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SECRETARIA DE SALUD JALISCO 60 ANIVERSARIO

EXPEDIENTE CLINICO NOM-168-SSA1-1998

DIRECCIN DE SUPERVISIN Y ASESORA

EXPEDIENTE CLNICO Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

OBJETIVO Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

CAMPO DE APLICACIN Sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consul-

GENERALIDADES Deber tener los siguientes datos generales: tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece. En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario. Son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, y debern conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Slo podr ser dado a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias. Las notas mdicas y reportes debern contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Todas las notas debern contener: fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.

Del expediente en consulta externa Elaborado por el mdico. Deber contar con: Historia clnica elaborada (interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos); Nota de evolucin (evolucin y actualizacin del cuadro clnico, signos vitales, resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, diagnsticos y tratamiento e Indicaciones mdicas); Nota de interconsulta (criterios diagnsticos, plan de estudios, sugerencias diagnsticas y tratamiento); Nota de referencia/traslado (establecimiento que enva, establecimiento receptor, resumen clnico).
FUENTE: NOM-168-SSA1-1998

ELABOR: MPN/2003. REVIS: JRTM/MMO/

SECRETARIA DE SALUD JALISCO 60 ANIVERSARIO

EXPEDIENTE CLINICO NOM-168-SSA1-1998

DIRECCIN DE SUPERVISIN Y ASESORA

De las Notas Mdicas en Urgencias Deber contener lo siguiente: - inicial; - nota de evolucin; - de referencia/traslado.

De las notas mdicas en Hospitalizacin Deber contener como mnimo los datos siguientes: de ingreso; historia clnica (interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos); nota de evolucin; nota de referencia/traslado; nota pre-operatoria; nota pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico; nota post-operatoria; nota de egreso.

De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar Hoja de enfermera. Deber contener como mnimo: habitus exterior; grfica de signos vitales; administracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va; procedimientos realizados; y observaciones. De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio

OTROS DOCUMENTOS Elaborados por personal mdico, tcnico y auxiliar o administrativo. Sobresalen por su frecuencia: cartas de consentimiento bajo informacin; hoja de egreso voluntario; hoja de notificacin al Ministerio Pblico; reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica; notas de defuncin y de muerte fetal. Debern contener el nombre completo y firma de quien los elabora, y un encabezado con fecha y hora.

ELABOR: MPN/2003. REVIS: JRTM/MMO/

FUENTE: NOM-168-SSA1-1998

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