Tesispropuestaspsicoterapia

APROXIMACIN A LAS PROPUESTAS EN PSICOTERAPIA DINMICA BREVE DE D. MALAN Y P.
SIFNEOS
Unidad acadmica: Ciencias Sociales Facultad: Facultad de Psicologa Autor: Gina Sofa Amaris Rincn
APROXIMACIN A LAS PROPUESTAS EN PSICOTERAPIA DINMICA BREVE DE D. MALAN Y P. SIFNEOS
GINA SOFIA AMARIS RINCN
UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES FACULTAD DE PSICOLOGA MEDELLN 2006
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http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/co/deed.es
2 APROXIMACIN A LAS PROPUESTAS EN PSICOTERAPIA DINMICA BREVE DE D. MALAN Y P. SIFNEOS

APROXIMACIN A LAS PROPUESTAS EN PSICOTERAPIA DINMICA BREVE DE DAVID H. MALAN Y PETER SIFNEOS
GINA SOFIA AMARIS RINCN
Monografa de grado para optar al ttulo de Psicloga
Asesora MONICA SCHNITTER CASTELLANOS Psicloga
UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES FACULTAD DE PSICOLOGIA MEDELLN 2006
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Nota de aceptacin
________________________ ________________________ ________________________ ________________________
________________________ Presidente del Jurado ________________________ Jurado ________________________ Jurado
Medelln, 2 de Febrero de 2006
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AGRADECIMIENTOS
Agradezco de todo corazn a mis padres porque cada instante de mi vida se lo debo a ellos; por su esfuerzo y dedicacin. A mi esposo y a mi hija por su paciencia, entendimiento y amor. A mi asesora Mnica Schnitter Castellanos por su sabidura y por brindarme parte de su experiencia y conocimiento. Y a todas aquellas personas que de una u otra forma me apoyaron desinteresadamente para que este trabajo llegara a su punto final. Gracias a todos.
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CONTENIDO
INTRODUCCIN ....................................................................................................................... 7 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................... 8 1.1. 1.2. 2. 3. 4. 5. 6. DESCRIPCION DE LA SITUACIN TEORICA PROBLEMTICA .................. 8 PREGUNTA DE LA DESCRIPCIN PROBLEMTICA ....................................... 8
JUSTIFICACIN.............................................................................................................. 9 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 11 DISEO METODOLOGICO........................................................................................ 12 ANTECEDENTES DE LA PSICOTERAPIA DINMICA BREVE.................. 14 5.1 ANTECEDENTES HISTORICOS ................................................................................. 14 PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA PSICODINMICA ................... 18 6.1 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Y LA CIENCIA DE LA PSICODINMICA......... 18 6.2 PSICOTERAPIA BREVE CON PROVOCACIN DE ANGUSTIA ......................... 44 6.3 PARALELO ENTRE SUS FUNDAMENTOS TERICOS.......................................... 65
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DISCUSION Y ANLISIS DE SUS PRINCIPIOS TERICOS.................... 73 7.1 CONVERGENCIAS Y DIVERGENCIAS ................................................................... 79 7.2 DIVERGENCIAS ............................................................................................................ 82
8. APLICACIONES Y LIMITACIONES (VENTAJAS Y DESVENTAJAS)....... 84 8.1 LIMITACIONES (DESVENTAJAS) ................................................................................. 84 8.2 APLICACIONES (VENTAJAS) ...................................................................................... 85 9. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 87 BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................... 91
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RESUMEN La psicoterapia dinmica breve vista desde los dos autores D. Malan y P. Sifneos busca identificar las fuerzas del conflicto entre el paciente, su medio, el ahora y su pasado; determinando un foco dinmico de trabajo con el fin de que el paciente por medio de la terapia se vuelva capaz de enfrentar lo que realmente siente, de reelaborarlo y adquirir aptitudes para lograr cambios evidentes y significativos. Esta psicoterapia propone una nocin de brevedad en la cual no se supera un limite establecido de sesiones, no se profundiza ni se intensifica en afecto, en interaccin, ni en la transferencia, con el fin de evitar el predominio de un apego o dependencia hacia el terapeuta, su longitud varia segn el grado de capacidad del paciente para resolver sus conflictos de manera eficaz y definitiva en un breve lapso de tiempo. Para alcanzar el xito en un proceso de psicoterapia breve se debe tener en cuenta los criterios de seleccin asignados para la evaluacin y aceptacin de los pacientes a tratar. Siendo relevantes: Que el paciente posea un buen nivel intelectual. Motivacin al cambio profundo y a trabajar sobre un foco preestablecido. Que el problema vital del paciente se pueda discernir con claridad, y que eso proporcione un foco o tema bien definido para la terapia. Que el paciente responda a interpretaciones referidas a ese foco. En la psicoterapia breve una de las caractersticas fundamentales se dan en la aptitud del terapeuta, porque posee una marcada y manifiesta actitud frente al optimismo y esperanza de alcanzar xitos en su terapia, lo cual lo lleva a involucrarse ntimamente con la problemtica de su paciente, presentando frente a esto un mayor nivel de compromiso.
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INTRODUCCIN
Esta monografa realizada como investigacin documentada, busca tratar de esclarecer desde un posicionamiento terico y clnico las principales caractersticas definitorias, las indicaciones y contradicciones al igual que los matices tcnicos bsicos de dos de los ms representativos exponentes de la psicoterapia dinmica breve como los son: Peter Sifneos y David Malan. El lector, tambin encontrara conceptos como: Objetivos de la psicoterapia dinmica breve, principio de la transferencia, propuestas tcnicas en psicoterapia breve, criterios de seleccin y evaluacin, nocin de brevedad y puntos de divergencia y convergencia y otros conceptos propuestos por los autores. De igual forma se plantearan sus aplicaciones, ventajas y limitaciones en nuestra actual sociedad. Espero que este trabajo, resulte como un pasatiempo entretenido e interesante para quien lo lea.
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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. DESCRIPCION PROBLEMTICA DE LA SITUACIN TEORICA
La formacin de los psiclogos ha sido marcada durante varios aos por corrientes como el psicoanlisis, la cognitivoconductual y la humanista, entre otras. Estas en su mayora bajo propuestas teraputicas de tiempo prolongado. Debido a esto se vio la necesidad apremiante de comenzar a investigar e implementar procesos psicoteraputicos breves tanto en tiempo como en costos y eficacia, con los cuales se beneficiaran todas las diferentes clases sociales, desde las mas adineradas hasta las mas pobres econmicamente, pues esta psicoterapia breve permita una mayor atencin psicolgica a todas aquellas personas que anteriormente no tenan la posibilidad de acceder a un proceso psicoteraputico. De acuerdo a lo anterior se identifico la importancia de analizar, las propuestas tericas de dos de los principales exponentes de la Psicoterapia Dinmica Breve como D. Malan y P. Sifneos para definir el uso, aplicaciones y limitaciones de este tipo de propuestas en el medio actual. 1.2. PREGUNTA DE LA DESCRIPCIN PROBLEMTICA Cuales son los principios bsicos de la Psicoterapia Dinmica Breve propuesta por David Malan y Peter Sifneos, sus limitaciones, ventajas y aplicaciones para la sociedad?
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2. JUSTIFICACIN
Este trabajo permite llamar la atencin sobre la necesidad evidente y existente en el medio, de tener procesos de preparacin, investigacin y aplicacin de tcnicas de psicoterapias breves; ya, que los vacos y falencias con respeto a estas tcnicas, viene desde nuestras universidades, las cuales ni siquiera poseen material bibliogrfico para el anlisis y lectura de estas. De igual forma se ve la necesidad de aplicar psicoterapias breves en otros contextos, como barrios marginales, colegios y empresas entre otros; en los cuales propuestas como esta serian la indicada, si se mira desde su real concepto de brevedad frente aspectos como: tiempo, economa y pocas sesiones para alcanzar un verdadero cambio psicodinmico. Teniendo en cuenta lo anterior parece conveniente la elaboracin del presente trabajo terico cuyo tema comprende el abordaje conceptual de D. Malan y P. Sifneos, dos de los ms representativos exponentes de la psicoterapia dinmica breve, con el fin de obtener una base conceptual que sustente los conocimientos que aporta la psicoterapia dinmica breve sobre la aplicabilidad de la labor psicolgica. El objeto de estudio de este trabajo monogrfico esta basado en los fundamentos de la psicologa, con fines e intereses analticos. Por lo que se observa como necesaria una recopilacin de la produccin terica de estos autores, que proporcionen los elementos necesarios, que permita examinar comparativamente
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las obras hacindose factible la consecucin de los objetivos de la presente monografa. Cuando se trata de investigar u obtener informacin sobre este tipo de procesos psicoteraputicos, los resultados no son buenos, pues es muy poca la informacin existente en el medio, limitando esto alcanzar una preparacin de los Psiclogos en las universidades para llevar a cabo Psicoterapias Dinmicas Breves. De igual forma es evidente la exigencia de nuestras leyes de salud publica, frente la necesidad de llevar a cabo psicoterapias breves, pues el tiempo estipulado por ellos para la atencin de un paciente es muy corto, entonces, como alcanzar cambios psicolgicos significativos que mejoren el estilos de vida de los pacientes que hacen parte de estos sistemas pblicos de salud?. Para los psiclogos es importante obtener un trabajo como este ya que permite la optimizacin del tiempo, el manejo de una mayor poblacin y la economizacin en todo el procedimiento con el paciente.
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3. OBJETIVOS
Presentar dos de los principales precursores de la psicoterapia dinmica breve, buscando un acercamiento terico-practico a sus propuestas psicoteraputicas. Analizar sus principales caractersticas, puntos de divergencia, convergencia, limitaciones, ventajas y aplicaciones.
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4. DISEO METODOLOGICO
Es importante aclarar que esta es un investigacin de diseo cualitativo con un enfoque histrico hermenutico y un arduo trabajo de anlisis e interpretacin de la recoleccin terica y documentada de los principios psicodinmicos propuestos por David Malan y Peter Sifneos. Para alcanzar los objetivos propuestos se comenzara con la revisin exhaustiva de las producciones tericas de estos autores intentando extraer las tesis fundamentales de cada uno de los momentos y los aspectos que las componen, para luego establecer las relaciones pertinentes entre estos, divergencias, convergencias, aplicaciones y limitaciones. Una vez esclarecidas dichas relaciones y anlisis prctico se logra el punto final que ocupa el estudio del presente trabajo. El procedimiento realizado para construir y concluir este trabajo fue: En un primer momento se busco toda la documentacin bibliografca de D. Malan y P. Sifneos y de psicoterapia dinmica breve existente posible en el medio. Como segundo momento se ley y analizo toda esta documentacin apoyndose en fichas tcnicas y resmenes analistas, para con estos conseguir una mayor aproximacin a los principios bsicos de psicoterapia dinmica breve, propuestas por los dos autores y paralelamente ir vislumbrando sus divergencias y convergencias, usos, aplicaciones y limitaciones en nuestro medio.
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En un tercer momento y teniendo claro las propuestas por cada autor, se entro analizar y delimitar el planteamiento del problema, definiendo las divergencias y convergencias, usos, aplicaciones y limitaciones para esta sociedad, permitiendo esto concluir con los objetivos propuestos y resolver la pregunta inicial. Conseguir el material bibliogrfico sobre este tema de investigacin no fue nada fcil, pues es muy poco lo que existe en las universidades, o lo poco que existe esta en ingles.
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5. ANTECEDENTES DE LA PSICOTERAPIA DINMICA BREVE
5.1 ANTECEDENTES HISTORICOS La historia de la psicoterapia de duracin limitada esta ntimamente entremezclada con la historia del psicoanlisis. La mayora de los anlisis dirigidos por freud en sus primeros aos podran, de acuerdo con los estndares actuales, describirse como definitivamente de corta duracin. No obstante, coincidieron con el cambio de siglo, los tratamientos se amplan a varios meses o varios aos. Resulta ver como Freud tiende a disculparse por la duracin del anlisis, incluso cuando duraba tan solo unos cuantos meses. En 1920, algunos colaboradores de Freud, principalmente Rank y Ferenczi, comienzan a estudiar la posibilidad de acortar el tratamiento analtico de su tpica duracin de varios aos. Sus recomendaciones fueron expuestas en una monografa que aparece a mediados de los aos 21. Aunque inicialmente simpatizo con esos esfuerzos, Freud pronto cambio de opinin y los considero imprudentes. Los detalles de esos avances han sido descritos por autores como Flegenheimer, Malan, Thompson y no necesitan repetirse. Aunque Ferenczi y Rank plantearon cuestiones acerca del papel pasivo del analista y de otros aspectos tericos, a su vez reafirmaron las opiniones prevalentes. Adems, el propsito del anlisis era revivir completamente la situacin edipica en la relacin del paciente con el analista, a fin de conducirlo, con la ayuda de la introspeccin del paciente, a una conclusin nueva y mas afortunada
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En el centro de estas consideraciones, tanto antes como ahora, ha habido preocupaciones tericas y practicas. En 1918, Freud estuvo considerando la forma de que el psicoanlisis fuese accesible a un amplio sector de pacientes; esto es, a personas menos acaudaladas pero que, el pensaba, beberan tener el mismo derecho a los beneficios obtenibles del psicoanlisis. La solucin propuesta por el, se expresa en la frase:el oro puro del anlisis (puede ser aleado libremente) con el cobre de la sugestin dirigida. (Un annimo ms reciente apunta que una aleacin tiende a ser ms fuerte y resistente que el oro puro). Los primeros intentos de Breuer y Freud de tratar los pacientes histricos, les llevaron a la teora de que los sentimientos eran la fuerza conductora en la sintomatologa histrica y que sus pacientes sufran por sus reminiscencias, esto es por los recuerdos traumticos que acompaaban a los efectos que haban sido reprimidos. Se pensaba que la mejora resultara de volver a experimentar esos efectos dolorosos bajo hipnosis. Los trabajos posteriores de Freud llevaban, por supuesto, a una mayor valoracin de los conflictos de la infancia y del papel de la sexualidad infantil en la produccin de sntomas y problemas que perturban a los pacientes en su vida adulta. Consecuentemente, se abandona la hipnosis como tcnica teraputica y es sustituida por la asociacin libre. El anlisis de la transferencia y la resistencia, diseado para describir la neurosis infantil se convierte en la principal estrategia de la terapia. La bsqueda y reconstruccin de los antecedentes infantiles en la neurosis del paciente eran factores que contribuan en la forma de alargar la duracin del psicoanlisis. Todava se sigue considerando preeminente el volver a experimentar los conflictos de la infancia en presencia del analista. Como seala Thompson, Freud a menudo estuvo insatisfecho con los resultados teraputicos.
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Tal y como aparecen en sus escritos, Freud siempre fue muy conservador a la hora de valorar los resultados teraputicos del psicoanlisis. Incluso podra decirse que a lo largo de su vida mantuvo una ambivalencia al respecto. En el lado positivo, hablaba con orgullo del psicoanlisis, como primos inter. Pares (comparndolos con otras formas de psicoterapia); en el lado negativo, recomendaba que el psicoanlisis solo deba ser utilizado como ultimo recurso, criticando su duracin, las dificultades que impedan un progreso teraputico, y el no mantenimiento de los resultados del tratamiento. Tambin era consciente de que muchos de sus famosos casos no fueron xito rotundo. Durante su ultima etapa (particularmente hacia el final de su vida), vio un gran futuro para el psicoanlisis, mas como instrumento de estudio de los procesos intra-psquicos que como herramienta teraputica1 5.1.1 Antecedentes tericos. 5.1.1.1 Tipos de Psicoterapia Dinmica Breve. Las psicoterapias dinmicas breves acogen diversos tipos de trabajo, con ciertos matices particulares. Al respecto, los principales modelos proceden de Sifneos, Malan y Davanloo. En cuanto a Sifneos, su versin de la psicoterapia dinmica (Short Term Anxiety Provoking Pcyshotherapy o STAPP), es aplicable a trastornos con un foco conflictivo central (bien de carcter edipico, de perdida o de duelo) que es origen de los mas variados sntomas y desajustes, siendo su duracin de a 15 sesiones. He de sealarse que Sifneos tambin ha aportado una intervencin de apoyo, que en vez de provocadora de ansiedad es supresora de la misma, procedimiento aplicable a sujetos que han tenido importantes problemas en su desarrollo temprano,
STRUPP, Hans H. y BINDER, Jerrfey L. Una nueva perspectiva en psicoterapia : gua para la psicodinamica de tiempo limitado. Madrid : Descle de Brouwer, 1993.p.27.
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que son portadores de un yo frgil o dbil que refiere abundante crisis de descompensacin a lo largo de la vida. Malan describe su tcnica (Brief Dynamic Pcyshotherapy o BDP), de unas 20 sesiones en total, como una tarea que persigue la comprensin y el insight de un foco central (edpico, de fracaso o de duelo), as como un cambio en las correspondientes defensas neurticas, para lograr la mejor conducta adaptativa, del sujeto afectado por ciertos trastornos psicopatolgicos. Davanloo, por su parte incluye el trabajo simultaneo de mltiples focos (Broad Focus Short Term Dynamic Pcyshotherapy o BFSTDP), aceptando a pacientes con muy variadas y graves sintomatologas (fobias y depresiones crnicas, neurosis obsesivas, diversas caracteropatias, variadas enfermedades sicosomticas, etc.), habiendo realizado interesantes aportaciones tcnicas para ello.
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6. PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA PSICODINMICA
A continuacin se presentara el resumen de los obras bibliografcas utilizadas para realizar el respectivo estudio y anlisis de este trabajo monogrfico; intentando hacer la mejor aproximacin terica posible, y la mas cercana a su contenido original, manejando en todo momento lo propuesto por cada autor. Los libros en mencin son: MALAN, David H. Psicoterapia individual y la Ciencia de la Psicodinmica. SIFNEOS, Peter E. Psicoterapia Breve Con Provocacin de Angustia. 6.1 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL Y LA CIENCIA DE LA PSICODINMICA Se presentara el resumen del libro en mencin Terapia psicodinmica Esta trata de un particular abordaje de los seres humanos, que podemos llamar psicodinmicos", y de un mtodo psicoteraputico basado en l, el cual podemos llama psicoterapia dinmica. Buscando identificar las fuerzas en conflicto tanto en el interior del paciente, como entre el paciente y su medio, ahora y en el pasado.
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La psicoterapia dinmica no suele ser tan fcil como a veces aparenta, aunque tambin seria absurdo sugerir lo contrario, solo que sus principios no son difciles de entender, en la mayora de los casos, el paciente no alcanza la compresin de manera espontnea, por eso necesita ayuda del terapeuta, que puede discernir la situacin con mayor profundidad. Y no es tan fcil porque el campo de la psicodinmica es una gua traicionera que puede llevarnos por caminos trillados hasta doblar un recodo y quedar nosotros repentinamente sin gua y en total desorientacin. Dos de los factores ms importantes de la psicoterapia dinmica son: - Primero: que si los sntomas se pueden datar, es esencial averiguar lo que ocurra en la vida del paciente en ese momento. - Segundo: que el contenido de los sntomas puede poner sobre la pista los sentimientos ocultos participante. La psicoterapia dinmica en su mxima expresin se propone llegar, por debajo de la defensa y de la angustia, al sentimiento oculto, para luego reconducirlo del presente a sus orgenes en el pasado, por lo comn es la relacin con los progenitores. De igual forma procura la comprensin mediante la interpretacin, instrumento ste esencialisimo del terapeuta. Esa comprensin se promueve para que el paciente se vuelva capaz de enfrentar lo que realmente siente, de darse cuenta que no es tan penoso o peligroso como teme y de reelaborarlo dentro de una relacin personal; As terminara por adquirir la aptitud de aplicar sus reales sentimientos en diversas relaciones de manera constructiva, con lo cual su conducta dejara de ser inadecuada. Tambin persigue el propsito de que los efectos de este aprendizaje afectivo sean permanentes, esto es, que el paciente no solo sea capaz de tratar de una manera nueva y adecuada esa
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situacin inmediata, sino otras semejantes que se le presenten en el futuro. Estas son las metas propuestas por la psicoterapia dinmica. Las indicaciones para realizar o indicar una psicoterapia dinmica breve son: 1. Que el problema vital del paciente se pueda discernir con claridad, lo que proporciona un tema bien definido o foco para la terapia. 2. Que el paciente responda a interpretaciones referidas a ese foco. 3. Que sea manifiesto que el paciente tiene la motivacin para trabajar con ese foco. Si no se cumplen con estos criterios indispensables es desde todo punto inconcebible que se pueda llevar a cabo una psicoterapia breve, pues se podra predecir, con certidumbre casi completa que de no ser as, muy pronto el paciente se volver dependiente de su terapeuta, y cualquier intento de terminar podr provocar una seria intensificacin de sus problemas. En otras palabras, se advierte un ntido peligro, que parece inevitable, para una psicoterapia breve. Vemos aqu la principal herramienta del terapeuta, es alcanzar a reelaborar el foco de intervencin dentro de un lapso de tiempo y de sesiones relativamente breves. As se satisface un cuarto criterio enunciado as. 4. Es preciso considerar los posibles peligros de una psicoterapia breve; y se requiere que no se discierna ninguno o parezca razonable suponer que se los podr superar o evitar. Estos cuatro criterios para la psicoterapia dinmica se han dilucido de una basta experiencia clnica y de investigacin. De igual forma la experiencia ha indicado tambin que lo mejor es
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trabajar con un plazo fijado desde el comienzo y tratando de no modificarlo. La nocin de brevedad parte desde el momento en que los pacientes en psicoterapia breve son cuidadosamente seleccionados; puesto, que en esta terapia no se supera un limite previamente establecido de sesiones; ni se intensifica la interaccin, ni en hondura afectiva, pero sobre todo, no se profundiza dentro de la trasferencia. Esto con el fin de evitar el predominio de que se desarrolle un apego y una dependencia del paciente hacia el terapeuta, pues estos son rasgos caractersticos de las terapias prolongadas. Como ya hemos sealado, es esencialisimo que el componente trasferencial en este tipo de terapia sea trado a al luz por va de interpretaciones lo ms pronto posible. Si as no se procede, por un lado, la terapia se atascar y, por el otro es posible que el paciente quede ms y ms prisionero de una conducta inapropiada. Actuaciones de esta ndole se suelen producir en particular cuando el paciente ya ha desarrollado un alto nivel de dependencia y el terapeuta es inaccesible para l. Cabe decir que a partir de estos conceptos s definir la nocin de brevedad en psicoterapia dinmica. Hay un fenmeno muy interesante llamado ley de Malan. Y es que si el terapeuta se adelanta mucho a la capacidad afectiva del paciente, es posible que l responda en el momento, pero volver a la sesin siguiente en un estado de resistencia que ser muy difcil, sino imposible, vencer. En que consistimos, psquicamente? Acaso parece fcil responder en lo que hemos experimentado, pero es manifiesto que esto no puede ser toda la verdad, puesto que no toma en cuenta lo que aportamos a lo experimentado ni el modo en que interactu con nuestra experiencia. No obstante, aquella respuesta resulta sorprendente en la prctica. Muchas
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observaciones clnicas indican que el desarrollo normal de la confianza en s mismo y del respeto por si mismo depende en parte de haber recibido una experiencia lo bastante buena, que parece quedar asimilada y guardada dentro. La privacin de cuidados maternos tiende a perturbar de dos maneras al respeto por s mismo: en primer lugar, las experiencias buenas son insuficientes y, en segundo lugar, las que se pudieron residir son de algn modo desvalorizadas o destruidas con ira. A consecuencia es un sentimiento de vaciedad, de insignificancia. Adems, a menudo cualquier experiencia buena que despus se ofrezca ser intil porque tambin se la desvalorizar o destruir. Lo que s es claro, es que siempre hay que tener presente cual es la posible realidad psquica del paciente como lo nico que realmente importa; pues es muy frecuente que, lo que el terapeuta dice y lo que el paciente oye cree, no son por fuerza idnticos, por lo cual es preciso considerar la verdad psquica del paciente. Estamos interesados en predecir que la primera relacin que se presenta entre un beb y su madre es primeramente agresiva antes que amorosa. He ah una idea ingrata, pero s es verdadera, hay que enfrentarla. Por otra parte, provee de sentido a muchas observaciones del psicoanlisis. Y as las cosas, se puede que los intercambios iniciales entre la madre y su beb, desde luego que adems de ser necesarios para la supervivencia de ste, presentan alguna analoga con los rituales de cortejo de otras especies? ; sea que constituiran un complejo por medio del cual la relacin agresiva, ms fundamental, se puede neutralizar primero y, despus, convertir en vnculo de amor. No obstante, Malan piensa que, siendo el beb un ser desvalido, es la madre quien tiene la responsabilidad de impedir que la relacin sea deficiente. Es obligacin suya, en definitiva, estar presente cuando se la necesita de verdad, prodigar cuidados al
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beb y responder a sus demandas, por cierto que sin dejarse dominar explotar, lo cual tampoco es bueno para el nio. Lo que s es seguro es que gran parte del desarrollo psquico de los seres humanos est compuesto gracias a sus experiencias tempranas. Lo que no es seguro es creer que algn da obtendremos respuestas certeras de cmo estamos "compuestos psquicamente". Pero, por lo que yo s, no se han estudiado fenmenos descritos. Y tiene urgencia hacerlo si ha de haber esperanza para sta especie solitaria y desesperada, Homo, que arrogante y ciegamente se llama Sapiens, tan empeada en demostrarse as misma que es el ms grande error de la evolucin. En que consiste la transferencia?, Quien quiera que se inicie en el campo de la psicoterapia dinmica observara muy pronto que sus pacientes tienden a producir ciertos sentimientos hacia l. Muy a menudo, aunque no siempre, estos sentimientos en realidad se dirigen a alguien en el pasado del paciente, y desde esa persona se trasfiere: de ah la expresin trasferencia. Poco a poco esta ltima ha empezado a emplearse de manera mas lata para designar cualquier sentimiento del paciente hacia el terapeuta. Cul es la importancia de este fenmeno de la trasferencia para la psicoterapia dinmica? Es enorme, decisiva. Lo mejor ser introducir esto mediante una breva referencia a aspectos de la historia del psicoanlisis. Saben que no fue Freud quien hizo las observaciones originales que llevaron a la creacin del psicoanlisis, sino el menos conocido (aunque notorio) medico y fisilogo viens Joseph Breuer, cuyo nombre se perpetua en el reflejo de HeringBreuer. Logro su descubrimiento mientras trataba con hipnosis a una paciente histrica que se conoce en la bibliografa Anna O. advirti Breuer que los sntomas de Anna O estaban asociados
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con recuerdos olvidados por ella, muchos de los cuales se referan a la relacin, muy intensa, con su padre, a quien haba cuidado en le lecho de muerte. En los estadios finales de su tratamiento, la paciente desarrollo intensos erticos hacia Breuer que culminaron en la produccin de una fantasa de embarazo del que Breuer era a todas luces el autor fantaseado y, por ultimo, en abrazarlo ella. Parece que la considerable atencin dedicada por Breuer a esta cautivadora enferma empez a poner en peligro su matrimonio; entonces l, miembro respetado de la sociedad vienesa, termin por abandonar totalmente su tarea comprensiblemente conmovido y atemorizado por la situacin que se le haba creado. Es indudable el testimonio del inmenso coraje de Freud su voluntad de perseverar no obstante estos fenmenos. As averigu que los deseos erticos no eran mas que un caso particular de los inmensos sentimientos que pueden nacer en el paciente hacia el terapeuta, de los que no se excluyen ninguno de los sentimientos posibles entre seres humanos; y que, adems, esos sentimientos podan ser aceptados, reelaborados y resueltos, siempre que se redujeran a su expresin verbal y se los recondujera hasta su origen en el pasado, que por lo comn se situaba en la relacin con los padres. Posteriormente sobrevino un cambio sutil, pero decisivo. En la actualidad frente a la trasferencia: al principio se le consideraba un obstculo para la terapia y un mal necesario, pero despus se discerni en ella el recurso ms importante para la comprensin y el anlisis del paciente, puesto que los conflictos del pasado revivan y se suscitaban en el aqu y ahora ante los ojos del terapeuta. Por lo dicho, la posicin moderna es que si hay terapias logradas sin interpretacin alguna de la trasferencia, son ms la excepcin que la regla. Todo terapeuta tiene que estar preparado para discernir la trasferencia en el momento en que aparece, para aceptarla sin objecin, interpretrsela al paciente cuando conviene, percibir la relacin dentro de la cual se origin y
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brindar tambin la interpretacin de sta. Adems, hoy no hay duda de que estos sentimientos surgen de manera casi inevitable en cualquier terapia que tenga alguna duracin; y aun pueden nacer enseguida: en ocasiones, aun antes de llegar el paciente al consultorio.
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Los Dos Tringulos Una Propuesta Tcnica Este es un concepto de fundamental importancia para la psicoterapia dinmica. El triangulo del conflicto el cual consiste en defensa, angustia y sentimiento oculto, del que uno ms aspectos se pueden emplear para describir casi cualquier interpretacin ofrecida en psicoterapia dinmica. Este primer triangulo se relaciona con el segundo (triangulo de personas) por el hecho de que el sentimiento oculto se dirige a una ms categoras del triangulo de personas, a saber, otro, trasferencia y progenitor representados por O, T y P respectivamente. Fue Karl Menninger, en su libro de The Theory of Psychoanalytic Technique, quin llamo la atencin sobre este segundo triangulo. Lo llamo el triangulo del insight, pero, que puesto ambos lo son, es mucho mejor llamarlo el triangulo de personas. Presentamos el diagrama de los dos tringulos en la figura No.1; los dos se apoyan sobre un vrtice porque uno de los tres elementos se puede considerar soterrado respecto de los otros dos.
Los principios generales de la propuesta teraputica, o el orden lgico para Interpretar el triangulo del conflicto es mediante la progresin que va de la defensa, que es lo manifiesto, pasando
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por la angustia, al sentimiento oculto, el objeto de la defensa. Entonces, la primera fase que se completa con mucha rapidez, consiste en interpretar el triangulo del conflicto en relacin con este nico vrtice del triangulo de personas. Son diversas las razones por las cuales esta progresin suele ser necesaria. He aqu la mas importante: el sentimiento oculto es desde luego el vrtice mas perturbador en el triangulo del conflicto y hay que aproximarse a l paso a paso. Es importante debilitar la defensa para que el sentimiento oculto pueda situarse ms prximo a la superficie; es probable que esto provoque un incremento de angustia, la que a su vez se puede interpretar; puesto que a menudo la angustia tiene una base fantaseada (por ejemplo, que cualquier expresin de ira provocar la total destruccin de una relacin intima). Y la interpretacin puede indicarlo, la angustia se reduce; por ultimo, estas intervenciones harn que el sentimiento oculto se situ tan prximo a la superficie que se lo pueda interpretar directamente. Si no se observa este procedimiento y, por ejemplo se interpreta desde el comienzo el sentimiento oculto, la consecuencia puede ser una incomprensin a causa de la excesiva dificultad de percibir el nexo entre la defensa y el sentimiento oculto , peor an el riesgo de un incremento de la angustia, a lo que seguira una intensificacin de la defensa; esto hara que el paciente se distanciara o, mas grave aun, que perturbara mucho mas por una acrecentada dificultad de enfrentar su sentimiento oculto; en el caso extremo se puede precipitar en una crisis. Por lo tanto, el procedimiento general consiste en interpretar la defensa, la angustia y el sentimiento oculto en ese orden, en relacin con aquel vrtice del triangulo de personas por donde el paciente comienza; el caso mas comn es que se trate de otra persona de su vida actual (o). Una vez esclarecida la ndole del conflicto, y no antes, a llegado el momento de establecer el nexo con uno de los otros vrtices del segundo triangulo. En una
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terapia en que la trasferencia se desarrolla con lentitud, ese vrtice ser el pasado (P); el tramite siguiente ser establecer el nexo O/P, empezar a esclarecer el triangulo del conflicto en este campo y mostrar al paciente que ese conflicto del pasado se reactualiza en el presente. A medida que el trabajo avance, la trasferencia se intensificar gradualmente. Al comienzo, este proceso ser casi totalmente inconsciente; y aunque se vuelva en parte consciente, el paciente evitar hablar de l. En consecuencia, el terapeuta lo percibir como una resistencia. Ahora se trata de una defensa que se manifiesta entre la propia trasferencia de suerte que es preciso interpretar una vez ms el triangulo del conflicto, esta vez por referencia al tercer vrtice del triangulo de personas (T). En muchos casos, el conflicto ser esencialmente idntico al problema principal que tiene el paciente con otras personas (O) y cuyo nexo con el pasado ya se ha establecido (en el nexo O/P); a todas luces, esto convoca el segundo lado del triangulo de personas, el nexo T/O que se establece de manera natural. Puesto que ya se ha establecido el nexo O/P, el nexo T/O implicara al nexo T/P (si T se asemeja a O, y O se asemeja a P, entonces T se asemeja a P), que en este punto se puede llegar a establecer con toda naturalidad. Sin embargo, puede ser mejor a que la trasferencia desarrolle un aspecto que derive ms manifiestamente del pasado. Los momentos de real progreso teraputico suelen producirse cuando se interpreta el nexo T/P. Y de hecho, es el principal propsito de la mayora de las terapias con certeza, de aquellas que demandan ms de unas pocas sesiones es alcanzar el vrtice inferior del triangulo del conflicto, o sea los sentimientos ocultos, en la relacin con el vrtice inferior del triangulo de personas o sea los progenitores; ahora bien, en la mayora de los casos, solo se le puede alcanzar efectivamente por la va de la trasferencia y del nexo T/P.
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Una vez mas se tiene que insistir en que ninguna regla general como la enunciada se debe sobrevalorar ni tomar demasiado al pie de la letra. No obstante, la posibilidad de establecer el nexo T/P se debe buscar siempre y hay que darle la bienvenida cuando se presente. En Tovvard the Validation of Dynamic Psychotherapy sifneos presenta datos estadsticos que constituyen una prueba muy convincente en el sentido que las terapias que producen mejores resultados son aquellas en que se puede reelaborar ese nexo. Acaso se espera un enunciado del tipo: una vez completado este trabajo sobre el nexo T/P, se puede dar por terminada la terapia. En modo alguno suele ser as. Es cierto que en ese momento se puede mencionar la posibilidad de terminacin, pero entonces es preciso poner mucho cuidado en observar la reaccin del paciente. Cualquiera que sea el problema nuclear de ste, es probable que en su pasado haya gravitado el desengao y la prdida; entonces tambin la perdida del terapeuta que le ha proporcionado una singular experiencia de amor simblico en la forma de una comprensin real y una aceptacin sin condiciones pueden revivir aquellos sentimientos con intensidad considerable. Es preciso entonces reelaborarlos y conectarlos con el pasado. Solo en este momento se puede considerar segura la terminacin para el futuro del paciente. Y en muchos casos en que los sentimientos acerca de una perdida constituyen el problema nuclear, el trabajo sobre el nexo T/P a raz de la terminacin puede llegar a constituir el eje de la terminacin. Se destaca otra vez que esto es una gua aproximativa que puede ayudar al terapeuta a orientarse en la intrincada red del material producido por el paciente; si se le presta ciega obediencia, ser sin duda una gua traicionera. El sentido de conjunto de nuestras posiciones es sealar que si el terapeuta comprende de manera cabal los principios bsicos que
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estos dos tringulos suponen, y no deja de gobernar el rapport, sabr a donde ir. El Rapport Y Su Empleo En Psicoterapia Un concepto fundamental en la prctica de la psicoterapia es el Rapport, que se puede definir como el grado de contacto afectivo entre paciente y terapeuta. Una de las cualidades ms importante de todo terapeuta debe ser su aptitud para percibir el grado de rapport existente en cada instante de una sesin. Quien posea esta capacidad puede emplearla como una suerte de termmetro entre l y el paciente, y atender a las fluctuaciones que de un momento a otro se producen en el nivel de rapport para apreciar el acierto de lo que acaba de decir. Desde luego, seria un poco excesivo afirmar que as no se puede equivocar; No obstante, esta exageracin es ventajosa como un modo de transmitir un principio importante. En un clima de aceptacin incondicional, el terapeuta establece una relacin con el paciente, cuyo propsito por lo comn no expreso es permitir a este comprender sus genuinos sentimientos, traerlos a la superficie y experimentarlos. Para este fin el terapeuta aplica su saber terico, guiado siempre que es posible por su conocimiento de s mismo; as consigue identificarse con el paciente y lo que por esta va llega a entender lo ofrece en interpretaciones, las que constituyen su principal instrumento teraputico. Ahora bien, es imposible aprender en los libros cmo, cundo y qu se debe interpretar. El proceso es esencialmente intuitivo y subconsciente.
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En cada momento de cualquier sesin, la tarea consiste en poner al paciente con todo el monto de sentimientos genuinos que pueda tolerar. Entonces el terapeuta necesita formarse juicios sobre lo siguiente: 1. El grado en que el paciente ya esta en contacto con sus sentimientos genuinos; sinnimo de esto puesto que el habla al terapeuta es la profundidad del rapport. 2. La ndole de los sentimientos ocultos de que aun no tiene noticia. 3. La proximidad de estos sentimientos a la superficie, o sea, su grado de accesibilidad. 4. El grado de pena angustia de que estn revestidos. 5. Por ultimo, la capacidad del paciente para soportar esa angustia pena. Desde luego que casi nunca el terapeuta puede conocer todas esas cosas enseguida. En consecuencia, se ve obligado a iniciar un proceso de investigacin paso a paso, mantenindose todo el tiempo en espera de realimentacin. En lo esencial, esta alimentacin consiste en cambios en el nivel de rapport, de suerte que la capacidad de apreciarlos es una de las principales cualidades del terapeuta. El rapport es el indicador universal que le ofrece una gua constante. Si aumenta tras una intervencin, ella fue acertada y oportuna; si disminuye la intervencin fue inoportuna (no necesariamente errnea) y el terapeuta deber esperar hasta que pueda ensayar otra cosa. La Terminacin Del Tratamiento Cuando Freud y, tras l, los primeros analistas ingresaron en el campo de la psicoterapia, debieron aprender por experiencia propia que el trabajo no consista simplemente en conseguir que el paciente declarara afectos no expresados sobre episodios del pasado. En aquella poca, la mayora de las terapias eran de pacientes histricas tratadas por un terapeuta barn. Una
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situacin con que se tropezaba por regla general, y que todava hoy se presenta, era que las pacientes mejoraban sintomticamente muy rpido, pero si el terapeuta se dejaba llevar por esto y propona la terminacin, le esperaba una desagradable sorpresa: la paciente sufra una inmediata recada. En estas primeras pacientes histricas, el problema sola relacionarse con anhelos del amor del padre, anhelos intensos, sexualizados, insatisfechos y cargados de culpa. El mero hecho de que un terapeuta barn las escuchara y las tomara en serio satisfaca estos anhelos en un plano simblico; por eso sobrevena pronto la desaparicin de los sntomas y se produca una rpida recada tan pronto como la terminacin amenazaba con el retiro de ese amor. Lo que los terapeutas desde luego no advirtieron en aquella poca fue el importante papel que en todas las afecciones neurticas desempean el amor insatisfecho, as como la pena no expresada y sobre todo la ira por la prdida y la privacin. Tampoco se percataron del monto de amor simblico contenido en lo que el terapeuta ofrece en virtud de su aceptacin incondicional, y su posicin para comprender, dones estos que difcilmente el paciente haya recibido antes en su vida. El intenso anhelo del paciente y la respuesta del terapeuta producen fenmenos trasferenciales de intensidad extraordinaria. Es licito volver aqu aquella frase de Wnnicott segn la cual la funcin del terapeuta no es tener xito, sino fracasar. Cuando en lo esencial el problema del paciente consiste en la prdida, la privacin o el amor insatisfecho, la tarea del terapeuta no es tratar de compensarlo lo cual es imposible, sino capacitarlo para experimentar sus genuinos sentimientos a raz de aquella situacin, y vivirlo dejndolos atrs. Se tiene la impresin de que en muchas terapias prolongadas los sentimientos que se producen s reelaboran tanto que la
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terminacin final misma ni de lejos constituye un problema tan grande; Es posible que el problema de la terminacin se presente a menudo en su forma mas concentrada en las terapias breves de tiempo limitado. Aqu conviene sealar algo que deben tomar particularmente en cuenta los principiantes de la psicoterapia. Paciente y terapeuta, juntos, pueden verse atrados a las honduras de un material fascinante, por ejemplo sobre angustias sexuales y edipicas, y es posible que el terapeuta se muestre muy renuente a distraerse de ello para tratar el tema de la terminacin, en apariencia totalmente inconexo. Pero se debe destacar que de hecho la terminacin en modo alguno suele ser un tema inconexo, sino que es un aspecto decisivo del asunto principal de la terapia. Es tambin importante destacar que no siempre la terminacin constituye un problema. Por ejemplo el paciente puede haber recibido lo que fue ha buscar y retirarse agradecido; o puede querer independizarse de su terapeuta y conducir su propia vida; y tener una gratitud como respuesta a la terminacin; Y es ms probable que esto ocurra cuanto ms breve la terapia. Con lo que s hay que tener especial cuidado es con el perfeccionismo teraputico que anda descaminado, pues el terapeuta puede creer que el paciente an necesita de l, y no permitirle un adecuado proceso de terminacin. He aqu una situacin que se produce con frecuencia: el paciente llega a la penltima sesin con el propsito formado de regresar, pero de manera repentina decide no acudir a la ltima. Si bien de hecho es imposible no tener una ltima sesin, el paciente empero lo consigue en el plano afectivo. Otra pauta de conducta: en el momento en que el terapeuta empieza a mencionar la terminacin, el paciente declara que no desea acudir ms. Aunque el paciente sufre por el hecho de
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perder un tiempo teraputico todava mayo, gana porque retiene el control de la situacin e invierte los trminos con el terapeuta; l es el abandonador y no ya el abandonado por la importancia que tiene que el paciente reelabore sus sentimientos acerca de la prdida, estos retiros prematuros se deben interpretar e impedir en todo lo posible Es digno de mencin un pasaje de este periodo; dijo el paciente a su terapeuta: "Supongo que es inevitable que usted se convierta para cada uno de nosotros en aquello que hemos deseado toda nuestra vida. Debe haber mucho paciente desilusionado por ah". De este modo, demostraba una notabilsima aptitud para tomar distancia respecto de su terapia y aprehender ya no con amargura. Un comentario final: luego de sucesos como ste, es imposible, aun para l ms recalcitrante escptico, seguir dudando que existe la trasferencia y que sus orgenes estn en el pasado; y por lo tanto, seguir dudando que la psicodinmica opera con observaciones de las cuales aun en un caso singular se puede extraer inferencias prcticamente irrebatibles. El empleo de los sueos en psicoterapia dinmica. Freud sealo que los sueos constituyen la va regia de acceso al inconsciente; Cada vez que un paciente informa sobre un sueo, se lo debe considerar una comunicacin potencialmente importante. (Desde luego, lo mismo que cualquier otra comunicacin, se puede utilizar esta para desviar la atencin de algo; es preciso tener siempre presente esta dificultad.) Ahora bien, algunos sueos son transparentes y se dejan interpretar sin mas como la expresin de un sentimiento que el soante no desea admitir conscientemente. Pero no son as la mayora de los sueos, y aunque el terapeuta pueda discernir parte del significado es posible que muchos detalles escondidos
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se le escapen por completo. Por ello es un procedimiento casi universal pedir asociaciones acerca del sueo, lo que significa inducir al paciente a que diga todo cuanto le pase por la mente a raz del sueo como un todo o de detalles que en l aparezcan. Y s se tiene la impresin de que pasa por alto detalles significativos, el terapeuta debe promoverlo a producir asociaciones sobre esto.
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Procesos de evaluacin en psicoterapia dinmica Si ha surgido una dificultad en el funcionamiento espontneo de un sistema cualquiera, trtese del mecanismo de un automvil, las relaciones humanas en una fabrica, una familia, un matrimonio, un paciente mdico psiquitrico, todo intento de volver las cosas a su curso normal se basar por fuerza en idnticos principios fundamentales. El primero es que se debe poner empeo en identificar el desperfecto entre un conjunto de deficiencias conocidas, de suerte que una eventual intervencin se pueda programar y tenga por base especfica la reparacin de lo que se ha descompuesto. Para este fin, el primer paso debe ser siempre la indagacin preliminar, cuyo objeto es descubrir 1) la ndole exacta del defecto, 2) el modo en que se ha producido y 3) otros rasgos que puedan arrojar luz sobre lo que se ha desarreglado y lo que se deber hacer para corregirlo. Aunque a menudo se nos ensea a mirar con desconfianza el modelo mdico de la psicoterapia. Y si bien es cierto la psicoterapia presenta ciertos rasgos que la distingue ntidamente de la medicina, de los cuales el principal es que el psicoterapeuta, ms que hacer algo al paciente, interacta con l. No obstante psicoterapia y medicina tiene mucho en comn ambas ataen a un sistema que funciona mal, en que un experto lleva a cabo una indagacin preliminar a fin de identificar lo que se ha desarreglado y despus describe una intervencin apropiada para tratar de componerlo. Adems, en psicoterapia, lo mismo que en medicina, prescribir una intervencin errnea sobre la base de una evaluacin inadecuada, llevar a cabo prematuramente investigaciones peligrosas tiene potenciales consecuencias que van del dolor innecesario, en un extremo, al desastre, en el otro. Cualquiera que sea el sistema considerado la indagacin preliminar slo puede ser llevada a cabo de manera eficaz por alguien que en plena posesin del correspondiente conocimiento
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terico, y que tenga cabal experiencia de los diferentes tipos de desperfectos que una determinada falla pueda indicar, as como los modos de distinguirlos, igualmente, slo alguien que tenga experiencia en los diferentes tipos posibles de intervencin y en las consecuencias que se siguen de aplicarlos en muy diferentes situaciones puede adoptar la decisin acerca de lo que es preciso hacer. Eso es lo que explica la aparente anomala que la secuencia de temas presentados aqu: la evaluacin inicial, primera intervencin para cualquier paciente, es considerada en ltimo trmino. La verdad es que la evaluacin de un paciente para psicoterapia parece el procedimiento mas complejo, sutil y que exige mas preparacin de toda la disciplina es importantsimo sealar que no es equivalente a un historial psiquitrico social, ni a una sesin psicoteraputica: contiene elementos de los tres, pero de hecho es ms que su reunin. Resumamos por lo tanto alguna de las reglas de pensamiento y conducta que debe observar el entrevistador: 1. Tiene que pensar con intencin psiquitrica: el diagnostico psiquitrico es pertinente para el pronostico como lo mostraremos mas adelante. 2. Tiene que pensar con intencin psicodinmica: debe tratar de identificar las fuerzas en conjunto tanto en el interior del paciente, como entre el paciente y su medio, ahora y en el pasado (estos, desde luego, sern los temas principales de toda psicoterapia que se emprenda). 3. Tiene que pensar con intencin psicoteraputica, esto es que de continuo deba recurrir a su experiencia para prever no solo los temas, sino el curso probable de los sucesos en caso de que este paciente sea tomado en tratamiento psicoteraputico. 4. Tiene que pensar con intencin prctica: si su primera preocupacin puede ser determinar la ndole ideal, la
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segunda debe ser: de las disponibles de hecho, Cul sera mejor? 5. Tiene que atender a la entrevista, es decir que debe crear el rapport suficiente para recoger los datos que le hacen falta para hacer una indicacin correcta. 6. Al mismo tiempo tiene que cuidar del paciente, si es posible trayendo a ala luz las expectativas y aprensiones con que llega a la entrevista, y tratando de continuo de percibir el efecto de sus propias intervenciones, en particular en relacin, con lo que el paciente puede sentir cuando se retire. Elaboremos un poco ms estos puntos: un aspecto decisivo del pensamiento psicodinmico suele consistir en identificar primero factores precipitantes recientes y en advertir, despus, que repiten acontecimientos situaciones del pasado. Esto a menudo lleva a identificar un tema que recorre buena parte del historial del paciente y que podemos llamar su problema vital. El pensamiento psiquitrico, el psicodinmico y el psicoteraputico, se conjugan para evaluar el equilibrio entre la fortaleza del paciente, por un lado, y la gravedad de su perturbacin, por el otro. Considerando el balance entre ambos trminos, el entrevistador tratar de prever si el paciente ser capaz de interactuar con un terapeuta y enfrentar sus sentimientos ocultos sin grave peligro para si mismo (por ejemplo, el suicidio), para los dems (violencia) o para su terapia (dependencia excesiva, en exoactuacin incontrolable). Este tipo de pensamiento lleva tambin a evaluar el monto de apoyo adicional que el paciente necesitar, que depender del monto que el medio es capaz de proporcionarle y que al propio tiempo influir sobre la situacin que se recomienda para llevar a cabo la psicoterapia.
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Por ultimo, el entrevistador tiene que evaluar si alguno de sus allegados debe ser atendido con propsitos diagnsticos teraputicos, en todo lo cual tendr en mente posibilidades como la terapia de pareja o la terapia familiar. Hasta aqu se ha dejado una de las funciones decisivas de la entrevista inicial, a saber, obtener datos que permitan determinar si el paciente puede o no trabajar en terapia interpretativa. Tambin para esto, desde luego, el mejor mtodo es hacer interpretaciones: el mejor modo de evaluar la capacidad del paciente para la psicoterapia es ponerla a prueba. La dificultad esta en que las interpretaciones son un instrumento muy poderoso que como las drogas potentes tiene considerables efectos colaterales, no todos ellos deseables en una entrevista inicial. Pueden agravar la perturbacin, suscitar grandes esperanzas en una eventual asistencia o producir enseguida un fuerte apego al entrevistador. Lo nico que no debemos hacer es producir efectos colaterales y despus dejar al paciente librado a si mismo. Resta una quinta funcin que no hemos mencionado todava, a saber, comprobar la motivacin para comprender. Los sentimientos que es preciso enfrentar en psicoterapia son casi siempre penosos; despus de todo, se trata de aquello en torno de lo cual se libra un conflicto inconsciente. Por lo tanto, el paciente debe estar muy determinado a recorrer el proceso de la psicoterapia. Abrumadoras pruebas clnicas y notables investigaciones demuestran la importancia de la motivacin; en consecuencia, es esencial para el pronostico evaluar la motivacin del paciente. Ahora bien, mientras este desconoce lo que la psicoterapia supone, es posible que su motivacin no sea realista. Por ejemplo, puede estar dispuesto acudir si cree que puede permanecer pasivo al tiempo que le hacen algo. Su genuina motivacin solo nacer luego que l y su inconsciente haya probado que se trata y sepa a que atenerse. He aqu una razn adicional para hacer interpretaciones en la entrevista
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inicial. La interaccin dinmica entre interpretacin y motivacin suele ser de hecho notabilsima. Diferencias entre psicoterapia breve psicoterapia prolongada y
Hasta aqu se ha tomado casi todos los principios clnicos de terapia de tiempo limitado y una sesin por semana. En este tipo de terapia, el paciente se sienta frente al terapeuta y es raro que se le deban dar instrucciones, pues de manera espontnea comprende que su tarea consiste en hablar. Estos pacientes de psicoterapia breve son cuidadosamente seleccionados y, como habr visto el lector, no son superados por los de otras categoras en intensidad de interaccin, sobre todo dentro de la trasferencia, ni en hondura afectiva. Por eso se los puede aducir para ejemplificar casi todos los fenmenos de la psicoterapia dinmica. Qu diferencia hay, entonces, entre este tipo de terapia y la prolongada, en que el paciente es asistido varias veces por semana durante aos, se acuesta en el divn y se le imparte la regla fundamental del psicoanlisis, a saber, que diga todo cuanto le pase por la mente?. En la mayora de los conflictos actuales se descubren races infantiles y el nexo con el pasado es una parte esencial de la psicoterapia. Adems, en muchos pacientes se desarrolla con rapidez el apego al terapeuta y la dependencia de l, rasgo que cobra prominencia aun en psicoterapia breve. Pero la intensidad y la ndole de la dependencia que se pudo advertir en este capitulo, as como el modo en que los pacientes estuvieron dominados por ella de manera temporaria, pero extrema, son rasgos caractersticos de la terapia prolongada. Conservando la diferencia entre terapeuta y paciente, a menudo en un buen sentido el terapeuta tiene que dar algo activamente a la paciente, tiene que esforzarse por ser amable con ella,
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procurarle cuidados maternales paternales, compensarle lo que ha echado de menos. Es esto cierto? El problema es muy controvertido y debemos considerar su historia con alguna profundidad. El principio originario de Freud, enunciado por el en 1915, fue que el tratamiento se debe llevar adelante en un estado de abstinencia; quera significar que el paciente deba recibir una aceptacin incondicional y nada mas. Ahora bien, este principio significa, desde luego, que el terapeuta brinda una cuota considerable de calidez y de apoyo no obstante que sus intervenciones efectivas slo consiste en proporcionar interpretaciones; por otra parte, la aceptacin incondicional y la comprensin onda son dones muy grandes que con toda probabilidad el paciente nunca experiment antes. En consecuencia, en cierto sentido el terapeuta de hecho compensa al paciente cosas que ha echado de menos en el pasado. Pero si es cierto, es mucho lo que el terapeuta no da en particular, se rehsa de plano a acceder a demandas de consejo, de intervencin en la vida del paciente; y, por supuesto, negar toda expresin activa de amor, sea verbal o sobre todo fsica. Cul es entonces la meta de la terapia en pacientes de este tipo? Parece muy semejante a la que se persigue en pacientes que sufren de depresin por pena equivocada. Cmo sanara entonces? La meta de la terapia no es compensar a los pacientes el amor que les falt, sino ayudarlos a reelaborar los sentimientos que esa falta les ha producido. Desde luego, si las aspiraciones del paciente son de ndole sexual, es de todo punto errneo y aun peligroso acudir a su satisfaccin, a un simblica. Pero si presenta un temporneo estado de regresin, puede llegar a ser parte esencial de la terapia procurarle el cuidado de un padre de una manera sustancialmente simblica, que no rebase los lmites de la situacin teraputica, pero que en definitiva importe algo ms que proporcionarle meras interpretaciones.
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El futuro de la psicoterapia y la psicodinmica Uno de los propsitos ha sido desde luego explicar los principios de la psicoterapia dinmica. Empero, otro, en realidad mucho ms importante , fue abstraer de los principios del psicoanlisis el ncleo de verdad cientfica que se puede llamar la ciencia de la psicodinmica. No se cree que nadie verdaderamente imparcial pueda dejar de aceptar ciertos fenmenos psicodinmicos como hechos cientficos. Esto es valido, por ejemplo, para "defensa, angustia y sentimiento oculto" y, por lo tanto, para la existencia de "lo inconsciente", el "retorno de lo reprimido", la trasferencia y la verificacin de estos conceptos por la observacin directa de la respuesta a las interpretaciones. En cambio, no vale para conceptos como "oral, anal y genital", ni para la teora de la libido, que a juicio de Malan, en uno y otro caso, simplificaciones excesivas basadas en una concepcin estrecha e insatisfactoria del instinto humano. El servilismo hacia ellos estorb durante varias generaciones la comprensin correcta del ser humano. De lo expuesto se sigue que cualquier teora de la psique humana y cualquier forma de psicoterapia por fuerza sern incompletas si no incorporan el punto de vista psicodinmico. Esto es valido en particular, desde luego, para la teora del aprendizaje y la terapia conductual. Pero tambin lo inverso es cierto: la propia psicoterapia dinmica ser incompleta si no incorpora la teora y las tcnicas de otras formas de terapia, entre las cuales acaso la mas importante sea la terapia conductual. Es indiscutible, por ejemplo, que el xito que la terapia conductual alcanza en el tratamiento de ciertos sntomas, son por prescindir del conflicto inconsciente, significa que la teora psicodinmica es insuficiente en este campo. Por ejemplo: que un proceso como el autorrefuerzo debe de contribuir a mantener los sntomas y conferirles autonoma. Por otro lado, los terapeutas conductuales honestos admitiran sin trabajo la irremediable insuficiencia de su explicacin del origen de los
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sntomas, problema este al cual el abordaje psicodinmico procura una respuesta muy completa. Por lo que se refiere a la terapia como tal hemos atendido a los principios que rigen el trabajo con pacientes con quienes se puede entablar con facilidad un dilogo psicodinmico. Desde luego; estos pacientes son los mas convenientes para una exposicin de la psicodinmica y la psicoterapia. Son millares, bastantes para tener ocupados a los psicoteraputicos, pero es posible que solo constituyan una pequea proporcin de la poblacin psiquitrica total. Para los dems se deberan emplear tcnicas complementarias o diferentes, si bien es cierto que estas debern incorporar principios psicodinmicos o bien omitirlos de manera deliberada y franca, no obstante reconocer su validez. Para ciertos pacientes, con toda seguridad lo indicado es una terapia conductual pura; para otros, sin embargo, hay pruebas de que la terapia conductual y psicoterapia dinmica puede ser mucho mas eficaz que la aplicacin exclusiva de una u otra. Es un campo que demanda investigacin urgente. De igual modo hay tcnicas ajenas a la formacin psicoanaltica, que puede llegar a ciertos pacientes que hacen resistencia, para quienes parece en todos los casos ineficaz la actitud pasiva y expectante del analista tradicional. Aun en el marco de la psicoterapia dinmica pura se ha demostrado de manera indiscutible que una tcnica muy activa, de confrontacin, puede llegar a ciertos pacientes obsesivos y fbicos y curarlos en un lapso de unos cuantos meses; se trata de pacientes que muchos aos no haban respondido ni a la terapia conductual ni a la terapia psicoanaltica. Parte del trabajo de Malan que en buena parte permanece indito, ha sido presentado en filmes en tres simposios internacionales sobre psicoterapia dinmica breve, y ya ha alcanzado considerable influencia sobre la psicoterapia en todo el mundo. Esta convencido, por un juicio ponderado que se basa en
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un intimo conocimiento, de que la obra de Davanloo esta destinada a llegar mucho mas lejos y ha revolucionar tanto la practica como la condicin cientfica de la psicoterapia dinmica; en los prximos diez aos; quien quiera que haya visto estos filmes no puede dejar de convencerse tanto de la eficacia dela psicodinmica bsica. Por ultimo, Leonard Zegans ( en una comunicacin personal) y otros investigadores de la Yale University han investigado la posibilidad de entrenar a personas de medios socialmente carenciados para que puedan convertirse en paciente de psicoterapia. Trabajos de este tipo demuestran que, no importa cuan acabadamente conozcamos los principios de la psicodinmica, queda mucho por aprender sobre el modo de utilizarla con eficacia. Hay entonces muchas posibilidades de ampliar el alcance de la psicoterapia en el futuro y se espera habrn de surgir en profusin ideas an no concebidas. No obstante, los principios bsicos presentados son en cierto sentido inmutables y no puede creer que hayan de estar ausentes del cuerpo de doctrina aceptado por las generaciones futuras, situacin sta de que deberan gozar ya en el presente, pero que an no se han alcanzado, en buena parte por razones histricas. 6.2 PSICOTERAPIA ANGUSTIA BREVE CON PROVOCACIN DE
Se presentara a continuacin el resumen del libro en mencin. Psicoterapia dinmica Es un tipo de psicoterapia breve basado en premisas tericas psicodinamicas. Se creo hace ya casi cuarenta aos con un doble propsito: satisfacer una demanda de asistencia psicoteraputica que exceda, con mucho, la capacidad de trabajo de los terapeutas especializados disponibles, y contrarrestar la idea
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prevaleciente y, a mi juicio, absurda de que la psicoterapia prolongada era la nica capaz de modificar las actitudes y los comportamientos humanos. Se pens que de poderse identificar a pacientes capaces de asignar mxima prioridad a una dificultad psicolgica ( ya fuese un sntoma a un problema interpersonal), ellos trabajaran con los terapeutas con miras a comprender los conflictos emocionales y los mecanismos de defensa que rodeaban un foco especifico, y acaso lograran resolver su problema de manera eficaz y definitiva en un lapso breve. La STAPP se practica en un lugar donde paciente y se renen, cara a cara, una vez por semana durante cuarenta y cinco minutos. Por lo comn, dura de seis a veinte sesiones, o sea que su longitud varia segn el grado de capacidad del paciente para resolver, con ayuda del terapeuta, los conflictos emocionales que subyacen en un foco especifico y convenido. Por lo que la evaluacin adquiere especial importancia en la seleccin de pacientes, por tratarse de una tcnica apta para una poblacin limitada. El proceso de evaluacin psiquitrica tiene cinco componentes: 1. 2. 3. 4. 5. Evaluar los problemas presentados. obtener una historia evolutiva sistemtica Aplicar los criterios de seleccin apropiados. Formular un foco dinmico especifico para la terapia. Obtener el consentimiento del paciente en que ha de cooperar con el terapeuta para resolver los conflictos emocionales que subyacen en el foco especifico al que se atribuyen los problemas psicolgicos.
Por consiguiente, conviene subrayar una vez mas lo importante que es obtener informacin sobre la sexualidad del paciente
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como parte integral de su historia evolutiva. El evaluador que vacila o se abstiene de formular preguntas especificas acerca de las fantasas sexuales que el paciente ha tenido no solo en su vida adulta, sino tambin en su pubertad y en su infancia prepuber, revela sus propias dificultades y su turbacin frente al tema. Una vez recopilada la historia evolutiva, el evaluador tendr una idea bastante aproximada de los conflictos emocionales subyacentes que aquejan al paciente. Los problemas presentados, la obtencin de la historia evolutiva, los criterios de seleccin para la STAPP y el establecimiento de un foco dinmico no deben aislarse, estn entrelazados. Si el evaluador tiene presente todos estos factores, le ser ms fcil sintetizar el material entregado por el paciente, llegar a una compresin cabal y dinmica de sus problemas y decidir cual es la terapia apropiada. 1. Los Problemas Presentados: Lo primero que debe hacer el evaluador es averiguar como se iniciaron los problemas presentados. Cundo empezaron? Cmo empezaron? Cunto duraron? Cul fue su sincronizacin con otros hechos acontecimientos en la vida privada del paciente? Hasta que punto han trabado las actividades diarias del paciente? Hubo algn factor desencadenante? Cualquier otra informacin pertinente ser igualmente valiosa. El evaluador tiene que ayudar a estos pacientes a organizar la presentacin de sus principales quejas de un modo ms coherente y sistemtico. 2. Obtencin De Una Historia Evolutiva:
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La segunda tarea importante dentro de la evaluacin es obtener una historia evolutiva detallada del paciente. Es obvio que los problemas psicolgicos de los pacientes se enrazan en su constitucin biolgica y las experiencias interpersonales de su temprana infancia. Si los terapeutas no indagan estas experiencias tempranas, ni exploran las pautas de conducta y el funcionamiento psicolgico de sus pacientes, no llegaran a comprender sus problemas en la medida adecuada y, en consecuencia, no podrn ayudarlos a resolver totalmente los conflictos emocionales que subyacen. Uno de los errores ms comn entre los terapeutas en formacin es no seguir un orden consecutivo en su interrogatorio sobre la historia del paciente y saltar, en cambio, de sucesos pretritos a episodios del presente. La tarea incluye la puesta en orden de los datos y el esclarecimiento de su secuencia. Los temas difciles (casos de abuso fsico o psquico) y los episodios traumticos que alteran la constitucin psicolgica de un individuo al extremo de afectar negativamente la estructura de su carcter pueden derivar en problemas que lo descalifiquen ipsofacto para recibir una psicoterapia breve. Ejemplo, las relaciones incestuosas o el abuso fsico grave sufrido en la infancia producen invariablemente un efecto catastrfico en la estructura psicolgica. Estos pacientes necesitan una terapia de apoyo prolongada para evitar el tipo de deterioro masivo regresivo que podra conducir a su internacin en un hospital psiquitrico. No todas las personas son aptas para recibir un proceso de psicoterapia breve. Por tal razn, los pacientes que han intentado suicidarse; ya sea en forma impulsiva, manipuladora o tras haberlo pensado mucho, son candidatos inaceptables para la psicoterapia dinmica breve.
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Al averiguar la historia de un paciente, el evaluador debe interrogarlo especficamente con respecto a sus experiencias y actitudes sexuales en los aos preescolares, el periodo de lactancia y en particular, la pubertad; atendiendo en particular a los efectos que dichos cambios pudieron haber causado en sus relaciones con sus padres, hermanos, amigos, pariente, etc. La historia de la sexualidad de un paciente es, pues, parte integral de su historia evolutiva. El no averiguarla puede obedecer a un problema del evaluador; el evaluador que vacila o se abstiene de formular preguntas especificas sobre cuestiones sexuales que abarquen desde la infancia hasta la vida adulta pone de manifiesto sus propias dificultades y su turbacin frente al tema. El tercer componente de la evaluacin psiquitrica de los candidatos al STAPP y, probablemente, el mas importante; Son los criterios de seleccin bien definidos. El paciente que los satisfaga poseer la fortaleza de carcter adecuada para emprender un tipo de psicoterapia que lo alentara a debatirse con los desagradables conflictos emocionales que subyacen en sus problemas psicolgicos. Los cinco criterios de seleccin de la STAPP son: a) El paciente debe ser capaz de circunscribir los problemas presentados. El candidato deber asignar una mxima prioridad al problema que considere mas importante; esta capacidad limitativa denota una doble y pareja capacidad de eleccin y compromiso y esas actitudes son un indicio de un carcter fuerte. b) El paciente debe haber mantenido por lo menos una relacin significativa ( altruista basada en concesiones mutuas) en su infancia.
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Sacrificarse por otra persona, renunciando a un placer es prueba de altruismo. Por qu habramos de investigar tan a fondo la existencia de una sola relacin significativa en la temprana infancia? Por que el altruismo y la capacidad de expresar los sentimientos hacia otro por medio de concesiones mutuas demuestran que el paciente alcanzo un grado de madurez psicolgica a muy corta edad. Es improbable que una persona as se vuelva psicotica o desarrolle una personalidad fronteriza o narcisista en una etapa posterior de su vida. c) El paciente debe entablar una relacin flexible con el evaluador, mostrndose capaz de experimentar y expresar de manera apropiada tanto los sentimientos positivos como los negativos: El haber tenido una relacin especial y significativa en su infancia suele ensear al individuo a interactuar con otros. Este criterio es muy valioso, no-solo porque permite apreciar si el paciente ha tenido una relacin significativa, si no tambin por que allana el camino hacia el establecimiento de una alianza de trabajo. d) El paciente debe ser medianamente inteligente y poseer la suficiente sutileza psicolgica para comprender las interacciones psicoteraputicas. El detalle capital son las respuestas del paciente a las confrontaciones y clasificaciones tentativas. David Malan (1976) ha elaborado las respuestas dadas por sus pacientes durante la evaluacin para su psicoterapia dinmica breve y estima que constituyen, por si mismas, un criterio de seleccin. Tambin es importante prestar especial atencin al lenguaje que utiliza el paciente. Se espera que una persona culta, dotada de gran sutileza psicolgica, emplee un lenguaje refinado, sin embargo, su uso no siempre es una clara seal de sutileza psicolgica. Algunos individuos usan trminos que
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han escuchado en la televisin o la radio sin comprender realmente su significado. Los pacientes calificados de Alexitimicos pueden utilizar un lenguaje refinado, sin posee por ello sutileza psicolgica. Tienen un dficit de afecto; en otras palabras, son incapaces de asociar las fantasas y los pensamientos con sus emociones y describirlos. Al carecer de sentimientos y de palabras con que expresarlos, se ven obligados a actuar de manera impulsiva y se lanzan a descripciones interminables de los sucesos que rodean a una emocin ( entendiendo por tal un estado biolgico susceptible de ser provocado por las estimulaciones de varios ncleos limbicos). En suma, estn atados a los estmulos vagamente conciente de sus dficit, se sienten alienados del mundo de toda esa gente que habla de sus sentimientos, y tienden a abusar de las drogas o del alcohol buscando en ellos soluciones para su aislamiento y soledad. Tambin son propensos a contraer enfermedades psicosomticas y es posible que intenten utilizar un lenguaje que, en realidad, no comprenden. e) El paciente debe estar motivado para cambiar y no esperar que la psicoterapia sola alivie su sntoma. Otros investigadores de la terapia dinmica breve, incluido Malan, que es uno de sus pioneros, consideran fundamental este quinto criterio. En la primera obra citada Malan define la motivacin como un criterio de seleccin para su psicoterapia dinmica breve; posteriormente, asimila la "motivacin para la insight" a nuestra "motivacin para el cambio". Indica, adems, que "la motivacin para el insight tiene valor, si se juzga durante las cuatro primeras sesiones, porque ni la gravedad de la patologa ni la cronicidad de los sntomas-tomados como criterios de seleccin-parecen constituir contraindicaciones por si mismas".
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Existe una estrecha correspondencia entre las observaciones de Malan y mis descubrimientos. Yo interpreto la motivacin para el cambio como un proceso de resolucin de problemas basado en la curiosidad, la introspeccin y la sinceridad del paciente, su capacidad de reconocer el carcter psicolgico de sus problemas, su participacin activa en el proceso teraputico y su buena disposicin para explorar y experimentar. Otros componentes importantes del proceso son abrigar expectativas realistas con respecto a los resultados de la psicoterapia y mostrarse capaz de hacer sacrificios tangibles para lograrlo. Cabe sealar que la motivacin para el cambio es un requisito indispensable para el xito de cualquier tipo de psicoterapia, incluidos el psicoanlisis y otras terapias prolongadas. siete subcriterios para evaluar la motivacin para el cambio: 1. Disposicin para participar activamente en el proceso de evaluacin. 2. Sinceridad al informar acerca de si mismo. 3. Capacidad de reconocer el origen psicolgico de los sntomas. 4. Introspeccin y curiosidad acerca de si mismo. 5. Apertura a las ideas nuevas y disposicin a cambiar, explorar y experimentar. 6. Expectativas realistas sobre los resultados. 7. Disposicin a hacer un sacrificio tangible. La Importancia Del Foco Dinmico La STAPP consiste en establecer un foco dinmico, sea alcanzar una formulacin dinmica del conflicto nuclear que subyace en los problemas psicolgicos del paciente a partir de la informacin proporcionada por este.
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El foco dinmico indica la capacidad del evaluador de reunir y coordinar datos en apariencia inconexos acerca de sucesos, fantasas, recuerdos, conductas, acciones, etc., de su vida pasada, sintetizndolos en un todo significativo. Es importante que el evaluador perciba las evasiones del paciente y tenga presente los criterios de seleccin. La STAPP, debe confrontarlo con preguntas que le provoquen angustia, evitar su resistencia a tratar conflictos dinmicos y alentarlo a afrontar sus sentimientos, por dolorosos que sean. En la STAPP, se dedica tanto tiempo a obtener una historia evolutiva sistemtica y a evaluar al paciente segn los criterios de seleccin que, una vez establecida la dinmica, el evaluador se siente relativamente seguro de que el foco que comunicara al paciente es el correcto. De lo contrario, habra habido fallas en el proceso de evaluacin. En uno de sus libros sifneos, comparo el proceso de formulacin de los conflictos focales dinmicos con el armado de un rompecabezas. Los pacientes disponen de todas las piezas del rompecabezas, episodios, recuerdos, fantasas, conflictos, sentimientos, pautas de conducta, etc. pero son incapaces de sintetizarlas en un todo significativo. Si al cabo de una o dos entrevistas ( el mximo debe fijarse en tres) el evaluador no logra establecer un foco dinmico, probablemente ese paciente este demasiado perturbado para afrontar una psicoterapia que le provoque angustia. La focalidad desempea un papel decisivo no solo durante la evaluacin, sino tambin a lo largo del tratamiento. Malan sealo adems que ni la gravedad de la patologa ni la cronicidad de los sntomas
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contraindicaran por si la STAPP; el nico criterio valioso; es la motivacin para el insight. Con posterioridad, Malan sealo que "la focalidad esta muy relacionada con el resultado, adems de mantener un nexo significativo con la motivacin" y llego a la conclusin de que "un alto grado de motivacin y focalidad tenda a conducir a una terapia breve lograda". Los focos que mejor responden a las psicoterapias dinmicas breves son los concernientes a relaciones edipicas o triangulares no resueltas, reacciones de pena y problemas de perdida y separacin. El foco edpico es muy comn. El dilema de elegir a un progenitor a expensas del otro cuando amamos y admiramos a ambos. El inters por las experiencias mas tempranas y remotas pueden servir de justificativo para evitar las opciones difciles que complican nuestra vida adulta. El foco elegido por el evaluador no siempre guarda relacin con los problemas presentados que indujeron al paciente a solicitar una terapia. El evaluador debe presentar al paciente su formulacin del foco dinmico y del acuerdo de trabajar conjuntamente por la resolucin de los conflictos que subyacen. Tal acuerdo constituye el quinto y ultimo componente del proceso de evaluacin psiquitrica.
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Propuesta tcnica: 1. La alianza de trabajo evoluciona y se transforma en una alianza teraputica. 2. El terapeuta procura aprovechar tempranamente los sentimientos de trasferencia positivos que experimenta el paciente hacia l. 3. El terapeuta es muy activo. 4. Se mantiene el foco hasta la terminacin del tratamiento. 5. Se utiliza reiteradamente las confrontaciones y los esclarecimientos que provocan angustia. 6. Se enlazan los sentimientos experimentados en el pasado hacia personas clave con los sentimientos de trasferencia hacia el terapeuta. 7. Se evita la regresin. 8. No se permite el desarrollo de una "neurosis de trasferencia". 9. El nuevo aprendizaje, los modos de resolver problemas y los insights parciales acerca de los conflictos focales deben ponerse de manifiesto. 10. En los momentos de resistencia masiva, se recurre a la recapitulacin. 11. Se apoya al paciente cuya motivacin para el cambio sigue siendo elevada a pesar de experimentar sentimientos dolorosos. 12. Debe surgir una prueba tangible de cambios de actitud. 13. Es preciso demostrar que se ha alcanzado un insight completo de los conflictos que subyacen en el foco. 14. Se lograr terminar la terapia en breve plazo. La STAPP impone cuatro requisitos para las sesiones de terapia: A. Son semanales y se efectan en horarios especificados. B. El terapeuta y el paciente se sientan cara a cara en un consultorio.
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C. Cada sesin dura cuarenta y cinco minutos. D. Se discute la duracin limitada de la terapia, pero sin especificar de antemano el numero de sesiones. En la primera sesin de terapia, conviene repetir la definicin del foco y recordar al paciente que ha convenido mantenerse dentro de l; esto es aconsejable aun cuando el evaluador de un paciente pase a ser su terapeuta. El paciente debe haber aprendido, durante la evaluacin, que la resolucin de los conflictos emocionales que subyacen en el foco promover una rpida mejora de sus problemas psicolgicos. Hemos advertido que esta duracin es satisfactoria; adems, enva un mensaje al paciente en el sentido de que la psicoterapia breve no es sinnimo de psicoanlisis. Por ultimo, el terapeuta se referir a al duracin del tratamiento insistiendo en que, si bien no tiene un limite especifico ni se fija la fecha para su terminacin, se espera que sea breve. Aspectos Tcnicos - La Alianza Teraputica: Este tipo de revisin tranquilizara al paciente, al asegurarle que su terapeuta esta plenamente familiarizado con los aspectos especficos de su caso. En raras ocasiones, la entrevista inicial de la evaluacin adolece a fallas y es preciso especificar un nuevo foco. En tales circunstancias, el terapeuta debe explicar claramente al paciente las razones que imponen el cambio. Importa mas discutir los conflictos que podran suscitarse en su transcurso, a consecuencia de la angustia provocada por las confrontaciones y los esclarecimientos del terapeuta. - Uso Temprano De Sentimientos Trasferenciales Positivos
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El terapeuta ha de discernir y utilizar los sentimientos trasferenciales del paciente, por que es el mejor modo de fortalecer la alianza teraputica. En el presente contexto, trasferencia significa "una interaccin psicolgica entre dos personas con componentes concientes e inconscientes". La trasferencia del paciente no se suele tratar hasta no aparezca como una resistencia. En la STAPP, el terapeuta aprovecha los sentimientos positivos concientes predominantes y termina el tratamiento antes de que se desarrolle una neurosis de trasferencia en la que, por lo comn, el paciente opone resistencia a sus sentimientos plenos erticos-positivos o negativos. Si un paciente experimenta muy ocasionalmente sentimientos tempranos de carcter negativo o ertico que desea evitar, el terapeuta se hallara en una posicin conveniente para recordarle que ya han esclarecido los sentimientos de trasferencia. Por Qu Es Tan Importante Tratar El Tema De La Trasferencia En Las Fases Tempranas De La Terapia? Por dos razones tcnicas significativas. La primera, evitar el desarrollo de una neurosis de trasferencia. La segunda, el uso temprano de la trasferencia para facilitar el establecimiento de nexos entre pasado y presente. Y evitar a toda costa el actingout contra trasferencia. El terapeuta que hace STAPP debe abordar los sentimientos trasferenciales en las fases tempranas del tratamiento, cuando son positivos y predominantes. Si es capaz de utilizar la incipiente alianza teraputica y de salir al paso de la trasferencia tempranamente, podr armar el escenario para la vinculacin del pasado con el presente.
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- Actividad Del Terapeuta La actividad mnima, que consista en mascullar "Hum", si el paciente introduca un tema que ellos consideraban interesante; Aja", si daban gran importancia a la asociacin establecida por el paciente, y un lacnico "cunteme eso", si la informacin les pareca vital. Este tipo de interaccin teraputica se ha enseado en forma sistemtica durante aos y aos; muchos terapeutas aprendieron obedientemente la leccin, volvindose pasivos y casi mudos. Es una posicin segura, pero equivocada. "tcnicas activas" presentadas por SANDOR FERENCZI en la dcada de 1920. - Focalidad Mantenerse Dentro del foco siempre genera angustia en el paciente porque toca sus conflictos psicolgicos no resueltos. Paciente y terapeuta se convierten en adversarios amistosos. cmo se puede superar esta situacin paradjica?. - Confrontaciones Angustia. Y Esclarecimientos Con Provocacin De
Mantenerse dentro del foco designado y convenido intensifica la angustia del paciente y provoca su resistencia. En tales casos, el terapeuta se ve ante un dilema:debe persistir en su actitud, angustindolo cada vez mas y aumentando su resistencia, o bien debe mostrarse mas dispuesto a apoyarlo y tratar de disminuir el efecto o, para ser mas concisos, a suprimir su angustia? El terapeuta que hace STAPP insiste en formular confrontaciones y esclarecimientos que provocan angustia, confiando una vez mas en la motivacin del paciente para cambiar. Pese a las emociones desagradables que experimenta, este comprender que le es preciso afrontar su angustia de una vez por todas, en bien de su recuperacin.
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Las confrontaciones y los esclarecimientos deben basarse en informacin provista por el paciente. De ah la necesidad vital de utilizar enunciaciones, palabras, frases trminos especiales que el paciente haya empleado previamente. Cuando podemos emplearlas con exactitud - y ahora cito sus palabras textualeslo afectamos a tal extremo que no puede negar validez a nuestro esclarecimiento. Las preguntas confrontaciones que provocan angustia casi siempre estn ligadas al tema focal. Habiendo odo bastante sobre el pasado del paciente, sus emociones y conflictos, podemos centrar la puntera en estos ltimos para demostrarle que el origen de sus problemas se asocia evidentemente con los conflictos emocionales focales. Es imprescindible anotar las declaraciones del paciente; tomar apuntes ofrece ventajas que exceden de lejos sus desventajas potenciales. En la STAPP, la terapia evoluciona rpidamente y el paciente aporta un material abundante desde el comienzo mismo del tratamiento. Las notas le ayudan a recordar con exactitud el desarrollo de la sesin y las palabras textuales utilizadas por este para describir determinado episodio, sentimiento persona. El repaso de las notas tomadas en la ltima entrevista prepara el terapeuta para lo que pueda acontecer en la prxima. Si el paciente se bloquea guarda un largo silencio, se puede ayudar inquiriendo especficamente en qu piensa, si bien esta pregunta tambin puede provocarle angustia. Si el paciente aporta informacin sobre alguna forma de acting-out que parezca antiterapeutica, se le puede decir: Me parece que su accin es completamente contraria a lo conversado en terapia. Ante tal circunstancia, creo innecesario continuar la terapia porque, si usted acta contra su propia terapia, se manifiesta su falta de inters por resolver sus problemas.
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La alianza teraputica, el uso temprano de la transferencia positiva, la actividad del terapeuta, el nfasis en la focalidad y el empleo de confrontaciones y esclarecimientos con provocacin de angustia contribuyen a desarrollar la interpretacin de los nexos entre pasado y presente que es, quizs, el aspecto mas importante de la tcnica STAPP. - Nexos entre pasado y presente. Establecer un vnculo entre los sentimientos que el paciente experimento en el pasado hacia personas importantes, por un lado, y sus actuales sentimientos trasferenciales hacia el terapeuta, por el otro, constituye una de las facetas tcnicas capitales de toda psicoterapia dinmica breve. De ah la gran importancia asignada a la interpretacin temprana de los sentimientos de trasferencia. Los nexos entre pasado y presente permiten examinar los conflictos emocionales que entorno de los progenitores (verdaderos sustitutos) surgieron durante la infancia del paciente, y que le crearon despus dificultades en sus relaciones interpersonales. Terminacin De La Terapia
Los pacientes de STAPP son personas de carcter muy fuerte que como queda comprobado en la entrevista de evaluacin y, a diferencia de otros con mayores perturbaciones psicolgicas, no se espera que sufran regresiones durante su tratamiento. Por qu tocar, entonces, ese tema? Porque si bien en la STAPP no presenciamos una verdadera regresin, si puede haber una seudo regresin. No es frecuente que se hable de este concepto psicoanaltico en relacin con la psicoterapia dinmica breve. El desarrollo de una neurosis de trasferencia es el resultado de la tcnica de asociacin libre que el psicoanlisis utiliza cuatro o cinco veces
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por semana. La psicoterapia dinmica breve, con su nica sesin semanal cara a cara, solo deja al descubierto un nmero limitado de recuerdos, imgenes, fantasas y pensamientos, por lo general vinculados al foco teraputico. No obstante, si la terapia dura lo suficiente, aparecer invariablemente la neurosis de trasferencia. El terapeuta que hace STAPP no tiene acceso a todas las asociaciones del paciente con las personas claves de su pasado; por lo tanto, le resultara difcil ayudarlo a resolver la neurosis de trasferencia. En consecuencia, el tratamiento se prolongara, no se resolvern los conflictos y, a la larga, sobrevendr un atascamiento general. Por eso es importante que el terapeuta ayude al paciente a resolver prontamente los conflictos emocionales que subyacen en le foco y, una vez resueltos, termine la terapia lo antes posible. A medida que avanza el tratamiento, debemos estar alertas ante cualquier evidencia de nuevo aprendizaje y a veces, el aprendizaje es considerado un fenmeno estrictamente cognitivo, ajeno a la psicoterapia dinmica. La teora del aprendizaje como la teora psicoanaltica desempeaba un papel importante en la psicoterapia breve. Llegamos a la conclusin de que el nuevo aprendizaje y la resolucin de problemas explicaban en gran medida la adquisicin de nuevos insights. Contribuan, adems, a reforzar los sentimientos positivos del paciente hacia el terapeuta, lo que a su vez ayudaba a incrementar los esfuerzos del aquel por abordar y resolver nuevos conflictos emocionales. Esta serie de hechos esta ligada a la motivacin del paciente para cambiar y coadyuva a reforzar el trabajo teraputico global de resolucin de problemas. Por consiguiente, cualquier evidencia de nuevo aprendizaje y resolucin de problemas que surja durante la terapia significa un progreso. En ocasiones, la angustia de un paciente de STAPP puede intensificarse hasta provocar una fuerte resistencia.
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La resistencia tambin puede surgir por obra de una tcnica teraputica no ortodoxa, cuyo propsito es ayudar a acelerar el tratamiento y llevarlo a pronto trmino. La maniobra consiste en interpretar el conflicto focal antes de analizar y abordar los mecanismos defensivos de que se vale el paciente para evitarlo. En cambio, en la STAPP, la necesidad de evitar la aparicin de una neurosis de trasferencia obliga al terapeuta a proceder con rapidez. Confiado en que ha de prevalecer la motivacin de cambio del paciente, el terapeuta tiene que saltar sobre la barrera de potentes defensas a fin de interpretar el conflicto focal. Como es de prever, tal maniobra intensifica su resistencia. El terapeuta la trata por medio de una recapitulacin en la que cita con exactitud las declaraciones del paciente. El repaso de sus apuntes le permite emplear, en la interpretacin, la informacin precisa dada por el paciente usando sus palabras textuales. Al citarlas, y al sealar su carcter textual, destaca la importancia de la interpretacin y la relaciona claramente con declaraciones anteriores del paciente. Este no oye de boca del terapeuta una jerga o terminologa extraa, sino palabras que le son familiares. Si bien la STAPP utiliza tcnicas que provocan angustia, a veces el terapeuta adoptar una actitud de apoyo. Aclararemos esta situacin paradjica sealando, ante todo, que cuando el terapeuta angustia a su paciente no lo hace por sadismo, sino por mantenerlo centrado en el foco dinmico y en los conflictos emocionales que subyacen. Pese al sufrimiento, el paciente se mantiene muy motivado y hace cuanto puede por operar con el terapeuta en la resolucin de los conflictos. Precisamente a causa de este trabajo arduo, en ocasiones necesita ser alentado y apoyado. Por medio de insights, el terapeuta empezara a buscar evidencias tangibles de cambios dinmicos. Para el terapeuta, este dialogo es la evidencia tangible de un cambio. Antes de decidir que ya es
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tiempo de terminar la terapia, ha de cerciorarse de que la paciente sabe por que alterar su conducta. Cuando encontramos una evidencia tangible de un cambio, debemos ahondar en ella y cerciorarnos de que no es un progreso fortuito o una huida en la salud. Adems, confirmaremos cualquier evidencia de insight referente al conflicto focal. La finalizacin de cualquier psicoterapia, incluida la STAPP, depende de una decisin conjunta, por parte del paciente y su terapeuta, de que ha alcanzado el objetivo del tratamiento. En la STAPP, el claro delineamiento del foco durante el periodo de evaluacin, la anuencia del paciente a trabajar por resolver los conflictos emocionales que subyacen y las expectativas relativamente modestas con respecto a los resultados deberan conducir a una terminacin fcil y pronta. En un 50% de los casos, son los pacientes quienes inician la discusin del tema con observaciones como estas: Me parece que estoy comportndome de una manera distinta; Comprendo el motivo por el que sola sentirme angustiado; Mis relaciones con las mujeres investidas de autoridad han mejorado considerablemente; ya no les temo. Luego, preguntan: Hacia donde vamos ahora, a partir de aqu?, o bien, Es hora de poner fin al tratamiento?. En su trabajo Anlisis terminable e interminable, Freud sealo que las dificultades en la terminacin de una terapia podan obedecer a factores ambientales traumticos, generadores de resistencias muy fuertes, y a maniobras defensivas. Es evidente que esto no se aplica a los candidatos a la STAPP, seleccionados precisamente por no haber experimentado traumas tempranos y haber evidenciado un alto grado de motivacin para el cambio. Con ellos, la terminacin del tratamiento no plantea dificultades.
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La eleccin del foco influye, hasta cierto punto, en la finalizacin de la STAPP. Por ejemplo, algunos pacientes cuyo foco fue un problema edpico no resuelto, hablan de ella en los momentos finales de esta ltima sesin: Durante este tratamiento, he hecho la mayor parte del trabajo duro, pero debo admitir que necesitaba su capacidad profesional. Puedo decir que el tratamiento, en general, tuvo xito, o bien, Me parece que hemos hablado de todos los puntos importantes. No creo que quede mucho mas por discutir. Por supuesto, si el foco entraa una perdida y separacin o una reaccin de pena no resuelta, se dispondr de unas pocas sesiones adicionales para tratar el efecto que puede ocasionar al paciente su separacin del terapeuta. Si surgiere alguna dificultad al finalizar una STAPP, lo ms probable es que haya sido causada por el terapeuta y no por el paciente. El problema radica en los sentimientos de contra trasferencia. Los pacientes de STAPP son excelentes candidatos a la psicoterapia porque demuestran de manera convincente la importancia de la psicodinmica, trabajan con ahnco, estn motivados para el cambio, son simpticos y, en verdad, mejoran comparados con los pacientes difciles de tipo fronterizo o narcisista; todo esto hace que, por lo comn, los terapeutas no quieran dejarlos. Buscaran pretextos para prolongar la terapia, imaginando que son indispensables para la salud mental del paciente o que esto no puede funcionar adecuadamente sin su ayuda. Tal vez lleguen a convencerse de que algn problema emocional leve, al que no se atribuyo gran importancia, no ha sido resuelto,, e infieran que el paciente necesita mas terapia. Este modo de pensar tiene muchas causas. Los terapeutas en general, los psiquiatras en particular, ponen el acento en la sicopatologa y tiene en menos a la buena salud
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mental. El profesional que no cree que sus pacientes sern capaces de abordar por si solos los nuevos problemas emocionales que surjan con posterioridad a la STAPP subestiman sus capacidades. Por lo dems, los terapeutas han sufrido un lavado de cerebro tendiente a persuadirlos de que la nica psicoterapia eficaz es la prolongadauna conclusin, por desgracia, errnea. En el trabajo ya mencionado, Freud expresa que los mecanismos defensivos del propio analista pueden impedir la terminacin del tratamiento. Tal principio es aplicable a los terapeutas de STAPP reacios a admitir que todo tiene su lmite. Como lo ha demostrado Michael Hoyt , la creencia de que mas equivale a mejor, o de que la terapia breve no es tan buena como la prolongada, induce a los terapeutas a recomendar un tratamiento sin detenerse a reflexionar si es necesario o no. Pasan por alto la evidencia aportada por las investigaciones en el sentido de que la terapia breve produce resultados mejores y ms duraderos. Tal vez algunos sientan la necesidad de hacer una terapia prolongada contrariando los deseos de sus pacientes (detrs de este fenmeno puede haber consideraciones econmicas). Tambin es posible que el trabajo exigente asociado con las terapias breves, as como los problemas de contra trasferencia relacionados con los problemas del propio terapeuta en torno de la perdida y separacin, desalienten el ofrecimiento de tratamientos mas cortos. Por ultimo, la mayor rapidez de rotacin de los pacientes en las terapias breves acaso desempee un papel importante en la eleccin y recomendacin de los tratamientos prolongados.
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6.3 PARALELO ENTRE SUS FUNDAMENTOS TERICOS
PRINCIPIOS FUNDAMENTAL ES DE LA PSICOTERAPIA DINMICA BREVE.
DAVID MALAN
PETER SIFNEOS
NOCIN DE PSICODINMIC A
QUE PROPONE LA PSICOTERAPIA DINMICA BREVE.
Presenta la psicodinmica como un particular abordaje de los humanos definidos como seres "psicodinmicos" (cmulo de conductas, sentimientos mente, instintos entre otros) y con un mtodo teraputico basado en l, al cual llamo psicoterapia dinmica breve. Busca identificar las fuerzas del conflicto tanto en el interior del paciente como entre el paciente y su medio, ahora y en su pasado. Esto con el fin de que el paciente se vuelva capaz de enfrentar lo que realmente siente, de reelaborarlo y adquirir la aptitud de aplicar sus reales sentimientos de manera constructiva, con efectos y cambios permanentes.
Propone la psicodinmica como el conjunto de aspectos, tales como, sucesos, fantasas, recuerdos, conductas, conflictos de la vida pasada y presente del paciente, sintetizndolos en un todo significativo. Esto nos da una definicin psicodinmica del paciente.
Lograr una alianza teraputica que le permita determinar y mantener un foco dinmico de trabajo, utilizando confrontaciones y esclarecimientos que provocan angustia para as enlazar los sentimientos transferencial es experimentados por el paciente, hacia personas claves de su pasado. para lograr cambios psicodinmicos evidentes y significativos
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PRINCIPIOS FUNDAMENTAL ES DE LA PSICOTERAPIA DINMICA BREVE. CRITERIOS DE SELECCIN
DAVID MALAN
PETER SIFNEOS
NOCIN DE BREVEDAD
Los criterios de seleccin asignados para realizar una Psicoterapia breve son: a) Que el problema vital del paciente se pueda discernir con claridad (foco), d) que el paciente responda a las interpretaciones del "foco" c) Que el paciente posea motivacin para trabajar en el "foco", estos tres criterios son indispensables para satisfacer un cuarto criterio el cual es: d) considerar los posible peligros potenciales de una psicoterapia breve y saber que se los podr superar o evitar la brevedad se plantea como una propuesta teraputica en la cual no se supera un limite preestablecido de sesiones, no se profundiza ni se intensifica, ni en efecto, ni en interaccin, ni en la trasferencia, con el fin
para aceptar a pacientes en una STAPP se establecieron los siguientes criterios: a) existencia de un conflicto especifico y definido. b) un nexo entre el problema presente y el conflicto nuclear. c) habilidad para comunicarse, aptitud para expresar sentimiento. d) buen nivel intelectual o sofisticacin psicolgica para que responda a las interpretaciones iniciales. e) motivacin al cambio profundo. f) participar activamente en la terapia.
Consiste en reunirse en un lugar cara a cara con el paciente durante cuarenta y cinco minutos. por lo comn dura de seis a veinte sesiones, su longitud varia segn el grado de capacidad del paciente para resolver, con ayuda del terapeuta sus conflicto de manera eficaz y
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DAVID MALAN
PETER SIFNEOS
CONCEPTO DE PSIQUISMO
MECANISMOS DE DEFENSA Y SUS FUNCIONES
de evitar el predominio de un apego o dependencia hacia el terapeuta. Parece fcil decir que el psiquismo esta compuesto de todas las experiencias adquiridas. Cabe aclarar que faltara tomar en cuenta lo que aportamos a lo experimentado y el modo en que se interacta con dicha experiencia. Lo que si es claro es que gran parte de la confianza y el respeto en si mismos, y otros componentes psquicos dependen en gran parte de haber recibido una buena o mala experiencia desde nuestra infancia. Lo que hay que tener claro y presente es que la realidad psquica del paciente a veces no es lo que parece. Son los caminos por los cuales los seres humanos intentan evitar el dolor
definitiva en un breve lapso de tiempo.
Compara el concepto de psiquismo con el de un rompecabezas, el cual esta compuesto de piezas tales como recuerdos, fantasas, conflictos, sentimientos y pautas de conducta, entre otras; que al sintetizarse o unificarse le dan forma a la definicin de psiquismo.
Bloquean el aparato psquico, para evitar que se produzca o incremente la produccin de angustia o
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DAVID MALAN
PETER SIFNEOS
PRINCIPIO DE TRANSFERENCI A
psquico, y el modo en que procuran controlar sus conductas o sentimientos inaceptables. La principal funcin defensiva es la de desviar su propia atencin del conflicto central evitando as el dolo. Este recurso posee una enorme y decisiva importancia en la psicoterapia dinmica breve porque estos son los sentimientos que el paciente produce hacia el terapeuta, pero en realidad estos sentimientos se dirigen a alguien en el pasado del paciente, y desde esa persona se transfieren al terapeuta, de hay la "transferencia", gracias a esto el paciente revive, en el aqu y el ahora, frente a los ajos del terapeuta sus conflictos del pasado. Esta debe ser aceptada e
ansiedad, el terapeuta debe desbloquear el psiquismo rompiendo las duras resistencias o mecanismos defensivos mediante la provocacin de angustia, pues esta confronta y esclarece aquellas resistencias vista en la terapia.
El terapeuta debe estar en la capacidad de discernir y utilizar los sentimientos trasferenciales del paciente, con el fin de fortalecer la alianza teraputica. En este contexto la transferencia significa "una interaccin" psicolgica entre dos personas con componentes conscientes e inconscientes. El uso temprano de sta facilita establecer el nexo pasado y presente.
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PETER SIFNEOS
interpretada en su respectivo momento.
PROPUESTAS TCNICAS
La tcnica propuesta por Malan consiste en la interpretacin lgica y progresiva de los dos tringulos expuestos por l, el triangulo del conflicto y el triangulo de personas: El triangulo del conflicto consiste en pasar primero por la defensa, luego por la angustia y por ultimo por el sentimiento oculto. Este primer triangulo
La STAPP consiste en confrontar al paciente con preguntas y situaciones que le generen angustia, evitar sus resistencias, a tratar conflictos dinmicos y alentarlo a afrontar sus sentimientos, por dolorosos que sean. En esta se dedica tanto tiempo a obtener una historia evolutiva del paciente segn los criterios de seleccin, una vez establecida la dinmica, y el evaluador este seguro
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HERRAMIENTAS Y CUALIDADES DEL TERAPEUTA
se relaciona con el segundo (de personas) por el hecho de que el sentimiento oculto se dirige a una o mas categoras del triangulo de personas, tales como, "otros, transferencia y progenitor" representado por O, T y P respectivamente. Una de las cualidades mas importantes del terapeuta es la aptitud para percibir el grado de "RAPPORT" (grado de contacto afectivo entre paciente y terapeuta) existente en cada instante de la seccin, utilizndola como un termmetro para medir y atender a las fluctuaciones que se presenten entre el paciente y l. Esto permite que el terapeuta haga uso de su mas valiosa herramienta " La Interpretacin". para as lograr los objetivos de la terapia
del foco, se comienza a trabajar sobre este, hasta lograr los objetivos inicialmente propuestos.
El terapeuta debe poseer cualidades tales, como una marcada y manifiesta actitud frente al optimismo y esperanza de alcanzar xitos en la terapia; logrndose gracias a su capacidad de realizar tempranas interpretaciones de los fenmenos transferenciales del paciente
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TERMINACIN DEL TRATAMIENTO
PROCESOS DE EVALUACIN INICIAL
Es posible que ste tema, se pueda presentar como un problema para la psicoterapia breve, pues en las terapias prolongadas se reelabora tanto la terminacin final, que no cabe duda que deja de ser un problema. Deja de ser un problema a la medida que le la terapia breve, este tema suele estar de modo alguno implcito e inconexo desde el inicio dela terapia como asunto central. Esta primera indagacin inicial solo debe hacerse por alguien que posea el correspondiente conocimiento terico y practico de los diversos conflictos existentes, ste es el procedimiento mas complejo y sutil, que exige mas preparacin de toda la disciplina, el terapeuta debe tener una visin psiquitrica, psicodinmica, y
Antes de la terminacin el terapeuta buscara evidencias tangibles de cambio, cerciorndose que no es un progreso fortuito o una huida de la salud. Luego se toma la decisin conjunta, de haber alcanzado los objetivos propuestos y se da por terminada la terapia.
La evaluacin inicial adquiere especial importancia en la adecuada seleccin de pacientes, por tratarse de una tcnica apta para una poblacin limitada, este posee cinco componentes: a) evaluar los problemas presentados, b) obtener una historia evolutiva, c) aplicar los criterios apropiados de seleccin. d) formular un foco dinmico, e) obtener el consentimiento del paciente de cooperar para alcanzar los objetivos
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DAVID MALAN
PETER SIFNEOS
psicoterapeuta. Debe atender a la entrevista y debe cuidar al paciente.
propuestos. De igual forma obtener informacin sobre las experiencias sexuales del paciente.
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7.
DISCUSION Y ANLISIS DE SUS PRINCIPIOS TERICOS
A modo de ensayo se profundizara sobre tres principios tericos fundamentales de la psicoterapia dinmica breve, propuestos por David Malan y Peter Sifneos; se comenzara analizando e interpretando cada una de los siguientes principios en su respectivo orden. Los cuales son: - Herramienta y cualidades del terapeuta. - Procesos de evaluacin inicial. - La importancia del foco dinmico. Herramientas y cualidades del terapeuta Los planteamientos propuestos por estos dos autores sobre las cualidades y herramientas necesarias para que terapeuta tenga xito en el desarrollo de una psicoterapia breve son: Para David Malan Una de las cualidades mas importantes del terapeuta es la aptitud para percibir el grado de "RAPPORT" (grado de contacto afectivo entre paciente y terapeuta) existente en cada instante de la seccin, utilizndola como un termmetro para medir y atender a las fluctuaciones que se presenten entre el paciente y l. Esto permite que el terapeuta haga uso de su mas valiosa herramienta " La Interpretacin". para as lograr los objetivos de la terapia. En cuanto a Sifneos El terapeuta debe poseer cualidades tales, como una marcada y manifiesta actitud frente al optimismo y esperanza de alcanzar xitos
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en la terapia; logrndose gracias a su capacidad de realizar tempranas interpretaciones de los fenmenos transferenciales del paciente. Se puede ver como estos dos autores coinciden y se complementan en sus puntos de vista frente a este principio, el cual es clave para marca la diferencia entre las psicoterapias de tiempo prolongado y la psicoterapia dinmica breve. Anteriormente se vea como la actitud del terapeuta se defina como un estado de abstinencia, sea que el paciente deba recibir una aceptacin incondicional y nada mas. En cierto sentido el terapeuta compensaba al paciente en cosas que haba echado de menos en su pasado. Pero lo que si es evidente, es que era mucho lo que el terapeuta no le daba a sus pacientes, negando toda posibilidad de una expresin activa de amor, ya fuese verbal o sobre todo fsica. Generando esto un ambiente tenso, distante y de poca confianza. Este estado de abstinencia propuesto en algn momento por el psicoanlisis y por las terapias de tiempo prolongado, haciendo que los tratamientos duraran aos interminable, el psiclogo no tenia una gran participacin activa frente a la tarea de lograr resolver los conflictos de su paciente, pues si este quera duraba aos en su terapia, tratando de resolver su conflicto por si mismo.
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La meta de la psicoterapia dinmica breve no es compensar a los pacientes el amor que les falto, si no ayudarlos a reelaborar los sentimientos que esa falta les produjo. Se ve como en la psicoterapia breve existe un mayor grado de compromiso y optimismo frente a la resolucin del conflicto del paciente y a posibilitar que se genere un ambiente de trabajo
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MALAN, David H. Psicoterapia individual y la ciencia psicodinmica. Barcelona : Paidos, 1983. p.186
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mas clido y cercano (Rapport) el cual permita al terapeuta trabajar adecuadamente y poder interpretar audazmente las situaciones y sentimientos del paciente, para que este se sienta camodo y capaz de afrontar dichas interpretaciones. En la psicoterapia breve se cree que de ser capaz el paciente junto con su de asignar mxima prioridad a una dificultad psicolgica (foco dinmico) esto producira un mayor compromiso de los dos para trabajar con miras a comprender y a solucionar los conflictos emocionales y mecanismos de defensa que rodeaban dicho foco dinmico, y acaso de esta forma lograran resolver el problema de una forma mas eficaz y definitiva en un lapso mas breve de tiempo. Todo lo anterior es lo hace importante y diferente este principio de la psicoterapia dinmica breve frente a la prolongada, pues todo radica en la forma en que se involucran tan ntimamente terapeuta y paciente con el nico de fin de crear un buen ambiente de trabajo y de lograr conjuntamente en el menor tiempo posible los objetivos propuestos en la terapia. Procesos de evaluacin inicial Este es sin duda para Malan y sifneos uno de los aspectos mas importantes para realizar y alcanzar excelentes resultados en una psicoterapia dinmica breve. Puesto que en este proceso de evaluacin inicial ser donde se decidir persona es apta o no para entrar a una psicoterapia breve, por lo que en este momento inicial se bebe recoger la mayor informacin posible que indique la viabilidad de la psicoterapia. Malan propone que esta primera indagacin inicial solo debe hacerse por alguien que posea el correspondiente conocimiento terico y practico de los diversos conflictos existentes, ste es el procedimiento mas complejo y sutil, que exige mas preparacin de toda la disciplina, el terapeuta debe tener una visin
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psiquitrica, psicodinmica y psicoterapeuta, debe atender a la entrevista y debe cuidar al paciente. Sifneos piensa que La evaluacin inicial adquiere especial importancia en la adecuada seleccin de pacientes, por tratarse de una tcnica apta para una poblacin limitada, este posee cinco componentes: a) evaluar los problemas presentados, b) obtener una historia evolutiva, c) aplicar los criterios apropiados de seleccin. d) formular un foco dinmico, e) obtener el consentimiento del paciente de cooperar para alcanzar los objetivos propuestos. De igual forma obtener informacin sobre las experiencias sexuales del paciente. Como se acaba de ver este es el momento mas complejo, sutil y trascendental para la eleccin de los pacientes, por lo que se dice que la persona encargada de hacer dicha evaluacin debe poseer una gran preparacin y experiencia clnica. Si en esta evaluacin inicial al entrevistador se le pasa algn aspecto importante, o deja de indagar sobre alguna parte de la historia evolutiva del paciente los resultados podrn ser muy graves, pues la dificultad esta en que las interpretaciones realizadas en los procesos de psicoterapia dinmica breve son un instrumento muy poderosos, que como las drogas potentes tienen considerables efectos colaterales, no todos ellos deseables o reversibles. Por eso el entrevistador debe prever si el paciente estar en la capacidad de interactuar con su terapeuta y enfrentar sus sentimientos mas ocultos sin que esto vaya a generar un peligro para si mismo o para su sociedad. De igual forma se debe evaluar el grado de motivacin del paciente para comprometerse a resolver su problemtica psicodinmica, y el monto de apoyo adicional que posee en su entorno.
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Esta etapa inicial es la base sobre la que se construye todo el proceso de psicoterapia breve, cualquier cosa mal puesta se traer a bajo todo el tratamiento. Por todo esto es que se le ha otorgado suma importancia Este procesos de evaluacin inicial de la forma en que lo plantean los dos autores, me generan una inquietud, y es si en la poblacin de psiclogos, psicoterapeutas y psiquiatras, habrn profesional que renan todas las caractersticas exigidas por Malan y Sifneos para conseguir dicho proceso de evaluacin. Por lo que estas propuesta son muy completas en su contenido terico, pero pretenciosas en su contenido practico para este contexto social, en el que apenas se esta iniciando en el campo de la psicoterapia dinmica breve. La importancia del foco dinmico La propuesta de definir un foco dinmico es otro de los aspectos cruciales para que la psicoterapia dinmica se pueda realizar en un lapso de tiempo mas breve. Para los dos autores, tanto Malan como Sifneos este principio psicodinmico es de gran importancia, por lo que se puede ver como convergen en sus puntos de vista frente a este aspecto; planteando que la psicoterapia dinmica breve consiste en establecer un foco dinmico, sea alcanzar una formulacin dinmica del conflicto nuclear que subyace en los problemas psicolgicos del paciente a partir de la informacin proporcionada por ste. El foco dinmico indica la capacidad del evaluador de reunir y coordinar datos en apariencia inconexos acerca de sucesos, fantasas, recuerdos, conductas, acciones, etc., de su vida pasada y presente, sintetizndolos en un todo significativo.
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La psicoterapia dinmica breve se dedica tanto tiempo a obtener una historia evolutiva sistemtica y a evaluar al paciente segn los criterios de seleccin que, una vez establecida la dinmica de trabajo teraputico, el evaluador se siente relativamente seguro de que el foco escogido con el paciente es el correcto. El foco elegido no siempre guarda relacin con los problemas presentados que indujeron al paciente a solicitar una terapia. El evaluador debe presentar al paciente su formulacin del foco dinmico y llegar a un acuerdo, de trabajar conjuntamente por la resolucin de los conflictos que subyacern. Analizando estos tres principios tericos sobre las cualidades y herramientas del terapeuta, los Procesos de evaluacin inicial y la importancia del foco dinmico se concluye que estos tres aspectos son fundamentales para definir la nocin de brevedad que conlleva la psicoterapia dinmica breve frente a el tiempo a los costos, objetivos y eficacia de sus procesos teraputicos. Igualmente estos principios nos permiten ver algunas diferencias entre los procesos de psicoterapia breve y los de tiempo prolongados, diferencias en la actitud participativa del terapeuta, en la definicin de un foco especifico, y en la forma de realizar la evaluacin inicial de los pacientes para ingresar a una psicoterapia breve, entre otras, que en su momento fueron los que generaron lo necesidad de estudiar este tipo de psicoterapias breves. Diferencias que al ser comparadas eran los aspectos en los que se vean vacos prcticos y conceptuales; Por lo que parte de la sociedad se limitaba a acceder a procesos psicoteraputicos.
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7.1 CONVERGENCIAS Y DIVERGENCIAS Teniendo una mirada critica y reflexiva frente a los conceptos o puntos en los cuales estos autores convergen y divergen podemos decir que en general son mas sus puntos de encuentro y similitud, que los contradicen sus respectivas propuestas; con esto se presentara un anlisis y discusin terica de estas convergencias y divergencias evidenciadas en las dos propuestas psicoteraputicas. 7.1.1 Convergencias. Los puntos de encuentro de estos dos autores son bastante notorios, pues sus propuestas en gran medida trabajan de formas similares y buscan alcanzar objetivos y cambios psicodinmicos significativos. A continuacin se mencionaran algunos de estos aspectos: Frente a los objetivos o metas propuestas, se puede decir que ambos buscan identificar el foco dinmico a trabajar en la conflictiva nuclear del paciente. De igual forma pretenden que el paciente sea capaz de afrontar las interpretaciones hechas por el terapeuta en el transcurso de la psicoterapia, siendo este para ellos el indicador ms significativo ante el pronstico para lograr con xito una psicoterapia breve. Muestran la psicoterapia breve como una tcnica eficaz para desbloquear los conflictos psquicos, rompiendo con las duras resistencias y la aceptacin del problema. Intentando establecer un vnculo entre los sentimientos que el paciente experimento en el pasado personas importantes, por un lado, y sus actuales sentimientos transferenciales hacia el terapeuta, constituyendo una de las facetas tcnicas capitales de toda psicoterapia breve. La propuesta de brevedad presentada por los autores consiste en la abreviacin del proceso de la cura, el cual se logra gracias a la concentracin del trabajo analtico en determinado foco
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dinmico, con el uso y aplicacin de elementos tcnicos concretos. En este aspecto el papel de la transferencia es valido en el sentido en que permite cambios psicodinmicos profundos y persistentes y no meras modificaciones sintomticas que desaparecen pasado un tiempo. Si se tienen en cuenta los criterios de seleccin para acceder a una psicoterapia breve, se puede observar como estos autores coinciden en la mayora de los criterios: a) Psicopatologa que no sea severa. b) Reciente aparicin del problema que motiva a la consulta. c) Capacidad por parte del paciente para presentar su historia de forma adulta. d) Sntomas que no se remonten a tiempos lejanos, ni que se relacionen con problemas psicolgicos graves. e) Presencia al menos de actividad sexual a lo largo de la vida anterior. f) Suficiente motivacin a conocerse a si mismo. g) Espritu de cooperacin y capacidad para aceptar con gusto las condiciones de la terapia. h) Respuesta positiva a la prueba de la interpretacin. i) Posibilidad de delimitacin de un foco conflictivo concreto en la problemtica del paciente. En lo que respecta a investigaciones hechas por los autores sobre la evaluacin de la eficacia de estos procesos teraputicos breves, los resultados obtenidos por los dos son muy similares, debido a que los dos resaltan la importancia de las repuestas del sujeto a las interpretaciones que se efectan durante la misma. Adems tanto Malan como Sifneos descubrieron que la focalidad desempea un papel decisivo no solo durante la evaluacin, sino tambin a lo largo del tratamiento. Sifneos3 muestra como Malan (1976) sealo adems que ni la gravedad de la patologa ni la
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SIFNEOS, Peter. Psicoterapia breve con provocacin de angustia. nica edicin en castellano. Buenos Aires : Amorrortu, 1992. p.66
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cronicidad de los sntomas contraindicaran por si la STAPP; el nico criterio valioso sostuvo es la motivacin para el insight, y llego a la conclusin que un alto grado de focalidad tenda a conducir a una terapia breve lograda.
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7.2 DIVERGENCIAS Como se menciono anteriormente son pocas las contradicciones o puntos divergentes entre estas dos propuestas psicodinmicas, entre las ms evidentes se encuentran:
ASPECTOS DE DIVERGENCIA P. SIFNEOS Propone una maniobra que consiste en interpretar el conflicto focal (primera instancia) antes de analizar y abordar los mecanismos de defensa de que se vale el paciente para evitar su problema. Est realiza un marcado nfasis en la importancia de recoger informacin sobre las experiencias sexuales del paciente. El terapeuta que no interrogue sobre tales fantasas sexuales, estar mostrando su dificultad y turbacin frente al tema. D. MALAN Propone interpretar de forma progresiva pasando primero por la angustia, luego por la defensa hasta llegar por ultimo al sentimiento oculto (ultima instancia), de lo contrario se intensificara la resistencia del paciente. En el proceso de recoleccin de la historia evolutiva muestra la importancia de indagar y recoger informacin sobre todos los aspectos necesarios para tener un adecuado panorama del conflicto del paciente, pero no es el aspecto sexual tan importante y extremamente necesario para tener que ser indagado inicialmente. O de lo contrario mostrarse como un problema del terapeuta. Para Malan este tipo de relacin (altruista) no significa un criterio de seleccin, pues dentro de sus conflictos manejados, se ven los de privacin
Tcnica Propuesta
Recopilacin De La Historia Evolutiva
Criterios De Seleccin
Propone dentro de sus criterios de seleccin que el paciente haya mantenido por lo menos una relacin significativa (altruista) en su infancia.
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ASPECTOS DE DIVERGENCIA
P. SIFNEOS
D. MALAN afectiva desde edades tempranas. ste tambin propone pruebas el uso de test interpretativos para obtener una visin ms amplia del conflicto focal.
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8. APLICACIONES Y LIMITACIONES (VENTAJAS Y DESVENTAJAS)
8.1 LIMITACIONES (Desventajas) Teniendo en cuenta el anlisis realizado a la propuesta psicoterapeuta hecha por Sifneos es intrigante observar como l parece buscar pacientes prcticamente sanos psicolgicamente o con un yo estable, por ello me pregunto, en donde queda explicita la intencin que conlleva aplicar una psicoterapia breve a un individuo que se encuentra frente a un conflicto psicolgico. Por otro lado Malan plantea que el terapeuta evaluador debe poseer una preparacin rigurosa, combinada con su experiencia y sabidura, frente a los diversos conflictos y mecanismos de defensa experimentados por el paciente; convirtindose esta en una gran pretensin para los profesionales y estudiantes de este contexto social, debido a que el evaluador tiene que tener un pensamiento con intencin psiquitrica ( sea que debe tener conocimientos en psiquiatra), un pensamiento con intencin psicodinmica (debe tener conocimientos psicodinmicos), un pensamiento con intencin practica, adems debe atender a la entrevista y al mismo tiempo debe cuidar al paciente (sea que debe tener una gran experiencia y sabidura de s mismo y de los dems). Si revisamos la formacin acadmica de estos de estos dos autores frente a la disciplina psicoteraputica, vemos en su historial los diversos estudios realizados, los cuales posibilitan el manejo y aplicacin de este tipo de psicoterapia breve, analizando lo anterior ser factible que con la preparacin exigida hoy por hoy, se pueda aplicar un proceso teraputico de dicho
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rigor y preparacin, y por consiguiente alcanzar los cambios propuestos por esta, o simplemente se podr lograr hacer un acomodamiento que en ultima instancia no beneficie al paciente. Por ende se podra pensar esta propuesta psicoteraputica, esta hecha para profesionales con preparacin psiquitrica, psicodinmica y/ o psicoanalista. 8.2 APLICACIONES (Ventajas) En mi concepto la psicoterapia dinmica breve es una buena tcnica teraputica en el sentido en que propone una actividad focalizada, con una meta prevista, circunscrita, clidamente mantenida y adems de accin orientadora, la cual nos aporte cambios psicolgicos significativos en un tiempo menor que el requerido con los mtodos clsicos. Brindando as una mayor accesibilidad a personas de bajos recursos y/o de tiempos limitados a participar de este tipo de terapias. Se ve tambin como la actividad del terapeuta debe ser muy activa y marcada, pues en esta la meta de la terapia consiste en ayudar al paciente a reelaborar los sentimientos que una falta les ha producido. Entonces la funcin del terapeuta no es tener xitos sino no fracasar, es una verdad profunda expresada con un ropaje que parece absurdo. No significa que deba fracasar como terapeuta sino como padre sustituto. El terapeuta nunca puede resarcir a sus pacientes de lo que sufrieron en el pasado, pero si puede repetir el fracaso en amarlo lo bastante- lo cual, despus de todo es inherente a la situacin teraputica, y luego
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compartir con ellos los sentimientos que ese fracaso les produce y ayudarlos a reelaborarlos. Este es quizs el aspecto ms importante de lograr brevemente un cambio psicosocial4.
MALAN, David H. Psicoterapia individual y la ciencia psicodinmica. Barcelona : Paidos, 1983. p.186
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9. CONCLUSIONES
La psicoterapia dinmica breve pretende, entre otros aspectos satisfacer una demanda de asistencia psicoteraputica que excede con mucho, la capacidad de trabajo de los terapeutas especializados disponibles, y contrarrestar la idea prevaleciente, de que la psicoterapia prolongada era la nica capaz de modificar las actitudes y los comportamientos humanos. Con esta se piensa que de poderse identificar a pacientes capaces de asignar mxima prioridad a una dificultad psicolgica ( ya fuese un sntoma o problema interpersonal), estos trabajaran con lo terapeutas con miras a comprender los conflictos emocionales y los mecanismos de defensa que rodean un foco especifico, logrando resolver su problema de manera eficaz y definitiva en un lapso breve de tiempo; en este punto se puede observar uno de los conceptos fundamentales de la nocin de brevedad de esta corriente dinmica. En cuanto a las terapias propuestas por Sifneos y Malan se puede destacar: La versin de psicoterapia breve (STAPP) propuesta por Sifneos consiste en confrontar al paciente con preguntas y situaciones que le generan angustia, evitando sus resistencias, a tratar conflictos dinmicos y alentarlo afrontar sus sentimientos por dolorosos que sean. Por otra parte Malan propone una tcnica la cual consiste en la interpretacin lgica y progresiva de los dos tringulos (triangulo de conflicto y el de personas); el triangulo de conflicto consiste en pasar de la defensa a la angustia y por ultimo
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al sentimiento oculto, y ste se enlaza con el segundo triangulo (de personas), por el hecho de que el sentimiento oculto se dirige a una a mas categoras (otros, transferencia, y progenitores) de este segundo triangulo. En cuanto al problema inicial, frente a la evidente necesidad social de contar con procesos de psicoterapias breves y con psiclogos preparados para desarrollar dichos procesos; hoy en da se puede ver como esta inquietud se despertado en diferentes contextos, vista por profesionales de las reas afines a la psicologa, los cuales se han dado a la tarea de investigar todos los aspectos relacionados con la psicoterapia dinmica breve, con el fin de dar respuestas y de solventar aquellos vacos conceptuales y prcticos encontrados en las universidades. De igual forma buscando fomentar esta inquietud problemtica en los estudiantes que se encuentran en formacin y de los psiclogos actuales. Tan solo hace dos aos y medio empez a dictarse en la Universidad de Antioquia el curso de psicoterapia dinmica y luego aparecieron otros cursos de orientacin dinmica tales como: clnica dinmica, terapia dinmica, configurando y solidificando la escuela como tal dentro del pensum5. En el campo investigativo se ha ido avanzando, pues hoy en da ya se han elaborado diversos elogiados y reconocidos trabajos investigativos frente a este tema de la psicoterapia dinmica breve, algunos como los de: Jorge Humberto Vanegas: Dinmica Psicolgica del menor infractor.
VANEGAS. Jorge Humberto. La psicologa dinmica en la formacin del psiclogo. [En lnea] Medelln : Universidad de Antioquia, 2004. <http://antares.udea.edu.co/~csredvista/psyche/art10106.htm> [Consulta : 10 de Noviembre de 2005]
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Luz Maria Lpez y Luz Maria Correa: Dinmica Psicolgica del refugiado interno. La realizacin de este trabajo investigativo no fue nada fcil, debido a que aun, no se cuenta con material bibliogrfico existente en la universidades para realizar consultas o investigar sobre estas dos propuestas psicodinamicas planteadas por David Malan y Peter Sifneos, y lo poco que existe se encuentra escrito en otro idioma, y aunque se trato de conseguir bibliografa en otros pases, de igual forma no se encontr nada. Se necesito de una exhaustiva revisin, anlisis e interpretacin bibliografca de dos obras realizadas por Sifneos y Malan, para poder definir sus principios fundamentales sobre la psicoterapia dinmica breve, sus puntos de divergencia y convergencia, sus limitaciones, usos y aplicaciones, frente a todos los diversos contextos sociales. Esta investigacin es un estudio monogrfico, la cual se realizo mediante un diseo cualitativo con un enfoque hermenutico, debido a que este enfoque era la manera mas adecuada de lograr un acercamiento terico-practico a los delineamientos o principios fundamentales de la psicoterapia breve propuestas por Malan y Sifneos; Y para ubicar y orientar los objetivos iniciales de dicha investigacin, respondiendo a la situacin problemtica. Este trabajo se pudo desarrollar y concluir gracias a los datos suministrados por la doctora Monica Schnitter, quien posee un gran conocimiento sobre el tema de la psicoterapia dinmica breve. Las cualidades del terapeuta en la psicoterapia dinmica breve muestran una gran importancia y diferenciacin frente a otros tipos de procesos teraputicos debido a que en estas se ve una actitud mas marcada , activa y cercana del terapeuta para con sus pacientes , llegando a involucrarse de tal manera en el
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proceso de resolucin y afrontamiento de las problemticas del paciente que pasa de ser un psiclogo observador a uno mas participativo (sin dejar a un lado la neutralidad). Esta actitud le permite al terapeuta generar un buen ambiente de trabajo, lo cual le posibilitara realizar eficazmente las interpretaciones necesarias para lograr los objetivos propuestos en la terapia. La definicin de un foco psicodinmico para el trabajo es otro de los principios bsicos de las psicoterapias breves, puesto que todo el que trabaja con estas debe iniciar su proceso teraputico con la bsqueda de un foco conflictivo de trabajo, ya que es ste el que rene como un rompecabezas todas las fichas y sucesos significativos de la vida del paciente como, fantasas, conductas, etc... de su vida pasada y presente. La eleccin y delimitacin del foco dinmico es uno de los aspectos que permiten que la psicoterapia dinmica se defina como breve, pues al trabajar sobre un conflicto especifico y centrar todo el tratamiento a la comprensin y resolucin de dicho conflicto requiere de trazar objetivos mas inmediatos y cercanos de alcanzar, fomentndose una terapia mas participativa entre el terapeuta y el paciente, por lo que los dos se involucran en un mutuo acuerdo de trabajo, para lograr de manera eficaz y breve los objetivos propuestos inicialmente. En este tipo de terapias vemos como el terapeuta se involucra y participa mas activamente en todo el procesos teraputico, l al igual que el paciente tienen toda la responsabilidad de conseguir los cambios psicodinmicos (conducta, psicolgicos, su visin frente a diversas situaciones, entre otros) necesarios para que el paciente pueda resolver su conflictiva inicial. Dejndose de lado la actitud distante que se vea en la mayora de las terapias prolongadas.
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BIBLIOGRAFA
FARRE, Lluis ; HERNANDEZ, Victor y MARTINEZ, Monstserrat. Psicoterapia psicoanaltica focal y breve : una experiencia clnica con psicoterapia de tiempo limitado. Barcelona : Paidos, 1992. 151 p. LEOPOLDO, Bellak. Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencias. 2.ed. Mxico : Manual Moderno, 1995. 226 p. MALAN, David H. Psicoterapia individual psicodinmica. Barcelona : Paidos, 1983. 231 p. y la ciencia
SIFNEOS, Peter. Psicoterapia breve con provocacin de angustia. nica edicin en castellano. Buenos Aires : Amorrortu, 1992. 274 p. STRUPP, Hans H. y BINDER, Jeffrey L. Una perspectiva de psicoterapia : gua para la psicoterapia de tiempo limitado. Madrid : Descle de Brouwer, 1993. 275 p. VANEGAS. Jorge Humberto. La psicologa dinmica en la formacin del psiclogo. [En lnea] Medelln : Universidad de Antioquia, 2004. <http://antares.udea.edu.co/~csredvista/psyche/art10106.htm> [Consulta : 10 de Noviembre de 2005]
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GINA SOFIA AMARIS RINCN

2 APROXIMACIN A LAS PROPUESTAS EN PSICOTERAPIA DINMICA BREVE DE D. MALAN Y P. SIFNEOS

GINA SOFIA AMARIS RINCN

Monografa de grado para optar al ttulo de Psicloga

Asesora MONICA SCHNITTER CASTELLANOS Psicloga

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________________________ ________________________ ________________________ ________________________

________________________ Presidente del Jurado ________________________ Jurado ________________________ Jurado

Medelln, 2 de Febrero de 2006

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. DESCRIPCION PROBLEMTICA DE LA SITUACIN TEORICA

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5. ANTECEDENTES DE LA PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

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6. PRINCIPIOS BSICOS DE LA TERAPIA PSICODINMICA

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