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a para deteco de leses pr-malignas e malignas iniciais do colo uterino. Atravs de identificao de atipias que se associam as leses intra-epiteliais escamosas possvel um boa correlao diagnstica com uma real leso histolgica. Dados e condutas frente a tais atipias em relao populao feminina geral so bastante explorados em literatura nacional e internacional. No entanto, quando as anormalidades epiteliais so citologicamente sugeridas em mulheres gestantes pouco se tem explorado e muitas dvidas ainda pairam. Acredita-se que cerca de 5% dos esfregaos cervicais sejam anormais na gravidez, com a vasta maioria sendo de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) e leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL). Cncer, no entanto, relativamente raro (1:1240 a 1,2 :10000 gravidezes). As estatsticas no Brasil so falhas, mas provvel que a incidncia de exame de Papanicolaou anormal na gestao seja entre 7 a 10%. Embora as leses mais bem definidas no exame de citologia cervical, tais como leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) consistente com infeco por Papilomavrus humano (HPV) e/ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) classe I, leso intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) consistente com NIC classe II ou III, carcinoma escamoso e adenocarcinoma tenham suas condutas j devidamente protocoladas, muitos ainda no tm certeza at que ponto tais protocolos podem ser adotados em mulheres gestantes. Obviamente que no nos furtamos do raciocnio lgico de que os casos devem ser individualizados, mas possvel traar linhas gerais para que a conduta tomada seja
a mais adequada possvel levando-se em conta o bem estar da me e de seu concepto. Assim, a seguir sugerimos fluxograma de conduta para laudos citolgicos anormais na gravidez.
Exame anual
* LSIL: leso intra-epitelial escamosa de baixo grau ** HSIL: leso intra-epitelial escamosa de alto grau
2. ASC-H (ASC em que no se pode descartar leso intra-epitelial escamosa de alto grau)
ASC-H
ZTN
ZTA
Piora colposcpica
Leso estvel Colposcopia e bipsia 3 meses aps o parto Conduta conforme o diagnstico histopatolgico
Bipsia
LSIL
Imediata colposcopia
ZTN
ZTA
P i o r a
Colposcopia trimestral
Leso estvel Colposcopia e bipsia 3 meses aps o parto Colposcopia e bipsia 3 meses aps o parto
P i o r a
Bipsia
Bipsia
* A bipsia pode ser feita com pina ou caf (cirurgia de alta freqncia). Lembrar que na suspeita de comprometimento glandular a caf deve ser evitada, pois os artefatos impedem a adequada avaliao do patologista. Obs.: Sempre lembrar que em 20% das oportunidades pode no ocorrer uma correlao direta entre a citologia e o histopatolgico. Da ser importante a confirmao histopatolgica, mesmo para leses de baixo grau.
HSIL
Microinvaso
Conizao
Leso estvel
Piora da leso
NIC III
Nova bipsia
- Casos de micro-invaso com margens positivas e invaso franca devem ter suas condutas discutidas e realizadas com oncologista ginecolgico em centro tercirio. * A bipsia pode ser feita com pina ou caf (cirurgia de alta freqncia). Lembrar que na suspeita de comprometimento glandular a caf deve ser evitada, pois os artefatos impedem a adequada avaliao do patologista.
Carcinoma micro-invasivo
Colposcopia e bipsia
Carcinoma microinvasivo
Carcinoma invasivo
Conizao
NIC
Micro-invasivo
Cncer invasivo
Margens negativas
Margens positivas
Parto normal
6. Carcinoma invasivo
Carcinoma invasivo
Colposcopia e bipsia
Carcinoma micro-invasor
Carcinoma invasor
Remete ao item 5
AGUS
Leso presente
Leso ausente
Bipsia *
* Convm imediata bipsia em leso colposcpica, pois se sabe que com grande freqncia AGUS est associada a leso intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL).
8. Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Colposcopia e bipsia
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Uma grande dvida que se traduz em temor entre obstetras em relao a via de parto em mulheres diagnosticadas como portadoras de leses do colo uterino. O parto pode e deve ser transpelvino em situaes em que o diagnstico foi de NIC I e/ou HPV (LSIL), NIC II ou NIC III (HSIL), AGUS e, inclusive, nos casos de carcinoma epidermide micro-invasor, no ser que razes de ordem obsttrica impliquem em contra-indicao para a via baixa do parto. J diagnsticos de carcinoma epidermide francamente invasor e adenocarcinoma devem ser avaliados individualmente caso a caso, levando-se em conta idade gestacional, estadiamento do carcinoma e condies da me. importante frisar que as condutas aqui sugeridas se prestam para servios de uma maneira geral, sem nos determos em modelos mais modernos e tcnicas mais avanadas. Que fique claro que testes especficos para HPV (de alto risco), tal como a captura de hbridos de segunda gerao, podem e devem ser adotados por servios que disponham de mtodos de biologia molecular, uma vez que quando o teste negativo para grupo de alto risco em casos de leses intra-epiteliais e ASC, pode-se adotar conduta mais conservadora, alm de diminuir os custos emocionais ocasionados por bipsia em to delicada situao.
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