1

Assepsia e antissepsia

1-INTRODUO

O ano de 1846 representa um marco na histria da medicina: realizada a primeira cirurgia sob anestesia, a dor finalmente vencida. A partir de ento, operaes inditas puderam ser executadas e novas tcnicas cirrgicas desenvolveram-se, pois o cirurgio no mais necessitava trabalhar com mxima rapidez para amenizar o sofrimento do paciente. A anestesia realmente foi um triunfo para a cirurgia, porm s a anestesia no melhorou significativamente os resultados operatrios. Poucos dias aps a interveno o paciente desenvolvia febre alta, seguida de supurao da ferida com drenagem de grande material purulento. Progressivamente havia necrose e gangrena dos tecidos e a morte do paciente sobrevinha dias aps, na maioria dos casos. Vria s foram as especulaes a respeito do fenmeno no se encontrando soluo adequada. Semmelweis, em 1840, trabalhando em uma maternidade em Viena, observou que as pacientes acompanhadas por estudantes apresentavam maior incidncia de febre puerperal do que aquelas acompanhadas por parteiras. Aps muitas investigaes algo lhe chamou a ateno: os estudantes dirigiam-se diretamente das salas de necropsia para as enfermarias, com as mesmas roupas e sem lavarem as mos.Procurando resolver a questo, obrigou a todos lavarem as mos em soluo de gua clorada, no mais permitindo a passagem direta das salas de necropsia para as enfermarias. Os resultados em pouco tempo demonstraram reduo sensvel na porcentagem de febre puerperal. Apesar dos resultados, Semmelweis foi ridicularizado por alunos e professores, sendo mesmo afastado do servio e sua hiptese ignorada. Os trabalhos iniciados por Pasteur, em 1857, sobre o estudo de putrefao e fermentao colocam por terra a teoria de gerao espontnea, demonstrando que a fermentao causada por partculas minsculas por ele denominados microorganismos. Em 1860, Lister ao mesmo tempo em que toma conhecimento dos trabalhos executados por Pasteur observa que fraturas fechadas ao contrario das expostas, progrediam raramente para febre e supurao. Finalmente, em 1887, obtm xito na interveno cirrgica de uma fratura exposta de rtula, fazendo a limpeza com soluo de cido fnico a 5%. O paciente evoluiu sem apresentar sinais de febre ou formao de pus na ferida. Inicialmente houve resistncia por parte dos cirurgies da poca em aceitar suas teorias, porm com o decorrer dos anos seus trabalhos tornaram-se universalmente conhecidos e aceitos. Lister considerado o precursor da antissepsia. Infeces hospitalares continuam sendo as principais complicaes iatrognicas, no entanto, podem ser evitveis por meio da utilizao das tcnicas de esterilizao e de antissepsia que visam atingir o estado de limpeza total (completamente livre de germes) denominado de estado de assepsia.

Tais tcnicas tm, por muitas vezes, seus conceitos confundidos e at mesmos tidos como sinnimos, porm cada uma guarda particularidades, o que as tornam bastante diferentes. 2-ESTERILIZAO Esterilizao significa a destruio por completo e todos os microorganismos vivos, sejam eles patognicos ou no. So esterilizados materiais metlicos, tecidos e vidrarias e antes que estes objetos sejam submetidos esterilizao devem ser realizado a limpeza dos mesmos, para que se remova a maior quantidade de detritos e microorganismos. 3- TIPOS DE ESTERILIZAO 3.1- CALOR SECO Existem vrios meios de se obter a esterilizao.Um deles o calor seco que obtido atravs da utilizao de estufas eltricas que promovem a oxidao do citoplasma dos microorganismos. So esterilizados por este meio, especialmente materiais metlicos como instrumentais, e vidrarias como os tubos de ensaios. Sabe-se que o calor de 180 C durante 30 minutos o suficiente para eliminar todos os microorganismos. Qualquer material considerado no estril a partir do momento em que este entra em contato com o ar que contaminado.Antes destes objetos sofrerem qualquer processo de esterilizao os mesmos so envolvidos em panos ou papeis apropriados o que garante uma maior durabilidade da esterilizao que no caso das estufas eltricas de duas a 48 horas. 3.2- CALOR UMIDO Conseguido atravs da utilizao de autoclaves que fazem a associao de altas presses com altas temperaturas, o calor mido letal para os microorganismos devido coagulao das protenas citoplasmticas destes. So esterilizados por este mtodo especialmente matrias de borracha como as luvas e de tecido como, por exemplo, gorros, capotes, gazes e campos. Aps a esterilizao por este mtodo, os objetos deveram passar pelo processo de secagem que realizado no interior da autoclave. A durabilidade da esterilizao empregando o calor mido , em mdia, de sete dias. A fervura que por muitas vezes empregada como mtodo de esterilizao deve ser evitada visto que esta no consegue promover a destruio dos esporos que so formas bacterianas que resistem a condies inspitas, visto que as mesmas possuem um intenso poder de desidratao. 2

3.3 GASES A esterilizao empregando gases comumente realizada, e um dos gases mais utilizados o oxido de etileno, porm, para o emprego deste necessrio um equipamento especial, de alto custo, sendo este processo de esterilizao mais utilizado por industrias que fazem a aplicao do mesmo em objetos que no podem ser submetidos s estufas e s autoclaves bem como no interior de embalagens de fios, agulhas e seringas. O oxido de etileno txico e os matrias esterilizados por ele s podem ser utilizados sete dias aps esterilizao, a grande vantagem do emprego desta tcnica que a mesma apresenta a durabilidade de dois a trs anos. 4- ANTISSEPSIA Antissepsia significa a destruio de microorganismos patognicos sendo assim, considerada tambm um sinnimo de desinfeco, porm a antissepsia empregada apenas em tecidos vivos enquanto que a desinfeco realizada em superfcies inanimada.Para a realizao da antissepsia necessrio o emprego de substancias qumicas, denominadas antisspticos. 4.1- ANTISEPTICO IDEAL O antissptico ideal seria aquele que possusse; 1) Espectro de ao amplo; sendo eficaz no combate de diversos microorganismos, como: bactrias, fungos, vrus e inclusive esporos. 2) Incio de ao imediato 3) Efeito residual prolongado, apresentando ao antissptica horas aps a sua primeira aplicao. 4) Apresentar uma baixa toxicidade para os tecidos orgnicos, como pele e mucosas. 4.2- ANTISSPTICO UTILIZADOS NA PRTICA O antissptico ideal no existe, porm, devem ser utilizadas substancias que agrupem a maior quantidade possvel de propriedades da antissptico ideal.

a) lcoois Esses antisspticos j foram utilizados com bastante freqncia na antissepsia da pele para a aplicao de injetveis, porm apresentam um efeito residual diminuto e um espectro de ao limitado. Atualmente esto sendo substitudos por substancias a base de cloro e iodo.

b) Aldedos e derivados

Apresentam um elevado poder germicida, combatendo inclusive esporos, porm quando utilizados por muito tempo so irritantes para pele e mucosas.

c) Agentes oxidantes

Atuam oxidando o sistema enzimtico dos germes. O destaque deste grupo o perxido de hidrognio (gua oxigenada). Estes compostos possuem um efeito residual curto e esto entrando em desuso, visto que, so radicais livres que dificultam a cicatrizao.

d) Halognios e derivados Este grupo composto por substancias a base de cloro e iodo.Apresentam grande eficcia no combate aos microorganismos, eliminando at mesmo os esporos.So recomendados em cirurgias de longa durao devido ao seu amplo efeito residual. O destaque deste grupo vai para o PVPI conhecido comercialmente como Povidine, vale a pena ressaltar que esta substancia no deve ser utilizada em leses, pois diminui a quimiotaxia dos neutrfilos alm de promover a citlise destas clulas.Em tecidos lesionados e em pessoas que possuem sensibilidade ao iodo so empregadas substancias a base de cloro como a Clorexidine.

5- MANUTENO DO ESTADO DE ASSEPSIA Os componentes bsicos dos procedimentos asspticos so o centro cirrgico, o paciente, a equipe cirrgica e os instrumentos, sobre os quais se aplicam cuidados especiais para que o estado de assepsia seja mantido. 5.1- CENTRO CIRURGICO Deve ser projetado em ambiente isolado, sendo o ideal aquele que no oferece qualquer risco de contaminao bacteriana ou viral, para isto deve-se instituir regras rigorosas relacionadas aos indivduos que nele entram. Deve sempre ser vedada entrada ou permanncia nos centros cirrgicos de pessoas com leses cutneas no cicatrizadas ou com infeces de vias areas. No centro cirrgico distinguem-se trs reas de relevncia a tcnica assptica, que so: zona de proteo, zona limpa e zona assptica ou estril. 1.1-ZONA DE PROTEO Corresponde ao local de transito da equipe cirrgica, incluindo os vestirios onde sero abandonadas as roupas rotineiras e vestidas roupas apropriadas para adentrar o Centro Cirrgico.

Vestirio da Equipe Cirrgica: com armrios para a de toda a roupa de cada elemento que ir trafegar no ambiente cirrgico, alm do local onde est disponvel o uniforme prprio do centro cirrgico, de cor diferente dos usados nas demais reas do hospital.

1.2- ZONA DE TRANFERNCIA Corresponde ao local onde os pacientes so passados das macas de suas respectivas unidades de internao para macas que s trafegam no Centro Cirrgica, evitando assim a contaminao do ambiente cirrgico pelas rodas das macas advindas de outros locais do hospital.

Porta da Zona de transferncia, como pode ser visto, a mesma no abre por completo, impedindo assim, a passagem da maca das unidades de internao para o interior do centro cirrgico.

2- ZONA ASSPTICA tambm denominada de zona estril constituda pelas salas de operaes, onde so realizadas as cirurgias, e a sala de subesterilizao, esta dotada de uma autoclave para que seja esterilizado qualquer material que por ventura tenha sido contaminado e que seja imprescindvel na realizao daquela cirurgia. O acabamento de um centro cirrgico o somatrio de detalhes que conjuntamente iro influir na eficincia e segurana das atividades desenvolvidas no interior do mesmo. PISO O piso deve ser de material resistente, no poroso, de fcil visualizao de sujeiras, livre de ralos e frestas que possam facilitar o acumulo de microorganismos, alm de formar cantos arredondados com as paredes.

PAREDES As paredes devem ser lisas, sem frestas, apresentando cantos arredondados, para facilitar a limpeza e evitar o acumulo de poeira, devem ser pintadas com cores tranqilizantes como o verde, por exemplo, alm de no possuir ar condicionado e janelas acopladas a mesma.

PORTAS As portas de uma sala de operaes so abertas um nmero significante de vezes durante a atividade em uma sala cirrgica.Para diminuir a turbulncia das correntes de ar, recomenda-se um sistema de presso positiva no interior das salas de operao. As portas tambm devem ser dotadas de visores de vidro para facilitar a viso entre os dois ambientes e diminuir o nmero de aberturas desnecessrias da porta.

FORRO O forro deve ser liso formando cantos arredondados com as paredes, ale de possuir luminrias embutidas e apresentar uma central de ar condicionado acoplada.

3- ZONA LIMPA A zona limpa considerada uma zona de transio entre as zonas de proteo ou transferncia e a zona assptica ou estril.Tal zona composta por vrios setores de servios auxiliares para a realizao dos atos cirrgicos.

SALA DE RECUPERAO DO PACIENTE Ao termino do ato cirrgico os pacientes que se destinam s enfermarias ficam em observao nesse local, sendo transferidos aps estarem recuperados e considerados fora de risco imediato. SALA DE SERVIOS AUXILIARES Reservada para a realizao de exames laboratoriais urgentes, bem como estocagem de sangue ou medicao em geladeira. SALA DE EQUIPAMENTOS utilizada para a colocao de aparelhos de uso eventual ou de rotina nas operaes.

SECRETARIA a unidade central do Centro Cirrgico, de aonde partem todas as diretrizes para os vrios setores do ambiente cirrgico e constitui tambm o local de contato com as demais reas do hospital.

CONFORTO MDICO a sala de estar, destinada ao pessoal mdico de planto ou que aguarda o momento da cirurgia.

SALA DE MATERIAIS Destina-se a guardar e estocar todos os materiais para uso imediato nas cirurgias.

LAVABO Fica prximo s salas de operao, tendo torneiras de gua, escovas estries, sabo, aparelhos dispensadores e borrifadores. uma pea fundamental para a antissepsia da equipe cirrgica.

5.2- PACIENTE

10

 a fonte mais importante de contaminao na sala de cirurgia, sendo que seu preparo deve se iniciar na vspera dos procedimentos eletivos. O doente precisa receber vrios cuidados por parte da equipe cirrgica. O cuidado no deve ser limitado somente a rea correspondente futura ferida operatria e sim, ao paciente como um todo, estendendo-se as suas roupas pessoais e de cama. 1-BANHO O preparo da pele do paciente antes de uma inciso um dos mtodos mais importantes para reduo da infeco. O banho no dia da cirurgia tem sido contra indicado por aumentar a difuso de germes, visto que com o uso de detergentes, a gordura existente na pele removida e h descamao acentuada, veiculando maior quantidade de germes. Contudo, como o clima de nossa regio extremamente quente, permite-se que o banho seja tomado at 8 horas antes da cirurgia. 2-TRICOTOMIA / EPILAO S deve ser empregada quando se prev que o plo possa interferir no processo cirrgico. Quando necessria, deve ser realizada o mais prximo possvel do momento da cirurgia, visto que freqentemente ocorrem escoriaes que podem evoluir para infeces. Estudos recentes demonstram que a tricotomia deve ser em rea limitada a inciso cirrgica, exteriorizao de drenos e fixao de curativos, bem como realizada de preferncia, com o auxlio de creme depilatrio ou depiladores eltricos, ao invs do uso de lminas. prefervel que se faa a epilao que consiste na simples aparao dos plos, e desta forma evita-se a ocorrncia de leses. 3-ROUPAS recomendvel que o doente seja introduzido na sala de cirurgia sem os lenis e cobertores com que saiu da enfermaria ou quarto, pois estes so geralmente fonte de infeco. No admissvel a entrada na sala de operaes de pacientes com prteses, anis, cordes, brincos e outros. 4-ANTI-SEPSIA Na sala de operaes a pele preparada com substncia base de iodo (Betadine*) ou clorexidine; os detergentes anti-spticos base de clorofeno so utilizados nos indivduos com sensibilidade cutnea ao iodo. Estes compostos so aplicados na rea onde se planeja realizar a inciso. As solues mais utilizadas para anti-sepsia so os iodforos (Betadine*). O iodo reconhecido como antimicrobiano de amplo espectro, com atividade contra fungos, vrus e bactrias. Compostos de iodo altamente complexos so muito estveis, no possuem odor e so menos irritantes para os tecidos do que a tintura de iodo. Aps o contato com a pele, estes complexos liberam iodo lentamente, promovendo atividade prolongada. A tcnica mais aceita para limpeza da pele do paciente consiste em iniciar pela rea onde ser feita a inciso e considerar esta poro mais limpa. A gaze contaminada nunca 11

deve ser recolocada na soluo anti-sptica.Jamais realizar o procedimento da periferia para o local da inciso. Em cirurgias gastrointestinais, o campo operatrio dividido em quadrantes. O primeiro passo embeber a gaze estril em soluo anti-sptica e delimitar c om um quadrado ou retngulo o campo operatrio. O limite superior uma linha que tangencia a unio dos mamilos, o limite inferior outra linha que tangencia a raiz das coxas, e lateralmente a antissepsia delimitada pela linha hemiclavicular.

Em seguida, com outra gaze com anti-sptico, limpa-se a cicatriz umbilical.

12

Com uma terceira forma-se quadrantes.

Sendo cada um ser limpo com uma gaze diferente no sentido do centro (local onde ser realizada a inciso) para a periferia.

13

At que a antissepsia seja realizada por completo.

3.5-CAMPOS OPERATRIOS Campos so pedaos de tecidos grossos de formato quadrado ou retangular de dimenses variadas utilizado para delimitar e isolar o campo operatrio. O primeiro campo a ser colocado o superior.

Posteriormente, faz-se a colocao do campo superior, que erguido formando a tenda do anestesista. O cirurgio ficar localizado posterior tenda monitorando o metabolismo do paciente.

14

Por fim so colocados os campos laterais

Fixados entre si por meio de pinas de campo (Backhaus) ou por pontos de reparo. que podem unir os campos ou ento unir os campos pele do paciente.

5.3- EQUIPE CIRRGICA A preparao e conduta da equipe cirrgica so de grande importncia no tratamento assptico do paciente. A contaminao diretamente relacionada com o nmero e trnsito de pessoas na sala. A equipe cirrgica composta pelo cirurgio, auxiliares, instrumentador e anestesista. Sua constituio extremamente varivel, estando em estreita relao com o tipo e porte da interveno a ser realizada. 1-BANHO Deve ser evitado momento antes da cirurgia, pelo mesmo motivo que contra indicado para o paciente. A propagao de germes maior no perodo de 30 a 90 minutos aps o banho, diminuindo progressivamente at estabilizao em 2 horas. 15

2-ROUPAS As roupas rotineiras devem ser trocadas antes de se adentrar no ambiente cirrgico. So vestidas cala e blusa aps a retirada de toda a roupa anteriormente usada. 3-GORROS E TOUCAS Devem cobrir todo o couro cabeludo, impedindo que os cabelos sejam fonte de contaminao. Pessoas de cabelos longos devem dar preferncia s toucas com elstico.

4-MSCARAS Devem recobrir confortavelmente a boca e o nariz, porm deve estar justa o suficiente para impedir o efeito de projtil produzido ao se falar e respirar. At 40% da equipe cirrgica carreiam S.aureus em suas cavidade oral e nasal. Deve ser evitada a expirao forada como tosse e espirro, bm como a fala excessiva para aumentar a sua segurana. A mscara deve ser repetidamente trocada durante as operaes duradouras, uma vez que sua eficincia progressivame nte decresce.

5- CULOS Podem ser utilizados com anteparos laterais para proteger os olho sempre que houver a possibilidade de borrifos ou respingos de sangue ou lquidos corporais.

6- MOS

16

A equipe cirrgica deve escovar as suas mos e braos at os cotovelos com uma soluo anti-sptica antes de cada cirurgia. Agentes como iodforos e clorexidina associados a um detergente provaram ser eficazes. No foi observada diferena entre tempos de escovao de 3 a 5 minutos e tempos maiores, ou entre o uso de uma esponja e de uma escova. Mais recentemente h grandes evidncias de que a simples lavagem das cumpre a funo de escovao dos membros, limitando este procedimento s unhas. O anti-sptico ideal deve ter amplo espectro de ao, alto poder germicida, atuando de forma rpida e prolongada sobre microrganismos e que mantenha a sua ao mesmo na presena de lquidos orgnicos. UZEDA e col. Estudaram a ao imediata de alguns produtos (sabes e ou antispticos) utilizados em larga escala, tais como: clorexidina a 4%, propileno glicol, irgasan DP-300, sabo de coco (leo de coco de babau, hidrxido de sdio, carbanato de clcio, cloreto de sadio e gua), PVPI e lcool isoproplico a 70% determinam reduo estatisticamente significativa em relao aos demais, sendo, portanto, considerados eficientes na reduo da microbiota das mos. A limpeza das mos deve ser realizada em duas etapas: 6.1 -DESINQUINAO Consiste na limpeza da pele para remoo da flora superficial nela existente.Este processo requer a escovao da pele com gua e sabo em abundncia. Pela possibilidade de as escovas veicularem infeces das mos de um cirurgio para o outro recomendada a esterilizao ou descarte das escovas aps suas utilizaes. Os lavabos dispem de torneiras com braos longos para facilitar o fechamento das mesmas com o auxilio de pequenos movimentos com o cotovelo. A gua dever ser despejada mos do cirurgio.

Posteriormente, com os ps, ele pressionar a bomba do aparelho dispensador que despejar o antissptico degermante, isto , que produzira espuma no momento da escovao.

17

Tcnica de escovao: dever sempre ser iniciada pelas unhas, e a escova que foi utilizada dever ser desprezada. mos, caminhando no sentido do cotovelo que ser a zona de transio entre a parte limpa (antebrao) e a parte contaminada (brao). A seqncia de escovao deve ser: 1- face-palmar; 2- face dorsal das mos;

Posteriormente faz-se a escovao das mos, caminhando no sentido do cotovelo que ser a zona de transio entre a parte limpa (antebrao) e a parte contaminada (brao). A seqncia de escovao deve ser: 1-face-palmar 2- face dorsal das mos

18

3-interdgitos

4- face anterior do antebrao;

5-face posterior do antebrao

6- Remoo do Antisspico

A posio correta para a lavagem das mos deve ser com estas em um nvel acima dos cotovelos, de modo que a gua e o sabo utilizados na desinquinao escorram da rea limpa (mos) para a rea contaminada (cotovelos). A secagem das mos dever ser realizada nesta mesma posio, com movimentos compressivos, e no de frico.

19

2- ANTI-SEPSIA COMPLEMENTAR Aps a secagem das mos e antebrao com compressa estril, deve ser procedida a aplicao da soluo anti-sptica complementar com lcool iodado ou poliviniliodopirrolidona (PVPI) tpico, isto , que no produza espuma.Esta aplicao pode ser realizada de duas maneiras: uma em que um circulante ir borrifar o antissptico nas mos do cirurgio ou em que o antissptico seja despejado atravs de um aparelho dispensador. conveniente que a secagem da soluo se faa pela evaporao, deixando que se forme uma pelcula sobre a pele que aumentar seu efeito residual.

7- AVENTAIS OU CAPOTES NEUBER (1882) props o uso de aventais cirrgicos em substituio as tradicionais casacas e sobrecasacas. Os aventais quando confeccionadas em tecido de malha frouxa, como os usuais, so ineficazes para impedir a contaminao, logo so feitos de tecido vegetal ou sinttico, devendo se estender at abaixo do nvel dos joelhos, possuindo mangas compridas com punhos elsticos. So dotados de cinto ou cordes para a sua amarrao. Tm como finalidade a formao de barreira estril entre as superfcies contaminadas e o campo operatrio. 20

Para a colocao do avental deve-se manipular apenas a usa face interna na regio da gola para que ele se desdobre. Depois so introduzidas as mos em direo as mangas e aps estas terem ultrapassado os punhos, os cintos devero ser apresentados para que o circulante proceda a amarrao. Os pontos vulnerveis de um avental so: regio das golas, punhos e barra inferior. Estudos de penetrao bacteriana no material do avental mostraram que a contaminao maior com o pano, menor com o papel e mnima com o plstico. O uso de aventais descartveis foi associado a uma reduo significativa no nmero de infeces da ferida operatria.

21

Os pontos vulnerveis de um avental so: regio das golas, punhos e barra inferior. Estudos de penetrao bacteriana no material do avental mostraram que a contaminao maior com o pano, menor com o papel e mnima com o plstico. O uso de aventais descartveis foi associado a uma reduo significativa no nmero de infeces da ferida operatrio, porm na maioria das vezes, aps a utilizao, os capotes so desprezados em cestos, de onde sero recolhidos para sofrerem esterilizao.

8 - LUVAS Possuem dupla funo: proteger o pacientes da mo do cirurgio e proteger o cirurgio de sangue potencialmente contaminado. Introduzidas no meio mdico por HAlSTE (1889) para proteger as mos de sua instrumentadora, alrgica ao cido carblico, substncia ento utilizada para a esterilizao. So feitas de l tex e preparadas com talco em seu interior para o fcil calamento. Os tamanhos variam de 6 a 8. O cuidado principal no calamento est em no tocar com a mo nua as faces externas da luva, assim como no tocar, com a mo j enluvada, as faces internas, superfcies ou objetos contaminados. Para a retirada do talco de sua face externa, pode-se faze-la com o auxlio de uma compressa umedecida em soro fisiolgico.

22

23