REPBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD REPBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD www.saluddcoop.coop FORMULARIO NICO DE NOVEDADES DE AFILIADOS No. POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR STE FORMULARIO CD IGO 013 Fecha de Diligenciamiento Regional Radicacin Parentesco Seccional Radicacin No. de Radicacin Fecha de Radicacin A A A AM MD D CnyugeCompaero(a) Hijo(a) Padre / Madre Direccin Residencia Nmero Telfonico Residencia Ciudad Residencia Celular Personal Departamento Residencia Correo Electrnico Personal Zona Residencia UrbanaRural Urbana Rural PARTE I. TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que esta presentando y sel eccione con una equis, (X)) Sexo 1 COTIZANTE COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4 BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4 PARTE II. INFORMACIN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIN DEBE SER DILIGE NCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZ ANTE Y SUS BENEFICIARIOS) DATOS DE UBICACIN INFORMACIN SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE (Si la novedad reportada es 10,12,13, 32, 35, 37, 38, 39, 44, 45 y 46, favor diligenciar) ACTUALIZACIN DE DOCUMENTOS / DOCUMENTOS SOPORTES A LA OPERACIN INFORMACIN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE Y SI LA NOVEDAD QUE REPORTA

ES LA # 47, FAVOR DILIGENCIAR: COTIZANTE SI LAS NOVEDADES QUE ESTAN REPORTANDO SON LAS # 17 Y 18. POR FAVOR DILIGENCIE LO S SIGUIENTES DATOS: SI LA NOVEDAD ES 19 Y 25 FAVOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DAT OS: SI LA NOVEDAD ES 30 Y 31 DILIGENCIE LA INFORMACIN DEL NUEVO COTIZANTE A CARGO BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4 A A A AM MD D A A A AM MD D Discapacidad Tipo de Discapacidad S NO 2 3 S NO Incapacidad Permanente MentalSensorial AuditivaSensorial VisualLeve Grado de Discapacidad ModeradaSevera Tipo de Incapacidad InvalidezIncapacidad Permanente Parcial Documento de IdentidadRegistro Civil de Matrimonio Registro Civil / ParentescoCertificado deEscolaridadCertificado deDefuncinCertficadoAdopcin (ICFB ) Certficado Supervivencia de NotariaCertificado de Estado Documento Registradura Acta de DivorcioExtrajuicio de no Convivencia Certficado deDiscapacidadCertficado IncapacidadCertficado Mdicode la EPSDeclaracin con Vocacin de PermanenciaDeclaracin Juramentada de ConvivenciaDeclaracin Juramentada de Dependencia EconmicaDeclaracin Juramentada Notaria Independiente de Bajos IngresosDeclaracin Juramentada por Pago TerceroCuestrionario deSalud Grado de Incapacidad Moderada 15% al 25% Severa 25% al 50% Profunda Igual o Mayor a 50% Origen de la Afiliacin

Nuevo en SGSSSTraslado de EPSTraslado de RgimenReingreso/ Traslado ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIN ANTERIOR Nombre de la Entidad o EPS IPS Atencin Mdica Identificacin Cnyuge Tipo de Identificacin Cnyuge C.C. T.I. C.E. P.A. C.D. Tipo de Identificacin Empleador C.C. NIT. T.I. C.E. P.A. C.D. Tipo de Identificacin del Tercero C.C. NIT. C.D. C.E. P.A. Nmero de Identificacin DV Nmero de Identificacin Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos Nmero de Identificacin Agrupadora Identificacin del Tercero que Realiza el Aporte Nombre del Tercero DV DV Cotiza al SGSSS? Nmero de Aliacin Cnyuge Direccin Laboral SI NO Soltero Unin Libre Casado Divorciado Viudo Estado Civil del Cotizante Telfono Laboral PARTE III. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR - TRABAJADORES DEPEN DIENTES Y PENSIONADOS PARTE IV. SEI - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMLMV PARTE V. RIB - INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LOS COTIZANTES INDEPENDIENTES SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO Y COTIZANTES PAGO SOLO SALUD Sector de la Empresa Actividad Econmica Contacto Nmina - Nombre del Jefe de Nmina o R.H Correo Electrnico del Jefe de Nmina o R.H. No. Empleados Fecha de Ingreso a la Empresa Direccin Sede Principal Correo Electrnico Empresa Pgina Web Empresa Nombre o Razn Social Entidad Pensional Fecha Resolucin Actividad Econmica Administradora Riesgos Profesionales Administradora Riesgos Profesionales Privada Mixta Oficial Ubicacin Laboral Telfono Fax Ocupacin o Cargo Salario Ingreso Ingreso Base IBC $

Administradora de Fondo de Pensiones Administradora de Fondo de Pensiones Direccin Agrupadora Municipio Departamento Urbana Bsico Integral Fijo Variable Rural ZonaCiudad Agrupadora Departamento Agrupadora Urbana Rural No. Resolucin de Pensin ltimo Grado Aprobado Posee Vivienda Propia Ingresos Base de Cotizacin $ Ingresos Mensual $ Posicin Ocupacional Patrn / Empleador Trabajador por Cuenta Propia Posicin Ocupacional Patrn / Empleador Trabajador por Cuenta Propia Tamao de la Empresa Ingreso real SEICertificacin Contador Pblico Certificacin Prestacin de Servicios Aos MesesExperiencia Laboral SI NO S NO Sistema de Clasificacin de Ingresos Principal Municipio Dnde Desarrolla su Actividad S NO Productor Agropecuario 1 Empleado 2 a 9 Empleados 10 o ms Empleados Cotizacin se Paga a Travs de Agrupadora? Telfono Agrupadora Fax Agrupadora Correo Electrnico Agrupadora Nombre o Razn Social de la Agrupadora Arrendada Propia Familiar Usufructo u Ocupacin Ninguno Bsica (Primaria)

Secundaria (Bachillerato) Tcnica Superior (Tecnlogo o Profesional) Especializada Grupo Poblacional Indgenas Poblacin Infantil a Cargo del ICBF Artistas, Autores, Compositores Discapacitado Desmovilizado Desplazado Poblacin en Centros Psiquitricos Migratorios Poblacin en Centros Carcelarios Poblacin Rural no Migratoria Grupo Poblacional no Determinado Poblacin Rural Migratoria No Aplica Nivel de Escolaridad Tipo de Vivienda A A A AM MD D Nmero de Notara Dnde Declar Fecha de Declaracin Municipio de Declaracin SLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE SIN INGRESOS PAGO POR TERCERO (CDIGO DE PAGO 41) Actividad Econmica Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No. Firma del Cotizante Tipo y No. Nombre FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL Identificado con: DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin co rrespondiente a ARP, AFP y laboral es correcta y en constancia firmo a continuacin Decreto 1406, Artculo 4 NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL O PERSONAL AUTORIZADO NMINA FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que soy el tercero que realiza los aportes del cotizante sin ingresos pago por tercero, registrado en ste formulario y en constancia firmo a c ontinuacin "Resolucin 1155, Artculo 2" REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del cotizante y beneficiarios, diligenciada es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en constancia firmo a continuacin "Decreto 806 art. 48 y manifiesto mi voluntad de afiliacin a la EPS. DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que los beneficiarios reportados dependen econmicamente de m y en constancia firmo a continuacin: Decreto 1703, art. 3, item 2 DECLARACIN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) aos con: Decreto

1703, art. 3, item 2 DECLARACION JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin del formulario del cuestionario de salud contiene estado de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales clnicos, epidemiolgicos y toxicolgicos y en constancia firmo a continuacin: Resolucin 5261 Art. 15 SEOR COTIZANTE: Favor leer y verificar la informacin contenida en el presente Form ulario antes de firmarlo. Debe anexar los documentos soporte para afiliacin como cotizante con su grupo familiar. En caso contrario la afiliacin ser rechazada tran scurridas las 72 horas. TRFICO D D M M AA A A Fecha de Retiro EPS Anterior Fecha de Nacimiento M F Correo Electrnico Laboral OBSERVACIONES Fax Laboral Celular Laboral Municipio Laboral Departamento Laboral Zona Laboral S NO Excepcin de Movilidad Justificacin SinCoberturaUnificacin del GrupoFamiliar D D M M AA A A PARA PENSIONADOS A A A AM MD D Tipo Identificacin Nmero Identificacin Nacionalidad CC CE PA TI RC CD MSNUIP Fecha ExpedicinMunicipio Expedicin Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Fecha Afiliacin SGSSS D D M M AA A A D D M M AA A A Fecha de Salida del Pas A A A AM MD D A A A AM MD D A A A AM MD D Fecha de Fallecimiento Persona que Reporta la Novedad Fecha de Ingreso al Pas Sop ortes: Tiquete Pasaporte C.C. T.I. C.E. P.A. C.D. NUIP MS NOVEDADES BSICAS DE AFILIADOS INCLUSIN DE BENEFICIARIOS RETIRO AFILIADOS COTIZANTE EXCLUSIN DE BENEFICIARIOS NOVEDADES DE TRASLADO NOVEDADES COTIZANTE NOVEDADES BENEFICIARIO 1 Documento de Identificacin 2 Nombres y Apellidos 3 Sexo 4 Fecha de Nacimiento 5 6 Parentesco 7 Correo Electrnico 8 Cambio de IPS

9 Estado Civil 10 11 Telfono Celular 12 Cambio de Sueldo 13 Cambio de Cargo 14 Grupo Familiar Beneficiarios Directos 15 Grupo Familiar Beneficiarios UPC Adicional 16 Grupo Familiar Beneficiarios Recin Nacido INGRESO / SALIDA DEL PAS 17 Interrupcin de Afliliacin por Salida del Pas 18 Activacin de Afiliacin por Ingreso al Pas 19 Fallecimiento 20 Prdida de Capacidad de Pago 21 Retiro de la Empresa 22 Traslado a Rgimen de Excepcin 23 Traslado a Rgimen Subsidiado 24 Traslado a Otra EPS 25 Fallecimiento 26 Separacin o Divorcio 27 Traslado a Rgimen de Excepcin 28 Traslado a Rgimen Subsidiado 29 Otras Exclusiones 30 Beneficiarios Entre Cotizantes 31 Cotizante a Beneficiario 32 Beneficiario a Cotizante 33 Beneficiario a UPC Adicional 34 Beneficiario UPC Adicional a Beneficiario 35 Dependiente a Pensionado 36 Dependiente a Independiente 37 Independiente a Dependiente 38 Independiente a Pensionado 44 Cambio de Empledor 45 Empleador Adicional 46 Reingreso a la EPS 47 Unificar Cnyuges Cotizantes 48 Discapacidad 49 Incapacidad 50 Estudios 39 Pensionado a Dependiente 40 Pensionado a Independiente 41 Independiente RIB 42 Cambio de Fecha Afiliacin SGSSS 43 Cambio de Semanas Cotizadas Direccin, Telfono, Municipio y Dpto. de Residencia Direccin,Telfono, Fax, Municipio y Dpto. Laboral Ninguno Bsica (Primaria) Secundaria (Bachillerato) Tcnica Superior (Tecnlogo o Profesional) Especializada Nivel de Escolaridad PARTE VI. INFORMACIN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL PERSONAL AUTORIZADO NOMINA Fecha Procesado

Fuerza de Ventas / Consultor Integral Director Seccional / Coordinador Comercial A A A AM MD D A A A AM MD D Procesado Comercial - Lnea de Frente - Operaciones Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento Fecha Digitalizacin Digitalizado - Operaciones Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento A A A AM MD D Fecha Aprobacin Aprobado - Mesa de Control Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento A A A AM MD D Fecha Auditora Auditado Operaciones Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento A A A AM MD D Fecha Radicacin Radicado - Lnea de Frente - Operaciones Usuario Sw Tipo y Nmero de Documento Nombre y Apellidos Identificado con: Nombre y Apellidos Identificado con: Lnea de Atencin al Usuario: 6511000 Lnea de Atencin al Usuario Nacional: 01-8000120096 VCO-DNO-FR-2.1 V2 2011/01/13