Diretrizes para o Tratamento de Hepatite Fulminante

Elaborado pelos servios: Gastro-Clnica (Dr. Tiago Sev Pereira, Prof.Dr. Jazon R.S. Almeida e Prof.Dra. Elza Cotrim Soares) Gastro-Cirurgia (Prof.Dra. Ilka de Ftima Santana Ferreira Boin) UTI (Prof.Dra. Desanka Dragosavac; Prof.Dr. Sebastiao Araujo) Molestias Infecciosas (Prof.Dra. Raquel Silveira Bello Stucchi)

2009

Definies:

Hepatite aguda grave: hepatite aguda com ictercia e coagulopatia (AP < 40% ou Fator V < 50%).

Insuficincia heptica aguda grave (Hepatite Fulminante): Hepatite aguda grave com encefalopatia heptica. Obs.: em casos de Hepatite Autoimune e doena de Wilson, a presena de sinais de hepatopatia crnica prvia no invalida o diagnstico de hepatite fulminante, devendo ser considerada a manifestao clnica aguda, sem sintomas prvios.

Critrios para indicao de transplante heptico:

Paciente com Insuficincia heptica aguda grave (Hepatite Fulminante), ou seja, com encefalopatia heptica, preenchendo um dos seguintes critrios:

Critrios do Kings College:

Intoxicao por paracetamol pH <7,3 ou os trs critrios seguintes:

TP > 100seg (RNI >6,5). Creatinina >3,4mg/dl. Encefalopatia heptica grau III/IV.

Outras etiologias TP>100seg (RNI >6,5) ou trs dos seguintes: I. II. III. IV. V. ictercia > 7 dias antes do aparecimento da EH; bilirrubina >17,4mg/dl; RNI > 3,5; causas de prognstico ruim (reao a droga, hepatite no A no B); idade < 10 ou > 40 anos.

Critrios de Clichy:

Fator V < 20% em pacientes <30 anos ou fator V <30% associado a EH grau III/IV.

Investigao laboratorial

Exames para investigao etilgica: Sorologia Hepatite A: IgG e IgM. Sorologia Hepatite B: AgHbs; AntiHbs; antiHbc total e antiHbc-IgM. Sorologia Hepatite C. Sorologia Hepatite E. Sorologia CMV: IgG e IgM. Sorologia Herpes: IgG e IgM. Sorologia Mononucleose. Sorologia para HIV. Fator Anti-Ncleo. Anticorpo anti-Musculo Liso. Febre amarela (isolamento do vrus e sorologia). Dengue (isolamento do vrus e sorologia). Ceruloplasmina (pacientes at 45 anos). -HCG (mulheres em idade reprodutiva). *Cobre srico, Cobre urinrio de 24h e pesquisa de anel de Kaiser-Fleisher em forte suspeita de doena de Wilson (historia familiar, anemia hemoltica, insuficiencia renal, paciente muito jovem, ou ceruloplasmina baixa). *Outras investigaes conforme suspeita clnica: Leptospirose, etc.

Exames para estadiamento: -Tipagem sanguinea, AST, ALT, Fosfatase alcalina, Gama GT, RNI, Bilirrubina, Glicemia, Hemograma, Na, K, Uria, Creatinina, Eletroforese de protena serica, LDH, Fsforo, Magnsio, Ca, Gasometria arterial, Hemocultura, Dosagem de Fator V, -feto protena. -Urina I, Urocultura. -Ultrassom de abdome. -Rx trax. -ECG.

Conduta Geral

Internao em UTI de todos os pacientes que preencham os critrios clnicos para hepatite fulminante.

Cuidados gerais

Manter o paciente em rea silenciosa (risco de da PIC). Elevao da cabea entre 10 e 20. Evitar sedao nos estgios iniciais. No fazer uso de corticoterapia, exceto em casos de hepatite auto-imune. Ateno para manuteno de nveis normoglicmicos.

Hidratao

Manter um balano hdrico equilibrado (2.000-3000 ml/d) utilizando principalmente soro glicosado (visto que os pacientes desenvolvem freqentemente episdios de hipoglicemia) e soro fisiolgico, quando no houver contra-indicaes. Associar albumina para expanso volmica quando necessrio.

Profilaxia para leso de mucosa gstrica

Em vista de ser um quadro clnico grave, utilizar inibidor de bomba de prtons em todos os casos (ex: omeprazol 20mg IV 1x/d) ou sucralfate 2g via SNE 8/8hs. No utilizar doses excessivas, visto que o metabolismo da droga principalmente heptico.

Profilaxia de infeco bacteriana

Iniciar descontaminao intestinal seletiva com norfloxacina 400mg/d e nistatina 1.000.000 6/6h VO ou SNE, em vista do grande taxa de infeces bacterianas e fngicas (80% e 33% respectivamente) na hepatite fulminante. No momento em que houver indicao de transplante (critrios preenchidos), iniciar ampicilina+sulbactam 3,0g 6/6h e fluconazol 200mg IV/d.

Dieta

Manter dieta VO nos estgios iniciais e, se EH III/IV, iniciar precocemente dieta enteral diminui a translocao bacteriana e ndice de infeco Aporte calrico : inicialmente com glicose 200 a 300g/dia ou 2,53mg/kg/min a fim de evitar hipoglicemia; 30 a 35kcal/kg/dia (30% de lipdeos e 70% de carboidratos). Aporte Protico: 1 -1,2g/kg/dia para encefalopatia grau I/II 0,8-1g/kg/dia para encefalopatia grau III/IV. Iniciar com aminocidos padro na EH I/II; se houver piora da encefalopatia, mudar para frmula enriquecida com 35-50% de aminocidos de cadeia ramificada, diminuindo o aporte para 0,81g/kg/dia. EH III/IV: frmula enriquecida com AACR. Monitorizao de glicemia a cada 4 horas Ateno especial aos nveis de fosfato e magnsio.

Conduta especfica

Hepatite B aguda (ou crnica agudizada)

Presena de AgHbs+ e AntiHbc IgM+ - considerar uso de Lamivudina na dose de 100 - 150mg/dia VO ou Entecavir 0,5 mg/dia VO.

N-acetilcistena

Utilizar precocemente quando houver histria de uso de paracetamol, mesmo em doses teraputicas. Considerar utilizao em todos os pacientes que se enquadrarem nos critrios de hepatite fulminante com suspeita de hepato-toxicidade. Dose IV: 150mg/Kg IV em 250mL de SG 5% em 15 min, 50mg/Kg em 500mL de SG 5% em 4h e 100mg/kg em 1L de SG 5 % em 16h. Obs.: 1 ampola: 300mg/3ml. Dose VO: 140mg/kg na dose de ataque seguido de 70mg/kg 4/4h em 17 doses (regime de 72h). Obs.: xarope= 20mg/ml; envelope= 100 ou 200mg.

Doena de Wilson

Deve ser suspeitado em pacientes jovens, com anemia hemoltica Coombs-negativo, insuficincia renal progressiva, Coagulopatia no responsiva a vitamina K, AST>ALT em nveis menores que 2.000, alm de Fosfatase Alcalina normal ou reduzida. O tratamento medicamentoso habitualmente no resolutivo nas apresentaes fulminantes, porm, deve ser usado nos casos em que os critrios de transplante ainda no foram preenchidos ou enquanto se aguarda o rgo. D-penicilamina: iniciar dose de 250 a 500 mg/d, com aumento de 250 mg a cada 4 a 7 dias at 1.000 a 1500 mg/d (dividido em 2 a 4 doses). Associar Piridoxina (Vit. B6) 25mg/d.

Hepatite Autoimune

Iniciar Prednisona 60 mg/d nos casos de diagnstico definitivo ou provvel. A dose pode ser reduzida para 40 mg a partir de 1 semana de uso ou se for optado por associar Azatioprina 50 mg/d.

Esteatose aguda da gravidez

Parto imediato.
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Hepatite por Herpes

considerar em pacientes com febre alta no inicio dos sintomas. tratamento: Acyclovir.

Conduta nas complicaes

Edema cerebral

Monitorizao da presso intra craniana (PIC) com sensor epidural dever ser feita nos pacientes com EH grau III e IV e Escala de Glasgow 8, sempre que possvel. Se RNI > 2, transfundir PFC 30 min antes do procedimento. Objetivo da teraputica: manter PIC < 20mmHg e PPC (presso de perfuso cerebral) > 60mmHg Se PIC > 20 mmHg: - Evitar hipercapnia, manter PaCO2 entre 32-38 mmHg. - Manitol 0,5-1g/kg em bolus. Pode ser repetido mais duas vezes no perodo de 8h, s/n manter osmolalidade sangunea entre 310325mosmol/kg. - Se no houver resposta ao manitol: 1. Induo do coma com fenobarbital 3-5mg/kg IV. 2. Droga alternativa: propofol (bolus IV de 1,5mg/kg seguido de infuso contnua 6-12mg/kg/h). Se PIC 40 mmHg ou PPC < 40 mmHg por mais de 2 horas, suspender transplante por leso cerebral irreversvel.

Encefalopatia heptica

Correo dos possveis fatores desencadeantes (infeco, alterao na dieta, hemorragia digestiva, constipao). Lactulona 20ml via SNE 8/8h (alternativa: utilizar Neomicina 500mg via oral ou SNE 6/6h se no houver resposta em 48Hs). Evitar clister glicerinado quando houver E.H. III/IV, para evitar estmulos (risco de da PIC).

Coagulopatia

Utilizao de PFC somente em casos de sangramento ativo, hipotenso ou profilaxia de procedimento invasivo. Dose: ataque 10mL/Kg e manuteno 20mL/kg/dia. Reposio profiltica de plaquetas quando contagem abaixo de 30.000. Dose 1U/10kg/d.

Complicaes pulmonares

Realizao de IOT em pacientes com EH grau III/IV. Se possvel, monitorizao da presso da artria pulmonar. A utilizao de sedao pode mascarar o status mental, porm faz-se necessrio para conforto e controle da agitao do paciente

Complicaes hemodinmicas

Se hipotenso, reposio de fluidos preferencialmente com colides: PFC ou albumina 4,5% - manuteno da presso capilar pulmonar entre 1214mmHg. Se necessrio, iniciar drogas vasopressoras (noradrenalina) com intuito de manter PAM entre 50-60mmHg.

Complicaes renais

Retirar inicialmente as drogas nefrotxicas. Uso de dopamina em dose dopaminrgica (2-4 microg/kg/min) para melhorar fluxo renal resultados controversos. Discutir uso de bomba de furosemida (10mg/h) em casos especiais (hipervolemia com oligria). Se indicao de dilise, preferir hemofiltrao contnua (arteriovenosa ou veno-venosa), em casos de excesso de volume, acidose grave, hipercalemia e piora da funo renal.

Complicaes infecciosas

Em casos de suspeita de infeco, utilizar antibiticos de largo espectro que cubram adequadamente bacilos gram-negativos e positivos (especialmente enterobactrias e estreptococos) e fungos. Sugesto: Ampicilina-Sulbactan 3g IV 6/6h, Ceftriaxona 2g IV/dia, ou Cefotaxima 2g IV 6/6hs e Anfotericina

Hipofosfatemia

Consumo de fsforo sinal sugestivo de regenerao heptica, por isso, hipofosfatemia um marcador de bom prognstico na hepatite fulminante. Deve-se fazer a reposio de fsforo sempre que houver nveis abaixo de 2,5 mg/dl. Apresentao: fosfato monocido de potssio - K2HPO4 10% (ampola de 10ml). 1 ampola contm cerca de 6 mMol de PO4 e 12 mMol (12 mEq) de K+.
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Doses: Manuteno (preveno): 12-16 mMol/dia (2 ampolas). Em casos moderados (1,5 a 2,5mg/dl): 8 mMol de fosfato IV 6/6h inicialmente at 32 mMol/24h (na prtica: 1-2 ampolas em 250 ou 500ml de SF 0,9% 6/6h). Em casos graves: 16 mmol de fosfato a cada 6 h - at 64 mMol/24h (na prtica: 3-4 ampolas em 250 ou 500ml de SF 0,9% 6/6h). A velocidade de infuso ser limitada pelo potssio, que no poder passar de 20 mMol/h (ou 20 mEq/h). Portanto, o mximo de velocidade de infuso de 2 ampolas/hora, sempre monitorizando o K+. Cuidados com paciente j recebendo KCl (calcular a quantidade total de mEq/h) para no causar hiperpotassemia.

Tratamento definitivo: transplante heptico.

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