COMISIN INTERINSTITUCIONAL DE ACCIONES CONJUNTAS DEL SECTOR ACADMICO Y DEL SECTOR SALUD SUBCOMISIN DE INVESTIGACIN

PRIORIDADES COMUNES DE INVESTIGACIN EN SALUD

2006-2010

PRESENTACIN

Las instituciones que conforman la Comisin Interinstitucional de Acciones Conjuntas del Sector Acadmico y del Sector Salud -Ministerio de Salud Pblica, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rafael Landivar y Facultad de Ciencias Mdicas y de la Salud de la Universidad Mariano Glvez de Guatemala, con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud-, presentan en este documento las Prioridades Comunes de Investigacin en Salud consensuadas en un taller conducido por la Subcomisin respectiva. El propsito de la identificacin de las mencionadas prioridades fue orientar de manera coordinada e integrada los esfuerzos institucionales, optimizando los esfuerzos aislados y obteniendo sinergia en la bsqueda de informacin cientfica y tecnolgica que contribuya eficientemente al desarrollo de la salud pblica del pas. La iniciativa tom en consideracin las respectivas polticas institucionales en investigacin para contribuir a hacerlas efectivas y favorecer la suma de esfuerzos y el ptimo uso de los recursos disponibles. Esperamos que las orientaciones aqu incluidas puedan ser de utilidad para el desarrollo de la investigacin en salud, aspecto que consideramos requiere ser fortalecido en el pas. Atentamente,

Dr. Julio Csar Valds Daz Viceministro de Salud Pblica Coordinador Comisin Interinstitucional

Dr. Eduardo Mndez Subgerente de Prestaciones en Salud IGSS

Dr. Jess Arnulfo Oliva Leal Decano FCCMM, USAC

Dr. Claudio Ramrez Decano FCCS, URL

Dra. Annette M. de Fortn Decana FCCMMyS, UMGG

Dra. Amrica M. de Fernndez OPS/OMS Secretara Tcnica Comisin Interinstitucional

COMISIN INTERINSTITUCIONAL DE ACCIONES CONJUNTAS DEL SECTOR ACADMICO Y DEL SECTOR SALUD SUBCOMISIN DE INVESTIGACIN PRIORIDADES COMUNES DE INVESTIGACIN EN SALUD 2006-2010

Con fines operativos la Comisin Interinstitucional se organiz en tres lneas de trabajo, cada una a cargo de una subcomisin especfica: 1. Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud, que incluye el Observatorio de Recursos Humanos en Salud Integracin docente-asistencial Investigacin.

2. 3.

Antecedentes En marzo de 2004, las Facultades de Medicina y Ciencias de la Salud de las Universidades de San Carlos de Guatemala, Rafael Landvar y Mariano Glvez de Guatemala y el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, emiten una declaracin de intencin de trabajo conjunto para el fortalecimiento de la salud pblica en el pas, intencin que se concreta en la creacin de la Comisin Interinstitucional de Acciones Conjuntas del Sector Acadmico y del Sector Salud, cuya base legal la constituye el acuerdo Ministerial No. SP-M- 1814- 2005, de fecha de 10 de mayo 2005. Posteriormente se agreg a la iniciativa el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Los principales objetivos del trabajo de la Comisin Interinstitucional son: Establecer una instancia de coordinacin e integracin de acciones Contribuir a mejorar la situacin de salud mediante: o o o Formacin de tcnicos, profesionales y especialistas Desarrollo de la investigacin Asesora al Ministerio de Salud 2. Fortalecer mecanismos de integracin docencia-servicio Favorecer la interdisciplinariedad y multiculturalidad Incorporar los avances tecnolgicos de la comunicacin Desarrollar nuevas modalidades de apoyo a la capacitacin en servicio Propiciar el ptimo uso de los recursos institucionales Encauzar el trabajo mediante planes especficos que permitan el monitoreo y la evaluacin Incorporar progresivamente acadmicas y de servicio a otras unidades facultativas e instituciones 3. Las necesidades fueron priorizadas en lneas de investigacin, mediante los criterios siguientes: a) Importancia del problema, tomando en consideracin la magnitud o extensin de poblacin que afecta y la trascendencia medida por la gravedad o severidad del dao biolgico y social que ocasiona; b) relevancia en trminos de la contribucin al desarrollo de la salud y la eliminacin de las brechas de inequidad; y c) la pertinencia de acuerdo a la contribucin al desarrollo de la salud pblica. Cada una de las lneas de investigacin se le agreg la justificacin que refrend la opinin de su importancia. 1. Necesidades de investigacin. Estas fueron identificadas a partir de lluvia de ideas expresada y fundamentada por los miembros del grupo. El propsito de la Subcomisin de Investigacin es fortalecer la investigacin en salud en trminos de calidad y cantidad, mediante la ejecucin de un plan de accin para los prximos cuatro aos. Una de sus primeras acciones del plan de accin fue el desarrollo del Taller de Identificacin de Prioridades Comunes de Investigacin, efectuado los das 9 y 10 de marzo de 2006, en el que participaron delegados de las cinco instituciones que integran la Comisin Interinstitucional y del Consejo de Ciencia y Tecnologa (CONCYT), con la cooperacin de OPS/OMS. El taller se inici con la presentacin del contexto nacional, la situacin de salud del pas y las polticas y compromisos internacionales en ese sector. Posteriormente se revisaron las polticas en investigacin propias de las instituciones que integran la Comisin Interinstitucional, concientes de que stas sern siempre tomadas en consideracin. En el proceso metodolgico para alcanzar los objetivos propuestos en el taller, se integraron tres grupos de trabajo que abordaron los temas de discusin desde uno de los siguientes enfoques: ciclo de vida, perfil de dao y salud pblica. Mediante tres sesiones sucesivas de discusin se obtuvo los resultados siguientes:

Resultados El producto del taller se resume en las matrices siguientes que siguen la lgica de la discusin: reas de investigacin, lneas de investigacin y justificacin.

REAS Y LNEAS DE INVESTIGACIN

AREA DE INVESTIGACIN Vigilancia epidemiolgica de la enfermedad diarreicaparasitaria y respiratoria en nios. LNEAS DE INVESTIGACIN JUSTIFICACIN

AREA DE INVESTIGACIN

LNEAS DE INVESTIGACIN

JUSTIFICACIN atencin en salud.

Investigacin operacional de los sistemas de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades diarreicas-parasitarias y respiratorias agudas en nios. Desarrollo de sistemas eficientes de alerta temprana.

Los sistemas de vigilancia epidemiolgica deben proveer informacin oportuna para orientar las acciones de control.

Evaluacin de los modelos de atencin de los problemas infecciosos (Ministerio de Salud Pblica e IGSS) Epidemiologa de las enfermedades infecciosas en instituciones de servicio. Epidemiologa del bajo peso al nacer

La magnitud del dao es elevada.

Falta de informacin, vigilancia y control de las enfermedades nosocomiales. Altos porcentajes de nios con bajo peso al nacer, lo que hace necesario estudiar factores causales para desarrollar intervenciones preventivas. Orientar intervenciones para el descenso del bajo peso al nacer en comunidades con alto porcentaje.

Los sistemas de vigilancia epidemiolgica actuales no son accesibles y giles.

_____________________________

_____________________________ Desarrollo de sistemas confiables de vigilancia epidemiolgica nutricional

_________________________________ La vigilancia de la situacin alimentara y nutricional es deficiente y con datos poco confiables. El seguimiento de casos de desnutricin y el informe de casos nuevos no son satisfactorios. Al aumentar las opciones de suplementacin debe mejorar la situacin nutricional de las poblaciones. Con los suplementos actuales no se ha logrado impacto en la situacin nutricional de poblaciones prioritarias. El consumo de alimentos de alto valor biolgico es limitado por pobre aceptabilidad. Escasa informacin de los factores que impiden la utilizacin biolgica de los alimentos. Proveer orientacin metodolgica y antropolgica para incrementar el consumo de alimentos nutricional y culturalmente aceptables en lugares con deficiencias nutricionales. Obtener evidencia de los modelos adecuados para el mejoramiento de la disponibilidad local y el acceso a alimentos en poblaciones con alta prevalencia de desnutricin. Documentar hbitos alimentarios que orienten la suplementacin con micronutrientes

Morbimortalidad neonatal a nivel urbano y rural. Epidemiologa de asfixia perinatal y enfermedades congnitas. Evaluacin de modelos actuales de atencin prenatal, perinatal y neonatal, con nfasis en los aspectos culturales de la atencin.

Falta de informacin epidemiolgica para sustentar intervenciones. Altas tasas de morbi-mortalidad como resultado de atencin inadecuada. Ausencia de informacin sobre percepciones culturales que determinan las prcticas y conductas durante el embarazo, parto, puerperio y la atencin al recin nacido. Necesidad de desarrollar modelos preventivos e intervenciones aceptables a la poblacin.

Desarrollo, implementacin y evaluacin de mezclas para suplementacin nutricional

Seguridad alimentara y nutricional

Desarrollo de alimentos de gran aceptabilidad y alto valor biolgico

Mejoramiento de la utilizacin biolgica de los alimentos en reas con deficiencias nutricionales. Incremento de la disponibilidad y acceso a los alimentos en las reas geogrficas con deficiencias nutricionales

Salud reproductiva

Adolescencia: Identificacin de la distribucin y los factores determinantes del embarazo no deseado en adolescentes en el pas. Investigacin operativa de intervenciones para prevenir el embarazo en adolescentes. Poblacin en edad frtil: Sistemas confiables de vigilancia epidemiolgica de ETS y VIH/SIDA . Necesidad de desarrollar modelos confiables y eficientes de vigilancia epidemiolgica, para orientar acciones oportunas. La aceptabilidad de acciones es limitada por factores educacionales y educativos. Se requieren modelos, estrategias y mtodos para la prevencin ajustados a las caractersticas culturales de la poblacin. Falta de informacin de la epidemiologa de los embarazos no deseados en adolescentes.

Mejoramiento del consumo de alimentos en reas con deficiencias nutricionales

Limitada efectividad y poca aceptacin de las medidas de atencin actuales.

Suplementacin con micronutrientes

Saneamiento ambiental

Anlisis de calidad y facilidades de acceso al agua para consumo humano a nivel comunitario. Anlisis de la calidad y contaminacin de los alimentos.

Deficiente anlisis de la calidad del agua. Deficiente acceso al agua adecuada para consumo humano.

Informacin, educacin y comunicacin en salud reproductiva.

Mujeres embarazadas: Inadecuado manejo de los alimentos. Acciones efectivas para la disminucin de la mortalidad materna Problema de salud prioritario en el pas. Necesidad de implementar acciones eficientes para disminuir las cuatro demoras en la atencin del parto. Se requiere desarrollar estrategias ms eficientes para la incorporacin de las comadronas capacitadas a los servicios de salud. 3

Epidemiologa de las enfermedades Infecciosas

Caracterizacin socio-antropolgica del proceso salud-enfermedad de los problemas infecciosos.

Se desconocen las visiones culturales y las redes sociales que determinan la construccin del proceso salud enfermedad en la poblacin y la bsqueda de la

AREA DE INVESTIGACIN

LNEAS DE INVESTIGACIN

JUSTIFICACIN

AREA DE INVESTIGACIN

LNEAS DE INVESTIGACIN

JUSTIFICACIN

Poblacin adulta: Investigacin epidemiolgica de cncer del crvix y cncer de prstata. Ausencia de informacin epidemiolgica a nivel nacional para el desarrollo de acciones costo- efectivas de prevencin. Se requiere diagnstico precoz mediante pruebas de tamizaje. Necesidad de estandarizacin y correcta aplicacin de normas de atencin. Salud mental Epidemiologa de las enfermedades mentales en las poblaciones afectadas por el conflicto armado y por desastres naturales. Factores que influyen en la cobertura de vacunacin, particularmente aspectos socioculturales. Evaluacin de impacto de la vacunacin en espacios ajenos a los servicios pblicos. Seroconversin en grupos especficos Falta de informacin para adecuar intervenciones. Manejo de productos biolgicos Se desconoce la prevalencia de enfermedades mentales en la poblacin despus del conflicto armado y despus de desastres naturales. La aceptacin de la vacunacin por la poblacin esta limitada por razones culturales y educativas.

Enfermedades inmunoprevenibles

Epidemiologa y prevencin de enfermedades crnicas y degenerativas en el pas.

Caractersticas epidemiolgicas y factores de riesgo en la poblacin de: - Diabetes - Cncer - Hipertensin Ateroesclerosis/hiperlipidemia - Sndrome metablico - Obesidad Caracterizacin de la salud del Adulto mayor, incluyendo: - Enfermedades degenerativas - Salud mental - Discapacidades - Abandono

Ausencia de informacin para el control de problemas que tienden a incrementarse.

Se desconoce la calidad de inmunizacin administrada fuera de los servicios pblicos.

Son necesarios estudios de cobertura real a travs de anticuerpos especficos. Modelos de cadena de fro costo-efectivos necesarios para implementacin adecuada Son necesarios los estudios de control de calidad de los productos autorizados para distribucin. Efectividad terica conocida debe contrastarse con efectividad a nivel de poblacin. No est establecida la vigilancia prospectiva adecuada.

Grupo poblacional poco atendido en el pas.

Calidad de nuevas vacunas

Salud Ocupacional

Caracterizacin de las condiciones sanitarias de los trabajadores del pas. Evaluacin del cumplimiento de normas de seguridad e higiene laboral. Evaluacin del costo de los riesgos laborales y la discapacidad laboral.

Incremento de enfermedades ocupacionales, accidentes, intoxicaciones, violencia, discriminacin. Se desconoce el cumplimiento de las normas de seguridad e higiene laboral, as como el impacto econmico de los riesgos y discapacidades provocados por los accidentes en el trabajo. Salud buco dental

Informacin bsica sobre aceptacin social de la inmunizacin en adultos. Epidemiologa de la enfermedad dental y periodontal. Evaluacin de Intervenciones y desarrollo de modelos adecuados al contexto nacional.

No existe cultura de inmunizacin en adultos. Ausencia de informacin epidemiolgica.

Violencia y accidentes viales

Epidemiologa de la violencia social. Factores sociales, econmicos y culturales que condicionan la violencia intrafamiliar. Factores condicionantes de los accidentes viales y sus efectos sobre la salud. Desarrollo y validacin de modelos de intervencin. Epidemiologa de las adicciones, con nfasis en tabaquismo y alcoholismo.

Ausencia de informacin epidemiolgica para identificar zonas geogrficas y grupos ms afectados por la violencia social e intrafamiliar en el pas.

Existen medidas de prevencin aceptables que no han sido implementadas. Productos y medidas son introducidas sin evidencia clara de costo-efectividad. Es necesario desarrollo de productos de bajo costo. Ausencia de informacin epidemiolgica bsica. Necesidad de medidas de deteccin y prevencin a temprana edad. Vaco en la informacin antropolgica relacionada con el tema. Ausencia de mtodos eficientes (efectivos y de bajo costo) para la deteccin y manejo de discapacidades en la poblacin guatemalteca.

Discapacidades sensoriales en los escolares

Estudios bsicos sobre disfuncin de rganos de los sentidos Vigilancia epidemiolgica de las discapacidades Intervenciones culturalmente aceptables Desarrollo de mtodos de deteccin a bajo costo

Falta de modelos de atencin y de prevencin costo-efectivos en el contexto nacional. Necesidad de adecuar las intervenciones a la complejidad cultural del pas. No hay informacin sobre la epidemiologa del uso/abuso de substancias. Necesidad de desarrollo de medidas que limiten el consumo. No hay informacin sobre conocimientos, actitudes y practicas (CAPs) en diferentes grupos y culturas. Es necesario establecer la efectividad de medidas que limitan el uso e inicio de habituacin en tabaco y alcohol, para adecuar intervenciones.

Principales adicciones que afectan a la poblacin

Conocimientos, actitudes y prcticas frente a las adicciones.

Evaluacin de acciones para disminuir el consumo de drogas, tabaco y alcohol.

AREA DE INVESTIGACIN Uso racional de medicamentos

LNEAS DE INVESTIGACIN Investigacin de resistencia a drogas antibacterianas Uso adecuado de medicamentos.

JUSTIFICACIN Necesidad de evitar la resistencia a drogas antibacterianas. Se requiere mejorar el uso de los medicamentos para obtener los mejores resultados al ms bajo costo. Brindar al paciente el medicamento adecuado, a las dosis recomendadas y en el momento preciso.

AREA DE INVESTIGACIN

LNEAS DE INVESTIGACIN

JUSTIFICACIN Favorecer la adecuacin permanente de la prestacin de los servicios a las necesidades de salud de la poblacin. Optimizacin de recursos de los servicios de salud Mejorar los modelos y estrategias de atencin en salud. Fortalecer las competencias del personal en funcin de las necesidades de salud. Contribuir a mejorar la accesibilidad a los servicios. Desarrollo de medidas de prevencin de enfermedades infecciosas culturalmente aceptables.

Atencin del parto Manejo de las cuatro demoras en la reduccin de la mortalidad materna Inmunizaciones Modelo de prevencin y atencin de los procesos infecciosos

Promocin de la salud

Caracterizacin epidemiolgica de los determinantes y condicionantes de enfermedades crnicas prevenibles en la poblacin guatemalteca. Conocimientos, actitudes y prcticas sobre estilos de vida saludables.

Incremento en la incidencia de problemas degenerativos y cncer cuya prevencin se inicia a temprana edad.

Necesidad de informacin antropolgica de distintos grupos poblacionales que sustente el desarrollo de proyectos de informacin, educacin y comunicacin (IEC) orientados al desarrollo de estilos de vida saludable. Necesidad de desarrollar modelos propios y validar la eficiencia en el pas de modelos exitosos en otros contextos, para la promocin de la salud. Necesidad de adecuar el desempeo del personal a las necesidades de los servicios.

Tendencias sociales y polticas y su relacin con la salud

Identificacin y validacin de modelos y estrategias que favorezcan la promocin de la salud.

Influencia de las tendencias polticas, econmicas y sociales sobre las condiciones de salud de la poblacin. Identificacin y medicin de las inequidades en salud.

Es necesario documentar el efecto de las polticas socioeconmicas y tendencias internacionales sobre la salud, para efectuar los ajustes necesarios. Necesidad de informacin que permita disminuir las inequidades en salud mediante polticas precisas y la focalizacin de acciones en poblaciones y grupos humanos prioritarios. Disminuir el impacto en salud por el deterioro del medio ambiente por el agotamiento de los recursos naturales. Desvalorizacin de los modelos de medicina tradicional y alternativa. Ausencia de informacin objetiva acerca de efectividad y seguridad de medidas teraputicas y agentes fitoteraputicos que justifiquen y respalden su utilizacin. Proporcionar a la comunidad medicina de calidad a menor costo, incorporando la medicina tradicional, alternativa y fitoteraputica.

Inequidades en salud

Recursos humanos en Salud

Identificacin de nuevos perfiles del personal de la salud, de acuerdo a las competencias deseables en los servicios. Identificacin de necesidades de recurso humano en cantidad y calidad en las diferentes regiones del pas. Evaluacin del desempeo del recurso humano en la atencin del usuario y el mejoramiento de la situacin de salud.

Ambiente y Salud Necesidad de disponer de recursos humanos en cantidad y calidad en todas las regiones del pas para la prestacin de servicios con enfoque de equidad. Necesidad de evaluar permanente el desempeo para optimizar la atencin en salud e identificar necesidades de capacitacin, con base a las competencias deseables. Incorporar las nuevas metodologas y tecnologas de aprendizaje en el fortalecimiento de la atencin en salud. Sistemas de informacin deficientes. Deficiente calidad de los datos. Informacin no es utilizada para la accin. Informacin confiable y vlida es la base para la adecuada toma de decisiones

Consecuencias en salud por la falta de proteccin al medio ambiente.

Medicina Tradicional y Alternativa

Efectividad de medicina tradicional, alternativa y fitoterapia. Validacin de modelos de atencin de medicina tradicional y medicina alternativa para incorporarlos a la prestacin de los servicios.

Nuevos mtodos y tcnicas para el proceso de enseanza aprendizaje en los servicios de salud. Vigilancia epidemiolgica Evaluacin operativa y adaptacin de nuevos modelos de vigilancia epidemiolgica. Evaluacin de la calidad y actualizacin de la informacin en salud. Estandarizacin de los sistemas de registro. Evaluacin del proceso de publicacin y difusin de la informacin. Evaluacin de servicios de Salud Evaluacin operativa y de impacto de los modelos, planes y programas de atencin en salud, con nfasis en: El Modelo institucional de atencin materno-Infantil

Tecnologa de la salud

Incorporacin de nuevas formas de diagnstico, prestacin de servicios, gerencia, administracin y educacin en salud basada en avances tecnolgicos. Creacin de tecnologa apropiada a la salud del pas.

Incrementar los recursos para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Incrementar el acceso a la tecnologa de avanzada.

Optimizacin de los recursos

Para elevar la eficiencia y eficacia en la prestacin de los servicios. El impacto de algunos programas no ha sido el esperado 5

COMISIN INTERINSTITUCIONAL DE ACCIONES CONJUNTAS DEL SECTOR ACADMICO Y SECTOR SALUD SUB COMISIN DE INVESTIGACIN

Dr. Julio Csar Valds Daz

Viceministro de Salud Pblica (Coordinador)

Dr. Claudio A. Ramrez (Coordinador)

Universidad Rafael Landvar

Dra. Carmen Alicia Arriaga de Vsquez Dr. Eduardo Mndez Subgerente de Prestaciones de Salud
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Universidad Rafael Landivar

Dra. Carmen Villagrn de Tercero

Universidad de San Carlos de Guatemala

Dr. Jess Arnulfo Oliva Leal

Decano de la Facultad de Ciencias Mdicas

Universidad de San Carlos de Guatemala

Dra. Eugenia Colom

Universidad Mariano Glvez de Guatemala

Dra. Annette Morales de Fortn

Decana Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad Mariano Glvez de Guatemala

Dr. Mario Figueroa lvarez

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Dr. Luis Felipe Garca Ruano Dr. Claudio Ramrez

Decano Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Rafael Landivar

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Dra. Malvina de Len Mndez

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

Secretara Tcnica Dra. Amrica M. de Fernndez OPS/OMS

Cooperacin Tcnica: Dra. Amrica M. de Fernndez OPS/OMS

LISTADO DE PARTICIPANTES TALLER DE IDENTIFICACIN DE PRIORIDADES COMUNES DE INVESTIGACIN 2006

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

Dr. Salvador Lpez Mendoza Dr. Mario Figueroa lvarez Dr. Luis Felipe Garca Ruano Dr. Jos Mara del Valle Dra. Vilma Villatoro Dra. Ingrid Duarte Dra. Ana Leticia Pons Dra. Malvina de Len Mndez Dr. Edwin Cambranes Dr. Edn Pop Dr. Gustavo Gutirrez Dr. Jos Fernando Ortiz Dr. Jos Szaszdi Dra. Carmen Villagrn de Tercero Licda. Maria Antonieta Castillo Dr. Giovanni Salazar Dr. Edgar de Len Barillas Dr. Jorge Bolvar Daz Dra. Annette Morales de Fortn Dra. Eugenia Colom Licda. Eyda de Campollo Dr. Ricardo San Jos Licda. Lucila Chang Dra. Mariantonieta Fin Dr. Carlos Herrera Dr. Claudio A. Ramrez Dr. Mario Aguilar Campollo Dra. Carmen Arriaga de Vsquez Licda. Estela de Morales Dra. Genoveva Nez Dr. Hesler Morales Dra. Amrica M. de Fernndez

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Universidad de San Carlos de Guatemala Universidad de San Carlos de Guatemala Universidad de San Carlos de Guatemala Universidad de San Carlos de Guatemala Universidad de San Carlos de Guatemala Universidad Mariano Glvez de Guatemala Universidad Mariano Glvez de Guatemala Universidad Mariano Glvez de Guatemala Universidad Mariano Glvez de Guatemala Universidad Mariano Glvez de Guatemala Universidad Mariano Glvez de Guatemala Universidad Mariano Glvez de Guatemala Universidad Rafael Landvar Universidad Rafael Landvar Universidad Rafael Landvar Universidad Rafael Landvar Universidad Rafael Landvar INCAN/CONCYT Organizacin Panamericana de la Salud.