CAPITULO # 3

TEMAS OBSTETRICOS SELECTOS

CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DEL PARTO El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo obsttrico ideal. La unidad de medida correcta, desde el punto de vista clnico, es semanas de gestacin.

POR INTERROGATORIO: Segn la federacin internacional de ginecologa y obstetricia (FIGO), para calcular la edad de la gestacin debe contarse en semanas, a partir del primar da de la ultima menstruacin, sealando su termino (F.P.P.) al final de la cuadragsima semana. (280 das). REGLA DE PINARD: Al da que termino la menstruacin se le agregan diez das y se retroceden tres meses. REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y consiste en sumar 7 das al primer da de la ltima menstruacin y restar tres meses. Se considera normal una variacin de +/- 10 das. (Primer da de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses REGLA DE WAHL: Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan diez y se retroceden tres meses. SEGN EL DIA DE LA CONCEPCION: Solo se necesita descontar tres meses del calendario de la fecha indicada de la concepcin para llegar aproximadamente a la fecha del parto. Ejemplo: 18 5 2006 3 meses de calendario = 18 2 - 2007 POR EXAMEN FISICO: ALTURA DEL FONDO UTERINO.- Se puede calcular la edad del embarazo de acuerdo a la altura del fondo uterino en la pared abdominal. Figura # 1

Corresponde a 8 10 semanas de embarazo, cuando se palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la snfisis del pubis. 12 14 semanas, cuando esta en el punto medio entre la snfisis del pubis y el ombligo. 20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. 26 a 28 semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apndice xifoides. 36 semanas: por debajo del borde costal. En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino desciende ligeramente.

REGLA DE MC DONALD: Con este mtodo se puede calcular las semanas de edad gestacional, determinando en centmetros el espacio comprendido entre el borde superior de la snfisis del pubis y el fondo uterino. El valor en centmetros del espacio, se multiplica por 8 y se divide para 7. Ejemplo: 20 cms x 8 = 160 ./. 7 = 22.8 semanas Con una mano se fija el extremo inicial de la cinta en el borde superior del pubis y con la otra mano se desliza la cinta entre los dedos ndice y mayor hasta delimitar el fondo uterino con el borde cubital de esta mano. Figura # 2

TABLA OBSTETRICA: ES OTRO METODO PARA CALCULAR LA FECHA PROBABLE DE PARTO Tabla # 1

USO DE DISCOS GESTACIONALES Y/O GESTOGRAMAS DE BOLSILLO: Especialmente diseados, para la vigilancia del embarazo, en los que, tras fijar la fecha de la ultima menstruacin, se marca la fecha probable de parto. Existen diversos modelos: a los cuales se les agregan otros parmetros.

Figura # 3

CINTA OBSTETRICA:

Figura # 4

Presentacin Cinta mtrica para medir la altura uterina durante el embarazo. Contenido: Permite controlar el crecimiento fetal y recordar los patrones para la vigilancia de la salud materno fetal y el seguimiento de la restriccin del crecimiento fetal durante el embarazo. Consta de dos lados: anverso (color blanco) y reverso (color amarillo) Anverso: Cinta mtrica de 50 cm. con divisiones de medio de medio cm. Contiene tcnica de medida de la altura uterina, los valores normales de altura uterina al trmino y los patrones de presin arterial sistlica y diastlica normal durante la gestacin. Reverso: Contiene patrones de altura uterina, ganancia de peso materno, peso fetal estimado, contracciones uterinas por hora, segn edad gestacional.

ECOSONOGRAFIA: Si hay disponibilidad y el cuadro as lo requiere. Se determina cefalometria biparietal, longitud del fmur y circunferencia abdominal. Ejemplo:

SEMANAS DE GESTACION

MEDIDAS DEL D.B.P.(mm) 97.5%

LONGITUD DEL FEMUR (mm) 95% 13 36 73 79

PERIMETRO PERIMETRO CEFALICO ABDOMINAL (PA) + 2 DE (PC) + 2 DE (cm.) (cm.)

12 S.G. 20 S.G. 36 S.G. 40 S.G. Tabla # 2

27 53 94 99

8.9 19.4 34.4 36.4

8.1 17.7 34.3 37.9

Foto # 1

SITUACION, PRESENTACION, ACTITUD Y POSICION DEL FETO

Figura # 5

MANIOBRAS DE LEOPOLD Para obtener resultados satisfactorios el examen debe ser efectuado en forma sistemtica empleando las cuatro maniobras sugeridas por leopold y spodin (1894). Figura # 6

EVALUACION CLINICA DE LA PELVIS

Los mecanismos del trabajo de parto son esencialmente procesos de acomodacin del feto al pasaje seo que debe atravesar; por lo tanto, la forma y el tamao de la pelvis son extremadamente importantes en obstetricia. Figura # 7

Esta constituida por cuatro huesos: sacro, cccix y dos huesos innominados (coxales). A su vez cada coxal resulta de la fusin del ilion, el isquion y el pubis. En la pelvis verdadera encontramos el estrecho superior medio e inferior. ESTRECHO SUPERIOR 1) DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR: Conjugado anatmico verdadero o promontosuprapubico: mide 11 cm. o ms. Promontopubiano mnimo o conjugado obsttrico mide: 10,5 cm. Promontosubpubiano o conjugado diagonal mide: 11,5 cm. 2) DIAMETRO TRANSVERSAL: Transverso til mnimo: 12,5 cm. Transverso anatmico o mximo (no til): mayor a 13 cm. 3) DIMETRO OBLICUO: (# 2) derecho e izquierdo Menor de 13 cm.

Figura # 8

figura # 9

ESTRECHO MEDIO 1) DIAMETRO INTERESPINOSO O BICIATICO: 10,5 cm. o mas Ms pequeo de la pelvis. 2) DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR: Mide 11,5 cm. 3) DIAMETRO SAGITAL POSTERIOR: Menor 4,5 cm.

Figura # 10 ESTRECHO INFERIOR 1) DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR: Subcoccisubpubiano: 9cm. Subsacrosubpubiano: 11 cm. Generalmente el dimetro antero posterior mide: 9,5 a 11,5 cm.

2) DIAMETRO TRANSVERSO: Biisquiatico transverso del estrecho inferior: mayor de 8 cm. Generalmente 11 cm. 3) DIAMETRO SAGITAL POSTERIOR: Excede los 7,5 cm.

Figura # 11

Tabla # 3

PERIODOS DEL PARTO El diagnostico de trabajo de parto se har a base de la evaluacin clnica de las contracciones uterinas y de la determinacin de la madurez del cervix. Se valorara si la gestante presenta un trabajo de parto falso o verdadero. FALSO TRABAJO DE PARTO: Contracciones uterinas irregulares y breves Dolor dorsal abdominal leve sin progreso de la presentacin No hay modificaciones cervicales El feto no desciende

VERDADERO TRABAJO DE PARTO: Contracciones uterinas regulares, frecuentes, intensas (de una a tres en 10 minutos) y de mayor duracin a medida que transcurre el tiempo, estas se mantendrn por aproximadamente 2 horas seguidas y percibidas por la madre, o el examinador/a al valorarla. Cambios cervicales (dilatacin y borramiento) Expulsin de tapn mucoso (aunque no necesariamente puede suceder esto) Descenso fetal.

EL PARTO COMPRENDE TRES PERIODOS: PERIODO DE DILATACION PERIODO EXPULSIVO PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

Las actividades que se realizan para valorar los diferentes periodos del parto se registraran en el formulario correspondiente de control de labor y parto.

Grafico # 4

Grafico # 5

Grafico # 6

PERIODO DE DILATACION.Comienza con el inicio de la dilatacin del cuello hasta 10 cm. Tabla # 4 PRIMIPARAS 1,2 cm. / h. 1 cm. / h 8 12 horas MULTIPARAS 2 cm. / h. 2 cm. / h 6 8 horas

Velocidad de dilatacin Velocidad de descenso Duracin del periodo De dilatacin Duracin del periodo expulsivo Alumbramiento

Mximo 2 horas Mximo: 1 hora Promedio 50 minutos Promedio 30 minutos. Mximo 30 minutos

Evaluacin de las contracciones uterinas: Intervalo duracin intensidad Evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal: Normal entre 120 y 160 latidos por minuto. Si se encuentran valores por encima o debajo de esta cifra habr que realizar un monitoreo fetal. Tacto vaginal: Pelvis: arcada pubica (si es alta o baja) Ramas isquipubianas (divergentes o convergentes) Espinas citicas (prominentes o no) Promontorio (alcanzable o no). Membranas: si estn integras o rotas, procidentes o Planas (si estn rotas determinar el tiempo Transcurrido). Si las membranas estn rotas, ver las Caractersticas del liquido amnitico (cantidad, Color y olor) Posibles patologas (procidencia de cordn).

Tabla # 5 PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICION: PRESENTACION PUNTO DE REFERENCIA CEFALICA: DE VERTICE OCCIPITAL DE CARA MENTON DE BREGMA FONT. BREGMA DE FRENTE NARIZ SACRO DE NALGAS (PODALICA) ACROMION DE HOMBROS

ABREVIATURA

(O) (M) (B) (N) (S) (A)

Variedad de posicin: tomamos como ejemplo el tipo de Presentacin ms frecuente. Ceflica de vrtice Punto de referencia es el occipital (fontanela Posterior) Occipito iliaca izquierda anterior (OIIA) Occipito iliaca izquierda transversa (OIIT) Occipito iliaca izquierda posterior (OIIP) Occipito iliaca derecha anterior (OIDA) Occipito iliaca derecha transversa (OIDT) Occipito iliaca derecha posterior (OIDP) Occipito iliaca anterior u occipito pubica (OP) Occipito iliaca posterior u occipito sacra (OS) Cuello uterino: Se determinaran la posicin del cuello respecto al eje de la pelvis, si es posterior, central o anterior, el borramiento, la dilatacin y la consistencia. Tabla # 6 PUNTUACION DE BISHOP FACTOR DILATACION (cm.) BORRAMIENTO ALTURA DE LA PRESENTACION CONSISTENCIA POSICION 0 0 0 a 30 -3 Firme posterior 1 1a2 40 a 50 -2 intermedia intermedia 2 3a4 60 a 70 -1a0 Blanda anterior 3 5a6 80 +1 + 2

Finalmente desde la primera valoracin se determinara el riesgo y pronstico del parto con la evaluacin de la proporcin plvico-fetal.

PERIODO EXPULSIVO.Empieza cuando el cuello uterino ha completado la dilatacin y termina con la salida del feto. Grafico # 7

Procedimientos maniobras en el periodo expulsivo: o o o o Cumplir con las medidas de asepsia y antisepsia Buscar la posicin del parto mas adecuada para la parturienta Proteger el perine Recepcin del / la recin nacido /a.

PERIODO DEL ALUMBRAMIENTO El tercer periodo del parto se inicia con la salida del feto y termina con la expulsin de los anexos ovulares.

Vigilar constantemente: Coloracin de piel y mucosas Pulso Presin arterial Temperatura Examinar: Caractersticas del tero: altura, fondo y consistencia. Condiciones de la regin vulvoperineal La placenta y anexos ovulares En la placenta examinar el tamao, grosor e integridad de los Cotiledones as como las zonas de sangrado. En el cordn: longitud, grosor, nmero de vasos. Realizar examen del canal del parto: Revisar cuello uterino Fondo de saco vaginal Vagina Vulva y perine. Revisar el canal del parto y la cavidad uterina en los siguientes casos: Hemorragia anormal Parto instrumentado Sospecha de retencin de restos placentarios Parto post cesrea Placenta incompleta

PUERPERIO INMEDIATO Transcurre desde la expulsin placentaria hasta 24 horas despus del parto. Se debe establecer una vigilancia estricta durante las dos primeras horas. Evaluar: Signos vitales cada 15 minutos (presin arterial, y pulso), durante las primeras dos horas, luego en la forma rutinaria programada. Retraccin y / o altura uterina Hemorragia Genitales externos Mamas Iniciar el alojamiento conjunto (madre nio), si no existe riesgo materno neonatal: Iniciar la lactancia materna lo mas rpido posible. Identificar precozmente las patologas: Hemorragia post parto Pacientes con Pre-eclampsia Infeccin.

CONTROLES POSTERIORES. Control de enfermera: control de signos vitales cada 4 horas. Ducha vulvar 06:00 a.m. y 18:00 p.m. Control de la herida de la episiotoma y/o desgarros. Control medico cada 12 horas en pacientes estabilizadas Control de diuresis Incentivar la lactancia materna Deambulacion precoz en las primeras 12 horas si el parto fue normal. Indicar la alimentacin post parto: Dieta general inmediatamente despus del parto sin complicaciones, si la mujer lo desea. Dieta blanda a partir de doce horas a mujeres con cesrea si no hay contraindicaciones. Control sanguneo de hemoglobina y hematocrito Admistrar medicacin prescrita por mdicos y/u obstetriz.

ALTA OBSTETRICA Debe ser precoz, efectundose al segundo da del puerperio, salvo que exista alguna complicacin. Informar sobre higiene del puerperio (mamas, genitales, estado de suturas, etc.) Instruir a la purpera sobre la lactancia. Sobre cuidado de mamas Beneficios de lactancia materna Horario de lactancia Orientarla sobre las formas correctas de amamantamiento Sobre cuidados del/la recin nacido /a (bao diario, alimentacin, vacunacin, Cuidados del cordn, estimulacin psicolgica, fortalecimiento del lazo afectivo. Toma de medicacin ambulatoria segn prescripcin medica Consejo dietetico: alimentacin apropiada en calidad y cantidad, con alimentos propios de la zona y frutas de temporada. Tomar abundantes lquidos, sobre todo coladas, avena, quinua, Cebada, que favorecen la produccin de leche materna y que son Nutritivos para la madre. En lo posible no consumir: alcohol, tabaco, caf ni te. Recomendar buenos hbitos y estilos de vida: Como dormir el tiempo necesario para su recuperacin Evitar tensiones y preocupaciones Mantenerse aseada y con ropa limpia Desarrolle su vida normal, pero vite esfuerzos exagerados No tenga relaciones sexuales durante cuatro a seis semanas, para evitar sangrados, Infecciones o molestias que le causen dolor. Instruir a la madre a que asista a su control puerperal a los 42 das y para que lleve a su hijo a control de nio sano.

Solicite informacin y orientacin sobre planificacin familiar y salud reproductiva: Beneficios de la planificacin familiar para espaciar el periodo Intergenesico Citar para orientacin / consejeria de la pareja en planificacin Familiar Apoyar trmites legales de ligadura post parto en casos solicitados Informar sobre como puede detectarse el cncer ginecolgico, factores de riesgo y sntomas de ETS. (Enfermedades de transmisin sexual). Recomendar que asista al centro de salud en caso de presentar. Mareos al levantarse Visin de lucecitas o puntos negros Fuerte dolor de cabeza Sangrado vaginal de mal olor Sangrado abundante con cogulos Fiebre Dolor fuerte en bajo vientre Dolor y enrojecimiento de la herida Si tiene dudas sobre cualquier aspecto en lo referente a su estado de salud.

LACTANCIA MATERNA La lactancia materna eleva los requerimientos del organismo materno en mayor grado que lo hace durante el embarazo. Despus del parto, el nio se alimenta todava del organismo materno, pero el alimento lo producen las glndulas mamarias y no a travs de la circulacin placentaria como en la vida prenatal. A medida que el nio crece, gana peso y tiene una mayor actividad, debe aumentarse el aporte alimentario materno. Un lactante normal consume aproximadamente de 130 a 150 ml. por cada kilogramo peso, que equivale a cinco onzas por cada lactada. La leche humana tiene un valor calrico de 20 Kcal. por onza. CONSEJOS PARA LA MADRE LACTANTE ASEGURESE QUE SU BEBE TENGA UNA POSICION CORRECTA MANTENGA SU SENO CON EL PULGAR ARRIBA Y EL RESTO DE SUS DEDOS DEBAJO COLOQUE LOS DEDOS LO SUFICIENTEMENTE LEJOS DETRS DE LA AREOLA PARA QUE NO TOQUEN LA BOCA DE TU BEBE CUANDO SU BEBE ABRA LA BOCA ACERQUELE RAPIDAMENTE DESPUES DE QUE EL BEBE SE HA AMAMANTADO POR CORTO TIEMPO, CAMBIELO AL SEGUNDO SENO, ASI TOMARA LA CANTIDAD DE LECHE QUE NECESITA. ANTES DE ACOSTARLO, ASEGURESE DE SACARLE LOS GASES.

LA LECHE MATERNA ESTABLECE FUERTES LAZOS DE AMOR ENTRE LA MADRE Y EL HIJO; ADEMAS LO PROTEGE A TU BEBE DE ALGUNAS ENFERMEDADES.

Figura # 12

ANTICONCEPCION HORMONAL EN MADRES LACTANTES (SOLO PROGESTAGENOS).

MICROLUT
Contiene: 35 grageas Levonorgestrel Cada tableta: 0,03 mg. Foto # 2

EXLUTON
Contiene: 28 tabletas Linestrenol Cada tableta: 0,5 mg. Foto # 3

CERAZETTE
Contiene: 28 tabletas Desogestrel Cada tableta: 0,075 MG. Foto # 4