ANESTESICOS EN CIRUGIA DERMATOLOGICA

Reynaldo Arosemena S
clinirey@royalcenter.net

Ana Patricia Vega

anapvega@hotmail.com

Juan Carlos Correa

juan_c_correa@hotmail.com

INTRODUCCION Las especialidades quirrgicas se han beneficiado del uso de anestsicos locales desde fines del Siglo XIX. Estos, adems de haber permitido efectiva anestesia y analgesia de los tejidos para facilitar los procedimientos, han disminuido los riesgos asociados al uso de anestesia general. Histricamente, el primer anestsico local descubierto fue la cocana. Fue aislado de las hojas del arbusto Erythroxylon coca en 1860 por Neiman. Pero sus propiedades anestsicas fueron reconocidas por Von Anrep en 1880. En 1884 fue utilizado por Koller como anestsico en una ciruga de glaucoma. Pero rpidamente se fue evidenciando su toxicidad y potencial adictivo.1

En el Siglo XX, Alfred Einhorn sintetiz la procana, un ster del cido paraaminobenzoico (PABA). En 1905 se utiliz exitosamente en combinacin con epinefrina.1 Entre 1891 y 1930, se produjo una extensa variedad de anestsicos locales tipo ster: tropocana, eucana, holocana, ortoformo y benzocana.2 En 1930 surge la tetracana.3 Estos steres resultaban efectivos, pero se asociaban a reacciones alrgicas frecuentemente. Entre 1898 y 1972 aparecieron los anestsicos tipo amida: nirvacana, procana, clorprocana, cicocana, mepivacana, prilocana, efocana, bupivacana, etidocana y articana.2 En especial, en 1943 se sintetiz la lidocana, una amida derivada del cido dietilactico, que por su efectividad y seguridad se convirti rpidamente en el prototipo de los anestsicos locales.4 Desde entonces se ampli el estudio qumico y molecular, permitiendo el desarrollo de los otros derivados de este grupo. Principios Moleculares y Fisiologa de los Anestsicos Los anestsicos locales en su mayora tienen una estructura molecular que consiste en: una porcin aromtica con su grupo de unin (ster o amida), una cadena intermedia hidrocarbonada y una porcin amina.5, 6 (Fig. 1)

La porcin aromtica est formada por un anillo benznico sustituido que provee las propiedades lipoflicas del compuesto. Se correlaciona con la capacidad de difusin de la molcula a travs de las membranas biolgicas y por lo tanto, con su potencia. El extremo hidroflico (porcin amino) est formado por una amina terciaria o cuaternaria, y representa el

sitio de unin a los canales de sodio. La cadena intermedia, compuesta ya sea por un ster o una amida, une estos dos extremos. Estos grupos (amida o ster) le confieren propiedades qumicas y farmacolgicas muy diversas a la molcula. Es por esto que los anestsicos locales se clasifican segn el componente de unin de la cadena intermedia. 4, 5,6 (Tabla No.1).

Tabla No.1 Anestsicos Locales Grupo Genrico Amidas Lidocana Mepivacana Bupivacana Etidocana Ropivacana Prilocana Levobupivacana Esteres Procana Tetracana Benzocana Clorprocana Cocana

Los anestsicos tipo steres son de corta duracin, ya que son rpidamente hidrolizados por pseudocolinesterasas plasmticas para formar metabolitos excretables va renal. En cambio, los anestsicos tipo amida son metabolizados por enzimas microsomales hepticas y posteriormente los metabolitos son excretados por el rin4, proceso que conlleva mayor tiempo. La estructura molecular y la constante de disociacin (pKa) de los anestsicos locales afecta su potencia y toxicidad. Cambios en la estructura molecular alteran la liposolubilidad y la capacidad de unin a

protenas. La liposolubilidad se relaciona directamente con la potencia de la molcula7, y la capacidad de unin a protenas con la duracin del efecto. En cuanto al pKa, ste se vincula al tiempo de inicio de accin. En trminos generales los anestsicos de corta duracin, son de latencia corta y de baja toxicidad.7, 8 Sin embargo, entran en juego otros factores que no son inherentes a la molcula del anestsico como: el sitio de inyeccin, la concentracin infiltrada, la duracin de dicha infiltracin y la capacidad de metabolismo del individuo.8 Los anestsicos locales son bases dbiles, con un pKa entre 7.7 y 9.1, a los cuales se aaden sales de hidrocloruro, con pH 5 - 6 para lograr solubilidad y estabilidad.4 Esto va a permitir un equilibrio entre la forma ionizada y la forma no ionizada del anestsico. La forma no ionizada est relacionada con la capacidad de difusin a travs de las membranas biolgicas. En cambio, la forma ionizada le permitir mayor movilidad en el espacio intra y extracelular. La alcalinizacin del anestsico local aumenta la concentracin de base no ionizada y por tanto, el inicio de accin farmacolgica.4 Es por esto que en los tejidos infectados, donde el medio es marcadamente cido, disminuye la efectividad de los anestsicos.9 Las caractersticas y propiedades farmacolgicas de los steres y las amidas se observan en la Tabla No.2

Tabla No.2 Grupo Amida. Propiedades Farmacolgicas Lidocana Inicio (min) <1 pKa 7.7 30Duracin (min) 120 60Con Epinefrina 400 Dosis Mxima (mg/kg) 5 Con Epinefrina 7 Bupivaca na Inicio (min) pKa Duracin (min)

2 - 10 8.1 120-

Con Epinefrina Dosis Mxima (mg/kg) Con Epinefrina Mepivaca na Inicio (min) pKa Duracin (min) Con Epinefrina Dosis Mxima (mg/kg) Con Epinefrina Prilocana Inicio (min) pKa Duracin (min) Con Epinefrina Dosis Mxima (mg/kg) Con Epinefrina Ropivaca na Inicio (min) pKa

240 240480 2.5 3

3-20 7.6 30120 60400 6 8 5-6 7.7 30120 60400 7 10

1-15 8.2 120Duracin (min) 360 Con Epinefrina Indet. Dosis Mxima (mg/kg) 2.1 Con Epinefrina Indet.

Mecanismo de Accin Los anestsicos locales inhiben la despolarizacin nerviosa al interferir con las corrientes inicas transmembrana10. En estado de reposo, las clulas mantienen un potencial elctrico negativo con respecto al espacio extracelular. Al generarse el impulso nervioso, se abren canales de sodio y se activa la bomba sodio-potasio que propaga la despolarizacin a travs de todo el circuito4. El anestsico local se une a un receptor en los canales

de sodio, y cuando suficientes canales dentro de un mismo axn son bloqueados, se interrumpe la conduccin11. Las fibras nerviosas se clasifican en 2 grandes grupos: las fibras con mielina y las fibras no mielnicas. A su vez, las fibras con mielina pueden ser de tipo A o B. Las fibras no mielnicas son de tipo C.12 Las fibras A se subdividen en: alfa, beta, gamma y delta. Las fibras A-alfa conducen impulsos motores; las A-beta conducen tacto y presin. Las fibras A-gamma se encargan de la propiocepcin y las A-delta conducen temperatura y dolor.12 Las fibras tipo B son simpticas preganglinicas. Las fibras tipo C, son las ms pequeas de todas y conducen temperatura y dolor.12 Las fibras ms fcilmente bloqueadas con los anestsicos locales son las mielinizadas ms delgadas (A-delta) y las no mielinizadas (Tipo C), razn por la cual los pacientes pierden la sensibilidad al dolor y la temperatura, mas no a la presin y tacto.4

Aditivos En algunas ocasiones se aaden otras sustancias a los anestsicos locales para lograr ciertos beneficios. Epinefrina Los agentes vasoconstrictores fueron introducidos en 1924 por Braun para prolongar la accin de la procana, anestsico utilizado comnmente en esa poca. Los agentes vasoconstrictores se adicionan por sus propiedades de aumentar la accin del anestsico, reducir la toxicidad a nivel sistmico y contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestsicos locales, entre otros. Los vasoconstrictores ms empleados son la adrenalina y la felipresina, esta ltima con menor efecto a nivel cardiaco.13 La inyeccin intravascular o una dosis elevada tiene efectos alfa y beta adrenrgicos que se manifiestan como inquietud, aumento de la frecuencia

cardiaca, palpitaciones, dolor torcico, arritmias cardiacas e incluso paro cardiaco.14, 15 La adrenalina se utiliza en concentraciones de 1:100 000 a 1:200 000. La dosis mxima permitida en un individuo sano es de 1 mg, que corresponde a 100 ml de una solucin 1:100000.16 La combinacin de lidocana con epinefrina permite utilizar dosis superiores: la dosis ponderal mxima de la lidocana en nios y adultos es de 3 a 4 mg/kg y en combinacin con el vasoconstrictor de 6 a 7 mg/kg.17 En cuanto a su seguridad en embarazadas, se sabe que atraviesa la placenta y puede inducir parto pretrmino en el tercer trimestre de gestacin. Es catalogada categora C, por lo que deber ser evitado su uso.4 Bicarbonato de Sodio Las soluciones de lidocana con epinefrina utilizan preservativos cidos como el metabisulfito de sodio y el cido ctrico para que la epinefrina no se degrade en medio bsico. Esta cualidad cida de esta mezcla es la que determina un mayor dolor al infiltrarse en los tejidos. Por esta razn se puede aadir bicarbonato de sodio al 8.4% a dosis de 1 ml por cada 10 ml de Lidocana 1% con Epinefrina, de manera tal que se logre un pH ms cercano al fisiolgico y se reduzca el dolor.4 Hialuronidasa Es una enzima que degrada el cido hialurnico, un mucopolisacrido de la matriz extracelular. Se puede conseguir en viales de 150 unidades que pueden mezclarse con 20-30 ml de anestsico local.18 El propsito es facilitar la difusin de la droga, disminuyendo la distorsin de los tejidos. Dentro de sus desventajas se encuentra el aumento de la capacidad de absorcin de la droga, que condiciona un aumento de la toxicidad.19 Adems se han reportado reacciones de contacto alrgico secundarias al tiomersal, uno de los preservativos del cido hialurnico.20

TECNICAS Se abordarn distintas tcnicas de anestesia local iniciando con el uso de anestsicos tpicos, para luego incluir las distintas tcnicas de anestesia por infiltracin. ANESTESIA TOPICA Crioanestesia4 La aplicacin de fro a los tejidos para lograr anestesia ha sido utilizada desde tiempos inmemoriales. Existen en el comercio agentes congelantes que rpidamente enfran los tejidos y proveen anestesia parcial suficiente para inyecciones o procedimientos quirrgicos sencillos. Entre ellos podemos mencionar: Cloruro de Etilo, Instant Cold Spray, Fluoro-Etilo,Fluori-Metano, Frigiderm. Estos se administran en spray a una distancia de 15 30 cm de la piel, hasta que la lesin a tratar se escarche o torne blanca. Se debe evitar el contacto con los ojos y la aspiracin de los vapores emitidos. Adems debe tenerse una precaucin especial con ciertos anestsicos inflamables como el cloruro de etilo.21 La crioanestesia puede potencialmente producir alteraciones pigmentarias y de cicatrizacin, sobretodo en fototipos de piel IV, V, VI de Fitzpatrick. Benzocana4 Existen preparados de benzocana en concentracin de 5-20% en gel, spray, ungento o solucin. Tambin se puede encontrar en mezclas con butil aminobenzoato e hidrocloruro de tetracana. Se utilizan en mucosa oral y se obtiene el efecto anestsico en 15 a 30 segundos con una duracin del efecto de 12 a 15 minutos. Se ha asociado a dermatitis por contacto y a metahemoglobinemia en nios. Lidocana4

Existen preparados de lidocana en concentracin de 2-5% en gel y en solucin para uso principalmente en mucosas. Adems existe la presentacin de parches al 5% para el tratamiento de la Neuralgia postherptica. Se ha visto que en ocasiones, la adicin de un vehculo lubricante con mayor hidrosolubilidad como el acetato de aluminio puede hidratar el estrato crneo y favorecer la absorcin de la droga en piel intacta. EMLA4 Mezcla eutctica de anestsicos locales al 5% de lidocana 2.5mg/ml y prilocana 2.5 mg/ml en una crema- emulsin de aceite en agua. Esta formulacin tiene la propiedad de aumentar la absorcin y la concentracin del anestsico local hasta en un 80%, manteniendo una concentracin total baja, evitando toxicidad. Generalmente una aplicacin de la droga por 60 minutos bajo oclusin, antes del procedimiento es suficiente para lograr la anestesia. La profundidad de anestesia a los 60 minutos es de 3 mm, en cambio con 120 minutos se alcanzan los 5 mm. En la literatura se han reportado casos de anestesia total adquirida a los 25 minutos en cara y a los 10 minutos en mucosa oral. Existe riesgo de metahemoglobinemia en nios y de afeccin corneal al hacer contacto con los ojos, por lo que deben tomarse las precauciones pertinentes. LMX / ELA Max4 Se trata de Lidocana encapsulada en un medio liposomal, que permite una mejor penetracin del anestsico. Adems esta forma le permite protegerse del metabolismo enzimtico, con lo cual aumenta la duracin de su efecto. Se utiliza principalmente en el manejo de desrdenes anorrectales. Existen estudios comparativos entre el EMLA y el LMX 5% en procedimientos dermatolgicos, que demostraron igual efectividad, pero mayor duracin del efecto anestsico en el segundo. Se ha utilizado previo

a la realizacin de exfoliacin qumica media y en remocin de vellos con lser, con adecuada efectividad. No debe utilizarse en mucosas, por el riesgo aumentado de absorcin sistmica. Topicana4 Lidocana al 4% en vehculo emulsin gel. Se vende libremente sin prescripcin mdica. Debe ser aplicado sobre la piel intacta 30 minutos antes del procedimiento. Tetracana4 Es comercializada en solucin al 0.5%, principalmente para uso oftlmico. Provee anestesia en mucosas por alrededor de 45 minutos. En Europa se comercializa una preparacin en gel al 4% (Amethocana) que provee anestesia de manera ms rpida y prolongada en comparacin con el EMLA. Este no ha sido aprobado por la FDA para su uso en Norteamrica. Slo se han reportado como efectos adversos: eritema, edema y prurito. S-Cana4 Comercializado en parches y crema-peeling. Contienen una mezcla eutctica 1:1 de lidocana y tetracana. Los parches vienen acoplados a un sistema de calentamiento activado por oxgeno, que facilita la penetracin del anestsico a la dermis. Iontoforesis22 Es una tcnica que consiste en la administracin o transferencia de una droga a la piel a travs de una corriente directa de bajo voltaje constante.22 Esto permite la penetracin del anestsico local sin la necesidad de utilizar agujas. Es de gran utilidad en pediatra. Pero conlleva las desventajas de requerir equipo adicional, mayor entrenamiento del personal, dificultades para aplicar en ciertas reas y una limitada profundidad de penetracin del anestsico.

ANESTESIA-INFILTRACION Infiltracin Local Es la tcnica de administracin de anestesia ms utilizada en ciruga dermatolgica. Consiste en la infiltracin directa del anestsico en la dermis y/o hipodermis. Si se infiltra la dermis, se obtiene el efecto de manera ms inmediata y por tiempo prolongado, pero produce mayor distorsin de los tejidos. En cambio, si la infiltracin se da en la hipodermis, se preservan los tejidos pero el inicio de accin es ms tardo, con una duracin fugaz debido a la difusin y absorcin aumentada a este nivel. Esta tcnica conlleva el dolor asociado a la insercin de la aguja, y esto resulta principalmente importante en nios y pacientes ansiosos. Se debe procurar al paciente un ambiente relajado y una explicacin clara del procedimiento que se va a realizar para disminuir el nivel de ansiedad y la percepcin subjetiva del dolor. Por lo general, se utilizan agujas de pequeo calibre (30 g) y si se trata de un nio, un anestsico tpico previamente, puede resultar conveniente. En cuanto a la tcnica, resulta importante infiltrar lentamente el volumen necesario de anestsico para lograr el efecto deseado. Esto asegurar menor dolor y distorsin de los tejidos. Se debe realizar la menor cantidad de punciones y siempre incidir en sitios previamente anestesiados. Bloqueo de Campo en Anillo23, 4 Consiste en aplicar el anestsico local de forma circunferencial a la lesin en vez de directamente sobre ella. (Fig.2) Esto es particularmente til en lesiones qusticas en donde se debe preservar la estructura sin romperla. De igual forma es aplicable a extensiones cutneas amplias en donde se consumira demasiado volumen de hacerlo directamente.

Anestesia Tumescente La administracin de grandes volmenes de anestesia diluida en la grasa subcutnea edematizan el tejido suprayacente sometiendo al paciente a menor concentracin de anestsico por rea afectada y disminuyendo la prdida sangunea en el procedimiento. Adems su efecto prolongado provee excelente analgesia postoperatoria. Se ha utilizado ampliamente la solucin anestsica tumescente de Klein que consiste en: Solucin Salina Normal (1 L), Lidocana 1% (50 ml), Epinefrina 1: 1 000 000 (0.5ml), Bicarbonato de Sodio 8.5% (10 ml).24 La dosis mxima de lidocana con esta tcnica es de 55 mg/kg.25 Esta tcnica ha sido utilizada principalmente como medio de anestesia en Liposuccin. Pero ha demostrado ser muy til en todo aquel procedimiento en el que grandes reas deben ser anestesiadas. Actualmente se usa en: cirugas de cncer de piel, injertos de piel, injertos de cabello, liftings faciales/frontales/cervicales, mamoplasta, abdominoplasta, entre otros.26 Bloqueo de Nervio Perifrico Infiltracin de grandes troncos nerviosos que permiten anestesiar reas extensas con menor cantidad de anestsico y disminuyendo la necesidad de hacer mltiples punciones. Es valioso saber realizar correctamente

distintos bloqueos nerviosos en cara, cuello, manos y pies, porque adems de los beneficios ya descritos, no se distorsiona el tejido que ha de ser intervenido quirrgicamente. En caso de requerir cierta hemostasia en el sitio quirrgico, se puede infiltrar localmente anestsico diluido con epinefrina o simplemente solucin de epinefrina. La tcnica debe ser aprendida con detalle y cuidadosamente ejecutada, ya que existe el riesgo de dao nervioso, produciendo parestesias, disestesias o paresias. Estas generalmente son transitorias. Se sobreaade el riesgo de dao vascular, que predispone a la formacin de hematomas y equimosis. Usualmente se utiliza escasa cantidad de anestsicos, principalmente tipo amida, a una concentracin mayor a la usual como lidocana al 2%. Se puede diluir con epinefrina 1: 200 000 para disminuir la absorcin, prolongar el efecto y mejorar la hemostasia. Es todava controversial si el bloqueo digital admite el uso de adrenalina, debido al riesgo de isquemia y necrosis de los dedos que ha sido reportado en la literatura. El anestsico debe ser administrado adyacente al nervio o en la fascia del compartimento al cual pertenece el nervio. Se utiliza, por lo general, una aguja de 1 pulgada 30G. Se debe aspirar el mbolo previo a la infiltracin de la solucin, para verificar que no se encuentra dentro de un vaso sanguneo. Posteriormente se infiltra lentamente el anestsico, y se espera entre 5 y 10 minutos hasta evidenciar el bloqueo completo del rea quirrgica. A continuacin se revisarn las diversas tcnicas de bloqueo de nervio perifrico segn su topografa. Bloqueos nerviosos en la cara Las ramas cutneas del nervio trigmino y el plexo cervical inervan la cara.34

El nervio trigmino tiene tres ramas principales: la oftlmica, la maxilar y la mandibular. Este inerva la cara, desde el cuero cabelludo al vrtice, la conjuntiva, la cavidad oral y los dientes. Prominencias seas de la cara ayudan a localizar el tronco principal de las ramas cutneas del trigmino.4 El plexo cervical inerva el ngulo mandibular, el rea submandibular y el cuello.4 Nervio supraorbitario y supratroclear Los nervios supraorbitales y supratroqueales son ramas del nervio frontal, el cual surge del nervio oftlmico e inervan la frente ipsilateral y el cuero cabelludo frontal hasta el vrtice. El nervio sopraorbitario emerge del orificio supraorbitario, el cual se encuentra en el borde supraorbitario en el mismo plano vertical de la pupila. Inerva la porcin lateral de la frente y la parte anterior del cuero cabelludo.27 El nervio supratroclear se encuentra en la esquina superomedial de la rbita, aproximadamente a 1.5 cm del orificio supraorbitario.4 Este nervio inerva la porcin central de la frente ipsilateral.27 Ambos nervios se pueden bloquear ingresando a aproximadamente 2 cm de la raz nasal, justo lateral al orificio supraorbital, inyectando 1-2 ml de anestsico local y posteriormente dirigindose hacia la raz nasal.27 Nervio Nasal Externo Es rama del nervio etmoidal anterior que surge del nervio nasociliar, otra divisin del nervio oftlmico del trigmino. Inerva el dorso y punta de la nariz, as como la columela ipsilateral. Surge en el borde inferior del hueso nasal y la apfisis lateral del cartlago del septo nasal. Se logra bloquear al colocar 1 ml de anestsico local justo lateral a la lnea media donde se palpa la unin del hueso nasal con la parte blanda del cartlago.35 Nervio Infraorbitario Es la rama terminal ms grande del trigmino, es rama del nervio maxilar. Surge del orificio infraorbitario. Inerva la cara lateral de la nariz, labio

superior, prpado inferior y rea medial de la mejilla. El agujero infraorbitario se encuentra justo medial al plano vertical de la pupila, aproximadamente 0.7-1 cm debajo del borde infraorbitario.4 El nervio infraorbitario se puede abordar transoralmente o por va cutnea. En general se prefiere la va transoral, ya que es menos dolorosa y se puede aplicar anestsico tpico a la mucosa oral, para lo que se busca el agujero infraorbitario bajo el reborde de la rbita y, a 2 cm del ala de la nariz, dirigiendo la aguja ceflica y externamente, se inyectan 1-2 ml de anestsico tpico.4,27 Nervio mentoniano Es rama del nervio alveolar inferior, rama del nervio mandibular y emerge por el orificio mentoniano. Inerva la piel del mentn ipsilateral, as como el labio inferior y la mucosa y gingival adyacente. El orificio mentoniano se encuentra aproximadamente a 2.5 cm lateral de la lnea media de la mandbula, aproximadamente a la mitad de la altura del hueso mandibular. La posicin del orificio puede cambiar al envejecer, por lo que en pacientes adultos mayores se encuentra en una posicin ms elevada en el hueso mandibular.35 Se puede infiltrar transcutneamente o transoral. El nervio mentoniano se bloquea en la vertical de la pupila, o localizndose tambin en la vertical del premolar inferior, donde se infiltra 1-2 ml sobre el periostio.27,36 Nervio auriculotemporal Es sensitiva del nervio mandibular, pasa profundo y posterior a la articulacin temporomandibular y luego se dirige hacia arriba por delante de la oreja, junto con la arteria temporal superficial por encima de la apfisis zigomtica del hueso temporal. Al bloquear este nervio cuando pasa encima del arco zigomtico se provee anestesia para la aurcula anterior ipsilateral, la piel temporal ipsilateral y el cuero cabelludo temporal. Se bloquea palpando la articulacin temporomandibular al tener la mandbula abierta, y se infiltra justo por encima en el periostio del arco zigomtico, 1-2 ml de anestsico local.27,4 Nervio auricular mayor y nervio transverso del cuello

Son ramas del plexo cervical e inervan el ngulo mandibular, el rea submandibular y el cuello. El plexo cervical superficial se bloquea en el tringulo posterior del cuello, donde emergen los nervios auricular mayor y el nervio transverso del cuello, adyacente a la mitad del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo. El sitio donde emergen se llama el punto de Erb. Se punciona a nivel de C3, infiltrando aproximadamente 10 ml de anestsico local a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo.27 Para facilitar la visualizaron del msculo se le pide al paciente que rota la cabeza contra resistencia a un ngulo de 45.35 Bloqueos nerviosos de las extremidades Estos bloqueos son muy tiles en dermatologa al realizar procedimientos en los dedos o en reas extensas de las palmas y plantas Bloqueo digital Son utilizados en procedimientos en los dedos y uas. Al revisar la anatoma de la inervacin de los dedos hay que recordar que cada dedo presenta 2 nervios dorsales y dos nervios ventrales y estos corren en el rea lateral correspondiente de cada dedo. Se puede hacer un bloqueo de los nervios digitales palmares y dorsales en cada lado de la base del dedo. Esto se realiza insertando una aguja fina en la cara dorso lateral de la base del dedo donde se deposita anestsico, posteriormente se redirige hacia el rea dorsoventral del dedo donde se vuelve a infiltrar anestsico local. Este procedimiento se repite en el lado opuesto del dedo. Se recomienda un volumen mximo de 1-3 ml lo que normalmente da una buena anestesia.20 Tambin se prefiere esta tcnica a la entrada palmar o plantar, ya que es menos dolorosa. 20 Conviene no emplear volmenes mayores para evitar la lesin por compresin nerviosa.16 Se debe evitar tambin la adicin de vasoconstrictores, especialmente en pacientes hipertensos, con enfermedad vascular perifrica y enfermedad vasoespstica.37 El uso prolongado de torniquetes en los dedos se evita, por el riesgo de

gangrena. Hay que instruir al paciente en el cuidado del digito posterior al procedimiento, ya que se han dado quemaduras en los mismos, por falta de sensibilidad en el postoperatorio.37 Bloqueos de la mueca Anestesia de la mano se puede lograr bloqueando nervio seleccionados a nivel de la mueca.4 Esta anestesia es de gran ayuda al realizar procedimientos en la palma de la mano. Existen tres nervios que le brindan innervacin sensorial a la palma de la mano. Estos son: el nervio cubital, el nervio mediano y la rama superficial del nervio radial.50 Nervio cubital Inerva la piel de la mitad cubital de la mano, el quinto dedo y mitad del cuarto dedo. A nivel de la mueca pasa por debajo del tendn del flexor cubital del carpo, entre la arteria cubital y el hueso pisiforme. Para realizar el bloqueo se le pide al paciente que flexione la mueca en sentido cubital, para identificar el tendn.51 Posteriormente de identificar el tendn con la mano en reposo se procede a insertar la aguja lateral al tendn a nivel de la apfisis estiloides e infiltrar de 3-5ml de anestsico local.37,50 Nervio Mediano Provee sensibilidad para la mayora de la cara radial de la palma y la piel palmar del primer, segundo, tercer dedo de la mano y la mitad radial del cuarto dedo de la mano, as como para los lechos ungueales de stos. A nivel de la mueca el nervio se encuentra en la cara ventral en la lnea media entre el tendn del palmar largo y el tendn del flexor radial del carpo.51 Se bloquea colocando de 3-5 ml de anestsico local justo lateral del tendn del palmar largo, por encima del pliegue de flexin proximal de la mueca y se nota una prdida de resistencia al atravesar el ligamento anular del carpo.50,51 Para visualizar de forma ms fcil el tendn del palmar largo se le puede pedir al paciente que coloque el pulgar junto con el quinto y cuarto dedo de la mano.36 Rama superficial del nervio radial

Inerva la piel tenar lateral.50 El nervio radial pasa en el borde lateral del radio, justo dorsal a la apfisis estiloides. Para bloquear su rama superficial si infiltra de 4-6 ml de anestsico local en el rea lateral a la arteria radial, extendindose al dorso de la mueca.50 Bloqueos del tobillo Existen cinco nervio que le brindan innervacin sensitiva al pie: el nervio tibial posterior, el nervio safeno, el perineal superficial, perineal profundo y sural.36 Para realizar bloqueos de estos nervios a nivel del tobillo se puede colocar al paciente en posicin supina y el pie colocado sobre un soporte acolchado. En ocasiones se prefiere colocar al paciente en posicin prona para el bloqueo del nervio sural y el nervio tibial posterior. Nervio tibial posterior Inerva la planta del pie, con excepcin de pequeas reas en las caras lateral y medial. Se encuentra posterior a la arteria tibial posterior, entre el tendn de Aquiles y el maleolo lateral. Se bloquea buscando la arteria tibial posterior a nivel del maleolo interno, se inserta una aguja por detrs y afuera de la arteria y se avanza la aguja hacia la tibia posterior inyectando 3-4 ml de anestsico local.34,28 Nervio sural Inerva un rea pequea en la cara lateral de la planta y dorso del pie. Surge de la unin de ramas de nervio perineal comn y tibial. Para el bloqueo se localiza a nivel del tobillo entre el tendn de Aquiles y el maleolo lateral donde se hace ms superficial. Se inserta la aguja por fuera del tendn y se dirige hacia el maleolo externo, inyectando 3-4 ml de anestsico local.28 Nervio safeno Inerva una pequea rea en la cara medial de la planta del pie y el dorso del pie en su rea proximal medial. A nivel de los tobillos pasa de manera subcutnea anterior al maleolo medial y se extiende a la cara medial del

pie. El bloqueo se realiza inyectando 3-4ml de anestsico local en el tejido subcutneo medial a la vena safena y anterior al maleolo medio.34,28 Nervio peroneal superficial Inerva el dorso del pie, casi en toda su extensin con excepcin del primer surco interdigital. Este nervio pasa por el borde anterolateral de la pierna y surge en el subcutneo arriba el tobillo, donde se divide en sus ramas. Se puede bloquear infiltrando de 3-4 ml de anestsico local en el tejido subcutneo en el punto medio entre la superficie tibial anterior y el maleolo lateral.34

Nervio peroneal profundo Inerva el primer surco interdigital, esta rea rara vez amerita un bloqueo, ya que como el rea es pequea se puede anestesiar con infiltracin local.4 Efectos adversos locales Reacciones regionales por el uso de anestsicos locales se deben, en su mayora, a la tcnica de administracin del agente o la adicin de epinefrina. Tambin se han reportado efectos adversos locales debido a mal cuidado postoperatorio.4 Causados por la tcnica Pueden ocurrir equimosis y hematomas, en general de poca importancia. Pueden ocurrir parestesias debido a dao nervioso, especialmente en bloqueos nerviosos perifricos. La lesin nerviosa puede ocurrir por la transeccin del nervio, isquemia inducida por presin debido a una inyeccin intraneural, compromiso vascular por dao a vasculatura local, o toxicidad directa de los anestsicos inyectados.39 La isquemia digital puede resultar tambin de una infiltracin local en anillo y con una infiltracin de gran volumen de anestsico, an sin el uso de epinefrina.37 Adems el EMLA es formulado en un vehculo alcalino, para facilitar su penetracin, y

se han reportados lesiones qumicas alcalinas en los ojos por el uso de EMLA periocular.42 Causados por epinefrina Epinefrina se ha asociado a necrosis de tejido, especialmente en los dedos.38 Este riesgo es mayor en pacientes hipertensos, con enfermedad vascular perifrica o con enfermedad vasoespstica.38 Por estas razones se recomienda evitar la infiltracin local de anestsicos que contengan epinefrina en dedos. Se ha usado inyeccin local de fentolamina 0.5mg/ml y nitroglicerina tpica para revertir un vasoespasmo digital inducido por epinefrina.4 Causados por mal cuidado postoperatorio Quemaduras trmicas se han asociado al uso de anestsicos locales. Ha habido reportes de quemaduras locales trmicas y por cigarrillos luego de bloqueos digitales y anestesia tumescente. 40,41 Efectos adversos sistmicos Los efectos adversos sistmicos se pueden categorizar como alrgicos, por toxicidad, por epinefrina, no relacionadas con el frmaco e idiosincrticas.22 En la mayora de los casos si el mdico se mantiene dentro de las dosis recomendadas segn el tipo de anestesia y edad del paciente, es rara la aparicin de efectos adversos sistmicos.43 Efectos adversos de origen alrgico Reacciones alrgicas que pongan en peligro la vida debido a anestsicos locales son raras.43 Es preciso diferenciar ataques psicognicos y reacciones por epinefrina de verdaderas reacciones alrgicas.23 Ha habido reportes de reacciones alrgicas por el uso de anestsicos locales. Estas van desde dermatitis de contacto a reaccin anafilctica. Las reacciones alrgicas ocurren con mayor frecuencia en derivados de esteres que con amidas. Esto se piensa que se debe a que los esteres con metabolizados a PABA, el cual es un alrgeno potencial.4 Puede ocurrir una reaccin cruzada con anestsicos tipo esteres con tiazidicos, sulfonilureas y tintes

de cabello (parafenilenediamina).44 No existen reacciones cruzadas entre anestsicos steres y amidas. Reacciones a lidocana pueden ser a su preservativo, metilparabeno, y no al anestsico en s.43 El metilparabeno est relacionado qumicamente al PABA.4 Reacciones alrgicas leves se pueden manejar con corticoides tpicos y antihistamnicos. El manejo de reacciones anafilcticas incluye la aplicacin de epinefrina 0.3-0.5 mg subcutneos, medidas de soporte bsicas y traslado a un centro de emergencia.45 No existen mtodos confiables para determinar una alergia a anestsicos tpicos.46 Si existe una historia de alergia a PABA o procana, se recomienda usar lidocana libre de preservativos. Se han usado pruebas de parches y pruebas con lidocana libre de preservativos intradrmica, como un abordaje racional, para investigar al paciente.46 Si la sospecha es alta, otra forma de proceder puede ser con Alcohol benzlico 0.9%, difenhidramina 1% y salina 0.9% (preservada con alcohol benzilico), todas han sido usadas como anestsicos en procedimientos cutneos menores, aunque la profundidad y duracin de efecto es menor que la lidocana.47 Efectos adversos no relacionados con el frmaco Ataques psicognicos son causados por la ansiedad del paciente, miedo a las agujas o dolor, se manifiestan como episodios vasovagales. El estrs de la inyeccin puede llevar a un aumento del tono simptico, que se puede manifestar con diaforesis, nauseas, sincope, bradicardia e hipotensin. Los sntomas pueden ser aliviados calmando al paciente y colocndolos en posicin de Trendelenburg.4 Efectos adversos debido a la epinefrina La epinefrina puede causar sntomas de ruborizacin, palpitaciones y malestar por sus efectos alfa adrenrgicos, estos se pueden confundir con una reaccin alrgica. En ambos casos puede haber taquicardia, pero en una reaccin anafilctica habr hipotensin y en una reaccin por

epinefrina habr hipertensin. Hay que recordar que en pacientes sanos es raro que se presenten estos sntomas si no se usa ms de la dosis recomendada de epinefrina de 0.5 mg.29 Se debe tener precaucin en el uso de epinefrina en pacientes tomando betabloqueadores y antidepresivos tricclicos, ya que puede llevar a hipertensin, taquicardia y arritmias.44 Se ha reportado hipertensin seguido de bradicardia en pacientes tomando propanolol a los cuales se les coloca anestsico que contiene epinefrina. Se debe evitar el uso de epinefrina en pacientes con hipertiroidismo, hipertensin severa y feocromocitoma; en estos pacientes la dosis mxima recomendada de epinefrina es de 0.2mg.44 Efectos adversos por toxicidad sistmica Toxicidad sistmica que afecte el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular se da con concentraciones sanguneas ms altas, que son el resultado de administracin intravascular accidental, administracin de cantidades excesivas, absorcin acelerada y metabolismo anormal de la droga.43 Anestesiar un rea vascular conlleva una absorcin ms rpida. Absorcin rpida tambin se da en las mucosas. Metabolismo anormal de las drogas se da en casos de enfermedad heptica, deficiencia de pseudocolinesterasa e interacciones medicamentosas.33 Los anestsicos tipo amidas son metabolizados por enzimas microsomales hepticas, especficamente el citocromo p45o-3A4. Medicamentos que inhiban el citocromo p450-3A4 pueden incrementar el riesgo de toxicidad sistmica, especialmente si se utilizan grandes volmenes de anestsicos.48 (Ver tabla 3)

Tabla No.3 Medicamentos inhibidores del p450-3A4

amiodarona benzodiazepinas midazolam triazolam dimetidina claritromicina cloramfenicol

ciclosporina danazol dexametasona diltiazam erytromicina fluconazole itraconazole isoniazida ketoconazol metadona metilprednisolona metronidazole miconazol nicardipina nifedipina pentoxifilina propofol propranolol quinidina SSRI Tetraciclina terfenadina tiroxina verapamilo anticonvulsivantes carbamazepina cido valproico verapamilo

Los signos de toxicidad del sistema nervioso central van a aparecer segn la concentracin del anestsico en el cuerpo. 43Inicialmente estos incluyen somnolencia y parestesias, posteriormente inquietud, irritabilidad, tinitus, visin borrosa. A concentraciones ms altas (5-9mcg/ml) vmitos, tremores, fasciculaciones musculares. Convulsiones, depresin

cardiorrespiratoria acurren a concentraciones de 8-12 mcg/ml. Y posteriormente se puede presentar como y paro respiratorio.43,46 En el sistema cardiovascular, niveles txicos de anestsicos pueden llevar a vasodilatacin, hipotensin y bradicardia, lo que puede llevar a un paro cardiaco. Estos sntomas normalmente se presentan luego de los sntomas de toxicidad del sistema nervioso central.48 La potencia anestsica se correlaciona de manera directa con el grado de depresin miocrdica. Anestsicos ms potentes tales como bupivacana y etidocana, aparentan ser ms cardiotxicos que otros anestsicos.48 Adems, como la bupivacana entre el canal de sodio ms rpidamente, pero sale lentamente puede inducir arritmias de reentrada serias, las cuales pueden ser refractarias a tratamiento.48 Lo principal en el tratamiento de toxicidad por anestsicos es reconocerla tempranamente, para un manejo oportuno. El manejo inicial incluye suspender la administracin del anestsico y mantener ventilacin y oxigenacin. Hipoxia y acidosis disminuyen el umbral para convulsiones y contribuyen al efecto cardiodepresivo del anestsico.48 Convulsiones pueden ser tratadas con diazepan, propofol o tiopental sdico.48 En ocasiones es necesario es uno de un bloqueador neuromuscular para realizar una intubacin. Hipotensin se trata con la administracin de fluidos, y una hipotensin que no responda amerita el uso de vasopresores tales como epinefrina, efedrina o fenilefrina.47 Bradicardia y disminucin de la contractilidad muscular pueden ameritar el uso de inotrpicos, tales como epinefrina o efedrina. Se ha usado bretilium para el tratamiento de arritmias recalcitrantes. El uso de aminorona tambin se ha reportado en casos de que los inotrpicos convencionales no sean efectivos. 48 Efectos adversos idiosincrticos Metahemoglobinemia puede ocurrir luego del uso de anestsicos locales. Benzocana y prilocaina han sido los ms asociados con metahemoglobinemia clnicamente significativa. Se han reportados casos de metahemoglobulinemia en nios y adultos luego de la aplicacin de Benzocana en mucosas y EMLA en la piel.30 Nios e infantes tienen un

mayor riesgo de metahemoglobulinemia ya que hemoglobina F es ms sensible a oxidacin, y los recin nacidos tienen menores niveles de enzimas reductivas.48.49 Este riesgo es mayor si el paciente presenta un dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o est utilizando algn otro tipo de medicamento que predispongan a la formacin de metahemoglobina (Tabla No.4).
Tabla No. 4. Medicamentos que producen metahemoglobinemia31
cido actico cido nalidxico cido benzoico cido pipemdico Anilinas Benzocana Bismuto subsalicilato Bromclorofeno Bupivacana

Cafena Cefadroxilo Cefazolina Cloroprocana Clorotimol Cloroquina-primaquina Cianocobalamina Dapsone

Dexametasona Dexpantenol Difenhidramina Etil-alcohol Metilprednisolona Miconazol Nitritos y nitratos Noerepinefrina Norfloxacina

Oxitetraciclina Prilocana Primaquina Procana Quinina Resorcinol

Rifampicina Silicato de magnesio y aluminio Sulfacarbamida Sulfacetamida Sulfadiazina Sulfalene Sulfamerazina Sulfametizole Sulfametoxasole Sulfametrole Sulfamoxole Sulfato cprico Sulfato de cobre Sulfisoxasole Terizidone Tetracana Tetraciclina Tiosulfato de sodio

Trimetroprim Valproato Veratrol Zinc Etidocana Flutamide Felipresina Fenazopiridina Fenilefrina Hamamelis Hidroxicobalamina Isoniazida Levonordefrina Lidocana Magnesio Mepivacana Metenamine

Los signos iniciales de metahemoglobinemia son cianosis de los labios, lecho ungueal y piel, esto se presenta a niveles de metahemoglobina de 10-20%.45 Esto no suele presentarse hasta 1-3 horas luego del tratamiento, ya que la metahemoglobina es inducida por metabolitos del anestsico., especialmente el metabolito de prilocaina la toluidina.45.49 Para confirmar el diagnstico de metahemoglobulinemia es necesario realizar una gasometra arterial y niveles de metahemoglobina. 33

El tratamiento, en general, se basa en la clnica del paciente. Si el paciente no se encuentra en distrs respiratorio se le coloca oxigeno 100% y se monitoriza su funcin cardiovascular. Si existe cianosis, disnea e hipoxia puede ser necesario la aplicacin intravenosa de azul de metileno 12mg/kg. El uso de azul de metileno est contraindicado en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, ya que induce hemolisis y metahemoglobinemia.49

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