NGHIN CU MT S C IM LM SNG V CN LM SNG CA BU NHN TUYN GIP

Nguyn Trn Lm, Nguyn Khoa Diu Vn, Nguyn Quang By Bnh Vin Bch Mai Nghin cu c tin hnh trn 54 BN c bu nhn TG tui t 16 - 78 (45 BN n v 9 BN nam) ti khoa Ni tit, bnh vin Bch Mai trong thi gian 8 thng (11/ 2003 - 6/ 2004). Cc ch s nghin cu bao gm: mt s c im lm sng, xt nghim hormon tuyn gip, siu m TG v kt qu t bo hc ca cc nhn gip. Ch c 24,1% BN c triu chng lm sng, v 98,1 % c biu hin bnh gip. Siu m TG pht hin 92,6% bu n nhn; 7,4% bu a nhn. Kt qu xt nghim hormon pht hin 83,3% BN bnh gip, 14,8% cng gip. Kt qu chn on t bo hc: 83,3% lnh tnh; 9,3% c tnh; 1,9% nghi ng c tnh. Tt c nhng ca c chn on t bo hc c tnh u l bu n nhn c hoc bu hn hp. 1. T VN : Bu nhn tuyn gip (TG) l bnh thng gp, t l mc bnh l khong 5-6% dn s. Triu chng lm sng ca bnh thng ngho nn, c khi hon ton khng c triu chng g nn thng c pht hin mun. ng ch l c khong 4% bu nhn TG l ung th v biu hin lm sng cng khng khc g nhiu so vi cc bu nhn lnh tnh. Trong nhng nm gn y, cc phng tin thm d hnh thi hin i nh siu m, CT scanner, y hc ht nhn... v k thut chc ht t bo bng kim nh c p dng pht hin sm v chnh xc bu nhn TG . Tuy nhin Vit nam, cc k thut ny cha c thc hin thng qui nn vic c chn on chnh xc cn gp nhiu kh khn, nhiu BN sau khi c pht hin bnh thng ri vo 1 trong 2 tnh hung khng tt, hoc l cc BN ung th gip nhng c chn on qu mun hoc l cc BN tuy lnh tnh nhng li qu lo lng, thm ch s hi. V vy chng ti tin hnh nghin cu ti ny vi 2 mc tiu sau: 1. M t mt s c im lm sng ca bu nhn TG. 2. M t hnh nh siu m, kt qu t bo hc ca cc nhn gip v kt qu xt nghim hormon TG. 2. I TNG V PHNG PHP NGHIN CU: 2.1. I TNG NGHIN CU: Nhng bnh nhn n khm ti phng khm Ni tit, bnh vin Bch Mai t thng 11 nm 2003 n thng 6 nm 2004. * Tiu chun la chn : Tui 16 Trn lm sng khm thy bu nhn TG. C hnh nh nhn TG trn siu m. - C y cc xt nghim: siu m TG, hormon TG, t bo hc. * Tiu chun loi tr : - Trn lm sng khng s thy bu nhn TG. - Sau khi lm siu m khng pht hin thy bu nhn TG. - Bnh nhn c cc chng ch nh ca phng php CHKN. - Khng c cc xt nghim yu cu tiu chun la chn. 2.2. PHNG PHP NGHIN CU: Nghin cu tin cu m t ct ngang theo cc bc sau: Hi bnh v khm lm sng ton thn v ti TG theo mu bnh n Xt nghim hormon TG: FT4, TSH ti khoa Sinh ho BV Bch mai

Siu m chn on bu nhn TG ti khoa Ni tit BV Bch Mai Mt s BN c lm x hnh TG bng I131 ti khoa Y hc ht nhn Chc ht t bo nhn TG bng kim nh ti khoa Ni tit BV Bch Mai Thu thp kt qu m bnh hc sau m ca mt s BN X l s liu bng phng php EPI-INFO 6.04

3. KT QU V BN LUN: Trong 8 thng nghin cu, c 54 BN tho mn tiu chun v c chn vo trong nghin cu ca chng ti. 3.1. TUI V GII: 3.1.1. c im v tui: Bng 1: Phn b bnh nhn theo nhm tui: Nhm tui 36 45 46 55 56 65 > 65 Tng 35 n 9 18 14 9 4 54 T l % 16,7 33,3 25,9 16,7 7,4 100 Tui TB 46,6 13,5 a s cc BN ca chng ti c chn on bu nhn TG la tui trn 35, chim t l 83,3%. Ph bin nht l cc BN trong tui 36-55, chim 59,2%. Cc nghin cu ca L.V Quang (130 BN) [4], Marqusee (233 BN) [10], Leenhardt (450 BN) [9] cng cho thy bu nhn TG thng gp nhng ngi trn 35 tui. 3.1.2. c im v gii: Kt qu nghin cu ca chng ti cho thy phn ln cc BN mc bu nhn TG l n, chim 83,3% v t s n/nam l 5/1. Kt qu ny cng ph hp vi hu ht cc kt qu ca cc nghin cu ca cc tc gi khc nh L.V. Quang, Marqusee [4,10]... tuy kt qu ca cc tc gi c khc bit nhau v t l nhng u cho thy bnh hay gp n hn nam. 3.2. CC C IM LM SNG CA BU NHN TG: 3.2.1. S lng v v tr: Bng 2: S lng v v tr ca bu nhn trn TG: Chn on n nhn a nhn Tng s V tr S BN T l % S BN T l % S BN T l% Thu phi 27 50 0 0 27 50 Thu tri 23 42,6 0 0 23 42,6 C 2 thu 0 0 4 7,4 4 7,4 Tng s 50 92,6 4 7,4 54 100 Nh vy a s cc BN trong nghin cu ca chng ti c chn on trn trn lm sng l bu n nhn, chim ti 92,6% v ch c 7,4% s BN c bu a nhn. Marqusee nghin cu trn 173 BN cng gp s BN c bu n nhn cao hn s BN c bu a nhn (114 so vi 16) [10]. Theo Rojeski, t l pht hin bu n nhn trn lm sng thng cao hn gp 3 ln so vi bu a nhn [12]. Kt qu khm lm sng ca chng ti cho thy nhng trng hp c bu nm gn trn mt thu ca TG u c chn on l bu n nhn. Tn xut pht hin thy bu trn mi thu l gn tng ng nhau (27 thu phi v 23 thu tri). Tt c nhng bu a nhn u nm trn c 2 thu ca TG. Tuy nhin khi so snh vi kt qu siu m, chng ti thy siu m pht hin c 24,1% BN c bu a nhn m trn lm sng li kt lun l bu n nhn (bng 5). Nguyn nhn, theo nhiu tc gi l do trn lm sng rt kh pht hin cc bu c kch thc nh v nm su trong nhu m tuyn. Nh vy vic p dng siu m chn on chnh xc bu nhn TG l cn thit.

3.2.2. Kch thc bu nhn: Bng 3: ng knh ca cc nhn gip o trn lm sng n nhn a nhn Tng ng knh N % N % N % < 1 cm 2 3,7 0 0 2 3,7 [1 2) cm 13 24,0 1 1,9 14 25,9 [2 3 ) cm 18 33,3 1 1,9 19 35,2 17 31,5 2 3,7 19 35,2 3 cm Tng s 50 92,5 4 7,5 54 100 Qua khm lm sng, chng ti thy a s cc bu nhn c ng knh 2 cm, chim 71,3 % trng hp (bng 3). Theo nhn nh ca Mazzaferri, Rojeski ...[11,12] rt kh pht hin cc bu c kch thc di 1 cm trn lm sng. Mt khc, ngay c vi nhng bu c kch thc ln hn th vic c lng ng knh nhn trn lm sng cng khng hon ton chnh xc m nguyn nhn c th l do nng, su trn TG ca cc bu nhn khc nhau. Ngoi ra vic xc nh kch thc ca nhn cn ph thuc vo s c lng ch quan cng nh kinh nghim ca thy thuc [11]. 3.2.3. Tnh trng chc nng TG trn lm sng: Bng 4: Tnh trng chc nng TG trn lm sng Tnh trng chc nng tuyn S BN T l % Bnh gip 53 98,1 Cng gip 1 1,9 Suy gip 0 0 Tng s 54 100 Bng 4 cho thy hu ht BN chng ti gp (53/54BN) l bnh gip trn lm sng. Tng t, nghin cu ca T.V Bnh trn 250 BN cng pht hin c ti 231 BN l bnh gip. Cc nghin cu v sinh bnh hc cho thy, bu nhn TG chu nh hng ca globulin min dch TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin), TGI thc y s tng trng t bo tuyn nhng li khng lm thay i kh nng tng hp hormon ca n. y c th l mt l do gii thch ti sao a s BN li c biu hin bnh gip. 3.2.4. Triu chng ti vng:
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Khng c Kh th Kh nut Khn ging

75.9%

18.5% 3.7% 1.9%

th 1: Cc triu chng c nng ti vng Nh vy ch c 13 BN, chim 24,1% cc BN c triu chng ti ch, cng l l do khin BN i khm bnh. Cc BN ny u c bu nhn TG to hn cc BN khng c triu chng. Theo Hegedus, cc triu chng ti ch ch yu do bu nhn chn p ng h hp trn hoc thc

qun nhng mc biu hin ra bn ngoi li tu thuc cm gic ch quan ca BN. Ring 1 BN c khn ging (1,9%) c bu a nhn rt to lan to c 2 thu. 3.3. KT QU XT NGHIM CHC NNG TUYN: 3.3.1. Nng TSH:
83.3%

Thp B th ng nh
14.8%

Cao
1.9%

Bi 1: Nng TSH u

Kt qu biu trn cho thy a s cc trng hp c kt qu TSH trong gii hn bnh thng (83,3%). Kt qu ca chng ti cng ph hp vi kt qu nghin cu ca T Vn Bnh l a s BN c kt qu TSH khng cao m ch trong gii hn bnh thng. Trong nghin cu trn 250 BN BNTG tc gi gp 74,9% BN c nng TSH trong gii hn bnh thng [1]. 3.4.2. Nng FT4: 83.3% Thp B th ng nh Cao 5.6% 11.1%

Bi 2: Nng FT4 u
Biu trn cho thy c 83,3 % BN c nng FT4 trong gii hn bnh thng, kt qu ny phn nh ng thc t lm sng l hu ht BN c trng thi bnh gip trn lm sng. Chng ti gp 6 BN c nng FT4 mc cao., trong s 6 BN ny c 5 BN ny ang c iu tr bng L-T4 v 1 BN Basedow mi iu tr, chnh l l do gii thch ti sao nng FT4 tng nhng BN ny. 3.4. CHN ON T BO HC: 3.4.1. Kt qu chn on t bo hc:
83,3%

L t nh nh c t nh
A 9,3%

Ng ng hi Khng b phm nh

5,6%

1,9%

Biu 3: Kt qu chn on t bo hc Trong nghin cu ca chng ti c 45 BN c kt qu chn on t bo hc l lnh tnh ( 83,3%). Kt qu ny cng ph hp vi nhiu nghin cu l a s cc bu nhn TG l lnh tnh. Gharib v Goellner tng hp cc cng trnh nghin cu ca nhiu tc gi t nm 1986 n nm 1991, cho kt qu t l c chn on t bo l lnh tnh dao ng t 53 - 90%, trung bnh l 69% [7]. Nghin cu ca L.V Quang trn 130 BN cho kt qu 67% l lnh tnh [4]. C 5 BN c kt qu t bo hc l c tnh, chim t l 9,3%. Tng kt ca Gharib v Goellner cho bit t l c tnh dao ng t 1-10% cc trng hp, trung bnh l 3,5% [7]. Nghin cu ca N.M Hng trn 4999 ca chc ht nhn gip pht hin 84 trng hp c tnh, chim t l 1,7% [3]. C 5 BN c kt qu t bo hc c tnh u l ung th biu m th nh, kt qu ny cng ph hp vi nhn xt ca nhiu tc gi nh Gharib, Mazzaferri, ... [7,11] l a s (khong 70%) cc trng hp c tnh l ung th biu m th nh, tip l ung th biu m th nang (khong 15- 20 %). Hin nay, chn on t bo bng phng php chc ht kim nh l la chn hng u ca cc thy thuc xc nh bn cht lnh tnh hay c tnh ca bu nhn TG v c chnh xc cao, k thut kh n gin v an ton [6,7]. Trong nghin cu ny chng ti khng gp bt c tai bin no c 54 BN. 3.4.2. i chiu gia chn on t bo v kt qu siu m TG: Bng 5: i chiu gia chn on t bo v s lng nhn trn siu m Siu m n nhn a nhn T bo n % n % Lnh tnh Nghi ng c tnh 29 1 5 53,6 1,9 9,3 16 0 0 29,6 0 0 Tng s n % 45 1 5 83,3 1,9 9,3

Tt c 6 BN c chn on TB l c tnh v nghi ng c tnh u l bu n nhn trn siu m., gm 4 BN c bu n nhn c, 2 BN c bu n nhn hn hp. Kt qu ny ca chng ti cng ph hp vi nhn nh ca Gharib, Hegeds ...[7,8] v mi lin quan gia hnh nh tn thng trn siu m v kt qu t bo hc. L.H Cc kho st kt qu CHKN 350 BN bu nhn TG c tn thng dng c, pht hin 66 trng hp c tnh chim t l 21,6% [2]. Palpini c nhn xt l cc ca c nguy c ung th u c tn thng dng c, gim m v c calci ho vi th trong nhn [6]. Ngy nay, nhiu tc gi nhn nh rng phi hp siu m v chc ht kim nh l phng php tt pht hin sm ung th TG. Khi i chiu vi kt qu m bnh hc sau m ca 4/5 BN c chn on t bo hc l c tnh (1 BN mt lin lc) th kt qu m bnh hc ca 3 BN ph hp vi chn on t bo cn 1 BN c kt qu m bnh sau m li l lnh tnh, BN ny c CHKN 2 ln v kt qu u l ung th biu m nh. 4. KT LUN: 4.1. Cc c im lm sng: - Gii: N chim t l cao hn nam, t l n/ nam = 5/1 - Tui: Tui trung bnh: 46,6 13,5 nm. C 75,9% cc BN trong tui 35 - 65. - S lng: n nhn: 92,6% ; a nhn: 7,4% - V tr nhn TG: Thu phi: 50% ; Thu tri: 42,6%; Trn 2 thu: 7,4% - Tnh trng chc nng tuyn: 98,1% l bnh gip. 4.2. Cc c im cn lm sng:

4.2.1. Kt qu siu m: - Bu n nhn: 68,5%; Bu a nhn: 31,5%. - C 24,1% BN c chn on bu a nhn da vo kt qu siu m. 4.4.3. Kt qu xt nghim chc nng tuyn: Nng TSH: 83,3% BN c nng TSH trong gii hn bnh thng Nng FT4: 83,3% BN c nng FT4 trong gii hn bnh thng 4.2.2. Chn on t bo hc: Kt qu chn on t bo hc: - 83,3% c kt qu t bo hc lnh tnh. - 1,9% c kt qu t bo hc nghi ng. - 9,3% c kt qu t bo hc c tnh. - 5,6% khng c kt qu do bnh phm khng t yu cu. i chiu vi kt qu siu m: 100% BN c chn on t bo hc c tnh l bu n nhn. Trong 60% c tn thng dng c v 40% c tn thng dng hn hp TI LIU THAM KHO

1. T Vn Bnh. c im bu gip nhn nh gi bng siu m v iu tr mt vi loi

bu gip nhn bnh gip. Lun vn tin s y hc. H ni 1999. 2. L Hng Cc. Pht hin sm ung th tuyn gip bng siu m kt hp vi chc ht t bo bng kim nh . Ti liu ton vn hi ngh chn on hnh nh v y hc ht nhn TP H Ch Minh m rng. Thng 3- 2002. 3. Nguyn Mnh Hng. Bc u nh gi gi tr ca chn on t bo bng chc ht kim nh trong chn on ung th gip. K yu ton vn hi ngh khoa hc ton quc chuyn ngnh Ni tit v cc ri lon chuyn ho ln th nht. NXB Y hc. 2000; 3943. 4. L Vn Quang, Ha Th Ngc H, on Th Phng Tho. Gi tr ca xt nghim t bo hc qua chc ht bng kim nh trong chn on sm cc nhn gip . Tp ch Y hc TP H Ch Minh. 2003; 7(1): 264 - 271. 5. Blum M. Ultrasonography and Computer Tomography of the thyroid gland. Weners the thyroid a fundamental and clinical text, 5th edition.1986 ; 576-585. 6. Douglas S . Non-palpable Thyroid Nodules-Managing an Epidemic . The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2002; 87(5): 1938-1940. 7. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal . Ann Intern Med. 1993;118: 282-289. 8. Hegeds L, Bonnema S.J, Bennedbaek FN. Management of Simple Nodular Goiter: Current Status and Future Perspectives. Endocr Rev .2003; 24: 102-113. 9. Leenhardt L, et al. Indications and Limits of Ultrasound-Guided Cytology in the Management of Non-palpable Thyroid Nodules. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999; 84: 24-28. 10. Marqusee E, et al. Usefulness of Ultrasonography in the Management of Nodular Thyroid Disease. Ann Intern Med. November 2000; 133(9): 696 - 700. 11. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med. 1993; 328: 553-559.

12.

Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease: Evaluation and Management . N Engl J Med. 1985; 313: 428-436.