FORMATO DE HISTORIA CLNICA I. INTERROGATORIO 1.

FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre de quien elabora Mdico que supervisa la elaboracin Fecha de elaboracin Lugar donde se Consulta externa elabora Hospitalizacin Servicio hospitalario Cama Fecha de ingreso Tipo de Directo interrogatorio Indirecto Mixto Fuente Parentesco de la fuente Persona responsable del paciente Nombre del paciente Edad Fecha de nacimiento Gnero Raza Nacionalidad Estado civil Escolaridad Ocupacin Religin Lugar de origen Lugar de residencia Domicilio actual Tiempo de residir en el domicilio actual Telfono

2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Consignar edades actuales o de defuncin as como presencia de patologa y en su caso, la causa de defuncin de cada uno a. Congnitas e. Endcrinas b. CrnicoDiabetes Mellitus f. Neurolgicas degenerativas Hipertensin g. Psiquitricas Dislipidemias h. Cardacas c. InfectoExantemticas i. Neumolgicas contagiosas (recientes) Tuberculosis j. Digestivas de Transmisin k. Renales Sexual d. Neoplsicas l. Hematolgicas Ascendientes por Abuelo Lnea materna Abuela Tos Madre Ascendientes por Abuelo Lnea paterna Abuela Tos Padre Hermanos Cnyuge Descendientes

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Vivienda Rural Suburbana Urbana Nmero de habitaciones Nmero de habitantes Nmero de cuartos de bao o letrina en su defecto Nmero de ventanas por habitacin Material de construccin de muros, pisos y techos Servicios Fuente de agua para consumo Fuente de agua para aseo Energa elctrica Gas o combustibles Drenaje Fauna domstica Dentro de la vivienda Fuera de la vivienda Fauna nociva Hbitos Frecuencia de bao higinicos Muda de ropa interior y exterior Frecuencia de lavado de manos Frecuencia de lavado de dientes Disposicin de excretas Al ras de suelo En letrina En fosa sptica Al drenaje Hbitos Nmero de comidas al alimentarios da Alimentos que consume habitualmente en Desayuno

Actividad fsica

Actividad cotidiana

Almuerzo Comida Merienda Cena Colaciones Frecuencia semanal en que consume Carbohidratos Pastas Pan Tortillas Crnicos Res Pollo Puerco Pescado Mariscos Otros Lcteos Leche Quesos Yogurt Crema Otros Frutas Verduras Sedentario Bajo rendimiento Moderado rendimiento Alto rendimiento Horas diarias dedicadas al trabajo Horas diarias dedicadas al descanso Horas diarias dedicadas a la recreacin

Cuadro de inmunizaciones Toxicomanas Tabaquismo Etilismo Consumo de drogas no prescritas Pasatiempos

4. ANTECEDENTES PERINATALES Edad de la madre al nacimiento Control perinatal y frecuencia Complicaciones del embarazo Va de nacimiento Parto Eutcico Distcico Instrumentado Cesrea (motivo)

Peso al nacer Talla al nacer Calificacin de Apgar Permetro craneal Permetro torcico Tiempo de estancia en Incubadora Alimentacin Seno materno Frmula Mixta Ablactacin Destete

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Desarrollo Sexual Menstruacin Menarca Ritmo Frecuencia Duracin Cantidad Caractersticas Fecha de ltima Menstruacin Menopausia Inicio de Climaterio Vida Reproductiva Inicio de vida sexual Gestaciones Partos (eutcicos/distcicos) Cesreas Abortos bitos Descendientes Desnutricos in-tero / Normosmicos / Macrosmicos Tiempo de lactancia Mtodologa Ritmo anticonceptiva Barrera Hormonal oral Hormonal parenteral OTB Prevenciones Citologa vaginal Mastografa Densitometra

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Patologas En la infancia En la adolescencia En la vida adulta Quirrgicos Traumatolgico s Alrgicos Medicamentos as Alimenticias Ambientales Transfusionales 7. PADECIMIENTO ACTUAL Listado de sntomas

Fecha de Inicio de cada sntoma

Principio Evolucin Estado Actual

8. INTERROGATORIO POR APARATOS SEMIOLOGA Y SISTEMAS Localizacin, Irradiacin, Intensidad, Inicio, intermitencia, Predominio Horario, Duracin; Factores Desencadenantes, Atenuante, Exacerbantes, Asociados Sntomas Fiebre Generales Hipostenia / Astenia Hipodinamia / Adinamia Hiporexia / Anorexia Incremento / Prdida De Peso Piel y Faneras Cambios De Coloracin En La Piel Prurito Resequedad Lesiones Dmicas Cambios En El Pelo Cambios Ungueales Cabeza Cefalea Traumatismo Craneoenceflico Ojos Alteraciones En La 11 Agudeza Visual Amaurosis Dolor Epfora Diplopia Fosfenos Fotofobia Xeroftalmia Glaucoma Catarata Odos Alteraciones En La 16 Agudeza Auditiva Tinnitus Acfenos Vrtigo Otalgia Otorrea Nariz Disosmia / Anosmia 19 Rinorrea Epistaxis

Boca Y Trquea

Cuello

Glndulas Mamarias

Respiratorio

Cardiovascula r

Obstruccin Prurito Sinusitis Amigdalitis Disgeusia / Ageusia Prdidas Dentarias Gingivitis Gingivorragia Halitosis Sialorrea Disfonia Odinofagia Disfagia Alta Bocio Linfadenomegalias Dolor Alteraciones De La Movilidad Cambios En Coloracin Y Aspecto Cambios En Tamao Secresin Mastalgia Tumoraciones Tos Expectoracin Hemoptisis Vmica Sibilancias Dolor Disnea Cianosis Disnea Ortopnea Precordalgia Palpitaciones Edema Lipotimia / Sncope Calambres Claudicacin Intermitente Insuficiencia Venosa Flebitis Cianosis

22

25

27

30

34

Digestivo

Urinario

Genital Masculino

Disfagia Odinofagia Eructo Singulto Regurgitacin Pirosis Trastornos Del Apetito Nausea Vmito Hematemesis / Melanemesis Melena Rectorragia Diarrea Constipacin Dolor Abdominal Meteorismo Distensin Abdominal Flatulencia Intolerancia A Alimentos Tenesmo Rectal Prurito Anal Dolor Hemorroidal Ictericia Hipocolia / Acolia Cambios En Las Caractersticas De La Orina (Olor, Color) Alteraciones En El Chorro De La Orina Poliuria / Oliguria / Anuria Polaquiuria Urgencia Miccional Incontinencia Vesical Tenesmo Vesical Nicturia Disuria Eneuresis Dolor Nefroureteral Dolor Vesical Dolor Uretral Secresin Uretral Lesiones Peneanas Alteraciones De La Lbido

40

59

Genital Femenino

MsculoEsqueltico

Neurolgicos

Psiquatrico

Disfuncin Erctil Alteraciones De Las Caractersticas De La Eyaculacin Dolor Testicular Criptorquidea Tumoraciones Metrorragia Flujo Esterilidad / Infertilidad Alteraciones De La Lbido Dispareunia Frigidez Sangrado Postcoital Secresin Transvaginal Prurito Artralgias Artritis / Flogosis Mialgia Entesitis Espondilodinia Rigidez Articular Limitacin A Los Arcos De Movilidad Deformaciones Convulsiones Mioclona Fasciculaciones Paresia / Plejia Hiperestesia / Hipostesia / Anestesia Disestesias Debilidad Dismnesia / Amnesia Alteraciones En La Marcha Alteraciones En Estado De Alerta Disfasia / Afasia Desorientacin TemporoEspacial Y De Persona Trastornos Del Equilibrio Y La Propiocepcin Bradipsiquia Alteraciones Del Ciclo

Endcrino

Hematolgico

Vigilia-Sueo Alteraciones En La Personalidad Alteraciones En La Conducta Ansiedad Depresin Distimia Alteraciones En La Voluntad Alteraciones En La Atencin Delirio Alucinaciones Intolerancia A Calor O Fro Fragilidad De Faneras Diaforesis Hiperquinesia Polidpsia Polifagia Poliuria Galactorrea Alteracin De Caracteres Sexuales Secundarios Hemorragia Hematomas Equmosis Petequias Prpura Linfadenomegalias

II. EXPLORACIN FSICA 1. SIGNOS VITALES

Temperatura presin arterial Presin venosa central frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria Pulsooximetra

2. SOMATOMETR A Talla Peso actual Circunferencia abdominal Circunferencia de cadera Pliegues cutneos