KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jl.Kalimantan 37 Kampus Bumi Tegalboto Kotak Pos 162 Telp. (0331) 334988, Fax. (0331) 334 988 Jember 68121

Nomor : /H25.1.5/PL.5/2011 Lampiran : Hal : Permohonan Izin Penelitian Yth. Kepala SMP Negeri ..

Diberitahukan dengan hormat, bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini: Nama NIM Jurusan Program Studi : : : Pendidikan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Pendidikan Fisika

Berkenaan dengan penyelesaian studinya, mahasiswa tersebut bermaksud melaksanakan penelitian di Sekolah yang Saudara pimpin dengan judul: Pengembangan model x. dst. Sehubungan dengan hal tersebut mohon Saudara berkenan memberikan izin, dan sekaligus memberikan bantuan informasi yang diperlukannya. Demikian atas perkenan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. a.n. Dekan Pembantu Dekan I,

Prof. Dr. Sunardi, M.Pd. NIP. 19540501 198303 1 005