INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES

REVISIN SISTEMTICA

INDICE
INTRODUCCION ..3 OBJETIVOS Y METODOLOGA... 6 ASPECTOS DE LA CESREA ABORDAJE DE LA ABDOMINAL.....7 DESCENDER O VEJIGA.11 LA UTERINA..12 PARED

NO

INCISIN

FRCEPS EN LA CESREA13 ANTIBITICOS Y CESREA..13 UTEROTNICOS EN LA

ALUMBRAMIENTO.14 EXTERIORIZAR O NO EL TERO..14 CIERRE DE LA INCISIN PLANOS14 UTERINA EN 1 O 2

CERRAR O NO PERITONEO...15 CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL.... 16 USAR O NO DRENAJES.. 18 AFRONTAMIENTO DE PIEL...19 CONCLUSIONES PRCTICA..21 Y RECOMENDACIONES PARA LA

LA

RECOMENDACIONES INVESTIGACIN.22

PARA

LA

ANEXOS22

 FUENTES INFORMACIN..29 DE

INTRODUCCIN
Cada minuto aproximadamente se estn iniciando 2 cesreas en Estados Unidos.(1) sta es la ciruga mayor que se realiza con ms frecuencia a la mujer en el mundo entero (2). Las tasas de realizacin varan considerablemente entre pases y servicios de salud. Estudios realizados en el 2001 en Estados Unidos, Reino Unido y China reportan tasas entre 20 y 25%. En 1999 se report en Latinoamrica un rango de 1.6% en hospitales haitianos hasta del 40% en Chile y cerca del 50% en la mayora de los hospitales privados mientras que en el este y oeste de frica se report del 0.3% (Nigeria) al 10% (Kenya). Antes de 1970 en la mayora de los pases en vas de desarrollo y en los desarrollados la tasa de cesreas se encontraba entre el 3 y el 5%. (2) Como la cesrea se est realizando de forma cada vez ms frecuente es imperativo el uso de tcnicas cada vez mejores y seguras para la madre y el feto(1). Existen muchas formas posibles de realizar una cesrea y las tcnicas operativas varan enormemente dependiendo de varios factores incluyendo la situacin clnica y las preferencias del cirujano. Es importante que quienes realizamos este procedimiento usemos las tcnicas ms efectivas y seguras. (2)

DEFINICIN:
La Cesrea es la intervencin quirrgica que tiene por objetivo extraer al feto vivo o muerto a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas. (4)

TIPOS:
A) Segn antecedentes obsttricos: Primera o Iterativa B) Segn indicaciones: Urgente o electiva C) Segn la tcnica quirrgica: Transperitoneal: - Corporal o clsica - Segmento-Corporal (Tipo Beck) - Segmento-Arciforme (Tipo Kerr)


Extraperitoneal actualmente.(3) (Latzko): Utilizada en ocasiones excepcionales

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA SU REALIZACIN:

Cesrea iterativa, presentacin anmala, sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, retardo del crecimiento intrauterino, placenta de insercin baja, pretrmino, antecedente de cesrea corporal, prolapso de cordn, hidrocefalia, infecciones maternas (transmisin vertical). (3)

INDICACIONES RELATIVAS:
Desproporcin cefaloplvica, enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, ruptura prematura de membranas, embarazo mltiple, postrmino, primigesta aosa, isoinmunizacin, diabetes, compromiso de histerorrafia, antecedente de deciduoendometritis, antecedente de miomectoma, oligohidramnios, miomatosis uterina, ciruga vaginal previa, antecedente de metroplasta, distocias dinmicas. (3) Se han usado varios tipos de incisin abdominal para la cesrea. Estos incluyen: Vertical. ( Media y Paramedia) Transversas.. (Pfannenstiel, Maylard, Cherney, Joel-Cohen).

El tipo de incisin usado depende de muchos factores incluyendo la situacin clnica y las preferencias del cirujano. (4). MTODOS DE CESREA: La tendencia actual es hacia la simplificacin de los mtodos con el objetivo de reducir la hemorragia transoperatoria y los tiempos quirrgicos. En pases con alta prevalencia de infeccin por el VPH se prefiere adems el menor contacto posible con instrumentos quirrgicos con filo dada la posibilidad de algn accidente durante la ciruga. En pases en desarrollo el disminuir tiempos quirrgicos significa mayor disponibilidad de quirfanos y una mejor vigilancia mdica en las salas de labor. MISGAV LADACH: Incluye incisin Joel-Cohen (transversal superficial de la piel 3cm por arriba de la snfisis del pubis) (aproximadamente 3 cm por debajo de una lnea imaginaria que une ambas espinas iliacas anterosuperiores), prolongacin de la histerotoma por avulsin, exteriorizacin uterina para la reparacin, la cual se realiza en un plano con sutura continua anclada; no se cierra peritoneo (visceral ni parietal), ni tejido celular subcutneo (5). Se considera actualmente el mtodo con el que se tiene recuperacin ms rpida, menor estancia hospitalaria, complicaciones y consumo de material quirrgico. (6). MTODO DE LANIADO: Comprende incisin Pfannenstiel, apertura del tejido celular subcutneo y de la aponeurosis mediante diseccin roma, diseccin digital del peritoneo parietal y expansin de la histerotoma de forma roma; no se sutura peritoneo ni tejido celular subcutneo. (5)

HISTORIA
La palabra cesrea proviene de dos verbos en latn: caedere y saecare, que significan cortar. En la Roma Imperial a los nacidos por va abdominal se les llamaba caesons o caesares. Sin embargo el verdadero orgen de sta palabra es polmico; el ms popular es la creencia que de que Julio Csar naci por va abdominal. Sin embargo, la historia registrada indica que la madre de Julio Csar estaba viva cuando l fue emperador. Como la compresin de la anatoma y la ciruga era tan tosca en esa poca, ste informe sobre el nacimiento de Julio Csar es poco probable. Hasta el siglo XVI, la cesrea se practicaba slo en mujeres muertas, si an el feto se mantena con vida. Fue hasta 1581 que el mdico Francois Rousset recomend ste procedimiento en una mujer viva estableciendo que el tero no deba ser suturado. En 1793 se realiz la primera cesrea exitosa en Inglaterra y 1 ao despus en Estados Unidos. Y hasta 1877, se realiz la primer cesrea en Mxico. El xito en este progreso se debi a la introduccin de la anestesia y al control de la infeccin. Los gineclogos alemanes Kehrer y Sanger introducen en 1882 la plata y seda para suturar el tero. En 1926 Munro-Kerr modifica la tcnica Keherer introduciendo la incisin semiluar en el tero; la cual sigue siendo la tcnica ideal de histerotoma. En el siglo XXI se han propuesto diferentes tcnicas no slo para el ingreso a la cavidad abdominal, sino tambin en el cierre de la histerotoma y de la pared abdominal, con el fin de mejorar la atencin de la mujer sometida a esta intervencin. (3).

LA CESREA EN AMRICA Y MXICO Las tasas de la operacin cesrea prevalecientes tanto en pases desarrollados como en aquellos en vas de desarrollo y la diversa resistencia que se ofrece a los intentos por reducirlas, configuran un escenario posible de describir como una epidemia. En Amrica Latina, la prctica de sta est ampliamente extendida y afecta a los pases con mayor desarrollo econmico. En los ltimos 10 aos, las tasas ms elevadas corresponden a Puerto Rico (45%), Chile (40%), Brasil (27.1%), Argentina (25.4%) y Mxico (24.1%), mientras que la incidencia de la operacin cesrea en las naciones con menores niveles de desarrollo como Bolivia, Hait y Guatemala, se han mantenido por debajo de 10%. En muchos pases, las tasas de cesrea se ubican en los servicios de salud privados. Un estudio realizado en los principales hospitales privados de la Ciudad de Mxico entre 1995 y 1996 notific una tasa general de 45.7%. Segn fuentes oficiales, la tasa nacional de cesrea para el sector privado fue de 48.1% en 1997 y de 59.9% en 2003. De acuerdo con el informe de rendicin de cuentas de la Secretara de salud (SSA) del 2003, en el sector privado se alcanzaron cifras de hasta 63.7% en el Distrito Federal. Durante los aos 90 la tendencia de realizacin de cesrea en las instituciones pblicas aument tambin de manera importante. Tanto en IMSS como en ISSSTE la tasa pas respectivamente y tan slo en una dcada de 21.8% a 35.2% y de 30.1 a 48.1%. Estadsticas recientes muestran que los porcentajes siguen en aumento. Ms all de algunas variaciones entre pases, sectores de salud u hospitales, se puede encontrar un patrn de indicacin clnica bastante similar: la cesrea


previa y las distocias son las principales indicaciones y, en importancia le siguen el sufrimiento fetal y la presentacin anmala. (7). TASA DE CESREAS HOSPITAL JUREZ 38% HOSPITAL GENERAL 19% HOSPITAL TECOMN 26% HOSPITAL DE LA MUJER 43% INPer 60% SSA 2002: Atencin en hospitales pblicos del DF. (3). HOSPITAL ABC ngeles del Pedregal ngeles de Las Lomas Espaol Mdica Sur ngeles Metropolitano ngeles Mxico ngeles Mocel Santa Elena Santa Teresa 52.3 62.6 42.5 61.8 58.9 78.7 75 30.2 60 53.3 % DE CESREAS

SSA 2002. ndice de cesreas en hospitales privados del DF. (3).

OBJETIVOS:
** General: Conocer a travs de la revisin de la mejor evidencia disponible la efectividad de cada uno de los aspectos de la tcnica de cesrea y sus efectos sobre la morbilidad materno-fetal. ** Especficos: 1. Revisar los hallazgos de otros artculos y revisiones sobre el mejor abordaje de la pared abdominal. 2. Analizar los riesgos y beneficios de cada uno de los mtodos para la extensin de incisin uterina. 3. Evaluar los efectos del uso de los uterotnicos posterior al alumbramiento en la cesrea. 4. Determinar los efectos del alumbramiento manual y el dirigido. 5. Comparar la sutura de la incisin uterina en uno o dos planos. 6. Evaluar los efectos de la reparacin extra-abdominal de la incisin uterina comparada con la intraperitoneal. 7. Analizar el no realizar el cierre del peritoneo. 8. Comparar los efectos de las tcnicas alternativas para el cierre de la pared abdominal. 9. Evaluar los efectos del uso de drenajes en la cesrea.


10. Implementar recomendaciones para optimizar las tcnicas de cesrea realizadas en nuestro instituto obtenidas mediante la revisin sistemtica de los diferentes artculos.

METODOLOGIA
Se realiz la bsqueda de artculos en varias bases de datos, incluyendo MD consult, EMBASE, Ovid, EBSCO, Medline y Cochrane con las siguientes palabras clave en idioma ingls: Cesrea, Parto por cesrea y tcnica de cesrea. As mismo se busc cada uno de los pasos y aspectos de la tcnica por separado. Se incluyeron artculos de 1989 a la fecha, obteniendo alrededor de 700 artculos los cuales se fueron redujeron a aproximadamente 90 al delimitarse la bsqueda a aspectos de la tcnica quirrgica e incluyndose finalmente 14 artculos de revisin, 2 originales, 1 protocolo de tcnicas de cesrea y 2 lineamientos tcnicos. As mismo, de los artculos de revisin se busc y encontr la mayora de las referencias incluidas en los mismos para consulta de algunos datos.

ASPECTOS DE LA CESREA

1) LIMPIEZA DE LA PIEL

Aproximadamente el 15% de las cirugas electivas y el 30% de aquellas contaminadas desarrollarn infeccin de herida quirrgica. Una infeccin de herida ocurre cuando el nmero de bacterias en la incisin sobrepasa los mecanismos de defensa del husped. Una infeccin de herida quirrgica se puede definir como la presencia de pus o material tipo algodn con > 106 unidades formadoras de colonias por mm cbico de tejido y con al menos alguno de los siguientes sntomas: dolor, inflamacin localizada, hiperemia o calor. Los 3 tipos de antispticos principales son: Iodados/Iodoforos, alcohol y, gluconato de clorhexidina. ** Se analiz la revisin de Cochrane del 2004(8) la cual incluy un meta-anlisis de 6 estudios (Alexander 1985, Berry 1982, Dewan 1987, Lorenz 1988, Roberts 1995 y Segal 2002) con pacientes no embarazadas incluyendo slo cirugas consideradas limpias, sin encontrar diferencias en riesgo de infeccin de la herida con los diferentes tipos y tiempos de permanencia de los antispticos. ** En la comparacin realizada entre soluciones y jabones con yodo no se encontr diferencia significativa (OR 1.03, IC 95% 0.40 a 2.65) para infeccin. ** stos estudios tuvieron varias diferencias entre ellos por lo que no se lleg a una conclusin significativa, solamente en 1 estudio (Berry 1982 con 371 mujeres) los rangos de infeccin encontrados fueron significativamente menores cuando se compar el uso de clorhexidina con yodo (OR 4.42 IC 1.96 a 9.99). ** Se compar tambin la aplicacin de 1 slo antisptico con la aplicacin de varios no encontrando diferencias significativas ( OR 1.01, IC 0.06 16.50) (OR 0.95 IC 0.06-15.46). ** Algunos investigadores insisten en la importancia de dejar secar el yodo para una mejor profilaxis (Recomendacin tipo I). CONCLUSIONES:


Hay insuficiente investigacin sobre los efectos de los antispticos preoperatorios como para apoyar o refutar el uso de los mismos, sin embargo el uso de una solucin con yodo (mejor que una salina) se considera razonable por lo que se requieren ms estudios para realizar conclusiones.

El uso de los campos adhesivos se ha analizado solamente en 2 estudios (Cordz 1989 y Ward 2001) los cuales incluyeron 1943 mujeres sin reportarse beneficios para la prevencin de infeccin de herida quirrgica. An no hay revisin Cochrane disponible por lo que Berghella 2005 realiza un meta- anlisis con los dos estudios disponibles encontrando incidencia de infeccin de herida ms alto en el grupo que us campos adhesivos (13.8%; 133/967) comparado con el grupo control (10.7%; 104/996) con un RR 1.34 IC 95% 1.02-1.76. Por lo que se concluye que los campos adhesivos no se recomiendan para la prevencin de infeccin de herida (Recomendacin tipo D) (1)

CAMPOS ADHESIVOS

ABORDAJE DE LA PARED ABDOMINAL INCISIONES

Se analiz la revisin sistemtica de Cochrane 2007: Abdominal surgical incisions for caesarean section(9) cuyo objetivo fu determinar los beneficios y riesgos para los mtodos alternativos de incisiones abdominales para cesrea. sta incluy 2 estudios (Frenchi 2002; Mathai 2002): (411 participantes) los cuales compararon la incisin Joel-Cohen con la Pfannenstiel. Participantes (Franchi 2002): 154 para Joel Cohen y 158 para Pfannenstiel: Mujeres mayores de 18 aos, primigestas. Criterios de exclusin: Gestaciones menores a 32 semanas, antecedente de miomectoma, incisin abdominal longitudinal previa, 2 o ms cesreas y enfermedades maternas que requirieran medicacin crnica. Giacalonne 2002: 120 mujeres mayores de 18 aos con ms de 37 SDG realizndose cesrea electiva o de urgencia. Se excluyeron mujeres con cirugas previas, hernias, embarazos de alto rden fetal, multparas, diabticas, con miopatas, terapia con corticosteroides o anticoagulante durante el embarazo y con anestesia general. Mathai 2002: 105 primigestas. Se excluyeron: multigestas, con cirugas abdominales previas, condiciones donde se planeara la realizacin de una incisin media o paramedia y aquellas con contraindicacin para BPD. Las variables principales a medir fueron: Presencia de fiebre postoperatoria, necesidad de analgesia postoperatoria, prdida sangunea, necesidad de transfusin. Variables secundarias: Para la madre: Duracin de la ciruga, complicaciones transquirrgicas y postquirrgicas, nivel de hemoglobina, anemia postoperatoria, aumento de temperatura corporal postoperatoria, infeccin postoperatoria que requiriera terapia con antibitico, complicaciones en la herida (infeccin, hematoma, dehiscencia), tiempo para iniciar la deambulacin, tiempo para reiniciar la va oral, tiempo para el regreso de la


motilidad intestinal normal, tiempo para el inicio de la lactancia, tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria, madres no satisfechas, apariencia de la cicatriz. Para el recin nacido: Apgar, pH de sangre de cordn menor a 7.20, trauma del nacimiento, admisin de alguna unidad de cuidados intensivos, encefalopata. Otras: Costo. Variables dicotmicas: Se presentaron los resultados como riesgo relativo con intervalos de confianza del 95%. Variables continuas: Se us la diferencia ponderal de medias (WMD) si los resultados se midieron en la misma forma entre los estudios. Se inici la revisin con 17 estudios sin embargo se fueron eliminando la mayora ya que a pesar de que comparaban las incisiones que desebamos analizar tenan diferencias en otros pasos de la ciruga como el cierre del peritoneo y la histerotoma lo que hara que se arrojaran datos poco confiables por ejemplo en el caso de Joel- Cohen como parte de la tcnica de Misgav-Ladach. Se encontraron 2 estudios no aleatorizados (Ayers 1987 y Finan 1991) que sugieren que la incisin debe ser al menos de 15 cm (La longitud Standard de una pinza de Allis) pero con recomendacin tipo I. RESULTADOS: 1) Joel- Cohen vs Pfannenstiel 2 estudios (Franchi 2002; Mathai 2002). Todos los dems aspectos de la ciruga en estos estudios fueron similares. Se realiz la determinacin de fiebre en el postoperatorio en ambos estudios: Se encontr una reduccin del 65% en la morbilidad postoperatoria (RR 0.35, IC 95% 0.14-0.87) con la incisin Joel-Cohen. Otros aspectos se reportaron slo en el Mathai (101 mujeres): Disminucin en los requerimientos de analgsicos postoperatorios (RR 0.55, IC 95% 0.40-0.76). Disminucin en el tiempo de realizacin de la ciruga (WMD -11.40, IC 95% 16.55 a -6.25 minutos). Disminucin en el tiempo de extraccin del recin nacido (WMD -1.90, IC 95% -2.53 a -1.57 minutos ). Disminucin de la dosis total de analgsicos en las primeras 24 horas (WMD 0.89, IC 95% - 1.19 a 0.59). Disminucin de la prdida sangunea esperada: (WMD -58.00, IC 95% 108.51 a 7.49 ml). Disminucin en el tiempo de estancia postoperatoria para la madre (WMD 1.50, IC 95% -2.16 a -0.84). Mayor tiempo para requerir la primer dosis de analgesia (WMD 0.80, IC 95% 0.12-1.48) comparado con el grupo de la Pfannenstiel. No se encontraron otras diferencias significativas.

2) Joel - Cohen vs incisiones verticales: No se encontraron estudios que compararan directamente estas incisiones. 3) Maylard vs Pfannenstiel 1 estudio (Giacalone 2002) (97 mujeres) compar la incisin de Maylard con la Pfannenstiel y arroj los siguientes resultados: No diferencia en cuanto a presencia de fiebre (RR 1.26, IC 95% 0.08 a 19.50) (No significativo).


No diferencia entre la necesidad de transfusin (RR 0.42, IC 95% 0.02 a 9.98) (No significativo). No diferencia entre la presencia o no de infeccin de herida (RR 1.26, IC 95% 0.27 a 5.91). (No significativo). No diferencia significativa en la evaluacin de la fuerza muscular 3 meses posterior a la ciruga ni en la estancia hospitalaria (WMD 0.40 das, IC 95% 0.34 a 1.14).

DEFINICIONES PARA ESTOS ESTUDIOS: --Tiempo de extraccin del recin nacido: Intervalo de tiempo entre la incisin de la piel y el pinzamiento del cordn umbilical. -- Morbilidad postoperatoria: Ocurrencia de al menos una de las siguientes condiciones: Infeccin de la herida grado 2 al 5, endometritis, sepsis, requerimiento de transfusin, fiebre, infeccin puerperal, infeccin del tracto urinario y necesidad de laparotoma post cesrea. -- Infeccin de la herida: Se dividi en 6 grados los cuales no se describen en la revisin. -- Fiebre: Elevacin en la temperatura corporal por encima de 38 grados en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia despus de las primeras 24 horas y en la ausencia de foco infeccioso conocido. -- Endometritis puerperal: Elevacin de la temperatura corporal postparto por encima de 38 grados en 2 ocasiones con intervalo mayor de 4 horas con hipotona uterina, fetidez de loquios y sin otros focos infecciosos aparentes. -- Para las mediciones del dolor postoperatorio se proporcionaron cuestionarios a las mujeres incluidas. ANLISIS: En general las incisiones transversas son ms recomendadas porque se asocian con menos dolor postoperatorio y son ms cosmticas en comparacin con las verticales. (Recomendacin B). Con los resultados encontrados en los estudios comentados se concluye que la incisin de Joel Cohen tiene ventajas sobre la Pfannenstiel. Se reporta menor incidencia de fiebre, dolor, requerimientos analgsicos y prdida sangunea. La duracin de la hospitalizacin y de la ciruga se reportan ms cortas, sin embargo se debe tomar en cuenta que para ser la cesrea el procedimiento quirrgico realizado con mayor frecuencia en el mundo el incluir slo 411 participantes para evaluar tal procedimiento podra estar arrojando resultados realmente poco significativos adems de que dichos estudios no proveen informacin sobre la morbilidad a largo plazo ni sobre la mortalidad. Tambin se debe notar que las mediciones del dolor postoperatorio y los requerimientos de analgesia son datos subjetivos. Pese a esto los autores refieren que es de tomarse en cuenta que aunque la diferencia de prdida sangunea reportada (menos de 100 ml) que favorece a la Joel-Cohen no resultara importante para una mujer sin anemia s podra serlo para una que s la tenga. Lo mismo resulta con la diferencia entre el tiempo quirrgico y la obtencin del recin nacido. stos pocos minutos podran ser importantes cuando se tiene poco personal y tiempo quirrgico.

CAMBIO DE INSTRUMENTOS PARA LA INCISIN DE LA PARED ABDOMINAL


El cambio a un segundo bistur vs no hacerlo no ha sido evaluado en ningn estudio o literatura de obstetricia. Se encontr solamente un estudio de ciruga general (Hasselgren 1984) (n= 277) en el cual no se encuentra ningn beneficio al realizarlo y concluye que el uso de un solo bistur es adecuado durante todo el procedimiento quirrgico (Recomendacin D). Un estudio experimental (Jacobs 1974) mostr que el bistur permanece estril despus del corte de la piel (Nivel de evidencia 3). Dos estudios de ciruga general compararon el incidir la piel utilizando bistur con electrocauterio ( Jonson 1990 y Pearlman 1991) sin detectarse diferencias en complicaciones de herida, sin embargo el tiempo requerido para la incisin y la prdida sangunea por la misma fue menor con el electrocauterio (Nivel de evidencia 1b). (1)

INCISIN DEL TEJIDO SUBCUTNEO

No ha sido evaluada por separado en ningn estudio. La mayora de los obsttras utilizan el bistur lo menos posible incidiendo las capas por avulsin para evitar el dao a los tejidos y a los vasos epigstricos inferiores. Entrar por avulsin se ha asociado con tiempos quirrgicos ms cortos. (Recomendacin tipo I). (1)

INCISIN DE LA FASCIA
No ha sido evaluada por separado. La mayora de los expertos recomiendan una incisin transversa realizada con el bistur y extenderla posteriormente con tijera. Algunos la realizan acompaandose de diseccin digital.(1)

CORTE DE LOS MSCULOS RECTOS ANTERIORES

No existe una revisin para ste paso por separado, sin embargo se incluye en la revisin Cochrane del 2007 para incisiones abdominales en la que se analizan 2 estudios (Berthet 1989 y Giacalone 2002) en los que se compara la realizacin de Mouchel vs Pfannenstiel y de Maylard con Pfannenstiel respectivamente con los siguientes resultados ya comentados en el apartado de incisiones (No diferencia en cuanto a morbilidad postoperatoria, extraccin del recin nacido o dolor postoperatorio mostrando incluso en uno de ellos una evaluacin de la fuerza muscular 3 meses posterior a la ciruga sin encontrar diferencias significativas entre Pfannenstiel y Maylard aunque con una ligera tendencia a una mejora en la Pfannenstiel por lo que se concluye que el corte de los msculos probablemente no sea necesaria. (Nivel de evidencia D). (9).

No ha sido evaluada por separado en ningn estudio. Varios investigadores han dudado de la necesidad de la realizacin de ste paso. (Recomendacin tipo I) (1).

DISECCIN DE LA FASCIA DE LOS RECTOS

APERTURA DEL PERITONEO


No ha sido evaluada por separado en algn estudio. Generalmente se incide cuidadosamente con bistur y se expande por avulsin cuidando el techo de la vejiga lo cual evita el dao de los rganos que se encuentran por debajo del mismo . (Recomendacin tipo I) (1).

** Se encontr slo una referencia (Hohlagschwandter 2001) para ste paso por separado en la cual se evalan a 102 mujeres. ** Se encontr que el descenso de la vejiga se asocia con un aumento del tiempo quirrgico (40 vs 35 minutos , P=0.004 y mayor cambio en los niveles de hemoglobina (1 vs 0.5 gr/dl , P= 0.009), as mismo con microhematuria postoperatoria (47% vs 21% P <0.01) y mayor cantidad de analgesia (55% vs 26%; P= 0.06) a los 2 das despus de la cesrea. ** Slo se encontr una fiebre postoperatoria en ambos grupos. ** No se evaluaron efectos a largo plazo (adherencias, funcin vesical, fertilidad). **El dao a la vejiga durante la cesrea es un evento no frecuente que se presenta de 1-3 por cada 1000 nacimientos por lo que para evaluar ste se requerira una muestra mayor a 40,000 mujeres. **Dados stos resultados el no descender la vejiga podra justificarse. (Nivel de evidencia D). **El uso de una valva para proteger la misma no ha sido evaluado en algn estudio por separado. (Recomendacin tipo I) (1).

DESCENDER O NO LA VEJIGA

TIPO DE INCISIN UTERINA

No ha sido estudiada por separado. Se encuentra actualmente un protocolo de Cochrane para la investigacin de ste aspecto. (10). La incisin transversa en el segmento uterino bajo se recomienda por la mayora de los expertos y en dos estudios encontrados de casos y controles (Lao TT 1993 y Schutterman 1983) . Algunos expertos realizan la incisin vertical clsica o la vertical baja si el segmento uterino no est lo suficientemente alargado para permitir una incisin transversa, por ejemplo en embarazos menores a 28 SDG y en presencia de miomas que dificulten la realizacin de una transversa. (Nivel de evidencia B).

USO DE ENGRAPADORA PARA LA INCISIN Y CIERRE DEL TERO

Se evalu en 4 estudios los cuales se resumieron en una revisin Cochrane (11) incluyendose un total de 526 mujeres. No se encontr diferencia en el tiempo quirrgico entre la tcnica con engrapadora y las otras tcnicas para extender la incisin (WMD 1.17 minutos; IC 95% -3.57 -1.22). S se encontr disminucin de la prdida sangunea con el uso de las grapas (WMD -41.22 ml, IC 95% -50.63 a 31.8 ml). No hubo diferencias entre otros resultados perinatales. No se justifica el uso rutinario de la engrapadora para la extensin de la incisin uterina ya que puede prolongar el tiempo de extraccin del neonato . (Nivel de evidencia D).

EXPANSIN DE LA INCISIN UTERINA

Por avulsin o con tijeras: Fue evaluada en 2 estudios (1) ( Rodrguez 1994 y Magann 2002). El primero compar 147 incisiones con tijera vs 139 por avulsin. La incidencia de extensin involuntaria fue de 14% vs 12%; P=0.61 Niveles de hemoglobina postparto: (9.9 vs 10.3 g/dl P=0.12) (similares). No se reportaron complicaciones serias. Magann 2002: 470 con tijera vs 475 por avulsin. Las expansiones hechas con tijera se asociaron con un aumento en la prdida sangunea de 888 vs 843 ml; P= 0.001 Cambios en el hematocrito (6.1% vs 5.5%; P= 0.003) Incidencia de hemorragia postparto (13% vs 9%, RR 1.23, IC 95% 1.47-1.86).

Ha sido sugerido como un mtodo para facilitar la extraccin de la cabeza fetal particularmente para pretrminos o cuando el segmento uterino est pobremente formado (Nivel de evidencia 3). (12). ste aspecto es evaluado solamente en 1 estudio donde se compara el uso del vacum, frceps y la extraccin manual de la cabeza (Nivel de evidencia 1) sin encontrarse diferencia entre los grupos en cuanto a incidencia de extensin de la histerotoma, prdida sangunea materna o daos al neonato (44 mujeres incluidas), la nica diferencia fue en el grupo de las mujeres en las que se us vacuum las cuales reportaron menor dolor.

USO DE FRCEPS

ANTIBITICOS PROFILCTICOS
** Es el aspecto mejor estudiado en la cesrea. ** Se analiz la revisin Cochrane del 2005 de ste aspecto (13) la cual incluye 81 estudios (11957 mujeres) de los cuales 12 incluyeron mujeres con cesrea electiva (n= 2037), no electiva (n=2132) y 48 con ambas (n= 6788) administrandose en la mayora el antibitico despus del corte del cordn umbilical. ** Se encuentra beneficios tanto en cesreas electivas como en no electivas. ** Disminucin en la incidencia de fiebre (RR 0.45, IC 95% 0.39 a 0.52), endometritis (RR 0.39 IC 95% ,0.34 a 0.43), infeccin de herida quirrgica ( RR 0.41, IC 95% 0.35 a 0.48), infeccin del tracto urinario (RR 0.54, IC 95% 0.46 a 0.64) . ** stos resultados justifican la recomendacin de antibiticos profilcticos en mujeres con cesrea electiva o no electiva. (Recomendacin A) ** En cuanto al antibitico apropiado se analiz otra revisin sistemtica en la cual se incluyeron 51 estudios. ** No hubo diferencias en usar mltiples dosis de antibiticos comparado con el uso de una sola dosis (OR 0.92, IC 95% 0.70 a 1.23). ** No hubo diferencia entre el uso de cefalosporina de 1 generacin vs una de 2 o 3. (OR 1.21, IC 95% 0.97%-1.51) (Nivel de evidencia 1).

El Royal Collage of obstetricians and Gynaecologists realiza una revisin de ste y otros aspectos de la cesrea en el 2004 (12) sugiriendo para ste la administracin de 5 unidades de oxitocina IV en forma lenta para asegurar la contraccin uterina, minimizar el tiempo de alumbramiento, reducir la prdida sangunea durante el procedimiento quirrgico y prevenir la hemorragia postparto. Esto basado en la revisin de 5 estudios en los que comparan el uso de diferentes uterotnicos (oxitocina, oxitocina vs ergometrina, misoprostol y prostaglandina F2 alfa) encontrando que el resto de los uterotnicos no son tan efectivos como dicha dosis de oxitocina. Sin embargo se mencionan otros dos estudios (Boucher 1998 y Dansereau 1999) en el que se compara la administracin de 100 microgramos de carbetocina con una infusin de 8 a 16 horas de oxitocina para la prevencin de atona uterina incluyendose 713 mujeres afirmando por el RCOG que los beneficios mencionados en dicho estudio estn influenciados a favor de la carbetocina porque fueron patrocinados por compaas productoras de la misma. Sin embargo, Berghella (1)sugiere el uso de la misma sobre la oxitocina basndose en que con el uso de carbetocina se ha reportado mayor efectividad para la prevencin de la atona uterina y menores requerimientos adicionales de uterotnicos. (Recomendacin C). Tambin la recomendacin que realiza el Royal Collage menciona que el uso de carbetocina est autorizada en Reino Unido sin embargo no haba sido lanzada entonces lo que podra tambin afectar la recomendacin que realizan. RECOMENDACIN: ROCG 2004: Se deben utilizar 5 unidades internacionales de oxitocina IV lenta para aumentar la contraccin del tero y disminuir la prdida sangunea. BERGHELLA 2005: El uso de carbetocina podra recomendarse ms que la oxitocina para la prevencin de atona uterina.

PREVENCIN DE LA ATONA UTERINA

** Se encontraron 6 estudios que compararon el alumbramiento manual con el dirigido incluyendose un total de 1700 mujeres. De stos la ltima revisin Cochrane incluye 3 estudios con 224 mujeres (14). ** Berghella 2005 realiza con stos un meta-anlisis encontrndose una reduccin significativa de endometritis postparto para el alumbramiento espontneo (OR 0.62, IC 95%, 0.48-0.80) incluyendose 1699 mujeres para ste estudio. ** No se encontr relacin o disminucin de infeccin de herida quirrgica asociada. ** Se menciona que hubo menos transfusin feto-materna. ** Se presume que las bacterias del segmento uterino bajo al momento de hacer la incisin podra contaminar la mano dominante del cirujano y por lo tanto al realizar el alumbramiento manual se podra contaminar la cavidad, sin embargo, se encontr un estudio (Atkinson 1996) el cual evala el cambio del guante antes del alumbramiento manual de la placenta sin arrojar resultados significativos en cuanto a cambios en la incidencia de endometritis

ALUMBRAMIENTO

** Se analiz la revisin Cochrane (15) para ste aspecto la cual incluy los 6 estudios que al momento la analizan incluyendo 1221 mujeres.

EXTERIORIZACIN UTERINA


** El nico resultado significativo encontrado fue que la exteriorizacin uterina para la reparacin se asoci con una disminucin en la presencia de fiebre por ms de 3 das (OR 0.41 IC 95% 0.17 a 0.97), sin embargo los estudios incluidos fueron pequeos como para recomendar realizarla. (Recomendacin C). ** Un estudio (Edie-Osagie 1998) asocia la exteriorizacin con mayor dolor postoperatorio al realizar un cuestionario a las 6 semanas de la ciruga. (Evidencia 1b)

LIMPIEZA DE LA CAVIDAD UTERINA

No ha sido estudiada por separado. Se recomienda realizarla con materiales absorbentes (Recomendacin tipo I).(1)

** Se encontraron 2 estudios con 1006 mujeres (Lal K Tsomo 1988 y Hauth 1992) los cuales se resumieron en una revisin de Cochrane (16). ** El de Hauth incluy 906 mujeres a las cuales se sutur con catgut crmico en un solo plano encontrando una diferencia significativa en reduccin del tiempo quirrgico de 5.6 minutos (P= 0.001). ** Se les realiz histerografa a los 3 meses a las pacientes del otro estudio encontrando una baja incidencia de cicatrizacin anormal en las pacientes a las que se les sutur en 1 solo plano (26 vs 88%, RR 0.30; IC 95% 0.18-0.48). ** Se concluy tambin en estos estudios que no hay diferencias estadsticamente significativas en el uso de suturas hemostticas extras, incidencia de endometritis, disminucin de hematocrito o necesidad de transfusin. ** Para el tipo de sutura a usar se encontraron tres estudios (Tucker 1993, Bujold 2002 y Durnwald 2003). ** Los dos primeros usaron catgut crmico con surgete continuo anclado mientras que el tercero utiliz Vicryl. ** Se observ disminucin en el tiempo quirrgico y no se reportaron resultados adversos para aquellas en las que se utiliz sutura en 1 solo plano con surgete no anclado. ** Se concluy que ya que no existen estudios que demuestren el beneficio para lar realizacin de 1 o 2 planos sera razonable omitir el segundo plano si la mujer no planea ms embarazos (ejemplo: aquellas que desean tambin OTB) mientras que para aquellas que planean futuras gestas podra cerrarse en dos planos. (1) ** En el estudio de Bujold del 2002 se menciona como factor de riesgo significativo para dehiscencia de histerorrafia el que la mujer haya recibido sutura en 1 solo plano y se le someta posteriormente a trabajo de parto. (1)

CIERRE DE LA INCISIN UTERINA

RECOMENDACIONES:

La efectividad y seguridad del cierre en un solo plano permanece incierta por lo que excepto para un contexto de investigacin la incisin uterina debiera cerrarse en dos planos ya que no se han encontrado ventajas o desventajas excepto un tiempo quirrgico ms corto con un solo plano. (B).

CERRAR O NO PERITONEO


*Los estudios que lo analizan (9) se resumen en la revisin Cochrane del 2001 (17) en la que se incluyen 1811 mujeres evalundose el cierre del peritoneo visceral y del parietal individualmente aunque algunos los mencionan juntos. ** Se encontr que el no cerrar el peritoneo redujo el tiempo quirrgico a 7.33 minutos (ambas capas) (IC 95% -8.43 a 6.24). ** Hubo significativamente menos presencia de fiebre postoperatoria y menor estancia hospitalaria para el peritoneo visceral y para ambos sin cerrarse. As mismo se asoci con menos requerimientos de analgesia y de infeccin de herida quirrgica. ** Se realiz un seguimiento a 7 aos de stas pacientes sin encontrarse diferencias significativas en cuanto a dolor, fertilidad, sntomas urinarios y adherencias. ** Estudios observacionales mencionan que el peritoneo se regenera en 5 a 6 das. ** Los beneficios hipotticos de cerrar stas capas son tener una barrera anatmica, reduccin de infeccin de herida quirrgica y minimizar las adherencias, sin embargo esto no ha sido probado y de hecho fue invalidado en los estudios anteriores. RECOMENDACIONES: Ni el peritoneo visceral ni el parietal deben ser suturados. As se reduce el tiempo quirrgico y la cantidad de analgesia postoperatoria.

Con 500-1000 ml de solucin salina vs no irrigar antes del cierre de la pared abdominal se encontr evaluada en 1 estudio con 196 mujeres (Harrigill 2003) en el cual no se encontr diferencia significativa en cuanto a las prdidas sanguneas, complicaciones intraparto, estancia hospitalaria, regreso de la funcin gastrointestinal o incidencia de complicaciones infecciosas. (Recomendacin tipo D) por lo que al no encontrarse evidencia que la apoye no se recomienda la realizacin de la misma. (1)

IRRIGACIN INTRAABDOMINAL

No ha sido evaluado en ningn estudio por separado. La mayora de los obstetras estn de acuerdo que los msculos encuentran su localizacin anatmica por s mismos y que el suturarlos puede causas dolor innecesario cuando la mujer comienza a moverse posterior a la ciruga (Recomendacin tipo I), sin embargo se encontr un meta-anlisis de ciruga general para incisiones medias (Weiland 1998) en el que se compara el cierre de stos msculos con no hacerlo encontrando menos incidencia de hernias y dehiscencia. (12).

REAPROXIMACIN DE LOS MSCULOS RECTOS

No ha sido evaluada por separado en ningn estudio. La mayora de los expertos sugieren realizar surgete continuo con sutura absorbible (Recomendacin tipo I). (1)

CIERRE DE APONEUROSIS

Se realiza de rutina ste paso con el objetivo de disminuir el riesgo de infeccin de herida quirrgica y otras complicaciones, sin embargo esto no ha sido evaluado por separado en ningn estudio por lo que la realizacin de la misma se considera recomendacin tipo I. (1)

IRRIGACIN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

CIERRE DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Y APONEUROSIS

Una investigacin hecha por obstetras en Bretaa en 1999 (Tully 2002) encontr que para el cierre de aponeurosis la mayora de los cirujanos (73%) utilizaban surgete continuo, 21% surgente continuo con un puente central, 5% surgete anclado y menos del 1% usan puntos separados o ms de 1 tcnica quirrgica. El vicryl fue el material de sutura ms utilizado (87%), y un pequeo nmero usa ctgut crmico, ctgut simple, dexo, monocryl u otras suturas. El tejido celular subcutneo podra suturarse o slo aproximarse con la sutura de la piel (Alderice 2003). Se analiz la revisin sistemtica de Cochrane 2004 (18): Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section sta incluy 7 estudios (Allaire 2000, Cetin 1997, Chelmow 2002, Del Valle 1992, Magna 2002, Naumann 1995 y Stafford 1998): (2056 participantes). Participantes (Allaire 2000): 76 mujeres con TCS mayor a 2 cm, 26 de stas includas en el grupo del cierre del mismo y 50 en el grupo de no cierre. Includas con 1 o ms cesreas. No se describe el tipo de incisin realizado. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de cierre y no cierre. Cetin 1997: 164 mujeres. No estuvo claro el nmero de incluidas en el grupo de cierre ni el de el no cierre. Se excluyeron aquellas que haban recibido antibiticos 2 semanas previas a la cesrea. Se incluyeron obesas y no obesas. Todas con incisiones transversas y sin drenajes. Se les sugiri que regresaran al hospital si desarrollaban algn problema en la herida. Se les dividi en 2 grupos: Menores y mayores de 2 cm de grosor del TCS. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de cierre y no cierre. Chelmow 2002: 327 mujeres, 162 incluidas en el grupo de cierre y 165 en el de no cierre. Incisiones transversas y longitudinales. Se report infeccin y complicaciones de la herida en 135 de aquellas a las que se les realiz cierre y en 143 de las que no se sutur. Del Valle 1992: 451 mujeres, no estuvo claro en cuntas se suturo y en cuntas no el TCS. ndice de masa corporal mayor a 30 kg/m. Grupo caso: Se sutur la fascia de Camper. Grupo control: No se sutur sta. Se encontraron menos complicaciones en la herida en el grupo de cierre comparado con el que no se sutur. Magann 2002: 964 mujeres. 590 con ms de 2 cm de grosor del TCS. 191 con sutura y 399 sin sutura del mismo. No se encontraron diferencias significativas. Naumann 1995: 245 mujeres con ms de 2 cm del TCS, 117 suturandose ste y 128 sin dicha sutura. Sin criterios de exclusin. Se encontraron diferencias significativas con menos complicaciones en el grupo de cierre que en el de no cierre. RESULTADOS: Se encontr una disminucin en el riesgo de hematoma o seroma asociado al cierre del tejido celular subcutneo RR 0.52 IC 95% 0.33-0.82 (Significativo) al igual que el riesgo de complicaciones de la herida (agrupados hematoma, serosa y dehiscencia) con un RR de 0.68 IC 95% 0.52- 0.88 . No se encontraron diferencias significativas al


compararse infeccin de herida sola. Hubo un pequeo estudio que evalu el cierre con diferentes tipos de agujas no encontrandose diferencias. As mismo no se encontraron estudios que examinaran las tcnicas de sutura o los materiales para la aponeurosis o el tejido celular subcutneo. La metodologa con que se realizaron los estudios es aceptable sin embargo es de hacerse notar que se reportaron muy pocos resultados a corto plazo y no se reportaron resultados a largo plazo. Adems los reportes de hematoma y serosa podran haberse visto disminuidos por el hecho de ser su diagnstico muchas veces subjetivo, en particular el del seroma. Otro punto que llama la atencin fue la forma de seguimiento que se les dio a las pacientes ya que en varios estudios se les sugiri solamente que regresaran si se presentaba alguna complicacin, por lo que pudieron haberse perdido casos para reportar. Slo 2 estudios reportaron por separado los resultados de sutura en <2 cm de grosor del tejido celular subcutneo vs no suturarlo sin encontrarse diferencias significativas (RR 1.01; 95% IC, 0.46-2.20) por lo que se concluye que no se recomienda la sutura del mismo en stas mujeres, mientras que al contrario, en 6 estudios en los que se evala el cierre en mujeres con grosor > de 2 cm se encontr disminucin significativa de complicaciones de la herida con el cierre (RR 0.66; 95%IC, 0.48-0.91). por lo que se puede recomendar el mismo (Recomendacin tipo A).

El principal objetivo del drenaje es remover la mayor cantidad de sangre posible de la cavidad abdominal despus de la ciruga. La sangre y los fluidos serosos pueden irritar el peritoneo y causar dolor postoperatorio, as como proveer un medio propicio para el crecimiento bacteriano. Tericamente entonces el drenaje puede reducir el dolor y el riesgo de infeccin plvica para la madre, mientras siga drenando. Hay desventajas en el uso de los drenajes: Pueden ser inefectivos si los cogulos se encuentran en la cavidad abdominal. La mujer encuentra algunas veces incmodo el uso del mismo y pueden ser difciles de remover y provocar dolor con su retiro. Adems el drenaje por s mismo puede ser un foco de infeccin y propiciar la formacin de conejeras. Algunos cirujanos argumentan que el uso de drenajes no es necesario ya que el peritoneo cicatriza rpidamente y absorbe los lquidos restantes. Se analiz la revisin sistemtica de Cochrane 2007 (19): Wound drainage for caesarean section cuyo objetivo fu comparar los efectos del uso de drenaje en la herida vs no usarlo. sta incluy 7 estudios con un total de 1993 mujeres (Al Inany 2002 y Saunders 1988: Mujeres con drenajes de succin (subcutneo en Al Inany y subaponeurticos en Saunders) vs mujeres sin los mismos, (Ochsenbein 2001 y Maharaj 2000: Uso de dos drenajes: sub y supraaponeurtico, de succin cerrada en el de Ochsenbein-Imhof y corrugados en el Maharaj), (Magann 2002 y Allaire 2000: Drenaje supraaponeurtico suturandose el tejido celular subcutneo o sin sutura del mismo)(Loong 1988 sub vs supraaponeurtico). Los resultados los reportaron en 4 grupos: Drenaje subaponeurtico, supraaponeurtico (subcutneo), ambos drenajes y sin drenaje y posteriormente se compar el grupo que no tuvo drenaje vs el resto que s recibi uno o ms. Variacin en la duracin del drenaje: 6-36 hrs (Long. 1988) hasta 72 (Allaire 2000) o hasta drenar <50 ml. Dos estudios no lo reportan.

DRENAJE VS NO DRENAJE


La mayora de los estudios especifican que se incluyeron mujeres con 1 o ms cesreas. 3 estudios especifican incluir slo mujeres obesas. Maharaj 2000 slo incluye cesreas de emergencia. 4 estudios utilizan slo incisiones transversas, 1 con varios tipos de incisiones y 2 no las especifican. Comparacin drenaje vs no drenaje: *Se realiz un meta anlisis(incluyendo 5 de los estudios) en el cual no se demostr diferencia en el riesgo de infeccin de herida entre aquellas que tuvieron y las que no tuvieron drenajes (RR 0.91 IC 95% 0.58 a 1.43). *No se demostr asociacin entre otras complicaciones (hematoma, dehiscencia, etc) con la presencia o no de drenaje (RR 0.87 IC 95% 0.41-1.84) (Incluyendose 6 estudios). *Meta-anlisis (3 estudios): No se demostr mayor o menor riesgo de fiebre entre los grupos (RR 0.89 IC 95% 0.66 a 1.20). *Magann 2002 busc la incidencia de endometritis entre los grupos sin encontrar diferencias (RR 1.14 IC 95% 0.71 1.82). *2 estudios analizaron las prdidas sanguneas entre los grupos. El metaanlisis mostr slo una diferencia de 23 ml ms para el grupo con drenaje, siendo adems esto estadsticamente no significativo (IC 95% 1.93-48.74). *No se encontr diferencia en la estancia hospitalaria postquirrgica (WMD 0.27 das, IC 95% -0.45 a 0.99). Comparacin drenaje sub vs supraaponeurtico: Un pequeo estudio compar las diferencias entre stos (Long. 1988) encontrando significativamente mayor riesgo de infeccin de la herida con el uso del drenaje supraaponeurtico comparado con el sub, sin embargo con un intervalo muy amplio (RR 5.42, IC 95% 1.28-22.98) e incluyendose slo 121 mujeres por lo que sta referencia resultado poco confiable. El mismo estudio no demostr mayor riesgo para desarrollar fiebre entre los grupos (RR 1.28 IC 95% 0.70 a 2.34).

ANLISIS: * La metodologa usada fue satisfactoria sin embargo aunque se incluy una aparente buena muestra de mujeres (1993), cada estudio reportaba diferentes resultados y ninguno de los clculos de riesgo incluy a los 7 estudios siendo cada uno de estos muy pequeo variando desde 76 hasta 590 mujeres. * Se reportaron pocos efectos inmediatos y ningn resultado a largo plazo. * No se demostr evidencia para riesgo de infeccin, fiebre, complicaciones de la herida o endometritis significativa entre aquellas mujeres con drenaje y aquellas sin l. * El hallazgo de una prdida sangunea de 23 ml ms en el grupo del drenaje no es de llamar la atencin ya que en un procedimiento en el que generalmente se pierden entre 500 y 1000 ml, sta diferencia es poco probable que causara alguna morbilidad adicional. sta diferencia simplemente podra reflejar la cantidad de fludo coleccionado en la herida que de no estar el drenaje ah podra ser absorbido por el peritoneo. Si sta pequea cantidad afecta la morbilidad no est demostrado pero al menos en ste estudio no se asoci con aumento de infeccin o complicaciones. * El nico estudio con un resultado significativo fue el de Long. 1988 en el que se asocia al drenaje subcutneo con mayor riesgo para infeccin de herida quirrgica, sin embargo dicho estudio presenta inconvenientes metodolgicas

CIERRE DE LA PIEL
A pesar del creciente nmero de tcnicas y materiales de sutura para el cierre de la piel, la efectividad del tipo de puntos y los materiales usados aun no est clara. Si los puntos separados quedan muy apretados pueden ocasionar edema o desfigurar la herida. El subdrmico con suturas no absorbibles sintticas ha sido analizado en varios estudios sugiriendo que el polibutester deja una mejor cicatriz que el polipropileno o el nylon al buscarse posteriormente por hipertrofia, color y anchura a los 18 meses. Un estudio de cicatrices por laparoscopa hecho en 1997 sugiere que la poliglactina subdrmica es mejor que el nylon. En teora, las grapas son atractivas porque hay menos oportunidad para la migracin de las bacterias en la herida y los capilares en el tejido subcutneo no se daan durante su colocacin, sin embargo, estudios de la ciruga general y la literatura de cesrea sugieren que el principal beneficio de las grapas es la velocidad de colocacin ya que algunos estudios han encontrado mayor dolor y peor resultado cosmtico con las mismas comparadas con las suturas subdrmicas. Hubo intentos por comparar las tcnicas y materiales utilizados por los cirujanos generales, sin embargo esto no fue posible ya que los cirujanos rara vez realizan incisiones suprapbicas transversas y que el estado grvido no es comparable al no grvido ya que en el primero existe un estado hipercoagulable. Se analiz la revisin sistemtica de Cochrane 2007: Techniques and materials for skin closure in caesarean section (20) cuyo objetivo fu comparar los efectos de las tcnicas y materiales para el cierre de la piel en la cesrea. sta incluy slo 1 estudio que cumpla con la metodologa adecuada el cual compar el uso de grapas contra las suturas subdrmicas (Frishman 1997). Se incluyeron 66 mujeres en las que se realiz incisin Pfannenstiel de las cuales se perdi el seguimiento de 16 por lo que slo quedaron datos disponibles de 50 pacientes (25 en cada grupo de tratamiento). Se midieron 3 variables: Tiempo de cierre en segundos, analgsicos usados (nmero de tabletas) y la presencia de dehiscencia. El dolor se midi a las 6 semanas (Escala del 1-10) as como la apariencia de la herida por el mdico (excelente, buena, justa y pobre). Se compar el uso de grapas con Vicryl 4-0 subdrmico encontrandose asociacin de las grapas con menor tiempo de la ciruga (<1 a 10 minutos; P < 0.001) pero un incremento en la necesidad de analgsicos en el hospital (24.6 vs 19.7; P = 0.008). Las grapas se asociaron con una apariencia similar para el paciente y para el mdico a las 6 semanas. No se reportaron resultados a largo plazo y slo una dehiscencia de herida con grapas por lo que ste parmetro no fue medible. La literatura de ciruga general apoya que el subdrmico se asocia con menos dolor y ser ms cosmticas. La cesrea se considera un procedimiento limpio-contaminado con un riesgo relativamente alto de infeccin quirrgica por lo que segn la literatura de ciruga general se sugiere evitar la realizacin de suturas continuas como el subdrmico. En contraste con un cierre interrumpido (con grapas o sutura) la sutura contnua tiene el inconveniente de necesitar dehiscencia de toda su extensin en caso de infeccin o coleccin por lo que no hay evidencia concluyente acerca de cul es la mejor tcnica de cierre para la piel despus de la cesrea. (Recomendacin tipo I).

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA LA PRCTICA

ASPECTO DE LA CESREA NIVEL DE EVIDENCIA/RECOMENDACION La cesrea se debe realizar utilizando una incisin transversa ya que se asocia con menos dolor postoperatorio y con un mejor efecto B cosmtico comparado con la incisin media La incisin transversa de eleccin debe ser la Joel-Cohen y se deben incidir las capas siguientes de la pared abdominal con diseccin A roma. Se pueden utilizar tijeras y no el bistur ya que se asocia con menor tiempo quirrgico y morbilidad febril postoperatoria. El uso de bistur diferentes para la incisin de la piel y posteriormente de los tejidos ms profundos no se recomienda ya B que no disminuye la incidencia de infeccin de herida qx. Cuando se haya formado adecuadamente el segmento uterino la extensin de la incisin uterina debe realizarse por avulsin ya que reduce la prdida sangunea, la incidencia de hemorragia postparto y la necesidad de transfusin. Los frceps slo deben ser usados en caso de dificultad para la extraccin de la cabeza fetal. El efecto sobre la morbilidad neonatal con su uso rutinario permanece incierto. Se debe utilizar una infusin IV lenta de 5 UI de oxitocina para aumentar la contraccin uterina y disminuir la prdida sangunea. En caso de disponer de carbetocina sta se puede usar en para prevenir hemorragias en casos en que se espera atona uterina. El alumbramiento debe ser dirigido, no manual para reducir el riesgo de endometritis. Se debe realizar la reparacin intraperitoneal del tero. La exteriorizacin no se recomienda ya que se asocia con mayor dolor y no disminuye las complicaciones como hemorragia e infeccin. La efectividad y seguridad del cierre en un plano de la histerorrafia permanece incierto. Excepto en el contexto de investigacin la histerorrafia debe repararse siempre en dos planos.

A C C
A A B

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Ni el peritoneo visceral ni el parietal deben suturarse ya que esto reduce el tiempo quirrgico y la necesidad de mayor analgesia. Slo en circunstancias especiales, en las que se realiza incisin media se deber reaproximar el msculo con sutura continua, de lenta absorcin ya que esto resulta en menor incidencia de hernias incisionales y menos dehiscencias. El cierre rutinario del tejido celular subcutneo no debe realizarse, a menos que la mujer tenga un grosor > de 2 cm de ste ya que no reduce la incidencia de infeccin de herida quirrgica. Los drenajes superficiales no deben usarse ya que no disminuyen la incidencia de infeccin o de hematoma. Se debe tener en cuenta que no existe la tcnica ideal para el cierre de la piel. Se debe administrar antibitico profilctico a todas, una dosis nica de una cefalosporina de 1 generacin o ampicilina reducen el riesgo de infecciones postquirrgicas (endometritis, de vas urinarias y de herida quirrgica) las cuales ocurren en el 8% A B

A A C A

RECOMENDACIONES PARA LA INVESTIGACIN

* Se requieren mayores estudios que evalen las tasas de infeccin de los aspectos no estudiados o con resultados no esclarecidos en las revisiones de Cochrane como son la relacin de cada tipo de antisptico con el riesgo de infeccin de herida quirrgica, la efectividad de los campos adhesivos, la efectividad de las incisiones con asa diatrmica comparada con las de bistur en trminos de tiempo quirrgico, infeccin de herida, fuerza tensl, apariencia cosmtica y satisfaccin de la madre, el cierre de la incisin uterina en 1 o 2 planos, el efecto de la administracin de los antibiticos en relacin al tiempo del pinzamiento del cordn umbilical sobre los neonatos, el cierre de la pared abdominal (msculo, aponeurosis y piel ) sobre todo en incisiones transversas y sobre el papel de los diferentes tipos y sitios de drenajes comparando el uso de stos en mujeres con diferentes grados de obesidad y en mujeres con su primera cesrea o con ms de una y en aquellas con alteraciones de la hemostasia.

ANEXOS

1A 1b 2a 2b 3 4

NIVELES DE EVIDENCIA Revisin Sistemtica o meta-anlisis de estudios controlados aleatorizados Al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado Al menos un ensayo clnico controlado no aleatorizado Al menos un ensayo cuasi experimental bien diseado como una cohorte Estudios descriptivos no experimentales bien diseados como estudios comparatidos, de correlacin, casos y controles y serie de casos. Reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica de autoridades en la materia.

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NIVELES DE RECOMENDACIN Basada directamente en nivel 1 de evidencia. Basada en nivel de evidencia 2 o extrapolada al nivel de evidencia 1. Basada directamente en un nivel de evidencia 3 o extrapolado al nivel de evidencia 1 o 2. Basada directamente en nivel de evidencia 4 o extrapolada del nivel 1,2 o 3. Prctica recomendable basada en algn lineamiento tcnico. Se concluye que el nivel de evidencia es insuficiente para recomendar o contraindicar el aspecto a evaluar.

A B C D GPP I

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FUENTES DE INFORMACIN:
1) Berghella V., Baxter J, Suneet P. Evidence-based surgery for caesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 20005; 193, 1607-17. 2) Hofmeyr GJ, Mathai M. Techniques for caesarean section (Protocol). Cochrane Database Syst Rev 2004. 3) Karchmer K., Fernandez del Castillo S. Obstetricia y medicina perinatal. COMEGO. 2006. Tomo 1, 575-580, 587-594. 4) Tapia R. Prez G., Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea. CONAMED Ver. 2000. 5) Flix B., Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Edit. Mc Graw Hill 2006; 365-390. 6) Zlatan F. Kurjan A. The Misgav Ladach method-a step forward in operative technique in obstetrics. J Perinat. Med. 31 (2003) 395-398. 7) Campero L. Hernndez B. Leyva A. Salud Pblica de Mxico, 2007; Vol. 49, No. 2, 118-125.

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8) Edwards PS, Lipp A., Holmes A., Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2007. 9) Mathai M, Hofmeyr GJ., Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007. 10) Dodd JM, Anderson ER, Gates S., Surgical techniques involving the uterus at the time of caesarean section (Protocol), Cochrane Database Syst Rev 2007. 11) Wilkinson, C, Enkin MW., Absorbable staples for uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007. 12) RCOG Press, Caesarean section Clinical Guideline, RCOG, Abril 2004. 13) Hopkins L, Smaill F., Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for caesarean section.Cochrane Database Syst Rev 1999. 14) Wilkinson C. Enkin MW., Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2007. 15) Jacobs J. Hofmeyr GJ., Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database of sys Rev 3, 2007. 16) Enkin, MW, Wilkinson C., Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2007. 17) Bamigboye AA., Hofmeyr GJ., Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2007. 18) Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2004. 19) Gates S, Anderson ER. Wound drainage for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2005. 20) Alderice F, McKenna D. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2007