INTRODUCCIN.

La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metablico crnico, caracterizado por un aumento del la glicemia (hiperglicemia) crnica con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas, resultante de ladisminucin de la secrecin y/o accin de la insulina. Su curso es progresivo, y se acompaa de lesiones microvasculares (retina, rin, nervios) y macrovasculares (cerebro, corazn, extremidades inferiores), cuando no setrata adecuadamente la hiperglicemia y los factores de riesgo cardiovascularasociados. La clasificacin de la DM se basa en su etiopatogenia, incluye cuatro Categoras de pacientes y un quinto grupo de individuos que tienen glicemias anormales que condicionan un alto riesgo de desarrollar diabetes: 1. Diabetes Mellitus tipo 1. 2. Diabetes Mellitus tipo 2. 3. Otros tipos especficos de Diabetes. 4. Diabetes Gestacional. 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada. Introduccin. 3 La Diabetes Mellitus Tipo 2 es la forma ms frecuente, contemplando un 90 y 5% de los casos. Si bien su prevalencia aumenta con la edad puede aparecer en ualquier edad de la vida. El desarrollo de la DM Tipo 2 es la consecuencia de la incapacidad del pncreas endocrino de producir suficiente insulina para cubrir el incremento de su demanda debida a una menor respuesta de los tejidos perifricos a la hormona (insulinorrersistencia). Si bien la mayor parte de los pacientes logra un control metablico adecuado mediante adopcin de estilos de vida saludables (prctica regular de actividad fsica y plan de alimentacin) y hipoglicemiantes orales, durante el transcurso de la enfermedad un porcentaje variable de pacientes puede requerir insulina para lograr dicho control. Las personas con DM Tipo 2 presentan antecedentes familiares de diabetes, historia previa de diabetes desarrollada durante el embarazo, recin nacidos con alto peso (mayores de 4,0 Kg, y abortos a repeticin no provocados) y edentarismo. Est asociada habitualmente con otros factores de riesgo cardiovascular: obesidad, hipertensin arterial y dislipidemia (niveles bajos de colesterol HDL y altos niveles de colesterol LDL y triglicridos). La tolerancia a la glucosa alterada (TGA) y la glicemia de ayunas alterada (GAA) son estadios previos a la manifestacin clnica de la diabetes y si bien representan un riesgo para su desarrollo pueden permanecer como tales, revertir a la normalidad o progresar hacia la DM Tipo 2.

DOCUMENTO 1 SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS La hiperglicemia crnica define a la DM Tipo 2, condicin que trae comoconsecuencia dao a nivel microangioptico (retinopata, nefropata y neuropata) y macrovascular (enfermedad isqumica del corazn, accidente vascular cerebral y enfermedad vascular perifrica). La diabetes se asocia a una reduccin en la expectativa de vida, aumento del riesgo de complicaciones y de eventos mrbidos relacionados con las complicaciones crnicas, disminucin en la calidad de vida y aumento en los costos.Situacin Epidemiolgica de la Diabetes Mellitus. DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL MUNDO Mundialmente, la prevalencia de la DM Tipo 2 va en continuo aumento, con una velocidad de crecimiento variable pero consistentemente mayor en los pases en desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha previsto que de los aproximadamente 180 millones de diabticos que existen en el mundo, de los cuales 90% corresponden al Tipo 2, dos tercios corresponden a pases en vas de desarrollo, de frica, Asia y Latinoamrica. El diagnstico de DM Tipo 2 en los nios y adolescentes es un hecho cada vez ms frecuente, lo que seguramente aumentar an ms la carga de las complicaciones crnicas de la diabetes a nivel global. Adems, para el ao 2030 se proyecta que se duplicarn los casos de DM Tipo 2.

Sin embargo, un estudio realizado por la Federacin Internacional de Diabetes estima mayores prevalencias actuales y futuras: a partir de los datos correspondientes a 215 pases, en el ao 2007 habra 246 millones de personas con diabetes, lo cual superara la prediccin efectuada en 1994, que prevea 239 millones de diabticos para el ao 2010. Si no se toman medidas preventivas, la expectativa para 2025 sera de 380 millones de personas con diabetes en el mundo. El aumento de factores predisponentes como el sedentarismo, la alimentacin inadecuada, el sobrepeso y la obesidad junto con el envejecimiento poblacional y el descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas, harn inevitables estas predicciones si no se adoptan intervenciones probadamente efectivas. En el mundo desarrollado la prevalencia rondara el 6% de la poblacin total y superara el 7% de la poblacin adulta. Los estudios de prevalencia en Amrica Latina han sido espordicos, difiriendo en variables metodolgicas importantes (poblaciones estudiadas, edad, mtodos de muestreo y criterios diagnsticos). An as, se podra concluir que la DM afecta a 6-8% de sus poblaciones adultas urbanas. La OMS ha calculado que en 2005 se produjeron en el mundo 1,1 milln de muertes debidas a la DM, de las cuales el 80% se registraron en pases de ingresos bajos o medios. Dichas cifras, obtenidas de certificados de defuncin, responderan solamente a los decesos en los que la DM ha sido la causa principal, subestimando su importancia como factor desencadenante de otras causas de muerte consignadas en dichos certificados, tales como las de tipo cardiovascular, renal o aquellas secundarias a complicaciones de amputaciones o infecciones. Estudios que especficamente miden la mortalidad atribuible a DM, muestran que dicha mortalidad ascendera a 2,9 millones en el ao 2000, representando el 5,2% de la mortalidad por todas las causas, con mayor representacin en la mortalidad entre 55 y 59 aos.23 Segn la misma fuente, el 75% de las muertes en diabticos menores de 35 aos fueron atribuibles a DM, cifra que alcanza a 59% de los diabticos de 35 a 64 aos y a 29% en diabticos de 65 aos y ms. Segn la Iniciativa de Diabetes para las Amricas de la Organizacin Panamericana de la Salud, las 45.000 muertes anuales atribuidas a la DM en Amrica Latina y el Caribe podran en realidad llegar a los 300.000 casos, dado el subregistro existente.Situacin Epidemiolgica de la Diabetes Mellitus. DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN CHILE La prevalencia de diabetes en nuestro pas se estima entre 4,2% y 7,5% segn las encuestas realizadas a nivel nacional los aos 2003 y 2006, por el Ministerio de Salud y la ADICH, respectivamente. A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de aquellos con la enfermedad desconoce su condicin, en Chile sobre el 85% de las personas que tiene diabetes conoce su condicin; el problema radica en la baja proporcin de las personas afectadas que est bien controlada (tiene niveles de glicemia dentro de rangos normales), 19,7% y 17,6% respectivamente, segn las fuentes ya citadas. La Encuesta Nacional de Salud 2003 no encontr diferencias significativas en la prevalencia de diabetes segn sexo. Al analizar la prevalencia segn grupos de edad, se observa que sta aumenta en forma significativa despus de los 44 aos, alcanza una prevalencia de 0,2% en los menores de esta edad, aumenta a 12,2% en el grupo de 45-64 aos y a 15, 8% en los de 65 y ms aos. La prevalencia es mayor tambin en poblacin de menor nivel socioeconmico (NSE); a modo de ejemplo, 21,3% de la poblacin sin estudios formales en comparacin con 2,5% en aquellos con estudios superiores. Esta misma gradiente se observa al analizar subgrupos segn otros indicadores de NSE. En los Objetivos Sanitarios (OS) para la Dcada 2000-2010 se propuso Quebrar la tendencia al ascenso de la tasa de mortalidad ajustada por edad de diabetes mellitus, manteniendo la tasa estandarizada del ao 1999, de 14,2 por cien mil habitantes. En la evaluacin de los OS para la dcada realizada a mitad de perodo, no slo no se quebr la tendencia al ascenso de la mortalidad, sino que la tasa tuvo un aumento de 20% con respecto al ao de referencia, 17,1 por cien mil habitantes el 2003 En la ltima evaluacin de los OS realizada al final del perodo, no se ha logrado la meta de frenar el ascenso en la mortalidad por Diabetes, con una tasa de mortalidad ajustada en 2007 de 19,1 muertes por cien mil hab., lo que implica un aumento de 17% segn la tasa de 1999 (16,8 por cien mil hab.) Mortalidad por Diabetes, ajustada por edad.Chile 1985 y 2007 y proyeccin 2008 2012 La proporcin de personas con diabetes en control mdico con un buen control metablico (definido como el valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7%) es deficitaria tanto en el sistema pblico como en el sistema privado de salud. En el nivel primario de atencin

del sistema pblico la proporcin de pacientes con HbA1c <7% es aproximadamente 36%, sin diferencias segn sexo. Personas con diabetes bajo control y proporcin de ellos compensados en el nivel primario de atencin del Sistema Pblico de Salud, 2007 En Chile hay escasa informacin sobre las complicaciones de la diabetes. Una excepcin notable es el registro de dilisis de la Sociedad Chilena de Nefrologa, el que indica que la principal causa de ingreso a hemodilisis (HD) es la nefropata diabtica, con 34% de los ingresos. Segn la ltima cuenta del ao 2008, haba 13.636 en HD, lo que representa un incremento de 78,1% en el nmero de pacientes desde el ao 2000. Considerando que el costo por persona mensual de la HD es de $530.000, se estima que el costo anual por HD de los pacientes con nefropata diabtica asciende a unos 30 mil millones. Estas cifras indican que cualquier mejora en la prevencin y/o tratamiento tanto de la diabetes como e sus complicaciones, podra evitar o al menos postergar las complicaciones de la diabetes para edades ms avanzadas. DOCUMENTO 2 FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES (ASPECTOS BSICOS): La Diabetes Mellitus est constituida por un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por el aumento de la glicemia en sangre (hiperglicemia), consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica de la diabetes se asocia a largo plazo a dao, disfuncin o insuficiencia de diferentes rganos, especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. CLASIFICACION La clasificacin de la Diabetes Mellitus incluye 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen glicemias anormales que condicionan un alto riesgo de desarrollar diabetes: 1. Diabetes Mellitus tipo 1. 2. Diabetes Mellitus tipo 2. 3. Otros tipos especficos de Diabetes. 4. Diabetes Gestacional. 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada. 1. Diabetes Mellitus tipo 1: Caracterizada por una destruccin de las clulas beta del pncreas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidsis (determinada por hiperglucemia, cetosis y acidosis metablica) y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos: Diabetes autoinmune y Diabetes idioptica. 2. Diabetes Mellitus tipo 2: Caracterizada por resistencia a la insulina y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulinorequirentes). 3. Otros tipos especficos de diabetes: Incluyen pacientes con defectos genticos que modifican la accin biolgica de la insulina a nivel receptor o post-receptor como la forma llamada MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con patologas pancreticas y endocrinolgicas. Tambin algunos frmacos o txicos pueden producir diabetes secundaria; agentes infecciosos y por ltimo, algunas otras enfermedades (Sndrome Kleinefelter, Turner, Enfermedad de Stiff-man, entre otras). En estos casos se habla de diabetes secundaria, mientras los tipo 1 y 2 seran primarias. 4. Diabetes gestacional: Se caracteriza por una alteracin de la regulacin de la glucosa, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clnica (60% despus de 15 aos). La diabetes gestacional puede desaparecer al trmino del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clnica. 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada: La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de patologa cardiovascular y a riesgo

de desarrollar diabetes clnica (5-10% por ao). La Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 110 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para clasificacin definitiva. ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 El primer evento en la secuencia que conduce a la DM Tipo 2 es una resistencia a la insulina, que lleva a un incremento de su sntesis y secrecin, capaz de mantener el equilibrio metablico por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clnica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome Metablico (otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulinorresistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad tracoabdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombticos (fibringeno) y defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis) Para que se inicie la enfermedad que tiene un carcter irreversible en la mayora de los casos, debe asociarse a la insulinorresistencia un defecto en las clulas beta del pncreas. La DM Tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su control metablico va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o un gradual deterioro de su secrecin, dejando de presentar hiperinsulinemia. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Las complicaciones agudas de la DM son las descompensaciones metablicas con un aumento de la glicemia (Cetoacidosis y el Sndrome Hiperosmolar no Cetoacidtico) y por otro lado, la disminucin de la glicemia (hipoglicemia) que son emergencias mdicas. Los dos primeros derivan de un dficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias por un exceso de insulina.

1.

Cetoacidosis diabtica: Es un sndrome causado por un dficit de insulina e incremento de las hormonas de contrarregulacin. El dficit de insulina es una condicin indispensable, aunque l puede ser absoluto o relativo. Las concentraciones sricas de glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento estn elevadas, ya que el diabtico sobrerresponde al estrs con un mayor aumento de estas hormonas producto del dficit de insulina. Esta alteracin determina las siguientes condiciones: Aumento de la glicemia (Hiperglicemia). Deshidratacin. Desequilibrio de los electrolitos sanguneos (Sodio, Potasio, Cloro). Acidosis metablica. Mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales. Mayor riesgo de infecciones. Manifestaciones Clnicas: Principales causas desencadenantes: La principal causa son las infecciones, tambin lo son la suspensin de la terapia insulnica y el inicio clnico de la enfermedad en diabticos insulino dependientes. Menos frecuentes son el estrs quirrgico, el embarazo y las transgresiones alimentarias. Sntomas y signos: Los principales sntomas son: aumento de la ingesta de lquidos y orina, fatiga, somnolencia, prdida del apetito y sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y dolor abdominal). El compromiso de conciencia es variable desde la normalidad al coma profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad.

Pronstico: La letalidad de la cetoacidosis diabtica se ha reducido significativamente en las ltimas dcadas. Oscila entre el 3 y 7%, dependiendo ms de las condiciones causales que del sndrome mismo. Las principales causas de muerte son: las sepsis y los accidentes vasculares. 2. Sndrome Hiperosmolar no Cetoacidtico: Se caracteriza por hiperglicemia, severa deshidratacin, aumento de la osmolaridad (hiperosmoralidad) asociada a compromiso de conciencia y ausencia de acidosis metablica significativa. Afecta de preferencia a pacientes sin Diabetes Mellitus previa o con DM Tipo 2. Tiene una elevada letalidad. Esta alteracin determina las siguientes condiciones: Aumento de la glicemia (hiperglicemia). Aumento de la glucosa en orina (glucosuria). Deshidratacin. Desequilibrio de los electrolitos sanguneos (Sodio, Potasio, Cloro). Aumento de la osmolaridad del plasma. Mayor riesgo de trombosis e isquemias en territorios coronario, cerebral, distal y isceral. Manifestaciones Clnicas: Principales causas desencadenantes: Las causas ms frecuentes son las infecciones, aunque existen mltiples otros factores: accidentes vasculares, pancreatitis aguda, hemodilisis y peritoneo-dilisis, nutricin parenteral y algunos agentes teraputicos como corticoides, diurticos, inmunosupresores. Sntomas y signos: Lo ms caracterstico es la evolucin insidiosa. Los principales sntomas son: aumento de la ingesta de lquidos y orina, fatiga, somnolencia y compromiso progresivo de conciencia, hecho que constituye la principal causa de consulta, existiendo en un 50% de los casos un coma. 3. Coma Hipoglicmico: Sndrome causado por una reduccin crtica del aporte de glucosa a nivel cerebral y caracterizado por alteracin de conciencia y/o signos de alteracin neurolgica. Constituye una complicacin frecuente del tratamiento hipoglicemiante del diabtico, en especial de aquellos insulinodependientes. Manifestaciones Clnicas: Principales factores desencadenantes: una mala indicacin de la terapia insulnica, una reduccin marcada de la ingesta alimentaria y/o desnutricin, trastornos gastrointestinales como vmitos y diarrea y la insuficiencia renal en donde confluyen una serie de elementos (limitacin de la ingesta, nuseas, vmitos y reduccin de la inactivacin y/o excrecin de las drogas utilizadas). Sntomas y signos: Se presenta en diabticos con el antecedente de recibir terapia con insulina y/o medicamentos del tipo sulfonilureas. Existe un grado variable de compromiso de conciencia, hidratacin normal. Con relativa frecuencia la piel est hmeda. La respiracin es tranquila y se pueden observar convulsiones. En los pacientes tratados con insulina, habitualmente el compromiso de conciencia es brusco, lo que permite diferenciarlo del observado en la cetoacidosis diabtica y en el sndrome hiperosmolar no cetoacidtico. En cambio, en los pacientes tratados con hipoglicemiantes orales, el cuadro es lentamente progresivo, sucedindose un perodo de fatigabilidad y somnolencia, hasta llegar el coma en plazo de horas a das. Pronstico: la letalidad del Coma Hipoglicmico es baja (0.5%). Sin embargo, en un coma prolongado es de esperar un cierto grado variable de deterioro psicomotor definitivo. Fisiopatologa de la Diabetes.

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Las complicaciones a largo plazo de la DM producidas por hiperglucemia crnica se asocian a dao, disfuncin o insuficiencia de diferentes rganos, especialmente a nivel ocular, renal, nervioso y cardiovascular. Dentro de estas complicaciones destacan la retinopata, nefropata y neuropata diabtica. 1. Retinopata diabtica: Esta complicacin crnica est estrechamente relacionada con el dao que la hiperglucemia es capaz de hacer especialmente en los capilares de la retina. El proceso se produce con la siguiente evolucin: Comienza cuando algunas clulas retnales pierden capacidad contrctil, y mueren. Simultneamente, ocurre una vasodilatacin capilar, con un aumento de la permeabilidad. Transcurren 5 o ms aos desde el comienzo de la hiperglucemia para que la permeabilidad capilar aumentada produzca exudados y micro hemorragias. En este momento comienzan a perderse las clulas endoteliales, debilitndose la pared capilar y dando origen a microaneurismas. Aos despus, la prdida de clulas endoteliales produce simples tubos de membrana basal obstruidos en parte por microtrombos originados en el interior de los microaneurismas. A partir de este momento hay alteracin celular por falta de oxigenacin (isquemia) en extensas reas de la retina, producindose microinfartos que se ven en el examen ocular como "exudados algodonosos". __Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un "factor angiognico", que estimula la produccin de nuevos capilares, que son frgiles, y se rompen con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores en la retina primero, y en el cuerpo vtreo despus. Es la hemorragia vtrea la responsable final de la ceguera en la mayora de los diabticos. 2. Nefropata diabtica: Esta complicacin produce el 44% de todas las insuficiencias renales terminales en el mundo occidental, siendo la hiperglicemia crnica la responsable. Esta complicacin se origina con la siguiente evolucin: En los primeros aos de la DM, la hiperglicemia produce cambios funcionales, con vasodilatacin de las arteriolas renales, aumentando el flujo sanguneo, siendo mayor la vasodilatacin en la arteriola aferente que en la eferente, aumentando la presin de filtracin y la filtracin glomerular. Despus de 5 aos de DM, la hiperglicemia ha causado cambios moleculares y estructurales, engrosando la pared de las arteriolas que normaliza eventualmente el flujo plasmtico renal, y la membrana basal glomerular aumentando su permeabilidad, apareciendo la protena albmina en la orina (microalbuminuria primero (30-200 mg/24 horas), y macroalbuminuria despus (>200 mg/24 horas)). En esta etapa la mayora de los pacientes presenta hipertensin arterial. Finalmente, se suma el aumento de la matriz mesangial, que junto con el engrosamiento de la membrana basal glomerular, van estrangulando a las asas capilares, reduciendo progresivamente el lumen de stos. En esta situacin sobreviene una progresiva disminucin del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular, que llevan al paciente a la insuficiencia renal terminal. La leccin ms importante que da el conocimiento de la fisiopatologa de la nefropata diabtica, es que la hiperglicemia ya est produciendo drsticos cambios en la fisiologa renal aos antes de la aparicin de macroalbuminuria, hipertensin y cada de la funcin renal. De all la importancia del buen control de la hiperglicemia desde el momento del diagnstico de la DM. 3. Neuropata diabtica: Esta complicacin se produce por la accin de la hiperglicemia crnica sobre las fibras nerviosas. Este problema se origina con la siguiente evolucin: Muy precozmente en la evolucin de la DM, se produce la alteracin del metabolismo a nivel de las clulas nerviosas, observndose una disminucin en la velocidad de conduccin nerviosa. Adems, se puede producir compresin de nervios que pasan por canales seos inextensibles, como los pares craneanos (mononeuropatas), fenmeno que puede ocurrir a poco de diagnosticada la DM, y que es reversible.

 Ms adelante, la progresin de las alteraciones en las clulas nerviosas producen prdida de la mielina y un severo dao del transporte axonal. Este ltimo fenmeno producira mayor dao en las fibras ms largas, lo que explicara la mayor severidad distal de la neuropata diabtica. Clsicamente, esta secuencia de eventos hace que en una biopsia de nervio perifrico, aparezca una combinacin simultnea de fibras normales, fibras desmielinizadas, fibras destruidas, y axones en regeneracin. Cabe recalcar que la susceptibilidad de las fibras nerviosas al dao por la DM no es la misma para cada tipo de fibra. En general, las fibras mielinizadas gruesas (motoras, sensibilidad tctil y vibratoria) son ms resistentes a la hiperglicemia y ms susceptibles al dao por la isquemia. Por otro lado, las fibras mielinizadas delgadas, y las fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y calor), son ms sensibles al dao por hiperglicemia y ms resistentes a la isquemia. Es por esta razn que los diabticos pueden perder la sensibilidad al dolor y al calor en los pies, aos antes de tener prdida de sensibilidad vibratoria o tctil. El dao que produce la hiperglicemia en los nervios perifricos no slo ocurre precozmente en la DM, sino que es extraordinariamente frecuente. Tambin, por su naturaleza, puede producir una variada gama de manifestaciones clnicas. Las complicaciones crnicas de la DM evidencian los esfuerzos que se deben realizar por obtener niveles de glicemia normales desde el momento del diagnstico de la DM, lo que debe continuar durante toda la evolucin de la enfermedad. DOCUMENTO3 FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS Dentro de los tipos de Diabetes Mellitus, entre un 90 y 95% de los casos corresponden a DM Tipo 2. La DM Tipo 2 es una enfermedad poco sintomtica, por lo que su diagnstico se efecta en alrededor del 50% de los casos por exmenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clnica. La escasa sintomatologa clsica determina que, con alta frecuencia, se diagnostique tardamente y en presencia de complicaciones crnicas. Este tipo de DM aumenta con la edad, sobrepeso/obesidad e inactividad fsica, la que habitualmente se asocia a otras patologas de alto riesgo cardiovascular, tales como hipertensin arterial y dislipidemia. Obesidad y sobrepeso Uno de los factores de riesgo modificables que cobra especial relevancia, por el aumento generalizado de su prevalencia es la obesidad. Las personas con obesidad tienen un riesgo 8 veces mayor de padecer DM que las personas con normopeso. La OMS, en la 57 Asamblea Mundial de la Salud, aprob una estrategia para combatir la epidemia de obesidad. Segn los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del ao 2003, el 22% de la poblacin chilena es obesa (IMC 30) Adems, la prevalencia de obesidad aumenta en forma muy significativa a medida que se avanza en edad, 9% en los jvenes menores de 25 aos y casi el 30% en las personas de 65 y ms aos Segn la Federacin Internacional de Diabetes, el 80% de las personas con DM Tipo 2 muestran sobrepeso en el momento del diagnstico y, adems, por cada kilogramo de aumento de peso medio en la poblacin aumenta el riesgo de diabetes en al menos un 5%. Por otra parte, la obesidad reduce la esperanza de vida de las personas con DM Tipo 2 hasta en 8 aos. Los adolescentes con exceso de peso tienen una probabilidad del 70% de convertirse en adultos con obesidad, y este porcentaje aumenta hasta un 80% si alguno de los progenitores tiene sobrepeso u obesidad. Adems, se calcula que la mitad de todos los casos de DM Tipo 2 se eliminaran si se previene el aumento de peso en los adultos. Ejercicio fsico Respecto a la relacin entre el ejercicio fsico y la incidencia de DM, se calcula que la inactividad fsica es la causa del 10-16% de los casos de DM. Las personas entre 18 y 30 aos que estn en mala o regular estado fsico tienen seis veces ms probabilidades de desarrollar DM que quienes estn en muy buena forma. Segn los datos de la ENS en 2003, en el estudio se consider activo a la persona que practica una actividad fsica fuera del horario de trabajo al menos por 30 minutos 3 veces por semana. Las personas con actividad fsica menor que este promedio, se consideran

sedentarias. El sedentarismo alcanz al 89% de la poblacin, mayor en las mujeres (91%) que en los hombres (88%). Aumenta con la edad, de 82% en los menores de 25 aos a 96% en los mayores de 64 aos. El sedentarismo disminuye en la medida que aumenta el nivel educacional. Conclusiones de estudios longitudinales han puesto de manifiesto que el aumento de la actividad fsica reduce el riesgo de padecer DM de Tipo 2, con independencia del grado de adiposidad. Con tan slo 30 minutos al da de actividad moderada se mejora la sensibilidad a la insulina. Las personas con DM que caminan dos horas al da pueden reducir su riesgo de mortalidad en un 39% y el riesgo de morir de una enfermedad cardiovascular (ECV) en un 34%

POBLACIN DE ALTO RIESGO PARA DESARROLLAR DM TIPO 2 Se considera poblacin de alto riesgo de desarrollar diabetes a las siguientes personas: 1. Todo individuo mayor de 45 aos. 2. Menores de 45 aos con sobrepeso (ndice de Masa Corporal (IMC) 25) con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos). Mujer con antecedente de hijos macrosmicos (>4 Kg) o historia de diabetes gestacional. Sedentarismo. Hipertensos (140/90 mmHg). Colesterol HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl. Examen previo con intolerancia a la glucosa. Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans) Historia de enfermedad cardiovascular. DOCUMENTO 4 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN PREVENCIN Existe evidencia cientfica que demuestra que es factible retardar el desarrollo de diabetes a travs de cambios de estilo de vida o intervenciones farmacolgicas. La efectividad de las medidas no farmacolgicas alcanza a 58% de reduccin del riesgo de diabetes, con una reduccin de peso entre 5-7% del peso inicial y 150 minutos de actividad fsica moderada a la semana. Estas medidas estn recomendadas como primera lnea de tratamiento.Si estas medidas no logran normalizar los niveles de glicemia, en sujetos obesos con IMC > 35 y menores de 60 aos, se recomienda agregar metformina. PREVENCIN DE LA DM TIPO 2 El incremento progresivo del nmero de diabticos y las cifras significativas de casos no diagnosticados hacen que las medidas preventivas se constituyan como una de las mejores armas para disminuir la prevalencia de la enfermedad. Existe evidencia cientfica suficiente sobre la asociacin de factores genticos a la DM Tipo 2. De hecho, el riesgo de padecer DM en los familiares se incrementa de 5 a 10 veces respecto a la poblacin general. Otros factores de riesgo son la edad avanzada, el origen tnico, la obesidad, la distribucin de la grasa corporal, el sedentarismo, el nivel socioeconmico bajo, la tolerancia alterada a la glucosa, la hipertensin arterial y la hiperlipemia.

La prevencin primaria de la DM es eficaz en la DM Tipo 2, actuando sobre los factores de riesgo, siendo la modificacin del estilo de vida el pilar fundamental de la prevencin de la DM Tipo 2, ya que existe evidencia cientfica demostrada para afirmar que las medidas nutricionales y la actividad fsica son eficaces en la prevencin y el manejo de la DM Tipo 2, pudiendo reducir el riesgo de padecerla hasta en cerca de un 60% TOLERANCIA ALTERADA DE LA GLUCOSA La tolerancia alterada a la glucosa (TAG) constituye el paso previo en el inicio de DM. Est bien documentada la prevencin de TAG, mediante la intervencin en el estilo de vida y la farmacoterapia. Estudios sobre actuaciones para prevenir la DM Tipo 2, como el DaQing de China, el Estudio finlands para la Prevencin de la Diabetes (DPS) y el Programa de Prevencin de la Diabetes (DPPS) de los Estados Unidos, demuestran que intervenciones sobre el estilo de vida relacionadas con la nutricin y el ejercicio fsico pueden reducir el progreso de TAG a DM en ms de un 50%, habindose comprobado el costeefectividad de estas medidas preventivas. Un programa que tenga como objetivo disminuir la incidencia de DM Tipo 2, debiera frenar la tendencia actual de incremento en la prevalencia de obesidad en la poblacin, as como aumentar progresivamente el porcentaje de poblacin que realiza actividad fsica. TRATAMIENTO. PESQUISA DE DM TIPO 2 Recomendaciones para la pesquisa de personas con DM Tipo 2: 1. Realizar pesquisa de DM tipo 2 en individuos mayores de 45 aos asintomticos y en menores de 45 con sobrepeso u obesidad u otros factores de riesgo. 2. Si el resultado de la glicemia es <100 mg/dl repetir el examen de pesquisa cada 3 aos. 3. Si el resultado de la glicemia en ayunas es > 100 y <126 mg/dl realizar prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) DIAGNSTICO DE DM TIPO 2 El diagnstico de DM Tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones: Sntomas clsicos de diabetes (aumento de ingesta de lquidos (polidipsia), aumento de la orina (poliuria), aumento de la ingesta de alimentos (polifagia) y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del da mayor o igual a 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia > 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas). Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. Una vez confirmado el diagnstico de DM Tipo 2 se debe realizar una evaluacin clnica general del paciente con el objeto de: ..Conocer el estado nutricional. ..Determinar el grado de control metablico previo y actual. ..Investigar la existencia de complicaciones crnicas de la diabetes y la etapa en que stas se encuentran. ..Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes. ..Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.

..Establecer los objetivos teraputicos a corto y mediano plazo. ..Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicolgico, no ..farmacolgico, farmacolgico y derivaciones, segn corresponda a su cuadro actual. Tratamiento

La evaluacin inicial del paciente con DM Tipo 2 estar a cargo de un equipo multidisciplinario capacitado: mdico, enfermera y nutricionista y eventualmente otro personal de salud:. Al mdico le corresponde hacer una evaluacin clnica completa, analizar el resultado de los exmenes de laboratorio, formular un diagnstico, el plan teraputico y registrar los hallazgos en una ficha adhoc. La enfermera ser responsable de educar al paciente en los aspectos bsicos de su enfermedad, el autocuidado y monitorear la adherencia al tratamiento. La nutricionista debe ensear los aspectos relacionados con la alimentacin como base teraputica para el buen control de su enfermedad. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE DIABTICO AL DIAGNSTICO 1. Historia clnica: - Sntomas y resultados de exmenes diagnsticos. - Estado nutricional, antecedentes de peso corporal. - Tratamiento previo y actual, educacin recibida, autocontrol. - Actividad fsica, caractersticas, tiempo, frecuencia, etc. - Complicaciones agudas de la diabetes e infecciones. - Complicaciones crnicas de la diabetes y tratamiento efectuado. - Uso de otros medicamentos. - Factores de riesgo cardiovasculares: antecedentes familiares de enfermedad CV, tabaco, hipertensin arterial, dislipidemia. - Antecedentes familiares de diabetes. - Nivel de escolaridad y condicin psicosocial. - Consumo de alcohol y/o drogas. - Historia gineco-obsttrica y uso de anticonceptivos. 2. Examen fsico general y segmentario con nfasis en los siguientes aspectos: - Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC) y circunferencia de cintura (CC). - Presin arterial (acostado y de pie). - Piel (sitios de inyeccin de insulina, acantosis nigricans, acrocordones, vitiligo, micosis, heridas, lceras).

- Exploracin de la cavidad oral. - Examen cardiovascular: corazn, cartidas, arterias perifricas de ambas extremidades (femorales, poplteas, tibiales posteriores y pedias). - Examen de los pies: neurolgico de las extremidades inferiores (reflejos steotendinosos, sensibilidad superficial con monofilamento 10 g y sensibilidad vibratoria con diapasn. Alteraciones ortopdicas de los pies. 3. Exmenes de laboratorio: - Glicemia en ayunas y post-prandial. - Hemoglobina A1c. - Perfil lipdico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicridos). - Creatinina srica, para estimar la velocidad de filtracin glomerular (VFG) segn frmula de Friedewald. - Orina completa (glucosa, cetonas, protenas y sedimento). - Microalbuminuria en pacientes sin proteinuria CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: Las intervenciones para lograr cambios en el estilo de vida son un aspecto fundamental en el control de la DM. Intervenciones dietarias, manejo del peso corporal, actividad fsica y la cesacin del hbito de fumar, son aspectos crticos del cuidado de la salud de la persona con diabetes por su importancia en el control metablico y la prevencin de las complicaciones tanto micro como macrovasculares. La consejera para lograr cambios en el estilo de vida, debe considerar la motivacin y capacidad de la persona para hacer estos cambios, disposicin para aceptar algunos efectos adversos en su calidad de vida, sus creencias en relacin a la diabetes, circunstancias psicosociales y la posible presencia de una depresin. Alimentacin saludable Es un aspecto bsico en el cuidado de la salud y conducta del paciente diabtico por su efecto beneficioso en el control metablico, presin arterial, nivel de lpidos, peso corporal y el bienestar general. Las siguientes recomendaciones nutricionales para la proteccin de la salud cardiovascular, deben ser promovidas precozmente a toda Persona con diabetes desde el momento del diagnstico. Recomendaciones nutricionales y salud cardiovascular Educacin alimentaria Las intervenciones que han demostrado ser efectivas porque ayudan a las personas a adquirir las habilidades, motivacin y el apoyo que requieren para hacer cambios en su alimentacin y formas de preparar los alimentos son aquellas que combinan educacin nutricional y consejera. La consejera personalizada e intensiva dirigida a: Reducir la ingesta de: - grasas saturadas (<7% de las caloras totales), - grasa total (<35% del total de las caloras), - azcar Aportar 50-60% de las caloras totales en hidratos de carbono, aumentando el consumo de verduras.

La consejera personalizada e intensiva junto al tratamiento farmacolgico ha demostrado ser ms efectiva que la atencin y consejera dietaria habitual en reducir los niveles de HbA1c, colesterol, triglicridos y presin arterial, as como reducir las complicaciones microvasculares y los eventos cardiovasculares, en las personas con diabetes. Reduccin de peso El control del peso corporal es el principal objetivo en el manejo de las personas diabticas. La recomendacin de prevenir el aumento de peso, intentar bajarlo o reducir la circunferencia de cintura en personas con sobrepeso u obesidad, es una recomendacin bsica en el abordaje integral para reducir la progresin de la enfermedad cardiovascular. La baja de peso por cualquier mecanismo, mejora la sensibilidad a la insulina en adultos con DM Tipo 2. La intervencin dietaria es primordial para lograr una reduccin de peso, mientras que el ejercicio, los programas conductuales o terapias farmacolgicas son tratamientos coadyuvantes y por s solos no logran los resultados equivalentes a los de una intervencin dietaria. Aquellas que logran una reduccin promedio de 9 kilos, se asocian a una reduccin de la HbA1c promedio de 2.7% en DM Tipo 2. El estudio UKPDS, demostr que una intervencin dietaria intensiva y baja de peso despus del diagnstico, podra retrasar la progresin de la DM Tipo 2. En 16% de personas recin diagnosticadas, los objetivos del tratamiento se lograron slo con la intervencin de la dieta. Estudios de corto plazo han demostrado que una baja de peso moderada (5% del peso inicial) en sujetos con DM Tipo 2, se asocia con una reduccin en la insulinoresistencia, mejora en los niveles de glicemia y lipemia, y una reduccin de los niveles de presin arterial. Los resultados de estudios a ms largo plazo no son categricos. La restriccin energtica, independientemente de la baja de peso, mejora el control glicmico a los pocos das, observndose una disminucin de la glicemia, cidos grasos libres, triglicridos, produccin heptica de glucosa y aumento de la sensibilidad y secrecin de la insulina. La restriccin energtica tambin beneficia a aquellos con un IMC menor de 25, especialmente si su circunferencia de cintura es alta. La baja de peso en personas seguidas por 12 ms semanas, con un control calrico estricto de la dieta, es la misma independientemente del contenido de protenas, ndice glicmico o porcentaje de grasa en la dieta. Existe evidencia que el logro temprano de las metas personales en la evolucin de la enfermedad puede ser un factor importante para mantener la baja de peso. Los cambios del estilo de vida logran en la mayora de los personas la reduccin de peso entre las primeras 20-24 semanas de la intervencin. Actividad fsica La actividad fsica juega un papel fundamental en la prevencin de DM Tipo 2 y otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Beneficios de la actividad fsica La actividad fsica regular se asocia a una reduccin en el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. El efecto protector es mayor cuando el riesgo cardiovascular es mayor. Los beneficios del ejercicio en la DM Tipo 2 estn bien documentados en relacin al control de la glicemia y mltiples factores de riesgo cardiovasculares. El ejercicio mejora el control metablico, los niveles de HbA1c, glicemia y sensibilidad a la insulina. Tambin se han documentado beneficios en la sensibilidad/resistencia a la insulina y reducciones de hiperglicemia asociada al uso de medicamentos, como resultado de un programa de entrenamiento fsico. En su mayora son en personas obesas con DM Tipo 2, lo que sugiere que existe una buena relacin entre la baja de peso y la mejora en el control glicmico, aunque se observa una mejora en la glicemia independientemente de la baja de peso.

La actividad fsica tambin ha demostrado resultados favorables en los factores de riesgo cardiovasculares. En particular se han reportado efectos beneficiosos asociados a la reduccin de hipertensin, obesidad y en el perfil lipdico. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Considerando que las personas con DM Tipo 2 son un grupo heterogneo, los planes y metas teraputicos deben ser personalizados. La meta es lograr niveles de glicemia lo ms cercano al rango normal, resguardando la seguridad del paciente. Como la DM Tipo 2 se caracteriza por insulino-resistencia y una declinacin progresiva de la funcin de la clula beta, lo esperable es que los niveles de glucosa en sangre se deterioren a travs del tiempo, lo que amerita un abordaje teraputico dinmico. El nmero de agentes hipoglicemiantes disponibles est en aumento, lo que hace necesario que el mdico considere los siguientes factores, cuando elija un frmaco: Nivel de la hiperglicemia Riesgo de hipoglicemia Efectos colaterales del medicamento Enfermedades concomitantes Capacidad para adherir al plan teraputico Preferencias del paciente Costos Por otra parte, los cambios en el estilo de vida, particularmente la terapia nutricional y actividad fsica, deben continuar siendo un aspecto central del tratamiento en aquellos con tratamiento farmacolgico. Esquemas teraputicos Tradicionalmente se ha recomendado iniciar el tratamiento de la DM Tipo 2 con cambios de estilo de vida, y si despus de un perodo de 3 meses no se logran las metas de control, iniciar frmacos segn IMC. Si bien una alimentacin saludable y el ejercicio son la base del tratamiento del diabtico, estas medidas por s solas no logran un adecuado control en la mayora de los pacientes en el primer ao de tratamiento. Por otra parte, hay evidencia que la metformina es la nica droga que reduce la enfermedad cardiovascular a mediano y largo plazo. Estos antecedentes, sumados a la importancia del control precoz nos han llevado a recomendar el uso de metformina desde el diagnstico junto con los cambios en el estilo de vida. As mismo, no retardar alcanzar la meta de control metablico en los controles posteriores. Al diagnstico de la DM tipo 2 la conducta teraputica debe considerar el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y el estado general del paciente. Ante una hiperglicemia muy elevada, HbA1c >9% y un paciente sintomtico y con baja de peso importante, habitualmente se requiere insulinoterapia. Como regla general, la HbA1c disminuye en aproximadamente 0,5 a 1,5% con un medicamento (monoterapia), dependiendo del agente utilizado y el nivel basal de la hemoglobina. Mientras mayor el nivel basal, mayor es la reduccin obtenida con cada frmaco. Con el uso de combinaciones de frmacos que disminuyen la glicemia (hipoglicemiantes) a dosis submximas se logra un control glicmico en forma ms rpida y con menos efectos secundarios que con monoterapia a dosis mximas. Ms an, puede ser difcil alcanzar las metas de glicemia en pacientes con monoterapia a quienes se les adiciona un segundo frmaco en forma tarda. Al combinar agentes hipoglicemiantes con o sin insulina, deben utilizarse agentes de distintos mecanismos de accin. No se recomienda el uso simultneo de agentes de diferentes clases pero con mecanismos de accin parecidos.

Existe debate sobre qu agente hipoglicemiante (incluyendo a la insulina) debe ser utilizado para iniciar el tratamiento y cules habra que ir agregando en forma consecutiva. Tampoco hay acuerdo sobre preferencia de un frmaco sobre otro dentro de una misma clase en una determinada situacin. Pacientes sintomticos con niveles altos de glicemia y HbA1c requieren de frmacos que logren reducir la glicemia en forma rpida (ej. insulina). Sin embargo, el cmo lograr las metas puede ser menos importante que el hecho de lograrlas. Mejoras en los niveles de glicemia y HbA1c se asocian a mejores resultados, an cuando no se logren las metas. Cada uno de los agentes teraputicos tiene ventajas y desventajas, por lo que se hace necesario comparar el poder hipoglicemiante, riesgo de hipoglicemia, con otros beneficios y riesgos. La recomendacin de utilizar metformina como agente inicial en la mayora de los pacientes, se basa en su efectividad en bajar la glicemia, bajos efectos secundarios, su demostrado beneficio en pacientes con sobrepeso y la reduccin del riesgo cardiovascular; mientras que la monoterapia con tiazolidinedionas, aunque tiene un buen efecto hipoglicemiante, el edema, ganancia de peso, riesgo de insuficiencia cardaca, aumento de riesgo de fracturas en mujeres y datos inconsistentes sobre complicaciones cardiovasculares, no la hacen recomendable como frmaco de primera lnea. En pacientes en quienes la hipoglicemia es un hecho preocupante se debe preferir un frmaco que se asocia con un menor riesgo de hipoglicemia. La combinacin de gentes hipoglicemiantes orales e insulina frecuentemente logran controlar los niveles de glucosa en sangre. Se puede agregar una sola inyeccin de insulina de accin intermedia (NPH), o un anlogo de la insulina de accin prolongada (insulina glargina o detemir). Este esquema teraputico puede lograr un mejor control glicmico con una menor dosis de insulina y se asocia a una menor ganancia de peso y menos episodios de hipoglicemia que si se suspendieran los agentes orales y se utilizara slo insulina. El agregado de insulina a metformina a la hora de acostarse se asocia a una menor ganancia de peso que un esquema con insulina y sulfonilurea 2 inyecciones de insulina NPH diarias. La insulina debe ser utilizada al momento del diagnstico en personas con una hiperglicemia muy elevada y temporalmente durante un episodio mrbido, embarazo, stress o al ser sometido a un procedimiento mdico o quirrgico. El uso de insulina debe propender a lograr un buen control metablico, y al mismo tiempo evitar episodios de hipoglicemia severa. La reduccin de los niveles de HbA1c en personas en tratamiento con insulina depende de la dosis y el nmero de inyecciones diarias. A medida que la diabetes progresa, es muy probable que las dosis de insulina tengan que incrementarse; puede ser necesario agregar dosis basales adicionales de insulina (NPH o anlogos de accin prolongada), y/o insulinas prandiales (de accin corta o anlogos de accin rpida) Conducta teraputica en personas con DM Tipo 2 El buen control glicmico mantenido en los primeros aos desde el diagnstico de la diabetes reduce el riesgo cardiovascular (CV) a largo plazo. El mejor control metablico y el manejo multifactorial en etapas tardas de la enfermedad no tienen el mismo impacto en la reduccin de estas complicaciones. Inicio de tratamiento: cambio de estilo de vida ms metformina: La evidencia muestra que tan slo un 10-15% de los pacientes recin diagnosticados logran los objetivos del tratamiento en el primer ao. Se ha demostrado que la metformina tiene un efecto reductor de la hemoglobina glicosilada entre 1 a 2 puntos porcentuales, no modifica o reduce levemente el peso corporal y disminuye el riesgo cardiovascular a mediano y largo plazo por lo que es considerado el frmaco de primera eleccin para iniciar el tratamiento de la DM Tipo2. Si la metformina est contraindicada o el paciente presenta intolerancia digestiva demostrada y persistente, pueden emplearse sulfonilureas, inhibidores DPP-4 o tiazolidinedionas (considerar los posibles riesgos), como alternativas. Las sulfonilureas constituyen en la actualidad los frmacos de primera eleccin reemplazo de la metformina en esta etapa; son las drogas de mayor potencia hipoglicemiante, ms costo-efectivas y de mayor experiencia clnica. El uso de inhibidores DPP-4 o tiazolidinedionas (glitazonas), se podran considerar en pacientes con alto riesgo de hipoglicemia o hipoglicemias frecuentes, y con emoglobinas glicosiladas <8% por su menor efecto hipoglicemiante. El uso de glitazonas aumenta el riesgo de insuficiencia cardaca, de fracturas, y provocan edema y aumento de peso.

Etapa 2: Si despus de 3 meses de tratamiento inicial estando con dosis mximas de metformina, no se logra una HbA1c <7%, asociar una sulfonilurea o insulina. La eleccin del frmaco ser definida por el nivel de la HbA1c. - HbA1c >9%: Preferir la asociacin de metformina con insulina, ms an si el paciente est sintomtico. - HbA1c entre 7-9%: Asociar sulfonilureas a metformina, como primera eleccin. Si al cabo de 3 meses no se logran las metas y el paciente est clnicamente estable, considerar el agregado de un tercer frmaco. Si la HbA1c est ms cercana a la meta considerar el uso de inhibidor DPP-4 tiazolidinedionas, A la inversa, si la HbA1c est en niveles cercanos al 9%, preferir siempre insulina NPH nocturna. Si con cualquiera de estos esquemas de asociacin no se logran las metas, mantener slo la metformina junto a una o doble dosis de insulina NPH. En esta etapa y como alternativa a las sulfonilureas, se puede considerar el uso de otros frmacos con menos evidencia cientfica que avalen su uso clnico, como es el caso de las glinidas, inhibidores de DPP-4 y tiazolidinedionas. Etapa 3: Si en cualquiera de estas situaciones no se logran los objetivos en un plazo mximo de 3-6 meses, referir a especialista para intensificar el tratamiento con insulina. Insulinoterapia en DM Tipo 2 En la historia natural de la DM Tipo 2 hay un progresivo deterioro de la secrecin insulnica. Se debe considerar que se ha presentado una falla definitiva de la clula beta-pancretica, si en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones clnicas: - Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados pese a recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser insulinosecretor. - Haber perdido peso en forma acelerada. En las siguientes condiciones una persona con DM Tipo 2 puede requerir insulina en forma transitoria: descompensaciones agudas graves, infecciones, infarto agudo del miocardio, accidente vascular enceflico, uso de medicamentos que elevan la glicemia (especialmente glucocorticoides), ciruga y embarazo.