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Crise Hipertensiva Jos Guilherme Carneiro Carlos Faria Santos Amaral


I. Introduo. O termo crise hipertensiva designa vrias situaes clnicas nas quais a elevao da presso arterial sistmica, geralmente a nveis de presso diastlica superior a 130 mmHg, coloca em risco a funo de rgos e sistemas vitais num curto perodo de tempo. Entretanto, em indivduos previamente normotensos, a crise hipertensiva pode instalar-se com elevao da presso arterial para nveis de 150/100 mmHg. A crise hipertensiva classificada em emergncia e urgncia hipertensiva. Nesta ltima, a elevao da presso arterial no se acompanha de comprometimento de rgoalvo, enquanto nas emergncias hipertensivas j existe comprometimento de rgo-alvo. Pacientes com emergncia hipertensiva necessitam de rpida reduo dos nveis pressricos, e, em geral, este objetivo alcanado mediante o emprego de medicao antihipertensiva parenteral. Alm do mais, j apresentam ou esto em risco de desenvolver instabilidade do principal sistema fisiolgico, o que, aliado necessidade de avaliao a curtos intervalos da presso arterial frente aos medicamentos empregados, faz do CTI o local ideal para seu tratamento. J nas urgncias hipertensivas, a reduo da PA pode ser processada mais lentamente, o que facilita o uso de drogas hipotensoras administradas por via oral, podendo o tratamento ser conduzido em enfermaria ou mesmo em ambulatrio. importante frisar que a maioria das crises hipertensivas decorre do tratamento clnico inadequado, e pode ser prevenida pelo diagnstico precoce e por terapia adequada. II. Classificao. No Quadro 47-1 esto relacionadas as principais emergncias e urgncias hipertensivas. A. Encefalopatia hipertensiva (EH). Sndrome clnica que ocasionalmente aparece no curso evolutivo da hipertenso arterial primria ou secundria, manifestada por alteraes subagudas da funo cerebral que podem ser revertidas pela pronta reduo da PA. A teoria mais aceita para explicar a patognese da encefalopatia hipertensiva a perda da autoregulao do fluxo sangneo cerebral frente instalao de hipertenso arterial, em indivduos normotensos, ou elevao brusca da presso arterial em pacientes previamente hipertensos. O fluxo sangneo cerebral (FSC) mantido constante para variaes de 60 a 120 mmHg da presso arterial mdia em indivduos normotensos. Quando ocorre elevao da PA mdia acima de 120 mmHg, h perda da auto-regulao, ocasionando aumento do FSC com ruptura da barreira hematoenceflica, resultando em hemorragias petequiais, trombose dos capilares e edema cerebral. A regulao do FSC influenciada por dois fatores: acidose, que desvia a curva para a esquerda, e hipertenso arterial crnica, que a desvia para a direita. Nos indivduos hipertensos crnicos, a curva desviada para a direita, o que faz com que eles tolerem elevaes maiores da presso arterial mdia (PAM), da ordem de 110 a 180 mmHg. Por outro lado, redues da PAM bem toleradas em indivduos normotensos podem ocasionar, nos hipertensos, diminuio do FSC, o que tem implicaes teraputicas. O quadro clnico caracterizado por cefalia intensa e generalizada de incio sbito e recente, acompanhada de nuseas, vmitos, alteraes transitrias do estado de conscincia, perturbaes neurolgicas focais ou generalizadas. Em geral, so necessrias de 12 a 48 horas para que a sndrome clnica se manifeste em sua plenitude. O melhor critrio para confirmao do diagnstico de EH a pronta melhora do paciente com a teraputica anti-hipertensiva. Se isto no ocorrer, deve-se questionar o diagnstico.

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O tratamento da EH objetiva a reduo rpida da PA para nveis de 160/110-100 mmHg. Os medicamentos mais usados so nitroprussiato de sdio, diazxido e labetalol. B. Acidente vascular cerebral. Pacientes portadores de acidente vascular cerebral, isqumico ou hemorrgico, normalmente apresentam elevao da PA. Em ambas as situaes, a hipertenso arterial grave, por constituir fator agravante, deve ser tratada prontamente com droga parenteral e titulvel. A reduo dos nveis pressricos deve ser feita de maneira gradual, avaliando-se constantemente a funo cerebral, pois uma queda excessiva pode levar reduo da perfuso cerebral e ao agravamento do quadro. O medicamento de escolha o nitroprussiato de sdio. C. Hipertenso maligna. Este termo designa pacientes com hipertenso arterial grave (presso diastlica em geral > 130 mmHg), associada retinopatia grau IV de KeithWagner e insuficincia renal, podendo coexistir manifestaes de encefalopatia hipertensiva, anemia, microangiopatia e sinais de insuficincia ventricular esquerda. Embora a hipertenso maligna seja mais freqentemente associada com hipertenso essencial, ela tambm pode aparecer no curso da hipertenso secundria. Fisiopatologicamente, a hipertenso maligna est relacionada reatividade vascular induzida pelos nveis pressricos elevados como decorrncia da presena crnica na circulao de substncias vasoconstritoras. O tratamento visa a diminuir a PA a nveis que no ocasionem reduo do fluxo sangneo para os rgos-alvos, normalmente para nveis em torno de 160/110 mmHg. Medicaes de escolha: nitroprussiato de sdio e diazxido. Podem ser necessrios mtodos dialticos para o tratamento da insuficincia renal aguda, que pode regredir com a queda dos nveis pressricos. D. Aneurisma dissecante de aorta. Deve ser suspeitado em todo paciente portador de hipertenso arterial que desenvolva dor torcica de forte intensidade. Tem incidncia maior na faixa etria entre os 50-70 anos, podendo ocorrer abaixo dos 40 anos em pacientes com sndrome de Marfan, coarctao da aorta, vlvula artica bicspide e na gravidez. De Bakey classifica os aneurismas dissecantes em tipo I, quando a disseco da ntima envolve a aorta ascendente, o arco artico e a aorta descendente, sendo o mais freqente; tipo II, quando a disseco envolve somente a aorta ascendente, e tipo III, quando envolve somente a aorta descendente aps a sada da artria subclvia esquerda. As disseces proximais manifestam-se por dor aguda e lancinante, localizada no precrdio, irradiando-se para a regio interescapulovertebral. Nas disseces distais a dor acomete o abdmen e a regio lombar. Podem surgir diferenas de pulso e presso nos membros superiores e inferiores; acidente vascular cerebral e isquemia mesentrica e renal como conseqncia do comprometimento de ramos arteriais pela disseco. As complicaes mais graves so insuficincia artica aguda, IAM e tamponamento devido ruptura do aneurisma para o interior do saco pericrdico. O diagnstico pode ser suspeitado radiografia do trax, pelo encontro de alargamento do mediastino, e confirmado atravs de aortografia. O tratamento mdico visa reduo da PA, principal fator causador da propagao da disseco. A PA sistlica deve ser mantida em torno de 100-120 mmHg. A droga de escolha o trimetafan, ou nitroprussiato de sdio associado a betabloqueadores. O alvio da dor indica controle da disseco. O tratamento definitivo depende da localizao, da extenso da disseco, do quadro clnico e do acometimento de outros ramos arteriais. Em geral, cirrgico nos aneurismas tipos I e II da classificao de de Bakey. E. Insuficincia coronariana aguda. A associao de hipertenso arterial com o quadro da insuficincia coronariana aguda aumenta o consumo de O2, pelo aumento da tenso parietal do ventrculo esquerdo. Nos pacientes com IAM, se a PA persistir elevada aps uso de analgsico, sedativos e O2, e se no existirem contra-indicaes, devem-se usar betabloqueadores venosos, nitroglicerina venosa ou nitroprussiato de sdio. F. Edema pulmonar agudo. Pacientes com edema pulmonar agudo podem apresentar hipertenso arterial em conseqncia da hiperatividade simptica, que pode desaparecer

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aps o uso de morfina, O2 e diurtico. Entretanto, se a hipertenso arterial o fator desencadeante do edema pulmonar, h indicaes para o uso de medicao antihipertensiva venosa. A droga de escolha o nitroprussiato de sdio. G. Feocromocitoma. responsvel por 0,5% das causas de hipertenso arterial secundria, estando a maioria dos tumores localizada nas glndulas supra-renais. A hipertenso arterial pode ser paroxstica ou constante. As crises paroxsticas se caracterizam por elevao sbita e acentuada da presso arterial, com cefalia, agitao, sudorese profusa, palidez cutnea, taquicardia, nuseas e vmitos. Podem surgir complicaes, como arritmas cardacas, edema pulmonar agudo e hemorragia intracraniana. As crises podem ser precipitadas por fatores mecnicos, como compresso local, movimentao, exerccio, atividade sexual, procedimentos cirrgicos e parto. A droga de escolha para o tratamento a fentolamina, por ser um bloqueador alfaadrenrgico. O nitroprussiato de sdio tambm eficaz para controlar a presso arterial. Os betabloqueadores no devem ser utilizados isoladamente, pois podem agravar a hipertenso arterial. H. Eclmpsia. Ocorre aps a 32 semana de gestao. Suas caractersticas clnicas so hipertenso arterial, proteinria, edema e convulses. O evento fisiopatolgico principal a isquemia uteroplacentria. A eclmpsia deve ser antes prevenida que tratada. Quanto ao tratamento, se repouso, sedao e o uso de hipotensores orais no impedirem a instalao da eclmpsia, dever ser considerada a interrupo da gravidez. A reduo da presso arterial feita com o emprego de drogas como a hidralazina venosa e o diazxido, reservando-se o nitroprussiato de sdio para os casos mais graves complicados com falncia ventricular esquerda e edema pulmonar agudo. O diazxido interrompe o trabalho de parto em cerca de 50% das gestantes, mas este efeito pode ser abolido com o emprego de ocitcitos. Apesar de largamente usado para o tratamento da eclmpsia, a principal ao do sulfato de magnsio reduzir a excitabilidade neuromuscular, j que sua ao hipotensora discreta. De modo geral, as manifestaes regridem com a retirada do concepto. III. Abordagem do Paciente com Diagnstico de Crise Hipertensiva. A abordagem inicial do paciente com crise hipertensiva compreende a anamnese, obtida do paciente ou de seus familiares, e o exame fsico, atravs do qual se avalia a extenso do comprometimento dos rgos-alvo da hipertenso arterial, complementando-se esta avaliao atravs de exame do fundo-de-olho, hemograma, exame de rotina da urina, radiografia do trax, eletrocardiograma e determinao dos nveis plasmticos de uria, creatinina e eletrlitos. O diagnstico etiolgico da crise hipertensiva pode requerer outros exames complementares, tais como aortografia, angiografia cerebral, ultra-sonografia e tomografia computadorizada, mas a teraputica anti-hipertensiva deve ser iniciada prontamente, antes de obtidos os resultados dos exames. Os principais agentes empregados no tratamento das crises hipertensivas e suas caractersticas farmacolgicas esto relacionados no Quadro 47-2. IV. Principais Drogas Usadas no Tratamento das Emergncias Hipertensivas A. Nitroprussiato de sdio. Atua produzindo relaxamento da musculatura lisa das vnulas e arterolas, reduzindo a pr e a ps-carga. O incio de ao em 1/2 a 1 min, o pico de ao ocorrendo entre 1 e 2 min, e a durao de ao de 3 a 5 min. A droga administrada atravs de infuso venosa contnua nas doses de 0,3 a 10 g/kg de peso/min. Os efeitos colaterais esto relacionados com a queda excessiva da PA. O nitroprussiato de sdio rapidamente metabolizado a cianeto nas hemcias, e, no fgado, o cianeto metabolizado a tiocianato, que possui meia-vida longa (4 dias) e excretado pelos rins. O metablito pode, ento, acumular-se nos pacientes com insuficincia renal e nos idosos, produzindo manifestaes txicas.

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Os sintomas de toxicidade so fadiga, anorexia, nuseas, vmitos, confuso mental, comportamento psictico, hiper-reflexia e convulses, e aparecem com nveis de 5-10 mg. A presena de disfuno heptica pode resultar em acmulo de cianeto, o qual manifestado por acidose metablica, dispnia, vmitos, ataxia e sncope. B. Diazxido. Atua produzindo relaxamento da musculatura lisa arteriolar. O incio da ao ocorre em 1-2 min, o pico de ao em 3-5 min, durando cerca de 3 a 14 horas. Pode ser administrado de trs maneiras: injeo venosa rpida (bolus) de 5 mg/kg de peso, com dose mxima de 300 mg; doses fracionadas de 1-2 mg/kg, no excedendo 150 mg a cada 10 min; gota a gota na dose de 15-30 mg/min. Os efeitos colaterais so hiperuricemia, hiperglicemia, reteno de H2O e Na, retardo no trabalho de parto, hipertricose, alopecia e reaes de hipersensibilidade na forma de leucopenia e trombocitopenia. C. Trimetafano. Atua como bloqueador ganglionar, impedindo a transmisso do impulso nos gnglios simpticos e parassimpticos. Tem incio de ao em 1-2 min, pico de 2-5 min, e durao de 10 min. A elevao da cabeceira do leito potencializa o efeito hipotensor. A dose de 1-15 mg/min em infuso gota a gota. Os efeitos colaterais esto mais relacionados com o bloqueio parassimptico: leo paraltico, atonia vesical, inativao dos reflexos pupilares. Com o uso prolongado, comum a ocorrncia de taquifilaxia. D. Fentolamina. um bloqueador alfa-adrenrgico, sendo seu uso indicado em pacientes com excesso de catecolaminas circulantes. Tem incio de ao em 1/2 a 1 min, pico de ao de 5 min e durao de ao de 10-15 min. A dose inicial de 5-15 mg EV, seguida de infuso venosa contnua de 1 mg/min. E. Labetalol. Tem como mecanismo de ao bloqueio alfa e beta-adrenrgico, numa proporo de 1:3. O incio da ao ocorre em 5-10 min, durando 4-6 horas. A droga para uso venoso deve ser administrada em doses de 20-80 mg a cada 10-15 min, at se obter o efeito desejado, ou por infuso venosa contnua, na dose de 0,5-2,0 mg/kg de peso/min (dose mxima de 300 mg). Tem a vantagem de tambm estar disponvel para uso por via oral, o que facilita a substituio da teraputica parenteral. F. Verapamil. bloqueador dos canais de clcio, sendo vasodilatador potente. Tem incio de ao em 1-5 min e durao de ao de 1 a 4 horas. A dose de 5-10 mg EV, seguida de infuso de 3-25 mg/hora ou 0,07-0,75 mg/min. Pode ocasionar depresso da contratilidade miocrdica e da conduo AV. G. Hidralazina. vasodilatador arteriolar, podendo ser administrado IM ou EV, com dose inicial de 10-20 mg, repetida a cada 20-40 min, num total de 50 a 100 mg. O efeito hipotensor ocorre em cerca de 20 min e dura de 2 a 6 horas. A manuteno feita com infuso venosa contnua, na dose de 0,05 a 0,15 mg/min. A ocorrncia de taquicardia reflexa pode desencadear angina em pacientes com doena coronariana. H. Clonidina. Estimula os receptores centrais, diminuindo a descarga simptica. Tem sido utilizada com sucesso para o tratamento das emergncias hipertensivas. Administra-se dose inicial de 0,1-0,2 mg VO, seguida por 0,1 mg a cada hora, at o mximo de 0,7-0,8 mg, ou reduo da PAD igual ou superior a 20 mmHg. O efeito hipotensor pode ser potencializado pela administrao concomitante de um diurtico. A droga est contra-indicada na presena de BAV de segundo e terceiro graus e doena do ndulo sinusal. I. Nifedipina. Bloqueia os canais de clcio, interferindo com o acoplamento excitaocontrao. Produz vasodilatao arteriolar, com reduo da resistncia perifrica e da pscarga. Aps a administrao sublingual de 10 mg, o incio da ao ocorre em 10 min, com pico de ao em 20-30 min e durao de ao de 4-5 horas, o que viabiliza sua administrao a pacientes incapazes de deglutir. Os efeitos colaterais so cefalia, pseudotremores, taquicardia e hipotenso arterial. Devido a estas caractersticas, tem sido usado de forma crescente no tratamento das emergncias hipertensivas. J. Captopril. Age bloqueando a enzima conversora da angiotensina I em angiotensina II. Tem incio de ao em 15 min, aps administrao de 10-50 mg, com pico de ao de 3090 min. Os efeitos colaterais so tosse renitente, reaes alrgicas cutneas, perda do paladar e proteinria.

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V. Hipertenso Arterial Seqncia do Tratamento. O fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertenso arterial fora da crise hipertensiva se encontra no Quadro 47-3. Aps o controle do quadro agudo com o uso das drogas relatadas, necessrio o reincio das medicaes anti-hipertensivas orais para a manuteno do controle pressrico. As drogas mais comumente usadas e sua posologia so apresentadas no Quadro 47-4. Referncias 1. Amaral CFS. Emergncias hipertensivas. In: Tavares LA, Lima EG, Vasquez EC. Hipertenso Arterial. So Paulo: Fundo Editorial Byk, 1989: 148. 2. Amaral CFS, Couto RC. Drogas anti-hipertensivas. In: Bedran JN. O Uso de Drogas na Gravidez e na Lactao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988: 78. 3. Becker CE, Benowitz NL. Hypertensive emergencies. Med Clin North Am 1979; 63: 127. 4. Bertel O, Conem LD. Treatment of hypertensive emergencies with the calcium channel blocker nifedipine. Am J Med 1985; 79: 31. 5. Burris JF. Hypertensive emergencies. Am Fam Physician 1985; 32: 97. 6. Chuster M. Emergncias hipertensivas. In: Lpez M. Emergncias Mdicas, 3 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1982: 107. 7. Elrodt AG, Ault MJ, Riedinger MS, Murata GH. Efficacy and safety of sublingual nifedipine in hypertensive emergencies. Am J Med 1985; 79(supl.): 19. 8. Ferguson RK, Vassess PH. Hypertensive emergencies and urgencies. JAMA 1986; 255: 1.607. 9. Frishman WH, Weinberg P, Peled HB et al. Calcium entry blockers for treatment of severe hypertension and hypertensive crisis. Am J Med 1984; 77: 35. 10. Garret BN, Kaplan NM. Efficacy of slow infusion of diazoxide in the treatment of severe hypertension without organ hypoperfusion. Am Heart J 1982; 103: 390. 11. Gifford RW, Westbrook E. Hypertensive encephalopathy: mechanisms, clinical features and treatment. Prog Cardiovasc Dis 1974; 27: 115. 12. Houston M. Hypertensive emergencies and urgencies: pathophysiology and clinical aspects. Am Heart J 1986; 111: 205. 13. Keith TA. Hypertensive crisis. JAMA 1977; 237: 1.570. 14. Koch-weser J. Diazoxide. N Engl Med 1976; 294: 1.271. 15. McWae RP, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70: 749. 16. Palmer RF, Lasseter KC. Sodium nitroprussiate. N Engl J Med 1975; 292: 294. 17. Reed WG, Anderson, RJ. Effects of rapid blood pressure reduction on cerebral blood flow. Am Heart J 1986; 111: 226. 18. Segal JL. Hypertensive emergencies. Practical approach to treatment. Postgrad Med J 1981; 68: 107. 19. Takekoshi N, Murakami E, Murakami H et al. Treatment of severe hypertension and hypertensive emergency with nifedipine, a calcium antagonist agent. Jpn Circ J 1981; 45: 852. 20. Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111: 220. 21. Wilson DJ, Walin JD, Vlachakis ND. Intravenous labetalol in the treatment of severe hypertension and hypertensive emergencies. Am J Med 1983; 75: 95.

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