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ORIENTAES SOBRE TUMOR DO TESTCULO

(Actualizao limitada do texto em Maro de 2009)

P. Albers (Presidente), W. Albrecht, F Algaba, C. Bokemeyer, . G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P Laguna . Eur Urol 2008;53(3):478-96,497-513

Introduo
Quando comparado com outros tipos de cancro, o tumor do testculo relativamente raro, representando entre 1 a 1,5% de todos os cancros nos homens. Nas ltimas dcadas, assistiu-se a um aumento da sua incidncia nos pases industrializados. A maioria destes tumores provm de clulas germinativas (tumor do testculo das clulas germinativas seminomatoso e no seminomatoso) e mais de 70% dos doentes so diagnosticados com doena em estdio I. Os factores de risco epidemiolgicos para o tumor do testculo, bem como os factores de risco patolgicos e clnicos da doena em Estdio I e na doena metasttica esto bem estabelecidos. Actualmente, os tumores testiculares tm uma elevada taxa de cura, principalmente devido ao diagnstico precoce e sua extrema sensibilidade quimioterapia e radioterapia. So usados trs nveis de recomendao: As recomendaes principais esto classificadas em trs graus (A-C), dependendo da origem da evidncia na qual se baseia a 74

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recomendao. A pgina 3 desta publicao pode ser consultada para referncia.

Tabela 1: Factores de risco prognsticos parae o desenvolvimento de tumores


Factores de risco epidemiolgicos Histria de criptorquidia Sndrome de Klinefelter. Histria familiar de cancro testicular em parentes de primeiro grau Presena de tumor contralateral Tin ou infertilidade Factores de risco prognsticos patolgicos de doena metasttica oculta (para estdio I) Tipo histopatolgico Seminoma Dimenso do tumor ( 4 cm) Invaso da rete testis No seminomatoso Invaso vascular/linftica ou invaso peritumoral Taxa de proliferao (MIB-1) > 70% Percentagem carcinoma embrionrio > 50% Clnicos (para doena metasttica) Localizao primria Aumento dos nveis de marcadores tumorais Presena de metstases viscerais no-pulmonaresa a nico factor clnico preditivo para doena metasttica em seminoma.

Classificao
Os tumores testiculares malignos de origem epitelial classificam-se em trs categorias: (a) tumores de clulas germinati-

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vas; (b) tumores do estroma do cordo sexual; e (c) tumores mistos das clulas germinativas/do estroma do cordo sexual. Os tumores das clulas germinativas representam 90 a 95% dos casos de tumor do testculo de acordo com o sistema de classificao da OMS.

Tabela 2: Classificao patolgica recomendada (modificada pela Organizao Mundial de Sade em 2004)
1. Tumores das clulas germinativas Neoplasia intratubular de clulas germinativas Seminoma (incluindo casos com clulas do sinciciotrofoblasto) Seminoma espermatoctico (referir se existe componente sarcomatoso) Carcinoma embrionrio Tumor do saco vitelino: - Padres reticulares, slidos e polivesiculares - Diferenciao parietal, intestinal, hepatide e mesenquimal Coriocarcinoma Teratoma (maduro, imaturo, com componente maligno) Tumores com mais do que um tipo histolgico (especificar % de componentes individuais) 2. Tumores do estroma gonadal/do cordo sexual Tumor das clulas de Leydig Tumor das clulas de Sertoli (variante rica em lpidos, esclerosante, calcificao das clulas grandes) Tumor maligno das clulas de Sertoli Granulosa (adultos e jovens)
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Grupo de tumores tecoma/ fibroma Outros do estroma gonadal/do cordo sexual (no completamente diferenciados, mistos) Tumores contendo clulas germinativas e do estroma gonadal/do cordo sexual (gonadoblastoma) 3. Tumores estromais mistos no especficos Tumores epiteliais do vario Tumores dos tubos colectores e da rete testis Tumores (benignos e malignos) de estroma no especfico

Diagnstico do Tumor do Testculo


O diagnstico do tumor do testculo baseado em: Exame clnico testicular e exame geral para excluir adenomeglias ou massas abdominais. Ecografia escrotal para confirmar massa testicular - obrigatria em jovens com massa retroperitoneal ou marcadores tumorais sricos elevados e sem massa escrotal palpvel. Marcadores tumorais sricos antes da orquidectomia (AFP e hCG) e LDH em caso de doena metasttica. Explorao inguinal e orquidectomia com remoo em bloco dos testculos, tnica albugnea, e cordo espermtico. Em casos muito seleccionados, pode tentar-se a cirurgia preservadora do rgo (tumor bilateral ou testculo nico) em centros de referncia. Deve discutir-se com o doente a realizao de bipsia contralateral de rotina para diagnstico de carcinoma in situ, recomendada em doentes de alto risco (volu-

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me testicular < 12 ml, histria de criptorquidia e idade inferior a 40 anos).

Estadiamento de Tumores Testiculares


Para um estadiamento correcto so necessrios os seguintes passos: Cintica da semivida dos marcadores tumorais sricos ps-orquidectomia A persistncia de marcadores tumorais sricos elevados 3 semanas aps orquiectomia pode indicar a presena de doena, embora a sua normalizao no signifique necessariamente ausncia de tumor. Os marcadores tumorais devem ser avaliados at ficarem normais, desde que acompanhem a cintica da sua semivida e no surjam metstases. Avaliao visceral e dos gnglios linfticos retroperitoneais e mediastnicos (TAC abdominoplvica e TAC torcica/RX ao trax) e gnglios linfticos supraclaviculares (exame fsico). A RMN s til quando os exames acima referidos so inconclusivos ou em doentes alrgicos aos agentes de contraste. Outros exames tais como TAC cerebral ou da coluna vertebral, cintigrafia ssea ou ecografia heptica devem ser efectuados quando haja suspeita de metstases. Nos doentes diagnosticados com seminoma testicular e TAC abdominoplvica positivo, recomenda-se TAC torcica. Uma TAC torcica deve ser realizada regularmente nos doentes diagnosticados com tumores de clulas germinativas no seminomatosos (NSGCT) porque em cerca de 10% dos casos, pequenos gnglios subpleurais podem estar presentes e no serem visveis radiologicamente.
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Estadiamento
adoptado o sistema de estadiamento Tumour, Node, Metastasis (TNM 2002).

Classificao TNM para tumor do Testculo (UICC, 2002 Sexta Edio)


pT - Tumor Primrio pTX Tumor primrio no avalivel pT0 Sem evidncia de tumor primrio (ex. cicatriz histolgica no testculo ) pTis Neoplasia intratubular de clulas germinativas (carcinoma in situ) pT1 Tumor limitado ao testculo e epididmo sem invaso vascular/linftica: tumor pode invadir tnica albugnea mas no a tnica vaginal pT2 Tumor limitado ao testculo e epididmo com invaso vascular/linftica, ou tumor que se estende atravs da tnica albugnea com envolvimento da tnica vaginal pT3 Tumor invade o cordo espermtico com ou sem invaso vascular/linftica pT4 Tumor invade o escroto com ou sem invaso vascular/linftica N - Gnglios Linfticos Regionais Clnicos NX Gnglios linfticos regionais no avaliveis N0 Sem metstases nos gnglios linfticos regionais N1 Metstases com massa ganglionar 2 cm na sua maior dimenso, ou em mltiplos gnglios, nenhum > 2 cm na sua maior dimenso N2 Metstases com massa ganglionar > 2 cm mas 5 cm na sua maior dimenso, ou em mltiplos
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gnglios linfticos, massa > 2 cm mas 5 cm na sua maior dimenso N3 Metstases com massa ganglionar > 5 cm na sua maior dimenso pN - Gnglios Linfticos Regionais Patolgicos pNX Gnglios linfticos regionais no avaliveis pN0 Sem metstases nos gnglios linfticos regionais pN1 Metstases com massa ganglionar 2 cm na sua maior dimenso e 5 ou menos gnglios positivos, nenhum > 2 cm na sua maior dimenso pN2 Metstases com massa ganglionar > 2 cm mas 5 cm na sua maior dimenso; ou > 5 gnglios positivos, nenhum > 5 cm; ou evidncia de extenso extranodal do tumor pN3 Metstases com massa ganglionar > 5 cm na sua maior dimenso M - Metstases Distncia MX Metstases distncia no avaliveis M0 Sem metstases distncia M1 Metstases distncia M1a Gnglios linfticos no regionais ou pulmo M1bOutras localizaes pM - Metstases Distncia Patolgicas A categoria pM corresponde categoria M S - Marcadores Tumorais Sricos Sx Anlise dos marcadores sricos no disponvel ou no efectuada S0 Nveis dos marcadores sricos dentro dos limites normais LDH (U/L) hCG (mlU/ml) AFP (ng/ml) S1 < 1,5 x N e <5,000 e <1,000 S2 1,5 10 x N ou 5,000 - 50,000 ou 1,000-10,000 S3 > 10 x N ou > 50,000 ou > 10,000
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1 Excepto em PTis e pT4, em que nem sempre necessria a orquidectomia radical para efeitos de classificao, a dimenso do tumor primrio classificada aps orquidectomia radical; ver pT. Noutras circunstncias, usa-se o TX se no tiver sido efectuada orquiectomia radical. O International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) definiu um sistema de estadiamento baseado em factores de prognstico para o cancro das clulas germinativas metasttico que inclui prognstico favorvel e intermdio no caso de seminoma e prognstico favorvel, intermdio e desfavorvel para NSGCT.

Tabela 3: Sistema de estadiamento baseado no prognstico para o cancro das clulas germinativas metasttico (IGCCG)
Grupo com Prognstico Favorvel No seminomatoso Todos os que tenham os seguintes critrios: (56% dos casos) PFS 5 anos 89% Primriotestculo/retroperitoneal Sem metstases viscerais no sobrevivncia pulmonares 5 anos 92% AFP < 1,000 ng/ml hCG < 5,000 IU/l (1,000 ng/ml) LDH < 1,5 x ULN Todos os que tenham os seguintes Seminoma critrios: (90% dos casos) PFS 5 anos 82% Qualquer localizao primria Sem metstases viscerais no Sobrevivncia pulmonares 5 anos 86%

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AFP normal Qualquer hCG Qualquer LDH Grupo com prognstico intermdio No seminomatoso Todos os que tenham os seguintes (28% dos casos) critrios: PFS 5 anos 75% Primrio testculo/retroperitoneal Sobrevivncia Sem metstases viscerais no 5 anos 80% pulmonares AFP > 1,000 e < 10,000 ng/ml ou hCG > 5,000 e < 50,000 IU/l ou LDH > 1,5 e < 10 x ULN Seminoma Qualquer um dos seguintes critrios: (10% dos casos) Qualquer localizao primria PFS 5 anos 67% Metstases viscerais no pulmonares Sobrevivncia AFP normal 5 anos 72% Qualquer hCG Qualquer LDH Grupo com prognstico desfavorvel No seminomatoso Qualquer um dos seguintes critrios: (16% dos casos) Primrio mediastnico PFS 5 anos 41% Metstases viscerais no pulmonares sobrevivncia AFP > 10,000 ng/ml 5 anos 48% ou hCG > 50,000 IU/l (10,000 ng/ml) ou LDH > 10 x ULN Seminoma Sem doentes classificados com prognstico desfavorvel
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PFS = sobrevivncia livre de progresso; AFP = alfa-fetoprotena; hCG = gonadotrofina corinica humana beta; LDH = desidrogenase lctica; ULN = Limite superior da normalidade.

Tabela 4: Orientaes para o diagnstico e estadiamento de tumor do testculo


1. Ecografia testicular indispensvel (grau de recomendao: B). 2. So necessrios a orquidectomia e o exame patolgico do testculo para confirmar o diagnstico e definir a extenso local (categoria pT) (grau de recomendao: B). Numa situao extremamente grave devida a metstases extensas, deve iniciar-se a quimioterapia antes da orquidectomia. 3. A determinao srica dos marcadores tumorais (AFP, hCG, e LDH em doena metasttica) deve ser realizada antes e aps a orquidectomia por motivos de estadiamento e prognstico (grau de recomendao: B). 4. O estado dos gnglios linfticos retroperitoneais, mediastnicos e supraclaviculares e o estado visceral devem ser avaliados em casos de tumor do testculo. Nos seminomas, no necessrio uma TAC torcica se os gnglios abdominais estiverem negativos (grau de recomendao: B).

Exame Antomo-Patolgico do Testculo


Aps a orquidectomia, o exame patolgico do testculo deve incluir uma srie de parmetros. 1. Caractersticas macroscpicas: lateralidade, dimenso do testculo, dimenso mxima do tumor e caractersticas macroscpicas do epididmo, cordo espermtico e tnica vaginal.

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2. Amostras: seco de 1 cm2 por cada centmetro de dimetro mximo do tumor, incluindo parnquima (se presente), albugnea e epididmo macroscopicamente normais com seleco das reas suspeitas. Pelo menos uma seco proximal e uma distal do cordo espermtico juntamente com qualquer rea suspeita. 3. Caractersticas microscpicas e diagnstico: tipo histolgico (especificar componentes individuais e estimar quantidades em percentagem); presena ou ausncia de invaso peritumoral venosa e/ou linftica; presena ou ausncia de invaso da albugnea, tnica vaginal, rete testis, epididmo ou cordo espermtico, e presena ou ausncia de neoplasia germinativa intratubular em parnquima no tumoral. 4. Categoria pT de acordo com TNM 2002. 5. Estudos imunohistoqumicos: em seminomas e tumores das clulas germinativas mistos, AFP e hCG.

Tabela 5: Orientaes para o tratamento do cancro testicular


Seminoma de Estdio I 1. Vigilncia (se houver recursos disponveis e adeso do doente) (grau de recomendao: B). 2. Pode recomendar-se a quimioterapia com carboplatina (um ciclo com AUC (rea sob a curva) = 7) como alternativa radioterapia e vigilncia (grau de recomendao: A). 3. Radioterapia adjuvante em campo para-artico, com uma dose total de 20 Gy (grau de recomendao: A). Estdio I NSGCT CS 1 Tratamento adaptado ao risco, com base na invaso vascular ou vigilncia so opes de tratamento recomendadas (Grau de recomendao: B).
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CS 1A (pT1, sem invaso vascular): risco baixo 1. Se o doente estiver disposto e conseguir cumprir a estratgia de vigilncia, recomenda-se um acompanhamento minucioso a longo prazo (pelo menos 5 anos) (grau de recomendao: B). 2. A quimioterapia adjuvante ou RPLND com preservao nervosa em doentes de baixo risco mantm-se como opes para aqueles que no esto dispostos a ser submetidos a vigilncia. Se a RPLND revelar doena PN+ (envolvimento ganglionar), deve ponderar-se a quimioterapia com dois ciclos de BEP (grau de recomendao: A). CS 1B (pT2-pT4, invaso vascular ): alto risco. 1. Recomenda-se quimioterapia primria com dois ciclos de BEP (grau de recomendao: B). 2. Vigilncia ou RPLND com preservao nervosa mantm-se opes para os doentes que no esto dispostos a fazer quimioterapia adjuvante. Se a RPLND revelar estdio patolgico II, deve ponderar-se quimioterapia adicional (grau de recomendao: A). Tumores das clulas germinativas metastticos 1. NSGCT estdio IIA/B de baixo volume e com marcadores elevados deve ser tratado como NSGCT avanado de prognstico favorvel ou intermdio, com trs ou quatro ciclos de BEP Os de estdio IIA/B sem elevao de . marcadores podem ser tratados atravs de RPLND ou vigilncia apertada. 2. Nos NSGCT metasttico ( estdio IIC) com um bom prognstico, o tratamento inicial consiste em trs ciclos de BEP (grau de recomendao: A). 3. Nos NSGCT metasttico com prognstico intermdio ou desfavorvel, o tratamento inicial quatro ciclos de BEP (grau de recomendao: A).

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4. A exrese cirrgica de massas residuais aps quimioterapia nos NSGCT est indicada nos casos de massas residuais visveis e quando os nveis sricos de marcadores tumorais esto normais ou com tendncia normalizao (grau de recomendao: B). 5. Os seminomas CSII A/B podem ser tratados inicialmente com radioterapia. Quando necessrio, pode recorrer-se quimioterapia como tratamento de salvao no mesmo regime correspondente aos grupos de prognstico de NSGCT (grau de recomendao: A). 6. Em seminomas de estdio CS IIB, a quimioterapia (4 x EP ou 3 x BEP, nos prognsticos favorveis) uma alternativa radioterapia. Embora mais txica a curto prazo, aparentemente 4 x EP ou 3 x BEP atingem um nvel de controlo da doena similar (grau de recomendao: B). 7. Os seminomas EM estdio IIC e mais elevados devem ser tratados atravs de quimioterapia primria de acordo com os mesmos princpios usados nos NSGCT (grau de recomendao: A).

Seguimento de Doentes com Tumor do Testculo


O objectivo do seguimento detectar recidivas o mais precocemente possvel e monitorizar o testculo contralateral. Na presena de teraputicas curativas ou de prolongamento da sobrevivncia, devem aplicar-se os seguintes princpios: (a) o intervalo entre exames e a durao do seguimento devem ser coerentes com o tempo para risco mximo de recidiva, (b) os exames devem ser precisos e dirigidos s localizaes mais provveis de recidiva (c) existe um risco aumentado a longo prazo de doena maligna secundria aps radioterapia ou quimioterapia.
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Recidiva aps Quimioterapia


O tratamento de recidiva de GCT aps quimioterapia normalmente quimioterapia de salvao. Na primeira recidiva de doentes com caractersticas prognsticas favorveis (resultado inicial de CR/PR M- e tumor primrio gonadal) prope-se 4 ciclos de quimioterapia de salvao em dose padro. Em doentes com factores de prognstico desfavorvel (tumor primrio extragonadal e/ou resposta incompleta quimioterapia de primeira linha) e para todos os doentes com recidiva posterior (> primeira), recomenda-se quimioterapia de alta dose e suporte com clulas estaminais autlogas.

Tabela 6: Regime de seguimento mnimo recomendado na estratgia de vigilncia: estdio I no seminoma


Procedimento Exame fsico Ano 1 4 vezes Ano 2 4 vezes Anos 3-5 Duas vezes/ /ano Duas vezes/ /ano Anos 6-10 Uma vez/ /ano Uma vez/ /ano

Marcadores tumorais RX torx

4 vezes

4 vezes

Duas Duas vezes/ vezes/ /ano /ano Duas TAC vezes/ Abdomino/ano (aos 3 plvica e 12 meses) TAC = tomografia axial computorizada

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Tabela 7: Regime de seguimento mnimo recomendado aps RPLND ou quimioterapia adjuvante: estdio I no seminoma
Procedimento Ano 1 Exame fsico Marcadores tumorais RX torx 4 vezes 4 vezes Duas vezes/ano Uma vez/ano Ano 2 4 vezes 4 vezes Duas vezes/ano Uma vez/ano Anos 3-5 Duas vezes/ano Duas vezes/ano Anos 6-10 Uma vez/ano Uma vez/ano

TAC Abdominoplvica TAC = tomografia axial computorizada

Tabela 8: Regime de seguimento mnimo recomendado para vigilncia ps orquidectomia, radioterapia ou quimioterapia: seminoma estdio I
Procedimento Ano 1 Exame fsico 3 vezes Marcadores tumorais RX torx Ano 3 Duas vezes/ano 3 vezes 3 vezes Duas vezes/ano Duas Duas Uma vezes/ano vezes/ano vez/ano Duas Duas Uma vezes/ano vezes/ano vez/ano Ano 2 3 vezes Anos 4-5 Uma vez/ano Uma vez/ano Uma vez/ano Uma vez/ano

TAC Abdominoplvica TAC = tomografia axial computorizada


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Tabela 9: Regime de seguimento mnimo recomendado em NSGCT avanado e seminoma


Procedimento Ano 1 Anos 3-5 subsequentemente Duas Uma 4 vezes 4 vezes vezes/ano vez/ano Uma 4 vezes 4 vezes Duas vezes/ano vez/ano 4 vezes 4 vezes Duas Uma vezes/ano vez/ano Duas Duas Uma Uma vezes/ano vezes/ano vez/ano vez/ano Ano 2

Exame fsico Marcadores tumorais RX torx

TAC Abdomino* plvica TAC torcica Tal como Tal como Tal como Tal como indicado indicado indicado indicado TAC cerebral Tal como Tal como Tal como Tal como indicado indicado indicado indicado TAC = tomografia axial computorizada. * Deve efectuar-se TAC abdominal pelo menos uma vez por ano se for encontrado teratoma no retroperitoneu. Se a avaliao ps quimioterapia em doentes com seminoma demonstrar massa > 3 cm, deve repetir-se TAC apropriado 2 e 4 meses depois para assegurar que a massa continua a regredir. Pode realizar-se um exame FDG-PET. Aconselha-se a realizao de TAC torcico se no RX torcico for detectada anomalia e aps resseco pulmonar. Em doentes com cefaleias, achados neurolgicos focais, ou qualquer sintoma do sistema nervoso central.

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Tumores do Estroma Testicular


Os tumores do estroma testicular so raros, no entanto, os tumores de clulas de Leydig e de clulas Sertoli tm de relevncia clnica.

Tumor das Clulas de Leydig


Os tumores das clulas de Leydig constituem 1 a 3% dos tumores testiculares no adulto e 3% dos tumores testiculares nas crianas. Apenas cerca de 10% so malignos, apresentando as seguintes caractersticas: Grande dimenso (> 5 cm) Atipia citolgica e aneuploidia do ADN Actividade mittica aumentada e expresso do MIB -1 aumentada Necrose Margens infiltrativas com invaso vascular Extenso alm do parnquima testicular. O tumor apresenta-se como um testculo aumentado, indolor, ou como um achado incidental por ecografia, acompanhado em at 80% dos casos por perturbaes hormonais. Os marcadores tumorais sricos so normais e aproximadamente 30% dos doentes apresentam ginecomastia. Estes tumores so muitas vezes tratados com orquidectomia inguinal porque so erradamente interpretados como tumores de clulas germinativas. Deve ponderar-se uma orquidectomia parcial (+ bipsia extempornea), principalmente nos doentes com sintomas de ginecomastia ou perturbaes hormonais ou imagens tpicas na ecografia, at ser disponibilizada a histologia final. Em caso de sinais histolgicos de doena maligna a escolha de tratamento a orquidectomia e a RPLND.
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Tumores de Clulas de Sertoli


So ainda mais raros do que os tumores das clulas de Leydig, e podem ser malignos em 10 a 22% dos casos. Os sinais morfolgicos da doena maligna so: Grande dimenso (> 5 cm) Ncleos pleomrficos com nuclolos Actividade mittica aumentada Necrose e invaso vascular. Apresentam-se como um testculo aumentado de volume ou como um achado incidental por ecografia. As perturbaes hormonais so pouco frequentes e os marcadores tumorais sricos so negativos. Em termos ecogrficos, aparecem geralmente como hipoecicos e no se distinguem de forma evidente dos tumores das clulas germinativas excepto para o subtipo calcificante de clulas grandes, que est normalmente associado a sndromas genticas (complexo de Carney, sndrome de Peutz-Jeghers), os tumores das clulas de Sertoli so muitas vezes interpretados como tumores das clulas germinativas e efectua-se uma orquidectomia. A cirurgia preservadora de rgo deve ser considerada (com precauo) mas em caso de sinais histolgicos de doena maligna a escolha de tratamento a orquidectomia e a RPLND.

Concluses
A maioria dos tumores do testculo derivam de clulas germinativas e so diagnosticados num estdio precoce. O estadiamento fundamental e o sistema TNM 2002 recomendado para efeitos de classificao e estadiamento.

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O sistema de estadiamento IGCCCG recomendado para a doena metasttica. Aps uma orquidectomia, so alcanadas excelentes taxas de cura nos estdios iniciais, independentemente da estratgia de tratamento adoptada, embora o padro e as taxas de recidivas estejam intimamente ligados modalidade de tratamento escolhida. Na doena metasttica a abordagem teraputica multidisciplinar proporciona uma sobrevivncia aceitvel. Os regimes de seguimento devem ser adaptados ao estadiamento inicial e ao tratamento. Os tumores do estroma testicular so raros e so normalmente benignos. Quando se suspeitar e confirmar patologicamente, podem ser tratados atravs de cirurgia preservadora de rgo. No entanto, em caso de doena maligna (uma pequena percentagem) a orquidectomia e a RPLND so a escolha de tratamento.

O texto deste folheto baseado nas orientaes da EAU (ISBN 978-90-79754-09-0), disponveis para todos os membros da Associao Europeia de Urologia no stio http://www.uroweb.org.

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