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Royaume du Maroc Ministre de la Sant

Institut National dAdministration Sanitaire

Centre Collaborateur de lO.M.S

Huitime Cours de Matrise en Administration Sanitaire et Sant Publique (2004-2006)

Elaboration dun cahier des charges du dossier patient minimal commun

Mmoire prsent pour lobtention du diplme de Matrise en Administration Sanitaire et Sant Publique
Option : Sant publique

Elabor par : Mme Ababou Sanaa

Juillet 2006

RESUME
Le dossier du patient dans les tablissements hospitaliers, longtemps outil informel tenu en forme librepar les mdecins hospitaliers, est une obligation dontologique devenue lgale avec la promulgation de la loi 65 00 Lobligation de tenue et de contenu du dossier du patient na de rel intrt que si ce dossier garantit : une information circulante entre les diffrents acteurs de lorganisation hospitalire, tenue par des acteurs responsables, clairement identifis ; et recueillie sur des supports en bon tat ;

Llaboration dun cahier des charges dun tel dossier impose toutefois une rflexion pralable sur la pertinence des informations qui doivent le constituer, leur structuration et organisation, facilitant secondairement son informatisation. Pour raliser ce travail, il a fallu procder dabord au diagnostic de la situation actuelle travers une valuation des dossiers des patients en circulation sur la base dune grille dvaluation prtablie. Le recueil des opinions et des recommandations des professionnels a ncessit le recours lanalyse du contenu des entretiens mens auprs deux. Lanalyse des donnes de laudit des dossiers des patients et les entretiens avec les professionnel a dmontr que dans la plupart des cas, hormis les spcificits des services, le dossier du patient est constitu de documents diffrents, mais remplissant la mme fonction dou lintrt de normaliser le contenu de cette pile de documents en vue de faciliter laccs aux informations importantes grce un dossier structur qui constitue un pralable quant la fiabilit des rsultats. Ce projet vise donc lhomognisation et la structuration des recueils tout en restant sensible sur la qualit et la confidentialit du contenu, et les possibilits dinformatisation.

Mots cls:

Dossier du patient, audit, entretiens, dossier administratif, dossier

mdical, dossier de soins, implantation, Tableaux de bord

TABLE DE MATIERES
INTRODUCTION..9 MTHODOLOGIE.....12

PREMIERE PARTIE
1. CADRE DU PROJET : LHPITAL CHEIKH ZAID.........13 1.1 Prsentation de lhpital..13 1.2 Quelques indicateurs.......14 2. DEFINITIONS ET RAPPELS......15 2.1. Dfinition du dossier du patient.......15 2.2. Historique du dossier du patient......15 2.3 Exprience marocaine.......16 2.4 Fonctions du dossier du patient.......16

2.5 Dfinitions des concepts...20

2.5.1 Lidentit professionnelle...20 2.5.2 Linformation20 2.5.3La communication ......21 2.5.4 Le changement.......21 2.5.5 Bureaucratie professionnelle...............22 2.5.6 Limplantation..22

DEUXIEME PARTIE
3. EVALUATION DES DOSSIERS DES PATIENTS......24 3.1 Prsentation de ltude.......24 3.2 Rsultats.......25 3.3. Limites de ltude...29 3.4. Discussion.......29

4 4. ANALYSE DES BESOINS:LES ENTRETIENS....32 4.1. Forme de lentretien....32 4.2. Grille dentretien.......32 4.3. Personnes interroges.......33 4.4. Analyse de contenu.....33 4.5. Difficults et Limites.....36 4.6. Discussion..... ....37 5. LE CAHIER DE CHARGE DU DPMC.......38 5.1. Le contenant du dossier du patient....38 5.2. Le contenu du dossier du patient.......38

TROISIEME PARTIE
6. LES PROCEDURES GENERALES DE GESTION DU DOSSIER DU PATIENT..47 7. PROPOSITION DE LA DMARCHE DIMPLANTATION. ........49 7.1. Le partage des enjeux de projet.......49 7.2. Le aspirations personnelles......... ....49 7.3. Le contrat de confiance.............50 7.4.. La communication................50 7.5. La gestion du projet ..........50 8. APPLICATION DU DPMC : Les tableaux de bord ............54 8.1. Rappels et dfinitions............54 9.2. Construction des tableaux de bord ............55 9.3. Unit de ra- no natale...............57 9.4. Unit des explorations digestives............59 9.5. Unit de polysomnographie.............60 9.6. Tableau de bord de cancrologie................61 CONCLUSION..........62 ANNEXES..........64 BIBLIOGRAPHIE..........82

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Grille dentretien Annexe 2 : Grille dvaluation du dossier du patient Annexe 3 : Contribution de chaque groupe de spcialits au chiffre daffaires Annexe 4 : Les formulaires 4.1. LE DOSSIER ADMINISTRATIF 4.1.1 Billet dhospitalisation 4.1.2 Demande Dhospitalisation 4.1.3 Autorisation des soins 4.2. LE DOSSIER MDICAL 4.2.1 Lobservation mdicale 4.2.2 Fiche de suivi mdical ou compte rendu de consultation 4.2.3. Fiche de prescriptions mdicales 4.2.4. Demandes d'examens complmentaires 4.2.5. Compte rendu opratoire 4.2.6. Le rsum clinique standardis 4.2.7. Compte rendu daccouchement 4.2.8. Compte rendu dhospitalisation 4.3. LE DOSSIER INFIRMIER : 4.3.1. Fiche dobservation infirmire 4.3.2. Fiche de prescriptions des bilans

4.3.3. Fiche de prescriptions thrapeutiques

Annexe 5 :Lorganigramme de lhpital Cheikh Zaid Annexe 6 : les fonctions du tableau de bord. Annexe 7 : Out put du dossier patient

INTRODUCTION
Afin de suivre les demandes dvolution de la socit, dencadrer les rformes engages, de rpondre aux nouveaux droits des patients, et dencourager lmergence de nouvelles modalits dexercice pour les professionnels au sein dun hpital, il est ncessaire de mettre en place des systmes dinformation de sant qui puissent sadapter ces nouvelles exigences. Partant de ces principes, la direction de lhpital Cheikh Zaid sest rendue compte que le dossier mis en circulation, est devenu incapable rpondre aux exigences de la conjoncture actuelle. Ceci a rendu ncessaire son remplacement par un autre outil plus global, runissant la fois lactivit mdicale, paramdicale et administrative intressant ltat du patient. De ce constat et tant convaincus de lintrt de cette intervention et de limportance de son impact sur lamlioration de la qualit des soins lhpital, nous nous sommes engags sous lencadrement du directeur de lhpital Cheikh Zaid laborer un cahier des charges du dossier patient minimal commun et formuler des propositions concrtes simples et acceptables par les professionnels, sur la base des ressources disponibles. Pice matresse du systme dinformation hospitalier, le dossier du patient est un outil indispensable la matrise du fonctionnement de lhpital : utilis individuellement, il participe directement la prise de dcision. Utilis collectivement, il reprsente lexprience des quipes de soins et peut servir comme outil dvaluation, de recherche ou de planification. Plus que le mythique stthoscope ou le marteau rflexe, qui rassurent tant les malades, le dossier du patient est une obligation (1) devenue lgale (2). C'est aussi : Un aide mmoire pour les professionnels qui assure la traabilit des actes et des dcisions prises, Un outil de partage de linformation, de coordination entre les diffrents intervenants dans le processus de prise en charge du patient. Un support de l'valuation de la performance hospitalire et de la pratique des soins tant sur le plan quantitatif (description de lactivit des soins en

7 recouvrant toute linformation utile au reporting de lactivit hospitalire organise en tableaux de bord) que qualitatif (continuit, scurit, efficacit.) Une base danalyse mdico conomique et de facturation des actes. Un pilier de recherche aussi bien clinique, historique qupidmiologique (identification de la structure de morbidit et de mortalit,.) Dautant plus que :

Le contenu du dossier, sa communication, son archivage et les impratifs

contradictoires de partage des informations mdicales et de leur confidentialit soulvent toujours des questions dlicates notamment au regard du secret mdical. En outre, le code pnal (3) dispose que Les mdecins, chirurgiens ou officiers de sant ainsi que les pharmaciens, les sages femmes ou toutes autres personnes dpositaires, par tat ou profession ou par fonction permanentes ou temporaires, des secrets quon leur confie, qui hors le cas o la loi les oblige ou les autorise se porter dnonciateurs, ont rvl ces secrets, sont punis de lemprisonnement dun mois six mois et dune amende de 200 1000 dirhams.

- La mise en place de l'Assurance Maladie Obligatoire implique :

La mise la disposition du contrleur de tous les documents ncessaires au contrle mdical et principalement le dossier du patient. (2) La ncessit de justifier les demandes de remboursement et de prise en charge aux organismes de l'assurance malade Permettant lhpital de rcuprer ses frais de prestations et au patient de justifier les dpenses des soins reus.

- Les exigences de la conjoncture actuelle: lenvironnement juridique,

la reddition

des comptes,les droits de l'homme, la dfense du consommateur, lvolution du rle du patient qui devient mieux inform, plus exigeant,.rendent ncessaire la transparence et la mise en commun des informations qui doivent tre fiables et jour.

- Lmergence des nouvelles technologies dinformation et de communication dans

le domaine de la sant ouvrant grandes les portes linformatisation des systmes dinformation hospitaliers.

- A noter aussi quau sein de lhpital un bref passage au service des archives a
permis travers lexploitation de certains dossiers de soulever : Une grande demande de consultation des dossiers ferms aussi bien par les services administratifs quhospitaliers concernant des malades sortants ou rhospitaliss dans la mme ou une autre unit de soins Un contenu des dossiers trs diversifi de qualit ingale et parfois mme sans valeur, les informations quil contient sont dilus dans une masse de documents non structurs rendant impossible de retracer le sjour du patient. Ces lments sont de nature nous faire rflchir sur la ncessit de concevoir un dossier de patient qui puisse jouer le rle de mdiateur entre les diffrents intervenants (clinicien, administrateur, chercheur) travers une information fiable, recueillie sur des supports en bon tat, et produite par des acteurs clairement identifis et couvrant trois types dinformations (administratives, mdicales et paramdicales). Lobjectif de ce travail est de mettre la disposition de lhpital Universitaire International Cheikh Zaid un document qui puisse servir pour la modlisation dun dossier de patient minimal commun visant dabord faciliter lvolution de lhpital vers le concept dHPITAL INTEGRE (4) et en tenant compte des possibilits dinformatisation dictes par lvolution accrue en matire dinformation et de communication et la ncessit de louverture de lhpital sur son environnement. Au del de cet objectif de base, linstauration du dossier patient minimal commun doit aussi se rpercuter sur plusieurs aspects concrets du fonctionnement de lhpital. Le dossier unifi impose toutefois une rflexion pralable sur la pertinence des informations qui doivent le constituer, leur structuration et organisation, facilitant secondairement son informatisation. Une mthodologie rigoureuse doit donc tre adopte.

MTHODOLOGIE
La littrature scientifique base sur lEvidence Based Medecine et concernant le dossier mdical est pour ainsi dire inexistante. La recherche documentaire na pas permis non plus didentifier des tudes fiables permettant daffirmer la supriorit globale dun modle de dossier (5). Cest pourquoi le prsent travail se base essentiellement sur les recommandations des diffrents professionnels au sein de lhpital en tenant compte des expriences dautre pays dans le domaine. Les tapes fondamentales reconnues par les chercheurs pour limplantation du systme d'information (le dossier du patient faisant partie de ce systme) sont (6) : Lanalyse de lexistant, dabord la comprhension du mode de fonctionnement de lorganisation, ensuite la dfinition des objectifs du futur projet. Lidentification du besoin en information. Enfin la ralisation et la production des supports Donc, pour mener terme ce travail, il a fallu procder dabord au diagnostic de la situation actuelle travers une valuation des dossiers de patient sur la base dune grille dvaluation prtablie. Lidentification du besoin en information, le recueil des opinions et des recommandations des professionnels a ncessit le recours lanalyse du contenu des entretiens mens auprs deu ; pour aboutir la description du contenant et du contenu du dossier du patient minimal commun (en terme des formulaires et des donnes qui doivent y figurer).Ceci fait le thme de la deuxime partie du rapport. Mais avant dtaler les diffrentes phases du projet, nous avons jug utile , dans un premier temps de prsenter un petit aperu sur lhpital Cheikh Zaid lieu du projet, de donner quelques dfinitions et de clarifier certains concepts qui ont t pris en considration lors de llaboration de ce travail. Enfin, la troisime partie concerne la dmarche que nous proposons pour implanter ce projet, les procdures gnrales de sa gestion et son application travers la construction de tableaux de bord de suivi des activits de certaines units de soins. La recherche bibliographique mene tout au long de lavancement du projet a permis de cadrer les diffrentes rubriques du projet et de senrichir des expriences dailleurs.

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PREMIERE PARTIE
1. CADRE DE PROJET : LHPITAL CHEIKH ZAID
Fondation Seikh Zaid ibn Soultan est une institution a but non lucratif dote de la personnalit morale et lautonomie financire (dahir portant loin 1-93-228).Cette fondation a pour mission principale doffrir des prestations mdicales et de crer et grer des tablissements de soins. Elle est dirige par un directeur qui dtient tout les pouvoirs ncessaires la gestion de la fondation .Le conseil dadministration est compos de 10 15 membres nomms par le roi en qualit de prsident de la fondation. Les ressources financires de la fondation se composent des revenus des biens habous constitus son effet, des revenus des biens meubles et immeubles qui forment son patrimoine, des produits de ses prestations, des subventions de tout organisme national ou international, des dons et legs et de revenus divers. L'hpital Cheikh Zaid, service hospitalier de la fondation Rabat est une institution prive but non Lucratif, dutilit publique ayant un statut universitaire (dcret 2.04.776 du 27 dcembre 2004). Lhpital est dirig par une personnalit dsigne par le Roi, charge de la gestion administrative, technique et mdicale de l'hpital. Il est assist par un directeur adjoint qui chapeaute toutes les directions. (Annexe 5).De par son statut et ses missions particuliers, lhpital peut bnficier de laide de ltat, que ce soit sous forme de subvention ou de mise disposition de personnel.

1.1 Prsentation de lhpital

Capacit litire totale : 210 lits, capacit litire fonctionnelle : 180 lits 148 lits pour les longs sjours recouvrant toutes les spcialits 15 lits pour lhpital de jour 17 pour les soins intensifs Outre ses lits dhospitalisation, lhpital Cheikh Zaid offre un plateau technique trs avanc avec un bloc de 8 salles opratoires spcialises, une autre salle au service des urgences qui comporte 4 postes de dchoquage, 7 services couvrant toutes les spcialits mdicochirurgicales, une unit de

11 chimiothrapie et une autre dhmodialyse, un laboratoire et un service dimagerie,... 709 Employs y sont en fonction : 272 Paramdicaux 145 Administratifs 107 Agents de soutien 24 Techniciens 161 Mdecins : 27 permanents 115 temps partiel 19 vacataires

1.2 Quelques indicateurs (rapport dactivit 2005)

Admissions : 5737 pour hospitalisation, 72705 pour consultation externe. Lanalyse de lvolution des admissions par rapport lanne prcdente (3584) montre clairement laugmentation du nombre de patients admis en raison dun retour de la confiance envers ltablissement, la mise en place dune tarification attractive et de la conclusion dun nombre croissant de conventions avec des organismes mutualistes. Journes dhospitalisation : 39420 contre 27973 en 2004. TOM : 60% (81% accompagnants) Ce chiffre ne reflte pas lvolution remarquable du taux doccupation qui est pass de 15% en dbut 2004 73.85% vers la fin de lanne. La dure moyenne de sjour est de 5.2 jours. Elle est relativement leve, mais cela est rapporter au sjour particulirement long des patients trangers qui ne quittent lhpital quune fois compltement rtablis et selon la disponibilit de places sur les vols retour vers leurs pays. En ltat actuel du systme dinformation, il est illusoire de prtendre une valuation prcise de la productivit et par consquent du rendement de chacune des spcialits reprsentes lhpital. Nous avons donc effectu la comparaison sur la base du chiffre daffaire dgag et de la contribution au chiffre daffaire global. Les spcialits mdicales reprsentent la moiti de lactivit de lhpital alors mme que le plateau technique en fait un hpital a vocation chirurgicale (20%). (Annexe 3)

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2. DEFINITIONS ET RAPPELS 2.1. Dfinition du dossier du patient

Le dossier du patient peut tre dfini comme le support intgrant lensemble des informations utiles la prise en charge de la sant du patient, quel que soit le mode. Par convention, nous utilisons dans ce document le terme de dossier du patient, en lieu et place du terme de dossier mdical qui risque dvoquer son appartenance exclusive aux mdecins et crer ainsi une confusion.

2.2. Historique du dossier du patient

Sur le plan historique, les premiers dossiers des patients ont t crits sur les colonnes de temples dans lEgypte, la Grce et la Rome antiques (7). Ainsi le papyrus dcouvert par SMITH prs de THEBES dat de 1700 avant jsus Christ contenait la description structure de 48 cas cliniques dont la qualit de description tait lorigine de la clbrit d HIPPOCRATE (7). Dautres traces de documents contenant des informations relatives aux personnes dispenss de soins ont t retrouvs dans les hpitaux de Bagdad ds le IX sicle poque d ERRAZI qui rdigeait lhistorique des cas intressants dans les registres .Le dossier du patient est utilis ds le X sicle par AVICENNES pour suivre lvolution de ltat de sant des malades. Toutefois il sagissait de pratiques isoles, la mmoire du mdecin suffisait gnralement pour lobservation mdicale compte tenue des moyens thrapeutiques forts limits (8). La notion du dossier de patient rattach chaque patient nest apparue qua la fin du 18me sicle comme registre des patients dont le contenu tait succinct. Et cest au 19me sicle avec la cration de hpitaux modernes et lapparition des premiers examens biologiques et radiologiques quil apparat incluant des donnes mdicales administratives et sociales. A travers lhistoire de la mdecine, le dossier de patient a connu donc une grande volution dans la mesure o il est pass dune simple fiche cartonne un volumineux dossier.

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2.3 Exprience marocaine

Au Maroc, Le ministre de sant dans une perspective damlioration des soins, et en collaboration avec lassistance publique des hpitaux Paris a introduit en 1995, un dossier dhospitalisation organis en un seul support pour les informations mdicales, infirmires et administratives. Cette intervention, envisage comme projet pilote na pas t concrtise comme le voulait les initiateurs du projet. Avec lengagement du MS dans la rforme hospitalire, une dmarche sest initialiss visant rviser le systme dinformation hospitalier SIH afin de doter lhpital public de structures et de mthodes modernes de gestion. Le produit de cette rvision est le cadre normatif du Systme dinformation et de gestion hospitalier SIGHo en gnral et du dossier de patient en particulier en tant que plaque tournante de tout systme dinformation hospitalier. En effet cette dmarche a essay de standardiser le contenu du dossier du patient, cependant lvaluation faite par la Direction des hpitaux et des soins ambulatoires une anne aprs limplantation a rvl que seulement 50% des hpitaux avaient implants le dossier ; 95% des dossiers ntaient pas du tout remplis : les 5% restants ltaient sommairement. Au niveau du hpitaux relevant des centres hospitaliers universitaires, la situation qui prvaut actuellement est caractrise par (9) : La multitude des supports informationnels La non standardisation des documents hospitaliers La non adaptation des documents et de leur contenu aux exigences de suivi et dvaluation. De par le monde, nombreux sont les pays qui ont rglement le dossier de patient, ont normalis linformation quil vhicule et ont cre les dpartements dinformation mdicale dont le dossier du patient est la plaque tournante. Tout ceci tmoigne de lintrt port ce document comme outil plusieurs fonctions.

2.4 Fonctions du dossier du patient

Compte tenue de la qualit et la diversit de la information quil vhicule, Le dossier de patient est et restera longtemps linstrument principal de centralisation et de coordination des activits au sein dun tablissement de soins (7). Ceci fait de cette mmoire collective un outil appel remplir plusieurs fonctions:

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2.4.1.Fonction symbolique.
Le dossier du patient reprsente le signe de la prsence, de la prise en charge et de la permanence du lien qui existe entre le mdecin et le patient. Il est intgrant au contrat de confiance entre les parties. Il doit rester avant tout un lment de la relation mdecin malade et, ce titre, garantir la confidentialit et le secret professionnel.

2.4.2. Facilitation du travail du mdecin.

Le dossier du patient a pour objectif dtre un aide mmoire, un garant de la dmarche mdicale et un outil de communication : Un aide mmoire : Le nombre dinformations recueillies lors de la prise en charge dun patient est tel quil est impossible de tout mmoriser. Le rle du dossier est de pallier ces dfaillances de mmoire. Un des premiers thoriciens du dossier, Laurence Weed, a dit que la plupart des mdecins peuvent retenir trois problmes dun patient ; les trs bons mdecins en retiennent cinq ; mais le patient moyen en a onze . (5) La fonction de mmoire est essentielle puisquune tude (10) montrait que sur 1106 autopsies ralises , 64 cas pour lesquels le diagnostic tait incorrect, les erreurs taient dues une insuffisance de prise de connaissance de donnes anormales ou un manque de proposition de plans et de suivi des rsultats. Les auteurs concluaient en affirmant que les erreurs cliniques sont rarement dues une insuffisance de connaissances mdicales. Un garant de fluidit la dmarche mdicale : Le dossier mdical contient lensemble des dcisions passes et prsentes pour un patient. Il est le garant de la dmarche mdicale en facilitant la programmation du suivi des soins. Il permet une synthse qui ne repose pas uniquement sur la mmoire du mdecin Un outil de partage de linformation, de coordination entre les diffrents intervenants dans le processus de prise en charge.

2.4.3. Fonction de soins.

Les fonctions de dispense des soins au patient peuvent tre optimises par une bonne gestion du dossier mdical travers lassurance de :

15 La continuit des soins Les plaintes et les maladies voluent gnralement dune manire priodique qui impose un suivi longitudinal. Un enregistrement des pisodes successifs et dont la structure est adapte, associ de plus la restitution des donnes personnelles antrieures relatives aux problmes de sant du moment, permet de garantir au maximum la continuit des soins Lintgration des soins Les aspects curatif et prventif sont gnralement associs dans la rencontre clinique. Le curatif permet didentifier les groupes risque ncessitant une approche spcifique prvisionnelle permettant de prendre au moment adquat les mesures ncessaires ou souhaitables La coordination des soins Le dossier du patient constitue un excellent instrument pour communiquer aux personnes adquates des donnes personnelles pertinentes en relation avec la sant du patient, afin damliorer la dispense des soins. Ces lments (continuit, intgration, et coordination) sont fondamentaux pour une meilleure qualit des soins.

2.4.4. Fonction de gestion dactivit.

La tenue de dossiers des patients bien structurs, bien adapts et performants doit permettre damliorer la gestion de ltablissement. Il va sans dire que le dossier mdical informatis facilite grandement cette fonction de gestion dactivit par rapport au dossier mdical papier.

2.4.5. Fonction mdico-lgale.

La tenue dun dossier du patient permet dtablir le droit tant pour le patient que pour le mdecin : Les donnes personnelles relatives la sant peuvent servir de preuve lgale dans les affaires juridiques o la responsabilit du mdecin et ou de lhpital est engage. Les droits des patients sont galement mieux assurs sur de telles bases par lenregistrement adquat des donnes en cas daccident.

2.4.6. Fonctions analytiques.

Du fait des donnes quil contient, le dossier du patient peut tre utilis comme outil dvaluation des pratiques et mme comme outil de recherche.

16 Pilier de recherche : La mise disposition, via les dossiers des patients, dun grand nombre de donnes relatives la sant, doit permettre de contribuer lorientation de la politique de sant en permettant ltablissement dun profil pidmiologique servant de base pour la planification, et mettant de nombreuses donnes la disposition de la recherche scientifique. Les rsultats obtenus et les donnes seront galement utilisables pour lenseignement et la formation continue. Un support de l'valuation de la performance hospitalire et de la pratique des soins tant sur le plan quantitatif (description de lactivit des soins en recouvrant toute linformation utile au reporting de lactivit hospitalire organise en tableaux de bord) que qualitatif (continuit, scurit, efficacit.) Une base danalyse mdico conomique et de facturation des actes. Le dossier du patient assure donc la traabilit de toutes les actions effectues. Il est de ce fait, un outil de communication, entre les acteurs de soins et les patients, il favorise donc la coordination des soins qu'impose l'volution de lorganisation des soins du fait du raccourcissement des dures de sjour, de la multiplicit des intervenants dans le processus de prise en charge, de la complexification des soins, de laccroissement du risque iatrogne, et de la plus grande technicit des actes. Outil de partage des informations, il est un lment primordial de la qualit des soins en permettant leur continuit, scurit et efficacit dans le cadre d'une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Cest galement un support de l'valuation de la performance hospitalire et de la pratique des soins, une base danalyse mdico conomique et de facturation des actes, cest enfin un pilier de recherche aussi bien clinique, historique qupidmiologique . Pour remplir toutes ces fonctions, un tel document doit permettre une information circulante produite par des acteurs responsables clairement identifis ou identifiables, recueillie sur des supports en bon tat, et rpondre des rgles prcises dorganisation.

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2.5. Dfinitions des concepts

2.5.1 Lidentit professionnelle
Le mot identit, qui vient de latin (idem) dsigne a travers une approche sociologique ce dans quoi je me reconnat et dans quoi les autres me reconnaissent. Deux approches distinctes et complmentaires meublent cette notion : celle de lidentit individuelle, et celle collective. Cette dernire dveloppe deux logiques, lune de rapprochement des individus au sein du groupe et lautre de lexclusion des individus que lont reconnat pas au sein de ce groupe. Lidentit professionnelle se dveloppe ainsi autour des caractristiques constitutives des professions. Dans son ouvrage Lhpital en question Franoise Gommet (11) souligne la part importante quoccupent les identits professionnelles dans le fonctionnement de lorganisation hospitalire et les jeux des acteurs dans ces structures. Cette notion ne va pas sans poser certains problmes au sein des organisations, pouvant mme constituer un frein ladaptation et lvolution. (11, 12, 13, 14, 15,16) Le concept dun dossier patient minimal commun est de runir une information clinique utile et de pouvoir communiquer aux personnes intresses. Un DPMC conjugue donc deux capacits fondamentales : linformation et la communication.

2.5.2 Linformation
Lhpital est une organisation complexe caractrise par la diversit de ses activits, dont la mission principale est de prodiguer les soins. A cet effet, il exploite un flot dinformations manant de sources multiples et varies. Parmi ce flot dinformations, linformation essentielle est avant tout mdicale et doit tre utilisable par lquipe soignante. Elle est ensuite agrge de manire plus au moins fine pour tre utilise par les gestionnaires de ltablissement hospitalier. De ce fait, la gestion mdico administrative de lhpital implique la mise en place dune stratgie dinformation ayant pour objectifs la recherche dinformations pertinentes pour chacun des professionnels qui ont des proccupations et des rles diffrents. Au centre de toute dcision se trouve linformation, lment moteur de toute dcision objective. Pour Simon (17) La dcision nexiste pas en soi, elle est un processus

21 organisationnel auto organiseur, organisant lespace et le temps de lorganisation. Chaque fois quon bloque linformation sur la dcision, on rigidifie lorganisation, on interdit ses adaptations, on laccule une bureaucratisation sclrosante ou lexplosion Par ailleurs, linformation est toujours rassemble pour justifier une dcision prise, et/ou contrler une action mene. En dautres termes, linformation assure la confiance dans le bien fond des dcisions.

2.5.3 La communication :
Phillipe Bernoux (18) cite la communication dans les quatre sources du pouvoir. Erhard Freidberg (19) qualifie ce pouvoir qui nat de la matrise de linformation de pouvoir de laiguilleur . Cependant, le partage de linformation peut tre peru comme perte de pouvoir et tre potentiellement un facteur de rsistance au changement. La multiciplit croissante des acteurs au sein de lhpital, et la complmentarit de leurs interventions conduisent laugmentation et diversification de linformation, et donc un ncessaire partage et regroupement des donnes concernant le patient. Le concept de prise en charge global du patient, largement dvelopp au sein de la culture professionnelle conduit inluctablement ce partage.

2.5.4 Le changement
Les organisations appeles sengager dans un processus de changement sont ncessairement exposes des bouleversements au niveau organisationnel. A ce titre elles doivent sadapter en sappropriant de nouvelles mthodes pour mieux russir le changement. Philippe Bernoux (20) dans son ouvrage la sociologie des organisations rappelle le principe essentiel de la conduite du changement qui ne peut tre impos sans prparation ni accompagnement, et insiste sur la ncessit de la prise en compte des acteurs dans la conduite du changement. Dans le mme esprit cette ide est complte par Erhard Freidberg (19) qui compare la conduite du changement un processus de ngociation constante sur les dcisions, les modalits et les effets de ce changement. Ainsi dans une dmarche de changement, la reconnaissance des richesses et des valeurs des autres est la base sur laquelle se construit lvolution.

22 Selon la thorie de champ de force de KURT LEWIN (1951) cite par collerette et Deliste, (21) le changement sopre en trois phases : Phase de dcristallisation dont lobjectif est de prparer les acteurs au changement, en identifiant lalternative, en dmontrant ses avantages et en prvoyant dventuelles rsistances. Phase de dplacement qui correspond la mise en uvre du changement selon une stratgie normative rducative, c'est--dire convaincre les acteurs du bien fond du changement. Phase de recristallisation qui consiste consolider ltat modifi selon une stratgie rtroactive contingente, c'est--dire valuer et transmettre aux acteurs les rsultats obtenus.

2.5.5 Bureaucratie professionnelle :

En tant quorganisation, lhpital met en scne un ensemble dacteurs qui coordonnent leurs actions pour rsoudre un certain nombre de problmes et prendre des dcisions. Cette organisation prsente la particularit de voir une catgorie de professionnels se prvaloir dune autonomie importante construite autour dun savoir faire qui confre ltablissement sa raison dtre : Le pouvoir est ainsi transfre de llite administrative vers la base oprationnelle. Lhpital identifi comme bureaucratie professionnelle sloigne largement de lidal type bureaucratique : Le travail y est pour une part importante peu standardis. Lexercice du contrle hirarchique, bas sur lautorit administrative est jug problmatique auprs des professionnels. (22, 23)

2.5.6 Limplantation
Par implantation, J.L Denis ET F. Champagne (24) entendent le transfert au niveau oprationnel dune intervention. Les thoriciens de lorganisation proposent cinq grands modles quand limplantation du changement : Le modle rationnel ou hirarchique : Le modle de la planification et de contrle reprsente la conception traditionnelle de limplantation du changement. Ce modle sappuie sur la vision mcaniste de lorganisation o le sommet

23 stratgique pense et planifie alors que la base oprationnelle ne fait quexcuter sous contrle de la hirarchie organisationnelle. Le modle de dveloppement organisationnel : Inspir largement de lcole des relations humaines, la perspective du dveloppement organisationnel met lemphase sur les diffrents aspects du comportement des acteurs en situation de travail, et donc limplantation de changement ne peut tre garantie que par ladoption dun style participatif de gestion, dune dcentralisation des processus de gestion et des mcanismes favorisant la communication dans lorganisation (24). Le modle psychologique : Ce modle admet une relation squentielle entre les croyances, les attitudes, les intentions et les comportements (25). Le processus dimplantation de changement dans une organisation est analogue un processus dapprentissage et dpend de apprentissages. Le modle structurel : Lapproche structurelle, situe le succs de limplantation du changement dans le design de lorganisation cest dire une multitude de caractristiques se rfrant lorganisation, et aux gestionnaires ;Les tudes inscrites sous ce modle sont essentiellement analytiques. Toutefois les rsultats de ces tudes sont plutt instables. (24) Le modle politique : Selon ce modle ladoption et limplantation du changement sont marqus par une ngociation continuelle entre les intrts des diffrents acteurs en question. Le gestionnaire, dans ce processus, assume le rle de mobilisateur et de ngociateur, il doit chercher rallier de son ct les acteurs de lorganisation qui marqueront le plus le processus de changement. La premire phase du projet est celle de lanalyse de situation travers laudit clinique des dossiers des patients en circulation actuellement. la capacit instaurer un contexte favorisant les

24

DEUXIEME PARTIE
3. EVALUATION DES DOSSIERS DES PATIENTS 3.1 Prsentation de ltude
Le but de notre tude a t de dresser un tat des lieux du dossier du patient au niveau de lhpital Cheikh Zaid. Pour raliser cette valuation, la mthode retenue est celle de laudit propose par la Haute autorit de sant (HAS) ancienne (ANAES). Cette mthode dfinie comme une mthode dvaluation permettant, laide de critres dtermins, de comparer les pratiques de soins des rfrences admises d'identifier et analyser amliorer. La prsente tude sest limite aux deux premires phases dun audit adaptation du rfrentiel et mesure de la pratique relle des hpitaux .(26) Le rfrentiel utilis est celui du manuel daccrditation des tablissements de sant de lAgence nationale de lvaluation en sant ANAES (27) concernant le patient et sa prise en charge, plus prcisment sur le chapitre dossier du patient ; dans ce chapitre, seule la rfrence traitant du contenu du dossier du patient a t applique travers les critres suivants: 1) Le dossier du patient comporte lensemble des lments ncessaires son identification. 2) Le dossier est organis est class. 3) Les prescriptions mdicales sont rdiges par le praticien prescripteur, et comportent le nom et la signature du praticien. 4) Le dossier du patient comporte, sous lautorit du praticien responsable, dans les meilleurs dlais aprs son admission, les motifs dhospitalisation et les conclusions de lvaluation initiale de la situation du patient. 5) Le dossier du patient comporte des informations actualises sur lvolution de son tat clinique et de sa prise en charge. les carts entre l'existant et les exigences du rfrentiel choisi, en vue de mesurer la qualit de ces pratiques avec lobjectif de les

25 6) Le dossier du patient permet tout moment de connatre les traitements, les examens et les soins reus ou devant tre reus par le patient. 7) Le dossier du patient comporte, aprs sa sortie, les conclusions du sjour et les ventuelles modalits de suivi. Sur la base de 4000 hospitalisations par an, un chantillon statistiquement valable supposerait le retour sur une centaine de dossiers ce qui est techniquement impossible dans les dlais impartis la prsente tude. On a choisi donc de limiter lchantillon aux dossiers de patients sortis de lhpital la semaine prcdant ltude. Le choix des dates sest bas sur le souci de retrouver des dossiers rcents de malades venant juste de quitter lhpital. Ce qui nous a permis dobtenir 46 dossiers ; 30 tant leffectif minimum conseill par LANAES dans la mthode daudit clinique : Il sagit donc dune enqute rtrospective. A partir de cet chantillon, on a utilis la grille dvaluation du dossier mdical et celui des soins infirmiers adapte selon les critres de lagence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM) actuelle HAS (27). Ladaptation a consist en une grille simplifie ne retenant que les critres objectifs (indpendant de la pense) ou objectifs majeurs (les plus importants) qui nous ont sembl les plus adapts notre situation. (Annexe 2)

3.2 Rsultats
3.2.1 La prsentation du dossier
Le dossier du patient se prsente sous forme dune chemise cartonne de format 24 x 32.5cm, de couleur blanche. La premire page du support est pr imprime et comporte diffrents lments mdico administratifs : Le bulletin dadmission Fiche concernant la personne prvenir ou accompagnant (cette dernire est la mme que la fiche administrative !) Fiche administrative Le verso de la premire page comprend des informations concernant les examens biologiques sous forme dun tableau avec plusieurs colonnes

26 cocher. Au verso de la 4me page, sont inscrits les examens radiologiques sous la mme forme. La fiche de suivi des consultations Notes des honoraires Rcapitulatif des sances de kinsithrapie Notes infirmires et fiche de transmission infirmire Bon et compte rendu dexamen anatomopathologie Demande et compte rendu des analyses mdicales Compte rendu opratoire Compte rendu dimagerie mdicale Observations mdicales Questionnaire mdical adress aux patients Dossier danesthsie et fiche danesthsie Rcapitulatif des actes danesthsie Autorisation de pratiques des actes mdicaux Notes de sortie Fiches de surveillance Examen clinique Rsum de lobservation

3.2.2. Tableau gnral des rsultats

Prsentation du dossier
OUI supports matriels sont en bon tat Le dossier est organis et class les crits sont tous lisibles, les crits sont tous dats et signs 41(89%) NON 5(11%) commentaires Dossiers clturs 18 (39%) 28 (61%) 32 (70%) 14 (30%) 33 (72%) 12 (28%) lments du dossier sont identifis (patient)46 (100%) nouvellement

27 Donnes administratives
OUI Identit du malade complte Numro unit Date dentre Modes dentre Mode de paiement Identit(s) mdecin(s) referant Identit de la personne prvenir 46 (100%) 46 (100%) 46 (100%) 22 (48%) 45(98%) 2(4%) 1(2%) 24 (52%) 1 (2%) 44(96%) 45(98%) NON commentaires

Donnes dhospitalisation : donnes mdicales

OUI Lettre dadmission note Motif dhospitalisation Mdecin hospitalier responsable lobservation mdicale dentre 36 (78%) 33 (72%) 46 (100%) 14 (26%) 34 (74%) 39 (85%) 36 (78%) 80% sommaire NON 10 (22%) 16 commentaires 90% ordo

les conclusions de lexamen mdical 7 (15%) dentre notes Informations actualises relatives 10 (22%) lvolution et la prise en charge en cours d'hospitalisation notes Selon le cas : le compte rendu opratoire, le compte rendu daccouchement le dossier et la fiche anesthsique la fiche transfusionnelle les comptes rendus des examens 28 (70%) complment les lments de surveillance nots Compte-rendu(s) nots des 36 (78%) 9 (43%) 2 (4%) 19 (83%)

12 (57%) 4 (17%) 12 (30%) 10 (22%) 2 (5%) 11 (24%) 46 (100%)

25 (54%) na 44 (96%) na 23 (50%) na 6 (13%) na F surveillance 8 (17%) non applicable (na)

consultations 36 (95%)

Rcapitulatif des prescriptions 35 (76%) tablies et soins dispenss Autorisation de soins signe par le malade

28 Donnes dhospitalisation : donnes infirmires

OUI Observation clinique note identifie et 1 (2%) date Soins et actes raliss identifis nots et 46 (100%) dats Paramtres de surveillance nots (TA 46 (100%) Temprature, autres) Rsum des soins infirmiers not, Fiche de transmission note 2 (4%) NON 45 (98%) 0 0 46 (100%) 44 (96%) f surveillance Identifiable commentaires

Donnes de sortie
OUI Billet de sortie diagnostic de sortie lordonnance de sortie (double) le compte rendu dhospitalisation Mode et modalit de sortie Date de sortie 8 (17%) 8 (17%) 2 (4%) 11 (24%) 2 (4%) 10 (24%) NON 38 (83%) 38 (83%) 44 (96%) 35 (76%) Observation clinique 44 (96%) 36 (76%) commentaires

3.2.3. Tableaux par type de critres

3..2.3.1 .Tableau de reprsentation des critres objectifs majeurs (COM)
CRITERES Elments de ltat civil et social Documents admission prsents Nom et fonction auteur des crits nots Compte rendu opratoire Compte rendu dhospitalisation POURCENTAGE 100% 78% 72% 43% 24%

29 4. 2.3.2. Tableau de reprsentation critres objectifs (CO)

CRITERES Elments identifis au nom du patient Identit de la personne prvenir Mdecin rfrent not Date d'entre note Date de sortie note Modalits et modes d'entre Modalits de sortie Date des recueils d'information Motif d'hospitalisation Compte rendu des examens complmentaires Examens pratiqu par d'autres mdecins Ordonnance de sortie POURCENTAGE 100% 2% 4% 100% 24% 48% 4% 72% 72% 70% 95% 4%

3.3. Limites de ltude

Imperfections de la grille : Les dossiers audits proviennent des diffrentes units de soins : Cela entrane des rponses ngatives certains items de la grille certaines informations apparaissent sur le dossier mais pas au bon endroit. Cela a pu galement engendrer une variabilit des apprciations. Taille et nature de lchantillon.

3.4. Discussion
Cette tude nous a permis de relever certains carts entre les critres fixs et ceux observs, tout dabord en ce qui concerne la prsentation gnrale des dossiers : La page de couverture du dossier mdical o se trouvent les lments pr imprims renferme une erreur concernant les donne relative la personne prvenir dont les informations sont confondues avec les donnes de la fiche administrative du patient. La manipulation trs frquente des dossiers peut tre rendue difficile : avec le temps le support aura tendance se dchirer en raison de son paisseur, dun matriel (le contenant) peu solide et de documents parfois dbordant

30 Ltude dtaille du contenu des dossiers chantillonns nous a permis par ailleurs de mettre en vidence : DONNEES ADMINISTRATIVES La aussi la plupart des critres ont t satisfaits, seuls les donnes relatives lidentit de la personne prvenir et ceux de ladmission notamment le mode, dhospitalisation posent problme. DONNEES MEDICALES La conformit aux diffrents critres atteignait des taux trs moyens voire mme insatisfaisant surtout pour ceux qui se rapportaient la rdaction dune observation mdicale initiale et en cours dvolution. DONNEES INFIRMIERES Le dossier infirmier se limite la fiche de surveillance qui est tablie dans 100% des cas et renfermant aussi bien les donns de surveillance, les bilans faits que les soins prodigus sans pour autant tre signe. La structure de ces fiches diffraient selon les services et parfois mme selon le praticiens. LES DONNEES DE SORTIE Font dans la majorit des cas dfaut, et il serait difficile de se prononcer sur le devenir de la plupart des malades. A noter aussi que : - Quoique le dossier du patient renferme des supports uniformiss de recueil dinformations, les praticiens utilisent dautres supports parfois inadapts. - Le diagnostic de sortie quant il est mentionn est confondu avec les actes mdicaux raliss. - Les fiches de surveillance servent de fiche de transmission entre mdecins et infirmiers on peut galement y trouver des rsultats danalyse biologiques. - Le compte rendu dhospitalisation confondu avec lobservation clinique. - Certains dossiers sont trs dvelopps mais rsultent dinitiatives individuelles. - Multitude des supports voire mme diversit pour la mme finalit - Les demandes de consultation du dossier par les professionnels de sant en cas dventuelle rhospitalisation se fait gnralement par tlphone auprs du service

31 des archives et tout le document est transmis au service moyennant la signature de laide soignante charge de rcuprer le dossier de archives. Certaines failles souleves et aprs discussion avec le matre de stage nous ont pouss analyser quelques dossiers venant juste dtre clturs avant passage au service de facturation. Cette tude sest effectue sur les malades sortant la matine dun jour de fin de semaine de travail, et a permis de mettre en vidence : Tous les lments du dossier sont bien classs et organiss. Les billets de sortie figurent dans tous les dossiers, ils sont cependant dlivrs au malade sortant sans garder de copie. Les comptes rendus opratoires CRO ne sont prsents que sur 40% des cas. Les deux copies dites au service sont, lune remise au patient et lautre souvent classe par le chirurgien dans ses archives personnelles ou conserve par le service de facturation pour le recouvrement auprs des organismes assureurs. Les comptes rendus dhospitalisation ne sont prsents dans les dossiers des patients sortants que dans 25% des cas et leur structure est variable en fonction de lauteur. Ces rsultats et ces commentaires soulignent la ncessit de concevoir un dossier unique standardis et renfermant le minimum de donnes ncessaires aussi bien pour le professionnel de sant que pour le gestionnaire. Lopinion et les recommandations de ces derniers seraient dune grande importance vu que la reconnaissance des richesses et lexploitation des connaissances et des expriences des hommes du terrain est la base sur laquelle se construit et se maintient tout changement.

32

4. ANALYSE DES BESOINS:LES ENTRETIENS

Lentretien, qui peut prendre des formes diffrentes, est une mthode frquemment utilise pour la rcolte de donnes. A lencontre du questionnaire, cette mthode convient pour des questions qui ncessitent des explications supplmentaires. Le problme dun faible nombre de retours ne se pose pas dans le cas des entretiens. Ils demandent par contre beaucoup de temps et requirent des personnes qualifies pour les conduire, afin d'obtenir des rponses aussi compltes et fiables que possible dans le temps imparti.

4.1. Forme de lentretien

Afin de dterminer le champ d'information des personnes interroges sur le dossier de patient, ainsi que leurs opinions et leurs attitudes, nous avons opt pour la mthode de l'entretien individuel, semi-directif par contact direct. Ce type dinterview invite la personne interroge s'exprimer spontanment l'intrieur d'un cadre dtermin par l'interviewer. Le choix d'une seule mthode est li galement un critre de faisabilit. D'une part, nous nous entretenons avec les membres d'une quipe de soins, dont le rle principal est tre au chevet du patient, d'autre part, cette tude se situe dans le cadre d'une matrise universitaire avec les contraintes de temps et les moyens limits que cela suppose.

4.2. Grille dentretien

Llaboration de la grille de lentretien a fait lobjet de beaucoup de soins : elle comprend 16 questions qui mettent le point sur lintrt du dossier du patient, retraant son parcours ds ladmission du patient jusqu' sa sortie, en insistant sur les pratiques actuelles de chaque catgorie et en recueillant les suggestions et recommandations mises par les personnes interroges concernant notre projet. (Annexe 1)

33

5.3. Personnes interroges

En concertation avec le matre de stage, un chantillon de 20 personnes a t identifi parmi la population des mdecins et infirmiers et administrateurs, reprsentant lensemble des catgories professionnelles ayant lusage du dossier patient et en fonction de la disponibilit de chacun. Ainsi, la population tudie est forme de trois groupes distincts qui se prsentent comme suit : 45% sont des mdecins couvrant la plupart des spcialits existantes, et dont le profil varie entre ceux permanents et ceux qui exercent temps partiel. 35% sont des infirmiers exerant dans les diffrents services. 20% sont reprsents par le personnel administratif au niveau des bureaux des admissions et de facturation et des services hospitaliers. Ces personnes ont t par la suite informes sur lobjectif de lentretien et les modalits du droulement.

5.4. Analyse de contenu

La place de l'analyse de contenu est de plus en plus grande dans les tudes qualitatives, notamment parce qu'elle offre la possibilit de traiter de manire mthodique des informations et des tmoignages qui prsentent un certain degr de profondeur et de complexit, comme par exemple les entretiens semi-directifs. La comprhension et l'interprtation des discours ncessitent une analyse rigoureuse, mene avec minutie. Nous avons commenc par reprer les diffrents thmes abords par les personnes et par effectuer une classification en catgories d'analyse. (28, 29) La difficult principale a t la construction des catgories qui doivent tre exhaustives, exclusives, objectives et pertinentes. Nous avons ainsi repr les diffrents registres des discours : celui de l'information, celui des attitudes et des comportements et enfin celui de l'opinion se rapportant au thme de notre projet : le dossier du patient. Nous nous sommes reports aux dfinitions du Petit Robert qui prcise qu'une attitude est " une disposition, un tat d'esprit ( l'gard de quelque chose ou de quelqu'un) ; un ensemble de jugements et de tendances qui pousse un

34 comportement ". Le mot comportement renvoie se comporter, c'est--dire se conduire, agir d'une certaine manire. Quand l'opinion, c'est une faon de penser, de juger, une " attitude de l'esprit qui tient pour vraie une assertion ". Dans le mot attitude, on peroit donc une intention de se conduire. Ainsi toutes les personnes interviewes, toute catgorie confondue, saccordaient sur la place quoccupe le dossier du patient en tant que pilier de recherche, lment central de la coordination, dvaluation, danalyse mdico-conomique et de facturation des actes. Tous les avis se rejoignaient sur le fait que les exigences de la conjoncture actuelle (environnement juridique, reddition des comptes, droits de l'homme, la mise en place de lassurance maladie obligatoire AMO rendent ncessaire la transparence et la mise en commun des informations qui doivent tre fiables et jour. Les comportements, opinions et les attitudes diffrent en fonction de la catgorie : Pour le personnel administratif du service des admissions, le recueil de donnes administratives se fait avant ladmission du malade sur la prsentation dune pice didentit et dune demande dhospitalisation manant du mdecin rfrant. Tous les lments du dossier de patient sont transmis au service de la facturation loccasion de la sortie du patient pour ltablissement de la facture. Etant informatise ; la saisie et le rappel des informations se fait sur une base de donnes sans aucune difficult ; les lments qui y figurent sont satisfaisants et rpondrait parfaitement aux besoins de cette catgorie. Se poserait cependant le problme de la lourdeur, de la quantit de donnes saisir dans un laps de temps trs court et parfois du blocage du systme informatique actuellement utilis. Le personnel infirmier, dans tous les services, intervient ds ladmission du patient, par la prparation dune fiche de surveillance o seront consigns les constantes, les bilans faire et les traitements et soins prescrits par le mdecin. Leur rle se limiterait lexcution des directives du mdecin responsable, la communication est donc surtout descendante sous forme dinstructions et de directives manant du mdecin en vue dexcution de prescription, de transfert, de sortieLa communication ascendante est peu dveloppe, quand est elle instaure, elle est superficielle, et ne permet pas

35 de dvelopper de linitiative et de la crativit. La transmission des consignes (communication transversale) se fait sur un registre fait la main qui referme toutes les informations relatives lexcution des actes prescrits. Le recours aux dossiers archivs se fait en cas de r hospitalisation du malade en prparant le dossier pour le mdecin sans lexploiter. Les demandes relatives la consultation du dossier par les patients sont transfres au mdecin qui sen occupe. Toutes les personnes interviewes se rejoignant sur le fait que la varit des supports entretenir empiterait sur le temps qui normalement doit tre consacr au patient. Le contenu et le contenant des dossiers rendraient difficile la pratique des missions confies. Enfin tous sont favorable ltablissement dun dossier infirmier o seront consigns certains lments dobservation ; de surveillance et de soins. Le support de cette initiative se construit autour de la recherche dune reconnaissance et dune valorisation de la pratique infirmire. Lintrt port par cette catgorie, pour la formation et la recherche dans les domaines associs limplantation du projet tmoigne dune volont de vouloir saffirmer en une entit autonome et sinvestir pour garantir le succs du projet. Pour le personnel mdical : Toutes les personnes interroges quelque soit leur profil, saccordaient sur le fait que le format du dossier du patient actuel nest pas du tout pratique. Le contenu posait aussi problme puisque quon trouvait dans tous les dossiers des services les mmes documents, certains seraient inutiles, dautres en double, et les ncessaires manqueraient parfois ; obligeant utiliser des feuilles de papier volantes ou mettre en place des documents tablis par des initiatives personnelles en copiant des modles trangers. Quant la tenue des dossiers, tous les mdecins rdigeaient leur observation au fur et mesure de lvolution du patient dans le service, les comptes rendu de sortie sont tablis la sortie du patient et une copie lui est dlivre. Se poserait par contre pour certains, le problme dimportation des donnes des observations pour les malades vus en consultation avant dtre hospitaliss. La rvision de ce dossier tant sur la forme et le fond savre tre une ncessit et la mise en place dun dossier patient minimal commun pourrait tre une solution adquate. Sa prsentation et les lments qui

36 doivent y figurer doivent tre prdfinis et standardiss pour assurer une meilleure coordination. Par rapport au codage des actes et des diagnostics, tous taient favorables, mais mfiants quant la coopration des autres professionnels de sant et ladaptabilit de la nouvelle nomenclature marocaine des actes: trs nombreux actes chirurgicaux de pointe ny figurent pas, dautres actes manquent de prcision. En rponse aux questionnements relatifs la consultation des dossiers par les patients, les avis se partageaient entre le droit dinformation des patients et lobligation de la confidentialit par rapport au raisonnement mdical.

4.5. Difficults et Limites

la situation d'entretien suppose une relation interactive, et il n'est pas exclu que ce contexte particulier influence quelque peu le discours de l'interview. Le contexte de l'entretien et son enjeu : Il s'agit d'un entretien de recherche et l'objectif poursuivi n'est pas le mme pour l'interviewer et l'interview. Nous souhaitions recueillir du matriel permettant de mettre jour notre projet. En ce qui concerne les personnes rencontres, nous ignorons pourquoi elles ont accept ces entretiens, mais nous pensons que leurs motivations ont pu agir sur leur discours, notamment pour les personnes que nous avons rencontres par l'intermdiaire de leur responsable. public peu disponible dont les emplois du temps personnels et professionnels sont trs serrs. Reprsentativit de lchantillon. Enfin l'analyse du contenu de l'entretien n'est pas exempte d'interprtation subjective de la part du chercheur la situation d'interaction : L'attitude non-directive et la neutralit bienveillante doivent amener la personne parler librement devant un interviewer qui se manifeste cependant par des relances, des encouragements et des reformulations, afin de circonscrire les propos la grille d'entretien qu'il a toujours en tte. Nous avons d parfois rester vigilante pour ne pas entrer dans un dbat d'ides avec nos interlocuteurs. Enfin, clore un entretien n'est pas toujours ais.

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4.6. Discussion
Il ressort de ces entretiens avec les professionnels de sant que le dossier de patient occupe une place centrale dans le processus de prise en charge du patient et celui de la gestion hospitalire. Cependant sa formule actuelle est inapproprie et sa tenue laisse dsirer du fait de son inadaptation aux besoins. Par consquent les implications de cet outil restent trs limites car il ne permet pas souvent ni le suivi du patient, ni la communication entre les diffrents intervenants dans sa prise en charge, ni lvaluation de la qualit des soins prodigus, et donc ne peut tre pris comme instrument de recherche. Quand sa valeur mdico-lgale, elle est mdiocre et ne renseigne pas sur le degr de responsabilit des professionnels et le consentement du patient. Lanalyse des donnes de laudit des dossiers des patients et les entretiens avec les professionnels a dmontr que dans la plupart des cas, hormis les spcificits des services, le dossier du patient est constitu de documents diffrents, mais remplissant la mme fonction dou lintrt de normaliser le contenu de cette pile de documents en vue de faciliter laccs aux informations importantes grce un dossier structur qui constitue un pralable quant la fiabilit des rsultats. Ce projet vise donc lhomognisation et la structuration des recueils tout en restant sensible sur la qualit et la confidentialit du contenu, et les possibilits dinformatisation, et en insistant sur lutilit dtablir et de systmatiser des procdures uniques de gestion (dans le sens large du terme) du dossier du patient qui permettent chaque moment didentifier les responsabilits. Il ressort de lments prcdents la ncessit de dfinir un cahier des charges du dossier patient renfermant toutes les informations ncessaires la prise en charge du patient dans un cadre dfini de partage dinformation.

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5. LE CAHIER DE CHARGE DU DPMC

Le dossier du patient est cr loccasion de lhospitalisation du patient dans ltablissement de soins. Il senrichit ensuite de la trace des interventions des diffrents professionnels rencontrs par le patient au cours de son parcours dans ltablissement de sant. lissue de chaque sjour, le dossier est class puis archiv. Il est possible de disposer d'un dossier mdical unique par sjour, sous rserve qu'une procdure permette, lors de l'admission pour une rhospitalisation, le regroupement de l'ensemble des comptes rendu dhospitalisation concernant les hospitalisations antrieures sans risque de confusion dans les identits patients.

6.1. Le contenant du dossier du patient

Le dossier du patient hospitalis doit tre efficace dans sa prsentation, c'est dire facile manipuler et permettant un reprage rapide des rubriques. Les acteurs sont en faveur dun format assez rigide pour viter tout dlabrement. Les formulaires, de prfrence dun format standard, devraient tre structurs selon les acteurs (mdecins, infirmiers administrateurs) avec des intercalaires sparant chacune des rubriques facilitant ainsi leur manipulation et leur rangement, A lintrieur du dossier du patient, le dossier mdical devrait contenir des pochettes permettant de classer les formulaires en fonction de leur nature.

6.2. Le contenu du dossier du patient

Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, mdicales et paramdicales, formalises et actualises, enregistres pour tout patient admis dans ltablissement de sant. Le dossier est un lment dynamique constitu pour tre le support de lensemble des informations recueillies loccasion de la prise en charge du patient. Ses composantes administratives et soignantes intgrent des lments communs et partags. Le dossier du patient comprend :

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6.2.1. Les informations administratives

Pour tout patient pris en charge dans un tablissement de soins, l'administration hospitalire doit constituer un dossier administratif distinct du dossier des professionnels de sant. L'authenticit et la fiabilit des informations administratives recueillies doit tre garantie, et doivent tre rgulirement tenues jour. Le dossier tant organis autour du patient, un des rles du dossier administratif est de fournir lidentification du patient l'ensemble des professionnels de sant qui le prennent en charge et toutes les informations documentaires susceptibles de contribuer cette prise en charge. Cette identification requiert dtre recueillie avec la plus grande prcision possible partir de documents administratifs officiels prsents par le patient. Une identification administrative standardise et de qualit vite les doublons susceptibles de gnrer des erreurs dans les services de soins ou mdicotechniques. Elle permet la production d'tiquettes utilisables pour les demandes d'examens complmentaires, l'identification du dossier du patient et des rsums standard de sortie. Ces tiquettes combineront les lments essentiels de lidentification :(Nom patient. Ces informations devront tre recueillies au niveau du bureau dadmission aprs prsentation du malade dune demande dhospitalisation qui doit tre date et signe par le mdecin, et comporter les informations suivantes (Annexe 4.1.2) a) Nom et prnom du patient b) Date prvue dhospitalisation c) motif dhospitalisation d) Mode dhospitalisation (urgent / sur rendez vous) e) Coordonnes du mdecin traitant et rfrant (nom, tlphone et ventuellement adresse ou mail) f) Non du mdecin hospitalier responsable. Le billet dhospitalisation produit cet effet devra comporter les lments suivants : 1. Identification du patient : Nom et prnom : et prnom, date dadmission, service dhospitalisation, identifiant du patient), ou seront anonymises ne contenant que lidentifiant du

40 Sexe : information indispensable est justifie avant tout en raison des prnoms mixtes et trangers dont il est difficile de distinguer le genre. Date de naissance : Egalement indispensable, elle est prfrable lge, puisque celui-ci doit le plus souvent servir durant de nombreuses annes. Adresse : Ladresse doit tre prcise et actualise Tlphone : Linformation doit parfois tre ngocie (numro priv). Il faut expliquer au patient lintrt de cette information pour le suivi, ainsi que son caractre aussi confidentiel que celui des donnes mdicales. 3. 4. 5. 6. Date dadmission Numro dadmission : squentiel changeant chaque admission Mode dadmission (H pour hospitalisation normale, J pour hpital de jour, U Identifiant du patient unique : dans un premier temps, nous recommandons compos du sexe (M ou F) anne de

pour urgence, C pour check-up, E pour externe) lutilisation dun numro alpha-numrique 7. 8. 9.

naissance et cinq autres chiffres squentiels (Annexe 4.1.1) Personne prvenir (nom, qualit et tlphone) Service dhospitalisation Mode de paiement

10. Non du mdecin hospitalier responsable 11. Autres mdecins charge 12. Mdecin rfrant Le dossier administratif comporte aussi une autorisation de soins que le malade devra signer avant tout acte. (Annexe 4.1.3)

6.2.2. Les informations des professionnels de sant

Le dossier du patient contient lensemble des informations produites par les professionnels de sant quil sagisse des mdecins, des paramdicaux et dautres professionnels. Il rassemble des informations de natures diverses : des informations mdicales antrieures l'hospitalisation des informations relatives la personne et ses habitudes de vie ; des informations mdicales produites au cours du sjour en tablissement des informations formalises la fin de sjour.

41 6.2.2.1. Les informations mdicales (30, 31, 32, 33, 34, 35, 363, 37, 38, 41,42, 43) Tout mdecin hospitalier est concern par la tenue d'un dossier, appel dossier mdical, quelle que soit sa pratique et son statut. Il doit y consigner toutes ses observations, ses interventions et les hypothses quil formule en conclusion. Ce dossier contient au moins les lments suivants: Les informations formalises recueillies lors des consultations externes ou lors de l'accueil au service des urgences et les prescriptions tablies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences dans l'tablissement, Les observations mdicales d'entre qui mritent dtre structures et de prfrence pr imprimes pour retrouver notamment les informations suivantes (Annexe 4.2.1) a) la date dadmission dans ltablissement ; b) le mode d'entre et le motif d'hospitalisation du patient ; c) le nom de l'observateur, sa fonction, sa signature ; d) la date de l'observation ; e) les antcdents du patient (Antcdents personnels familiaux, allergies et allergies et intolrances mdicamenteuses, facteurs de risque), les facteurs de risques et la thrapeutique en cours f) Donnes de lanamnse ; g) Le compte rendu de l'examen des diffrents organes ; h) La conclusion posant le problme mdical, les hypothses diagnostiques et thrapeutiques souleves, la stratgie de prise en charge et les examens complmentaires envisags. i) Les informations relatives lvolution en cours d'hospitalisation (Annexe 4.2.2) L'observation mdicale d'entre prise par un tudiant doit tre valide, aprs avoir t corrige si ncessaire (vu que conformment au dcret 2.04.776 du 27 dcembre 2004 lhpital est universitaire, et commencera bientt de recevoir les tudiants et des rsidants en mdecine). Les lments relatifs la prscription mdicale, et son excution. La prescription tlphonique doit tre exceptionnelle ; celle-ci sera note et horodate

42 avec le nom du prescripteur; elle sera confirme par la signature du prescripteur dans les plus brefs dlais. (Annexe 4.2.3, Annexe 4.2.4) Les comptes rendus des examens complmentaires (biologique et radio) Les informations relatives aux soins dispenss par les autres mdecins Le dossier danesthsie comportant les donnes des consultations pr

anesthsique, surveillance per-opratoire et post-interventionnelle et consignes destines au personnel qui accueille le patient dans le secteur d'hospitalisation Le compte rendu opratoire ou d'accouchement quand la situation lexige. Compte rendu opratoire ou daccouchement (Annexe 4.2.5, Annexe 4.2.7) Les informations formalises tablies la fin du sjour : a) Le compte rendu d'hospitalisation. (Annexe 4.2.8) et b) la lettre rdige l'occasion de la sortie pour le mdecin traitant c) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie et des certificats dlivrs d) le billet de sortie comportant les lments suivants : Les dates dentre et de sortie Lidentification du patient Le numro de dossier Le service dhospitalisation Les diagnostics dentre et de sortie Les modalits de sortie (, transfert, dcs, domicile) Suites donner

e) Le rsum clinique standardis RCS: ressenti par nombre de mdecins comme tche administrative supplmentaire contraignante (codage), qui sajoute aux obligations quotidiennes au dpend de lactivit clinique. Ces craintes seront vite effaces devant les avantages que prsente un tel document en tant quune synthse explicite du dossier du patient orientation statistique (scientifique et gestionnaire). De prfrence ce rsum doit tre rdig en mme temps que le compte rendu dhospitalisation pour viter le cumul du travail. Tout sjour hospitalier, doit ainsi faire l'objet d'un Rsum de Sortie Standardis dont les informations sont codes selon des nomenclatures et des classifications standardises (39, 40) (Annexe 4.2.6)

43 Les diagnostics contenus dans le RCS sont cods l'aide de la Classification Internationale des Maladies CIM. Sa 10me rvision (CIM-10) a t publie par l'Organisation Mondiale de la sant -OMS- en 1993.La CIM-10 est organise en 21 chapitres couvrant l'ventail complet des tats morbides classs par organe ou appareil fonctionnel. Les actes contenus dans le RCS seront cods l'aide du Catalogue des Actes Mdicaux combinant la CNAM franaise et assimilation CNAM marocaine) et ceci pour rpondre aux soucis des professionnels quant aux insuffisances accuss dans la nouvelle nomenclature marocaine. Seules les rubriques pertinentes au regard de la nature d'hospitalisation et de la prise en charge seront remplies. En cas d'hospitalisations itratives, pour une pathologie chronique ncessitant un traitement rptitif, il est comprhensible que le compte rendu ne reprenne pas l'issue de chaque nouveau contact l'ensemble des lments inchangs ; en revanche, il est souhaitable qu'une synthse priodique complte, semestrielle par exemple, soit ralise un rythme adapt celui de la prise en charge, de l'volution de la pathologie et aux consquences potentielles. Ces comptes rendus sont produits par les mdecins et taps par les secrtaires. Afin d'assurer la bonne coordination des soins et leur scurit, les crits doivent tre lisibles et ne prter aucune interprtation. Afin de permettre le suivi de la chronologie des actions, il est recommand que les crits soient dats comme c'est la rgle pour les prescriptions mdicales. Chaque feuille constituant le dossier doit tre identifie au nom du patient. Le dossier pouvant servir dans la mise en jeu de la responsabilit, les crits doivent tre indlbiles. Chaque praticien appel prodiguer des soins ou consultations(s) un patient hospitalis est responsable de la tenue du dossier mdical du patient hospitalis.

44 5.2.2.2. Le dossier de soins paramdical (43, 44, 45, 46,47) De faon complmentaire au dossier mdical, les professionnels paramdicaux constituent un dossier, appel dossier de soins paramdical, contenant la trace de leurs observations et actions de soins, assurant la continuit des soins et permettant l'valuation de leur qualit. Les divers lments du dossier de soins paramdical font partie du dossier du patient et sont archivs avec celui-ci. Composante essentielle du dossier du patient dont il fait partie intgrante, Il comporte les informations relatives aux soins infirmiers La responsabilit de raliser un dossier de soins paramdical relve du rle propre de linfirmier. Aucun patient, aucun mdecin ne peut sopposer la constitution du dit dossier. Ainsi, dans le cadre de son rle propre, l'infirmier recueille des observations de toute nature susceptibles de concourir la connaissance de l'tat de sant de la personne et apprcie les principaux paramtres servant sa surveillance. L'infirmier est habilit pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription mdicale qui, sauf urgence, est crite, qualitative et quantitative, date et signe, soit en application d'un protocole crit, qualitatif et quantitatif, pralablement tabli, dat et sign par un mdecin. Le dossier de soins paramdical doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problmes de sant, les observations pendant le sjour, les interventions de soins Toutes les informations du dossier de soins paramdical doivent tre authentifies (signes, dates), le responsable des crits et des actes devant tre clairement identifi (nom, fonction). Le guide du service de soins infirmiers de septembre 2001 ralis par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins franaise (43) DHOS rapporte les normes de qualit pour la pratique des soins infirmiers. La norme 1-3 concerne le dossier de soins infirmiers : "Ds larrive de la personne soigne, linfirmire ouvre un dossier de soins infirmiers quelle renseignera tout au long du sjour." ce titre, "ds son arrive et tout au long du sjour de la personne soigne, l'infirmire transcrit dans le dossier de soins, toute information utile pour la continuit de cette prise en charge". Cette norme prcise aussi que :

45 Linfirmire, aprs chaque intervention : o Note, date et signe les rsultats des soins infirmiers prodigus la personne soigne; o Note, date et signe ses observations sur lvolution de ltat de la personne soign et toutes informations recueillies pouvant tre utiles pour sa prise en charge globale Linfirmire, tout au long du sjour de la personne soigne : o Renseigne le dossier de soins infirmiers, o Veille lexactitude et au respect de la confidentialit des informations notes. Exige que toutes les prescriptions mdicales soient notes, dates et signes par les mdecins prescripteurs dans le dossier de soins infirmiers. Elle sassure galement que toutes les informations et observations crites soient dates et signes. Ce dossier de soins infirmier devra contenir au minimum : La fiche administrative et didentification du patient. a) Nom, prnom, date de naissance, identifiant et adresse. b) Date dentre. c) service, Numro de chambre et lit d) Nom du mdecin responsable e) Personne prvenir (nom et tel). La fiche dobservation o seront nots a) Motif dhospitalisation b) Antcdents personnels (diabte, HTA, ulcre, interventions. autres) c) Allergies prciser d) Traitement personnel e) Eventuels accidents f) Lobservation de ltat du patient et de son volution (Annexe 4. 3 .2) La fiche de transmissions, comportant des informations sur : a) Le changement de ltat clinique b) le changement de soins c) les bilans faire ou rcuprer d) soins et activits faire ou terminer

46 La fiche de prescriptions : sur le verso de laquelle sera retranscrit les examens biologiques demands par le mdecin. Les dates des prlvements et rsultats seront nots en temps opportun. Sur le recto seront notifis les traitements et les soins prescrits par le mdecin ainsi que lheure de prise (Annexe 4.3.2. et 4.3.3) Toutes ces documents doivent tre identifis au non du patient, dats et signes par leurs producteurs.

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TROISIEME PARTIE
6. LES PROCEDURES GENERALES DE GESTION DU DPMC
Lobjet de cette partie est de dcrire la cinmatique des principaux vnements du dossier du patient (48) 1. Cration du dossier : la procdure douverture du dossier du patient est absolument confondue avec le recueil des donnes administratives et lidentification du patient au niveau du bureau des admissions. La partie mdicale du dossier ainsi remise au service accueillant ne devrait comprendre que les lments ncessaires au dbut de chaque hospitalisation savoir : La fiche dobservation mdicale, La fiche de suivi et compte rendu de consultation, Les fiches de prescriptions.

Les autres formulaires seront greffs en fonction des cas et des circonstances, et de ce fait doivent tre disponibles au niveau du service sous la responsabilit de linfirmier chef. 2. Alimentation du dossier par les professionnels : chaque document vers au dossier du patient provient dune activit en amont. Ces documents doivent tre dats et comporter lidentification du patient et de leur auteur et seront classs avec les documents de mme nature au fur et mesure dans lordre chronologique. 3. Fermeture du dossier du patient : pour chaque patient sortant, les documents relatifs la sortie sont tablis : Les copies des comptes rendus et bilans sont dlivres au patient et le rsum clinique standardis est envoy aux services administratifs pour la facturation. Le dossier est ensuite archiv aprs la sortie du malade. 4. Communication du dossier du patient: Le dossier du patient constitu d'lments relatifs au patient est un document qui relve la fois des rgles du secret professionnel et du droit la communication des informations quil contient. Ainsi, certaines rgles doivent tre respects pour la communication des dossiers du patient aussi bien pour les professionnels que pour le patient et ses ayants droit.

48 Pour les professionnels de sant Les informations mdicales peuvent tre partages entre les professionnels intervenant dans la prise en charge du patient. Laarticle 34 du dcret 2-05-733 : stipule que Le praticien . a libre accs au dossier mdical et tout renseignement ou document administratif d'ordre individuel ou gnral ncessaire sa mission . En dehors de ceux l, dautres professionnels peuvent accder au dossier du patient, il sagit de : Ceux qui sont habilits par la loi (mdecins contrleurs de lassurance maladie et le mdecin expert auprs des tribunaux) Ceux dsigns par le patien: Dans ce cas, c'est le mdecin responsable du patient qui dtermine les pices essentielles du dossier qui doivent tre communiques au mdecin rfrant pour assurer la continuit des soins. Ceux qui participent la prise en charge du patient : seules les informations juges pertinentes pour l'avis demand ou les besoins de l'acte devront tre transmises. Partant du fait que lusage du dossier du patient ne se concrtise toujours pas par quelque chose qui laisse des traces, nous proposons la mise en place un fichier de prt et de consultation du dossier du patient, qui peut tre aussi bien manuel quinformatis et qui permettra de contrler les sorties du dossier des patients et de valorise bien entendu la fonction des archives. Dans ce cadre, une initiative a t instaure par le directeur de lhpital sans pouvoir lvaluer pour juger de sa qualit. Pour le patient et ses ayants droit : Le dossier dhospitalisation n'appartient pas au malade mais l'tablissement de sant qui l'a constitu comme le stipule le rglement interne des hpitaux RIH. Les copies des comptes rendus et bilans raliss peuvent tre communiqus pendant ou aprs l'hospitalisation, la demande du malade lui-mme, de son reprsentant lgal (mineur ou incapable) ou de ses ayants droit en cas de dcs. Une fois le patient sorti, La demande devra tre adresse par malade lui-mme, de son reprsentant lgal au responsable du service des affaires sociales de l'hpital qui dispose d'un dlai d'un mois pour donner sa rponse. En pratique, lhpital Universitaire International Cheikh Zaid, une copie du compte rendu dhospitalisation, du compte rendu opratoire et le cas chant du compte rendu anatomopathologique sont

49 systmatiquement remis au patient sa sortie. Les duplicata ne sont dlivrs quau patient ou une personne dment mandate par lui sur demande crite et remis dans un dlai de sept jours

7. PROPOSITION DE LA DMARCHE DIMPLANTATION

Limplantation du fruit du projet est laboutissement logique des efforts fournis tout au long de la ralisation de ce travail. Elle doit donc tre pense et planifie pour assurer la russite du projet. (49, 50) Appliquer une mthode efficace et reconnue, choisir les meilleurs intervenants et les meilleurs outils ne suffisent pas pour russir pleinement limplantation dun projet. Il faut aussi prparer et conduire le changement auprs des acteurs et au sein de lorganisation. Ainsi lors de la mise en uvre du projet, il serait utopique de supposer que toutes les personnes concernes ont les mmes aspirations de russite : lorganisation est compos dhommes et de personnalits diffrentes dont les ractions seront diffrentes selon certains paramtres :

7.1. Le partage des enjeux de projet

Informer toutes les personnes concernes de la finalit semble tre une obligation, car il est vident que les hommes ne seront pas tents de dvelopper des efforts pour contribuer un projet dont ils ne connaissent ni la finalit ni les consquences. Communiquer sur les enjeux du projet nest pas seulement exposer la finalit, il faut aussi expliquer quelle sera la mthode utilise et donner chacun lopportunit de sexprimer et de contribuer llaboration du projet. Cest dans cet esprit que nous avons essay travers les entretiens mens auprs des professionnels

7.2. Les aspirations personnelles

Mais ce nest parce que les hommes sont parfaitement informs sur les enjeux quils vont sengager pour autant. Le stade dadhsion est atteint lorsque chaque acteur trouve une confluence entre les enjeux exprims est ses aspirations personnelles.

50 Cest ainsi que dans notre mthodologie de travail nous avons mis le point sur la laffirmation de identit professionnelle des acteurs et essay de satisfaire leurs suggestions en tenant compte de leurs recommandations pour llaboration du cahier des charges du dossier patient minimal commun.

7.3. Le contrat de confiance

Ensuite cest un contrat tacite de russite quil faut passer tous les niveaux, entre la direction, les responsables de projet et tous les acteurs concerns. Selon ce contrat chacun tiendra ses engagements tout au long du projet. Seul un vritable climat confiance garantira le respect de ce contrat informel.

7.4. La communication
Le partage de linformation est une des cls de la russite du tout projet. Il doit sexercer aussi bien sur le plan vertical hirarchique que sur le plan horizontal de pairs en pairs; Il doit aussi tre tendu lensemble du personnel : ceux concerns au premier plan (utilisateurs du site pilote), ceux concerns au plus longue chance, et ceux qui ne sont pas concerns par le projet ou un chance trs lointaine. La communication devra tre active pendant toute la vie du projet : Avant : elle sera le support dune coopration tendu pour un rel partage des enjeux. Pendant : Il faut prendre soin de communiquer ltat davancement, de publier les rsultats intermdiaires, dexpliquer les raisons des retards et rorientations. Aprs : La communication ne sarrte pas avec la recette du projet. Il faudra continuer communiquer et notamment fournir les rsultats, expliquer les checs et les russites.

7.5. La gestion du projet

Il sagit dans un premier temps de faire porter le projet par des hommes dont la mission et daccompagner les acteurs concerns. Dabord le leader en tant que meneur dhomme, dont lefficacit ne tient pas de son titre de responsable mais de sa capacit de visionner, de coordonner les

51 comptences et les forces en prsences, de faciliter les contacts travers un certain charisme et rigueur. Ensuite le groupe de travail form de personnes enthousiastes, comptentes, convaincantes. Puis il sagit par la suite dorganiser des sances de formation, qui au del du gain du temps prsentent lavantage dclairer les concepts et de soulager les utilisateurs dune partie de la nouveaut. Limplantation proprement dite doit tre faite de manire progressive ponctue dvaluations priodiques de faon pouvoir neutraliser tout obstacle et corriger toute erreur. Les premiers rsultats doivent tre rapidement affichs car chaque rsultat motive dautant plus pour ltape suivante. Cest ainsi que nous proposons pour limplantation du dossier patient minimal commun au dbut de crer une commission du dossier patient, sous lautorit de la direction dans laquelle sigera : Les deux directeurs mdicaux Le directeur des soins, de la communication et de la qualit. Le responsable des admissions au bureau des entres. Le responsable des archives. Le chef du service informatique Un groupe de mdecins reprsentatifs des diffrents modes dexercice. Une reprsentante des secrtaires mdicales

Cette commission, devant laquelle les rsultats du travail devront tre prsents, aura pour mission dans un premier temps de faire des propositions concrtes et raisonnables d'amlioration du projet. Une fois le projet valid la sensibilisation des professionnels sur les enjeux du projet, les volutions ncessaires la mise en place et lutilisation du dossier du patient savre imprative. Lorganisation de sances de formation du personnel sur la CIM10 et sa diffusion est ncessaire. Ces activits devront toucher tout le personnel impliqu et seront confies la direction des soins. Le dossier sera ensuite implant pour tout admis au niveau des services administratifs. Le personnel du bureau des admissions se chargera du recueil des donnes sur loutil informatique dj en place ce niveau.

52 Ltape suivante concernera lutilisation du dossier mdical et paramdical. En premier lieu en test dans un service ou unit pilote choisie par la commission prtablie. Nous proposons, cet effet le service de Mdecine A comme unit pilote du fait des remarques que nous avons pu soulever lors des phases de lanalyse de la situation et lidentification des besoins concernant la qualit et le contenu des dossiers manant de ces services et aussi la forte implication de certains acteurs qui y sont en fonction. Une valuation intermdiaire devra tre programme mensuellement au cours de trois premiers mois sur la base de la mme grille dvaluation utilise au cours de ce travail, le service de laudit se chargera de cette activit et prsentera les rsultats la commission pour analyse et ventuels modifications et rajustements. La dernire tape -une fois les trois premiers mois achevs- sera lextension du dossier du patient lensemble des services de lhpital avec un plan dvaluation mensuel durant les trois premier mois et trimestriel par la suite sur la base de la mme grille dvaluation. Evaluation qui permettra selon un processus itratif dapporter les rajustements ncessaires au dossier du patient et aux procdures qui lui sont associes. Le dploiement dun DPMC dans les services hospitaliers implique : linstauration au pralable de procdures de gestion individuelles des actes techniques, La redynamisation du service de laudit et de contrle en tant que structure de suivi et dvaluation. Linstauration dune politique de communication entre les diffrents professionnels de sant et gestionnaires. Le DPMC et le RCS en particulier ainsi implants devront permettre aux gestionnaires de constituer un systme de pilotage et de produire des outils ncessaires la prise de dcision. Pour ce faire, le DPMC devra offrir la possibilit dextractions et de requtes, pourront notamment porter sur : Le profil pidmiologique de ltablissement (pathologies les plus frquentes, description de la population hospitalire..) et les relevs de morbidit et mortalit

53 Lvaluation collective des pratiques et de la qualit des soins Le niveau dactivit de ltablissement et/ou des services sous forme de tableaux de bord oprationnels ou de reportings mensuels reprenant des indicateurs construits partir des donnes releves. Dans le chapitre suivant nous allons essayer partir des donnes releves dans le DPMC de construire un tableau de bord de direction qui offrira lquipe de direction une photo de la situation pour orienter la prise de dcision.

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8. APPLICATION DU DPMC : Le tableau de bord 8.1. Rappels et dfinitions

Les hpitaux sont aujourdhui soumis aux mmes contraintes conomiques et managriales que les entreprises. La pression concurrentielle actuelle, tout comme lincertitude ambiante, met mal les classiques principes stratgiques fonds essentiellement sur la planification long terme. Aujourdhui mme sil est important de dfinir un but, il faudra malgr tout apprendre naviguer vue et se tenir prt effectuer les bons choix lorsquils se prsenteront. Cette volution gnre une obligation dvolution pour la logique et le fonctionnement du contrle de gestion travers : Le suivi de lactivit, Le suivi budgtaire, La mesure de la performance. Cette ncessit de pilotage ne concerne pas uniquement la direction de lorganisation. En fait tout responsable quel que soit son domaine dactivit et quel que soit son rle peut tout moment se retrouver en situation de dcision. Le tableau de bord nest pas un simple panneau daffichage prsentant les derniers rsultats. Pour cela, un rapport est bien suffisant. Un tableau de bord est un outil bien complexe et subtil la fois. Il rduit lincertitude de la dcision en stabilisant linformation et contribue ainsi une meilleure matrise de risque. Cest aussi un outil facilitant la communication et dynamisant la rflexion. (51) Pour assurer efficacement son rle dassistant au dcideur le tableau de bord prend en charge de multiples fonction : Orient ds sa conception selon un objectif prcis, le tableau de bord mesure la performance et signale les dysfonctionnement susceptibles de gner le parcours. Lorsquil est bien conu, il contribue dvelopper une capacit danticipation, voir plus loin que les faits prsents. Dans tout les cas, le tableau du bord est un instrument personnel ; lutilisateur doit tre en mesure de ladapter ses besoins prcis. Vritable rfrentiel de la performance, le tableau de bord est aussi un outil de communication. (52) (annexe 6) Le tableau de bord est un concept ancien. Cependant dans ces acceptations rcentes, il reste sans limite officielle et peut recouvrir plusieurs notions.

55 Demble nous choisissons ici de le rapporter un outil plutt visuel qui permet de reprsenter simultanment plusieurs lments significatifs du droulement dun vnement ou dun ensemble dvnements. Il est donc construit partir dun choix arbitraire dindicateurs li des enjeux diffrents selon les objectifs poursuivis. (53) Cest un outil de synthse et de visualisation des situations constates par des indicateurs : Cest un ensemble permanent dindicateurs cohrents permettant un observateur identifi dapprhender rapidement la situation globale dune entit ou de lun des sous ensembles qui la composent. (54) Pour construire un tableau de bord de pilotage, il est tentant de se contenter dassembler tous les indicateurs sur une mme page en supposant que la prolifration des donnes contribue faciliter la prise de dcision. Mais ce serait confondre quantit et qualit, abondance et pertinence. Ainsi un tableau de bord nest efficace que lorsquil ne comporte que les informations pertinentes pour lutilisateur selon ses propres objectifs. Pour ce faire on propose une dmarche de construction de tableau de bord adapte de la mthode propose par Fernandez dans son ouvrage lessentiel du tableau de bord (51). Il sagit dabord de Choisir les objectifs puis de slectionner les indicateurs, enfin de btir et maintenir le tableau de bord Le tableau de bord ainsi construit est conforme au principe dun seul coup dil : avec un tableau de bord bien conu un simple coup dil est suffisant pour disposer dune vision globale et synthtique de la performance en fonction des objectifs fixs.

8.2. Construction du tableau de bord

8.2.1. Slectionner les objectifs
Cest un tableau de bord, justifi par la ncessit de disposer dune vision globale de la situation de ltablissement en terme de suivi des activits, de certains projets mis en oeuvre et lopportunit dimplanter dautres. En fait, la direction de lhpital Universitaire International Cheikh Zaid sest engage dans certains projets et envisage limplantation dautres ; dont le suivi et la justification dopportunit ncessitent la construction dun tableau de bord regroupant des indicateurs permettant dasseoir les dcisions prises ou prendre sur des bases solides.

56 Il sagit des projet dj implant relatifs : Cration dun service de ranimation pdiatrique Cration dunit dexplorations digestives Cration dune dunit de polysomnographie (exploration des troubles du sommeil) Ou dautre en phase dtude dopportunit : Cration dun service de radiothrapie Extension du service de chimiothrapie

8.2.2. Choisir les indicateurs

8.2.2.1. Nature des indicateurs suivre : il sagit dindicateurs pouvant tre extraits du dossier du patient regroups sous quatre thmes : 1. Production 2. Recettes 3. Qualit 4. Consommation de moyens 9.2.2.2. Tableau de slection (51)
Objectif Indicateur 1 Indicateur 2 Fiable Action constructible cot

9.2.3. Btir et maintenir le tableau de bord Priodicit : Un tableau de bord trimestriel fournit certes des informations plus
labores, mais il est tax dune lenteur dans la raction, et on lui prfre donc un tableau de bord mensuel permettant une raction plus rapide. Les indicateurs suivis seront compars aux objectifs fixs, ceux du mois davant, et ceux du m^me mois de lannes prcdente si linformation est disponible.

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Forme : La prsentation des donnes brutes en tableaux nest pas trs adapte.
En effet les tableaux sont rbarbatifs et les informations dcisionnelles napparaissent pas clairement. Un graphique est toujours prfrable condition de choisir le bon graphique en fonction du type des donnes et selon le message que lon souhaite faire passer.

Maintien : au fil du temps, les besoins voluent, le contexte change et les hommes
afftent leurs pratiques. Pour rester toujours efficace, le tableau de bord devra tre priodiquement rvis.

8.3 Tableau de bord de lunit de ranimation no natale

La cration de cette unit en Avril 2006 avait pour objectif de scuriser le service de pdiatrie et lactivit obsttricale et amliorer ainsi leur niveau dactivit et leur rendement. Cette unit a galement permis dlargir le panier de soins offert et de positionner lhpital comme un nouveau centre de rfrence en matire de ranimation nonatale du fait des comptences humaines et des quipements de haute technologie qui ont t mis disposition. Le service dispose dun plateau technique dvelopp avec notamment un systme de ventilation haute frquence unique au Maroc. Vingt professionnels y sont en service dont deux ranimateurs permanent et quatre vacataires, 12 Infirmiers et deux aides soignantes. Notre objectif est dlaborer pour la direction de lhpital, un tableau de bord de suivi de lactivit du service de ranimation nonatale afin dvaluer le degr datteinte des objectifs escompts lors de sa cration. En adoptant la grille de slection dindicateurs prcite, nous avons pu retenir les indicateurs suivants :

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Les indicateurs de production :

1. Admissions au service : 2. Provenance : Interne Externe 3. Journes dhospitalisation 4. Cas transfrs (rfrences) Prmaturit Infections nonatales Ranimation pdiatrique Nonatologie Grand Prmat. Pdiatrie Petit Prmat. 5. Cas par catgories des pathologies traites (Obsttrique Pdiatrie) ,

Les indicateurs de consommation

1. Nombre des actes de biologie consomms 2. Nombre des actes de radiologie consomms 3. Nombre des actes techniques consomms (Prvoir une liste des actes)

Les indicateurs de recettes

1. % du chiffre daffaires du service de ra nonatale / total 2. % du chiffre daffaires du service dobsttrique / total 3. % du chiffre daffaires du service de pdiatrie / total

Les indicateurs de qualit

Taux de mortalit no natale (propre / rfrences) Taux de mortalit infantile (propre/ rfrences) Taux dinfection Taux dincidents de la voie veineuse

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8.4. Tableau de bord de lunit des explorations digestives

Cre en fvrier 2006, cette unit avait pour objectif de mettre la disposition des 10 mdecins gastroentrologues en activit lhpital, dun matriel de pointe ncessaire pour tablir les diagnostics et pratiquer certains actes thrapeutiques interventionnels digestifs. Quatre infirmiers y sont en fonction dont 1 anesthsiste. Pour suivre lactivit de cette unit on a retenu les indicateurs suivants :

Les indicateurs de production :

Actes raliss Endoscopie diagnostique Endoscopie thrapeutique Manomtrie Phmtrie Types des patients Hospitaliss Statut des mdecins demandeurs Gnraliste Listes des pathologies prises en charge Externes Spcialiste int spcialiste ext Haute Haute Basse Basse Hpatobiliaire

Les indicateurs de qualit :

Dlai de rendez vous Dlai dattente de lexamen Dlai de remise des comptes rendus

Les indicateurs de recettes

% du chiffre daffaires de lunit / total

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8.5. Tableau de bord de lunit de polysomnographie

Dans le but de diversifier le panier de soins offerts et de promouvoir une nouvelle technique diagnostique, cette unit a t ouverte en Janvier 2005. De nombreuses sances dinformation ont t et sont toujours rgulirement organises au profit des mdecins aussi bien au sein de lhpital que de diffrentes rgions du royaume pour assurer le dcollage de cette activit. La construction dun tableau de bord serait donc ncessaire pour suivre lactivit de cette unit :

Indicateurs de production
Nombre daces raliss Diurnes Nocturnes Types des patients Hospitaliss Externes Statut des mdecins demandeurs Spcialits de mdecins prescripteurs Listes des pathologies prises en charge Apne de sommeil Syndromes des jambes sans repos Epilepsie Troubles du rythme cardiaque Autres

Les indicateurs de qualit :

Dlai de rendez vous Dlai de remise des comptes rendus Nombre dexamens pathologiques/examens normaux

Les indicateurs de recettes

% du chiffre daffaires de lunit / total

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8.6. Tableau de bord de cancrologie

La construction de ce tableau de bord a pour objectif de recueillir les informations ncessaires la prise de dcision par rapport au projet relatif lextension de lunit de chimiothrapie et la cration dune autre de radiothrapie dans lequel la direction de lhpital compte sengager. Le service de chimiothrapie actuel compte 6 lits en hpital de jour. Les chimiothrapies de longue dure (> 10 heures) sont ralises en hospitalisation classique.

Les indicateurs de production :

Admissions pour chimiothrapie Hospitaliss Hpital de jour Dure de la sance de chimiothrapie Cas de cancer au niveau de ltablissement Nombre de cas ncessitant une radiothrapie Nombre de cas ncessitant une radiothrapie rfrs ailleurs

Les indicateurs de recettes

% du chiffre daffaires de lunit / total

Les indicateurs de consommation

1. valeur des mdicaments consomms (Dh)

Les indicateurs de qualit :

Nombre de complications des voies veineuses Nombre de portes cath utiliss/ total des cas traits Autres incidents

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CONCLUSION
Il nest plus dmontrer que la mise en uvre de soins globaux et personnaliss et devenu un gage de cohrence et dhumanisation. En effet les acteurs impliqus dans la dispensation et la gestion des soins sont multiples et leurs actions deviennent de plus en plus difficiles coordonner. Ltat du patient volue chaque jour, voire dun instant lautre do la ncessite de disposer dun outil dinformation et de communication qui puisse jouer le rle mdiateur entre les diffrents intervenants : Cest le dossier du patient minimal commun que la mission dlaboration dun cahier de charge nous t confie comme projet de fin dtude. La conduite de ce projet nous a permis de mettre en uvre certains enseignements reus au cours de la formation LINAS, pour aboutir enfin la conception dun modle de dossier de patient et la proposition dune dmarche pour son implantation. Carrefour dinformations soignantes, techniques, sociales et administratives recueillies sur un patient lors de chaque consultation ou hospitalisation Le dossier du patient a volu dans le temps : Daide mmoire destin un mdecin particulier pour soigner ses malades, il est devenu loutil permettant aux diffrents professionnels dassurer la continuit des soins. Lvolution des concepts autour du dossier na cependant pas amen le dveloppement dune rglementation adapte rendant sa tenue et son exploitation une obligation, engageant la responsabilit de ltablissement et prvoyant des sanctions disciplinaires en cas de manquement comme cest prconis dans dautres pays. Dans son rapport d'activit 1999, le Conseil Suprieur des Systmes d'Information de Sant (55) indique que le dossier du patient se place au cur du systme de sant dans le sens o il se situe au carrefour de quatre grandes volutions La recherche d'une efficience sanitaire nouvelle Le besoin de transparence et d'information Le besoin de scurit sanitaire Le dveloppement de la "Mdecine assiste par ordinateur Compte tenu de lvolution rapide de la technologie, linformatisation du dossier du malade reste une entreprise prometteuse qui permet de rationaliser les diffrentes

63 fonctions du dossier du patient en facilitant, le partage dinformation et l'accessibilit au dossier entre les diffrents intervenants, en assurant l'intgralit et l'intgrit des donnes qui y sont verses, et en rsolvant la problmatique concernant la conservation des dossiers, etc. Cependant pour y arriver et viter tout possibilit dchec, il y a ncessit de standardiser et normaliser des systmes d'information, modliser et organiser les donnes et le langage mdical, il faudra galement mettre en place des mcanismes scuritaires pour assurer la confidentialit, la validit et la traabilit des informations. Les problmes humains souvent sous estims, doivent galement tre pris en considration en particulier les problmes dinterface homme machine, et le changement possible de la relation mdecin/patient induit par une saisie directe, en prsence du malade, du dossier mdical. Enfin Les cots levs des matriels, des logiciels et des accs aux rseaux de communication constituent autant de freins la gnralisation des dossiers informatiss. (56,57,58,59). Le recours aux solutions informatiques libres de droit (open source) devrait cependant permettre de rduire ces cots de dvelopper le partage des expriences et la collaboration inter hospitalire pour mettre au point un SIH adapt aux besoins de nos hpitaux et au moindre cot. Ce projet de DPMC devrait servir de base la rdaction dun cahier de charge pour le dveloppement dune solution Open Source par lhpital Universitaire International Cheikh Zaid.

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ANNEXES

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Annexe 1 : Grille dentretien

1. On commencera par tracer le parcours du dossier patient depuis son ouverture ladmission du patient jusqu'a son archivage aprs sa sortie 2. A quelle tape intervenez vous? 3. Quest-ce que vous faites ? 4. Est-ce que vous avez des difficults le faire ? 5. Quel intrt reprsente le dossier patient pour vous ? Juridique . Qualit des soins Evaluation . Autres 6. Lavnement de lAMO est il important dans cette perspective 7. Pour quelles fins avez vous recours au dossier ? Gestion Evaluation Recherche Formation Pratique mdicale Autres 8. Quels types dinformations utilisez vous ? 9. A quelle frquence vous consultez des dossiers 10. Quel document utilisez vous ? (dossier complet ou rsume) 11. Est-ce que vous avez des difficults dexploiter le dossier ? Si oui pourquoi ? Contenant Contenu Rglementation Autres 12. Comment grer vous les demandes des patients relatives a leur dossier ? 13. Ltat actuel du dossier rpond t- il a vos besoins ? 14. Si non que proposez vous ? 15. Comment voyez vous un nouveau dossier de patient ? 16. Comment pourriez vous collaborer pour la mise en uvre du projet du dossier patient minimum commun ? (suivi, valuation..

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Annexe 2 : Grille dvaluation du dossier du patient

QUESTIONS DORDRE GENERAL
OUI NON le classement des diffrents lments du dossier mdical est sous la responsabilit d'une personne clairement dsigne les dossiers sont soumis une procdure de vrification de l'ensemble de leurs pices avant archivage Il existe un protocole daccs au dossier du patient Commentaires

QUESTIONS POUR CHAQUE DOSSIER

PRSENTATION DU DOSSIER OUI supports matriels sont en bon tat Le dossier est organis et class lments du dossier sont identifis (patient) les crits sont tous lisibles, les crits sont tous dats et signs DONNEES ADMINISTRATIVES OUI Identit du malade complte Numro unit Date dentre Modes dentre Mode de paiement Identit(s) mdecin(s) referant Identit de la personne prvenir NON commentaires NON Commentaires

DONNEES HOSPITALISATION : donnes mdicales OUI NON Lettre dadmission note Motif dhospitalisation Mdecin hospitalier responsable not lobservation mdicale dentre note

commentaires

67 les conclusions de lexamen mdical dentre notes Informations actualises relatives lvolution et la prise en charge en cours d'hospitalisation notes Selon le cas le dossier mdical comporte : le compte rendu opratoire, le compte rendu daccouchement le dossier et la fiche anesthsique la fiche transfusionnelle les comptes rendus des examens complment les lments de surveillance lis la pathologie du patient, aux explorations et au traitement sont nots Compte-rendu(s) des consultations nots Recap des prescriptions tablies et soins dispenss Autorisation de soins signe par le malade

DONNEES HOSPITALISATION : donnes infirmires OUI NON Observation clinique note identifie et date Soins et actes raliss identifis nots et dats Paramtres de surveillance nots (TA Temprature, autres) Rsum des soins infirmiers not, Fiche de transmission note

commentaires

DONNEES DE SORTIE OUI Billet de sortie diagnostic de sortie lordonnance de sortie (double) le compte rendu dhospitalisation Mode et modalit de sortie Date de sortie NON commentaires

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22,44% 9%

0,81% 20,06%

46,57%
spcialits autres spcialits mdicales spcialits mdico-tchniques spcialits chirurgicales spcialits mdico-chirurgicales

Annexe 3:Contribution de chaque groupe de spcialits au chiffre daffaires

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Annexe 4 : Les formulaires

4.1. LE DOSSIER ADMINISTRATIF

4.1.1 Billet dhospitalisation

Identifiant du patient : (type d'admission* + numro squentiel Alpha
numrique)

Numro dadmission : Nom du patient : Prnom : Date de naissance : Tlphone : Mode de paiement : Chambre : numro : type : Individuel Double luxe Numro de tlphone : Personne prvenir (nom et tel). Mdecin hospitalier responsable Autres mdecins charge Mdecin rfrant Signature du patient
* Type admission : Hospitalisation H Externe E Urgence U Check up C Chimiothrapie CH Hpital de jour J

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4.1.2 Demande Dhospitalisation

Date : Nom et prnom du patient : Date prvue dhospitalisation : Mode dhospitalisation* : Motif dhospitalisation : Mdecin rfrant Non : tlphone : Mdecin hospitalier responsable : Signature du mdecin
* Urgente ou sur rendez- vous

4.1.3 Autorisation des soins

Je soussign : Nom du patient autorise le Dr.. pratiquer les actes indiqus par celui-ci dont la nature et les effets possibles m'ont t expliqus par le dit Mdecin. J'autorise galement toute opration imprvisible et tous prlvements qui s'avreraient ncessaires lors de cet acte Je consens ce que, l'occasion de cet acte, l'anesthsie qui s'avre la plus approprie me soit administre J'mets cependant les restrictions suivantes : Signature du patient ou de son responsable lgal

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4.2. LE DOSSIER MDICAL

4.2.1 l'observation mdicale
Etiquette identification (identifiant+ Numro d'admission) Date non du patient mode d'hospitalisation Chirurgicaux Antcdents Familiaux Allergies Facteurs de risque Compte rendu des examens des diffrents organes Hypothse diagnostics Stratgie de prise en charge Signature du mdecin Non du mdecin Age Motif d'hospitalisation

Antcdents Personnels Mdicaux

4.2.2 Fiche de suivi mdical ou compte rendu de consultation*

Etiquette identification (identifiant+ Numro d'admission)

Date

Non du mdecin

*Les points d'observation successifs si le sjour se prolonge *Les vnements marquants du sjour *Le compte rendu des consultations suggres d'autres spcialits Signature du mdecin

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4.2.3. Fiche de prescriptions mdicales

Etiquette identification (identifiant+ Numro d'admission)

Date mdicaments

Non du mdecin Posologie

Signature du mdecin

4.2.4. Demandes d'examens complmentaires

Etiquette identification (identifiant+ Numro d'admission)

Date examen demand

Non du mdecin

Renseignement clinique

Signature du mdecin

73

4.2.5. Compte rendu opratoire

Date Non du mdecin

Identification du patient (nom + identifiant + numro dadmission) Date de l'acte Nom de l'oprateur Nom de l'anesthsiste. Mode d'anesthsie Descriptif de l'tat pathologique et des lsions rencontres Techniques ralises Complications ou difficults opratoires ou propratoires Description du matriel utilis Drainage Type de fermeture et nature des ligatures Prlvements anatomopathologiques ou bactriologiques ; Eventuelles transfusions effectues (nombre de flacons, numro du lot..) K opratoire K anesthsique Heures de dbut et de fin d'intervention ou dure de l'intervention Nom de l'aide opratoire et/ou de l'instrumentiste

Signature du mdecin

74

4.2.6. Le rsum clinique standardis

Date Numro du RCS Identifiant du patient Age et Sexe Provenance Modalit de paiement Unit Mdicale* Mdecin responsable Mode dentre mutation** transfert*** domicile Urgent sur rendez vous Diagnostic principal**** Diagnostics associs **** * Actes Chirurgicaux K, Biologiques B Radiologiques Z Consultations C, Montant des mdicaments consomms Mode de sortie mutation** transfert*** Domicile Dcs Dur de sjour Signature du mdecin

*Dernier lit avant sortie **Au sein de l'hpital *** D'une autre formation ****Diagnostic de sortie cod par la CIM 10 *****Etats coexistants avec la pathologie principale cod par la CIM 10

75

4.2.7. Compte rendu daccouchement

Identification de la patiente (nom + identifiant + numro dadmission) Date de l'accouchement Nom du praticien et/ou de la sage femme Nom du praticien ayant suivi la grossesse Mode d'accouchement Manuvres associes Heure(s) de l'expulsion K des actes complmentaires l'accouchement Analgsie obsttricale Nom de l'anesthsiste Complications Nouveau N Sexe Apgar Taille Poids Manuvres de ranimation

4.2.8. Compte rendu dhospitalisation

Date Non du mdecin Identification du patient (nom + identifiant + numro dadmission) Dates d'entre et sortie lieu d'hospitalisation Motif d'hospitalisation Antcdents du patient Histoire de la maladie Conclusion de lexamen clinique Rsultats des examens complmentaires significatifs Traitements raliss, y compris les transfusions Evolution dans le service Modalit de sortie Traitement de sortie ; Suite donner Informations en cas de dcs (Date et Heure , Cause prsume) Signature du mdecin

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3. LE DOSSIER INFIRMIER :
3.1. Fiche dobservation infirmire
Date et identification du patient
Le SNC Systme cardiocirculatoire Appareil respiratoire Appareil intestinal La peau Orientation TA Pouls toux expectoration gastro- Nauses Vomissement Bruits intestinaux Couleur temprature dme escarres Evaluation de la douleur Sige Signes accompagnateurs soulagement Evaluation de la plaie Tubes et drains Apparence Ecoulement Naso-gastrique thoracique urinaire autres Couleur et consistance de lcoulement Appareil gnito- urinaire Diurse Frquence des mictions grossesse Activit Hygine Equipement NON ET SIGNATURE Pompe intraveineuse autres Heure Heure Heure

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3.2. Fiche de prescriptions des bilans Date identification du patient

prlv Rsultats prlv Ionogramme Na+ K+ Ure Creat Coagulation Bilan hpatique TP TCA ASAT ALAT Bilirubine NFS GR HB VGM CCMH GB Plq gazometrie PH Po2 SaO2 Bicar cholestrol VS ECBU Autres

Date Rsultats

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3.3. Fiche de prescriptions thrapeutiques

identification du patient
Traitement Posologie Date H H H H Date H H H H

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Directeur Gnral
Directeur Gnral Adjoint
Audit et contrle de gestion

Directeur Mdical Chirurgie

Directeur Mdical Mdecine

Directeur des Soins, communication et qualit

Directeur Technique

Directeur financier et administratif

Services de chirurgie Service DHbergement Unit de la qualit Unit de communication

Services de Mdecine

Service des Soins infirmiers

Service technique Service informatique Service biomdical

Service dAdmission et Facturation Service Financier

Services de Ranimation

Consultations

Bloc opratoire

Hpital de jour

Service du personnel

Urgences

Pharmacie Service juridique et des affaires gnrales

Services mdicochirurgicaux

Laboratoires

Imageries

Service dapprovisionnement

Unit de transplantation

Annexe 5 :Lorganigramme de lhpital Cheikh Zaid

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Objectif

Anticipation

Mesure de la performance

Dialogue et changes Outil personnel

Dysfonctionnement

Annexe 6 : les fonctions du tableau de bord. (53)

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RCS Identifiant du patient Age et Sexe Provenance Modalit de paiement Unit Mdicale Mdecin responsable Mode d'entre Diagnostic (CIM 10) Actes : (C, K, Z, B) Dur de sjour Mode de sortie Mdicaments Analyse de lactivit hospitalire Mdicaments et pathologie Systme de rfrence Comptabilit analytique

Morbidit

Qualit des soins

Prestations par centre dactivit, pathologie, prestataires

Bassin dattraction

Annexe 7 : Out put du dossier du patient

82

BIBLIOGRAPHIE

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C
Ne Rabat le 6 /09/1974

URRICULUM

ITAE

Ababou Sanaa, Marie, mre de deux enfants Baccalaurat : Sciences exprimentations Juin 1991 Mention trs bien Doctorat en mdecine Avril 1999. Le premier contact avec le systme de sant marocain sest effectu au cours du
stage intern ralis la dlgation du ministre de la sant Temara, dune dure dun an durant lequel le passage travers les ESSB et lhpital t trs bnfique comme premire prise de contact avec les differents lments du systme de sant marocain.

Intgre en 2000 la fonction publique, jai t affecte la dlgation de Sidi

Kacem dans un centre de sant rural o le contact avec une population dmunie avec des besoins grandissant et des moyens trs rudimentaires a t le pain quotidien qui ma appris rationaliser sans men rendre compte.

Mute en 2002 jai intgr la Direction des Hpitaux et des Soins Ambulatoires,
Division des Hpitaux, Service de Suivi et Evaluation, exprience qui ma permis de toucher lesprit du travail aux directions centrales. Les lacunes accuses au cours de lexercice mont pousses en 2004 intgrer lINAS o je suis actuellement la 2 me anne de formation option sant publique filire gestion hospitalire.