PRESIN VENOSA CENTRAL El monitoreo de la presin venosa central puede proporcionar datos adecuados para el manejo apropiado de lquidos

en la mayora de los pacientes jvenes con funcin cardiaca normal en adicin al volumen sanguneo; sin embargo otras cuatro variables afectan la PVC: 1. La funcin del corazn derecho. 2. La vasoconstriccin venosa sistmica. 3. La vasoconstriccin pulmonar. 4. La presin intratorcica. La medicin de la PVC por lo tanto no necesariamente refleja adecuado volumen sanguneo circulante o competencia de la funcin ventricular derecha o izquierda. En general una PVC alta sin embargo puede proporcionar relativamente poca informacin sobre el estado de lquidos del paciente. La ventilacin con presin positiva, el hemoneumotrax, la distensin abdominal y el tamponade cardiaco pueden causar elevacin de la PVC a pesar de que el paciente este hipovolmico. La frecuencia y la cantidad de lquidos e infusiones de sangre no pueden guiarse por el nivel de PVC pero por la respuesta de la PVC al desafo de infusin rpida de lquidos un aumento mnimo en este valor es caracterstico de hipovolemia. Un aumento rpido en la PVC sin embargo sugiere que el paciente tiene un adecuado volumen sanguneo o buena funcin ventricular derecha. La tendencia y respuesta al desafo de lquidos por lo tanto son mucho ms importantes que los valores absolutos, mientras que como regla general la precarga en pacientes daados agudamente debe ajustarse a PVC entre 10-15 cm de H2O. Si el estado de lquidos de un paciente es dudoso debe insertarse un catter en la arteria pulmonar.

Introduccin La presin venosa central (PVC) es la presin medida a travs de la punta de un catter que se coloca dentro de la aurcula derecha (AD). La presin de la aurcula derecha se puede medir de tres maneras: a) Manmetro de agua conectado a un catter central. b) A travs de la luz proximal de un catter colocado en la arteria pulmonar. c) A travs de una va colocada dentro de la AD y conectada a un sistema transductor de presin. Para fines de este captulo slo se hablar de la medicin a travs de un manmetro de agua. La cifra normal de PVC proporciona informacin acerca del estado de la volemia y sobre la funcin ventricular derecha. La PVC est influida y es influible por el retorno venoso y por la funcin cardiaca. Desde el punto de vista fisiolgico, la PVC representa la precarga cardiaca derecha, o bien al volumen de sangre que se encuentra en el ventrculo derecho al final de la distole. Al medir la PVC a travs de un manmetro de agua, los resultados se informan en centmetros de agua (cm de H2O). La cifra normal de PVC flucta entre 5 y 12 cm de H2O. Objetivos
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Vigilar la presin en la aurcula derecha. Sealar las relaciones entre el volumen de sangre circulante y la capacidad cardiaca. Indicar el estado del paciente con hipovolemia y su respuesta al tratamiento Sirve como gua en la identificacin temprana de insuficiencia cardiaca congestiva. Calcular el volumen circulante para conservar el equilibrio hemodinmico

Valoracin del paciente

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Evaluar en el paciente los signos y sntomas de dficit de volumen de lquido (debilidad, sed, disminucin de diuresis, aumento de la densidad urinaria, taquicardia, sequedad de mucosas, etc.). Evaluar los signos y sntomas de exceso de lquidos (disnea ortopnea, ansiedad, congestin pulmonar, ruidos pulmonares anormales, edema, distensin venosa yugular, etc.). Evaluar la presencia de signos y sntomas de embolia gaseosa (disnea, taquipnea, hipoxia, hipercapnia, sibilancias, burbuja de aire, taquicardia, cianosis, hipotensin, etc.).

Material y equipo

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Manmetro de PVC. Llave de tres vas. Solucin intravenosa. Sistema de administracin IV. Tripi o pentapi.

Procedimiento para la instalacin del equipo

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Lavarse las manos. Conectar las tres partes del equipo de medicin de la PVC. a) Conectar el equipo para infusin a la solucin (insertar la bayoneta) y ste a su vez al sistema tubular que contiene la llave de tres vas asegurando la conexin con el conector lock. b) El sistema tubular de medicin se inserta a la escala manomtrica. c) Colocar el sistema tubular que va a la parte terminal del catter central. Purgar el sistema de medicin de la PVC. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. Conectar el sistema para medicin de la PVC (ya purgado) al catter central. Fijar el manmetro de la PVC al soporte de la solucin. En el punto cero del manmetro, el cual debe estar a nivel de la aurcula derecha del paciente.

Procedimiento para la medicin de la presin venosa central 1. Colocar al paciente en decbito supino, con la cama dispuesta horizontalmente, en caso de algn estado respiratorio, bajar la cabecera de la cama tanto como pueda tolerar y medir la PVC. Anotando el ngulo de la cama en el expediente, para que la medicin siempre se realice en la misma posicin. 2. Localizar el punto flebosttico (colocar el punto cero del manmetro a la altura de la aurcula derecha del paciente, la cual se localiza en la lnea axilar media en el cuarto espacio intercostal). 3. Llenar las tuberas del equipo con solucin, expulsando todas las burbujas del sistema. 4. Girar la llave de vas siguiendo las manecillas del reloj, de tal manera que la solucin llegue al manmetro a una altura de 20 cm de H2O, o a dos tercios de su capacidad. 5. Girar nuevamente la llave para que la solucin contenida en el manmetro, fluya hacia el paciente. 6. Observar el descenso de la solucin a travs del manmetro. El lquido debe fluctuar con cada fase de la respiracin. En el nivel en que se detiene el descenso de la solucin, es la cifra que se registra la presin venosa central. 7. Colocar la llave de tres vas en la posicin que permita el paso de la solucin intravenosa al paciente, controlando la permeabilidad y la velocidad del flujo. 8. Lavarse las manos. 9. Registrar la cifra obtenida de la PVC en cm de H2O y la hora de la verificacin. 10. Vigilar constantemente el sitio de insercin y conservar una tcnica asptica. 11. Mantener el equipo y conexiones limpios, para prevenir infecciones. 12. Realizar la curacin del catter de acuerdo al protocolo institucional.

Medidas de seguridad
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Valorar el estado clnico del paciente y relacionar las lecturas frecuentes de la PVC para que sirvan como gua decidir el manejo adecuado, volumen circulante y las alteraciones de la funcin cardiovascular. (Evaluacin del estado hemodinmico del paciente). El descenso de la solucin debe coincidir con el ritmo la frecuencia respiratoria del paciente. De no suceder as, comprobar la permeabilidad y/o posicin del catter. Controlar la ausencia de aire o de cogulos en el catter de PVC y asegurarse de que las conexiones estn firmemente fijadas. Mantener la permeabilidad del catter, aspirar antes de irrigar de permeabilizar. Verificar que el sistema no tenga dobleces.

Posibles complicaciones
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Embolia pulmonar. Embolia gaseosa. Sobrecarga de lquidos. Infeccin del catter.