lo que es de fundamental importancia: o Manejo delicado de los tejidos o Hemostasia cuidadosa o Buena vascularizacin de los tejidos o Ausencia de cuerpos extraos o Asepsia estricta o Obliteracin de espacios muertos o Aproximacin cuidadosa de los bordes o Suturas sin tensin v Las medidas de asepsia deben mantenerse en forma estricta: cambio de batas, guantes, si se sospecha su contaminacin con un elemento externo al campo quirrgico, recambio de guantes si stos se pinchan. v Ambiente del quirfano: Aunque sabemos que la mayora de los microorganismos provienen de la propia flora del paciente, el ambiente es un factor de importancia que obliga a las salas de ciruga a cumplir con ciertos requisitos. El aire de las salas de ciruga puede contener micropartculas, conformadas por saliva, clulas descamadas de piel, polvo, etc. El recambio de aire retira hasta un 90% de las partculas y microorganismos que se encuentran en suspensin en l y debe hacerse a una media de 25 ciclos por hora y con filtros adecuados. El nivel microbiolgico del aire de las salas de cirugan est directamente relacionado con la cantidad de gente circulante en la sala, de ah que sea necesario el uso de ropa adecuada (gorro, bata, barbijo) y restringida 82

para el centro quirrgico. Se debe evitar el ingreso de personal innecesario y reducir al mnimo conversaciones y movimientos. Los quirfanos deben mantener una presin positiva con respecto a las reas adyacentes, lo que previene la entrada de aire de reas menos limpias. La ventilacin de los quirfanos debe provenir del techo, dirigirse hacia abajo y salir cerca del piso. Los quirfanos deben contar con el equipamiento necesario antes de iniciar la ciruga. Se debe practicar limpieza rutinaria de todas las superficies con desinfectantes despus de todos los procedimientos quirrgicos del da y despus de cirugas contaminadas, 3) Cuidados postoperatorios de la herida: v Apsitos y vendajes: Una vez finalizada la intervencin, tras lavar la herida con el mismo antisptico empleado al comienzo se coloca un apsito o vendaje, cuyo objetivo es: aislar la herida, absorber exudados, inmovilizar la zona. El apsito es una barrera frente a bacterias exgenas o de otras regiones del organismo. La absorcin de exudados incluye posibles bacterias y nutrientes y evita la maceracin de la herida. A veces el vendaje debe tener caractersticas compresivas para reducir al mnimo la acumulacin de lquidos y limitar posibles espacios muertos. Un vendaje compresivo inmoviliza la regin que cubre y reduce el flujo linftico por lo que la propagacin de la microflora ser mnima. Tambin reduce el edema y el dolor. v Curaciones y drenajes: Los injertos cutneos no se deben destapar hasta el 5 o 6 da postoperatorio para no desprender el injerto. Se puede observar el aspecto de la herida despus de 24 horas y limpiar y colocar nuevo apsito. Ciertas heridas, sobre todo en la cara pueden dejarse el aire sin problemas y aconsejar al paciente que se aplique un antisptico. Las curas se harn en condiciones de asepsia con guantes e instrumental estril. En caso de heridas abiertas, extensas, no es aconsejable el empleo de iodforos debido a sus efectos secundarios: elevacin del ioduro

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libre en suero, insuficiencia renal, acidosis metablicas y elevacin de transaminasas. Por otra parte la yodo povidona es txica para las neutrfilas. Los drenajes deben mantenerse mientras cumplen el objetivo para el que se los coloc. En intervenciones limpias en las que se debe evitar el acmulo sero-hermtico, el drenaje se retira cuando el dbito sea mnimo 1030 ml en 24 hs Los factores que condicionan la intensidad de las marcas indelebles de las suturas es el tiempo que se deja colocada una sutura de piel y la tensin a la que la herida se somete. En la cara se aconseja retirar puntos alternos al 3er da y los restantes al 5. En las extremidades y cara anterior del tronco deben dejarse unos 7 das para evitar la dehiscencia de la herida. En espalda, pies y cara anterior de la mano se dejan alrededor de 10 das debido al significativo espesor de la piel en esas zonas.

INFECCIN DE LA HERIDA OPERATORIA Generalmente las infecciones de la herida se presentan entre el 4 y 6 da del postoperatorio. Las infecciones de la herida se reconocen en primer lugar en base a los hallazgos locales, como son: edema, eritema, dolor local progresivo y presencia de secreciones. Es un fenmeno caracterizado por una respuesta inflamatoria debido a la presencia de microorganismos, o por la invasin por ellos de tejidos normalmente estriles. En el proceso inflamatorio participan los leucocitos, entre ellos los granulocitos, monocitos y linfocitos. Los neutrfilos, que pertenecen a los granulocitos, y los monocitos, tienen la capacidad de fagocitar al agente

patgeno y tejido daado. Las clulas destruidas liberan sustancias (histamina, prostaglandinas, quininas, etc.) que ponen en marcha la respuesta inflamatoria, provocando: vasodilatacin, hiperermia , extravasacin y dolor. Al curar una herida deben observarse cuidadosamente ciertas caractersticas de la lesin y de las secreciones que produce. As se observar: La presencia o no de signos de inflamacin. La aproximacin de los bordes de la herida. Secrecin (si la hubiere), volumen y carctersticas.

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Las infecciones de heridas se desarrollan con ms frecuencia en el tejido celular subcutneo. El trmino sepsis se refiere a la respuesta inflamatoria generalizada que genera la infeccirn. La infeccin es un fenmeno local y la sepsis un fenmeno sistmico La respuesta sptica est constituida por las reacciones fisiolgicas y bioqumicas que ocurren en el organismo como resultado de la diseminacin sistmica de los microorganismos o de los mediadores inflamatorios en el curso de una infeccin no controlada. Esto se denomina Sndrome de Respuesta Inflamatoria Aguda Sistmica. Es una respuesta inflamatoria generalizada a una amplia variedad de agresiones graves (infecciones, quemaduras, traumatismos y otros). Bacteriemia: presencia de bacterias viables en sangre; en la prctica es equivalente a hemocultivo positivo. Respuesta generalizada a la infeccin. La elevacin de la temperatura cuya causa ms frecuente es la infeccin es un mecanismo de defensa ya que aumenta el metabolismo y la reaccin inflamatoria. La fiebre, sin embargo, puede no estar presente en un paciente con infeccin activa. Por el contrario la hipotermia puede ser la primera manifestacin enfermedades de sepsis, o especialmente debilitantes, en pacientes ancianos, con

crnicas

desnutridos,

inmunosuprimidos

(quimioterapia, inmunoterapia, corticoides) alcohlicos o con falla heptica o renal. La infeccin del sitio operatorio puede acompaarse de fiebre hacia el 4 - 5 da postoperatorio. La leucocitosis es otra manifestacin hematolgica de la infeccin, sin embargo al igual que ocurre con la fiebre, puede estar ausente o ser de carcter muy leve. La agregacin leucocitaria puede resultar en leucopenia. . El aumento de glbulos blancos es tpico de las inflamaciones agudas de etiologa infecciosa. Los bacilos pigenos (estreptococos, estafilococo,

neumococo y colibacilo) promueven leucocitosis de polimorfonucleares. Las infecciones por virus producen linfocitosis o monocitosis. Las afecciones alrgicas causan eosinofilia. Cifras de 10.000 a 30.000 glbulos blancos son comunes en las infecciones pigenas. La trombocitopenia es otra manifestacin de la sepsis. 85

En la mayor parte de los procesos inflamatorios la eritrosedimentacin est acelerada, lo que sera causado por le aumento del fibringeno del plasma, de las alfaglobulinas y de las gammaglobulinas. Estas dos ltimas se adhieren a los glbulos rojos y aumentan su espesor, de la misma manera que su peso y la velocidad de sedimentacin.

Conducta ante una herida infectada. Una vez establecido el diagnstico de infeccin de la herida, se tomar muestra para estudio bacteriolgico, en particular en los casos de cirugas limpias. En heridas contaminadas o infectadas los microorganismos suelen ser predecibles (flora mixta: bacteroides y enterobacterias). a) Tratamiento quirrgico: apertura de la herida con drenaje del

material purulento. Las heridas se mantienen abiertas se lavan con solucin fisiolgica (es fundamental la presin mecnica del agua), se desbridan (eliminan los tejidos necrticos) y cubren con gasas y apsitos. En infecciones superficiales la introduccin de una gasa impregnada en solucin de iodo povidona entre los bordes de la piel abierta es una buena medida para controlar la infeccin e impedir el cierre falso de la herida. Los microorganismos de origen exgeno son los causantes de infecciones incisionales en cirugas limpias suelen provenir de manos, boca, fosas nasales del personal o de ropa, instrumentos, mobiliario del quirfano. Las infecciones suelen ser

monobacterianas, en general provocadas por estafilococcus aurens. En caso de infeccin incisional profunda se debe abrir la herida ampliamente alcanzando los planos aponeurticos-musculares para eliminar restos

necrticos o purulentos y dejar abierta la herida. Estas infecciones suelen estar causadas por microorganismos endgenos provenientes de los tractos gastrointestinal, genitourinario o respiratorio, o de la piel o mucosas del propio paciente. Se trata de cirugas contaminadas, los grmenes son aerobios y anaerobios (estafilococos estreptococo, gram negativo, bacteroides,

closfridium). La infeccin por anaerobios suelen asociarse a hipoxia y necrosis que afecta a tejidos blandos que da origen a bacteriemia y sepsis. La contaminacin por anaerobios es frecuente, pero pocas veces aparece infeccin, esto se debe a los requisitos de anfractuosidad, tejido desvitalizado, hipoxia tisular que deben estar presentes. Estas infecciones (celulitis por 86

anaerobios) exigen un amplio desbridamiento para permitir la oxigenacin de los tejidos profundos acompaado de ATB segn bacteriologa. La infeccin rgano/espacio abierto o manipuleado en el acto quirrgico afecta a cualquier rgano de la anatoma diferente de la incisin. En este caso se debe reintervenir al paciente y explorar rganos y espacios manipuleados. Se dejarn drenajes para evacuar los abscesos. En infecciones

intraabdominales se recomienda el lavado de la cavidad con solucin fisiolgica. Las curaciones diarias pueden hacerse con solucin fisiolgica, solucin de Dakin, iodopovidona o azcar. La herida suele cicatrizar por segunda intencin en un periodo de 10 a 15 das. b) Tratamiento mdico: En caso de existir compromiso del estado

general (fiebre, escalofrios, cefaleas, sensacin de malestar) se indican antibiticos parenterales los primeros das y luego se contina con la va oral segn la evolucin del paciente. FUENTES DE CONTAMINACIN. a) Personal. Las manos del equipo quirrgico son una fuente potencial de contaminacin que se ha controlado en gran parte debido a las tcnicas de asepsia y antisepsia. En presencia de dermatitis o cuando el lavado de manos es inadecuado, las manos pueden ser un factor importante de transmisin de grmenes. Otras localizaciones de infecciones del personal (aparato respiratorio superior, ano, vagina) son causa de diseminacin de algunos patgenos especficos. b) Pacientes Muchas infecciones estn causadas por la flora propia del paciente. Los principales reservorios son: piel, tracto gastrointestinal, genitourinario y vas respiratorias superiores; adems de cualquier foco infeccioso local. (Empiema vesicular, absceso apendicular u otro). Los enfermos son a menudo portadores de bacterias patgenas en su piel que se incrementa a medida que prolonga la hospitalizacin. Los microorganismos alcanzan la herida operatoria por contacto directo durante la operacin o por va hematgena o linftica desde focos distantes al sitio de la herida. 87

c) Instrumental y equipos Todos los materiales e instrumentos que se utilizan en la intervencin son cuerpos extraos para el organismo y pueden albergar grmenes. d) Ambiente del quirfano El aire y el polvo son vehculos de transporte de partculas cargadas de microorganismos. Los movimientos de aire arrastran polvo microbianas que llegan a la herida. TRAQUEOSTOMIA CONCEPTO Traqueostoma: Es la apertura quirrgica de la trquea (entre el 2 y el 3 anillo traqueal) y colocacin de una cnula mediante la cual se crea una comunicacin directa con el exterior. De este modo se asegura la entrada de aire en los pulmones cuando se presentan obstrucciones por lesiones que comprometen las vas areas superiores Puede tener indicacin de intervencin electiva o de urgencia, y partculas

temporaria o definitiva. Se realiza traqueostoma con carcter definitivo siempre que la operacin implique una laringectoma total. En un alto porcentaje de casos se realiza traqueostoma transitoria. Su objetivo es facilitar la atencin intra y postoperatoria. La obstruccin respiratoria es frecuente por edema y el cambio de posicin de la laringe secundario a la reseccin realizada. La traqueostoma podr ocluirse tan pronto como el paciente sea capaz de mantener sus vas areas permeables y de ingerir alimentos sin riesgos de aspiraciones bronquiales. TIPOS DE CANULAS Pueden utilizarse cnulas metlicas o de Krishaber o bin cnulas plsticas descartables con manguito (Shiley). a) la cnula de Krishaber consta de tres piezas: cnula externa, cnula interna y mandril. En trminos generales los adultos necesitan cnulas N 9 o 10.

88

b) La cnula descaratable de Shiley incluye un tubo radioopaco de cloruro polivinlico con un manguito inflable. Adems esta provista de una

vlvula y un baln piloto para indicar cuando el manguito est inflado. Al introducir aire con una jeringa a travs de la vlvula el manguito se infla amoldndose a la forma natural de la traquea, logrando un efecto oclusivo necesario para la ventilacin mecnica. Adems las cnulas con balones de alto volumen y baja presin se utilizan para evitar isquemia de los tejidos y necrosis traqueal. Para facilitar la colocacin de la cnula se acompaa de un obturador o mandril. La cnula de Shiley est disponiable en los siguientes tamaos: 5, 6, 7, 8, 9 y 10. Estos nmeros indican el dimetro interior del tubo en milmetros. CUIDADOS AL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO El paciente requiere valoracin y vigilancia continua. La abertura practicada debe mantenerse permeable mediante aspiracin adecuada de las secreciones. Una vez estabilizados los signos vitales se coloca al paciente en posicin de semifowler para facilitar la respiracin, estimular el drenaje, reducir al mnimo el edema y evitar tensin sobre las lneas de sutura. Se deben administrar con precaucin analgsicos y sedantes ya que no es conveniente deprimir el reflejo tusgeno. Otro objetivo del cuidado es tranquilizar al paciente. Como no puede hablar se le debe proporcionar papel y lpiz para que disponga de un medio de comunicacin. Entre los cuidados al paciente traqueostomizado se destacan: La aspiracin de secreciones El cambio de cnula El cuidado del ostoma

ASPIRACION DE SECRECIONES En presencia de una traqueostoma es necesario aspirar al paciente, pues su propio mecanismo de tos ya no es tan eficaz. Aspirar las secreciones estancadas es importante para la prevencin de infecciones respiratorias. Se debe recordar que la aspiracin innecesaria puede iniciar broncoespasmo y 89

traumatizar la mucosa traqueal. Si el paciente puede expectorar las secreciones es mejor que lo haga. Riesgos de la aspiracin: La aspiracin puede provocar complicaciones como hipoxia y arritmias e implica el riesgo de contaminacin para el operador. Hipoxia: al aspirar las secreciones tambin se aspira aire, por ello se debe ventilar al paciente antes y despus de aspirar. Adems la aspiracin debe ser rpida y no debe aspirarse mientras se inserta la sonda. Arritmia: la hipoxia miocrdica y la estimulacin del vago pueden provocar arritmias. La estimulacin de los receptores del nervio vago (que tapizan el rbol traqueo bronquial) generalmente por irritacin traqueal, puede provocar bradicardia. Hipotensin: puede aparecer como resultado de la hipoxia y estimulacin del nervio vago. Recomendaciones Utilice siempre tcnica asptica a fin de reducir el riesgo de infeccin. Si el procedimiento se realiza entre dos personas es ms rpido y seguro. El uso de antibiticos (que fomentan el crecimiento de algunos microorganismos) y el traumatismo de la mucosa durante la aspiracin incrementan el riesgo de infeccin. Controle atentamente los signos vitales a fin de detectar problemas respiratorios, arritmias, hipotensin. Si la sonda estimula el nervio vago puede disminuir la frecuencia cardaca y posteriormente la tensin arterial. La irritacin causada por la sonda, que provoca tos paroxstica, aumenta la presin intratorxica, disminuye el retorno venoso y conduce a hipotensin. Para realizar la aspiracin utilice guantes en ambas manos. Se recomienda el uso de bata, gorro, barbijo y gafas a fin de protegerse de la contaminacin con secreciones del paciente. Equipo: Sonda estril para aspiracin Jeringa estril con 2cc. de solucin fisiolgica Guantes estriles Aspirador Frasco estril con solucin fisiolgica para limpiar la sonda 90

Tubo en Y para realizar aspiracin intermitente Procedimiento Informar al paciente sobre el procedimiento. Lavarse las manos. Acondicionar el equipo (comprobar el funcionamiento del aspirador) y llevarlo a la unidad del paciente. Conectar el tubo en Y al aspirador. Si es necesario suministrar oxgeno al paciente antes de iniciar el procedimiento. Coloque al paciente en posicin de semifowler. Colocarse los guantes estriles y cuidando de no contaminar la mano dominante. Conectar la sonda de aspiracin al tubo en Y. Si las secreciones son espesas se deber fluidificar antes de iniciar la aspiracin, instilando 2 de solucin fisiolgica en la trquea. Esto ayuda a ablandar las secreciones, facilita la aspiracin y estimula la tos. Se debe instilar y aspirar de inmediato. Introducir con suavidad la sonda de aspiracin en la cnula traqueal. Hacerla progresar todo cuanto se pueda, pero sin aspirar todava para evitar privar al enfermo de oxgeno y reducir el traumatismo a las membranas mucosas. Introducir la sonda hasta que note resistencia. Esto significa que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcacin traqueal. Aplicar aspiracin intermitente, de 5 a 10 segundos, presionando y retirando el pulgar sobre el tubo en Y (entrada de aire al catter) en tanto gira suavemente el catter entre los dedos y lo extrae del rbol bronquial. La aspiracin intermitente previenen lesiones de la mucosa traqueal. La rotacin del catter facilita la eliminacin de las secreciones de todas las reas de la trquea. La aspiracin no debe exceder los 10 segundos, para evitar la hipoxia y se debe dar 1-2 minutos de descanso al paciente entre cada aspiracin. Para aspirar el bronquio izquierdo rotar la cabeza hacia la derecha. Para aspirar el bronquio derecho rotar la cabeza hacia la izquierda. Lavar la sonda de aspiracin con solucin fisiolgica antes de reimplantarla. 91

Si es necesario aspirare el estoma alrededor del tubo traquea.l Puede ser necesario tambin aspirar la boca. Nunca vuelva a aspirar el tubo traqueal con la sonda que us para aspirar el estoma o la boca. Limpie la sonda aspirando solucin fisiolgica. Al finalizar el procedimiento, se debe indicar al paciente que respire profundamente o suministrar oxgeno durante unos minutos. Si es necesario repita el procedimiento.

Cuando se haya completado el procedimiento, desechar el equipo descartable y acondicionar el equipo. Registrar en hoja de enfermera las caractersticas de las secreciones: consistencia, color, olor, cantidad y frecuencia de aspiracin. Esto es fundamental para el seguimiento del paciente, detectar complicaciones y prevenir riesgos.

CAMBIO DE CANULA El cambio de la cnula vara de 3 a 5 das. Depende de la costra y de las secreciones espesas que se adhieren al tubo. La enfermera puede cambiar el tubo si se ha creado un orificio permeable (despus de 72 horas). Procedimiento: 1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Lavarse las manos. 3. Paciente en posicin decbito dorsal o semisentado con cuello en hiperextensin. 4. Colocarse los guantes 5. Aflojar la cnula y retirar, sacar tambin el apsito protector si est sucio. 6. Limpiar la zona periestomtica. Pincelar con antisptico cuidando de no introducir el antisptico en el ostoma. 7. Insertar otra cnula estril, introducirla con su mandril colocado, de modo que siga la curvatura del tubo. Insuflar el baln. 8. Extraer el mandril. Colocar el apsito protector. 9. Fijar la cnula con la cinta.

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CUIDADO DEL OSTOMA Se mantendr limpia y seca la piel adyacente al ostoma protegindola con apsito y material impermeable (con tcnica asptica). Cuando el paciente tosa, el orificio deber ser limpiado del moco. Cambiar el apsito o babero de la traqueostoma segn sea necesario cuando est manchados, para conservar la piel limpia y seca. Es conveniente tener preparadas gasas o apsitos con la forma hecha para la cnula para no estar manipulendola en el momento de la colocacin. Para mantener limpio el traqueostoma, por las impurezas del ambiente que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida en la boca del ostoma. Equipo para cambio del apsito. Guantes estriles, apsito y plstico, solucin antisptica, equipo de aspiracin y para administracin de oxgeno. Procedimiento para limpieza y cambio del apsito: Lavarse las manos Explicar el procedimiento al paciente. Retirar las cintas de fijacin si estn sucias, desanudndolas. Es importante conservar la cnula en su sitio. Puede ser desalojada por el movimiento o la tos potente y resulta difcil recolocarla cuando el orificio es nuevo. Lavar el rea de la traqueostoma con solucin fisiolgica y pincelar con antisptico. Cuidar que el antisptico no penetre en la trquea pues irritar las vas respiratorias. Colocar el apsito estril y fijarlo de manera precisa debajo de las cintas de fijacin y de las orejas del tubo, de modo que se cubra la incisin. No se emplearn apsitos deshilachados por el peligro de que penetren en el interior del tubo fragmentos de hilo, lleguen a la trquea y causen obstruccin o formacin de abscesos. Colocar la cinta de fijacin de la cnula y anudarla.

93

CANCER INTRODUCCION Los adelantos en la prevencin, deteccin y tratamiento del cncer le han dado a un creciente nmero de personas la oportunidad de vivir una vida ms larga y plena. La comprensin de los principios bsicos de la fisiopatologa del cncer dar los instrumentos a la enfermera para proporcionar a stos pacientes cuidado eficaz, asesoramiento y apoyo en su mxima capacidad. Debido a que la deteccin temprana es primordial, el rol de enfermera adquiere fundamental importancia. El enfermero, observador por excelencia, conocer los diversos factores de riesgo del cncer para as identificar los signos de advertencia y participar activamente en la prevencin, en sus diferentes niveles. PROLIFERACION CELULAR Los tejidos pasan por perodos de crecimiento rpido o proliferacin. Los tipos de crecimiento o proliferacin son : Hiperplasia: incremento del nmero de clulas de un tejido (responde a necesidades fisiolgicas). Metaplasia: es un proceso en que un tipo de clulas maduras se

transforma en otro como resultado de un estmulo externo. La irritacin o inflamacin crnica, son factores que pueden ser reversibles o evolucionar hasta la displasia. Displasia: es el crecimiento anmalo de clulas de forma, tamao y disposicin diferente a otras del mismo tipo de tejidos. Puede ser consecuencia de la accin de sustancias qumicas, radiaciones o inflamacin e irritacin crnica. A veces es reversible y en otras antecede a cambios neoplsicos irreversibles. Anaplasia: es la ausencia o escasa diferenciacin celular. Las clulas tienen forma y tamao diversos. Casi siempre son malignas. Neoplasia: es el crecimiento y proliferacin de clulas sin una necesidad fisiolgica. Puede ser benigna o maligna. El grado de anaplasia, es decir de indiferenciacin, es lo que determina el potencial maligno.

94

Diferenciacin: todas las clulas derivan de una clula inicial o cigoto, procedente de la fecundacin de un vulo por un espermatozoide. La diferenciacin es un proceso por el cual las clulas se especializan desarrollando una estructura y una funcin especfica. Ej. hepatocito, neurona, etc. En las neoplasias, el concepto de diferenciacin se refiere al grado de especializacin de las clulas neoplsicas. Una clula neoplsica indiferenciada es una clula ms primitiva que aquella del tejido del cual proviene y por ende, con mayor capacidad mittica. De ah el concepto de que una clula neoplsica ms diferenciada es aquella ms parecida en sus funciones a una clula normal del tejido del cual proviene y una clula poco diferenciada es aquella clula menos diferenciada del tejido original y menos especializada. Muy diferenciada: muy parecida al tejido original. Poco diferenciada: muy diferente al tejido original.

TUMORES Los tumores son la segunda causa de muerte en el mundo, despus de las enfermedades cardacas. La palabra tumor implica toda protuberancia o bulto.Hay dos grandes tipos de tumores, los benignos y los malignos, bien diferenciados desde el punto de vista histolgico, clnico, de evolucin y de pronstico. Los tumores benignos se caracterizan por presentar una arquitectura celular semejante a la del tejido de origen. Crecen exclusivamente por expansin y generalmente se encapsulan, lo cual significa que aparecen rodeados de una pared fibrosa que los asla de los tejidos vecinos. El proceso de divisin de las clulas del tumor se realiza lentamente. Nunca se producen metstasis. Para denominarlos se agrega el sufijo oma al tejido del cual proviene. Ej.l lipoma, fibroma, angioma. En los tumores malignos las clulas difieren de cualquier otra clula del organismo, adems presentan modificaciones nucleares y citoplasmticas, una diferenciacin estructural y actividad funcional especfica. Est formado por clulas totalmente distintas de la variedad que constituye el tipo normal. Las clulas neoplsicas tienden a desdiferenciarse e involucionar hacia las clulas ms primitivas. Su crecimiento se produce por infiltracin y expansin. Se desarrollan rpidamente y con frecuencia producen metstasis. Se entiende por metstasis la aparicin de tumores secundarios, alejados del tumor primario que reproducen sus caractersticas

95

DIFERENCIAS ENTRE TUMOR BENIGNO Y MALIGNO

TUMOR BENIGNO

TUMOR MALIGNO

1. Clulas semejantes a las clulas normales de origen.

Distintas del tejido de origen. Menos diferenciadas que las clulas normales (inmaduras).

2. Crecimiento lento y limitado,

Rpido

ilimitado.

No

con lmites netos. Por lo general encapsulados. Infiltracin rpida. encapsulados.

3. Permanece localizado.

Formas

de

crecimiento

secundario por metstasis a travs de sangre y linfa.

4. Necrosis y ulceracin rara.

Frecuente.

5. Perjudica al husped slo por presin del crecimiento

Causa

prdida y

de muerte

peso, del

sobre anemia, husped.

caquexia

estructura circundante.

Marcadores tumorales. Las clulas neoplsicas pueden producir distintos tipos de sustancias que sirven para su caracterizacin. Se considera marcador tumoral a toda aquella sustancia producida o inducida por la clula neoplsica que permita conocer la presencia, evolucin o respuesta teraputica de un tumor maligno. Los marcadores tumorales no son especficos de cncer, sino que son sustancias producidas por las clulas normales, cuya concentracin o liberacin celular se incrementa ante la presencia de un tumor maligno. Por este motivo la mayora de los marcadores son de utilidad para el pronstico o control de eficiencia del tratamiento. Marcadores tumorales especficos ms utilizados: Alfafetoprotena (AFP). Se encuentra elevada en pacientes con cncer de hgado, pero tambin

se encuentra elevada en hepatitis aguda y crnica y en cncer de testculo. Ca 19-9. Se utiliza en el seguimiento de pacientes con cncer de pncreas. Tambin se lo utiliza

en el cncer colorrectal. El Ca 19-9 puede estar elevado en el cncer de los conductos biliares y en algunas enfermedades no cancerosas como pancreatitis. Antgeno carcinoembrionario (CEA): esta marcador tumoral es ms usado para el seguimiento

96

en pacientes con cncer colorrectal. Los niveles de CEA tambin estn elevados en otros tipos de cncer como el de tiroides, de pncreas, hgado, ovarios y vejiga. Son elevados en algunas enfermedades no cancerosas tambin, al igual que en personas sanas que son fumadoras. ovrico. prosttica benigna. mama. Ca 125. Se usa en el seguimiento de tratamiento para el cncer epitelial de los ovarios. Ca 15-3. Ca 27-29. Se utiliza principalmente para la observacin de pacientes con cncer de Antgeno prosttico especfico (PSA). El PSA es una protena producida por clulas de la Gonadotropina corinica humana (HCG). Est elevada en pacientes con cncer testicular y

glndula prosttica. El nivel de PSA puede aumentar en el cncer de prstata, pero tambin se eleva en la hiperplasia

ONCOLOGIA El trmino oncologa implica el estudio de las enfermedades

neoplsicas.Neoplasia: neoformacin o nuevo crecimiento de tejidos. Es sinnimo de tumor. El trmino cncer significa cangrejo. La enfermedad fue denominada as porque el tumor al extenderse a rganos vecinos se asemeja a lo que seran tenazas de un cangrejo. Es una neoplasia caracterizada por el crecimiento incontrolado de clulas anaplsicas que tienden a invadir el tejido circundante y metastizar a puntos distantes del organismo. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS Las neoplasias se clasifican segn el tipo de tejido del cual provengan. En la vida embrionaria hay tres hojas germinales que originan los tejidos (conjuntos de clulas de origen y funciones iguales): 1) 2) aponeurosis. 3) Endodermo forma las mucosas de vas respiratorias, digestiva y Ectodermo da origen a la piel y tejido nervioso Mesodermo forma el tejido adiposo, vasos, msculos, huesos y

genitourinaria (vsceras). A todos los tejidos derivados del ecto y del endodermo se los considera epiteliales y a los que derivan del mesodermo se los denomina conjuntivos. La clasificacin de los tumores se realiza de acuerdo a su origen histolgico. As si es de origen epitelial se agrega al nombre de la estructura donde se desarroll el tumor el sufijo carcinoma. Ejemplo: carcinoma de estmago, carcinoma de colon, de pulmn. Si es de origen conjuntivo se 97

agrega al nombre del tejido donde se origina el tumor el sufijo sarcoma. Ejemplo: liposarcoma, fibrosarcoma, angiosarcoma, sarcoma de mama, de huesos. No todos los tumores encajan en esta clasificacin por lo que existen grupos especiales. Entre los ms comunes se encuentran los tumores de tejido linftico, que se denominan linfomas (enfermedad de Hodgkin y linfosarcoma), las leucemias, los melanomas (se originan en las clulas que producen melanina en la piel) y los teratomas que estn formados por diferentes tipos celulares embionarios, los cuales aparecen por lo general en testculos y ovarios. Estos ltimos pueden contener hueso, tejido glandular, msculo y otras estructuras. CLASIFICACION GENERAL DE LOS PRINCIPALES TUMORES

TEJIDO DE ORIGEN

TUMOR BENIGNO

TUMOR MALIGNO

Tejido epitelial De revestimiento Papiloma.mucosas) Glandular Adenoma Adenocarcinoma (piel y Carcinoma epidermoide

Tejido conectivo Fibroso Adiposo Cartilaginoso hueso Fibroma Lipoma Condroma Osteoma Fibrosarcoma Liposarcoma Condrosarcoma Osteosarcoma

Tejido endotelial vasos sanguneos Vasos linfticos Tejido linftico Hemangioma Linfangioma Hemangiosarcoma Linfangiosarcoma Linfoma maligno

Enfermedad de Hodgkin

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Tejido muscular Estriado Liso Mioma Leiomioma Miosarcoma Leiomiosarcoma

Tejido nervioso Fibras nerviosas Clulas ganglionares Neuroma Ganglioneuroma Sarcoma neurgeno Ganglioneuroblastoma

Otros Tejidos Clulas sanguneas Melanocitos Tumor tejidos rgano maligno ajenos por al Leucemias Melanoma maligno Teratoma

Clasificacin por etapas y grados histolgicos La clasificacin por etapas clnicas consiste en definir el tamao de la neoplasia y si hay o no metstasis. El sistema TNM es el ms usado para describir neoplasias como las mamarias, pulmonares u ovricas. En dicho sistema la letra T representa la extensin del tumor primario, N el ataque a los ganglios linfticos y M la aparicin de las metstasis. Los tumores se clasifican de 0 a 4, los ganglios de 0 a 3 y las metstasis de 0 a 1. El incremento en el nmero para T expresa mayor tamao tumoral, N.0 refleja ausencia de ganglios comprometidos, mientras que 1, 2 y 3 sealan enfermedad ganglionar progresiva; M.0 significa ausencia de metstasis, mientras que M.1 significa su presencia.

99

El grado denota la clasificacin histopatolgica de las clulas tumorales. Los tumores que conservan gran parte de las caractersticas estructurales y funcionales del tejido de origen se llaman diferenciados y los que se apartan de tales caractersticas indiferenciados. Los indiferenciados tienden a ser ms agresivos y reaccionan menos favorablemente al tratamiento que los diferenciados. Los tumores pueden agruparse en cuatro grados: G1: bien diferenciados G2: moderadamente diferenciados G3 y G4: poco o muy poco diferenciados EPIDEMIOLOGIA El cncer afecta a personas de cualquier edad, pero con mayor frecuencia a mayores de 65 aos. En forma global abarca a ms varones que mujeres. La incidencia del cncer es mayor en naciones industrializadas. Las neoplasias que son causa de muerte en el hombre se localizan con mayor frecuencia en el pulmn, colon, prstata, pncreas y estmago. En la mujer los sitios ms frecuentes son mamas, colon, recto, pulmn y tero. CUADRO CLINICO El cncer es una enfermedad de comienzo insidioso. Tiende a desarrollarse lentamente y al principio puede ser asintomtico. Es necesario el diagnstico precoz a fin de extirpar el tejido maligno antes de que se produzcan metstasis. Las clulas cancerosas pueden existir en el cuerpo muchos aos sin causar sntomas. En particular para las enfermedades neoplsicas la Sociedad Argentina del cncer sugiere la investigacin de siete manifestaciones que podran indicar la presencia de un tumor maligno. Ellas son: 1. 2. 3. 4. organismo Cambio de hbito intestinal o vesical Lesin de la piel que no cicatriza Metrorragias o sangrado mensual inslito Induracin o ndulo en la mama o en cualquier otra parte del

100

5. 6. 7.

Dificultad para deglutir y digerir Cambios objetivables en un nervo (verruga) Ronquera y tos

Si bien los signos y sntomas que los tumores malignos determinan dependern de las estructuras comprometidas, la necrosis, la ulceracin y la hemorragia son caractersticas comunes a la mayora de las neoplasias .En sus etapas avanzadas el cncer produce debilidad, prdida de peso, caquexia y muerte.

VIAS DE DISEMINACION Las zonas en que nacen las clulas cancerosas se llaman sitios primarios. Las regiones a las que se disemina con posterioridad se llaman sitios secundarios o metstasis. El crecimiento del tejido neoplsico maligno en un sitio alejado del carcinoma original define el concepto de metstasis. Las formas de diseminacin pueden ser: 1. 2. Directa: por infiltracin de los tejidos adyacentes. Linftica: por clulas neoplsicas que invaden los vasos linfticos

y embolizan los ganglios. El ganglio es reemplazado progresivamente por el tumor. Cuando la barrera ganglionar es superada las clulas neoplsicas emigrarn a travs del conducto torcico y pasarn al torrente circulatorio. 3. Hemtica: sta puede ser secundaria a la va linftica pero

tambin puede ocurrir en forma primaria por invasin directa de los vasos sanguneos. Las venas son afectadas con mayor frecuencia. Se forman trombos neoplsicos que darn origen a embolias tumorales. Los rganos embolizados con mayor frecuencia son el hgado y el pulmn. 4. Otra forma de diseminacin: ocurre cuando el tumor invade la

pleura o el peritoneo. En stas cavidades las clulas tienen la particularidad de crecer y multiplicarse a pesar de la ausencia de una estructura orgnica. Las clulas tumorales deben crecer en su nueva localizacin. No todos los rganos y tejidos presentan la misma susceptibilidad para el desarrollo de metstasis. Por ejemplo son relativamente raras en el bazo, duodeno, msculo cardaco. Por otra parte las metstasis crecen bien en el hgado.

101

ETIOLOGIA Aunque los factores etiolgicos de la mayora de las neoplasias son desconocidos, sabemos que el cncer se produce debido a alteraciones de los genes responsables del crecimiento y la reparacin tisular. Estas alteraciones son el resultado de interacciones entre factores genticos y agentes externos. Factores de riesgo exgeno y endgeno: Los factores que contribuyen al desarrollo del cncer son muchos y an no comprendidos por completo; sin embargo se sabe que ciertos hbitos disminuyen la probabilidad que se produzca un cncer. El cncer se produce probablemente como resultado de la interaccin de muchos factores de riesgo o de la exposicin prolongada a un nico agente cancergeno.

FACTORES ENDOGENOS:
q

Edad: aunque el cncer pueda presentarse en cualquier edad,

suele ser una enfermedad de los adultos mayores, su frecuencia avanza en progresin geomtrica con la edad.
q

Sexo: las mujeres entre 20 y 40 aos tienen tres veces ms

posibilidades de desarrollar cncer que los hombres. En las mujeres los tipos ms comunes de cncer son el mamario, colnico y de tero. En los hombres lo son el cncer de pulmn, prstata, vejiga y la va gastrointestinal.
q

Factores hormonales: las hormonas pueden aumentar o

disminuir el ritmo de los tumores. Los estrgenos han sido asociados, entre otros, con cncer como el de mama y tero.
q

Raza: la frecuencia del cncer y su mortalidad asociada son

mayores en los individuos de raza negra como resultado de los factores econmicos, sociales y ambientales que impiden la deteccin temprana y el incremento del riesgo de exposicin a carcingenos industriales.
q

Herencia: una mujer cuyos familiares en primer grado (madres,

hermanas) padezcan cncer mamario, tiene mayor riesgo que una mujer en la poblacin general. Esta tendencia puede deberse a genes comunes, factores ambientales o ambos. La poliposis familiar colnica, indiscutiblemente hereditaria, es un precursor del cncer. Ciertas alteraciones genticas pueden

102

predisponer al individuo al cncer, por ejemplo, los sndromes de Down y de Klinefelter predisponen a leucemia.
q

Aspecto inmunolgico: es posible que el fallo de la inmunidad

normal pueda predisponer a ciertos cnceres. El cambio de clulas normales a malignas es relativamente frecuente. Estas nuevas clulas son

antignicamente diferentes y son reconocidas como tales por el sistema inmunitario. Si se inicia la respuesta inmune, la clula maligna ser destruda. De all se infiere que la depresin del sistema inmunolgico incremente la susceptibilidad al cncer. Aparentemente la respuesta inmunolgica vara de un tipo de tumor a otro, suprimiendo metstasis en algunos pero mantenindolas en otros
q

Aspectos psicolgicos: la tensin emocional puede incrementar

el riesgo de cncer de un individuo ya que lo conduce a hbitos nocivos para la salud, como fumar con frecuencia, a la depresin del sistema inmunolgico o a ignorar los sntomas tempranos de advertencia.

FACTORES EXOGENOS Los factores exgenos se pueden agrupar en las siguientes categoras:
q

Carcingenos qumicos: el factor exgeno de riesgo ms

importante es la exposicin a un gran nmero de carcingenos qumicos. Estos agentes pueden encontrarse en el lugar de trabajo, como centros de refinamiento de nquel, y en el aire como polvo de asbesto (mineral parecido al amianto pero de fibra dura y rgida, se utiliza como aislante trmico en calefaccin y refrigeracin). El consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo y causa una gran variedad de cnceres (pulmn, laringe esfago, estmago, cavidad oral y otros). El 80% de los cnceres guarda relacin con factores ambientales, las sustancias qumicas ejercen su accin en sitios distantes al de la exposicin. El hgado y los riones son los rganos ms afectados, quiz por su intervencin en la desintoxicacin de sustancias qumicas.
q

Carcingenos fsicos

como la luz ultravioleta y la radiacin

ionizante. La exposicin excesiva a la luz ultravioleta, en especial en personas de piel clara, aumenta el riesgo de cncer de piel. Las radiaciones ionizantes como consecuencia de radioterapia y exposicin a materiales radiactivos es 103

tambin un factor de riesgo. La irritacin o inflamacin crnica lesionan clulas y ocasionan su diferenciacin anormal, como por ejemplo el cncer de labio en fumadores de pipa. El cncer colorrectal se asocia con la colitis ulcerosa y el heptico con la cirrosis.
q

Alimentacin:

son

muchos los

factores

alimenticios

que

predisponen a desencadenar un cncer. La alimentacin rica en protenas y grasas animales y pobre en fibras se ha relacionado con las incidencias de cncer de colon. Se ha establecido una relacin entre los alimentos con alto contenido en sal, ahumados y curados con nitratos (aditivos de la comida usados en la carne ahumada o procesada), costra (superficie quemada de la carne), pesticidas y plaguicidas y los cnceres gstrico y heptico. Ingesta de alcohol. Los cnceres de boca, laringe, esfago e hgado tienen una alta tasa entre los bebedores habituales de importantes dosis de alcohol.
q

Carcingenos biolgicos, como las infecciones por:

Virus de la hepatitis B y cncer de hgado. Papilomavirus humano y cncer de cuello uterino Bacterias. Helicobacter Pylori y cncer de estmago Parsitos. Esquistosomas y cncer de vejiga Hongos. Contaminacin de los alimentos por micotoxinas, como las aflatoxinas producidas por los hongos del gnero Aspergillus, que causan

cncer de hgado.
q

Agentes quimioterpicos: ciertos medicamentos como los

quimioterpicos anticncer pueden ser carcingenos por s mismos o bien intensificar el desarrollo neoplsico al deprimir el sistema inmunolgico.
q

Factores

hormonales.

La

proliferacin

tumoral

puede

estimularse con las alteraciones del equilibrio hormonal, sea en la produccin endgena o con la administracin de hormonas. Cuando las hormonas alteran el equilibrio endcrino normal del organismo contribuyen al desarrollo neoplsico, sobre todo en rganos como mama y prstata.
q

Hbitos sexuales. La promiscuidad aumenta la probabilidad de

cnceres del tracto genital, pene, vagina, vulva.

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DIAGNOSTICO DEL CANCER En la confeccin de la historia clnica se tendr en cuenta los antecedentes de afecciones neoplsicas en la familia, ocupacin, lugar de residencia, hbitos. Entre los mtodos complementarios de diagnstico podemos mencionar: pruebas sanguneas, marcadores tumorales, estudios coprolgicos, pruebas citolgicas, estudios radiogrficos directos y de contraste. Ecografas, centellografa, tomografa computada, imgenes por resonancia magntica, estudios endoscpicos y estudios histolgicos. Estos ltimos confirman el diagnstico clnico del cncer. La realizacin de tales pruebas diagnsticas provoca en el paciente ansiedad y temor por sus posibles resultados. El paciente y su familia necesitan informacin sobre tales estudios y la forma en que el paciente intervendr en su realizacin. El enfermero debe brindar la oportunidad para expresar temores, apoyarlos a lo largo del perodo de pruebas y reforzar y esclarecer la informacin que les transmita el mdico.

TRATAMIENTO La ciruga, la radioterapia y la quimioterapia constituyen las distintas opciones vlidas para el tratamiento de las enfermedades neoplsicas. A. CIRUGIA: es el tratamiento ms utilizado en las neoplasias y debe

realizarse en forma radical, lo que implica la extirpacin del tumor y los tejidos sanos adyacentes. Tambin pueden extirparse los ganglios linfticos regionales. Para disminuir el riesgo de recurrencia por clulas cancerosas remanentes a menudo los pacientes reciben despus de la operacin radioterapia, quimioterapia o ambas. B. RADIOTERAPIA: consiste en el empleo de radiaciones ionizantes

para frenar la proliferacin celular. Suele utilizarse en algunas neoplasias cuando es imposible extirparla quirrgicamente y ya hay metstasis. La radioterapia como complemento de la ciruga puede hacerse antes o despus de la operacin. Los tejidos con divisin celular ms frecuente son los ms sensibles a los efectos de la radioterapia, como la mdula sea, tejido linftico, epitelio gastrointestinal y gnadas.

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C.

QUIMIOTERAPIA: el objetivo de la administracin de frmacos

antineoplsicos es provocar la destruccin de las clulas tumorales para que el sistema inmunitario pueda destruir las clulas residuales. Se utiliza para reducir la masa tumoral en el preoperatorio, eliminar las clulas tumorales residuales en el posoperatorio o tratar algunas variantes de leucemia. D. HORMONOTERAPIA: es un tratamiento paliativo eficaz en cncer

hormono dependiente. As los tumores mamarios tienen mayor probabilidad de crecer y proliferar en un ambiente rico en estrgeno. La administracin de una antihormona puede inhibir el crecimiento hormonas nutran a las clulas tumorales. E. INMUNOTERAPIA: Los anticuerpos monoclonales son neoplsico al impedir que las

anticuerpos especficos contra clulas cancerosas.

PREVENCION Se ha establecido que para que un tumor sea clnicamente detectado debe pesar un gramo aproximadamente, lo que significa que posee un billn de clulas. El perodo necesario para que el tumor sea clnicamente detectable oscilar entre 1 y 10 aos, por el tiempo utilizado para la duplicacin celular. Surge de este concepto la importancia de los controles profilcticos peridicos para la deteccin preclnica de la enfermedad. Cuando ms temprano sea el diagnstico mejor sern los resultados teraputicos y ms alentadores los pronsticos. Para desarrollar un programa eficaz de prevencin es necesario, sin duda, contar con servicios de salud adecuados, pero sin una buena educacin que motive a la poblacin y la lleve hacia esos servicios, estos carecen de eficacia real. Para ello se han estudiado medios de prevencin primaria (como eliminacin de un carcingeno o la sustraccin del organismo de un estmulo) y de prevencin secundaria (deteccin precoz de la enfermedad o instauracin de una teraputica adecuada). La deteccin del cncer es cara. La educacin del pblico consiste a menudo en convencerles que un examen de salud peridico es una buena inversin.

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Las mujeres deben aprender a examinarse las mamas cada mes inmediatamente despus de la menstruacin y en mujeres postmenopusicas en un da fijado cada mes. Las mujeres de cualquier edad deben conocer la importancia de consultar en caso de sangrado vaginal anormal u otra prdida que se produzca entre perodos menstruales o despus de la menopausia. El cncer testicular representa slo el 1% de todos los cnceres en el hombre, pero es el ms comn en el grupo de 15 a 35 aos. Los hombres deben aprender la autoexploracin de los testculos. Diagnosticado en forma temprana tiene muchas probabilidades de curacin con ciruga y/o radiacin. Debe ensearse que la prdida de peso es habitualmente un sntoma tardo, al mismo tiempo que el dolor no suele estar presente en las etapas iniciales del cncer. Los adelantos en la prevencin, deteccin y tratamiento del cncer le han dado a un nmero creciente de personas la oportunidad de vivir una vida ms larga y plena. La comprensin de los principios bsicos de la fisiopatologa del cncer dar armas a la enfermera para proporcionarle a stos pacientes cuidado eficaz, asesoramiento y apoyo en su mxima capacidad.

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