CLNICAS CL NICAS DICAS MDICAS DE NORTEAM RICA NORTEAMRICA

Med Clin N Am 92 (2008) 575597

Obstruccion mecanica del intestino delgado y del colon

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Mihaela Batke, MD
Division of Gastroenterology, Department of medicine, William Beaumont Hospital, MOB 233, 3601 West Thirteen Mile Road, Royal Oak, MI 48073, USA

El repaso clnico de la obstruccion mecanica intestinal es importante y oportuno. En primer lugar, se trata de una causa bastante comun de ingreso hospitalario. Da cuenta del 15% de todos los ingresos por dolor abdominal desde los servicios de urgencias, que representan mas de 300.000 ingresos anuales en Estados Unidos [1,2]. Representa una causa importante de mortalidad, pues produce unas 30.000 muertes cada ano. Los costes directos ascienden a mas de 3000 millones de dolares en atencion sanitaria por ano en Estados Unidos [1]. En segundo lugar, el tratamiento quirurgico se demora, a veces, sin sentido por la confusion diagnostica nica total, una obstruccion mecanica parcial y una seu entre una obstruccion meca doobstruccion, con el incremento resultante de la morbilidad y la mortalidad. En tercer termino, se han introducido nuevas tecnicas diagnosticas, como la entero clisis por TC, y nuevos tratamientos mnimamente invasivos, como las protesis endoscopicas. Los clnicos deben familiarizarse con las nuevas modalidades terauticas para combatir la obstruccion mecanica y con las manifestaciones clnicas y pe las tecnicas de diagnostico por imagen. En este artculo se revisan la siolopato loga, la etiologa, el diagnostico y el tratamiento de la obstruccion mecanica del intestino delgado y grueso, prestando especial atencion a la mision del internista, el intensivista, el gastroenterologo, el radiologo y el cirujano en el diagnostico y tra tamiento clnico; se incluye una exposicion de los ultimos tratamientos.

Terminologa
La denicion y la nosologa de la obstruccion intestinal han resultado confusas por el conocimiento incompleto de su siopatologa y la aplicacion de distintas afecciones al mismo termino. Por ejemplo, el leo biliar es un termino erroneo porque, en realidad, representa una obstruccion mecanica causada por la impac tacion de un calculo biliar mas que una obstruccion funcional o un leo. A conti nuacion se ofrece una clasicacion clara de la obstruccion intestinal, admitida de forma general y basada en principios siologicos y siopatologicos. El transito
T Autor para correspondencia. n Direccio electronica: mscappell@yahoo.com (M.S. Cappell).

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intestinal se altera de forma aguda en la obstruccion mecanica y en la obstruccion funcional (seudoobstruccion) por la atenuacion o la falta de coordinacion de las contracciones del musculo intestinal. La obstruccion mecanica puede obedecer a lesiones intrnsecas, como un cancer de colon, que obstruye la luz; lesiones obtu radoras, como calculos biliares, que se impactan en la luz; o lesiones extrnsecas, como hernias o adherencias que bloquean indirectamente el ujo al comprimir la luz. El leo adinamico constituye una obstruccion funcional aguda secundaria a hipomotilidad intestinal. La sedoobstruccion aguda del colon (SOAC) es una forma de leo caracterizada por una dilatacion masiva del colon [3]. La obstruccion mecanica se clasica como obstruccion del intestino delga do (OID) o del intestino grueso (OIG) segun el nivel de la oclusion. La primera suele ncer [4]. La obstruccion mecanica se deberse a lesiones benignas y la segunda, al ca clasica como parcial si el gas o las deposiciones lquidas atraviesan el lugar del estrechamiento, y como total, si no lo hacen. La obstruccion parcial se divide, a su vez, como de alto grado o de bajo grado segun la intensidad del estrechamiento. La obstruccion completa del intestino requiere ciruga y la parcial se trata, a menudo, de forma conservadora.

Fisiopatologa
En la obstruccion simple, el intestino se ocluye en un punto. Los lquidos y el quimo se acumulan proximales a la obstruccion intestinal como consecuencia de la alteracion en la absorcion intestinal de agua y electrolitos y de la mayor secrecion intestinal, lo que determina una disminucion del volumen. La estasis luminal propicia el sobrecrecimiento bacteriano y un aumento notable en la concentracion de bacterias anaerobias que, a su vez, llevan a la fermentacion bacteriana y a una mayor produccion de gas [5]. La dilatacion del intestino por la acumulacion de lquidos y gases induce una inamacion local y reejos neuroendocrinos que aumentan, en principio, la actividad propulsiva en un intento de vencer la oclusion [6]. Luego, la motilidad intestinal desciende a medida que se va fatigando la musculatura. La dilatacion intestinal merma gradualmente la perfusion vascular por el incremento de la presion intraluminal y de la tension intramural. El ujo arterial ortogrado se altera mucho cuando la presion intraluminal alcanza la dias tolica y cesa cuando llega a la sistolica. La obstruccion venosa produce una trasu dacion intraluminal y un edema intramural. La mucosa intestinal es muy sensible a la isquemia, ya que esta perfundida por arterias terminales y posee una gran acti vidad metabolica. En la obstruccion con asa cerrada, el segmento intestinal se obstruye por dos puntos. Las formas habituales de asa cerrada comprenden una hernia encarcelada, en la que un asa de intestino se ve comprimida en sus dos extremos dentro de un saco herniario, y el volvulo, en el que un asa intestinal sufre la compresion mecanica en los dos extremos de la torsion [7]. Si la valvula ileocecal es competente, la obstruccion del intestino grueso crea un asa cerrada debido a la obstruccion mecanica patologica, por un lado, y a la oclusion siologica de la valvula ileocecal. Si la valvula ileocecal es incompetente, la obstruccion del colon resulta simple, ya que el colon se descomprime a traves del intestino delgado. El asa cerrada de intestino se dilata enseguida ante la imposibilidad de que el gas y los lquidos acumulados encuentren una salida proximal o distal. Por eso, la mucosa sufre una

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isquemia rapida. La compresion extrnseca que estrangula los vasos mesentericos (p. ej., en el lugar del volvulo o en el cuello del saco herniario) exacerba la isquemia e induce enseguida una necrosis y perforacion intestinales [4]. La tension mural de la obstruccion del colon aumenta proporcionalmente al radio, segun la ley de Laplace. Por eso, alcanza el maximo en el ciego, donde el radio del colon es mayor. As pues, el ciego representa el asiento mas frecuente de isquemia o perforacion del colon si participa en una obstruccion mecanica con una valvula ileocecal competente.

Principios generales
Es imprescindible separar la obstruccion mecanica total de la parcial o de la seudoobstruccion, porque la primera suele precisar tratamiento quirurgico mien tras que las dos ultimas se combaten, en general, de forma conservadora [8]. No obstante, el diagnostico diferencial resulta con frecuencia difcil, sobre todo en las primeras etapas. Las diferencias clnicas entre estas entidades se resumen en la tabla 1, y el diagnostico diferencial se analiza con detalle en otro lugar de esta obra, en el artculo sobre seudoobstruccion del colon e leo adinamico de Batke y Cap pell. Despues de diferenciar la obstruccion mecanica total de estas otras entidades, la evaluacion se centra en establecer el nivel de la obstruccion, sobre todo en separar una obstruccion del intestino delgado de otra del grueso; determinar la causa de la obstruccion, en particular, separar las causas malignas de las no malignas; y averiguar la presencia de complicaciones, como obstruccion de un asa cerrada, necrosis intestinal o perforacion. La presentacion clnica y la evolucion de la obstruccion mecanica dependen de todos estos factores, as como de la duracion de la obstruccion y de la presencia de enfermedades asociadas [9]. Dada la complejidad de estas decisiones clnicas, cuando se sospeche una obs truccion mecanica, el paciente debe ser tratado por un equipo de especialistas que dispongan de los medios y de la experiencia requeridos, como un intensivista para

Tabla 1 Diferencias entre la obstruccion intestinal mecanica y funcional Obstruccion mecanica Alteracion del transito intestinal Obliteracion de la luz Aguda Dilatacion Afectacion redominante Niveles hidroaereos Progresion S (secundaria) S S S, proximal a la obstruccion Cualquier segmento intestinal S Habitualmente rapida Ileo Seudoobstruccion Seudoobstruccion aguda del colon intestinal cronica S (primaria) No No S Intestino delgado, colon No Cronica, intermitente

S (primaria) S (primaria) No S 7 Intestino delgado No Gradual No S S, masiva Colon

7 Gradual

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corregir las anomalas metabolicas y hemodinamicas; un cirujano para vigilar los signos abdominales y tratar las complicaciones quirurgicas; un gastroenterologo que ayude al diagnostico y aplique el tratamiento medico y colonoscopico de la seudoobstruccion del colon o del volvulo, y un radiologo especializado en gas troenterologa. Mas aun, debido a esta complejidad, los pacientes precisan una monitorizacion clnica y radiologica seriada y estrecha. Los pacientes con un diagnostico incierto de obstruccion mecanica total o parcial pueden mostrar nalmente una obstruccion parcial si mejoran de forma gradual con el tratamiento conservador. Al contrario, un paciente con un diagnostico erroneo inicial de una obstruccion parcial o de una seudoobstruccion puede manifestar claros signos cl nico o radiologicos de obstruccion mecanica conforme avanza la enfermedad. Hay que efectuar exploraciones abdominales seriadas para diagnosticar la obstruccion mecanica progresiva y reconocer las complicaciones posteriores de necrosis o perforacion intestinales.

Obstruccion del intestino delgado Etiologa

Supone cerca de 300.000 o mas ingresos hospitalarios al ano en Estados Unidos [1]. Las adherencias peritoneales postoperatorias justican el 75% de las obstrucciones del intestino delgado de los adultos [9,10]. La incidencia de obstruccion por bridas ha aumentado en los ultimos 30 anos debido al mayor numero de laparotomas [10]. En conjunto, alrededor del 5% de la ciruga abdo minopelvica se complica con obstruccion del intestino delgado por bridas posto peratorias, pero la tasa oscila ampliamente, desde el 0,05% con las cesareas hasta el 1% con las apendicectomas [11] o el 10% con la ciruga colorrectal [1216]. El riesgo de obstruccion intestinal por adherencias alcanza el maximo en los primeros anos despues de la ciruga ndice, pero puede ocurrir hasta 30 anos despues [1215,17]. La frecuencia relativa de la obstruccion del intestino delgado por hernias ha descendido desde el 30 hasta el 15% en los ultimos 30 anos debido al incremento de la herniorragia prolactica programada [1821]. Las hernias externas producen muchas mas veces obstruccion del intestino delgado que las internas [2223]. Las hernias crurales, inguinales, mesoventrales, periumbilicales e incisionales se clasican todas ellas como externas. Las hernias internas congenitas abarcan las hernias del obturador que ocurren a traves del conducto obturador de la pelvis y ricas y transepiploicas [24]. Las hernias las hernias paraduodenales, transmesente internas adquiridas surgen por defectos mesentericos u otros oricios creados durante la ciruga previa. Las neoplasias justican del 5 al 10% de las obstrucciones del intestino delgado y la mitad de los casos sin laparotoma previa y sin signos sicas del intestino clnicos de hernia incarcerada [25]. Las obstrucciones neopla ncer delgado se originan en general por una compresion extrnseca secundaria a un ca gastrointestinal o ginecologico avanzado, en particular del colon o del ovario [26,27], ncer primario del intestino delgado [22]. Las causas ma raras s y menos veces por un ca de obstruccion del intestino delgado abarcan estenosis de la enfermedad de Crohn, rmacos como los antiinamatorios no esteroideos (AINE) o los comprimidos de fa sico con recubrimiento ente rico, la enteritis por radiacion y la isque cloruro pota mia; obstruccion del obturador por leo biliar, tobezoares y cuerpos extranos;

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invaginacion; e infecciones como la tuberculosis peritoneal, la actinomicosis y las parasitosis intestinales. La invaginacion, la atresia intestinal y el leo meconial tricas frecuentes de obstruccion del intestino delgado [22]. representan causas pedia

Presentacion clnica
La presentacion clnica vara segun la intensidad, la duracion y el tipo de obs truccion. La presentacion clnica, que se describe a continuacion, se centra en la forma mas grave, con las manifestaciones mas caractersticas. Las formas mas leves se presentan con rasgos menos tpicos. La tetrada clnica clasica esta constituida por dolor abdominal colico, nauseas y vomitos, distension abdominal y estrenimiento progresivo. El dolor es bastante repentino, punzante y periumbilical. El dolor puede disminuir paulatinamente por la fatiga intestinal. Los vomitos mejoran el dolor de forma pasajera al desinar el intestino distendido. El dolor se agudiza y se vuelve continuo si ocurre una isquemia o una perforacion. La obstruccion con el asa cerrada suele manifestarse por dolor desproporcionado en los signos abdominales como consecuencia de la isquemia mesenterica asociada. La obstruccion intestinal proximal produce de ordinario epigastralgia que ocurre cada 3 o 4 minutos, acompanada de vomitos biliares frecuentes. La obstruccion intestinal distal suele ocasionar dolor periumbilical con una periodicidad de 15 a 20 minutos y vomitos fecaloides infrecuentes. La historia clnica debe recoger los episodios previos de obstruccion del intes tino delgado, la ciruga abdominal, el cancer abdominal o la radiacion abdomino pelvica; los sntomas de hernias externas, y los antecedentes de enfermedad inamatoria intestinal o de enfermedad pelvica inamatoria. Hay que anotar la fecha de la ultima regla de las mujeres. La incapacidad para ventosear puede denotar el paso de una obstruccion parcial del intestino delgado hacia otra com pleta [4]. La aparicion de escalofros, ebre alta o toxicidad sistemica hace pensar en una complicacion de la obstruccion por necrosis o perforacion intestinales. La invaginacion suele observarse entre lactantes con dolor abdominal episodico, deposiciones gelatinosas de color grosella y vomitos biliosos [28]. En la exploracion fsica, suele encontrarse un paciente postrado, inquieto y febril. Los signos de hipovolemia consisten en taquicardia, hipotension ortostatica, sequedad de mucosas y escasa turgencia cutanea. La ictericia denota un posible leo biliar o una obstruccion maligna. La obstruccion maligna tambien debe sospecharse ante una hepatomegalia, esplenomegalia, masa abdominal palpable, un nodulo periumbilical (nodulo de Sor Mary Joseph), o adenopatas inguinales y supraclavicular derecha (adenopata de Virchow). El abdomen se distiende en grado variable: moderado con la obstruccion proximal o intenso con la obstruccion distal. A la inspeccion se observa, en ocasiones, peristaltismo visible. Las asas intestinales llenas de aire producen timpanismo abdominal. A la palpacion se advierte un dolorimiento abdominal generalizado. Los signos peritoneales de rebote y de defensa faltan en los casos tpicos, salvo que sobrevengan una necrosis o una perforacion intestinales. Los ruidos intestinales tienen, al principio, una tonalidad alta (tintineo) y una actividad mayor de la habitual, con salvas audibles o gorgorismo con los paroxismos de dolor abdominal, pero se van turnando pro gresivamente hipoactivos y mas suaves para nalmente desaparecer por la fatiga intestinal. Hay que reconocer las cicatrices abdominales y las hernias crurales externas incarceradas, inguinales, umbilicales o incisionales. El tacto rectal es

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obligado para descartar una obstruccion por fecaloma o una masa rectal. Si el paciente tiene una colostoma o ileostoma se realizara una exploracion digital del estoma. Cuando se sospeche una obstruccion intestinal se consultara de inmediato con el cirujano.

Diagnostico
Las pruebas de laboratorio suelen resultar inespeccas. El paciente puede presentar alteraciones electrolticas y azoemia por la formacion de un tercer espacio. La cifra de bicarbonato serico, el pH de la sangre arterial y el valor del acido lactico ayudan al diagnostico de la isquemia intestinal. La leucocitosis acentuada, la neutrolia y la hiperamilasemia tambien denotan una posible isquemia intestinal pero ninguna prueba de laboratorio detecta la isquemia intes tinal de manera dedigna. El estudio de coagulacion, con un tiempo de pro trombina (mas el ndice internacional normalizado), un tiempo de tromboplastina parcial y el recuento plaquetario, esta indicado por la posible necesidad de la ciruga. Hay que descartar el embarazo, mediante un analisis de la b-HCG (gonadotropina corionica humana) entre las mujeres en edad fertil. Si el paciente sufre ascitis, se practicara una paracentesis diagnostica y se analizara el numero de eritrocitos y leucocitos as como la formula leucocitaria en el lquido; se efectuara una tincion de Gram y cultivo bacteriano, y se mediran las concentraciones de glucosa, protenas totales y albumina. Para establecer el gradiente entre la albu mina serica y en el lquido asctico, hay que efectuar una determinacion simultanea de la albumina en el suero. Los estudios de imagen resultan esenciales para el diagnostico porque la pre sentacion clnica es inespecca. La radiografa simple de abdomen, en decubito y bipedestacion, resulta diagnostica de un 50 a un 70% de los casos [29]. El diag nostico radiologico exige la presencia de un intestino proximal dilatado y lleno de gas y de un intestino distal colapsado y sin gases. La zona de transicion entre el intestino dilatado y no dilatado constituye un signo muy especco pero poco sensible de obstruccion. Toda asa de intestino delgado con un diametro mayor de 3 cm se considera dilatada. La radiografa de abdomen de un paciente con una obstruccion completa, con asa cerrada o estrangulada, puede ser normal [30]. Una obstruccion con asa cerrada puede dar un abdomen sin aire porque las asas obstruidas estan llenas de lquido [29,30]. La exactitud diagnostica mejora con la experiencia del radiologo [31]. En un estudio, los residentes de radiologa diag nosticaron correctamente la obstruccion en una radiografa simple de abdomen en el 60% de los casos, frente al 90% de los radiologos formados [32]. La ascitis produce un aspecto turbio, en vidrio esmerilado, de la parte central del abdomen. La obstruccion del intestino delgado se diferencia de la seudoobstruccion aguda del colon por la ausencia de aire rectal. El neumoperitoneo indica una perforacion intestinal. La separacion de una obstruccion del intestino grueso de otra del intestino delgado a partir de la radiografa simple de abdomen resulta a veces problematica. Las asas de intestino delgado llenas de aire se diferencian de las del intestino grueso por su posicion mas central en el abdomen, su calibre mas estrecho en caso de dilatacion y la presencia de las valvula conniventes que se extienden a traves de todo el diametro nominal, a diferencia de las haustras del colon que se extienden solo parcialmente a traves de la luz. Si se sospecha por la clnica una obstruccion del

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intestino delgado y la radiografa de abdomen no resulta concluyente, se debe efectuar un estudio de transito intestinal, una enteroclisis, una TC de abdomen, una ecografa o una RM rapida. La ecografa de abdomen es tan sensible como la radiografa simple y resulta mas especca pero se aplica poco cuando se sospecha una obstruccion del intestino delgado, puesto que las demas pruebas resultan mas exactas [33,34]. Se practica a pacientes en estado crtico ya que se puede ejecutar a la cabecera de la cama sin administrar contraste por va intravenosa. La ecografa abdominal ayuda a separar la obstruccion mecanica del leo postoperatorio [35] y reviste especial utilidad cuando la radiografa simple de abdomen ofrece poca informacion, la obstruccion es proximal o se sospecha clnicamente una hernia crural incarcerada. Un ndice resistivo alto y el descenso de la velocidad telediastolica en la arteria mesenterica superior en una eco-doppler pulsado indican una estrangulacion [36]. El transito intestinal se aplica mucho a los pacientes que reciben tratamiento conservador. Cambia el diagnostico en la mitad de las ocasiones [37]. Segun un metaanalisis reciente, el paso de un contraste hidrosoluble al colon durante el transito predice la resolucion de la obstruccion con una sensibilidad del 97% y una especicidad del 96%; el transito no reduce la necesidad de ciruga pero s la estancia hospitalaria de los pacientes no quirurgicos en una media de 1,8 das [38]. Los principales inconvenientes de transito son la larga duracion de la prueba y la resolucion inadecuada de los detalles de la mucosa por la dilucion del contraste ingerido dentro del intestino dilatado y lleno de lquido. Para la enteroclisis se inyecta directamente el contraste en el yeyuno a traves de un tubo nasoenteral, con el que se alcanza una mayor concentracion intraluminal del contraste y una mejor resolucion del relieve de la mucosa. Aunque es mas exacto que el transito y ofrece una sensibilidad del 100% y una especicidad del 88% para el diagnostico de la obstruccion del intestino delgado, tiene el inconveniente de que se necesita un radiologo con gran experiencia en esta tecnica as como la intubacion nasoenteral [39]. La ecografa abdominal, el transito intestinal y la enteroclisis estan siendo reemplazados por la TC, que permite un diagnostico mas rapido y exacto. La falta de visualizacion del contraste oral en el colon en una TC realizada 12 horas despues de su administracion constituye un indicador able de obstruccion completa, mientras que la visualizacion del mismo indica una obstruccion incompleta del intestino delgado. En un metaanalisis, la TC convencional brindo una sensibilidad del 92% (intervalo: 81100%) y una especicidad del 93% (intervalo: 68100%) para el reconocimiento de la obstruccion completa [40]. El contraste, aplicado por va intravenosa, facilita el diagnostico de la estrangulacion, el reconocimiento de la causa especca de la obstruccion del intestino delgado y la caracterizacion de otras lesiones como trombosis de la arteria mesenterica superior o de la vena mesenterica superior que, a veces, producen un leo que remeda una obstruccion mecanica [29]. La obstruccion del intestino delgado con asa cerrada debe reconocerse en seguida para proceder a la ciruga temprana y prevenir la estrangulacion intestinal. La TC solo ofrece una sensibilidad del 60% en la identicacion de esta com plicacion. Los signos de un asa cerrada en la TC son: (1) distribucion radial del intestino incarcerado (como la llanta de la rueda de una bicicleta), en el que los vasos mesentericos convergen hacia el punto central de torsion (como los radios de la rueda de una bicicleta); (2) asa en grano de cafe en C o V; (3) dos asas adyacentes

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colapsadas, redondas, ovaladas o triangulares con una conguracion en cabeza de echa; (4) signo del pico, y (5) signo del remolino [41]. Los signos de estrangulacion en la TC, como los de la isquemia intestinal, son: engrosamiento de la pared intestinal por edema, inamacion o hemorragia intramurales; impresiones dactilares murales por hemorragia o edema intramurales; neumatosis intestinal por el gas intramural producido por las bacterias; ausencia de realce con contraste por va intravenosa, por la hipoperfusion vascular; mesenterio borroso o estriado o tejido graso sucio por la inltracion inamatoria; gas venoso portal; signo de la diana, y ascitis [29]. El signo del pico cerrado se ve a veces. En un metaanalisis, la TC ofrecio una sensibilidad del 83% (intervalo: 63100%) y una especicidad del 92% (intervalo: 61100%) para detectar la isquemia intestinal [40]. Los signos caractersticos del leo biliar en la TC comprenden neumobilia, debida a la fstula creada entre el coledoco y el intestino durante el paso del calculo, junto con signos radiologicos de obstruccion intestinal [42]. A veces, se visualiza el calculo obstructivo. La enteroclisis por TC o enteroclisis por TC helicoidal multidetector es mas precisa que la convencional para denir la causa de la obstruccion del intestino delgado (89 frente a 50%) y el asiento de la misma (100 frente a 94%) pero en la actualidad solo se puede practicar en centros terciarios [43,44]. Estas pruebas resultan especialmente utiles para los pacientes que reciben tratamiento conservador. El tubo nasoenteral se puede dejar en el intestino delgado para la des compresion del intestino despues de la enteroclisis por TC. La RM convencional o rapida con imagenes potenciadas en T2 ofrece mas precision que la TC helicoidal realzada con contraste para localizar el punto de obstruccion (96 frente a 93%) y para establecer la causa (88 frente a 57%) [45,46]. La enteroclisis por resonancia magnetica es una tecnica nueva y prometedora que requiere una mayor evaluacion antes de que se erija en una prueba estandar [47]. La enteroscopia con doble balon se ha aplicado con buenos resultados a la obs truccion incompleta del intestino delgado de algunos pacientes [48], pero sigue teniendo caracter experimental y se reserva a centros de atencion terciaria. En general, esta contraindicada cuando la obstruccion del intestino delgado es com pleta. La capsula endoscopica no sirve para evaluar una probable obstruccion del intestino delgado dado el riesgo de que impacte en el lugar de la obstruccion, lo que exigira una intervencion quirurgica.

Tratamiento
Al principio se precisa tratamiento de soporte con rehidratacion intravenosa intensiva, antiemeticos y reposo intestinal. Los pacientes con una presion arterial limtrofe requeriran un cateter venoso central, que guiara la reposicion de lquidos, mientras que aquellos con insuciencia cardaca congestiva o insuciencia renal pueden precisar un cateter de Swan-Ganz con la misma intencion. La descom presion nasogastrica puede ayuda al diagnostico al tomar una muestra del conte nido gastrico y tambien al tratamiento al despejar el contenido gastrico y evitar as una neumona aspirativa, aparte de descomprimir el intestino proximal. El aspi rado gastrico fecaloide es caracterstico de la obstruccion distal del intestino grueso. Los tubos enterales largos se utilizan poco por su dicultad para colocarlos, las molestias que generan al paciente y su tendencia a acodarse [49]. Para vigilar en

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todo momento la diuresis se coloca una sonda de Foley; una diuresis inferior a 0,5 mL/kg/h indica una deshidratacion y una reposicion insuciente de lquidos. Alrededor del 90% de las obstrucciones parciales del intestino delgado remiten espontaneamente con el tratamiento conservador [50]. Los pacientes con una obstruccion aguda por enfermedad inamatoria de Crohn suelen experimentar una remision clnica con las medidas conservadoras [51]. La obstruccion del intestino delgado por impactacion de alimentos, bezoares, cuerpos extranos o calculos biliares se puede tratar mediante endoscopia si resulta posible acceder al objeto causante de la obstruccion mediante enteroscopia por pulsion [52]. La obstruccion mecanica que ocurre menos de 30 das despues de la operacion suele deberse a bridas y se combate, en general, de forma conservadora puesto que las primeras adherencias postoperatorias generalmente son nas y se disgregan espontaneamente [53]. La obstruccion completa, la peritonitis, la neumatosis intestinal y la estrangu lacion exigen una ciruga urgente. La estenosis brotica cronica por enfermedad de Crohn requiere, a menudo, una reseccion segmentaria limitada o estricturoplastia. Si la obstruccion del intestino delgado no desaparece despues de 24 a 48 horas de tratamiento conservador, lo mas probable es que sea total y no parcial, en cuyo caso esta indicada la laparotoma. Una demora de la intervencion superior a 24 horas, desde el inicio de los sntomas, triplica la mortalidad de los pacientes con estran gulacion [10,54]. Nunca deje que se ponga el sol en una obstruccion del intestino delgado. El tratamiento antibiotico preoperatorio debe ofrecer una cobertura amplia frente a bacterias anaerobias y gramnegativas. En la gura 1 se presenta un algoritmo diagnostico y terapeutico para la obstruccion del intestino delgado. La evaluacion intraoperatoria de la viabilidad intestinal, pese a su dicultad, resulta imprescindible. La retencion de un intestino poco viable puede causar dehiscencias anastomoticas postoperatorias, abscesos intraabdominales o esteno sis cronicas, mientras que la extirpacion de un intestino autenticamente viable aumenta la mortalidad quirurgica y la morbilidad postoperatoria debidas al sn drome del intestino corto. En el quirofano, la viabilidad intestinal se examina convencionalmente inspeccionando el color del intestino, observando las contrac ciones intestinales y palpando los pulsos mesentericos locales. El uso de un colorante uorescente ayuda a estudiar la viabilidad intestinal: un intestino con una captacion segmentaria o nula probablemente no sea viable y deba resecarse [55]. La medicion del ujo con Doppler permite medir el ujo vascular despues de aliviar la compresion mecanica de los vasos sanguneos (p. ej., tras reducir una hernia estrangulada o aliviar la torsion de un volvulo). En la operacion hay que resecar todo el intestino clara o probablemente necrotico. Si se retiene un intestino dudosamente viable, se puede efectuar una segunda laparotoma de revision a las 24 horas de la primera para revisar la viabilidad intestinal [51]. La mayora de los pacientes se somete a una laparotoma abierta convencional, incluidos aquellos con obstruccion distal, obstruccion avanzada o completa, adherencias apelmazadas, carcinomatosis y una distension abdominal signicativa y persistente a pesar de la descompresion nasogastrica. A veces es factible la ciruga menos invasiva, por ejemplo la incision inguinal para una hernia inguinal. Aquellos pacientes con hernias externas que se pueden reducir antes de la operacion se someteran a una herniorragia programada. La exploracion abdominal laparoscopica se puede aplicar a determinados pacientes, como aquellos con obstruc cion proximal, obstruccion parcial, una sola brida y distension abdominal leve.

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Sntomas: dolor abdominal, nuseas y vmitos, distensin abdominal y estreimiento progresivo Exploracin fsica y anlisis sistemticos de laboratorio compatibles con peritonitis NO Radiografa simple de abdomen: neumoperitoneo S Ciruga abdominal

Ciruga abdominal

NO Trnsito intestinal o TC abdominal

Posible obstruccin mecnica (subtotal)

Complicaciones: isquemia GI grave, perforacin GI u obstruccin mecnica total

Monitorizacin del paciente, reanimacin y medidas de soporte

Ciruga abdominal

Obstruccin mecnica no corregida

Alivio espontneo de la obstruccin GI parcial

Ciruga abdominal

Figura 1. Algoritmo de tratamiento de los pacientes con posible o probable obstruccion del intestino delgado. La evaluacion diagnostica, como se indica a la izquierda, se interrumpe de inmediato si sobreviene alguna complicacion por isquemia/necrosis gastrointestinales graves o por perforacion gastrointestinal. Si la obstruccion mecanica (incompleta) no se alivia con las medidas conservadoras, que abarcan el tratamiento de soporte y las medidas de reanimacion, en un plazo de 24 horas desde la presentacion clnica, se sopesara con rmeza la ciruga urgente para aliviar la obstruccion mecanica. (GI, gastrointestinal; TC, tomografa computarizada.)

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La laparoscopia acorta la estancia hospitalaria [56]. Los tumores malignos intraabdominales, la enfermedad de Crohn, la obstruccion complicada del intes tino delgado, y los antecedentes de mas de un episodio de obstruccion del intestino delgado por bridas suponen contraindicaciones relativas para la laparoscopia. El tratamiento de la obstruccion del intestino delgado de los pacientes con un cancer previo resulta difcil. La neoplasia maligna abdominal previa no debe disuadir de una ciruga radical de la obstruccion intestinal. En una revision retrospectiva, un tercio de los pacientes con una neoplasia intraabdominal previa mos traba una causa benigna y potencialmente curable de oclusion del intestino delgado [57]. La mortalidad intrahospitalaria y la calidad de vida despues del alta, aun de aquellos cuya obstruccion se debe a una recidiva de la neoplasia maligna, mejoran con la intervencion quirurgica [27,58]. Los sntomas de la obstruccion intestinal de los pacientes con cancer terminal se palian con octreotido, hioscina o corticoides [59,60]. En un estudio comparativo, octreotido (un analogo de somatostatina) y la ciruga paliativa controlaron los sntomas de la obstruccion del intestino delgado de los pacientes con cancer terminal pero la supervivencia se alargo signicativamente s tras la operacion [61]. El octreotido resulto ma ecaz que la hioscina para disminuir useas y los vomitos en un estudio de 18 pacientes [62]. Los corticoides por va las na intravenosa pueden solucionar la obstruccion del intestino delgado de los pacientes con cancer terminal, pero no mejoran la supervivencia [63].

Complicaciones y pronostico
La obstruccion ocurre en un 30% de las obstrucciones del intestino delgado y la necrosis intestinal en un 15% [10,20]. La estrangulacion suele ocurrir en la obstruccion con asa cerrada, generalmente por hernias [29], y se diagnostica de nitivamente en el quirofano. La morbilidad y la mortalidad postoperatorias por la obstruccion del intestino delgado representan un 23 y 5%, respectivamente [10]. Los factores de riesgo para la mortalidad comprenden la edad avanzada, la comorbilidad, un intestino estrangulado y no viable, y el retraso de la ciruga [10]. La mortalidad aumenta, por ejemplo, desde el 4% para la obstruccion no com plicada del intestino delgado hasta el 16% para la estrangulacion intestinal.

Recidiva y prolaxis
La obstruccion del intestino delgado recidiva despues de la ciruga ndice por bridas en un 15% de los casos en los primeros 5 anos [21,64,65], pero el riesgo se extiende hasta 30 anos despues de la operacion ndice [65]. El numero de episodios previos de obstruccion intestinal es el que mejor predice las recurrencias [66]. Tras un segundo episodio, el riesgo de recidivas se eleva hasta el 85%. La recidiva ocurre antes y con mas frecuencia si la obstruccion intestinal se trata de forma conserva dora [66]. Los pacientes jovenes corren mas riesgo de obstruccion intestinal reci divante [64], as como aquellos con adherencias apelmazadas (densas y multiples), en comparacion con los que solo presentan una brida [19]. Dados la frecuencia, la morbilidad y los costes de la obstruccion del intestino delgado, conviene aplicar estrategias que prevengan las bridas [13]. Entre las tecnicas quirurgicas mas racionales se encuentran la manipulacion suave del tejido abdominal, la evitacion de material irritativo, una hemostasia cuidadosa, la

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evitacion de la isquemia intestinal o de la desecacion de los tejidos y la operacion temprana antes de que ocurra una sepsis. A pesar de las numerosas sustancias que reducen la formacion de bridas en los animales, las pruebas de su ecacia en la especie humana son en su mayora escasas, y muchas producen efectos secundarios inadmisibles, como un mayor riesgo de peritonitis, por ejemplo, con las soluciones de dextrano de alto peso molecular [67]. Los metodos de barrera, entre ellos las membranas bioreabsorbibles basadas en hialuronato sodico o en celulosa, reducen signicativamente la frecuencia de adherencias [6870] y pueden disminuir la tasa de obstruccion intestinal [69]. Al parecer, la ciruga laparoscopica disminuye la tasa de bridas y el riesgo de obstruccion intestinal [71]. As, por ejemplo, seis (2%) de 306 pacientes sometidos a ciruga colorrectal laparoscopica presentaron una obstruccion por bridas a lo largo de un seguimiento medio de 38 meses [72].

Resumen
Las causas mas frecuentes de obstruccion del intestino delgado son las adhe rencias y las hernias incarceradas; en los ultimos decenios se ha observado un incremento relativo en la incidencia de las bridas. Las complicaciones consisten en isquemia y perforacion intestinales, cuya incidencia se eleva en la obstruccion con asas cerrada. La obstruccion del intestino delgado se diagnostica a traves de la exploracion fsica y de los estudios de imagen. El paciente se encuentra postrado, con un dolor abdominal colico, vomitos, distension abdominal y estrenimiento progresivo. La radiografa simple de abdomen suele aportar informacion util pero limitada. A pesar de la difusion del transito intestinal, su relevancia diagnostica esta siendo suplida por la TC abdominal. El tratamiento inicial es de apoyo, con reposicion intravenosa de lquidos, correccion de las alteraciones electrolticas, reposo intestinal y descompresion nasogastrica. Si la obstruccion del intestino delgado es completa o si se ven una isquemia intestinal o peritonitis, se adminis traran antibioticos y se operara enseguida al paciente. Si la obstruccion es parcial, se mantendra el tratamiento conservador durante 24 a 48 horas. Si el paciente no mejora con el tratamiento conservador o presenta signos de peritonitis, esta indi cada la laparotoma. La mortalidad de la obstruccion intestinal ha disminuido hace poco hasta un 5%. La frecuencia de recadas de la obstruccion del intestino delgado por bridas es alta y oscila entre el 15 y el 50% a los 10 anos.

Obstruccion del intestino grueso Etiologa

Alrededor del 60% de las obstrucciones del intestino grueso se debe a neoplasias, nceres de colon se presenta como una en particular cancer de colon. El 10% de los ca obstruccion [73]. El asiento mas comun de la obstruccion maligna es el colon des cendente y el rectosigma debido a la estrecha luz de estos segmentos [73]. El volvulo del colon causa de un 10 a un 15% de las obstrucciones del intestino grueso [74] y se debe a la torsion axial del colon alrededor de su mesenterio. El volvulo se da en el sigma en el 76% de las ocasiones y en el ciego en el 22% [75]. La basculacion cecal es una variante rara de volvulo cecal, en la que el ciego se pliega en sentido anterior y medial efectuando un giro [76]. Las estenosis por enfermedad diverticular causan un 10% de las obstrucciones del colon. La diverticulitis aguda tambien produce

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obstruccion del colon por compresion externa secundaria a absceso pericolico y por espasmos del colon. Entre las causas raras de obstruccion del intestino grueso se encuentran la enfermedad de Crohn, la invaginacion, los tumores extrnsecos y el fecaloma. Otras comprenden las infecciones, como la actinomicosis, la infestacion por Taenia saginata, el botulismo o la enterocolitis por Salmonella; las vasculitis, como la enfermedad de Churg-Strauss; la gastroenteritis eosinola; el hemangioma colico; la endometriosis, y la migracion de una endoprotesis duodenal. Los pacientes con un volvulo cecal son mas jovenes que aquellos con un volvulo sigmoideo, lo que hace pensar que el primero puede obedecer a una insercion anormalmente laxa y congenita del colon derecho en la pared abdominal, mientras que el segundo se debe a una laxitud mesenterica adquirida. Los factores de riesgo para contraer el volvulo sigmoideo comprenden una dieta rica en bras, mas fre cuente en los pases en vas de desarrollo; el origen afroamericano; el internamiento en una institucion; la ciruga previa del abdomen; el abuso de laxantes; el embarazo; la enfermedad de Chagas; el parkinsonismo y la enfermedad de Hirschsprung [77].

Presentacion clnica
La obstruccion del colon se presenta con dolor abdominal, distension abdominal y estrenimiento progresivo [77]. Los vomitos son menos acusados y ocurren mas tarde en la obstruccion del intestino grueso que en la del delgado. La presentacion clnica vara segun la causa. El volvulo se maniesta de forma brusca con una distension abdominal marcada y repentina, mientras que los carcinomas obs tructivos lo hacen de forma subaguda con la aparicion gradual de sntomas. En la exploracion fsica se observa al paciente postrado. La febrcula hace pensar en complicaciones como sepsis, isquemia o perforacion. Los signos de deshidratacion consisten en taquicardia, hipotension ortostatica y sequedad mucosas. El abdomen se distiende, con timpanismo abdominal. Suele haber ruidos intestinales, al principio hiperactivos y luego cada vez mas apagados. Se observa un dolorimiento difuso pero el dolor localizado a punta de dedo; la defensa y el rebote indican peritonitis. A veces se palpa una masa en la exploracion abdominal o durante el tacto rectal. La ascitis y la hepatomegalia de un paciente con ante cedentes de neoplasia maligna hacen pensar en metastasis. Como ocurre con la obstruccion del intestino delgado, los analisis de laboratorio resultan inespeccos. Los analisis de sangre son los mismos que para la obstruccion del intestino delgado y las anomalas analticas revisten la misma signicacion.

Complicaciones
Las complicaciones abarcan la isquemia intestinal y la peritonitis. Puede ocurrir una perforacion del colon por distension masiva en presencia de una valvula ileocecal competente o por penetracion del tumor a traves de la serosa, con la necrosis consiguiente.

Diagnostico
El diagnostico suele apreciarse en la radiografa simple de abdomen. Despues de revisar 140 casos de probable obstruccion del intestino delgado, la radiografa

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simple de abdomen ofrecio una sensibilidad del 84% y una especicidad del 72% para el diagnostico de la obstruccion del intestino grueso [78]. Alrededor de un tercio de los pacientes diagnosticados de obstruccion de colon en la exploracion fsica y en la radiografa simple de abdomen sufre, sin embargo, una seudoobs truccion aguda del colon, mientras que una quinta parte de los diagnosticados de esta ultima padece una obstruccion del intestino grueso [74]. En general, se precisan nuevos estudios de imagen. El enema con contraste hidrosoluble tiene una sensibilidad del 96% y una especicidad del 98% para el diagnostico de la obs truccion del intestino grueso [78]. La TC abdominopelvica multidetector cuenta con una sensibilidad y especicidad diagnosticas cercanas al 90% [79]. El cambio postural del paciente durante la TC al decubito supino o prono mejora la exactitud diagnostica al desplazar el aire del colon. La administracion del contraste intra venoso brinda informacion adicional sobre las lesiones intraabdominales asociadas [79,80]. Otras tecnicas de imagen son la ecografa y la RM. La sigmoidoscopia exible constituye un instrumento diagnostico (y terapeutico) util. Los signos radiologicos mas sensibles y especcos del volvulo sigmoideo son: presencia del vertice del asa bajo el hemidiafragma izquierdo, convergencia infe rior en la parte izquierda del abdomen y signo de superposicion en el anco izquierdo [81]. En la mitad de los volvulos fecales, el ciego se coloca en el hipo condrio derecho [74]. Otros signos radiologicos comprenden el signo del tubo interior doblado o el patron en remolino del volvulo sigmoideo y el signo del grano de cafe en el volvulo fecal.

Tratamiento Medidas de soporte La obstruccion del intestino grueso representa una urgencia abdominal con elevada morbilidad y una mortalidad importante. El tratamiento inicial es de soporte, con la administracion intensiva de lquidos por va intravenosa y la correccion de las alteraciones electrolticas. Se requiere una va venosa central si hay riesgo de sobrecarga hdrica. La sonda de Foley permite controlar la diuresis. La sonda nasogastrica ayuda a eliminar las nauseas y vomitos mediante la des compresion gastrica, pero su ecacia para desinar el colon dilatado parece limi tada. El tubo rectal puede descomprimir el colon mas distal, si bien su ecacia para desinar el colon proximal es mnima. La laparotoma esta indicada si se sospecha una perforacion o isquemia, o no ocurre ninguna mejora clnica o el diametro cecal aumenta con el tratamiento conservador [77]. El tratamiento perioperatorio abarca la administracion de anti bioticos que cubran frente a bacterias gramnegativas y anaerobias, la prolaxis de la trombosis venosa profunda y la marca del estoma. La tecnica quirurgica depende de la causa y del asiento de la obstruccion, la viabilidad del colon, la comorbilidad y la pericia tecnica del cirujano (v. tabla 2). Obstruccion maligna ncer del colon ascendente exige una hemicolectoma derecha urgente. Se El ca puede practicar una anastomosis primaria si el paciente se encuentra relativamente estable y el riesgo de dehiscencia anastomotica es inferior al 10% [82]. Los pacientes con gran inestabilidad -perforacion del colon, distension intestinal intensa o peritonitis generalizada- precisan una ileostoma urgente y una

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Tabla 2 Tratamiento de las causas habituales de obstruccion del intestino grueso Causa ncer colorrectal Ca Obstruccion derecha Tratamiento preferido  Colectoma derecha con anastomosis primaria  Colectoma derecha con tecnica de Hartmann si hay perforacion o gangrena  Lavado intraoperatorio seguido de reseccion con anastomosis primaria  Lavado intraoperatorio seguido de reseccion con tecnica de Hartmann si hay perforacion o gangrene  Colectoma subtotal con anastomosis primaria o sin ella si hay un cancer sincronico o una perforacion fecal  Estoma proximal si el paciente se encuentra inestable o el equipo quirurgico no tiene experiencia, con reseccion posterior en etapas  Reseccion, paliacion limitada  Derivacion o estroma proximal  Endoprotesis colonoscopica o tratamiento con laser  Sigmoidoscopia descompresiva preoperatoria y reseccion y anastomosis primaria  Descompresion preoperatoria, reseccion y tecnica de Hartmann si hay perforacion o gangrena  Reseccion con anastomosis primaria  Reseccion con ileostoma terminal y exteriorizacion del colon proximal si hay perforacion o gangrene  Drenaje percutaneo, antibioticos, reseccion con anastomosis primaria  Drenaje percutaneo, antibioticos, reseccion con tecnica de Hartmann si hay perforacion o gangrene  Lavado intraoperatorio, reseccion y anastomosis primaria  Estricturoplastia o reseccion segmentaria  Colonoscopia preoperatoria  Colostoma o colectoma segmentaria y anastomosis primaria si se puede extirpar todo el segmento danado  Desimpactacion manual mediante tacto rectal y enemas  Prevencion de recidivas mediante ingestion oral de los alimentos adecuados, deambulacion, laxantes suaves y reblandecedores de las heces  Liberacion de adherencias  Descompresion colonoscopica  Colostoma con respiradero si fracasa el tratamiento conservador  Reseccion con ileostoma terminal y exteriorizacion del colon proximal si hay perforacion o gangrene

Obstruccion izquierda

Cancer colorrectal primario diseminado ncer colorrectal Ca recurrente Volvulo del colon Sigmoide

Cecal

Enfermedad diverticular Absceso

Estenosis brosa Estenosis brosa de Crohn Estenosis inducida por radiacion Fecaloma

Bridas unicas en el colon sin isquemia intestinal Seudoobstruccion

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reanastomosis programada unos meses mas tarde. La tecnica operatoria para la obstruccion producida por un cancer del colon descendente suscita controversia. Muchos cirujanos recomiendan una reseccion en una sola etapa y anastomosis primaria, con lavado intraoperatorio o sin el [83]. Esta operacion conlleva un riesgo mnimo de dehiscencia anastomotica del 5% [84]. La colectoma subtotal con anastomosis primaria suele ejecutarse si existe un cancer simultaneo en el lado derecho o si hay isquemia del colon. La tecnica de Hartmann constituye una alternativa popular para pacientes en mala situacion clnica o con un perfo racion o necrosis del colon. El estoma jamas se invierte en un 40% de los pacientes sometidos a esta tecnica para corregir la obstruccion maligna del lado izquierdo [85]. Cuando se aplica la ciruga a un colon no preparado, suele evitarse la anasto mosis terminal primaria por el mayor riesgo de dehiscencia anastomotica e infec cion. La mortalidad de la ciruga urgente de la obstruccion maligna aguda del colon llega hasta el 20% pero se reduce hasta una cifra de entre el 1 y el 6% con la ciruga programada. De la misma manera, la mortalidad solo alcanza el 10% si el intestino es viable pero se eleva hasta el 30% con el infarto intestinal [86]. El despliegue colonoscopico de protesis metalicas autoexpansibles sirve para paliar la obstruccion del cancer avanzado de colon o para la descompresion urgente, que transforma la descompresion quirurgica urgente en dos etapas, con necesidad de colostoma temporal sobre un colon no preparado, en una inter vencion programada en una sola etapa, con una anastomosis primaria sobre un colon preparado [87]. La colocacion de una endoprotesis tambien facilita la colo noscopia preoperatoria si el paciente tiene un cancer resecable. En un estudio prospectivo italiano, la colonoscopia preoperatoria, facilitada por el despliegue de la protesis, detecto un cancer sincronico en un 10% de los casos, hallazgo que modico la ciruga planeada [88]. La colocacion de endoprotesis resulta tecnicamente factible en el 76 al 96% de las ocasiones y suele mejorar enseguida los sntomas [73,8995]. Las endoprotesis pueden actuar durante 6 meses o mas en el colon en el 75% de los casos. Las complicaciones principales consisten en perfo racion del colon o fstulas entericas entre un 5 y un 10% de los casos [73,90] y en la obstruccion recurrente por la migracion de la endoprotesis o por la inltracion de esta por el cancer en un 17% de los casos [9195]. Se puede colocar una endo protesis coaxial en una nueva colonoscopia si la endoprotesis se obstruye y recidiva la obstruccion [96]. Cuando se emplea como puente para la ciruga programada, el intervalo medio entre la colocacion de la protesis y la ciruga es de 7 das, con un margen de 2 a 20 [90,97]. Pese a que la morbilidad y la mortalidad preoperatoria mejoran con el puente (endoprotesis del colon), la supervivencia a largo plazo de los pacientes a los que se colocan protesis y luego se les opera es la misma que la de aquellos que se someten a una reseccion intestinal urgente [89]. La supervivencia mediana despues de la colocacion paliativa de la protesis vara desde 6 semanas hasta 12 meses [92,93,97]. La descompresion colonoscopica se puede tambien efectuar con un dilatador de globo introducido por el endoscopio [98], un tubo largo pasado a traves de una gua colocada durante la colonoscopia [99] o la ablacion colonoscopica del tumor con laser [100103]. Estas tecnicas sirven para paliar los sntomas de los pacientes con metastasis extendidas o con un gran riesgo quirurgico por la comorbilidad. El tratamiento con laser entrana un riesgo de perforacion del colon del 3,5% [100,102].

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Tratamiento del volvulo La sigmoidoscopia exible distorsiona y descomprime satisfactoriamente el volvulo sigmoideo en un 75% de los casos [104]. Las contraindicaciones para la sigmoidoscopia son las manifestaciones clnicas de sepsis, como por ejemplo ebre alta, leucocitosis importante, bacteriemia o dolor de rebote. De manera analoga, debe abortarse la sigmoidoscopia si se observa una gangrena intestinal. La torsion aparece, en la sigmoidoscopia, como un estrechamiento espiral con dilatacion proximal. Tras la descompresion sigmoidoscopica satisfactoria debe plantearse el tratamiento quirurgico programado y denitivo, porque el riesgo de recada del volvulo con la descompresion sigmoidoscopica aislada es del 60% [77]. Si no da fruto la sigmoidoscopia, el paciente precisa ciruga urgente. En el quirofano, si el sigma es viable, la destorsion se combina con una colopexia para evitar la recidiva del volvulo. Si el sigma presenta una viabilidad dudosa o muestra una isquemia segmentaria, se reseca. La reseccion del sigma con la tecnica de Hartmann parece aconsejable en presencia de necrosis o de perforacion del colon. En caso de megacolon se precisa una colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal. Se puede evitar la recidiva del volvulo sigmoideo de los pacientes debilitados, con escasas posibilidades de tratamiento quirurgico, mediante una colostoma sigmoidoscopica percutanea del lado izquierdo. Las complicaciones de esta intervencion comprenden la sepsis intraabdominal, la fuga fecal y la peritonitis fecal [105]. La descompresion no quirurgica rara vez alivia el volvulo fecal. La tecnica quirurgica depende de la viabilidad del colon. Los pacientes con un colon viable suelen responder a la reseccion segmentaria con anastomosis primaria, aunque a veces se recurre a la destorsion con cecopexia o cecostoma [106]. Estas dos ultimas alternativas conllevan menos mortalidad quirurgica pero mas morbilidad posto peratoria que la reseccion con anastomosis primaria. Los pacientes con una via bilidad mermada del colon son tratados mediante ileostoma terminal y colostoma proximal [107]. Tratamiento de otras causas En la obstruccion del intestino grueso por diverticulitis aguda se aplica ini cialmente tratamiento conservador para controlar la diverticulitis con antibioticos por va intravenosa, reposo intestinal y drenaje percutaneo de cualquier coleccion compartimentada. La reseccion quirurgica con anastomosis primaria se practica despues de controlar la diverticulitis aguda. La obstruccion del intestino grueso por una estenosis benigna despues de varios brotes de diverticulitis suele tratarse mediante reseccion segmentaria del colon [77]. La estenosis brotica benigna cronica por una colitis de Crohn se trata mediante estricturoplastia o reseccion segmentaria limitada. La colonoscopia preoperatoria, cuando es factible, resulta importante para descartar una estenosis maligna. La proctitis por radiacion puede ocasionar una estenosis por la isquemia cronica. La colonoscopia preoperatoria debe aplicarse para establecer la magnitud y la inten sidad de la lesion radiactiva. La estenosis inducida por radiacion exige, de ordinario, una colostoma, pero se puede tratar mediante colectoma segmentaria y anastomosis primaria, siempre que se pueda extirpar todo el segmento lesionado [77]. Las complicaciones del fecaloma abarcan la obstruccion distal del intestino grueso y las ulceras fecales. El fecaloma suele tratarse de forma conservadora mediante desimpactacion digital e instilacion de enemas. Las recidivas se evitan

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mediante una alimentacion adecuada, que incluya la toma de lquidos en cantidad suciente, la deambulacion y medicacion para producir deposiciones regulares blandas. La obstruccion del colon por simples adherencias suele corregirse mediante liberacion de las bridas. La mortalidad intrahospitalaria total de la obstruccion del intestino grueso se acerca al 10% pero depende de la causa y de la rapidez de la operacion. Una puntuacion de III o IV de la American Society of Anesthesiologists, la insuciencia renal preoperatoria, la peritonitis y la isquemia proximal del colon constituyen indicadores pronosticos desfavorables en el postoperatorio [83].

Resumen
La causa mas frecuente de obstruccion en el intestino grueso es el carcinoma colorrectal, seguido del volvulo del colon y la enfermedad diverticular. La pre sentacion clnica vara pero los pacientes acuden con distension abdominal, dolor abdominal, estrenimiento progresivo, nauseas y vomitos. La febrcula y la leuco citosis intensa indican una posible isquemia o perforacion intestinales. La obs truccion suele diagnosticarse por la presentacion clnica, la radiografa simple de abdomen y las pruebas especializadas de imagen. La obstruccion del intestino grueso representa una urgencia abdominal y comporta una alta morbilidad as como una mortalidad importante. El tratamiento inicial se basa en una reposicion intensiva de lquidos, la correccion de las anomalas electrolticas y la adminis tracion de antibioticos de amplio espectro. El cancer del colon ascendente suele tratarse mediante reseccion en una etapa con anastomosis primaria. El tratamiento del cancer del colon descendente suscita controversia y las opciones mas habituales comprenden la reseccion en una etapa o la descompresion inicial con reseccion por etapas. La tecnica de Hartmann se preere en presencia de isquemia o perforacion intestinales. La anastomosis primaria debe evitarse si no se prepara el colon. Los pacientes con escasas posibilidades quirurgicas pueden recibir paliacion colo noscopica mediante ablacion con laser, colocacion de protesis o dilatacion con balon de la estenosis. El volvulo sigmoideo se trata inicialmente mediante des compresion sigmoidoscopica seguida del planteamiento de la ciruga programada denitiva. El volvulo cecal suele tratarse mediante reseccion segmentaria si el colon no es viable o mediante destorsion con cecopexia o cecostoma si lo es.

Bibliografa
[1] Ray NF, Denton WG, Thamer M, et al. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994. J Am Coll Surg 1998;186(1):19. [2] Irvin TT. Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions. Br J Surg 1989;76(11):11215. [3] Soreide O, Bjerkeset T, Fossdal JE. Pseudo-obstruction of the colon (Ogilvies syndrome), a genuine clinical condition? Review of the literature (19481975) and report of ve cases. Dis Colon Rectum 1977;20(6):48791. [4] Helton WS, Fisichella PM. Intestinal obstruction. In: Wilmore DW, editor. ACS surgery: principles & practice 2007. New York: WebMD Corp.; 2007Section 5, Chapter 4. [5] Sykes PA, Boulter KH, Schoeld PF. The microora of obstructed bowel. Br J Surg 1976;63(9):7215.

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593

[6] Fraser I. Motility changes associated with large bowel obstruction and its surgical relief. Ann R Coll Surg Engl 1984;66(5):3216. [7] Ihedioha U, Alani A, Modak P, et al. Hernias are the most common causes of strangulation in patients presenting with small bowel obstruction. Hernia 2006;10(4):33840. [8] Saunders MD, Cappell MS. Endoscopic management of acute colonic pseudo-obstruction. Endoscopy 2005;37(8):7603. [9] Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(4):122947. [10] Fevang BT, Fevang J, Stangeland L, et al. Complications and death after surgical treatment of small bowel obstruction: a 35-year institutional experience. Ann Surg 2000;231(4):52937. [11] Ahlberg G, Bergdahl S, Rutqvist J, et al. Mechanical small-bowel obstruction after conventional appendectomy in children. Eur J Pediatr Surg 1997;7(1):135. [12] Parker MC, Ellis H, Moran BJ, et al. Postoperative adhesions: ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery. Dis Colon Rectum 2001;44(6):8229. [13] MacLean AR, Cohen Z, MacRae HM, et al. Risk of small bowel obstruction after ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 2002;235(2):2006. [14] Beck DE, Opelka FG, Bailey HR, et al. Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery. Dis Colon Rectum 1999;42(2):2418. [15] Parker MC, Wilson MS, Menzies D, et al. The SCAR-3 study: 5-year adhesion-related readmission risk following lower abdominal surgical procedures. Colorectal Dis 2005;7(6): 5518. [16] Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, Kuijpers JH, et al. Small bowel obstruction after total or subtotal colectomy: a 10 year retrospective review. Br J Surg 1998;85(9):12425. [17] Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, et al. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study. Lancet 1999;353:147680. [18] Miller G, Boman J, Shrier I, et al. Natural history of patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2000;87(9):12407. [19] Miller G, Boman J, Shrier I, et al. Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg 2000; 180(1):336. [20] Lo OS, Law WL, Choi HK, et al. Early outcomes of surgery for small bowel obstruction: analysis of risk factors. Langenbecks Arch Surg 2007;392(2):1738. [21] Foster NM, McGory ML, Zingmond DS, et al. Small bowel obstruction: a population-based appraisal. J Am Coll Surg 2006;203(2):1706. [22] Turnage RH, Heldmann M, Cole P. Intestinal obstruction and ileus. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, et aleditors. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, and management. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 265378. [23] Ghiassi S, Nguyen SQ, Divino CM, et al. Internal hernias: clinical ndings, management and outcomes in 49 nonbariatric cases. J Gastrointest Surg 2007;11(3):2915. [24] Newsom BD, Kukora JS. Congenital and acquired internal hernias: unusual causes of small bowel obstruction. Am J Surg 1986;152(3):27985. [25] McCloy C, Brown T, Bolton JS, et al. The etiology of intestinal obstruction in patients without prior laparotomy or hernia. Am Surg 1998;64(1):1922. [26] Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, et al. Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Ann Oncol 1993;4(1):1521. [27] Miller G, Boman J, Shrier I, et al. Small-bowel obstruction secondary to malignant disease: an 11-year audit. Can J Surg 2000;43(5):3538. [28] Stringer MD, Pablot SM, Brereton RJ. Paediatric intussusception. Br J Surg 1992;79(9): 86776. [29] Frager D. Intestinal obstruction role of CT. Gastroenterol Clin North Am 2002;31(3): 77799. [30] Gough IR. Strangulating adhesive small bowel obstruction with normal radiographs. Br J Surg 1978;65(6):4314.

594

CAPPELL y BATKE

[31] Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, et al. Accuracy of abdominal radiography in smallbowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR Am J Roentgenol 2007;188(3): W2338. [32] Lee PW. The plain X-ray in the acute abdomen: a surgeons evaluation. Br J Surg 1976; 63(10):7636. [33] Ko YT, Lim JH, Lee DH, et al. Small bowel obstruction: sonographic evaluation. Radiology 1993;188(3):64953. [34] Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, et al. Comparative evaluation of plain lms, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal obstruction. Acta Radiol 1999;40(4):4228. [35] Meiser G, Meissner K. Ileus and intestinal obstruction: ultrasonographic ndings as a guideline to therapy. Hepatogastroenterology 1987;34(5):1949. [36] Okada T, Yoshida H, Iwai J, et al. Pulsed Doppler sonography for the diagnosis of strangulation in small bowel obstruction. J Pediatr Surg 2001;36(3):4305. [37] Brochwicz-Lewinski MJ, Paterson-Brown S, Murchison JT. Small bowel obstruction: the water-soluble follow-through revisited. Clin Radiol 2003;58(5):3937. [38] Abbas SM, Bisset IP, Parry BR. Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg 2007;94(4):40411. [39] Maglinte DD, Kelvin FM, Sandrasegaran K, et al. Radiology of small bowel obstruction: contemporary approach and controversies. Abdom Imaging 2005;30(2):16078. [40] Mallo RD, Salem R, Lalani T, et al. Computed tomography diagnosis of ischemia and complete obstruction in small bowel obstruction: a systematic review. J Gastrointest Surg 2005;9(5):6904. [41] Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow AJ, et al. Closed-loop and strangulating intestinal obstruction. Radiology 1992;185(3):76975. [42] Cappell MS, Davis M. Characterization of Bouverets syndrome: a comprehensive review of 128 cases. Am J Gastroenterol 2006;101(9):213946. [43] Maglinte DD, Bender GN, Heitkamp DE, et al. Multidetector-row helical CT enteroclysis. Radiol Clin North Am 2003;41(2):24962. [44] Rajesh A, Maglinte DD. Multislice CT enteroclysis: technique and clinical applications. Clin Radiol 2006;61(1):319. [45] Matsuoka H, Takahara T, Masaki T, et al. Preoperative evaluation by magnetic resonance imaging in patients with bowel obstruction. Am J Surg 2002;183(6):6147. [46] Beall DP, Fortman BJ, Lawler BC, et al. Imaging bowel obstruction: a comparison between fast magnetic resonance imaging and helical computed tomography. Clin Radiol 2002; 57(8):71924. [47] Maglinte DD, Heitkamp DE, Howard TJ, et al. Current concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am 2003;41(2):26383. [48] Sun B, Shen R, Cheng S, et al. The role of double-balloon enteroscopy in diagnosis and management of incomplete small-bowel obstruction. Endoscopy 2007;39(6):5115. [49] Fleshner PR, Siegman MG, Slater GI, et al. A prospective, randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg 1995;170(4):36670. [50] Brolin RE, Krasna MJ, Marst BA. Use of tubes and radiographs in the management of small bowel obstruction. Ann Surg 1987;206(2):12633. [51] Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, et al, editors. Sabiston textbook of surgery: the biologic basis of modern surgical practice. 17th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 132380. [52] Lubbers H, Mahike R, Lankisch PG. Gallstone ileus: endoscopic removal of a gallstone obstructing the upper jejunum. J Intern Med 1999;246(6):5937. [53] Pickleman J, Lee RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg 1989;210(2):2169. [54] Shelton AA, Chang G, Welton ML. Small intestine. In: Doherty GM, Way LW, editors. Current surgical diagnosis and treatment. 12th edition. New York: Lange Medical Books; 2006. p. 65484.

 OBSTRUCCION MECANICA DEL INTESTINO DELGADO Y DEL COLON

595

[55] Redaelli CA, Schilling MK, Carrel TP. Intraoperative assessment of intestinal viability by laser Doppler owmetry for surgery of ruptured abdominal aortic aneurysms. World J Surg 1998;22(3):2839. [56] Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, et al. Laparoscopic management of small bowel obstruction: indications and outcome. J Gastrointest Surg 1998;2(2):13240. [57] Ellis CN, Boggs HW Jr, Slagle GW, et al. Small bowel obstruction after colon resection for benign and malignant diseases. Dis Colon Rectum 1991;34(5):36771. [58] Woolfson RG, Jennings K, Whalen GF. Management of bowel obstruction in patients with abdominal cancer. Arch Surg 1997;132(10):10937. [59] Mangili G, Franchi M, Mariani A, et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in terminal ovarian cancer. Gynecol Oncol 1996;61(3):3458. [60] Matulonis UA, Seiden MV, Roche M, et al. Long-acting octreotide for the treatment and symptomatic relief of bowel obstruction in advanced ovarian cancer. J Pain Symptom Manage 2005;30(6):5639. [61] Mangili G, Aletti G, Frigerio L, et al. Palliative care for intestinal obstruction in recurrent ovarian cancer: a multivariate analysis. Int J Gynecol Cancer 2005;15(5):8305. [62] Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000;8(3):18891. [63] Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD001219. [64] Duron JJ, Silva NJ, du Montcel ST, et al. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment: a multicenter prospective study. Ann Surg 2006;244(5):7507. [65] Fevang BT, Fevang J, Lie SA, et al. Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction. Ann Surg 2004;240(2):193201. [66] Barkan H, Webster S, Ozeran S. Factors predicting the recurrence of adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg 1995;170(4):3615. [67] Fabri PJ, Ellison EC, Anderson ED, et al. High molecular weight dextran: effect on adhesion formation and peritonitis in rats. Surgery 1983;94(2):33641. [68] Adams JTY. Adynamic ileus of the colon: an indication for cecostomy. Arch Surg 1974; 109(4):5037. [69] Fazio VW, Cohen Z, Fleshman JW, et al. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Sepralm adhesion barrier after intestinal resection. Dis Col Rectum 2006;49(1):111. [70] Beck DE, Cohen Z, Fleshman JW, et al. A prospective, randomized, multicenter controlled study of the safety of Sepralm adhesion barrier in abdominopelvic surgery of the intestine. Dis Col Rectum 2003;46(10):13109. [71] Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, et al. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc 2004;18(6):898906. [72] Rosin D, Zmora O, Hoffman A, et al. Low incidence of adhesion-related bowel obstruction after laparoscopic colorectal surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17(5):6047. [73] Athreya S, Moss J, Urquhart G, et al. Colorectal stenting for colonic obstruction: the indications, complications, effectiveness and outcome- 5-year review. Eur J Radiol 2006;60(1): 914. [74] Taourel P, Kessler N, Lesnik A, et al. Helical CT of large bowel obstruction. Abdom Imaging 2003;28(2):26775. [75] Ballantyne GH. Review of sigmoid volvulus: clinical patterns and pathogenesis. Dis Col Rectum 1982;25(8):82330. [76] Pousada L. Cecal bascule: an overlooked diagnosis in the elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(1):657. [77] Lopez-Kostner F, Hool GR, Lavery IC. Management and causes of acute large-bowel obstruction. Surg Clin North Am 1997;77(6):126590.

596

CAPPELL y BATKE

[78] Chapman AH, McNamara M, Porter G. The acute contrast enema in suspected large bowel obstruction: value and technique. Clin Radiol 1992;46(4):2738. [79] Beattie GC, Peters RT, Guy S, et al. Computed tomography in the assessment of suspected large bowel obstruction. ANZ J Surg 2007;77(3):1605. [80] Sinha R, Verma R. Multidetector row computed tomography in bowel obstruction. Part 2. Large bowel obstruction. Clin Radiol 2005;60(10):106875. [81] Burrell HC, Baker DM, Wardrop P, et al. Signicant plain lm ndings in sigmoid volvulus. Clin Radiol 1994;49(5):3179. [82] Phillips RKS, Hittinger R, Fry JS, et al. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985;72(4):296302. [83] Biondo S, Pares D, Frago R, et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Col Rectum 2004;47(11):188997. [84] Thomson WH, Carter SS. On-table lavage to achieve safe restorative rectal and emergency left colonic resection without covering colostomy. Br J Surg 1986;73(1):613. [85] Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994;81(9):12706. [86] Lynch CR, Jones RG, Hilden K, et al. Percutaneous endoscopic cecostomy in adults: a case series. Gastrointest Endosc 2006;64(2):27982. [87] Targownik LE, Spiegel BM, Sack J, et al. Colonic stent vs. emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a decision analysis. Gastrointest Endosc 2004;60(6):86574. [88] Vitale MA, Villotti G, DAlba L, et al. Preoperative colonoscopy after self-expandable metallic stent placement in patients with acute neoplastic colon obstruction. Gastrointest Endosc 2006;63(6):8149. [89] Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc 2007;21(2):22533. [90] Soto S, Lopez-Roses L, Gonzalez-Ramirez A, et al. Endoscopic treatment of acute colorectal obstruction with self-expandable metallic stents: experience in a community hospital. Surg Endosc 2006;20(7):10726. [91] Canon CL, Baron TH, Morgan DE, et al. Treatment of colonic obstruction with expandable metal stents: radiologic features. AJR Am J Roentgenol 1997;168(1):199205. [92] Davies RJ, DSa IB, Lucarotti ME, et al. Bowel function following insertion of self-expanding metallic stents for palliation of colorectal cancer. Colorectal Dis 2005;7(3):2513. [93] Watson AJ, Shanmugam V, Mackay I, et al. Outcome after placement of colorectal stents. Colorectal Dis 2005;7(1):703. [94] Law WL, Chu KW, Ho JW, et al. Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advanced malignancies. Dis Colon Rectum 2000;43(11):15227. [95] Ptok H, Meyer F, Marusch F, et al. Palliative stent implantation in the treatment of malignant colorectal obstruction. Surg Endosc 2006;20(6):90914. [96] Dafnis G. Repeated coaxial colonic stenting in the palliative management of benign colonic obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19(1):836. [97] Jost RS, Jost R, Schoch E, et al. Colorectal stenting: an effective therapy for preoperative and palliative treatment. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30(3):43340. [98] Stone JM, Bloom RJ. Transendoscopic balloon dilatation of complete colonic obstruction. An adjunct in the treatment of colorectal cancer: report of three cases. Dis Colon Rectum 1989;32(5):42931. [99] Araki Y, Iosomoto H, Matsumoto A, et al. Endoscopic decompression procedure in acute obstructing colorectal cancer. Endoscopy 2000;32(8):6413. [100] Kiefhaber P, Kiefhaber K, Huber F. Preoperative neodymium-YAG laser treatment of obstructive colon cancer. Endoscopy 1986;18(Suppl):446. [101] Arrigoni A, Pennazio M, Spandre M, et al. Emergency endoscopy: recanalization of intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Gastrointest Endosc 1994;40(5):57680.

 OBSTRUCCION MECANICA DEL INTESTINO DELGADO Y DEL COLON

597

[102] Courtney ED, Raja A, Leicester RJ. Eight years experience of high-powered endoscopic diode laser therapy for palliation of colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 2005;48(4): 84550. [103] Eckhauser ML, Mansour EG. Endoscopic laser therapy for obstructing and/or bleeding colorectal carcinoma. Am Surg 1992;58(6):35863. [104] Mangiante EC, Croce MA, Fabian TC, et al. Sigmoid volvulus: a four-decade experience. Am Surg 1989;55(1):414. [105] Cowlam S, Watson C, Elltringham M, et al. Percutaneous endoscopic colostomy of the left side of the colon. Gastrointest Endosc 2007;65(7):100714. [106] Rabinovici R, Simansky DA, Kaplan O, et al. Cecal volvulus. Dis Colon Rectum 1990;33(9): 7659. [107] Anderson JR, Welch GH. Acute volvulus of the right colon: an analysis of 69 patients. World J Surg 1986;10(2):33642.