Malformaciones congnitas del pie y pie plano

Hernn Moya S.1

Los problemas ortopdicos del pie en el nio son los ms frecuentes en esta poca de la vida. Los pediatras y los mdicos de familia frecuentemente son consultados por este tipo de patologas. Por este motivo es tan importante hacer la diferenciacin entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento del especialista en forma precoz. Tambin, para el manejo de esta patologa, es necesario conocer la terminologa ortopdica, para as hablar un idioma comn que permita comprender el problema que se est conociendo.

Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o longitudinal (figura). Las alteraciones del eje transversal incluyen el pie talo (pie fijo en flexin dorsal), pie equino (pie en flexin plantar), pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal) y el pie cavo (pie con elevacin del arco medio longitudinal). Las alteraciones en el eje vertical comprenden el pie aducto (pie desviado hacia la lnea media del cuerpo), el pie con abduccin (pie desviado hacia fuera de la lnea media), el pie varo (taln orientado hacia dentro) y el pie valgo (taln orientado hacia fuera). Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinacin (la planta del pie mira hacia dentro) y la pronacin (la planta del pie mira hacia fuera).

Figura 1: Alteraciones del eje longitudinal, transversal y vertical del pie.

Los mdicos que prestan atencin a los nios pueden encontrar una gran variedad de alteraciones en la postura de las piernas y de los pies, desde el perodo de nacimiento hasta la adolescencia. Es de fundamental importancia distinguir entre las causas patolgicas que es necesario tratar y la causas funcionales que evolucionarn hacia la mejora en forma espontnea.

MALFORMACIONES CONGNITAS DEL PIE

Pie talo valgo

Es una anomala relativamente frecuente en el recin nacido, en la cual el pie est en flexin dorsal y en pronacin. En general es de evolucin benigna, consistiendo su tratamiento, si es necesario, en masajes repetidos y en el uso de frulas si persistiera esta posicin. Si la deformidad no se corrige rpidamente o es resistente, se pueden aplicar vendajes correctores enyesados. Es importante descartar siempre una luxacin congnita de cadera (LCC) o algn tipo de trastornos neurolgicos como espina bfida.

Pie cavo

En esta patologa existe un aumento de la bveda plantar o arco longitudinal, que puede estar asociado con una desviacin en varo del calcneo y retraccin de los dedos (dedos en garra). Es una patologa rara en los nios, y la sintomatologa se hace presente en la adolescencia y en el adulto. Aparece dolor, porque el peso del cuerpo es soportado por la cabeza de los metatarsianos y por el taln.

Alrededor del 80% de los pie cavo en el nio se deben a alteraciones neuromusculares, que en algunos casos son de ndole familiar. Las enfermedades neurolgicas ms frecuentes en estos nios son: la enfermedad de Charco-Marie-Tooth, el disrafismo espinal y la lesin motora cerebral.

En los casos leves el tratamiento conservador es mediante el uso de plantillas de apoyo metatarsal, y el tratamiento quirrgico est indicado solo cuando la deformidad es intensa e incapacitante.

Metatarso varo

Es una deformidad congnita postural con una aduccin del antepi y retropi normal. Este signo es esencial para diferenciar un metatarso varo, que es una afeccin de buen pronstico, del pie bot, que siempre es ms grave y de un tratamiento quirrgico.

Su etiologa es desconocida, y su frecuencia es de 1/1 000 nacidos vivos; si existen antecedentes familiares esta aumenta a 1/20 nacidos vivos. Es ms frecuente en los varones, en los gemelos y en el parto en podlica. Se asocia a luxacin congnita de caderas (LCC) en un pequeo porcentaje, por lo que siempre es necesario descartarla.

Alrededor del 90% se resuelve en forma espontnea, pero hay un pequeo porcentaje que requiere de manipulaciones, el uso de frulas en la noche y de calzado antivaro. Solo en el caso de un metatarsiano rgido estn indicados los yesos correctores que se cambian cada 15 das.

Pie bot (pie equino-varo congnito)

Es una malformacin congnita con pie equino, aducto, en varo y supinado. La frecuencia es de 1 a 4,5/1 000 recin nacidos vivos. En la mitad de los casos es bilateral y es ms frecuente en el hombre en relacin 2/1 con la mujer.

Su etiopatogenia es multifactorial, con un factor gentico de herencia polignica importante, ya que cuando hay antecedentes familiares su incidencia aumenta a 25%. Con cierta frecuencia se asocia a luxacin congnita de caderas, espina bfida y artrogriposis.

Puede ser reductible o postural y no reductible o grave. Esto es importante, puesto que para determinar su gravedad no es la deformidad lo que cuenta, sino su reductibilidad. El diagnstico es clnico; sin embargo, en los lactantes mayores las pruebas radiogrficas pueden resultar tiles tanto para valorar la gravedad de la deformidad como para ver si el tratamiento conservador ha sido efectivo.

En la radiografa frontal existe un paralelismo entre los ejes del astrgalo y el calcneo, que pierden su divergencia normal que est entre 30 y 40. Al nacimiento es necesario hacer un diagnstico diferencial con el metatarso varo y los pies alterados de origen neurolgico.

El tratamiento en el perodo de recin nacido se realiza con yesos correctores y con manipulacin. Al tercer mes de vida, alrededor de 40 a 50% estar corregido, y alrededor de 60% necesitar de un tratamiento quirrgico.

Pie plano

El trmino pie plano es el motivo de consulta ortopdica ms frecuente en los nios y se utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiolgicas y ptologicas.

El recin nacido y el nio menor tienen lo que se llama el pie plano fisiolgico, cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno. Este pie plano del nio menor toma su forma definitiva entre los dos y tres aos.

Es conveniente diferenciarlo de los pies planos que requieren tratamiento precoz, como son el pie plano congnito, el de secuela neurolgica, el pie plano por fusiones tarsales y del pie plano laxo o flexible.

El pie plano congnito, llamado tambin astrgalo vertical, que es afortunadamente de fcil diagnstico y se puede y debe reconocer en el perodo neonatal, en el examen fsico se constata un pie plano rgido, doloroso en forma precoz y con poca movilidad. Requiere un tratamiento enrgico y precoz con yesos correctores y eventual ciruga cuando no cede al tratamiento ortopdico o cuando el diagnstico se ha hecho en forma tarda. Debe descartarse la luxacin congnita de caderas, que a menudo acompaa a este tipo de pie.

Dentro del pie plano, secuela de lesiones neurolgicas, encontramos el de la poliomielitis, que afortunadamente en el da de hoy es extremadamente raro, y el pie plano secundario a una enfermedad motriz de origen cerebral, lo que es ms frecuente. Generalmente, se trata de un pie valgo y se encuentra con mayor frecuencia en los nios dipljicos.

El pie plano por fusiones tarsales comprende los por fusiones del calcneo con el escafoides (que es el ms frecuente) y los por fusin del astrgalo con el calcneo. Es un pie plano rgido y doloroso. El tratamiento es quirrgico cuando aparece la sintomatologa.

El pie plano laxo o flexible es sin duda el ms frecuente y suele ser asintomtico al examen fsico. Cuando el nio no apoya el pie se observa un buen arco plantar longitudinal, que al apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, adems, diferentes grados de abduccin del antepi y valgo del retropi. El pie plano flexible suele asociarse a una laxitud generalizada de los ligamentos, en particular de manos, muecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros de una misma familia. En la mayor parte de los casos el pie plano flexible es asintomtico, pero en algunos provoca tensin y dolor por la alteracin de la mecnica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinar la indicacin del tratamiento. El diagnstico se puede hacer mediante el fotopodograma, que es una prueba importante para el seguimiento de los pies en tratamiento. La radiologa en proyeccin lateral y en carga muestra un aumento del ngulo de Moreau-Costa-Bartani, que es normal entre 125 y 130.

Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado con calzado corrector que comprende contrafuerte alto y firme, taco de Thomas y suela; y con plantillas correctoras que apoyan el arco longitudinal y adems corrigen el valgo del calcneo. En la actualidad se recomienda que un nio con pie plano flexible sin sntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos nios que tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad tan significativa que desgasten o deformen rpidamente el calzado de uso habitual.

1. Hospital Roberto del Ro, Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil.