Capitulo 8. Estrategias para la rehabilitacin funcional. Compensacin versus restauracin.

La ganancia en la funcionalidad puede ser lograda atraves de compensaciones, restauracin de las capacidades para el movimiento normal o la combinacin de los dos. Las estrategias usadas dependen de gran parte de la funcin motora voluntaria por debajo de la lesin. Cuando la funcin motora voluntaria esta ausente por debajo de la lesin (ASIA A o B) la independencia funcional es optimizada atreves de compensaciones. La rehabilitacin se centra en la adquisicin de nuevas habilidades motoras. (estrategias compensatorias de movimiento) para realizar actividades utilizando la musculatura inervada, desarrollando fuerza muscular y la flexibilidad necesaria para realizar estas habilidades. En contraste, los individuos que tienen funcin motora que esta preservada o regresa despus de la lesin (ASIA C O D) tienen el potencial de aprende mas patrones normales de movimiento, la rehabilitacion se centra en la restauracin de la capacidad del movimiento normal y minimizar la compensacin en el grado posible. Estrategias de movimiento siguiente a una lesin medular. El movimiento normal implica la accin coordinada de una serie de funciones musculo esquelticas para realizar los movimientos del tronco y las extremidades. El dao en la medula espinal interrumpe estos patrones de movimiento, el grado de esta interrupcin depende de la complejidad y patrones del dao neurolgico. El modo en que el individuo pueda moverse despus de una lesin medular ser influido por la funcin motora y sensorial que se conserva despus de la lesin. Lesin completa. Despues de sufrir una lesin completa en la columna vertebral, una persona que desea recuperar la independencia funcional debe aprender a usar los musculos que quedan para realizar las tareas de la musculatura que ahora est ausente. Con menos musculos en funcionamiento, se deben encontrar nuevas formas de moverse. Tres estrategias de movimiento compensatorio estn disponibles para permitir a una persona con lesin medular completa para aprovechar al mximo la musculatura que sigue siendo funcional. y y y Substitucin muscular. Impulso angular Relacin entre la cabeza cadera.

Substitucin muscular. Puedes ser utilizado cuando la musculatura normal produce un movimiento dbil o ausente. En el mtodo de substitucin, la musculatura agonista compensara el dficit de fuerza, ejemplo el tensor de la facia lata puede substituir a un glteo medio dbil o ausente en la ABD de la cadera.

Los agonistas se suelen utilizar por substitucin despus de la lesin de la medula espinal. Cada vez que el agonista de un musculo dbil o que no funcione sigue siendo funcionales, que trabajan para compensar el dficit motor. En la paralisis que resulta de la lesin medular, sin embargo, los agonistas a menudo no estn disponibles para la substitucin, en estos casos, otros mtodos de substitucin se utilizaran. Las substituciones utilizadas despus de una lesin de la medula espinal puede parecer un misterio para los no iniciados. Sin embargo, un musculo usado para substitucin no hace nada fuera de lo comn, simplemente las contracciones concntricas, excntricas, isomtricas o tirando en la misma direccin que siempre lo hacia. Para aadir la substitucin por agonistas hay 3 formas en cuyo musculo puede ser usado para la substitucin. La accin muscular puede ser combinado con los efectos de la gravedad, tensin en las estructuras pasivas o la fijacin en la extremidad distal con el efecto de movimiento deseado. y Substitucin utilizando la gravedad.

Funcionalmente la musculatura puede ser usada para pocionar al cuerpo, de tal forma que la gravedad permita el movimiento deseado. Cuando la gravedad es usada en la substitucin de la fuerza del movimiento ser muy limitado, ninguna resistencia significativa evitara el movimiento. y Substitucin usando la tensin de las estructuras pasivas.

Substitucin usando la fijacin de la extremidad distal.

Este mtodo implica la fijacin distal y la estabilizacin de la extremidad y utiliza la musculatura proximal para causar un movimiento en una articulacin intermedia. El deltoides anterior y el pectoral mayor pueden ser utilizados para la extensin del codo de esta manera, cuando una persona con lesin medular extiende su codo usando la musculatura proximal, ella primero estabiliza su mano, en este cadena cerrada, ella utiliza su deltoides anterior y pectoral mayar en la adduccion o flexion del humero. Este movimiento empuja su codo en la extensin . En una maniobra relacionada con un individuo que carece de trceps funcional, puede mirar los codos en extensin durante las actividades de soporte de peso, como las transferencias. En el bloqueo de los codos consiste en colocar las palmas sobre la superficie de apoyo y posicionamientos de los brazos con los hombros en rotacin externa, los codos y las muecas y las articulaciones en supinacin. El codo en extensin se mantiene durante la actividad de carga de peso, a traves de una fuerte contraccin del deltoides anterior y los rotadores externos. Impulso angular.

Es otro movimiento compensatorio que es utilzado despus de la lesin medular que implica el uso de la fuerza (impulso) es la tendencia de un objeto de seguir avanzando una vez que se ha puesto en marcha. Un objeto que esta siendo alrededor de un eje tiene un movimiento angular, la tendencia a seguir la rotacin. El impulso angular puede ser utilizado para aumentar el movimiento en una articulacin determinada, cuando la musculatura es dbil. Un paciente que no puede completar una accin cuando ella coloca una parte del cuerpo, moviendo poco a poco, ser capaz de completar la misma accin al lanzar la parte del cuerpo. Ejemplo , seria alguien con la debilidad del deltoides posterior que esta sentado en una silla de ruedas y desea la posicin de sus manos detrs de la silla para empujar y manejarla. Esta persona podra encontrar que no es capaz de poner su brazo detrs de la barra de empuje, pero podr mover su brazo en la posicin tirndolo. Otro uso del movimiento angular, causa el movimiento de los musculos inervados y el impulso de los movimientos de una parte es resultado de otras areas del cuerpo. Este uso del impulso angular es ejemplo para a tcnica de compesancion para usar al rodar. Una persona que carece de inervacin del tronco y de la musculatura de la extremidad inferior puede rodar por el lanzamiento de su cabeza y los brazos a los lados. Si el movimiento es lo suficientemente fuerte y el tiempo correctamente el impulso de la cabeza y los brazos se llevan al tronco de posicin supina. El impulso angular de objetos grandes es igual a la suma de los momentos angulares de todas sus partes. El impulso angular de cada parte es proporcional a su velocidad, masa y el brazo de palanca o la distancia de la parte de su eje de rotacin. Este efecto de la caracterstica del impulso angular son importantes para tener en mente durante el entrenamiento funcional. y Relacin entre la cabeza y las caderas.

La tercera estrategia de compensacin despus de la lesin medular completa, es utilizada para realizar actividades funcionales que implica la relacin de la cabeza con la caderas. Cuando usamos esta estrategia , una persona con lesin medular mueve glteos. Moviendo la cabeza en la direccin opuesta, para ellos, que gira en torno a sus hombros que actan como un punto de apoyo en la palanca de primera clase. La transferencia es un buen ejemplo del uso de la relacin de la cabeza y los caderas. Alguien con lesin medular completa que desea levantar las nalgas hacia arriba y ala izquierda en una transferencia realiza un movimiento de la cabeza hacia abajo y hacia la derecha, mientras gira sus brazos. Lesin incompleta La funcin motora y sensorial que permanece o regresa despus de una lesin incompleta de la medula espinal es muy variable.

Las estrategias de movimiento que individuo con una lesin incompleta usara en orden a funcin, depender de la extensin y el patrn (forma) de su lesin neurolgica. Una persona con escasa sensacin pero con carencia en alguna funcin motora voluntaria por debajo de la lesin utilizaran las misma estrategias de movimiento como las utilizadas por las personas con lesin completa. Substitucin muscular, impulso angular y la relacin de la cabeza y cadera. Algunos con escaso motor es probable el uso de algunas estrategias, modificando para incorporar el uso de una funcin muscular. Por ejemplo: una persona que mantiene o recupera alguna de sus flexores de cadera podra usar este musculo mientras que gira, combinando la flexion de cadera con su cabeza y el movimiento del brazo. En contraste una persona con movimiento motor voluntario significativo mantenido o recuperado por debajo de su lesin puede ser capaz de ms patrones de movimiento, si son adecuados motor funcional voluntario presente por debajo de la lesin, ella podr ser capaz de mas patrones de movimiento, si el motor funcional voluntario es adecuado presente por debajo de la lesin, ella podra ser capaz de una funcin sin el uso de una substitucin muscular, impulso o relacin con la cabeza y caderas. Finalmente una persona con un grado intermedio del retorno motor podr utilizar estrategias de movimiento compensatorio para alguna actividad y ms patrones de movimiento normal para otros. Pre-requisitos fsicos: fuerza y rango de movimiento. Una persona aprende nuevas estrategias de movimiento para compensar la musculatura perdida o aprender patrones de movimiento ms normal, requerir una fuerza muscular adecuada y el rango de movimiento para realizar los movimientos que se requieran. Durante la rehabilitacin despus de la lesin medular, se debern tomar medidas adecuadas para asegurar que el individuo est preparada para las acciones fsicas especficas que eventualmente va a utilizar para la funcin. Para lograr este fin, es importante que los mdicos tengan en cuenta la manera del individuo realizar la funcin. Fuerza muscular. Los ejercicios de fortalecimiento son un componente esencial de la rehabilitacin despus de una lesin medular. El programa de fortalecimiento deben estar diseados para preparar al individuo para funcionar de manera ptima el uso de estrategias compensatorias, los patrones de movimiento ms normales o una combinacin de los dos, dependiendo de su funcin motora y potencia. Despus de una lesin medular, mayor fuerza en las extremidades superiores esta asociados con mayores niveles de independencia en una variedad de tareas funcionales. Si el individuo usara estrategias compensatorias de funcin, los programas de fortalecimiento debern enfatizar en la musculatura de la flexin y extensin del codo. Flexin de hombro y la aduccin horizontal y protraccion escapular y depresin escapular, estos msculos sern utilizados para mejorar las actividades funcionales. El tronco y la musculatura de las extremidades inferiores lo que quedan inervados tambin se debe fortalecer para mejorar la funcin.

Cuando las estrategias compensatorias de movimiento se utilizan de manera funcional incluso la musculatura con fuerza muscula 5/5 necesita de fortalecimiento. En estos casos , la musculatura que permanece inervada compensara a los que se han paralizado. Como resultado, los musculos inervados a menudo se requieren para llevar acabo acciones para los que no son ideales. Un ejemplo es el uso del deltoides anterior para extender el codo cuando este paralizado. El deltoides anterior que normalmente flexiona la articulacin glenohumeral obliga a la extensin del codo durante las transferencias y mantiene esta extensin mientras que la persona apoya su peso sobre sus brazos. El mas fuerte es el deltoides anterior o ser ms estable el brazo durante las transferencia. Los ejercicios de fortalecimiento debern consistir en activos-asistidos, activos, movimiento con resistencia, dependiendo de la fuerza muscular en funcin. En la medida de lo posible dentro de las limitaciones impuestas por las precauciones ortopdicas. El paciente podr solicitar que contraiga sus musculos al mximo de corta duracin. Estos msculos actividades debern resultar en fortalecimiento e hipertrofia de la musculatura inervada. Los ejercicios de menor intensidad de mas duracin, tambin pueden ser incluidos en el programa para incrementar la resistencia a los musculos que se fatigan. El programa de fortalecimiento puede incluir una cubinacion: ejercicios isomtricos, ejercicios de de resistencia progresiva (concntrica y excntrica), fortalecimiento a travs de actividades funcionales, ejercicios isomtricos, FNP y estimulacin elctrica. Durante los ejercicios de fortalecimiento, se debe tener cuidado de no poner nfasis en las areas vertebrales inestables. Durante la rehabilitacion, el paciente con lesin medular deber ser animado a utilizar su musculatura de manera funcional. Aunque no en la terapia, la persona podr maximizar su fuerza, realizando ejercicios isomtricos. Rango de movimiento. Preservar o desarrollar el apropiado rango de movimiento es critico durante la rehabilitacion, en el mejor de los casos, el desarrollo (evaluacin) de contracturas ser lenta en proceso de rehabilitacion. El peor de los casos la contractura limitara seriamente el potencial de la persona. Para la prevencin del desarrollo de contracturas, los ejercicios de rango de movimiento se debern de iniciar lo antes posibles despus de una lesin medular. Cuando se presenta una inestabilidad vertebral se tendr que poner atencin para evitar la colocacin de la tensin en los segmentos inestables de la espina. El rango de movimiento articular y la flexibilidad del musculo debe ser aumentado o mantenido mediante el posicionamiento, el entablillado o frulas y todos los das durante la rehabilitacion. Ejercicios de rango de movimiento activo o pasivo, FNP. Movilizacin articular, fortalecimiento estatico prolongado, o la combinacin de los mismos pueden ser empleados. Cuando la limitacin del rango de movimiento impide el progreso funcional, se puede utilizar frulas o yesos para ayudar a aumentar o mantener el rango entre las sesiones de terapia. Cuando

estos dispositivos se utilizan, sin embargo, el equipo de salud debe ser consciente de los peligros potenciales y tomar medidas para evitarlo. En general, el rango de movimiento articular normal y la flexibilidad del musculo mejorara la funcin. Despus de una lesin completa en la medula espinal, se requiere el mayor movimiento normal en algunas areas y la tensin leve es deseable en las dems.