D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi

s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
Bµi 24: Thuèc ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p
Môc tiªu häc tËp: Sau khi häc xong bµi nµy, sinh viªn cã kh¶ n¨ng:
1. Ph©n lo¹i ®­îc c¸c thuèc h¹ huyÕt ¸p
2. Tr×nh bµy ®­îc c¬ chÕ t¸c dông vµ ¸p dông ®iÒu trÞ cña c¸c thuèc chÑn kªnh calci:
nifedipin vµ verapamil.
1. Tr×nh bµy ®­îc c¬ chÕ t¸c dông vµ ¸p dông ®iÒu trÞ cña nhãm thuèc øc chÕ enzym
chuyÓn d¹ng angiotesin.
1. HuyÕt ¸p vµ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p
1.1. HuyÕt ¸p
HuyÕt ¸p
Tù ®iÒu hoµ
HuyÕt ¸p = cung l­îng tim × søc c¶n m¹ch ngo¹i vi
ThÓ tÝch TÇn sè d lßng m¹ch
t©m thu
T¨ng HA
| tiÒn g¸nh co th¾t Ph× ®¹i thµnh m¹ch
c­êng g/c
V m¸u t¨ng stress
T¨ng nhËp ThËn gi÷ | Renin
Na
+
Na
+
angiotensin
Vai trß cña thËn trong kiÓm tra thÓ tÝch tuÇn hoµn:
Khi ¸p lùc t­íi m¸u cho thËn bÞ gi¶m, sÏ cã sù ph©n phèi l¹i m¸u trong thËn, kÌm theo
lµm gi¶m ¸p lùc mao m¹ch thËn vµ ho¹t tÝnh giao c¶m (th«ng qua receptor ) dÉn ®Õn
s¶n xuÊt renin tõ ®ã t¨ng s¶n xuÊt angiotensin, g©y ra:
- Co m¹ch
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
- KÝch thÝch s¶n xuÊt aldosteron lµm gi÷ Na
+
vµ n­íc
T¨ng huyÕt ¸p th­êng ®­îc chia thµnh hai lo¹i:
- T¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t: khi huyÕt ¸p t¨ng chØ lµ mét triÖu chøng cña nh÷ng tæn th­¬ng ë
mét c¬ quan nh­: thËn, néi t iÕt, tim m¹ch, n·o... §iÒu trÞ nguyªn nh©n, huyÕt ¸p sÏ trë l¹i
b×nh th­êng.
- T¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t: khi nguyªn nh©n ch­a râ, lóc ®ã ®­îc gäi lµ bÖnh t¨ng
huyÕt ¸p.
C¬ chÕ bÖnh sinh cña t¨ng huyÕt ¸p rÊt phøc t¹p. HuyÕt ¸p phô thuéc vµo l­u l­îng cña
tim vµ søc c¶n ngo¹i vi. Hai yÕu tè nµy l¹i phô thuéc vµo hµng lo¹t c¸c yÕu tè kh¸c, nh­
ho¹t ®éng cña hÖ thÇn kinh trung ­¬ng vµ thÇn kinh thùc vËt, cña vá vµ tuû th­îng thËn,
cña hormon chèng bµi niÖu (ADH), cña hÖ renin - angiotensin - aldosteron, cña t ×nh tr¹ng
c¬ tim, t×nh tr¹ng thµnh mao m¹ch, khèi l­îng m¸u, th¨ng b»ng muèi vµ thÓ dÞch v.v...
Mét yÕu tè quan träng trong t¨ng huyÕt ¸p lµ lßng c¸c ®éng m¹ch nhá vµ mao m¹ch thu
hÑp l¹i. PhÇn lín kh«ng t×m ®­îc nguyªn nh©n tiªn ph¸t cña t¨ng huyÕt ¸p, v× vËy ph¶i
dïng thuèc t¸c ®éng lªn tÊt c¶ c¸c kh©u cña c¬ chÕ ®iÒu hßa huyÕt ¸p ®Ó lµm gi·n m¹ch,
gi¶m l­u l­îng tim dÉn ®Õn h¹ huyÕt ¸p (xem h×nh). TÊt c¶ ®Òu lµ thuèc ch÷a triÖu chøng
vµ nhiÒu thuèc ®· ®­îc tr×nh bµy trong c¸c phÇn cã liªn quan (xem b¶ng b).
B¶ng 24.1: Ph©n lo¹i c¸c thuèc h¹ huyÕt ¸p theo vÞ trÝ hoÆc c¬ chÕ t¸c dông
1. Thuèc lîi niÖu: lµm gi¶m thÓ tÝch tuÇn hoµn
- Nhãm thiazid
- Thuèc lîi niÖu quai
2. Thuèc huû giao c¶m
- T¸c dông trung ­¬ng: methyldopa, clonidin
- Thuèc liÖt h¹ch: trimethaphan
- Thuèc phong to¶ n¬ron: guanethidin, reserpin
- Thuèc chÑn β: propranolol, metoprolol
- Thuèc huû o: prazosin, phenoxybenzamin
3. Thuèc gi·n m¹ch trùc tiÕp
- Gi·n ®éng m¹ch hydralazin, minoxidil, diazoxid
- Gi·n ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch: nitroprussid
4. Thuèc chÑn kªnh calci
Nifedipin, felodipin, nicardipin, amlodipin.
5. Thuèc øc chÕ enzym chuyÓn angiotensin
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
Captopril, enalapril, ramipril.
6. Thuèc ®èi kh¸ng t¹i receptor angiotesin II
Losartan, Irbesartan
2. Thuèc chÑn kªnh calci
2.1. Kh¸i niÖm vÒ kªnh calci
Nång ®é Ca ngoµi tÕ bµo 10.000 lÇn h¬n trong tÕ bµo (10
-3
M so víi 10
-7
M) v× khi nghØ
mµng tÕ bµo hÇu nh­ kh«ng thÊm víi Ca, ®ång thêi cã b¬m Ca cïng víi sù trao ®æi Na
+
-
Ca
++
®Èy Ca
++
ra khái tÕ bµo.
Ca vµo tÕ bµo b»ng 3 ®­êng (kªnh):
2.1.1. Kªnh ho¹t ®éng theo ®iÖn ¸p (voltage operated chanel -VOC hoÆc cßn gäi lµ POC:
potential operated channel): ho¹t ®éng theo c¬ chÕ “tÊt c¶ hoÆc kh«ng cã g×” (hoÆc
hoµn toµn më hoÆc hoµn toµn khÐp kÝn) g©y ra do sù khö cùc mµng (tõ -90mV lªn -
40mV). Thuéc hä kªnh lo¹i nµy cßn cã c¶ kªnh Na
+
, K
+
. Tuú vµo sù dÉn (conductance) vµ
sù c¶m thô (sensitive) víi ®iÖn thÕ, kªnh VOC cßn ®­îc chia thµnh 4 lo¹i kªnh:
- Kªnh L (long acting): cã nhiÒu trong c¬ tim vµ c¬ tr¬n thµnh m¹ch
- Kªnh T (transient): cã trong c¸c tuyÕn tiÕt
- Kªnh N (neuron): cã trong c¸c n¬ron
- Kªnh P (purkinje): cã trong purkinje tiÓu n·o vµ n¬ron.
Kªnh T, N vµ P Ýt c¶m thu víi thuèc chÑn kªnh Ca.
2.1.2. Kªnh ho¹t ®éng theo receptor (receptor operated channel -ROC): ®¸p øng víi c¸c
chÊt chñ vËn.
2.1.3. Kªnh dß :
Tr¸i víi 2 kªnh trªn, kªnh nµy lu«n ®­îc më cho qua luång Ca nhá, nh­ng liªn tôc.
Ca tÕ bµo hoÆc vµo l­íi bµo t­¬ng vµ tõ l­íi bµo t­¬ng ra, lµm cho nång ®é Ca trong bµo
t­¬ng tõ 10
-7
M (nång ®é gi·n c¬) t¨ng lªn 10
-5
M (nång ®é co c¬), sÏ kÕt hîp ®­îc víi
calci protein (troponin/calmodulin-CaM) vµ g©y ra nhiÒu t¸c dông sinh lý.
2.2. Vai trß sinh lý cña Ca trªn tim m¹ch
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
10
-3
M Ca
++
VOC
S.R
DÉn truyÒn nhÜ thÊt Ca
++
10
-7
M ÷10
-5
M
Troponin Calmodulin
TÝnh tù ®éng tim nhËp bµo/ xuÊt bµo
Prot. Co bãp Proteinkinase
enzyme gi¶i phãng TGHH
Co bãp tim Ch.hãa co c¬ tr¬n thµnh m¹ch
VOC: kªnh ho¹t ®éng theo ®iÖn ¸p
SR: l­íi bµo t­¬ng
H×nh 24.1: Vai trß cña Ca
++
sau khi qua kªnh
Trªn c¬ tim, Ca
++
g¾n vµo troponin, lµm mÊt t¸c dông øc chÕ cña troponin trªn chøc n¨ng
co bãp, do ®ã c¸c sîi actin cã thÓ t­¬ng t¸c víi myosin, g©y co c¬ tim. Trªn c¬ tr¬n thµnh
m¹ch, khi calci néi bµo t¨ng sÏ t¹o phøc víi calmodulin, phøc hîp nµy sÏ ho¹t hãa c¸c
protein-kinase (phosphoryl hãa myosin kinase chuçi nhÑ), thóc ®Èy sù t­¬ng t¸c gi÷a
actin vµ myosin, g©y co c¬ tr¬n thµnh m¹ch (H×nh 24.1)
Sau khi t¸c ®éng, nång ®é Ca
2+
néi bµo sÏ gi¶m do Ca
2+
®­îc b¬m l¹i vµo tói l­íi néi bµo
hoÆc ®Èy ra khái tÕ bµo do b¬m vµ do trao ®æi víi Na
+
.
Sù trao ®æi Na
+
/Ca
2+
cã thÓ thùc hiÖn c¶ hai chiÒu: Na
+
vµo Ca
2+
ra, hoÆc Na
+
ra Ca
2+
vµo.
Trong ®iÒu kiÖn sinh lý b×nh th­êng Na
+
vµo vµ Ca
2+
ra, nghÜa lµ sù trao ®æi nµy cã vai
trß chÝnh trong viÖc gi÷ nång ®é Ca
2+
thÊp trong tÕ bµo. Khi cã ø trÖ Na
+
trong tÕ bµo (thÝ
dô digitalis phong táa b¬m Na
+
) th× ho¹t ®éng theo chiÒu ng­îc l¹i: Ca
2+
vµo tÕ bµo ®Ó
trao ®æi víi Na
+
®i ra, g©y t¸c dông t¨ng co bãp tim.
Kh¸c víi kªnh Na
+
, kªnh calci chÞu ¶nh h­ëng rÊt m¹nh cña c¸c yÕu tè ngo¹i lai (trung
gian hãa häc, hormon) vµ c¸c yÕu tè néi t¹i (pH, ATP). Nãi chung, c¸c kªnh Ca chØ ho¹t
®éng khi tr­íc ®ã cã phosphoryl hãa. Sù phosphoryl hãa phô thuéc vµo ho¹t tÝnh cña
adenylcyclase.
2.2. C¸c thuèc chÑn kªnh calci
Fleckenstein (1964) lÇn ®Çu tiªn ®­a ra kh¸i niÖm chÑn kªnh calci khi m« t¶ t¸c dông cña
verapamil trªn tÕ bµo c¬ tim, lµ thuèc ®­îc tæng hîp pháng theo c«ng thøc cÊu t¹o cña
papaverin. C¸c thuèc thuéc nhãm nµy g¾n ®Æc hiÖu trªn kªnh vµ phong táa kªnh, tuy cÊu
tróc hãa häc rÊt kh¸c nhau.
2.2.1. Ph©n lo¹i
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
Theo cÊu tróc hãa häc vµ ®Æc ®iÓm ®iÒu trÞ, cã 3 nhãm th«ng th­êng.
Sau ®ã l¹i chia thµnh thÕ hÖ: thÕ hÖ 1 lµ thuèc chÑn kªnh Ca ë mµng tÕ bµo vµ mµng tói
l­íi néi bµo; thÕ hÖ 2 t¸c dông nh­ thÕ hÖ 1 nh­ng chän läc trªn tÕ bµo c¬ tr¬n thµnh
m¹ch hoÆc tim h¬n. T¸c dông kÐo dµi.
B¶ng 24.2: C¸c thuèc chÑn kªnh calci
Nhãm hãa häc T¸c dông ®Æc hiÖu ThÕ hÖ 1 ThÕ hÖ 2
Dihydropyridin §éng m¹ch > tim Nifedipin
Felodipin
Nicardipin
Nimodipin
Amlodipin
Benzothiazepin §éng m¹ch = tim Diltiazem Clentiazem
Phenyl alkyl amin Tim > §éng m¹ch Verapamil Gallopamid
Anipamil
Thuèc cã t¸c dông trªn ®éng m¹ch m¹nh h¬n trªn tim do lµm gi·n m¹ch nhanh vµ m¹nh,
dÔ g©y h¹ huyÕt ¸p nhanh, dÉn ®Õn ph¶n x¹ lµm t¨n g nhÞp tim, kh«ng lîi, nhÊt lµ trªn c¬
tim ®· bÞ thiÕu m¸u. Verapamil do cã t¸c dông øc chÕ trªn tim m¹ch h¬n trªn ®éng m¹ch
nªn th­êng ®­îc chØ ®Þnh trong lo¹n nhÞp tim (xin xem thªm bµi “Thuèc ch÷a lo¹n nhÞp
tim”).
2.2.2. D­îc ®éng häc
C¸c thuèc chÑn kªnh calci t¸c dông theo ®­êng uèng vµ chÞu sù chuyÓn hãa qua gan lÇn
thø 1, v× vËy ng­êi ta ®· nghiªn cøu thay ®æi c¸c nhãm chøc trong c«ng thøc cÊu t¹o, lµm
cho thuèc chËm bÞ chuyÓn hãa, chËm bÞ th¶i trõ hoÆc æn ®Þnh h¬n, cã tÝnh chän läc h¬n.
Do ®ã ®· t¹o ra c¸c thuèc thÕ hÖ 2, 3.
B¶ng 24.3: D­îc ®éng häc mét sè thuèc chÑn kªnh calci
Thuèc HÊp thu
(uèng)
Khëi ph¸t t¸c
dông
t/2
(giê)
Ph©n phèi
Nifedipin 45- 70% - tm: < 1 phót
- NgËm, uèng
5- 20 phót
4 - G¾n protein huyÕt t­¬ng90%
- BÞ chuyÓn hãa, th¶i qua thËn
Nicardipin 35% uèng: 20 phót 2- 4 - G¾n protein huyÕt t­¬ng 95%
- BÞ chuyÓn hãa, th¶i qua gan
Felodipin 15- 20% uèng: 2- 5 h 11- 16 - G¾n protein huyÕt t­¬ng >
99%
- BÞ chuyÓn hãa nhanh ë gan
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
Nimodipin 13% ch­a cã tµi liÖu 1- 2 - BÞ chuyÓn hãa nhiÒu
- Lµm gi·n m¹ch n·o m¹nh
Nisoldipin < 10% - 2- 6 - BÞ chuyÓn hãa nhiÒu
- Lµm gi·n m¹ch vµnh m¹nh
Amlodipin 65- 90% - 30- 50 - G¾n protein huyÕt t­¬ng
>90%
- BÞ chuyÓn hãa nhiÒu
Bepridil 60% Uèng: 1 h 24- 40 - G¾n protein huyÕt t­¬ng >
99%
- BÞ chuyÓn hãa nhiÒu
Diltiazem 40- 65% - Tiªm tÜnh
m¹ch < 3 phót
- Uèng:>30 phót
3- 4 - G¾n protein huyÕt t­¬ng
70-80%
- BÞ chuyÓn hãa, th¶i qua ph©n
Verapamil 20- 35% - Tiªm tÜnh
m¹ch: < 1,5phót
- Uèng: 30 phót
6 - G¾n protein huyÕt t­¬ng 90%
- Th¶i qua thËn 70%
- Th¶i qua ruét 15%
2.2.3. C¬ chÕ t¸c dông
C¸c thuèc chÑn kªnh Ca g¾n chñ yÕu vµo kªnh L, lµ kªnh cã nhiÒu ë tÕ bµo c¬ tim vµ c¬
tr¬n thµnh m¹ch. Nifedipin vµ c¸c thuèc nhãm dihydropyridin (DHP) g¾n vµo mét vÞ trÝ ë
mÆt trong kªnh, trong khi verapamil vµ diltiazem g¾n vµo trÞ trÝ kh¸c. Kªnh L cã nhiÒu
d­íi ®¬n vÞ o
2
, þ, ¸ vµ o. DHP g¾n chñ yÕu vµo o. Ngoµi ra, DHP cã thÓ cßn øc chÕ
nucleotid phosphodiesterase vßng nªn lµm t¨ng nucleotid vßng, g©y gi·n c¬ tr¬n: thuèc
còng phong táa kªnh ho¹t ®éng theo receptor, nh­ng ë møc ®é kÐm h¬n.
Kªnh T vµ N rÊt kÐm nh¹y c¶m víi thuèc nªn n¬ron vµ c¸c tuyÕn tiÕt Ýt chÞu ¶nh h­ëng
cña c¸c thuèc nµy.
2.2.4. C¸c t¸c dông trªn c¬ quan
2.2.4.1. Trªn c¬ tr¬n
Lµm gi·n c¸c lo¹i c¬ tr¬n: khÝ - phÕ qu¶n, tiªu hãa, t ö cung, nh­ng ®Æc biÖt lµ thµnh m¹ch
(mao ®éng m¹ch nh¹y c¶m h¬n mao tÜnh m¹ch).
2.2.4.2. Trªn c¬ tim
Ho¹t ®éng cña tim phô thuéc nhiÒu vµo dßng Ca (xem ®iÖn sinh lý cña tim). Thuèc chÑn
kªnh Ca lµm gi¶m t¹o xung t¸c, gi¶m dÉn truyÒn vµ gi¶m co bãp c¬ tim, v× thÕ lµm gi¶m
nhu cÇu oxy trªn bÖnh nh©n cã co th¾t m¹ch vµnh. Møc ®é t¸c dông gi÷a c¸c thuèc cã
kh¸c nhau.
2.2.4.3. M¹ch n·o
Nimodipin cã ¸i lùc cao víi m¹ch n·o, v× vËy ®­îc dïng cho bÖnh nh©n cã tai biÕn m¹ch
n·o (ch¶y m¸u d­íi m¹ng nhÖn g©y co m¹ch do chÌn Ðp; ®ét quþ cã viªm t¾c m¹ch).
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
Nh­ng cßn ch­a râ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ lµ do gi·n m¹ch n·o hay lµ do lµm gi¶m nhu cÇu oxy
cña n¬ron.
2.2.5. T¸c dông kh«ng mong muèn vµ ®éc tÝnh
- T¸c dông nhÑ, kh«ng cÇn ngõng ®iÒu trÞ: c¬n nãng bõng, nhøc ®Çu, chãng mÆ t (do ph¶n
x¹ gi·n m¹ch, t¨ng nhÞp tim nªn dïng cïng víi thuèc chÑn þ giao c¶m), buån n«n, t¸o.
- T¸c dông nÆng h¬n, liªn quan ®Õn t¸c dông ®iÒu trÞ do øc chÕ qu¸ m¹nh kªnh Ca: tim
®Ëp chËm, nghÏn nhÜ thÊt, suy tim xung huyÕt, ngõng tim. HiÕm gÆp.
2.2.6. ¸p dông l©m sµng trong ®iÒu trÞ THA
- Do lµm gi¶m lùc co bãp c¬ tim, gi¶m nhu cÇu oxy cña c¬ tim, gi¶m tr­¬ng lùc vµ søc
c¶n m¹ch ngo¹i biªn nªn c¸c thuèc nµy ®­îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ THA. Cho tíi nay, c¸c
thuèc chÑn kªnh calci ®­îc coi lµ thuèc ®iÒu trÞ THA an toµn vµ cã hiÖu qu¶. Verpamil,
nifedipin, nicardipin vµ diltiazem ®Òu cã hiÖu qu¶ h¹ ¸p nh­ nhau. Tuy nhiªn, do cã sù
kh¸c nhau vÒ hiÖu qu¶ huyÕt ®éng häc nªn viÖc chän lùa ®iÒu trÞ cã kh¸c nhau:
Nifedipin cã t¸c dông chän läc nhÊt trªn m¹ch vµ t¸c dông øc chÕ tim l¹i yÕu nhÊt. Ph¶n
x¹ giao c¶m h¬i lµm t¨ng nhÞp tim vµ lµm t¨ng hiÖu suÊt tim.
Verapamin cã t¸c dông trªn tim m¹nh nhÊt, lµm gi¶m nhÞp tim vµ gi¶m hiÖu suÊt tim.
Diltiazem cã t¸c dông trung gian
- Ng¨n c¶n co th¾t m¹ch vµnh khu tró, c¬ chÕ chÝ nh cña c¬n ®au th¾t ngùc
- Verapamil, diltiazem lµm gi¶m dÉn truyÒn nhÜ thÊt, ®­îc chØ ®Þnh trong nhÞp tim nhanh
trªn thÊt do t¸i nhËp (xin xem bµi “Thuèc chèng lo¹n nhÞp tim”).
2.2.7. ChÕ phÈm
- Amlodipin: viªn nÐn 2,5- 5- 10 mg
- Diltiazem: viªn nÐn 30- 60- 90- 120 mg
Viªn nang gi¶i phãng chËm: 60- 90- 120- 180 mg
Thuèc tiªm 5 mg/ mL
- Felodipin (Plendil): viªn gi¶i phãng chËm 2,5 - 5- 10 mg
- Nifedipin (Adalat): viªn nang 10- 20 mg
Viªn gi¶i phãng chËm 30- 60- 90 mg
- Nimodipin (Nimotop): viªn nang 30 mg
- Verapamil: viªn nÐn 40- 80- 120 mg
Viªn gi¶i phãng chËm 120- 180- 200 mg
Thuèc tiªm 5 mg/ 2mL
3. Thuèc øc chÕ enzym chuyÓn angiotensin (ECA)
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
Enzym chuyÓn angiotensin (ECA) hay bradykinase II lµ mét peptidase cã t¸c dông:
- ChuyÓn angiotensin I (decapeptid kh«ng cã ho¹t tÝnh) thµnh angiotensin II (octapepetid
cã ho¹t tÝnh) lµ chÊt cã t¸c dông co m¹ch vµ chèng th¶i trõ Na
+
qua thËn.
- Lµm mÊt ho¹t tÝnh cña bradykinin, lµ chÊt g©y gi·n m¹ch vµ t¨ng th¶i Na
+
qua thËn.
Sau khi ®­îc h×nh thµnh, angiotensin II sÏ t¸c ® éng trªn c¸c receptor riªng, hiÖn ®­îc biÕt
lµ AT
1
, AT
2
, AT
3
, AT
4
, trong ®ã chØ cã AT
1
lµ ®­îc biÕt râ nhÊt (s¬ ®å).
H×nh 24.2: T¸c dông cña ECA vµ thuèc øc chÕ ECA
C¸c receptor AT
1
cã nhiÒu ë m¹ch m¸u, n·o, tim, thËn, tuyÕn th­îng thËn. Vai trß sinh lý :
co m¹ch, t¨ng gi÷ Na
+
, øc chÕ tiÕt renin, t¨ng gi¶i phãng aldosteron, kÝch thÝch giao c¶m,
t¨ng co bãp c¬ tim vµ ph× ®¹i thÊt tr¸i.
C¸c receptor AT
2
cã nhiÒu ë tuyÕn th­îng thËn, tim, n·o, c¬ tö cung, m« bµo thai. Vai trß
sinh lý: øc chÕ sù t¨ng tr­ëng t Õ bµo, biÖt hãa tÕ bµo, söa ch÷a m«, kÝch ho¹t
prostaglandin, bradykinin vµ NO ë thËn.
3.1. C¬ chÕ vµ ®Æc ®iÓm t¸c dông
C¸c thuèc do øc chÕ ECA nªn lµm angiotensin I kh«ng chuyÓn thµnh angiotensin II cã
ho¹t tÝnh vµ ng¨n c¶n gi¸ng hãa bradykin, kÕt qu¶ lµ lµm gi·n m¹ch, t¨ng th¶i Na
+
vµ h¹
huyÕt ¸p.
Trong ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p, c¸c thuèc nµy cã c¸c ®Æc ®iÓm sau:
- Lµm gi¶m søc c¶n ngo¹i biªn nh­ng kh«ng lµm t¨ng nhÞp tim do øc chÕ tr­¬ng lùc giao
c¶m vµ t¨ng tr­¬ng lùc phã giao c¶m.
- Kh«ng g©y tôt huyÕt ¸p thÕ ®øng, dïng ®­îc cho mäi løa tuæi.
- T¸c dông h¹ huyÕt ¸p tõ tõ, ªm dÞu, kÐo dµi.
- Lµm gi¶m c¶ huyÕt ¸p t©m thu vµ t©m tr­¬ng.
- Lµm gi¶m thiÕu m¸u c¬ tim do t¨ng cung cÊp m¸u cho m¹ch vµnh.
- Lµm chËm dÇy thÊt tr¸i, gi¶m hËu qu¶ cña t¨ng huyÕt ¸p.
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
- Trªn thÇn kinh trung ­¬ng: kh«ng g©y trÇm c¶m, kh«ng g©y rèi lo¹n giÊc ngñ vµ kh«ng
g©y suy gi¶m t×nh dôc.
3.2. ChØ ®Þnh
- Thuèc cã t¸c dông ®iÒu trÞ tèt cho mäi lo¹i t¨ng huyÕt ¸p:
. Trªn ng­êi cã tuæi, h¹ huyÕt ¸p kh«ng ¶nh h­ëng ®Õn tuÇn hoµn n·o vµ kh «ng ¶nh
h­ëng ®Õn ph¶n x¹ ¸p lùc.
. Trªn ng­êi cã ®¸i th¸o ®­êng: kh«ng ¶nh h­ëng ®Õn chuyÓn hãa glucid, lipid. MÆt kh¸c,
insulin lµm K
+
vµo tÕ bµo, g©y h¹ K
+
m¸u; thuèc øc chÕ ECA lµm gi¶m aldosteron nªn gi÷
l¹i K
+
.
. Trªn ng­êi cã bÖnh thËn, do angiotens in II gi¶m, lµm l­u l­îng m¸u qua thËn t¨ng nªn
lµm gi¶m bµi tiÕt
- Suy tim sung huyÕt sau nhåi m¸u c¬ tim.
3.3. T¸c dông kh«ng mong muèn
- H¹ huyÕt ¸p m¹nh cã thÓ x¶y ra khi dïng liÒu ®Çu trªn nh÷ng bÖnh nh©n cã thÓ tÝch m¸u
thÊp do ®ang sö dông thuèc lîi niÖu, chÕ ®é ¨n gi¶m muèi hoÆc mÊt n­íc qua tiªu hãa.
- Suy thËn cÊp nhÊt lµ trªn bÖnh nh©n cã hÑp m¹ch thËn.
- T¨ng Kali m¸u khi cã suy thËn hoÆc ®¸i th¸o ®­êng.
- Ho khan vµ phï m¹ch lµ do bradykinin kh«ng bÞ gi¸ng hãa, prostaglandin tÝch luü ë
phæi g©y ho (nhiÒu khi lµm bÖnh nh©n ph¶i bá thuèc).
- Kh«ng dïng cho phô n÷ cã thai ë 3 - 6 th¸ng cuèi v× thuèc cã thÓ g©y h¹ huyÕt ¸p, v«
niÖu, suy thËn cho thai, hoÆc g©y qu¸i thai, thai chÕt.
3.4. Ph©n lo¹i vµ d­îc ®éng häc
3.4.1. Thuèc øc chÕ ECA
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
Thuèc
C¸c th«ng sè
Captopril Enalapril Perindopril Benezepril Lisinopril
Sinh kh¶ dông % 70 40 70 17 25
G¾n protein huyÕt
t­¬ng %
30 50 9- 18 95 3- 10
t/2 (h) 2 11 9 11 12
Khëi ph¸t t¸c dông
(h)
0,25 2- 4 1- 2 0,5 1- 2
Thêi gian t¸c dông
(h)
4- 8 24 24 24 24
LiÒu uèng 24h (mg) 75- 300 5- 20 2- 8 5- 20 5- 20
Enalapril, perindopril, benezepril ®Òu lµ “tiÒn thuèc”, vµo c¬ thÓ ph¶i ®­îc gan chuyÓn
hãa míi cã t¸c dông.
3.4.2. Thuèc øc chÕ t¹i receptor cña angiotensin II
Do viÖc chuyÓn angiotensin I thµnh II cßn cã sù tham gia cña c¸c enzym kh¸c (nh­
chymase) kh«ng chÞu t¸c ®éng cña thuèc øc chÕ ECA nªn sù t¹o thµnh angiotensin II vÉn
cßn. MÆt kh¸c, do thuèc øc chÕ ECA ng¨n c¶n sù gi¸ng hãa cña bradykinin nªn
bradykinin ë phæi t¨ng, kÝch øng g©y c¬n ho khan rÊt khã trÞ. V× vËy ®· kÝch thÝch viÖc
nghiªn cøu c¸c thuèc øc chÕ angiotensin II ngay t¹i receptor cña nã: thuèc øc chÕ AT
1
.
C¸c thuèc nµy cßn ®ang ®­îc nghiªn cøu, ®¸nh gi¸ trªn c¸c thö nghiÖm l©m sµng. VÒ
nguyªn t¾c, do cã t¸c dông chän läc trªn AT
1
nªn tr¸nh ®­îc t¸c dông phô cña bradykinin
(ho, phï m¹ch).
B¶ng 24.4: Mét sè ®Æc ®iÓm d­îc ®éng häc cña c¸c thuèc øc chÕ AT
1
Thuèc
C¸c thèng sè
Losartan Valsartan Irbesartan Telmisartan
¸i lùc g¾n vµo AT
1
+ +++ ++++ +++
Sinh kh¶ dông 33 25 70 43
t/2 (h) 2 (6- 9)* 9 11- 15 24
Th¶i trõ ThËn vµ gan Gan 70%; thËn
30%
Gan 80%, thËn
20%
Gan
LiÒu uèng (mg/ 24 h) 50- 100 80- 320 150- 300 40- 80
* t/2 cña loscartan lµ 2 giê, nh­ng cña chÊt chuyÓn hãa cßn ho¹t tÝnh lµ 6-9 giê.
4. C¸c thuèc h¹ huyÕt ¸p kh¸c
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
4.1. Clonidin (2,6 diclorophenyl - amino - 2 imidazolin - catapres)
Lµ thuèc kÝch thÝch receptor o
2
cña hÖ giao c¶m trung ­¬ng nªn lµm gi¶m tr­¬ng lùc giao
c¶m ngo¹i biªn.
4.1.1. T¸c dông
- Lµm h¹ huyÕt ¸p do:
. Lµm gi¶m c«ng n¨ng tim, gi¶m nhÞp tim
. Lµm gi¶m søc c¶n ngo¹i biªn, nhÊt lµ khi tr­¬ng lùc giao c¶m t¨ng.
. Lµm gi¶m søc c¶n m¹ch thËn, duy tr× dßng m¸u tíi thËn.
. Nh­ methyl dopa, clonidin rÊt Ýt khi g©y tôt huyÕt ¸p thÓ ®øng.
- C¸c t¸c dông kh«ng liªn quan ®Õn h¹ huyÕt ¸p:
. An thÇn (do huû giao c¶m trung ­¬ng?) kho¶ng 50% tr­êng hîp.
. Kh« miÖng do c¬ chÕ trung ­¬ng: kho¶ng 50% tr­êng hîp.
. Gi¶m ®au do gi¶m ho¹t tÝnh n¬ron sõng sau tuû sèng.
Nh÷ng t¸c dông nµy lµ do thuèc g¾n vµo receptor imidazolin cã trong thÇn kinh trung
­¬ng.
4.1.2. D­îc ®éng häc
Thuèc tan nhiÒu trong mì, vµo thÇn kinh trung ­¬ng nhanh. Uèng hÊp thu tèt, sinh kh¶
dông tíi 100%, ®¹t ®­îc pic huyÕt t­¬ng sau 1 -3giê, t/2 kho¶ng 12giê. Th¶i trõ qua thËn
50% d­íi d¹ng nguyªn chÊt.
4.1.3. ChØ ®Þnh
- T¨ng huyÕt ¸p
- TiÒn mª: do cã t¸c dông an thÇn, gi¶m ®au nªn lµm gi¶m ®­îc l­îng thuèc mª vµ t¨ng
æn ®Þnh huyÕt ®éng.
- Cai nghiÖn: ma tuý, r­îu, thuèc l¸.
4.1.4. §éc tÝnh
- Kh« miÖng, an thÇn: lµ t¸c dông trung ­¬ng, liªn quan ®Õn liÒu dïng.
- Ngõng thuèc sau dïng l©u vµ liÒu cao (>1mg/ngµy) cã thÓ gÆp c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch
ph¸t do t¨ng tr­¬ng lùc giao c¶m: buån n«n, tim nhÞp nhanh, nhøc ®Çu, v· må h«i.
CÇn gi¶m liÒu dÇn vµ dïng thuèc thay thÕ. §iÒu trÞ n«n t¨ng huyÕt ¸p nµy b»ng dïng l¹i
clonidin vµ dïng c¸c thuèc chÑn o, chÑn þ giao c¶m.
4.1.5. ChÕ phÈm vµ liÒu l­îng
Clonidin (Catapres)
Viªn nÐn: 0,1 - 0,2 - 0,3mg
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
Uèng 0,2 -1,2 mg/ngµy, chia lµm 2 lÇn
Cao d¸n: Gi¶i phãng 0,1 - 0,2 - 0,3mg/24giê. Cã t¸c dông 7 ngµy cho 1 lÇn d¸n. Cã thÓ cã
ph¶n øng t¹i chç d¸n.
4.2. Natri nitroprussid
Lµ thuèc gi·n m¹ch m¹nh dïng theo ®­êng tiªm ®Ó ®iÓu trÞ cÊp cøu c¬n t¨ng huyÕt ¸p vµ
suy tim nÆng. Lµm gi·n c¶ ®éng m¹ch vµ tÜnh m¹ch. C¬ chÕ: ho¹t ho¸ guanyl cyclase do
t¸c dông kÝch thÝch trùc tiÕp hoÆc th «ng qua gi¶i phãng NO, dÉn ®Õn lµm t¨ng GMPv, g©y
gi·n c¬ tr¬n.
Nitroprussid lµ mét phøc hîp cña s¾t,
c¸c nhãm cyanid vµ phÇn nitroso. §éc
tÝnh nÆng nhÊt liªn quan ®Õn sù tÝch luü
cyanid; ngoµi ra cßn gÆp nhiÔm acid,
lo¹n nhÞp, tôt huyÕt ¸p.
Hydroxocobalamin (vitamin B
12
) kÕt
hîp víi cyanid ®Ó t¹o cyanocobalamin
kh«ng ®éc, do ®ã ®­îc dïng ®Ó gi¶i
®éc nitroprussid.
CN
CN
|
2Na NC ÷ Fe ÷ CN
|
ON CN
Natrinitroprussid ®­îc chØ ®Þnh trong c¬n t¨ng huyÕt ¸p, suy tim sung huyÕt (do lµm gi¶m
c¶ tiÒn g¸nh vµ hËu g¸nh) vµ lµm gi¶m nhu cÇu oxy cña c¬ tim sau nhåi m¸u c¬ tim.
Trong ngo¹i khoa cßn dïng lµm h¹ huyÕt ¸p cã kiÓm tra khi g©y mª ®Ó lµm gi¶m ch¶y
m¸u do phÉu thuËt.
Nitroprussid (Nipride): lä 50mg. Khi dïng pha trong dextrose 5% - 250 - 1000 ml, truyÒn
tÜnh m¹ch 0,5 ug/kg/phót, cã thÓ t¨ng tíi 10 ug/kg/phót. Chai thuèc ph¶i bäc trong giÊy
mµu, tr¸nh ¸nh s¸ng. KiÓm tra huyÕt ¸p th­êng xuyªn.
5. ChiÕn thuËt ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p v« c¨n
V× THA v« c¨n mang tÝnh chÊt rÊt ®a d¹ng nªn viÖc ®iÒu trÞ còng cÇn “c¸ thÓ hãa” ®Ó võa
cã hiÖu qu¶, võa cã thÓ dung n¹p ®­îc.
5.1. Ai cÇn ®­îc ®iÒu trÞ
- Mäi ng­êi khi cã HA 140- 90 mmHg
- Khi cã tæn th­¬ng c¬ quan ®Ých hoÆc cã ®¸i th¸o ®­êng, mÆc dÇu HA cßn ë giíi h¹n
trªn (130-139/85-89 mmHg).
Môc tiªu ®iÒu trÞ lµ ®­a HA vÒ chuÈn < 140/99mmHg, nh­ng kh«ng ®¬n gi¶n, ë Mü chØ
27% bÖnh nh©n THA ®¹t ®­îc chØ t iªu nµy.
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
5.2. C¸ch ®iÒu trÞ
5.2.1. Ph­¬ng ph¸p kh«ng dïng thuèc
- ¡n gi¶m muèi, gi¶m r­îu, gi¶m c©n (bÐo)...
- ThÓ dôc ®Òu, nhÑ nhµng
5.2.2. Thuèc
CÇn c¸ thÓ hãa, vi thÕ cÇn ®iÒu trÞ thö
- Lóc ®Çu dïng lîi niÖu, chÑn þ, chÑn kªnh calci vµ thËm chÝ c¶ c¸c t huèc kh¸c (chÑn o
1
øc chÕ ECA).
§iÒu ®ã cßn tuú thuéc vµo bÖnh kÌm theo: thuèc øc chÕ ECA khi cã ®¸i th¸o ®­êng; chÑn
þ khi cã bÖnh m¹ch vµnh; chÑn kªnh Ca (lo¹i dihydropyrindin) khi cã THA t©m thu riªng
biÖt ë ng­êi cao tuæi. Lóc ®Çu nªn chän mét lo¹i thu èc.
- Khi mét thuèc kh«ng cho kÕt qu¶ mong muèn:
Kh«ng nªn t¨ng liÒu v× sÏ cã t¸c dông phô: thuèc lîi niÖu (rèi lo¹n chuyÓn hãa), chÑn þ
(t¸c dông trung ­¬ng, chËm nhÞp tim), chÑn kªnh Ca (phï, ®¸nh trèng ngùc, nhøc ®Çu,
nãng mÆt), chÑn o
1
(h¹ HA thÕ ®øng).
Thay thuèc kh¸c
Phèi hîp thuèc cã c¬ chÕ kh¸c nhau
Mét thuèc h¹ HA cã thÓ g©y ph¶n øng bï trõ, lµm gi¶m t¸c dông cña chÝnh nã. Dïng
thuèc phèi hîp ®Ó ng¨n chÆn ph¶n øng bï trõ. ThÝ dô thuèc lîi niÖu lµm th¶i Na, g©y t¨ng
renin (dïng thªm thuèc øc chÕ ECA); thuèc chÑn kªnh Ca g©y t¨ng nhÞp tim ph¶n x¹
(dïng chÑn þ).
HiÖn cã viªn thuèc phèi hîp s½n. TiÖn dông nh­ng kh«ng hay v× kh«ng “c¸ thÓ hãa”
®­îc.
Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, viÖc ®iÒu trÞ THA ®· trë nªn ®¬n gi¶n h¬n tr­íc rÊt nhiÒu nhê
cã nhiÒu lo¹i thuèc hiÖu qu¶. VÇn ®Ò lµ ph¶i c¸ thÓ hãa trong ®iÒu trÞ ®Ó mçi bÖnh nh©n cã
thÓ t×m ®­îc cho m×nh mét thuæc thÝch hîp võa cã hiÖu qu¶, võa dung n¹p tèt.
5.3. Tiªu chuÈn thuèc h¹ huyÕt ¸p lý t­ëng
- Cã t¸c dông h¹ huyÕt ¸p tèt
. H¹ HA tõ tõ, ªm dÞu, kÐo dµi
. Gi¶m c¶ sè tèi ®a vµ sè tèi thiÓu
. Gi¶m c¶ ë ng­êi trÎ vµ ng­êi cao tuæi
. Lµm mÊt ®Ønh t¨ng huyÕt ¸p trong ngµy
- Kh«ng lµm m¹ch nhanh do ®ã kh«ng lµm t¨ng c«ng c¬ tim vµ t¨ng nhu cÇu oxy.
- Kh«ng lµm m¹ch chËm, tr¸nh ®­îc nghÏn nhÜ - thÊt
D­îc lý häc 2007 - ®¹i häc Y Hµ néi
s¸ch dïng cho sinh viªn hÖ b¸c sÜ ®a khoa
- Kh«ng lµm gi¶m søc co bãp cña c¬ tim, nhÊt lµ thÊt tr¸i
- Dïng ®­îc cho nhiÒu ®èi t­îng: suy thËn, tiÓu ®­êng, t¨ng lipid m¸u
- Khi ngõng thuèc, kh«ng cã nguy c¬ "ph¶n håi".
c©u hái tù l­îng gi¸
1. Ph©n lo¹i c¸c thuèc ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p theo c¬ chÕ t¸c dông cña th uèc
2. Tr×nh bµy c¬ chÕ t¸c dông vµ ph©n lo¹i c¸c thuèc chÑn kªnh calci.
3. Tr×nh bµy c¸c t¸c dông ®iÒu trÞ vµ t¸c dông kh«ng mong muèn cña thuèc chÑn
kªnh calci.
4. Tr×nh bµy c¬ chÕ t¸c dông cña thuèc øc chÕ enzym chuyÓn angiotensin (ECA).
5. Nªu ®Æc ®iÓm t¸c dông vµ chØ ®Þnh ®iÒu trÞ cña ECA.
6. So s¸nh ­u- nh­îc ®iÓm cña thuèc chÑn kªnh calci vµ ECA trong ®iÒu trÞ t¨ng
huyÕt ¸p.

angiotensin . Huyet ap phu thuoc vao hru hrong ella tim va sue can ngoai vi. ella tinh trang co tim. Co che benh sinh ella tang huyet ap rat plnrc tap.v. . 5. khoi hrong mau.. huyet ap se tro' Iai binh tlnrong. reserpin Thuoc chen ~: propranolol. nicardipin. phenoxybenzamin 3. Thuoc ire chc enzym chuyen angiotensin a V! tri hoac co che tac dung . Phan 100 khong tim duoc nguyen nhan tien phat ella tang huyet ap. ella vo va tuy tlnrong than.mroc L Y HOC 2007 . MQt yeu to' quan trong trong tang huyet ap Ia long cac dong mach nho va mao mach thu hep Iai. Hai yeu to' nay lai phu thuoc vao hang Ioat cac yeu to' khac. Thuoc huy giao cam Tac dung trung irong: methyldopa. Thuoc Ioi nieu: lam giam th~ tich tuan hoan Nh6m thiazid Thuoc Ioi nieu quai 2. tinh trang thanh mao mach.. felodipin. metoprolol Thuoc huy a: prazosin.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA + Tang huyet ap thirong diroc ehia thanh hai Ioai: . tim mach. giam hru hrong tim dan den ha huyet ap (xem hinh).Tang huyet ap tlnr phat: khi huyet ap tang chi Ia mot trieu clnrng ella nhimg t6n thirong mot co quan nlnr: than. Dieu tri nguyen nhan. minoxidil. Thuoc gian mach true tiep Gian dong mach hydralazin.. Thuoc chen kenh ealci Nifedipin. nlnr hoat dong ella he than kinh trung uong va than kinh thirc vat. ella hormon chong bai nieu (ADH).. clonidin Thuoc Iiet hach: trimethaphan Thuoc phong toa noron: guanethidin. Tat ca deu Ia thuoc chua trieu clnrng va nhieu thuoc da duoc trinh bay trong cac phan co lien quan (xem bang b).Kich thich san xudt aldosteron lam giic Na va nude . diazoxid Gian dong mach va tinh mach: nitroprussid 4. nao . Bang 24. noi tier.Tang huyet ap nguyen phat: khi nguyen nhan chua ro. thang bang muoi va th~ dich v. hie d6 duoc goi Ia benh tang huyet ap. ella he renin . amlodipin. vi vay phai dung thuoc tac dong len tat ca cac khan ella co chc dicu hoa huyet ap d~ lam gian mach.1: Phan loai cac thuoc ha huyet ap theo 1.aldosteron.

6. THU6c CH~N KENH CALCI 2. se ket hop duoc voi calci protein (troponin/calmodulin-CaM) va gay ra nhieu tac dung sinh Iy. Kenh do: Trai voi 2 kenh tren. N va P it cam thu voi thuoc chen kenh Ca.1. Ca te bao hoac vao hroi bao nrong va tit hroi bao nrong ra.Kenh N (neuron): co trong cac noron . 2. Thuoc ho kenh Ioai nay con co ca kenh Na".2.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA Captopril.Kenh L (long acting): co nhieu trong Co'tim va catron . Tuy vao sir dan (conductance) va sir cam thu (sensitive) voi dien the. Kenh. lam cho nang d¢ Ca trong bao nrong tit 10-7 M (nang d¢ gian co') tang len 10 -5M (nang d¢ co co).1. Thuoc doi khang tai receptor angiotesin II Losartan. Vai tro sinh ly cua Ca tren tim mach .Kenh P (purkinje): co trong purkinje ti~u nao va noron.mroc L Y HOC 2007 . dang thoi co bam Ca cung voi sir trao d6i Na + Ca'" d~y Ca'" ra khoi te bao. hoat dong theo receptor (receptor operated channel-ROC): chat chit van. kenh nay Iuon dUQ'C rna cho qua luang Ca nho. enalapril.1. ramipril.1. dap img voi cac 2.2. Irbesartan 2.Kenh T (transient): co trong cac tuyen tiet thanh mach . 2.1. Kenh T. kenh VOC con duoc chi a thanh -l Ioai kenh: .3. Kenh. nhung lien tuc. hoat dong theo di¢n tip (voltage operated chanel-VOC hoac con goi Ia POC: potential operated channel): hoat dong thea Co' che "tat ca hoac khong co gi" (hoac hoan toan rna hoac hoan toan khep kin) gay ra do sir khir eire mang (tit -90mV len 40mV). Khai niem ve kenh calci Nang d¢ Ca ngoai te bao 10.000 Hill hon trong te bao (10 -3 M so voi 10-7 M) vi khi nghi mang te bao hau nlnr khong tham voi Ca. Ca vao te bao bang 3 duong (kenh): 2. K+.

. 2. tlnic d~y sir nrong tac giira actin va myosin. hormon) va cac yeu to' noi tai (pH. nong dQ Ca 2+noi bao se giam do Ca 2+diroc bam Iai vao tui lucri noi bao hoac d~y ra khoi te bao do bam va do trao d6i voi Na ". lam mat tac dung ire chc cua troponin tren clnrc nang co bop. Prot... cac kenh Ca chi hoat dong khi tnroc do co phosphoryl hoa. kenh calci chiu anh huang rat manh cua cac yeu to' ngoai lai (trung gian hoa hoc. plnrc hop nay se hoat hoa cac protein-kinase (phosphoryl hoa myosin kinase chuoi nhe). Khac voi kenh Na".1: Vai tro ella Ca " sau khi qua kenh Tren co tim. khi calci noi bao tang se tao plnrc voi calmodulin. Khi co U tre Na + trong te bao (thi du digitalis phong toa bam Na +) thi hoat dong thea chieu nguoc Iai: Ca 2+ vao te bao d~ trao d6i voi Na ' di ra.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA VOC S. Phdn loai . T~ong dieu kien sinh ly binh thuong Na + vao va Ca2+ ra. Noi chung. 2. Co bop tim vOC: kenh.. gay tac dung tang co bop tim. nghia Ia sir trao d6i nay co vai tro chinh trong viec gift nong dQ Ca 2+thap trong te bao..M~1O-5M I Troponin Tinh tv dong tim +---it-. Ca'" gao vao troponin. hoac Na" ra Ca2+ vao.1.2. Su trao d6i Na+/Ca2+ co th~ thirc hien ca hai chien: Na + vao Ca2+ ra. Co bop 7 7 "\to • nhap bao/ xuat bao Proteinkinase enzyme _ . toy cau tnic hoa hoc rat khac nhau.hoa co co tron thanh mach Calroduli_n_--f.mroc L Y HOC 2007 .2.1) Sau khi tac dong. Sir phosphoryl hoa phu thuoc vao hoat tinh cua adenylcyclase. do do cac soi actin co th~ nrong tac voi myosin. Cac thuoc thuoc nhom nay gan d~c hieu tren kenh va phong toa kenh. Tren co tran thann mach. gay co co tim. Cac thuoc chen ke nh calci Fleckenstein (1964) Ian dau tien dua ra khai niem chen kenh calci khi rna ta tac dung cua verapamil tren te bao co tim.R Dan truyen nhi that I Ca++1O.giai phong TGHH Ch. hoat dong theo dien dp SR: luai bao tuong Hinh 24. ATP). Ia thuoc duoc tong hop phong thea cong tlnrc cau tao cua papaverin. gay co co tron thanh mach (Hinh 24..

B! chuyen h6a nhanh & gan 2. Bang 24. nhat Ia tren co tim da bi thieu mau. lam cho thuoc cham bi chuyen hoa. cham bi thai trir hoac 6n dinh hon. thai qua gan .chieu Theh¢ 1 a Dihydropyridin Dong mach > tim Nifedipin Thlh¢ 2 Felodipin Nicardipin Nimodipin Amlodipin Clentiazem Gallopamid Anipamil Benzothiazepin Pheny I alkyl amin Dong mach = tim Tim> D¢ng mach Diltiazem Verapamil Thuoc co tac dung tren dong mach manh hon tren tim do lam gian mach nhanh va manh.Ng~m. 2.Gill protein huyet tU'ong90% . Tac dung keo dai.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA Sau do Iai chi a thanh the he: the he I Ia thuoc chen kenh Ca mang te bao va mang tui hroi noi bao. khong Ioi. 3. co tinh chon 19Chon.2: Cac thuoc chen kenh calci Nh6m h6a hoc Tac dung dij.20% KhOi phat tac dlJ-ng . Bang 24.16 .mroc L Y HOC 2007 Theo cau tnic hoa h9C va dac diem dieu tri. thai qua than . co 3 nhom thong tlnrong.Gill protein huyet wong 95% . Duoc dong hoc Cac thuoc chen kenh calci tac dung thea duong uong va chiu sir chuyen hoa qua gan Ian tlnr 1.B! chuyen h6a. the he 2 tac dung nlnr the he I nhung chon 19Ctren te bao co tron thanh mach hoac tim hon. uong 5. Do do da tao ra cac thuoc the he 2.tm: < 1 plnit . vi vay nguoi ta da nghien ciru thay d6i cac nhom clnrc trong cong tlnrc cau tao. .20 phiit uong: 20 phiit uong: 2. d~ gay ha huyet ap nhanh.5 h tl2 (gio) Phan phoi 4 .2.3: Dtroc dong hoc mot so thuoc chen kenh calci Thuoc Nifedipin Hdpthu (uong) 45-70% Nicardipin Felodipin 35% 15.Gan protein huyet wong > 99% . Verapamil do co tac dung ire chc tren tim mach hon tren dong mach nen thirong duoc chi dinh trong loan nhip tim (xin xem them bai "Thuoc chua loan nhip tim").B! chuyen h6a. dan den phan xa lam tan g nhip tim.4 11.2.

4. .B! chuyen hoa. thai qua phan . dot quy' co viem tic mach). Mire d¢ tac dung giira cac thuoc co khac nhau. gay gian co tron: thuoc cling phong toa kenh hoat dong thea receptor.B! chuyen hoa nhieu . CO'chi' toe dung Cac thuoc chen kenh Ca gan chu yeu vao kenh L.mroc L Y HOC 2007 Nimodipin Nisoldipin Amlodipin 13% chua co tai lieu - . trong khi verapamil va diltiazem gan vao tri trf khac.Thai qua than 70% . Cdc tac dung tren co quan 2. giam dan truyen va giam co bop co tim.Uong: 30 phiit 3.5phut . 2.90% - B! chuyen Lam gian B! chuyen Lam gian hoa nhieu mach nao rnanh hoa nhieu mach vanh manh - Bepridil 60% Uong: 1 h 24-40 Diltiazem 40. tir cung. 2.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA 1. vi the lam giam nhu cau oxy tren benh nhan co co that mach vanh. vi vay diroc dung cho benh nhan co tai bien mach nao (chay mau diroi mang nhen gay co mach do chen ep.4. r-e« co tran r-e« co tim Lam gian cac loai co tron: khi. DHP co th~ can ire chc nucleotid phosphodiesterase vong nen lam tang nucleotid vong.2 2.Gan protein huyet wong 70-80% . Y va 8.2. Thuoc chen kenh Ca lam giam tao xung tac.B! chuyen hoa nhieu . a a a Kenh T va N rat kern nhay cam voi thuoc nen noron va cac tuyen tiet it chiu anh huang cua cac thuoc nay.1.4 6 Gan protein huyet wong >90% . 2.2.65% Verapamil 20.3. DHP gan chu yeu vao o: Ngoai ra.Gan protein huyet wong > 99% .6 30-50 < 10% 65.35% Tiem tinh mach < 3 plnit . nlnrng rmrc d¢ kern han. M{fch ndo Nimodipin co ai hrc cao voi mach nao.3.Uong:>30 phiit Tiem tinh mach: < 1.4.4. Kenh L co nhieu diroi dan vi u2.2. Nifedipin va cac thuoc nhom dihydropyridin (DHP) gan vao mot vi trf mat trong kenh.2 . tieu hoa. Ia kenh co nhieu te bao co tim va co tron thanh mach.Gan protein huyet wong 90% . ~.2.phe quan.Thai qua ruot 15% 2. nlurng d~c biet Ia thanh mach (mao dong mach nhay cam han mao tinh mach). Hoat dong cua tim phu thuoc nhieu vao dong Ca (xem dien sinh ly cua tim).2.

nghen nhi that. Tuy nhien. Cho tai nay.7. do co sir khac nhau v~ hieu qua huyet dong h9C nen viec chon Iva dieu tri co khac nhau: Nifedipin co tac dung chon 19Cnhat tren mach va tac dung ire chc tim Iai yeu nhat. Diltiazem co tac dung trung gian .D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA Nhung con chua ro ket qua dieu tri Hi do gian mach nao hay Ia do lam giam nhu cau oxy cua noron.180 mg Thuoc tiem 5 mg/ mL Felodipin (Plendil): vien giai phong cham 2. cac thuoc chen kenh calci duoc coi Ia thuoc dieu tri THA an toan va co hieu qua. tang nhip tim nen dung cung voi thuoc chen ~ giao cam).10 mg Nifedipin (Adalat): vien nang 10. Chi' phdm Amlodipin: Diltiazem: vien nen 2. dUQ'Cchi dinh trong nhip tim nhanh tren that do tai nhap (xin xem bai "Thuoc chong loan nhip tim").6. 2.5.90.2. buon non.2.Verapamil. THU6c lIC CHE ENZYM CHUYEN ANGIOTENSIN (ECA) .Ngan can co that mach vanh khu till. 2. nifedipin.80.60.5.180.Tac dung nang hon.Tac dung nhe. Verapamin co tac dung tren tim manh nhat. .mroc L Y HOC 2007 . Hiern gap. nlnrc dau.200 mg Thuoc tiem 5 mg/ 2mL 3.Do lam giam hrc co bop co tim.2.120. ngirng tim.90. giam nhu cau oxy cua co tim. lam giam nhip tim va giam hieu suat tim. Verpamil. Tdc dung khong mong muon va dt)c tinh . chong rna t (do phan xa gian mach. co che chi nh cua con dau that ngirc .20 mg Vien giai phong cham 30. Phan xa giao cam hoi lam tang nhip tim va lam tang hieu suat tim.5. khong can ngirng dieu tri: con nong bimg. 2. nicardipin va diltiazem dcu co hieu qua ha ap nlnr nhau. suy tim xung huyet. tao.120 mg Vien giai phong cham 120. giam tnrong hrc va strc can mach ngoai bien nen cac thuoc nay duoc dung d~ dieu tri THA. Ap dung tam sang trong die'u tri THA .5. lien quan den tac dung dieu tri do ire che qua manh kenh Ca: tim dap cham.10 mg vien nen 30.120 mg Vien nang giai phong cham: 60.90 mg Nimodipin (Nimotop): vien nang 30 mg Verapamil: vien nen 40.5 . diltiazem lam giam dan truyen nhi that.60.

Khong gay tut huyet a p the dung. trong do chi co AT 1 Ia diroc bier ro nhat (so do).renin: (tontn. . hien duoc bier Ia ATl.- (+) 1 ~ Ta. .Tac dung ha huyet ap tit tit. co tir cung. Vai tro sinh Iy: UC che sir tang tnrong t e bao. . kich thich giao cam. Cac receptor AT 2 co nhieu tuyen thuong than. than. mo bao thai.Chuyen angiotensin I (decapeptid khong co hoat tinh) thanh angiotensin co hoat tinh) Ia chat co tac dung co mach va chong thai trir Na + qua than.----3> . kich hoat prostaglandin.Lam giam thieu mau co tim do tang cung cap mau cho mach vanh. tang co bop co tim va phi dai that trai. dung dUQ'C cho moi hra tuoi. . Co che va dac di~m hie dung Cac thuoc do ire chc ECA nen lam angiotensin I khong chuyen thanh angiotensin II co hoat tinh va ngan can giang hoa bradykin.2: Tac dung ella ECA va thuoc trc che ECA Cac receptor AT 1 co nhieu mach mau.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA II Hi mot peptidase co tac dung: II (octapepetid + . ~C I -ECA ~TJ-.___::::::~:::::? t Non. cac thuoc nay co cac d~c diem sau: . AT3.AT.Lam mat hoat tinh cua bradykinin. tang thai N a + va ha huyet dp. ket qua Ia lam gidn mach. cathepsin)l l (+) Renin ---3.Lam giam strc can ngoai bien nhung khong lam tang nhip tim do ire chc tnrong hrc giao cam va tang tnrong hrc pho giao cam.:' An 9 io ten sin I ------- •.1. tim. bradykinin va NO than.Lam giam ca huyet ap tam thu va tam tnrong. Sau khi duoc hinh thanh. tim.:::::::. nao. . . giam hau qua cua tang huyet ap. tang gifr Na '. . An9iornSinOgen Non. . AT2. AT4. UCchc tiet renin.mroc L Y HOC 2007 Enzym chuyen angiotensin (ECA) hay bradykinase . Vai tro sinh Iy : co mach. j Bradykinin (+) ~_-. biet hoa te bao. Ia chat gay gian mach va tang thai Na qua than. tang giai phong aldosteron.ECA (cbymase) j .Lam cham day that trai. em diu. nao. Trong dicu tri tang huyet ap.. tuyen thirong than.. keo dai. /~~ a Angiotensin II Heptapeptid (kh6ng hoat tfnh) AT2 Hinh 24.ng tong hQp PG gaygian mach '-----------. angiotensin II se tac d ong tren cac receptor rieng. sua chira mo. a a 3.

khong gay roi loan giac ngu va khong gay suy giam tinh due. 3. chc d¢ an giam muoi hoac mat mroc qua tieu hoa. ha huyet ap khong anh huang den tuan hoan nao va kh ong anh huang den phan xa ap lire. . Ph an loai va duoc dong hoc 3. Tac dung khong mong muon .3. thai chet. insulin lam K+ vao te bao.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA . thuoc ire cheECA lam giam aldosteron nen giu Iai K+.4.Thuoc co tac dung dicu tri tot cho moi Ioai tang huyet ap: · Tren nguoi co tuoi.mroc L Y HOC 2007 . Chi dinh . .4.1.6 thang cuoi vi thuoc co th~ gay ha huyet ap. · Tren ngiroi co dai thao dirong: khong anh huang den chuyen hoa glucid. .Tang Kali mau khi co suy than hoac dai thao dirong.Ho khan va phu mach Ia do bradykinin khong bi giang hoa.2. 3. gay ha K+ mau. vo nieu. do angiotens in II giam. prostaglandin phoi gay ho (nhieu khi lam benh nhan phai bo thuoc). lam hru hrong mau qua than tang nen lam giam bai tiet . Thutfc ftc chlECA a . · Tren ngiroi co benh than. 3. Mat khac. suy than cho thai.Khong dung cho phu nfr co thai 3 . hoac gay quai thai.Tren than kinh trung uong: khong gay tram cam. lipid.Suy than cap nhat Ia tren benh nhan co hep mach than. tich Iuy a .H~ huyet ap manh co th~ xay ra khi dung lieu dau tren nhimg benh nhan co th~ tich mau thap do dang sir dung thuoc Io i nieu.Suy tim sung huyet sau nhoi mau co tim.

20 Enalapril.2 24 5.4: Mc)t so dac di~m duoc dong hoc cua cac thuoc ire che AT Losartan Valsartan Irbesartan Telmisartan 1 ~ Cac tMng so Ai hrc gan vao AT 1 Sinh kha dung t/2 (h) Thai trjr Lieu uong (mg/ 24 h) + +++ ++++ +++ 33 2 (6.320 than 70 11-15 Gan 80%.nhung cua chat chuyin h6a con hoat tinh iii 6-9 gia. 4. Thuoc ftc chetai receptor cua angiotensin II Do viec chuyen angiotensin I thanh II con co sir tham gia cua cac enzym khac (nlnr chymase) khong chiu tac dong cua thuoc ire ch€ ECA nen sir tao thanh angiotensin II van con. do co tac dung ch on 19Ctren AT 1 nen tranh dUQ'C dung phu cua bradykinin tac (ho.4. Cac thuoc nay con dang duoc nghien ciiu. phu mach). cAc THU6c H~ HUYETAp KHAc . Mat khac.8 17 95 11 0. vao co th~ phai diroc gan chuyen hoa moi co tac dung.9)* Than va gan 50-100 25 9 Gan 70%.D~I HOC Y HA N(n st DA KHOA SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC Captopril ~ Cac thong so Sinh kha dung % Gan protein tuong % t/2 (h) KhOi phat tac dung (h) Thoi gian tac dung (h) Lieu uong 24h (mg) huyet Enalapril Perindopril Benezepril Lisinopril 70 30 2 0.20 70 9-18 9 1. do thuoc ire ch€ ECA ngan can sir giang hoa cua bradykinin nen bradykinin phoi tang. Vi vay da kich thich viec nghien ciru cac thuoc ire ch€ angiotensin II ngay tai receptor cua no: thuoc ire ch€ AT 1. V~ nguyen tic. 20% 150-300 than 43 24 Gan 40. benezepril dcu Hi "tien thuoc". a Bang 24.mroc L Y HOC 2007 .80 * tl2 cua loscartan iii 2 giCl.5 24 5. danh gia tren cac thir nghiem lam sang.25 4. perindopril.2 24 2. kich irng gay con ho khan rat kho tri. 3.8 75-300 40 50 11 2.4 24 5. 30% 80.20 25 3-10 12 1.2.

dat duoc pic huyet nrong sau 1 -3gia.Lam ha huyet ap do: · Lam giam cong nang tim.2 .1.Cai nghien: rna tuy. lien quan den lieu dung.Cac tac dung khong lien qu an den ha huyet ap: · An than (do huy giao cam trung uong?) khoang 50% tnrong hop.amino .3mg .1. nrou.1. clonidin rat it khi gay tut huyet ap th~ dung.Kho mieng. vao than kinh trung irong nhanh. 4.1. sinh kha dung toi 100%. . giam nhip tim · Lam giam strc can ngoai bien.Ti~n me: do co tac dung an than. va md hoi. Duoc dong hoc Thuoc tan nhieu trong rna. an than: Ia tac dung trung uong. .mroc L Y HOC 2007 4. 0.2.1. nhat Ia khi tnrong hrc giao cam tang. Dt)c tinh . duy tri dong mau tai than. 4. 4.catapres) La thuoc kich thich receptor cam ngoai bien.0. Can giam lieu dan va dung thuoc thay the.5. t/2 khoang 12gia. Tac dung . Clonidin (2. nlnrc dau. Chi dinh.1 .Ngirng thuoc sau dung Ian va lieu cao (> l mg/ngay) co th~ gap con tang huyet ap kich phat do tang tnrong hrc giao cam: buon non.6 diclorophenyl . 4. Dieu tri non tang huyet ap nay bang dung Iai clonidin va dung cac thuoc chen a. . · Lam giam strc can mach than.Tang huyet ap . giam dau nen lam giam duoc IUQ'Ilg thuoc me va tang 6n dinh huyet dong. Nlnrng tac dung nay Ia do thuoc gan vao receptor imidazolin co trong than kinh trung uong. Dong hap thu tot. chen ~ giao cam. · Giam dau do giam hoat tinh noron sirng sau tuy song. Chi' phdm va lieu luang Clonidin (Catapres) Vien nen: 0.2 imidazolin .1.0.4.1.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA cua he giao cam trung irong nen lam giam tnrong hrc giao · Kho mieng do co che trung irong: khoang 50% tnrong hop. 4. · Nlnr methyl dopa. tim nhip nhanh. thuoc lao .2 . Thai trir qua than 50% diroi dang nguyen chat.3.

3mg/24gia. Doc tinh nang nhat lien quan den sir tich Iuy cyanid.5 ug/kg/plnit.2 mg/ngay. Trong ngoai khoa con dung lam ha huyet ap co kiem tra khi gay me d~ lam giam chay mau do phau thuat. tut huyet ap. truyen tinh mach 0. Hydroxocobalamin (vitamin Bd ket hop voi cyanid d~ tao cyanocobalamin khong doc.0. Chai thuoc phai b9C trong giay mau. gay gian co tron. vira co th~ dung nap diroc. Lam gian ca dong mach va tinh mach. 5.2 . phan img tai cho dan. 5. loan nhip. Natri nitroprussid La thuoc gian mach manh dung thea duong tiem d~ dicu tri cap CUu con tang huyet ap va suy tim nang.M9i nguoi khi co HA 140 . ngoai ra con gap nhiem acid. tranh anh sang. Co th~ co 4. dan den lam tang GMPv. mac dau HA con tren (130-139/85-89 mmHg).1000 ml. Ai din duoc dieu tri . a gioi a My han chi . ~:// CN 2Na NC-Fe /1 CN - CN ON Natrinitroprussid duoc chi dinh trong con tang huyet ap.90 mmHg .Khi co t6n thuong co quan dich hoac co dai thao duong. cac nhom cyanid va phan nitroso. chi nlnrng khong don gian. Khi dung pha trong dextrose 5% .0. CHIEN THU~ T DIEU TR! TANG HUYET Ap va CAN Vi THA vo can mang tinh chat rat da dang nen viec dieu tri cling can "ca th~ hoa" d~ vira co hieu qua. CO'che: hoat hoa guanyl cyclase do tac dung kich thich tnrc tiep hoac th ong qua giai phong NO. 27% benh nhan THA dat dUQ'C t ieu nay. . Ki~m tra huyet ap thirong xuyen. Nitroprussid Ia mot plnrc hop cua sat.2.250 . Nitroprussid (Nipride): 19 50mg. co th~ tang toi 10 ug/kg/plnit. chi a lam 2 Hill Cao dan: Gild phong 0. Muc tieu dicu tri Ia dua HA v~ chuan < 140/99mmHg.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA Co tac dung 7 ngay cho 1 Ian dan. suy tim sung huyet (do lam giam ca tien ganh va han ganh) va lam giam nhu cau oxy cua co tim sau nhoi mau co tim.2 -1.mroc L Y HOC 2007 Dong 0.1 .1. do do diroc dung d~ giai doc nitroprussid.

. danh trong nguc. chen ~ khi co benh mach vanh.Kh6ng lam mach cham.2. eLl Dieu do con tuy thuoc vao benh kern thea: thuoc ire chc ECA khi co dai thao duong.. nhe nhang 5. . tranh duoc nghen nhi . chen kenh Ca (Ioai dihydropyrindin) khi co THA tam thu rieng biet ngiroi cao tudi. viec dicu tri THA da tro' nen dan gian han tnroc rat nhieu nho co nhieu Ioai thuo c hieu qua. cham nhip tim).An giam muoi. nong mat). each dieu tri 5. chen eLl (ha HA the dirng).3. Thi du thuoc Ioi nieu lam thai Na. an 5.Th~ due deu. keo dai · Giam ca so toi da va so toi thieu · Giam ca ly tmmg a nguai tre va ngiroi cao tudi · Lam mat dinh tang huyet ap trong ngay .. gay tang renin (dung them thuoc ire chc ECA). em diu.Khi mot thuoc khong cho ket qua mong muon: Khong nen tang lieu vi se co tac dung phu: thuoc IQ'inieu (roi loan chuyen hoa).Co tac dung ha huyet ap tot · H~ HA tit tit.2. PhU01lg phap khong dung thuoc . Thay thuoc khac Phoi hop thuoc co co chc khac nhau M9t thuoc ha HA co th~ gay phan img bu trir. Hien co vien thuoc phoi hop san. chen ~ (tac dung trung irong. lam giam tac dung cua chinh no. Tieu chuan thuoc ha huyet ap .that . thuoc chen kenh Ca gay tang nhip tim phan xa (dung chen ~).Khong lam mach nhanh do do khong lam tang cong co tim va tang nhu cau oxy. giam ruQU.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA .mroc L Y HOC 2007 5. vira dung nap tot.2. V d~ Ia phai ca th~ hoa trong dicu tri d~ moi benh nhan co th~ tim duoc cho minh mot thuoc thich hop vira co hieu qua.Luc dau dung IQ'inieu. Dung thuoc phoi hop d~ ngan chan phan img bu trir. Trong nhfrng nam gan day.2. vi the can dieu tri thir . a .1. Luc dau nen chon mot loai thu oc. chen ~. nlnrc dau. Tien dung nhirng khong hay vi khong "ca th~ hoa" diroc. ThuDe Can ca th~ hoa. chen kenh calci va tham chi ca cac t huoc khac (chen ire cheECA). giam can (beo) . chen kenh Ca (phii.

ti~u duong. . calci va ECA trong dieu tri tang huyet dp. 6.Dung duoc eho nhieu doi nrong: suy than. Neu ddc diem tdc dung va chi dinh dieu tri cua ECA.Khong Him giam sue eo bop cua eo tim. nhat Hithat trai . So sann uu. 4. ealei. ealei.Khi ngirng thuoc. Phdn loai cdc thuoc dieu tri tang huyet ap thea co che tdc dung cua th uoc 2.nhuoc diem cua thuoc chen kenh. 3. khong eo nguy eo "phan hoi". (ECA). tang lipid mau . Trinh bay cdc tdc dung dieu tri va tac dung khong mong mudn cua thuoc chen kenh.D~I HOC Y HA N(n SACH DUNG CHO SINH VIEN HI): BAC st DA KHOA cAu HOI TV LlIQNG GIA 1. .mroc L Y HOC 2007 . Trinh bay co che tdc dung va phan loai cdc thuoc chen kenh. Trinh bay co che tdc dung cua thuoc ue che enzym chuyen angiotensin 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful