LINFONODO SENTINELA EM MELANOMA. QUANDO REALIZAR?

Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba - Departamento de Cancerologia Cirrgica

Fbio R. Fin, Mdico do Servio de Cancerologia Cirrgica do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba (HUEC) Camila Scharf, Acadmica de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran (FEPAR)

Introduo:
O melanoma um tumor originado de melancitos, clulas derivadas da crista-neural (etiogenia neuro-ectodrmica), sendo que, no adulto, a maioria delas esto localizadas na juno dermo-epidrmica da pele. Atualmente a malignidade com maior mortalidade entre adultos jovens e o sexto cncer mais comum nos Estados Unidos. Em 2010, estima-se 1 caso para cada 50 pessoas.
CASOS NOVOS

0,97 1,31 0,28 a 0,96

2940 50%

180 3%

540 9%

250 4%

NORTE NORDESTE CENTRO-OESTE SUL SUDESTE

1,32 a 2,43

2020 34%

2,44 a 8,61

Diante da suspeita de um melanoma, o que fazer? Avaliao clnica inicial; Exame dermatoscpico. Caso exista alto grau de suspeio: Bipsia excisional, com margens de 1 a 2,0 mm; Bipsia incisional (quando suspeita remota, ou a leso for extensa); Repetir a bipsia sempre que necessrio.

O objetivo desta reviso oferecer uma avaliao detalhada sobre as indicaes atuais da bipsia do linfonodo sentinela (BLS) e a interpretao dos achados nos pacientes com melanoma maligno. O prognstico dos pacientes com melanoma determinado por fatores clnicos e patolgicos, como o Breslow, ndice de mitoses, ulcerao, sexo e o estatus do linfonodo. Independentemente, a presena de linfonodo regional metasttico o fator preditor mais importante de recorrncia de sobrevida. Para pacientes com Breslow intermedirio, a bipsia do linfonodo sentinela considerada padro ouro. Para aqueles com melanoma fino (Breslow <1mm) e para melanoma grossos (Breslow >4mm), h divergncias entre os autores em realizar a BLS.

Para a seleo dos pacientes atualmente: Est bem estabelecido que a BLS indicado para tumores entre 1 mm e 4 mm de espessura. Para essas leses, a taxa de linfonodos sentinela positivos varia de 12 a 16%. Essa taxa aumenta , conforme o Breslow, e a presena de ulcerao no tumor. No Multicenter Selective Lynphadenectomy Trial I a taxa de sobrevida de 72,3% para pacientes com linfonodo positivo e de 90,2% para linfonodo negativo. Em 2006, o New England Journal of Medicine publicou uma reviso evidenciando apenas melanomas com Breslow entre 1,2 a 3,5 e sem ulcerao que obtiveram importante valor prognstico com a BLS. Assim: Adota-se apenas Breslow acima de 1mm. Quando < 1 mm, a BLS no indicada de rotina (< 10 % a probabilidade de metstases). No entanto, considera-se se: Ulcerao; Regresso; Nvel de Clark IV ou V; Taxa de mitose 1 por 10 campos de alta potncia. Para Breslow > 4 mm de espessura existe uma probabilidade do linfonodo sentinela ser positivo em 40%. Por este motivo, h autores que j indicam a linfadenectomia eletiva, sem a necessidade da BLS. H ainda um risco 65-70 % de metstases distncia quando h a presena do sentinela positivo. Entretanto a sobrevida global aumenta quando o linfonodo sentinela negativo (46,5 x 31,6 meses ), e tambm aumenta a morbidade da linfadenectomia para pacientes quando a BLS for negativa. Portanto, no h informaes na literatura que comprovem a indicao da linfadenectomia para todos os pacientes com Breslow acima de 4mm. Apesar de no haver um aumento na sobrevida global, os pacientes que foram submetidos a linfadenectomia imediatamente aps a BLS tiveram um ganho de sobrevida livre de doena quando comparados com o grupo que realizou a linfadenectomia apenas quando havia doena clnica (72,3% a 52,4% p=0,004). Risco de metstase nodal conforme o estadio T: T1 (1,0) 4% T2 (1,01-2,0) 12 % T3 (2,01-4,0) 28 % T4 (> 4 mm) 44 %

Concluso:
A bipsia do linfonodo sentinela fornece importantes dados prognsticos, proporcionando oportunidade de realizar linfadenectomia no mesmo momento.

1) Ellis MC, Weerasinghe R, Corless CL, Vetto JT. Sentinel lymph node staging of cutaneousmelanoma: predictors and outcomes. Am J Surg. 2010 May;199(5):663-8. PubMed. 2) Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Elashoff R, Essner R, Nieweg, OE, Roses DF, Hoekstra HJ, Karakousis CP, Reintgen DS, Coventry BJ, Glass EC, Wang HJ; MSLT Group. Sentinelnode biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med. 2006 Sep 28;355(13):1307-17. Erratum in: N Engl J Med. 2006 Nov 2;355(18):1944. PubMed PMID: 17005948. 3) Phan GQ, Messina JL, Sondak VK, Zager JS. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: indications and rationale. Cancer Control. 2009 Jul;16(3):234-9. Review. PubMed PMID: 19556963. 4) Landi G, Polverelli M, Moscatelli G, Morelli R, Landi C, Fiscelli O, Erbazzi A. Sentinel lymph node biopsy in patients with primary cutaneous melanoma: study of 455 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000 Jan;14(1):35-45. Review. PubMed PMID: 10877250