Mtodos de Estudio: Longitudinal - Transversal.

Los psiclogos evolutivos tienen recursos metodolgicos como observacin, experimentacin de diversa ndole, estudio prolongado de casos individuales que son sensibles a los procesos de desarrollo, sea, a los cambios que se producen a lo largo del tiempo. Los ms clsicos son: y Longitudinal: tiene la ventaja de permitir establecer la trayectoria evolutiva de un grupo de sujetos tanto los cambios intraindividuales como diferencias interindividuales (Ej. Nios de diferentes clases sociales). Adems al estudiar siempre los a mismos sujetos no hay problemas de homogeneidad entre los diferentes grupos de edad. Desventajas: son caros y se prolongan muchos aos.

Los estudios epidemiolgicos observacionales pueden ser de tres tipos dependiendo del momento en que se llevan a cabo y de la informacin disponible en cada caso:1 1. Estudios longitudinales: Se desarrollan durante un "perodo" definido de tiempo y suponen trabajar con dos bloques de informacin relativos a la misma poblacin, la existente al comienzo del perodo en estudio y la existente al final de ese perodo (p.e. estudios de historia demogrfica y biomtrica, fecundidad, mortalidad...). stos pueden ser a su vez:1
y y

Estudio caso control: Son "retrospectivos". Estudio de cohorte: Son de carcter "prospectivo".

Un estudio de cohortes es un estudio epidemiolgico, observacional, analtico, longitudinal prospectivo o retrospectivo, en el que se hace una comparacin de la frecuencia de enfermedad (o de un determinado desenlace) entre dos poblaciones, una de las cuales est expuesta a un determinado factor de exposicin o factor de riesgo al que no est expuesta la otra. Estos individuos no tienen la enfermedad de inters y son seguidos durante un cierto periodo de tiempo para observar la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos. Tambin se llama estudio de seguimiento, de proyeccin o de incidencia, y tienen por objetivo medir causalidad entre factores de riesgo y la enfermedad a estudiar. Los estudios de seguimiento son los estudios prospectivos clsicos, caracterizados por el hecho de que el planteamiento del estudio se produce con anterioridad al desarrollo de la enfermedad. A pesar de que se trata de estudios muy costosos, al requerir grandes recursos econmicos y de tiempo, y de gran solidez ya que la probabilidad de que estn sesgados es menor, hay que cuidar extremadamente los aspectos del diseo y evitar sesgos, especialmente de clasificacin y el de los trabajadores sanos. Tcnicas de un estudio de cohorte 1. 2. 3. 4. Seleccionar una muestra de estudio sanos de poblacin. Medir variables de exposicin en la muestra, si el factor de riesgo est ausente o presente. Seguir a la cohorte. Medir las variables de resultado, es decir, la presencia o ausencia de enfermedad.

Ventajas de un estudio de cohorteEstudiar factores de exposicin raros. 1. Visualizar los mltiples efectos que puede tener una exposicin

2. Observar simultneamente los efectos de varias exposiciones (siempre y cuando esta posibilidad sea planteada desde el principio del estudio). 3. Posibilitar la muestra de la secuencia temporal entre exposicin y desenlace 4. Permitir la estimacin de incidencia y riesgo relativo. 5. Establecer claramente la secuencia de sucesos de inters como es la exposicin-enfermedad. 6. Evitar el sesgo de supervivencia. 7. Tener mejor control sobre la seleccin de sujetos. 8. Tener mayor control de las medidas. 9. Se caracteriza por tener movimiento. [editar] Inconvenientes de un estudio de cohorte Requiere a menudo grandes tamaos muestrales. 1. No es eficiente en eventos raros o con largos perodos de latencia. 2. Su ejecucin puede requerir mucho tiempo y dinero. 3. No es til para enfermedades raras. 4. Son estudios caros por la cantidad de personas y el tiempo de seguimiento necesarios, as como por los esfuerzos que han de llevarse a cabo para que la calidad del seguimiento minimice las prdidas entre las poblaciones que se siguen, mantenindolas en un nivel aceptable. Como alternativa, existe otro tipo de estudios de cohortes: las cohortes retrospectivas, en las cuales la investigacin se plantea despus de haberse producido la enfermedad, para lo cual tanto la presencia de exposicin como la de desenlace deben provenir de registros histricos de alta fiabilidad en los que se hayan registrado con precisin la exposicin y el desenlace, en el momento de producirse. Surge la siguiente pregunta: es tica la realizacin de estudios de cohortes? Introduccin A lo largo de su desarrollo, la epidemiologa se ha preocupado de dos objetivos fundamentales: y y Probar causalidad e, Identificar riesgo. La preeminencia de cada uno de estos objetivos ha estado determinada por el modelo conceptual de salud-enfermedad imperante. Es as como la causalidad encuentra su mayor protagonismo en las relaciones mrbidas, entre agente y husped, formuladas en los modelos de las enfermedades infecciosas. El nfasis en el riesgo, en cambio, se desarrolla fuertemente con relacin al concepto de enfermedades crnicas. El logro de los dos objetivos sealados ha obligado a la epidemiologa a formular diseos de investigacin de distinto grado de complejidad. Entre estos diseos el estudio experimental es reconocido como el nico capaz de probar causalidad. En cambio una buena aproximacin al riesgo puede obtenerse con los estudios observacionales de casos y controles y, ms rigurosamente desde el punto de vista conceptual, con los estudios de cohorte. Los estudios de cohorte son planteados una vez que se dispone de informacin acerca de eventuales factores asociados al dao a investigar. Por lo tanto, previamente deben haberse recorrido las etapas propias del ciclo de investigacin epidemiolgica. Definicin: Los estudios de cohorte 1 consisten en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos sanos que presenta

diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio. Estos diseos de investigacin se clasifican, segn los criterios taxonmicos clsicos, como estudios observacionales, analticos y longitudinales prospectivos. La categora observacional se refiere a la imposibilidad que el investigador tiene de manipular la(s) variable(s) independiente(s), lo cual los distingue de los estudios experimentales. Por tratarse de estudios cuyos resultados permiten un anlisis ms sofisticado que el de los estudios descriptivos, son considerados estudios analticos. Por definicin, deben permitir la verificacin de hiptesis de trabajo. Finalmente, los estudios de cohorte se basan en un seguimiento en el tiempo de uno o ms grupos humanos que difieren entre s por la presencia de una o ms variable(s) independiente(s). Por esta razn se les denominan estudios prospectivos, concepto incorpora implcitamente el carcter longitudinal de los mismos. Otros estudios longitudinales son los de casos y controles, sin embargo en stos el sentido de la observacin es retrospectivo. Diseo Los estudios de cohorte tienen un diseo o formato fundamental. Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del dao en estudio al inicio de la observacin. En estos individuos se observa, a medida que pasa el tiempo, la aparicin de casos de enfermedad (outcome) a lo largo del tiempo segn posean o no estos un atributo (variable independiente o exposicin) que se cree asociado al desenlace (outcome) en estudio. Slo en contadas ocasiones la constitucin de los grupos considera la exposicin como un suceso dicotmico (s/no o expuesto/no-expuesto). Por su estructura y complejidad el investigador aprovecha este diseo para evaluar con mayor detalle el resultado de una exposicin, lo que supera las limitaciones de exposiciones dicotmicas del tipo Expuesto/no expuesto. Lo habitual es que el estudio permita la subdivisin de la cohorte expuesta segn diferentes niveles de exposicin (ejemplo de exposicin : tabaquismo, el que puede ser categorizado en diferentes niveles de consumo o tiempo de exposicin; exposicin laboral a elementos txicos, que pueden categorizarse en magnitud y tiempo de exposicin) Para estos efectos los individuos son agrupados de tal manera que los grupos tengan el mximo de caractersticas similares entre y puedan ser comparables y as difieran, idealmente, slo en la variable independiente en estudio. (Figura 1). Figura 1. Esquema bsico de estudios de cohorte

Lo habitual en un estudio de cohorte es que el investigador sea contemporneo con el inicio del seguimiento de los grupos, vale decir, asista a la agrupacin de los individuos sanos. En este caso se acua el trmino de estudio concurrente.

Por el contrario, si el investigador no participa en forma contempornea de la formacin de las cohortes y sta se form en el pasado pero es susceptible de ser seguida en el tiempo, se habla de un estudio no concurrente (Historical cohort studies) (figura 2). Figura Esquemas de estudios prospectivos no-concurrente y concurrente 2.

Los elementos bsicos de un estudio de cohorte pueden resumirse en el siguiente listado: y y y y y y y Formulacin clara de una hiptesis de trabajo a investigar Identificacin de los grupos a ser estudiados Definicin de la exposicin y de la forma en que sta ser medida Definicin y medicin de las posibles variables confundentes involucradas Definicin de la(s) variable(s) dependiente(s) (outcomes), as como de la forma en que ser(n) medida(s) Anlisis de datos Interpretacin de resultados Estructura adoptada por los estudios de cohortes Los estudios de cohorte pueden adoptar algunas variaciones en su diseo bsico, dependiendo del nmero de cohortes involucradas y su origen. Se reconocen en general las siguientes variaciones: 1. Cohorte nica (antes y despus): el ejemplo ms citado para ilustrar esta variante lo constituye el estudio de incidencia (casos nuevos) de leucemia linftica aguda en la poblacin Japonesa residente en Hiroshima despus de la explosin nuclear. La frecuencia de casos nuevos se compar con la existente en el mismo grupo de personas antes de ocurrida la explosin y posterior exposicin masiva a radiacin. Como se advierte en el ejemplo, la cohorte nica corresponde a un grupo de individuos que comparten (o compartieron) una misma condicin (exposicin) en los cuales se mide la presencia de una variable dependiente predefinida (outcome). En este caso se compara la incidencia (casos nuevos) de la enfermedad en los mismos individuos antes y despus de ocurrida la exposicin a la variable independiente. 2. Dos cohortes: corresponde al formato clsico ya descrito en el cual se seleccionan dos grupos de individuos sanos que slo difieren en que uno presenta el factor de exposicin (cohorte expuesta) y el otro no lo presenta (cohorte no expuesta). 3. Cohortes mltiples: en este caso se trata de generar mltiples grupos, de individuos sanos, con diferentes grados de exposicin al factor de riesgo. En este caso se compara la incidencia de enfermedad de cada grupo en relacin a una cohorte de control, de preferencia la de menor o con nula exposicin al factor de riesgo. Son tiles en la evaluacin de relaciones de dosis-respuesta. 4. Estudio de casos y controles anidados (nested case control studies). Los estudios de cohorte permiten la identificacin de un pool de sujetos enfermos concluido el periodo de observacin o seguimiento (follow- up). El investigador conoce detalladamente las caractersticas ms relevantes de este grupo de personas en cuanto a eventuales exposiciones y otras covariables. Aprovechando este hecho, es posible constituir un esquema de diseo de casos y controles seleccionando aleatoriamente controles entre el grupo de sujetos no afectados despus del periodo

de seguimiento (Figura 3). Tiene especial aplicacin en aquellas situaciones en que los procedimientos diagnsticos para detectar casos son de elevado costo, en particular en el estudio de enfermedades ocupacionales. Este diseo hbrido contribuye al control de sesgos, particularmente los vinculados con medicin, problema frecuente de los estudios de caso y controles. Figura 3. Esquema de un estudio de casos y controles anidados (nested case control studies)

Principales usos de los estudios de cohorte y Ensayar hiptesis de causalidad y de riesgo: los estudios de cohorte son, entre los diseos observacionales, los que proveen la ms rigurosa informacin en favor de la causalidad y del riesgo. Como ya se ha mencionado, la certeza absoluta del proceso causal slo es capaz de proporcionarla el diseo experimental. Tienen la ventaja adicional de seguir el mismo sentido de la lgica del pensamiento clnico (la exposicin precede al desenlace). Medir la incidencia de una enfermedad o condicin: uno de los productos de mayor inters en un estudio de cohorte es la obtencin de tasas de incidencia de la enfermedad o condicin en estudio. La tasa de incidencia de una enfermedad corresponde al total de casos nuevos de enfermedad que se presentan en un grupo de individuos en un perodo de tiempo determinado. Dado que una condicin indispensable en estos diseos es que las cohortes estn constituidas por individuos sanos, en la prctica un estudio de esta naturaleza permite medir tres tipos de tasas de incidencia : tasa de incidencia de la enfermedad para la cohorte expuesta al factor de riesgo, para la cohorte no expuesta y para ambos grupos en conjunto. Permiten la cuantificacin del riesgo: la relacin entre tasa de incidencia de sujetos expuestos con relacin a la de los no expuestos da origen al llamado riego relativo que permite establecer la magnitud de riesgo asociado a la exposicin analizada. Estudiar la historia natural de la enfermedad: los estudios de cohorte permiten realizar un seguimiento de individuos sanos con criterios y mtodos diagnsticos estandarizados. De sta manera es posible reconocer precozmente los elementos caractersticos de una enfermedad, as como tambin factores asociados a sus etapas ms tempranas. Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional: en el campo de enfermedades ocupacionales, es posible observar el comportamiento de cohortes de sujetas sometidos a exposiciones de rara ocurrencia en la poblacin general. Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de exposiciones: en un estudio de cohorte el investigador puede definir mas de un outcome de inters. Por ejemplo, en la determinacin del efecto de un factor de riesgo se puede emplear medidas de incidencia o de mortalidad. En estudios prospectivos destinados a evaluar el rol de parmetros antropomtricos al nacer y asma bronquial, pueden utilizarse diferentes formas (fenotipos) para evaluar dicho outcome (sibilancias, sibilancias nocturnas, valores espiromtricos o combinaciones entre stos). Algunas limitaciones propias de estos diseos y No prueban necesariamente causalidad (recordar que la exposicin no es asignada aleatoriamente en la(s) cohorte(s) estudiadas).

y y y

Pueden requerir de un largo perodo de seguimiento de la(s) cohorte(s). Esto conspira contra la integridad del estudio pues durante el seguimiento individuos pueden perderse y/o puede alterarse su condicin de exposicin (el sujeto que no fumaba al inicio del seguimiento, comenz a hacerlo posteriormente). Tienen utilidad limitada en el estudio de enfermedades de baja prevalencia o de prolongado perodo de incubacin pues el seguimiento debe ser ms prolongado. Son generalmente estudios de mayor complejidad (en cuanto a diseo, costo y anlisis) comparados con otros estudios analticos. Pueden ser negativamente afectados por la prdida de sujetos en el seguimiento. Adems de la reduccin en la potencia del estudio, si la prdida de sujetos afecta heterogneamente a las cohortes, puede generarse sesgo de seleccin. Pueden ser afectados por otras exposiciones, eventualmente no consideradas en el diseo que puedan influir en un mayor o menor riesgo de presentacin del desenlace u outcome.

CONCLUSIN
En general, los estudios de cohorte tienen amplias ventajas respecto a otro tipo de estudios epidemiolgicos observacionales; sin embargo, sus resultados pueden ensombrecerse por las influencias de variables confusoras y de diferentes tipos de sesgo, por lo que su principal desventaja en comparacin con los estudios de intervencin es una menor potencia para demostrar una inferencia causal.
OBJETIVOS DEL DISEO LONGITUDINAL DE MEDIDAS REPETIDAS.

Ante cualquier estudio de carcter longitudinal es posible plantear tres cuestiones bsicas que tienen, sin duda, una gran importancia desde el punto de vista aplicado: a) Cul es la forma del cambio intraindividual en funcin del tiempo, es decir, lineal, no lineal, etc.? b) Se dan diferencias interindividuales en los procesos de cambio? c) Pueden predecirse o explicarse las diferencias interindividuales en relacin a los cambios o perfiles observados? De las cuestiones propuestas se infiere que el objetivo fundamental del estudio longitudinal es conocer no slo los cambios o perfiles individuales, sino determinar si el cambio es significativo y si se dan diferencias entre los distintos sujetos de la muestra. Abundando en esta idea, Raudenbush (2001) destaca que esta clase de estudios trazan el curso del crecimiento normal, identifican los factores de riesgo para la enfermedad mental y evalan los efectos de las intervenciones. A propsito de los objetivos, Nesselroade y Baltes (1979) definen el diseo longitudinal como un procedimiento para estudiar los patrones interindividuales de cambio intraindividual. De este modo, el objetivo del anlisis de datos longitudinales deber incluir: a) el estudio directo de cambio intraindividual, b) la identificacin directa de las diferencias interindividuales en el

cambio intraindividual, c) el anlisis de la relacin entre los cambios intra e interindividuales y d) el estudio de las variables que influyen en el cambio intra e intraindividual. Se trata, en definitiva, de estudiar el cambio en funcin del tiempo, por cuya razn se obtienen datos longitudinales de una muestra dada de sujetos que es medida repetidas veces en la misma variable de respuesta (Wu et al., 1999)