Laringoplastia de medializacin (tiroplastia tipo I) para el tratamiento de la parlisis unilateral de pliegues vocales

Medialization laryngoplasty (tipe I thyroplasty) for unilateral vocal Fold paralysis

Alfonso White, MD*

RESUMEN
La laringoplastia de medializacin, o tiroplastia tipo I, es una de las principales tcnicas de tratamiento quirrgico para corregir la incompetencia gltica fonatoria. En las ltimas dcadas se ha consolidado como una de las mejores opciones teraputicas en casos de parlisis unilateral del pliegue vocal, paresia, arqueamiento por hipotrofia o cordectoma. Debido a que se realiza a travs de una cervicotoma, con implante de un material protsico en el espacio paragltico, el cual debe ser posicionado de manera precisa, es necesario hacer una seleccin adecuada del paciente y del momento de la ciruga. As mismo el aprendizaje del procedimiento requiere un entrenamiento quirrgico asesorado por un cirujano experto pues las fallas en la tcnica pueden empeorar la voz o generar

Correspondencia * Otorrinolaringlogo, Clnica Occidente de Otorrinolaringologa. Profesor Servicio de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. Alfonso White E-mail: alwhite@une.net.co

Recibido: 23/X/2009 Aceptado: 17/XI/2009

37(4)-Suplemento, 299-304, diciembre de 2009

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complicaciones importantes. Por lo anterior debemos siempre tener presente que la primera ciruga es la mejor opcin para obtener un resultado ptimo, ya que las cirugas de revisin, en este caso particular, no siempre ofrecen esa posibilidad. Palabras clave: laringoplastia de medializacin, tiroplastia, silastic, parlisis pliegue vocal.

ABSTRACT
Medialization laryngoplasty, or type I thyroplasty, is one of the most used techniques in the surgical treatment of the phonatory glottic insufficiency. In the last decades it has been consolidated as one of the better therapeutic options in cases of unilateral vocal fold paralysis, paresis, vocal fold atrophy or cordectomy. Because the surgery is made by mean a cervicotomy with implant of a protesic material into the paraglottic space and this implant must be exactly suited, is very important a good selection of the patient and the time of surgery. In order to obtain the better results it is necessary a surgical training with an experticial surgeon because surgical errors can produce a bad voice or major complications. We always have to be in mind that the first surgery is the better opportunity for optimal results. Revision surgery always will be more difficult. Key words: medialization laryngoplasty, thyroplasty, silastic, vocal fold paralysis.

INTRODUCCIN
La parlisis unilateral de pliegue vocal es una de las principales causas de incompetencia gltica fonatoria. Los sntomas ms comunes incluyen disfona de grado variable, cansancio fonatorio, tos inefectiva, cefaleas, cervicalgias y faringodinia debidas a tensin muscular, broncoaspiracin en grado variable, sensacin de disfagia y de disnea. Entre las causas ms frecuentes se encuentran los tumores malignos desde la base del crneo hasta el trax superior, las lesiones iatrognicas del nervio vago o del larngeo recurrente, el trauma no quirrgico y las idiopticas. Otras menos comunes incluyen alteraciones neurolgicas, intubacin orotraqueal, aneurismas de aorta torcica (1). La laringoscopia indirecta sigue siendo parte fundamental del examen clnico en el consultorio para detectar esta condicin. Sin embargo, cuando sospechamos una parlisis de pliegue vocal por este medio, es indispensable recurrir a la fibronasolaringoscopia y a la videoestroboscopia larngea para corroborar el diagnstico y obtener informacin detallada del cierre gltico fonatorio, del nivel vertical de los pliegues vocales, del grado de hipotrofia y del patrn vibratorio, entre otros. Adems es necesario realizar una serie de exmenes paraclnicos adicionales con el fin de buscar la etiologa y determinar el pronstico y el manejo a seguir. En la actualidad se estn implementando nuevas tecnologas para -300-

mejorar la capacidad diagnstica, entre las cuales se empieza a aplicar en la prctica clnica el video digital de alta velocidad y la videokimografa. Las opciones teraputicas incluyen manejo conservador con terapia fonitrica, tcnicas de inyeccin del pliegue vocal, reinervacin y la laringoplastia de medializacin, tambin llamada Tiroplastia tipo I, a la cual nos referiremos en el presente artculo. Dicha tcnica busca mejorar el cierre gltico insuficiente desplazando el pliegue vocal paralizado hacia la lnea media por medio del implante de una prtesis a travs de la lmina del cartlago tiroides del mismo lado. Los objetivos son mejorar la calidad de la voz, disminuir el escape de aire, mejorar el cansancio fonatorio, hacer la tos ms efectiva y proteger la va area en caso de broncoaspiracin (Figura 1).

Figura 1. Parlisis del pliegue vocal derecho con atrofia marcada y esquema del objetivo de la laringoplastia de medializacin.

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RESEA HISTRICA
El primer reporte de laringoplastia de medializacin para mejorar la incompetencia gltica fue realizado por Erwing Payr, en 1915 (2). Desde entonces algunos autores reportaron implantes de materiales diferentes. En 1974 el profesor Nobuhiko Isshiki logr disear una serie de tcnicas quirrgicas para alterar la arquitectura larngea y mejorar algunas condiciones patolgicas, el conjunto de las cuales denomin ciruga del esqueleto larngeo. En 1975 report la primera serie de casos de pacientes en los cuales logr mejorar los sntomas de la parlisis unilateral del pliegue vocal con una tcnica que denomin especficamente tiroplastia (3). A partir de este reporte varios autores publicaron variaciones a la tcnica y a los materiales, siendo actualmente el silastic (4), el Gore-Tex (5) y el titanio los ms utilizados. Seleccin del paciente La laringoplastia de medializacin es un procedimiento que implica una cervicotoma para poder acceder a la lmina del tiroides e implantar una prtesis en el espacio paragltico. Este implante debe ser ubicado exactamente lateral al pliegue vocal para lograr medializarlo de manera adecuada pues de lo contrario no slo no lograr el objetivo sino que incluso se puede empeorar la voz del paciente. Por lo anterior y por el riesgo de potenciales complicaciones inherentes a cualquier ciruga de cuello su indicacin debe ser clara y en comn acuerdo con el paciente luego de poner en su conocimiento todo lo relacionado con el procedimiento. De todos modos, una vez se logra una curva de aprendizaje adecuada, la incidencia de complicaciones y fallas teraputicas se disminuye notoriamente. Una ventaja importante de la tcnica es que se realiza bajo anestesia local asistida y por lo tanto, es posible monitorear la calidad de la voz durante el mismo procedimiento. En general los candidatos para la tiroplastia en caso de parlisis unilateral son aquellos pacientes que presentan una insuficiencia gltica importante con un gap de ms de 2 a 3 milmetros, lo cual con frecuencia se traduce en una disfona significativa, con voz muy soplada, cansancio fonatorio importante y eventualmente episodios de broncoaspiracin. Es importante anotar que cualquier paciente con insuficiencia gltica fonatoria puede ser candidato a la tiroplastia, pero en aquellos en quienes el gap gltico es pequeo o son poco sintomticos, o su condicin clnica no es la mejor, se recomienda realizar una buena terapia fonitrica combinada o no con tcnicas de inyeccin endoscpica del pliegue vocal.

Cundo operar? La decisin de cuando operar no es fcil y no se debe generalizar pues cada caso es individual. Sin embargo, podemos tratar de establecer algunas recomendaciones. Para ello nos basamos en tres pilares bsicos: La historia clnica, la videoestroboscopia y la electromiografa de laringe. Cuando no hay certeza del estado del nervio recurrimos a la electromiografa. Si nos muestra algn pronstico favorable de recuperacin de la inervacin entonces remitimos el paciente a terapia fonitrica o si los sntomas son muy incapacitantes optamos adems por la inyeccin endoscpica de grasa y esperamos al menos 6 meses antes de decidir la tiroplastia. Si hay certeza de lesin completa del nervio vago o del recurrente tratamos de esperar al menos durante tres meses antes de operar, pues en este lapso de tiempo se establece la atrofia definitiva del pliegue afectado y la compensacin obtenida con el implante va a ser consistente en el tiempo. De todos modos es factible realizar el procedimiento de manera precoz en casos en los cuales se requiera mejorar los sntomas con prontitud o en casos de broncoaspiracin importante. Los casos de recuperacin de la movilidad luego de una laringoplastia bien indicada son raros y, si as sucede, el implante generalmente no interfiere con la fonacin y por lo tanto rara vez requiere ser removido (6). Tcnica quirrgica Existen mltiples reportes de tcnicas quirrgicas y de materiales para la laringoplastia de medializacin del pliegue vocal. No obstante lo anterior, ciertos aspectos son ms o menos generales en la realizacin del procedimiento quirrgico. Las variaciones dependen ms del material protsico utilizado. En nuestro caso usamos un implante de silastic moldeado en el mismo acto quirrgico y con base en esto describiremos la tcnica especfica. Idealmente el procedimiento debe ser realizado con anestesia local con xylocana con epinefrina 1:100.000, asistida con anestesilogo quien nos puede mantener cierto grado de sedacin y analgesia en el paciente. Adicionalmente aplicamos esteroide intravenoso y antibitico previo a la incisin. Algunos autores acostumbran control fibroscpico intraquirrgico en cuyo caso se aplica spray nasal de xylocana y oximetazolina. Una incisin lateral horizontal de unos 6 centmetros se hace en la piel del cuello a nivel del punto medio de la lmina tiroidea, iniciando ligeramente contra lateral a la lnea media cervical y hasta delante del esternocleidomastoideo del lado afectado (figura 2). Se levanta un colgajo

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subplatismal superior e inferior y se ubica el msculo esternohioideo el cual se separa o secciona para exponer el cartlago tiroides.

mujeres a 5 milmetros. En general se deja una barra de cartlago de unos 3 milmetros debajo del borde inferior de la ventana para permitir el anclaje y dar estabilidad al implante (figura 4). En pacientes jvenes es posible incidir el cartlago con cuchilla de bistur 15 y abrir as la ventana. En pacientes de ms edad, cuando se ha producido calcificacin de la lmina, se debe recurrir a fresado hasta exponer el pericondrio interno, el cual, debido a su poca elasticidad, generalmente debe ser seccionado para facilitar la medializacin (figura 5).

Figura 2. Incisin cervical transversa.

Se secciona el msculo tirohioideo de su insercin en la lnea oblicua exponiendo casi por completo la lmina tiroidea, siendo fundamental la visualizacin del borde inferior para ubicar el tubrculo muscular y las escotaduras anterior y posterior a l. Para esto es necesario seccionar parte de la insercin del msculo cricotiroideo (figura 3).

Figura 4. Diseo de la ventana en la lmina tiroidea. Ntese la distancia de la lnea media y la barra inferior de 3 mm para dar estabilidad al implante.

Figura 3. Exposicin de la lmina del cartlago tiroides.

Figura 5. Ventana abierta exponiendo el pericondrio interno.

Esta exposicin permitir las medidas correctas para la adecuada posicin del implante. Se incide el pericondrio externo y se levanta con un disector un colgajo de base posterior. As expuesta la lmina tiroidea se procede a disear una ventana rectangular paralela al borde inferior, de unos 5 a 6 milmetros de alto por 12 a 13 milmetros de longitud. En hombres inicia 7 milmetros detrs de la lnea media y en -302-

Una vez expuesto el espacio paragltico le pedimos al paciente que hable mientras presionamos el msculo tiroaritenoideo hacia el espacio gltico y monitoreamos la calidad de la voz. Simultneamente podemos visualizar con fibroscopio la medializacin del pliegue paralizado. Se procede a moldear el implante de silastic acorde al tamao de la ventana y a la profundidad que se requiera

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dependiendo del grado de medializacin necesario de cada caso particular y con el cual se logre la mejor voz (figuras 6 y 7).

Debemos anotar que la laringoplastia de medializacin por s sola no siempre logra un resultado ptimo y en casos seleccionados, principalmente aquellos en los cuales hay grandes gaps posteriores, desnivel de los pliegues vocales o falta marcada de tensin, debemos recurrir a procedimientos complementarios siendo los ms comunes la aduccin aritenoidea y la subluxacin cricotiroidea.

CUIDADOS POSOPERATORIOS
Las primeras 24 a 48 horas es adecuado prescribir esteroides orales o parenterales y analgsicos. Usualmente no es necesario usar antibiticos post operatorios, sin embargo el autor prefiere utilizarlos, siendo las cefalosporinas de 1 generacin los ms utilizados durante 5 a 7 das. Durante los siguientes das o semanas es comn observar algn grado de disfona debido a edema del pliegue vocal o a algn grado de hematoma que se puede formar. Se recomienda reposo vocal relativo durante los primeros 7 das. Posterior a esto se enva el paciente a terapia fonitrica con indicaciones claras a la terapeuta de la voz de evitar fuerza y optimizar respiracin adems de las medidas bsicas de higiene vocal.

COMPLICACIONES
Infecciones son raras y se manejan inicialmente con antibiticos orales o parenterales dependiendo de la severidad, haciendo un monitoreo endoscpico constante del estado de la glotis pues si se observan signos de infeccin en el pliegue vocal se debe proceder a retirar el implante y hacer manejo hospitalario. Equimosis y hematomas leves del pliegue vocal pueden ser esperados. Hematomas mayores a este nivel son raros y si no hay sntomas obstructivos se hace manejo conservador. Hematomas grandes de cuello son factibles y deben ser manejados como una urgencia debido al riesgo de obstruccin de la va area.

Figuras 6 y 7. Moldeado del Silastic y molde introducido y fijado con sutura.

Como se mencion inicialmente, existen diversos materiales para implante, siendo el Silastic (5), el Gore-tex (6) y el titanio los ms utilizados figura 8. Con cada uno de ellos ciertos aspectos en el diseo y las medidas de la ventana varan (5, 6).

Figura 8. Especmenes de anfiteatro mostrando medializacin del pliegue vocal izquierdo con implantes de Silastic, Gore-Tex y Titano.

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Extrusin del implante puede ocurrir hacia la glotis o hacia los tejidos del cuello. Si esto sucede se debe proceder a su remocin y esperar varios meses antes de programar una nueva laringoplastia. No mejora de la voz o empeoramiento. Su causa ms comn es mal posicin del implante, siendo lo ms frecuente hacia el ventrculo o hacia la comisura anterior. Por otro lado es frecuente que aparezca disfona tarda por medializacin insuficiente. Esto se debe a que durante el procedimiento puede ocurrir edema del pliegue vocal haciendo que se produzca una falsa buena voz y una vez desaparece el edema se produce la disfona.

BIBLIOGRAFA
1. 2. Benninger MS, Guillen JB, Altman JS. Changing aetiology of vocal fold immobility, Laryngoscope 1998; 108: 1346-1349. Payr E. Plastik and Schildknorpel zur Behebung Folgen einsetiger Stimmbandlhmung. Dtsch Med Wochenschr 1925; 43: 12651270. Isshiki N, Okamura H, Ishikawa T. Thyroplasty Type I (lateral compression) for disphonia due vocal cord paralysis or atrophya. Acta Otolaryngol (Stockh) 1975; 80: 465-473. Kouffman JA. Laryngoplasty for vocal cord medialization: an alternative to Teflon. Laryngoscope. 1986; 96: 726-731. Mcculloch TM, Hoffman HT. Medialization laryngoplasty with expanded polytetrafluoroethylene. Surgical techniques and preliminary results. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1998; 107: 427-432. Rosen CA, Simpson CB. Operative techniques in laryngology. 1 ed. Springer - Verlag Berlin Heidelberg; 2008; 232.

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