Distrbios Hidro-Eletrolticos e cido-Base Hiponatremia

Sdio Plasmtico = 135-145 mEq/L Osm Plasmtica = 285-295 mOsm/L Osm Plasmtica = 2 Na + Gli/18 + Uria/6 Osm Efetiva = 2 Na + Gli/18 A Osmolaridade, a natremia e a volemia so regulados por: - Hormnio anti-diurtico (ADH) , necessitando de uma medula renal hipertnica. - Centro da sede. Hiponatremia = prejuzo na excreo de gua livre ou aumento na ingesto de gua livre. Causas de hiponatremia: Reteno Hidro-salina por hipovolemia - Hipovolemia - ICC (Baixo dbito cardaco/hipovolemia relativa) - Cirrose heptica (Vasodilatao esplncnica/hipovolemia relativa) - Sndrome nefrtica (perda de volume para o terceiro espao / hipovolemia) - Desnutrio Aumento desregulado da secreo de ADH - SIADH (Doenas neurolgicas, pulmonares, Neoplasias (Oat cell, prstata, bexiga e pncreas), drogas (clorpropramida, carbamazepina), reao endcrino-metablica ao trauma, AIDS) - Insuficincia supra-renal - Diurticos tiazdicos - Insuficincia renal (No elimina gua livre) - Hipotireoidismo Aumento na ingesto de gua livre: - Potomania - Polidipsia primria (Acima de 12-16L) - Cirurgia de RTUP Diagnstico Etiolgico: Hipovolemia ICC Cirrose Sdio Urinrio < 20mEq/L Osm Ur >450mOsm/L Dens >1.025

SIADH Ins Renal Sdio Urinrio>40mEq/L Osm Ur 200-800mOsm/L Dens 1005-1030 Ins Supra-renal Tiazdicos Polidipsia primria Potomania Sdio Urinrio>40mEq/L Osm Ur < 100mOsm/L Dens<1005 Manifestaes Clnicas: (Edema Cerebral) Cefalia, nuseas/vmitos, cimbras musculares, letargia, sonolncia, agitao, desorientao, hiporreflexia, rigidez, tremor, nistagmo, ataxia, fasciculaes, distonias. < 115mEq/L Convulses, estupor, coma, leso cerebral permanente, hipertenso intracraniana, apnia e bito. Cronicamente o neurnio se adapta para colocar solutos para o meio extracelular, em caso de reposies rpidas de sdio, pode ocorrer a crenao neuronal com o evento clssico de mielinose pontina e sndrome pseudo-bulbar (tetraparesia, disfagia, disartria e coma). Tratamento: Hipovolmia verdadeira - Corrigir a hipovolemia com SF 0,9% inibindo a secreo do ADH Reteno hidro-salina e aumento na ingesto de gua livre e SIADH - Restrio hdrica de 800-1000 mL por dia com ou sem furosemida oral (diminui a osmolaridade urinria) dependendo da resposta restrio. Nos casos de SIADH com difcil controle pode ser iniciado o antagonista do ADH (Demeclociclina 600-1200 mg VO/dia). Hiponatremia aguda sintomtica - Utilizar furosemida 20mg venosa em pacientes com SIADH ou reteno hidro-salina para trazer a osmolaridade urinria para 300mOsm/L e aps a reposio das 24h manter com restrio hdrica e furosemida oral. - Aumentar 3mEq/L em 3h - Aumentar 12mEq/L em 24 h A soluo de escolha a salina hipertnica a 3% (A soluo de reposio deve ser maior que a osmolaridade urinria do paciente) SF0,9% com NaCl 20% (9:1) Inicialmente calcular o dficit em mEq de sdio do paciente Homem = 0,6 x Peso x (Na final Na inicial)

Mulher = 0,5 x Peso x (Na final Na inicial) O resultado final dividido por 17, multiplicado por 100 e dividido novamente por 3, gerando o volume de Salina 3% Podemos ainda utilizar a Frmula de Androgu (New England 2000): Variao de Na a cada 1 L de soro infundido = Na do soro Na do paciente/ gua corporal +1 Na da salina 3% = 513 mEq/L gua corporal no homem= 0,6 x Peso gua corporal na mulher = 0,5 x Peso gua corporal no idoso = 0,45 x Peso gua corporal na criana = 0,6 x peso Volume de salina 3% = Variao desejada de Na/ Resultado da frmula

Hipernatremia
Sdio > 145 mEq/L Osm Plasmtica > 300 mOsm/L Hipernatremia = Falta de gua livre no organismo Perda de gua livre Incapacidade de pedir ou ingerir lquidos (Recm-nascidos, lactentes, idosos, pacientes intubados, rebaixamento do nvel de conscincia e acamados). Causas: - Perdas cutneas - Diurticos de ala (reduzem a osmolaridade medular) - Diarria osmtica (Lactulose e manitol) - Hiperaldosteronismo primrio - Poliria Osmtica (alimentao hiperproteica, DM, manitol) - Hipodipsia - Diabetes insipidus - Administrao de sdio Tratamento: Reposio de gua livre e corrigir a causa de base!!! Salina 0,2% (gua destilada com SF0,9% 3:1) Soro Glicosado 5% Salina 0,45% (gua destilada e SF0,9% 1:1) em casos de hipovolemia com hiponatremia O objetivo baixar a natremia em 0,5 mEq/L por hora ou 12mEq/L em 24 h.

Homem: Dficit de gua livre (L) 0,5 x Peso x [(Na do paciente/Na desejado)-1] Mulher: Dficit de gua livre (L) 0,4 x Peso x [(Na do paciente/Na desejado)-1] A gua livre (Potvel ou Soro glicosado) pode ser convertida em Salina 0,2% (1,33) ou Salina 0,45% (2).

Hipocalemia
Faixa normal do Potssio = 3,5-5,5 mEq/L. O gradiente transmembrana de potssio o principal responsvel pela polaridade celular, podendo alterar funes cardacas, musculares e neuronais!!! O potssio est sempre em fluxo de sada da clula, portanto mantendo um potencial negativo (-70mV), retornando ao meio intracelular atravs da NaK-ATPase. A insulina e a adrenalina atravs do receptor B2 agem facilitando a entrada de potssio. A aldosterona ajuda regular a calemia do indivduo. O aporte de sdio no coletor regula a sada de potssio, por isso os diurticos tiazdicos e a furosemida so expoliantes de potssio. Estados de hipovolemia promovem o hiperaldosteronismo, tornando maior a perda urinria de potssio. Diurticos como a espironolactona que inibem a ao da aldosterona aumentam a calemia. A secreo de aldosterona regulada entre outros fatores pela calemia, sendo este o principal mecanismo compensatrio da hipocalemia. (5-7 dias depois). A Hipocalemia constitui-se o distrbio hidro-eletroltico mais comum da prtica mdica!!! Devemos pensar em baixa ingesto, aumento das perdas urinrias e influxo celular de potssio via (B2 e insulina)!!! Manifestaes Clnicas: Arritmias e distrbios de conduo cardacos, paralisia muscular hipocalmica e leo metablico, parestesias e hiporreflexia (Hipocalemia aguda). Fraqueza muscular, fadiga, intolerncia ao exerccio, palpitaes, dispnia, parestesias, cimbras musculares, hiporreflexia, constipao, distenso abdominal, diabetes insipidus e nefropatia vacuolar (Hipocalemia crnica). As arritmias cardacas hipomagnesemia!!! so mais freqentes quando associadas

A arritmia mais freqente a extrassistolia atrial e ventricular!!!!

A hipocalemia pode precipitar a encefalopatia heptica em cirrticos pelo aumento na produo de amnia pelas clulas!!! A hipocalemia predispe alcalose por meio do balano Potssio e H+ !!! Alteraes eletrocardiogrficas da hipocalemia: 1 Onda T aplainada e de durao aumentada 2 Aumento da onda U 3 Onda U proeminente maior que a onda T 4 Desaparecimento da onda T e onda U proeminente 5 Onda P apiculada e alta 6 Alargamento do QRS (raro) Causas: Perda externa de potssio: - Baixa ingesto ou reposio. Um paciente normocalmico deve receber 0,5-1,5 mEq/Kg/dia de potssio, sendo que : 13mEq de potssio = 1g de KCl = 1 Ampola de KCl 10% com 10mL No indivduo que vomita ocorre perda de potssio pelo prprio vmito, mas principalmente devido a alcalose metablica!!!! Outras condies que propiciam a perda de potssio (Diarria, hipotermia, controle da anemia megaloblstica, pseudo-hipocalemia na LMA, fstulas e Adenoma viloso, uso de laxativos, uso de diurticos que agem antes do tubo coletor, aumento na ingesto de sdio e resinas de troca inica). Para saber se a perda de potssio por via renal ou por baixa ingesto/influxo celular devemos dosar o potssio urinrio!!!! Potssio urinrio < 20mEq/L Hipocalemia por perda extrarrenal. Potssio urinrio > 30 mEq/L Hipocalemia por perda renal (Para sabermos se esta perda pr-pilrica, por vmitos, podemos dosar o cloreto urinrio que dever estar baixo). Cloreto Urinrio < 15mEq/L (perdas digestivas pr-pilricas). Cloreto urinrio >25mEq/L (Diurticos, hipomagnesemia, anfotericina B, hidrocortisona, hiperaldosteronismo). Tratamento: Reposio de KCL ou Fosfato cido de potssio, quando acompanhada de hipofosfatemia. A via preferencial a via oral!!!! Xarope de KCl a 6% (8mEq de K ou 0,6g de KCl em cada 10 mL). aminoglicosdeos,

Slow K (8mEq ou 0,6 de KCl por drgea). Pode ingerir tambm 1 ampola de KCl a 10% por via oral. A via venosa est indicada quando: -Intolerncia gastro-intestinal. -Perdas gastro-intestinais importantes :Vmitos, diarria e fstulas. -Hipocalemia grave: neste caso como complemento reposio oral. Limitaes para a infuso venosa de KCl: - Velocidade de infuso no pode ultrapassar 40mEq/H se possvel no ultrapassar 20mEq/h (Evitar hipercalemia transitria) - Concentrao de potssio no soro no deve ser maior do que 40mEq/L, se a infuso for em veia perifrica (Flebite). - Hipocalemia grave (<2,8mEq/L) no repor em soro glicosado. Para repor potssio em veia perifrica, cada soro de 500 mL s poder conter no mximo 20 mL de KCl a 10% (2 ampolas) (Cada ampola possui 10 mL com 13 mEq ou 1g de KCl). O melhor soro para repor KCl a salina 0,45%, pois quando adicionamos KCl ao SF0,9% formamos uma soluo hiperosmolar, podendo levar hipernatremia. Necessidades dirias 3-7g de KCl por dia!!! Para perdas externas, a cada 1 mEq/L de queda na calemia, ocorre uma perda corporal mdia de 300mEq que deve ser reposto paulatinamente!!! Hipocalemia leve/moderada (K+ entre 3-3,5) Repor via oral 40-80 mEq/dia 15-30mL, 3 vezes ao dia ou KCl a 10% via oral 1020mL, 3 vezes ao dia) Hipercalemia grave (K+ <3,0mEq/L) Urgncia mdica se: - Fraqueza muscular ou alteraes no ECG - Calemia < 2,5mEq/L - IAM hiperagudo - Encefalopatia Heptica - Cetoacidose Hiperosmolar ou Estado Hiperosmolar no Cettico.

Para estes reposio venosa 10-20mEq/h durante 8-12h (Total de 9-12g de KCl) com nova calemia aferida ao final.Se houver dificuldade em aferir a calemia ao final do dia, podemos manter 10g de KCl na prescrio de 24h. Em caso de dieta zero ou elementar, pode-se elevar para 15g em 24h. Ao atingir 3mEq/L repor 40-80mEq/dia por via oral como descrito no tratamento da hipocalemia leve.!!! Se aps 72h a calemia no se elevar, suspeitar de hipomagnesemia e repor sulfato de magnsio 2-3g/dia. Ampolas a 10% (1g/10mL) e a 50% (1g/2mL). Por via oral o sulfato de magnsio feito a 3g 6/6h por 4 doses.

Hipercalemia
K+ > 5,5mEq/L Dentre as causas a principal a IRC em nveis avanados, com filtrao glomerular inferior 10mL/min. O intestino torna-se responsivo aldosterona e passa a excretar potssio, ficando responsvel por at 50% da eliminao de potssio do corpo. Causas: - Reteno (Administrao de KCl, IRA, IRC, Acidose metablica, Insuficincia Adrenal, ATR IV, politransfuso de sangue estocado, Espironolactona, IECA, AINE, Penicilina potssica). - Efluxo celular (Hiperosmolaridade, Deficincia de insulina, Exerccio extenuante, Acidose metablica, estados hipercatablicos, Rabdomilise, Hemlise macia, Intoxicao digitlica). - Pseudo-Hipercalemia (Sangue hemolisado, Contrao do antebrao). Manifestaes Clnicas e ECG: - Encurtamento do QT e uma onda T alta e apiculada - Achatamento da onda P - Alargamento do QRS - Desaparecimento da onda P Arritmias mais freqentes so: Fibrilao ventricular, bradiarritmias e bloqueios e assistolia!!! Elevaes rpidas para acima de 8mEq/L pode levar paralisias msculoesquelticas!!!

Tratamento: Hipercalemia grave e potencialmente fatal >7,5 mEq/L ou que leve alteraes eletrocardiogrficas!!! Reposio rpida de Clcio (Proteo de fibras cardacas contra a hipercalemia). Gluconato de clcio a 10% em infuso rpida em 2-3 minutos (1 ampola 10mL). Ateno: No fazer clcio na intoxicao digitlica, podendo exacerbar a toxidade!!!!!!!!!!!!!!!! A maneira mais rpida e eficiente de baixar a calemia a insulina venosa. Insulina Regular 10U + Glicose 50% 100mL IV, correndo em 20 minutos!!!! O potssio cai em 0,5-1,5mEq/L. No paciente hiperglicmico pode-se fazer insulina pura e no hipoglicmico pode-se fazer glicose pura. Outras medidas so a infuso de bicarbonato de sdio e nebulizao com beta2 agonistas. Beta2 agonista inalatrio Nebulizar com 10-20 gotas de fenoterol ou salbutamol!!! O bicarbonato de sdio a droga de escolha na parada cardaca por hiperpotassemia!!! Bicarbonato de sdio 50mEq (50mL da soluo a 8,4%) correr em 20 minutos)!!! Manuteno: Retirar a reposio de potssio do paciente e restringir o potssio da dieta. O hipoaldosteronismo deve ser tratado com (fludrocortisona ou hidrocortisona), diurticos de ala como a furosemida devem ser feitos se o paciente estiver urinando. Nos pacientes oligricos deve ser administrado resina de troca via enteral durante as refeies. O Sorcal pode ser feito via oral em envelopes 30g de p, devendo ser diludos em gua ou suco e administrado na dose de 1 envelope VO 12/12h. Indicaes de Dilise: - Oligria. -Hipercalemia grave ou refratria.