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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO EVALUACIN INICIAL Para el diagnstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente cuando ingresa al servicio de urgencias, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un esquema ordenado, rpido, sencillo, fcil de recordar y de aplicar. Este esquema ha sido difundido por el Colegio Americano de Cirujanos a travs del Curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), se conoce como Evaluacin Inicial y comprende tres fases: I II III Revisin Primaria Resucitacin Revisin Secundaria

Si bien a continuacin se separan estas tres fases con fines didcticos, en la prctica estos procesos se llevan a cabo en forma simultnea y se repiten cclicamente. La Revisin Primaria y Secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso de atencin, con el fin de detectar cualquier condicin de deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato. I Y II REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN Su objetivo es evaluar de una forma rpida y precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesin que amenace la vida. Utiliza la nemotecnia (inicialmente en ingls) A, B, C, D, E y comprende: A. Va Area con control de la columna cervical. B. Respiracin y Ventilacin. C. Circulacin con control de la hemorragia. D. Dao neurolgico. E. Exposicin del paciente con prevencin de la hipotermia. La secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente; slo cuando se ha evaluado y tratado completamente A, se procede a evaluar y tratar la respiracin o punto B, y as sucesivamente. Si durante esta secuencia ocurre un deterioro en uno de los pasos anteriores, el proceso deber comenzar de nuevo. Aunque los mecanismos del trauma y las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del nio son diferentes de las del adulto y requieren estudio especial, las prioridades de evaluacin y manejo continan siendo las mismas. En la mujer embarazada tambin existen cambios anatmicos y fisiolgicos que modifican el manejo, pero al igual que en el nio y el
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adulto las prioridades son exactamente iguales. Durante la Revisin Primaria el brigadista no utiliza otro recurso diagnstico que sus sentidos: est atento, observa, palpa, y escucha; no emplea el laboratorio ni las imgenes. A. VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxgeno al cerebro y dems estructuras vitales. Por esta razn la primera prioridad consiste en lograr una va area permeable y segura, que permita suministrar oxgeno y asegurar que llega a los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso. Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Todas las maniobras endientes a evaluar y asegurar la va area deben hacerse con proteccin de la columna cervical. Esta proteccin consiste en evitar los movimientos de flexin, extensin y rotacin de la cabeza, se logra mediante el empleo de un collar cervical semi-rgido, o en su defecto, con un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por los lados, evitando cualquier movimiento del cuello. La historia del traumatismo, especialmente cuando ha ocurrido por encima de los hombros o por mecanismos de aceleracin o desaceleracin, es suficiente para sospechar lesin de la columna cervical. La ausencia de signos neurolgicos, espasmo muscular, dolor, crepitacin o escalones seos, no permite excluir lesin de la columna. nicamente puede descartarse despus de haber practicado un estudio radiolgico completo del cuello que examine las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Como obtener radiografas no es prioritario durante la Revisin Primaria, la inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan hacer estudios radiolgicos y evaluacin por el neurocirujano. DIAGNSTICO DE LA VA AREA Para el diagnstico de compromiso de la va area hay que tener en cuenta dos situaciones: los pacientes que presentan obstruccin ya establecida, con la sintomatologa correspondiente, y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla. En ambas circunstancias debe procederse a la correccin inmediata. Signos de Obstruccin de la Va Area: Agitacin. Alteracin de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los msculos accesorios. Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos.
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Hacer al paciente una pregunta sencilla, por ejemplo su nombre, permite evaluar el estado de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios anormales. En un paciente que habla claramente puede decirse que la va area no est comprometida. Pacientes con Riesgo de Obstruccin de la Va Area: Paciente inconsciente con trauma craneoenceflico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torcico. Negativa para acostarse en decbito supino (boca arriba). MANEJO DE LA VA AREA El manejo de la va area sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras definitivas. 1. Medidas iniciales: consisten en la administracin inmediata de oxgeno, la remocin de detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraos que puedan obstruir la va area superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente rgido, se limpia completamente. 2. Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrs y obstruye la hip faringe; en ellos es til la elevacin anterior del mentn, el levantamiento de la mandbula desde los ngulos maxilares o el empleo de cnulas naso u orofarngeas. El uso de cnulas nasofarngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesin cerebral. No se utilizan cnulas orofarngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vmito y broncoaspiracin. B. VENTILACIN La permeabilidad de la va area no asegura el adecuado suministro de oxgeno a los tejidos. Tambin es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio.

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DIAGNSTICO DE LA VENTILACIN Para evaluar la ventilacin se debe exponer completamente el trax; inspeccionar la simetra de la caja torcica, la amplitud de movimientos de ambos hemitrax, buscar heridas y distensin de las venas del cuello; palpar el trax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutneo, y el cuello para establecer la posicin de la traquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del trax; auscultar la calidad y simetra de los ruidos respiratorios. En esta fase el esfuerzo del brigadista debe dirigirse a excluir el diagnstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Trax inestable con contusin pulmonar. MANEJO DE LA VENTILACIN Se debe verificar la permeabilidad de la va area y continuar el suministro de oxgeno. Si existe neumotrax a tensin, debe tratarse de inmediato mediante la colocacin de una aguja en el tercer espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular. Un neumotrax abierto debe convertirse en neumotrax cerrado cubriendo el defecto con un apsito que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno libre. C. CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA: Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias se destaca la hemorragia, la cual puede responder al tratamiento. Debe suponerse que cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Asegurada la va area y la ventilacin, se procede con la evaluacin del estado hemodinmico. DIAGNSTICO DE LA CIRCULACIN La evaluacin del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos: 1. Estado de conciencia: a medida que disminuye el volumen circulante, la perfusin cerebral se compromete y el estado de conciencia se altera. Un
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estado de agitacin psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a txicos. 2. Color de la piel: despus del trauma, una piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, prcticamente excluye hipovolemia crtica. En contraste, una piel plida, fra, sudorosa y de color cenizo es signo inequvoco de hipovolemia severa. 3. Examen de las venas del cuello: la ingurgitacin de las venas del cuello sugiere que el colapso circulatorio se debe a taponamiento cardaco o a neumotrax a tensin; por el contrario, unas venas vacas indican hipovolemia. 4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales y carotdeos) y establecer su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican volemia normal. Por el contrario la disminucin de la amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de hipovolemia. MANEJO DE LA CIRCULACIN Control de la hemorragia: las prdidas sanguneas en un paciente traumatizado pueden tener solamente uno de los siguientes cinco orgenes: Hemorragia externa. Trax. Abdomen. Pelvis. Fracturas de huesos largos. El control de la hemorragia externa debe hacerse por presin directa con la mano; el uso de torniquetes causa isquemia y lesiona los tejidos; El manejo de la hemorragia intratorcica e intraabdominal requiere ciruga inmediata. La hemorragia plvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y musculares de la pelvis. D. DAO NEUROLGICO: La Revisin Primaria termina con una rpida evaluacin neurolgica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamao y la reaccin de las pupilas. Debe comprobarse si el paciente est alerta, si hay respuesta a estmulos verbales o solamente a estmulos dolorosos o si est inconsciente. La calificacin en la Escala de Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluacin secundaria.

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La alteracin de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo craneoenceflico. Por esta razn, ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la va area, la ventilacin y el compromiso hemodinmico. Para hacer diagnstico de alteracin de la conciencia secundaria a intoxicacin, siempre deben excluirse primero las causas mas frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoenceflico. El examen de las pupilas se limita durante la revisin primaria a evaluar su tamao, simetra y la respuesta a la luz. Toda asimetra en el dimetro pupilar mayor de 1mm se considera anormal. E. EXPOSICIN DEL PACIENTE Y PREVENCIN DE LA HIPOTERMIA: El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluacin completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. REVISION SECUNDARIA Cuando est completa la Revisin Primaria, iniciada la Resucitacin y los parmetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revisin Secundaria. La Revisin Secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluacin frecuente del ABC. Anamnesis. Examen fsico. Estudios diagnsticos. REEVALUACIN FRECUENTE DEL ABC Como se ha insistido, durante todo el proceso de Evaluacin Inicial del Paciente Traumatizado, el estado de la va area, la proteccin de la columna cervical, la funcin respiratoria, el estado circulatorio y la evolucin neurolgica deben ser peridicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro. ANAMNESIS Durante la evaluacin secundaria, todos los aspectos relacionados con los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado inicial, la
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evolucin y los antecedentes se averiguan interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prest la atencin prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la ltima comida y la ingestin de alcohol o el consumo de otras substancias psicoactivas. EXAMEN FSICO La revisin secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrs, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales. Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas ltimas hacen sospechar fracturas de la base del crneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los odos y la nariz. Examen Neurolgico: durante la Revisin Secundaria se realiza un examen neurolgico detallado y completo; es muy importante la evaluacin repetida y continua del estado neurolgico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la evaluacin del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow, el examen de simetra y respuesta pupilar a la luz y la simetra de los movimientos de las extremidades. Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetra y respuesta a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera anormal. La respuesta a la luz se evala por la rapidez. Una respuesta lenta es anormal. Dficit motor lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontneo de las extremidades o en su defecto ante un estmulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor estmulo se considera anormal. El examen neurolgico no slo se practica inicialmente sino debe repetirse y registrarse frecuentemente durante la evaluacin inicial. MAXILO-FACIAL El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que no ocasiona obstruccin de la va area o hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya
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estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolucin tienen el riesgo de presentar compromiso de la va area para manejarlos precozmente. COLUMNA CERVICAL Y CUELLO En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe suponerse que existe lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones seos o signos neurolgicos no la excluye. La nica manera de descartarla es un estudio radiolgico completo que incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan examinar completamente las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Mientras esta lesin se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirgido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilizacin manual que limite cualquier movimiento de la cabeza. El examen del cuello se completa inspeccionando la simetra, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posicin de la trquea, la existencia de enfisema subcutneo y las caractersticas de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en bsqueda de soplos. TRAX Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiracin paradjica; se palpa buscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutneo; se percute para identificar zonas de matidez o hipe resonancia; finalmente se ausculta la simetra y caractersticas de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos. ABDOMEN En el examen abdominal, como en el del trax deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. Adems, el examen de la parte baja del trax y los glteos. En la inspeccin se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los ltimos
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arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritacin peritoneal; se percute para identificar reas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritacin peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales. Un examen abdominal equvoco debido a alteraciones en el estado de conciencia, la prdida inexplicada de sangre o un examen dudoso, son indicaciones para practicar lavado peritoneal diagnstico o ecografa en el servicio de urgencias con el nico fin de establecer la presencia de lquido intraperitoneal. PERIN, RECTO, VAGINA El perin debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. MSCULO-ESQUELTICO El examen del aparato msculo-esqueltico incluye la inspeccin y palpacin de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluacin de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusin y temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.

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