HEPATITES VIRAIS

Prof. Cludia Lamarca Vitral

Hepatites virais
Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D Hepatite E

Agente etiolgico

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

Classificao Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviridae (famlia) Transmisso Infeco crnica Vacina entrica no sim parenteral sim sim parenteral sim no

No Hepeviridae classificado parenteral sim no entrica no no

Hepatite A

A infeco pelo HAV no mundo

Distribuio mundial

Causa mais comum de hepatite viral aguda (1,5 milho casos/ano)

Prevalncia de Anti-HAV

Maior prevalncia em pases em desenvolvimento

Alta Intermediria Baixa Muito baixa

O vrus da hepatite A (HAV)

Classificao: Famlia Picornaviridae Gnero Hepatovirus

Partculas de 27 a 32 nm No envelopada Simetria icosadrica

O vrus da hepatite A (HAV)

Eliminao nas fezes: 109 partculas virais/g

Um dos vrus mais estveis no ambiente

Infecciosidade mantida mesmo aps processos de tratamento e desinfeco da gua

Transmisso do HAV
Fezes contaminadas pelo HAV

mos Suprimento de gua

esgoto Ambientes hdricos Bivalvos

plantaes

homem

Tropismo do vrus da hepatite A no organismo

Espectro clnico da infeco aguda pelo HAV

Inaparente: anti-HAV IgM + sem sintomas e elevao de ALT Subclnica: sem sintomas mas anti-HAV IgM + e com elevao de ALT Anictrica: sintomas sem ictercia, anti-HAV IgM e com elevao de ALT Ictrica: sintomas com ictercia, anti-HAV IgM e com elevao de ALT

Aspectos clnicos da hepatite A

Perodo de incubao : 15 a 50 dias (mdia de 30 dias)
Perodo

sintomtico: 6 dias a 6 meses ou mais crnica: no

Infeco

Infeco assintomtica (inaparente ou subclnica):

. Crianas <

6 anos, > 95%

. Criancas 6-14 anos, 40-50%

Infeco sintomtica (anictrica ou ictrica):

. Adultos e crianas >

14 anos, 70-80%

Hepatite A fulminante
Hepatite A: principal causa de falncia heptica aguda (FHA) Fatores que aumentam o risco de hospitalizao, doena grave e hepatite A fulminante:
idade < 5 anos e > 49 anos Uso crnico de lcool Outras hepatopatias correntes Uso de acetaminofen durante a fase prodrmica da hepatite A aguda

Diagnstico das hepatites virais

1. Diagnstico clnico Prdromo: sndrome gripal, astenia, febre, cefalia Fase aguda: ictercia, colria, acolia fecal, nuseas, vmitos, hepatomegalia, dor abdominal

2. Diagnstico bioqumico
Hepatograma (ALT, AST, FA, gama GT)

Hepatite aguda: A, B eC

3. Diagnstico sorolgico
Pesquisa de anticorpos e antgenos (EIA) 5. Diagnstico histolgico (bipsia heptica) Histopatologia e imunohistoqumica

4. Diagnstico molecular Pesquisa do genoma viral (hibridizao,PCR)

Hepatite crnica: B eC

Diagnstico laboratorial da hepatite A

Pesquisa de anticorpos: Anti-HAV IgM: infeco recente pelo HAV

Anti-HAV IgG: infeco passada pelo HAV

Epidemiologia da Hepatite A
estabilidade da partcula viral

eliminao nas fezes, em grandes quantidades, no perodo de incubao

infeco assintomtica em crianas

Condies sanitrias precrias

Ampla disseminao do HAV no ambiente

Preveno e controle da hepatite A

Saneamento bsico

Higiene Vacina inativada (2 doses)

Altamente imunognicas
Eficcia pr- e ps-exposio Proteo contra todas as amostras de HAV (1 sorotipo)

Imunizao infantil contra hepatite A

A vacinao de crianas representa o meio mais eficaz de reduzir a incidncia da hepatite A com o tempo e de potencialmente eliminar a infeco.

Imunizao infantil universal: EUA, Israel, Argentina*, Arbia Saudita, China, regies da Itlia e Espanha
*1 dose

O impacto das melhorias scio-econmicas na prevalncia da infeco pelo HAV

CDC, 1999

Alta prevalncia de anti-HAV

CDC, 2006
Prevalncia intermediria de antiHAV

Incidncia da hepatite A nos EUA

1987-1997 2002

NYC DC

NYC DC

rate per 100,000

0-4 >=20

5-9

10-19

Taxa por 100,000

> = 20 10 - 19 5-9 0-4

rate per 100,000

0-4 >=20

5-9

10-19

Reduo de at 95% na incidncia ps introduo do programa de vacinao infantil

HEPATITES VIRAIS DE TRANSMISSO PARENTERAL

Prof. Cludia Lamarca Vitral

Hepatite B

Hepatite B
Duas bilhes de pessoas infectadas pelo HBV 350 milhes de portadores crnicos Um dos principais agentes do hepatocarcinoma celular (HCC) - 5o tipo mais freqente de cncer no mundo Possibilidade de evoluo para cirrose e hepatite fulminante 1-2 milhes de bitos/ano 100 vezes mais infeccioso do que o HIV

Vrus da hepatite B-HBV

Classificao

Famlia Hepadnaviridae
Gnero Hepadnavirus
Partculas do HBV:

completa (42-47 nm) esfrica (22 nm) tubular (22 nm)

Virus da Hepatite B
Partcula completa (109 partculas/ml) Partculas incompletas (1013 partculas/ml)

Tubulares

HBeAg

Solvel no sangue

Esfricas

Curso clnico da hepatite B em adultos

Hepatite B aguda

90%
Resoluo

5-10%

1%
Hepatite fulminante

Hepatite B crnica
Hepatite B crnica ativa Portador inativo de HBsAg

Cirrose HCC

Evoluo da infeco pelo HBV de acordo com a idade da infeco

100
100 80 80

60

Infeco crnica

60

40

40

20 Infeco Sintomtica 0 0 meses 1-6 meses 7-12 meses 1-4 anos

20

Idade da infeco

0 Adolescentes e adultos

Diagnstico sorolgico da hepatite B

Anticorpos especficos so formados contra todos os antgenos relacionados ao HBV. O exame deste sistema Ag-Ac, permite o acompanhamento curso da infeco

Curso sorolgico da hepatite B aguda

Replicao viral Dim. Infecciosidade
anti-HBe Anti-HBc Total Ttulo HBsAg Anti-HBc IgM

Sintomas HBeAg

Contato
anti-HBs

Infeco corrente

Infeco recente

imunidade

12 16

20

24

28 32

36

52

100

Semanas aps a exposio

Marcador sorolgico HBsAg Anti-HBc IgM

Interpretao Infeco corrente Infeco recente

Curso sorolgico da hepatite B crnica

Infeco Aguda (meses)

Infeco Crnica (anos)

Ttulo

HBeAg anti-HBe HBsAg Anti-HBc total

Anti-HBc IgM

0 4

8 12 16 20 24 28 32 36

52 Anos

Semanas aps exposio

Interpretao HBsAg: positivo por > 6 meses aps incio dos sintomas Evoluo para infeco crnica

Hepatite B: Marcadores Sorolgicos

HBsAg Incubao Fase aguda Fase convalescente Infeco passada Hepatite crnica

a. HBcIgM

a. HBc IgG

HBeAg

a. HBeAg

a. HBsAg

Concentrao do HBV em diversos fluidos orgnicos

(108 109 PV/ml)

Alta

(105 107 PV/ml)

Moderada

Baixa/No Detectvel urina fezes suor lgrima leite materno

sangue soro exsudatos de feridas

smen fluido vaginal saliva

Vias de transmisso do HBV

Sexual Parenteral Perinatal Intrafamiliar

Preveno da hepatite B
Vacinao Uso de preservativo

Sexual Parenteral Perinatal Intrafamiliar

Cuidados com sangue e produtos do sangue

Exame no prnatal Vacinao de neonatos

Cuidados com objetos cortantes Vacinao de contactantes

Estratgia teraputica para pacientes com infeco crnica pelo HBV

Opes teraputicas 1. Interferon alfa Tratamento por tempo determinado Soroconverso para anti-HBe at 80% Perda HBsAg at 25%

2. Anlogos de nucleosdeos:lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina Terapia a longo prazo: objetivo de manter a remisso pelo uso continuado de antivirais orais Problema: desenvolvimento de resistncia viral

Hepatite C

O Vrus da Hepatite C
Classificao Famlia Flaviviridae Gnero Hepacivirus

Partcula de 30-60 nm Envelope: glicoptns E1 e E2 (regies hipervariveis) RNA fs, 9600 bases

Genoma do HCV e protenas virais

O genoma do HCV apresenta uma fase aberta de leitura que codifica para um precursor poliproteico de 3010 aminocidos que clivado em 10 produtos diferentes; as protenas estruturais (core, E1 e E2) localizam-se na poro N-terminal e as protenas replicativas no estruturais (NS1-5) no restante.

Variabilidade gentica do HCV

NS5B: RNA pol RNA dep: no apresenta um sistema de correo de erros Alta produo viral por dia (1012 PV)

O HCV, como outros vrus RNA, existe tipicamente como quasispcies: uma coleo de genomas relacionados mas no idnticos

Gentipos, subtipos e quasispecies do HCV

Seqenciamento de amostras de HCV em vrias partes do mundo demonstrou uma grande variao na seqncia de nucleotdeos, levando a sua classificao em 6 gentipos (1-6) e mais de 70 subtipos (a-c).

Durante o curso da infeco pelo HCV no indivduos, desenvolve-se um grande n de variantes do genotipo infectante, denominadas de quasispecies.

Gentipos, Subtipos e quasispecies

Termo Definio % homologia de nucleotdeos

Gentipo

Heterogeneidade entre diferentes vrus HCV

66 a 69

Subtipos:

Vrus estreitamente
relacionados dentro de cada gentipo

77 a 80

Quasispecies

Complexa populao de vrus dentro de um mesmo indivduo

91 a 99

Histria natural da hepatite C

Infeco normalmente assintomtica (75%) Aspecto clnico mais importante: progresso a cronicidade (70-80%) alto ndice de

A infeco pelo HCV no induz uma imunidade protetora. O vrus raramente eliminado, apesar da presena de anticorpos: escape viral por mutaes (regio E2), natureza de quasispecies do HCV

Histria Natural da Infeco pelo HCV

Exposio ao HCV

15% Cura Eliminao viral: resposta cel T vigorosa e persistente

85%

Infeco crnica
Persistncia viral: resposta cel T fraca e transitria

Fatores hospedeiro: infeco > 40-55 anos, sexo masc., coinfeco HIV, IMC alto, esteatose heptica, lcool
20-30% Cirrose 1-4% (ano)//an

Progresso lenta (10 30 anos)

HCC (Transplante)

Em suma ...
O HCV apresenta uma capacidade impressionante de persistir no hospedeiro. At o presente, o resultado do conflito entre as defesas do hospedeiro e os mecanismos de escape do HCV ainda favorece o vrus.

Diagnstico laboratorial da hepatite C

Diagnstico inicial: pesquisa de anti-HCV (ELISA)
Anticorpo inicialmente detectado 8-10 semanas aps a infeco Indica contato com o HCV: infeco corrente ou passada detectado desde 2 semanas aps infeco permanece detectvel na hepatite C crnica Marcadornormalmenteassociado com dano heptico Diagnstico histopatolgico: grau de inflamao e estgio de fibrose

Em caso de anti-HCV reativo: pesquisa de HCV-RNA (RT-PCR)

Em caso de HCV-RNA detectvel: monitorar ALT Em caso de ALT alterada: bipsia heptica

Perfil Sorolgico da Infeco Aguda por HCV com recuperao

Anti-HCV anti-HCV Sintomas +/-

HCV RNA

Ttulo

ALT

Normal 0 1 2 3 4 Meses 5

2 3 Anos

Tempo aps exposio

Perfil Sorolgico da Infeco Aguda por HCV com Progresso para Infeco Crnica
anti-HCV
Sintomas +/HCV RNA

Ttulo

ALT

Normal 0 1 2 3 4 Meses 5

2 3 Anos

Tempo ps-exposio

Como feito o tratamento para hepatite C ?

Terapia antiviral combinada : IFN ou PEG-IFN + ribavirina (1000-1200 mg/dia/oral)

A durao do tratamento depende do gentipo viral: gentipo 1: 12 meses gentipos 2, 3: 6 meses

Taxa de resposta viral sustentada (RVS) ao tratamento com PEG IFN

Gentipo 2 e 3: 70 80% Gentipo 1: 42 45% Tratamento na infeco aguda: Incio aps 8-12 semanas do quadro agudo > 90% RVS

Efeitos colaterais do tratamento

Associados ao interferon: Sndrome gripal Nusea Perda de cabelo Fadiga, dores musculares Toxicidade para o SNC: dor de cabea, depresso, irritabilidade, ansiedade e distrbios do sono Eventos associados a ribavirina: Anemia Linfopenia

Fatores de risco associados a transmisso do HCV

Transmisso parenteral Transfuso ou transplante a partir de doador infectado Uso de drogas injetveis Hemodilise (anos de tratamento) Acidente com material prfuro-cortante (agulhas/lancetas)
Transmisso perinatal Nascimento de me infectada pelo HCV