Trastorno Delirante

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S I Q U I A T R A
L O B A L
Director de la coleccin DR. EDUARD VIETA PASCUAL

Director de Investigacin del Instituto Clnico de Psiquiatra y Psicologa Hospital Clinic, Universitat de Barcelona IDIBAPS
S I Q U I A T R A
L O B A L
Trastorno delirante
ENRIQUE DE PORTUGAL Y JORGE CERVILLA Servicio Comunitario de Salud Mental Garraf Sant Joan de Du - Serveis de Salut Mental
de los autores, 2004 Grupo Aula Mdica, S.A., 2004
Grupo Aula Mdica, S.A. C. I.Venecia, 2. Edificio Alfa III. Oficinas 159-160 Tel.: 91 358 86-87 Fax: 91 358 90 67 Internet: www.grupoaulamedica.com Isabel Colbrand, s/n. 28050 Madrid (Espaa) Reservados todos los derechos No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sin previo permiso de los titulares del Copyright ISBN: 00-0000-000-0 Depsito Legal: M-00.000-0000 Impreso en Espaa
NDICE GENERAL
III. Historia y conceptos de trastorno delirante ............................................................. I.a. Breve revisin histrica ...................................................................................... I.b. Fenomenologa y psicopatologa de los delirios................................................ I.c. Problemas de nomenclatura............................................................................... I.d. El espectro paranoide......................................................................................... I.e. Nosologa comparada ........................................................................................ III. Epidemiologa, etiologa y diagnstico ..................................................................... II.a. Epidemiologa del trastorno delirante ............................................................... II.b. Consideraciones etiolgicas .............................................................................. II.c. Diagnstico........................................................................................................ III. Formas Clnicas I: Subtipos persecutorio, litigante y somtico............................... III.a. Caractersticas clnicas generales del trastorno delirante .................................. III.b. Los subtipos de trastorno delirante.................................................................... III.c. Subtipos persecutorio y litigante ....................................................................... III.d. Subtipo somtico ............................................................................................... IV. Formas clnicas II: Subtipos erotomanaco, celotpico, IV. de grandiosidad y mixto ............................................................................................. IV.a. Subtipo erotomanaco........................................................................................ IV.b. Subtipo celotpico.............................................................................................. IV.c. Subtipo de grandiosidad .................................................................................... IV.d. Subtipos mixto e inespecfico ............................................................................ IV. Evolucin y tratamiento ............................................................................................. V.a. Curso y pronstico ........................................................................................... V.b. Diagnstico diferencial...................................................................................... V.c. Tratamiento........................................................................................................ 5
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PRLOGO
El estudio del trastorno delirante sigue siendo uno de los campos ms atrayentes para el psiquiatra actual. A pesar de que la otrora llamada paranoia es uno de los temas preferentes en nuestro inconsciente colectivo, el difcil estudio de estos pacientes y las carencias en la efectividad de su tratamiento nos llevan a una situacin de relativo desconocimiento, acaso provocado por disgenesias nocionales previas. A lo largo de esta breve contribucin a la epistemologa del campo, ha sido nuestra motivacin el recoger, de forma eclctica y adoctrinal, los aspectos centrales del conocimiento psiquitrico en torno al trastorno delirante, incluyendo el bagaje histrico del trastorno y su divisin nosolgica actual en subtipos. La revisin aqu recogida ha sido costosa dada la relativa escasez de informacin y la parcialidad de gran parte de las fuentes consultadas. Nuestra tarea recopiladora y sintetizadora concuerda con nuestro inters en la investigacin en este campo basada en el Registro de Casos de Trastorno Delirante de Sant Joan de Du-Serveis de Salut Mental, un trabajo en marcha financiado por una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias. Pretendemos, tambin en este estudio, depurar nociones y conceptos nosolgicos y validarlos con sus correlatos clnicos y sus marcadores biolgicos, psicolgicos y sociales. Presentamos, pues, aqu al lector, el trabajo de ms de un ao de labor recopiladora con un inters principal en mente: el de proporcionar una visin actualizada y comprehensiva de los principales aspectos tericos y clnicos del trastorno delirante. El objetivo del libro es que permita una puesta al da en novedades para duchos y una introduccin para noveles. Si lo conseguimos nuestro trabajo se ver recompensado. Acabamos agradeciendo la confianza al Dr. Eduard Vieta, quien nos honr aceptando incluir nuestro libro en la serie psiquiatra global que l dirige. ENRIQUE DE PORTUGAL Y JORGE CERVILLA Vilanova i la Geltr (Barcelona), diciembre de 2003
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I. HISTORIA Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

El propio concepto de trastorno delirante es relativamente nuevo, siendo el trmino paranoia el que ha primado en las clasificaciones psiquitricas a lo largo de los siglos XIX y XX hasta que su uso coloquial e inadecuado acabase por desvirtuarlo. En este primer captulo abordamos los aspectos histricos y conceptuales de este grupo de trastornos que tienen al delirio como centro de su patoplastia.
I.A) BREVE REVISIN HISTRICA

El trmino paranoia deriva del griego para, de lado, y nous, espritu, pensamiento. Tal vez podra traducirse como pensamiento paralelo o espritu no centrado. La primera utilizacin de la paranoia proviene de las culturas clsicas y concretamente de Hipcrates, quien utilizaba este trmino de manera coherente con tal fundamento etimolgico, como veremos, alejado notablemente del uso actual. Para Hipcrates, dicho estado implicaba un deterioro mental extremo o lo generalizaba como trastorno mental. En el siglo XIII los mdicos rabes describieron un trastorno mental con ideas persecutorias, muy semejante al concepto de nuestros das, pero sin mencin del trmino paranoia. Por supuesto, sin ordenacin taxonmica alguna encontramos excelentes descripciones literarias e histricas de sujetos que padecieron trastornos de esta ndole. Citemos a Otelo, con sus celos morbosos en Shakespeare; al inefable Don Quijote, con sus interpretaciones delirantes en Cervantes; y a Mozart, quien compuso su Rquiem convencido de que un complot iba a asesinarle. Tambin Schumann y Rousseau desarrollaron en la segunda parte de su vida ideas paranoides, que adquirieron en ambos casos suma intensidad (Bulbena, 1997).
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE
En 1818 Christian Heinroth introdujo el concepto bsico de paranoia en psiquiatra, bajo el trmino de Verruckthei, cuando describi trastornos del intelecto que cursaban con exaltacin. En 1838 el psiquiatra francs Jean Etienne Dominique Esquirol acu el trmino monomana para caracterizar las ideas delirantes en las que no estaba afectado el razonamiento lgico o la conducta general.
KARL LUDWIG KAHLBAUM (1828-1899)

En 1863 Kahlbaum utiliz el trmino paranoia y defini el trastorno como poco comn pero bien caracterizado. Lo describi como una enfermedad mental parcial que afectaba al intelecto pero no a otras reas del funcionamiento mental. Los pacientes con paranoia, de acuerdo con este autor, se caracterizaban por presentar un comportamiento delirante persistente que permaneca relativamente estable a lo largo del tiempo. Tambin seala que los delirios pueden acompaar a otros cuadros psiquitricos y mdicos, concluyendo que el fenmeno paranoide no se le puede considerar como una entidad nosolgica sino como un conjunto de sntomas que pueden presentarse en diversas patologas.
EMILE KRAEPELIN (1856-1926)

Con la contribucin de Kraepelin empieza la poca moderna de la concepcin de la paranoia como un cuadro delirante crnico que cursa sin deterioro ni alucinaciones a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). En la octava revisin de su Lherbuch de Psychiatrie define la paranoia como: Desarrollo insidioso bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua, de un sistema delirante, duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la accin. En este sentido la paranoia de Kraepelin era un trastorno poco frecuente, de aparicin entre los 30-40 aos fundamentalmente y con un pequeo predominio en los hombres. Kraepelin en un principio acepta la presencia de alucinaciones para finalmente excluirlas en 1913 en la octava edicin de su Tratado de Psiquiatra. Adems, este autor aporta trminos psicopatolgicos de gran valor que distribuye en dos apartados: Trastornos elementales y Delirio. Entre los primeros cita las experiencias visionarias, relacionadas con las ideas de referencia junto a la ausencia de alucinaciones; el fenmeno de ilusiones de memoria y tambin el delirio de relacin, se refiere a la versin que el paciente hace de gestos, palabras, etc., y proclama una alteracin de la interpretacin. En cuanto al delirio, destacan dos direcciones frecuentemente coexistentes. Una es el delirio de perjuicio, en el que se albergan el de persecucin
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y el de celos, sin incluir el hipocondraco. El otro es el de grandeza, en el que se incluye el de inventores, interpretadores genealgicos, msticos y erotmanos. Llam tambin la atencin a Kraepelin la sistematizacin del delirio. Dice al respecto: Es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas. Al introducir la variable de la etiologa, Kraepelin lo intent distinguir de las psicosis psicgenas reactivas, aunque las descripciones de ambas (paranoia y psicosis psicgenas) eran sumamente parecidas. Este autor interpretaba la paranoia como una psicosis endgena. Otros dos trastornos paranoides que Kraepelin identific fueron la parafrenia y la demencia paranoide. La parafrenia se diferenciaba de la paranoia porque presentaba alucinaciones (en especial auditivas) y el inicio era ms tardo, pero era similar a la paranoia en la ausencia de un curso deteriorante. En Gran Bretaa se utiliza todava este trmino. La demencia paranoide se caracterizaba por un inicio precoz de sntomas que recordaba a la paranoia, pero el trastorno progresaba hacia un curso deteriorante, quiz parecido a la esquizofrenia paranoide. Kraepelin, al igual que Kahlbaum, seala que en muchas enfermedades mdicas y psiquitricas pueden encontrarse sntomas paranoides.
EUGEN BLEULER (1857-1939)

Eugen Bleuler, que acu el trmino esquizofrenia, no encontr una clara distincin entre paranoia y esquizofrenia y sugiri que toda forma de la primera era sintomtica de la segunda. Sin embargo, Bleuler ofreci una brillante descripcin de esta patologa, que transcribimos a continuacin: La construccin, a partir de premisas falsas, de un sistema de ideas delirantes, lgicamente desarrolladas, con partes lgicamente interrelacionadas e inconmovibles, sin ninguna perturbacin demostrable que afecte a las otras funciones mentales y por tanto sin sntomas de deterioro, si se pasa por alto la completa carencia de discernimiento por parte del paranoico con respecto al propio sistema delirante. A diferencia de Kraepelin, permite en la paranoia la presencia de alucinaciones y la considera como tan excepcional que cree que no corresponde separarla. Piensa que la parafrenia es una forma de esquizofrenia ligada por un fenmeno idntico y una pertubacin comn del sistema de asociacin.
SIGMUND FREUD (1856-1939)

La formulacin freudiana del desarrollo de sntomas paranoides fue una pieza clave en el desarrollo del concepto. Freud recurre a los escritos autobiogrficos de un juez notable, Daniel Paul Schreber, como fuente de material para probar su hip11
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tesis de que los delirios paranoides se desarrollaban a partir de impulsos homosexuales reprimidos. Propone que la enfermedad de Schereber degenera a travs de un proceso de negacin de los impulsos homosexuales haca su padre. Los delirios de persecucin y otros provienen de la proyeccin de esos deseos. Freud no subdivide los trastornos paranoides y sugiere llamar parafrenia a la demencia precoz, lo que favorece una mayor confusin terminolgica. La mayor aportacin de Freud consisti en asociar los delirios con la personalidad.
KARL JASPERS (1883-1969)

Escribi acerca de la fenomenologa y psicopatologa de los delirios, y su trabajo contina influyendo en el punto de vista de muchos psiquiatras. Es en el delirio paranoico donde, segn la terminologa de Jaspers, aparece la nocin de desarrollo, que implica una exageracin en unos rasgos de personalidad previos, sin ruptura biogrfica (proceso caracterstico de la esquizofrenia), que siguen manteniendo una lgica formal aplicada a unas bases incorrectas.
ERNEST KRETSCHMER (1888-1964)

Propuso que los sntomas de la paranoia tendan a darse en individuos anormalmente sensibles, con rasgos depresivos, pesimistas y narcisistas, quienes sufran desde siempre conflicto entre sentimientos de inadecuacin y de elevada autoimportancia y quienes, despus de pasar por algn acontecimiento estresante, caan en una psicosis delirante (sensitiver Beziehungswahn). Estos individuos no presentan esquizofrenia y el pronstico es favorable. Las observaciones de Kretschmer tendan a enfatizar la importancia de la preexistencia de un trastorno de personalidad en la enfermedad paranoide.
HENRY EY
Paralelamente a los avatares de paranoia en la psiquiatria alemana, en Francia aparece una clasificacin distinta de los trastornos delirantes. Para H. Ey el criterio clasificatorio debe ser el anlisis estructural de la evolucin de los delirios crnicos. Distingue tres tipos evolutivos fundamentales: 1) Delirios que conducen a la disociacin esquizofrnica (formas paranoides de la esquizofrenia).
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2) Delirios con un contraste en el carcter fantstico de los delirios y la ausencia de alteraciones mentales (formas paranoides parafrnicas). 3) Delirios sistematizados, que constituyen concepciones del mundo, locura razonante (formas paranoicas). En la psiquiatra francesa se distingue la esquizofrenia de la paranoia, en la que el delirio de interpretacin de Serieux y Capgras es la base; entre ambas estara la psicosis alucinatoria crnica y el delirio de imaginacin. La oposicin tradicional francesa a la nomenclatura kaepelinia ha determinado, en parte, su exclusin de las revisiones internacionales sobre la psicosis (RiecherRossler y cols., 1997). El sistema nosolgico francs se caracteriza por realizar un diagnstico muy restrictivo de esquizofrenia y por inclusin de una serie de trastornos delirantes que, por oposicin a la esquizofrenia, carecen de una evolucin deficitaria. Actualmente pervive la clasificacin de principios de siglo que, basada en el mecanismo del delirio, distingue tres entidades genuinas: las llamadas psicosis interpretativa crnica, alucinatoria crnica e imaginativa crnica. En la tabla 1 aparece la clasificacin francesa de los delirios crnicos.
TABLA 1. CLASIFICACN
FRANCESA DE LOS DELIRIOS CRNICOS
Psicosis con evolucion deficitaria: esquizofrenia Psicosis sin evolucion deficitaria: psicosis delirante sistematizada (paranoia)... Interpretacin. Psicosis alucinatoria crnica... Alucinacin. Psicosis fantastica (parafrenia)... Imaginacin.
Aunque el diagnstico de paranoia casi ces durante muchos aos, la enfermedad y sus pacientes no desaparecieron. Cuando el fenmeno del trastorno llamaba la atencin, tendan a suceder una de dos cosas. Una, que los pacientes fueran etiquetados como esquizofrnicos, esquizoafectivos, psicosis atpicas, etc. (Mc Kenna, 1994), y otra, que se fijaran en una caracterstica especfica de la sintomatologa delirante y se describieran falsos sndromes. As pues, tenemos una multiplicidad de diagnsticos aparentemente dispares, como el sndrome de Clrambault (delirio erotomanaco), el sndrome de Otelo (delirio celotpico), paranoia querulante (una forma de trastorno delirante persecutorio), psicosis hipocondraca monosintomtica (trastorno delirante con preocupaciones somticas) y otros. El resultado ha sido una bibliografa extraordinariamente dispersa con casos recogidos de una variedad de fuentes mdicas y no
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mdicas, pero muy escasa en publicaciones psiquitricas hasta fechas recientes. Es slo desde la publicacin Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R) realizado en 1987 por la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) que se ha iniciado un intento serio de resolver esta situacin tan confusa y una vuelta al diagnstico de paranoia / trastorno delirante sobre la base de sus propias caractersticas. Aunque en la historia del trmino paranoide no ha implicado nicamente la existencia de ideacin delirante de perjuicio, en los pases anglosajones nicamente se ha empleado con tal significado, de tal manera que as figuraba en DSMIII publicado en 1980. Tras las crticas, procedentes en su mayora de Europa, la versin revisada del mismo (DSM-III-R) ampli el alcance de los delirios, incluyendo cinco tipos especficos segn la naturaleza de los mismos, junto a una categora sin especificacin. Son los tipos erotomanaco (el delirio se refiere a ser amado por otra persona), grandioso (caracterizado por ideas delirantes megalomanacas), celotpico, persecutorio (el ms frecuente) y somtico (delirios relativos a problemas fsicos). En el DSM-IV no se introducen apenas cambios y se caracteriza el trastorno delirante (trmino empleado en el DSM-III R para salvar la ambigedad del vocablo paranoide, que como hemos visto se poda prestar a malas interpretaciones en el entorno americano) por: delirios no extraos de un mes de duracin como mnimo. El resto de criterios son de exclusin y sirven para descartar a los individuos con conducta extraa o a aquellos cuyo delirio es una manifestacin de la esquizofrenia, trastorno del estado de nimo u orgnico. No se hace referencia explcita a las alucinaciones auditivas o visuales pero s se precisa que pueden aparecer alucinaciones tctiles u olfatorias si tienen relacin con el tema delirante. Especifica siete tipos, aadiendo el mixto a los ya existentes en el DSM-III R, cuyos delirios se caracterizan por poseer caractersticas de ms de uno de los otros tipos sin que predomine ninguno. En el ao 2000 se publica el DSM-IV-TR sin introducir modificaciones respecto al DSM-IV. Aunque las tres ltimas clasificaciones de la APA requieren una duracin superior a un mes, no hay ningn consenso en la literatura con relacin a la duracin exigida para el diagnstico. Por otro lado, la Clasificacin Internacional de la Enfermedades (CIE) de la OMS, en su dcima edicin, pide una duracin de tres meses para realizar el diagnstico de trastorno de ideas delirantes persistentes, que equipara a la psicosis paranoide clsica.
I.B) FENOMENOLOGA Y PSICOPATOLOGA DE LOS DELIRIOS

Un delirio se puede definir, de forma poco precisa, como una idea errnea que es sostenida inquebrantablemente por el paciente y que no puede ser corregida. Para Jaspers, en su Psicopatologa general (1913), el delirio debe ser una creencia falsa o errnea, presentar una total certeza subjetiva (incorregibilidad), que no sea
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influenciable por la experiencia (conviccin), y ser persistente, intenso y de contenido imposible. Esta breve definicin intenta facilitar el reconocimiento clnico ms que ahondar en teoras psicopatolgicas. Un enfoque ampliamente sostenido es que los delirios son cualitativamente diferentes de las ideas o creencias normales y presentan la profunda dicotoma del todo o nada. La definicin de Mullen (1979) del delirio, basada en la anterior descripcin de Jaspers, es muy utilizada, y sus implicaciones son ampliamente aceptadas por el DSM-IV y CIE-10. Distingue en el delirio las siguientes caractersticas: 1. Son sostenidos con absoluta conviccin. 2. El individuo experimenta la creencia delirante como evidente en s misma y le concede una gran importancia. 3. El delirio no puede ser modificado apelando a la razn o mediante experiencias contrarias. 4. El contenido del delirio es improbable y a menudo fantstico. 5. La falsa creencia no es compartida por otros individuos del mismo grupo sociocultural. La definicin de delirio del DSM-IV inicialmente parece aceptar esta dicotoma del todo o nada, estableciendo que el delirio es una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta acerca de la realidad externa, que se sostiene con firmeza a pesar de la opinin de los dems y de las pruebas incontrovertibles y obvias que indican lo contrario. La creencia no es una de las normalmente aceptadas por otros miembros de la cultura o subcultura de esa persona. Pero la definicin continua diciendo que a menudo es difcil distinguir entre un delirio y una idea sobre valorada, en cuyo caso el sujeto tiene una creencia o idea poco razonable, pero no la sostiene con tanta firmeza, y que la conviccin delirante se da en un continuo de normal a anormal. Estas dos afirmaciones reducen marcadamente la naturaleza absoluta del error del delirio propuesta en la descripcin inicial y cuestiona el carcter dicotmico del todo o nada. Los clnicos con frecuencia utilizan la terminologa sobre delirios presentada por Jaspers. Por ejemplo, cuando usan trminos como delirio primario y secundario, humor delirante y memoria delirante. Estos conceptos posiblemente tengan algn valor descriptivo o heurstico pero no proporcionan mucha ayuda para distinguir los delirios de las ideas sobrevaloradas en casos concretos ni tampoco para decidir si un fenmeno particular del delirio es especfico de un trastorno mental. En cierto sentido, todos los delirios son secundarios ya que son el producto de un proceso mental patolgico. A veces es til diferenciar clnicamente entre delirio autctono o primario que aparece de forma repentina y completamente florido, y el delirio secundario, que es un desarrollo posterior dentro del sistema delirante y que a veces
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parece ser la forma en que el individuo ha racionalizado sus creencias delirantes aunque, desde luego, la racionalizacin es filtrada a travs de una mente con un pensamiento ya trastornado y afectado por los delirios. Por ejemplo, la creencia inicial puede ser que la polica le est vigilando da y noche; el delirio secundario explica que esto es debido a que l posee informacin sobre aliengenas que las autoridades no desean que sea divulgada. Lo mejor organizado en los delirios, lo ms convincente, son las explicaciones, incluso para aquellas personas que son ajenas al asunto. No todos los delirios primarios se presentan de repente y de hecho hay que pensar que, en la mayora de casos, lo repentino de su aparicin es ms aparente que real. Probablemente, a menos que el delirio sea el resultado de una disfuncin mental aguda como la que sigue a una lesin cerebral o delirium, hay un proceso de construccin que se puede acompaar por el antes mencionado humor delirante, un estado de nimo compuesto de ansiedad, perplejidad y una sensacin de crisis inminente. Cuando el delirio cristaliza, el humor delirante a menudo desaparece y es reemplazado por una sensacin de revelacin o certeza. En ese momento, algunas circunstancias coincidentes pero irrelevantes se usan para explicar la aparicin de la nueva creencia. Por ejemplo, un suceso en los medios de comunicacin, una tormenta, una llamada telefnica casual, etc., pueden convertirse, en la mente del paciente, en la causa. Mientras se contemplen los delirios como uno de los elementos ms caractersticos de todas las enfermedades mentales y un sine qua non en el diagnstico del trastorno delirante, ser difcil encontrar una descripcin y delineacin claras, a pesar de los muchos aos de estudios y experimentacin principalmente por parte de los psiclogos clnicos (Butler, 1991). De hecho, Garety y Hemsley (1994) afirman que, incluso ahora, ninguna de las caractersticas del delirio que han sido tradicionalmente aceptadas por completo, soportaran un escrutinio cientfico. Por ejemplo, resulta que: 1. Los delirios no estn rgidamente fijados, sino que pueden fluctuar en cuanto a la intensidad con que son sostenidos, siendo esto ms evidente en ausencia de tratamiento (Alloy, 1988). 2. No son totalmente incorregibles y se ha demostrado que, al menos algunos, son modificables por aproximaciones psicolgicas (p. ej. por psicoterapia cognitiva) y que, por tanto, no son entidades absolutas del todo-nada (Kingdon, Turkinton y John, 1994). 3. Un delirio no siempre ha de ser una creencia ciega y algunos individuos libremente llegan a poner en duda sus ideas anormales, incluso mostrando a veces cierto insight. 4. En particular, actualmente, el hecho de calificar de extraas o bizarras a los delirios ha mostrado poco o ningn valor para distinguirlos (Flaum, 1991; Mojtabai y Nicholson, 1995).
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Muchos de los trabajos clsicos sobre delirios se llevaron a cabo en la poca en que no haba tratamiento, cuando la condicin crnica facilitaba su estudio en las instituciones. Hoy en da, la intencin es diagnosticar los trastornos psicticos lo antes posible, a veces incluso antes de que los delirios se hagan evidentes, y empezar el tratamiento. Los neurolpticos interfieren rpidamente en muchos procesos psicopatolgicos y ciertamente eliminan los delirios, aunque no necesariamente de forma permanente. Esto hace muy difcil la observacin experimental de los delirios, sobre todo agudos, en el mbito clnico. Los psiquiatras se encuentran en la paradjica situacin de diagnosticar la enfermedad por la presencia de delirios cuya validez cientfica no est probada y causando su desaparicin antes de que puedan verificarlos adecuadamente. De todos modos, desde que disponemos de ms medios objetivos para hacer el diagnstico, parece esencial que, tanto como podamos, reconozcamos los delirios cuando ocurran y los diferenciemos de otras presentaciones psicopatolgicas anormales. Cmo puede un clnico desenvolverse en estas circunstancias? En primer lugar, parece ineludible que l o ella sea experto y muy observador. Si se dan estas cualidades, parece posible formarse una idea de si la creencia es verdadera o falsa, y si es falsa, ver si es sostenida con una intensidad delirante. Un elemento clave en la decisin es una comparacin entre las creencias actuales del paciente y aquellas que mantena habitualmente. Aqu se hace necesario una corroboracin a travs de una fuente externa de informacin. La sospecha del observador de que existe un delirio, es el punto de partida, pero es evidente que tiene que ser despertada por el contexto de la idea aparentemente delirante. Aunque parezca estar aislada, se dar en el marco de un trastorno mental cuyas dems caractersticas pueden ser tpicas de un diagnstico psiquitrico especfico. Ilgicamente, en vez de reconocer el delirio y usarlo para hacer un diagnstico especfico, a menudo reconocemos que estamos tratando con una psicosis y despus interpretamos todas las declaraciones del paciente a la luz de esto. Aunque puede de hecho estar experimentando delirios, es esencial que no asumamos automticamente que todo lo que dice el individuo psictico es de naturaleza delirante. No es recomendable ser categricos en nuestro reconocimiento de un delirio. Basamos nuestra estimacin en una serie de matices, ninguno de los cuales es patognomnico, no obstante, si se acumulan pueden resultar significativos. Las anormalidades que hay que buscar son las siguientes: 1. Una idea o creencia es expresada con inusual persistencia o fuerza. 2. La idea no es tpica del pensamiento previo predominante en el individuo y no es compartida por su comunidad social. 3. La idea parece ejercer una influencia indebida en la vida de la persona y consecuentemente su estilo de vida se altera en un alto grado.
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14. Independientemente del significado que tiene la creencia para el paciente, a menudo presentan secretismo o resentimiento (recelo) cuando se le pregunta a cerca de ello. 15. El individuo tiende a estar hipersensible y sin sentido del humor con lo referente a la creencia (como que no lo toma a broma) 16. Hay una cualidad de centralidad; no importa lo extraa que sea la creencia o sus consecuencias, el paciente raramente cuestiona que le estn sucediendo cosas increbles. Por ejemplo, por qu una persona ordinaria e inofensiva es escogida por las agencias de seguridad para vigilarla constantemente? Pero esto es sencillamente aceptado. 17. Los intentos de contradecir la creencia causarn probablemente una fuerte reaccin emocional, a menudo con irritabilidad y hostilidad, y con una arrogancia que podra ser una forma de grandiosidad. 18. La creencia puede parecer improbable para el observador, pero en el momento de interrogar al paciente, la fuerza de su expresin puede temporalmente disfrazar su improbabilidad. 19. El paciente est tan emocionalmente implicado en la idea que no atiende a otros elementos en su mente, por lo cual muchas actividades diarias son descuidadas. 10. Si el delirio se expresa, pueden darse conductas inespecficas que a veces implican violencia y que pueden ser entendidas, en parte, en trminos de la creencia anormal. 11. Los que conocen bien al paciente, usualmente observan que su conducta o su pensamiento son extraos, a menos que se d una folie a deux donde, paradjicamente, la negacin de anormalidad por parte del otro, tiende a confirmar la presencia del delirio. 12. Una caracterstica ms del delirio es que no importa cuan fuertemente sea sostenido, cuando al paciente se le da la oportunidad de obtener pruebas evita persistentemente hacer algo al respecto. 13. Uno debe siempre buscar las caractersticas que frecuentemente acompaan los delirios, en particular suspicacia, recelo, grandiosidad, evasivas y conducta excntrica o amenazante, as como evidencias de trastornos del pensamiento, cambios de humor y alucinaciones. Por ltimo, es importante mencionar las teoras que tratan de explicar la gnesis del delirio. As, Roberts (1992) propuso un modelo longitudinal en tres fases (ver figura 1). Este modelo, que trata de integrar las aportaciones de Bleuler (1911), Arieti (1964) y Cutting (1989), nos habla por tanto de los cuadros delirantes como un proceso y nos da algunas pistas para su comprensin patognica. En la primera fase estaran los factores predisponentes y precipitantes. Los primeros consisten en un defecto en el filtro perceptivo, sobre todo en una dificultad
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para establecer los limites del yo. Tambin se puede considerar aqu una tendencia a un pensamiento ms primitivo donde hay una predisposicin a que surjan interpretaciones mgicas de la realidad. Desde el punto de vista psicodinmico, en este punto destacaran la mayor utilizacin de los mecanismos de defensa de negacin y proyeccin. Los factores precipitantes pueden ser tanto factores mdicos como acontecimientos vitales externos. En la fase aguda el delirio suele ir precedido de un estado prodrmico caracterizado sobre todo por un estado de alerta o ansiedad psictica que desemboca en lo
FASE I PRE-PSICTICA Factores predisponentes: Limites difusos del yo Tendencia la pensamiento mgico Tendencia a mecanismos de proyeccin y negacin Factores precipitantes Acontecimientos vitales Uso de sustancias, factores mdicos
FASE II AGUDA Estado Prodrmico Alteracin estado de animo Alteracion perceptiva, atencion selectiva Atribucion de significado Delirios simples Delirios primarios
FASE III CRNICA Elaboracion del sistema delirante estructurado Fig. 1. Modelo general de la formacin de los delirios (modificado de Roberts 1992). 19
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que se ha denominado como un humor delirante. En algunos casos estas fases pueden omitirse y pasar directamente a la de elaboracin delirante a partir de una percepcin delirante primaria. En esta segunda fase se elaboran delirios simples. La tercera fase consiste en la construccin de un sistema delirante crnico.
CARACTERSTICAS PARTICULARES DE LOS DELIRIOS EN EL TRASTORNO DELIRANTE

Adems de lo comentado, Munro (1998) seala algunos otros elementos de importancia con vistas al diagnstico del trastorno delirante: 1. El sistema de delirios es estable y se expresa o defiende con intensa emocin y con argumentos repetitivos. La lgica usada por el paciente es muy consistente pero las proposiciones se basan en premisas falsas. Dado que el individuo est tan centrado en sus creencias, a menudo consigue que el entrevistador se sienta inseguro de s mismo. 2. El sistema delirante est marcadamente encapsulado, as que las creencias y sus sntomas acompaantes estn considerablemente separadas del resto de su personalidad, la cual mantiene buena parte de su funcin normal. De todos modos, la fuerza apremiante de los delirios, a menudo ensombrece estos aspectos normales y esto va en aumento segn avanza la enfermedad, cuando la tendencia a expresar los delirios puede incrementarse. 3. Cuando el individuo est absorto con el sistema de delirios hay un fuerte arousal emocional y psicolgico, pero cuando trata temas normales, el arousal baja y puede darse una conversacin normal. El cambio entre los modos normal y anormal, que a veces se sucede de manera muy rapida, es virtualmente patognommico del trastorno delirante. 4. A causa del encapsulamiento del delirio y del cambio normal-anormal antes descrito, el paciente puede tener fases de relativa normalidad intercaladas con periodos psicticos. El cambio puede darse espontneamente o como resultado de una provocacin externa, ambas son difciles de diferenciar pues el individuo hipervigilante puede percibir provocacin en casi todo. Dado que es una enfermedad crnica, los sntomas nunca remiten pero si se mantienen temporalmente en un segundo plano, el paciente puede conversar y funcionar casi normalmente y puede tener suficiente quasi-insight para mantener los delirios ocultos. La negacin total de anormalidad mental y la resistencia a ser remitido al psiquiatra son casi universales en los casos de trastorno delirante y conllevan una gran desviacin en la estimacin de la frecuencia de casos de esta enfermedad. 5. Como se ha repetido, el trastorno delirante debe ser diagnosticado por la forma de la enfermedad y el contenido del delirio no se usa para hacer el diag20
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nstico primario. Por otro lado, el contenido especfico del delirio se emplea para clasificar en subtipos el trastorno delirante.
I.C) PROBLEMAS DE NOMENCLATURA

Aunque los psiquiatras angloparlantes (y la mayora de personas del pblico en general) utilizan por costumbre el trmino paranoide con significado de persecutorio, su significado estricto es delirante (Fish, 1974). En muchos estudios sobre paranoia y trastornos paranoides, los autores utilizan el trmino paranoide sin clarificar si es de naturaleza delirante. En la tabla 2 se enumeran las manifestaciones paranoides.
TABLA 2. MANIFESTACIONES Trmino Trastorno delirante Paranoia Descripcin
PARANOIDES
El DSM destaca que la manifestacin cardinal delirante es el delirio; los criterios del DSM-IV incluyen uno o ms delirios no extraos de mas de 1 mes de evolucin. Trmino antiguo para referirse a un cuadro insidioso en el cual el paciente presenta un delirio inamovible, pero sin compromiso del pensamiento; tambin se denomina paranoia vera, trastorno delirante simple, monomana delirante. Adjetivo antiguo para calificar a las personas con paranoia. Termino amplio que significa receloso. En psiquiatra es un recurso clnico que se emplea para describir diversas manifestaciones objetivas y subjetivas que se juzgan psicopatolgicas. No implica ningn cuadro en particular (por ejemplo no denota esquizofrenia). Trmino para referirse a los delirios de persecucin y de grandeza, por su ocurrencia en la esquizofrenia paranoide; el DSMIII R aconseja abandonarlo. Grupo idioptico del DSM-III que incluye a la paranoia y los trastornos paranoide agudo, compartido y atpico; ya no se utiliza. Rasgos perturbables no debidos a esquizofrenia u otras enfermedades mentales; en general no se registran delirios ni otras manifestaciones de psicosis. 21
Paranoico Paranoide
Delirio paranoide
Trastorno paranoide Personalidad paranoide
HISTORIA
Trmino
Descripcin Trmino que se aplica a la constelacin de manifestaciones paranoides que aparecen juntas y derivan de fuentes mltiples, incluyendo depresin, enfermedades mdicas generales, trastornos inducidos por sustancias y esquizofrenia Trmino antiguo para referirse a cuadros intermedios entre la esquizofrenia y la paranoia, con caractersticas de ambos (alucinaciones, pero sin deterioro). Es controvertido y no debera emplearse hasta que se confirme su significado
Sndrome paranoide
Parafrenia
Paranoia acostumbra ser un trmino aceptable para una enfermedad caracterizada por un sistema bien organizado de delirios en una personalidad relativamente no deteriorada, con contenidos delirantes especialmente de persecucin, hipocondracos, celos, erotomana y grandiosidad. Por desgracia, con el paso del tiempo, su uso se ha vuelto tan impreciso que ha dejado de tener un significado til para la prctica clnica. El trmino paranoia debera verse ahora como histrico y, ms o menos, sinnimo de trastorno delirante. El trmino paranoide an se usa en diagnsticos oficiales de esquizofrenia paranoide o de trastorno paranoide de la personalidad. El primer uso es bastante aceptable porque la enfermedad es una psicosis y los delirios son una de sus caractersticas prominentes, pero es bastante ilgico en la descripcin de un trastorno de la personalidad el cual, por definicin, no tiene delirios. Parece improbable que se cambie el nombre al trastorno de personalidad, as se advierte de los riesgos en nuestra terminologa psiquitrica y se recomienda que se lea la bibliografa con gran cuidado. La terminologa se define en la tabla 3.
TABLA 3. TERMINOLOGA
RELACIONADA CON LA PARANOIA
Objetivas Ira Conducta crtica, acusadora Defensa Grandiosidad o importancia excesiva Reserva, evasin Odio Hostilidad Falta de humor Hipersensibilidad Atencin inusual a los detalles 22
TRASTORNO
DELIRANTE
Irritabilidad, disgustos Conducta litigante (escritura de cartas, quejas, acciones legales) Obstinacin Resentimiento Reclusin Rectitud auto impuesta Enfado Recelo Violencia, agresividad Subjetivas* Delirios de autorreferencia, persecucin, grandeza, infidelidad, amor, celos, impostura, infeccin, deformidad. Ideas sobre valoradas.
* Parte de la experiencia mental privada. El paciente a menudo revela estos fenmenos durante la entrevista, pero podra no hacerlo, aun cuando se lo interroga.
I.D) EL ESPECTRO PARANOIDE

Desde el tiempo de Kraepelin, muchos psiquiatras han teorizado que la paranoia/ trastorno delirante y la esquizofrenia paranoide correspondan a los polos opuestos de un continuo de trastornos psicticos donde los delirios son la caracterstica prominente. De tal manera, que un esquema simplificado del espectro paranoide (Munro 1997) sera: Trastorno delirante parafrenia esquizofrenia paranoide De manera anecdtica, la bibliografa sugiere que aproximadamente un 10% de individuos con trastorno delirante o parafrenia se desplazaran a la derecha en algn momento de su evolucin y se deterioraran hacia esquizofrenia (la proporcin podra ser mayor si los diagnsticos iniciales son poco rigurosos y si se incluyen los casos de esquizofrenia temprana). Por otro lado, parece que la mayora de los casos de trastorno delirante y parafrenia permanecen con diagnstico estable durante un largo periodo de tiempo. Algunos informes han indicado que, tal como uno se mueve hacia la izquierda del espectro, es menos frecuente encontrar una historia familiar de esquizofrenia. El riesgo de esquizofrenia en familiares cercanos de un caso de trastorno delirante parece ser mucho mayor que en la poblacin general.
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HISTORIA
Aunque la esquizofrenia paranoide est invariablemente agrupada con otros subtipos de esquizofrenia, an hay justificacin para la idea de Kraepelin de su pertenencia a los trastornos delirantes. En la esquizofrenia paranoide la frecuencia de un antecedente familiar de esquizofrenia es aproximadamente la mitad que en otras esquizofrenias y la desintegracin profunda de la personalidad es mucho menos marcada. La parafrenia y la esquizofrenia paranoide comparte muchas caractersticas. No obstante, en la primera se produce menos deterioro de la personalidad, se conserva una mayor calidez afectiva y de un buen rapport que en la esquizofrenia en la que es ms marcada la frialdad emocional y el aislamiento. De todos modos, sus delirios carecen de la coherencia y no estn encapsulados como en el trastorno delirante. Puede resultar til para los clnicos mantener en mente el concepto del espectro de la paranoia. Esto, junto con un conocimiento de las caractersticas de los trastornos que lo constituyen, puede hacer ms fcil distinguir el trastorno delirante de otras entidades aparentemente similares. El clnico preciso tambin apreciar su ayuda para reconocer las diferencias entre parafrenia, esquizofrenia paranoide y otras esquizofrenias, un proceso de suma importancia en la evolucin y pronstico.
I.E) NOSOLOGA COMPARADA

Aunque se han logrado ciertos avances en la nosologa de los trastornos delirantes, todava no se ha llegado a un consenso. El motivo principal es la carencia de datos relevantes. Esta patologa es infrecuente o no se reconoce y sus manifestaciones patognomnicas son mnimas. Los estudios sistemticos en gran escala son escasos; en general se llevaron a cabo en Europa, empleando clasificaciones muy diversas. Adems, hasta hace poco tiempo, muchos psiquiatras no aceptaban que estos trastornos difieren de la esquizofrenia y de muchos trastornos del estado de nimo. Kahlbaum es el primero en utilizar la designacin paranoia. Kraepelin enfatiza la naturaleza crnica de la paranoia y la ausencia de alucinaciones que la distingue de la esquizofrenia. En 1952, la primera edicin del DSM (DSM-I) incorpora esas ideas y define las reacciones paranoides como delirios de persecucin o de grandeza y respuestas emocionales y conductas concordantes, pero sin alucinaciones. Las subdivide en paranoia (trastorno crnico con delirios sistematizados) y estado paranoide (patologa ms aguda, con delirios menos sistematizados) La segunda versin (DSMII) publicada en 1968, conserva estas nociones.
DSM-III (1980)
Segn el DSM-III (1980), los trastornos paranoides se caracterizan por delirios de persecucin o celos delirantes no debidos a otra enfermedad mental. Este grupo
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TRASTORNO
DELIRANTE
incluye la paranoia y los trastornos paranoides compartido, agudo y atpico. Los limites entre estas perturbaciones y la personalidad paranoide, son vagos. La tipificacin se basa en la cronicidad. Las pautas son ms escasas porque excluyen los casos que presentan alucinaciones o ciertos delirios (p. ej., hipocondraco, erotomanaco, etc.)
DSM-III-R (1987)
El DSM-III-R (1987) simplifica los conceptos y destaca que el rasgo esencial es la aparicin de delirios en ausencia de esquizofrenia, alteraciones del estado de nimo o enfermedad orgnica. Por otra parte, los DSM-III-R y IV requieren un mes de evolucin para establecer el diagnstico. La tipificacin depende del contenido del delirio (p. ej., de celos, erotomanaco, somtico). Se ampla as para abarcar delirios inusuales, adems del de persecucin. En muchos aspectos, estos criterios son idnticos a la formulacin de la paranoia de Kraepelin. Aunque este autor no acepta la paranoia somtica o hipocondraca ni la inclusin de casos con alucinaciones. Opina que los delirios hipocondracos casi nunca ocurren solos. En el DSM-III-R, el trastorno paranoide compartido se rebautiza como psictico inducido y se ubica con los psicticos no clasificados, junto con los trastornos esquizofreniforme y esquizoafectivo y la psicosis reactiva breve. Esta es una modificacin radical con respecto al DSM-III, que lo considera paranoide. No slo involucra delirios de persecucin o celos, sino tambin muchos otros. El adjetivo inducido podra ser ms especfico pero no despeja la incgnita causal.
DSM-IV (1994) Y DSM-IV-TR (2000). TRASTORNO DELIRANTE

El DSM-IV introduce pocos cambios e intenta refinar las definiciones mientras que el DSM-IV-TR, publicado recientemente, no introduce ninguna modificacin. En el DSM-III-R, la diferencia entre esquizofrenia y trastorno delirante es incierta y controvertida. La distincin radica en la factibilidad de los delirios y la ausencia de otros sntomas de esquizofrenia y otras conductas inusuales o extraas. Como es difcil decidir si un delirio es extrao o no, se proponen otros trminos como sistematizado o prominente. Sin embargo, en la prctica tambin tienen limitaciones. Las dudas llevaron a plantear otro enfoque, apelando al grado de deterioro para separar la esquizofrenia del trastorno delirante. No obstante, como en las dos situaciones el pronstico es muy variable, esta estrategia tampoco es adecuada. El DSM-IV sugiere que cuando un trastorno delirante se acompaa de compromiso, ste resulta del delirio en s. Por contraste, en la esquizofrenia el problema deriva de los sntomas positivos y
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HISTORIA
negativos, en especial la falta de voluntad. Sin embargo, las resoluciones a tomar deben apoyarse en la efectividad de los criterios para identificar subgrupos homogneos y significativos de pacientes psicticos. Con esta finalidad se recurre a investigaciones de campo y anlisis de datos. Aunque las pautas del DSM-IV (y obviamente el DSM- IV-TR) constituyen un progreso, es necesario corroborar su validez.
CIE 9 (1978) Y CIE 10 (1993)

La novena revisin de la Clasificacin Internacional de la Enfermedades y Problemas Sanitarios Relacionados de la OMS contiene ms categoras que los esquemas estadounidenses. La mayora de los trastornos paranoides se enumeran en el rubro estado paranoide simple, paranoia, parafrenia y psicosis inducida a los que se agregan estados paranoide adicionales y no especificados. Las reacciones paranoides agudas y psicosis paranoides psicgenas se clasifican por separado. En general, los DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV reflejan una postura pragmtica, mientras que la ICD-9 es menos neutra. Por ejemplo, la designacin psicosis paranoide psicgena implica un mecanismo etiolgico. La dcima revisin de la CIE se asemeja ms a los DSM-III-R, IV y IV-TR. La parafrenia se incorpora al trastorno delirante. En sta, los delirios deben persistir alrededor de tres meses; si son ms breves, se diagnostica de trastorno psictico agudo y transitorio.
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TRASTORNO
DELIRANTE
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II. EPIDEMIOLOGA, ETIOLOGA Y DIAGNSTICO

El estudio de pacientes particularmente esquivos y sospechosos ha hecho que el grado de impacto poblacional del trastorno delirante no sea hasta la fecha conocido de una forma fiable. Al igual que en otros trastornos mentales, las causas remanan inidentificadas y el diagnstico se realiza tomando como base un constructo conceptual cuya deficnicin tiene, como veremos en este captulo, mltiples aspectos por redefinir y confirmar.
II.A) EPIDEMIOLOGA DEL TRASTORNO DELIRANTE

Las estadsticas sobre la paranoia son escasas y presentan notables discrepancias. A ello contribuye fundamentalmente las diferencias en los criterios diagnsticos entre distintos periodos y pases, as como la misma naturaleza de estos pacientes que no suelen acudir voluntariamente a la consulta. El factor ms influyente es el primero, y a menudo los casos de paranoia han quedado enmascarados bajo otros epgrafes, como las psicosis psicgenas en el norte de Europa y la esquizofrenia en otros pases. El trabajo ms notorio en esta rea se debe a Kendler (1982), quien realiz un metaanlisis a partir de diecisiete estudios ya existentes sobre la frecuencia de ingresos hospitalarios por paranoia en los ltimos 60 aos en Estados Unidos, Canad, Inglaterra e Irlanda. Segn este autor la paranoia (tabla 1), que denomina trastorno delirante, constituye el 1% y el 4% de todos los ingresos psiquitricos y entre el 2% y el 7% de todos los ingresos por psicosis funcional. Sita la incidencia (nmero de ingresos por ao) entre de 1-3 casos por 100.000 habitantes y la prevalencia (nmero de casos activos) entre 24-30 casos por 100.000 habitantes, de tal manera que es
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HISTORIA
mucho menos frecuente que la esquizofrenia y los trastornos del nimo, cuyas prevalencias son del 1% y 5% respectivamente.
TABLA 1. CARACTERSTICAS Incidencia* Prevalencia* Edad de comienzo (rango) Proporcin V: M
EPIDEMIOLGICAS DEL TRASTORNO DELIRANTE
0,7-3 24-30 35-45 (18-80) 0,85
De Kendler KS: Demography of paranoid psychosis (delusional disorder). Arch Gen Psychiatry 39:890, 1982.
*Casos por 100.000 habitantes
La enfermedad aparece hacia la edad media de la vida con un pico mximo entre 35 y 55 aos, pero puede iniciarse entre los 18 y los 90 aos. La edad media de comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 aos) que en las mujeres (60 a 69 aos). Se estima que un 20% a 25% de los casos nuevos de trastorno delirante se producen entre los 25 y 40 aos y un porcentaje semejante comienza en la edad anciana. En un estudio epidemiolgico de personas mayores de 65 aos viviendo en la comunidad, Christenson y Blazer (1984) hallaron una prevalencia del 4% de pacientes con ideacin paranoide persistente, mientras que en el estudio de Coopeland (1998), con una muestra de 5.200 personas mayores de 65 aos, sita la tasa de prevalencia para esquizofrenia en 0,12%, mientras que solo alcanz el 0,04% para el trastorno delirante. La distribucin por sexo es de un ligero predominio en mujeres, aunque estas diferencias van ligadas al tipo de delirio, as el paranoide es ms comn en varones mientras que el erotomaniaco (Retterstol, 1998) y el hipocondraco en las mujeres (Munro, 1998). Segn los datos de Kendler, el 75% de estos pacientes estn casados en el primer ingreso, a diferencia de un porcentaje notablemente menor en la esquizofrenia y bastante prximo a los trastornos afectivos, si bien una vez que se realiza el diagnstico se tiene menos probabilidades de casarse que la poblacin general. El trastorno parece afectar ms los estratos sociales menos favorecidos econmica y educativamente y tienen ms probabilidad que los esquizofrnicos y bipolares de ser inmigrantes y de poseer una deprivacin sensorial. En cuanto a su situacin profesional y social, se admite que habitualmente se trata de personas aisladas tanto por iniciativa propia como por circunstancias sociales (viudos, separados, sin familia, etc.). El aislamiento dificulta la informacin y la escasa informacin favorece la desconfianza. La situacin ambiental
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EPIDEMIOLOGA,
ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
parece ejercer una influencia considerable, ya que la presencia de delirio es superior en las personas institucionalizadas frente a la poblacin no institucionalizada (Morris, 1987; Kendler, 1982). Al comparar los datos demogrficos del trastorno delirante de los esquizofrnicos y las psicosis afectivas, apoyan la hiptesis de que el trastorno delirante es una entidad distinta de los trastornos afectivos y de la esquizofrenia. Los estudios genticos se han enfrentado al mismo problema nosolgico, que hemos citado. Sin embargo, la aplicacin de criterios restringidos no slo de paranoia, sino tambin de los trastornos colindantes, como la esquizofrenia en los ltimos aos, ha permitido obtener datos ms especficos, si bien todava debemos considerarlos escasos. Kendler y Hays (1981) encuentran que la prevalencia de esquizofrenia en los familiares de los pacientes paranoicos era significativamente inferior a la de los familiares de enfermos esquizofrnicos. Tambin revisaron la relacin con los trastornos afectivos, sin encontrar asociacin, aunque en esta ocasin reconocieron que los trabajos revisados presentaban importantes fallos metodolgicos que impedan obtener conclusiones definitivas. Sin embargo, una significativa proporcin de familiares de paciente con un trastorno delirante presentan mayor tasa de celos, suspicacia, sentimientos de inferioridad, personalidad paranoide y trastorno delirante en comparacin con los sujetos control (Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). Estos autores, de acuerdo con estos datos, sugieren una independencia gentica de la paranoia frente a la esquizofrenia y las psicosis afectivas.
II.B) CONSIDERACIONES ETIOLGICAS

Como ocurre en la mayora de los trastornos psiquitricos se desconoce cual es la causa del trastorno delirante. Adems, los pacientes que normalmente presentan este diagnstico tienen con toda probabilidad una patologa heterognea donde predominan las ideas delirantes. El concepto central en el que hay que apoyarse para hablar de la etiologa es la diferenciacin de este trastorno de la esquizofrenia y de los trastornos del estado de nimo. Los datos ms significativos que apoyan esta idea son los siguientes: 1. El trastorno delirante es ms infrecuente que los dos anteriores, empieza ms tarde que la esquizofrenia y tiene una predominancia menor en las mujeres que la observada en los trastornos del estado de nimo. 2. Los datos ms convincentes proceden de estudios con familias que no han aportado datos sobre una mayor incidencia de esquizofrenia y trastornos del estado de nimo en los familiares de pacientes delirantes, ni una mayor incidencia de
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HISTORIA
trastorno delirante entre los familiares de pacientes esquizofrnicos (Kendler y Hays, 1981; Kendler y Davis, 1981; Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). 3. De estos mismos estudios se constata una mayor prevalencia de trastorno delirante y de los rasgos de personalidad relacionados (suspicacia, celos y reserva con los dems) en parientes de los pacientes afectos de este trastorno (Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). 4. Se ha encontrado diferencias entre la personalidad premrbida del paciente paranoico y del esquizofrnico. Los primeros son ms extrovertidos, dominantes e hipersensibles que los pacientes esquizofrnicos que tienden a ser premrbidamente ms introvertidos y esquizoides (Kay y Roth, 1961; Kendler, 1982 y 1987). 5. Kendler y Tsuang (1981) consideraron que el diagnstico es bastante estable, ya que solo entre un 3% y un 22% de pacientes evolucionan hacia el desarrollo de sntomas esquizomorfos. Hay que hacer notar que el conocimiento de la etiologa del trastorno delirante es insuficiente y altamente especulativo, en gran parte debido a la escasa investigacin. A continuacin se presenta un esquema bsico de los factores generales que ms influyen en la etiologa del trastorno delirante.
FACTORES GENTICOS
Los cambios en la definicin de paranoia / trastorno delirante, sucedidos en los ltimos tiempos y la frecuente confusin, ya antigua con la esquizofrenia, hacen que los resultados de la mayora de estudios sean muy difciles de interpretar. As pues, de las conclusiones de las que hablamos son ms inferidas que basadas en la evidencia. Sin embargo, parece bien establecido que tanto el trastorno delirante como la esquizofrenia paranoide tienen escasa relacin con factores hereditarios, a diferencia de otras formas de esquizofrenia (hebefrnica, indiferenciada, simple...) en las que el peso de la herencia se ha visto que es mayor (Famer, 1987). Tambin se ha estudiado que no hay datos, o muy pocos inconsistentes, que evidencien relacin gentica entre el trastorno delirante y la esquizofrenia ni con los trastornos del estado de nimo (Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). Lo que s parecen existir son lazos genticos con algunos trastornos severos de la personalidad, en especial con el paranoide y esquizoide, siendo esto difcil de cuantificar. Parece que predominan estos trastornos en familiares de pacientes con trastorno delirante y en ellos mismos de forma premrbida. Tambin se ha sugerido que tanto los rasgos paranoides como esquizoides conducen con mayor
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EPIDEMIOLOGA,
frecuencia al aislamiento social y al empeoramiento de las tendencias delirantes (Kendler, 1982 y 1981).
FACTORES ORGNICOS CEREBRALES

Algunos estudios recientes sobre los sndromes de falsas identificaciones indican que algunos delirios muy especficos aparecen en clara relacin con lesiones cerebrales bien definidas. Esto apoya la idea de que existen fuertes lazos entre factores orgnicos cerebrales y el trastorno delirante, as pues se ha visto que determinadas lesiones cerebrales pueden provocar sintomatologa paranoide y que existe una asociacin solidamente establecida entre alcoholismo crnico y los celos patolgicos (Michael, 1995). De igual manera, se ha visto que el abuso de anfetaminas y de cocana as como el uso de frmacos como L-dopa y metildopa, pueden provocar sintomatologa delirante (Conell,1958; Satel, 1991). En los ltimos aos se ha documentado la aparicin de enfermedad delirante inducida por efectos cerebrales de la infeccin por SIDA (Reilly, 1991). La edad avanzada en s misma, puede estar relacionada con la aparicin de sntomas tpicos de trastorno delirante y en estudios de varias clases de enfermedad paranoide senil ha aparecido cierta evidencia de cambios cerebrales, especialmente en reas subcorticales (Feinstein, 1990; Almeida, 1992 y Flint, 1991). As, Gorman y Cumming (1990) han propuesto que el trastorno delirante de origen orgnico tiene caractersticas comunes subyacentes, en concreto con alteraciones en el lbulo temporal (rea lmbica) asociadas a un exceso de actividad dopaminrgica en algunas reas del cerebro. Si los factores orgnicos predominan en un caso concreto, los delirios deben ser vistos como una caracterstica secundaria de un trastorno cerebral orgnico. De todos modos, si los factores orgnicos son sutiles y de larga duracin, las apariencias clnicas pueden ser las de un trastorno delirante bastante tpico, el cual puede responder al tratamiento con neurolpticos tan efectivamente como en los casos idiopticos (de hecho, idioptico puede simplemente denotar organicidad a un nivel ms sutil). Es posible que los factores cerebrales orgnicos sean ms comunes en el trastorno delirante de lo que sospechamos, especialmente en varones jvenes que han tenido abuso de alcohol o drogas previo o que han sufrido un dao craneal en el pasado, y en pacientes ancianos (ms comn en mujeres) que sufren los efectos de un cerebro que envejece (Munro, 1998).
INTERACCIN CON FACTORES DE ESTADO DE NIMO

El DSM-IV y la CIE-10 estn de acuerdo en que sntomas del estado de nimo pueden acompaar al trastorno delirante pero no causarlo. Los delirios y los tras33
HISTORIA
tornos del estado de nimo son enfermedades independientes con sus propias historias naturales y sus respuestas al tratamiento, aunque hay una compleja relacin entre ellas, como tambin la hay entre los trastornos del estado de nimo y la esquizofrenia (Munro, 1998). Los hallazgos en los que se basa esta relacin son los siguientes: 1. Est bien documentado que algunos casos de enfermedades del estado de nimo aparentemente tpicos, unipolares o bipolares, pueden progresar con el tiempo hacia un trastorno delirante o una esquizofrenia. 2. Tambin puede ocurrir a la inversa, casos que parecen ser trastorno delirante que cursa en episodios resultan ser un trastorno bipolar. 3. Hay un nmero anecdtico de informes de trastorno delirante que responden a tratamiento con antidepresivos, aunque es bastante probable que representen un error en el correcto reconocimiento de la verdadera naturaleza de un trastorno del estado de nimo asociado con delirios. 4. Tanto el episodio depresivo como la mana se pueden complicar con delirios. Por otro lado, sntomas de estado de nimo, especialmente disforia con ansiedad, son complicaciones comunes del trastorno delirante. En ocasiones, pacientes con el subtipo de grandiosidad pueden mostrar una hipertimia que remeda a la mana pero que es mucho ms prolongada. 5. En la recuperacin del trastorno delirante se puede apararecer depresin pospsictica de diferentes grados de gravedad. 6. El suicidio no es desconocido en el trastorno delirante pero su frecuencia est por determinar. 7. En muchos pacientes con trastorno delirante, la enfermedad resulta profundamente aislante y los sita en desventaja con el resto de la sociedad, lo que a menudo genera suspicacia, abatimiento, ansiedad y agitacin. Parece ser que el resultado es un crculo vicioso ya que el delirio induce malestar y sobreactivacin fisiolgica, lo que a su vez, refuerza la intensidad del delirio y disminuye progresivamente la percepcin de la realidad.
TEORAS PSICODINMICAS
Contribucin de Freud. En 1896 describi la proyeccin como principal mecanismo de defensa de la paranoia. En 1911, Freud public Notas psicoanalticas sobre un relato autobiogrfico de un caso de paranoia (dementia paranoide), basndose en la lectura de las memorias del juez a cargo de una corte de apelaciones de Dresden, Daniel Paul Schreber. Su interpretacin de este caso se convirti en el fundamento de la teora psicodinmica de la paranoia. Freud afir34
EPIDEMIOLOGA,
maba que la narracin de Schreber, Recuerdos de mi enfermedad nerviosa, publicada en 1903, ofreca una base terica legtima, por que los paranoicos no pueden ser obligados a superar sus resistencias internas y de todas maneras, solo dicen lo que quieren decir Aunque nunca lo conoci personalmente, teoriz desde la revisin de su autobiografa que el caso de Schreber ilustraba la defensa de las tendencias homosexuales inconscientes mediante la negacin y la proyeccin, considerndolos como mecanismo general de formacin de los delirios. En la paranoia el delirio puede traducirse en la contradiccin de la proposicin Yo (varn) lo amo (varn) (Manschreck, 1995). Los siguientes ejemplos demuestran la falta de lgica: Delirio de persecucin: La contradiccin es: yo no le amo a l, yo le odio. El odio, sera inaceptable en el mbito consciente, es as transformado y se convierte en el me odia (me persigue) a m; el paciente puede as racionalizar sus sentimientos de enfado y odiar conscientemente a alguien que percibe que le odia. Delirio de amor (erotomania): La contradiccin es: yo no le amo a l, yo la amo a ella. La proposicin es transformada por la proyeccin: ella me ama a m, por tanto yo la amo a ella. Celos delirantes: La contradiccin es yo no lo amo a l, ella lo ama. Delirio de grandiosidad (megalomania): La contradiccin es: yo no le amo a l, me amo a m mismo. Freud adopto la actitud de Abraham respecto a la megalomana. ste la consideraba una retirada de la libido desde el mundo exterior hacia el yo, dando lugar a una inflacin de este ltimo. La esencia de la teora radica en que los delirios implican intentos destinados a controlar la conmocin de la homosexualidad inconsciente. Freud postul que la paranoia (con lo que l probablemente se refera al trastorno delirante) era el resultado de la regresin de la fase homosexual del desarrollo a una fijacin a la fase primaria narcisista. Los sentimientos homosexuales inaceptables para el individuo son transformados por proyeccin en sospechas y rechazo, que aparecen como una comprensible defensa contra supuestas proposiciones homosexuales (Freud, 1958). En este modelo clsico, la dinmica es similar en ambos sexos.
OTROS FACTORES PSICODINMICOS

Los pacientes con un trastorno delirante utilizan como mecanismo de defensa la negacin, la formacin reactiva y la proyeccin.
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1. Negacin. Consiste en el no reconocimiento de algn aspecto doloroso de la realidad mediante la negacin de los datos aportados por los sentidos. 2. Formacin reactiva. Un impulso inaceptable se transforma en su contrario. Se utiliza como defensa contra la agresin, la necesidad de dependencia y los sentimientos de afecto y transforma la necesidad de dependencia en una firme independencia. 3. Proyeccin. Un sujeto atribuye sus propios sentimientos y deseos a otra persona porque los considera intolerables en s mismo o porque le resultan dolorosos. En las ltimas decadas parece existir cierto consenso entre las distintas corrientes psicolgicas en considerar a la proyeccin como factor esencial en la formacin de los sntomas paranoides. Sobre la hipersensibilidad y los sentimientos de inferioridad existe la hiptesis de que, mediante la formacin reactiva y la proyeccin, conducen a delirios de grandeza y de superioridad (Sullivan, 1953). Una sugerencia muy repetida es la de la debilidad contrarrestada por la agresividad paranoide, la cual se proyecta en un objeto externo que puede ser percibido como culpable de la agresin (Hesselbach, 1962). Las observaciones clnicas indican que algunos pacientes paranoides experimentan una perdida de confianza en las relaciones interpersonales. Se ha supuesto que esta desconfianza pudiera estar relacionada con un ambiente familiar hostil, a menudo con una madre controladora y un padre sdico o distante. Lacan (1932), en su tesis doctoral, efectu un brillante y detallado estudio de las relaciones de la personalidad y la paranoia. La patogenia, para este autor, radica en una fijacin afectiva en el estadio de formacin del superyo mediante la asimilacin de las restricciones parentales en la personalidad. Klein (1957) postul una fijacin a la posicin paranoide-esquizoide, que ocurre entre el 6 y 9 mes de vida, induciendo un profundo aborrecimiento hacia la madre, simblicamente representada por el pecho materno, y envidia hacia otras mujeres, que a la larga conduce a la paranoia. Muchos tericos han contemplado los mecanismos narcisistas como centrales, con la paranoia surgiendo de repetidos fallos de empata y daos narcisistas al self en desarrollo (Kohut, 1977). Se ha sugerido que los delirios de ideas erticas son sustitutos de los sentimientos de rechazo. Algunos clnicos han sealado que los nios de los que se espera un rendimiento elevado y que son castigados de forma inmerecida cuando fracasan en algo, pueden desarrollar fantasas elaboradas para reforzar su autoestima daada. Estos pensamientos secretos pueden convertirse en ideas delirantes. Los delirios crticos y amenazantes suelen entenderse como proyecciones de las crticas del supery (Fenichel, 1945). Los delirios somticos pueden explicarse, desde la perspectiva psicodinmica, como una regresin al estado narcisista infantil, en el cual el nio no se
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EPIDEMIOLOGA,
siente emocionalmente implicado con los dems y esta fijado en su mismo fsico. En los delirios erotomanacos, el amor puede ser conceptuado como un amor narcisista proyectado que se utiliza como defensa contra la baja autoestima y el dao narcisista grave. Los delirios de grandeza podran ser una regresin a los sentimientos de omnipotencia de la infancia, en la que predominan sentimientos de grandeza. Las crticas que ha recibido la teora psicdinmica del trastorno delirante son las siguientes: 1. El escenario que envuelve una homosexualidad reprimida o latente es asumido sin pruebas convincentes y de hecho, no parece haber ninguna relacin demostrada entre homosexualidad y trastorno delirante, excepto que se conocen casos de trastorno delirante en homosexuales (Aronson, 1989). 2. La literatura psicodinmica sigue discutiendo aspectos de la paranoia pero a menudo falla en diferenciar claramente entre rasgo, sntoma, trastorno de personalidad y enfermedad psictica (por ejemplo, Oldham y Bone, 1994) 3. Mucha de la literatura psicodinmica insiste en el aspecto persecutorio de la paranoia, con slo ocasionales incursiones en los otros tipos de contenidos delirantes. 4. Dado que los psicoterapeutas raramente tratan pacientes psicticos, su experiencia del fenmeno delirante debe ser actualmente escasa y su conocimiento de las caractersticas de la enfermedad delirante igualmente insuficiente. 5. Su sesgo terico es interpretar el origen de la paranoia en trminos de un mal desarrollo psicolgico, ignorando el creciente peso de las evidencias de que estn involucrados mecanismos cerebrales defectuosos
PSEUDOCOMUNIDAD DE CAMERON
Cameron (1967) seal siete situaciones que favorecen el desarrollo de los trastornos paranoides: 1. Expectativa incrementada de recibir un tratamiento sdico 2. Situaciones que aumentan el recelo y la sospecha 3. Aislamiento social 4. Situaciones que aumentan la envidia y los celos 5. Acontecimientos que producen una baja autoestima 6. Situaciones que facilitan que los propios defectos sean vistos en otras personas 7. Incremento del potencial de rumiacin acerca de probables significados y motivaciones
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HISTORIA
Cameron destac que en la cristalizacin del delirio el paciente establece la llamada seudocomunidad paranoide, en la que incluye a las personas o grupos que considera sus perseguidores; les atribuye motivos, intenciones y estrategias de conspiracin, como dndole organizacin y vida propia. En realidad le sirve para reunir en un grupo concreto sus temores y deseos, justificando sus actitudes hostiles hacia un objetivo. Esto le permite explicar sus ansiedades y a la vez encapsular su sistema delirante de modo que puede mantener fuera de l una vida normal de relacin. La creacin de la seudocomunidad paranoide, por una parte, alivia la situacin del paciente al reunir y delimitar las proyecciones del mismo y, por otra, le atemoriza por las caractersticas amenazantes de dicho grupo. Esta comunidad paranoide ha sido observada tambin entre sectas (Myers, 1988) Meissner (1978), al igual que Cameron utiliza elementos ms yoicos y comunicacionales, y destaca en un volumen dedicado al proceso paranoide diversas caractersticas del estilo paranoide, tales como el desplazamiento y proyeccin de la responsabilidad propia, el papel autoprotectivo de la sospecha, la negacin de la debilidad y dependencia propias a travs de la grandiosidad, y la cristalizacin de la sospecha para crear un marco exterior de referencia estable. Algunas de estas caractersticas, al igual que las planteadas por Cameron, son tiles para analizar ciertos aspectos clnicos de estos enfermos.
TEORAS COGNITIVAS
Oxman y cols. (1982), a travs de interesantes estudios lingsticos, encontraron que los pacientes paranoides (de diversos tipos) manifestaban un patrn comunicacional con las siguientes caractersticas: 1. Deshumanizacin del perfil semntico, evitando la manifestacin de necesidades y deseo hacia los objetos del mundo. 2. Tendencia a utilizar categoras abstractas e impersonales (p. ej., temas polticos o artsticos) frente a preguntas personales. 3. Tendencia a dar al interlocutor una impresin de normalidad o, mejor dicho, de superioridad hacindose inaccesible a todo reproche. 4. Sus problemas los contemplaban como exteriores y pasajeros, los cuales serian superados rpidamente para proseguir en la lucha de sus ideales.
DISTORSIONES PERCEPTIVAS Y DFICIT SENSORIALES

Se ha sealado la imposible intervencin de distorsiones perceptivas sensoriales que se traducen en una elaboracin anormal del pensamiento secundario. La dificul38
EPIDEMIOLOGA,
tad de asimilar informacin dara lugar a errores conceptuales. La construccin cognitiva paranoide tratara inicialmente de rellenar este dficit, que si persiste seguir produciendo informacin incorrecta y por tanto perpetuar el proceso. Estos datos concuerdan con la frecuencia de sintomatologa paranoide en sordos y ciegos, aunque tambin podra ser aplicable en los que surgen en pacientes confusos y dementes (Soni, 1988). Adems, los cuadros paranoides inducidos por frmacos como las anfetaminas o el cannabis surgen tras un periodo previo de anomalas de la percepcin, desorganizacin temporal, fenmenos deja vu, etc., sntomas que tambin se pueden observar a veces en los momentos previos a los brotes esquizofrnicos. Clsicamente se ha valorado la presencia de limitaciones sensoriales en estos pacientes. En los estudios de Cooper y cols. (1974) y Henderson y cols. (1988), la afectacin auditiva en pacientes psicticos frente a los no psicticos era del 21% y 12%, respectivamente. Asimismo, Zarit (1980) seala que los pacientes con dificultad auditiva, en especial aquellos que tienen dificultad para entender lo que se dice en conversaciones en grupos, tienden a sacar la conclusin de que los dems estn hablando de ellos interpretando los fragmentos de la conversacin realmente percibidos en forma autorreferencial. En contraste, Watt y cols. (1980) no encontraron asociacin entre sordera y estados paranoides en un grupo de pacientes en la edad media de vida. Los resultados encontrados en el trabajo de Fleicher y Sipkovska (1976) constatan que la psicosis paranoides aparecen con mayor frecuencia en los sordos que en los ciegos. Mientras que en el estudio de Cooper y Porter (1976) se encuentra una elevada prevalencia de cataratas en pacientes paranoides comparados con pacientes deprimidos.
FACTORES SOCIALES
Las psicosis por inmigracin, que a menudo son persecutorias, se han descrito en personas que emigran a otro pas. Entre los factores que pueden contribuir a desarrollarlas estn la posible incidencia elevada de psicosis en el grupo de origen, la emigracin selectiva de los grupos predispuestos, el diagnstico equivocado por los factores transculturales, los efectos inmediatos de la emigracin y los efectos de la adaptacin a largo plazo en un ambiente de lengua y cultura extraos (British Medical Journal, 1980; Notei, 1986). En el caso del trastorno delirante parecen primar los factores adaptativos, mientras que para la esquizofrenia paranoide pueden ser ms influyentes los primeros factores, especialmente el error diagnstico. Hitch y Rack (1980) hallaron, en un estudio llevado a cabo en la comunidad britnica de Bradford, que el 16% de los pacientes inmigrados (especialmente rusos y polacos) presentaron cuadros paranoides, comparados con tan slo el 4% de los britnicos ingresados durante el mismo periodo. Se consider en este estudio que el aisla39
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miento racial, social y lingstico contribuy esencialmente en la gnesis de dichas manifestaciones. Por ltimo, citar que tambin se ha descrito la psicosis de las prisiones, en las que personas confinadas en una celda aislada acaban desarrollando una psicosis paranoide.
CONCLUSIONES RESPECTO A LA ETIOLOGA

La investigacin no sistemtica sobre la paranoia se ha dado durante ms de medio siglo y las modernas investigaciones estn solamente empezando a parecer. Por tanto, es prematuro proponer hiptesis etiolgicas especficas. De todos modos, el peso de las evidencias reunidas sugiere un localizado y relativamente circunscrito trastorno cerebral asociado con una posible influencia de una actividad neurotransmisora anormal, probablemente implicando una hiperactividad de la dopamina. Sean cuales sean las bases primarias del trastorno delirante, parece cierto que la influencia de desencadenantes tales como lesin craneal, abuso de alcohol y efectos secundarios de drogas pueden evocar la expresin de la enfermedad. Factores hereditarios y la asociacin con factores heredables de la personalidad pueden desempear un papel pero las teoras basadas en un mal desarrollo psicolgico sugieren que esto es, en la mayora de casos, una influencia secundaria. Hay una urgente necesidad de estudiar extensas series de casos utilizando los mtodos de investigacin neurofisiolgica y neuropsicolgica.
II.C) DIAGNOSTICO
Segn el DSM-IV-RT de la APA (2000) (tabla 2) los trastornos delirantes se caracterizan por la presencia de ideas delirantes no extraas de una duracin de al menos un mes, un comportamiento no obviamente extrao o extravagante a excepcin de los que atae al delirio o sus ramificaciones, ausencia relativa de sntomas de la fase activa como lo que se producen en la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones, lenguaje desorganizado o sntomas negativos) y la determinacin de que el trastorno no est producido por un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, inducidos por sustancias o secundarios a una enfermedad mdica. Sin embargo, la caracterstica central del trastorno delirante es la presencia de una ideacin delirante bien sistematizada y no extraa. El trmino sistematizada se usa para indicar que la idea delirante y sus ramificaciones se ajustan a un esquema estructurado y complejo que tiene sentido para el paciente. El trmino no-extraa implica que la idea delirante simula situaciones que pueden producirse en la vida real, como ser perse40
EPIDEMIOLOGA,
guido, y no situaciones improbables e imposibles, como haber sufrido un trasplante de rganos por los marcianos con los ojos saltones. Las alucinaciones auditivas y visuales, si estn presentes, no son prominentes. Sin embargo, pueden estar presentes y ser prominentes las alucinaciones olfativas o tctiles, si concuerdan con el sistema delirante. Las tablas 3 a la 6 muestran otros criterios diagnsticos afines al entorno de trastorno delirante.
TABLA 2. CRITERIOS DSM- IV-TR
PARA TRASTORNO DELIRANTE
[297.1]
A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duracin. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. B. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias si estn relacionadas con el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao. D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos delirantes. E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad mdica. Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, est enamorada del sujeto. Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relacin especial con una divinidad o una persona famosa. Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica. Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningn tema. Tipo no especificado.
El DSM-IV-TR permite a los clnicos especificar cada uno de los siete tipos de trastorno delirante, basados en el contenido predominante de los mismos. Los tipos
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HISTORIA
son el persecutorio, celotpico, somtico, grandioso y erotomanaco, as como el mixto, para pacientes con ideas delirantes que contiene ms de un tema, y el no especificado, para pacientes con ideas delirantes que no cumplen los criterios de ninguno de los anteriores. El persecutorio y el celotpico son los ms frecuentes, el somtico y el erotomanaco son menos comunes y el ms infrecuente es el de grandiosidad.
Tabla 3. CRITERIOS CIE 10
PARA TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES
A. Presencia de una idea delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre s ( distintas a las indicadas como tpicamente esquizofrnicas entre los criterios GI[I] b c d para F20.0-F20.3) (p. ej. , que no son propias de la cultura del individuo y que son imposibles). Las ideas delirantes ms frecuentes son las de persecucin, grandiosidad, hipocondracas, de celos o erticas. B. Las ideas delirantes de A deben estar presente por lo menos 3 meses. C. No se deben satisfacer los criterios generales para esquizofrenia F20.0-F20.3). D. No pueden estar presentes alucinaciones persistentes de ningn tipo (aunque se permite la presencia de forma transitorio u ocasional de voces alucinatorias que no son en tercera persona ni comentan la propia actividad. E. Pueden presentarse sntomas depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio depresivo completo (F32.-), siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del estado de nimo. F. Criterio de exclusin mas frecuente usado: no hay evidencia de lesin cerebral primaria o secundaria en el sentido indicado en el F0, ni de trastorno psictico debido a consumo de sustancias psicoactivas (FIx.5). Especificar para posibles subtipos. Si se desea se pueden especificar los siguientes tipos: persecutorio; autorreferencial; litigante; de grandiosidad; hipocondraco (somtico); de celos; erotomanaco.
En las clasificaciones de la OMS, mientras que la CIE9 (1978) consideraba la parafrenia tarda como una entidad independiente, ha desaparecido en la edicin actual. Aunque la CIE10 (1993) no especifica una categora sustitutiva, recomienda incluir la parafrenia tarda, junto con la paranoia, la psicosis paranoide y el delirio sensitivo de referencia, en la de trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.0). Esta decisin no parece satisfactoria, pues en muchos pacientes la para42
EPIDEMIOLOGA,
frenia tarda cursa con alucinaciones auditivas persistentes y la categora F22.0 slamente permite, especialmente en los pacientes de avanzada edad, la presencia de alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, siempre que no sean tipicamente esquizofrenicas ni prominentes.
Tabla 4. CRITERIOS DSM-IV-RT
PARA
TRASTORNO
PSICTICO BREVE
[298.8]
A. Presencia de uno (o ms) de los sntomas siguientes: 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente) 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado Nota: No incluir un sntoma si es un patrn de respuesta culturalmente admitido. B. La duracin de un episodio de la alteracin es de al menos un da, pero inferior a un mes, con retorno completo al nivel premrbido de la actividad. C. La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado del animo con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad mdica. Codificacin basada en tipo: .81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los sntomas psicticos se presentan poco despus y en aparente respuesta a uno o ms acontecimientos que, solos o en conjunto, seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. .80 Sin desencadenante (s) grave (s): si los sntomas psicticos no se presentan poco despus o no parecen una respuesta a acontecimientos que seran claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. Especificar s: De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto (Para CIE-9-MC especificar adems s con desencadenante [s] grave[s] y sin desencadenante[s] grave[s]) 43
HISTORIA
La CIE10 presenta varios codigos, presisando los diagnsticos clsicos que incluye o excluye cada categora en un intento de recoger los esquemas nosolgicos tradicionales de distintas escuelas. Establece un primer grupo de trastornos de ideas delirantes, que incluye la paranoia, el estado paranoide, la parafrenia tarda y el delirio sensitivo de Kretschmer, y excluye el trastorno paranoide de la personalidad, la reaccin paranoide, la esquizofrenia paranoide y la psicosis paranoide psicgena. En el 2 codigo, trastorno de ideas delirantes inducidas, incluye la Folie a deux, el trastorno paranoide inducido y la psicosis simbitica, excluyendo la locura simultnea. Finalmente, la CIE-10 considera otro grupo de otros trastornos delirantes persistentes, donde incluye la dismorfofobia delirante, el estado paranoide involutivo, la paranoia querulante y el trastorno delirante persistente sin especificar. Su esquema es similar al del DSM-IV-TR tan slo se diferencia en el intento por asimilar, dentro de un solo codigo, la especificacin de todos los trastornos delirantes de la escuela alemana y francesa; en el caso de la parafrenia no le concede una categora distinta, sino que la propone como una forma de trastorno delirante y no de esquizofrenia como vena siendo habitual en algunas escuelas.
Tabla 5. CRITERIOS DSM- IV-R
PARA TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO
[297.3]
A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relacin estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida. B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tena la idea delirante. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psictico (p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado del animo con sntomas psicoticos, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga un medicamento) o una enfermedad mdica.
Como se ver, las descripciones del DSM-IV-RT y la CIE-10 son muy parecidas en lneas generales pero con ciertas diferencias menores bastante sorprendentes. As, Munro (1998) considera que deben tenerse en cuenta las siguientes caractersticas especificas: 1. El DSM-IV-RT usa el trmino delirios no extraas. Este criterio ha mostrado tener poca o ninguna validez. 2. El DSM-IV-RT permite la presencia de alucinaciones tctiles y olfatorias, mientras que la CIE-10 solo hace mencin a las alucinaciones auditivas. En la
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EPIDEMIOLOGA,
prctica, pueden darse la mayora de las modalidades, siendo la caracterstica relevante que sean relativamente no prominentes y amenudo paralelas al contenido del delirio.
Tabla 6. SUBTIPOS
DE TRASTORNOS PSICTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS
(CIE-10)
Trastornos psicticos agudos y transitorios Trastornos psicticos agudos poliformos sin sntomas de esquizofrenia Trastornos psicticos agudos poliformos con sntomas de esquizofrenia Trastornos psicticos agudos de tipo esquizofrnicos Otros trastornos psicticos agudos con predominio de ideas delirantes Otros trastornos psicticos agudos y transitorios
3. El DSM-IV-RT requiere que la duracin de los delirios debe ser al menos de un mes y la CIE-10 insiste en 3 meses. Ambos lmites de tiempo son conjeturas pero la CIE-10 acierta probablemente al pecar de precavida y propone la categora F22.8 (otros trastornos psicticos agudos y transitorios) como un cajn temporal hasta que emerja el diagnstico definitivo. 4. Ambas clasificaciones excluyen que la enfermedad delirante sea debida a una enfermedad mdica, efectos de la medicacin o al abuso de drogas. En esencia, esto es correcto, especialmente en una enfermedad de inicio agudo. Aunque algunos casos de trastorno delirantes aparentemente tpicos pueden aparecer como una complicacin a largo plazo de alguno de estos factores. 5. El DSM-IV-RT y la CIE-10 coinciden en enfatizar que el trastorno delirante no es esquizofrenia y el DSM-IV-RT remarca que el funcionamiento global no est deteriorado. Ambas clasificaciones indican que los trastornos del estado de nimo pueden acompaar al trastorno delirante pero no ser su causa. 6. Ambas clasificaciones especifican de manera similar los subtipos de trastorno delirante, aunque la CIE-10 aade los subtipos de autorreferencia y litigio. 7. El DSM-IV-RT y la CIE-10 no especifican que la esencia del trastorno delirante es un sistema delirante altamente organizado y muy encapsulado de los aspectos normales de la personalidad, aunque el DSM-IV-RT lo insina cuando comenta que el funcionamiento global no est muy deteriorado y la conducta no es obviamente extraa o bizarra. Ninguna clasificacin comenta que el paciente puede mostrarse alternativamente normal o delirante.
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HISTORIA
8. La categora de la CIE-10 de otros trastornos delirantes persistentes se describe vagamente y es como un cajn de sastre o, como se mencion antes, una clasificacin temporal. De todos modos, podra usarse para subsumir los diagnsticos de trastornos delirantes no oficiales de parafrenia y sndrome por error en identificacin delirante. 9. El DSM-IV-RT y la CIE-10 dan unas descripciones bastante lacnicas del trastorno delirante y sera necesario ampliarlas con relevantes detalles clnicos.
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III. FORMAS CLNICAS I: SUBTIPOS PERSECUTORIO, LITIGANTE Y SOMTICO

Con este captulo entramos de lleno en la polimrfica presentacin clnica, fundamentalmente basada en los contenidos del delirio primario y sus sistematizaciones secundarias. Abordamos aqu los tipos acaso mejor identificados y cuyo diagnstico se asocia a correlaciones clnicas y psicosociales que dotan a los subtipos presentados de un mayor grado de validez constructual.
III.A) CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES DEL TRASTORNO DELIRANTE

Se ha enfatizado que el trastorno delirante es un trastorno estable y fcilmente reconocible, siempre que el clnico est informado de los criterios esenciales y haya tratado al menos varios casos para familiarizarse con su muy caracterstico feel (Munro, 1997). Con la experiencia, se hace mucho ms posible ahondar en los sntomas prominentes relativos al contenido delirante y discernir la forma subyacente de la enfermedad. De todos modos, es el contenido predominante del delirio en un caso individual y los sntomas y la conducta relacionada con l lo que decidir cmo se plantear el caso para su valoracin. Por tanto, consideraremos los principales subtipos detalladamente. Hay que remarcar que no hay tipos independientes de enfermedad, sino variantes de un nico tema psicopatolgico. Todos los casos de trastorno delirante se dan con claridad de conciencia y tienen un sistema delirante estable y persistente que est relativamente encapsulado. Dado que gran parte de la personalidad permanece remarcablemente intacta, en muchos casos se conserva un considerable grado de funcionamiento social. El paciente experimenta un remarcado sentido de autorreferencia dentro del contexto
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HISTORIA
delirante y sucesos normales toman una significacin extraordinaria. l o ella se aferran al delirio con ferviente intensidad y rechazan cualquier sugerencia de que est presente una enfermedad mental. Fuera del sistema delirante, el paciente muestra un pensamiento, conducta y afecto bastante normales, pero hay una marcada tendencia al desequilibrio. La retencin de cierto grado de normalidad hace a la enfermedad totalmente diferente de la esquizofrenia. El criterio del DSM-IV de no extrao es poco til (Flaum, 1991). En todos los casos de trastorno delirante, los delirios tienden a ser bien estructurados, coherentes y consistentes y la lgica podra ser a menudo aceptable, sino fuera porque sus premisas bsicas son irracionales. Muchos individuos afectados pueden mantener sus actividades normales, al menos en pblico, pero la presin creciente del delirio tiende a causar las correspondientes respuestas en la conducta. Esto puede ser canalizado socialmente, como en los pacientes hipocondracos, que utilizan los recursos mdicos en exceso, o antisocialmente, como en la agresin del celoso delirante. Las anormalidades en el estado de nimo son comunes como respuesta a los efectos de la enfermedad. En algunos casos se dan alucinaciones y pueden afectar a cualquier modalidad sensorial pero son a menudo difciles de valorar y de diferenciar de malinterpretaciones delirantes e ilusiones. Alucinaciones persistentes y generalizadas en ms de una esfera sensorial deben volverle a uno cauteloso en el diagnstico del trastorno delirante. La enfermedad parece afectar a hombres y mujeres aproximadamente por igual pero no est claro si esto es as para todos los subtipos. A pesar de anteriores declaraciones de que la enfermedad estaba restringida a personas de mediana edad y ancianos, la edad de inicio se sita actualmente entre la adolescencia tarda y edades extremadamente avanzadas, con los pacientes varones con ventaja en experimentar un inicio ms temprano. Algunos pacientes se comportan de forma excntrica o fantica y, como grupo, los que sufren trastorno delirante parecen tener ms probabilidades de ser solteros, divorciados o viudos, probablemente reflejando la restriccin de las respuestas afectivas y ciertas tendencias asociales. A pesar de esto, la condicin puede ser compatible con el matrimonio y con el mantenimiento de un empleo. La personalidad premrbida es usualmente descrita como asocial y puede haber un exceso de trastorno esquizoide y paranoide de la personalidad, de larga duracin. De todos modos cuando un paciente hace una buena recuperacin, puede haber poca evidencia de esto y es posible que en algunos casos un trastorno de la personalidad sea actualmente el prolongado e insidioso prdromo de la enfermedad. El inicio puede ser gradual o agudo. En este ltimo, el paciente a menudo identifica un estresor precipitante que es difcil de confirmar (p. ej., una persona que tiene un delirio de infestacin en la piel puede atribuirlo a una nica picadura de insecto que se dio muchos aos atrs). Dado que la mayora de individuos mantienen en
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FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMTICO
secreto sus creencias o las expresan a travs de quejas fsicas o procesos legales, un cierto nmero de ellos actualmente las utiliza, quizs dentro del contexto de una secta religiosa o convirtindose en un agitador excesivamente insistente en algn problema social. La conducta desinhibida y abiertamente agresiva parece ser usualmente ms frecuente entre varones, conducindoles a enfrentamientos con la autoridad. En todos los casos de trastorno delirante, no importa la naturaleza del tema del delirio, el investigador debera buscar la caracterstica ms distintiva de la enfermedad que es la capacidad del paciente de cambiar entre los modos de pensar normal y delirante. En el primero se da un humor relativamente calmado, un rapport razonable, y reacciones emocionales adecuadas, mientras que en el segundo existe sobrealerta, suspicacia y la sensacin de que la persona est siendo inexorablemente arrastrada por las creencias delirantes. Esta situacin es difcil de entender para el observador inexperto, dado que es inconcebible para la mayora de personas que alguien que pueda parecer perfectamente racional, en un momento pueda casi instantneamente cambiar a un estado irracional y despus volver otra vez al estado anterior con la misma rapidez. En cierto sentido, el mismo paciente est a la vez sano y loco, y cuando se halla de este ltimo modo puede ser muy persuasivo sobre la aceptabilidad de sus creencias. Se puede imaginar la difcil situacin enfrentado con un cliente que ha cometido algn acto terrible como resultado de un delirio, y que puede despus discutir su caso con aparente insight y lgica, incluso con remordimientos, pero que no obstante se mantiene en su autojustificacin. Como corolario, el paciente normalmente negar la posibilidad de enfermedad mental y a menudo rechaza cooperar en la valoracin psiquitrica. El trastorno delirante, cuando era conocido como paranoia, tena mala reputacin porque los pacientes eran contemplados como agresivos, desconfiados, acusadores y potencialmente violentos. Algunos sin duda lo son, pero tal como consideramos los subtipos hoy en da, nos damos cuenta de que muchos pacientes, quizs la mayora, llevan vidas de desesperacin interna y creciente aislamiento. La ira y la suspicacia son a menudo secundarias, al menos en parte, al hecho de percibir que no se hace caso de sus abrumadoras preocupaciones. La enfermedad es crnica y autorreforzante, y es probable que slo una minora de casos sean reconocidos o ayudados. La psiquiatra no tiene un registro impresionante de reconocimiento o ayuda a este grupo de pacientes.
III.B) LOS SUBTIPOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Como se ha dicho previamente, el DSM-IV permite a los clnicos reconocer cada uno de los siete tipos de trastorno delirante, basados en el contenido predominante de los mismos. Los tipos son el erotomanaco, grandioso, celotpico, persecutorio y somtico, as como el mixto, para pacientes que contienen ms de un tema, y el no
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HISTORIA
especificado, para pacientes con ideas delirantes que no cumplen los criterios de ninguno de los anteriores. La CIE-10 tambin reconoce estos subtipos y aade el litigante y el de autorreferencia. En el DSM-IV la variedad litigante se incluye en el grupo persecutorio y no distingue un subtipo de autorreferencialidad, al considerar la autorreferencialidad, en cierto sentido, una caracterstica del trastorno delirante que se puede presentar en cualquier subtipo. Con la introduccin del trmino trastorno delirante en DSM-IIIR, se enfatiz nicamente en los temas de delirio nico, mientras que el DSM-IV acepta la realidad de que, por ejemplo, un paciente hipocondraco puede tambin presentar ideas delirantes de perjuicio y un paciente erotomaaco asocie ideas de grandiosidad e introduce una categora mixta. Tambin encontramos que hay considerables variaciones dentro de todos los temas delirantes, como es el caso del subtipo somtico en el que se dan casos que afectan a diferentes partes del cuerpo. En contra de lo que se podra presumir, el rango de temas no parece ser tan amplio y no se encuentra una explicacin para esta relativa restriccin en su nmero. La categora inespecfica del DSM-IV nos permite incluir cualquier caso cuyo tema sea inusual y estar abiertos al descubrimiento de otros temas ms en el futuro. En la presentacin de los subtipos se presta mayor atencin al subtipo somtico, esto no se debe a que sea la variedad ms comn, pero s ha que ha sido la mejor documentada en la literatura psiquitrica reciente. La presentacin de los otros tipos de delirio est ms a menudo descrita en fuentes no psiquitricas y no mdicas, donde la naturaleza fundamental de la enfermedad puede ser pasada por alto, as que se est solamente empezando a correlacionar esas descripciones con los modernos hallazgos en trastorno delirante.
III.C) SUBTIPOS PERSECUTORIO Y LITIGANTE

En la mente de la mayora de personas el tipo persecutorio del trastorno delirante es el arquetipo de paranoia y se asume normalmente que es la variedad ms comn. Por tanto, es sorprendente encontrar que la literatura, aunque est llena de especulacin, est escasa de buenas descripciones de la fenomenologa de la enfermedad y, a parte de la teora psicoanaltica, dice relativamente poco acerca de los delirios persecutorios en s mismos.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La caracterstica fundamental de este subtipo es la presencia de un contenido delirante bien estructurado en el que el sujeto se siente perjudicado o vctima de la accin de una o un grupo de personas que actan en contra del sujeto con la inten52
FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
cin de perjudicarle. Este delirio puede ser simple o estar muy elaborado y suele comprender un nico tema o varios temas conectados tales como que el paciente se cree que est siendo objeto de una conspiracin, es engaado, espiado, seguido, envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la consecucin de sus metas a largo plazo. Las amenazas persecutorias pueden percibirse simplemente como provenientes de ellos o pueden abarcar hasta los ms elaborados complots implicando a una variedad de adversarios conocidos y desconocidos. A medida que progresa la enfermedad hay una tendencia a implicar a un nmero creciente de personas en el sistema persecutorio, como es el caso frecuente de implicar a parientes, mdicos, agentes de la ley y otros. Las creencias son extremadamente estables y normalmente con el paso del tiempo aumentan en el grado de elaboracin. Hay una remarcada conciencia y malinterpretacin de los indicios neutros del entorno, as pequeas trivialidades pueden ser exageradas y convertidas en el ncleo de un sistema delirante. Los pacientes con ideas delirantes de perjuicio son a menudo resentidos, suspicaces, irritables y presentan una extrema ansiedad. Los elementos de grandiosidad no son infrecuentes, de tal manera que el individuo casi siempre se considera el centro de esa atencin maliciosa. Como en otros subtipos de trastorno delirante, muchos pacientes son capaces de mantener en secreto o no expresar sus crecientes e insistentes delirios, al menos por algn tiempo, pero a causa de su propio temor, tienden aislarse cada vez ms. Si viven solos pueden ser vistos como excntricos, pero si permanecen en contacto con la sociedad, la suspicacia y la ira pueden hacerse evidentes, as que la interaccin con la familia, agentes sociales o autoridades se vuelve crecientemente confrontacional (Kennedy, 1992). A pesar de la reputacin de la paranoia de violenta, slo un pequeo porcentaje de estos individuos presenta comportamientos violentos, pero cuando sucede, el riesgo puede ser grave ya que el individuo est entregado a sus creencias y actuar como si se hallara bajo una intensa amenaza. El uso de alcohol y drogas puede provocar a veces desinhibicin, lo cual aumenta el riesgo del comportamiento violento. Por lo general en un trastorno de larga evolucin se pueden evidenciar en el paciente periodos de funcionamiento normal pero, a pesar de ello, presentan poco o nulo insight y tiende a rechazar cualquier explicacin psicolgica de sus creencias. Usualmente rechazan acudir al psiquiatra voluntariamente y muchos de estos pacientes se enfrentan a un examen forense slo despus de un acceso de conducta inaceptable, mostrando una escasa colaboracin.
VARIEDAD LITIGANTE DEL SUBTIPO PERSECUTORIO (PARANOIA QUERULANTE) (UNGVARI, 1993; ROWLANDS, 1988)
En algunos individuos con trastorno delirante hay un profundo y persistente sentido de haber sido engaado de alguna forma, y esta gente busca continua y
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repetitivamente una compensacin, algunos personalmente, pero a menudo a travs del sistema legal. En una proporcin de casos puede haber habido inicialmente un autntico agravio y puede haber habido tambin una compensacin insatisfactoria, pero la subsiguiente bsqueda de justicia se vuelve interminable y tambin autoreforzante ya que no es posible ninguna resolucin satisfactoria. Este grupo puede no ser grande pero genera una considerable publicidad en los medios de comunicacin. Los informes de casos tienden a encontrarse, naturalmente, en la literatura de la abogaca, agencias encargadas de la aplicacin de la ley y en la psiquiatra forense, pero raramente en la psiquiatra general. Dado que el individuo parece tener un alto nivel de funcionamiento a parte de sus ideas delirantes, la conducta litigante puede ser contemplada como mera excentricidad durante mucho tiempo. En muchos casos de trastorno delirante la reclamacin y la conducta pueden parecer coherentes y razonables pero con el tiempo, su prolongacin interminable y la cualidad extraordinaria de las demandas, empiezan a levantar sospechas de una grave psicopatologa subyacente. Incluso entonces, a menos que la persona empiece a ser percibida como una amenaza, poco puede hacerse y puede producirse un grave hostigamiento de los estamentos oficiales y el sistema legal durante sorprendentemente largos perodos. En algunas comunidades (p. ej., Alemania y Escandinavia) existen medidas legales para detener el uso irrazonable de la ley declarando al individuo querulous litigant. Goldstein (1995) ha descrito tres formas tpicas en las que se presenta la paranoia litigante. La primera es la del defensor hipercompetente, quien conoce y usa la letra de la ley hasta ms all de sus lmites pero no presta atencin a su espritu. La segunda es la parte (en sentido jurdico) paranoide en un procedimiento de divorcio, quien se consume de celos y mantiene un odio mortal contra su ex esposa, los abogados de ambas partes e incluso contra el juez. El tercero es el testigo querellante paranoide, quien inicia litigios sin fin, a pesar de las frecuentes resoluciones en su contra. Todos estos individuos mantienen sus quejas de forma persistente, ven conspiracin por todas partes, y a menudo son bastante poco escrupulosos en su particular modo de ver las cosas, alterando descaradamente los hechos para que se adapten a sus creencias. Dado que mantienen sus ideas delirantes con total conviccin, no aceptan ningn argumento o evidencia en contra. En el pasado, los largos litigios se daban slo entre los ricos, pero las nuevas formas judiciales que han facilitado el acceso a ellos a personas con menos recursos, han dado como resultado un aumento de stos, lo que hace que estos casos aparezcan como ms frecuentes (Freckelton 1988).
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FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
DIAGNSTICO DEL SUBTIPO PERSECUTORIO

En este subtipo, el recelo, la suspicacia, la irritabilidad y la conducta amenazante son especialmente prominentes y pueden darse episodios de violencia tanto de forma impulsiva como premeditada. Ganarse su confianza del paciente con este subtipo es extremadamente difcil pero si se consigue, se hacen evidentes los aspectos ms normales de su personalidad y puede uno percibir que estn crnicamente asustados e hipervigilantes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe distinguirse especialmente de: Esquizofrenia paranoide Trastorno antisocial y paranoide de la personalidad TOC Trastornos mentales orgnicos, incluyendo demencia precoz y algunos trastornos epilpticos
EPIDEMIOLOGA
Prcticamente nada se sabe de la frecuencia y distribucin del trastorno delirante persecutorio. Como en los otros subtipos, se da en ambos sexos pero quizs los casos de varones son ms conocidos por su tendencia a la violencia y actos antisociales. Existe amplia literatura sobre estos casos en medios de comunicacin o situaciones jurdicas pero cantos llegan a ser diagnosticados queda abierto a la especulacin (Goldstein, 1995). Relativamente pocos llegan a estar en manos de psiquiatras que no sean los psiquiatras forenses. En un estudio nuestro reciente, el subtipo persecutorio, comparado con todos los dems trastornos delirantes, se asociaba significativamente con estados civil soltero o viudo, menor nivel de estudios universitarios, mayor comorbilidad con trastornos afectivos y adictivos, mayores tasas de hospitalizacin y menor nivel de funcionalidad global (De Portugal & Cervilla, 2003).
ETIOLOGA
Las causas que podran contribuir al desarrollo del trastorno no estn bien determinadas. Puede haber un trastorno de personalidad premrbida, especialmente de
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HISTORIA
tipo paranoide o esquizoide. No parece tener relacin gentica con esquizofrenia o trastornos afectivos mayores. Tampoco parece ser significativo el abuso previo de alcohol u otras sustancias, o una historia anterior de TCE. Puede aparecer de repente o insidiosamente y a menudo sin ningn desencadenante ambiental aparente.
CURSO Y PRONSTICO
El curso del trastorno suele ser de progresivo empeoramiento si bien hay pacientes que evolucionan con un marcado carcter fluctuante. En una cierta proporcin de casos, existe riesgo de conducta agresiva y antisocial. Dado que la adherencia al tratamiento es mnima, se supone que el pronstico debe ser malo pero no se dispone de datos fiables para confirmar esto.
COMPLICACIONES LEGALES (REAVIS, 1995; WEIGHTMAN, 1984)

Muchos pacientes con trastorno delirante mantienen suficiente contacto con la realidad para seguir viviendo en sociedad, a veces, indefinidamente. Esto no quiere decir que la enfermedad permanezca inactiva. La capacidad intelectual y de razonamiento y el pensamiento permanecen relativamente intactos, pero el proceso delirante empeora. Conservan la capacidad de meditar sobre sus ideas, de forma que stas y el pensamiento normal se entretejen, as como la conducta normal y la anormal. Su ira puede expresarse de forma explosiva pero tambin son capaces de cometer acciones violentas de un modo muy calculado, creyendo que es una justa venganza. Posteriormente puede haber verdadero arrepentimiento y una clara conciencia de agravio contra la sociedad pero, sin embargo, sus acciones son vistas como justas y necesarias. En resumen viene a decir que el paciente con trastorno delirante es consciente de sus actos y sabe distinguir lo que socialmente est bien o mal. Su arrepentimiento es relativo pues cree rotundamente que su accin era necesaria dentro de su sistema de creencias.
III.D) SUBTIPO SOMTICO (PSICOSIS HIPOCONDRACA MONOSINTOMTICA)

La sociedad moderna, especialmente en los pases desarrollados, se preocupa por la salud. Aunque en parte esto es positivo, no hay duda de que mucha gente se preocupa excesivamente sobre temas de salud y una proporcin de ellos muestra una preocupacin patolgica. Esto puede convertirse en hipocondriasis, en la cual hay
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FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
una conviccin persistente de enfermedad en ausencia de evidencias objetivas de su existencia, con malinterpretacin de las sensaciones corporales como trastornos y con incapacidad para aceptar los argumentos tranquilizantes. En muchos casos, el individuo muestra algn grado de distorsin de su imagen corporal, a veces de grado extremo (Cumming 1988, Pruzinsky 1990). Usualmente pensamos en la hipocondriasis como referente a quejas fsicas pero actualmente parece que un creciente nmero de personas afectadas presentan tambin quejas en trminos psicolgicos. La hipocondriasis es comn y puede constituir un rasgo de personalidad, pero tambin puede acompaar a muchas enfermedades psiquitricas, tanto delirantes como no delirantes. Es la presentacin caracterstica del subtipo somtico del trastorno delirante y en diferentes pacientes vemos mltiples variedades de alteraciones de la imagen corporal expresada en trminos delirantes. Ciertos temas de contenido delirante tienden a predominar y esto ha significado una desafortunada proliferacin de nombres descriptivos dispersados por una fragmentada literatura, comportando muchas dificultades en la conceptualizacin del subtipo y en su distincin de otros trastornos psiquitricos con hipocondriasis prominente. Al igual que con todos los subtipos de trastorno delirante, el clnico debe tener en mente que para el diagnstico del trastorno delirante es la forma caracterstica de la enfermedad lo ms importante, no el contenido de las creencias delirantes. La hipocondriasis en el trastorno delirante puede parecerse superficialmente al trastorno somatoforme, depresin psictica, o trastorno obsesivo compulsivo, pero un examen cuidadoso revelar la existencia de diferentes enfermedades subyacentes.
La casustica ms importante es la de Munro (1980), quien considera cuatro reas temticas en las manifestaciones del subtipo somtico: 1. Delirios relativos a la piel 2. Delirios de fealdad o deformidad (delirios dismrficos) 3. Delirios de olor corporal o halitosis 4. Miscelnea
DELIRIOS RELATIVOS A LA PIEL (LYELL, 1983; REILLY, 1986, Y VAN MOFFAERT, 1992)
El trastorno fue descrito por primera vez por Thieberger en 1894 (Thieberger, 1894) con el nombre de acarofobia, y reconsiderado por Perrin en 1896 (Perrin,
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HISTORIA
1986) sustituyendo el trmino por neurodermitis parasitofrmica, indicando que el sntoma disestsico cutneo actuara como desencadenante inductor del contenido delirante. Es remarcable la orientacin de la escuela francesa entre 1920 y 1930, siempre en el sentido de valorar como elementos primarios a las alucinaciones que posteriormente se convertiran en el trastorno delirante. Dentro del contexto de esta escuela, la adopcin del trmino delire de zoopatie interne permite ampliar el concepto de forma que no sea indispensable que la localizacin que hace el paciente de sus parsitos se refiera exclusivamente a la piel. Agrupado como sndrome por Ekbom en 1938 (Ekbom, 1938), este autor adopta una actitud mixta admitiendo que, en sus pacientes, algunos basaban el trastorno en alucinaciones directamente, mientras que otros presentaban las disestesias inicialmente, elaborando la interpretacin de stas. Sin embargo, el trmino propuesto por Ekbom (dermatozoenwahn) mantiene la localizacin en la piel.
TABLA 1. EVOLUCIN Ao 1894 1896 1920 1928 1929 1938 1944 1946 1954 1973 1975 1976 1978 Autor
HISTRICA DE LA NOMENCLATURA DEL DELIRIO DE
Descripcin Acarofobia Neurodermitis parasitofrmica Delirio de zoopata interna Parasitosis delirantes Etiologa afectiva Presenile dermatozoenvahns Primer caso sexo masculino Delusion of parasitosis Cronic tactile allucinosis Demencia o trastorno afectivo Depresin o demencia Delirio sin deterioro Ansiedad. Fobias. Trastorno obsesivo-compulsivo. Depresin. Orgnicos. Psicosis paranoides. Ensayo doble con ciego pimocida Michelson lecture, encuesta dermatolgica Evolucin conceptual. Implicaciones orgnicas Primer caso en SIDA
Thibierge Perrin Dupr i Levy MacNamara Schwartz Ekbom Harbauer Wilson y Miller Bers y Conrad Simon Gandner y Lorenzi Sisaret y Simon Skott
1982 1983 1985 1991
Hamam y Avnstorp Lyell Berrios Wolfgang y May
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FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
En opinin de varios autores, la ampliacin de Ekbom al nivel sindrmico facilita la posterior individualizacin de cuadros que obedecen a etiologas distintas. Las ms importantes de las cuales se sealan en la tabla 2.
TABLA 2. ETIOLOGA
DEL DELIRIO DE PARASITACIN
Trastorno afectivo Enfermedad orgnica, en especial metablica Sndrome demencia Estado confusional agudo (delirium) Delirio compartido (folie deux) Trastorno delirante de ideas persistentes Intoxicaciones Otros trastornos psicticos
Cuando nos referimos al aspecto estrictamente psiquitrico, las diferentes escuelas han considerado la posibilidad de causas diversas, tan variables como las psiconeurosis graves en las que los sntomas son expresin de elementos autoagresivos hasta la posibilidad de que nos encontremos ante pacientes orgnicos cerebrales (Marneros, 1988). Es interesante sealar que ya en 1928 MacNamara (McNamara, 1928) haba descrito pacientes en los que el trastorno tena un origen afectivo. Munro (1980) distingue las siguientes formas: 1. Delirios de sobreinfestacin de la piel, en los que el paciente insiste en que tiene organismos, usualmente insectos, arrastrandose por la superficie de su piel y a veces excavando dentro de la piel o de sus uas. En la mayora de los casos, no puede verlos pero a veces puede haber descripciones grficas. Esto puede representar una alucinacin visual pero ms usualmente parece ser una vvida proyeccin ideacional. Pujol (1997) distingue un grupo en el que la infestacin parasitaria es representada por elementos mltiples siempre de pequeo tamao en la piel y anejos que en muchas ocasiones son descritos con amplios detalles. Considera que es la forma ms habitual de delirio de parasitosis y que su evolucin es asimilable a la de los pacientes paranoides 2. Delirio de parsitos excavando profundamente bajo la piel, en el que a menudo es atribuido a parsitos tales como gusanos y las sensaciones corporales internas o contracciones de pequeos msculos superficiales son malinterpretados como evidencia de su actividad. A veces el paciente cree que los gusanos se han esparcido por todo el cuerpo o que migran intermitentemente de una parte a otra. Pujol (1997) distingue un grupo de parasitosis en el que
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HISTORIA
se vivencian parsitos nicos o en un nmero reducido, cuya localizacin no tiene por qu ser exclusivamente cutnea y considera que habitualmente corresponderan a formas ms anlogas a la esquizofrenia de aparicin tarda con evolucin ms deteriorante. 3. Delirio de objetos extraos discretos bajo la piel o uas, en esta forma los cuerpos son descritos ocasionalmente como inanimados, pero generalmente los pacientes dicen que son como semillas o creen que son huevos de parsitos. En algunos individuos esto se asocia con un irresistible deseo de quitrselos, lo que puede resultar en mltiples y profundas escoriaciones. A veces son etiquetados como escoriaciones neurticas o trastorno facticio, pero de hecho, la conducta de rascarse o hurgarse est motivada por el delirio y es un impulso irresistible de frenar la invasin de los parsitos. 4. La disestesia cutnea crnica (Koblenzer, 1994) es una sensacin de escozor que no remite en la piel o mucosas, a veces generalizada pero en ocasiones muy limitada a quejas de glosodinia o vulvodinia. Una minora de estos pacientes parece tener una queja monodelirante. 5. Un subgrupo de pacientes con tricotilomana y otros con onicotilomana (Stein, 1992) padecen enfermedades delirantes y el tirarse del pelo o morderse las uas puede ser parte de su intento por librarse de los parsitos. En todas las formas anteriores, el delirio y sus conductas asociadas, tpicamente ocurren en una situacin de mltiples caractersticas de personalidad bien conservadas, y el paciente puede presentar a menudo quejas aparentemente racionales y bien definidas, convenciendo a la mayora de mdicos que lo atienden, por lo menos durante un tiempo, de que la enfermedad fsica se halla presente. De todas formas, ningn tratamiento somtico funciona y las quejas se vuelven crecientemente frenticas e irracionales. El paciente no puede ser persuadido de que la infestacin no existe y se enfada por la incompetencia que l percibe en los dermatlogos que ha visitado. Usualmente, la historia de la infestacin se presenta con gran detalle, quizs aludiendo a un suceso desencadenante real, como la picadura de un insecto. Puede presentar incluso pruebas como ensear lesiones en la piel, uas deformadas, calvas (zonas sin pelo o vello), etc. Es tpico el signo de la caja de cerillas, en el cual el paciente fabrica un pequeo contenedor en el que guarda los cuerpos de los insectos o sus huevos, que normalmente son mocos secos, costras o descamaciones, trocitos de hilo, etc. (Anonymous, 1983). A menudo se da una limpieza incesante de s mismo y lo que le rodea, y hace repetidas demandas de desinfestacin de la casa a las autoridades locales o a agencias de control de epidemias. Lleva a cabo extraos y a la vez peligrosos autotratamientos, como aplicarse agua hirviendo o sustancias corrosivas en la piel.
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FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
La parte ms normal de la mente est dominada por el miedo al contagio de la infestacin, as que progresivamente se va aislando socialmente y las nicas salidas son para ir a la consulta de los mdicos.
DELIRIO DISMRFICO
Dismorfopsia es un viejo trmino que implica un miedo mrbido a estar deformado, an se utiliza a veces para describir casos de esta categora pero debera dejar de usarse ya que ha sido usado con poca exactitud para referirse tanto a quejas delirantes como no delirantes en una variedad de muy distintas enfermedades (Munro, 1991). En el presente contexto consideramos slo casos tpicos de trastorno delirante que se presentan con falsas creencias de fealdad o deformidad. En ciertos casos puede haber una deformidad menor, pero la queja est fuera de toda proporcin y se expresa con incesante y delirante intensidad. El individuo a menudo escoge una caracterstica especfica, como una nariz demasiado larga, orejas prominentes, pechos demasiado grandes o pequeos, insatisfaccin con la apariencia de sus genitales, una mancha en la piel, u otras (Cash, 1990). En otros casos, todo el cuerpo se percibe como anormal y existe evidencia de que un pequeo subgrupo de casos aparentes de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa pueden tener un trastorno delirante subyacente. Muchos de los pacientes con delirios dismrficos van de cirujano en cirujano solicitando tratamientos cosmticos y siendo usualmente rechazados, pero si el cirujano no percibe la falta de lgica de la demanda, puede que la intervencin tenga lugar. El consenso general es que la mayora de casos necesitan intervencin psiquitrica en vez de quirrgica y que la ciruga puede empeorar el trastorno a largo plazo. A veces es muy difcil distinguir casos de trastorno delirante de subtipo somtico, de trastornos graves de somatizacin y se han hecho afirmaciones de que hay un continuum entre estas dos enfermedades (McElroy, 1993). La evidencia para esto es mnima y un diagnstico diferenciado es esencial dado que los tratamientos de ambas enfermedades son muy diferentes.
DELIRIO DE TIPO OLFATORIO (PRYSE-PHILLIPS, 1993; MALASI, 1990, Y IWO, 1989)

Esta categora presenta frecuentemente la dificultad de distinguir los delirios de las alucinaciones del olor. Cuando se trata de alucinaciones olfatorias, el paciente se queja de percibir olores desagradables muy intensos que tienen como origen su propio cuerpo. El olor es descrito de manera llamativa como nauseabundo, de tal manera que a menudo le recuerda al olor a goma quemada o al de heces. Por otra parte,
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HISTORIA
cuando se trata de un fenmeno delirante, el paciente dice no percibir el olor en el momento actual, que normalmente es desagradable, pero que sabe que est presente por los comentarios o comportamiento de evitacin o de rechazo de las personas de su alrededor. A menudo se usa el trmino sndrome de referencia olfatoria para describir los delirios olfatorios, trmino que se emplea de manera incorrecta ya que solamente se debiera referir a las experiencias alucinatorias. Como consecuencia de ello, emprende todo tipo de maniobras de lavado incluso utilizando productos agresivos con el fin de eliminar el mal olor y tiende a aislarse para que los otros no tengan que soportar el mal olor. Generalmente, el paciente o no da una explicacin o lo atribuye a flatulencias, secrecin anormal de sudor, o problemas de senos paranasales o en los dientes en la halitosis, etc. Como es tpico, a lo largo de la evolucin, suelen solicitar ayuda mdica a diversos especialistas con el objetivo de obtener un diagnstico y un tratamiento adecuados para el mal olor y al igual que en el caso del delirio de parasitosis, presentan resistencia a ser atendidos psiquitricamente. Es frecuente que estos pacientes desarrollen sntomas depresivos reactivos a lo largo del tiempo. Si estos sntomas son objeto de tratamiento especfico puede lograrse que, al mejorar los sntomas depresivos, el paciente adquiera confianza y ello favorezca el cumplimiento teraputico del cuadro de base.
MISCELNEA DE CONTENIDOS DELIRANTES

Presumiblemente podra presentarse una gran variedad de temas pero en la prctica su nmero est bastante limitado. Han sido descritos los siguientes:
DENTAL (MARBACH, 1985)

Se denomina sndrome del mordisco fantasma al delirio que presenta el paciente que, a pesar de tener una dentadura correcta, insiste en que su forma de morder es anormal. A veces se asocia con quejas de dolor facial sin causa mdica aparente. Habitualmente se somete a repetidos tratamientos correctivos con sucesivos dentistas, llamado la atencin que ninguno de los cuales le funciona. Puede tambin haber quejas delirantes sobre deformidad de la mandbula o de anormalidad en la articulacin temporomaxilar.
DELIRIO DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES SEXUALES

La hipocondriasis es, desde luego, exuberante sobre el tpico de la enfermedad de transmisin sexual. Un subgrupo de pacientes de trastorno delirante desarrollan
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FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
la conviccin de que tienen enfermedades venreas, a menudo sin evidencia de que se hayan dado conductas de riesgo. En el pasado, el mayor miedo era probablemente la sfilis, pero actualmente es el SIDA. Repetidos tests con resultados negativos no ejercen ningn efecto tranquilizador. Curiosamente, en los ltimos aos han sido descritos unos pocos casos de SIDA en los que ha aparecido un trastorno delirante con hipocondriasis, parece ser que como efecto directo del virus en el cerebro.
DELIRIO DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES NO SEXUALES (BHANJI, 1978)

Algunos pacientes pueden estar convencidos de que estn causando enfermedad en otros (p. ej. tuberculosis) y citarn como evidencia, por ejemplo, que todo el mundo empieza a toser cuando l entra en una habitacin.
Primero, hay que excluir la presencia de un trastorno fsico significativo. La enfermedad debe distinguirse de lo siguiente: esquizofrenia paranoide trastornos relativos a sustancias trastornos mentales orgnicos trastorno depresivo grave con delirios hipocondracos trastornos somatoformes, especialmente trastorno dismrfico corporal trastorno obsesivo compulsivo trastorno facticio
EPIDEMIOLOGIA
Los casos se presentan usualmente en la prctica del mdico y del cirujano, y muchos menos en el contexto psiquitrico. No tenemos idea de la frecuencia porque los no-psiquiatras realizan una gran variedad de diagnsticos, a menudo intraducibles a trminos psiquitricos. De todos modos, el subtipo somtico del trastorno delirante no es desde luego infrecuente y esto se revela cada vez ms segn avanza la coordinacin entre consultas. Estos casos causan una fuerte impresin en mdicos y cirujanos por su insistencia y demandas irracionales. Hasta la fecha, los dermatlogos han sido los ms alertados de la naturaleza de las quejas delirantes y, en algunos casos, han aprendido a
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HISTORIA
tratar a los pacientes delirantes satisfactoriamente con la medicacin adecuada. Los especialistas en infecciones y enfermedades tropicales tambin tienen cierto conocimiento, as como gastroenterlogos y algunos dentistas, y estn derivando gradualmente ms casos a los psiquiatras. Los cirujanos plsticos y estticos ven un considerable nmero de casos con delirios dismrficos pero an es infrecuente que recurran a consultas psiquitricas. Dado que el paciente con trastorno delirante generalmente rechaza firmemente visitar al psiquiatra, es a menudo necesario contactar con otros especialistas para ofrecer ayuda prctica y obtener una idea ms exacta de la frecuencia de la enfermedad. Que se sepa, el trastorno delirante afecta a ambos sexos aproximadamente por igual y la edad de inicio puede ser desde la adolescencia tarda a edades muy avanzadas. La enfermedad es ms comn en solteros, divorciados y viudos.
ETIOLOGA
Entre todos los delirios persistentes, este es probablemente del que se han citado etiologas mejor conocidas, de ah su clasificacin sindrmica. Los grupos de causas mejor conocidas se detallan en la tabla 2. La existencia de estas posible etiologas obliga a efectuar un diagnostico diferencial muy cuidadoso, si bien no existe informacin valida que permita justificar el motivo por el cual causas tan dispares pueden desencadenar sntomas tan concretos.
CURSO Y PRONSTICO
Tpicamente la enfermedad es de larga duracin con tendencia a empeorar con el tiempo. Algunos pacientes eventualmente entran en un estado bastante aptico y algunos intentan o cometen suicidio en su desesperacin, pero la mayora contina pidiendo tratamiento en los mismos trminos delirantes indefinidamente.
TRATAMIENTO (PUJOL, 2002)

Como es lgico, se realizar en funcin del diagnstico etiolgico. En las formas sintomticas en el curso del trastorno, el tratamiento del cuadro es el nico recurso; sin embargo, ya que la reversin de las patologas citadas no siempre es posible y cuando lo es no suele presentarse en forma inmediata, ser necesario un planteamiento general de tratamiento del contexto delirante aplicable en todos los casos en forma inicial salvo en el caso de los delirios compartidos (folie deux) en que la base
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FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
del tratamiento es la separacin ambiental del inductor delirante y un adecuado apoyo psicolgico que permita resituarse al sujeto. En las formas secundarias a cuadros afectivos graves, el tratamiento indispensable es el de la depresin que en personas de edad avanzada y con contenidos psicticos, comporta la utilizacin de antidepresivos potentes (imipramina, cloriprimina, venlafaxina) asociados a neurolpticos (risperidona, olanzapina, haloperidol) en dosis pequeas o moderadas. En caso de falta de respuesta y en funcin de la gravedad del cuadro, la terapia electroconvulsiva (TEC) constituye una excelente medida tambin a esas edades. En la forma psquica pura, el tratamiento comporta un planteamiento estratgico concreto que de no efectuarse correctamente hace peligrar el resultado tanto de nuestra actuacin como de futuras aproximaciones. En primer lugar, es necesario que el mdico sepa que debe escuchar pacientemente al enfermo sin plantearle nunca una critica directa al contenido del delirio. Puede mostrarse dubitativo como si no acabara de entender, pero nunca plantear la causa psiquitrica directamente, ya que estos pacientes son especialmente sensibles a este hecho de modo que con ello slo se consigue que pierdan la confianza y emprendan un periplo de mdicos de distintas especialidades que no propicia nada positivo. Con todo, tampoco debe caerse en la situacin de darle la razn y fortalecer con ello la situacin delirante. Una prudente actitud comprensiva y muy neutra en la que no se pongan en duda las afirmaciones del paciente es la mejor garanta de la indispensable continuidad teraputica. La utilidad de neurolpticos es un hecho reconocido internacionalmente como indicacin adecuada en estos casos. En la bibliografa, existe una amplia experiencia en su uso con buenos resultados, siempre que se consiga un adecuado cumplimiento en su administracin. Para ello, y ante la natural reticencia de estos pacientes, es aconsejable un planteamiento comprensible y aceptable para el paciente en el que se le explique que el efecto que se pretende con la medicacin es la mejora de los sntomas sin entrar para nada en el contenido del pensamiento. A este efecto debe iniciarse el tratamiento con dosis muy bajas que permitan evitar la aparicin de efectos secundarios que dificultaran an ms el cumplimiento. En las referencias bibliogrficas existen una serie de trabajos que apoyan la especificidad del uso de la pimocida como frmaco de primera eleccin. Es cierto que este medicamento esta avalado por algunos ensayos clnicos controlados que incluyen a muy pocos pacientes con esta indicacin especfica, por lo que posiblemente esta idea se haya generalizado (Janssen, 1968; Hamman, 1982; Lindskov, 1985; Munro, 1982; Opler, 1991, y Munro, 1995). En las numerosas publicaciones de casustica mas o menos numerosas, casi todos los neurolpticos actuales han ofrecido buenos resultados si el paciente ha aceptado tomarlos durante el tiempo suficiente. Dado que esta variable (el cumplimiento) es
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HISTORIA
determinante, un buen recurso es el uso de risperidona en gotas, ya que posee menos efectos secundarios que el haloperidol y tambin puede administrarse a traves de familiares sin el conocimiento del paciente, al menos en los casos ms reticentes. Las dosis ms habituales se sitan entre 2 y 3 mg al da. Otra buena opcin, en particular cuando existe insomnio y ansiedad, es el uso de la olanzapina en toma nica nocturna, ya que su efecto sedante es ms notorio. Las dosis medias oscilan entre los 5 y 10 mg a los que se llega de forma paulatina empezando por 2,5 mg. Un argumento que debe tenerse en cuenta a la hora de elegir el neurolptico, es la necesidad de utilizar frmacos de muy buena tolerancia y con el mnimo de efectos extrapiramidales y anticolinrgicos, ya que se trata siempre de planteamientos a largo plazo y frecuentemente en personas de edad. La mejora de los sntomas suele obtenerse en forma lenta entre 2 y 3 meses despus de haber iniciado el tratamiento. Una vez obtenida, ser preciso mantenerla a largo plazo con carcter profilctico en dosis moderadas, ya que el riesgo de recidiva en caso de abandono es muy elevado. Existen algunas observaciones en las que se obtienen respuestas parciales con el uso exclusivo de imipramina (Cashtman, 1982). Chiu y cols. (1990) publican 4 casos en los que la sintomatologa aparece asociada a depresin, obteniendo marcada mejora con aplicacin de pimocida y clomipramina. Se ha postulado tambin la posible utilidad de antidepresivos tricclicos y fenelcina (Akiskal, 1983; Brodman, 1984) con doxepina e imipramina, pero tambin un caso aislado (Leibowitz, 1980) en el que la aparicin del cuadro se vincula al tratamiento con fenelcina. Se ha sealado la posibilidad de la aparacin de depresin pospsictica secundaria en parte, a la utilizacin prolongada de neurolpticos. Sin embargo, y sin querer entrar en el tema general de la depresin pospsictica, hay que sealar que en la serie de 50 casos (Munro, 1982) tratados con pimocida, slo aparecieron 6 casos de depresin grave, sin que ninguno de ellos tuviera antecedentes previos de trastorno afectivo. El autor concluye que el cuadro depresivo era ms explicable como consecuencia de las limitaciones secundarias a su enfermedad que a una causa directa del neurolptico, siendo la evolucin favorable al aadir antidepresivos sin retirar el neurolptico. A pesar de encontrarnos frente a un paciente con buena respuesta, es aconsejable no efectuar una crtica aun en ausencia de sntomas. Ello slo es factible en caso de que el paciente lo plantee por s mismo como algo a lo que ha llegado personalmente. En las formas del tipo delirio compartido ( folie deux), una vez conseguida la desaparicin de los sntomas ser necesaria una cuidadosa explicacin del caso del delirante inductor que permita al paciente inducido comprender la situacin.
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FORMAS
CLNICAS
I: SUBTIPOS
BIBLIOGRAFA
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FORMAS
CLNICAS
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IV. FORMAS CLNICAS II: SUBTIPOS EROTOMANACO, CELOTPICO, DE GRANDIOSIDAD Y MIXTO

Los subtipos que presentamos en este captulo completan el espectro divisional del trastorno delirante segn las clasificaciones al uso. En la celotipia delirante (Sndrome de Otelo), el paranoico puede llegar a alcanzar sus tintes ms dramticos como ejemplificara Chabrol en su mgnfica pelcula LInfern. En la erotomana, posiblemente la forma de paranoia ms cercana a lo histrinico, el trastorno delirante toma su aspecto ms femenino, aunque no exclusivamente. Dada la inespecificidad de estudios teraputicos en estos subtipos, referimos al lector al captulo siguiente para la consideracin de las diferentes formas de tratamiento.
IV.A. SUBTIPO EROTOMANACO

En la erotomana o psicosis pasionalle, el individuo tiene fuertes sentimientos erticos hacia otra persona y la persistente e infundada creencia de que esa persona est profundamente enamorada de l (o ella). La creencia es usualmente delirante, aunque han sido informados un pequeo nmero de casos no delirantes. Ocasionalmente el amante imaginado no existe en la actualidad, pero habitualmente se trata de una persona real que desconoce la situacin. Este fenmeno es a menudo denominado sndrome de Clrambault, pero este uso est obsoleto y puede conducir a error, ya que se usa para describir manifestaciones erotomanacas en gran nmero de enfermedades mentales. De Clerembault (1942) distingua una erotomana pura o primaria de otros casos que eran ms sintomticos, y su forma pura se aproxima a la moderna descripcin del trastorno delirante con contenido erotomanaco.
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HISTORIA
En la literatura antigua se deca que los delirios erotomanacos estaban bsicamente protagonizados por mujeres, especialmente solitarias y frustradas solteronas, pero cada vez ms casos de erotomana masculina han sido informados hasta nuestros das (Taylor, 1983; Goldstein, 1987). En ambos sexos, la mayora de casos descritos implican emociones heterosexuales, pero la erotomana homosexual est actualmente bien documentada en uno y otro sexo.
El paciente cree de manera inquebrantable que es amado por otra persona. La idea delirante suele referirse a un amor romntico idealizado y a una unin espiritual, ms que a la atraccin sexual. Frecuentemente, la persona sobre la que recae la conviccin ocupa un status ms elevado como puede ser una persona famosa de cine o un superior en el trabajo, normalmente de difcil accesibilidad. En otras ocasiones la erotomana recae en un completo extrao y, rara vez, en una persona imaginada que no vive en la actualidad. Es inusual un contacto cercano y frecuentemente el objeto de ese amor no tiene conocimiento de la situacin. A pesar de ello el paciente cree que el otro es el que inicia la relacin normalmente mediante seales secretas o declaraciones disimuladas. En la mayora de los casos el paciente intenta no entrar en contacto con el objeto amoroso, de tal manera que escribe cartas y compra regalos sin acabar de enviarlos. Si se les presenta la oportunidad de contactar realmente, habitualmente evitan hacerlo con excusas como que no quieren ofender a la esposa de la otra persona. En aquellos casos en que el paciente intenta contactar, igualmente presenta falsas justificaciones para explicar el casi inevitable rechazo que se produce. Si se produce ste, el paciente puede presentar lo que se conoce como el sntoma de la conducta paradjica, que consiste en interpretar todas las negativas verbales y fsicas de amor como una prueba de ste. Aunque tambin el paciente puede enfadarse mucho al no entender el rechazo por parte de la otra persona y esto puede convertirlo ocasionalmente en peligroso. Esto ocurre con mayor frecuencia en los hombres. A menudo el paciente presenta el suficiente insight como para mantener sus creencias delirantes en secreto. La aparicin de la erotomana puede ser gradual o aparentemente repentina. A veces se presentan alucinaciones no prominentes, aunque el paciente puede animarse al or a la otra persona expresar sus sentimientos apasionadamente. En ocasiones, la presencia de alucinaciones tctiles hace creer al paciente que un amante le ha visitado durante la noche (a veces pintorescamente descrito como el incubus sndrome (Rachka, 1979)).
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FORMAS
CLNICAS
II: SUBTIPOS
EROTOMANACO , CELOTPICO ...
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Muchos casos encubiertos no llegan a ser reconocidos y se da un sesgo hacia el diagnstico de casos con algn tipo de conducta activa reconocible. Por otra parte, la situacin ms comn es aquella donde el paciente, despus de aos de sufrir en silencio, se vuelve tan infeliz que necesita tratamiento por depresin, y es entonces, al realizar la anamnesis, donde se descubre la existencia del delirio. Muy a menudo se acompaa de angustia y de ira, y desde luego, las creencias son consideradas indiscutibles. Obviamente, si el paciente ha sido muy discreto, una historia confirmatoria (por parte de otros) ser imposible de obtener. En pacientes casados, la esposa puede estar totalmente ajena a los delirios que se han presentado durante aos. Los siguientes trastornos pueden asociarse con caractersticas erotomanacas secundarias: Esquizofrenia, especialmente paranoide, en la que la erotomana coexiste con otros delirios, alucinaciones floridas y trastornos ms dispersos del pensamiento. Trastornos afectivos mayores, en fase depresiva o manaca. Trastornos mentales orgnicos, incluida epilepsia, estados por lesin postraumatismo, abuso de sustancias mantenido a largo plazo, demencia senil y posiblemente como efecto secundario al tratamiento con esteroides. Retraso mental, en el cual se dan malas interpretaciones de los sentimientos o intenciones del otro. Hay que recordar que los discapacitados mentales son capaces de abuso sexual y hay que prestar atencin a comentarios sexuales que puedan hacer sobre otros individuos. Por otro lado, hay que remarcar que los retrasos mentales pueden coexistir con trastornos psicticos y delirios. El sndrome delirante de falsa identificacin ha sido ocasionalmente descrito con caractersticas erotomanacas. Creencias erotomanacas no delirantes pueden aparecer en individuos inestables, a veces complicando la transferencia en el transcurso de la psicoterapia. Si se asocia a rasgos histrinicos puede haber conductas floridas, pero las creencias no tienen la cualidad de delirios.
EPIDEMIOLOGA
Nada se sabe de la frecuencia de la erotomana en general, o del subtipo erotomanaco del trastorno delirante. Como se ha dicho antes, los aspectos ms peligrosos de la enfermedad no son infrecuentes.
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HISTORIA ETIOLOGA
Los libros de texto normalmente citan caractersticas de personalidad premrbida de hipersensibilidad, aislamiento y vulnerabilidad, acompaadas de rasgos de mojigatera y gazmoera, especialmente en mujeres. Puede que esto sea correcto pero la evidencia es dbil e inferencial. No obstante, se ha perpetuado un estereotipo de solteros solitarios y amargados que obtienen satisfaccin sexual vicaria con el delirio amoroso (Kretcshmer, 1927). No es infrecuente en hombres jvenes cuya tendencia a la agresividad puede ser acentuada por una historia de abuso de alcohol o drogas.
CURSO Y PRONSTICO
Sin tratamiento, es una enfermedad crnica que probablemente empeorar con el paso del tiempo.
COMPLICACIONES LEGALES (GOLDSTEIN, 1987; ZONA, 1993)

Los hombres que muestran conductas irracionales debidas a delirios erotomanacos suelen ser diagnosticados de esquizofrenia, pero algunos parecen tener trastorno delirante. A menudo la conducta mostrada es de hostigamiento, pero aunque no haya violencia, la persistente intrusividad e incorregibilidad del individuo pueden resultar bastante alarmantes para la vctima, que est asustada por la situacin y por las acusaciones del otro (Path, 1997). La conducta gravemente agresiva puede llevar al asalto, secuestro e incluso asesinato, a veces, del objeto amoroso o quizs de alguien que es visto como un rival. Una idea que ha ganado popularidad recientemente es la del acoso, y en un considerable nmero de casos la vctima no tiene la menor idea sobre quien est realizando el acoso. Aunque las mujeres no son tan proclives a actuar con agresividad debido a sus delirios erotomanacos, pueden manifestar sus falsas creencias de forma devastadora. Por ejemplo, una mujer con delirio puede declarar pblicamente que un mdico, psiclogo o maestro ha manifestado fuertes sentimientos erticos hacia ella. Esta creencia puede ser resultado de un recuerdo delirante. Si tiene una personalidad no deteriorada, es coherente, cree totalmente en su propia historia y la presenta con la tpica vehemencia y persistencia, puede ser virtualmente imposible persuadir al pblico y a las autoridades de que las acusaciones son totalmente falsas. Algunos profesionales que tratan con pacientes delirantes deben mantenerse alerta sobre transferencias anormales de emociones que puede hacer el paciente durante el trata74
FORMAS
CLNICAS
II: SUBTIPOS
miento, normalmente de naturaleza heterosexual pero a veces tambin de naturaleza homosexual. Se requiere en ese caso gran circunspeccin y el profesional debe demandar inmediatamente la ayuda del colegio para tratar la situacin.
IV.B. SUBTIPO CELOTPICO (COBB 1984, CROWE 1988)

Es a veces conocido como el sndrome de Otelo, pero este trmino no es recomendable por carecer de especificidad.
EL FENMENO DE LOS CELOS

Los celos se pueden presentar en varios contextos pero aqu trataremos con celos sexuales. El fenmeno de los celos es virtualmente una emocin humana universal, especialmente cuando un rival intenta captar al compaero sexual de alguien. Hombres y mujeres son igualmente proclives a presentar celos pero los expresan de diferente forma. Mullen y Martn (1994) sugieren que los hombres estn principalmente preocupados por la prdida de la pareja mientras que las mujeres se preocupan por el efecto que pueda tener la infidelidad sobre la relacin que estn manteniendo. En general, en el fenmeno de los celos se diferencian tres tipos o niveles que son los siguientes: 1. Los celos normales son comprensibles en trminos de la situacin y de la percepcin individual de la misma y su expresin puede abarcar desde el resentimiento hasta una marcada ira con comportamiento violento. La manifestacin de los celos est muy relacionada con el temperamento de la persona, as mientras la mayora normalmente controlan sus sentimientos algunas personas sienten ira con leves provocaciones. En general, los hombres tienden ms a manifestar la ira provocada por los celos mediante la agresividad fsica. 2. Los celos neurticos se dan cuando el humor y su modo de expresin son relativamente normales pero, debido a enfermedad psiquitrica no psictica, incluyendo trastornos de personalidad, la reaccin es impulsiva y excesiva. Aunque el individuo est reaccionando a una idea sobrevalorada ms que a un delirio, este tipo de celos es irracional y bastante persistente, y puede expresarse de forma peligrosa. 3. Los celos psicticos, tal como ocurren en el trastorno delirante, se caracterizan por una creencia delirante fija que no puede ser superada mediante argumentos razonados o presentacin de evidencias en contra. Este es el tipo ms
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HISTORIA
alarmante ya que no hay disuasin y el individuo acusa, controla e incluso persigue a su vctima de forma inexorable. Las acusaciones son habitualmente falsas pero hay ocasiones en que se dan actos reales de infidelidad por parte de la pareja y es muy difcil para el observador saber si los celos son justificados o delirantes. Finalmente lo exagerado e irracional de las acusaciones las revela sin duda como anormales, pero mientras tanto, es bastante posible que la pareja del paciente haya sufrido repetidos abusos psicolgicos o fsicos
CUNDO LOS CELOS SE VUELVEN PATOLGICOS?

Los celos que aparecen como justificables se consideran normales, aunque quizs no bien vistos; usualmente sern aceptados por la sociedad si sus manifestaciones no son antisociales. Actualmente se rechaza cada vez ms la violencia, sea provocada o no, pero en algunas comunidades existe an la idea de crimen pasional, el crimen cometido por celos amorosos. Esto se aplica invariablemente a los hombres, las mujeres que cometen ataques o asesinan por celos, son tratadas con mayor desprecio por la sociedad. Cobb (1984) propone las siguientes caractersticas clnicas de los celos patolgicos, sean neurticos o psicticos: 1. La conducta y el pensamiento del celoso son irracionales en su expresin y su intensidad. 2. El individuo celoso est convencido de que su pareja es culpable pero la evidencia es dudosa para los dems. 3. Est presente una enfermedad psiquitrica reconocible, la cual podra plausiblemente estar asociada a los celos anormales. 4. En una proporcin de casos, el individuo celoso tiene como caractersticas habituales de personalidad el ser celoso, desconfiado y posesivo. 5. Los celos persisten en exceso (o indebidamente) y se autorrefuerzan. 6. Los celos patolgicos estn usualmente focalizados en una persona especfica. En los celos neurticos, que de alguna manera se parecen al trastorno obsesivo compulsivo, existe un alto grado de insight respecto a la emocin y a veces a su irracionalidad. En el delirio de celos, la persona est totalmente volcada en sus creencias delirantes, de forma que le ocupan la mayor parte de su tiempo. El paciente delirante rechaza los argumentos o las evidencias en contra de sus creencias e incluso, en bastantes ocasiones, puede resultar convincente por su persistencia y al presenta un alto grado de funcionamiento en otras reas, llegando a ser capaz de lavarle el cerebro a su pareja para que asuma su culpabilidad, fenmeno que se puede entender como una forma de folie deux.
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FORMAS
CLNICAS
II: SUBTIPOS
EL IMPACTO DE LOS CELOS PATOLGICOS

Los celos delirantes son angustiosos para el paciente e incluso ms para su pareja sexual, acusada de infidelidad. Este ltimo es objeto de un creciente abuso emocional, y su indignacin, protestas y pruebas en contra no surten ningn efecto. La violencia fsica es comn (Mowat, 1966), especialmente en hombres, y una proporcin de casos finalmente terminan en homicidio, a veces seguido por el suicidio del asesino (Fishbain, 1986). Sujetas a este trato prolongado, muchas vctimas estn demasiado aterrorizadas para hablar y algunas se recluyen en casa en un vano intento de evitar acusaciones de flirteo. A veces la situacin se destapa cuando la desesperada vctima sobrevive a un intento de suicidio y habla con la ayuda profesional que recibe durante su recuperacin.
Las creencias sobre la infidelidad del otro son absolutas y no aceptan contradiccin. Hay mucha irritabilidad asociada, abatimiento o pesimismo y, en algunos casos, agresividad. Se gasta una cantidad creciente de tiempo en la bsqueda de pruebas y las supuestas pistas son investigadas y malinterpretadas; por ejemplo, una inocente mancha es interpretada como de semen. Somete a la vctima a interminables interrogatorios y la mantiene bajo vigilancia constante. Paradjicamente, cuando se cuestiona al individuo celoso sobre sus responsabilidades, da pocos detalles, hay irritabilidad y repetidas autojustificaciones. La persona celosa a menudo evita llevar a cabo acciones que puedan reportarle pruebas definitivas de la culpabilidad o inocencia de su pareja. Esta pasividad puede ser evidencia de algn defecto de la volicin. El trastorno delirante celotpico es ms frecuente en hombres pero esto es probablemente un artefacto debido a su mayor tendencia a la violencia. Tambin hay una relacin entre el delirio celotpico y el abuso crnico de alcohol, de anfetaminas y cocana, y es sabido que el abuso de estas sustancias es ms comn en hombres.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia total de los celos anormales y la prevalencia especfica del delirio celotpico son desconocidas, en gran medida porque el miedo por parte de la vctima hace que no sean siempre declarados. Los casos se dan tanto entre homosexuales como heterosexuales y han sido descritos patrones familiares de conductas de celos pero hay poca evidencia de una relacin directa.
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HISTORIA ETIOLOGA
Las teoras psicolgicas, especialmente las psicodinmicas, han fallado a la hora de distinguir los celos patolgicos de los normales. Freud (1958) sugiri que los celos delirantes eran resultado de un deseo homosexual inconsciente exteriorizado en la pareja sexual y se ha invocado de nuevo el tema de una homosexualidad latente, pero con escasa evidencia a favor. Un narcisismo herido es otro tema especulativo recurrente. Las investigaciones psicolgicas en general han puesto de relieve muchas cuestiones pero sin proporcionarnos respuestas convincentes acerca de la etiologa. Factores temperamentales heredados pueden ser importantes (Vauhkonen, 1968) pero en la mayora de casos de celos delirantes no hay una historia familiar. En el subtipo celotpico del trastorno delirante, se podra postular una anormalidad cerebral que podra expresarse con el tiempo o cuando fuera provocada por abuso crnico de sustancias o por los efectos de una lesin cerebral. Desde luego, la conducta provocativa o falta de comprensin por parte de la pareja puede proporcionar un contexto para el delirio pero nunca es suficiente para desencadenar la enfermedad.
CURSO Y PRONSTICO
Puede aparecer gradualmente o de repente, pero aunque parezca presentarse rpidamente, tiene que haberse dado un periodo previo de reflexin y perplejidad de duracin variable que probablemente representa la experimentacin del estado delirante o Wahnstimmung. Cuando el delirio cristaliza, la perplejidad se desvanece y el paciente est entonces totalmente seguro de sus creencias. Es tpico del delirio celotpico que sea crnico y a menudo de por vida. Sin tratamiento, el pronstico es pobre y el dao a la vctima siempre est presente. La mayora de pacientes rechazan la ayuda psiquitrica y desafortunadamente pueden slo recibir el encarcelamiento por haber cometido un crimen violento.
El diagnstico diferencial debe realizarse con las siguientes entidades: Problemas sexuales o conyugales, incluida la infidelidad de la esposa. Retraso mental, donde una persona con capacidad mental limitada puede desarrollar un crush (perder la chaveta por alguien) y ser incapaz de comprender que
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FORMAS
CLNICAS
II: SUBTIPOS
la otra persona no le corresponde, o tambin entrar en una relacin sexual y no poder hacer frente a los modos de actuar o conductas de la otra persona. Esquizofrenia, especialmente de tipo paranoide. Trastornos afectivos mayores con delirios, sean depresivos o manacos. Trastornos de la personalidad, especialmente de los tipos paranoide, antisocial, borderline, histrinico y narcisista. TOC. Trastornos mentales orgnicos, incluyendo demencias y algunos trastornos epilpticos. La disfuncin sexual puede llevar a sentir miedo de que la pareja busque satisfaccin en otro sitio. Hay que remarcar que una parte importante del proceso de diagnstico, el contrastar la historia con otra persona, puede ser imposible de obtener debido al miedo de la vctima.
COMPLICACIONES LEGALES (GOLDSTEIN, 1995)

En casos de maltratos fsicos en una relacin, una posibilidad que debe ser siempre considerada es el trastorno delirante celotpico. Ataques graves, e incluso asesinatos, no son infrecuentes y el mdico tiene el deber de alertar y proteger al compaero si esos peligros parecen reales, incluso divulgando informacin confidencial si fuera necesario. Desde luego, el paciente niega que sus creencias sean injustificadas y puede presentar el caso de una forma ms convincente que la aterrorizada vctima. Si el ingreso involuntario es necesario, puede ser muy difcil de sostener, en parte por la habilidad del individuo de mantener una apariencia medianamente normal y en parte porque amenaza con pleitos. Ocasionalmente, casos de asedio, usualmente de mujeres por hombres delirantes, estn relacionados con celos y la vctima casi siempre conoce la identidad del asediador.
IV.C. SUBTIPO DE GRANDIOSIDAD (MUNRO, 1998)

Es el subtipo del trastorno delirante peor descrito y no es de extraar en vista de su naturaleza. Un individuo que est habitualmente eufrico, incluso exaltado y que puede creer que es rico o poderoso es improbable que solicite ayuda, especialmente psiquitrica. Si el individuo permanece con un suficiente funciona79
HISTORIA
miento social, los delirios puede que no sean detectados. Algunas personas con este delirio sacan provecho a sus creencias perteneciendo a organizaciones no oficiales, grupos religiosos apocalpticos o sectas del juicio final. A veces estos grupos desarrollan cualidades malignas, especialmente bajo un delirante pero carismtico lder, por lo que no hay minimizar el peligro que puede suponer un poderoso megalomanaco cuya grandiosidad va asociada con ira persecutoria. La gente impresionable es fcilmente atrada, pudindose producir un trastorno psictico compartido de masas; comparaciones con la Alemania nazi podran ser apropiadas.
Este trastorno a menudo slo emerge con el tiempo y la observacin. Los pocos casos que vemos, suelen pertenecer a dos categoras. La primera son todos aquellos cuyo estado de xtasis es tan profundo que abandonan su cuidado personal. El resto son los que encontramos detenidos despus de haber cometido delitos bajo la influencia de su delirio. Las tpicas caractersticas subyacentes de un trastorno delirante ya han sido bien descritas.
El trastorno se debe distinguir de las siguientes entidades: Mana, en la cual se pueden observar delirios de grandeza. Este hecho podra crear confusiones, pero los episodios maniacos se distinguen del trastorno delirante por su naturaleza cclica, modificacin considerable del estado de nimo (gran euforia o irritacin), menor necesidad de sueo, mayor energa, falta de inhibicin social e hiperactividad. Esquizofrenia, en la que hay marcada incongruencia entre un estado de xtasis y la relativa pobreza de pensamiento. Trastornos mentales orgnicos, especialmente los que afectan a los lbulos prefrontales, pudiendo causar humor lbil, conducta desinhibida y algn grado de dficit cognitivo. La sfilis cerebral (parlisis general del loco) acostumbra ser el ejemplo ms conocido. Trastorno de personalidad antisocial en el que el individuo se siente por encima de la ley y puede expresar ideas y conductas de grandiosidad. En estos casos hay evidencia de una marcada impulsividad, falta de remordimientos y una larga historia de delincuencia.
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FORMAS
CLNICAS
II: SUBTIPOS
EPIDEMIOLOGA
No tenemos informacin. La enfermedad puede darse en ambos sexos y aparentemente a cualquier edad desde la adolescencia en adelante. Puede aparecer gradualmente o de forma repentina.
ETIOLOGA
Todo lo que se puede decir es probablemente similar a los dems subtipos del trastorno delirante y que est presente un anormal funcionamiento cerebral. El psicoanlisis ha sugerido que es debido a un narcisismo patolgicamente aumentado, con una orientacin de la libido hacia el self en vez de hacia objetos externos, as como prolongacin de los sentimientos de omnipotencia que se dan en los nios. Otros tericos han postulado que la grandiosidad representa una huida de los sentimientos de falta de valor o inutilidad (Swanson, 1970). Ninguna de estas hiptesis se ha demostrado til en la prctica clnica.
IV.D. SUBTIPOS MIXTO E INESPECFICO

Hay poco que aadir respecto a estas categoras. Cuando el trastorno delirante fue definido en el DSM-III, el nfasis se puso en los delirios de tema nico, tales como los que han sido descritos. En el DSM-IV se acept que pueden coexistir ms de un tema, as que, cuando la enfermedad es un trastorno delirante, es aceptable que el sistema de delirios pueda combinar distintos temas como, por ejemplo, persecutorios e hipocondracos, persecutorios y de grandiosidad, erotomana y celos, etc. El tipo inespecfico es una categora residual y de nuevo, la enfermedad debe tener la forma de un trastorno delirante, pero el contenido del delirio es distinto de los especficamente listados. No existen datos sistematizados de ambos subtipos.
OTROS TRASTORNOS CON DELIRIOS PERSISTENTES

Como se mencion previamente, la ICD-10 tiene una categora para otros trastornos delirantes persistentes (F22.8) pero est definida de una forma tan imprecisa que no se puede considerar como una entidad clnica coherente. Bajo el nombre de otros trastornos con delirios persistentes vamos a presentar los sndromes de falsas identificaciones delirantes que por ahora no estn oficialmente reconocidos. Se
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HISTORIA
sugiere que son diagnsticos importantes pertenecientes al espectro de la paranoia y que deberan considerarse seriamente el incluirlos en l.
SNDROMES DE FALSAS IDENTIFICACIONES DELIRANTES

El sndrome de falsas identificaciones delirantes se refiere a una clase de delirios que se caracterizan por una percepcin aberrante de s mismo y de los dems. La capacidad de reconocer las caras de los individuos y discriminarlas de otras distintas es un proceso fundamental humano y normalmente estamos extraordinariamente adaptados a l. Las necesidades biolgicas del reconocimiento de caras estn presentes desde el nacimiento y esta habilidad se desarrolla en las etapas tempranas de la vida. Cambios en una apariencia facial familiar pueden alterar e incluso asustar no slo a nios, sino tambin a adultos. Se han realizado una gran cantidad de investigaciones neuropsicolgicas y neurofisiolgicas sobre capacidades normales y anormales de reconocimiento de caras humanas. Un nmero de trastornos neurolgicos claramente definidos estn asociados con anormalidades muy especficas en el reconocimiento de caras (Weinstein, 1994). Desde 1923, cuando Capgras y Reboul-Lachaux (1923) informaron de la ilusin de sosias o el delirio de los dobles, ha habido un creciente inters en las anormalidades en el reconocimiento de caras y formas corporales, y en caractersticas conductuales que se presentan como trastornos psiquitricos y especficamente como trastornos delirantes. Es importante remarcar que presentaciones aparentemente similares pueden aparecer como caractersticas secundarias en casos de esquizofrenia, trastornos graves del estado de nimo o demencia. En estos casos hablaremos de un fenmeno de falsa identificacin en vez de un sndrome.
CARACTERSTICAS CLNICAS (CHRISTODOULOU, 1991)

Las variantes principales de los sndromes delirantes de falsa identificacin son las siguientes: 1. El sndrome de Capgras, descrito por Capgras y Reboul-Lachaux (Capgras y Reboul-Lachaux, 1923), que presentaron a una paciente que crea que su familia y la polica haban sido reemplazados por dobles de idntica apariencia. El sndrome incluye la negacin delirante de la identidad de personas familiares y la creencia delirante de que han sido reemplazadas por dobles (sosias) que son fsica, aunque no psicolgicamente, idnticos a la persona falsamente identificada.
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FORMAS
CLNICAS
II: SUBTIPOS
2. El sndrome de Frgoli, descrito por Courbon y Fail en 1927 (Courbon y Fail, 1927), caracterizado por la falsa identificacin de un extrao, que es confundido con una persona familiar (que suele ser percibida como un perseguidor) difiere en apariencia fsica del extrao, pero es la misma persona desde el punto de vista psicolgico. 3. El sndrome de la intermetamorfosis, descrito por Courboun y Tusques en 1932 (Courbon y Tusques, 1932), es una variante del sndrome de Frgoli, en el que el paciente cree que la persona familiar y el extrao poseen similitudes no solamente psicolgicas, sino tambin fsicas. 4. El sndrome de los dobles subjetivos, descrito por Christodoulou en 1978 (Christoloudou, 1978) caracterizado por la conviccin delirante del paciente de la transformacin fsica de otros en s mismo. 5. Paraprosopia, es aquel delirio en el que las caras de los dems se vuelven de repente aterradoramente distorsionadas, con aspecto de vampiros, de hombres lobo, etc. (Kraus, 1852). Joseph (Joseph, 1986) increment el nmero de sndromes clsicos de la falsa identificacin al aadir fenmenos de duplicacin con la inclusin de falsas identificaciones de lugar, tiempo y partes corporales (paramnesia duplicadora, duplicacin del tiempo, duplicacin de partes corporales), as como los sndromes de MacCallum y Foley. La idea de que los sndromes de falsa identificacin pueden ser considerados como una extensin de los fenmenos de duplicacin se ve reforzada por el hecho de que a menudo no se trata de una sola persona, sino de mltiples dobles. Esta apreciacin ofrece la perspectiva de una analoga directa con enfermedades neurolgicas asociadas a una patologa cerebral (Wienstein y Burnham, 1991). Hay que remarcar que caractersticas de ms de una variante pueden darse en el mismo individuo, lo cual sucede especialmente en el sndrome de los dobles subjetivos. Aunque el paciente con sndrome de falsa identificacin est convencido del engao, normalmente se da cuenta de que algo est mal y que las sustituciones son sutilmente incorrectas. Muchos pacientes estn extremadamente angustiados y asustados porque estn convencidos de que las sustituciones de identidad van a representar un dao o perjuicio para ellos. En algunos casos se enfadan y atacan al impostor con considerable violencia. Su creencia es de intensidad delirante y usualmente no pueden ser disuadidos por argumentos o demostraciones de pruebas en contra. Es de particular inters el hecho de que el sndrome de falsa identificacin no es indiscriminado, pues implica a un nmero limitado de personas conocidas. Como hemos comentado, en algunas ocasiones las sustituciones se refieren no slo a personas, sino tambin a lugares u objetos (Anderson, 1998; Ellis, 1996). Una mezcla de despersonalizacin y desrealizacin no es infrecuente, especialmente en las primeras etapas (Chistodoulou, 1977).
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HISTORIA
CLASIFICACIN
Los sndromes de falsa identificacin delirante han sido vistos como una curiosidad hasta hace poco y no han sido incluidos en el DSM-IV o en la CIE-10. Si uno de estos sndromes se presenta en el curso de otra enfermedad psictica como la esquizofrenia, se contempla, por supuesto, como una caracterstica de esa enfermedad. De todos modos, si es el aspecto principal de una psicosis, debera ser contemplado como un trastorno sui generis. En aquellos casos en que se da un discreto sistema de delirios con claridad de consciencia y dentro de una personalidad relativamente intacta, parecera lgico asignar los pacientes a un nuevo subtipo dentro de la categora de trastorno delirante (DSM-IV) o trastorno delirante persistente (CIE-10). En otros casos donde la enfermedad orgnica mental es ms prominente, sera ms adecuado asignarlos a trastornos mentales debidos a condicin mdica general (DSM-IV) o trastornos mentales orgnicos incluidos los sintomticos (CIE-10).
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico se basa en el reconocimiento de las creencias delirantes del paciente, acompaadas de agitacin y conductas extraas, posiblemente incluyendo ataques violentos a la gente de su entorno. Es preceptiva una completa investigacin neurolgica. El diagnstico diferencial incluye lo siguiente: Esquizofrenia Trastorno delirante, subtipo persecutorio Trastorno mayor del estado de nimo, con delirios Trastorno mental orgnico Trastorno por abuso de sustancias
EPIDEMIOLOGA
El delirio de Capgras ocurre en el 1-5% de la poblacin psiquitrica (Joseph, 1994). Es ms frecuente en mujeres (el primer caso en un hombre fue publicado en 1936). No es especfco de ninguna cultura ni est relacionado con la edad (Ellis y De Pauw, 1994), pero es probablemente bastante ms comn en los pacientes de edad avanzada afectos de demencia (Foorst y cols., 1994). La frecuencia de los otros sndromes es desconocida pero menor. Desde la dcada anterior, se observa que un
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FORMAS
CLNICAS
II: SUBTIPOS
nmero pequeo pero creciente de casos estn siendo informados, as Young (1990) describi tres casos de intermetamorfosis, todos descubiertos en un hospital durante un periodo de tiempo relativamente corto, lo que sugiere que podra tratarse de un delirio ms frecuente de lo que se sugiere en la literatura. El sndrome de Fregoli, de intermetamorfosis y el de los dobles subjetivos, al igual que el de Capgras, se dan en ambos sexos y en un amplio rango de edades, pero particularmente en personas de mediana edad y ancianos. Segn Gruser y Landis (1991), la paraprosopia se suele encontrar con mayor frecuencia en nios esquizofrnicos, pero no es desconocido en adultos.
ETIOLOGA
.Adems de la clasificacion noslogica y descriptiva de los sndromes, muchos investigadores de han dedicado desde las primeras descripciones al anlisis y a la interpretacin de los sndromes delirantes de falsa identificacin. Un cierto nmero de autores de orientacin psicoanaltica crey que el delirio representaba la resolucin del conflicto de los pacientes con respecto a la persona falsamente identificada, mientras que otros pusieron el nfasis en la resolucin de las emociones del paciente, debidas al mecanismo de rechazo (Vogel, 1974; Berson, 1983). Dichas interpretaciones psicodinmicas se aaden a la comprensin del delirio en casos aislados. Sin embargo, no pueden ser utilizadas para explicar el espectro mas amplio de las falsas identificaciones delirantes, que puede incluir objetos o personas con los que la relacin emocional del paciente no es ni negativa ni ambivalente. Al principio de conocerse el sndrome de falsa identificacin delirante, se buscaron explicaciones psicodinmicas y psicolgicas para este fenmeno (Berson, 1983). El hecho de que el delirio afecte a lo ms cercano y querido por el paciente, nos lleva a la teora de que un afecto hiperintenso hacia los seres queridos induce sentimientos ambivalentes llevando a un desdoblamiento y proyeccin psicolgicos, ms que a las teoras de paranoia. Tambin se ha sugerido que la mayora de pacientes tiende a ser demasiado mayor en el momento en que se presenta la enfermedad como para que sea factible un origen psicolgico puro. Hasta hoy, la formulacin y terapia psicodinmica no han probado su utilidad en la prctica. Hoy en da tenemos muchas informaciones de disfuncin cerebral en casos de DMIS (Feinstein, 1990; Cummings, 1985, y Frstl, 1991) pero seran nececesarios mayor nmero de casos. Existe cierto consenso en que anormalidades del hemisferio cerebral derecho estn especialmente presentes, particularmente en el rea temporoparietal derecha, pero tambin se han dado lesiones en otras reas cerebrales. Las primeras indicaciones se referan a la posible implicacin del hemisferio derecho en la patogenia de los sndromes, tal
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HISTORIA
como sugiri Christodoulou (Christodoulou y Malliara-Loulakaki, 1981) sobre la base de pruebas neurofisiolgicas y trazados electroencefalogrficos. Mas an, Joseph (Joseph, 1986) sugiri la importancia de la atrofia temporal bilateral para la aparicin del sndrome como resultado de un estudio que inclua a 23 pacientes con sndromes de falsa identificacin delirante. Asimismo, sugiri la hiptesis de una desconexin interhemisfrica para la creacin del delirio de los dobles a causa de la incapacidad de formar nicamente una imagen para un objeto. Desde entonces la literatura cientfica se ha enriquecido con la publicacin de un cierto nmero de casos aislados, junto con indicaciones clnicas y de laboratorio de una comorbilidad con enfermedades orgnicas. No obstante, una revisin bibliogrfica de 260 casos (Forstl y cols., 1990) mostr que las falsas identificaciones solan estar relacionadas con trastornos psiquitricos ms que con dolencias psicoorgnicas. En particular, la falsa autoidentificacin estaba estrechamente asociada a estos estados psicticos graves, mientras que la falsa identificacin de un lugar y las paramnesias duplicadoras tendan a aparecer con mayor frecuencia en asociacin con trastornos neurolgicos en los que el hemisferio derecho estaba afectado en mayor extensin. Se ha dicho que existe una clara analoga entre el sndrome de Capgras y la paramnesia de duplicacin (Alexander y cols., 1979; Anderson, 1988). Tambin parece haber comnmente disociacin de la informacin sensorial y su apropiada respuesta afectiva y fallo en la supresin de conductas inoportunamente repetitivas (tambin funcin del lado derecho). Estos dos ltimos fenmenos son muy tpicos de las enfermedades delirantes en general. Sabemos poco del sustrato biolgico de los sntomas delirantes pero existe la propuesta de que en su gnesis puede estar involucrada ser una disfuncin de los mecanismos lmbicos/ganglios basales, con particular nfasis en la hiperactividad de la dopamina (McAllister, 1992). El sndrome de Capgras ha sido asimismo observado en correspondencia con la prosopagnosia (que es una afectacin neurolgica en la que el paciente no puede reconocer la cara de personas familiares y nicamente lo hace escuchando su voz o viendo cmo se mueven. Esta enfermedad ha sido atribuida a un dao occipitotemporal bilateral, pero en algunos casos el dao estaba localizado exclusivamente en el hemisferio derecho (Landis y cols., 1988). Incluso si las dos afectaciones no son claramente idnticas a causa de una serie de razones, pero sobre todo por que el sndrome de Capgras es delirante, mientras que la prosopagnosia no lo es, no es posible excluir la posibilidad de que en ciertos casos el sndrome de Capgras pueda surgir de una elaboracin delirante de una disfuncin prosopagnosica cerebral. Se ha intentado estudiar las falsas identificaciones delirantes bajo la perspectiva de un trastorno del procesamiento facial. De acuerdo con el modelo de reconocimiento facial de Ellis y Young (Ellis y Young, 1990), que se origina en el modelo de Bauer para la prosopagnosia, el proceso de reconocimiento facial consta de dos vas.
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FORMAS
CLNICAS
II: SUBTIPOS
1. La va dorsal, que va desde la corteza visual y el sistema limbico a travs del lbulo parietal inferior y que con gran probabilidad es responsable del tono emocional durante el proceso de reconocimiento facial familiar. 2. La va principal, la denominada va ventral, que va desde la corteza visual hasta los lbulos temporales a travs del fascculo longitudinal inferior y que es responsable del reconocimiento franco o consciente. Segn Bauer, cuando esta ltima va se ve daada de manera selectiva, como se supone que ocurre en los pacientes con prosopagnosia, es la utilizacin de la va dorsal la que puede dar lugar a un reconocimiento velado (por ejemplo, el reconocimiento a nivel inconsciente). Ellis y Young (Ellis y Young, 1990) han empezado a explorar el fenmeno del sndrome de Capgras sugiriendo que se trata de una imagen especular de la prosopagnosia. En otras palabras, los pacientes con el sndrome de Capgras podran tener la va primaria o ventral intacta para el reconocimiento facial, pero sufriran una desconexin o un dao a lo largo de la va secundaria o dorsal. Por eso, de acuerdo con los investigadores, el paciente identifica correctamente, pero no recibe la confirmacin debido a que no siente una familiaridad emocional y esto desemboca en una especie de racionalizacin: la persona que tiene enfrente es un doble. Este enfoque neurofisiolgico trata de ofrecer, por primera vez, la posibilidad de establecer una hiptesis para la explicacin de un delirio, que puede hasta cierto punto ser sometido a un control experimental. Aunque lo mencionado es slo un paradigma, es tambin un modelo con potencial para el estudio de los fenmenos delirantes y concomitantes a travs de los modernos mtodos de investigacin neurobiolgicos. Tambin nos permite hacer conjeturas acerca de las generalidades similares y las diferencias especficas entre el sndrome de falsas identificaciones delirantes y trastorno delirante.
CURSO Y PRONSTICO
Aunque los sndromes de falsas identificaciones delirantes pueden aparecer insidiosamente, no es infrecuente que aparezca de forma relativamente repentina en un individuo previamente normal, presumiblemente en relacin con la patologa cerebral subyacente. Cuando el dao cerebral es sustancial, el pronstico es el de la enfermedad cerebral. Si la disfuncin cerebral es mnima y no remite, los sntomas delirantes pueden ser crnicos. Maloy y cols. (1994) sealan que el sndrome de Capgras suele ser transitorio, aunque a veces tambin crnico. Se pueden dar complicaciones legales si el paciente se vuelve violento (Silva, 1994), y han sido informados un pequeo nmero de casos de asesinato relacionados con el DMIS.
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HISTORIA
TRATAMIENTO
Como se detalla en el captulo V, el tratamiento agudo puede implicar sedacin y medicacin antipsictica. El tratamiento de continuacin consiste en dosis de mantenimiento de un antipsictico con posible asociacin de un anticonvulsivo. El consejo psicolgico puede ser beneficioso al recuperarse el paciente.
BIBLIOGRAFA
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V. EVOLUCIN Y TRATAMIENTO
En este ltimo captulo presentamos los aspectos de curso, pronstico, diagnstico diferencial y tratamiento del trastorno delirante. Como veremos, los nuevos tratamientos han permitido una mejor evolucin pronstica del trastorno, a pesar de la relativa ausencia de trastornos especficos. El arsenal teraputico sigue centrndose en lo sintomtico aunque, gracias a los nuevos antipsicticos atpicos, con un mejor perfil de tolerancia lo cual no es trivial en un trastorno de estas caractersticas en el que el paciente tiende a desconfiar de todo.
V.A. CURSO Y PRONSTICO

La enfermedad aparece hacia la edad media de la vida con un pico mximo entre 35 y 55 aos, pero puede iniciarse entre los 18 y los 90 aos. La edad media de comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 aos) que en las mujeres (60 a 69 aos). Se estima que un 20% a 25% de los casos nuevos de trastorno delirante se producen entre los 25 y 40 aos y un porcentaje semejante comienza en la edad anciana. El curso del trastorno delirante es muy variable pueden existir remisiones completas, con o sin remisiones completas o puede cronificarse. Gran parte de la informacin acerca de la evolucin del trastorno delirante deriva de la investigacin de Reterson (1991 y 1993) en la que cabe destacar los siguientes datos: 1. Las formas ms crnicas, con una duracin mayor de 6 meses, se inician a principios de la quinta dcada. En casi de dos tercios de los casos la presentacin es sbita y en el tercio restante es gradual. En los estudios de seguimiento
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HISTORIA
revelan que el 53% el delirio desaparece, en el 10% se atena y en el 31% no se modifica. 2. Las formas ms agudas habitualmente se inician en la dcada de los cuarenta, en la mitad los casos presentan una remisin duradera, el 37% recae y solo el 10% se cronifica. Kendler y Tsuang (1981) consideraron que el diagnstico es bastante estable, ya que slo entre un 3% un 22% de pacientes evolucionan hacia el desarrollo de sntomas esquizomorfos. En la tabla 1 se han recogido algunos de los estudios ms importantes sobre la estabilidad diagnstica de los trastornos delirantes. En varios de ellos aparece una elevada estabilidad, posiblemente en relacin con la utilizacin de los criterios muy restrictivos y en algn caso por el menor tiempo de seguimiento. En los dos estudios ms recientes, el de Koehler y Horstein (1986) y el de Fennig (1996), la estabilidad se sita en el 44% y 57% respectivamente.
TABLA 1. ESTABILIDAD
DIAGNSTICA DEL TRASTORNO DELIRANTE
Kraepelin. ........................................................................ Faegerman (1964)............................................................ Johansson (1968)............................................................. Retterstol (1977) ............................................................. Winokour (1980)............................................................. Kendler (1980) ................................................................ Koehler y Horstein (1986).............................................. Fennig y cols. (1996).......................................................
20% 42% 88% 60% 93% 80% (4 estudios) 44% 57%
Recientemente, Retterstol (1991) seala que en la evolucin de los trastornos paranoides un 65% de los pacientes estn libres de sntomas a los 10 aos, es decir, remitidos, mientras que Jorgensen (1994) encuentra que las remisiones se dan entre una tercera parte y la mitad de los casos. Estos dos estudios presentan un pronstico menos pesimista de lo que habitualmente se crea. En cuanto al pronstico, destacar que cuanto ms abrupto y temprano es el comienzo del trastorno delirante, ms favorable es el pronstico. La existencia de factores precipitantes, tener un buen nivel de adaptacin sociolaboral y laboral y el hecho de ser mujer y estar casado, implican mayor probabilidad de reversin. Jorgensen (1989) ha confirmado que la importancia de los factores socioculturales puede ser ms determinantes que la mayora de los indicadores clnicos.
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EVOLUCIN
Y TRATAMIENTO
Los datos escandinavos en los que se utilizan el concepto de psicosis psicgena sealan que los factores que se correlacionan con un buen pronstico son: Buenos niveles de adaptacin social y laboral. Sexo femenino, inicio antes de los 30 aos. Desarrollo rpido de la enfermedad. Duracin inferior a los 6 meses. Presencia de factores precipitantes. Estresores psicosociales. Segn el tipo de delirio, el persecutorio que es el ms frecuente tiene un pronstico ms alentador que el de grandiosidad y el celotpico, que son los de peor pronstico. Pero por el contrario, este ltimo es el que menos afecta a la actividad global.
V.B DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En la evaluacin clnica de los sntomas paranoides se deben tener presentes tres pasos o fases. 1. Es preciso conocerlos, calificarlos y determinar si son patolgicos. 2. Se debe establecer si son elementos aislados o forman parte de un sndrome. 3. Es esencial efectuar el diagnstico diferencial. En la primera fase, el clnico debe saber que en las enfermedades paranoides se registran sntomas o comportamientos objetivos (ver tabla 3 del capitulo 1) que podran constituir el nico indicio de la presencia de un trastorno delirante. Sin embargo, con frecuencia los pacientes paranoides no exteriorizan sus experiencias subjetivas o no cooperan en la exploracin. El interrogatorio minucioso del paciente u otros informantes podra corroborar que la conducta es psicopatolgica. A veces, la factibilidad del delirio obliga a averiguar si la creencia es delirante o no. Si se considera que la existencia del delirio es incontrovertible, es necesario determinar su naturaleza en relacin a su fijeza, lgica, encapsulamiento, grado de sistematizacin y elaboracin y efectos sobre las acciones y planificaciones. En una segunda fase, el clnico debe analizar los antecedentes, la evolucin y las manifestaciones asociadas, para detectar patrones psicopatolgicos. El hallazgo de alteraciones en el nivel de conciencia, alteraciones sensoperceptivas, otros problemas psiquitricos, signos fsicos o fenmenos desorientadores podran sugerir distintas etiologas. A menudo en los estadios iniciales de las enfermedades mdicas se constatan sntomas paranoides agudos aislados.
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HISTORIA
Y por ltimo, en una tercera fase, es fundamental evitar diagnosticar el cuadro como esquizofrenia o trastorno delirante de manera anticipada, porque los sntomas paranoides pueden acompaar a muchas enfermedades mdicas y psiquitricas. Por tanto, para completar el diagnstico diferencial es imprescindible tener en cuenta las mltiples causas de trastorno delirante. Ciertos principios facilitan la evaluacin. 1. Es importante conocer las manifestaciones paranoides y las circunstancias clnicas en las que aparecen. Por ejemplo en una pequea proporcin de pacientes (10-20%) la esquizofrenia comienza despus de los 40 aos y la mayora de los cuadros psiquitricos idiopticos surge despus de los 50. 2. La ausencia de antecedentes psiquitricos indica que los sntomas paranoides agudos podran deberse a una enfermedad mdica. 3. Los cambios bruscos del estado del nimo, la personalidad, actividad y estado mental podran traducir complicaciones de enfermedades medicas. 4. Cuando el paciente es refractario a los psicotrpicos o a la psicoterapia, cabe pensar en posibles causas mdicas. Para llegar a un diagnstico definitivo se debe completar: 1. La historia clnica y psiquitrica, presentado particular atencin al consumo de alcohol y drogas. 2. El examen fsico general, neurolgico y mental. 3. Los estudios de laboratorio apropiados como serolgicos, toxicolgicos, endocrinolgicos, microbiolgicos, radiolgicos y electroencefalogrficos. Existen algunos cuadros delirantes que por su frecuencia y gravedad deben incluirse siempre en el diagnstico diferencial, es decir, delirium, demencia y trastornos psicticos debidos a enfermedades mdicas e inducidos por drogas.
TRASTORNOS PSICTICOS DEBIDOS A ENFERMEDADES MDICAS CON DELIRIOS

Los trastornos mdicos que pueden causar sndromes paranoides son fundamentalmente de tipo endocrino, metablico y neurolgico. Alteraciones endocrinas. Se pueden producir cuadros paranoides en las alteraciones de la secrecin de corticoides, tanto en la enfermedad de Addison como en la de Cushing. Tambin en las enfermedades tiroideas y paratiroideas, siempre que haya alteracin de la secrecin hormonal, tanto por hipo como por hiperfuncionamiento.
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EVOLUCIN
Y TRATAMIENTO
Alteraciones metablicas. La hipoglucenia, insuficiencia heptica, uremia y la hipovitaminosis de la vitamina B12, son las que con ms frecuencia ocasionan cuadros delirantes. Trastornos neurolgicos. Enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Pick, la corea de Huntington, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis mltiple. Tambin puede estar producido por un trastorno cerebrovascular, un tumor cerebral o encontrarse en el contexto de una epilepsia del lbulo temporal. En los ltimos aos se ha documentado la aparicin de enfermedad delirante inducida por efectos cerebrales de la infeccin por SIDA (Reilly, 1991). Gorman y Cumming (1990) han propuesto que el trastorno delirante de origen orgnico tiene caractersticas comunes subyacentes, en concreto con alteraciones en el lbulo temporal (rea lmbica) asociadas a un exceso de actividad dopaminrgica en algunas reas del cerebro. En estas enfermedades a menudo se encuentran alteraciones de la percepcin, sobre todo visual y auditiva. Los exmenes mental, fsicos, neurolgicos y los estudios de laboratorio suelen revelar la causa orgnica de los delirios. La TAC y la RM pueden ser tiles cuando se sospecha la presencia de masas intracraneales.
TRASTORNOS PSICTICOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS CON DELIRIOS

Las intoxicaciones con drogas poseen particular relevancia. El abuso de anfetaminas y de cocana as como el uso de frmacos como L-dopa, metildopa y estoides pueden provocar sintomatologa delirante, muchas veces sin compromiso cognoscitivo (Conell,1958; Satel, 1991). Los antecedentes y la pesquisa de drogas podran establecer el diagnstico. Con frecuencia, el alcoholismo se asocia a celos, ideas de persecucin y escaso control de los impulsos (Michael, 1995). El abuso y la dependencia al alcohol son tan comunes que siempre deben ser tenidos en cuenta.
ALTERACIONES COGNOSCITIVAS
El delirium, con su curso fluctuante, alteracin en el nivel de conciencia, compromiso de la memoria y delirios transitorios, contrasta con el sensorio claro y los delirios persistentes del trastorno delirante. Cuando se advierten manifestaciones paranoides, en especial en los ancianos, cabe pensar en demencia. La evaluacin mental demuestra ausencia de signos de deterioro cognoscitivo en el trastorno delirante.
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HISTORIA
ESQUIZOFRENIA
A menudo es preciso realizar diagnstico diferencial de las reacciones paranoides con la esquizofrenia aguda de temtica paranoide (tabla 2). En la reaccin paranoide, la personalidad se halla conservada, hay elementos desencadenantes y el delirio est ms sistematizado, incluye argumentos lgicos y forma un conjunto estable. Se requiere una detenida valoracin de las posibles circunstancias desencadenantes que estn relacionados con prdida de autoestima o sumisin pasiva respecto a alguna situacin frustrante. Hay que valorar especialmente el grado de desestructuracin de la personalidad, los sntomas disociativos, la escasa sistematizacin, la falta notable de lgica y la variabilidad; todos ellos son tpicamente esquizofrnicos. El pronstico evolutivo vara sensiblemente, ya que con cierta frecuencia el brote esquizofrnico deteriora la personalidad, mientras que la reaccin paranoide genuina no.
TABLA 2. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL ENTRE REACCIN PARANOIDE
Y BROTE PARANOIDE ESQUIZOFRNICO
Reaccin paranoide Presencia de acontecimientos desencadeante Rasgos paranoides en personalidad previa Ausencia de sntomas disociativos Organizacin sistemtica del delirio Delirio con cierta construccin lgica (ms comprensible) Ausencia de desestructuracin del yo Formacin delirante estable Reaccin: evolucin reversible generalmente sin deterioro Pronstico generalmente favorable
Brote esquizofrnico paranoide Ausencia de acontecimiento desencadenante Rasgos esquizoides en personalidad previa Sntomas disociativos Organizacin no sistemtica del delirio Delirio sin construccin lgica (menos comprensible) Desestructuracin de la personalidad (del yo) Formacin delirante variable Brote: devolucin irreversible o reversible (generalmente con deterioro) Pronstico generalmente desfavorable
El diagnstico diferencial entre el trastorno delirante y la esquizofrenia se establece en la tabla 3. En la esquizofrenia se comprueban creencias inslitas o extraas, afectos aplanados o incongruentes con las ideas, alucinaciones visuales o auditivas prominentes, perturbacin persistente del pensamiento y deterioro de la actividad.
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Y TRATAMIENTO
En la esquizofrenia paranoide los delirios son menos extraos, pero la actividad se afecta y a menudo se agregan alucinaciones auditivas destacadas, en contraste con los trastornos delirantes.
TABLA 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TRASTORNO DELIRANTE Y ESQUIZOFRENIA Trastorno delirante Inicio 35- 45 aos Personalidad previa paranoica sin sntomas disociativos. Evolucin crnica: desarrollo Sin desestructuracin del yo ni deterioro Delirio bien sistematizado con propagacin social Tema pasional, reivindicativo, persecutorio, de invencin y de grandeza Cierta comprensibilidad lgica del delirio Poco frecuente Esquizofrenia Inicio 20- 30 Personalidad previa esquizoide con sntomas disociativos Evolucin crnica: proceso Con desestructuracin del yo y deterioro Delirio mal sistematizado sin propagacin social Tema persecutorio, autorreferencial, de influencia y autstico Escasa comprensibilidad lgica del delirio Muy frecuente
TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO

Los hallazgos podran ser semejantes a los del trastorno delirante, pero aparecen en el contexto de una relacin estrecha con un sujeto delirante, el contenido es idntico y disminuyen o cesan cuando las dos personas se separan.
TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO CON MANIFESTACIONES PSICTICAS

Si slo se presentan ideas delirantes cuando el estado del nimo se altera, se trata de una alteracin del estado de nimo con manifestaciones psicticas. Si se aaden delirios, suele vincularse con el estado de nimo (congruentes). Por ejemplo, el paciente que se siente intil o culpable podra considerar que la persecucin que sufre es un castigo merecido. La depresin es un conjunto de signos y sntomas, a menudo
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HISTORIA
con un cortejo neurovegetativo (que involucran al apetito, sueo, libido, energa, etc.), que no forma parte del trastorno delirante. En la patologa delirante la sintomatologa afectiva puede ser intensa, pero no abruman ni preocupan al paciente. Adems, la depresin tiende a ser cclica y muchas veces se asocia a antecedentes familiares positivos. Los delirios somticos podran desorientar al clnico si no se tienen en cuenta los elementos psicopatolgicos acompaantes. Por contraste, en el trastorno delirante slo se producen delirios. En ocasiones en el trastorno delirante se suman trastornos del estado de nimo pero su duracin es menor que la del cuadro delirante.
EPISODIOS MANACOS
En los delirios ms graves de esta enfermedad se observan delirios manacos, a menudo de grandeza y por tanto congruentes con el estado de nimo. Este hecho podra crear confusiones, pero los episodios manacos se distinguen del trastorno delirante por su naturaleza cclica, modificacin considerable del estado de nimo (gran euforia o irritacin), menor necesidad de sueo, mayor energa, distraccin fcil y escasa capacidad de concentracin, falta de inhibicin social y aumento del nivel de actividad.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

En este cuadro, en especial la forma asociada a deterioro del discernimiento, la comprobacin de temor, rituales inusuales y creencias obsesivas, podra resultar enigmtica, pero sus efectos persistentes sobre la actividad lo diferencian del trastorno delirante. Adems no se constatan delirios ni alucinaciones. En la prctica, la distincin podra requerir un seguimiento prolongado.
TRASTORNO SOMATOFORME
En estas instancias, la nica pauta orientadora podra ser el grado de conviccin acerca de las deformidades fsicas imaginadas. La ausencia de otras manifestaciones psicopatolgicas tambin podra ser til. La hipocondra se reconoce por que no se acompaa de delirios, aunque podran notarse muchas de las conductas tpicas del trastorno delirante de tipo somtico. Estos pacientes suelen dudar de la veracidad de sus problemas de salud. Sus creencias sobrevaloradas podran asemejarse a las del trastorno delirante de tipo somtico. Los casos graves podran demandar esfuerzos diagnsticos considerables.
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Y TRATAMIENTO
PERSONALIDAD PARANOIDE
Por definicin, los individuos con este trastorno de personalidad exhiben muchas caractersticas paranoides. Son muy sensibles, recelosos, resentidos, rgidos y concentrados en s mismos y se ofenden con facilidad. No tienen delirios sino ideas muy firmes (sobrevaloradas). Se postula que la frecuencia de esta personalidad en los familiares de los probandos con trastorno delirante sugiere un posible nexo gentico entre los dos cuadros. Por ahora, esta relacin es incierta.
PERSONALIDADES ESQUIZOIDES Y ESQUIZOTIPICAS

En estos casos tambin se registran rasgos paranoides. Empero, la perturbacin es persistente y no se advierten delirios ni otros elementos psicticos.
TRASTORNOS DEL ENVEJECIMIENTO

La edad avanzada en s misma puede estar relacionada con la aparicin de sntomas tpicos de trastorno delirante y en estudios de varias clases de enfermedad paranoide senil ha aparecido cierta evidencia de cambios cerebrales, especialmente en reas subcorticales (Feinstein, 1990; Almeida, 1992, y Flint, 1991). Toda discusin del diagnstico diferencial de la sintomatologa paranoide es incompleta si no se considera su ocurrencia en el anciano. Los conocimientos al respecto son limitados, pero es preciso saber que: 1. Se describe una forma de esquizofrenia o parafrenia tarda a menudo con rasgos paranoides (no obstante, este diagnstico controvertido se establece por exclusin). 2. La aparicin sbita de manifestaciones paranoides podra ser un indicador de accidente cerebrovascular u otra enfermedad mdica. 3. En la poblacin anciana aumenta la incidencia de muchas enfermedades mdicas asociadas a delirios. 4. Es fundamental identificar los factores de incremento del riesgo de trastorno delirante en los ancianos. Los factores contribuyentes son mltiples: falta de compaa estimulante, soledad, enfermedades fsicas, envejecimiento en s y prdida de audicin y la agudeza visual. Los ancianos pueden padecer trastornos delirantes, pero es necesario realizar una investigacin sistemtica para descartar otras causas de manifestaciones paranoides.
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HISTORIA
V.C TRATAMIENTO HOSPITALIZACIN

En general, los pacientes con un trastorno delirante pueden tratarse de forma ambulatoria. No obstante, el especialista debe considerar la hospitalizacin en diversas ocasiones. 1. Puede ser necesario efectuar una evaluacin mdica y neurolgica completa del paciente para determinar si existe una patologa no psiquitrica que pudiera ser la causa de los delirios. 2. Los pacientes necesitan ser valorados acerca de la capacidad para controlar los impulsos violentos, como el suicidio y el homicidio, que pueden guardar relacin con los contenidos delirantes. 3. La conducta de los pacientes respecto al delirio puede afectar gravemente su funcionamiento familiar y laboral, lo cual requiere la intervencin profesional para estabilizar estos mbitos. Si el mdico esta convencido de que el paciente debe ser tratado en el hospital, se debe intentar persuadirle de que acepte la hospitalizacin. Si esto falla, puede recurrirse a la autorizacin judicial. A menudo, si el mdico convence al paciente de que la hospitalizacin es inevitable, ste puede aceptar voluntariamente el ingreso para evitar las complicaciones legales.
FARMACOTERAPIA
Aunque no se han realizado estudios bien controlados con muestras amplias de pacientes, la mayora de los especialistas aceptan que los antipsicticos son el tratamiento de eleccin en el trastorno delirante. El uso de neurolpticos es casi siempre indispensable, empleando dosis bajas o moderadas a muy largo plazo (Pujol, 1997, 2001). En la literatura se ha informado del uso de una extensa variedad de antipsicticos, pero actualmente el pimocide y el haloperidol son los antipsicticos de primera eleccin (Munro, 1995). Algunos investigadores han indicado que el pimocide a dosis de 4-8 mg/da puede ser particularmente efectivo en el trastorno delirante, en especial en pacientes con delirios somticos (Munro, 1992). Aunque no hay estudios en el uso de los nuevos antipsicticos atpicos de ltima generacin (quetiapina, amisulpride, ziprasidona, aripipraczol, risperidona, olanzapina), en la actualidad cada vez ms psiquiatras los utilizan de primera eleccin al presentar la ventaja de un menor perfil de efectos secundarios y por consiguiente una
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mejor tolerancia que facilita el cumplimiento, optndose por uno u otro en funcin del riesgo extrapiramidal y de la necesidad de mayor o menor sedacin. Los neurolpticos tradicionales como levopromacina y la tioridazina muy utilizados a bajas dosis, no cuenta con un soporte cientfico que les avale, como se reconoce en los estudios Cochrane, y deberan ser sustituidos por los anteriores, en particular la tioridazina que aade complejidad al funcionamiento rtmico cardaco y ya ha sido retirada en algunos pases. Antidepresivos y benzodiacepinas son habitualmente inefectivos como tratamiento de primera lnea y los antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa estn contraindicados porque pueden empeorar las ideas delirantes. La TEC no desempea ningn papel en este trastorno, a menos que se utilice para tratar la depresin mayor comrbida. Los antipsicticos atpicos son de eleccin por su mejor tolerancia, lo cual ayuda a mejorar el cumplimiento, algo particularmente rtico en estos pacientes. Su uso puede reducir la agitacin y la ansiedad que acompaan a las ideas delirantes. En la literatura clsica se ha aceptado que los antipsicticos no alteran en gran medida la idea central del delirio. Sin embargo, en los ltimos aos las estimaciones de los resultados con tratamiento antipsictico sealan que el 50% de los pacientes diagnosticados y tratados correctamente presentan una total o prctica remisin de la sintomatologa mientras que el 30% presentan una respuesta moderada (Munro, 1998). En el manejo psicofarmalgico del paciente con trastorno delirante se deben tener en cuenta los siguientes puntos: Es probable que estos pacientes rechacen la medicacin debido a que rpidamente incorporan la administracin de la misma a su sistema delirante. El mdico no debe insistir en la medicacin inmediatamente despus del ingreso, sino que debera emplear varios das hasta establecer una buena relacin con el paciente. La respuesta previa a la medicacin en un paciente es la mejor gua para escoger el frmaco a utilizar. Tambin debera explicar a ste los efectos adversos potenciales de la medicacin para que el paciente no sospeche luego que el mdico le minti. Con frecuencia, el especialista debera empezar con dosis bajas (por ejemplo 2 mg/da de haloperidol) e ir incrementando la pauta lentamente. Si un paciente no responde a una dosis razonable en el plazo de seis semanas, deberan probarse otros antipsicticos. Una causa comn de fracaso teraputico es el incumplimiento, y esta posibilidad debe evaluarse cuidadosamente. Si el paciente no experimenta ninguna mejora con la medicacin antipsictica, el tratamiento debe suspenderse.
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HISTORIA
En pacientes que s responden, algunos datos indican que las dosis de mantenimiento pueden ser bajas. En urgencias, deben administrarse antipsicticos por va intramuscular a los pacientes gravemente agitados. Si el paciente responde a los antisicticos, las formas depot pueden resultar de utilidad para asegurar el cumplimiento (p. ej., decanoato de haloperidol, decanoato de flufenacina). Aunque los antidepresivos, el litio o los anticonvulsivos (p. ej., carbamacepina y valproato) no suelen utilizarse en el tratamiento de este trastorno, deben probarse en pacientes que no responden a los antipsicticos. Estos frmacos deben considerarse cuando el paciente presenta sntomas de trastorno del nimo o cuando o cuando existe una historia familiar de estos trastornos.
PSICOTERAPIA
En toda psicoterapia con el paciente con trastorno delirante el elemento esencial es establecer una relacin en la que ste empiece a confiar en el terapeuta. La terapia individual parece mas adecuada que la de grupo. Las terapias de apoyo introspectivas, las terapias cognoscitivas y las conductuales suelen ser efectivas Estas psicoterapias pueden ayudar al paciente a reducir la preocupacin por las falsas creencias, disminuir el retraimiento social debido a las ideas delirantes y reorientarlo hacia la realidad (Munro, 1982; Kingdon y cols.,1994). A continuacin se exponen los principios bsicos de estas psicoterapias. En principio, el terapeuta no debe estar de acuerdo ni desafiar las ideas delirantes del paciente. Aunque le pregunte al paciente sobre sus delirios, para conocer exactamente cual es su verdadera magnitud, debe evitar preguntar como si se tratase de un interrogatorio. El mdico puede estimular la motivacin para recibir ayuda recalcando su buena disposicin para ayudar a los pacientes a reducir su ansiedad o irritabilidad, sin sugerir de entrada que debera tratarse el delirio. Sin embargo, el terapeuta tampoco debe apoyar la idea de que las ideas delirantes representan una realidad. La fiabilidad del terapeuta es esencial en la psicoterapia. Debera ser siempre puntual y entrevistarse con el paciente de la forma ms regular posible con el objetivo de desarrollar una relacin clida y de confianza. Ser demasiado amable puede incrementar la suspicacia y hostilidad del paciente y no deben satisfacerse todas sus demandas. El terapeuta puede evitar los exce102
EVOLUCIN
Y TRATAMIENTO
sos no alargando demasiado el tiempo entre visitas, pero tampoco concediendo entrevistas suplementarias, a menos que sea absolutamente necesario, ni siendo benevolente con el pago. El terapeuta no debera enfrentarse con los delirios o ideas del paciente, pero si debera indicarle de forma emptica que su preocupacin con sus delirios interfiere en la vida de los dems y no le permite a l mismo llevar una vida constructiva. Cuando los pacientes empiezan a dudar de sus creencias delirantes, el terapeuta puede enfrentar la confrontacin con la realidad.
FACTORES PSICODINMICOS
La finalidad es ayudar al paciente a afrontar una posible duda ante sus percepciones. Pueden aparecer sentimientos de inferioridad y vulnerabilidad asociados a un cierto estado depresivo a medida que el paciente va siendo ms receptivo. Los pacientes delirantes compensan sus sentimientos de debilidad e inferioridad pensando que son tan importantes que todo su entorno, el gobierno y los personajes notables estn contra ellos y les acosan. La experiencia interna de los pacientes delirantes es que son vctimas de un mundo que les persigue y la proyeccin hacia todos aquellos que les rodean es el principal mecanismo de defensa. El paciente sustituye una amenaza externa por una interna, lo cual le reporta un mecanismo de control. La necesidad de control del paciente seala la baja autoestima que hay en el centro de la paranoia. Por ello el terapeuta debe respetar esta necesidad de utilizar la defensa de la proyeccin y recoger los sentimientos negativos proyectados por el paciente. El psiquiatra solamente debe indagar y realizar un seguimiento sobre la elaboracin que el paciente hace sobre sus percepciones. Cualquier esfuerzo por modificar estos sentimientos de forma prematura puede provocar que el paciente se sienta atacado. El delirio no debe ponerse en duda. Es necesario que el terapeuta empatice con el paciente, que se encuentra desbordado, aunque no est de acuerdo con su percepcin delirante de las circunstancias. Es de mucha utilidad en la psicoterapia ofrecer apoyo al paciente y mostrarse consciente de su gran malestar. Cuando el paciente consiente que sus sentimientos de debilidad formen parte de la terapia se ha establecido una buena alianza teraputica.
TERAPIA FAMILIAR
El terapeuta debe intentar que la familia del paciente se ale con l en el proceso de tratamiento. No obstante se mantendr la confidencialidad mdico paciente y la
103
HISTORIA
informacin que se d a familia ser comentada con el paciente. Ms que la desaparicin del delirio en su totalidad, el psiquiatra debe modificar la desconfianza del paciente hacia los dems, los conflictos interpersonales y el sufrimiento con vistas a un ajuste social satisfactorio.
BIBLIOGRAFA
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Director de la coleccin DR. EDUARD VIETA PASCUAL

de los autores, 2004 Grupo Aula Mdica, S.A., 2004

I. HISTORIA Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

I.A) BREVE REVISIN HISTRICA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

KARL LUDWIG KAHLBAUM (1828-1899)

EMILE KRAEPELIN (1856-1926)

EUGEN BLEULER (1857-1939)

SIGMUND FREUD (1856-1939)

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

KARL JASPERS (1883-1969)

ERNEST KRETSCHMER (1888-1964)

FRANCESA DE LOS DELIRIOS CRNICOS

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

I.B) FENOMENOLOGA Y PSICOPATOLOGA DE LOS DELIRIOS

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

CARACTERSTICAS PARTICULARES DE LOS DELIRIOS EN EL TRASTORNO DELIRANTE

I.C) PROBLEMAS DE NOMENCLATURA

TABLA 2. MANIFESTACIONES Trmino Trastorno delirante Paranoia Descripcin

Trastorno paranoide Personalidad paranoide

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

RELACIONADA CON LA PARANOIA

I.D) EL ESPECTRO PARANOIDE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

I.E) NOSOLOGA COMPARADA

DSM-IV (1994) Y DSM-IV-TR (2000). TRASTORNO DELIRANTE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

CIE 9 (1978) Y CIE 10 (1993)

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

II. EPIDEMIOLOGA, ETIOLOGA Y DIAGNSTICO

II.A) EPIDEMIOLOGA DEL TRASTORNO DELIRANTE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

0,7-3 24-30 35-45 (18-80) 0,85

II.B) CONSIDERACIONES ETIOLGICAS

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

FACTORES ORGNICOS CEREBRALES

INTERACCIN CON FACTORES DE ESTADO DE NIMO

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

OTROS FACTORES PSICODINMICOS

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

DISTORSIONES PERCEPTIVAS Y DFICIT SENSORIALES

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

CONCLUSIONES RESPECTO A LA ETIOLOGA

TABLA 2. CRITERIOS DSM- IV-TR

PARA TRASTORNO DELIRANTE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Tabla 3. CRITERIOS CIE 10

PARA TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES

Tabla 4. CRITERIOS DSM-IV-RT

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Tabla 5. CRITERIOS DSM- IV-R

PARA TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO

DE TRASTORNOS PSICTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

III. FORMAS CLNICAS I: SUBTIPOS PERSECUTORIO, LITIGANTE Y SOMTICO

III.A) CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES DEL TRASTORNO DELIRANTE

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMTICO