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VAS DE ABORDAJE AL ESFAGO CERVICAL,

TORCICO Y ABDOMINAL
JORGE LUIS OUBIA
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica. Facultad de Medicina. Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.

INTRODUCCIN
El notable avance logrado en las ltimas dcadas en el tratamiento quirrgico de la patologa del esfago puede adjudicarse a un mejor conocimiento de la fisiologa y patologa del rgano, al avance de las tcnicas de diagnstico, a una preparacin preoperatoria de los enfermos ms adecuada, a nuevos procedimientos anestsicos, el perfeccionamiento de las tcnicas y mayor entrenamiento de los equipos quirrgicos y al apoyo de los cuidados intensivos en el postoperatorio. En lo que hace a las tcnicas quirrgicas, clsicamente stas consistieron en toracotomas izquierdas y derechas, laparotomas, cervicotomas o combinaciones de dos o ms de estas incisiones para lograr el mejor campo operatorio. Es obvio que la seleccin acertada de la va de acceso depender del segmento esofgico que deba ser expuesto, la naturaleza y la extensin de la lesin que deba tratarse, de la longitud del esfago que deba ser resecado y del mtodo y la vscera con la cual se reconstruir el trnsito alimentario, todo esto basado en los estudios preoperatorios, fundamentalmente radiolgicos y endoscpicos. Se deber tener en cuenta que el acceso elegido sea la va ms directa al segmento sobre el que se realiza la intervencin y que su extensin facilite una adecuada exposicin de los elementos del campo operatorio, planificando su realizacin de tal forma que evite los cambios de posicin del enfermo. Este ltimo aspecto prolonga el tiempo quirrgico y aumenta el riesgo de complicaciones.

va de acceso lateral

va de acceso anterior

trquea msculo esternocleidomastoideo glndula tiroidea

nervio recurrente (faringeo inferior)

va de acceso posterior

esfago

paquete vasculo nervioso del cuello

Fig. 1. Vas de abordaje al esfago cervical.

ACCESO AL ESFAGO CERVICAL

El abordaje del esfago cervical puede hacerse tanto por va anterior, lateral o posterior (Fig. 1). La ms frecuentemente utilizada es la va lateral ya que permite obtener un buen campo operatorio y, efectuada cuidadosamente, presenta una baja tasa de accidentes y complicaciones.
OUBIA J - Vas de abordaje al esfago cervical, torcico y abdominal Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-153, pg. 1-11.

En esta va se aborda el esfago a travs de una incisin longitudinal a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Si bien este abordaje puede efectuarse indistintamente a la derecha como a la izquierda, es frecuente que se elija esta ltima en razn de su disposicin anatmica, ya que el esfago se acerca ms al borde izquierdo de la trquea, e incluso lo excede. Para el abordaje por el lado izquierdo se coloca al paciente en posicin de decbito supino, con la cabeza en rotacin hacia la derecha y en ligera hiperextensin, lo que se logra colocando un relieve adecuado por debajo de los hombros12 (Fig. 2). El acceso al esfago cervical est indicado para el tratamiento de los divertculos faringo-esofgicos, extraccin de cuerpos extraos del esfago alto, rupturas esofgicas, fstulas traqueo-esofgicas altas, confeccin de esofagostomas o en el tiempo de la realizacin de anastomosis en la reconstruccin del trnsito digestivo8. La incisin cutnea se implanta siguiendo el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo izquierdo y se extiende desde el ngulo del maxilar inferior hasta el borde superior de la articulacin cleidoesternal (Fig. 3). Se secciona la piel, el tejido celular subcutneo, el msculo cutneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial.
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msculo esternocleidomastoides seccionado

arteria cartida nervio neumogstrico vena yugular interna msculo omohioideo

msculo esterno cleidohioideo

msculo esternotiroideo msculo esternocleidomastoideo seccionado

Fig. 2. Posicin del paciente en decbito dorsal, con la cabeza en ligera hiperextensin y rotacin hacia la derecha. Tiene colocado un realce a nivel de los hombros. Fig. 4. Disposicin anatmica de los msculos de la parte anterior e infrahiodea del cuello.

msculo esternocleidomastoideo (reclinado)

aponeurosis cervical media y vaina de los vasos del cuello

Fig. 3. Incisin cervical siguiendo al msculo esternocleidomastoideo izquierdo.

msculo omohioideo msculo esterno cleidohioideo

En la figura 4 puede observarse la disposicin anatmica de los msculos del cuello. El msculo esternocleiodomastoideo se reclina hacia fuera, lo que permite la visualizacin de los msculos pretraqueales (Fig. 5). Se secciona la aponeurosis cervical media y se reclinan hacia adentro los msculos esternohiodeo y esternotiroideo, ubicados por delante de la glndula tiroides.
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Fig. 5. Abordaje cervical. Reclinando el msculo esternocleidomastoideo se observa la aponeurosis cervical media y la vaina del paquete vasculonervioso del cuello.

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La arteria cartida primitiva y la vena yugular interna se reclinan hacia fuera. El msculo omohiodeo puede separarse hacia abajo o hacia arriba, o en su defecto seccionarse, con el objeto de lograr un campo quirrgico ms amplio (Fig. 6).
faringe glndula tiroidea nervio recurrente izq. arteria tiroidea inferior izq. arteria tiroidea inferior derecha nervio recurrente derecho cartida primitiva arteria subclavia

arteria tiroidea superior glndula tiroides msculo omohioideo trquea arteria cartida vena yugular

arteria subclavia

nervio gstrico o vago trquea

esfago arteria tiroidea inferior

aorta
Fig. 7. Relaciones del nervio larngeo inferior o recurrente con las ramas de la arteria tiroidea inferior (vista posterior).

Fig. 6. Abordaje cervical. Se separan hacia afuera la arteria cartida, vena yugular y el nervio vago. Hacia adentro se reclina los msculos pretraqueales. Hacia abajo se separa el omohiodeo (o es seccionado).

El paquete vasculonervioso del cuello, (arteria cartida, vena yugular interna y nervio vago), deben ser respetados y reclinados lateralmente para poder llegar a visualizar el esfago, situado en la profundidad del cuello, apoyado sobre la columna vertebral. Tanto la arteria tiroidea superior como la inferior pueden ser ligadas y seccionadas, si ellas dificultan el acceso al esfago. Reclinando la arteria cartida primitiva se descubre la arteria tiroidea inferior, que naciendo de la arteria subclavia se dirige hacia la lnea media. Es recomendable seccionar este vaso entre dos ligaduras tan hacia fuera como sea posible para evitar la lesin del nervio larngeo inferior o recurrente, cuyas fibras nerviosas se interdigital con las ramas de divisin de esta arteria. (Fig. 7). El nervio larngeo recurrente transcurre en el ngulo diedro entre la cara posterior de la traquea y la cara anterior del esfago, por lo que su identificacin y reparo debe realizarse cuidadosamente para evitar su lesin. Tambin se debe tener presente el trayecto del conducto torcico en la cara posterior del esfago, entre ste y la columna cervical. La arteria tiroidea superior debe ser seccionada con mucha menos frecuencia que la tiroidea inferior con el objeto de ampliar el acceso al esfago, pero cuando es necesario emplear esta maniobra, debe recordarse que las ramas del nervio larngeo superior pasan entre las ramas colaterales de la arteria tiroidea superior. Tanto este nervio como el nervio espinal accesorio y el frnico, deben ser respetados (Fig. 8).
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nervio laringeo superior hueso hioideo arteria tiroidea superior msculo cricotiroideo

arteria cartida

cartlago tiroides

vena yugular interna

glndula tiroidea

arteria tiroidea inferior

Fig. 8. Relaciones del nervio larngeo superior con las ramas de la arteria tiroidea superior.

El esfago se descubre por detrs del lbulo izquierdo de la glndula tiroides. Durante el tiempo operatorio es necesario desplazar la glndula hacia la parte media mientras que el paquete vasculonervioso del cuello se reclina hacia fuera (Fig. 9).

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pinza erina que sujeta al nervio recurrente msculo esternocleidomastoideo

glndula tiroides (reclinada)

vena yugular interna

msculo omohioide

esfago

trquea cartida primitiva nervio recurrente

Fig. 9. Reparo del nervio larngeo inferior o recurrente.

glndula tiroidea

trquea

vena yugular interna

cartida primitiva nervio neumogstrico nervio recurrente ganglio simptico esfago nervio recurrente derecho

daje del esfago torcico han sido las toracotomas antero-lateral izquierda y posterolateral derecha. Si el cirujano persigue la exposicin del esfago en un punto relativamente alto del esfago torcico, es conveniente penetrar el trax a travs de una incisin a nivel del 5to. espacio intercostal derecho. En cambio, para abordar la porcin ms baja del esfago, es conveniente la utilizacin de una incisin por el 7mo. u 8vo. espacio. En este ltimo caso se podr utilizar tanto una toracotoma derecha como izquierda4-6 o un acceso transhiatal11. En la actualidad, la patologa esofgica localizada en el tercio medio y superior de este rgano, se aborda, generalmente, a travs de una toracotoma derecha (Ivor Lewis). Por esta va se evita la dificultad que puede representar la presencia del cayado de la aorta, al mismo tiempo que se facilita la liberacin de adherencias entre el esfago y la trquea. Sin embargo, el acceso a travs del hemotrax izquierdo tiene la ventaja de facilitar el abordaje de la parte alta del estmago por va transdiafragmtica, evitando el obstculo que representa la presencia del hgado. Esto evita la laparotoma por separado. Por otra parte, en caso de necesidad, el acceso por el hemitrax izquierdo puede ampliarse seccionando el reborde costal, transformndola en una traco-freno-laparotoma.4 Segn las necesidades del caso, ambas incisiones pueden prolongarse hacia delante o hacia atrs. En general, puede penetrarse a la cavidad torcica tanto por el espacio intercostal como por el lecho de la costilla previamente resecada.

trapecio romboides menor y mayor

Fig. 10. Ubicacin anatmica (corte transversal) del nervio larngeo inferior o recurrente.

La figura 10 muestra la relacin anatmica del nervio larngeo inferior o recurrente con respecto al esfago y la trquea.

ACCESO AL ESFAGO TORCICO

serrato mayor

dorsal ancho

Las dos tcnicas quirrgicas ms utilizadas en la actualidad para el tratamiento de patologa esofgica son la toracotoma posterolateral derecha (Ivor Lewis) y la transhiatal, propiciada inicialmente por Orringer, Moreno Gonzlez y Peracchia9-10.

TORACOTOMAS
Las vas de acceso utilizadas clsicamente para el abor4

Fig. 11. Msculos de la pared torcica (Vista posterior). A la izquierda se resecan los msculos trapecio y dorsal ancho para ver el plano profundo.

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Las indicaciones para acceder al esfago torcico son variadas e incluyen patologas esofgicas benignas (estenosis, perforacin aguda, cuerpos extraos atascados, trastornos motores, divertculos) y malignas. La principal indicacin es el carcinoma.2

Fig. 14. Abordaje torcico. Extensin anterior de la incisin posterolateral.

Fig. 12. Msculo serrato mayor.

En las figuras 11 y 12 se observa la disposicin anatmica de los msculos que recubren la pared torcica, tanto en el plano superficial como en el profundo.

Generalmente se realiza a nivel de la 5 o 6 costilla. Se secciona la piel y el tejido celular subcutneo hasta exponer el plano muscular del dorsal ancho (Fig. 15). Este msculo es luego incidido en toda la extensin de la herida, al igual que el borde anterior del msculo trapecio, si fuera necesario. Esto deja expuesto al msculo serrato mayor. (Fig. 12)

TORACOTOMA POSTEROLATERAL
Esta incisin curvilnea se extiende desde la lnea axilar anterior, por delante, hasta un punto situado en forma equidistante entre el borde del omplato y la lnea de las apfisis espinosas de la columna dorsal (Fig. 13). Puede realizarse tanto en el hemitrax izquierdo como en el derecho. La posicin del paciente es en decbito lateral (Figs. 13 y 14).

msculo trapecio

msculo dorsal ancho

Fig. 15. Seccin del msculo dorsal ancho y del extremo anterior del trapecio.

Fig. 13. Abordaje torcico. Posicin del enfermo y trazado de la incisin posterolateral derecha. 5

Se libera el msculo serrato mayor y se identifican las costillas y los espacios intercostales. Se selecciona la altura de la incisin y se corta el serrato mayor en toda la extensin de la costilla que va a ser movilizada o resecada (Fig. 16). Actualmente se preconiza la desinsercin de los haces costales del serrato mayor, lo que disminuye el dolor y

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pulmn

nervio frnico esfago vena acigos

Fig. 16. Seccin del msculo serrato.

apertura de la pleura mediastnica

nervio vago

Fig. 18. Apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio pulmonar. El esfago est reparado con una cinta que lo tracciona. Se observa el cayado de la vena cigos, cuya seccin permite una mejor liberacin del esfago.

mejora los resultados funcionales postoperatorios4. De ser necesario, los msculos espinales se liberan por su borde lateral y son retrados en sentido medial para descubrir el ngulo costal. Se incide el msculo intercostal en el espacio elegido permitiendo, a continuacin, la seccin de la fascia endotorcica y la pleura (Fig. 17).

msculo intercostal periostio msculo trapecio

msculo serrato mayor parcialmente suturado

msculos intercostales pulmn msculo dorsal ancho msculo serrato mayor

Fig. 19. Cierre del trax. Colocacin de los puntos pericostales.

lecho de la costilla

Fig. 17. Abordaje torcico. Apertura de la cavidad torcica.

La incisin se cierra colocando tres puntos pericostales de Vycril 1 y procediendo al cierre hermtico del espacio intercostal. Por encima de este plano se suturan los colgajos musculares seccionados previamente con puntos separados o sutura continua de material reabsorvible (Fig. 19).

TORACOTOMA ANTEROLATERAL
La apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio pulmonar y del nervio frnico se realiza en sentido longitudinal. En el extremo superior de esta incisin de la pleura se completa con la seccin bajo ligaduras del cayado de la vena cigos, lo que permite un amplio acceso al esfago5. En la figura 18 se observa al esfago cargado con una cinta tractora.
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El paciente se coloca en decbito lateral sobre el hemitrax contrario al de la intervencin y se levanta el flanco mediante la colocacin de una almohadilla a nivel del ombligo. El brazo superior se lleva a una posicin de hiperextensin para lograr el desplazamiento el omplato. La incisin se extiende desde la lnea mamilar hasta la lnea axilar posterior (Fig. 20).

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pericardio nervio frnico diafragma esfago aorta pulmn

nervio vago

pleura parietal izq abierta

Fig. 20. Toracotoma anterolateral izquierda. Posicin del paciente e incisin. Fig. 22. Se accede al mediastino, se libera el esfago y se lo repara.

pleura parietal derecha

La incisin atraviesa la piel y el tejido celular subcutneo y secciona el plano muscular, teniendo los mismos reparos que en la toracotoma posterolateral. Una vez que se abre el trax se reclina el lbulo inferior del pulmn hacia arriba, descubriendo el ligamento pulmonar inferior. Se debe practicar una incisin longitudinal sobre dicho ligamento abriendo, de este modo la pleura mediastnica. En general la apertura se practica entre el nervio frnico, que se deja por delante, y el nervio vago, que queda por detrs7 (Fig. 21)

TORACOLAPAROTOMA IZQUIERDA
Este procedimiento transpleuroabdominal tiene la ventaja que su realizacin puede llevarse a cabo por el mtodo toracoabdominal o abdominotorcico. Esta indicada su utilizacin principalmente para el carcinoma del esfago de tercio inferior. Comprende a la pared torcica anterolateral izquierda y la porcin anterior y superior del abdomen. La incisin se extiende por el sptimo (lo ms comn) u octavo espacio intercostal hasta la pared abdominal anterior, atravesando el reborde costal izquierdo (Fig. 23).

pericardio

nervio frnico diafragma aorta

pulmn

ligamento pulmonar inferior

Fig. 21. Apertura de la pleura mediastnica.

Una vez abierta la pleura mediastinal izquierda se procede a la liberacin del esfago y su reparo mediante una cinta que permite la traccin del la traccin del rgano. A travs del mediastino se observa la pleura mediastinal contralateral, la que no debe ser lesionada (Fig. 22).
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Fig. 23. Incisin abdominotorcica.

Se practica de la siguiente manera: El paciente se coloca en decbito semilateral derecho, con el trax con una inclinacin de unos 30 grados, aproximadamente, mien-

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tras la pelvis se coloca en posicin de decbito dorsal, horizontal, haciendo adoptar al enfermo una posicin helicoidal sobre la camilla (Fig 24).

Fig. 25. Apertura de la cavidad torcica.

B
pulmn
Fig. 24. Abordaje abdominotorcico izquierdo. Posicin del Trax (A) y del abdomen (B) sobre la mesa de operaciones.

pericardio aorta borde diafragmtico seccionado hgado vescula 7 cartlago costal

La incisin cutnea comienza en la lnea media del abdomen, pasa por encima del msculo recto izquierdo del abdomen en direccin al reborde costal, al que alcanza a nivel del 7 espacio intercostal izquierdo. La incisin se contina, siguiendo el espacio intercostal, hasta el ngulo de la costilla, en la zona del ngulo inferior de la escpula. Secciona piel y tejido celular subcutneo hasta llegar a la capa muscular. All se secciona el msculo dorsal ancho, el serrato mayor y el msculo recto anterior del abdomen con su aponeurosis, oblicuo menor y transverso. A nivel torcico se libera el borde superior de la octava costilla y la incisin pasa por el espacio intercostal, prximo al borde costal superior, o por el lecho de la misma, abriendo la fascia endotorcica y la pleura parietal. Abierta la cavidad pleural se coloca un separador costal y se abre el trax tanto como sea posible (Fig 25). Se realiza la seccin del diafragma transformando en una sola la cavidad pleural y la peritoneal, permitiendo ten buena visibilidad que cualquier maniobra puede realizarse bajo control visual. Luego se libera el arco costal y la incisin se contina con la seccin de dicho arco, mediante el empleo de un costtomo. Se completa la seccin del peritoneo hasta entrar en la cavidad abdominal (Fig. 26). Ahora, con el separador costal puede ampliarse en toda su magnitud el espacio intercostal, de manera que puede
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borde diafragmtico seccionado bazo

epipln mayor

Fig. 26. Abordaje abdominotorcica. Se ha seccionado el diafragma. Amplio acceso a ambas cavidades.

verse bien la cavidad pleural, la parte superior del abdomen y el diafragma ya seccionado (Fig. 26). La liberacin del estmago comienza por la seccin del ligamento coronario del hgado, lo que permite reclinar el lbulo izquierdo hacia la derecha, facilitando, a continuacin, la liberacin del techo gstrico mediante el empleo de las maniobras habituales. A continuacin, el operador aborda la cavidad pleural liberando todas las adherencias entre el pulmn y el dia-

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fragma, lo que permite reclinar a este rgano hacia arriba, dejando a la vista la pleura mediastnica. La incisin y apertura de la pleura mediastnica en el lugar elegido deja al descubierto el esfago. El lbulo izquierdo del hgado es luego reclinado hacia arriba y hacia la derecha protegindolo con una gasa y retrayndolo suavemente con una valva de Doyen. Se incide el peritoneo que cubre el diafragma y la parte inferior del esfago. Se secciona la membrana freno-esofgica y se libera totalmente la cara anterior del esfago (Fig. 29).

ACCESO AL ESFAGO ABDOMINAL Y VA TRANSHIATAL DEL ESFAGO

El paciente se coloca en decbito dorsal. Es conveniente colocar un realce ubicado a la altura del apndice xifoides. La operacin comienza con una incisin mediana supraumbilical que puede prolongarse 5 a 6 centmetros por debajo del ombligo3 (Fig. 27).

Fig. 29. Se reclina el lbulo izquierdo heptico hacia la derecha y se secciona el peritoneo que recubre la parte anterior del esfago.

Fig. 27. Incisin mediana supraumbilical. Posicin del paciente en decbito dorsal.

Es conveniente la utilizacin de una valva que mantenga traccionado y elevado el esternn. Luego se procede a la seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado. En ocasiones este ligamento presenta vasos entre las dos hojas peritoneales que lo constituyen, lo que obliga a su seccin bajo ligaduras (Fig. 28).

Se procede a la seccin de la porcin alta del ligamento gastroheptico. Esta seccin se realiza bajo ligaduras, comenzando por la parte delgada del mismo y siguiendo en sentido ascendente hasta llegar al extremo derecho de la incisin del peritoneo pre-esofgico de la liberacin en el paso anterior (Fig. 30). La cara posterior del esfago se libera digitalmente.

Fig. 28. Seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado. 9

Fig. 30. Seccin de la parte superior del ligamento gastro-heptico.

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Una vez conseguido la liberacin del esfago inferior se procede a la liberacin del fundus gstrico seccionando el ligamento gastro-frnico, que une el techo gstrico al diafragma, desde el ngulo de His hasta el primer vaso corto (Fig. 31).

Fig. 33. Incisin en la porcin aponeurtica del diafragma en direccin al apndice xicoides.

Fig. 31. Liberacin del techo gstrico. Seccin del ligamento gastro-frnico.

Fig. 34. Diseccin del esfago torcico desde el abdomen.

Fig. 32. Liberacin del esfago distal. Visualizacin del hiato esofgico.

Se coloca un drenaje de Penrose o una cinta de hilera alrededor del esfago para permitir la traccin suave en sentido hacia abajo para permitir la liberacin de los ltimos 6 a 7 centmetros finales del esfago. Se visualiza el hiato esofgico (Fig. 32). Se procede a la seccin de la musculatura del borde anterior del anillo hiatal, realizndola entre ligaduras por transfixin previas con el objeto de evitar hemorragias de los vasos arteriales y venosos del diafragma1.
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La incisin del diafragmna se prolonga por la zona aponeurtica en direccin del apndice xifoides (Fig. 33). Con diseccin cuidadosa se separa el diafragma del saco pericrdico y de los senos pleurales laterales y ligamento interpleural posterior. Con la utilizacin de separadores adecuados se logra la visualizacin del esfago torcico inferior (Fig 34).

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