Klgo.

Ricardo vila araya

SNDROMES DE ATRAPAMIENTO NEURAL EN EL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR

Introduccin Una de las caractersticas ms importante del Sistema Nervioso (S.N.) es su movilidad, caracterstica relevante en terapia manual, la disminucin de sta debida a factores de diversa etiologa afectar no solo a las funciones que le son propias, sino tambin, tendr una repercusin directa en la amplitud de los movimientos del aparato locomotor, generando adems, cuadros dolorosos de difcil clasificacin. La neurobiomecnica surge de diversas fuentes tales como: estudios de cadveres de animales y humanos, estudios in-vivo de humanos y observaciones quirrgicas. Es necesario incluir la dinmica del sistema nervioso en los modelos de estudio del movimiento, ya que ste constituye un elemento tisular complejo que forma un verdadero vnculo de continuidad en todo el cuerpo, entendiendo el concepto de continuo en toda su extensin. Hay dos conceptos bsicos unidos a la biomecnica del sistema nervioso: el primero es el de la movilidad extrnseca, es decir, el comportamiento dinmico del S.N. y sus envolturas en relacin con todas las estructuras que le rodean; el segundo, se refiere a las propiedades viscoelsticas propias del tejido nervioso y menngeo, es decir, la movilidad intrnseca. Son numerosos los elementos adyacentes al S.N. que potencialmente pueden alterar su movilidad. A nivel del canal raqudeo cualquier estructura capaz de disminuir su calibre puede limitar los desplazamientos de la duramadre a travs de ste, afectando de manera directa la amplitud de los movimientos del raquis. A nivel foraminal ocurre lo mismo, procesos degenerativos que afecten a las articulaciones interapofisarias, articulaciones uncovertebrales o al disco intervertebral pueden limitar la movilidad de las races vertebrales. Una vez que los nervios abandonan el raquis pueden sufrir presin y traccin a su paso por los distintos desfiladeros y canales por los que transitan. El S.N. y sus envolturas de tejido conectivo, como cualquier otro tejido blando, en caso de sufrir restricciones del movimiento se beneficia de la movilizacin y de la elongacin aplicadas con criterio teraputico, convirtindose esta tcnica en un verdadero mtodo de diagnstico y tratamiento actualmente conocido como movilizacin del S.N. o simplemente movilizacin neural.

Compresin y traccin La compresin representa uno de los principales elementos fisiopatolgicos en la gnesis del sndrome de un canal. Esta compresin puede producirse en un desfiladero anatmico osteofibroso, como el tnel cubital en el canal del carpo, cuyas dimensiones varan segn la posicin de la articulacin situada a nivel de este desfiladero; o bien en un desfiladero muscular, como el que forma el msculo pronador redondo para el nervio mediano o el msculo supinador corto para el nervio radial, cuyas dimensiones varan en funcin de la actividad muscular. En un desfiladero anatmico y en funcin de los movimientos de las articulaciones vecinas, un nervio perifrico suele desplazarse algunos milmetros gracias a sus posibilidades de deslizamiento en relacin con las estructuras vecinas (movilidad extrnseca). La amplitud del deslizamiento del nervio mediano puede ser de 5 a 7 mm en el codo, durante los movimientos de flexo-extensin, y de 7 a 14 mm en la mueca, frente a los mismos movimientos. Cualquier limitacin de la libertad del nervio en un desfiladero anatmico da lugar a lesiones por traccin que interfieren en la vascularizacin intraneural; puede as provocarse una reaccin inflamatoria crnica debida a esta situacin de traccin y compresin y causar adherencias entre el epineurio y las estructuras prximas.

Los nervios perifricos pueden sufrir un estiramiento del 20 % de su longitud antes de que se produzcan lesiones en su estructura. La lesin se manifiesta de forma aguda cuando el traumatismo puntual supera el umbral de elongacin, o bien crnica en caso de traumatismos repetidos sobre un nervio cuya capacidad de elongacin se ha reducido por: modificaciones cicatriciales, una estructura anatmica anormal que fija este nervio a un desfiladero o por la disminucin de la movilidad intrnseca del nervio. Este es el caso del nervio cubital, que sufre una elongacin del orden de 4,7 mm durante la flexin del codo en la corredera epitrocleo-olecraneana. La fisiopatologa de la compresin nerviosa obedece a un mecanismo complejo que puede provocar, progresivamente, alteraciones de la microcirculacin sangunea intraneural y lesiones axonales, as como alteraciones del tejido conjuntivo de sostn Trastornos de la microcirculacin intraneural La vascularizacin de los nervios perifricos se basa en una rica red anastomtica que se distribuye en las tres envolturas conectivas de nervio: el epineurio, el endoneurio y el perineurio. Se ha demostrado en experimentacin animal que la disminucin de la circulacin intraneural es la primera consecuencia de una compresin nerviosa de pequea amplitud (30-45 mm Hg); una compresin mayor provocar una isquemia nerviosa ms importante, pero tambin lesiones anxicas del endotelio de los vasos intraneurales, estas alteraciones del endotelio generarn trastornos de la permeabilidad capilar, sobre todo de los vasos perineurales, con edema intersticial e incremento de la presin del lquido endoneural. Puede aparecer un verdadero sndrome compartimental intrafascicular, con automantenimiento e

incluso agravacin de la compresin de las fibras nerviosas. En caso de compresin prolongada, este fenmeno ir seguido de hipertrofia cicatrizal del tejido conectivo de las envolturas nerviosas derivada del edema intersticial y de los depsitos proteicos.

Trastornos de las fibras nerviosas Estos trastornos pueden encontrarse en los transportes axonales, la vaina de mielina o la estructura axonal. Su origen es doble: indirecto en relacin con las anomalas de la microcirculacin intraneural, que son las ms precoces, y directo por compresin mecnica: - Trastornos de los transportes axonales: Dos transportes axonales, antergrados, uno rpido y otro lento, permiten dirigir al axn y a las terminaciones nerviosas los elementos sintetizados en el cuerpo celular, que representa la unidad central principal. En cambio, un transporte axonal retrgrado permite transportar sobre todo factores trficos desde la periferia hacia el cuerpo celular. Experimentalmente, a partir de los 30 mm Hg, una compresin nerviosa ejercida durante 2 horas provocar importantes alteraciones de los diversos transportes axonales. Cuanto ms importante sea la compresin y su duracin, ms lenta ser la reversibilidad de las alteraciones de los transportes axonales una vez desaparecida la compresin. As, tras mantener una presin de 200 mm Hg durante 2 horas, los transportes axonales slo volvern a la normalidad despus de 3 das. Las consecuencias para el funcionamiento axoplsmico y para la unin sinptica debidas a las alteraciones de los flujos axonales antergrados no son las nicas observadas, asocindose a ellas anomalas por encima del cuerpo celular debido a trastornos del flujo retrgrado. Se han observado modificaciones morfolgicas del cuerpo celular en las clulas del ganglio espinal posterior debido a una compresin de 30 mm Hg durante 2 horas sobre el axn. - Alteraciones de la vaina de mielina: Las alteraciones de la vaina de mielina van desde su adelgazamiento hasta la desmielinizacin segmentaria en el lugar de compresin, con desplazamiento de los ndulos de Ranvier que se alejan de la zona de compresin. Tales alteraciones seran mucho ms tardas que las producidas en la microcirculacin y en los transportes axonales. - Lesiones axonales: La interrupcin axonal en el punto de compresin representa la ltima y ms grave consecuencia del proceso de compresin nerviosa. Se trata de una lesin de axonotmesis, en opinin de Seddon, o de tipo II de Sunderland, es decir, sin desorganizacin de los tubos endoneurales y con aparicin de degeneracin walleriana en el segmento axonal por debajo de la compresin. La recuperacin una vez eliminada la compresin slo tendr lugar tras la aparicin de un rebrote axonal (1 mm/d). Las lesiones ms graves de tipo neurotmesis de Seddon o de tipo III o IV de Sunderland, que implican la desorganizacin de las envolturas conectivas del nervio y que justifican en ocasiones la reparacin nerviosa por sutura o injerto, slo se observan excepcionalmente en los sndromes de los canales verdaderos.

Sndrome de compresin nerviosa escalonada (Double Crush Syndrome) El concepto de compresin nerviosa escalonada se debe a Upton y McComas en 1973 y se apoya en el hecho de que la compresin proximal sobre el trayecto de un nervio lo hace ms sensible frente a un elemento compresor situado ms distalmente, debido a los efectos acumulados sobre los transportes axonales antergrados. Anlogamente, la compresin distal por las alteraciones del transporte axonal retrgrado podr favorecer la aparicin de un sndrome canalar ms proximal (reversed double crush syndrome). Tal situacin se observa en la prctica en casos de asociacin proximal entre una compresin radicular raqudea o un sndrome de desfiladero toracobraquial y, distalmente un sndrome de compresin del nervio cubital en el codo o un sndrome del canal carpiano. Sndrome del canal y polineuropata La existencia de una polineuropata por alteracin del funcionamiento axonal, sobre todo en el marco de una diabetes sacarina, de una insuficiencia renal crnica o de un alcoholismo crnico, puede ser responsable de la mayor sensibilidad del nervio frente a la compresin al atravesar un desfiladero anatmico.

Pruebas de elongacin de los principales nervios del miembro superior La elongacin pasiva de los nervios tiene una doble finalidad, por un lado, nos permite evidenciar las restricciones de la movilidad y su localizacin, y por otro, pueden utilizarse como mtodo teraputico junto a las maniobras de movilizacin neural. Abajo se mencionan los parmetros para poner en tensin los principales nervios del miembro superior: - Nervio mediano: abduccin y rotacin externa del brazo, extensin del codo, supinacin del antebrazo, extensin de la mueca y los dedos. - Nervio radial: abduccin y rotacin interna del brazo, extensin del codo, pronacin del antebrazo, flexin de mueca y dedos. - Nervio cubital: elevacin del brazo en el plano de la escpula, flexin de codo, pronacin del antebrazo, extensin de la mueca y los dedos 4 y 5. - Nervio musculocutaneo: descenso de la cintura escapular; abduccin y extensin del brazo y extensin del codo.

Principales sndromes ( miembro superior) Nervio cubital Compresin del nervio cubital en el codo. Anatoma y etiologa. El codo es el lugar ms frecuente de compresin del nervio cubital. Este nervio puede lesionarse por tres mecanismos principales, y la anatoma dinmica del tnel cubital permite explicar porqu la flexin del codo incide en el mecanismo de compresin nerviosa: Compresin directa: la seccin de este tnel se reduce en el 55 % entre la extensin y la flexin del codo, esencialmente por la convexidad del complejo ligamentoso interno y la puesta en tensin de la aponeurosis del msculo cubital anterior. Por lo tanto, la presin en el interior del canal es seis veces superior a la que existe en reposo en caso de flexin del codo asociada a la abduccin del hombro y a la extensin de la mueca. Aunque la localizacin ms frecuente de la lesin sea la corredera epitrocleoolecraneana con la fascia de Osborne, el engrosamiento fibroso de la confluencia de las cabezas epitroclear y olecraneana del msculo cubital anterior, se han incriminado otros lugares: arco de Struthers, cabeza interna del trceps, tabique braquial intermuscular interno, paso del nervio cubital entre los msculos cubital anterior y flexor profundo de los dedos. Junto a los elementos anatmicos que predisponen a la compresin, puede existir artrosis cuyas modificaciones estrecharn el tnel cubital, un elemento anatmico supernumerario anormal como un msculo ancneo epitroclear, un quiste sinovial, las secuelas de una fractura de la epitrclea o un osteoma. - Traccin o elongacin: en estado normal, debido a los medios de anclaje elsticos, el nervio cubital se desplaza longitudinal y transversalmente por el surco epitrocleoolecraneano. En la flexin del codo, el cubital tambin sufre una elongacin del orden de 4,7 mm. , por tanto, cualquier limitacin de la libertad del nervio cubital provocar lesiones por traccin que interfieren en la vascularizacin intraneural. Las presiones en valgo del compartimento del codo (patologa del lanzador, cbito valgo como secuela de un traumatismo) pueden provocar la elongacin del nervio cubital; Inestabilidad crnica con subluxacin sobre la epitrclea. La inestabilidad del nervio cubital en su tnel en la flexin del codo puede estar relacionada con factores constitucionales o microtraumticos. Esta inestabilidad, que permite al nervio desplazarse a nivel de la epitrclea, lo har ms sensible a los traumatismos directos o presiones sobre el codo en valgo. Puede producirse una asociacin con una epitroclealgia, as como una inestabilidad palpable del nervio en su surco. Hay alteraciones de la sensibilidad en el territorio del nervio. Los trastornos motores son ms tardos y progresivos. Consisten en torpeza de los dedos y en debilidad de la mano a la prensin. Con frecuencia, el dficit motor puede ponerse de manifiesto inicialmente, en los msculos intrnsecos por un signo de Froment por paresia del aductor y del flexor corto del pulgar, por dficit y amiotrofia de los msculos

interseos y de los dos ltimos msculos lumbricales, que se traducen por atrofia intermetacarpiana, un aplanamiento de la mano, dedos 4 y 5 en garra y signo del cruce positivo (no es posible pasar el dedo medio sobre el ndice). En los msculos extrnsecos puede observarse debilidad del flexor cubital del carpo (cubital anterior), junto con un dficit del flexor profundo de los dedos 4 y 5. La compresin cubital en el codo puede clasificarse, segn Mac Gowan: - Grado I: signos sensitivos subjetivos. Ausencia de signos objetivos. - Grado II: signos sensitivos subjetivos. Debilidad muscular sin atrofia. - Grado III: signos deficitarios, sensitivos y motores. Atrofia de los intrnsecos.

Compresin del nervio cubital en la mueca Anatoma y etiologa Este lugar de compresin es bastante menos frecuente que el codo. En la mueca, el nervio cubital pasa por dentro del pisiforme y atraviesa el canal de Guyon. Gross y Gelberman, y despus Shea y McGiain, han dividido este canal en tres zonas: Zona 1: desde la zona de la entrada del canal de Guyon hasta la bifurcacin del nervio cubital en sus ramas superficial y profunda. El suelo de este canal est formado por el ligamento anular anterior del carpo en su insercin en la apfisis unciforme Y por el ligamento pisiunciforme. El techo est formado por un desdoblamiento palmar del ligamento anular anterior del carpo, una expansin del msculo cubital anterior cubital y el msculo palmar corto o palmar cutneo. Zona 2: slo contiene la rama profunda, esencialmente motora, que rodea la apfisis unciforme del hueso ganchoso por su lado interno y pasa bajo el arco fibroso de los msculos hipotenares tras haber dado la rama destinada al msculo abductor corto del meique. La rama profunda pasa despus bajo el msculo flexor corto del meique y sobre el oponente del meique, o bien lo atraviesa. Ms tarde, la rama profunda pasa bajo los tendones flexores y atraviesa el msculo aductor del pulgar entre sus inserciones en el 2 y 3 metacarpianos, pudiendo excepcionalmente resultar comprimida a este nivel; Zona 3: esta zona slo contiene la rama superficial que enva algunas ramas al msculo palmar corto. Las paredes de esta zona son, para la dorsal, la aponeurosis del msculo flexor corto del meique; para la interna, el msculo abductor corto del meique; y para la anterior y la externa, el msculo palmar corto, la arteria cubital y la grasa hipotenar.

La compresin del nervio cubital en el canal de Guyon suele ser secundaria a traumatismo. Slo existen alteraciones sensitivas subjetivas y objetivas en la cara palmar de la parte cubital de la mano.

Nervio mediano Compresin del nervio mediano en el codo y el antebrazo Las compresiones del nervio mediano en el codo o en la parte superior del antebrazo son mucho ms raras que el sndrome del canal carpiano, el ms frecuente en la prctica corriente. Su incidencia entre los sndromes de los canales del miembro superior no llega al 1 %. Su sintomatologa est disociada la mayora de las veces, afectando nicamente a una parte del territorio del nervio mediano. Desde el punto de vista nosolgico, se diferencian dos sndromes: el del nervio interseo anterior, de forma puramente motora, y el del pronador redondo, de forma sensitiva o mixta. En la parte distal del brazo, a la salida del canal braquial, el nervio mediano, situado internamente con respecto a la arteria humeral en la corredera bicipital interna, pasa bajo la expansin aponeurtica del bceps sobre los msculos epitrocleares, ms tarde abandona la arteria humeral y penetra en el msculo pronador redondo despus de haber enviado ramas al pronador redondo, a los palmares,mayor y menor, y a la cabeza interna del flexor superficial comn. Las relaciones del mediano y del pronador redondo son variables, en el 82 % de los casos el nervio pasa entre la cabeza superficial (humeral) y la profunda (cubital) del pronador redondo; en el 9 % de los casos la cabeza profunda falta, y el nervio se sita nicamente bajo la cabeza superficial; en el 7 % de los casos el nervio mediano pasa bajo las dos cabezas; por ltimo, en el 2 % de los casos atraviesa la cabeza superficial. El nervio interseo anterior (NIOA) nace en la cara posteroexterna del nervio mediano, 5 a 8 cm por debajo de la epitrclea, despus del paso del mediano bajo el borde proximal del pronador redondo. Sin embargo, el NIOA puede individualizarse a unos 2,5 cm por encima de su nacimiento. Despus de su salida del pronador redondo, el nervio mediano y el NIOA pasan bajo el arco del msculo flexor comn superficial, tendido entre las cabezas humerocubital y radial de este msculo, ya sea por un orificio comn o bien por dos orificios separados. En el 30% de los casos, este arco es fibroso. Mientras que el nervio mediano contina su trayecto axial entre el flexor comn superficial y el profundo, enviando una rama para la parte radial del flexor comn superficial en la parte media del antebrazo, el NIOA, acompaado por la arteria intersea anterior, se sita en la cara anterior de la membrana intersea.

Sndrome del nervio interseo anterior. El sndrome del pronador redondo corresponde a la compresin del NIOA en el codo o en la parte superior del antebrazo. El NIOA inerva clsicamente al msculo flexor largo del pulgar, la parte del msculo flexor comn profundo destinada al ndice y al dedo medio, el msculo pronador cuadrado y la articulacin de la mueca desde el punto de vista sensitivo. El NIOA no dispone de territorio de inervacin cutnea. Hay numerosas variaciones anatmicas del territorio de inervacin motora del NIOA que explican el carcter atpico que a veces adopta el sndrome del NIOA.

Etiologa: No se tratarn las parlisis de NIOA de origen traumtico, centrndose esta exposicin en las parlisis espontneas relacionadas con un proceso compresivo. Un esfuerzo intenso, una compresin interna en el codo o en el antebrazo, un edema o un hematoma pueden ser el elemento desencadenante. Los puntos de compresin ms frecuentes son: - La expansin aponeurtica del bceps sobre los msculos epitrocleares puede causar compresin del NIOA. - El msculo pronador redondo. En este caso, una gruesa banda fibrosa que se sita en la superficie de la cabeza superficial y/o de la cabeza profunda suele ser la responsable. Cuando el NIOA pasa por debajo de la cabeza profunda del pronador redondo, tambin puede haber compresin. - El arco del flexor comn superficial, cuando es fibroso y existen dos orificios de paso separados por el nervio mediano y el NIOA.

Otras causas de compresin se han visto implicadas: - La trombosis de ramas procedentes de la arteria radial o de la cubital que cruzan el NIOA bajo el arco del flexor comn superficial. - Una bolsa bicipital hipertrfica o un tumor proximal del compartimento anterior del antebrazo. - Msculos accesorios supernumerarios que crean un arco suplementario que puede ser responsable de la compresin del NIOA, el msculo de Gantzer o cabeza accesoria del flexor largo del pulgar que existe en dos tercios de los individuos y que se inserta en la epitrclea. El paciente presenta dolor en la cara anterior del codo o en la parte proximal del antebrazo, de aparicin espontnea, suele preceder la aparicin del tpico cuadro paraltico, que se caracteriza clsicamente por un dficit motor que llega al flexor largo del pulgar y al flexor profundo del ndice, sin trastorno sensitivo de la mano, pero con fenmenos dolorosos en el antebrazo. La pinza pulgar-ndice es caracterstica. El dficit del pronador cuadrado est oculto durante la exploracin clnica por el pronador redondo, no deficitario. Las variaciones del territorio de inervacin del NIOA, pueden explicar ciertas formas atpicas: dficit limitado al flexor largo del pulgar, dficit que afecta a todos los flexores profundos, incluso a una parte del territorio muscular del nervio cubital en la mano (tres primeros interseos, msculos aductor del pulgar y abductor del meique). La exploracin electrofisiolgica de los msculos pronador cuadrado y flexor largo del pulgar confirma el diagnstico.

Sndrome del pronador redondo El sndrome del pronador redondo aparece en raras ocasiones. Su definicin se atribuye a Seyffarth, a raz de su publicacin de 1951. Existe cierta confusin acerca de este sndrome, en el cual las exploraciones electrofisiolgicas son poco tiles. En realidad, algunos casos publicados no son ms que formas especiales del sndrome de compresin nerviosa a diversos niveles o bien neuralgias cervicobraquiales. El sndrome del pronador redondo corresponde a la compresin del nervio mediano en el codo o en la parte superior del antebrazo. Etiologa Los puntos de compresin observados con ms frecuencia son: - El ligamento de Struthers, causa excepcional de compresin del nervio mediano, se trata de una banda fibrosa que une una apfisis supracondlea a la epitrclea. Esta apfisis supracondlea es visible radiolgicamente, aparece en el 1 % de las disecciones anatmicas y se sita en la porcin anterointerna del hmero ( 5 cm por encima de la epitrclea), pudiendo a veces palparse. - La expansin aponeurtica del bceps sobre los msculos epitrocleares. - El msculo pronador redondo. Es el punto de compresin ms habitual. - El arco del flexor comn superficial, cuando es fibroso. - Anomalas vasculares, por ejemplo una arteria del nervio mediano que puede seguir un trayecto anormal, atravesando el nervio mediano. - Una bolsa bicipital hipertrfica. Estos puntos de compresin permiten explicar ciertos sndromes del pronador redondo de aparicin espontnea, sobre todo en caso de sobreutilizacin del miembro superior, durante un esfuerzo intenso o en el marco de la prctica deportiva. Se trata de una sintomatologa nicamente de esfuerzo, constituida por acroparestesias de los dedos en el territorio del nervio mediano, acompaadas de dolores en el tercio superior del antebrazo. Si estos sntomas se reproducen durante la flexin del codo con pronacin del antebrazo frente a una resistencia, indican una compresin del mediano por el pronador redondo. La aparicin de los sntomas durante una flexin activa contra una resistencia del codo, ms all de los 120, orienta hacia la compresin por el ligamento de Struthers. Si se asocia una supinacin contra una resistencia, indica ms bien una compresin por el lacertus fibrosus. Si este sntoma aparece durante la flexin contra una resistencia del 3 dedo, suele tratarse de una compresin por el arco del flexor superficial. Puede aparecer un signo de Tinel en el codo por encima de la compresin, pero la prueba ms sensible es la de la presin directa a nivel de la zona de compresin. Aunque raro, puede existir un dficit muscular en el territorio del mediano, en el antebrazo y en la mano.

Sndrome del tnel del carpo: Es el ms frecuente de los cuadros compresivos que afectan al nervio mediano y existe extensa bibliografa acerca de su etiologa, fisiopatologa y sus diferentes manifestaciones. Nervio radial Compresiones del nervio radial Parlisis del nervio radial en el brazo tras un esfuerzo muscular Lotem demostr en 1971 la existencia de un arco fibroso situado en la parte del surco de torsin del hmero responsable de una compresin del nervio radial. Esta lesin, descrita sobre todo en los trabajadores manuales, se encontr tambin en la prctica de los deportes de lanzamiento, de la halterofilia y de la lucha. El cuadro clnico es unvoco, con parlisis radial alta que respeta el trceps braquial y alteraciones sensitivas en el territorio de la rama superficial del radial durante un exceso muscular prolongado que comporta movimientos repetidos de flexinextensin del codo. Si no se aprecian signos precoces de recuperacin, el tratamiento es quirrgico. Sndromes de compresin del nervio interseo posterior Anatoma. A la salida de la corredera bicipital externa, el nervio radial da sus dos ramas terminales entre 3 cm por encima y 3 cm por debajo de la articulacin del codo. Anteriormente, habr dado ramas para los msculos supinador largo y primer radial externo. Despus, el nervio interseo posterior se dirige hacia el compartimento posterior del antebrazo, pasando entre las dos cabezas del supinador corto. Aunque el tnel radial no corresponde a un verdadero tnel anatmico, representa la regin donde se localizan los cinco puntos potenciales de compresin del nervio interseo posterior: - Bandas fibrosas por delante de la articulacin humero- radial. - Red vascular procedente de los vasos recurrentes radiales, que se hipertrofian durante el esfuerzo muscular. - Borde fibroso del msculo radial externo. - Arco de Frhse, que est presente en el 30 % de los individuos y que representa el reborde fibroso proximal de la cabeza superficial del msculo supinador corto. - Bandas fibrosas situadas entre las cabezas superficial y profunda del msculo supinador corto.

Etiologa: Las causas de la forma deficitaria, o sndrome del nervio interseo posterior, son de orden anatmico, como se ha indicado anteriormente. El sndrome del nervio interseo posterior tambin puede verse en las secuelas postraumticas de una fractura de Monteggia, con luxacin de la cabeza del radio, o en caso de tumor o seudotumor de la regin del tnel radial, con los quistes sinoviales en primera fila, sobre todo en la artritis reumatoide, en los hemodializados, y los lipomas. Las mismas predisposiciones anatmicas pueden causar el sndrome del tnel radial, descrito inicialmente por Roles y Maudsley en 1972, al que tambin se denomin tennis elbow resistan, dada la ineficacia del tratamiento de la tendinopata de los msculos epicondleos, asociada eventualmente con la omisin diagnstica de la compresin nerviosa. Un sndrome de este tipo suele quedar oculto por una tendinopata de los epicondleos. Ambas anomalas, eventualmente asociadas a una patologa articular humeroradial, forman la epicondilalgia, una entidad menos restrictiva. Los movimientos nocivos repetitivos que han sido incriminados son la supinacin activa con extensin de la mueca o bien la pronacin pasiva con flexin de la misma. Diagnstico. La forma deficitaria, o sndrome del nervio interseo posterior, aparece la mayora de las veces de forma espontnea, con un breve episodio doloroso del codo. En el territorio del nervio radial hay un dficit motor disociado, dado que no es posible la extensin de los dedos y del pulgar, pero s la de la mueca, al no estar paralizados los msculos radiales. Sin embargo, la extensin de la mueca slo se hace en inclinacin radial, debido a la parlisis del cubital posterior. La exploracin electrofisiolgica confirma el diagnstico clnico y puede orientar el pronstico de recuperacin espontnea. Clsicamente, el sndrome del tnel radial no es deficitario, al contrario del sndrome del nervio interseo posterior; aunque el dolor-sntoma se parece al de la tendinopata de los epicondleos, sta se sita ms bien en la masa de los msculos extensores por debajo del codo. Se trata de un dolor de esfuerzo, a veces con reaparicin nocturna caracterstica del sndrome del canal. La reproduccin del dolor por presin directa a nivel del tnel radial es el elemento caracterstico, que debe compararse con los datos del lado sano. Tambin son tiles dos pruebas de provocacin: la prueba de supinacin contrariada y la extensin contrariada del 3 dedo. En todo caso, esta ltima tambin puede realizarse en casos de tendinopata, dado que la extensin contrariada del 3 dedo pone en juego al 2 radial externo, insertndose en la base del 3 metacarpiano, que puede ser responsable a la vez de una tendinopata y de compresin nerviosa. En ocasiones, se demuestra debilidad del extensor comn de los dedos. La exploracin electrofisiolgica en reposo no suele aportar ningn elemento preciso; su sensibilizacin mediante supinacin activa contrariada mejora la sensibilidad de esta exploracin. Si existen dificultades diagnsticas con una tendinopata, se puede llevar a cabo una prueba de infiltracin con lidocana a la altura del epicndilo para que aparezcan los sntomas del sndrome del tnel radial.

Sndrome de compresin de la rama superficial del nervio radial: sndrome de Wartenberg Este sndrome fue descrito inicialmente por Wartenberg en 1932 Etiologa El lugar anatmico de compresin segn Dellon y Mac- Quinnon se sita en el punto en el que la rama superficial del nervio radial sale de la cara inferior del msculo supinador largo, para hacerse subcutnea, a este nivel, la aponeurosis que une el supinador largo y el primer radial externo sujeta a este nervio y limita sus desplazamientos. Diagnstico Los sntomas comprenden acroparestesias y dolores en el territorio sensitivo del nervio radial, agravados por los movimientos de la mueca, sobre todo en inclinacin cubital. Dos pruebas facilitan el diagnstico, el signo de Tinel y la prueba de pronacin del antebrazo; para esta prueba, la colocacin de la mueca en flexin propuesta por Wartenberg puede interferir con un eventual sndrome del canal del carpo y no debe superar los 30. Puede haber trastornos de la sensibilidad en la zona autnoma del radial en la cara dorsal de la 1 comisura. Las exploraciones electrofisiolgicas no son discriminatorias. Los principales diagnsticos diferenciales son con los sndromes de interseccin, la tenosinovitis de Quervain, a la que puede asociarse el sndrome de Wartenherg, y una artropata trapezometacarpiana.

Nervio supraescapular Compresin del nervio supraescapular El papel de este nervio en ciertas amiotrofias del hombro no fue sospechado hasta la comunicacin de Thornas en 1936, quien describi la neuralgia del nervio supraescapular. En 1959, Koppel y Thompson precisaron el origen del sufrimiento nervioso en el canal, preconizaron el tratamiento por infiltracin y realizaron las primeras liberaciones quirrgicas del nervio. Se trata de una patologa rara porque suele desconocerse. Anatoma y etiologa. El nervio supraescapular, colateral del plexo braquial (C5, C6) que nace del tronco primitivo superior en el punto de Erb, es un nervio esencialmente motor que inerva los msculos supra e infraespinoso, una parte de las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral y del espacio subacromial. Este nervio carece de territorio cutneo. El lugar del problema se sita la mayora de las veces en la escotadura coracoidea, transformada en anillo por el ligamento coracoideo. Es probable que la forma y la profundidad de la escotadura y el carcter calcificado del ligamento coracoideo intervengan como factores predisponentes en la aparicin de este sndrome del canal.

En raras ocasiones, la afeccin slo alcanza a la rama destinada al infraespinoso, por dificultad en el desfiladero espinoglenoideo producida por un quiste sinovial glenobumeral. En condiciones normales, el nervio supraescapular se desliza por la escotadura coracoidea como un cordn en un anillo. El nervio supraescapular presenta tres puntos fijos: su origen cervical y los dos desfiladeros osteofibrosos que atraviesa. Mestdagh subraya que pocos nervios tienen un trayecto tan fijo sobre un hueso tan mvil como el omplato. Koppel y Thompson demostraron que, en los movimientos de aduccin y de antepulsin, el desplazamiento anterior del omplato pona al nervio en mxima tensin. De hecho, casi todos los movimientos extremos del hombro pueden provocar un problema entre el nervio y la trampa coracoidea Formas topogrficas Cuando la lesin nerviosa se localiza en la escotadura coracoidea, las ramas destinadas a los dos msculos supra e infraespinoso se ven afectadas, estableciendo la forma completa del sndrome, la ms habitual. El dao exclusivo del msculo infraespinoso orienta hacia una compresin nerviosa basal en el desfiladero espinoglenoideo.

Circunstancias de aparicin La neuropata crnica del nervio supraescapular es un sndrome del canal de origen microtraumtico, secundario a la repeticin frecuente de una accin durante la prctica profesional o deportiva. Aparece la mayora de las veces: - En pacientes de mediana edad (40 aos) que hacen trabajos de fuerza o que desarrollan una profesin que exige mucho trabajo del hombro; la neuropata puede aparecer como un fenmeno en el seno de los sndromes dolorosos crnicos del hombro degenerativo. - Entre los deportistas de alto nivel que practican deportes de lanzamiento (tenis, volley, balonmano, peso, jabalina). La neuropata se integra en el cuadro de la patologa del hombro. Los gestos causantes parecen ser el hombro con abduccin, la rotacin externa y la retropulsin mxima, pero tambin la antepulsin, la aduccinrotacin interna mxima al final del smash o del golpe de derecha del tenis. Poco invalidante, esta neuropata es muy frecuente: Ferretti et al. , diagnosticaron 12 amiotrofias del msculo infraespinoso en 96 jugadores internacionales de volley.

Diagnstico El dolor es permanente, sordo, a veces lancinante y de predominio nocturno. Es posterior, profundo, irradindose hacia el borde externo del brazo o hacia la articulacin acromioclavicular. Las dificultades funcionales son leves: fatigabilidad y falta de fuerza, sobre todo en rotacin externa activa. Es ms evidente en una fase tarda, cuando ya se ha establecido una amiotrofia grave. Se conserva siempre la abduccin activa. La deteccin de una amiotrofia de los msculos supra e infraespinoso, asociada a una parlisis de la rotacin externa activa, orienta de entrada hacia una afeccin del nervio supraescapular. Esta amiotrofia respeta el deltoides, permitiendo eliminar el sndrome de Parsonage y Turner, y no existen trastornos sensitivos ni anomalas de los reflejos osteotendinosos. Dos maniobras despiertan electivamente los fenmenos dolorosos: - La presin profunda retroclavicular en la regin de la escotadura (signo de la campanilla). - La posicin en aduccin horizontal cruzada del brazo por delante del trax (test de Koppel). Es clsico describir el bloqueo anestsico por infiltracin de la regin coracoidea como prueba diagnstica, aunque esta maniobra parece ser poco especfica y potencialmente peligrosa (los vasos supraescapulares estn prximos al nervio). El estudio radiolgico es sistemtico: visualiza las lesiones eventualmente asociadas. Se han descrito incidencias llamadas de la escotadura: la existencia de una calcificacin del ligamento coracoideo o de una escotadura estrecha constituyen sin duda un elemento de diagnstico. Slo el electromiograma permite un diagnstico formal al confirmar el sndrome neurgeno perifrico. La disminucin de las velocidades de conduccin motriz, medidas comparativamente con el lado sano, constituye el signo ms precoz y ms significativo. Evolucin y pronstico Si se puede suprimir el agente microtraumtico, es posible la curacin espontnea de las formas iniciales. No obstante, lo habitual es que el sufrimiento nervioso se agrave y la sintomatologa, esencialmente dolorosa e irritativa al comienzo, se haga paraltica, con establecimiento de una amiotrofia grave.

Nervio axilar Sndrome del espacio cuadriltero Anatoma y etiologa El raro sndrome del espacio cuadriltero ( cuadrado de Velpeau) corresponde a la compresin del nervio axilar y de la arteria circunfleja posterior en el desfiladero limitado por arriba por el borde inferior del msculo subescapular, la cpsula glenohumeral inferior y el msculo redondo menor; por abajo por el msculo redondo mayor; por el lado interno por la porcin larga del trceps; y por fuera por el hmero. Este espacio se estrecha en abduccin-rotacin externa. Puede producirse entonces la compresin del pedculo vasculonervioso, favorecida a veces por secuelas de traumatis- mos del hombro. Este sndrome se ha descrito sobre todo en la prctica deportiva (patologa del lanzador y halterofilia). Diagnstico El diagnstico puede ser difcil de establecer ante los dolores sordos de la cara posterior del hombro, del lado dominante, regulados por la actividad muscular y de reaparicin nocturna. Estos dolores pueden reproducirse poniendo el hombro en abduccin-rotacin externa y por la presin sobre el espacio cuadriltero en el vrtice del ngulo escapulobumeral. Los signos deficitarios, sensitivos y motores (paresia del deltoides y del redondo menor) son raros. El diagnstico se confirma con la exploracin electrofisiolgica, o incluso la angiografa, que muestra la oclusin de la arteria circunfleja posterior desde los 60 de abduccin del hombro. Nervio torcico largo Parlisis del msculo serrato mayor. Por lesin del nervio torcico largo Por lo que se refiere al nervio torcico largo, primera rama colateral del plexo braquial procedente de las races C5, C6 y C7, slo se ha podido incriminar al acortamiento sobre el arco de la 2a costilla como elemento capaz de favorecer un estiramiento o una compresin. Sin embargo, ninguna publicacin ha demostrado un verdadero sndrome del canal. La parlisis del serrato mayor se encuentra la mayora de las veces del lado dominante, en las secuelas de un traumatismo, por sobreutilizacin del miembro superior (patologa del lanzador) o de forma espontnea, calificndose como parlisis a frigore. El dficit de abduccin vara en funcin del grado de parlisis. No hay territorio cutneo. El desprendimiento del omplato puede producirse de forma espontnea o ponerse de manifiesto pidiendo al enfermo que empuje contra una pared, con el hombro en abduccin de 90. El electromiograma permite valorar la importancia de la denervacin. El diagnstico diferencial slo se plantea ante las parlisis asociadas a otros msculos de la cintura escapular (miopata de las cinturas, sndrome de Parsonage y Turner). La recuperacin espontnea se observa por lo general al cabo de 1 o 2 aos, aunque un pequeo nmero de pacientes puede presentar parlisis

persistente, que podra ser objeto de una intervencin paliativa (artrodesis omocostal o transferencia muscular).

Plexo braquial Sndrome del desfiladero cervicotoracobraquial La compresin del plexo braquial y de los vasos subclaviculares define el sndrome del desfiladero cervicotoracobraquial, que afecta a una amplia regin anatmica entre la columna cervical y el borde externo del pectoral mayor. Las compresiones vasculares tienen consecuencias clnicas que suelen ser ms fciles de reconocer y de objetivar que las compresiones neurolgicas. Sin embargo, la sintomatologa clnica de estos sndromes puede superponerse. Pueden asociarse las compresiones vasculares y nerviosas, aunque siempre ser necesario eliminar una compresin vascular cuando se sospeche compresin neurolgica. A este nivel, las compresiones neurolgicas siguen siendo fuente de controversias. Slo se encuentra lo que se busca, este aforismo resume bien la ambigedad de los autores que subestiman estos sndromes, hasta negar su existencia, y los que probable- mente los sobreestiman por la frecuencia con que los encuentran. El concepto de compresin escalonada explica en parte tales divergencias. Este concepto es esencial por ms de una razn. En el momento del diagnstico, hay que pensar en buscar una compresin alta ante una compresin baja como la del nervio cubital en el codo o la del nervio mediano en el canal del carpo, tanto ms cuanto que la sintomatologa no es tpica. En el momento de la indicacin teraputica, debe evitarse cualquier gesto quirrgico de descompresin alta antes de haber eliminado todos los ele- mentos distales de compresin. El double crush syndrome explica ciertos fracasos del tratamiento quirrgico de los sndromes del desfiladero cervicotoracicobraquial por la persistencia de una compresin baja. El fracaso del tratamiento de las compresiones neurolgicas distales tambin puede explicarse por el fenmeno del reversed double crush syndrome y por la existencia de compresin alta. Anatoma y etiologa Para el plexo braquial, el desfiladero de la regin cervicotoracobraquial est marcado por tres posibles sitios de compresin. El desfiladero interescalnico es el elemento anatmico central de estos sndromes de compresin nerviosa. La insercin del escaleno medio en la 1 costilla constituye una zona de reflexin especialmente agresiva para el tronco primitivo inferior del plexo braquial, particularidad que da lugar al trmino evocador de hoz del escaleno medio. Los restantes elementos que forman este desfi- ladero pueden ser causa de la compresin, como la 1 costilla, el msculo (inconstante) escaleno menor y, ms raramente, el escaleno anterior. Por encima y hasta el desfi- ladero interescalnico, hay que conocer las clsicas apofisomegalia de C7, las costillas cervicales (Grubber ha definido cuatro tipos, segn su forma anatmica) y las distintas estructuras fibrosas descritas por Roos y Poitevin. La

implicacin de estos ltimos elementos fibrosos es difcil de establecer antes de la exploracin quirrgica. La pinza costoclavicular es un elemento dinmico de compresin no despreciable. Forma un tringulo que se cierra por delante cuando se lleva el hombro hacia atrs y hacia abajo, con la consecuencia de la compresin primera de los vasos. A este nivel, tambin hay que pensar en las anomalas de insercin del ligamento costoclavicular, en la hipertrofia del msculo subclavio e incluso en una seudoartrosis o un callo vicioso hipertrfico de la clavcula. Ms abajo, en el trayecto del plexo braquial, el pectoral menor puede ser un elemento de compresin en los movimientos de hiperabduccin del hombro. Diagnstico La sintomatologa clnica de estos sndromes est dominada por el dolor y las parestesias. Hay que evocarlos tambin ante una fatigabilidad muscular o una amiotrofia. En funcin del grado de la afeccin, Ross ha definido formas altas: C5, C6, C7; formas bajas: C8, DI; y formas combinadas. Los sntomas correspondientes a las formas bajas y combinadas son los ms frecuentes y constituyen del 80 al 90 % del conjunto de los sndromes de compresin. - Las formas bajas (C8, DI) se manifiestan por dolores sordos, a veces de tipo de quemaduras supraclaviculares, con irradiacin ascendente posterior hacia el cuello y el hombro, o tambin hacia abajo por la cara interna del brazo y del antebrazo. Las parestesias aparecen en los dedos 4 y 5. - Las formas bajas (C5, C6, C7) se manifiestan por dolores laterocervicales ascendentes en el cuello y el maxilar inferior, y a veces por la irradiacin hacia abajo a la cara externa del brazo. Estos dolores pueden hacer pensar en un sndrome anginoso. Hay parestesias en el territorio del msculo cutneo y del nervio mediano. - Las formas combinadas pueden englobar todos los sntomas antes citados. Tras un interrogatorio exacto, la exploracin clnica debe hacerse en el paciente con el torso desnudo. La exploracin neurolgica del miembro superior comienza por la inspeccin en busca de amiotrofia y se prosigue con las exploraciones sensitiva y motora en busca de signos neurolgicos objetivos. Se analizar la esttica del raquis y del tronco. Las pruebas objetivas ms utilizadas son: - El signo de Tinel por encima y por debajo de la clavcula, tratando de reproducir los sntomas clnicos: dolores y parestesias; - La prueba de compresin directa, que consiste en mantener una presin durante unos segundos sobre el trayecto del nervio. Greenstone la propuso para el escaleno anterior y Morley para la apfisis transversa de C7. Esta prueba es positiva cuando

reproduce sntomas dolorosos y/o parestsicos tras una presin mantenida de alrededor de 15 segundos. Las pruebas posicionales deben conocerse, aunque no siempre tienen la especificidad que se les ha concedido: - Prueba de Adson: el paciente est sentado con las manos en las rodillas y el examinador debe percibir el pulso radial cuando le pide al enfermo que incline la cabeza hacia atrs, que gire la cabeza hacia el lado explorado y, por ltimo, que contenga la respiracin en inspiracin profunda. La prueba es positiva si el pulso disminuye o desaparece. Su especificidad es escasa porque el test resulta positivo en numerosos individuos. La prueba de Adson modificada se realiza de la misma forma, con la nica diferencia de que el enfermo vuelve la cabeza hacia el lado opuesto al explorado. Estas pruebas ponen en juego numerosas estructuras anatmicas, por lo que tienen poco inters etiolgico. La zona explorada corresponde al desfiladero interescalnico y a la pinza costoclavicular. - La prueba de compresin costoclavicular consiste en buscar, con el paciente de pie, la desaparicin del pulso y la aparicin de los sntomas neurolgicos cuando se presiona el hombro hacia abajo. La positividad de esta prueba orienta hacia el origen costoclavicular de la compresin por cierre de la pinza; - La prueba de Wright consiste en poner el miembro superior del paciente en hiperabduccin y rotacin externa para buscar los sntomas. Esta prueba es poco especfica, dado que en esta posicin se observa modificacin del pulso en el 50 % de los enfermos. Esta prueba est tericamente a favor de una compresin baja del plexo braquial por el pectoral menor. Exploraciones complementarias Es indispensable un estudio radiogrfico, que incluir placas de la columna cervical (de frente y de perfil) en busca de una costilla cervical, de una apofisomegalia vertebral o de una anomala de la 1 costilla. Para eliminar la etiologa tumoral pulmonar se requiere una placa de frente del trax. Si persiste la duda sobre la clavcula o una hipertrofia de la coracoides, se puede llevar a cabo un estudio complementario tomogrfico o de resonancia magntica nuclear. El electromiograma puede confirmar el sndrome de compresin y su nivel. Para algunos autores, tiene utilidad pronstica en caso de intervencin quirrgica, con mejores resultados cuando es positivo en el preoperatorio. Tiene el inters de buscar una compresin baja y hay que recordar que en opinin de Narakas existe una compresin en dos escalones en el 30 al 40 % de los casos y hasta en el 70 % segn Upton y NIcComas . Los potenciales evocados somestsicos adquieren todo su inters cuando el electromiograma es normal.

Sndromes de atrapamiento de nervios perifricos en el miembro inferior.

Los atrapamientos nerviosos pueden ser localizados estirando el nervio mediante una movilizacin de la articulacin distal, y adems comprimindolo, lo que generar como respuesta la aparicin de dolor y o parestesias. Un ejemplo de esto es la prueba de Phalen para el nervio mediano o la prueba de la extensin de cadera para el nervio fmorocutaneo reproduciendo con esto la sintomatologa sensitiva o motora. A continuacin mostramos un listado- resumen de los lugares ms comunes de atrapamiento nervioso en la pelvis y en las extremidades inferiores.

Sndrome de atrapamiento del nervio citico en el msculo piramidal : Causas: Adherencias fibrosas Particularidades anatmicas Traumatismos

Sntomas: Dolor en la regin sacroiliaca, coxis, ingle ,cadera y pierna

Test funcionales: Contraccin isomtrica del piramidal Rotacin interna y/o flexin de cadera. Elevacin del MI con la rodilla extendida y rotacin interna / externa

Diagnstico diferencial: Descartar otras causas de citica.

Atrapamiento del nervio femorocutneo externo( meralgia parestsica ) : Los lugares de atrapamiento pueden ser : Msculo psoas e iliaco, porcin lateral del ligamento inguinal y el M. sartorio

Causas: - Trauma directo. - Bipedestacin prolongada. - Estiramiento excesivo o repetitivo por movimientos del tronco y/o miembro inferior (deportes) - Hematoma retroperitoneal - Tumor - Abceso en el msculo iliopsoas - Aneurisma aortico abdominal - Obesidad / perdida de peso Sntomas: Parestesias en la cara anterolateral del muslo que se agravan por la posicin de pie prolongada y que se alivia en sedestacin. Tests funcionales: - Pruebas de sensibilidad - Extensin pasiva de cadera ms percusin - Palpacin de la EIAS (+).

Hay otros sndromes de atrapamiento menos frecuentes que los anteriores pero que responden bien a la terapia manual. Estos son los que afectan al nervio iliohipogstrico, ilioinguinal y al gnitofemoral; estos sndromes se caracterizan por ser difciles de individualizar por su superposicin en el tercio medio del muslo. Caractersticas de cada nervio: Iliohipogstrico: por lo general se atrapa por encima de la cresta iliaca dando parestesias en la regin gltea y / o hipogstrica. Ilioinguinal : puede ser comprimido alrededor y por encima de la cresta ilaca dando parestesias en la regin abdominal baja e hiperestesia en la regin inguinal, cara interna del muslo y genitales externos. Gnitofemoral : suele ser comprimido en el psoas dando dficit sensitivo, causalgia genitocrural y ausencia del reflejo cremasteriano.

Atrapamiento del nervio cutneo posterior: Causas : - Traumatismo - Ciruga. - Posturales ( sentado/ bicicleta). Sntomas : - Parestesias en la regin inferior del glteo y mitad posterior del muslo.

Atrapamiento del nervio femoral:

Causas : - Compresin bajo el ligamento inguinal por largos periodos de hiperextensin o por movimientos bruscos desde mxima flexin hasta mxima extensin. Sntomas: - Parestesias en la cara anterior del muslo e interna de la pierna. - Paresias de cuadriceps.

Atrapamiento del nervio peroneo: A. rama superficial : estiramientos repetitivos durante la inversin y la flexin plantar haciendo que la rama sea empujada hacia arriba contra la cabeza del peron. La elongacin de la raz puede tambin deberse a esguinces crnicos de tobillo que pueden daar el nervio a nivel de la cabeza del peron. Otras causas pueden ser: yeso apretado, traumas repetitivos, osteocondroma en la tibia o el peron etc. B. rama profunda: se debe a esguinces de tobillo, calzados inadecuados, osteofitos en la tibia distal , astrgalo, cuneiformes o base de los metatarsianos.

reas de atrapamiento: El nervio peroneo comn puede ser comprimido detrs de la cabeza del peron y al atravesar al msculo peroneo lateral largo. La rama superficial puede ser comprimida por la fascia profunda a cinco o seis pulgadas del malolo externo. El atrapamiento de la rama profunda usualmente ocurre debajo del retinculo del extensor inferior y bajo el tendn del extensor corto del dedo gordo.

Sntomas y signos: El nervio peroneal superficial da dolor y parestesias en el borde externo y distal de la pantorrilla y en el dorso del pie y del tobillo. El dolor es aumentado por la actividad fsica. El 20% de los pacientes tienen historia de esguince de tobillo. El nervio peroneal profundo puede dar debilidad de los msculos del compartimento anterior. El dolor por lo general se siente en el dorso del pie y puede ocurrir con la actividad fsica ( correr en curvas).

Tests funcionales: Test de Tinel Evaluacin muscular de los msculos involucrados. SLR EMG

Diagnstico diferencial: Descartar una radiculopata de L5. Sndrome del compartimento anterior. Neuropata diabtica. Tumor.

Atrapamiento del nervio Safeno: Es la rama cutnea del nervio femoral. Este nervio puede ser comprimido por la fascia del vasto medial, sartorio y del aductor largo. Tiene una rama infrapatelar que inerva la piel de la rtula , mitad medial de la pantorrilla, malolo interno y una pequea porcin del arco interno del pie.

Causas: Excesiva extensin de rodilla. Bursitis de la pata de ganso. Ciruga de rodilla. Trauma directo. Tromboflebitis.

Sntomas y signos: Dolor en la cara anterior y medial de la rodilla que aumenta al caminar. Hiperestesia en la regin infrapatelar Hipoestesia a lo largo de la cara interna de la pierna y del pie.

Tests funcionales: Test de Tinel sobre el canal aductor. Evaluacin muscular.

Diagnstico diferencial: Flebitis, trombosis y oclusin de la arteria femoral. Lesin meniscal. Tendinitis aductores. Sndrome rotuliano. Radiculopata de L3 y L4. Patologa de cadera.

Atrapamiento del nervio sural: Este nervio inerva la piel de la parte posterolateral del tercio inferior de la pierna y la regin lateral del pie y del quinto dedo. La zona de atrapamiento ms comn es entre el tobillo y el pie. La emergencia de la fase justo encima del tobillo, detrs del malolo lateral y del quinto metatarsiano (postfractura quinto dedo)

Causas: Quiste de Baker. Lipoma. Cicatrices. Fascia crural. Tromboflebitis. Calzado inadecuado.

Sntomas y signos : Dolor, disestesia y quemazn a lo largo de la distribucin nerviosa. El paciente suele quejarse de dolor en ambos tendones o como una atencin en la cara lateral del tercio distal del peron hasta el pie.

Tests funcionales: - Test de Tinel. - Hipersensibilidad sobre los niveles de atrapamiento. - Dorsiflexin pasiva puede producir dolor. - Flexin plantar e inversin activa (+). Diagnstico diferencial: Lesin de la raz S1. Lesin del trceps sural. Quiste de Baker. Tromboflebitis.

Atrapamiento del nervio tibial: El nervio puede estar comprimido en cualquier parte a lo largo de su trayecto pero especialmente en la mitad inferior del muslo, regin popltea, tercio proximal de la pantorrilla y tercio distal de la pierna y del pie. Una fibrosis residual puede limitar la excursin del nervio, pudiendo causar dolor y parestesias. Una tenosinovitis crnica del tibial posterior o del flexor largo de los dedos proximal al malolo puede comprimir el nervio. Hay que descartar neurofibromas, miositis osificante, sndrome compartimental, tumores y problemas posquirrgicos.

Sndrome del tnel tarsiano:

Causas: Tendinitis crnicas. Calcneo valgo. Banda fibrosa en el retinculo flexor. Artritis reumatoide y mixedema.

Sntomas. Dolor urente y parestesias en el tobillo y pie. El dolor es agravado por la bipedestacin prolongada, caminar o correr.

Tests funcionales: Tinel. Hay disminucin de la sensacin en el recorrido medial del nervio plantar. Hay una debilidad de los msculos interseos. Test de hiperpronacin.

Diagnstico diferencial: Descartar un sndrome discal. Fascitis plantar. Neuropata diabtica. Varices. Hipertrofia del dedo gordo.

Tratamiento : Liberacin miofascial. Ortesis. Descompresin quirrgica.

Sndrome por estrs medio tibial: Causas: - Hay muchas causas pero ninguna definitiva todava, pueden ser inflamaciones msculo tendinosas como la fascitis o periostitis del tibial posterior / soleo, sndromes compartimentales etc. Sntomas : Dolor localizado en la regin posteromedial de la tibia. Es un dolor profundo y sordo durante la actividad fsica y que se alivia durante el reposo.

Tests funcionales : Dolor en la flexin plantar.

Diagnstico diferencial: Descartar un sndrome compartamental, fractura por estrs y desgarro del tibial posterior.

Consecuencias clnicas Clasificacin anatomoclnica Grado I. El grado de comienzo se caracteriza por una sintomatologa intermitente, por ejemplo slo nocturna o al esfuerzo. Su origen reside sobre todo en anomalas de la microcirculacin intraneural, cuya consecuencia es la disminucin de velocidad de los transportes axonales. No existira ninguna anomala morfolgica axonal o de las cubiertas. Tras la liberacin nerviosa, la desaparicin de los sntomas es inmediata y la recuperacin completa y rpida debido a la supresin de la compresin sobre la microcirculacin intraneural.

Grado II. En este grado, los sntomas son permanentes. Se produce un edema intersticial de las cubiertas debido a la alteracin de la permeabilidad capilar, asociada eventual- mente con trastornos de la vaina de mielina. Tras la liberacin nerviosa, la recuperacin puede prolongarse durante varias semanas, tiempo necesario para la reparacin de la vaina de mielina, en caso de lesin de la misma. Grado III.- Se observan signos de denervacin con importantes anomalas de la sensibilidad y atrofia muscular que indican la interrupcin de un nmero de axones, ms o menos importante. En los axones interrumpidos se aprecia degeneracin walleriana. Tras la liberacin nerviosa, la recuperacin precisa varios meses, incluso 1 2 aos, y puede ser incompleta. La importancia de la recuperacin depender de la distancia entre el punto de compresin y los efectores sensibles y musculares, de la capacidad de regeneracin axonal del paciente en relacin sobre todo con su edad y con la existencia de polineuropata, y de la antigedad y gravedad de la compresin. Aunque esta clasificacin tiene el mrito de su sencillez, carece de matices ya que, despus de una compresin, todas las fibras nerviosas en el seno del mismo nervio no presentan idntico grado lesional. Se ha demostrado que las fibras nerviosas perifricas del tronco nervioso se afectan antes que las ms centrales, y lo mismo sucede con las gruesas fibras mielinizadas en relacin con las ms pequeas, y en las fibras sensitivas en relacin con las motoras. Asimismo, la compresin puede afectar preferentemente a un contingente motor o sensitivo, si ste est bien individualizado, por el hecho de su topografa en el seno del tronco nervioso, directamente en contacto con el elemento compresor. La lesin predominante de uno u otro contingente ser responsable de una sintomatologa muchas veces disociada al comienzo, que puede retrasar el diagnstico debido a su forma de presentacin.

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