Professional Documents
Culture Documents
Mots cls : Fente labiale et palatine ; Appareil orthopdique ; Plaque palatine obturatrice intraorale ; Appareil extraoral ; Traitement orthopdique prchirurgical
Plan
Introduction Classications des fentes Classication de Veau Classication de Kernahan et Stark et ses modications Classication de Benoist Classication de Chancholle Terminologie Prothse Orthse Plaque palatine obturatrice Diffrents types de plaques palatines et leurs buts Plaques passives Actives : orthopdiques Prise dempreinte et confection de la plaque Examen clinique Prise dempreinte tape de laboratoire (plaque passive) Entretien et surveillance Conclusion / discussion 1 1 2 2 4 5 5 5 5 6 6 6 8 10 10 10 12 12 12
Introduction
Les divisions labio-alvolo-palatines constituent une dysmorphose congnitale commune qui affecte 1 sur 500 1 sur 700 naissances vivantes en Europe (Organisation mondiale de la sant, 1998), avec des variations selon lethnie, lorigine gographique et le statut socioconomique des parents, et selon le sexe de lembryon. [2, 37, 41, 42]
Stomatologie
Elles rsultent dun dfaut daccolement des bourgeons faciaux maxillaire et frontonasal pour les fentes labioalvolaires et des processus palatins des bourgeons maxillaires et du septum nasal pour les fentes vlopalatines. Ces anomalies de fusion des bourgeons faciaux, toujours trs stables topographiquement, se produisent entre les 4e et 7e semaines au moment de la formation du palais primaire et entre les 6e et 12e semaines pour le palais secondaire. [2, 10] Dans moins de 10 % des cas, ces fentes sont lies des aberrations chromosomiques ou des syndromes gntiques. Dans la majorit des cas, ltiologie est dite polygnique ou multifactorielle seuil : leffet concert de facteurs gntiques et environnementaux au-del dun certain seuil augmente le risque de dvelopper une fente. [2, 38, 41] La prise en charge thrapeutique de ces enfants de la naissance la fin de ladolescence est multidisciplinaire et inclut de nombreuses spcialits : nonatologie, prothse maxillofaciale, chirurgie, phoniatrie, otorhinolaryngologie, orthophonie, orthodontie, odontologie, psychologie, gntique. Cependant, les dates dinterventions chirurgicales, leur squence et les techniques utilises varient dun centre lautre. Sur 201 quipes europennes recenses, 194 protocoles diffrents sont proposs pour le traitement dune classe de fente. Environ la moiti des quipes ont recours un traitement orthopdique prchirurgical, qui consiste en une plaque passive dans 70 % des cas. [42] Nous verrons travers cet article les principaux types de plaques obturatrices, leur conception et leurs effets attendus.
Figure 1.
[3].
fications variables selon les critres mis en exergue par leurs auteurs. La classification dun dfaut congnital a deux buts principaux : clinique bien sr, mais aussi scientifique afin de bnficier de bases de donnes standardises utiles la recherche clinique. Lenregistrement des donnes et leur schmatisation doivent intervenir avant toute chirurgie et tre simples et claires afin dtre utiliss par nimporte quel membre de lquipe. La reprsentation symbolique de ltendue de la dformation doit permettre immdiatement lidentification des conditions propratoires du patient ; et aprs lavoir complte par des donnes supplmentaires issues des modles dtude et des tudes cphalomtriques par exemple, la classification participe lvaluation objective de linfluence long terme du type de fente et du traitement sur la croissance faciale. [23]
47]
Elle schmatise les dsordres anatomiques engendrs par les fentes faciales, sans prendre en compte les fentes purement labioalvolaires. Quatre classes sont dcrites.
19]
Division du voile et de la vote palatine associe une fente labioalvolaire bilatrale totale
Le tubercule mdian portant les incisives est isol du palais secondaire et projet vers lavant du fait de labsence de sangle labiale et de la croissance du septum nasal (Fig. 4).
Adopte en 1967 par la Confdration internationale de chirurgie plastique, elle est base sur des notions embryologiques et situe les lsions dans lespace buccal (topographie) et dans le temps de gestation (chronologie). Le comit de nomenclature de lAmerican Cleft Palate Association [16] reconnat trois classes principales : les fentes
Stomatologie
antrieures au canal palatin antrieur, les fentes postrieures au canal palatin antrieur et la combinaison des deux. La dmarcation entre palais primaire et secondaire se situe au niveau du canal palatin antrieur, en rapport avec les squences du dveloppement embryologique. Des modifications dans chaque classe concernant les relations du vomer avec le palais dur, la rotation et la protrusion du prmaxillaire, les fentes sous-muqueuses et les cicatrices congnitales de la lvre sont incluses. Groupe 1 : palais primaire. Groupe 2 : palais secondaire. Groupe 3 : association palais primaire et palais secondaire.
C avec pont labial ; C avec pont gingival. Kernahan [20] suggre une schmatisation par un Y ray . Il divise le palais dur en fentes compltes et incompltes en utilisant deux botes ; le palais mou et luvula sont illustrs par une troisime bote. Les branches du Y reprsentent le palais primaire et les lvres (Fig. 8). Cette classification a t largement utilise et a fait lobjet de nombreuses modifications. Elsahy [13] adjoint deux sommets triangulaires reprsentant les seuils narinaires, des flches indiquant la direction de la dflection du palais dur dans les fentes compltes, et deux cercles quantifiant la protrusion du prmaxillaire et la
Figure 5.
Stomatologie
Figure 7. Association palais primaire et secondaire daprs Kernahan, Stark et Harkins.In3 A. Fente unilatrale complte, palais primaire et secondaire. B. Fente bilatrale complte palais primaire et secondaire. C. Fente unilatrale incomplte du palais primaire et fente incomplte du palais secondaire.
R 1 2 3 7 8 9 6 5
L 4
Figure 8. Le Y ray dcrit par Kernahan. [20] 1 et 4 : lvre ; 2 et 5 : crte alvolaire ; 3 et 6 : partie du palais dur comprise entre la crte alvolaire et le foramen incisif ; o : foramen incisif ; 7 et 8 : palais dur ; 9 : palais mou.
Droite
A B C D L M N R H O P Q G
Gauche
E F
Seuil narinaire Lvre Crte alvolaire Palais du primaire Tiers antrieur du palais dur Tiers moyen du palais dur Tiers postrieur du palais dur Palais mou Uvula
Droite 1 2 3 4 5
Prolabium
Gauche 6 7 8 9 10 Arc narinaire Seuil narinaire Lvre Crte alvolaire Trigone rtro-incisif
Figure 10.
[23].
incomplte ou complte. Une bote vide reprsente labsence de fente dans cette zone. Au niveau du palais dur, des cases doubles schmatisent lattachement du vomer aux lames palatines droite et gauche. Au niveau du palais mou, trois cas sont possibles : luvula est divise, ou la fente concerne le palais mou de faon complte ou incomplte (Fig. 10).
11
12 13
comptence vlopharynge. Ces symboles illustrent non seulement les conditions propratoires mais aussi les anomalies fonctionnelles. Millard [30] ajoute des triangles illustrant le nez et le seuil narinaire. Friedman et al. [14] proposent une combinaison des deux modifications et quantifient la svrit de la dformation. Cette classification permet dinclure les rsultats du traitement (Fig. 9). Larson [23] propose un nouveau modle du Y avec ladjonction de deux botes aux extrmits de chaque bras, correspondant aux seuils narinaires. Les chiffres sont remplacs par des lettres, minuscules ou majuscules selon que la fente est
Figure 11. Exemples de formes bnignes (A), (B), (C) et (D) de la classication de Chancholle, daprs Magalon et Chancholle [25].
au
Formes bnignes
Elles regroupent les cas o le maxillaire est normal ou subnormal, cest--dire que la partie moyenne de la vote nest pas interrompue. Les tissus sont de bonne qualit (trophicit tissulaire normale ou presque, repres topographiques muqueux et cutans nets et prcis) et modrment dplacs. Leur remise en place normalisera les fonctions et la croissance de la face. Ceci ne signifie pas que tout y est rsolu et facile ! Cliniquement, trois classes peuvent rpondre ces critres (Fig. 11) : PI 1 : fente labiale unilatrale, fendant plus ou moins la lvre ; PI 2 : fente labioalvolaire unilatrale, encochant plus ou moins larcade alvolaire ; PII 1 : fentes du voile ; combinaison de ces classes.
critres peuvent aggraver le pronostic de traitement : la bilatralit des lsions mme bnignes ; des critres lis au malade : hypotrophie globale du nouveau-n de mre trop jeune ou trop ge, tabagique, drogue, alcoolique, comitiale ; nouveau-n issu de grossesse pathologique ou prmatur ; associations malformatives ; milieu familial dficient. Ces formes graves concernent (Fig. 12) : PI 3 : fente labioalvolaire unilatrale dformant larcade alvolaire ; PII 2 : fente palatine totale dformant la vote palatine osseuse ; PI 3 + PII 2 : fente labiopalatine totale unilatrale ; toutes les formes bilatrales.
Terminologie
Prothse
Ce terme, issu du grec pro : au lieu de et tithmi : je place , dsigne tout appareil de remplacement dun organe ou dune partie du corps, en totalit ou en partie, reproduisant la forme, et si possible en rendant les mmes services. Il convient donc aux plaques palatines qui remdient la difformit congnitale reprsente par la division labiomaxillaire, en remplaant la partie absente de la vote palatine.
Orthse
Du grec orthos : droit ; tithmi : je place, lorthse dfinit tout appareil orthopdique destin protger, immobiliser ou soutenir le corps ou une de ses parties auxquelles il est directement fix. Ce mot sapplique aussi aux plaques puisque souvent destines redonner une morphologie harmonieuse et normale aux crtes alvolaires et la vote palatine.
Formes graves
Elles sont dtermines par la division du maxillaire en deux fragments ingaux et dplacs. Les tissus prsentent une qualit dfectueuse et limportance de leur dplacement est telle que leur remise en place par lorthopdie et/ou la chirurgie ne normalisera pas les fonctions et la croissance de la face, et entranera une cicatrice. Dautres
Stomatologie
Figure 12. Formes graves de la classication de Chancholle daprs Magalon et Chancholle (A E) [25].
Plaques passives
Introduites au dbut des annes 1950 par McNeil (1954) [27] puis reprises par Burston (1958) [8] et modifies par Hotz et Gnoinski, [17, 18] ces plaques sont ralises ds la naissance et portes en continu jusqu la vloplastie si lintervention est ralise en deux temps, ou jusqu la palatoplastie si elle se droule en un seul temps. Elles prsentent plusieurs avantages : normaliser la position de la langue et permettre une dglutition physiologique, faciliter lalimentation, impliquer les parents dans le traitement. De plus, elles contribuent guider la croissance du maxillaire afin dobtenir une arcade alvolaire harmonieuse. [8, 11, 17, 18, 27, 33,
35, 36, 39, 50]
Figure 13.
Figure 16.
Figure 14.
Figure 17.
cas, lempreinte des surfaces ostomuqueuses nest ralise quaprs une priode de cicatrisation dune dizaine de jours. Le suivi de la croissance et ladaptation de la plaque par des rendez-vous rguliers (mensuels ou hebdomadaires selon les techniques) favorisent limplication des parents dans le traitement [44] et ltablissement de relations de confiance avec lquipe soignante. Ces visites leur permettent en outre de ctoyer et de partager leur exprience avec dautres familles. [7, 12] De plus, les rendez-vous combins avec le chirurgien pdiatrique permettent de les rassurer, de rpondre aux diffrentes questions et de planifier les interventions chirurgicales de faon optimale, [17, 24] et enfin, si la fermeture de la lvre est ralise, de surveiller lvolution de la cicatrice et de prodiguer des conseils adapts (massages).
Corriger les difformits du maxillaire et faciliter le geste chirurgical en stimulant la croissance [8, 17,
18, 22, 25, 27, 50]
Figure 15.
En particulier dans les cas de divisions compltes uni- ou bilatrales en agissant sur linfragnathie des deux fragments du maxillaire ou sur lendognathie du petit fragment dans le cas dune division labiomaxillaire unilatrale complte, mais aussi en servant de guide de croissance transversal dans le cas dune division labiomaxillaire bilatrale complte. Dans tous ces cas, la plaque palatine nonatale a une action orthopdique directe, prparant le nourrisson la chirurgie par rapprochement ou loignement des berges mais aussi en rendant aux crtes alvolaires un contour harmonieux et en rduisant la dformation de la cloison nasale.
Figure 18. Guidance de la croissance des segments maxillaires par meulage progressif des zones grises [17].
A B
Historiquement, dans les annes 1950, McNeil, [27] dorigine cossaise, spcialiste en prothse, puis Burston, [8] orthodontiste anglais, cherchent prvenir le collapsus des fragments et obtenir un alignement de larcade. Leur but principal est de parvenir un rtrcissement de la fente facilitant la procdure chirurgicale et rduisant ainsi les effets nfastes de la cicatrisation sur la croissance maxillaire. La technique consiste en une analyse de la dformation de larcade et de ses relations avec la mandibule et le reste du crne. De cette tude dcoulent les mesures correctives ncessaires. Le modle en pltre est sectionn et les fragments sont repositionns en appliquant un degr de correction fonction du jugement clinique et en relation avec le taux de croissance de lenfant. La plaque est ensuite ralise en rsine acrylique sur ce modle corrig. Par la pression de la langue, la plaque provoque le modelage et la stimulation des fragments maxillaires. Cette action peut tre renforce par des bandes lastiques (strappings) externes, relies un bonnet, qui ventroflchissent le prmaxillaire et rtrcissent la fente antrieure dans les cas de fentes bilatrales. [4, 5, 8] Plus tard, Hotz et Gnoinski (1965) [17, 18] modifient la technique de McNeil : leur objectif premier nest plus de faciliter la chirurgie mais de profiter au mieux des potentialits intrinsques de dveloppement afin de diminuer les squelles cicatricielles nfastes la croissance. Le rtrcissement propratoire de la fente est une consquence de la croissance. Ils abandonnent les tractions extraorales. La plaque comporte un appendice postrieur obturant une partie de la fente vlaire. Elle est confectionne partir de deux rsines acryliques de consistances diffrentes polymrises ensemble. La partie souple couvre lensemble des surfaces et sy adapte prcisment. Elle autorise laugmentation progressive de la dimension transversale du maxillaire. La portion rigide qui tient lieu de matrice couvrant les lames palatines et les crtes alvolaires permet la stabilisation des segments dans les sens transversal et antropostrieur. Aprs une quinzaine de jours de port, lalignement des segments palatins est induit en crant des chambres dexpansion en meulant la rsine dans des rgions bien dfinies toutes les 4 6 semaines (Fig. 18). Les auteurs prconisent la rfection de la plaque tous les 4 5 mois en raison de la dtrioration de la rsine souple et de la croissance antropostrieure du maxillaire qui rend lappendice postrieur insuffisant pour une bonne obturation vlaire. De faon comparable, Brecht [7] modle larcade maxillaire par soustraction de rsine acrylique rigide et adjonction de rsine souple (Permasoft, Austenal, Chicago, IL) (Fig. 19). La plaque est maintenue par un systme de bandes adhsives colles sur les joues et relies la plaque par lintermdiaire dun bouton inclin 45.
A B
Figure 19. A, B. Modications de la plaque par addition de rsine acrylique et de rsine souple et soustraction dans des zones dnies selon le type de fente daprs Brecht. [7] En vert : zone dadjonction de rsine acrylique ; en rose : zone dadjonction de Permasoft ; en mauve : zone de meulage de rsine acrylique.
pourrait sexpliquer par labsence dimpulsion de croissance du septum nasal auquel ce fragment nest pas rattach. [8] Le vrin est plac le plus haut et le plus en avant possible dans la rsine et une boucle de compensation est positionne dans la partie postrieure pour servir daxe de rotation. [12] Aprs environ 15 jours de port, la plaque est fendue dans laxe de la fente et grce au vrin, une expansion dun quart de tour tous les 7 puis 6 puis 5 jours est effectue en contrlant labsence de douleur. Dans les fentes bilatrales, il sagit de crer une expansion transversale des fragments palatins afin de permettre la ventroflexion du prmaxillaire. La plaque est fendue en trois parties avec un vrin entre les deux parties mdianes et deux boucles de compensation entre le prmaxillaire et les parties palatines [12] (Fig. 20). Laction de ces plaques actives est souvent fortement compromise par le problme de leur rtention. En effet, malgr ladjonction de gomme adragante sur leur intrados, les forces daction sont suprieures aux forces de rtention. Et si le nouvel quilibre musculaire obtenu aprs la chirurgie nest pas en adquation, le risque de rcidive est majeur. [12] Ball [1] remplace le systme de vrin par une boucle en U en acier inoxydable de 0,8 mm de diamtre, activ dans le sens transversal chaque semaine jusqu la fermeture de la lvre. Au centre de la plaque, deux lames indpendantes se superposent afin dassurer la continuit du toit buccal tout au long de lexpansion (Fig. 21, 22).
Actives : orthopdiques
Un traitement orthopdique est mis en place pour corriger les dplacements svres des fragments maxillaires dans les fentes uni- et bilatrales totales. Plusieurs appareils ont t dcrits.
Figure 20.
Plaque vrin.
Figure 23. Appareil orthopdique prchirurgical modelant le palais et la rgion nasoalvolaire daprs Brecht, Cutting et Grayson [7].
B A
Figure 24. Appareil orthopdique utilis dans les fentes unilatrales par Latham (A, B) [29].
Appareil xe de Latham
1 2 3 4
Figure 21. Plaque active avec boucle en U. [1] 1. Fil mtallique dactivation ; 2. partie des fosses nasales enregistres dans lempreinte ; 3. orthse ; 4. maxillaire.
Figure 22.
[1].
lavant, corrigeant laplatissement de la narine. Cette tape de modelage nasoalvolaire prchirurgical utilis en coordination avec la chirurgie amliore les rsultats esthtiques (Fig. 23). La rtention est amliore par ladjonction dun bouton extraoral en rsine situ au niveau de la fente labiale et inclin 45 par rapport au plan docclusion. Il sert dancrage des bandes lastiques fines elles-mmes colles sur des strips plus larges adhrant aux joues, qui prviennent toute irritation de la peau. Ces bandes lastiques sont orientes vers le haut et larrire.
Stomatologie
Latham, [4, 29] un dfenseur des appareils orthopdiques prchirurgicaux avec Millard, adapte la technique auparavant utilise par Georgiade. Il cherche obtenir le repositionnement de la base alaire pour permettre une rparation sans tension des tissus sur une plate-forme osseuse stable, une migration osseuse au sein de la fente alvolaire vitant le recours une greffe osseuse alvolaire secondaire et enfin, il souhaite recrer une esthtique faciale prcoce. [28] Latham prconise des appareils orthopdiques fixs los palatin sous anesthsie gnrale par des visses en acier inoxydable respectant les germes dentaires. [44] Dans les cas de fente complte unilatrale, lappareil utilis comprend deux parties en rsine acrylique jointes par une entretoise postrieure charnire ; tandis quune longue vis de 24 mm (Fig. 24) se resserre, les bords de la fente au niveau alvolaire se rapprochent et la base alaire avance, ce qui tend avancer le petit fragment, le grand fragment servant dancrage, et niveler les deux bases alaires dans le sens antropostrieur. Lappareil est port durant environ 3 semaines et la fermeture de la lvre est ralise lors de sa dpose. Dans les cas de fentes bilatrales ncessitant une expansion des segments palatins latraux tout en rtractant le prmaxillaire, Georgiade et Latham utilisent galement un appareil fix aux processus palatins par des vis sous anesthsie gnrale. Une tige inox de 7/10e mm de diamtre est insre travers le vomer juste devant la suture vomroprmaxillaire et tracte par une chanette lastique (force : 80 g par ct). En 2 3 semaines dactivation quotidienne, le prmaxillaire est positionn entre les segments palatins sans ventroflexion et permet lalvolopriostoplastie [6, 44] (Fig. 25, 26). Daprs Millard et Latham, ce procd permet galement lavance des segments palatins positionns postrieurement car ayant perdu leur impulsion de croissance en tant dtachs
tat gnral du nouveau-n Connaissance des malformations associes (au niveau vertbral), afin de prvenir tout problme lors de la prise dempreinte mais aussi lors du port de la plaque. Connaissance du tonus du nouveau-n, dventuels troubles de la ventilation. Les problmes dapne rflexe lors de la prise dempreinte se produisent surtout chez des nourrissons hypotoniques. Les enfants porteurs de la squence de Pierre Robin, selon le degr datteinte, peuvent prsenter des troubles graves de la ventilation du fait de la glossoptse. Comportement psychologique des parents Lorsque les parents se sentent concerns par le traitement que doit subir lenfant, une surveillance lors du traitement orthopdique prchirurgical peut leur tre confie avec lassurance dobtenir des rsultats. En revanche, le traitement prchirurgical sera compromis lorsque les parents, et en particulier la mre, semblent rejeter le nourrisson du fait de son anomalie. La symbiose chirurgien, spcialiste de prothse maxillofaciale, parents (mre) est une notion essentielle, quant au rsultat, dans ce type de traitement. La collaboration des parents est dautant mieux acquise que lintrt de lorthse leur est expliqu.
Figure 25. Appareil de traction orthopdique utilis dans les fentes bilatrales [29].
valuation clinique
Examen exobuccal Aspect de la face en gnral : forme ; nez, oreilles, yeux, bouche, cheveux, pilosit, revtement cutan ; Aspect de la bouche et des lvres ; C aspect de la lvre : fendue ou non ; largeur et forme de la fente ; palpation des lvres ; tonicit des lvres ; succion de la lvre infrieure ; prsence de fistules ; C apprciation de louverture buccale. Habitudes pernicieuses du nourrisson : mouvements de la langue ; succion du pouce. Examen endobuccal Classification de la fente. Elle peut concerner le palais primaire, le palais secondaire ou les deux. Il existe naturellement une grande diversit de formes intermdiaires. Examen particulier du maxillaire. Prendre connaissance des dimensions et du degr de dformation, de la prsence ventuelle de bandes de Simonart. Juger de ltat de la muqueuse de recouvrement. Rechercher la prsence dune dent natale. Observer la forme des fragments latraux, du bourgeon mdian (dans le cas de divisions labiomaxillaires compltes bilatrales). Apprcier, laide dun bon clairage et dun abaisse-langue : C a hauteur et les reliefs des crtes ; C les vestibules : profondeurs, insertions des freins et brides musculaires ; C la limite entre palais dur et mou ; C les berges de la fente (versants externe et interne) ; C la largeur de la fente ; C la prsence dune dent natale. La palpation viendra confirmer ou infirmer lexamen visuel et apporter des lments supplmentaires. Examen de la langue. Au repos : sa forme ; son volume ; sa position : dans la squence de Pierre Robin, la glossoptse est certainement majore par lintensit du rtrognathisme. Lors de la tte, le mode de dglutition : le rflexe de succiondglutition est altr dans la triade de Pierre Robin ; fausses routes ; reflux.
4 3
Figure 26. Appareil de Latham en coupe frontale daprs Bitter.61. Os palatin ; 2. septum nasal ; 3. maxillaire ; 4. muqueuse palatine ; 5. gencive ; 6. appareil orthopdique en rsine acrylique ; 7. fente pour broche transxiante.
du septum nasal quils pensent tre la force de croissance du complexe maxillaire. Berkowitz [4] estime en revanche que ces segments ne sont pas rtropositionns.
Prise dempreinte
Lempreinte est ralise de la faon suivante.
Stomatologie
10
ltat vigile, sans anesthsie locale ou gnrale [7, 12, 17, 25, 37, 39]
La ralisation de tels actes est disproportionne par rapport au risque encouru par lenfant lorsque toutes les prcautions sont respectes. De plus, lenfant ltat vigile modle par ses mouvements faciaux et mandibulaires les limites de lempreinte. Trs souvent, le rflexe de succion se dclenche lorsque le porteempreinte est plac en bouche.
Figure 27. Prise dempreinte ltat vigile avec un porte-empreinte garni de polyvinylsiloxane.
Figure 28.
Figure 29.
ses bras et le rassure par la voix. Le praticien malaxe la base et le catalyseur dans des proportions environ triples par rapport la normale.
11
Figure 31.
Orthse en bouche.
Figure 30.
En labsence de porte-empreinte, le praticien insre le matriau empreinte avec les doigts (index et mdius) ; il peut ainsi juger des pressions exercer et contrler lenvahissement du matriau. En rgle gnrale, la confection dun porteempreinte individuel partir de cette premire empreinte est ncessaire. Il sera alors encoll et garni dlastomre de silicone de moyenne viscosit, non fluide. Dichamp [12] propose de saider dun abaisse-langue pour soutenir llastomre de silicone. Cette premire empreinte lui sert de pseudo-porte-empreinte individuel quil rebase laide dun matriau plus fluide. Au fur et mesure de laugmentation du nombre denfants traits par orthses, le nombre de modles de travail saccrot et de plus en plus de formes cliniques sont reprsentes. Des porteempreintes sont rgulirement confectionns partir de ces multiples modles et il est rare quaucun dentre eux ne convienne lorsquun nouveau petit patient se prsente. Ces porte-empreintes autorisent lutilisation dune moindre quantit de matriau de consistance semi-lourde . Lenfant doit pouvoir pleurer, signe que le matriau nobstrue pas les voies respiratoires. [7] Lempreinte est retire et examine. La cavit buccale de lenfant est contrle la recherche dun ventuel fragment de matriau empreinte dchir. Lempreinte est coule afin dobtenir un modle en pltre partir duquel la plaque est ralise.
Figure 32.
et du savon. La cavit buccale du nourrisson est nettoye quotidiennement laide dune compresse imbibe dune solution deau et de bicarbonate de soude afin dviter tout dveloppement fongique. Lors de la pose et des sances suivantes, les ventuels points de compression sont contrls, en particulier au niveau du frein labial. [21] La transparence de la rsine aide les visualiser. [3, 12,
37]
Ds la mise en bouche, lenfant est invit tter afin dvaluer lintgration fonctionnelle de la plaque, mme si quelques jours dadaptation sont parfois ncessaires. La plaque tient par succion et adhsion [17] au dbut du traitement, mais le recours de la gomme adragante majore son efficacit en la maintenant prcisment applique aux tissus sous-jacents de faon constante. [21] Ainsi, lappareil ne gne pas lenfant par ses dplacements intrabuccaux et les parents ne sinquitent pas dune ventuelle perte. La plaque est parfaitement tolre dans la grande majorit des cas : lenfant pleure quand il ne porte pas sa plaque plutt que linverse ! Elle est renouvele tous les 3 mois environ selon la croissance maxillaire de lenfant et des perforations sont effectues en regard des dents qui font leur ruption (Fig. 32).
Conclusion / discussion
Historiquement, dans les annes 1920 et 1930, la philosophie de traitement des chirurgiens consistait en la rparation prcoce de la division labiomaxillaire en rtablissant une continuit anatomique le plus tt possible. La plupart des chirurgiens, mconnaissant lembryopathognie du dveloppement des fentes palatines et les bnfices de la croissance faciale long terme, ne reconnaissaient pas limportance de la date du traitement par rapport la croissance qui pouvait se rvler leur ennemie comme leur allie. En raction, dans les annes 1950, Burston et McNeil ont introduit un traitement plus conservateur
Stomatologie
Entretien et surveillance
La plaque est porte en continu, 24 heures sur 24. Elle est dpose deux trois fois par jour et brosse avec de leau tide
12
qui privilgiait la croissance et retardait la chirurgie pour limiter les consquences cicatricielles sur la croissance. [4] Dans les annes 1970, Georgiade et Latham mettent au point un appareil fixe qui permet un repositionnement rapide du prmaxillaire dans les cas trs svres de fentes bilatrales compltes et devant des rsultats qui leur paraissent satisfaisants, ils appliquent plus largement ce type dappareil. [6] Toutes ces techniques orthopdiques font lobjet dtudes long terme. Aujourdhui, les plaques palatines sont prconises par certains : [45, 50] Mishima, [32, 33, 34] lui, tudie leffet des plaques dcrites par Hotz dans les trois dimensions de lespace. Il observe, dans les cas de fentes unilatrales compltes, [31, 33, 34] quelles induisent un degr de courbure des fragments palatins en direction de la cavit nasale moindre, une stimulation de la croissance qui rsulte en un palais plus large, une prvention du collapsus de larcade aprs chirurgie de la lvre et une croissance guide dans le sens sagittal du petit fragment par rapport au grand fragment dans les fentes unilatrales totales. Le dplacement induit par la plaque est maximal durant les premiers mois de vie. Kozelj [21, 22] insiste sur limportance de la respiration nasale qui permet une croissance normalise de ltage moyen de la face. Les plaques passives participent la correction de la dformation du septum nasal et rendent possible lobtention de dimensions darcade similaires celles denfants sains. Le recours aux plaques palatines sous-tend une participation active des parents dans le traitement. Cest un moyen efficace de ddramatiser la situation, de reprendre confiance aprs le choc initial, mais ceci implique des rendez-vous frquents et rguliers qui peuvent devenir lourds si leur lieu de rsidence est loign du centre de soins. Les orthses sont largement dcries par dautres : Talmant pense quune plaque ne changera pas de faon durable la dformation maxillaire prsente la naissance, reflet de lquilibre musculaire install depuis la rupture de lenveloppe faciale. Selon lui, la meilleure orthopdie est celle des muscles de la lvre et du voile reposs anatomiquement en minimisant la ranon cicatricielle et en prservant la permabilit des fosses nasales. [46] Une comparaison de six protocoles internationaux [43] montre de moins bons rsultats avec les appareils actifs. Dautre part, les deux meilleurs rsultats sont obtenus sans recours un traitement orthopdique. Berkowitz [4] dcrit les consquences long terme de lappareil orthopdique de Latham, qui ne conduirait pas un dveloppement harmonieux du palais et de la face. En fait, les calendriers thrapeutiques et les techniques et squences chirurgicales (palatoplastie en un ou deux temps) variant dun centre lautre, il devient trs complexe dvaluer et de comparer objectivement les bnfices des mesures orthopdiques propratoires, qui ne constituent quune part du traitement. [5, 17, 26, 42, 48] Des tudes randomises ont t menes partir de certains protocoles : Chan [9] montre que lutilisation dappareils orthopdiques fixes actifs (appareil de Latham) naffecte pas les relations interarcades chez des pradolescents en comparaison avec des enfants non traits orthopdiquement. Prahl [40] tudie laction des plaques passives et ne retrouve pas deffet de prvention sur le collapsus des fragments palatins. Lvaluation des rsultats doit prendre en considration la croissance, lesthtique, locclusion, laudition, la phonation, quil faut mettre en rapport avec la situation initiale anatomique et fonctionnelle. [17] Le traitement orthopdique propratoire est certes trs controvers, mais les effets bnfiques attendus court, moyen et long termes ne sont pas identiques selon les quipes soignantes. Il reste difficile de faire la part des choses entre laction conjugue de la chirurgie, du traitement orthopdique, du degr des dysfonctions au niveau de la respiration, de la succion, de la dglutition induisant des effets adverses sur le dveloppement, du polymorphisme initial des fentes, des potentialits de croissance variables dun individu lautre. [43] Un chirurgien expriment oprant selon un protocole identique un mme type de fente peut obtenir des rsultats trs diffrents dun enfant lautre. [4, 17]
Stomatologie
Les objectifs du traitement sont bien sr la reconstruction des formes et le rtablissement des fonctions mais ils ne seront totalement atteints que si lenfant puis ladolescent et un jour ladulte parvient accepter sa singularit, cultiver sa diffrence, tre heureux, bien dans sa peau et est intgr socialement.
Rfrences
[1] [2] [3] [4] [5] Ball JV, Dibiase DD, Sommerlad BC. Transverse maxillary arch changes with the use of preoperative orthopedics in unilateral cleft palate infants. Cleft Palate Craniofac J 1995;32:483-488. Bender PL. Genetics of cleft lip and palate. J Pediatr Nurs 2000;15: 242-249. Benoist M. In: Rhabilitation et prothse maxillo-faciale. Paris: Julien Prlat; 1978. p. 137-224. Berkowitz S. A comparison of treatment results in complete bilateral cleft lip and palate using a conservative approach versus MillardLatham PSOT procedure. Semin Orthod 1996;2:169-184. Berkowitz S. A multicenter retrospective 3D study of serial complete unilateral cleft lip and palate and complete bilateral cleft lip and palate casts to evaluate treatment. Part 1: the participating institutions and research aims. Cleft Palate Craniofac J 1999;36:413-424. Bitter K. Lathams appliance for presurgical repositioning of the protruded premaxilla in bilateral cleft lip and palate. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:99-110. Brecht EL, Grayson BH, Cutting CB. Nasoalveolar molding in early management of cleft lip and palate. In: Taylor TD, editor. Clinical maxillofacial prosthetics. Chicago: Quintessence Publishing; 2000. p. 63-84. Burston WR. The early orthodontic treatment of cleft palate conditions. Trans Br Soc Study Orthod Dent Pract 1958;9:41-56. Chan KT, Hayes C, Shusterman S, Mulliken JB, Will LA. The effects of active infant orthopaedics on occlusal relationships in unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2003;40: 511-517. Couly G. Dveloppement embryonnaire de la face. Encycl. Md. Chir. (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-001-A-20, 1990 : 8p. De Mey A, Malevez C, Mansbach AL, George M. Prise en charge des fentes labio-maxillo-palatines lhpital des enfants Reine Fabiola de Bruxelles. Ann Chir Plast Estht 2002;47:134-137. Dichamp J, Leydier MC, Leydier J, Guilbert F, Roisin LC. Prothse vlo-palatine, Encycl. Md. Chir. (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-066-B-50, 1993: 12p. Elsahy NI. The modied striped Y: a systematic classication for cleft lip and palate. Cleft Palate J 1973;10:247-250. Friedman H, Sayetta R, Coston G, Hussey J. Symbolic representation of cleft lip and palate. Cleft Palat Craniofac J 1991;28:252-260. Habel A, Sell D, Mars M. Management of cleft lip and palate. Arch Dis Child 1996;74:360-366. Harkins C. A classication of cleft lip and palate, Nomenclature Committee,AmericanAssociation for Cleft Palate Rehabilitation. Plast Reconstr Surg 1962;29:31-39. Hotz MM, Gnoinski WM. Comprehensive care of cleft lip and palate children at Zrich University: a preliminary report. Am J Orthod 1976; 70:481-504. Hotz MM, Gnoinski WM, Nussbaumer H, Kistler E. Early maxillary orthopedics in CLP cases: guidelines for surgery. Cleft Palate J 1978; 15:405-411. Kernahan D, Stark R. A new classication for cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg 1958;22:435-441. Kernahan D. The striped Y: a symbolic classication for cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg 1971;47:469-470. Kozelj V. Changes produced by presurgical orthopedic treatment before cheiloplasty in cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 1999;36:515-521. Kozelj V. The basis for presurgical orthopedic treatment of infants with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37:26-32. Larson M, Hellquist R, Jakobsson OP. Classication, recording and cleft palate surgery at the uppsala cleft palate centre. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1998;32:185-192. Larson M, Sallstrom KO, Larson O, McWilliam J, Ideberg M. Morphologic effect of preoperative maxillofacial orthopedics (T-Traction) on the maxilla in unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:29-34. Magalon G, Chancholle AR. In: Chirurgie plastique de lenfant, pathologie congnitale. Paris: Maloine; 1987. p. 31-132.
[6] [7]
[8] [9]
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24]
[25]
13
[26] Martinot-Duquennoy V, Capon N. Synthse de la prise en charge des fentes labiales et palatines par onze quipes francophones en 2001. Ann Chir Plast Estht 2002;47:166-171. [27] McNeil CK. Orthopaedic principles in the treatment of lip and palate clefts. In: Symposium Zrich 1964, Early treatment of cleft lip and palate. Hotz. Berne: Huber and company; 1964. p. 59-67. [28] Millard DR, Berkowitz S, Latham RA, Wolfe SA. A discussion of presurgical orthodontics in patients with clefts. Cleft Palate J 1988;25: 403-412. [29] Millard DR, Latham R, Huifen X, Spiro S, Morovic C. Cleft lip and palate treated by presurgical orthopedics, gingivoperiosteoplasty, and lip adhesion (POPLA) compared with previous lip adhesion method: a preliminary study of serial dental casts. Plast Reconstr Surg 1999;103: 1630-1644. [30] Millard R. In: Cleft craft. Boston: Little, Brown and co; 1976. p. 43-55. [31] Mishima K, Mori Y, Sugahara T, Sakuda M. Comparison between the palatal congurations in complete and incomplete unilateral cleft lip and palate infants under 18 months of age. Cleft Palate Craniofac J 2001;38:49-54. [32] Mishima K, Sugahara T, Mori Y, Minami K, Sakuda M. Effects of presurgical orthopedic treatment in infants with complete bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1998;35:227-232. [33] Mishima K, Sugahara T, Mori Y, Sakuda M. Three-dimensional comparison between the palatal forms in complete unilateral cleft lip and palate with and without Hotz plate from cheiloplasty to palatoplasty. Cleft Palate Craniofac J 1996;33:312-317. [34] Mishima K, Sugahara T, Mori Y, Sakuda M. Three-dimensional comparison between the palatal forms in infants with complete unilateral cleft lip, alveolous and palate (UCLP) with and without Hotzs plate. Cleft Palate Craniofac J 1996;33:245-251. [35] Montoya P, Bigorre M, Captier G, Baylon H, Pietrera J, Delestan C, et al. Prise en charge des fentes labio-maxillo-palatines au centre hospitalier universitaire de Montpellier. Ann Chir Plast Estht 2002;47: 143-149. [36] Oger P, Malek R, Martinez H, Trichet C. Prise en charge des fentes labio-palatines par lquipe de lhpital Robert Debr Paris. Ann Chir Plast Estht 2002;47:138-142. [37] Osuji OO. Preparation of feeding obturators for infants with cleft lip and palate. J Clin Pediatr Dent 1995;19:211-214.
[38] Perrotin F, Lardy H, Marret H, Paillet C, Lansac J, Body G. Problmes poss par le diagnostic et la prise en charge prnatale des fentes faciales. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2001;102:143-152. [39] Pomar P, Noirrit E, Toulouse E, Manas F. propos des plaques palatines obturatrices chez les enfants porteurs de divisions labiomaxillaires. Actual Odontostomatol (Paris) 1999;208:427-439. [40] Prahl C, Kuijpers-Jagtman A, Vant Hof MA, Prahl-Andersen B. A randomised prospective clinical trial into the effect of infant orthopaedics on maxillary arch dimensions in unilateral cleft lip and palate (Dutchcleft). Eur J Oral Sci 2001;109:297-305. [41] Rival JM, David A. Gntique des fentes labio-palatines. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2001;102:171-181. [42] Shaw WC, Semb G, Nelson P, Brattstrom V, Molsted K, PrahlAndersen B, et al. The eurocleft project 1996-2000: overview. J Cranio-Maxillofac Surg 2001;29:131-140. [43] Shaw WC, Dahl E, Asher-McDade C, Brattstrm V, Mars M, McWilliam J, et al. A six-center international study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate. Part 5: General discussion and conclusions. Cleft Palate Craniofac J 1992;29:413418. [44] Sierra FJ, Turner C. Maxillary orthopedics in the presurgical management of infants with cleft lip and palate. Pediatr Dent 1995;17:419423. [45] Ilvera AE, Ishii K, Arai T, Morita S, Ono K, Iida A, et al. Long-term results of the two-stage palatoplasty / Hotzplate approach for complete bilateral cleft lip, alveolus and palate patients. J Cranio-Maxillofac Surg 2003;31:215-227. [46] Talmant JC, Lumineau JP, Rousteau G. Prise en charge des fentes labiomaxillo-palatines par lquipe du docteur Talmant Nantes. Ann Chir Plast Estht 2002;47:116-125. [47] Veau V. Division palatine. Paris: Masson; 1931. [48] Vig KW, Turvey AT. Orthodontic-surgical interaction in the management of cleft lip and palate. Clin Plast Surg 1985;12:735-748. [49] Vlachos CC. Orthodontic treatment for the cleft palate patient. Semin Orthod 1996;2:197-204. [50] Yamada T, Mori Y, Mishima K, Sugahara T. Nasolabial and alveolar morphology following presurgical orthopaedic treatment in complete unilateral clefts of lip, alveolus and palate. J Cranio-Maxillofac Surg 2003;31:343-347.
E. Noirrit-Esclassan, Assistante hospitalo-universitaire, praticien hospitalier. P. Pomar, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier (ph.pomar@voila.fr). R. Esclassan, Assistant hospitalo-universitaire, praticien hospitalier. UF de prothse maxillofaciale, Centre hospitalier universitaire Rangueil, 3, chemin des Marachers, 31403 Toulouse cedex 4, France. B. Terrie, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, chef de la sous-section dodontologie pdiatrique. Sous-section dodontologie pdiatrique, Hpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31300 Toulouse, France. P. Galinier, Praticien hospitalier. Service de chirurgie pdiatrique, Hpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31300 Toulouse, France. V. Woisard, Praticien hospitalier, phoniatre. Service dotorhinolaryngologie, Centre hospitalier universitaire Larrey, hpital de Rangueil, 1, avenue du Professeur-Jean-Poulhes, 31000 Toulouse, France.
14
Stomatologie