Liquen plano 282 41.1 Del griego leichen el musgo del rbol, planus plano.

Desorden inflamatorio comn que afecta la piel, membranas mucosas, uas y cabello. Reaccin liquenoide: trmino histolgico que agrupa las caractersticas patolgicas de la piel que recuerdan al liquen plano. Cuatro Ps: ppulas purpuricas, poligonales, pruriginosas. EPIDEMIOLOGIA: Prevalencia e incidencia exactas desconocidas se cree menor de 1% de la poblacin 0.14 a 0.8, no predileccin racial o por gnero, 2 tercios de los casos ocurren entre los 30 y 60 aos, mujeres de 50 y 60 y hombres en edades ms tempranas, menos comn en extremos de la vida, el desarrollo de la patologa puede afectarse por factores estacionales o ambientales. Liquen plano familiar: menos de 100 casos reportados y tienden a ser casos mas prolongados y severos con patrones erosivos, lineales o ulcerativos atpicos en adultos jvenes y nios, en ocasiones se ha credo que representa otra patologa, se relaciona con haplotipos HLA B7, Aw19, B18 y Cw9, en formas no familiares son HLA A3, A5, A28, B8, B16, Bw35, HLAb8 en afectacin oral y plantas, HLA Bw35 cutneo. ETIOLOGIA Y PATOGENESIS: Alteracin en inmunidad celular, linfocitos CD4+ y CD8+ se encuentran en las lesiones cutneas de liquen plano y la progresin dela enfermedad est relacionada con acumulacin de clulas CD8+.(Definicin: Subpoblaciones crticas de Linfocitos T reguladores implicados en las interacciones restringidas de clase I del CMH. Se incluyen los Linfocitos T citotxicos y los Linfocitos T supresores, la interaccin linfocito epitelio puede ser dividida en 3 fases: 1. Reconocimiento del antgeno: la mayora de clulas T en el infiltrado de liquen plano dentro del epitelio y adyacente a los queratinocitos basales daados son linfocitos CD8 citotoxicos activados, se sugiere que estos reconocen un antgeno especifico de liquen plano asociado a CMH clase I en los queratinocitos lesionados, este antgeno es desconocido y tericamente podra ser un pptido autorreactivo que clasificara la enfermedad como autoinmune o podra representar un antgeno exgeno como medicamentos, alrgeno, agente viral o infeccioso, las clulas t podran ser activadas via presentacin de antgeno como por clulas de Langerhans. Teora de exposicin crnica a mercurio y otros metales como el oro estimula reaccin linfoctica. 2. Activacin de linfocitos citotxicos: despus del reconocimiento del antgeno las clula T CD8 son activadas y se produce expansin clonal, liberacin de mediadores como citoquinas y quimioquinas il 2 il4 il10 IFN TNF alfa TGF beta que atraen linfocitos y regulan su actividad bilgica dentro y cerca del epitelio, los linfocitos interactan con la membrana basal y producen metaloproteinasas que alteran integrinas y protenas de la

matriz extracelular, terminando en apoptosis, disrupcin de la membrana basal y formacin de hendiduras subepidermicas. 3. Apoptosis de queratinocitos: es desencadenada por los linfocitos T: TNF alfa secretado por los linfocitos que se une al Rc TNF alfa 1 en los queratinocitos, fas ligando de la membrana de linfocito unido a la protena fas en el queratinocito, granzim B secretada por linfocitos que ingresa a los queratinocitos induciendo poros en la membrana todos activan la cascada de caspasas que determina apoptosis

HALLAZGOS CLINICOS Lesin clsica: ppula poligonal, plana, eritematosa o violcea que en ocasiones presenta umbilicacin central, tienden a agruparse, pueden tener descamacin pequea, transparente y adherente encima de la ppula, tambin puede presentar sobre la superficie de algunas ppulas una red fina y blanquecina llamada Estra de Wickham. Se observa mejor despus de aplicar aceite o agua y visualizando con aumento o dermatoscopio, esta alteracin resulta del engrosamiento localizado de las capas celulares que contiene queratohialina en el estrato granuloso, inicialmente se presenta como una mcula eritematosa que se convierte en ppula purpura en le transcurso de varias semanas, en ocasiones evolucin rpida con diseminacin de las lesiones, una mayor propagacin ocurre en un tercio de los casos, en la forma generalizada la diseminacin ocurre de uno a cuatro meses, las lesiones iniciales casi siempre ocurren en las extremidades inferiores, son simtricas y bilaterales , comprometiendo reas flexurales de muecas, brazos y piernas, tambin puede afectar caderas , regin lumbar, tronco y cuello. Otros sitios son la mucosa oral y genital, usualmente respeta la cara y la regin palmoplantar es rara, el liquen plano invertido usualmente afecta axilas, ingle, y pliegues inframamario, usualmente las lesiones son muy pruriginosas y se relaciona con la extensin de las lesiones (excepto en LP hipertrfico que es localizado y muy pruriginoso) algunos pacientes asintomticos. El compromiso oral es asintomtico a menos que haya erosiones o ulceras, se presenta el fenmeno de koebner por rascado o trauma. Usualmente sana con Hiperpigmentacin mas notoria en piel oscura. En nios la presentacin es similar pero no es comn el compromiso de cuero cabelludo, uas y cabello, en mucosas ocurre en un tercio de los pacientes. Variantes clnicas: dependen de la configuracin de las lesiones, la apariencia morfolgica y el sitio comprometido. Configuracin: LP anular: 10% ptes, grupos de ppulas individuales que forman anillos o la extensin perifrica de grupos de ppulas con aclaramiento central, (negros pene escroto) o lesiones que sobrepasan 2 o 3 cm se vuelven

hiperpigmentadas con borde levantado. Esta forma se da en LP actnico zonas subtropicales en expuestos al sol y adultos jvenes y nios de piel negra. LP lineal: secundario a trauma, koebner o menos comn erupcin aislada, espontanea, en extremidades, tambin en cicatriz de herpes zoster Morfologa: LP hipertrfico o verrucoso: extremidades, cara anterior de piernas, articulaciones interfalngicas, es la mas pruriginosa, lesiones engrosadas, elevadas, purpricas o rojo marrn hiperqueratticas que pueden formar placas , se observa induracin folicular acentuada y elevada y escama blanquecina.sana dejando cicatriz e hipo o Hiperpigmentacin. LP atrfico: raro, ppulas o placas escasas bien demarcadas, blanco azuladas, con atrofia central superficial, en ocasiones eritematosas, extremidades inferiores o tronco. LP: vesiculobuloso: raro, vesculas y bulas dentro de las lesiones, mas comn en extremidades, se originan de ppulas y raras veces de piel normal, pueden aparecer en una exacerbacin de la enfermedad con sntomas constitucionales moderados, resuelven en pocos meses, si aparece en mucosa oral deja erosiones dolorosas hay separacin subepidrmica, ocurre en lesiones de larga data por la inflamacion liquenoide intensa y la degeneracin de queratinocitos basales. LP erosivo y ulcerativo: raro, ulceraciones y bulas crnicas, dolorosas en los pies, secuelas cicatriciales, asociada con lesiones tpicas de las uas, mucosas, piel, perdida de todas las uas y alopecia cicatricial, cec se puede desarrollas en lesiones de LP ulcerado sospechar si ulcera persistente biopsia, esta variante es frecuente en los casos mas severos de LP oral, mucosa oral, epitelio alveolar, faringe posterior y rea larngea, en esfago es raro pero puede dejar disfagia y estenosis. Sana dejando cicatriz LP Folicular o LP pilaris: solo o con otras formas de LP cutneo o mucoso, ppulas y placas individuales queratoticas foliculares, tronco , cara medial de extremidades proximales , puede afectar cuero cabelludo y da alopecia cicatricial. Triada LP folicular de piel y o cuero cabelludo, alopecia cicatricial multiple de cuero cabelludo y alopecia no cicatricial de axilas y pubis: Graham Little Piccardi Lassueur a veces presenta lesiones tpicas en piel y uas. otra variante es la forma Pseudopeladica de Brocq, LPF tumidus placas ovales pseudotumorales del rea mastoidea, alopecia frontal fibrosa postmenopausica, liquen planoporitis con reaccin liquenoide centrada en le acrosiringio y los ductos ecrinos de la epidermis. LP pigmentoso: maculas marrn oscuro en reas expuestas y pliegues flexurales, pacientes con piel oscura, latinoamericanos, en la histologa presenta epidermis atrfica, alteracin vacuolarde cell basales con infiltrado linfohistioctico escaso e incontinencia pigmenti (similar a dermatosis cenicienta, o eritema discromico persistente), las secuelas: piel atrfica con Hiperpigmentacin.

LP actnico: LP subtropical, melanodermatosis liquenoide, en primavera y verano en pases medio oriente, cara, dorso de manos y miembros superiores, nuca, ppulas marrn violceo, con bordes bien definidos puede haber lesiones de LP tpico en las extremidades y el prurito y la descamacin son minimos. Otras variantes: liquen en gotas, formas exfoliativas y exantemticas (reaccin medicamentosa]) LP invisible, visible con la luz de Wood (un filtro de xido de nquel que retiene toda la luz, excepto algunos rayos violeta del espectro visible y con longitudes de onda ultravioleta de 365 nm. Se emplea en general para ayudar en el diagnstico de algunas enfermedades dermatolgicas) Localizacin Cuero cabelludo: LP folicular presentaciones clnicas e histolgicas distintas , ppulas individuales queratoticas foliculares que se combinan y forman placas , de predominio en mujeres, reas uni o multifocales de prdida de cabello que puede incluso comprometer todo el cuero cabelludo , hay eritema perifolicular y tapones de queratina, las etapas finales de la enfermedad se caracterizan por alopecia cicatricial, pseudopelada de brocq: alopecia ciatricial y fibrosis, estadio final de la fibrosis folicular causada por una dermatosis inflamatoria como el liquen plano , LE, formas pustulosas cicatriciales de foliculitis, infecciones micticas. Mucosa: boca, vagina, esfago, conjuntiva, uretra, ano, nariz, laringe, , 1% de la poblacin adulta, el compromiso oral en 60 a 70 % de los pacientes con LP y puede ser la nica manifestacin en 20 a 30%, varios tipos: reticula (el mas comn), tipo placas, atrfico, papular, erosivo (en las formas orales, en ancianos, doloros), ulcerativo y buloso, mas en mucosa yugal , gingival (sola en 8 10%)y lingual, tambin en paladar, piso de la boca y labios pueden afectarse, genitales masculinos en 25% mas en glande con lesiones anulares, en mujeres parches de leucoplaquia o eritroplaquia , a veces con erosiones o como una vaginitis descamativa generalizada, ano: leucoqueratosis, hiperqueratosis, fisuras y erosion, forma especial que involucra mucosa gingival y vaginal con eritema y erosiones de mucosa gingival lengua y a veces placas reticuladas blanquecinas dolorosas, adems erosiones y descamacin de vulva y vagina, dispareunia, flujo. LP conjuntival: conjuntivitis cicatricial. Uas:10 a 15% ptes, puede ser el compromiso inicial de la enfermedad es raro aislado, surcos finos longitudinales onicosquisis (desprendimiento de las capas transversalmente), onicolisis, estras longitudinales (onicorexis) hiperqueratosis subungueal o anoniquia, traquioniquia distrofia . (20 uas), pterigio (crecimiento de eponiquio con adherencia a la lmina ungueal proximal)

Inverso: reas flexurales como axilas, inframamario ingle, poplteo, antecubital, ppulas discretas y ndulos Palmoplantar: placas pruriginosas eritematosa con descamacin con o sin hiperqueratosis, en arco plantar interno, ppulas queratoticas amarillas compactas o papulonodulos en los mrgenes laterales de los dedos y manos, parecen callosidades con un halo eritematoso, tambin puede ser erosivo. Formas especiales o erupciones liquenoides: LP inducido por medicamentos: ingestin, contacto o inhalacin, tpica o atpica erupcin de LP clsico, ppulas y eccema localizada o generalizada y descamacin variable, hipoerpigmentacion postinflamatoria y alopecia sin estras de wickham, simtrica en tronco y extremidades y no en flexuras o fotodistribuidas, poco comn compromiso de mucosas, el tiempo de latencia varia de meses a un ao o mas segn dosis, respuesta de husped desaparece en 3 o 4 meses, desaparece despus de suspender el manejo y puede recurrir a pesar de esto. LP solapado con LE: lesiones que comparten caractersticas de las dos enfermedades, placas atrficas y parches con hipopigmentacion y color rojo a violeta azulado con Telangiectasias y mnima descamacin, tambin puede haber bulas transitorias, mas comn en extremidades , pueden progresar a LES. Anas dbilmente positivos, curso prolongado, pobre respuesta al manejo, histologa inmunofluorescencia directa cuerpos citoideos intraepidermicos o en unin DE (queratinocitos basales degenerados ubicados en dermis papilar a los que se unen IgM IgA IgG y complemento) deposito de IgM y C3 lineal o granular LP penfigoide: ampollas tensas sobre las lesiones o vesculas de novo sobre la piel sana, inmunofluorescencia muestra depositode IgG y C3 en la unin dermo epidrmica Queratosis liquenoide: maculopapulas marrn a rojizo descamativas , en reas expuestas en las extremidad, histologa igual a liquen mas paraqueratosis ocurren con lentigo, queratosis seborreicay actnica y representan una placa liquenoide en involucin

Hallazgos relacionados: enfermedades hepticas como hepatitis autoimune crnica, cirrosis biliar primaria. Hepatitis crnica post viral, asociacin con algunas infecciones tales como sfilis , VHS tipo 2, HIV, amebiasis, IVU crnica, erupciones liquen plano like despus de vacunacin hepatitis B Transformacin maligna : liquen plano oral el potencial es bajo, se aumenta por fc de riesgo son enfermedad prolongada, tipos erosivo o atrfico, tabaquismo, 0,5 a 5% CEC, in situ o patrn microinvasivo, mas en lengua, mucosa oral, encas, y poco el labio.ulceras o lesiones exofiticas que no sanan

con superficie queratotica, tambin placas atrficas eritematosasque se relacionan con CEC in situ., el riesgo en cutneo en muy bajo los ptes tiene h de otros fac de riesgo exposicin a arsnico o rx. Patologa: Dao a los queratinocitos basales y reaccin linfoctica de interface liquenoide infiltrado mononucelar en faja en la dermis papilar, cambios epidrmicos: hiperqueratosis, reas de hipergranulosis focal, acantosis en dientes de sierra, vacuolizacion de la capa basal, cuerpos de civatte o coloides aspecto homogneo y eosinofilico en la unin dermo epidrmica que son clulas apoptticas, hay pigmentacin de melanina mas pronunciada en ancianos, piel oscura y lesiones involucionando, inmunofluorescencia directa : mltiples clulas apoptticas en unin DE que muestran IGM y ocasionalmente IGg e IgA, deposito de fibringeno en la unin DE, , losestudios inmunohistoquimicos muestran que la mayora de clulas son linfocitos T con algunos linfocitos B, hay densidad incrementada de clulas de Langerhans, clulas dendrticas drmicas e histiocitos especialmente en lesiones tempranas. En las secundarias a medicamentos : abundantes eosinofilos en el infiltrado, paraqueratosis focal, e hipogranulosis, cuerpos citoideos abundantes en estrato corneo y no hay formacin de la banda tpica del liquen. Dx diferencial. Pronostico y curso clnico: dura 1 2 aos pero puede ser crnica o recidivante por varios aos, la duracin varia con la extensin , localizacin y morfologa de las lesiones , las generalizadas tienden a tener curso rpido y sanar espontneamente mas rpido que las limitadas, plano pilaris en uno de los mas crnicos y progresivos con bajo potencia de crecimiento folicular despus de inflamacin y destruccin folicular. El hipertrfico sigue un curso prolongado sin remisin, la remisin tambin es rara en el LP oral que dura casi 5 aos, el reticular tiene mejor pronstico que la enfermedad erosiva que no sana espontneamente , de menor a mayor duracin : generalizado, cutneo, cutneo y mucoso, mucoso, hipertrfico igual a liquen plano pilaris. La recidiva ocurre en 15 a 20% de los casos y suele ocurrir en el mismo lugar que apareci por primera vez , mas en liquen generalizado y de corta duracin. Tratamiento LP mucoso: Medidas generales: oral: buena higiene oral, visita al dentista peridica, reemplazar amalgama, evitar trauma. La mayora de manejos carecen de evidencia. Esteroides tpicos: primera lnea en liquen plano mucoso, materiales oclusivos como orabase (axicipente adhesivo oral con acetnido de triamcinolona), acetonido de fluocinonida 0.1% mas clobetasol propionato, 4 6 ve ces por dia, , dado el ndice de sobreinfeccin candidasica se recomienda gluconato de

clorexidina en enjuague oral y antifngicos tpicos., tambin anestsico oral, tambie ovulos y supositorios con corticoides son tiles en esas localizaciones. Intraleisonales acetonido de triamcinolona 40 mg mL o diluido. Esteroides sistmicos: LP erosivo oral y vulvovaginal , solo o en combiancion con tpicos, 30 a 80mg dia por 3 a 6 semanas, recaidas son frecuentes despus de la suspensin de estos o disminucin de la dosis, dosis mas altas en LP esofgico. retinoides : acido retinoico tretinoin tpico en erosivo y lesiones orales tipo placas , efectos irritativos locales, isotretinoin en lesiones no erosivas, mejora despus de dos meses, recurrea l descontinuar la terapia, , se combinan con esteroides tpicos loque mejora la eficaci y disminuye efectos adversos. Etretinato oral 0,6 a 1 mg kg dia LP oral erosivo mejora clnica significativa , tambin recaidas.,acitretin 30mg dia por 8 semanas ha mostrado mejora significativa o total. Ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus: ciclosporina acta sobre los Linf T, inhibe sntesis y secrecin de IL2 que induce proliferacin y produccin de citoquinas en linfocitos T y limita el No de receptores para esta, suprime la sntesis de anticuerpos para antgeno T dependiente 100mgmL 5cc tid LP oral aplicarlo en enjuagues bucales o con masaje local, los lavados en la forma erosiva no mejor que los corticoides, el alto costo la falta de respuesta y la falta de forma farmacutica adecuada hacen difcil su uso, tacrolimus un macrlido inmunosupresor, suprime la activacin de las clulas T es efectivo en formas erosivas mejora el dolor y el ardor con mnimos efectos adversos. Ciclosporina oral a dosis de 3 a 10mg kg dia en enf ulcerativa severa. Miscelneos: antifungicos como fluconazol, itraconazol en lp oral con evidencia de crecimiento de candida especialmente si hay terpai con corticoides sistmica. Hidroxicloroquina 200 a 400 mgdia por 6 meses cautelosamente, talidomida para casos refractarios a otros manejos 50 mg dia incrementar hasta 20mg dia (inmunomodulador y antiinflalatorio, disminuye linfocitos T audadores circulantes, inhibe produccin de il 1 il 12, tnf alfa y INF gamma. Dapsona oral a 100 a 200mg dia en 2 tercios de los ptes con formas orales o cutneas ha mejorado. Experimental efalizumab, alefacept, terapia fotodinmica, excimer laser bajas dosis 308nm.azatioprina, ciclofosfamida, mofetil micofenolato. Liquen plano cutneo: Esterodes: tpicos para formas limitadas , potentes con o sin oclusin son beneficos, acetonido de triamcinolona 5 a 10mg mL intralesional en oral y cutneo en uas con infiltracin de de la placa proximal cada 4 semanas con regresin de las lesiones en 3 o 4 meses, en LP hipertrfico concentraciones mayores 10 a 20mgMl estar atento a la atrofia o hipopigmentacion local, sistmicos tiles y efectivos en dosis mayores de 20 mgdia prednisoona 30 a 80 mg dia por 4 a 6 semanas con disminucin progresiva pro igual tiempo, o 5 a 10 mg dia por 3 a 5 semanas, a pesar de la gran mejora la tasa de recidivas aun no se conoce, en LP pilaris glucocorticoides topicos potentes 30 a 40 mg

dia por 3 meses unto con terapia topica tambin recaidas , esta contraindicado el manejo a largo plazo con corticoides por alto riesgo de complicaciones. Retinoides: remisin y marcada mejoria con 30 mg dia acitretin por 8 semanas, tretinoina oral 10 a 30 mg mejora y pocos efectos adversos. Etretinato 10 a 20 mg dia con mejora completa de LP cutneo mucoso y de uas en 4 a 6 meses y mas rpida con dosis de 75mgdia pero efectos adversos dosis dependientes, Fotoquimioterapia terapia con psoralenos y ultravioleta A UVA seusa con xito en liquen plano cutneo generalizado con esteroides orales para mejora la respuesta 50mg de trioxsaleno adicionados a 150Lde agua luego de 10 minutos exponer al paciente a UVA, narrowband uvB en formas disemidadas. Agentes inmunosupresores: ciclosporina sitemica en formas severas 3 a 10mg kg dia prurito desaparece despus de 1 a 2 semana y el rash mejora en 4 a 6 semanas dosis bajas de 1 a 3,5 mg kg dia para mantener la remision , el uso lo limitan: efectos adversos a nivel renal, desarrollo de hta, recaida despus de la suspensin, azatioprina en casos severos generalizados de LP cutneo y LP penfigoide resultados similares con mofetil micofenolato a 1500mg bid (el ster
2-morfolinoetlico del MPA (Acido Micofenolico. El MPA es un inhibidor potente, selectivo, no competitivo y reversible de la inosinmonofosfato-deshidrogenasa; inhibe, por tanto, la sntesis de novo del nucletido de la guanosina, sin incorporacin al ADN. Dado que los linfocitos T y B dependen de manera decisiva para su proliferacin de la sntesis de novo de purinas AG- mientras que otros tipos de clulas pueden utilizar mecanismos de reutilizacin de purinas -, el MPA tiene unos efectos citostticos ms potentes en los linfocitos que en otras clulas. )

200 a 400 mg dia en liquen plano actnico , talidomida en LP que no responde a otras terapias, metronidazol 500mg bid por uno a dos meses en LP generalizado, heparina de bajo peso molecular en bajas dosis tiene efecto antiproliferativo linfoideo y propiedades inmunomoduladoras en dosis de 3mg semanales que mejora significativamente prurito y la actividad de la enfermedad de cuatro a seis inyecciones inducen regresin completa en 4 a 10 semanas, la mejora fue mayor en compromiso cutneo y LP oral reticular. En LP ulcerativo de pies se ha usado injerto de piel que no ha respondido a otros manejos.
Miscelneos: hidroxicloroquina

Matriz fundamental, proteoglicanos536 y glicosaminoglicanos 555. 3.31

Los proteoglicanos son una gran familia de glicoprotenas formadas por un ncleo proteico al que se encuentran unidos covalentemente un tipo especial de polisacridos denominados glicosaminoglicanos (GAG).
mucopolisacridos, son cadenas largas y no ramificadas de heteropolisacridos, compuestas generalmente por una unidad repetitiva de disacrido con la frmula general (azcar cido - amino azcar)n. El azcar amino puede ser D-glucosamina o D-galactosamina, . El azcar cido puede ser un cido D-glucurnico o bien L-idurnico, salvo en el queratn sulfato, en el que lo normal es que haya una galactosa