Academia Americana de Pediatra

Diagnstico y tratamiento de la otitis media aguda

Subcomit de Gestin de la Otitis Media Aguda

ABSTRACTO
Esta gua de prctica clnica basada en la evidencia proporciona recomendaciones a los mdicos de atencin primaria para el tratamiento de los nios desde 2 meses hasta los 12 aos de edad con complicaciones de la otitis media aguda (OMA). La Academia Americana de Pediatra y la Academia Americana de Mdicos de Familia convoc a un comit compuesto por mdicos de atencin primaria y especialistas en el campo de la otorrinolaringologa, epidemiologa y enfermedades infecciosas. El subcomit se asoci con la Agencia para la Investigacin y Calidad y el Evidence-Based Practice Center del Sur de California para desarrollar una revisin exhaustiva de la literatura basada en la evidencia relacionada con la OMA. El informe evidencia que resulta y otras fuentes de datos fueron utilizados para formular las recomendaciones de las guas prcticas. El objetivo de esta gua prctica es el adecuado diagnstico y tratamiento inicial de un nio que presenta con OMA. La gua ofrece una definicin especfica de la OMA. Aborda el tratamiento del dolor, la observacin inicial en comparacin con el tratamiento antibacteriano, las opciones apropiadas de antibacterianos, y las medidas preventivas. Las decisiones se tomaban sobre la base de una clasificacin sistemtica de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, as como el consenso de expertos, cuando los datos definitivos no estaban disponibles. La gua de prctica se sometieron a examen minucioso antes de la aprobacin formal por parte de las organizaciones asociadas. Esta gua de prctica clnica no pretende ser la nica fuente de orientacin en el manejo de nios con OMA. Por el contrario, est destinado a ayudar a los mdicos de atencin primaria, proporcionando un marco para la toma de decisiones clnicas. No se pretende sustituir al juicio clnico o establecer un protocolo para todos los nios con esta condicin. Estas recomendaciones no pueden ofrecer el nico mtodo adecuado para la gestin de este problema. La otitis media aguda (OMA) es la infeccin ms comn para que los agentes antibacterianos se prescribe para los nios en los Estados Unidos. Por lo tanto, el diagnstico y tratamiento de la OMA tiene un impacto significativo sobre la salud de los nios, costo de la atencin, y el uso general de los agentes antibacterianos. La enfermedad tambin genera una importante carga social y los costos indirectos debido al tiempo perdido en la escuela y el trabajo. El coste directo estimado de OMA fue $ 1,96 mil millones en 1995. Adems, el costo indirecto se estima en $ 1.02 mil millones. 1 En 1990 haba casi 25 millones de visitas realizadas a la oficina basada en los mdicos en los Estados Unidos para la otitis media, con 809 recetas antibacteriano por 1000 visitas, con un total de ms de 20 millones de prescripciones de otitis media relacionados con antibacterianos. Aunque el nmero total de visitas a la oficina para la otitis media se redujo a 16 millones en 2000, la tasa de prescripcin de antibacterianos fue aproximadamente la misma (802 recetas antibacteriano por 1000 visitas con un total de ms de 13 millones de recetas). Un curso individual de la terapia antibacteriana puede variar en costo de $ 10 a ms de $ 100. Se ha debatido mucho recientemente acerca de la necesidad de que el uso de antibacterianos en el momento del diagnstico en nios con OMA no complicada. Aunque en los Estados Unidos el uso de agentes antibacterianos en el tratamiento de la OMA ha sido de rutina, en algunos pases de Europa es una prctica comn para tratar los sntomas de la otitis media aguda inicialmente y slo instaurar un tratamiento antibacteriano, si la mejora clnica no se produce. Para el mdico, la eleccin de un agente antibacteriano especfico se ha convertido en un aspecto clave de la gestin. La preocupacin por el aumento de las tasas de resistencia a los antibacterianos y los crecientes costos de las recetas anti-bacteriano que han centrado la atencin de la comunidad mdica y al pblico en general sobre la necesidad de un uso juicioso de los agentes antibacterianos. Mayor resistencia entre muchos de los patgenos que causan OMA ha impulsado un aumento en el uso de ms amplio espectro y agentes antibacterianos generalmente ms caros. Es la intencin de esta gua para evaluar la evidencia publicada sobre la historia natural y el manejo de OMA no complicada y para hacer recomendaciones basadas en evidencia para que los mdicos de atencin primaria, incluidos los pediatras, mdicos

familiares, asistentes mdicos, enfermeras y mdicos de urgencias como as como los otorrinolaringlogos. El alcance de la gua es el diagnstico y tratamiento de la OMA no complicada en nios de 2 meses a 12 aos de edad sin signos o sntomas de enfermedad sistmica relacionada con el odo medio. Se aplica slo a los nios sanos sin enfermedades subyacentes que puedan alterar el

curso natural de la OMA. Estas condiciones incluyen, pero no se limitan a, anomalas anatmicas como paladar hendido, enfermedades genticas, como sndrome de Down, inmunodeficiencias, y la presencia de los implantes cocleares. Tambin estn excluidos los nios con una recurrencia clnica de la OMA en 30 das o OMA con base otitis media crnica con efusin (OME). adicionales fueron detectados en la revisin de las listas de referencias en los procesos, artculos publicados, informes, y directrices. Los estudios pertinentes a las preguntas de tratamiento se limita a los ensayos controlados aleatorios. Por la historia natural, los estudios comparativos prospectivos y retrospectivos de cohortes tambin fueron incluidos. Un total de 3.461 ttulos fueron identificados inicialmente para la revisin adicional. De estos, 2.701 fueron excluidos, y 760 artculo de revisin requerido. Finalmente, el 72 idioma ingles y 2 artculos en lengua extranjera se revisaron en su totalidad. Los resultados de la revisin de la literatura se presentaron en tablas de evidencia y publicadas en el informe final de pruebas. Nueva literatura sobre la otitis media se publica constantemente. A pesar de la revisin sistemtica realizada por la AHRQ no puede ser replicado con la nueva literatura, los miembros de la Subcomisin de Gestin de la otitis media aguda artculos revisados por la publicacin de nuevas y septiembre de 2003. Los artculos fueron evaluados nonsystematically de calidad de la metodologa y la importancia de los resultados. Artculos utilizados en la revisin AHRQ tambin fueron reevaluados por su calidad. Las conclusiones se basaron en el consenso de la subcomisin despus de la revisin de la literatura ms reciente y la reevaluacin de la evidencia de la AHRQ. De importancia es que la literatura incluye relativamente pocos casos de OMA no complicada en nios mayores de 12 aos. El subcomit limita, por tanto esta gua a los nios desde 2 meses hasta los 12 aos de edad. El enfoque basado en la evidencia para la formulacin de directrices requiere que la evidencia en apoyo de una poltica de ser identificado, evaluado, y se resumen y definir que hay un vnculo explcito entre la evidencia y las recomendaciones. Las Recomendaciones basadas en la evidencia refleja la calidad de las pruebas y el balance de daos y beneficios que se espera cuando se sigue esta recomendacin. Las definiciones de las recomendaciones de la AAP basada en la evidencia se muestra en la Tabla 1 .

MTODOS
Para desarrollar la gua de prctica clnica sobre el manejo de la OMA, la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia Americana de Mdicos de Familia (AAFP) convoc a la Subcomisin de Gestin de Otitis Media Aguda, un grupo de trabajo integrado por mdicos de atencin primaria y subespecialidades. El subcomit fue copresidido por un pediatra de atencin primaria y un mdico de familia e incluy expertos en los campos de la pediatra general, medicina familiar, otorrinolaringologa, epidemiologa, enfermedades infecciosas, y la informtica mdica. Todos los miembros del panel revis la poltica de la AAP sobre el conflicto de intereses y la revelacin voluntaria y se les dio la oportunidad de presentar los posibles conflictos con las actividades del subcomit. La AAP y AAFP se asoci con la Agencia para la Investigacin y Calidad (AHRQ) y el EvidenceBased Practice Center del Sur de California para desarrollar el informe de la evidencia, que sirvi como una importante fuente de datos de estas recomendaciones las guas de prctica. 1cuestiones clnicas especficas dirigidas en el informe de la AHRQ fueron las pruebas 1) la definicin de la OMA, 2) la historia natural de la OMA sin tratamiento antibacteriano, 3) la eficacia de los agentes antibacterianos para prevenir el fracaso clnico, y 4) la eficacia relativa de los regmenes especficos anti-bacteriano. El informe de AHRQ se centr en los nios entre los 4 y los 18 aos de edad con OMA no complicada en busca de tratamiento inicial. Los resultados incluyeron la presencia o ausencia de signos y sntomas en 48 horas, de 3 a 7 das, 8 a 14 das, 15 das a 3 meses, y ms de 3 meses y la presencia de efectos adversos del tratamiento antibacteriano. El sur de California Evidence-Based Practice Center el personal del proyecto hicieron bsquedas en Medline (1966 hasta marzo de 1999), la Cochrane Library (hasta marzo de 1999), HealthSTAR (1975 hasta marzo de 1999), International Pharmaceutical Abstracts (1970 hasta marzo de 1999), CINAHL (1982 hasta marzo de 1999), BIOSIS (1970 hasta marzo de 1999), y EMBASE (1980 hasta marzo de 1999). Artculos

TABLA 1. Definiciones de referencia para las recomendaciones basadas en la evidencia

Declaracin Fuerte recomendacin Definicin Una fuerte recomendacin a favor de una accin en particular se produce cuando los beneficios esperados de la intervencin se recomienda claramente superior a los daos (como una recomendacin fuerte en contra de una accin se realiza cuando los daos previstos claramente superiores a los beneficios) y la calidad de la evidencia de apoyo es excelente. En algunas circunstancias claramente definidas, fuertes recomendaciones se pueden hacer cuando se evidencia de alta calidad es imposible de obtener y los beneficios esperados superan los riesgos fuertemente. Una recomendacin a favor de una accin en particular se produce cuando los beneficios esperados superan los daos, pero la calidad de la evidencia no es tan fuerte. Una vez ms, en algunas circunstancias claramente definidas, las recomendaciones se pueden hacer cuando se evidencia de alta calidad es imposible de obtener, pero los beneficios esperados superan los riesgos. Opciones de definir los cursos que se pueden tomar cuando sea la calidad de la evidencia es sospechoso o estudios cuidadosamente realizados han demostrado una clara ventaja poco a un enfoque sobre el otro. Implicacin Los mdicos deben seguir una recomendacin fuerte a menos que una justificacin clara y convincente de un enfoque alternativo est presente.

Recomendacin

Los mdicos sera prudente seguir una recomendacin, pero debe estar alerta a la informacin nueva y sensible a las preferencias del paciente. Los mdicos deben considerar la opcin en la toma de decisiones y preferencias del paciente puede desempear un papel importante.

Opcin

No hay No hay recomendacin indica que hay una falta de pruebas Los mdicos deben estar recomendaciones pertinentes publicados y que el saldo previsto de beneficios y los atentos a la nueva evidencia daos no est clara. publicada que aclara el equilibrio de comparar beneficios y daos.

Un borrador de esta gua prctica se sometieron a extensas revisiones por los comits y secciones dentro de la AAP, los revisores designados por la AAFP, organizaciones externas y otros individuos identificados por el subcomit de expertos en la materia. Los miembros del subcomit fueron

invitados a distribuir el proyecto a los representantes de otras organizaciones y comits dentro de su especialidad. Los comentarios resultantes fueron revisados por el subcomit y, en su caso, incorporadas en la gua.

RECOMENDACIN 1
Para el diagnstico de otitis media aguda el mdico debe confirmar una historia de inicio agudo, identificar signos de derrame en el odo medio (MEE), y evaluar la presencia de signos y sntomas de inflamacin del odo medio. (Esta recomendacin se basa en estudios observacionales y la preponderancia un de beneficio sobre el riesgo, vase cuadro 2 ).

TABLA 2. Definicin de la OMA

El diagnstico de OMA requiere 1) una historia de comienzo agudo de signos y sntomas, 2) la presencia de MEE, y 3) los signos y sntomas de inflamacin del odo medio. Elementos de la definicin de la OMA son los siguientes: 1. Los ltimos, generalmente abrupto, la aparicin de signos y sntomas de inflamacin del odo medio y MEE 2. La presencia de MEE que se indica mediante cualquiera de los siguientes: a. Abombamiento de la membrana timpnica b. Movilidad reducida o ausente de la membrana timpnica c. Nivel hidroareo detrs de la membrana timpnica d. Otorrea

3.

Signos o sntomas de inflamacin del odo medio, como lo indica el propio a. Eritema distinta de la membrana timpnica o b. Otalgia distintos (molestia claramente referible a la oreja [s] que resulta en una interferencia con o impide la actividad normal o el sueo)

Los nios con otitis media aguda usualmente se presentan con una historia de rpido inicio de los signos y sntomas como otalgia (o tirando de la oreja de un nio), irritabilidad en el beb o nio pequeo, otorrea, y / o fiebre. Estos hallazgos, que no sea la otorrea, son inespecficos y con frecuencia se superponen a los de una infeccin viral sin complicaciones del tracto respiratorio superior. 5 , 6 En un estudio prospectivo de 354 nios que visitaron a un mdico por enfermedad respiratoria aguda, fiebre, dolor de odo, y el llanto excesivo se presentan con frecuencia (90%) en los pacientes con OMA. Sin embargo, estos sntomas tambin se destacaron entre los nios sin otitis media aguda (72%). Otros sntomas de una infeccin viral del tracto respiratorio superior, tales como tos y secrecin nasal o nariz tapada, a menudo preceden o acompaan a la OMA y no son especficos tambin. Por consiguiente, la historia clnica por s sola es suficiente para predecir la presencia de otitis media aguda, especialmente en los nios. 5 La presencia de MEE que comnmente se confirm con el uso de la neumatoscopia 7 , pero puede ser complementado con la timpanometra 8 y / o reflectometra acstica. 9 - 12 MEE tambin se puede demostrar directamente por timpanocentesis o la presencia de lquido en el conducto auditivo externo como un resultado de la perforacin de la membrana timpnica. Visualizacin de la membrana timpnica con la identificacin de un MEE cambios inflamatorios y es necesario para establecer el diagnstico con certeza. Para visualizar la membrana timpnica adecuadamente, es esencial que el cerumen ocultar la membrana timpnica ser eliminado y que la iluminacin sea la adecuada. Para otoscopio neumtico, un espculo de forma adecuada y el dimetro debe ser seleccionado para permitir un sello en el canal auditivo externo. La debida moderacin del nio para permitir el examen adecuado puede ser necesario tambin. Los hallazgos en la otoscopia indica la presencia de MEE y la inflamacin asociados con OMA han sido bien definidas. Plenitud o abombamiento de la membrana timpnica est presente con frecuencia y tiene el mayor valor predictivo para la presencia de MEE. Cuando se combina con el color y la movilidad, la abultada es tambin el mejor predictor de la OMA. 7 , 13 , 14 movilidad reducida o ausente de la membrana timpnica durante la realizacin de otoscopia neumtica es una evidencia adicional de lquido en el odo medio. Opacificacin o la nubosidad, que no sea causado por la cicatrizacin, es tambin un hallazgo consistente y es causada por edema de la membrana timpnica. Enrojecimiento de la membrana timpnica causada por la inflamacin puede estar presente y debe distinguirse de la eritematosas de color rosa rubor provocado por el llanto o fiebre alta, que suele ser menos intensa y remite cuando el nio se calme. En miringitis ampollar, ampollas se pueden observar en la membrana timpnica. 15 Cuando la presencia de lquido en el odo medio es difcil de determinar, el uso de timpanometra o reflectometra acstica 16 puede ser til para establecer un diagnstico. Un gran reto para el profesional es discriminar entre OME y OMA. 17 , 18 OME es ms comn que la OMA. OME puede acompaar a las infecciones virales de las vas respiratorias superiores, ser el preludio de la OMA, o ser una secuela de la OMA. 19 Cuando OME se identifica errneamente como AOM, agentes antibacterianos pueden prescribir innecesariamente. 20 , 21 Los mdicos deben tratar de evitar un diagnstico falso positivo en los nios con molestias en el odo medio causada por la disfuncin de la trompa de Eustaquio y la retraccin de la membrana timpnica o cuando la infeccin respiratoria aguda viral se superpone a MEE crnica preexistente. El diagnstico de la otitis media aguda, especialmente en lactantes y nios pequeos, a menudo se hace con un grado de incertidumbre. Los factores comunes que pueden aumentar la incertidumbre incluyen la incapacidad para eliminar suficientemente el conducto auditivo externo de cerumen, un conducto auditivo estrecho, o la incapacidad de mantener un sello adecuado para otoscopia neumtica o timpanometra xito. Un diagnstico incierto de la OMA es causada con mayor

frecuencia por la imposibilidad de confirmar la presencia de MEE. 22 reflectometra acstica pueden ser tiles, ya que no requiere sello del conducto y puede determinar la presencia de lquido en el odo medio a travs de una pequea abertura en el cerumen. 10 , 11 Cuando la presencia de lquido en el odo medio es dudoso o incierto, un diagnstico de otitis media aguda puede ser considerado, pero no se puede confirmar. A pesar de todos los esfuerzos deben ser hechos por el mdico para diferenciar la OMA de OME o un odo normal, hay que reconocer que, utilizando las herramientas disponibles, la incertidumbre seguir siendo en algunos casos. Los esfuerzos para mejorar la educacin clnico debe ser mayor para mejorar las habilidades de diagnstico y reducir as la frecuencia de un diagnstico incierto. Lo ideal sera que la enseanza de un control adecuado de la oreja del nio debe comenzar con la rotacin de pediatra por primera vez en la escuela de medicina y continuar durante toda la formacin de postgrado. 18 Formacin mdica continuada debe reforzar la importancia de reciclar y el clnico en el uso de otoscopia neumtica. Al incluir el grado de certeza en la formacin de un plan de gestin, el desafo cotidiano de los exmenes peditricos se incorpora en la toma de decisiones. Un diagnstico de certeza de OMA cumple con todos los 3 de los criterios: inicio rpido, la presencia de MEE, y los signos y sntomas de inflamacin del odo medio. El clnico debe maximizar las estrategias de diagnstico, en particular para establecer la presencia de MEE, y deben considerar el diagnstico de certeza en la determinacin de la gestin. Los mdicos tal vez desee examinar el grado de certeza diagnstica con los padres / cuidadores en el momento de la gestin inicial de OMA.

RECOMENDACIN 2
La gestin de la OMA debe incluir una evaluacin del dolor. Si el dolor est presente, el mdico debe recomendar un tratamiento para reducir el dolor. (Esto es lo que est basada en ensayos clnicos aleatorizados y con las limitaciones y la preponderancia de beneficios sobre el riesgo.) Muchos episodios de OMA se asocian con el dolor. 23 Aunque el dolor es una parte integral de la enfermedad, los mdicos suelen ver otalgia como un asunto perifrico que no requieren atencin directa. 24 La AAP public la declaracin de poltica de "La Evaluacin y tratamiento del dolor agudo en nios , Nios, Nias y Adolescentes " 25 para ayudar al clnico en el tratamiento de dolor en el contexto de la enfermedad. El manejo del dolor, especialmente durante las primeras 24 horas de un episodio de OMA, debera abordarse sin tener en cuenta el uso de agentes antibacterianos. Diversos tratamientos de la otalgia se han utilizado, pero ninguno ha sido bien estudiada. El clnico debe seleccionar un tratamiento basado en la consideracin de los beneficios y riesgos y, cuando sea posible, incorporar los padres / cuidadores y preferencia del paciente (Tabla 3 ). TABLA 3. Los tratamientos para la otalgia en OMA
Modalidad Acetaminofeno, ibuprofeno
26

Comentarios Analgesia eficaz para dolor leve a moderado, fcilmente disponible, los pilares del tratamiento del dolor de la OMA

Remedios caseros (no hay estudios Puede tener una eficacia limitada controlados que aborden directamente la eficacia) Distraccin Aplicacin externa de calor o fro Aceite Los agentes tpicos Benzocana (Auralgan, Americaine OTIC) 27 Beneficio adicional pero de corta duracin sobre el acetaminofeno en pacientes> 5 y Agentes tico) 28 Naturoptica (Otikon solucin Comparable con ametocaina / fenazona gotas (anestesia) en los pacientes> 6 aos No hay estudios controlados que abordan directamente el dolor

Agentes homeopticos 29 , 30

Modalidad

Comentarios

Narcticos analgsicos con codena o Eficaz para el dolor moderado o severo, requiere receta mdica, el riesgo de anlogos depresin respiratoria, alteracin del estado mental, malestar gastrointestinal, y el estreimiento Timpanostoma / miringotoma 31 Requiere habilidad y es un riesgo potencial

3A RECOMENDACIN
Observacin sin el uso de antibacterianos en un nio con OMA no complicada es una opcin para los nios seleccionados en base a la certeza del diagnstico, la edad, severidad de la enfermedad, y la garanta de seguimiento. (Esta opcin se basa en estudios controlados y aleatorizados con limitaciones y un familiar equilibrio entre beneficio y riesgo.) La "opcin de observacin" de la OMA se refiere a retrasar el tratamiento antibacteriano de los nios seleccionados para 48 a 72 horas y la limitacin de gestin para el alivio sintomtico. La decisin de observar o tratar est basada en la edad del nio, la certeza del diagnstico y severidad de la enfermedad. Para observar a un nio sin tratamiento antibacteriano inicial, es importante que los padres / cuidador tiene un medio fcil de comunicacin con el mdico. Tambin debe haber un sistema que permite la re-evaluacin del nio. Si es necesario, los padres / cuidadores tambin deben ser capaces de obtener la medicacin conveniente. Esta opcin debe ser limitada a los nios sanos de 6 meses a 2 aos de edad con enfermedad no severa en la presentacin y un diagnstico incierto y para nios de 2 aos de edad y mayores, sin sntomas graves en la presentacin o con un diagnstico incierto. En estos casos, la observacin proporciona una oportunidad para que el paciente mejora sin tratamiento antibacteriano. La asociacin de la edad menor de 2 aos con un mayor riesgo de fracaso de la espera vigilante y la preocupacin por una infeccin grave en los nios menores de 6 meses influir en la decisin de tratamiento antibitico inmediato. En consecuencia, el panel recomienda un enfoque estratificado por edad, que incorpora estas consideraciones clnicas, junto con la certeza del diagnstico (Tabla 4 ). TABLA 4. Criterios para la inicial Antibacterial-Agente de tratamiento u observacin en nios con OMA
Edad <6 meses Diagnstico de certeza Tratamiento antibacteriano El diagnstico incierto Tratamiento antibacteriano Tratamiento antibitico en caso de enfermedad grave, la observacin opcin * si la enfermedad no severa

6 meses Tratamiento antibacteriano a2y 2y

Tratamiento antibitico en caso de enfermedad grave, Observacin opcin * la observacin opcin * si la enfermedad no severa

Esta tabla fue modificada con el permiso del Estado de Nueva York Departamento de Salud y la Regin de Nueva York del Comit del Proyecto Otitis. 32, 33 * Observacin es una opcin apropiada cuando el seguimiento se puede garantizar y agentes antibacterianos iniciarse si los sntomas persisten o empeoran. Enfermedad no grave es otalgia leve y fiebre <39 C en las ltimas 24 horas. Una enfermedad grave es de moderada a severa otalgia o fiebre 39 C. Un diagnstico de certeza de OMA cumple con todos los tres criterios: 1) inicio rpido, 2) signos de MEE, y 3) los signos y sntomas de inflamacin del odo medio.

Ensayos controlados con placebo de la OMA en los ltimos 30 aos han demostrado consistentemente que la mayora de los nios les va bien, sin secuelas adversas, incluso sin tratamiento antibacteriano. Entre 7 y 20 nios deben ser tratados con agentes antibacterianos para un nio de obtener beneficios. 34 - 36 A las 24 horas, el 61% de los nios han disminuido los sntomas si reciben placebo o agentes antibacterianos. Por 7 das, aproximadamente el 75% de los nios tienen una resolucin de los sntomas. 37 La AHRQ en evidencia el informe de meta-anlisis mostraron una reduccin del 12,3% en la tasa de fracaso clnico dentro de 2 a 7 das del diagnstico cuando ampicilina o amoxicilina fue prescrito, en comparacin con el inicial el uso de placebo o de observacin (nmero necesario a tratar: 8). 1 En 1990 el Colegio Holands de Mdicos Generales adopt una directriz para el manejo de la OMA que recomienda tratar los sntomas sin agentes antibacterianos durante 24 horas (para los 6-24 meses de edad) o 72 horas (para los ms de 24 meses) y la adicin de agentes antibacterianos si no hay mejora es evidente en la reevaluacin. Una revisin de 1999 a principios de esta norma no distingue el grupo de edad ms joven de una consideracin especial. 38 A pesar de esta gua ha sido ampliamente adoptado en los Pases Bajos, su uso en otros pases requiere la consideracin de la disponibilidad de acceso a la atencin para el seguimiento y la presencia de un adulto que puede controlar adecuadamente curso del nio. Aunque no existen estudios controlados que se ocupan de la cuestin de si la directriz holandesa ha dado lugar a ms complicaciones despus de la OMA Buchem, van et al 39 , 136 encontr que slo el 2,7% de 4860 nios holandeses mayores de 2 aos dado slo un tratamiento sintomtico desarrollado una enfermedad grave , definida por fiebre persistente, dolor o secrecin despus de 3 a 4 das. Slo dos nios desarrollaron mastoiditis. Uno de los casos de mastoiditis estuvo presente en la evaluacin inicial, y el otro desarrollado en la primera semana y se resolvieron rpidamente con agentes antibacterianos por va oral. Ensayos aleatorios de observacin con tratamiento sintomtico han sido pocos. Un reciente ensayo aleatorizado en la prctica general en el Reino Unido en comparacin proporcionar tratamiento antibacteriano inmediato con retrasar los agentes antibacterianos durante 72 horas en nios de 6 meses a 10 aos. 40 Setenta y seis por ciento de los nios en el grupo de tratamiento retrasado nunca se requiere que los agentes antibacterianos. El setenta por ciento del grupo retrasado antibacterianos fueron los sntomas ms de 3 das, mientras que el 86% del grupo inmediato de tratamiento fueron mejores. El uso inmediato de los agentes antibacterianos se asoci con la enfermedad de aproximadamente de 1 da ms corto y una cucharadita de la mitad de un da menos de consumo de paracetamol, pero ninguna diferencia en el ausentismo escolar, dolor, o las puntuaciones de estrs. Entre los nios con fiebre o vmitos en el da 1, los que reciben agentes antibacterianos inmediata fue un 21% menos probabilidades de tener dificultades en el da 3. En los nios sin fiebre ni vmitos, disminucin inmediata de los agentes antibacterianos de socorro en el da 3 por slo el 4%. 41 Este estudio, sin embargo, fue limitado debido a la utilizacin de criterios imprecisos para el diagnstico de OMA y el uso de bajas dosis de amoxicilina (125 mg, 3 veces al da, durante 7 das para todos los pacientes independientemente de su peso) en el grupo de tratamiento. La probabilidad de recuperacin sin tratamiento antibacteriano vara en funcin de la gravedad de los signos y sntomas en el examen inicial.Kaleida et al 42 pacientes divididos en grupos de grave y no grave, segn el grado de fiebre, un sistema de puntuacin basado en la duracin y severidad del dolor o malestar evidente, y ansiedad de los padres estimado. En el grupo no grave, el fracaso del tratamiento inicial se produjo en los nios un 3,8% ms que recibieron placebo en lugar de la amoxicilina. En el grupo grave de los nios, la tasa de fracaso inicial con placebo ms miringotoma fue de 23,5% frente a una tasa de fracaso inicial del 9,6% en la amoxicilina sola (una diferencia del 13,9%). Varios investigadores informe de resultados ms pobres en los nios ms pequeos. Un mayor nmero de cepas resistentes a penicilina de los neumococos aislados en los menores de 18 meses, en comparacin con nios mayores, 43 y se asocian con una mayor tasa de fracaso bacteriolgico en nios menores de 2 aos. 44 - 47 El estudio de Kaleida et al 42 tambin muestra una mayor tasa de

fracaso clnico inicial (9,8%) en nios menores de 2 aos que en los mayores de 2 aos (5,5%) que estaban en el grupo placebo. Terapia de rutina antibacterial para la OMA es a menudo citada como la razn principal de la disminucin en la incidencia de mastoiditis en la era anti-bacteriano. 48 , 49 Por la dcada de 1950, mastoiditis (frecuente en la poca pre-antibacteriano-agente 48 ) ha disminuido dramticamente.Aunque algunos han expresado su preocupacin sobre un posible resurgimiento, 50 , 51 tal preocupacin no es compatible con los datos publicados. El informe de evidencias de AHRQ en la OMA la conclusin de que la mastoiditis no aumenta con la observacin inicial, a condicin de que los nios son seguidos muy de cerca y el tratamiento antibacteriano se inicia en los que no mejoran. Los datos agrupados de seis ensayos aleatorios y dos estudios de cohortes mostraron tasas comparables de mastoiditis en nios (0,59%) que recibieron tratamiento antibacteriano inicial y los nios (0,17%) que recibieron placebo o de observacin (P = 0,212). La validez externa puede ser limitado, sin embargo, debido a que algunos estudios excluyeron a los nios muy jvenes o aquellos con enfermedades graves. 1 Series publicadas recientemente muestran el caso de mastoiditis peditrica que mastoiditis aguda es ms comn en bebs y nios pequeos y puede ser el signo de presentacin de la OMA en un paciente sin antes odo medio enfermedad. 50 - 60 la terapia de rutina antibacteriana de la OMA no es un absoluto proteccin contra la mastoiditis y otras complicaciones, porque la mayora de los casos (36% -87%) han recibido antes de la terapia antibacteriana del agente. 50 , 53 , 57 - 59 , 61 - 63 Van Zuijlen et al 64 compararon las diferencias nacionales en las tasas de mastoiditis aguda desde 1991 hasta 1998 para los nios de 14 aos de edad o menos. La incidencia es mayor en los Pases Bajos, Noruega y Dinamarca (en el que los agentes antibacterianos no son necesariamente dadas en el diagnstico inicial de la OMA) que en el Reino Unido, Canad, Australia y los Estados Unidos (en el que los agentes antibacterianos se prescriben con ms del 96% de los casos). Sin embargo, a pesar de su uso inicial de los agentes antibacterianos ms de dos veces ms en Noruega y Dinamarca que en los Pases Bajos, las tasas de mastoiditis en los 3 pases fueron comparables. As, la evidencia actual no sugiere un riesgo clnicamente importante aumento de mastoiditis en los nios cuando se administra OMA slo con tratamiento sintomtico inicial sin antibiticos. Los mdicos deben ser conscientes de que el agente antibacteriano, el tratamiento puede enmascarar los signos y sntomas de mastoiditis, producir una presentacin sutil que puede retrasar el diagnstico. 56 , 59 , 61 A pesar de la bacteriemia puede acompaar a la OMA, sobre todo en los nios con una temperatura superior a 39 C, 65 hay poca evidencia de que el tratamiento antibacteriano de rutina para la otitis media previene la meningitis bacteriana. En un estudio de 4860 nios con OMA que no recibieron tratamiento antibitico, no hay casos de meningitis bacteriana se observaron. 39 Sin embargo, en un estudio con 240 nios de entre 6 y 24 meses de edad, un nio en el grupo placebo fue diagnosticado posteriormente como tener meningitis. 66 En otro informe, los cultivos positivos de sangre fueron igual de frecuentes en nios con meningitis bacteriana, independientemente de si recibieron el tratamiento de pre-admisin con antibacterianos para la OMA (77% y 78%). 67 Por lo tanto, al igual que con mastoiditis, la incidencia de meningitis en aquellos con OMA es poco probable que sea influenciado por el tratamiento inicial de la OMA con agentes antibacterianos. La incidencia de enfermedad neumoccica invasiva ha disminuido desde la introduccin de la vacuna conjugada protena-polisacrido (PPV7). Se ha producido un descenso del 69% en nios menores de 2 aos entre 1998-1999 y 2001. La disminucin de este grupo de edad para la enfermedad invasiva causada por serotipos de la vacuna durante ese perodo fue del 78%. 68 Cmo afectar esto el riesgo de otitis media aguda asociada a la enfermedad neumoccica invasiva no se conoce todava. Como se ha sealado por Dagan y McCracken, 69 estudios que comparaban la eficacia de diferentes agentes antibacterianos o placebo, en comparacin con la terapia antibacteriana a menudo tienen defectos de diseo significativos que pueden influir en el resultado de los estudios.Consideraciones metodolgicas incluyen los criterios de inscripcin, tamao de la muestra, criterios de diagnstico,

regmenes de dosificacin, la definicin y el momento de los criterios de resultados, la edad, severidad de los sntomas, la raza, el sistema inmunolgico, el cumplimiento, la virulencia y la resistencia de los microorganismos infectantes, la duracin del tratamiento antibitico, y el presencia de una infeccin respiratoria subyacente. Uno de los temas ms importantes entre las caractersticas de diseo de los estudios de la otitis media es la definicin de AOM utilizado en las investigaciones individuales. Si los estudios que evalan el impacto de la terapia antibacteriana en el curso clnico de los nios con OMA tienen definiciones dbil de la OMA (que permite la insercin de los nios que son ms propensos a tener otitis media con derrame de AOM), los receptores de placebo no responde significativamente diferente de los que reciben la terapia antibacteriana. Teniendo en cuenta la suma de los datos disponibles, los mdicos pueden considerar la observacin con tratamiento sintomtico como una opcin para el manejo inicial de los nios seleccionados con OMA. Si la "opcin de observacin" se utiliza, el clnico debe compartir con los padres / cuidadores el grado de certeza del diagnstico y considerar su preferencia. El potencial de la terapia antibacteriana en la visita inicial para reducir los sntomas en un da en el 5% a 14% de los nios puede ser comparado con la evitacin de efectos secundarios comunes de antibacterianos en un 5% a 10% de los nios, poco frecuentes los efectos secundarios graves, y la efectos adversos de la resistencia a los antibacterianos. Al considerar esta opcin, el mdico debe verificar la presencia de un adulto que de forma fiable observar al nio, reconocer los signos de una enfermedad grave, y ser capaz de proporcionar un rpido acceso a la atencin mdica si la mejora no se produce. Si hay empeoramiento de la enfermedad o si no hay mejora en 48 a 72 horas mientras el nio est bajo observacin, se instaura una terapia antibacteriana debe ser considerado. Nuevo examen puede estar justificada si la discusin con los padres es motivo de preocupacin en cuanto al grado de la enfermedad. Estrategias para los nios despus de ser administrada con la observacin inicial de incluir una visita iniciada por los padres y / o telfono de contacto por empeoramiento de la condicin o no mejora en 48 a 72 horas, una cita de seguimiento programadas en 48 a 72 horas, el seguimiento de rutina de telfono de contacto , o el uso de una receta de antibiticos red de seguridad que se llena si la enfermedad no mejora en 48 a 72 horas. 70 , 71 Los mdicos deben determinar la estrategia ms adecuada para su lugar de ejercicio, teniendo en cuenta la disponibilidad y fiabilidad de los padres de informacin / cuidador, los recursos disponibles de oficinas, el costo para el sistema de atencin de la salud y la familia, y la comodidad de la familia. Una evaluacin de los riesgos potenciales del uso inadecuado de un agente antibacteriano en un paciente que puede estar empeorando, o puede tener una condicin distinta a la OMA tambin se debe hacer. Tabla 5 resume los datos de la observacin inicial, en comparacin con el agente antibacteriano inicial tratamiento de la OMA. TABLA 5. Los resultados comparativos de OMA para la observacin inicial contra agente antibacteriano *
OMA Resultado Alivio de los sntomas a las 24 horas 37 , 72 Alivio de los sntomas a los 2-3 das Alivio sintomtico en 4-7 das 72 La resolucin clnica a los 7-14 das
72 73 72

Tratamiento inicial 60% 91% 79% 82% 2.8 0.5

66

antibacteriano La observacin Valor inicial dep 59% 87% 71% 72% 3.3 1.4 4.1 3.0 0,17% 48% NS NS NS NS NS <0.001 0.004 0.004 NS NS

La duracin del dolor, la media de das Llorando duracin, la media de das 73

El uso de analgsicos, la media de dosis

2.3 2.0

Duracin de la fiebre, la mediana de das 66

La incidencia de mastoiditis o complicaciones 0,59% supurativas 1 MEE persistente a las 4-6 semanas 72 45%

OMA Resultado MEE persistente a los 3 meses 72

Tratamiento inicial 21%

antibacteriano La observacin Valor inicial dep 26% NS -

Antibacterial-inducidos por frmacos diarrea o 16% vmitos 74 Antibacterial-inducidos por frmacos erupciones en 2% la piel74

* NS indica que no es significativo.

3B RECOMENDACIN
Si se toma la decisin de tratar con un agente antibacteriano, el mdico debe prescribir amoxicilina para la mayora de los nios. (Esta recomendacin se basa en ensayos clnicos aleatorizados y con las limitaciones y la preponderancia de beneficios sobre el riesgo.) Cuando se utiliza amoxicilina, la dosis debe ser de 80 a 90 mg / kg por da. (Esta opcin se basa en la extrapolacin de los estudios microbiolgicos y de la opinin de expertos, con una preponderancia de beneficios sobre el riesgo.) Si se toma la decisin de tratar con los agentes antibacterianos, existen numerosos medicamentos que son eficaces clnicamente. La eleccin de la primera lnea de tratamiento debe basarse en la respuesta clnica prevista, as como la flora microbiolgica probable que se presente. La justificacin para el uso de amoxicilina como terapia de primera lnea en la mayora de los pacientes con otitis media aguda se refiere a su eficacia general cuando se utiliza en dosis suficiente contra neumococos resistentes y susceptibles intermedios, as como su seguridad, bajo coste, sabor aceptable, y el espectro microbiolgico estrecho. 75 En los pacientes con enfermedad severa (otalgia moderada a severa o fiebre de 39 C o mayor 42 ) y en aquellos para los que la cobertura adicional para la -lactamasa positivos Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis se desea, debe iniciar el tratamiento con altas dosis de amoxicilina-cido clavulnico (90 mg / kg por da de componente amoxicilina, con 6,4 mg / kg por da de cido clavulnico en dos dosis divididas). 76 Esta dosis ha clavulanato de potasio suficiente para inhibir todos los -lactamasa que producen H influenzae y M. catarrhalis. Muchos estudios clnicos que comparan la eficacia de diversos agentes antibacterianos en el tratamiento de la OMA no definir cuidadosamente los criterios estndar para el diagnstico de la OMA en la entrada o para la mejora o curacin en el seguimiento. 69 Otra forma de medir el resultado del tratamiento de la OMA con varios agentes antibacterianos es para evaluar la eficacia bacteriolgica. Aunque esto no proporciona una correlacin uno a uno con la eficacia clnica, no hay una concordancia clara entre los dos. 77 - 79 Los nios que experimentan una curacin bacteriolgica mejorar ms rpidamente y con mayor frecuencia que los nios que sufren el fracaso bacteriolgico. Carlin et al 79 demostraron un acuerdo el 86% entre la respuesta clnica y bacteriolgica. Dagan et al 77 demostraron que el 91% de fracasos clnicos en o antes del da 10 fueron cultivos positivos en los das 4 y 5. Si usamos la curacin bacteriolgica como un sustituto de la eficacia clnica, existe una fuerte evidencia de que las drogas que alcanzan las concentraciones anti-bacterianas que son capaces de erradicar los agentes patgenos del lquido del odo medio son la seleccin preferida. 80 , 81 Numerosos estudios han demostrado que los patgenos comunes de OMA son Streptococcus pneumoniae, H. influenzae no tipificable, y M. catarrhalis. 82 , 83 S pneumoniae se ha recuperado del lquido del odo medio de aproximadamente el 25% a 50% de los nios con OMA, H influenzae del 15% al 30%, y M. catarrhalis de aproximadamente 3% al 20%. 83 Hay alguna evidencia de que la microbiologa de la otitis media aguda puede estar cambiando como resultado del uso rutinario de la vacuna antineumoccica heptavalente. Block et al 84 mostraron un aumento en H. influenzae del 39% al 52% de los aislamientos en nios de 7 a 24 meses de edad con otitis

media y una disminucin de S pneumoniae del 49% al 34% entre 1992-1998 y 2000-2003. Virus, incluyendo el virus sincitial respiratorio, rinovirus, coronavirus, parainfluenza, adenovirus, enterovirus y se han encontrado en las secreciones respiratorias y / o mecnicas en un 40% a 75% de los casos de OMA y en MEE sin bacterias en el 5% a 22% de los casos y puede ser responsable de muchos casos de aparente agente antibacteriano "fracaso". En aproximadamente el 16% a 25% de los casos de otitis media aguda, no patgeno bacteriano o viral puede ser detectado en MEE. 19 , 85 , 86 En la actualidad aproximadamente el 50% de las cepas de H. influenzae y el 100% de M catarrhalis derivados de las vas respiratorias altas es probable que sean -lactamasa positivos en todo el pas. 87 Entre 15% y 50% (promedio: 30%) de los aislados del tracto respiratorio superior de S pneumoniae no son tambin susceptibles a la penicilina, aproximadamente el 50% de estos son muy resistentes a la penicilina (concentracin inhibitoria mnima: 2,0 mg / ml o superior), y el restante 50% son intermedias en la resistencia (concentracin inhibitoria mnima: entre 0,1 y . 1,0 mg / mL) 88 - 91 El mecanismo de resistencia a la penicilina en cepas de S pneumoniae no est asociado con -lactamasa, sino ms bien una alteracin de protenas de unin a la penicilina. Este fenmeno, que vara considerablemente segn la ubicacin geogrfica, los resultados de la resistencia a las penicilinas y cefalosporinas. Los datos de los estudios iniciales de pacientes con otitis media aguda muestran que el 19% de los nios con S pneumoniae y 48% con H influenzae cultivadas en timpanocentesis inicial que no fueron tratados con agentes antibacterianos aclar que la bacteria en el momento de una segunda timpanocentesis 2 a 7 das despus. 92 Se estima que aproximadamente el 75% de los nios infectados con M. catarrhalis tambin experimentan la curacin bacteriolgica, basado en la resolucin despus del tratamiento con un agente antibacteriano que no es susceptible (amoxicilina). 93 , 94 S pneumoniae Slo que son altamente resistentes a la penicilina se no responden a las dosis convencionales de amoxicilina.95 En consecuencia, aproximadamente el 80% de los nios con otitis media aguda responde al tratamiento con dosis elevadas de amoxicilina, entre ellos muchos causada por neumococos resistentes. La dosis ms alta producir en el odo medio los niveles de lquidos que excedan la concentracin mnima inhibitoria de todos los pneumoniae S que son intermedias en la resistencia a la penicilina y muchos, pero no todos, de alta resistencia S pneumoniae. 76 factores de riesgo para la presencia de especies de bacterias probable que ser resistentes a la amoxicilina incluyen la asistencia a guarderas, recibo reciente (menos de 30 das) del tratamiento antibitico, y la edad menor de 2 aos. 96 , 97 Si el paciente es alrgico a la amoxicilina y la reaccin alrgica no era un tipo que una reaccin de hipersensibilidad (urticaria o anafilaxia), cefdinir (14 mg / kg por da en 1 o 2 dosis), cefpodoxima (10 mg / kg por da, una vez al da ), o cefuroxima (30 mg / kg por da dividida en 2 dosis) se puede utilizar. En los casos de reacciones de tipo I, la azitromicina (10 mg / kg por da en el da 1, seguido de 5 mg / kg por da durante 4 das en una dosis nica diaria) o claritromicina (15 mg / kg por da dividida en 2 dosis) puede ser utilizado en un esfuerzo para seleccionar un agente antibacteriano de una clase completamente diferente. Otras posibilidades incluyen la eritromicina-sulfisoxazol (50 mg / kg por da de la eritromicina) o sulfametoxazol-trimetoprima (6-10 mg / kg por da de trimetoprima). La terapia alternativa en los pacientes alrgicos a la penicilina, que est siendo tratado por una infeccin que se sabe o se presume que es causada por pneumoniae resistentes a la penicilina es la clindamicina S de 30 a 40 mg / kg al da repartidos en 3 tomas. En el paciente que est vomitando o no puede tolerar otra medicacin por va oral, una sola dosis de ceftriaxona parenteral (50 mg / kg) ha demostrado ser eficaz para el tratamiento inicial de la OMA. 98 ,99 La duracin ptima del tratamiento para los pacientes con otitis media aguda es incierto. Los estudios que comparan la duracin estndar del tratamiento (10 das) para el tratamiento de corta duracin (1-7 das) se caracteriza a menudo por las limitaciones como el tamao de la muestra inadecuado (por lo tanto tiene un bajo poder estadstico o limitada), pocos o ningn nio menor de 2 aos, la exclusin de otitis propensas a los nios, la falta de criterios estandarizados o estrictos para el diagnstico de OMA o para mejorar o curar, el uso de un medicamento antibacteriano que tena

menos de una eficacia ptima contra el comn de los agentes patgenos del odo medio, el uso de menor dosis recomendada de un medicamento , y la falta de anlisis de los resultados por edad. 100 No es sorprendente que los resultados de estos estudios fueron variables. Varios estudios ms recientes han reportado que abord la cuestin de la duracin del tratamiento. 101 - 105 Los resultados a favor de estndar de 10 das de tratamiento han sido ms significativos en los nios menores de 2 aos y sugerente de una mayor eficacia en los 2 a 5 aos de edad . Por lo tanto, para los nios ms pequeos y para los nios con enfermedad grave, un estndar de 10 das de curso se recomienda. 106 Para nios de 6 aos de edad y mayores con enfermedad leve a moderada, a 5 - de tratamiento de 7 das es el adecuado.

RECOMENDACIN 4
Si el paciente no responde a la opcin de tratamiento inicial en 48 a 72 horas, el mdico debe reevaluar al paciente para confirmar la OMA y excluir otras causas de la enfermedad. Si la OMA es confirmado en el paciente inicialmente con la observacin, el mdico debe comenzar antibacterial la terapia. Si el paciente se manej inicialmente con un agente antibacteriano, el clnico debe cambiar el agente antibacteriano. (Esta recomendacin se basa en estudios observacionales y la preponderancia de beneficios sobre el riesgo.) Cuando los agentes antibacterianos se prescriben para la OMA, el curso temporal de la respuesta clnica debe ser de 48 a 72 horas. Con pocas excepciones, las primeras 24 horas de terapia se caracteriza por una estabilizacin del cuadro clnico. Temprano durante este perodo el paciente puede en realidad empeorar ligeramente. En el segundo de 24 horas, el paciente debe comenzar a mejorar. Si inicialmente febril, el paciente se espera que defervesce dentro de 48 a 72 horas. Irritabilidad debera mejorar, y los patrones de sueo y alimentacin deben comenzar a normalizarse. 37 Si el paciente no mejora con el 48 a 72 horas, o bien otra enfermedad est presente o el tratamiento que se ha elegido no era adecuado. Cuando la observacin se ha elegido la gestin y la mejora espontnea no ha sido observado por 48 a 72 horas, la terapia antibacteriana est indicada para limitar la duracin de la enfermedad an ms. El paciente debe recibir instrucciones claras en la visita inicial en cuanto a cundo y cmo comunicar la continuacin o el empeoramiento de los signos y sntomas al mdico para acelerar un cambio de tratamiento. Antibacterial-agente eleccin despus del fracaso inicial de la observacin o la primera lnea de tratamiento antibacteriano se debe basar en los patgenos probables (s) actual y en la experiencia clnica. Si el paciente fue tratado con la observacin inicial, la amoxicilina se debe iniciar con una dosis de 80 a 90 mg / kg por da. Para los pacientes que tienen enfermedad severa (otalgia moderada a severa o la temperatura de 39 C o mayor 42 ), en aquellos para quienes la cobertura adicional para la -lactamasa positivos H. influenzae y M. catarrhalis se desea, y para aquellos que haban sido tratados inicialmente con amoxicilina y no mejor, altas dosis de amoxicilina-cido clavulnico (90 mg / kg por da de componente amoxicilina, con 6,4 mg / kg por da de cido clavulnico en dos dosis divididas) 76 debe ser utilizado. Alternativas en pacientes con una historia de un tipo no me reaccin alrgica a la penicilina son cefdinir, cefpodoxima o cefuroxima. 88 En los casos de reacciones de tipo I, las alternativas son la azitromicina, claritromicina, eritromicina sulfisoxazol, trimetoprim o sulfametoxazol. Ceftriaxona (50 mg / kg por da), administrado durante 3 das consecutivos por va intravenosa o intramuscular, se puede utilizar en nios con vmitos o en otras situaciones que impiden que la administracin oral de agentes antibacterianos. En el tratamiento de la otitis media aguda que no responden al tratamiento inicial anti-bacteriano, un curso de 3 das de ceftriaxona ha demostrado ser mejor que un rgimen de 1 da. 99 A pesar de trimetoprima con sulfametoxazol y eritromicina-sulfisoxazol tradicionalmente han sido tiles como primera y segunda lnea de tratamiento para los pacientes con otitis media aguda, los ltimos estudios de vigilancia neumoccica indican que la resistencia a estos dos agentes de la combinacin es importante. 90 , 95 Por lo tanto, cuando los pacientes no mejoran durante el tratamiento con amoxicilina, ni trimetoprim-sulfametoxazol 107 ni la eritromicina-sulfisoxazol es ptimo para el tratamiento antibacteriano .

Un paciente que no amoxicilina-clavulanato de potasio deben ser tratados con un curso de 3 das de ceftriaxona parenteral debido a su eficacia superior contra S pneumoniae, en comparacin con alternativas de antibacterianos por va oral. 91 , 99 Si persiste la OMA, timpanocentesis se recomienda hacer una bacteriolgica diagnstico. Si timpanocentesis no est disponible, un curso de clindamicina pueden ser considerados para el caso poco frecuente de la infeccin por neumococo resistente a la penicilina que no responden a los regmenes anteriores. Si el paciente sigue sin mejorar, timpanocentesis con tincin de Gram, la cultura y el agente antibacteriano estudios de sensibilidad del fluido es esencial para guiar la terapia adicional. Tabla 6 se resumen las opciones anti-bacteriano. TABLA 6. Recomendado agentes antibacterianos para pacientes que estn siendo tratados inicialmente con agentes antibacterianos o han fallado 48 a 72 horas de observacin o de gestin inicial con agentes antibacterianos
Al momento del diagnstico para los pacientes tratados inicialmente con agentes antibacterianos Temperatura 39 C y / o otalgia severa Recomendado No Clnicamente Definida fracaso del tratamiento a las 48-72 horas despus del tratamiento inicial con la opcin de observacin Clnicamente Definida fracaso del tratamiento a las 48-72 horas despus del tratamiento inicial con agentes antibacterianos Alternativa para la alergia a la penicilina No de tipo I: ceftriaxona, 3 das; tipo I: clindamicina

Alternativa para la alergia a la penicilina Recomendado

Alternativa para la alergia a la penicilina Recomendado

Amoxicilina, No de tipo I: Amoxicilina, No de tipo I: Amoxicilina80-90 mg / kg cefdinir, 80-90 mg / kg cefdinir, clavulnico, 90 por da cefuroxima, por da cefuroxima, mg / kg por da cefpodoxima, cefpodoxima, de componente tipo I: tipo I: amoxicilina, azitromicina, azitromicina, con 6,4 mg / kg claritromicina claritromicina por da de cido clavulnico AmoxicilinaCeftriaxona, 1 Amoxicilina, Ceftriaxona, 1 Ceftriaxona, clavulnico, 90 3 das cido 3 das das mg / kg por da clavulnico, 90 de amoxicilina, mg / kg por da con 6,4 mg / kg de amoxicilina, por da de cido con 6,4 mg / kg clavulnico por da de cido clavulnico

3 Timpanocentesis, clindamicina

Una vez que el paciente ha mostrado una mejora clnica, el seguimiento se basa en el curso clnico habitual de la OMA. MEE persistente despus de la resolucin de los sntomas agudos es comn y no debe ser visto como una necesidad para la terapia activa. Dos semanas despus de un episodio de otitis media aguda, 60% a 70% de los nios MEE, disminuyendo a 40% en 1 mes y 10% a 25% despus de 3 meses. 37 (161-162) OME se debe distinguir clnicamente de la OMA y requiere supervisin adicional, pero la terapia no antibacterial. La garanta de que se resuelve OME es particularmente importante para los nios con retrasos cognitivos o de desarrollo que podran verse afectados negativamente por la prdida transitoria de la audicin asociada con MEE.

RECOMENDACIN 5
Los mdicos deben alentar a la prevencin de la OMA a travs de la reduccin de factores de riesgo. (Esta recomendacin se basa en estudios observacionales y fuerte preponderancia de beneficios sobre los riesgos.) Una serie de factores asociados con OMA recurrente o temprano no son susceptibles de cambio, por ejemplo, predisposicin gentica, el nacimiento prematuro, el sexo masculino, etnia indgena americana / inuit, los antecedentes familiares de otitis media recurrente, presencia de hermanos en el hogar, y bajo la situacin socioeconmica. 108 - 113 Durante la infancia y la niez temprana, la reduccin de la incidencia de infecciones del tracto respiratorio mediante la alteracin de los patrones de asistencia de cuidado de nios del centro se puede reducir la incidencia de OMA recurrente de manera significativa. 108 , 114 La puesta en prctica de la lactancia materna durante al menos los primeros 6 meses, tambin parece ser til contra la desarrollo de los primeros episodios de OMA. 108 , 109 Evitar la alimentacin de botella en posicin supina ("autoalimentacin con bibern"), 115 reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida, 116 y eliminar la exposicin al humo del tabaco pasivo 117 , 118 se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la infancia, sin embargo, la utilidad de estas intervenciones es incierta. 108 , 109 , 114 , 119 , 120 Inmunoprofilaxis con muertos 121 y intranasal viva atenuada 122 vacunas contra la gripe ha demostrado ms de 30% de eficacia en la prevencin de la OMA durante la temporada de enfermedades respiratorias. La mayora de los nios de estos estudios eran mayores de 2 aos. Un estudio controlado entre los lactantes y nios pequeos 6 a 23 meses de edad no pudo demostrar la eficacia de la vacuna inactivada en la prevencin de la OMA. 123 las vacunas antineumoccicas conjugadas han demostrado ser eficaces en la prevencin de serotipos de la vacuna-otitis media neumoccica, pero el beneficio global es pequea, con slo una reduccin del 6% en la incidencia de OMA. 124 - 126 . visitas al consultorio mdico para la otitis se redujeron en un 7,8% y las prescripciones de antibiticos en un 5,7% en la prctica clnica general despus de la introduccin de la vacuna antineumoccica conjugada 127 virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza, y las vacunas adenovirus actualmente en desarrollo prometen adicionales para la prevencin de infecciones de odo.

RECOMENDACIN 6
No hay recomendaciones para la medicina complementaria y alternativa (CAM) para el tratamiento de la OMA se basan en datos limitados y controvertidos. Un nmero creciente de padres / cuidadores estn utilizando diversas formas de tratamiento no convencionales para sus hijos. 128 , 129 Los tipos de tratamientos que se utilizan pueden variar segn el origen tnico y el sistema de creencias de la familia y la disponibilidad de la medicina alternativa en una comunidad en particular. Los tratamientos que se han utilizado para la AOM incluyen la homeopata, acupuntura, hierbas medicinales, tratamientos quiroprcticos, y suplementos nutricionales. 130 Muchos mdicos piden a los padres, cuidadores o nios mayores, si est usando medicamentos, suplementos u otros medios para mantener la salud o el tratamiento especfico condiciones; 131 sin embargo, los padres / cuidadores a menudo son reacios a informar a sus mdicos de que estn utilizando los tratamientos complementarios o alternativos. 132 Aunque la mayora de los tratamientos son inofensivas, algunas no lo son. Algunos tratamientos pueden tener un efecto directo y peligroso, mientras que otros pueden interferir con los efectos de los tratamientos convencionales. 30 Los mdicos deben estar ms informados sobre CAM, pregunta si se estn utilizando, y estar dispuestos a discutir los posibles beneficios o riesgos. 133 Hasta la fecha no hay estudios que muestran de manera concluyente un efecto beneficioso de los tratamientos alternativos utilizados para la OMA. El reciente inters en el uso de CAM ha llevado a los esfuerzos de investigacin para investigar su eficacia. 134 Es difcil disear y realizar estudios sobre algunas formas de medicina complementaria y alternativa, debido a la naturaleza nica del tratamiento. 135 Cualquier estudio llevado a cabo tendr que mostrar prueba de la eficacia de un

tratamiento especfico si se compara con la historia natural de la OMA.Conclusiones con respecto a CAM no se puede hacer hasta que la evidencia de investigacin disponible.

LA INVESTIGACIN
A pesar de la voluminosa literatura sobre la OMA, todava hay muchas oportunidades para la investigacin futura a seguir para aclarar el diagnstico preciso y el tratamiento ms eficaz de esta condicin comn. Lo ms importante es que las preocupaciones de los futuros estudios sobre la direccin de la calidad y la aplicabilidad de muchos estudios en la OMA. 21 , 69 , 78 , 100 estudios futuros deberan utilizar criterios estandarizados para el diagnstico, los resultados y la gravedad de la enfermedad, aumentar el tamao de la muestra, que en general ha sido demasiado limitada para identificar las diferencias pequeas pero significativas en el resultado clnico, incluir a los nios menores de 2 aos y mayores de 12 aos, el uso de dosis de la medicacin se muestra de alcanzar niveles adecuados en el odo medio para el tratamiento de los organismos objetivo con xito, y estratificar los resultados segn la edad y la gravedad de la enfermedad. Adems, los estudios realizados en zonas geogrficas limitadas se debe replicar en otras reas para asegurar la generalizacin. Algunos de los estudios que deben ser considerados incluyen: Validacin adicional de las definiciones estndar de la OMA Tecnologas nuevas o mejoradas para el diagnstico objetivo de MEE La eficacia de los programas de educacin para mejorar las habilidades de diagnstico clnico Estudios adicionales sobre el manejo del dolor, incluyendo agentes tpicos, CAM, y el papel de timpanocentesis / miringotoma en el manejo del dolor Grandes estudios de poblacin sobre los beneficios y riesgos de la "opcin de observacin" se estudia la utilizacin antibacterial; la resistencia bacteriana, la incidencia de eventos adversos, efectos a largo plazo sobre la audicin; persistencia de MEE, y los padres, pacientes y la satisfaccin del mdico El desarrollo continuo de nuevos agentes antibacterianos para hacer frente a los posibles cambios en los patrones de resistencia de los organismos responsables de la OMA (estudios sobre los nuevos agentes deben ser adecuadamente diseados y tienen un tamao de muestra suficiente para demostrar la eficacia clnica igual o mejor que los agentes actuales) Estudios aleatorizados y controlados sobre la duracin del tratamiento en todas las edades Investigacin de una vacuna dirigida a ms de los organismos causantes de otitis media aguda Estudios adicionales sobre las posibles medidas para prevenir la OMA

RESUMEN
Esta gua de prctica clnica basada en la evidencia proporciona recomendaciones para la definicin y gestin de la OMA en nios de 2 meses a 12 aos de edad sin signos o sntomas de enfermedad sistmica relacionada con el odo medio. Se hace hincapi en el diagnstico preciso y la adhesin a una definicin coherente de la OMA. Manejo del dolor asociado con OMA se identifica como un aspecto esencial de la atencin. Una opcin para observar a un grupo selecto de nios con OMA con tratamiento sintomtico de 48 a 72 horas es apoyado por la evidencia y, potencialmente, puede conducir a la disminucin en el uso de agentes antibacterianos. Si se toma la decisin de tratar con un agente antibacteriano, la amoxicilina a dosis de 80 a 90 mg / kg por da se recomienda como agente antibacteriano inicial de eleccin para la mayora de los nios. Orientacin adicional se da para la eleccin de un agente antibacteriano en una alternativa a la amoxicilina est indicada. Tambin se dirigi a evidencia relacionada con la prevencin de la OMA y el papel de CAM en el tratamiento de la OMA. Las recomendaciones se resumen en la figura. 1 .

CONCLUSIONES
1. Recomendacin: Para el diagnstico de otitis media aguda el mdico debe confirmar una historia de inicio agudo, identificar signos de MEE, y evaluar la presencia de signos y sntomas de inflamacin del odo medio. 2. Recomendacin fuerte: La gestin de la OMA debe incluir una evaluacin del dolor. Si el dolor est presente, el mdico debe recomendar un tratamiento para reducir el dolor. 3A. Opcin: Observacin sin uso de antibacterianos en un nio con OMA no complicada es una opcin para los nios seleccionados en base a la certeza del diagnstico, la edad, severidad de la enfermedad, y la garanta de seguimiento. 3B. Recomendacin: Si se toma la decisin de tratar con un agente antibacteriano, el mdico debe prescribir amoxicilina para la mayora de los nios. Opcin: Cuando se utiliza amoxicilina, la dosis debe ser de 80 a 90 mg / kg por da. 4. Recomendacin: Si el paciente no responde a la opcin de tratamiento inicial en 48 a 72 horas, el mdico debe reevaluar al paciente para confirmar la OMA y excluir otras causas de la enfermedad. Si la OMA es confirmado en el paciente inicialmente con la observacin, el mdico debe iniciar la terapia antibacteriana. Si el paciente se manej inicialmente con un agente antibacteriano, el clnico debe cambiar el agente antibacteriano. 5. Recomendacin: Los mdicos deben alentar a la prevencin de la OMA a travs de la reduccin de factores de riesgo. 6. No hay recomendacin: No hay pruebas suficientes para hacer una recomendacin sobre el uso de medicina complementaria y alternativa para la OMA.

NOTAS AL PIE

Las recomendaciones de esta gua no indican un curso exclusivo de tratamiento o servir como un estndar de atencin mdica.Variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales, puede ser apropiado.

* El Dr. Ellen Wald se retir de la Subcomisin de Gestin de Otitis Media Aguda antes de la publicacin de esta gua. OMA, otitis media aguda otitis media con derrame, otitis media con derrame AAP, American Academy of Pediatrics AAFP, la Academia Americana de Mdicos de Familia AHRQ, Agencia para la Investigacin y Calidad MEE, efusin del odo medio CAM, medicina complementaria y alternativa