MANIPULACIONES EN LA MUECA

(Dr. J. M Gil. GBMOIM)

(Primera Parte)

Llegados a este punto, entran en juego nuevas consideraciones ante el tratamiento de las lesiones de las extremidades por procedimientos de

Medicina Manual, pues resulta no slo frecuente sino de uso casi comn, que muchos pacientes, dependiendo sobre todo de su nivel cultural, acudan a tratar sus dolencias menores en las extremidades a los prcticos (antiguos algebristas) y a los curanderos. Y muchas veces - por qu no reconocerlo? con buenos resultados. Algo pues, como dijo en su da el Prof. Sir James Paget, se puede aprender de estas gentes, y a ellos hemos recurrido en busca de informacin sobre sus mtodos, pudiendo observar, no sin cierta sorpresa, lo mucho que coinciden a veces con los nuestros, es decir, con los de la Medicina Manual. Y no es extrao, pues estas gentes, inquietas de por s y vidas de informacin que les permita mantenerse en conocimientos sanitarios por encima del resto de la poblacin profana, no duda en recurrir al estudio de textos mdicos en esta materia o en otras relacionadas y en observar atentamente los tratamientos aplicados por verdaderos profesionales a cuyas consultas acuden

acompaando a otros pacientes. De esta manera, a partir de repetidas observaciones aprenden tcnicas manuales que luego cuando aplican disfrazan con gestos y movimientos misteriosos ms apropiados a su condicin de sanadores y que, practicando al principio con miedo y luego con ms soltura y confianza, acaban siendo muy hbiles en este tipo de arreglos, a la par que muestran un grado de prudencia suficiente para no complicarse la vida con resultados indeseables que les supongan disgustos o la prdida de confianza de sus pacientes.

Tcnica de la radiocubital distal La articulacin radiocubital distal hay que entenderla muy bien para evaluar sus posibles disfunciones. Se trata de una articulacin muy simple mediante la que dos huesos contiguos giran sobre s al mismo tiempo que uno de ellos avanza en sentido distal en una de las direcciones del giro, mientras en el otro sentido retrocede. En efecto, partiendo de la inmovilidad rotatoria del cbito, al estar ste anclado en el codo por el mecanismo de llave inglesa que ejercen sobre el hmero sus dos salientes apofisarios (el olcranon y la apfisis coronoides), es el radio el que al tiempo que gira sobre s mismo, pasando de la supinacin a la pronacin del antebrazo y de la mano, se desplaza en semicrculo sobre el dorso del cbito al tiempo que avanza sobre ste en sentido distal, mecanismo por el que el antebrazo crece o se alarga funcionalmente.

Elongacin del antebrazo en pronacin y acortamiento en supinacin

Sabemos que los msculos responsables de estos movimientos son los pronadores (redondo y cuadrado) y los supinadores (corto y largo), pero de ellos slo el pronador redondo y el supinador largo intervienen respectivamente en el mecanismo de alargamiento y acortamiento del antebrazo. Este movimiento tan complicado se realiza en realidad sobre una articulacin muy simple y que sera tremendamente inestable, si no fuera por la presencia de un ligamento muy peculiar, el ligamento triangular que, al tensarse, sirve de gua para el movimiento de rotacin y traslacin al tiempo que sirve de freno al

movimiento de avance radial. Este ligamento, adems, completa con tejido fibroso la superficie articular proximal de la articulacin radiocarpiana. Por ello, toda alteracin en la orientacin de las carillas articulares (ms larga la radial en sentido longitudinal y ms ancha la cubital en sentido transversal), en el tamao de las metfisis o en la integridad o la tensin del ligamento triangular, ser causa de disfunciones o incluso de alteraciones estructurales con repercusin en el funcionalismo de la articulacin. Sin estas consideraciones previas pensamos que resulta difcil comprender la mecnica articular que nos ocupa, y por tanto valorar bien las alteraciones causantes de la disfuncin y el dolor. Y slo una buena comprensin de lo que all ocurre, nos permitir elegir el gesto manipulativo ms indicado para corregirlas. La exploracin se basa en una buena palpacin y valoracin de la movilidad, de la estabilidad y del desplazamiento radiocubital en todos los sentidos. Ello nos permitir valorar la estabilidad, la apertura, y las limitaciones de cada movimiento. As mismo nos permitir situar el punto de aparicin del dolor en cada uno de los arcos de movilidad dolorosa y por tanto las direcciones libres de dolor, tan necesarias en Medicina Ortopdica para poder elegir sin peligro los gestos manipulativos. Esto mismo lo comprenden muy bien los prcticos, los rbouteurs y los curanderos, que dedican mucho tiempo a evaluar la movilidad y la libertad de esta articulacin (como sucede con su comportamiento ante otros problemas de articulaciones perifricas distales), antes de aplicar cualquier gesto propio de sus tcnicas de tratamiento. Nosotros, en Medicina Ortopdica contamos con dos conceptos sumamente tiles para la evaluacin de estos trastornos, el primero es el concepto orientativo de la Estrella de Maigne y Lessage, perfectamente aplicable en todas las articulaciones de gran movilidad, el segundo, que compartimos con nuestros colaboradores los Fisioterapeutas, es el princio Kaltenborn de evaluacin de la direccin del movimiento en las articulaciones

concavoconvexas, en las que el deslizamiento de la articulacin depende de que la superficie articular que se mueve sea cncava o convexa. As, cuando la superficie en movimiento es cncava, el deslizamiento y el movimiento del

hueso se realizan en el mismo sentido, mientras que si es convexa, el deslizamiento se realiza en el sentido contrario al movimiento.

Esquema Kaltenborn

La explicacin viene dada porque en el caso de la superficie cncava el hueso en movimiento y la superficie deslizante estn en el mismo lado del eje de giro. Pero en el caso de la superficie deslizante convexa, sta y el hueso en movimiento se encuentran en lados opuestos al eje de giro.

Sin embargo este principio no puede aplicarse a las articulaciones que se someten a traccin, a telescopaje o cuando su movimiento es de traslacin en lugar de deslizamiento, pues en estos casos se trata de movimientos paralelos al eje longitudinal o al contorno transversal de la articulacin.

Llegados a este punto cabe preguntarse si hay algo ms a tener en cuenta en esta articulacin. Y s lo hay. Se trata del papel del ligamento anular del carpo, cuyas fibras son muy laxas y elongables en su cara dorsal, lo que facilitar el fenmeno de la superposicin distal del radio sobre el cbito a la par que la 4

rotacin y traslacin de aqul durante la pronacin. Pero no sucede as con la porcin palmar del ligamento, cuyas fibras son ms robustas y resistentes, de manera que al tensarse constituyen un lmite al movimiento de supinacin. Ya veremos ms tarde el papel de compresin que ejerce este ligamento en algunos casos sobre el paso de los tendones flexores y en especial sobre el nervio Mediano al tratar el tema relacionado con ste. Antes de entrar a tratar las disfunciones de esta articulacin, hay que descartar posibles anomalas congnitas o variantes de la normalidad, que condicionen un buen o normal funcionalismo articular, como son las variantes de la deformidad de Madelung: Cbito plus, cbito minus y cbito arcuatus, no fuera que sintiramos la tentacin de tratar lo intratable con el consiguiente fracaso del tratamiento y prdida del crdito por nuestra parte en relacin a los pacientes. Asimismo hay que descartar todo proceso inflamatorio, bien infeccioso o bien de etiologa reumtica, no tratable por procedimientos de Medicina Manual.

Tambin habr que descartar que el dolor sea secundario a tendinitis de alguno de los msculos responsables de la funcin afectada, sobre todo en su porcin distal, lo que, de confirmarse, nos decantar hacia el tratamiento con tcnicas de partes blandas.

Finalmente, no hay que olvidar la exploracin neurolgica teniendo en cuenta las posibles alteraciones metamricas y las manifestaciones propias de un sndrome seudotendintico, secundarias a un DIM cervical localizable entre C6 y C8, que en caso de confirmarse nos decida por tratar la regin cervical.

As, en una mueca de aspecto correcto y con radiologa normal, pero con dolor y con limitaciones en el funcionalismo de la radiocubital distal, nos podemos encontrar:

a) Una mueca abierta, por separacin excesiva de la radiocubital, con dolor en todos los sentidos del movimiento, sobre todo al de extensin con apoyo y prdida de fuerza de flexin contra resistencia.

La manipulacin se realiza con un impulso de traccin axial de la mano con la mano caudal al final del movimiento de supinacin, durante el cual habremos mantenido aproximados cbito y radio por efecto de presin circular con la mano ceflica.

b) Limitacin del deslizamiento radial en sentido distal en la pronacin. El motivo suele ser proximal, es decir a nivel del codo, por impactacin del ligamento anular de la cabeza del radio, aunque el dolor y la dificultad funcional se manifiestan ms a nivel de la mueca.

La manipulacin se consigue con un impulso de traccin sobre la porcin distal del radio y proximal del carpo efectuada conjuntamente con la mano ceflica, al final de una supinacin pasiva, estando el codo en flexin de 90, mientras la mano caudal realiza contrapresin sobre el eje cubital.

c) Limitacin del deslizamiento radial en sentido proximal en la supinacin. El motivo en este caso es distal y obedece a una hiperpresin articular por efecto compresivo del ligamento triangular y de la membrana intersea, que se encuentran acortados por retraccin.

Manipulacin: Durante la fase de posicionamiento, mientras la mano ceflica sujeta el codo con apoyo del pulgar rechazando hacia fuera la cabeza radial, la mano caudal sujeta el pulgar y el borde radiocarpiano de la mueca, efectuando varias pronosupinaciones, para imprimir un movimiento de presin axial del radio al final de la ltima pronacin. Con ello se consigue una elongacin pasiva de las estructuras conectivas retradas, volviendo la mecnica funcional a la normalidad.

d) Posicionamiento anterior del cbito distal. No se ponen de acuerdo las diferentes Escuelas en los tratamientos manuales de esta disfuncin y de la siguiente, es decir del posicionamiento posterior del cbito distal y ello hace que en estos casos en particular sea la propia poblacin afecta la que considere mejores y ms seguros los resultados de los tratamientos de los prcticos. De hecho, para el vulgo resulta ms aceptable la explicacin de cuerda o tendn montados que a esta lesin aplica el prctico, que cualquier otra explicacin anatmico-cientfica que nosotros podamos presentar al paciente.

As, mientras Lesage y Mrejen no entran ni siquiera en la posibilidad de lesin a este nivel, s que lo hace Greenman, de la escuela de Medicina Manual americana, que la trata de manera similar a la disfuncin cbito-meniscopiramidal, por medio de mecanismo de doble presa (con ambas manos) y apoyos digitales de contrapresin y mecanismo manipulativo de traccin de palanca corta, al que tan aficionados son los quiroprcticos y algunos ostepatas.

As, esta maniobra en el caso del posicionamiento anterior del cbito distal se efecta mediante impulso anteroposterior del extremo cubital, efectuado por uno de los pulgares del operador, con contrapresin de los otros dedos de la otra mano que bloquean el radi por su porcin dorsal, realizado despus de movimientos pasivos de juego articular en sentido de rotacin interna y externa de la porcin distal del cbito.

Tambien los hermanos Dvork, de la escuela Suiza de Medicina Manual, tienen descrita su manipulacin, que en este caso es ms que una movilizacin del cbito en sentido posterior, una movilizacin pasiva del radio en sentido anterior mientras mantenemos el cbito anclado in loco.

La Fisioterapia Manual representada por la Escuela Kaltenborn, aboga por una manipulacin con el antebrazo sobre la camilla y la mano mirando hacia arriba, en la que las dos manos del terapeuta, mediante presa bimanual con los pulgares en cara anterior y el resto de los dedos en la posterior, opta por manipular hacia atrs el extremo cubital con el pulgar de la mano impulsora, mientras el radio es separado hacia fuera por el efecto de pinza de la otra mano y slo admite variaciones en sentido de pronacin o supinacin, si alguno de estos recorridos est limitado.

Slo resta por aadir que tras esta ltima manipulacin hay que efectuar un test palpatorio comparativo de la posicin en el codo de ambas cabezas radiales respecto a los cndilos correspondientes.

e) Posicionamiento posterior del cbito distal. Si a cada una de estas maniobras descritas, le aplicamos el sentido contrario, tendremos las correspondientes manipulaciones para la

normalizacin de la radiocubital distal en caso de posicionamiento posterior del cbito. Tanto en uno como en otro caso, la valoracin final del resultado del tratamiento la podemos hacer por los tests de Kaltenborn (test de posicin y de movilidad), sobre todo si hemos tenido la precaucin de realizarlos tambin previamente al tratamiento. En el mundo de la Osteopata sucede algo muy parecido a lo que hemos encontrado al recorrer las diferentes escuelas de Medicina Manual, as mientras en las publicaciones del Shutherland College apenas se atiende a esta disfuncin, s que lo hacen las de la escuela osteoptica belga representada por Tixa y Ebenegger, donde abogan por una manipulacin muy similar a la de la Medicina Manual, si bien con el antebrazo sobre camilla, y esta vez con la palma mirando hacia abajo. La manipulacin se realiza tras unos movimientos de pronosupinacin imprimiendo una fuerza pasiva de tensin continua sin impulso sobre la porcin distal del cbito con

10

contrapresin radial y mediante movimientos de bombeo que aumenten la elasticidad del recorrido en el sentido a corregir.

Bombeos, Decoaptaciones y Maniobras de Cizallamiento. Se trata precisamente de movimientos tcnicos de fcil aprendizaje y ejecucin, cuya tcnica debemos dominar para los tratamientos manipulativos de las articulaciones ms pequeas. Los bombeos son suaves movimientos de vaivn mediante los que aumentamos o disminuimos las fuerzas de presin que se ejercen en el espacio articular considerado como espacio intracapsular, tensionando o relajando las estructuras elsticas internas o externas al mismo (ligamentos internos, cpsula, ligamentos externos, tendones y msculos), con el fin de disminuir la tensin interna o la presin externa y as facilitar el deslizamiento de sus superficies.

11

Las decoaptaciones son movimientos de separacin de las superficies articulares que se pueden realizar mediante traccin bidireccional opuesta en el sentido axial de las estructuras de una o mas articulaciones (traccin que puede ser brusca o progresiva) o bien mediante mecanismo pasivo de apertura en sentido transversal al de deslizamiento (con o sin thrust) en las articulaciones bicompartimentales (sobre todo las trocleares).

Tanto una como otra maniobra derivan del campo del masaje y su accin se ve siempre favorecida por la aplicacin previa de masaje en estiramiento de las estructuras elsticas periarticulares o relacionadas con la articulacin (Dr. Sagrera Ferrndiz). En cuanto a las maniobras de cizallamiento (conocidas tambin en la Medicina Manual Polaca como manipulaciones transversales de Schbaizek), son gestos manipulativos pasivos realizados por desplazamiento de ambas superficies articulares en sentido transversal al eje del miembro, de pequeo recorrido lineal (micromanipulaciones transversales), y de rotacin contrariada de ambas superficies en distintos puntos funcionales del arco de movimiento articular (microtorsiones bidireccionales), con la finalidad de facilitar y aumentar de manera pasiva pero indolora dicho arco de movimiento, alejando de esta manera en ambos sentidos del mismo, los llamados puntos limitantes dolorosos de la movilidad. Para su correcta ejecucin se precisa una buena presa con las manos del mdico en ambas zonas prximas a la articulacin, y

12

combinar las distintas direcciones de desplazamiento y de rotacin contrariadas con un componente de traccin biaxial.

En ocasiones, cuando el tamao de la articulacin o del miembro lo requiere, se precisa del apoyo de ste en camilla o del concurso de una tercera persona que nos ayude en su ejecucin.

13