Técnicas Osteopáticas Estructurales

1
Tcnicas osteopaticas estructurales
El raquis ............................................................................................................................................................. 0 El raquis ............................................................................................................................................................. 3 Vrtebras........................................................................................................................................................ 4 Generalidades del raquis................................................................................................................................... 5 Constitucin de la vrtebra tipo ..................................................................................................................... 5 Estructura del cuerpo vertebral...................................................................................................................... 5 Las divisiones funcionales del raquis............................................................................................................. 6 Elementos de unin intervertebral ................................................................................................................. 6 Estructura del disco intervertebral y su funcin ............................................................................................. 6 Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales................................................... 7 Rotacin automtica del raquis durante la inflexin ...................................................................................... 8 La rotacin del tronco..................................................................................................................................... 8 Test del raquis................................................................................................................................................ 8 Tratamiento de la musculatura cervical ......................................................................................................... 9 Osteopata de la columna cervical .................................................................................................................. 10 La columna dorsal ........................................................................................................................................... 16 La vrtebra dorsal ........................................................................................................................................ 16 Movimientos del raquis dorsal ..................................................................................................................... 16 Las articulaciones costovertebrales............................................................................................................. 16 Osteopata de la columna dorsal ................................................................................................................. 17 Movimiento de la parilla costal..................................................................................................................... 22 El diafragma ................................................................................................................................................. 24 El raquis lumbar............................................................................................................................................... 25 Constitucin de las vrtebras lumbares....................................................................................................... 25 El sistema ligamentoso del raquis lumbar ................................................................................................... 26 Rotacin en el raquis lumbar ....................................................................................................................... 26 Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra ............................................... 26 Osteopata de la columna lumbar ................................................................................................................ 27 Pelvis ............................................................................................................................................................... 30 Tensiones de la pelvis.................................................................................................................................. 30 Exploracin de la pelvis ............................................................................................................................... 30 Tratamiento .................................................................................................................................................. 33 Sacro................................................................................................................................................................ 33 EEII .................................................................................................................................................................. 37 La cadera ......................................................................................................................................................... 37 La rodilla .......................................................................................................................................................... 41 Conceptos importantes ................................................................................................................................ 41 Estabilidad.................................................................................................................................................... 41 Biomecnica osteoptica de la rodilla.......................................................................................................... 42 Movilidad ...................................................................................................................................................... 42
Dr. Rafael Merino Sols
Inspeccin .................................................................................................................................................... 43 Palpacin ..................................................................................................................................................... 43 Movilizacin.................................................................................................................................................. 43 Exploracin de la rtula................................................................................................................................ 43 Dolor irradiado a rodilla ................................................................................................................................ 44 Tratamiento de las lesiones de rodilla ......................................................................................................... 44 El pie ................................................................................................................................................................ 50 El pie ................................................................................................................................................................ 51 Testaje general del pie................................................................................................................................. 51 Articulacin tibioperoneoastragalina ............................................................................................................ 51 Exploracin del peron (articulacin inferior)............................................................................................... 53 Articulacin subastragalina .......................................................................................................................... 54 Articulacin de Chopart................................................................................................................................ 55 La articulacin de Lishfranc ......................................................................................................................... 56 Primer metacarpiano.................................................................................................................................... 57 Otro punto de vista de las lesiones del pie .................................................................................................. 58 Pie plano y pie cavo ..................................................................................................................................... 58 Protocolo de exploracin de la pierna.......................................................................................................... 59 Extremidad superior......................................................................................................................................... 60 Cintura escapular ......................................................................................................................................... 60 Articulacin acromioclavicular...................................................................................................................... 61 Articulacin externocostoclavicular .............................................................................................................. 63 Sndrome de los escalenos.......................................................................................................................... 64 Articulacin escapulohumeral ...................................................................................................................... 65 Articulacin escapulotorcica ...................................................................................................................... 65 Homalgia crnica ......................................................................................................................................... 66 Relacin entre el radio y el cbito................................................................................................................ 66 Articulacin del carpo................................................................................................................................... 69
El raquis
El raquis presenta cuatro curvaturas, las cuales aparecen en distintos momentos del crecimiento del individuo: El feto presenta una gran curva ciftica (de concavidad anterior), a partir de la cual se desarrollan, primero una lordosis cervical y posteriormente una lordosis lumbar. Esto significa que las curvas torcicas y sacra son de origen embrionario y que las otras dos curvas son adaptativas; curvas de compensacin que a su vez se compensan entre si. El desarrollo ontognico es paralelo al desarrollo filognico de las curvas. Estas curvaturas como vimos anteriormente representan un sistema de amortiguacin y resorte con una resistencia que se expresa segn la frmula: R=N +1 El inconveniente de este sistema estriba en la diferencia del apoyo de las distintas zonas: la presin mxima se encuentra en la concavidad de la curva: En la cifosis el apoyo es anterior: predominio ligamentoso. En la lordosis el apoyo es posterior: predominio muscular.
2
Cuando encontramos algias vertebrales, es importante valorar las zonas de compensacin (lordosis), de apoyo posterior y predominio muscular. Ambas zonas se compensan entre si de forma que, si en una se produce una restriccin de la movilidad, en la otra se produce hipermovilidad, irritacin y dolor. En estos casos el tratamiento se dirigir a la zona hipomvil, que suele ser indolora. El esquema sera:
lu m b a r H ip o m o v i li d a d c e r v ic a l lu m b a r c e r v ic a l h i p e r m o v i l id a d , d o l o r , i r r i t a c i n
La intensidad de las curvaturas raqudeas depender del ngulo de inclinacin de la base: el sacro. Las facetas auriculares se sitan a la altura de S1 (porcin menor), de S2 (porcin mayor) y a veces alcanza la regin superior de S3. Estas vrtebras sacras culminan su fusin hacia los 20-25 aos; por lo que se puede variar su ngulo de fusin, que determinar la angulacin de la base sacra y de sus facetas auriculares. La fuerza de la gravedad de nuestro cuerpo debe pasar por el centro axial y acabar en el centro de los maleolos. Con respecto a esta normalidad, tendremos dos actitudes. 1. Actitud posterior: el centro de gravedad cae por detrs. El cuello se desplaza hacia adelante para centrar al mximo la lnea gravitatoria. La rectificacin de la lordosis cervical provocar extensin del occipital para mantener la mirada horizontal. A nivel torcico encontramos una hipercifosis. El diafragma descender. Habr retroversin plvica. Las rodillas flexionarn un poco, con retraccin de los msculos posteriores del muslo y tensin de los msculos anteriores.
Las consecuencias de esta actitud postural sern: Tensin a nivel crvicodorsal.
Tensin dorsal a nivel del vrtice ms pronunciado de la curva. Tensin a nivel lumbar sobre la vrtebra que aguanta toda la tensin dorsal.
Las vsceras descienden, aumentando la presin sobre el perineo y aumentando la posibilidad de congestin en EEII.
En esta actitud debemos trabajar: En esta morfologa los msculos erectores del raquis sern los dbiles, por lo que debemos trabajarlos para as abrir el pecho contrarestando la tensin de la aponeurosis endotorcica. Debemos trabajar los msculos del cuello; el escaleno es un msculo muy importante ya que levanta la 1 y la 2 costilla. Tonificar el diafragma. Trabajar la retroversin plvica estirando isquiotibiales.
2. Actitud anterior: el centro de gravedad cae por delante. Se produce un exceso de tensin muscular tendiendo a estar todo en extensin. Para evitar la cada hacia adelante los msculos paravertebrales estarn en tensin. El pecho y el diafragma estarn subidos. A nivel abdominal el peso caer sobre el pubis. La pelvis estar en anteversin. Los msculos flexores del pie estarn en constante tensin, por la tendencia a agarrase al suelo. A nivel del raquis habr una acentuacin de la lordosis cervical; A nivel de D11-D12 habr un punto de tensin mxima; todo el peso y tensin recaer a nivel sacroiliaco.
En esta actitud el tratamiento ser tcnicas articulares de relajacin: TGO (tratamiento general osteoptico). Encontrar una tipologa anterior o posterior pura es realmente difcil. Lo normal es encontrar una mezcla de ambas actitudes.
Vrtebras
Una unidad vertebral est compuesta por dos vrtebras y sus medios de unin. Esta estructura se comporta como una palanca de primer gnero: presenta un punto de apoyo a nivel de la articulacin interapofisaria, un brazo de palanca posterior, activo, accionado por grupos musculares, y un brazo de palanca anterior, pasivo, accionado por la fuerza de la gravedad y amortiguado por los discos intervertebrales. Mientras que las curvas cifticas presentan apoyo anterior, siendo sus movimientos pasivos los producidos por la gravedad, las curvas lordticas, de apoyo posterior, son activas y su movilidad es llevada a cabo por la actividad muscular. Esto origina que a nivel torcico y plvico haya menos musculatura que a nivel cervical y lumbar. El peso transmitido al cuerpo vertebral es contrarestado por la tensin muscular posterior, encontrndose el punto de mxima tensin a nivel de las apfisis articulares. La vrtebra es un sistema trpode, con dos apoyos (articulaciones interapofisarias) y una base de apoyo donde recae toda la fuerza (cuerpo vertebral). Esta disposicin permite realizar todos los movimientos en cualquier direccin de forma estable. Los movimientos de las vrtebras sern: Simples Flexin. Extensin. Flexin lateral. Rotacin.
Compuestos: Leyes de Fryette. Sobre una posicin neutra una flexin lateral producir una rotacin opuesta. Sobre una posicin de hiperflexin o hiperextensin la flexin lateral producir una rotacin del mismo lado.
Generalidades del raquis

La columna vertebral constituye el pilar central del tronco. En su porcin dorsal el raquis se aproxima al plano posterior y se localiza a un cuarto del espesor del trax. En su porcin cervical, se sita ms centralmente; a un tercio del espesor del cuello. En su porcin lumbar, es totalmente central ya que se localiza en la mitad del espesor del tronco. En el plano sagital la columna vertebral presenta cuatro curvas: 1. La curva sacra. 2. La lordosis lumbar. 3. La cifosis dorsal. 4. La lordosis cervical. Durante la filogenesis el paso de la cuadrupedia a la bipedestacin indujo el enderezamiento y despus a la inversin de la curva lumbar, inicialmente cncava hacia delante; de este modo apareci la lordosis lumbar cncava hacia atrs. Durante la ontognesis, es decir en el transcurso del desarrollo del individuo, se puede comprobar como, en el caso del raquis lumbar, se lleva a cabo la misma evolucin. De este modo, la evolucin del individuo es paralela a la evolucin de la raza.
Constitucin de la vrtebra tipo

Cuando se descompone una vrtebra tipo se puede constatar que est compuesta por dos partes principales: el cuerpo vertebral por delante y arco posterior por detrs. En una vista desarmada, el cuerpo vertebral es la parte ms gruesa de la vrtebra. El arco posterior tiene forma de herradura. Ambos lados de este arco posterior se fija el macizo de las apfisis articulares; de modo que se delimitan dos partes en el mismo: por una lado, se localizan los pedculos por delante del macizo de las apfisis articulares; y por otro, se sitan las lminas por detrs del macizo de las articulares; por detrs, en la lnea media, se fija la apfisis espinosa. Este arco posterior as constituido, se une a la cara posterior del cuerpo vertebral mediante los pedculos. Adems, la vrtebra completa, incluye las apfisis transversas que se unen al arco posterior casi a la altura del macizo de las articulaciones.
Estructura del cuerpo vertebral

El cuerpo vertebral tiene la estructura de un hueso corto; es decir, una estructura en cascarn con una cortical de hueso denso rodeando al tejido esponjoso. La cortical de la cara superior e inferior se denomina meseta vertebral. La periferia forma un reborde, el rodete marginal. Este rodete procede del punto de osificacin epifisaria que tiene la forma de un anillo y se une al resto del cuerpo vertebral hacia los 14 15 aos de edad. En un corte sagital, aparecen travculas verticales y dos sistemas de fibras oblicuas denominadas fibras en abanico. Por una parte un abanico que se origina en la meseta superior para extenderse, a travs de los pedculos, hacia la apfisis articular superior de cada lado y la apfisis espinosa. Por otra parte un abanico que se origina en la meseta
inferior para expandirse, a travs de los pedculos, hacia las dos apfisis articulares inferiores y la apfisis espinosa. El cruce de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de gran resistencia, pero tambin un punto de menor resistencia, y en particular un tringulo de base anterior donde no existen ms trabculas verticales. Esto explica la fractura cuneiforme del cuerpo vertebral cuando la vrtebra es sometida a presines axiles fuertes
Las divisiones funcionales del raquis

En una vista lateral del raquis se pueden distinguir con facilidad las distintas divisiones funcionales. Por delante se localiza el pilar anterior, cuya funcin es de soporte. Por detrs est el pilar posterior. Mientras que el pilar anterior desempea una funcin esttica, el pilar posterior desempea una funcin dinmica. En sentido vertical se pueden distinguir un segmento pasivo constituido por la propia vrtebra (I) y un segmento motor (II). Este segmento motor comprende de delante atrs: el disco intervertebral, el agujero de conjuncin, las articulaciones interapofisiarias y, por ltimo, el ligamento amarillo y el interespinoso. La movilidad de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Se puede comparar cada vrtebra a una palanca de primer grado donde la articulacin interapofisaria desempea el papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresin axial sobre la columna: amortiguacin indirecta y pasiva en el disco intervertebral, amortiguacin indirecta y activa en los msculos de las correderas vertebrales. Por lo tanto, la amortiguacin de las fuerzas de compresin es a la vez pasiva y activa.
Elementos de unin intervertebral

Entre el sacro y la base del crneo, en la columna vertebral se intercalan veinticuatro piezas mviles; numerosos elementos ligamentosos aseguran la unin entre estas diferentes piezas. Estos elementos de fijacin son: 1.-Ligamento vertebral comn anterior: se extiende desde la base del crneo hasta el sacro. 2.-Ligamento vertebral comn posterior: desde el occipital hasta el canal sacro. 3.-Ligamento amarillo: muy denso y resistente. 4.-Ligamento interespinoso: que se prolonga por detrs en el ligamento supraespinoso (6). 5.-Ligamento intertransverso (7). 6.-Ligamentos interapofisarios: son muy potentes y refuerzan la cpsula de estas articulaciones. Todos los ligamentos limitan la flexin vertebral menos el ligamento vertebral comn anterior. El ligamento intertranverso limita la flexin si actan bilateralmente y la inflexin si actan unilateralmente.
Estructura del disco intervertebral y su funcin

El disco intervertebral consta de dos partes: Una aparte central, el ncleo pulposo. Se trata de una gelatina transparente, compuesta por un 88% de agua y por mucopolisacridos. No hay vasos ni nervios en el interior del ncleo. El ncleo reposa en la parte central de la meseta vertebral, parte cartilaginosa, pero con numerosos poros microscpicos que comunican el compartimento del ncleo con el
tejido esponjoso. Cuando se ejerce una presin importante (bipedestacin) el agua del ncleo pasa a travs de los orificios hacia el centro de los cuerpos vertebrales. Si se mantiene esta presin esttica durante todo el da, a ltimas horas de la noche, el ncleo est claramente menos hidratado: el espesor del disco ha disminuido sensiblemente; hasta 2 centmetros. Por el contrario, en el transcurso de la noche, los cuerpos vertebrales ya no sufren la presin axial, sino nicamente la del tono muscular. En este momento, la hidrofilia del ncleo atrae el agua que retorna de los cuerpos vertebrales al ncleo. De modo que somos ms altos por la maana que por la noche. Una parte perifrica, el annulus fibrosus, que consta de una sucesin de capas fibrosas concntricas verticales en la perifrica y que, cuanto ms se aproximan al centro, ms oblicuas son; cambiando de direccin de una capa a otra, alternativamente. De este modo, el ncleo se halla encerrado en un compartimento inextensible.
El espesor del disco no es el mismo en todos los niveles raqudeos. Cuanto ms grande sea la proporcin del disco en relacin a la altura del cuerpo vertebral, ms importante ser su movilidad. El raquis cervical es el ms mvil puesto que posee una relacin de 2/5, a continuacin est el raquis lumbar 1/3. Por ltimo, el menos mvil es el dorsal 1/5. Si se consideran en principio nicamente las fuerzas de compresin axial, se puede determinar que cuando la meseta vertebral ejerce una fuerza sobre el disco intervertebral, la presin que recibe el ncleo equivale a la mitad de la carga aumentada en un 50% y la presin ejercida sobre el anillo equivale a la otra mitad disminuida en un 50%. El ncleo soporta pues el 75% de la carga y el anillo el 25%. Sin embargo, el ncleo acta como distribuidor de la presin en un sentido horizontal sobre el anillo. La presin en el centro del ncleo no es nula, incluso cuando el ncleo no soporta carga alguna. Esta presin se debe al estado de hidrofilia y se denomina pretensin. Si se carga una viga homognea con un peso, se puede observar como adopta una incurvacin determinada. Si ahora se considera una viga igual, pero que en su interior se ha introducido un cable metlico tensado (viga pretensada), su deformacin ser claramente inferior a la primera viga. La presin del disco intervertebral le permita, de igual modo, resistir mejor las fuerzas de compresin y de inflexin. Cuando, con la edad, el ncleo pierde sus propiedades hidrfilas, su presin interna disminuye y el estado de pretensin tiende a desaparecer, lo que explica la prdida de la flexibilidad del raquis senil. El anillo y el ncleo forman juntos una pareja funcional cuya eficacia depende de la integridad de ambos elementos. Si la presin interna del ncleo disminuye o si la capacidad de contencin del anillo desaparece, esta pareja funcional pierde inmediatamente su eficacia. Las fuerzas de compresin sobre el disco son tanto ms importantes a medida que se aproximan al sacro. L5-S1 soportan 2/3 partes del peso del tronco. A esto se aade el tono de los msculos paravertebrales necesario para mantener la esttica y la ereccin del tronco. Esta es mantenida por el tono muscular de los msculos abdominales por delante y paravertebrales y extensores de la espalda por detrs. La disminucin de la altura del disco no es la misma segn est sano o lesionado. El aplastamiento progresivo del disco lesionado no deja de repercutir en las articulaciones interapofisarias: cuando el espesor del disco es normal, las relaciones de las superficies cartilaginosas a nivel de las articulaciones interapofisiarias son normales: la interlnea es paralela y regular. Cuando la altura del disco disminuye, las relaciones articulares interapofisarias se alteran y la interlnea se entreabre hacia atrs. Esta distorsin articular es en s misma y a la larga un factor de artrosis.
Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales

Cuando se ejerce sobre el disco una fuerza de elongacin axial, las mesetas vertebrales tienden a separarse, lo que aumenta el grosor del disco y la tensin de las fibras del anillo aumenta. El ncleo adquiere una forma ms esfrica. La elongacin disminuye la presin en el interior del ncleo, lo que constituye la base del tratamiento de las hernias discales por elongacin vertebral. No obstante, no siempre se obtiene este resultado y se puede imaginar que, bajo el efecto de la contraccin de las fibras centrales del anillo, la presin interna del ncleo aumenta.
Cuando se ejerce una fuerza de compresin, el disco se aplasta y ensancha, el ncleo se aplana, su presin interna aumenta y se transmite lateralmente hacia las fibras ms internas del ncleo; de este modo, la presin vertical se transforma en fuerzas laterales y la tensin de las fibras del anillo aumenta. Durante los movimientos de extensin la vrtebra superior se desplaza hacia atrs, el espacio intervertebral disminuye por atrs y el ncleo se proyecto hacia adelante, de modo que se sita sobre las fibras anteriores del anillo aumentando la tensin del mismo y llevando la vrtebra superior a su posicin inicial. Durante la flexin aparece nuevamente el mecanismo de autoestabilizacin debido a la accin conjugada de la pareja ncleo-anillo. Durante los movimientos de inflexin lateral la vrtebra superior se inclina hacia el lado de la inflexin, el ncleo se ve entonces desplazado hacia el lado de la convexidad de la curva, de ah la autoestabilizacin. Durante los movimientos de rotacin axial las fibras del anillo cuya oblicuidad se opone al sentido del movimiento de la rotacin se tensa. Por el contrario, las fibras de las capas intermedias, cuya oblicuidad es inversa, se distienden. La tensin es mxima en las capas centrales cuyas fibras son ms oblicuas. Se entiende entonces que el movimiento que asocia la flexin y la rotacin axial tienda a desgarrar el anillo fibroso, al tiempo que expulsa el ncleo hacia atrs a travs de las fisuras del anillo.
Rotacin automtica del raquis durante la inflexin

Cuando el raquis se flexiona lateralmente, se puede constatar como los cuerpos vertebrales giran sobre s mismos de modo que su lnea media anterior se desva hacia la convexidad de la curva y la lnea de las espinosas se desplaza hacia la concavidad. De este modo una inflexin a la derecha produce una rotacin vertebral hacia la izquierda. Los ligamentos de la convexidad que se hayan en tensin debido a la inflexin lateral tienden a desplazarse hacia la lnea media buscando el camino ms corto, lo cual produce una rotacin de las vrtebras. Esta rotacin es fisiolgica, pero, en ciertos casos, determinadas alteraciones de la esttica vertebral causadas por una mala distribucin de las tensiones ligamentosas, asi como desigualdades del desarrollo, determinan una rotacin permanente de los cuerpos vertebrales, como es en el caso de la escoliosis estructural, donde existe esta rotacin permanente.
La rotacin del tronco

La contraccin unilateral de los msculos de las correderas vertebrales ejerce un ligero efecto rotador, pero la capa muscular ms profunda, la del transverso espinoso tiene una accin rotadora mucho ms acentuada (rotacin hacia el lado opuesto a su contraccin). En el transcurso de la rotacin del tronco, la accin principal la llevan a cabo los msculos oblicuos del abdomen. Para obtener la rotacin del tronco hacia la izquierda es necesario que acten, por una parte, el oblicuo mayor del lado derecho, y por otra, el oblicuo menor del lado izquierdo. Test del raquis Se realizan para comprobar las observaciones que hemos realizado con anterioridad. Test en bipedestacin:
Flexin lenta de la cabeza primero y despus el tronco hasta el mximo y volver. Extensin lenta del tronco y la cabeza. Flexin lateral lenta.
Mediante estos test podemos comprobar de forma dinmica las posibles fijaciones y las zonas hipermviles. Se trata de encontrar el eje sobre el cual se mueve el cuerpo. La lesin en una zona vertebral o en un rgano origina un cambio del eje del movimiento de todo el cuerpo, de tal forma que cada movimiento que se realiza gira siempre alrededor de la lesin para de esa forma mantenerla fija, libre de movimiento y por tanto de posible dolor. Para comprobar una posible fijacin de la articulacin sacroiliaca palpamos por debajo de las espinas iliacas superiores mientras el paciente realiza la flexin del tronco. Cuando la articulacin sacroiliaca est fijada la espina iliaca sube al mismo tiempo que se realiza la flexin. Durante la observacin podemos encontrar zonas deprimidas que suelen corresponder a reas vertebrales fijadas. Tratamiento de la musculatura cervical Msculos erectores del raquis Para hacer trabajar estos msculos que son segmentarios, muy pequeos y profundos, es necerasio realizar pequeos movimientos de giro del raquis, ya que en los movimientos grandes estn involucrados los msculos mayores. Paciente sentado con los brazos cruzados sobre el hombro, juntando ambos codos. Se realizarn pequeos movimientos giratorios hacia un lado y hacia otro sin que se sienta la fuerza que estamos realizando. Conforme subimos los hombros vamos trabajando segmentos ms superiores del raquis. Estiramiento de los escalenos Para realizar el estiramiento de los escalenos debemos colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza ligeramente salida de la camilla y un poco en extensin. Colocamos la palma de la mano derecha sobre la primera costilla, y la fija, y con la otra cogemos debajo del cuello palpando todas las cervicales. Haciendo un juego con los pies semiflexionados realizamos un movimiento en flexin lateral tirando del cuello y el occipital y sin mover nuestro tronco, solo las piernas desplazando el tronco. De esta manera vamos estirando los escalenos. Este mismo ejercicio realizndolo durante la inspiracin servir para fortalecer el msculo. Estiramiento de la musculatura suboccipital Para relajar y estirar esta musculatura colocamos al paciente en decbito supino con la cabeza en el lmite de la camilla. Introducimos la yema de nuestros dedos por debajo del orificio occipital y hacemos una ligera fuerza hacia arriba. Cuando sintamos que los msculos se han relajado y que los dedos han penetrado algo, hacemos fuerza hacia arriba y craneal, repitiendo este proceso hasta el mximo. Es una tcnica muy relajante.
10
Osteopata de la columna cervical

El segmento cervical es un segmento hipermvil, al igual que el lumbar, por lo que cobran mucha importancia los msculos anteriores, posteriores y laterales. Esto hace que las tensiones de tronco influyan en las cervicales, sobre todo las superiores. Fisiolgicamente la parte superior es solicitada en los movimientos activos y la parte inferior, por debajo de C4, en la esttica, lo que explica el mayor nmero de osteofitos y de artrosis en esa regin. La columna cervical es una zona muy sensible a nivel biomecnico y posicional, por lo que se debe ser muy presiso a la hora de realizar ajustes vertebrales. Debemos seguir dos reglas esenciales: 1. Pasar el tiempo necesario para diagnosticar las restricciones. 2. No aplicar nunca la fuerza. Cuando es necesario la utilizacin de fuerza puede ser por un mal diagnstico o por tratarse de una lesin secundaria. A la vez debemos tener precaucin con las articulaciones cuneiformes por la irritacin de los procesos artrsicos, con la arteria vertebral y con los agujeros de conjuncin. Las cervicales sern la zona de compensacin de todos los desequilibrios del cuerpo debido: a la necesidad de una mirada horizontal, al sistema auditivo que implica una adaptacin en el plano horizontal (rotacin), y por el sistema laberntico que implica una adaptacin en el plano frontal.
Estos desequilibrios del cuerpo producen tensiones de la dura madre que afecta a las cervicales altas y al occipital. Los desequilibrios pueden venir de: Zona subcervical Zona craneal Zona mandibular: existe una relacin directa entre los msculos de la ATM y los msculos suboccipitales. Un desequilibrio a nivel de la oclusin producir un desequilibrio cervical. Un ejemplo son las personas con problemas de oclusin, que se levantan con cefalea debido a que durante la noche se producen trismus mandibulares, que por medio de las tensiones musculares desequilibra las cervicales. Durante el da por el movimiento que se va produciendo de la cabeza, este desequilibrio cervical se va equilibrando algo por lo que la cefalea se suaviza. Los empastes y la falta dentaria pueden producir estos desequilibrios.
Anatoma aplicada El mayor movimiento de las cervicales es la flexoextensin (ms extensin) y esto es debido a la orientacin de las facetas articulares. A nivel alto stas estn en un plano ms frontal y conforme bajamos se hacen ms horizontales. Las leyes de Fraytte no se cumplen en las cervicales porque siempre tenemos que para una lateraflexin, se produce una rotacin del mismo lado. Esto se debe a dos cuestiones: 1. Las apfisis unciformes permiten la inclinacin pero no la rotacin contraria. 2. El pequeo tamao de los discos intervertebrales y del ncleo pulposo no permiten dirigir el movimiento de rotacin contraria. Si hacemos una rotacin o una inclinacin de las cervicales, tendremos un ngulo de movimiento en inclinacin o rotacin. A nivel de C4 las carillas articulares estn en un ngulo de 45, con lo que el componente de inclinacin y rotacin para un movimiento angular determinado, ser igual. En las cervicales altas por la frontalizacin de las carillas articulares tendremos que para un mismo movimiento angular, habr ms componente de lateroflexin que de rotacin. En las cervicales bajas es al revs. Esto determina que las compensaciones en el plano horizontal (rotacin) se realizarn sobre las cervicales bajas y las compensaciones en el plano frontal (inclinacin) sobre las cervicales altas. Los movimientos de flexin lateral puros se realizan gracias a la compensacin Occipital-C1-2 que gira en direccin contraria, neutralizando de esta forma la rotacin del resto de las cervicales. Las apfisis unciformes permiten un movimiento de deslizamiento. Estn muy solicitadas en la flexoextensin, sobre todo mxima, por lo que con el tiempo se producen procesos artrsicos que limitan el movimiento. Los osteofitos se producirn ms en C4-5 C5-6. Estas articulaciones deben testarse para
11
descartar bloqueos articulares posteriores de origen unciforme. Los osteofitos pueden irritar, que no comprimir, por mediacin de reacciones inflamatorias, al nervio raqudeo. Por esto hay que tener precaucin en: Neuralgia cervicobraquial de C5. No manipular en rotacin, solo en traslacin. La arteria vertebral est especialmente solicitada en los movimientos de rotacin. No realizar manipulaciones cervicales en descompresin, porque esto nos hace disminuir la barrera motriz y se tiene que ir a buscar en ms rotacin o inclinacin. Las personas con HTA, hipercolesterolemia, el riesgo de ateromas es alto. Una manipulacin tempestiva en rotacin puede provocar el desprendimiento del ateroma y como consecuencia un ACV.
La articulacin de C0-C1 se realiza por dos articulaciones condileas del occipital y dos glenoideas del atlas, al igual que pasa en las rodillas. El occipital se enrolla y se desliza hacia delante durante la flexin. En la inflexin tambin existe deslizamiento de occipital sobre C1. El movimiento menor de esta aticulacin es la rotacin. Como regla podemos decir que: No se debe manipular cervicales a personas mayores de 45 aos que no se sepa su TA ni su nivel de colesterol. Intentar manipular cervicales siempre en traslacin y no en rotacin
La articulacin C1-C2 posee como componente mayore de movimiento la rotacin, que se realiza sobre el eje de la odontoides. Realiza poca flexoextensin y no existe el componente de inflexin. Anatmicamente C1-C2 se articulan por carillas articulares convexas. Esto significa que no pueden haber bloqueos entre ellas ya que no existe recubrimiento total de ambas articulaciones. Lo que si ocurre es que cuando existe compresin sobre la charnela C1 se encuentra rotado sobre C2: si encontramos un bloqueo C0-C1, encontraremos una rotacin C1-C2 en el mismo sentido. Reglas antes de manipular Debemos testar: Arteria vertebral: hacemos inclinacin, extensin y rotacin contraria de la cabeza y evaluamos si el paciente tiene mareos. Hernia discal: hacemos inclinacin, extensin, rotacin contraria y compresin axial de la cabeza, evaluando posteriormente si existe dolor irradiado al brazo. Afectacin del foramen: hacemos inclinacin y rotacin del mismo lado, y compresin axial de la cabeza, evaluando si existe dolor irradiado al brazo. Test en supino En una traslacin hacia un lado se produce una inclinacin y rotacin del lado opuesto. Para poner en evidencia una lesin cervical utilizamos la traslacin. Paciente en supino y nosotros detrs sentados. Cogemos la cabeza por ambos parietales y con ella apoyada en nuestro vientre hacemos traslacin de la cabeza en posicin neutra, flexin y extensin, para cada nivel cervical, Esto lo hacemos colocando los dedos ndice y anular en ambas carillas articulares de cada vrtebra. Explicacin de resultados: 1. Con la columna cervical en flexin tenemos las carillas articulares en divergencia. La traslacin de un lado producir ms divergencia del mismo lado y una posicin neutra de la otra carilla articular. De esta forma testamos la posibilidad de divergencia de las articulares del lado trasladado. Si en este momento encontramos una resistencia de traslacin, nos indicar una lesin en extensin del lado de la traslacin.
12
2. Cuando la columna cervical est en extensin se produce una convergencia bilateral. La traslacin hacia un lado, aumentar la convergencia del lado contrario y la posicin neutra del mismo lado. De esta manera testamos la posibilidad de llevar a convergencia la articulacin contraria a la traslacin. Si existe una resistencia tendremos una lesin en flexin del lado contrario de la traslacin. Para diagnosticar una lesin en extensin, llevamos la cabeza en extensin mxima y despus a flexin, quedndonos en una semiextensin. Para una lesin en flexin llevamos la cabeza a flexin mxima y despus a extensin quedndonos en semiflexin. Al ser un test en movimiento lo que testamos con esto es la posibilidad de un movimiento partiendo de un punto mximo (extensin o flexin), esto es: si partimos de una flexin mxima para llegar a una semiflexin realizamos una extensin, con lo que lo que testamos es la posibilidad de realizar ese movimiento de extensin y por lo tanto testamos las lesiones en flexin. Conforme vamos explorando cervicales bajas en flexin, iremos haciendo ms extensin y al revs para explorar en extensin. Podemos hacerlo tambin desde una posicin neutra llevando a semiflexin para una lesin en extensin o a semiextensin para una lesin en flexin. Lo que cuenta es el movimiento que realizamos: de una posicin neutra a una semiflexin hacemos una flexin con lo que testamos es ese movimiento y por lo tanto las lesiones en extensin. El movimiento de traslacin produce una movilizacin de las articulaciones unciformes. Con experiencia se puede llegar a precisar si la restriccin es articular posterior o unciforme. Con el paciente en supino podemos palpar diferentes estructuras que nos puedan orientar sobre las posibles lesiones: 1. Densidad de ambos lados de la curva occipital y suboccipital, para notar la musculatura extensora y suboccipital respectivamente. 3. Realizamos estiramientos suaves de un lado y del otro del cuello para sentir el lado ms tenso. 4. Palpamos las espinosas y realizamos traslaciones anteroposteriores de las cervicales, para comprobar la densidad y la movilidad. 5. Palpamos las trasnversas de C2 a C7 valorando la densidad y movilidad en el desplazamiento lateral en posicin neutra, flexin y extensin (cogemos la cabeza por ambos parietales y con la calota apoyada en nuestro vientre realizamos traslacin lateral de la cabeza). 6. Palpamos por detrs de las transversas de C2 para notar la tensin del msculo angular de la escpula y por delante de C2-C3 para los escalenos. Test en sedestacin El test en sedestacin lo realizamos para confirmar la lesin en supino. Lo que haremos ser testar primero los movimientos mayores, que en este caso es la extensin, ya que la flexin se ve limitada por los ligamentos posteriores. En la extensin se produce una convergencia de las articulares posteriores y un deslizamiento anterior de la vrtebra superior con respecto a la inferior (en la hiperextensin) gracias a las articulaciones unciformes. El testaje del paciente debe de ser lo ms relajado posible para que no se produzcan contracturas musculares. Paciente sentado y nosotros detrs, colocamos una mano en la frente y los dedos de la otra mano sobre las articulares de una lado y realizamos movimientos de aproximacin (cabeza hacia atrs y cuello hacia delante) empujando la vrtebra hacia delante. Esta maniobra nos dar la carilla lesionada. Para saber si est en convergencia o en divergencia, con el paciente en supino, hacemos inclinacin de un lado y del otro palpando la vrtebra en lesin. Durante esta inflexin se produce un deslizamiento de la vrtebra superior con respecto a la inferior (convergencia). Si tenemos una carilla derecha lesionada y esta va bien a la inclinacin derecha (converge bien) pero no a la izquierda tenemos una lesin en extensin (ERSd) y si va bien a la izquierda (converge bien) y mal a la derecha, tenemos una lesin en flexin (FRSi). Si los hallazgos con el paciente en sedestacin, difieren de los del paciente en supino podemos decir que existe una compensacin muscular. Test para C0-C1 Mientras que para todas las cervicales, la movilidad se realiza mediante la segunda ley de Fryette, inclinacin y rotacin del mismo lado, entre el occipital y C1 la movilidad viene dada por la primera ley que dice que para una inclinacin dada, se produce una rotacin contraria.
13
En una extensin cervical los cndilos occipitales se dirigen hacia delante y en flexin, hacia atrs. Decimos que un occipital anterior es una lesin en extensin, y un occipital posterior es una lesin en flexin. Cuando la restriccin es bilateral tendremos una restriccin global en extensin o en flexin. Una lesin unilateral en extensin producir un occipital anterior del mismo lado. Esto es, que cuando realicemos una flexin de la cabeza el occipital del lado de la lesin se quedar anterior. Una lesin unilateral en flexin producir un occipital posterior del lado contrario. esto es, que cuando realicamos una extensin de la cabeza el occipital del lado contrario de la lesin se quedar posterior.
Los test para valorar una lesin cervical deben ser test de movilidad, ya que la observacin directa de las apfisis trasversas se hace difcil. Test activo Paciente sentado, realiza flexoextensin de la cabeza. Nos fijamos en la direccin en la que se mueve el mentn, si se inclina y rota en sentido contrario. En el caso de que el movimiento sea asimtrico y se dirija hacia un lado podemos pensar en una lesin de Occ-C1. Si esta inclinacin se produce en la flexin tendremos un occipital hacia el lado contrario del que rota el mentn, y si se produce en la extensin tendremos un occipital posterior del lado de la rotacin del mentn. Test pasivo Paciente en supino y nosotros detrs. Cogemos la cabeza del paciente por ambos parietales y realizamos lateroflexiones con rotaciones contrarias, es decir, traslaciones, y sentimos si existe alguna restriccin. Esto lo hacemos en posicin nuetra, en semiflexin para las lesiones en extensin y en semiextensin para las lesiones en flexin. Test de movilidad C0-C1 Localizamos la transversa del atlas, situado al lado del ngulo mandibular, de ambos lados y pedimos extensin y flexin de la cabeza, comparando si el espacio entre la mandbula y la transversa aumenta en extensin. Esta maniobra se realiza con la boca cerrada. Test de rotacin de C1-C2 Hacemos flexin de la cabeza para bloquear C0-C1. Colocamos un dedo sobre la espinosa de C2 y con la otra mano hacemos rotacin de la cabeza. Si existe disfuncin de C0-C1 la espinosa se mover en rotacin. Si no existe disfuncin la espinosa no se mover. Correccin Para la correccin de lesiones cervicales hay que seguir siempre dos reglas: 1. Tomamos contacto sobre la articular lesionada. 2. La tensin la buscamos siempre en extensin, lateroflexin hacia donde hacemos el contacto y rotacin contraria a este contacto. 3. La nariz del paciente debe encontrarse siempre sobre la lnea media del cuerpo. 4. Cada componente que aadamos a la puesta en tensin (rotacin, inclinacin, extensin) se debe aadir sin relajar el anterior Lesin en ERS Paciente en supino y nosotros detrs sentados. Hacemos flexin de la cabeza y colocamos el borde radial del segundo dedo sobre la transversa a tratar. Despus hacemos extensin y lateroflexin hacia el lado de la lesin. El nivel de lateroflexin ser mayor cuanto ms baja sea la vrtebra a tratar (sentir la tensin). Con la otra mano cogemos la barbilla del paciente y apoyamos su cabeza sobre nuestro antebrazo. Realizamos una rotacin contraria a la lateroflexin y buscando la mxima tensin, para al final hacer un trust, llevando la mano que est en la transversa hacia arriba. La mano de la barbilla no debe hacer fuerza, slo acompaa al movimiento. Lesin en FRS Paciente en supino y nosotros detrs sentados. Hacemos flexin de la cabeza y colocamos el borde radial del segundo dedo sobre la articular lesionada (lado contrario a la lesin). Despus hacemos extensin y lateroflexin hacia el lado de apoyo. El nivel de lateroflexin ser mayor cuanto ms baja sea la vrtebra a tratar (sentir la tensin). Con la otra mano cogemos la barbilla del paciente y apoyamos su cabeza sobre
14
nuestro antebrazo. Realizamos una rotacin contraria a la lateroflexin y buscando la mxima tensin, para al final hacer un trust, llevando la mano que est en la transversa hacia arriba. La mano de la barbilla no debe hacer fuerza, slo acompaa al movimiento. El trust en una lesin en flexin es un poco ms fuerte que cuando es en extensin. Tcnicas en traslacin C3ERSI Paciente en supino y nosotros detrs. Con la mano izquierda cogemos la barbilla del paciente y apoyamos la cabeza lateralmente contra nuestro antebrazo y la mano derecha sobre la vrtebra lesionada, realizando un contacto lateral con el borde radial del ndice, y el brazo colocado transversalmente a la vrtebra.. Para abrir a la izquierda debemos hacer inclinacin derecha. Ponemos en tensin y realizamos un trust de derecha a izquierda para abrir la carilla del otro lado. C3FRSD En esta lesin se produce una rotacin a la derecha, con lo cual la posterioridad es derecha. Con la mano izquierda rotamos la cabeza del paciente a la izquierda y la mano derecha (borde radial del ndice) la colocamos detrs del macizo articular derecho. El trust que se realiza es en direccin de atrs hacia delante Tcnicas cervicales en rotacin C1-C2 Para localizar el atlas, localizamos primero la mastoides, giramos la cabeza y la flexionamos; de esta forma hacemos salir la transversa del atlas. Paciente tumbado y nosotros detrs. Colocamos el borde radial del segundo dedo de la mano del lado de la lesin sobre el atlas y el pulgar sobre el temporal. Para localizar la transversa del atlas pedimos flexin de la cabeza y siguiendo la mastoides colocamos el dedo. La otra mano en el parietal contrario o en el mentn. Tambin podemos colocar el pulgar sobre el atlas y el resto de la mano debajo del occipital. Realizamos extensin, inclinacin del lado de la lesin (posterioridad) y rotacin contraria. El trust lo hacemos hacia la nariz del paciente. En sedestacin se puede realizar colocndonos delante del paciente y apoyando la cara palmar del segundo o tercer dedo sobre la transversa del atlas. La otra mano sobre la zona parietofrontal del lado contrario. Buscamos la puesta en tensin con la extensin, inclinacin y rotacin contraria y realizamos un trust rotatorio hacia la nariz del paciente. Esta tcnica permite al paciente relajarse ms. Con el paciente en prono, colocamos el ndice sobre la transversa del atlas posteriorizada y nosotros al lado contrario. Giramos la cabeza hacia nosotros y hacemos inclinacin hacia el otro lado (lado de la lesin) con la mano colocada en la zona parietotemporal. Al final hacemos trust en rotacin hacia la nariz. C2-C6 Paciente tumbado y nosotros detrs. Colocamos el borde radial del segundo dedo de la mano del lado de la lesin sobre la transversa posteriorizada y el pulgar sobre el temporal o el mentn. La otra mano colocamos el pulgar en el mentn, el segundo dedo delante del ESCOM, el tercero detrs y el cuarto y el quinto en el occipital. La cabeza se apoya lateralmente sobre el antebrazo de la mano contraria a la lesin. Realizamos extensin, inclinacin del lado de la lesin (posterioridad) y rotacin contraria. El trust lo hacemos hacia la nariz del paciente. En sedestacin se puede realizar colocndonos delante del paciente y apoyando la cara palmar del segundo o tercer dedo sobre la transversa posteriorizada. La otra mano sobre la zona parietofrontal del lado contrario. Buscamos la puesta en tensin con la extensin, inclinacin y rotacin contraria y realizamos un trust rotatorio hacia la nariz del paciente. Esta tcnica permite al paciente relajarse ms. Con el paciente en prono, colocamos el ndice sobre la transversa del atlas posteriorizada y nosotros al lado contrario. Giramos la cabeza hacia nosotros y hacemos inclinacin hacia el otro lado (lado de la lesin) con la mano colocada en la zona parietotemporal. Al final hacemos trust en rotacin hacia la nariz. C7-D1 Al ser dos vrtebras con grandes fijaciones, necesitamos de una tcnica muy potente. Con el paciente sentado y nosotros detrs colocamos el pulgar del lado de la lesin sobre la espinosa de C7. La otra mano la colocamos sobre la cabeza apoyando el codo sobre el hombro del paciente, para dar ms
15
estabilidad y seguridad a la cabeza. Hacemos deslordosis (flexin), compresin, extensin, inclinacin del lado de la lesin y rotacin contraria y al final trust llevando la espinosa a rotacin. C0-C1
16
La columna dorsal
La vrtebra dorsal
La vrtebra dorsal est compuesta de las mismas partes que la vrtebra lumbar con algunas variaciones importantes: El cuerpo vertebral (1) posee un dimetro transversal igual al dimetro anteroposteior. En proporcin es ms alto que en las lumbares. En la parte posterolateral presenta una carilla articular costal vertebral(6). La apfisis transversa presenta otra carilla articular costal (7) Las carillas articulares superiores (5) estn orientadas hacia atrs, ligeramente hacia arriba y hacia afuera; las inferiores estn orientadas hacia delante y ligeramente hacia abajo y hacia dentro.
En la duodcima vrtebra dorsal la carilla articular est orientada de la misma forma que las de las vrtebras lumbares: hacia fuera y hacia delante.
Movimientos del raquis dorsal

La limitacin de la extensin dorsal viene dada por el tope de las apfisis articulares y de las apfisis espinosas, y el ligamento vertebral comn anterior se tensa. El movimiento de flexin se limita por la tensin del ligamento interespinoso, de los ligamentos amarillos y de las cpsulas de las articulaciones interapofisiarias y del ligamento vertebral posterior. La inflexin se limita por el tope de las apfisis articulares y por la tensin de los ligamentos intertransversos, interapofisiarios y amarillos del lado opuesto. Las carillas de las apfisis articulares forman un cilindro que a diferencia de las vrtebras lumbares el centro de este coincide con el centro de los cuerpos vertebrales, por lo tanto en la rotacin de una vrtebra dorsal sobre otra se produce una rotacin-torsin y no un cizallamiento como es el caso en el raquis lumbar. En esta rotacin cada segmento vertebral arrastra el par de costillas correspondiente y este movimiento est limitado por el esternn. En el transcurso de este movimiento el esternn est sometido a fuerzas de cizallamiento y tiende a dirigirse oblicuamente de arriba abajo para seguir la rotacin de los cuerpos vertebrales. La resistencia mecnica del trax interviene para limitar de manera considerable la amplitud de los movimientos del raquis dorsal; mientras el trax sea flexible, como es el caso de los jvenes, los movimientos del raquis dorsal son muy amplios.
Las articulaciones costovertebrales

En cada segmento del raquis dorsal, un par de costillas se articula con las vrtebras mediante dos articulaciones por costilla: la costovertebral entre la cabeza costal y el disco intervertebral y los cuerpos vertebrales; y la costotransversa entre la tuberosidad costal y la apfisis transversa de la vrtebra subyacente. La articulacin costovertebral es una doble artrodia; constituida en el lado vertebral por dos carillas costales, una en el borde superior de la vrtebra inferior y la otra en el borde inferior de la vrtebra superior. Un ligamento interseo que se origina en la cabeza costal y que se inserta en el disco intervertebral divide la cpsula articular en dos cavidades, una superior y otra inferior. La articulacin est reforzada por el ligamento radiado compuesto por tres haces: un haz superior y otro inferior que se insertan en
17
los cuerpos vertebrales y un haz medio que se inserta en el anillo fibroso del disco intervertebral. La articulacin intervertebral es una artrodia compuesta por una carilla articular en la apfisis transversa y otra en la tuberosidad costal. Est reforzada por tres ligamentos: Ligamento costotransverso interseo: desde la apfisis transversa a la cara posterior del cuello de la costilla. Ligamento costotransverso posterior: desde el vrtice de la apfisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal. Ligamento costotransverso superior: desde el borde inferior de la apfisis transversa al borde superior del cuello de la costilla inferior.
Osteopata de la columna dorsal

La orientacin de las carillas articulares nos da un eje de movimiento vertebral que a groso modo vendra a representar unos ejes de movimiento que se dirigen hacia los hombros. La forma de las costillas en torsin, permiten un regreso automtico con el mnimo esfuerzo en la espiracin. En la columna dorsal tambin est presente las leyes de Fryette: Cuando una vrtebra en posicin neutra hace una inclinacin lateral, rotar en direccin contrario: N SD RI N SI RD Cuando una vrtebra est en flexin o en extensin y realiza una rotacin hacia un lado, la inclinacin ser del mismo lado: F RD SD F RI SI E RD SD E RI SI
Antes de realizar un test tenemos que tener bien presente la situacin de las carillas articulares con respecto a las espinosas, que son algo mas superiores: D1 D2-3 D4-8 D9-11 D12 dedo 1 dedo 1 dedo 1 dedo dedo
Debido a que la columna dorsal est ntimamente relacionada en su movilidad con las costillas tendremos que una lesin en extensin puede dar la impresin de la costilla en inspiracin, y al revs. Para no equivocarnos exploraremos la respiracin y si esta se mueve bien la lesin ser vertebral. La columna dorsal puede ser movilizada por mediacin de la cintura escapular: si levantamos los dos brazos se producir una extensin dorsal y una rotacin interna de ambas escpulas; si levantamos un solo brazo, por ejemplo el derecho, se producir: una inclinacin hacia la derecha con rotacin hacia la izquierda de las escpulas por la tensin del serrato derecho y el romboides izquierdo, y las vrtebras,
NSDRI
una bajada y rotacin posterior de la costaoclavicular derecha y una subida y rotacin anterior de la izquierda, una inclinacin derecha de la columna cervical por tensin del angular de la escpula, y una primera costilla izquierda en inspiracin por tensin del ESCOM y escalenos.
18
Test global Paciente sentado con los brazos cruzados cogindose los hombros. Pasamos nuestra brazo por delante del paciente y cogemos los codos. La otra mano la colocamos en la espaldo palpando las vrtebras dorsales y las costillas. Hacemos movimientos de flexoextensin elevando y descendiendo los hombros del paciente y recorriendo toda la columna dorsal. Este movimiento lo realizamos adelantando y atrasando nuestro centro de la gravedad adelantando y atrasando uno de nuestros pies. Con este test tendremos una orientacin general de las posibles restricciones. Test de inclinacin Si palpamos con dos dedos en las articulares a ambos lados de la espinosa y realizamos una inclinacin hacia la izquierda, la carilla articular izquierda desciende y la derecha se posterioriza. Si la posterioridad la encontramos en la izquierda tendremos una lesin en flexin o en extensin. Paciente sentado. Colocamos nuestro brazo en la espalda del paciente a la altura de la cintura escapular de tal forma que la mano est encima del hombro. Hacemos inclinaciones con ayuda de nuestro cuerpo presionando sobre los hombros del paciente. Con la otra mano colocamos el 2. y el 3e. dedo al lado de las espinosas pasa palpar las articulares. Tambin podemos coger con el primer y segundo dedo las espinosas y palpar la movilizacin. Test de rotacin En la misma posicin y palpando de la misma manera, realizamos rotaciones de la cabeza para sentir si existen fijaciones en rotacin. Podemos hacerlo tambin haciendo girar el trax en la misma posicin del paciente que en el test de flexo extensin. Exploracin de D1-D2 Para localizar D1 pediremos al paciente que realice una extensin e iremos palpando las espinosas. La espinosa que no se hunde es D1. Pedimos al paciente que realice una flexoextensin y palpamos las carillas articulares con los pulgares. En una lesin en extensin izquierda tendremos que a la flexin la carilla derecha subir y en extensin se normalizar. En una lesin en flexin izquierda en extensin la carilla izquierda bajar y en flexin las carillas se normalizarn (la carilla lesionada ser la derecha). Correccin Lo ms importante antes de realizar una manipulacin es dedicar el tiempo necesario de colocacin del paciente y de puesta en tensin, para que de esta forma dar una sensacin de seguridad del paciente
TRUST LESIN EN FLEXIN
Manipulacin vertebral en una lesin en flexin o en extensin bilateral Antes de manipular debemos fijarnos bien en que la mano colocada detrs est colocada entre la espinosa y la transversa y no entre transversa y costilla, ya que esto podra causar una lesin. El trust se debe realizar siempre en espiracin para no tensionar ms los msculos intercostales. En una lesin en flexin la colocacin de la mano ser sobre la espinosa de la vrtebra lesionada y haciendo traccin craneal para llevar la mano hacia la articular y para tensionar la piel. El trust ser vertical.
TRUST LESIN EN EXTENSIN
En una lesin en extensin la colocacin se har sobre la vrtebra inferior, llevando la piel hacia arriba. El test ser oblicuo hacia los hombros. Tcnica Dog La tcnica Dog se utiliza para lesiones muy antiguas en las que la fibrosis es muy importante. La mano se coloca como una pistola, con el pulgar y el primer dedo en extensin y los dems dedos flexionados. Antes de empezar la maniobra es importante que el paciente est relajado y seguro. Paciente en supino con los brazos cruzados cogindose los hombros. El brazo curzado encima ser el del lado donde estemos, para que al hacer el trust sobre los codos estos no se desmoronen; ejemplo: si
19
estamos en el lado derecho es el brazo derecho sobre el izquierdo. Colocamos la mano craneal sobre la vrtebra lesionada en flexin o sobre la inferior si es en extensin, de tal forma que la espinosa se coloque entre la zona tenar y los dedos flexionados. Traccionamos la piel cranealmente de tal forma que la eminencia tenar se coloca sobre una articular y los dedos flexionados sobre la otra. En el caso de que la vrtebra a tratar sea alta o baja, con la otra mano hacemos flexin de la cabeza y levantamos algo al paciente, hasta que notemos tensin sobre la vrtebra a tratar. En el caso de un dorso plano nos podemos ayudar con las piernas flexionadas para hacer arquear ms la columna dorsal. Apoyamos nuestro hombro sobre los codos del paciente y dejamos caer nuestro peso haciendo tensin y al final Trust en espiracin. En la lesin en flexin y el trust ser perpendicular. En la lesin en extensin la traccin de la mano ser craneal y el trust ser craneal en la direccin de los brazos. Debido a que se trata de lesiones antiguas el trust que se debe hacer es grande. Antes de realizar esta maniobra hay que preguntar al paciente por patologas de hombro. En el caso positivo colocaremos el brazo afecto sobre el abdomen y haremos fuerza sobre el otro hombro. Adaptaciones de la tcnica Dog Para D1-D2 En extensin: Realizamos el contacto sobre D2. Pedimos al paciente que espire y levante la cabeza y en ese mismo momento hacemos trust en oblicuo. En flexin: el trust a realizar es en vertical con los brazos algo levantados y sin levantar la cabeza.
Dorsales inferiores Paciente sentado. Se busca la vrtebra levantada y colocamos la mano sobre ella. Llevamos rpidamente al paciente hacia la atrs sobre la camilla haciendo un trust. Con la otra mano hacemos mxima cifosis del paciente.
Manipulacin de las carillas articulares Extensin Nos vamos a la vrtebra inferior y hacemos una inclinacin y rotacin contraria a la lesin del trax del paciente. El contacto ser especfico sobre el lado contrario de la vrtebra inferior de tal forma que al hacer el trust sta ir hacia el lado de la lesin y la lesionada (superior) ir hacia el lado contrario (lado restrictivo). La posicin del paciente es igual que el la tcnica Dog pero apoyamos ms sobre el lado lesionado. El trust ser siguiendo el eje del brazo. En una lesin en extensin colocamos al paciente como antes pero colocamos la eminencia tenar sobre la transversa del lado lesionado y de la vrtebra lesionada, y flexionamos el trax del paciente hasta la altura de la vrtebra . La mano inferior traccionar la transversa caudalmente y el trust se realizar en direccin craneal y hacia el hombro. Flexin Contacto sobre la carilla divergente de la vrtebra lesionada. El trust ser vertical para hacer converger las carillas articulares. Realizamos igual inclinacin y rotacin contraria a la lesin sin demasiada flexin del tronco.
En una lesin en flexin la manipulacin se realizar sobre la vrtebra inferior a la lesionada (al revs de la manipulacin bilateral), colocando la eminencia tenar sobre la transversa del lado lesionado. Flexionamos el tronco y despus lo extendemos hasta sentir la falta de movilidad debajo de la mano. Giramos la cabeza hacia el lado de la lesin. La mano colocado a la en la transversa tracionar hacia arriba y el trust ser hacia el hombro.
Dorsales bajas Para dorsales bajas colocamos al paciente sentado en el extremo de la camilla. Los brazos cruzados detrs de la cabeza. Cogemos al paciente por el trax y lo dejamos caer sobre la camilla con la otra mano sobre la vrtebra lesionada en las lesiones en flexin y en la vrtebra inferior sen las lesiones en extensin, y al llegar a la camilla hacemos trust. Existe una tcnica antigua para D10-11-12 que es idnea para pacientes con problemas esternales que no se pueden comprimir en direccin anteroposterior, o cuando existen problemas de hombro bilateral: paciente sentado en el extremo de la camilla con los brazos cruzados y mirando hacia ella, y nosotros detrs en el lado contrario de la lesin. Localizamos la vrtebra lesionada y colocamos la zona hipotenar sobre la articulacin lesionada. Cogemos al paciente por delante en el lado contrario de la lesin y hacemos flexin, inclinacin y rotacin contraria a la lesin en la lesin en extensin, y al final de la tensin hacemos trust
20
hacia arriba y oblicuo, para diverger la vrtebra lesionada. Para una lesin en flexin, debemos hacer convergencia , por lo que haremos una extensin y rotacin-inclinacin contraria a la lesin y el trust hacia abajo y oblicuo. Tcnica Lift Paciente sentado. Colocamos nuestro pecho sobre la vrtebra a trartar si es una lesin en flexin y el trax del paciente en extensin, o sobre la inferior si es una lesin en extensin y con el trax en flexin. Colocamos los brazos del paciente detrs del cuello con los codos juntos o con los brazos cruzados sobre los hombros. Pasamos nuestros brazos hacia adelante y con los dedos cruzados cogemos los codos. Vamos realizando crcunducciones con traccin cada vez mayor y al final hacemos trust brusco hacia arriba, bajando los brazos para una lesin en extensin y llevando el tronco hacia atrs si es una lesin en flexin.. Podemos colocar una toalla enrollada sobre la zona a tratar, para contactar mejor la vrtebra. Esta misma tcnica se puede realizar de pie. Paciente con pies juntos se deja caer hacia nosotros y flexiona la cabeza hacia adelante. El trust lo realizamos cranealmente y bajando los brazos, haciendo previamente movilizaciones hacia un lado y hacia otro en forma de circunducciones. La charnela C7-D1
Cartida interna externa
Corazn Arterias cerebrales Plexo oftlmico Plexo cervical

Ganglio cervical superior C1-2 Ganglio cervical medio C5
El ganglio estrellado se encuentra a nivel de C7-D1 y es paso obligado de fibras simpticas que que van al cuello, la cabeza y el brazo. Estas fibras simpticas acompaan a las arterias, a algunos nervios mixtos (el nervio mediano es rico en fibras simpticas). Como podemos comprobar en el dibujo, la importancia del ganglio estrellado es grande pudiendo producir un amplio abanico de sntomas debido a las inervaciones secundarias (acfenos, mareos, vrtigos, arritmias,...)
Tiroides Corazn
Tronco basilar
Plexo braquial
Ganglio estrellado
El simptico regula el tono vascular. cuando existe una alteracin del simptico se produce una aumento del tono vascular. Los problemas de D1 irrigacin por aumento del tono, debido a lesiones D2 articulares, se puede ver agravado por artrosis D3 cervical que comprime ms la arteria vertebral, o D4 por disminucin del lumen arterial debido a D5 arrterioesclerosis. Son factores que se suman para dar ms sntomas. Despus de una manipulacin puede originarse una reaccin neurovegetativa en forma de sncope, bajada de azcar,..., por la disminucin del tono simptico. Esto hace que durante un breve tiempo de acomodacin predomine el sistema parasimptico. Por eso, despus de una manipulacin, debemos dejar al paciente tumbado unos minutos.
Corazn (n.cardiaco inferior)
La representacin medular de la inervacin del cuello y la cabeza va de D1 a D5. El recorrido de la fibra simptica es: la primera neurona se encuentra en la mdula y va del cordn lateral y pasa a la raz anterior por el ramo comunicante blanco hasta el ganglio paravertebral, donde se aloja la segunda neurona. De aqu puede volver hacia atrs por el brazo comunicante gris e inervar los msculo, las glndulas y la piel, o puede ir a las vsceras. Puede que la fibra simptica pase por el ganglio paravertebral sin relevo y lo haga en los ganglios previscerales formando plexos nerviosos junto al parasimptico. Tenemos ramos comunicantes blancos desde C8 a L2. Los centros medulares neurovegetativos no son solo medulares, sino que reciben fibras provenientes del sistema lmbico (rinencfalo e hipotlamo). Las emociones regidas por el sistema lmbico influencian sobre el sistema neurovegetativo medular y por extensin a los rganos diana. Estas fibras bajan por la mdula, alrededor del agujero central. Una serie de msculos influyen en la charnela C7-D1: trapecio superior, angular del omoplato y escalenos. Esto es importante porque debemos siempre testar la posible existencia de tensin a nivel de estos msculos. Pensaremos primeramente en el Sd. de los escalenos o del desfiladero torcico. Palpamos el pulso radial del lado afecto y hacemos abduccin del brazo y rotamos y lateroflexionamos la cabeza hacia el lado contrario con algo de extensin, para comprobar la tensin de los escalenos o la existencia de una
21
costilla cervical o transversa de C7 muy ancha. Si hacemos abduccin del brazo y descendemos el hombro con la otra mano comprobamos la primera costilla. Si llevamos el hombro hacia atrs tensamos el pectoral menor. Manipulacin de D1 Lesin en extensin Tcnica directa Paciente en decbito prono mirndonos y nosotros en el lado contrario a la lesin. Con el brazo del lado nuestro colocado encima de la cabeza y el otro debajo del iliaco. Localizamos C7 con el dedo ndice y luego deslizamos hasta la articular, para colocar el borde radial del mismo, contactamos la carilla articular del lado bloqueado. La posicin ser oblicua hacia la nariz del paciente. Con la otra mano colocada en la zona parietal de la cabeza hacemos extensin, inclinacin del mismo lado y rotacin contraria. Buscamos tensin y al final trust de la articular en direccin a la nariz. Si el paciente tiene mucha hiperlordosis o tiene el cuello muy corto, podemos poner un cojn debajo del pecho para poder localizar mejor C7. Tcnica indirecta Debemos aumentar la lesin. Para ello con el paciente en prono le giramos en inclinamos la cabeza hacia la lesin. Nos colocamos en el lado contrario. Colocamos el pulgar de la mano caudal sobre la espinosa de C7 llevndola en giro hacia el lado contrario de la lesin (se realizan rotaciones contrarias). Buscamos tensin y al final un trust en sentido de rotacin contraria, sobre un plano horizontal. Lesin en flexin Tcnica indirecta Colocamos el pulgar sobre la lmina del lado donde est lesionada la carilla articular (contraria a la lesin). La rotacin es hacia el lado contrario del contacto. La direccin que realizar el pulgar ser hacia el iliaco contralateral. Hacemos extensin, rotacin y lateroflexin de la misma manera que antes.
En una lesin en FRSI : hacemos lo mismo pero llevando la cabeza hacia una ligera extensin. Se puede realizar la misma maniobra con el paciente sentado. Bloqueamos dorsales con nuestro trax y bloqueamos el lado contrario con nuestro brazo encima del hombro y cogiendo la cabeza. Jugamos con la inflexin, la flexin o extensin y rotacin hasta notar la tensin sobre la vrtebra. Al final realizamos un pequeo trust fijando con la otra mano la espinosa de D1.
Ejemplo de alteracin de la cintura escapular por lesin dorsal. Cuando encontramos una escoliosis derecha en un paciente, para considerarla fisiolgica debe haber un hombro izquierdo elevado con una inclinacin de la cabeza hacia la izquierda. Cuando tenemos por ejemplo una lesin de D2 en FRSD tendremos que la inclinacin de la cabeza se realizar hacia el lado derecho, ya que existe una divergencia en la carilla articular izquierda en divergencia (inclinacin a la derecha). Existir una tensin a nivel del angular de la escpula, trapecio superior ESCOM romboides derecho. Por lo que antes de manipular deberemos realizar un trabajo de estiramiento muscular para equilibrar muscularmente al paciente. Al final manipularemos la lesin.
22
Movimiento de la parilla costal

La movilizacin de la articulacin costovertebral depender de la disposicin de sus dos articulaciones y del eje que estas formen, de tal forma que en las costillas inferiores el eje se aproxima al plano sagital por lo que en la inspiracin adems de elevarse la costilla esta aumentar el eje transversal. En las costillas superiores este eje se horizontaliza, por lo que la inspiracin conlleva a un aumento anteroposterior del trax. En una inspiracin el esternn se eleva y por consiguiente el ngulo anterior costal tambin se eleva y el ngulo posterior costal desciende. Las vrtebras hacen extensin y las transversas se hacen ms posteriores. Las costillas realizarn una rotacin posterior de tal forma que el borde superior del ngulo posterior costal ser ms prominente. En espiracin los hallazgos sern los inversos. Leisones costales En una lesin en inspiracin tendremos que las costillas por encima de la lesin tambin estarn en inspiracin, por lo que se debe empezar a tratar desde abajo. El borde superior del ngulo posterior de la costilla estar ms prominente (se utilizar para bajarla). Cuando la lesin es en espiracin, todas las costillas inferiores estarn en espiracin y se deber trabajar desde arriba. El borde inferior del ngulo posterior estar ms prominente (se utilizar para subirla). Si tenemos un paciente con dolor al inspirar tendremos una lesin en espiracin y al revs si el dolor es al espirar. Hay que considerar que una lesin crnica de una vrtebra dorsal puede dar una lesin secundaria costal, que con el tiempo se estabiliza y se convierte en lesin primaria por si sola. Palpacin de la parrilla costal Las lesiones pueden ser en restriccin de inspiracin (las costillas estn en espiracin) o en restriccin de espiracin (las costillas estn en inspiracin), en puo (no realizan el movimiento anteroposterior) o en asa (no realizan el movimiento lateral de apertura y cierre). Con el paciente en decbito supino, observamos asimetras y movilidad global de la caja torcica y despus mediante palpacin comprobamos la movilidad costal durante espiraciones e inspiraciones profundas. La palpacin la realizaremos dividiendo el trax en tres partes, la superior, la media y la inferior. Para la superior colocaremos las manos en las costillas superiores con los dedos orientados hacia la cara del paciente, para las lesiones en puo, y para las lesiones en asa de cubo colocamos las manos ms lateralmente y orientando los dedos hacia la cara. Para la zona media colocaremos las manos por debajo del pecho, haciendo la forma de un sujetador, para la las lesiones en puo, y para las de asa de cubo las colocamos lateralmente y con los dedos orientados hacia la espalda. En la parte inferior para las lesiones en puo, las manos las colocamos algo ms lateralmente (las costillas flotantes no se articulan con el esternn) y orientando los dedos hacia atrs, y para las lesiones en asa de cubo las colocamos an ms lateralmente, o directamente en la espalda con el paciente en prono. Paciente sentado. Palpamos por detrs el ngulo posterior de las costilla y le pedimos que realice inspiraciones y espiraciones profundas. Tendremos que notar como el ngulo sube y baja y rota.
23
Palpacin dorsal Palpamos la cabeza costal (dorso), y realizamos flexoextensiones del tronco, de la misma manera que lo hacemos para explorar la flexoextensin de dorsales. Las costillas deben moverse arriba y abajo. Para la palpacin de la costotransversa haremos el test en rotacin. Una vez localizada la o las costillas lesionadas debemos averiguar si estn en inspiracin o espiracin. Para ello palpamos la costotransversa y pedimos inspiraciones y espiraciones profundas. Las costilla bloqueada en inspiracin no bajar y no subir en espiracin. Palpacin de la primera costilla Paciente en supino. Nos colocamos detrs y localizamos la primera costilla con los pulgares en ambos lados. El resto de los dedos los colocamos delante (arco anterior de la primera costilla). Pedimos al paciente que realice inspiraciones y espiraciones profundas y forzamos sin hacer dao durante la espiracin la bajada de la costilla. Si no baja estar en inspiracin y si no sube tanto como la del lado contrario estar en espiracin. Lo ms normal es que la primera costilla se lesione en inspiracin, debido a la traccin que ejercen sobre ella los diferentes msculos (escalesnos, ESCOM, ...). Comprovacin con TGO en prono El TGO lo realizaremos con la cabeza girada hacia el lado contrario de la movilizacin. Comprobamos mediante la palpacin de la parrilla costal la movilidad de cada costilla y de la vrtebra: mientras hacemos la rotacin de la cintura escapular vamos bloqueando las vrtebras de arriba abajo y comprobando su buena movilidad. En el caso de encontrarnos una vrtebra bloqueada, nos iremos a la espinosa de la inferior y bloquendola intentaremos normalizar la movilidad de la superior dentro de lo posible. Comprovacin con TGO en supino Mientras movilizamos comprobamos la movilidad de toda la parrilla costal. En el caso de una lesin en espiracin, mientras hacemos el TGO presionamos el esternn, para elastificar la unin costoesternal. EN una lesin en inspiracin la presin la realizaremos sobre las costillas. Manipulacin costal Para realizar la manipulacin debemos localizar la transversa de la vrtebra corresposdiente a la costilla. Una vez localizada nos separaremos de ella para cuando realicemos el trust no anterioricemos la transversa y comprometemos la cadena simptica. Antes de manipular es conveniente realizar primero un trabajo muscular: con paciente en prono nos vamos al ngulo costal posterior y estiramos el msculo supracostal y el espino costal con inspiracin aguantamos y en espiracin separamos la costilla superior e inferior con ambas eminencias tenares para supracostales y espina y costilla para el espinocostal. Una costilla en inspiracin produce una rotacin posterior y su borde superior se posterioriza. Para normalizarla subiremos la costilla hacia arriba con trust al final de la inspiracin. Indirectamente provocaremos una rotacin de la costilla ya que estaremos apoyados sobre el borde superior. Una costilla en espiracin produce un borde inferior posterior ms posterior. Para normalizarlo realizaremos un trust en espiracin en direccin caudal. Dog tcnic Colocamos la zona tenar sobre la costilla y subiremos o bajaremos segn la lesin. Nos colocamos en el lado contrario a la costilla lesionada. Dejamos caer al paciente sobre nuestra mano, que tendr los brazos cruzados sobre el pecho, y con el peso de nuestro cuerpo hacemos el trust vertical. Para aumenta el contacto sobre la costilla hacemos una pequea rotacin del trax hacia ella. Para movilizar la segunda costilla deberemos flexionar e inclinar la cabeza hacia nosotros. Una tcnica directa sera colocar al paciente en decbito prono y nosotros en el lado contrario. Colocamos el pisiforme sobre la costilla afecta y la otra mano en el lado contrario, de tal forma que los brazos quedan cruzados. Para corregir la lesin en espiracin colocamos la mano encima de la costilla y hacemos trust al final de la inspiracin; y para la lesin en espiracin, colocamos la mano debajo de la costilla y hacemos trust al final de la espiracin. Para las dos ltimas costilla colocamos una mano sobre la costilla lesionada y la otra sobre el isquion y realizamos trust en inspiracin o espiracin segn la lesin. Esto mimos se puede hacer en decbito lateral.
24
Tcnica antigua Se realiza para costillas inferiores. Es idnea para pacientes con problemas esternales que no se pueden comprimir en direccin anteroposterior, o cuando existen problemas de hombro bilateral. Paciente sentado en el extremo de la camilla con los brazos cruzados y mirando hacia ella, y nosotros detrs en el lado contrario de la lesin. Localizamos la costotrasversa lesionada y colocamos la zona hipotenar sobre ella. Cogemos al paciente por delante en el lado contrario de la lesin y hacemos flexin, inclinacin y rotacin contraria a la lesin en la lesin en espiracin, y al final de la tensin hacemos trust hacia arriba y oblicuo, adems de pedir una inspiracin profunda. Para una lesin en inspiracin, debemos hacer espiracin y hacemos una extensin y rotacin-inclinacin contraria a la lesin y el trust hacia abajo y oblicuo. 1 costilla Paciente en supino. Con una mano bloqueamos la primera costilla (zona radial del segundo meta) y con la otra realizamos inclinacin hacia la lesin, rotacin contraria y ligera extensin de la cabeza. El brazo del lado lesionado lo dejaremos colgando y el otro brazo sobre la camilla. Buscamos tensin y al final realizamos un trust en direccin hacia la sacroiliaca contraria. Se puede realizar tambin sentado con el brazo del lado contrario a la lesin debajo de nuestra rodilla. Hacemos inclinacin hacia la costilla lesionada, rotacin contraria y ligera extensin buscando la mxima tensin, con la mano en la cabeza y presionando sobre ella de tal forma que el codo se apoya en el hombro. Al final realizamos trust hacia la sacroiliaca contraria. En decbito lateral para espiracin. Colocamos al paciente mirando hacia nosotros con la costilla lesionada arriba. Colocamos el pulgar en la costotransversa y hacemos lateraflexin del lado lesionado y rotacin contraria. Pedimos inspiracin y hacemos trust en direccin posterioanterior.
El diafragma
El diafragma es un soporte muscular muy importante para la estabilidad de los rganos internos abdominales; da soporte al hgado, al estmago, al bazo, al pncreas y al duodeno por mediacin de ligamentos suspensorios. Por sus inserciones en la columna y su relacin con el psoas puede ser el origen de fijaciones a nivel de la charnela dorsolumbar. Relacin sinergista-antagonista entre el diafragma y los msculos abdominales Durante la inspiracin el diafragma desciende el centro frnico que encuentra resistencia por la masa visceral abdominal y estos a su vez por los msculos abdominales. Sin ellos el contenido abdominal se vera empujado hacia abajo y delante y el centro frnico no podra tomar un punto fijo slido que le permita al diafragma elevar las costillas inferiores. De este modo, la accin antagonista-sinrgica de los msculos abdominales es indispensable para la eficacia del diafragma. Esto se pone en evidencia en el caso de las parlisis poliomielticas de los msculos abdominales, en las que la eficacia ventilatoria del diafragma est disminuida. Maniobras de diafragma Paciente en supino con pies flexionados para relajar el psoas. Nos colocamos a nivel de su cintura, sentados, de pie o con una rodilla apoyada sobre la camilla mirando hacia el paciente. Colocamos los pulgares sobre el extremo inferior de las costillas y llevndonos la piel, introduciremos los dedos en el hueco subcostal (hipocondrios). Con la espiracin vamos penetrando ms y con la inspiracin aguantamos. Al final aguantamos en espiracin y lentamente quitamos los dedos. Nos sentamos detrs del paciente. Colocamos las ltimas falanges sobre el borde inferior de las ltimas costillas y vamos traccionando cranealmente con la respiracin del paciente.
Ejemplo de afectacin a distancia Durante la inspiracin los pilares del diafragma producen una lordosis lumbar y los escalenos una lordosis cervical. La presin negativa pulmonar durante la inspiracin hace que halla un retorno venoso de la vena cava. La lordosis cervical y la presin visceral a nivel lumbar aumentada por la lordosis, producirn una presin positiva que hace aumentar el retorno venoso. Una alteracin en cualquier nivel de la columna puede producir alteraciones circulatorias.
25
El raquis lumbar
Visto de frente en una radiografa, el raquis lumbar es rectilneo y simtrico en relacin a la lnea de las espinosas. Visto de perfil se puede constatar la caracterstica de la lordosis y de la esttica raqudea: el ngulo sacro (a) est constituido por la inclinacin de la meseta superior de la primera vrtebra sacra sobre la horizontal. Su valor medio es de 30. Cuanto ms nutacin del sacro exista mayor ser el ngulo. el ngulo lumbosacro (b) formado entre el eje de la quinta vrtebra lumbar y el eje del sacro. tiene un valor medio de 140. Cuanto menor sea el ngulo lumbosacro, mayor es la lordosis lumbar. el ngulo de inclinacin de la pelvis (c) constituido por la inclinacin sobre la horizontal de la lnea que se extiende entre el promontorio y el borde superior de la snfisis pbica. Tiene una valor medio de 60. Cuanto mayor sea el ngulo ms nos reflejar una anteroversin plvica o nutacin sacra. la flecha de la lordosis lumbar (f) se traza desde la lnea que une el borde posterosuperior de la L1 y el borde posteroinferior de L5, hasta el lado posterior de los cuerpos vertebrales, horizontalmente. Es tanto ms pronunciada cuanto ms
acentuada es la lordosis. la reversin posterior (r) representa la distancia entre el borde posteroinferior de L5 y la vertical que desciende del borde posterosuperior de L1. Cuando este es cero existe una prdida de la lordosis lumbar.
Constitucin de las vrtebras lumbares

El cuerpo vertebral (1) es ms extenso en anchura que en sentido anteroposterior; tambin es ms ancho que alto. Las dos lminas son muy altas. La apfisis espinosa (3) es muy gruesa y rectangular y se engrosa en el extremo posterior. Las apfisis costoideas (4) incorrectamente denominadas apfisis transversas, ya que en realidad se trata de restos de costillas, se implantan a la altura de las articulaciones. El pedculo (2) forma el lmite superior e inferior de los agujeros de conjuncin. La apfisis articular superior (7), presenta una carilla articular orientada hacia atrs y hacia dentro. La apfisis articular inferior (6) posee una carilla articular que mira hacia fuera y hacia adelante. Cada vrtebra lumbar estabiliza pues lateralmente la vrtebra contigua superior, merced a los topes que representan las apfisis articulares. El agujero vertebral forma un tringulo casi equiltero. La L5 presenta algunas especifidades: posee un cuerpo vertebral ms alto por delante que por detrs. Visto de perfil es coneiforme; las apfisis articulares inferiores estn ms separadas entre s que las de las restantes lumbares.
26
El sistema ligamentoso del raquis lumbar

En el corte sagital se pueden distinguir claramente dos sistemas ligamentosos, por un lado, a lo largo de todo el raquis, los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior; y por otro, un sistema de ligamentos segmentarios entre los arcos posteriores. El gran ligamento vertebral comn anterior (1), es una larga cinta espesa de color nacarado que se extiende desde la apfisis basilar del occipital al sacro. Est constituido por largas fibras que van de un extremo a otro del ligamento y de fibras cortas que se insertan en la zona central de los cuerpos vertebrales y en los discos vertebrales de una vrtebra a otra. A la altura de los bordes anterosuperior y anteroinferior de cada cuerpo vertebral, existe un espacio desplegable en el que se forman osteofitos cuando se instaura la artrosis vertebral. El gran ligamento vertebral comn posterior (2) constituye una cinta que se extiende de la apfisis basilar del occipital hasta el canal sacro. Las fibras se van insertando a la altura de cada disco vertebral, estando separada del cuerpo vertebral por un espacio recorrido por los plexos venosos perirraqudeos. En el arco posterior la unin est asegurada por los ligamentos segmentarios: cada lmina est unida a la siguiente por un ligamento espeso, muy resistente, de coloracin amarilla, denominado ligamento amarillo (3) Por abajo se inserta en el borde superior de la lmina subyacente y por arriba en la cara interna de la lmina superior. Su borde interno se une al de su homlogo contralateral en la lnea media y cierra totalmente por detrs el canal raqudeo; entre cada apfisis espinosa se extiende el potente ligamento interespinoso (4)que se prolonga hacia atrs mediante el ligamento supraespinoso (6) entre los tubrculos accesorios de las apfisis transversas se extiende a cada lado un ligamento intertransverso (5)
Rotacin en el raquis lumbar

Las carillas articulares superiores de las vrtebras lumbares, geomtricamente estn talladas sobre la superficie de un cilindro cuyo centro O se sita por detrs de las mismas, aproximadamente en la base de la apfisis espinosa. En las vrtebras lumbares superiores el centro se sita ms cercanamente al cuerpo vertebral, mientras que en las inferiores esta distancia se hace mayor, siendo el cilindro de mayores dimensiones. Cuando se produce un movimiento de rotacin el disco intervertebral no est solicitado (est fijo), lo que le dara una amplitud de movimiento grande, sino que se produce un cizallamiento del mismo. Cuanto ms separado est el eje del cilindro, del cuerpo vertebral, mayor ser el cizallamiento del disco a igual grado de rotacin, lo que nos explica porque los problemas discales se suelen dar ms en discos inferiores, y ms en L5. Se puede decir que el raquis lumbar no est conformado para realizar la rotacin axial, limitada por la orientacin de las carillas.
Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra

Las dos ltimas vrtebras estn unidas directamente al hueso iliaco por los ligamentos iliolumbares que se componen de dos haces: Haz superior o iliotransverso lumbar superior: se origina en el vrtice de la apfisis transversa de L4, se dirige hacia abajo, hacia afuera y hacia atrs para insertarse en la cresta iliaca; Haz inferior o haz iliotransverso lumbar inferior, se origina en el vrtice y borde inferior de la apfisis transversa de L5, se dirige hacia abajo y hacia afuera para insertarse en la cresta iliaca por delante. Este consta de dos haces:
27
Haz estrictamente iliaco. Haz sacro: finaliza en la parte anterior de la articulacin sacroiliaca y en la parte ms externa del alern sacro.
Durante la inclinacin lateral los ligamentos iliolumbares se tensan. Durante la flexin se tensa el haz superior ya que se dirige oblicuamente hacia bajo, hacia fuera y hacia atrs y a la vez se distiende el haz inferior ya que se dirige ligeramente hacia adelante. En conjunto limitan ms la inclinacin lateral que la flexoextensin.
Osteopata de la columna lumbar

Para considerar una lordosis lumbar como normal se debe cumplir: 1. El centro geomtrico de L3 debe pasar por el borde del sacro si se traza una lnea vertical hacia el suelo. 2. La nica vrtebra con los perfiles en forma de rectngulo es L3. Esto es debido a que durante la marcha es la nica vrtebra que siempre se mantedr horizontal, paralela al suelo. Identificacin de estructuras Colocamos la zona tenar de la mano sobre el cccix del paciente que estar en prono. Con los dedos localizamos la cresta del sacro y vamos subiendo hasta encontrar una depresin. En este punto tendremos que por encima de los dedos estar la espinosa de L5 y por debajo estar el sacro. Si vamos subiendo iremos localizando las distintas espinosas del resto de vrtebras lumbares, hasta llegar a L1. Una vez aqu si lalteralizamos los dedos podemos palpar una zona dura, que corresponder con la 1 costilla. Si volvemos al sacro encontraremos una protuberancia que la seguiremos externamente. Cuando se acaba estaremos en la espina iliaca postero-superior. Realizamos traccin y comprensin de una pierna con el paciente en prono, observando el nivel de la columna que se moviliza. Cuanto ms abduccin y rotacin externa, ms bajo ser el nivel de movilizacin. Paciente en supino. Colocamos los dedos de la mano craneal entre la masa muscular homolateral y las espinosas de L1 hasta L5. Con el brazo caudal realizamos a modo de TGO flexiones de rodilla y cadera, colocando la primera debajo de nuestra axila. Comprobaremos el aumento de tensin que se produce a nivel de los diferentes dedos conforme se haga ms o menos flexin de cadera, de tal forma que a ms flexin, la movilizacin se producir en niveles ms bajos. Paciente en decbito lateral y en posicin neutra de la columna lumbar (sin lordosis ni cifosis). Colocamos la pierna superior con rodilla flexionada sobre nuestra cadera craneal. Vamos movilizando la pierna en flexin y en extensin, mientras la mano craneal aguanta el trax y la caudal palpa la zona lumbar. Vemos que a ms extensin la palpacin se har sentir ms en niveles lumbares superiores. En la misma posicin si realizamos rotacin externa notaremos la apertura de la carilla superior de la vrtebra correspondiente al nivel de flexo-extensin de la cadera. Para abrir la carilla articular inferior debemos coger ambos pies y realizar una rotacin interna.
Trabajo muscular Grupo muscular posterior Paciente en prono. Colocamos la zona tenar de la mano caudal sobre la zona que hay entre espinosas y la masa muscular. Nos apoyamos sobre el pie caudal. Con el brazo recto y la mano craneal haciendo contraapoyo sobre la mano caudal, vamos realizando presin llevndonos la masa muscular hacia adelante. Esta maniobra la haremos de abajo a arriba sin dejar de contactar con el paciente. Hay que tener cuidado con esta maniobra por ser muy potente. Cambiamos de apoyo del pie. La mano craneal sobre la misma zona de la columna, mientras la mano caudal se apoya sobre la cresta iliaca. Hacemos traccin rotando nuestro tronco para con la mano craneal comprimir la columna. El ritmo sera traccin, compresin, relajacin. Grupo lateral Cuadrado lumbar: colocamos al paciente formando un arco. Colocamos el borde cubital de la mano craneal por debajo del borde inferior de la duodcima costilla. Colocamos la mano caudal por debajo de
28
la cresta iliaca. Traccionamos del iliaco hacia arriba mientras traccionamos las costilla realizando postisomtricos. Psoas: El psoas posee dos porciones, una el psoas propiamente dicho y otra la porcin iliaca. Para poder estirar ambas partes realizaremos primero la porcin del psoas y al final la iliaca.
Paciente en supino. Flexionamos la cadera y la rodilla del lado contrario y pediremos al paciente que se coja la pierna. La otra pierna la dejamos caer fuera de la camilla y la aguantamos con nuestra pierna caudal. Colocamos la mano caudal sobre el muslo y la craneal sobre la espina iliaca. Traccionamos hacia abajo de la pierna mientras aguantamos el iliaco, a la vez que pediremos postisomtricos. La porcin iliaca es rotadora externa y para poder estirarla, una vez hecha la extensin mxima de la cadera, pediremos al paciente que realice una rotacin externa, mientras aguantamos la fuerza con nuestra pierna caudal. De este modo realizamos postisomricos. Una vez terminado el estiramiento debemos cojer la pierna del paciente y llevarla a su posicin inicial sobre la camilla, sin que para ello el paciente tenga que realizar ninguna fuerza, ya que se podra producir una contraccin del msculo. Leyes de Fryette 1. Cuando una vrtebra en posicin neutra hace una inclinacin lateral, rotar en direccin contrario: N SD RI N SI RD Cuando una vrtebra est en flexin o en extensin y realiza una rotacin hacia un lado, la inclinacin ser del mismo lado: F RD SD F RI SI E RD SD E RI SI .
Tipos de lesiones en rotacin Con respecto a las leyes de Fryette tendremos dos tipos de lesiones: De 2 grado: son las que siguen la primera ley de Fryette y son de tipo adaptativo (escoliosis). La vrtebra va a NSDRI pero no va a NSIRD . De 1er grado: son las que siguen la segunda ley de Fryette y son las que se deben buscar y tratar. La vrtebra va a FRDSD pero no puede ir a ERISI.
Cuando existe una lesin en rotacin de una vrtebra, la transversa del lado de la rotacin se har ms prominente. Segn las carillas articulares se queden bloqueadas en convergencia o en divergencia tendremos: Lesiones en flexin: son lesiones en divergencia ya que las carillas articulares no pueden ir a convergencia. En una lesin en flexin la lesin ser de la transversa contraria a la posterioridad. Lesiones en extensin: son lesiones en convergencia ya que las carillas articulares no pueden ir a divergencia. En una lesin en extensin la lesin ser de la transversa del mismo lado de la posterioridad.
Ejemplo: Lesin ERDSD Observaremos la transversa derecha ms posterior (se hace ms prominente en la espalda del paciente). Cuando pedamos al paciente que realice una extensin de columna, todas las transversas estarn en lnea, porque todas irn a convergencia (la transversa derecha est en convergencia). Cuando le pidamos al paciente que realice una flexin de columna la transversa derecha se har ms posterior. Lesin FRDSD Observaremos la transversa derecha ms posterior(se hace ms prominente en la espalda del paciente). Cuando pidamos al paciente una flexin de columna, todas las transversas estarn en lnea, porque todas irn a divergencia (la transversa izquierda est en divergencia). Cuando le pidamos al paciente que realice una extensin la transversa derecha se har ms posterior.
29
Exploracin Colocamos al paciente de pie y le observamos de espaldas en posicin neutra, en flexin, en extensin inclinaciones derecha e izquierda. Debemos darnos cuenta de las zonas en las que las curvas no van en la direccin que les corresponde. Colocamos al paciente en prono y palpamos bilateralmente con los pulgares las transversas de las vrtebras de la zona que hayamos observado alterada. Una vez localizada la vrtebra con la transversa ms posteriorizada le pediremos al paciente que realice una hiperextensin extendiendo los brazos sobre la camilla y levantando la cabeza y volvemos a palpar. Despus le pediremos que se coloque en posicin mahometana sobre la camilla (flexin de la columna) y volvemos a palpar. Tratamiento Puesta en tensin de lumbares Paciente en decbito lateral con pie superior semiflexionado sobre el otro pie que estar extendido. Colocamos la mano craneal debajo de la espinosa que queremos manipular, y movemos la pierna superior hacia flexin o extensin hasta que notemos el mximo de tensin sobre la vrtebra a tratar. Despus palpamos la vrtebra con la mano caudal (el antebrazo aguantar al paciente apoyndolo en su cadera) y con la mano craneal hacemos rotacin del tronco del paciente traccinando hacia arriba del brazo (rotacin), hasta que sintamos la tensin en la vrtebra. Al final realizaremos una traccin craneal e inclinacin. En el caso de que el paciente tenga algn problema de hombro, realizaremos la traccin y la flexin lateral cogiendo al paciente por debajo de la cabeza. Manipulacin Lesin arriba L4ERSD Encontraremos la posterioridad a la derecha ya que la carilla derecha est en convergencia. Colocamos al paciente en decbito lateral con carilla lesionada arriba. Ponemos en tensin la vrtebra. Colocamos L4 perpendicular a la camilla. Hacemos fuerza en direccin de la rodilla con el segmento inferior y el segmento superior, apoyados sobre su hombro, hacemos una fuerza paralela pero en direccin contraria. Colocamos los dedos debajo de L4 y L5 y hacemos fuerza hacia la rodilla con el segmento inferior, mientras fijamos el segmento superior y hacemos fuerza con los dedos para abrir la carilla (hacia arriba y hacia los extremos) en el momento que espire y al final Trust. L4FRSD Encontraremos la posterioridad a la derecha y la carilla lesionada en divergencia ser la izquierda. Paciente en misma posicin que anterior con lado izquierdo arriba. Puesta en tensin. Colocamos el pulgar de la mano craneal sobre espinosa de L4 para que baje y los otros dedos de la mano craneal debajo de L5. Realizamos fuerza sobre el segmento inferior en direccin a la rodilla y el segmento superior perpendicular al primero. Al final de la espiracin y una vez llegados a la puesta en tensin, damos un impulso con un componente de rotacin. Lesin abajo L4ERSD La puesta en tensin ser igual pero se har en la vrtebra superior. Se hace flexionar la pierna de abajo para arquear ms al paciente y poner en posicin neutra la vrtebra y de esta forma que la carilla tienda a abrirse ms. Fijamos la L4 con el pulgar y la L5 con los dedos de la otra mano. Hacemos rotacin pura del segmento superior e inferior sobre un eje perpendicular al eje del paciente. Al final de la espiracin realizamos trust. L4FRS Realizamos la puesta en tensin con lesin abajo. Realizamos traccin del segmento inferior hacia la rodilla y del superior paralelo. Colocamos los dedos debajo de L4 y L5 y al final de la espiracin realizamos impulso llevndonos ambos segmentos en direcciones opuestas y presionan con los dedos hacia arriba y hacia los extremos.
30
Pelvis
La pelvis es una zona de adaptacin, donde se se encuentran las fuerzas descendentes, el peso, y las ascendentes, reaccin del suelo. Por esto no es una ubicacin de lesiones primarias. Suele encontrarse desequilibrios producidos por la gravedad. El desequilibrio dentro de unos mrgenes puede considerarse como normalidad. Nuestra tarea es saber si ya se ha pasado estos mrgenes y por lo tanto hay que tratar. A pesar de esto, el trabajar la pelvis como primera opcin, an sabiendo que no se trata de la lesin primaria, facilita la recuperacin y el posterior tratamiento de otras lesiones, y sobre todo ayuda a estabilizar los resultados del tratamiento. Con respecto a lo expuesto anteriormente, J.M.Littlejohn afirmaba: La correccin de los desequilibrios de los movimientos gravitatorios y la correccin de sus compensaciones pasa por la consideracin de la articulacin sacroilaca y a partir de ah evolucionamos hacia arriba o hacia abajo, segn la direccin ascendente o descendente del desarrollo lesional. Podemos considerar que la pelvis abarca desde los iliacos y el sacro hasta L3-L4 ya que las tres ltimas vrtebras lumbares tienen una congruencia de movimiento con la pelvis debido a los ligamentos iliolumbares. Como consecuencia de esto tenemos que las articulaciones L3-4, L4-5 y L5-S1 son importantes en las lesiones plvicas. Dentro de la pelvis las articulaciones sacroiliacas son las de mayor importancia y el pubis sera secundario, ya que no puede existir una lesin pubiana aislada. La importancia dentro de la pelvis del cccix viene dada por la relacin que tiene con la dura madre a travs del ligamento sacrococcigeo y por la relacin estrecha que existe entre su parte interna y el ganglio parasimptico impar. Una luxacin o fractura del cccix puede provocar directamente tensin en la dura madre y por sobreexitacin del ganglio impar, un estado depresivo. En relacin al cccix son diferentes las escuelas que dan importancia a la manipulacin del mismo. Mientras unas dan prioridad a manipular siempre un cccix lesionado, otras dan ms importancia al equilibrio de las tensiones del suelo plvico. Cuando se manipula se quiere que haya una correccin de la lesin, pero tambin que esa correccin sea estable. Al ser el cccix un hueso unido solo por un extremo al sacro y por el resto al suelo plvico, la simple manipulacin del cccix, sin una correccin de las tensiones intraplvicas, no nos asegurar una correccin duradera. Por esto los que son reacios a la manipulacin directa del cccix abogan ms por el equilibrio y fortalecimiento de las partes blandas plvicas y posteriormente si con eso no se consigue un correccin de la lesin, pasar a la manipulacin estructural. La pelvis realiza grandes movimientos de flexoextensin en el plano sagital y pequeos movimientos de rotacin e inclinacin en el plano horizontal y frontal. Como ocurre siempre, la integridad de los pequeos movimientos permiten una buena coordinacin en los grandes movimientos.
Tensiones de la pelvis
Es fcil entender que la pelvis y el sacro englobada dentro de ella, se altera fcilmente cuando hay una alteracin de la postura, ya sea por influencia ascendente o descendente. Como dijo A.T.Still: En el cuerpo, cualquier lesin osteoptica tarde o temprano llega a la cadera (en un contexto holstico debemos substituir cadera por articulacin sacroiliaca) a travs de los psoas o de los piramidales. En una lesin del miembro inferior existir una repercusin ascendente sobre la cadera homolateral, pero debido a la disposicin de la pelvis y a la distribucin de las fuerzas dentro de ella, tambin sobre la sacroiliaca contralateral. Esto hace que para armonizar una cadera, es importante tratar la sacroiliaca contralateral, as como dar una buena movilidad de las tres ltimas vrtebras lumbares. Las tensiones plvicas pueden estar localizadas no solo en las articulaciones, sino que tambin puede haber afectacin del suelo plvico, los ligamentos, rganos y todo lo que en la pelvis se encuentre. Todas estas posibles tensiones vienen siempre influenciadas por la postura y como sta influye en la distribucin de la fuerza de la gravedad dentro de la pelvis. Las lesiones osteopticas o desequilibrios que se producen por encima de la pelvis tambin afectan a la pelvis descendentemente a travs de cadenas lesionales. As tenemos que desequilibrios psquicos, bioqumicos, respiratorios, de oclusin, de vista y odo y disfunciones orgnicas tendrn una repercudin lesional sobre la pelvis.
Exploracin de la pelvis
En bipedestacin 1. Observacin de los pies:
31
si estn ms abiertos o cerrados, la profundidad de la bveda plantar (pasar un dedo por debajo), la orientacin del pie: varo o valgo del calcneo (el ngulo de la pierna con respecto al calcneo se considera normal hasta 10).
2. Observacin de la rotacin de las tibias, pasando ambas manos por delante a lo largo de todo ellas y comprobando la angulacin. 3. Palpar la altura de las crestas iliacas desde atrs. 4. Palpar la altura de la Espina Iliaca PosteroSuperior (EIPS) y comprobar la altura y la posicin anterior o posterior. 5. Palpacin de las EIPS por detrs con el pulgar y colocando el resto de los dedos sobre la cresta iliaca. Con esta maniobra comprobamos si existe alguna rotacin iliaca y un iliaco ms abierto que otro. Podemos intentar hacer anteriorizaciones y posteriorizaciones de los iliacos para comprobar en cual existe restriccin. 6. Determinacin del pie pilar, observando hacia que lado cae la lnea de gravedad. 7. Test dinmico en flexin anterior del tronco: Pedimos al paciente que se incline hacia delante con nuestros pulgares colocados en las EIPS (justo encima del hundimiento del surco). El test ser positivo si uno de los pulgares sube ms que el otro. La positividad nos indica una lesin iliosacra. Antes de realizar el test nos debemos asegurar de la horizontalidad del sacro, por lo que si existe una inclinacin, por una verdadera pierna corta por ejemplo, colocaremos un alza para restablecer la horizontalidad. Debemos fijarnos tambin en la musculatura paravertebral para detectar asimetras. El test lo haremos primero pidiendo al paciente que no flexione la cabeza y la mantenga recta y luego flexionando primero la cabeza hasta el mximo. De esta manera podemos diferenciar un problema plvico puro de un problema cervical que repercute a nivel del sacro. 8. Observacin de curvaturas escoliticas dorsales. En sedestacin Repetimos los test 3, 4, 5 y 7 Con estos test eliminamos las posibles tensiones que nos pueden venir de los miembros inferiores. En prono Antes de hacer los test debemos equilibrar la pelvis neutralizando las tensiones que existen en bipedestacin. Para ello flexionamos algo las rodillas y movilizamos la pelvis transversalmente. Repetimos los test 3 y 4. En supino De la misma manera que en prono, debemos neutralizar las tensiones ejercidas contra la pelvis. Pedimos al paciente que levante el culo y lo deje caer rpidamente mientras nosotros sin que el paciente realice ninguna fuerza le extendemos los pies. 1. Repetimos el test 3. 2. Observamos el nivel y la posicin anterior o posterior de las EIAS. 3. Repetimos el test 5 pero colocando los pulgares sobre las EIAS. Examen de la rotacin de los pies Si el ngulo que forman ambos pies () es diferente, debemos mirar las alturas de ambos maleolos. Segn lo observado tendremos varias combinaciones, que correspondern a diferentes patologas. aumentado y MI alargado - iliaco anterior.
32
aumentado y MI igual - retraccin de los ligamentos de la cadera o ngulo de inclinacin del cuello del fmur diferente. disminuido y MI acortado iliaco posterior. disminuido y MI igual - retraccin de los ligamentos de la cadera o ngulo de inclinacin del cuello del fmur diferente. aumentado y MI acortado + rotacin interna del pie imposible - piramidal aumentado y MI igual o acortado, sin restriccin de movilidad (no piramidal) pierna corta verdadera.
Interpretacin radiogrfica de la pelvis Determinar la posicin del trocanter menor para ver si el miembro inferior est en rotacin interna o externa. Realizar una lnea que pase por el centro de L5, el sacro y el cccix. Comprobar que estos tres puntos estn alineados y que pasa por el pubis. Realizar lneas que pasen por la articulacin sacroiliaca de ambos lados, por ambas crestas, por la base del sacro y de los ngulos inferiores de la articulacin sacroiliaca y comprobar el paralelismo entre ellas. Observar el tamao del agujero de conjuncin. Una diferencia sustancial nos indica una apertura o cierre iliaco. Observar las apfisis transversas de L5. Observar la densidad de las cejas cotiloideas y la distancia que hay a la cabeza del fmur. Mirar la distancia entre la articulacin sacroiliaca y las alas iliacas para comprobar la apertura y cierre de los iliacos.
Test de Downing Es un test que valora la movilidad de las sacroiliacas. Este test se centra en la posibilidad de provocar una rotacin anterior del iliaco por una rotacin externa del fmur, y una rotacin posterior por una rotacin interna. Para comprenderlo nos debemos fijar en la disposicin de los adductores de la pierna: La insercin superior de los msculos aductores de la cadera se escalona a lo largo de la rama isquiopbica, del pubis a la tuberosidad isquidica. Hay pues, fibras musculares pbicofemorales orientadas de delante hacia atrs y fibras isquiofemorales orientadas de atrs hacia adelante. En relacin a esta anatoma tenemos que en una rotacin externa del fmur, donde la difisis femoral retrocede, los aductores pbicos se tensan y los isquidicos se relajan, lo que provoca un arrastre del iliaco anteriormente. En la rotacin interna del fmur el mecanismo es el inverso. En posicin de decbito supino, la rotacin anterior del iliaco alarga funcionalmente el miembro inferior, mientras que la rotacin posterior lo acorta. Si un iliaco est en lesin posterior, no podr hacer rotacin interna y la pierna no se alargar. Si un iliaco est en lesin anterior, no podr hacer rotacin posterior y no se acortar. Volvemos a encontrar aqu el teorema osteoptico: en una lesin, la pieza mvil puede ir en el sentido de la lesin, pero no puede ir en el otro. Antes de realizar la tcnica debemos neutralizar las tensiones plvicas haciendo levantar el culo del paciente y extendiendo bruscamente los pies al bajar este la pelvis. Es importante mientras se realiza esta tcnica que no debe haber basculacin de la pelvis para no provocar falsos resultados. Con el paciente en supino cogemos la pierna y partiendo de flexin, hacemos abduccin y rotacin externa, mientras vamos extendiendo la pierna. Debemos comprobar que esta se ha alargado, comprobando la alineacin de los maleolos. Para la comprobacin del acortamiento tendremos realizar adduccin y rotacin interna. Si la pierna no se a alargado durante la rotacin externa significa que el iliaco est lesin posterior, y si no se acorta en rotacin interna significa que el iliaco est en lesin anterior.
33
Tratamiento
Subluxacin superior unilateral del iliaco o sndrome de los tres puntos Se suelen producir por cadas o saltos sobre un solo pie, o al levantar un peso grande. El iliaco queda fijado en posicin superior. 1. Test de flexin en bipedestacin: positivo del lado afecto. 2. Test posicional: EIPS y EIAS superiores del lado afecto. Pierna corta del lado afecto. Tensin del ligamento iliosacro relajado del lado afecto.
Correccin No existe tratamiento con tcnicas de energa muscular; es un tratamiento ms ortopdico. Si se coge a tiempo existe la posibilidad de tratamiento: Fijacin de la pelvis durante quince das con vendaje.
Paciente en prono o en supino. Cogemos el pie del lado lesionado en rotacin interna y traccionamos, poniendo en tensin el tobillo, la rodilla y la cadera. El ngulo de elevacin de la pierna ser aquel que no produzca una rotacin anterior o posterior del iliaco. Al final de la traccin realizamos un trust brusco, pudindolo combinar con una tos del paciente. Iliaco posterior Paciente en decbito lateral con el iliaco lesionado arriba. Nos colocamos muy encima del paciente para que el paciente sienta seguridad. Buscamos la puesta en tensin en el segmento inferior mientras palpamos con la mano craneal sobre la sacroiliaca lesionada. Esta puesta en tensin la realizamos flexionando algo las piernas. Una vez localizada la tensin, doblamos la pierna inferior para que se apoye en la camilla y se estabilice mejor. Luego hacemos una puesta en tensin del segmento superior, llevando el tronco a flexin y algo de rotacin, esta ltima sin llevar a tensin mxima (para posteriorizar el sacro). Pasamos nuestro brazo craneal por el del paciente que estar apoyado en su trax. con nuestro codo en su hombro-axila y la mano en las lumbares. El pie que queda colgando lo aguantamos en el hueco popliteo de la pierna caudal, apoyando su muslo sobre el nuestro, para que no caiga. Contactamos la cresta iliaca con el antebrazo del brazo caudal, mientras el otro fija el tronco. Buscamos tensin y dejamos caer el peso de nuestro cuerpo sobre el iliaco. Iliaco anterior Paciente en decbito lateral con el iliaco lesionado arriba. Hacemos la puesta en tensin de la parte inferior de la misma forma que el iliaco posterior. Para la puesta en tensin del segmento superior realizamos traccin craneal del tronco (no flexin ni rotacin). Movilizamos el pie superior ,que estar fuera de la camilla y entrecruzado con nuestro pierna inferior, cranealmente para posteriorizar el iliaco. El apoyo del codo ser sobre el isquion o con la palma de la mano sobre el mismo. Buscamos tensin y al final dejamos caer el peso del cuerpo. Otra posibilidad para pacientes grandes es colocarnos mirando hacia el paciente. Con una mano en el hombro y la otra en el isquion y la pierna del paciente por delante del muslo. Desplazndonos cranealmente movilizamos tambin cranealmente la pierna. Presionamos obre el hombro para hacer traccin de lumbares y con la otra mano en el isquion buscamos tensin y al final trust.
Sacro
El sacro recibe todo el peso del tronco y las vrtebras y por lo tanto influenciado por la gravedad. En cualquier movimiento del cuerpo, el sacro es solicitado. Para poder aguantar todas estas tensiones, necesita de una buena funcionalidad de los msculos del suelo plvico y de los ligamentos iliolumbares, citico menos y ligamentos posteriores. Al respecto del sacro H.H.Fryette escribi: No es extrao que los antiguos adoradores flicos denominaran a la base de la columna el hueso sagrado. Es el centro transversal de la gravedad, la piedra angular de la pelvis, el fundamento de la columna. Es la fuente de nuestra mxima
34
fuerza y de nuestros puntos flacos, de nuestras alegras y tragedias, de nuestros grandes placeres y nuestros grandes dolores. La importancia muscular plvica reside en que cualquier alteracin del equilibrio o de la postura influye en la tensin de todos ellos: piramidal, glteo medio, obturadores, gminos y el suelo plvico. Para diagnosticar patologas del sacro a parte de realizar los test correspondientes a la pelvis, observaremos la orientacin y elasticidad del surco entre la EIPS y el sacro y el ngulo inferolateral sacro. Para hacer una buena palpacin de estos dos elementos debemos orientar los brazos en el sentido del brazo corto (plano casi vertical) para el surco, y en un plano casi horizontal para el ngulo. Las lesiones del sacro son: Torsiones I/I, D/D, I/D, D/I Sacro anterior unilateral I, D Rotacin sobre el eje vertical
Sacro en torsin anterior Es una lesin muy tpica de trastornos posturales: personas que cruzan las piernas cuando estn sentadas, apoyos prolongados sobre un pie, hiperlordosis. Ejemplo de torsin anterior izquierda sobre el eje izquierdo Ti/i: 1. Test de movilidad en bipedestacin y en sedestacin positivo en el lado derecho (lado contrario al eje en lesin). Esto es porque existe una fijacin anterior en el lado derecho ya que el sacro realiza un giro hacia la izquierda y hacia delante. 2. Test posicional: Sulcus profundo derecho. ngulo inferolateral izquierdo posterior y algo inferior. Maleolo derecho largo en prono. Tensin del ligamento sacrocitico izquierdo con tendencia a desplazar el coxis a la izquierda. Test del rebote lumbar positivo. Pierna derecha en rotacin externa.
3. Clnica: clsico dolor lumbar en barra. Este dolor es debido al sufrimiento discal, ya que se produce una tensin mxima sacrolumbar por rotacin izquierda del sacro y derecha de lumbares. La marcha ser posiblemente ms rgida y ligeramente inclinado hacia el eje izquierdo. Tratamiento Tcnica funcional Como todas las tcnicas funcionales, consisten en aumentar la lesin. Para ello al paciente en prono con la pierna del sulco profundo en rotacin interna para abrir la articulacin sacroiliaca. Ponemos un pulgar de una mano sobre el sulco profundo y la otra mano sobre el sacro. Nos ayudamos de la espiracin para aumentar la anterioridad, Presionamos con el pulgar y la mano hasta lo que se permita. Luego pedimos inspiracin y espiracin profunda y vamos ganando profundidad. Repetimos varias veces hasta que no encontremos ms amplitud. Entonces pedimos apnea de espiracin y presionamas hasta que sintamos que el sacro quiere volver. En ese momento esperamos a la segunda intencin de que quiera volver y pedimos inspiracin lenta y profunda girando a la vez la cabeza hacia el lado del sulco profundo. Cambiamos los apoyos, llevando el pulgar sobre la EIPS haciendo presin en direccin hacia afuera con la intencin de abrir la articulacin sacroiliaca; y colocamos el pisiforme de la otra mano en el ngulo inferolateral del lado del sulco profundo, presionamos en direccin posterocraneal. Tcnica estructural Es como la segunda parte de la tcnica funcional pero haciendo presin sobre el ngulo inferolateral contrario al sulco profundo. Al final de la tensin realizamos un trust.
35
Sacro en torsin posterior Son lesiones patolgicas y secundarias a lesiones lumbares. La columna lumbar se encuentra plana y rgida. Al estar as, stas trabajan segn la segunda ley de Fryette, esto es, que a una inclinacin dada se produce una rotacin en el mismo sentido. La etiologa puede ser postural, pero con frecuencia es traumtica, al levantar un gran peso. Ejemplo de torsin posterior derecha sobre el eje izquierdo Td/i: 1. Test de movilidad de flexin en sedestacin positivo a la derecha (opuesto al eje lesional). 2. Test posicional: Sulco profundo a la izquierda y lleno en la derecha. ngulo lateral ms o menos anterior y algo inferior a la izquierda. Maleolo izquierdo largo en prono: debido a la posteriorizacin del iliaco derecho. Tensin del ligamento sacrocitico derecho y desplazamiento del cccix a la derecha. Test del rebote lumbar negativo.
3. Clnica: dolor muy puntual sobre el sacro en el lado contrario al eje en lesin (el paciente lo indica con un dedo y no con la mano). La marcha se har dificultosa ya que le har detenerse. La hiperextensin lumbar aumenta las molestias. Como todas las tcnicas funcionales, consisten en aumentar la lesin. Para ello al paciente en prono con la pierna del sulco superficial en rotacin interna para abrir la articulacin sacroiliaca. Ponemos un pulgar de una mano sobre el AIPS del sulco superficial para abrir la articulacin y la otra mano sobre el sacro, a nivel del ngulo. Nos ayudamos de la inspiracin para aumentar la posterioridad, Presionamos con el pulgar y la mano hasta lo que se permita. Luego pedimos inspiracin y espiracin profunda y vamos ganando profundidad. Repetimos varias veces hasta que no encontremos ms amplitud. Entonces pedimos apnea de inspiracin y presionamos hasta que sintamos que el sacro quiere volver. En ese momento esperamos a la segunda intencin de que quiera volver y pedimos espiracin lenta y profunda girando a la vez la cabeza hacia el lado del sulco superficial. Cambiamos los apoyos, seguimos el pulgar sobre la EIPS haciendo presin en direccin hacia afuera con la intencin de abrir la articulacin sacroiliaca; y colocamos el pisiforme de la otra mano en el sulco superficial, presionamos en direccin anterior. Sacro unilateral anterior (flexin unilateral) Suelen ser unilaterales. Son lesiones que se producen sobre el segundo eje transverso (nutacincontranutacin) y se produce por un deslizamiento del brazo corto de la articulacin sacra, sobre el iliaco de un lado. Son lesiones caractersticamente postparto. No existe tratamiento con tcnicas de energa muscular. En el caso de ser bilateral el tratamietno se hara como dos lesiones sacras anteriores unilaterales. 1. Test de flexin en sedestacin: positivo en el lado de la lesin. 2. Test posicional: Sulco profundo del lado de la lesin. El ngulo lateral ser posterior e inferior de lado de la lesin. Pierna larga del lado lesional.
3. Clnica: el paciente refiere una punzada al pasar de la posicin de sentado a bipedestacin. Correccin Nos ayudaremos de las respiraciones del paciente porque sabemos que en inspiracin por mediacin del primer eje transverso, se produce un deslizamiento de la punta del sacro hacia adelante. Paciente en prono con la pierna del lado lesionado en rotacin interna para abrir la articulacin sacroiliaca. Colocamos el pisiforme de la mano caudal sobre el ngulo inferior del lado lesionado y la otra mano en el sulco contrario a la lesin. Presionamos sobre el ngulo lateral buscando el ngulo de accin de nuestro brazo (en abd-add-flexo-extensin) en el que sintamos que el sulco se llena. Una vez encontrado, pedimos al paciente una espiracin profunda y aguantamos la presin sobre el ngulo. Luego le pedimos una inspiracin profunda y presionamos acompaando la punta anteriormente. Despus de otra espiracin profunda pedimos otra inspiracin fuerte y en ese momento hacemos trust sobre el ngulo lateral. La mano craneal en el sulco slo har presin, sin trust.
36
El sacro posterior unilateral o bilateral, es una entidad muy rara y al igual que en las lesiones anteriores no tiene tratamiento con energa muscular. La correccin de estas lesiones se vern ms adelante con las tcnicas crneo-sacras. Sacro unilateral posterior (extensin unilateral) Los datos clnicos y el tratamiento ser el inverso al del sacro unilateral anterior. El trust lo realizaremos sobre el sulco del lado lesionado. Y nos ayudaremos de la espiracin profunda del paciente.
37
EEII La cadera
Encontramos en la cadera estructuras importantes: Ligamento iliofemoral: coincide con la insercin de msculo recto abdominal. Ligamento pubofemoral: coincide con la insercin del msculo pectineo. Ligamento redondo de la cabeza del fmur: importante para la buena nutricin de la cabeza del fmur. Se inserta al ligamento transverso del acetbulo. Ligamento transverso del acetbulo: Membrana obturatriz: contacta intimamente con el msculo obturador interno y a travs de una capa de grasa con el msculo obturador externo. La membrana se une a la cadera por una extensin hacia el tendn transverso del acetbulo. En el msculo obturador interno se inserta la musculatura del perin y el pectineo.
Estas relaciones ponen de manifiesto que una tensin abdominal elevada puede producir un aumento de presin a nivel del perin, que influir directamente sobre el msculo obturador interno y sobre la membrana obturatriz. Esta tensin se transmite al ligamento transverso del acetbulo que influir en una disminucin de la irrigacin a travs del ligamento redondo de la cabeza del fmur. Con el tiempo se producir artrosis de cadera. En el caso de artrosis unilateral habr que verificar el hgado y el rin derecho si es una coxartrosis derecha, el rin izquierdo, el estmago, el colon descendente y parte izquierda intestinal si es una coxartrosis izquierda, y vejiga y tero si es una coxartrosis bilateral. Valoracin de la tensin muscular a nivel de la cadera En la cadera no existen rotadores internos puros. Los que pueden realizar la rotacin interna, lo harn siempre dependiendo de las fibras que se contraigan, de la posicin del iliaco y de la cadera. Fisiolgicamente la cadera est en rotacin externa porque la parte anterior y superior de la cabeza del fmur se encuentra al descubierto. Cuando se hace una rotacin interna, la cabeza se encaja mejor en el acetbulo. Esto es una consecuencia del paso de la cuadropedia (rotacin interna) a la bipedestacin (rotacin externa). En la cadera las lneas de fuerza estn repartidas entre el iliaco y el fmur de forma cruzada de tal forma que en los lugares de mxima fuerza, las trabculas o los tendones estn cruzados (al igual que ocurre en la rodilla y entre el escafoides y el calcneo). A nivel sacroiliaco superior estas fuerzas pasarn a travs del iliaco hasta la zona superointerna del fmur. Del sacroiliaco inferior las lneas de fuerza irn por la lnea innominata (entre pelvis superior e inferior) hasta la zona superoexterna del fmur. Otras fuerzas irn al isquium y otras al pubis. La morfologa de la cadera es importante para saber las posibilidades de movilidad de la misma. En un plano horizontal (eje vertical) los movimientos sern de rotacin siendo ms importante la externa que la interna (fisiolgicamente siempre habr una pierna con ms rotacin externa que la otra), en un plano frontal (eje anteroposterior) de aproximacin y alejamiento y desde un plano sagital (eje transversal) el movimiento ser de flexoextensin. Cualquier movimiento de la cadera influir en la posicin de la pelvis en el espacio de una forma adaptativa. Cuando hay dolor a nivel de una cadera siempre hay que pensar en la insercin de los msculos propios de la cadera: psoas, glteo menor, piriforme, isquiotibiales, tensor de la fascia lata, glteo medio, adductores, pelvitrocantereos. An habiendo artrosis, debemos trabajar sobre ellos y no sobre la artrosis. Tenemos dos grupos diferentes de msculos: 1. De accin paralela al cuello femoral: estabilizan la articulacin (piramidal, obturadores,...) 2. El resto que son desestabilizadores.
38
Para que haya un buen equilibrio a nivel de la pelvis, es esencial que exista un buen equilibrio muscular. Si la abd y la add son iguales, existir equilibrio de la pelvis. Por el contrario una disimetra de fuerzas entre una add de un lado y una abd del otro producir un desequilibrio hacia un lado. Por esto, ante una cadera ms alta que la otra, se debe explorar primero la musculatura. En el apoyo monopodal la accin del glteo medio es primordial para contrarrestar la falta de apoyo en la pierna contralateral. Exploracin Debemos palpar toda la pelvis con el paciente en supino para descartar posibles fracturas de pubis o pelvis. Hacemos presin anteroposterior y lateralmente para despertar el dolor. Comprobar la posibilidad de hernias inguinales. Testamos todos los movimientos de flexo-extensin, abduccin-adduccin: para ello podemos hacer circunducciones de cadera. Debemos testar la presencia de pulsos: femoral, popliteo, tibial posterior y pedios. Comprobar el posible desfase simetricamente y en comparacin con el corazn. Con el paciente en bipedestacin podemos observar si hay o no un desplazamiento de la cadera hacia un lado o hacia el otro, o una rotacin. Esto estar producido por tensiones musculares en un lado y distensin en el otro. Test musculares Debemos distinguir los siguientes trminos a nivel muscular: Fuerte --- dbil Hipertnico --- hipotnico Acortado --- relajado En osteopata primero tratamos la hipertona y a medida que se tenga ms prctica, trataremos la hipotona Adductores Paciente en supino. Pierna a explorar extendida y la otra en flexin mxima. Realizamos la abd de un lado y del otro, comparando donde existe ms tensin. Abductores Paciente en supino con pies extendidos y realizamos add de un lado y de otro para comprobar las tensiones. Msculos posteriores Paciente en supino. Realizamos una flexin mxima de cadera en ambos lados. Con esto testamos las tensiones del bceps femoral de la pierna testada y el psoas de la contralateral. Rotadores Paciente en supino observamos qu pierna es la que mas tiene rotacin externa y seguidamente comprobamos las dos a la vez haciendo rotaciones internas y externas. Trabajo miotensivo de la musculatura contrada Paciente en supino y con piernas extendidas. Cojemos la pierna contrada en add y hacemos postsomtricos suaves en espiracin hacia abd. El paciente contar hasta seis y relajar. La otra pierna estar en flexin. Si la musculatura es la abd, realizamos los postisomtricos hacia add. Para los msculos posteriores haremos postisomtricos colocando el pie del paciente sobre nuestro hombro e iremos ganando flexin de cadera. Para el psoas contralateral colocamos la pierna a trabajar fuera de la camilla y la otra flexionada en la camilla. Con la mano externa colocada encima de la rodilla, vamos haciendo postisomtricos hacia abajo, mientras la otra mano hace presin sobre la espina iliaca anterosuperior, para estabilizar la pelvis.
39
Tcnica de inhibicin del psoas: flexionamos la pierna con una mano y con la otra palpamos a nivel abdominal (a lo largo del recto abdominal). Para localizarlo mejor pedimos al paciente que haga fuerza con la pierna flexionada lo que har que notemos un endurecimiento del psoas. Una vez localizado, pedimos inspiracin profunda y despus en la espiracin presionamos sobre el psoas y flexionamos la pierna. Durante la siguiente inspiracin, mantenemos la presin y volvemos a presionar en la espiracin y volvemos a flexionar. Repetimos varias veces. Para los rotadores colocamos la pierna del paciente flexionada sobre nuestro muslo caudal que estar apoyada por la rodilla en la camilla. Luego hacemos postisomtricos en rotacin interna y extendiendo la pierna. Podemos hacer tambin un estiramiento especfico del piramidal.
Descoaptacin de la cadera Hacemos circunducciones de la cadera con paciente en supino y haciendo compresiones de arriba a abajo. Descoaptacin general del MI con el pie en extensin, realizando tracciones caudales. Para ello con el paciente en supino nos colocamos a sus pies y con ambas manos hacemos presa del pie y traccionamos hacia nosotros Movilizacin global en decbito lateral: nos colocamos detrs del paciente y cogemos su pierna por la zona interna de la rodilla, y apoyado el muslo sobre nuestro antebrazo. Vamos haciendo circunducciones de forma que hagamos add-flexin-abd-extensin. Hacemos flexin de cadera y de rodilla y la apoyamos sobre nuestro trax. Cogemos el muslo del paciente proximalmente con ambas manos y movilizamos en todas las direcciones. Descoaptacin de la cadera en abd o en add: paciente en supino con pierna en flexin de rodilla. Cogemos la pierna a nivel de la rodilla y nos la aproximamos al trax. Hacemos traccin y add haciendo palanca con las manos colocadas a nivel del muslo proximal. Para la abd hacemos traccin y con una mano en trocanter femoral hacemos impulsos en abd de rodilla y hacia dentro en trocnter. Paciente en supino con la pierna a tratar en nuestro hombro externo y nosotros al lado mirando hacia el paciente. Cogemos el muslo proximalmente con las dos manos y los brazos, y hacemos traccin hacia el techo y movilizaciones en todas las direcciones Exploracin y tratamiento de las limitaciones en rotacin Con el paciente en supino o sentado, realizamos rotaciones internas y externas. Si hay limitacin en rotacin interna habr lesin en rotacin externa y al revs. Tcnica Sutherland para la rotacin interna y externa
Rotacin interna (lesin en rotacin externa) Paciente sentado con la pierna limitada sobre el otro muslo. Con la mano craneal aguantamos la rodilla y con la otra mano empujamos poco a poco al paciente hacia atrs y hacia el otro lado, girando. Esta maniobra la realizamos en apnea inspiratoria. Rotacin externa
40
Paciente sentado. Colocamos la mano craneal sobre cara interna de la cadera a tratar, buscando la cabeza del fmur, debajo del psoas. Pedimos al paciente una inspiracin y apnea, y hacemos rotacin interna de la cadera levantando con la mano caudal la rodilla, mientras el paciente hace una flexin lateral homolateral y anterioriza el hombro del mismo lado. Otros conceptos En un paciente con artrosis de cadera se debe trabajar solo a nivel muscular ya que el trabajo articular puede empeorar el problema. Para testar un problema artrsico realizaremos una rotacin externa forzada de cadera, mientras el paciente est en supino con la pierna a testar flexionada sobre el muslo contrario. Cuando vemos un iliaco posterior, a nivel muscular podemos encontrar: 1. Acortamiento de isquiotibiales, recto mayor y oblicuo mayor. 2. Debilidad del cuadrado lumbar, dorsal ancho, recto anterior, sartorio y adductores. Anlisis de un problema real: Al testar un paciente encontramos un iliaco posterior y un astrgalo postero-externo. Este hallazgo es incongruente ya que el astrgalo postero-externo produce un iliaco anterior. Nos encontramos con una lesin no fisiolgica y por tanto hay que tratarla. El problema puede estar en un bloqueo en rotacin externa de la rodilla, que producir una tensin de tibiales y de isquitibiales, y una rotacin interna de fmur. Esta rotacin interna produce un iliaco posterior. El menisco externo estar adelantado y el interno atrasado, a la vez que el cruzado posterior, estar en tensin. El tratamiento ser desbloquear la rodilla y posteriormente volver a testar la musculatura para comprobar si se mantienen las tensiones. Tcnicas estructurales Limitacin de la rotacin interna Paciente en supino con pierna a tratar en flexin de rodilla de 90, y nosotros al lado. Ponemos la mano craneal sobre el trocnter mayor y la otra en la pierna. Buscamos la barrera motriz en rotacin interna de cadera y al final hacemos trust sobre el trocnter en sentido externo-interno. Limitacin de la extensin En la misma posicin que antes, cogemos con la mano caudal el muslo de la pierna a tratar por detrs, colocando la rodilla en el hueco anterior de nuestro codo. La otra mano la posicionamos sobre el trocnter. Llevamos a extensin la pierna haciendo traccin caudal y buscando la barrera motriz. Hacemos trust sobre el trocnter en sentido caudal e inferior y llevndonos tambin la pierna a extensin. Limitacin de la abduccin Colocamos al paciente en decbito lateral con la cadera lesionada arriba. Nos colocamos detrs y con la mano caudal cogemos la rodilla por debajo. La otra mano la colocamos en la cadera. Buscamos la barrera motriz en abd y al final hacemos trust con ambas manos hacia abd (hacia arriba la rodilla) y presionando la cadera hacia la camilla. Limitacin de la adduccin Paciente en decbito lateral homolateral y nosotros detrs. Con la mano caudal levantamos la rodilla cogindola por debajo (hacemos add). La otra mano la colocamos en la cara interna del muslo a nivel proximal. Buscamos la barrera motriz en add y al final hacemos trust levantando la rodilla y presionando hacia abajo del muslo.
41
La rodilla
Conceptos importantes
Es la articulacin intermedia del miembro inferior y trabaja en compresin, entre las fuerzas descendentes y las ascendentes. Es transmisora de fuerzas. Debido a esto pueden existir perturbaciones de la rodilla que no sean propias de ella y que nos venga de la pelvis o de los pies. Es el principio del 8: las fuerzas descendentes pasan por la rodilla para alcanzar los pies, y las fuerzas ascendentes hacen lo mismo para llegar a la pelvis. Cuando examinamos la rodilla, quizs no convenga empezar a trabajar en ella; es un principio general. Miramos alrededor para ver que puede haber ocurrido. La importancia de las partes blandas es primordial ya que las superficies articulares no encajan una dentro de la otra. Encontramos fenmenos de inestabilidad en los tres huesos: fmur, tibia y rtula. La cabeza del peron, no interviene directamente en la articulacin, aunque sus partes blandas son muy importantes para el funcionamiento de la misma. La rodilla posee tres ejes de movimiento: flexo-extensin, rotacin interna-externa y lateralizacin con rodilla en flexin. Es muy importante la relacin y la conexin de los meniscos entre si y con las dems estructuras vecinas (rtula, ligamentos,....). Estas relaciones son: Estn fijados a la tibia por sus cuernos, por lo que poseen un cuerpo libre de movimiento (el externo es ms mvil que el interno, por eso este ltimo, se lesiona ms). Estn unidos entre s anteriormente por el ligamento yugal. Los ligamentos laterales, el tendn del poplteo, los ligamentos alares de la rtula y el tendn del semimenbranoso llevan fibras hacia los meniscos.
Estabilidad
En la estabilidad de la rodilla es importante la orientacin de los ligamentos: El ligamento lateral interno es oblicuo hacia abajo y adelante, con la misma orientacin que el ligamento cruzado anterior. El ligamento lateral externo es oblicuo o ligeramente oblicuo hacia abajo y atrs, casi en el mismo plano que el cruzado posterior. El LLI se encuentra por delante de la pata de ganso y el LLE debajo del bceps, no siendo este ltimo accesible. Estos ligamentos en flexin se tensan y en extensin se relajan. Los ligamentos cruzados son repliegues especializados de la cpsula articular. Cuando la rodilla est en extensin estn ms o menos relajados. La orientacin de estos es: LCA: de delante internamente en tibia, hacia atrs externamente en fmur. LCP: de detrs externamente en tibia hacia delante internamente en fmur.
En la rotacin interna los LL se distienden y los LC se tensan; al contrario que en la rotacin externa. Por eso una patologa en rotacin externa dar lesiones en los ligamentos laterales y una patologa en rotacin interna dar lesin en el LCA y el menisco interno (el que ms presin aguanta). La pata de ganso est formada por el sartorius, el semitendinoso y el recto interno. Los vastos internos y externos estabilizan la rtula.
42
Biomecnica osteoptica de la rodilla

En la pierna podemos trazar 3 ejes: 1. Un eje que pasa por el centro del fmur y de la tibia: es el eje de la forma del pie y tiende a valgizar la pierna. 2. Un segundo eje que pasa por la articulacin coxofemoral, la rodilla y la articulacin tibioperonea inferior: es el eje mecnico poliarticular. 3. Un tercer eje que es vertical: el eje del peso del cuerpo. El eje vertical que pasa por el centro del cuerpo, en un apoyo monopodal se desplaza hacia la pierna de apoyo. En la rodilla el primer eje pasa por el centro de la articulacin. Este eje tiende a valguizar la pierna. Para que la carga sea repartida por igual en ambos compartimentos el eje de la articulacin se debe desplazar hacia el interior. Es por esto que en la rodilla el menisco interno es ms grande que el externo, al igual que el compartimento interno es ms grande que el externo para poder recibir ms presin. El eje mecnico que pasa por el compartimento interno se ve compensado a nivel articular por una mayor superficie de apoyo. La resultante entre el peso y la fuerza muscular en este movimiento de palanca, pasa por la espina tibial interna. El peso de la gravedad, como hemos dicho anteriormente, tiene tendencia a varizar la pierna que se contrarestar con los msculos y los tendones del lado externo. En el caso de que aumente el peso, para mantener el centro mecnico, las fuerzas musculares deben aumentar y esto puede producir una lateralizacin del fmur hacia el interior. Por electromiografa hay dos msculos valgizantes que realizan una actividad continua mientras se camina: el bceps femoral y el tensor de la fascia lata. En una alteracin de los ejes de la pierna se debe mirar si hay fijaciones que nos cambien el centro de gravedad y si la tensin est aumentada o disminuida y el porqu. La rodilla tiene una tendencia varizante desde el punto de vista biomecnico. Si hay una actitud valguizante puede ser por un aumento de tensin del bceps crural o del tensor de la fascia lata o puede haber un problema a nivel de cadera o a nivel del pie ya que la rodilla es una articulacin de paso de fuerzas.
Movilidad
El fmur en la rodilla, al realizar la flexin, rueda y se desliza hacia atrs. Hasta los 15 primeros grados rodar y despus el LCA frena la rotacin y obliga a deslizarse hacia detrs. Debido a la diferencia del ngulo de rueda entre los dos cndilos (el externo es mayor que el interno), en los primeros 20 habr una ligera rotacin interna del fmur. Esto significa que al realizar la extensin la tibia est en ligera rotacin externa con lo que el ataque al suelo en un paso, se realizar con la parte pstero-externa del taln. En la extensin, los meniscos siguen a los cndilos y realizan un movimiento hacia adelante que es ayudado por los ligamentos alares de la rtula que tiran de los meniscos hacia delante, debido a que la rtula sube. El semimembranoso y el popliteo llevan fibras al menisco interno por lo que en la flexin llevan este hacia atrs ayudado por los ligamentos alares que se relajan. Los motores del movimiento son: 1. Extensin: el cuadriceps. 2. Flexin: gemelos, sartorio, recto interno, bceps crural, semimembranoso y semitendinoso. 3. Rotacin interna: msculos de la pata de ganso y el popliteo. 4. Rotacin externa: bceps y fascia lata. Durante la flexin de la rodilla la cabeza del peron es traccionada hacia arriba y atrs, La extensin de la rodilla coincide con la posicin neutra. Tenemos diferentes tipos de problemas relacionados con el tipo morfolgico. Los fosfuoricos son laxos y tienen hiperextensin y los carbnicos son hipertonicos, y suelen poseer dficits en la extensin.
43
Inspeccin
Es muy importante observar la marcha. Nos fijamos en los puntos de apoyo y los movimientos compensatorios, que pueden desequilibrar toda la estructura. Se deben observar todos los tejidos blandos. Con el paciente en supino miramos la posicin de la rodilla, si existen amiotrofias del basto interno que nos podra indicar patologa meniscal interna (amiotrofia refleja)
Palpacin
A la hora de realizar la palpacin se har bilateralmente comparando siempre los hallazgos. Debemos identificar: Tuberosidad tibial. Cintilla de Resiv. Pata de ganso. LLI. Cabeza de peron. Interlinea articular. Insercin del bceps. Rtula: comprobamos la movilidad de la rtula en todas sus direcciones sin pasarnos por alto la presencia de lquido (choque rotuliano). En la parte posterior del hueco popliteo encontramos de fuera a dentro el nervio tibial posterior (rama citica), la vena poplitea y la arteria poplitea. Palpamos si hay expansin de lquido hacia atrs. Notamos la temperatura de la rodilla en su parte anterior.
Movilizacin
Testamos la flexoextensin. La rotacin con la rodilla a 90 y con los dedos sobre la interlinea interna y externa. Los movimientos de traslacin lateral los realizamos con el paciente en supino y rodilla en ligera flexin (4-5). Hacemos impulsos colocando una mano en fmur y la otra en la tibia de manera cruzada, o colocando el pie en nuestra axila y ambas manos en la tibia. Realizamos cajones anteriores para testar el LCA y cajones posteriores para el LCP. Es importante tambin testar la cabeza del peron, ya que una fijacin posterior o anterior condiciona una rodilla en flexin o extensin.
Exploracin de la rtula
La rtula podemos moverla de forma pasiva o activa: 1. Pasiva: Movilizacin de la rtula en todas las direcciones con los dos primeros dedos de ambas manos.
2. Activa: Para realizar una movilizacin interna de la rtula cogemos con dos o tres dedos de la mano craneal el vasto interno y con la zona tenar del pulgar desplazamos la rtula internamente, mientras pedimos al paciente que levante el pie, para de esta forma, poner en tensin el cuadriceps. Para realizar una movilizacin externa de la rtula con el pulgar del brazo caudal desplazamos externamente la rtula mientras los tres dedos realizan presin sobre el vasto externo (la mano est colocada en sentido inverso, mirando cranealmente). Se le pide al paciente que levante el pie. Para realizar una movilizacin ascendente o descendente se coloca la rtula en el arco interno del pulgar y se desplaza la rtula en la direccin deseada mientras se le pide al paciente que levante el pie.
44
Dolor irradiado a rodilla

Un dolor a nivel de rodilla puede ser producido por un problema a nivel de cadera: El msculo piramidal divide la fosa isquidica en dos partes, una superior por donde pasa el nervio citico y otra inferior por donde pasa el nervio y vasos obturadores. Una contraccin a nivel del piramidal puede producir una pseudocitica que no sobrepasar la rodilla, ya que solo inerva el muslo. En un plano sagital tenemos anteriormente el cuadriceps y el psoas que producirn flexin anterior del tronco. Esta flexin produce tensin en el canal crural sobre las estructuras vsculonerviosas que por l pasan y que influirn en la parte anterior del muslo hasta la rodilla. Un problema vertebral a nivel de L2-L4 puede producir dolor irradiado a rodilla. Problema visceral: una ptosis renal puede comprimir el nervio genitocrural, y problemas uterinos pueden presionar sobre el n.obturador interno, que inerva la capsula articular de la rodilla
Tratamiento de las lesiones de rodilla

Trabajo muscular Realizamos amasamamientos musculares del muslo tanto en su parte interna, como externa. Estos se deben hacer sin frotar, llevando en direccin contraria ambas manos, cogiendo la masa muscular por abajo y llevndola hacia arriba. Mientras una estira, la otra aguanta. Cara interna del muslo: paciente en supino con pierna semiflexionada sobre nuestra rodilla que habremos colocado encima de la camilla. Cara externa del muslo: nos sentamos en la camilla y pasamos la pierna del paciente hacia delante y la colocamos encima de nuestro muslo Trabajo articular La movilizacin articular en osteopata se basa principalmente en la figura de lemnniscata (); por lo que en la rodilla seguiremos dicha figura. Paciente en supino con rodilla y cadera a 90. Cogemos el tobillo y lo ponemos debajo de nuestra axila y con las dos manos cogemos la meseta tibial fijndola. Durante todo el movimiento la tibia permanecer en un plano paralelo al suelo. Comenzamos un movimiento circular en lemniscata empezando con flexin de cadera y de rodilla, abduccin de cadera, rotacin interna de tibia, extensin de cadera y de rodilla y volvemos al punto medio, extensin de cadera y de rodilla, adduccin de cadera, rotacin externa de tibia; as sucesivamente. Mientras realizamos este movimiento comprobamos la amplitud del movimiento y sus limitaciones. Este ejercicio adems sirve para realizar una estimulacin propioceptiva de los ligamentos laterales y cruzados.
Trabajo sobre el compartimento interno y externo de la rodilla Paciente en supino. Colocamos el pie flexionado apoyado por la zona externa de la rodilla sobre nuestro vientre o trax. Una mano sobre el calcneo y la otra sobre la rodilla Estimulacin propioceptiva del compartimento interno: paciente en supino con rodilla en flexin y rotacin externa. Llevamos a extensin y rotacin interna. Al llegar a la extensin el pi corregir la rotacin interna y pasar a rotacin externa. Esto se realizar varias veces. Estimulacin propioceptiva del compartimento externo: paciente en supino con rodilla en flexin y rotacin interna. Llevamos a extensin y rotacin externa, al llegar a extensin mxima el pie reducir esta rotacin. Al igual que la otra, repetir varias veces.
Trabajo de relajacin articular de la rodilla (TGO) Paciente en prono y pie flexionado a 90. Con la mano craneal fijamos el muslo y con la otra cogemos la parte anterior del pie con el pulgar en la planta del pie, sin fijarlo realizamos movimientos circulares, de tal forma que hagamos una rotacin interna de tibia y una rotacin externa del pie y eversin.
45
Exploracin de las lesiones de rodilla Lesin en flexin y extensin Paciente en supino. Realizamos flexin y extensin del pie y observamos los topes. Si tenemos una limitacin en flexin o el tope de la flexin no es elstico sino duro diremos que tenemos una lesin en extensin. Al revs, tenemos una lesin en flexin. Lesin en rotacin Paciente en supino con cadera y rodilla a 90. Colocamos mano caudal en calcneo y la mano craneal sobre rodilla palpando la meseta tibial y el cndilo. Al realizar una rotacin interna de tibia, esta tiene que bajar en su compartimento interno y subir en su compartimento externo, si no baja tendremos una lesin en rotacin externa del compartimento interno, si no sube tendremos una lesin en rotacin externa del compartimento externo. Al contrario al realizar una rotacin externa miramos si el platillo tibial externo baja y el interno sube. En el caso de realizar una rotacin interna y la meseta tibial interna no baja y al realizar una rotacin externa la meseta tibial externa no baja, tendremos una lesin en flexin, porque al realizar la extensin los dos platillos tibiales tienen que bajar. Correccin de las lesiones de rodilla Lesin en rotacin externa del compartimento interno Esto quiere decir que a la rotacin interna el compartimento interno no baja. Colocamos una almohada debajo del fmur y ponemos la mano caudal sobre el platillo tibial interno. Con la otra mano hacemos contraapoyo. Con los brazos semiflexionados dejamos caer nuestro peso sobre el platillo interno y cuando notemos una resistencia realizamos un ligero impulso hacia abajo. Lesin en rotacin interna del compartimento interno Esto quiere decir que al realizar una rotacin externa el platillo tibial interno no sube. Se realizar de la misma manera pero cambiando los apoyos: almohada bajo platillos tibiales y nos apoyamos sobre el cndilo interno. Nos vamos al lado contrario y colocamos el 2 metacarpiano de la mano craneal en el hueco popliteo (zona interna). Realizamos una flexin mxima con la tibia en rotacin externa y al final impulso.
Lesin en rotacin interna del compartimento externo Al realizar una rotacin externa la meseta tibial externa no baja. Nos colocamos en el lado contrario de la pierna a tratar. Ponemos la almohada en el fmur y nos apoyamos sobre la meseta tibial externa. Lesin en rotacin externa del compartimento externo Al realizar una rotacin interna el platillo tibial externo no sube. Colocamos la almohada en las mesetas tibiales y nos apoyamos sobre el cndilo femoral externo. Colocamos el 2 metacarpiano en el hueco popliteo debajo de platillo tibial externo. Realizamos rotacin interna de la tibia mientras llevamos a mxima flexin y al final impulso.
Lesin en extensin La rodilla no hace la flexin y las mesetas tibiales no suben. Colocamos una pequea almohada en el 1/3 superior de la tibia, por debajo y con ligera flexin. Con la eminencia tenar de la mano craneal apoyada en el fmur por encima de los cndilos y llevando la rtula hacia abajo para permitir que las aletas rotulianas no ejerzan fuerza sobre los meniscos y estos estn ms libres. La otra mano realizaremos contraapoyo. Nuestro brazo estar perpendicular al eje del fmur del paciente. Realizamos tensin hacia abajo y al final trust. Colocamos 2 metacarpiano debajo del hueco poplteo y sin
46
realizar rotacin, llevamos a mxima flexin y al final impulso. Colocamos la eminencia tenar de ambas manos a ambos lados de los cndilos femorales y los dedos debajo de la tibia. Buscamos tensin llevando el fmur hacia abajo y la tibia hacia arriba, haciendo palanca, y al final trust. Lesin en flexin La rodilla no hace la extensin y las mesetas tibiales no bajan. Colocamos un pequeo cojn sobre 1/3 inferior de fmur y con eminencia tenar sobre 1/3 superior de tibia llevamos la rtula hacia arriba para que traccione de los meniscos hacia adelante (al igual que lo hace la extensin de la rodilla) y con contraapoyo de la mano caudal realizamos tensin y al final impulso hacia la camilla. Colocamos el pie en nuestra axila realizando y las dos manos sobre la tibia a ambos lados, y realizamos traccin caudal. Vamos haciendo pequeas flexoextensiones hasta que al final hacemos un latigazo hacia abajo de la tibia, llevando la pierna a hiperextensin Fibrosis de rodilla Cuando existe fibrosis de rodilla por inmovilizaciones largas o postoperatorios podemos hacer ganar movilidad tanto en flexin como en extensin: Flexin Paciente en supino con pierna flexionada al mximo permitido. Nos sentamos sobre su pie y colocamos los pulgares sobre la rtula y los dems dedos en el hueco popliteo. Descoaptamos los cndilos femorales y realizamos un cajn anterior llevando anteriormente los cndilos con las dedos ndices y realizando una traccin anterior de la tibia durante un rato. Despus dejamos relajar 10 segundos. Volvemos a colocar el pie en flexin mxima permitida y volvemos a realizarlo hasta conseguir el mximo de flexin posible. Extensin Paciente en supino con rodilla en mxima extensin posible. Descoaptamos los cndilos y realizamos un cajn posterior llevando anteriormente los cndilos con las dedos ndices y la tibia hacia atrs con la eminencia tenar. Lo realizamos del mismo modo que en la flexin pero llevando a mxima extensin permitida. Patologa meniscal Ante un paciente con dolor en la rodilla con posible problema meniscal ortopdico (sin rotura) se tiene que averiguar: 1. Donde le duele: delante, detrs, al lado. 2. Cuando le duele: al subir escaleras: problema de cuerno anterior (la rodilla va de flexin a extensin). al bajar escaleras: problema de cuerno posterior (la rodilla va de extensin a flexin).
Normalmente estos pacientes vienen con la pierna en semiflexin que es la posicin de descarga de la rodilla. Tanto en un menisco anterior como posterior habr siempre una falta de la hiperextensin fisiolgica de unos 10. Exploracin de los meniscos Paciente en supino. Con la mano caudal sobre el calcneo del paciente hacemos hiperextensin de la pierna, mientras la mano craneal palpa la interlinea de la rodilla de forma suave para sentir cualquier alteracin. Se debe de hacer comparativamente para comprobar una verdadera falta de hiperextensin por meniscopata. Paciente en supino con rodilla y cadera a 90. Colocamos una mano sobre la interlinea de la rodilla y con la otra sobre calcneo realizamos una rotacin interna y un bostezo interno. De esta forma debemos sentir como se desplaza el menisco interno cuerno anterior hacia afuera. Con una rotacin externa lo que se desplaza es el cuerno posterior, con lo cual, la palpacin deber hacerse mas posterior. Con esto podemos palpar una fijacin meniscal y tambin provocar dolor que nos indicara
47
casi con seguridad una patologa meniscal. De todas formas debemos descartar siempre una patologa tendinosa. Para saber la afectacin tenemos la siguiente regla: Dolor en interlinea interna: limitacin a la rotacin interna ms dolor anterior = menisco interno asta anterior. limitacin a la rotacin externa ms dolor posterior = menisco interno asta posterior.
Dolor en interlinea externa: limitacin a la rotacin externa ms dolor anterior = menisco externo cuerno anterior. Limitacin a la rotacin interna ms dolor posterior = menisco externo cuerno posterior
Diagnstico diferencial entre lesin meniscal y ligamentosa Los meniscos en el 98% de los casos se quedan atrs bloqueados en extensin. Cuando hay afectacin meniscal el paciente suele venir con una dificultad a la hiperextensin, siendo muy dolorosa. Paciente en prono con rodilla a 90. Realizamos compresin axial sobre la pierna desde el taln, en rotacin externa e interna, con la mano caudal y antebrazo en la planta del pie y la mano craneal sobre el muslo: Si duele en rotacin interna afectacin del menisco interno. hay
Si duele en rotacin externa hay afectacin del menisco externo.
Realizamos la misma maniobra pero con traccin colocando nuestra pierna sobre su muslo y con las dos manos en tobillos. Si duele en rotacin interna hay afectacin de ligamentos cruzados. Si duele en rotacin externa hay afectacin de ligamentos laterales.
Tratamiento de una lesin meniscal ortopdica Menisco interno Paciente en supino. Nos colocamos al lado de la lesin, cogemos con una mano el pie y con la otra la rodilla, colocando el pulgar en contacto con el menisco interno y situando la pierna en flexin de cadera y rodilla a 90. En esta posicin, realizamos una rotacin interna de la tibia de tal forma que se pone en tensin la aleta rotuliana interna y por tanto tirar del menisco hacia adelante. Realizamos un bostezo interno de la rodilla para abrir la interlinea interna. Con la rodilla fijada en nuestro trax realizamos una extensin de la pierna en rotacin interna de forma lenta hasta los 13 y luego de forma rpida ayudndonos con el desplazamiento del cuerpo caudalmente, hacemos extensin total brusca manteniendo la rotacin interna y el bostezo interno. Menisco externo Paciente en supino. Nos colocamos al lado de la lesin, cogemos con una mano el pie y con la otra la rodilla, colocando el pulgar en contacto con el menisco externo y situando la pierna en flexin de cadera y rodilla a 90. En esta posicin, realizamos una rotacin externa de la tibia de tal forma que se pone en tensin la aleta rotuliana externa y por tanto tira del menisco hacia adelante. Realizamos un bostezo externo de la rodilla para abrir la interlinea externa. Con la rodilla fijada en nuestro trax realizamos una extensin de la pierna en rotacin externa de forma lenta hasta los 13 y luego de forma rpida ayudndonos con el desplazamiento del cuerpo caudalmente, hacemos extensin total brusca manteniendo la rotacin externa y el bostezo externo. Despus de estas maniobras puede haber mucho dolor e inflamacin. Para minimizar esto se puede hacer un vendaje con esparadrapo:
48
Dos tiras laterales tensas y una en el polo inferior de la rtula, llevndola hacia arriba. Despus volvemos a colocar dos anclajes laterales. Rociamos con polvos talco para que absorba la sudoracin y colocamos tensoplast.
Lesin aguda meniscal Para el menisco interno cuerno anterior: cogemos el pie en nuestra axila con un cierto grado de rotacin interna y en traccin. Hacemos pequeos movimientos de apertura del compartimento interno mientras intentamos hacer extensin y al final trust. Para el cuerno posterior la rotacin ser externa. Para el menisco externo cuerno anterior: colocamos el pie en nuestra axila en rotacin externa y traccin. Nos colocamos entre los dos pies del paciente. Vamos haciendo aperturas del compartimento externo y extensin y al final trust. Para el cuerno posterior hacemos rotacin interna. Tratamiento de una lesin meniscal osteoptica Bombeo articular Paciente en supino con pierna semiflexionada. Colocamos las manos como para hacer un cajn anterior. Los pulgares sobre tuberosidad tibial y el resto de dedos en la zona poplitea. Vamos realizando bombeos anteriores y posteriores y consiguiendo extender la pierna. El bombeo se puede hacer a varias alturas de tal forma que podemos coger la pierna del paciente debajo de nuestra axila y hacer movimientos circulares pequeos ayudndonos de nuestras manos y del movimiento del cuerpo. Poco a poco vamos extendiendo la pierna. Trabajo muscular Pie sobre nuestro hombro con rodilla semiflexionada. Colocamos ambas manos sobre la rodilla. Pedimos al paciente que haga fuerza contra nosotros por espacio de 5seg y luego durante 10seg que se relaje, momento que aprovecharemos para ir extendiendo la pierna. Con esto lo que conseguimos es el estiramiento de los msculos posteriores del pie que nos dar mayor movilidad a la hora de corregir los meniscos. Trabajo meniscal Menisco interno cuerno anterior Pierna con rodilla y cadera a 90. Hacemos rotacin interna de la rodilla y bostezo interno. Con una mano en la interlinea articular y la otra sobre el pie vamos haciendo extensin de la pierna sin dejar la rotacin interna y realizando una traccin continua hasta el final. Mantendremos fija la rodilla apoyndola sobre nuestro trax y el desplazamiento ser de todo nuestro cuerpo. Menisco externo cuerno anterior Nos colocamos al lado contrario de la pierna a tratar. El paciente mantendr la pierna no lesionada y que est a nuestro lado, fuera de la camilla. Colocamos los dedos de una mano sobre el menisco y realizamos una rotacin externa y un bostezo externo con la otra mano sobre el pie. Al final realizamos extensin con traccin y manteniendo la rotacin externa. Cuerno posterior Se realiza de la misma manera para cada menisco, pero cambiando la rotacin a rotacin externa. Otras maniobras
49
Algo ms cmodo y quizs menos dolorosa sera colocar la rodilla de igual modo que en la maniobra anterior pero el movimiento que se realiza no ser de desplazamiento caudal, manteniendo la rotacin del pie y el bostezo, sino que rotamos el cuerpo llevando la pierna en extensin, de tal forma que al final de la extensin la rotacin y el bostezo se hayan anulado. Para ello, las manos realizarn un giro contrario entre s. Para la rotacin interna la mano que coge el pie estar con el codo bajado y conforme giramos el cuerpo este subir de tal forma que lleve el pie a rotacin externa. La otra mano para quitar el bostezo interno rotar contrariamente llevndose con sigo la rodilla. Tratamiento de lesiones crnicas meniscales Menisco interno asta anterior. Nos colocamos en el interior de la pierna con el paciente en supino y pierna flexionada. Colocamos la mano en la zona poplitea y hacemos rotacin interna del pie e hiperflexin buscando tensin y al final trust. Menisco interno asta posterior. Lo mismo pero con rotacin externa. Menisco externo asta anterior. Nos colocamos en el exterior de la pierna con el paciente en supino y la pierna flexionada. Colocamos la mano en el hueco popliteo y hacemos rotacin externa e hiperflexin, buscando tensin y al final trust. Menisco externo cuerno posterior. Lo mismo pero con rotacin interna. Exploracin de los bostezos laterales La rodilla tiene que tener una cierta holgura en sus movimientos laterales. Estos se ponen de manifiesto cuando existe flexin de la rodilla y son necesarios para una buena estabilidad. La exploracin ser con el paciente en supino. Colocamos la pierna del paciente debajo de nuestra axila, traccionamos ligeramente dejando caer hacia atrs el peso de nuestro cuerpo y con las dos manos en cada lado de la rodilla sobre las mesetas realizamos una flexin de 10 a 15. En este momento intentamos hacer los movimientos laterales de tal forma que se oiga un rebote. En el caso de que exista una falta de desplazamiento lateral el tratamiento consistir en hacer una lemniscata mientras vamos haciendo extensin y al final, antes de la extensin mxima, realizamos pequeos impulsos hacia el lado ms inmvil. Exploracin y correccin de la cabeza del peron La articulacin tibio-peronea superior es una anfiartrosis. Posee un movimiento indirecto que depende de la flexin y la extensin del pie: Durante la flexin plantar del pie la cabeza del peron se desplaza hacia adelante y abajo. Durante la flexin dorsal del pie la cabeza del peron se desplaza hacia atrs y arriba.
Una fijacin en esta articulacin podra influir en la falta de movimiento y dolor en el pie. La exploracin ser con el paciente en decbito supino, flexionadas ambas rodillas. Con el pulgar y el ndice de ambas manos cogemos las cabezas de los peroneos de los dos pies y realizamos movimientos anteriores y posteriores. Si la cabeza peroneal no va hacia atrs tendremos una lesin anterior-inferior. Si no va hacia delante, tendremos una lesin posterior-superior. Tratamiento de una lesin posterior-superior Paciente en decbito lateral con pierna lesionada arriba y semiflexionada. Colocamos el pisiforme de la mano craneal detrs de la cabeza peroneal y el pisiforme de la mano caudal
50
sobre el maleolo externo. Hacemos presin y al final impulso en la direccin que marcan los dos ndices, que ser paralelo al eje del fmur (mano craneal) y perpendicular al primer eje (mano caudal). Paciente en decbito supino con pierna semiflexionada. Colocamos el segundo metacarpiano debajo de la cabeza peroneal. Colocamos la tibia del paciente en rotacin externa y realizamos flexin mxima a la vez que llevamos la mano hacia nosotros para llevarnos la cabeza del peron. Al final de la maniobra haremos impulso.
Tratamiento de una lesin anterior-inferior Paciente en decbito supino con la pierna extendida. Colocamos la mano craneal sobre cabeza peroneal y la caudal sobre zona posteroinferior del maleolo fijndolo en rotacin externa, para relajar la musculatura posterior. Realizamos tensin en direccin posterior con la mano craneal y al final impulso. Paciente en decbito supino con la pierna flexionada. Colocamos el pulgar sobre la cabeza del peron y con la eminencia tenar de la otra mano, y a modo de martillo damos un golpe seco sobre el pulgar. Hacemos rotacin externa de l apierna y ligera flexin dorsal del pie apoyndolo sobre nuestro muslo que estar en la camilla (rodilla apoyada), para relajar la musculatura posterior. Paciente en decbito lateral con la pierna lesionada arriba y semiflexionada. Colocamos el pisiforme de la mano craneal sobre la cabeza de peron y el de la mano caudal sobre el maleolo externo. Realizamos presin y al final impulso en la direccin que marquen los dedos ndices: paralela al fmur en la mano craneal y perpendicular en la mano caudal.
Despus de una citica siempre se debe comprobar la cabeza superior del peron, porque puede haber habido contraccin del biceps femoral, fijando la cabeza peroneal en posicin postero-superior.
51
El pie
Al profundizar en la constitucin del pie comprobamos que nicamente el hombre se diferencia del resto de las especies como el mejor marchador. Las piezas de su esqueleto se multiplican de atrs hacia delante; un solo hueso atrs, el calcneo. Encima y posado en oblicuo hacia delante y anterior, el astrgalo. No se puede mantener la morfologa del pie llevando zapatos que lo constrian. Estos deberan respetar el contorno del pie y dejar a los dedos la libertad de todo movimiento. Pero la esttica moderna est reida con la comodidad. Al ser las bvedas unos resortes, el interior de la suela debera ser plano, para que el pie se adapte al suelo y no el suelo al pie.
Testaje general del pie

Lo primero que debemos hacer es una observacin exhaustiva del pie con el paciente en bipedestacin. Comprobamos la existencia o no de pies cavos o planos, hallux valgus,... Comprobamos el desgaste de los zapatos (viejos). Le hacemos andar para ver el apoyo de los pies durante la marcha. Una vez hecho esto miramos la simetra de ambos pies en prono y comenzamos por la movilizacin de todos los componentes del pie. Encontraremos lesiones superiores cuando la pieza sea no baja y lesiones inferiores cuando la pieza sea no puede subir. Movilizaciones y testaje Con el paciente en prono y en supino movilizamos todas las piezas del pie realizando a la vez el testaje. Movilizacin en supino de todas las falanges en flexoextensin, lateralizacin y rotacin. Para ello con la otra mano fijamos los metatarsianos. Movilizamos los metatarsianos de forma general aumentando y disminuyendo el arco anterior del pie, haciendo presa con ambas manos sobre los extremos del pie, colocando la eminencia tenar sobre la parte dorsal. La movilizacin individual la realizamos cogiendo con una mano cada metatarsiano y con la otra fijando los coneiformes para los tres primeros y el cuboides para los dos ltimos. Movilizamos el coneiforme superior e inferiormente fijando el escafoides. Movilizamos el cuboides superior e inferiormente fijando el calcneo. Movilizamos el escafoides superior e inferiormente fijando el astrgalo. Realizamos la flexoextensin del pie, inversin y eversin del pie para testar la interlinea de Chopar y lemniscata para testar la interlinea de Lishfranz.
Articulacin tibioperoneoastragalina
Los movimientos, tan complejos del pie estn condicionados no slo por el gran nmero de articulaciones, sino por una pieza nica en todo el esqueleto, el astrgalo, cuya particularidad es que no da insercin a ningn msculo. Es ms ancho de delante que de atrs. El juego articular se efecta entre la muesca tibioperonea (vertical) y la tibioastragalina (horizontal) que produce los movimientos de flexin y extensin. Debido a que no da inserciones a ningn msculo, no se ve afecto por tracciones. El astrgalo es un hueso esponjoso por lo que posee una gran flexibilidad. Es un hueso de unin por lo que la articulacin tibioperoneoastragalina nunca debe estar bloqueada para as transmitir correctamente los movimientos al resto del pie. Su funcin es dirigir el movimiento y las fuerzas. Tenemos dos ejes de movimiento que se cruzan: a. Un eje bimaleolar que va de dentro a fuera pasando por ambos maleolos. b. Otro que va de delante hacia atrs y de externo a interno, pasando por la muesca tibioastragalina. Los movimientos de flexin dorsal del pie de la articulacin tibioperoneoastragalina producirn: a. Presin sobre los maleolos y desplazamiento del peron. b. Subida del peron por tensin de la membrana interosea (sus fibras van de abajo arriba).
52
c.
El peron producir una rotacin interna debido a que la superficie articular del astrgalo con respecto al peron es cncava.
El peron recibe el 30% del peso corporal; el otro 70% pasa por la tibia. Para que el pie sea funcional el peron debe ser funcional. A nivel de la membrana interosea pasan los vasos y los nervios. Para que exista una buena conduccin nerviosa y una buena circulacin es importante que est libre, por lo que el trabajo sobre la TPA producir muy buenos resultados. El centro de la TPA es cncavo interno-externo y convexo antero-posterior. Esta forma permite repartir mejor las presiones sobre el astrgalo. La direccin de las fuerzas durante el paso es el siguiente: 1. Con parte externa del taln. 2. Paso a zona central del pie. 3. Sigue por el eje del 2 al 3er. metatarsiano. El paso de las fuerzas de la zona posterior a la anterior debe de ser elstico. El apoyo ser en la zona anterior sobre el 5 y el 1er. meta. Las lesiones que se pueden producir son del astrgalo o del perneo: 1. Astrgalo anterior con limitacin de la flexin dorsal. 2. Tibia anterior (astrgalo posterior) con limitacin de la flexin plantar. 3. Perneo postero-superior en la peroneotibial superior, producir una perneo anterior en la inferior. Hay una limitacin a la flexin plantar. La flexin dorsal produce una posteriorizacin de la superior y anteriorizacin de la inferior. 4. Perneo antero-inferior en la peroneotibial superior producir un perneo posterior en la inferior. Hay una limitacin a la flexin dorsal. La flexin plantar produce una anteriorizacin de la superior y posteriorizacin de la inferior. Como ejemplo de la relacin entre varias articulaciones tenemos que una rotacin externa de la rodilla producir una posteriorizacin de la cabeza del peron y por consiguiente una anteriorizacin de la inferior. Esto significa una lesin de tibia anterior, ya que se produce una limitacin de la flexin plantar. Test de la articulacin tibioperoneoastragalina Paciente en supino con pie fuera de la camilla: Test de flexo-extensin Flexin dorsal: mano interna debajo del calcneo acogindolo con el 3 y 4 dedo. Traccionamos de l mientras con la mano externa (zona tenar) realizamos la flexin dorsal del pie presionando sobre el antepi. El apoyo del pie del terapeuta ser el interno. Flexin plantar: cambiamos de apoyo del pie y con la mano interna (zona tenar) presionamos el calcneo cranealmente. La mano externa la colocamos sobre el astrgalo y lo movilizamos hacia abajo.
er
Test antero-posterior El terapeuta en el extremo inferior de la camilla, inmoviliza el tobillo con una mano y con la otra coge el taln por su zona plantar y apoya el antebrazo en la planta del pie, colocndolo a 90. En esta posicin, desplaza el pie hacia arriba y hacia abajo. Tratamiento de la anterioridad del astrgalo Flexin de la cadera y de la rodilla con el pie del paciente encima de la camilla. Con el 2 metacarpiano y el pulgar de una mano entre los dos maleolos, hacemos flexin dorsal del pie. Con la otra mano colocada encima de la otra a modo de refuerzo, hacemos un impulso posterior acentuando la flexin dorsal y llevando caudalmente el astrgalo. Mientras hacemos la flexin dorsal, hay que ir buscando hacia interno y hacia externo el juego de la articulacin. La tcnica anterior puede ser un poco brusca ya que puede ser dificil encontrar el lmite de la flexin dorsal. Por esto podemos colocar el pie sobre nuestro muslo que estar apoyado en la camilla y hacer el trust simplemente desplazando el astrgalo inferiormente.
53
Podemos hacer exactamente la misma tcnica sin flexin dorsal. Esta resulta menos agresiva. Tratamiento de la posterioridad del astrgalo o tibia anterior Pie fuera de camilla. Fijamos tibia y peron con la mano craneal y con el 1er. y 2 dedo de otra mano cogemos el astrgalo dorsalmente y lo llevamos hacia arriba y despus lo hacemos descender haciendo una arco y traccionando. Paciente en supino. Fijamos la tibia con la mano craneal y cogemos el astrgalo dorsalmente con la otra. Hacemos flexin plantar hasta el lmite de la restriccin y al final hacemos un trust llevando la mano craneal hacia la camilla y la caudal oblicuamente, forzando la flexin plantar. Bombeos de la articulacin tibioperoneoastragalina Paciente en supino y nosotros a sus pies. Cogemos la pierna lesionada con la mano externa por detrs del calcneo y con la otra mano cogemos el pie con el pulgar en la planta y el corazn y anular sobre el astrgalo. Realizamos pequeos movimientos de rotacin y traccin caudal. Nos podmos ayudar con el movimiento de nuestro cuerpo. Descoptacin de la TPA Paciente en supino con pie a tratar fuera de la camilla pasando por nuestra rodilla, que habremos colocado encima de la camilla. Colocamos el codo del brazo interno por el interior de la pierna del paciente apoyndolo sobre la camilla y colocamos el pulgar en el maleolo interno y el ndice en el maleolo externo, a nivel del tendn de Aquiles. La mano externa la colocamos en la zona dorsal del pie sobre el astrgalo con el pulgar sobre maleolo externo y el ndice sobre maleolo interno. Hacemos presin hacia abajo con la mano superior, y presin hacia arriba con la mano inferior, acompaado de tracciones caudales intermitentes. Paciente en supino y nosotros sentados en el borde de la camilla de la pierna a tratar mirando hacia sus pies. Pasamos el pie del paciente alrededor de nuestra cintura, por delante. El codo del brazo interno lo colocamos sobre nuestro iliaco interno, como punto de apoyo (antes era la camilla) y cogemos el pie por detrs a nivel de la insercin del aquileo, de tal forma que el pulgar est sobre el maleolo interno. La otra mano se colocar sobre el astrgalo con el pulgar sobre el maleolo interno. Realizamos movimientos de presin y traccin caudal. Paciente en supino y nosotros al lado de la pierna a tratar. Colocamos la pierna en flexin mxima de cadera y rodilla, cogiendo con una mano el calcneo (a la altura de la insercin del tendn), y pasando el ndice y pulgar por delante de los malolos con la otra, situando el ngulo formado por estos dos dedos sobre la cabeza del astrgalo. Colocamos el pie en flexin de tobillo. En esta posicin sujetamos el calcneo y presionamos en extensin sobre el astrgalo, aprovechando la palanca del pie. Paciente en prono y nosotros al lado del pie a tratar. Hacemos presa sobre el astrgalo en zona dorsal con una mano y sobre el calcaneo por detrs, con la otra. Hacemos flexin dorsal forzada aproximando ambas manos y traccionando hacia el techo.
Exploracin del peron (articulacin inferior)

Test de flexo-extensin Paciente en supino. El terapeuta en el borde caudal de la camilla, realiza una flexin y extensin del tobillo en ambos pies. Lo realizamos colocando los pies sobre nuestros muslos, y mientras palpamos la cabeza del peron inferior vamos haciendo flexin dorsal del pie alterno mediante el giro de nuestro cuerpo. Paciente en supino con pierna semiflexionada. Inmovilizamos la tibia por detrs con una mano y con la otra mano movilizamos el maleolo externo hacia atrs y hacia adelante.
En una fijacin anterior (el pi est en flexin plantar) cuando hacemos flexin dorsal del pie, este movimiento se transmite directamente a la rodilla y tiende a flexionarse antes que la del pie sano. En este caso la cabeza del peron se encontrar posteriorizado por lo que al hacer el test este no subir.
54
Tratamiento de las fijaciones del peron Anterioridad del peron Paciente en supino y nosotros a sus pies mirando al paciente: Eminencia tenar sobre maleolo externo. Con la otra mano fijamos el maleolo interno y el pulgar sobre la eminencia tenar de la otra mano. Se hace fuerza hacia abajo y al final trust. Eminencia tenar sobre maleolo externo y la otra mano de contraapoyo. Hacemos rotacin interna del pie para tener ms contacto y presionamos sobre el maleolo externo hasta el final que realizaremos un trust. Eminencia tenar sobre el maleolo externo y el resto de la mano en calcneo. Dejamos caer fuertemente el pie sobre la camilla, dando esta contra los nudillos de la mano, de tal forma que se hace impulso posteriormente del maleolo.
Posterioridad del peron Paciente en supino y nosotros a sus pies mirando al paciente: Cogemos el pie del paciente colocando la eminencia tenar debajo del maleolo externo y con la otra mano presionamos tibia hacia abajo y al final trust. Eminencia tenar debajo del maleolo externo y el resto de la mano en calcneo. Dejamos caer fuertemente el pie sobre los nudillos de tal forma que se hace un impulso anteriormente del maleolo.
Maleolo inferior Colocamos el maleolo externo en la palma de nuestra mano entre la zona tenar e hipotenar. Hacemos presin craneal del peron y al final trust hacia la rodilla. Maleolo superior Colocamos el maleolo en la palma de nuestra mano entre la zona tenar e hipotenar. Hacemos fuerza caudalmente del peron y al final trust hacia abajo. Paciente en prono con pierna a 90. Cogemos el pie del paciente con ambas manos y colocamos nuestra rodilla sobre el muslo del paciente que estar suspendida. Hacemos valgo de la pierna, para tensar el ligamento peroneoastragalino, y al final de la tensin hacemos trust con nuestra rodilla en direccin a la camilla. Trabajo de la membrana intersea. Realizamos movimientos de ascenso-descenso del peron fijando la tibia y a lo largo de la pierna, sintiendo donde hay ms tensin. Los movimientos que se realicen deben de ser suaves para poder sentir estas tensiones. Una vez encontradas las tensiones, debemos trabajar sobre esos puntos movilizando suavemente el peron sobre la tibia.
Articulacin subastragalina
Es una articulacin importante para una correcta realizacin de la inversin y de la eversin. Durante el paso cuando el pie est elevado este est en inversin y cuando se apoya pasa a eversin. Por lo que una articulacin subastragalina fijada dar alteraciones en la marcha. El eje del movimiento (eje de Henkel) pasar desde la zona posteroexterna del calcneo hacia el cuello del astrgalo, pasando por el seno tarsiano. Alrededor de este eje se producir el movimiento de eversin e inversin. Los movimientos de esta articulacin son la supinacin-pronacin principalmente. Esta articulacin es la madre, de todos los movimientos que se realizan en el pie por lo que cualquier alteracin de stos ser producido, casi seguramente, por una alteracin a nivel de la articulacin subastragalina. El astrgalo es el pex de la pirmide de sustentacin er del pie que consta del astrgalo, calcneo (posteriormente) y 1 y 5 meta (anteriormente).
55
El sistema de fijacin de esta articulacin es la que realiza el ligamento calcaneoastragalino interseo. Est compuesto por dos fibras muy potentes rectangulares que tienen direcciones cruzadas y que estn siempre en tensin cuando existe movimiento. Esto es muy importante para la distribucin uniforme de las furazas hacia el calcneo desde el seno del tarso. Durante los movimientos de eversin el astrgalo se movilizar hacia adelante y rotar internamente. En la inversin el artrgalo estar posteroexterno. En una pierna corta-larga el astrgalo de la pierna larga bajar y har ms plano el tringulo de sustentacin; en la pierna corta el astrgalo subir y la pirmide de sustentacin se estirar cranealmente. En estos casos el astrgalo se har anterointerno en la pierna corta y posteroexterno en la pierna larga o menos anterointerno. Un ejemplo de una cadena lesional sera: un astrgalo anterointerno produce una verticalizacin y valgizacin del calcneo. La tibia tambin se valgizar y rotar internamente. La cadera rotar tambin internamente lo que producir un iliaco posterior. Test de movilizacin Paciente en supino. Colocamos su pie sobre nuestro trax y los pulgares a un lado y otro del astrgalo. Realizamos eversin e inversin del pie con el movimiento de nuestro cuerpo mientras notamos en los pulgares la movilizacin del astrgalo y la limitacin de la movilidad. Podemos tener un astrgalo anterointerno o posteroexterno. Tcnicas de descoaptacin Astrgalo anterointerno (pie bloqueado en valgo) Tcnica recoil : paciente en supino lateral con maleolo interno hacia arriba. Colocamos el pisiforme de una mano sobre el calcneo y el otro sobre el astrgalo de tal forma que los brazos se crucen. Se realiza tensin para despegar los dos huesos y al final con impulso deslizamos las manos hacia los extremos. Podemos repetirlo varias veces. Paciente en supino lateral con maleolo interno hacia arriba .Colocamos alza en antepi para forzar un varo y hacemos trust sobre la interlinea astrgalo-calcnea en direccin a la camilla para abrir la interlinea y forzar el varo an ms. Paciente en supino. Cogemos su pie con la mano interna y con la otra realizamos golpes con la zona externa del quinto metacarpiano sobre la articulacin subastragalina en su zona interna, en direccin de arriba a abajo. Astrgalo posteroexterno (pie bloqueado en varo) Lo mismo pero con maleolo externo y en la tcnica de recoil, haciendo presin hacia abajo para anular la convexidad. En la tcnica de los golpes estos sern de abajo a arriba. Tratamiento general Paciente en supino y nosotros al lado. Con la mano craneal fijamos la tibia y el astrgalo y con la otra mano el calcneo. Realizamos movimientos de varo y valgo acercndonos a la limitacin y al final hacemos un trust en la direccin de la limitacin.
Articulacin de Chopart
La articulacin de Chopart comprende las relaciones articulares astrgaloescafoidea y calcaneocuboidea. Vista desde arriba la interlnea forma una S itlica. Realiza movimientos de eversin e inversin, flexoextensin y abd-add. El problema del pie plano y el pie varo depender de la relacin entre el cuboides y el navicular ya que ellos son los que mantienen el arco interno. La articulacin entre el cuboides y el navicular es como una rueda dentada donde es el cuboides el que soporta todas las tensiones tanto del navicular como de las cuas. Es por esto que es ms fcil que se altere y se fije. La movilizacin del navicular y el cuboides es diferente si es en carga o en descarga: En descarga la eversin del pie produce un descenso y rotacin externa del navicular y en inversin se produce un descenso y rotacin externa del cuboides.
56
En carga debido a que la planta del pie recibe las presiones ascendentes del suelo el movimiento es inverso ya que se tiene que producir una rotacin inversa del antepi.
El msculo tibial posterior se inserta en el navicular y produce inversin del pie. Cuando se tensa hace descender al navicular y esto produce un astrgalo posteroexterno. Movilizacin de la articulacin de Chopart Debido a que la articulacin de Chopart es una articulacin formada por dos curvas (una ese), para movilizarla es necesario realizar un movimiento helicoidal. El movimiento descompuesto es: 1. Movilizamos cranealmente el antepi. 2. Desplazamos internamente. 3. Realizamos un giro hacia planta e internamente. 4. Desplazamos oblicuamente hacia abajo. 5. Giramos hacia planta e internamente. 6. Volvemos cranealmente al punto inicial. Exploracin y tratamiento del navicular y el cuboides Escafoides (navicular) Paciente en supino. Con una mano cogemos el antepie y con la otra inmovilizando el astrgalo por delante palpamos con el pulgar la movilidad del navicular mientras con la otra mano realizamos movimientos de eversin e inversin. Colocamos pulgar en escafoides por debajo y con la otra mano forzamos la pronacin del antepi. Buscamos tensin y al final trust. Colocamos la pierna lateralmente con zona interna arriba y ponemos nuestras manos cruzadas, una a nivel del calcneo y la otra a nivel del navicular. Hacemos tensin hacia abajo y afuera y al final trust. Si encontramos un navicular elevado, es decir, que cuesta llevarlo hacia abajo, cogemos el antepi fijando el navicular con los pulgares, traccionamos y al final realizamos un impulso. Si encontramos que no sube, con la mano que fija el pie y el escafoides, fija tambin por debajo el escafoides y la otra mano realiza eversin, tensando al mximo hasta que al final hacemos impulso. Cuboides Para testarla hacemos la misma maniobra que anteriormente pero palpando el cuboides. Si lo encontramos ascendido (pie cavo) hacemos eversin del pie mientras con el pulgar empujamos el cuboides posteriormente. Si lo encontramos descendido, paciente en decbito prono y fijamos el cuboides y el calcneo con una mano y con la otra hacemos inversin del pie buscando el punto de mxima tensin. En ese momento se realiza flexin plantar mxima e impulso.
La articulacin de Lishfranc
La articulacin de Lishfranc est compuesta por las tres cuas y el cuboides, y los metacarpianos. Es oblicua en forma de arco desde fuera adentro y de atrs adelante, por lo que en la flexin y extensin no se produce en un plano sagital, sino que al realizarse una flexin plantar las cabezas de los metacarpianos irn hacia la lnea media y en la flexin dorsal se alejarn. Esto significa que una flexin plantar de los dedos produce un aumento del arco anterior del pie y en la flexin dorsal se producir un aplanamiento del arco anterior. En la articulacin de Lishfranc encontramos la 2 cua y el 2 metatarsiano, encastrados entre las otras piezas. Debido a que las fuerzas de apoyo del pie pasan por el 2 metatarsiano, ste debe de estar bien fijado, cosa que se consigue con ente escastramiento. El cuboides sera la base del arco plantar y la 2 cua sera el pex del arco. Durante la marcha, al poner el pie en el suelo el 2 meta presiona sobre la 2 cua y esto hace que el arco no se aplane.
57
Movilizacin Planta del pie del paciente sobre la camilla. Con la mano caudal, y apoyados sobre nuestra pierna caudal, fijamos el antepi con el pulgar sobre el 5 metatarsiano y el arco dorsal. Cambiamos de apoyo del pie (craneal) y con la mano craneal movilizamos la rodilla de un lado a otro.
Primer metacarpiano
El primer meta sigue la regla de la articulacin de Lishfrank; la flexin plantar del dedo produce una rotacin hacia la lnea media y un aumento del arco anterior, y la flexin dorsal produce una rotacin contraria y descenso del arco anterior del pie. En un pie cavo el primer metacarpiano desciende arrastrado por la cua por lo que se aproximar al centro y esto har que aumente el arco anterior.
58
Para testarlo fijamos con una mano el antepi a nivel de las cuas y con la otra mano cogemos el meta y lo descendemos y rotamos externamente, y lo ascendemos y rotamos internamente. Para ascender la cabeza del meta nos colocamos a los pies del paciente, y con ambas manos cogemos el er. antepi, fijando con los pulgares la cabeza del 1 meta plantarmente, y traccionando del pie hasta la puesta en tensin, momento en el que realizaremos un impulso hacia craneal. Si est descendido el impulso ser traccionando hacia caudal con el resto de dedos. Patologa del Hallux valgus Esta afectacin se puede producir por una relajacin del peroneo lateral largo y el aductor del primer dedo que lo desplaza hacia adentro y en rotacin interna. Cuando hay una subluxacin de sesamoideo externo y entra entre los metatarsianos, ya no hay posibilidad de realizar la normalizacin osteoptica, siendo competencia del cirujano.
Otro punto de vista de las lesiones del pie

Al ser el pie un conjunto de huesos unidos y colocados en un plano ms o menos horizontal, que deben de aguantar el peso del cuerpo y la reaccin del suelo, podemos considerar las lesiones de estos como lesiones superiores o inferiores. En las lesiones superiores tendremos que el hueso testado no baja o baja menos que el del pie contrario, y en las inferiores el hueso no subir o subir menos. Las tcnicas las dividiremos en tcnicas superiores e inferiores Tcnicas de correccin de lesiones inferiores Se utiliza la tcnica del ltigo. Colocamos el pulgar sobre la base de los metatarsianas, las cuas, el escafoides o el cuboides. Paciente en prono con la pierna a tratar fuera de la camilla. Colocamos los pulgares sobre la pieza a movilizar. Los ndices de la mano sobre la zona dorsal de la pieza para controlar el movimiento. Con esta presa realizamos un movimiento circulatorio antero-posterior, buscando tensin y al final hacemos un trust en la direccin de la pierna (hacia abajo) realizando a la vez una flexin plantar. Tcnicas de correccin de lesiones superiores Con paciente en supino cogemos el pie colocando el dedo medio de una mano sobre la zona anterior del hueso en lesin superior y reforzamos con el dedo medio de la otra mano. Los pulgares los colocamos en la zona plantar haciendo palanca. Se realiza tensin de todo el MI y despus hacemos trust llevando inferiormente el hueso en lesin mientras hacemos palanca. La colocacin de los pulgares ser diferente para cada hueso: Si es para el primer metatarsiano, colocamos el pulgar sobre la cabeza del meta. Si es el cuboides colocamos el pulgar sobre el quinto o cuarto metatarsiano y hacemos valgo del pie. Para el escafoides sobre el primer meta. Para las cuas sobre el correspondiente metatarsiano.
Para el cuboides tambin podemos hacer la tcnica del latigazo pero el trust es hacia arriba y las circunferencias hacia atrs y hacemos flexin dorsal, y siendo el ndice el que hace la fuerza.
Pie plano y pie cavo

En ambas patologas encontraremos movilizaciones de los huesos anteriores del pie provocados por la movilizacin y fijacin del astrgalo. Pie plano En el pie plano nos encontramos con una disminucin o depresin del arco longitudinal interno que merma su capacidad para soportar el peso del cuerpo. En el pie plano el astrgalo se encuentra anterointerno y en carga el navicular en vez de seguir al astrgalo descendiendo, asciende. Se produce una contrarrotacin del antepi. La cabeza del primer metatarsiano se ve descendido tambin por esta contrarrotacin producida por el ascenso del navicular. Al descender la cabeza del meta, su parte distal asciende (se produce una flexin dorsal, lo que produce un aplanamiento
59
del arco anterior del pie). La lesin primaria puede ser pelviana o vertebral y la secundaria debilidad de la musculatura del pie que afecta a la zona tarsiana (tibial posterior y anterior) Pie cavo El astrgalo se encuentra posteroexterno y el cuboides por contrarrotacin asciende arrastrando con sigo la cabeza del 5 meta. El navicular ascender y se producir una flexin plantar del 1er meta lo que origina una acentuacin del arco anterior y dedos en garra.
Protocolo de exploracin de la pierna

Paciente en supino. 1. Equilibrar la pelvis flexionando las rodillas y levantando el culo. 2. Observar la pierna corta-larga y la rotacin de la pierna. 3. Observar la posicin de los iliacos. 4. Exploracin de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. 5. Exploracin de los iliacos mediante TGO en supino y prono. 6. Con los hallazgos encontrados deberemos testar los msculos afectados (dbiles y fuertes). Cuando encontramos msculos dbiles los potencionaremos con movimientos contraresistencia. Si al volver a testar el msculo se recupera, significa que la informacin propioceptiva enviada al cerebro a hecho su efecto. En el caso de que continu dbil, mandaremos hacer al paciente una tabla de ejercicios para realizar en casa.
60
Extremidad superior
Cintura escapular
La cintura escapular se encuentra en un plano horizontal. La forma es la de un rombo formado por dos tringulos en la que se diferencian dos partes: 1. Una posterior: formada por los msculos que responden a las tensiones tanto descendentes como ascendentes. 2. Una anterior: donde se encontrara la articulacin externo-costo-clavicular. La articulacin acromioclavicular es slo una articulacin de paso de fuerzas hacia delante sobre la articulacin ECC; por lo que una alteracin a este nivel sera la resultante de las tensiones ascendentes y descendentes. El hombro se encuentra en medio de las tensiones descententes de las cervicales y de las ascendentes de la caja torcica; existiendo una relacin entre los msculos superiores y los inferiores. El movimiento de todo el cuerpo produce una adaptacin del hombro en el espacio. Ejemplo: al dar un paso hacia delante, el hombro contrario tambin se desplaza hacia delante. Esto es gracias a la relacin cruzada de los msculos y a la rotacin horizontal que realizan las vrtebras. Las alteraciones en el hombro pueden ser de origen:
PSOAS GL TEO M AYOR
PECTORAL M AYOR DORSAL ANCH O
1. Muscular En un paso anterior ponemos en tensin el psoas y el glteo mayor, y el dorsal ancho y el pectoral mayor. Como vemos, estos msculos ponen en relacin la cintura escapular con la cintura plvica, por lo que una alteracin en la marcha de tipo muscular producir una alteracin a nivel del hombro.
PASOANTERIOR
PASOPOSTERIOR
2. Visceral El hgado que se encuentra en la cavidad abdominal debajo del diafragma derecho y con l, la vescula biliar, tiene una estrecha relacin con el hombro derecho. Una alteracin del hgado producir una alteracin de los ligamentos suspensorios que producir una restriccin de movimientos entre el hgado y el diafragma, por lo que alterar la respiracin y sta por mediacin de la fascia endotorcica puede alterar el hombro derecho. Alteraciones del estmago, como malas digestiones, hernias de hiato,... puede dar alteraciones a nivel del hombro I. El enfermo coronario puede tener dolor reflejado en el hombro izquierdo.
3. Fascial Existe una relacin evidente entre el hombro y tres fascias: 1. Braquial: qu va desde la membrana interosea del antebrazo, hasta la clavcula. 2. Endotorcica: el ligamento externo-pericrdico en relacin directa con el hombro. 3. Cervical: que se inserta a nivel clavicular. Comprobamos que estas tres fascias tienen una relacin estrecha y por lo tanto cualquier alteracin a nivel de una de ellas puede producir alteracin sobre el hombro. 4. Traumtico Pueden ser directos o indirectos; incluido las operaciones. Cualquier traumatismo repercutir globalmente y por lo tanto puede afectar al hombro. 5. Articulacin tmporo-mandibular y craneal.
61
Extraciones dentales forzadas producen tensin a nivel de la musculatura cervical posterior. Esta tensin puede alterar directamente el hombro o indirectamente por medio de la puesta en tensin compensatoria de la musculatura anterior. 6. Metablicas. Una periartritis escpulohumeral con depsitos de calcio puede ser debido a una alteracin metablica por exceso de lcteos o por una alteracin patolgica del metabolismo del calcio.
C R N E O -A T M O S T E O A R T IC U L A R V IS C E R A L F A S C I A S -A P O N E U R O S I S
M E C N IC A -M E T A B O L IS M O
C O D O - P E L V IS
M SCULO S I N F R A H I O ID E O S
TOD AS LAS A R T IC U L A C I O N E S I L IA C O S TRAX ESCPULAS D 1 1 - D 12 C 4 -C 5 C 7 -D 1 D IG E S T IV O
O C C I P IT A L ATLAS
C A R D IO -P U L M O N A R
Articulacin acromioclavicular
La articulacin acromioclavicular une la parte distal de la clavcula con el acromion. En ella encontraremos los siguientes ligamentos:
62
1. Ligamento acromioclavicular: refuerza la parte distal de la cpsula articular. 2. Ligamentos coracoclaviculares: regulan los movimientos entre la escpula y la clavcula. Estos son: Ligamento trapezoide: se inserta anteriormente de la clavcula. Limita el movimiento de la clavcula hacia adelante. Ligamento conoideo: se inserta posteriormente de la clavcula. Limita el movimiento de la clavcula hacia atrs.
Los movimientos de la clavcula van en relacin al movimiento en esta articulacin: Cuando la clavcula va hacia adelante proximalmente, en la articulacin AC la clavcula va hacia atrs; se dice que la clavcula va hacia atrs. Cuando la clavcula va hacia atrs medialmente, en la articulacin AC va hacia adelante; se dice que la clavcula va hacia adelante.
Los movimientos de esta articulacin sern en el plano horizontal y vertical. El movimiento horizontal pondr en tensin el ligamento trapezoide en el movimiento posterior y el ligamento conoideo en el movimiento anterior. Test de movilidad Paciente sentado, cogemos su brazo y realizamos rotaciones internas y externas palpando con la otra mano sobre la articulacin. Si al hacer rotacin interna la clavcula no se desplaza hacia adelante existir una fijacin anterior y al revs si no existe deslizamiento en rotacin externa. Paciente sentado apoyando su espalda en nuestro trax. Con las dos manos presionamos ambas clavculas a nivel del acromion en sentido vertical. Paciente en supino y nosotros al lado del hombro a testar. Con la mano caudal cogemos el brazo del paciente a nivel proximal, colocando la mano del paciente en nuestra axila. Con la otra mano contactamos la clavcula a nivel distal. En esta posicin podemos realizar movimientos de ascenso-descenso de la clavcula traccionando craneo-caudalmente, o de anterior-porterior, traccionando hacia el techo o comprimiendo el brazo hacia la camilla. Test sensitivo Nos colocamos detrs del paciente, que estar sentado, y con una mano cogemos la parte distal de la clavcula y con la otra el acromion. Realizamos traccin para separar la articulacin y sentir la densidad. Despus realizamos movimientos anteroposteriores en traccin. Tratamiento de fijaciones en el plano vertical Existen dos estructuras importantes en esta articulacin que conviene relajar ante la existencia de fijacin: Los ligamentos acromioclaviculares. El msculo subclavio y su tendn: se insertan en la parte inferior, tercio medial, de la clavcula hasta la primera costilla. Esta zona suele ser dolorosa.
Tratamiento de los ligamentos acromioclaviculares Paciente en decbito lateral o en supino. Colocamos el pulgar de la mano craneal sobre coracoides y la eminencia tenar de la otra mano sobre la clavcula y aproximamos ambas estructuras mientras el paciente espira. Luego pedimos al paciente que tosa y soltamos bruscamente. Con esto conseguimos un efecto rebote sobre los ligamentos. Este procedimiento lo podemos repetir varias veces. Tratamiento del msculo subclavicular El paciente en decbito lateral y aproximamos su espalda hacia nuestra pelvis. Colocamos el pulgar debajo de la clavcula y la otra mano detrs del hombro. Hacemos un bombeo muscular. Luego colocamos al paciente en decbito supino y colocamos el pulgar sobre la primera costilla en direccin caudal, y con el pulgar de la otra mano contactamos la clavcula por debajo. Cuando el paciente espire tiramos de la costilla caudalmente y la clavcula cranealmente. Durante la inspiracin mantenemos la tensin. Al final pedimos al paciente que tosa y soltamos bruscamente.
63
Tratamiento en las fijaciones en el plano horizontal Trataremos primero los ligamentos coracoclaviculares:
Paciente sentado cogemos el brazo del paciente apoyndolo su codo sobre nuestro pliegue interno del codo de modo que est pegado al cuerpo y en flexin de 90 a nivel del codo. En el caso de que exista una fijacin anterior (en rotacin interna no hay movimiento hacia adelante) haremos una rotacin interna contra resistencia mientras llevamos la clavcula hacia adelante. En la fijacin posterior el tratamiento ser al revs. Lesin posterior: paciente en supino con cabeza inclinada hacia el otro lado y nosotros detrs. Traccionamos del hombro caudalmente para abrir la articulacin y colocamos la eminencia tenar de la otra mano en la clavcula proximal. Traccionamos del hombro hasta sentir la tensin y al final hacemos un pequeo impulso rpido con la otra mano. Este impulso es oblicuo de adentro a afuera, de arriba a abajo y de atrs adelante. Lesin anterior: paciente en supino y nosotros al lado. Con nuestra mano craneal hacemos traccin del brazo colocando la mano detr del acromion. Con la eminencia hipotenar o pisiforme de la otra mano encima de la clavcula proximal realizamos presin posterior y al final un pequeo impulso posterior.
Articulacin externocostoclavicular
Es la verdadera articulacin de la cintura escapular, donde haremos las movilizaciones con thrust. Todo movimiento del hombro repercute en ltima instancia en esta articulacin. Posee cuatro movimientos: Antero-posterior. Ascensin-descenso.
Aunque en la prctica son dos movimientos combinados: 1. Anterior y descenso. 2. Posterior y ascenso. Test de movilidad Activo La palpacin se realiza bilateralmente y a la vez. Paciente sentado o en decbito supino, eleva y baja los hombros. Al elevar los hombros la clavcula baja y al revs. Muchas veces la fijacin caudal es producida por el ligamento costoclavicular. Paciente sentado o en decbito supino con hombros en antepulsin de 90. Pedimos al paciente que lleve hacia delante y hacia atrs los hombros. Cuando el hombro va hacia adelante la clavcula va hacia atrs y al revs. Pasivo Paciente sentado y nosotros detrs. Cogemos el brazo del paciente con una mano y realizamos los cuatro movimientos (elevacin-descenso, anterior-posterior), mientras con la otra mano, pasada por delante de su cuello, palpamos la articulacin. Paciente en supino y nosotros detrs. Ponemos las palmas de forma cruazada sobre los hombros y realizamos presiones y tracciones mientras nos fijamos en la movilidad global de ambas clavculas. Podemos realizar un TGO del hombro palpando la articulacin y comprobando su movilidad, mientras vamos haciendo circunducciones con el brazo. Sensitivo Nos colocamos detrs del paciente, que estar sentado, y palpamos bilateralmente la articulacin fijndonos en la posicin en la que est, la densidad y si se moviliza bien. Esto se debe hacer suavemente, casi sin apenas realizar presin. Esto mismo lo podemos hacer en decbito supino.
64
Tratamiento Clavcula posterior Paciente sentado y nosotros detrs. Cogemos el brazo del paciente (del lado de la lesin) que estar a 90 en abduccin, apoyndolo en el hueco anterior de nuestro codo y colocando nuestra mano en el hombro. El pulgar y el ndice de la otra mano los colocamos en la articulacin y realizamos postisomtricos hacia atrs llevndonos el brazo hacia atrs con nuestro brazo, realizando un movimiento de giro de todo nuestro trax. Si es posible con el pulgar empujamos hacia adelante la clavcula durante la espiracin. Paciente tumbado. Colocamos nuestras manos cruzadas, una sobre el esternn y la otra sobre la clavcula (entre la zona tenar e hipotenar), haciendo traccin suave para separar la articulacin. Al finalizar la espiracin hacemos impulso rpido con la mano interna hacia el exterior. Clavcula superior Paciente sentado y nosotros detrs. Cogemos con una mano el brazo del paciente (del lado de la lesin), apoyndolo en el hueco anterior de nuestro codo y colocando nuestra mano en el hombro. Contactamos con el pulgar de la otra mano la parte superior de la clavcula. En esta posicin realizamos postisomtricos hacia arriba al mismo tiempo que presionamos con el pulgar la clavcula hacia abajo. Paciente en supino con la cabeza girada hacia el otro lado y nosotros al lado mirando al paciente. Colocamos la mano interna (zona tenar) sobre la parte distal de la clavcula haciendo traccin hacia afuera y la externa de forma cruzada (mano externa delante de la interna) sobre la parte proximal. Pedimos al paciente que inspire o espire fuerte y realizamos un rpido impulso hacia la camilla en el extremo proximal (mano externa). Clavcula anterior Paciente en supino y nosotros en el mismo lado de la lesin mirando al paciente. Tomamos contacto con el pisiforme de la mano interna sobre la parte anterior de la clavcula, mientras la otra coge la mano del paciente y la coloca nivel de nuestro hombro externo. Realizamos una traccin vertical del brazo perpendicular a la camilla, despus de un postisomtrico en espiracin. Paciente tumbado. Colocamos nuestra manos cruzadas, una sobre el esternn y la otra sobre la clavcula (entre la zona tenar e hipotenar). Al finalizar la espiracin hacemos impulso rpido con la mano interna hacia posterior. Esta misma tcnica la podemos realizar con traccin anterior del brazo y presionando sobre la clavcula. Clavcula inferior Paciente en supino y nosotros en el mismo lado de la lesin. Tomamos contacto con el pulgar de la mano interna debajo de la clavcula y la otra mano sobre el hombro del paciente, que tendr el brazo extendido cogido por nuestra la axila. Se har traccin en direccin caudal del brazo, mientras el pulgar har traccin craneal con postisomtricos. Paciente en supino con la cabeza girada hacia el otro lado. Colocamos la mano caudal (zona tenar) sobre la parte proximal de la clavcula y la craneal de forma cruzada sobre la parte distal. Pedimos al paciente que que espire fuerte y realizamos un rpido impulso en el extremo proximal al final de la espiracin.
Sndrome de los escalenos

Es un sndrome que se reproduce cuando hay una abduccin del hombro o cuando ste est bajo (estando sentado por accin de la gravedad se puede reproducir). La clnica depender de la estructura afectada: Afectacin arterial: manos fras, descenso del pulso al realizar una abduccin. Afectacin venosa: mano ciantica y venas superficiales muy visibles, sensacin de pesadez de las manos y humedad. Afectacin neurolgica: pesadez del brazo con dolor profundo y parestesias. Este dolor y las parestesias son difusas y poco precisas al revs de lo que ocurre con las discopatas.
Las estructuras que pueden producir este sndrome son los escalenos, la clavcula, la primera costilla y el pectoral menor. Test Hacer realizar al paciente una abduccin total con rotacin externa.
65
Pedir al paciente que haga abduccin del hombro a 90 con brazos estirados, y que habr y cierre las manos repetidamente. Realizar al paciente una rotacin externa mnima con abduccin y comprobar el pulso. Para saber que estructura puede ser la culpable realizamos las siguientes variantes: 1. Para escalenos: realizando una rotacin contraria de la cabeza y extensin. 2. Para clavcula y primera costilla: descendemos la clavcula y la primera costilla presionando con la otra mano. 3. Para el pectoral menor: aumentamos la rotacin externa y la abduccin.
Tratamiento Trabajar los escalenos (ver pgina movilizacin escalenos) Trabajar la clavcula y la primera costilla (ver articulacin acromioclavicular) Trabajar el pectoral menor Paciente en supino y nosotros al lado de la lesin. Introducimos el pulgar en la axila del paciente en direccin craneal, buscando la coracoides, y los otros dedos encima de las costillas. Vamos realizando amasamamientos musculares realizando un arco con el pulgar, mientras con los otros dedos vamos recorriendo las costillas hasta llegar a la sexta.
Articulacin escapulohumeral
La articulacin humeral es oblicua en direccin anterior. Para testar la articulacin, nos colocamos detrs del paciente, que estar sentado con las dos manos encima de la cabeza, y movilizamos inferior y posteriormente de forma bilateral. Nos colocamos detrs del paciente, que estar sentado y movilizamos la cabeza humeral hacia atrs de forma bilateral, a la vez y rpidamente. Debemos apreciar que las cabezas se anteriorizan a la vez. Normalmente las retracciones de esta articulacin se hacen hacia adelante. Cabeza humeral anterior Paciente sentado. Nos colocamos detrs y pasamos nuestro brazo opuesto al brazo a tratar por delante del paciente, cogiendo el codo y apoyando la mano sobre nuestro codo. Levantamos ligeramente el brazo y buscamos un cierto grado de abd o add. Colocamos el pulgar del otro brazo en la lnea articular glenohumeral, mientras hacemos postisomtricos hacia atrs, y despus llevando el brazo hacia delante. Decbito lateral. Colocamos el codo del paciente del brazo afecto y lo colocamos sobre el nuestro mientras con la otra mano traccionamos caudalmente del brazo. Esta misma maniobra se puede realizar pasando el codo por detrs de nuestro cuello. Paciente en supino. Extendemos el brazo afecto y lo colocamos en nuestra axila. Se debe hacer flexin del brazo e ir a adduccin primero y luego a abduccin para buscar el plano escapular. Colocamos nuestra mano sobre la cabeza del hmero y hacemos una rotacin externa de nuestro cuerpo de tal forma que traccionamos el brazo a la vez que descendemos la cabeza humeral; al final se puede realizar un impulso rpido y pequeo.
Articulacin escapulotorcica
Las alteraciones de la escpula estn ntimamente relacionadas con el cinturn escapular, por lo que las lesiones de la articulacin glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular afectarn a la dinmica escapulotorcica. Los msculos relacionados con la escpula son el trapecio, el romboides, el serrato mayor y el angular de la escpula. Todos los msculos se insertan en el raquis, menos el serrato mayor. La movilidad de la escpula se limita a la rotacin interna y la rotacin externa. Cuando la escpula est hacia el exterior el
66
paciente adopta una actitud ciftica. En este caso es debido a una contraccin del serrato mayor que se inserta sobre las costillas, por lo que en el tratamiento debemos trabajar sobre ellas. En el caso de una rotacin interna los msculos afectos son los que se insertan en el raquis, por lo que este ser donde debamos trabajar. La dismetra de los hombros puede ser por un problema estructural de la columna (escoliosis) o por un problema muscular sobre la escpula. Test 1. Observacin del paciente en bipedestacin y en sedestacin comprobando la altura de los omplatos y la posicin de los mismos (anterior, posterior, centrado) y la posicin de los hombros (anterior o posterior) y si el brazo adopta rotaciones internas o externas. Si las alteraciones que comprobamos en bipedestacin se normalizan al sentarse, nos indica que las alteraciones son una compensacin de un problema inferior. En el caso contrario habra que pensar en un problema a nivel craneal, de la articulacin temporomandibular, dorsal, visceral o traumtico. 2. Comprobar la movilidad en rotacin de la articulacin glenohumeral. Tratamiento El tratamiento consiste en manipulacin de la articulacin clavicular y de la escpula. Movilizacin escapular global en circunduccin. Paciente en decbito lateral y nosostros al lado, de frente a l. Atrapamos la parte interna de la escpula con los dedos de ambas manos. Para ello colocmoas los dedos en el margen y con el peso de nuestro trax llevamos la escpula a interior, colocndose automticamente debajo de nuestros dedos. Pasamos la mano caudal por debajo del brazo del paciente. Efectuamos movimientos en circunduccin en ambos sentidos, ayudados por el peso del cuerpo. Esta tcnica se realiza al principio de los tratamiento de correccin de una lesin para mejorar la amplitud de movilidad y facilitar la correccin. Tratamiento del serrato mayor Paciente en supino con brazo estirado debajo de nuestra axila. Hacemos movimientos caudales y tracciones craneales del brazo, mientras introducimos nuestros dedos sobre la musculatura subaxilar a nivel de las costillas desde la 5 a la 8.
Homalgia crnica
En un problema crnico de hombro que realizando un tratamiento muscular y articular no cura, se deber trabajar a nivel de las fascias. Este tratamiento consistir en poner en tensin las fascias profundas del brazo que se insertan a nivel de la clavcula. Tratamiento Paciente en supino con flexin del hombro y del codo. Movilizamos el brazo desde la mano del paciente y con punto de apoyo en el codo con la otra mano. Vamos buscando las tensiones en todo el brazo hasta el hombro movilizando en todas las direcciones todas las articulaciones (mueca, codo y hombro). Una vez encontrado un punto de tensin aguantamos un rato hasta que notemos que cede, y pasamos a buscar otro punto de tensin.
Relacin entre el radio y el cbito

Existe una relacin ligamentosa compuesto por: El ligamento anular: banda fibrosa fija a los bordes anterior y posterior de la pequea cavidad sigmoidea y que rodea a la cabeza del radio. El ligamento de Weitbrecht El ligamento cuadrado: banda fibrosa estrecha que se inserta en el borde
67
inferior de la cavidad sigmoidea menor del cbito y en la base del contorno interno de la cabeza radial. Es muy importante porque se pone en tensin en la prono-supinacin. Membrana intersea: es la relacin ms importante que se produce a lo largo de los dos huesos, por si misma y por las aponeurosis que se insertan en ella. La membrana intersea impide los movimientos de ascenso y descenso del radio y se tensa en la prono-supinacin. Una buena integracin de la MI permite una buena movilidad entre los dos huesos. Todos los movimientos del brazo se realizan en prono o en supinacin, lo que significa, que a cualquier movimiento, la MI entra en funcionamiento, estabilizando los dos huesos.
El eje mecnico del brazo cambia en supinacin y pronacin. Existe un ngulo de carga en valgo del codo que hace que en la flexin del antebrazo hace llevar la mano hacia afuera. En una pronacin la cabeza del radio tiende a ir hacia atrs debido a que la cabeza es ovalada anteroposterior. La MI hace posteriorizar la cabeza del radio fisiolgicamente durante la pronacin. Test de add y abd Paciente sentado y nosotros al lado mirando hacia el paciente. Cogemos el brazo del paciente, que estar en semiflexin y supinacin, con cada mano a cada lado de la interlinea del codo (pulgares encima y el resto de dedos debajo del olcranon), y lo sujetamos atrapando la mano en nuestra axila. Realizamos movimientos de valgo y de varo. El dolor o la limitacin en valgo nos indica lesin en varo y viceversa. Test de supinacin y pronacin Paciente sentado con los brazos flexionados y manos en supinacin y nosotros al lado mirndole. Cogemos el antebrazo con una mano en mueca y la otra cogiendo el codo por el olcranon, y comprobamos la posible limitacin en pronacin o supinacin. La limitacin o dolor en pronacin indica lesin en supinacin y viceversa. En esta misma posicin se puede testar si el cbito va bien en rotacin interna y externa, y tambin la cabeza del radio. Test de flexo-extensin Paciente sentado y nosotroa enfrente, cogemos ambos codos con los dedos en olcranon y radio, y colocamos las manos del paciente en nuestra cintura. Realizamos pequeos movimientos de extensin, comparando ambos brazos. Luego para testar la flexin lo hacemos iundividualmente con cada brazo, llevando a flexin mxima con una mano en olcranon y la otra en mueca. Una limitacin en flexin o en extensin en principio nos debera hacer pensar en una limitacin entre el cbito y el hmero. Luego podemos pensar en la posicin de la cabeza del radio, si est anterior o posterior. Test anteroposterior Fijamos el cbito y testamos los movimientos anteroposteriores de la cabeza del radio. Ambin lo podemos hacer a nivel de la mueca fijando el cbito y movilizando el radio en direccin anteroposterior. Tratamiento Tcnica de elastificacin de los msculos del brazo Realizamos flexiones y extensiones del brazo amasando la musculatura posterior (trceps) en flexin y la anterior (bceps) en extensin. Paciente en supino y nosotros al lado mirando hacia l. Con la mano interna cogemos el bceps y con la externa el trceps a nivel algo por encima del codo. Comenzamos en flexin del codo y llevamos a extensin amasando el bceps y a flexin amasando el trceps. Esta tcnica se puede combinar con la tcnica de elastificacin o apertura de la
68
Tcnica de elastificacin de los msculos del antebrazo Epicondilios: mano craneal sobre la musculatura epicondilia y la otra en mueca. Hacemos con antebrazo flexionado y en supinacin llevamos a flexin y pronacin y amasamos en direccin craneal la musculatura para estirarla. Epitrocleares: lo mismo pero el amasamamiento ser en direccin craneal y hacemos supinacin con flexin. Lesin en flexin o extensin Si existe una limitacin en flexin o extensin tenemos que descartar siempre una limitacin de la cbitohumeral. Para esto debemos elastificar la articulacin: Paciente en supino. Con nuestra mano interna en cbito y la externa en hmero, hacemos fuerzas contrarias para separar ambos huesos, mientras flexionamos o extendemos el codo. Volvemos a testar la flexo-extensin y si sigue habiendo una limitacin, testaremos la abd-add, la pronosupinacin y la anteroposterioridad, y trataremos. Si an as existe una limitacin, sta se deber a una fibrosis del ligamento anular, por lo que deberemos elastificar. Lesin en abd-add Cogemos el brazo del paciente con la mano interna rodeando al olcranon y realizamos un pequeo movimiento rpido en abd o add, llevndonos con la mano el olcranon y presionando con la otra mano en la zona externa o interna. Lesin en pronacin o supinacin Paciente en supino. Cogemos el antebrazo con nuestra mano craneal apoyndola sobre el cbito. Con la otra mano en la mueca, forzamos la supinacin o la pronacin mxima, y al final realizamos un trust. Una variante de esta tcnica sera realizar una pronosupinacin contraria a la que realizamos en el codo; esto es, llevamos a supinacin en el codo y forzamos la pronacin en la mueca, y al revs. Otro tratamiento consiste en hacer pronacin o supinacin mxima dependiendo de si hay un radio anterior o posterior. Bloqueamos el hmero y pedimos hacer al paciente supinacin o pronacin contra resistencia. Radio posterior Paciente sentado o tumbado. Colocamos el pulgar de la mano craneal sobre la cabeza del radio y la otra en mueca, hacemos extensin y pronacin buscando tensin. Al final hacemos trust. Radio anterior Colocamos los dedos de la mano interna sobre el radio a nivel del pliegue anterior del codo y llevamos a flexin y supinacin el antebrazo con la otra mano en la mueca, buscando tensin. Al final hacemos trust llevando el radio a posterior con flexin y supinacin. Elastificacin del ligamento anular Cogemos el radio y el cbito a nivel del codo y movilizamos en anteroposterior Descoaptacin global del codo Paciente sentado y nosotros al lado. Cogemos el codo con ambas manos a nivel de las interlneas articulares, atrapando la mano del paciente con nuestra axila. En esta posicin realizamos un movimiento rpido en valgo y varo pasando de ligera flexin a extensin. Tensin de la membrana interosea Si al realizar el paciente una flexin lateral en bipedestacin, se observa que la escpula superior no se distiende, sin que se contrae siguiendo el movimiento y por tanto elevando el brazo, debemos pensar que existe un aumento de tensin de la MI. Esta problemtica suele producir problemas a nivel lumbar, que mejora si tratamos el antebrazo. El tratamiento ser:
69
Paciente sentado. Cogemos el antebrazo con ambas manos y vamos localizando puntos de tensin a nivel de la membrana interosea realizando presin con ambos pulgares a la vez. Primero lo hacemos por la zona ventral del antebrazo y despus por la zona dorsal. Una vez localizados los puntos de tensin los trabajamos mediante presiones sobre ellos. A esto podemos aadir la movilizacin de un hueso con respecto al otro. Cogiendo cada hueso con cada mano nuestra, vamos movilizando el rdio y el cbito sintiendo el movimiento intrnseco de ellos que ser anteroposterior y craneocaudal.
Articulacin del carpo

La parte interna del carpo funciona como una articulacin condilea y la parte externa como una artrodia. La glena antebraquial est orientado hacia abajo y hacia adentro, y en el plano sagital la glena est en flexin de 20-25, lo que significa que la mxima estabilidad de esta articulacin se consigue en flexin y adduccin. En abduccin los huesos del carpo tenderan a irse fuera de la glena si no fuera por el ligamento radiopiramidal y el ligamento lateral. Desde el punto de vista biomecnico los huesos ms importantes de la mueca son el seminular, el escafoides y el trapecio. Existe un eje central de la mueca que pasa por el semilunar y el hueso grande, estando estos dos huesos implicados frecuentemente en patologas dolorosas. Por otra parte el semilunar posee 20 ms de movilidad en extensin que el escafoides. El escafoides est relacionado con patologas de fracturas y malas consolidaciones debidas a su mala irrigacin. El trapecio es importante para la abduccin y adduccin del primer radio. Test del semilunar Normalmente la posicin de lesin del semilunar es posterior, esto es, tiene dificultades para anteriorizarse. Localizamos el semilunar en flexin y colocamos ambos pulgares sobre l y el resto de dedos en la palma (zona tenar y zona hipotenar). Realizamos extensin y flexin de la mueca bajando el brazo del paciente y haciendo traccin para descoaptar la articulacin y testamos si el semilunar est anterior o posterior en relacin a la otra mano. Tratamiento Tcnica del rompenueces Antes de manipular realizamos elastificacin de la zona (tcnica del rompenueces). Se utiliza para elastificar la parte inferior del antebrazo separando el ligamento triangular y para estirar y bombear la membrana intersea.
70
Colocamos las palmas de ambas manos en el dorso y parte anterior de la mueca, con pisiforme en radio o cubito y el trapezoide en el otro. En esta posicin realizamos compresiones, sintiendo como poco a poco se va elastificando el ligamento anular y como la mueca se va reblandeciendo. Movilizacin general del carpo Paciente sentado y nosotros al lado. Colocamos nuestro codo sobre el hueco anterior del codo del brazo a tratar y entrelazamos nuestros dedos con los del paciente. Hacemos traccin del brazo y con la otra mano movilizamos todos los huesos del carpo en todas las direcciones. Podemos hacer tambin flexin, extensin, abduccin y abduccin de la mano para buscar liberar las tensiones. Lesiones del semilunar Paciente sentado o en decbito supino. Localizamos el semilunar en flexin y colocamos ambos pulgares sobre l y el resto de dedos en la palma (zona tenar y zona hipotenar). Realizamos extensin de la mueca bajando el brazo del paciente y haciendo traccin para descoaptar la articulacin. Hacemos presin sobre el semilunar a la vez que hacemos presin sobre la zona tenar e hipotenar para abrir la articulacin por delante. Buscamos la puesta en tensin. Relajamos el brazo sin dejar la tensin en la mueca y hacemos un latigazo caudal impulsando el semilunar anteriormente. Si el semilunar estuviese anterior la maniobra sera parecida pero no llevando a extensin sino a flexin.

Técnicas Osteopáticas Estructurales

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Técnicas Osteopáticas Estructurales

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Tcnicas osteopaticas estructurales

Tcnicas osteopaticas estructurales

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Las consecuencias de esta actitud postural sern: Tensin a nivel crvicodorsal.

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Tcnicas osteopaticas estructurales

Generalidades del raquis

Constitucin de la vrtebra tipo

Estructura del cuerpo vertebral

Tcnicas osteopaticas estructurales

Las divisiones funcionales del raquis

Elementos de unin intervertebral

Estructura del disco intervertebral y su funcin

Tcnicas osteopaticas estructurales

Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Rotacin automtica del raquis durante la inflexin

La rotacin del tronco

Tcnicas osteopaticas estructurales

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Osteopata de la columna cervical

Tcnicas osteopaticas estructurales

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Tcnicas osteopaticas estructurales

Tcnicas osteopaticas estructurales

Tcnicas osteopaticas estructurales

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Movimientos del raquis dorsal

Las articulaciones costovertebrales

Tcnicas osteopaticas estructurales

Osteopata de la columna dorsal

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

TRUST LESIN EN EXTENSIN

Tcnicas osteopaticas estructurales

Tcnicas osteopaticas estructurales

Corazn Arterias cerebrales Plexo oftlmico Plexo cervical

Corazn (n.cardiaco inferior)

Tcnicas osteopaticas estructurales

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Movimiento de la parilla costal

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Tcnicas osteopaticas estructurales

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

Constitucin de las vrtebras lumbares

Dr. Rafael Merino Sols

Tcnicas osteopaticas estructurales

El sistema ligamentoso del raquis lumbar

Rotacin en el raquis lumbar

Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra

Tcnicas osteopaticas estructurales

Osteopata de la columna lumbar