Analgesia en enfermedades reumticas: un recurso muchas veces olvidado

Dres. Eduardo Cabello Len (*) y Jos Escalante Daz (*) El dolor es tanto una experiencia sensorial como emocional, es la percepcin de la nocicepcin y como experiencia conciente puede ser modificada por varios factores (1). Es adems una queja frecuente en la consulta mdica, por ejemplo un anlisis de las entrevistas mdicopaciente sugiere que los pacientes y reumatlogos hablan del dolor en un 98% de las visitas (2). El incremento en la edad es un factor de riesgo para experimentar dolor crnico, algunos reportes indican cifras tan altas como que un 80% de pacientes mayores de 65 aos sufren de dolor articular crnico (3). El manejo del dolor requiere un enfoque integral y multidisciplinario usando diversas medidas que incluyen farmacoterapia, terapia fsica y psicosocial e intervenciones. Sin embargo en la mayora de los casos el tratamiento farmacolgico representa el principal recurso teraputico. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tienen un rol importante en el manejo del dolor en especial nociceptivo el cual es iniciado y mantenido por mediadores qumicos de la inflamacin siendo de poca utilidad en el dolor neuroptico que no es mantenido por mecanismos inflamatorios. Otros analgsicos son usados con menor frecuencia en la prctica a pesar de que pueden ser eficaces y excelentes alternativas, por ejemplo existen evidencias que los opiceos, cuyo rol en el tratamiento del dolor crnico debido a enfermedad musculoesqueltica puede ser para muchos sujeto de controversia, son eficaces en el manejo del dolor con una baja toxicidad (4); en la presente revisin nos ocuparemos de estos agentes. Tipos de dolor El dolor puede clasificarse usando diferentes criterios. En la tabla 1 se muestra una clasificacin segn su duracin, fisiopatologa y severidad. El dolor agudo se define como el temporalmente relacionado con el evento precipitante y aunque puede ser controversial algunos lo definen con una duracin menor de 30 das (5), se pueden considerar ejemplos de dolor agudo en Reumatologa los sndromes de dolor regional (tendinitis, bursitis) y algunos tipos de dolor articular como el originado por Gota. Por otro lado el dolor crnico es definido por algunos como el que excede los tres meses de duracin(3), la depresin es un modificador del dolor frecuentemente asociado al dolor crnico; este tipo de dolor puede subclasificarse como dolor crnico benigno (no asociado con cncer) o maligno (6,7). En Reumatologa los ejemplos de dolor crnico son abundantes y pueden incluirse la osteoartritis (OA), la artritis reumatoide (AR), las espondiloartropatas seronegativas, la fibromialgia, la lumbalgia y la algodistrofia entre otras.
TABLA 1 CLASIFICACIN DEL DOLOR Criterio de Temporalidad 1. Agudo 2. Crnico Criterio de severidad 1. Leve - moderado 2. Severo Criterio fisiopatolgico 1. Orgnico Nociceptivo Somatico Visceral Neuroptico 2. Psicognico

El dolor psicognico es un diagnstico de exclusin y se diferencia del dolor orgnico en que en este ltimo existe una causa identificable. El dolor orgnico puede subdividirse en nociceptivo y neuroptico. La diferencia fundamental entre ambos es de tipo fisiopatolgico ya que en el primero existe la participacin de mecanismos inflamatorios y receptores perifricos, mientras que en el dolor neuroptico el mecanismo obedece a una disfuncin del sistema nervioso. Ambos mecanismos pueden operar en un mismo dolor, por ejemplo en el dolor por cncer pueden intervenir mecanismos nociceptivos y neuropticos (3,8,9). En la tabla 2 se sealan algunas caractersticas del dolor nociceptivo en comparacin con el dolor neuroptico.
TABLA 2 DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR NEUROPTICO Caracterstica Mecanismo Caractersticas clnicas Respuestas a analgsicos Evolucin Ejemplo Dolor nociceptivo Estimulacin de receptores perifricos del dolor Somtico: localizado o difuso, persistente o intermitente Dolor neuroptico Injuria del sistema nervioso central perifrico Hiperalgesia Alodinia Parestesias o disestesias Usualmente responde a Respuesta sobre a analgsicos, analgsicos convencionales requiere adyuvantes Agudo o crnico A menudo crnico Dolor de origen inflamatorio o por Algodistrofia dao del tejido: OA; AR Neuralgias

Opiaceos en el manejo del dolor Los opiaceos se incluyen entre los agentes de accin central (Tabla 3). Son agentes naturales, semisintticos o sintticos que unidos a receptores opioides ejercen efectos similares a la morfina.
TABLA 3 CLASES DE ANALGSICOS ANALGSICOS PRIMARIOS Analgsicos de accin central Narcticos (opioides) No narcticos (tramdol, paracetamol)* Agentes de accin perfierica No narcticos: AINES ANALGSICOS SECUNDARIOS (Terapia adyuvante o coanalgsica) Anticonvulsiones Antidepresivos Relajantes musculares Agentes estabilizadores de membrana Otros agentes psicotrpicos Analgsicos tpicos * Los efectos farmacologicos del paracetamol se deben principalmente a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en el hipotlamo y medula espinal pero no en la perfierie como los AINES(19).

Mecanismo de accin Al unirse a receptores opiodes en el sistema nervioso central y perifrico estos agentes imitan los efectos de neurotrasmisores endgenos como las endorfinas y encefalinas. Actan a nivel de tres tipos de receptores: mu (), kappa (6) y sigma (*), los efectos analgsicos son predominantemente mediados a travs del receptor y las interacciones con los otros receptores contribuyen a este efecto. La diferencia entre la afinidad y especificidad por los

diferentes receptores explica la variabilidad entre los efectos fisiolgicos y txicos de los diferentes opioides (3,5) (Tabla 4). Receptores opioides tambin han sido identificados en nociceptores perifricos (11).
TABLA 4 RESPUESTA MEDIADA POR DIFERENTES RECEPTORES OPIOIDES Tipo de Receptor Mu Kappa Sigma Respuesta Analgesia, depresin respiratoria, miosis, euforia, disminucin de la motilidad gastrointestinal, dependencia fsica Analgesia, disforia, efectos psicotomimticos, miosis, depresin respiratoria Analgesia, disforis, alucinaciones

Los opioides pueden clasificarse segn su potencia analgsica, su afinidad por los receptores y su duracin de accin. Los agonistas puros (v.gr. morfina) se ligan con alta afinidad a los receptores y producen un efecto analgsico que se incrementa con la dosis en una relacin lineal a lo largo del tiempo, un agonista parcial se une a los receptores con una baja afinidad produciendo un efecto mximo menor que un agonista puro. Los agonistas-antagonistas mixtos estimulan un subtipo pero bloquean la respuesta mediada por otro receptor, un ejemplo es la pentazocina que antagoniza dbilmente el receptor (5). El tramadol no est qumicamente relacionado con los opioides, sin embargo parte de su mecanismo de accin se debe a su unin al receptor opioide (3). Su afinidad a este receptor es 10 veces menor que la afinidad de la codena y 6000 veces menor que la afinidad de la morfina; este efecto central del tramadol se debe principalmente a su metabolito mono-Odesmetil tramadol (M1). La actividad analgsica del tramadol es slo reducida parcialmente por el antagonista opioide naloxona lo que sugiere un mecanismo de accin analgsica adicional no opioide que deriva de su accin a nivel de la recaptacin de norepinefrina y serotonina inhibiendo la transmisin del dolor en la mdula espinal (12). Uso clnico en Reumatologa Antes de usar un opioide, algunas caractersticas del paciente y del dolor deben identificarse. Es importante determinar la severidad y duracin del dolor lo cual ayuda a seleccionar el agente a usar. Los opiaceos estn indicados para tratar el dolor severo ya sea agudo o crnico, nociceptivo o neuroptico Los pacientes con un dolor agudo moderado a severo pueden requerir un opioide de accin corta como codena, dihidrocodena, hidrocodona, oxicodona, propoxifeno o tramadol. El manejo del dolor musculoesqueltico agudo no traumtico y no postoperatorio casi nunca requiere tratamiento con un opioide potente como morfina o hidromorfina. Los agonistas puros de accin larga representan el principal recurso para el manejo del dolor crnico, el uso de agentes de accin larga disminuye la probabilidad de sntomas de retiro, adems el cumplimiento del tratamiento mejora cuando el medicamento se da a intervalos ms largos. La meperidina y el propoxifeno no se recomiendan para el tratamiento a largo plazo debido a su potencial toxicidad sobre el SNC, los agonistas mixtos rara vez se recomiendan por que son capaces de desencadenar sntomas de retiro en los que son tratados con agonistas, por tener un efecto techo y producir alucinaciones y desorientacin. Los efectos adversos con codena pueden ser frecuentes a un a dosis bajas y al igual que los preparados mixtos agonistas-antagonistas tienen un efecto techo (8,13). Existen evidencias de la eficacia y seguridad del uso de opiceos en algunas enfermedades reumticas que originan dolor crnico (4). En un estudio randomizado, placebo controlado, doble ciego, tramadol en dosis de hasta 400 mg/d demostr ser eficaz en el manejo del dolor lumbar crnico (14). Existen varios estudios sobre la eficacia de opiceos en el manejo del dolor por OA, mencionamos los estudios randomizados, doble ciego y placebo controlados, en

todos ellos estos agentes mostraron eficacia, as tenemos estudios con codena de liberacin lenta en dosis de 50-150 mg cada 12 horas (15), oxicodona de liberacin prolongada 10-20 mg cada 12 horas (16). El tramadol tambin ha mostrado eficacia en OA (17,18). Existen estudios en fibromialgia usando tramadol (19). En la tabla 5 se registran las dosis equivalentes y dosis de inicio de los opioides ms comnmente usados (5,13).
TABLA 5 OPIOIDES DOSIS ORALES DE INICIO PARA EL DOLOR MODERADO O SEVERO Opioide Accin corta (liberacin inmediata) Morfina Hidromorfina Codena Hidrocodona Oxicodona Propoxifeno Tramadol Accin larga (liberacin sostenida) Morfina Oxicodona Potencia relativa oral (mg) Dosis de inicio

30 7.5 200 60 30 100 120

15-30 mg c 4h 2-3 mg c 6h 30-60 mg c 4-6h 5-10 mg c 8h 7.5-15 c 6h 100 mg c 4h 50-100 mg c 6h

30 30

15-30 mg c 12-24h 10-20 mg c 12-24h

Efectos adversos e interacciones Los eventos adversos ms prominentes son mediados por receptores gastrointestinales, la constipacin es el evento gastrointestinal ms frecuente; los opiceos pueden generar nuseas y vmitos en 10 a 40% de los pacientes. Otro efecto frecuente es la sedacin y el efecto colateral ms peligroso es la depresin respiratoria. La miosis, mioclonas y retencin urinaria tambin son causadas por estos agentes. Pueden precipitar broncoconstriccin y reacciones urticarianas. El uso crnico lleva a la tolerancia y dependencia fsica. En estudios a largo plazo de dolor crnico benigno han mostrado un raro o mnimo riesgo de adiccin o abuso (4). Por otro lado la dependencia fsica es diferente de adiccin Diversos mitos relacionados con los eventos adversos pueden impedir el uso de los opiaceos (Tabla 6) (20).
TABLA 6 MITOS ACERCA DEL USO DE OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR CRNICO No deben usarse por que siempre originan adiccin. El uso de opioides para el manejo del dolor crnico benigno es "ilegal". No deben usarse a menos que el dolor sea muy severo. Cada usuario de opioides se hace tolerante y debern incrementar su dosis. Si emplean temprano para tratar el dolor y fallan, no hay otro frmaco que pueda servir. Inadvertidamente deprimen la respiracin. La demanda de opioides indica adiccin. El inicio de "otros" dolores requerir el uso de opioides. La tolerancia analgsica es un evento inevitable.

Las principales interacciones medicamentosas de estos agentes se dan con los inhibidores MAO, estando contraindicado su uso concomitante; tambin interactan con sedantes

hipnticos, antidepresivos tricclicos y drogas antipsicticas pudiendo aumentar la sedacin y ocasionar efectos variables de depresin respiratoria. En conclusin, el dolor es una molestia frecuente en la prctica reumatolgica y los agonistas opiaceos de los receptores son eficaces en el control de dolor y aunque no son agentes de primera lnea frente a cualquier dolor son recursos que deben considerarse en pacientes que no responden a otras formas de tratamiento. Su uso es enteramente legal dentro de los estndares formalmente aceptados en la prctica clnica, el riesgo de adiccin es muy bajo en los pacientes que no abusan de drogas y ni la dependencia ni la tolerancia son una barrera vlida para impedir su uso.

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(*) Servicio de Reumatologa Hospital Alberto Sabogal Sologuren. EsSalud. Callao