COSTOS HOSPITALARIOS: COSTO DEL DA-PACIENTE Gilma Arroyave Loaiza* Edgar C.

Jarillo Soto** *Docente FCA-UNAM **Investigador Titular C, UAM-X Tejocotes 42 - 502 Colonia del Valle 03100 D.F. Mxico Telfono 55 59 49 71 e-mail: giljar@yahoo.com Resumen El tema de este trabajo est relacionado con los costos hospitalarios. El anlisis se centra en el da-paciente que es la unidad que homogeniza y concentra todas las actividades del hospital y en consecuencia es la base que permite identificar costos relevantes para la toma de decisiones sobre la gestin de los recursos en los servicios de atencin mdica. De manera especfica se presentan los objetos que conforman el costo del dapaciente y expone su relacin con la calidad de los servicios de salud. Este estudio aporta centralmente para un hospital modelo el nivel del costo del da-paciente y especifica la participacin monetaria porcentual de los objetos del costo en este indicador. Igualmente, se muestra la composicin de costos fijos y variables en el costo total del da-paciente. Finalmente y con base en los departamentos que estructuran los hospitales se seala el costo directo y los indirectos para el da-paciente. Palabras clave: costos hospitalarios, costo da-paciente, objetos del costo, costos fijos y variables, costos directo e indirectos

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Introduccin

En la actualidad, el proceso de costos tiene entre sus objetivos contribuir a elevar la calidad de la atencin mdica y el proceso administrativo porque rastrea todas las actividades que se realizan en los hospitales. Los costos constituyen un campo en donde hacen convergencia los trabajos de los equipos tcnico-mdico y el financiero. Los mdicos deben tener presente que sus decisiones mdicas tienen altas implicaciones financieras para los hospitales, de aqu la trascendencia econmica de sus acciones. Por esta razn, los hospitales requieren de un proceso administrativo que vincule integralmente los contenidos de las decisiones mdicas con las financieras para lograr impactos en salud costo efectivos. Los costos de operacin son un instrumento indispensable para dirigir un hospital con eficacia y eficiencia. Los costos hospitalarios constituyen un campo muy amplio que tiene, adems, muchas aristas. Esta realidad obliga a delimitar su tratamiento en subtemas especficos. Por esta razn para este trabajo se ha elegido el costo del da-paciente. Este indicador contiene y expresa gran parte de lo que sucede al interior de los hospitales como su estructura presupuestal, caractersticas de los departamentos del hospital, niveles de productividad, asignacin de recursos entre otros. En consecuencia la conformacin del da-paciente y su anlisis, es un objeto de estudio que facilita la comprensin de los costos hospitalarios en su conjunto. Este trabajo contiene conceptos bsicos para la gestin mdica y econmica de los hospitales. Los datos esperados que presenta son fruto de una cuidadosa reflexin de las observaciones empricas realizadas por sus autores. Para iniciar la presentacin sobre los costos hospitalarios avanzamos con el concepto da-paciente.

El da-paciente

El da-paciente es una unidad tcnica que revela caractersticas de la gestin mdica y econmica de los hospitales. El da-paciente contiene el conjunto de todas las actividades que se realizan para otorgar las atenciones al paciente que se encuentra hospitalizado con la finalidad de recuperar su situacin de salud. El da-paciente incluye, adems de los cuidados mdicos directos que recibe en el servicio de internamiento, los otros servicios que complementan su atencin mdica integral y que estn relacionados necesariamente con los procesos de diagnstico, tratamiento, recuperacin y rehabilitacin y por supuesto todos los servicios de hotelera que consume el paciente durante el tiempo que permanece hospitalizado. El da-paciente, adems de concentrar y equiparar todas las acciones que se realizan en el hospital para atender a los pacientes internados, facilita su medicin, evaluacin y costeo. El da-paciente es el indicador que homogeniza y simplifica la medicin del producto hospitalario y en consecuencia permite establecer comparaciones entre hospitales. 1
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Temes Montes, Jos Luis, Jos Luis Daz y Blanca Parra. El coste por proceso hospitalario. Interamericana McGraw-Hill. Madrid. 1994. p. 19

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El total de das-paciente depende del total del nmero de das de hospitalizacin, as por ejemplo, si un hospital interna 17,000 pacientes en un ao y en promedio cada uno de ellos permanece hospitalizado 2.3 das, la produccin de este hospital equivale a 39,100 daspaciente. Otro hospital, igualmente atiende a 17,000 personas y su promedio de das de hospitalizacin es 3.1 das. El producto de este hospital es superior al primero puesto su volumen de atenciones asciende a 52,700 das-paciente. El da-paciente es un indicador de produccin, productividad y de uso de recursos, en cambio el da-cama es un indicador de capacidad instalada en el hospital. El costo del dacama corresponde a las sumas pagadas por personal, medicamentos, otros insumos, tecnologa, edificio y desarrollo organizacional que el hospital tiene instalados y que estn disponibles para atender integralmente la demanda de los pacientes. Las sumas monetarias que se ejercen exclusivamente para sostener los da-cama corresponde a costos fijos, esto es, los costos en los que se incurre a pesar de que las instalaciones del hospital permanezcan vacas. Entre el da-paciente y el da-cama existe una relacin que determina sustantivamente el costo del da-paciente. Si un hospital tiene al mismo tiempo un nmero bajo de daspaciente y un nmero alto de das-cama, este hospital traslada a la sociedad costos elevados por su ineficiencia. Por esta razn es necesario definir con la mayor exactitud posible la capacidad de las instalaciones que realmente requieren los hospitales. La relacin dapaciente y da-cama

da por resultado el grado de utilizacin del hospital. El valor ptimo de este indicador se sita alrededor del 80%. Este dato no se puede evaluar en forma aislada. Es indispensable estudiarlo junto con el promedio de das de hospitalizacin el cual tiene que corresponder al tipo y complejidad de los diagnsticos que atiende el hospital, con el nmero de egresos que produce en promedio cada cama censable, con la tasa de hospitalizacin respectiva y por supuesto con el costo del da-paciente. Esta informacin conjunta es la base indispensable para tomar decisiones mdicas y financieras en los hospitales. El dapaciente como unidad de la produccin contiene en su interior a todos los factores que participan en su realizacin y estos son los que determinan la formacin de su costo. 2 Formacin del costo del da-paciente

En la formacin del costo del da-paciente intervienen todos los objetos del costo que se encuentran detallados en el presupuesto de operacin ejercido por los hospitales2. Como el presupuesto de operacin de los hospitales contiene centenas de objetos de costos, es necesario expresarlos en un nmero analizable de grupos homogneos de costos con la finalidad de identificar los contenidos relevantes del costo del da-paciente. Los veinte

Hansen, Don R. y Maryanne M. Mowen. Administracin de costos Contabilidad y Control. International Thomson Editores. Mxico. p. 36

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grupos homogneos del costo que se presentan a continuacin son adecuados y suficientes para visualizar los contenidos especficos del costo del da-paciente. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) Personal Medicamentos y sustancias afines Material de curacin Aparatos de uso mdico Instrumentos mdicos Equipo mdico de alta tecnologa Material de prtesis y osteosntesis 3 Material mdico y paramdico Alimentos Ropera Mobiliario mdico Papel, tiles de oficina y similares Impresos y similares Edificio Muebles y equipo de oficina Seguros Gastos generales Otros consumibles Asesoras Intereses por financiamiento

Estos veinte objetos relevantes del costo del da-paciente revelan con bastante detalle los factores de produccin que determinan el costo del da-paciente que se propone en este trabajo. 4 Este nmero de objetos a analizar puede variar entre los hospitales de acuerdo con la importancia monetaria que cada objeto tenga en los presupuestos. Por ejemplo si el consumo de ropa es insignificante, la suma monetaria respectiva se incluye en "otros consumibles". En igual forma, si los pagos por seguros son mnimos, este costo se integra en "gastos generales". En cambio puede suceder que un hospital destine una parte importante de su presupuesto al arrendamiento de inmuebles, en este caso es conveniente analizar este objeto del costo por separado. Es recomendable que el nmero de objetos a analizar se site entre diez y veinte. Si se analizan menos de diez puede suceder que aspectos importantes de la realidad

Este objeto del costo es relevante en los hospitales que tienen el servicio de Ortopedia y Rehabilitacin. La administracin de este objeto tiene importancia especial en pases como Mxico, debido principalmente a sus precios y a su impacto en los presupuestos de los servicios de salud. Temes Montes, Jos Luis, Vicente Pastor y Aldeguer y Jos Luis Daz Fernndez. Manual de Gestin Hospitalaria. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa. 1997. p. 378

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permanezcan ocultos e impidan detectar reas de oportunidad en el proceso administrativo del hospital. Si se incluyen ms de veinte el trabajo es muy extenso y se podra gastar tiempo en estudios improductivos y sin consecuencias prcticas. Las sumas monetarias especficas que cada hospital pague por cada uno de estos veinte objetos explican diferencias sustantivas entre los costos del da-paciente y la calidad de los servicios. Al respecto la participacin del razonamiento mdico es definitiva para lograr eficacia y eficiencia en los hospitales. 3 Relacin entre los componentes del costo da-paciente y la calidad de la atencin

La calidad tcnico-mdica de los servicios de salud puede evaluarse desde su diseo y conformacin. La calidad del diseo est relacionada con las especificaciones del servicio a ofrecer. La calidad superior del diseo generalmente corresponde con un costo de produccin elevado. La calidad del diseo le permite a los hospitales definir sus usuarios. Por otro lado, la calidad de la conformacin mide que tanto se aplica en la operacin el diseo del servicio. Cuando los servicios estn diseados con calidad tcnico-mdica, el mejoramiento de la calidad se limitan a reducir la falta de conformidad.5 Entre los componentes de los costos y la calidad de la atencin hospitalaria existe una relacin muy estrecha porque en el contenido de los tratamientos que reciben los pacientes subyacen los factores de la produccin (objetos del costo) que se aplican para restaurar la situacin de salud. 6 Es necesario enfatizar que no se puede inferir la calidad de los servicios mdicos nicamente por el nivel de precios que paga el consumidor por los mismos. Sin embargo, la calidad de la atencin depende en gran parte de la armona que exista entre las sumas gastadas por cada objeto del costo. "Los costos de la calidad son los costos necesarios para alcanzar la calidad" 7 Esto es, que la calidad est relacionada con la disponibilidad de recursos que se apliquen a los tratamientos junto con las caractersticas de la demanda. 8 Por ejemplo si un hospital destina el 85% de su presupuesto de operacin al pago de su personal, es indiscutible que este hospital carece de recursos para adquirir los medicamentos y los restantes diez ocho objetos que requiere la produccin de un dapaciente. En una situacin como esta no est garantizada la calidad del servicio desde el punto de vista que se analiza en este trabajo. Por lo anterior, la calidad del da-paciente esta relacionada con los objetos que determinan su costo y por la magnitud de su participacin. En este campo se destaca el trabajo que deben realizar los mdicos junto con el equipo financiero para definir el tipo y cantidad de: personal, medicamentos, tecnologa, desarrollo organizacional, edificio y los dems
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Hansen, Don R. y Maryanne M. Mowen, op. cit., p. 439 Temes Montes, Jos Luis, Vicente Pastor y Aldeguer y Jos Luis Daz Fernndez, op. cit., p. 241 Hansen, Don R. y Maryanne M. Mowen, op. cit., p. 442 Barnum, Howard and Joseph Kutzin. Public Hospitals in Developing Countries. Resource Use, Cost, Financing. The Johns Hopkins University Press. Baltimore and London. 1993. p. 97

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insumos que son necesarios desde el punto de vista tcnico-mdico para garantizar que la funcin de produccin del hospital se exprese en das-paciente con calidad. La planeacin de la calidad de los servicios mdicos, en consecuencia requiere una definicin precisa de los objetos del costo, su participacin monetaria razonable en la funcin de produccin del hospital y la interaccin complementaria de todos los objetos del costo. 4 Costo de un da-paciente

La forma y magnitud en la que intervienen los objetos del costo presentados anteriormente intervienen en la funcin de produccin de los hospitales, junto con su estructura, funcionamiento, nivel de produccin y desarrollo organizacional. En este contexto, cada uno de los objetos tiene que integrarse en forma complementaria y proporcionada para garantizar la eficiencia en la utilizacin de los recursos de hospital. En este sentido, el costo del

da-paciente es un indicador que, adems, muestra caractersticas de la funcin de produccin de los hospitales. Por lo tanto, el costo del da-paciente es un indicador mdico y econmico central para la administracin del hospital porque contiene todos los objetos del costo y todas las actividades que se realizan en los hospitales para atender integralmente a sus pacientes. El costo de los productos hospitalarios cambia de un pas a otro y de un periodo a otro. Al interior de los pases vara de acuerdo a las caractersticas de los diferentes hospitales. El costo del da-paciente como medida del producto hospitalario se relaciona estrechamente con el nivel de complejidad de los hospitales, las especialidades mdicas que atienda, la forma como pague sus factores de produccin, el desarrollo organizacional y el nivel de productividad. Esta realidad explica en parte la falta de datos sobre los costos hospitalarios que faciliten comparaciones evaluativas referenciales. Ante este vaco es necesario avanzar estudios que ofrezcan informacin al respecto. Por lo anterior, el presente trabajo tiene como uno de los objetivos importantes ofrecer un valor del costo del da-paciente para un tipo de hospital en Mxico bajo supuestos claramente delimitados. Para tal efecto se ha observado el presupuesto de operacin de varios hospitales semejantes entre s, con sus correspondientes fortalezas y debilidades en los niveles de produccin. Las evaluaciones de esta informacin constituyen la base para proponer una combinacin de recursos adecuada en tipo y cantidad para lograr productos hospitalarios costo-eficientes. Las observaciones empricas mencionadas permitieron definir las caractersticas del hospital modelo para el cual se establece el costo del da-paciente y son las siguientes: elevado nivel productividad y eficiencia, paga directamente los sueldos completos a todos sus mdicos y por supuesto al resto de su personal, adquiere la mayor parte de sus insumos a precios competitivos en el mercado. Ofrece, adems, de las cuatro especialidades bsicas:

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medicina interna, pediatra, gineco/obstetricia y ciruga general, otras subespecialidades entre las que se encuentra ortopedia y rehabilitacin. Como el costo del da-paciente, est sustantivamente vinculado con la utilizacin de la capacidad instalada del hospital, es importante tener presente este nivel de uso depende del total de personas hospitalizadas, del promedio global de das de hospitalizacin, y del nmero de egresos por cama. 9 Es oportuno afirmar que el nivel de uso de la capacidad instalada de los hospitales tendr impactos positivos en su poblacin, si atiende esencialmente las demandas que manifiestan sus tasas de morbilidad y mortalidad. El costo exacto del da-paciente es vital para la asignacin del presupuesto y para las decisiones estratgicas de los servicios a ofrecer. As, en el hospital que se propone como modelo el costo del da-paciente en promedio global es US$ 269.8110. Este costo como se mencion anteriormente est sustantivamente relacionado la participacin razonada de los objetos del costo y con la eficiencia del hospital. Este nivel de eficiencia se explica por la siguiente informacin: capacidad instalada de 240 camas censables, volumen de pacientes internados al ao 15,120 personas, promedio de das de hospitalizacin 4.5 das y cada cama censable produjo al ao 63 egresos. De este modo, el hospital utiliz su capacidad instalada en 77.67%. Estos indicadores de productividad constituyen la base que permite inferir que para este hospital US$ 269.81 por el da-paciente es un costo razonable y eficiente. Esto quiere decir que el costo del da-paciente cambia de acuerdo con la cantidad de personas atendidas, los servicios otorgados y los recursos utilizados. El conocimiento de los cambios observados en el costo del da-paciente y sus razones es de sumo inters para la planeacin, control y toma de decisiones relacionadas con los servicios a otorgar. La interrelacin y anlisis de toda esta informacin con los objetos que conforman este costo del da-paciente y el nivel de participacin de cada uno de los objetos, es indispensable para articular la coherencia y la utilidad del costo da-paciente para la toma de decisiones mdicas, econmicas y administrativas en el hospital 11.

El valor de los indicadores mencionados revela que el hospital utiliza en el nivel ptimo sus instalaciones y que los objetos que determinan el costo del da-paciente participan y se distribuyen eficientemente con bases mdicas y econmicas eficientes. En el hospital que se analiza, el nivel de asignacin de los veinte objetos relevantes en su funcin de produccin y el impacto en el costo da-paciente se presenta a continuacin:

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Vicens, Vives. Gestin de hospitales. Nuevos instrumentos y tendencias. Barcelona. P. 269-270 Mxico, ao 2000 Barnum, Howard and Joseph Kutzin, op. cit., p. 114-117

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OBJETOS RELEVANTES Y SU NIVEL DE PARTICIPACIN EN DEL COSTO DEL DA-PACIENTE

1 Personal 2 Medicamentos 3 Gastos generales 83.50% 4 Material de curacin 5 Equipo mdico tecnolgico 6 7 8 9 15.42% 10 11 12 13 14 15 16 17 1.09% 18 19 20 Material mdico y paramdico Material de prtesis y osteosntesis Edificio Alimentos Otros consumibles Ropera Instrumentos mdicos Asesoras Papel, tiles de oficina y similares Muebles y equipo de oficina Impresos y similares Mobiliario mdico Seguros Aparatos de uso mdico Intereses por financiamiento

48.742 18.125 6.726 5.448 4.458 3.589 3.225 3.200 1.668 1.292 1.179 0.705 0.557 0.343 0.307 0.193 0.184 0.032 0.023 0.003

Como se observa en esta asignacin, el 83.5% de US$ 269.81 que es el costo total del dapaciente se conforma en orden de importancia por los pagos a todo el personal, los medicamentos, los gastos generales, el material de curacin y el equipo tecnolgico. Esta informacin indica que la mayor parte del presupuesto operativo se asigna a los objetos que son sustantivos e indispensables para garantizar la calidad de la atencin mdica. Por tanto, la administracin del hospital debe concentrar los mayores esfuerzos en el control y evaluacin de la utilizacin de estos elementos del costo. En segundo lugar se ubican los objetos del costo que consumen el 15.42% del presupuesto operativo total. De stos los ms representativos son el material mdico y paramdico, material de prtesis y osteosntesis y el edificio. Y finalmente, se ubican los objetos que consumen el 1.09% del presupuesto total. A continuacin en grfico 1 se puede observar en forma separada el peso especfico de los objetos que conforman el 83.50% del costo total de da-paciente.

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Es importante destacar que en la utilizacin del presupuesto del hospital no existen valores porcentuales insignificantes, porque al interior del presupuesto total de un hospital todas las partes porcentuales por pequeas que parezcan, equivalen a valores absolutos considerables. El ordenamiento que se presenta ms arriba del primero a vigsimo objeto del costo puede presentar pequeas variaciones entre hospitales semejantes, en caso de no ser as es necesario justificar las diferencias significativas al respecto. Por supuesto, que el valor porcentual de la suma monetaria de cada objeto admite un rango de variacin razonable de acuerdo con las circunstancias especficas que se presenten en los hospitales. Esta composicin porcentual del presupuesto de operacin de un hospital es un referente econmico y constituye un primer paso para e control del costo del da-paciente. Estos componentes del costo del da-paciente se clasifican en fijos y variables. El nivel de participacin de los costos fijos y variables es fundamental para tomar decisiones relacionadas con la eficacia y eficiencia en el uso de los recursos financieros de los hospitales. 5 Participacin de los costos fijos y de los variables en el costo del da-paciente

El costo total del da-paciente se especifica, adems, en costos fijos y variables. El nivel de participacin de los costos fijos y de los costos variables es til para identificar los satisfactores que realmente el hospital otorga a sus pacientes. En este sentido el valor de la relacin costo fijo y variable aporta elementos especficos para orientar el proceso y tipo de administracin del hospital. El nivel de los costos fijos y variables depende de: las polticas institucionales, la disponibilidad de los recursos en el hospital, la asignacin del presupuesto por objeto de costo, la seleccin de los proveedores, las estrategias de compras, los sistemas utilizados para la administracin del personal, consumibles y gastos generales, los procesos utilizados para almacenes y de la administracin de sus inventarios, entre otros. La clasificacin de los costos en fijos y variables depende de la tendencia de la suma monetaria ejercida por mes de cada uno de los objetos del costo al menos durante un ao12. Los objetos por los que se ejerza una suma de dinero igual o muy similar de un mes a otro
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Neuner, John J.W. y Edward B. Deakin. Contabilidad de Costos. Principios y Prctica. Limusa Noriega Editores. Mxico. 1996. p. 279, 353

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se catalogan como costos fijos. Las rentas pactadas por anticipado constituyen por su naturaleza un costo fijo puesto que su erogacin monetaria es la misma entre los diferentes meses del ao. Como se observa los costos fijos son indiferentes a la cantidad de servicios que otorgue el hospital. El nivel de los costos fijos del hospital es fundamental para tomar las mejores decisiones relacionadas con el uso de los recursos. Los encargados de la administracin de los hospitales tienen la responsabilidad de situar el nivel de los costos fijos en un punto ptimo para no afectar a sus pacientes y para asignar los recursos con los mejores resultados. Este anlisis adquiere relevancia en situaciones caracterizadas por un alto nivel de costos fijos y con baja utilizacin de la capacidad instalada de los hospitales. En este escenario los hospitales son definitivamente ineficientes y en consecuencia le trasladan a sus usuarios costos muy elevados por conceptos que los pacientes no han recibido. La suma de costos fijos del hospital tiene que ser pagada an en situaciones en las que el hospital no est funcionando. Por esta razn, los hospitales que presentan bajo uso de su capacidad instalada tienen costos fijos muy altos, estos son costos por ineficiencia, los cuales son transferidos a sus usuarios en el costo del da-paciente. Por otro lado, los costos variables incluyen a los objetos que presentan sumas monetarias erogadas con diferencias importantes entre los meses del ao. Estas variaciones necesariamente tienen que estar relacionadas con la cantidad de servicios otorgados mes por mes en el hospital. Los medicamentos son un ejemplo de costos variables porque la suma monetaria pagada por medicamentos tiene que depender de las atenciones prestadas por el hospital. La administracin de los costos variables tiene caractersticas propias y diferentes a las de los costos fijos. El nivel de los costos variables se puede controlar con lineamientos mdicos acertados sobre los contenidos y productividad directa de los actos mdicos. En cambio, los costos fijos se administran bajo otros enfoques administrativos puesto que entre el volumen de produccin y los costos fijos existe una relacin menos inmediata. Existen diferentes formas para establecer la mejor combinacin de costos fijos y variables en el costo del da paciente13. Todos los hospitales tienen que incurrir en costos fijos porque estn obligados a mantener su capacidad instalada lista para atender pacientes. Para tomar la mejor decisin en este campo es necesaria una evaluacin muy detallada de cada uno de los objetos del costo al interior de cada hospital. Al respecto, es fcil afirmar que en un hospital que tenga por ejemplo una estructura de costos de 80% fijos y 20% variables sus directivos tendrn dificultades para integrar todos sus factores productivos y prestar los servicios con la calidad, cantidad y costos eficientes desde el punto de vista mdico, econmico y social. En los US$ 269.81 que suman el costo total del da-paciente en el hospital que se estudia, los costos fijos representan el 57% y los variables son el 43% como se muestra en el grfico 2. Este nivel de participacin de los costos fijos y variables en este costo del da-paciente
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Hansen, Don R. y Maryanne M. Mowen, op. cit., p. 77

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facilita la toma de decisiones mdico-econmicas y permite hacer los ajustes peridicos que sean necesarios entre los objetos del costo con la finalidad de disminuir las ineficiencias y los costos improductivos. De este modo la administracin de los hospitales ser ms eficaz y eficiente y podr contribuir con la disminucin de los costos tan elevados que hoy pesan sobre la sociedad en su conjunto por la atencin a su salud. Este punto del anlisis tiene una importancia central para la administracin de hospitales y en consecuencia es necesario desarrollar las acciones necesarias para que los hospitales determinen su nivel actual de costos fijos y variables y realicen todos los esfuerzos para situarlos en niveles eficientes con responsabilidad social. La participacin especfica de los costos fijos y variables del da-paciente es indispensable para valorar el producto hospitalario. Este producto hospitalario expresa los productos finales que la comunidad recibe del hospital. En la actualidad, los sistemas ms conocidos de agrupamiento productos finales son los Diagnosis Related Groups (DRG) o los Patient Management Categories (PMC)14. No es posible costear el producto hospitalario si no se dispone del costo especfico del da-paciente. El nivel de los costos fijos del da-paciente de un hospital determina el contenido comn de los diferentes DRG que produce. Por otro lado, sus respectivos costos variables corresponden a las diferencias sustantivas que existen entre un DRG y otro. Junto con la determinacin y evaluacin la parte fija y variable del costo del da-paciente, es necesario, adems, analizar el costo del da-paciente desde los costos directos e indirectos porque este eje de anlisis pone de manifiesto la participacin de todos los departamentos en la atencin de los pacientes y ofrece una visin que completa los anlisis anteriores. 6 Participacin de los costos directos y de los indirectos en el costo del da-paciente

La participacin de los costos directos e indirectos vincula la eficiencia econmica del hospital con su calidad tcnico-mdica de la atencin. El anlisis de los costos directos e indirectos del da-paciente est sustantivamente relacionado con la parte del presupuesto que ejerce cada uno los departamentos del hospital15. Los costos indirectos conllevan las actividades que aportan al departamento de hospitalizacin los dems departamentos del hospital para producir un da-paciente16. En primer lugar, el costo directo del da-paciente se determina por los objetos del costo que consume directamente el departamento de hospitalizacin en donde el paciente recibe atencin para recuperar su situacin de salud. Como este es el departamento que tiene la responsabilidad de la salud del paciente, se espera que la mayor parte del costo total del dapaciente corresponda directamente al departamento de hospitalizacin mencionado. Esto
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Temes Montes, Jos Luis, Vicente Pastor y Aldeguer y Jos Luis Daz Fernndez, op. cit., p. 42 Hansen, Don R. y Maryanne M. Mowen, op. cit., p. 202 Neuner, John J.W. y Edward B. Deakin, op. cit., p. 761, 762

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es, que las sumas pagadas por personal, medicamentos, gastos generales, material de curacin, equipo mdico tecnolgico y los dems objetos del costo pertenezcan principalmente al departamento de hospitalizacin. El nivel del costo directo indica en este caso la capacidad resolutiva del departamento de hospitalizacin. Por otro lado, los costos indirectos del da-paciente tienen su origen en los departamentos intermedios, de apoyo, generales y administrativos que integran la funcin de produccin de los hospitales17. Estos departamentos realizan sus servicios a solicitud del departamento de hospitalizacin con la nica finalidad de complementar la atencin mdica que recibe directamente el paciente y en consecuencia los costos de estos otros departamentos integran el costo del da-paciente. De este modo, el anlisis de los costos indirectos mejoran la comunicacin interdepartamental y consolidan la coordinacin entre las actividades de los hospitales 18 Los departamentos intermedios se caracterizan por su alto contenido tecnolgico y sus acciones estn dirigidos al complemento del diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y curacin. El bloque quirrgico, los laboratorios y gabinetes son departamentos intermedios. Los departamentos de apoyo producen servicios con la finalidad de hacer ms confortable la permanencia del paciente en el hospital. Farmacia, ropera, alimentacin y traslado de pacientes son departamentos de apoyo. Los departamentos generales garantizan el funcionamiento de las instalaciones fsicas de los hospitales como las telecomunicaciones, el mantenimiento y la conservacin. Finalmente el departamento de administracin tiene la responsabilidad de asegurar que todas las actividades del hospital estn integradas en forma apropiada. Como se observa, la funcin de produccin del departamento de hospitalizacin tambin est integrada por estos departamentos que participan de manera indirecta en la atencin del paciente internado. Estos departamentos son ejes en la estructura funcional del hospital19. La participacin del costo directo y de los indirectos constituye un campo de anlisis que vincula estrechamente la calidad tcnico-mdica, la distribucin y uso de los recursos financieros en los departamentos de los hospitales, el desarrollo organizacional y sus procesos administrativos20. El costo directo y los indirectos revelan la suma monetaria que aporta cada uno de los departamentos para la atencin de un da-paciente21. El nivel de participacin de los costos directos y de los indirectos en el costo del dapaciente est relacionado con: la complejidad del hospital y sus caractersticas, los diagnsticos que atiende, la calidad que otorgue, la participacin tcnica y econmica de

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Vicens, Vives. Gestin de hospitales, op. cit., p. 307 Temes Montes, Jos Luis, Jos Luis Daz y Blanca Parra, op. cit., p. 44 Temes Montes, Jos Luis, Vicente Pastor y Aldeguer y Jos Luis Daz Fernndez, op. cit., p. 207 Hansen, Don R. y Maryanne M. Mowen, op. cit., p. 413 Barnum, Howard and Joseph Kutzin, op. cit., p. 83

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los distintos departamentos, la complementariedad que existe entre todos los departamentos y de su desarrollo organizacional del hospital22. Como se observa (grfico 3) en el costo total del da-paciente su costo directo ocupa el primer lugar. Este costo directo corresponde a la suma pagada por los objetos del costo utilizados en el departamento de hospitalizacin. El segundo lugar corresponde a su costo indirecto. Este costo indirecto tiene su origen en los cuatro tipos de departamentos (intermedios, de apoyo, generales y administrativos) que complementan al departamento final de hospitalizacin donde se produce directamente el da-paciente. La participacin fija y variable en el costo del da-paciente debera ser muy similar entre hospitales que compartan caractersticas mdicas comunes. Por las razones expresadas ms arriba no sucede as. Esta heterogeneidad se incrementa cuando los hospitales se diferencian por su estructura y funcionamiento. Sin embargo, los costos directos e indirectos deberan ser ms homogneos entre los diferentes hospitales. En el costo US$ 269.81 por da-paciente propuesto en este trabajo los costos directos representan el 48% de este total y los indirectos son el 52%. En el grfico 3 se puede observar los detalles de estos costos. Estos datos indican que el departamento de hospitalizacin realiza la mayor parte de las acciones directas que el paciente necesita para su recuperacin puesto que para este fin aporta la mayor parte del costo total. Tambin se observa que para su atencin el paciente requiri, adems, de los departamentos intermedios, los cuales participan indirectamente en su atencin integral y que agregan 27% a su costo total. Estos consumos sumados al costo directo representan en conjunto el 75% del costo por da de este paciente. Esta persona incurri en otros costos indirectos por los servicios de hotelera y que en su caso corresponden al 25% del total del costo del da-paciente. Esta suma de hotelera, como se puede observar, corresponde al costo indirecto de los departamentos de apoyo, generales y administrativos con el 13%, 6% y 6% respectivamente. En sntesis, el costo del da-paciente y sus valores son muy tiles para asignar los recursos de los hospitales con razonamientos tcnico-mdicos, elevar el nivel de calidad de la atencin, producir mayores impactos en salud entre la poblacin usuaria y para situar en niveles razonados los costos de los servicios mdicos. Conclusiones

Las conclusiones ms tiles que aporta este trabajo para la administracin mdica y econmica de los hospitales son las siguientes: 1 El costo da-paciente es un indicador mdico y econmico esencial para dirigir las decisiones diarias en el proceso de administracin mdica y econmica de los hospitales. Vicens, Vives, op. cit., p. 284

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La identificacin de los objetos relevantes que conforman el costo del da-paciente es un paso insustituible en la determinacin de los costos de los hospitales. La determinacin de la suma monetaria de cada uno de los objetos del costo es fundamental para valorar la calidad de la atencin mdica junto con el uso que se da a los recursos financieros de los hospitales. El dato del costo del da-paciente es uno de los resultados ms preciados del proceso de costos porque es indispensable para determinar los costos especficos de los DRG de los hospitales y en consecuencia es central para elevar la eficacia y eficiencia de las decisiones en los hospitales. El costo del da-paciente no se puede valorar aisladamente. El nivel de este indicador est estrechamente vinculado con el uso de la capacidad del hospital, el rendimiento de la cama censable, el promedio de das de hospitalizacin y la tasa de hospitalizacin. El nivel de participacin de los costos fijos y de los variables en el costo del dapaciente sugiere caractersticas para el proceso de administracin que requiere el hospital e igualmente seala los satisfactores que los usuarios realmente reciben del hospital. El conocimiento especfico del nivel del costo directo y de cada uno de los indirectos en el da-paciente constituye otro eje de anlisis igualmente importante de la calidad de la atencin mdica y de la forma como se aplican los recursos en los hospitales. La aplicacin del costo del da-paciente a la administracin de hospitales permite: decisiones mdicas y econmicas ms fundamentadas, consolidacin de la planeacin estratgica y fortalecimiento de las habilidades para controlar las actividades hospitalarias. Los datos que ofrece este trabajo pueden ser utilizados para realizar comparaciones referenciales entre los hospitales.

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Peso econmico de los objetos con relevancia en el costo del da-paciente

Material de Equipo tecnolgico curacin 5% 7% Gastos generales 8%

Medicamentos y sustancias afines 22%

Personal 58%

Personal Medicamentos y sustancias afines Gastos generales Material de curacin Equipo tecnolgico

58 22 8 7 5

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Costos fijos y variables en el costo del da-paciente

variables 43%

fijos 57%

variables fijos

43 57

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Costos directo e indirectos en el costo total del da-paciente

Costo indirecto de apoyo 6% Costo indirecto de los generales 13%

Costo indirecto administrativo 6%

Costo directo 48%

Costo indirecto de los intermedios 27%

Finales Intermedios Generales De Apoyo Administrativos

0,486 0,269 0,127 0,061 0,058 1,0

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