Lesiones de Nervios Perifricos en Miembro Superior

PERIPHERAL NERVE LESIONS OF THE UPPER LIMB

Dr. Pablo Ugarte Velarde Las lesiones de nervios perifricos representan un problema cuando no son tratadas adecuadamente, muchas heridas cortantes profundas son recibidas en emergencia en el hospital, los pacientes con sintomatologa de prdida de sensibilidad o motricidad, que no son bien examinados o derivados a su policlnico para su posterior tratamiento acaban con secuelas graves perdiendo una gran oportunidad para que estos pacientes se recuperen satisfactoriamente y regresen tempranamente a su actividad laboral. Las lesiones de nervio perifrico son de difcil tratamiento porque los pacientes presentes otras lesiones asociadas como la de tendones, arterias, heridas mltiples y las tcnicas de reparacin son exigentes, se necesita un instrumental adecuado y cirujanos capacitado para realizar su reparacin o reconstruccin. Las lesiones de nervio perifrico se producen muchas veces en el hogar por heridas con vidrio que pudieron ser evitadas; los accidentes laborales causan grandes lesiones por el traumatismo concomitante, como las lesiones por sierra circular o similares. Heridas por arma blanca son la tercera causa pero muchas veces no se reportan como tal por los pacientes, los accidentes de trnsito, fracturas, arma de fuego y las auto infligidas, son las causas que se encontraron en un trabajo de revisin que se realiz en la unidad de miembro superior del Hospital Rebagliatti. Es importe el conocimiento de las estructuras que van a ser reparadas, tanto la anatoma como la micro anatoma. Los nervios perifricos estn formados por fibras nerviosas que estn constituidas por fibras nerviosas o axones, los cuales estn rodeados por el tejido endoneural formados de tubos de clula de schawann contienen vasos sanguneos y en la periferia por el perineuro, que son tejidos conjuntivos de sostn, controlan la difusin inica, mantiene la presin positiva y da proteccin contra infeccin y distensin. Existen un epineuro inteno y externo que agrupa a los fascculos e interviene en la reparacin del nervio, protege al nervio de la compresin. SUMMARY Peripheral nerve lesions represent a major problem when they are not treated properly. A lot of deep cuts are admitted to E.R of our hospital E.Rebagliati.Patients with a significant loss of sensitivity and/ or motility,which are not well assessed or those referred from our peripherical medical centers for further treatment end up with serious sequelae so losing a great opportunity of a satisfactory recovery of their upper limb and be capable of reasuming his job activities. Lesions of the peripheral nerves are difficoult to treat since these group of patients also present associated lesions such as those of tendons,blood vessels and in quite a few cases they multiple.Since these wounds need demanding repair technics,proper instruments and trained surgeons to perform an adequate repair and reconstruction.. Many of these lesions ocurr at home usually by broken glass, and in most cases could have been avoided..Injuries and accidents at work places can cause extensive wounds by inadequate handling of work tools ,like an electric saw. Stab wounds ,fractures,casualties from motor vehicles accidents,gun shots and self inflicted wounds are the most frecuent cases of this review paper written in the upper limb unit of the Orthopedics Deparment of Hospital Rebagliati

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EStRUctURA dEl NERVio pERifRico Es conocido que los nervios tienen fibras de sensibilidad, motricidad y simpticas. Y todas estas fibras no se dirigen en forma lineal o en carriles rectos ms bien como Sunderland demostr se entrecruzan en diferentes niveles.

Parlisis despus de una lesin cerrada, especialmente en lesiones de alta energa. Lesin de nervio asociada a lesin arterial, o fractura que requiera una osteosntesis urgente. Fracaso en la recuperacin despus de una lesin cerrada. Dolor persistente y tratamiento de un neuroma doloroso y prdida de la sensibilidad. El diagnstico de una lesin de un nervio es aparentemente fcil pero muchas veces no lo es. Es importante ante una herida cortante realizar un examen de motricidad especfica para cada nervio, asimismo el examen de las reas de sensibilidad, conociendo las variaciones que pueden tener.

Lo que hace necesario conocer la distribucin de los haces nerviosos de cada nervio a cada nivel e identificar los grupos de fascculos para no realizar una reparacin de una fibra sensitiva a una motora. Qu ocurre cuando se lesiona un nervio?. En el segmento distal se produce la degeneracin walleriana, nicialmente se presenta edema, tumefaccin y al tercer da el axn se rompe en fragmentos, se observan macrfagos histiocticos lo que va a originar fibrosis. En el segmento proximal se presentan iguales cambios pero slo hasta el primer nodulo de Ranvier. En el cuerpo celular se producen cromatolisis. Qu condiciones se necesitan para la regeneracin de los axones lesionados? La presencia de tubos endoneurales, clulas de Schawann, que la distancia entre los cabos proximal y distal sean menores que 1 mm. La direccin correcta de las fibras de recuperacin, que los fascculos sean de igual tipo motor con motor, sensitivo con sensitivo que no exista infeccin de la herida y una rehabilitacin adecuada. Qu cosa puede ocurrir? Que filamentos de varios axones puedan entrar en un solo tubo endoneural y slo va a persistir uno, Que muchos filamentos no entren en tubos endoneural y se pierdan en el tejido conectivo circundante o que exista degeneracin de los filamentos en regeneracin. Es conocido que slo cuando el axn llega al rgano terminal recin las clulas de Schawann comienzan a formar la vaina de mielina. Que la demora del crecimiento del axn es mayor a nivel de la lesin o en los sitios de reparacin. Y que en condiciones ptimas el filamento axnico alcanza el 80 %de su dimetro y presenta una velocidad de conduccin menor. Qu cambios musculares ocurren despus de una lesin de nervio? Se producen cambios degenerativos, se altera la respuesta a la acetilcolina, prdida de fibrillas y estras musculares, atrofia muscular completa. Reemplazo de msculo por fibrosis. A los seis meses se altera la placa mi neural. Cundo explorar un nervio? Cuando existe parlisis grave despus de una lesin abierta sobre el trayecto de un nervio.

Variaciones de inervacin de la mano. El examen de discriminacin de dos puntos es importante.. En los nios el examen se complica por la poca colaboracin de ellos. Pero la parlisis simptica en el territorio del nervio afectado produce una piel rojiza en las primeras dos semanas y posteriormente se pone fra y seca.

Ante la duda de una lesin de nervio se debe considerar la exploracin del mismo, la postergacin ocasiona perder una

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gran oportunidad para el restablecimiento de la funcin. La electromigrafa no es un examen de rutina, si es til despus de la tercera semana, evala la respuesta muscular a un estmulo elctrico y puede medir la velocidad de conduccin. Seddon describe tres tipos de lesiones, neuropraxia, que es la prdida de la funcin del nervio. Axotnotmesis, existe un dao del axn., se produce la degeneracin walleriana y la neurotmesis cuando hay dao del nervio y no hay continuidad. Sunderland realiaz un sistema de clasificacin ms elaborada, los clasifica en cinco tipos de acuerdo al grado de gravedad de la lesin de la estructura daada. Cundo hay que reparar un nervio? La reparacin primaria es la que se realiza por emergencia a las pocas horas de ocurrido la lesin. La reparacin primaria retardada es la que se realiza hasta los 7 das y la reparacin secundaria despus de los 15 das. La reparacin primaria es el tratamiento de eleccin pero hay que evaluar que tipo de lesin se tiene, si se trata de una herida limpia, debe repararse lo antes posible. Si existe una herida contaminada por fractura expuesta o por proyectil de arma de fuego o gran prdida tisular se aconseja una reparacin primaria retardada. Las neurorrafa secundaria sobre condicin favorable tiene un mejor resultado que una neurorrafia primaria en condicin no favorable. Cmo se debe reparar un nervio? La tcnica de sutura inicialmente era del tipo epineural, con resultados muy variables, dependiendo mucho del tipo del nervio, si es un nervio sensitivo o motor slo o uno de tipo mixto, O dla alineacin que se daban a los fascculos.

Posteriormente Milessi realiza una tcnica de sutura entre fascculos resecando el epineuro. Existe otra tcnica la epiperinerural donde se suturan fascculos junto al epineuro dndole mayor resistencia. Tupper encontr que no haba una diferencia demostrable entre una sutura epineural y fascicular.

Sutura peri epineural Es conocido que no debe haber tensin a nivel de las suturas, se prefiere el uso de injertos a una sutura bajo tensin, defectos mayores de 1 cm, deben ser reparados por injertos de nervios, sobre todo en las reparaciones diferidas. Despus de la tercera semana hay que resecar el neuroma proximal y el glioma distal. La palpacin es til para determinar si existe fibrosis. Obtencin nervio cutneo medial de! antebrazo Los nervios donadores de eleccin son el cutneo medial del antebrazo para nervio digital o pequeos defectos y el nervio sural para nervios mayores.

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obtencin nervio cutneo medial del antebrazo

La recuperacin despus de la reparacin depende del nmero de axones que alcancen su objetivo correcto y su posterior mielinizacin y estn influenciados por la demora de la reparacin, la calidad de los extremos de nervio coadtados, la exactitud de los fascculos en el momento de la sutura, la longitud del defecto, la sutura sin tensin y la calidad de la tcnica quirrgica. La evaluacin de la recuperacin de la funcin se realiza por un sistema clnico tanto de la motricidad y sensibilidad. MO Ausencia de contraccin MI M2 M3 Contraccin perceptible en msculos superiores Movimiento sin accin de la gravedad Movimiento contra la gravedad Movimiento contra resistencia Ausencia de sensibilidad Sensibilidad cutnea profunda Sensibilidad al dolor y tctil Existe discriminacin entre dos puntos Sensibilidad normal

obtencin del nervio sural Los grandes defectos de nervio sobre todo en lesiones por sierra circular donde existe mucho tejido cicatrizal, retraccin de los cabos de los nervios o prdida extensa de los mismos, requiriendo grandes injertos con un mal pronstico funcional. Pero con gran expectativa de recuperar la sensibilidad protectora de la extremidad. En los miembros superiores hay que recordar que el nervio mediano da una sensibilidad del primero hasta la mitad radial del cuarto dedo y es motor para oponencia, en las lesiones graves con mal lecho o defectos grandes el objetivo sera dar sensibilidad a la mano y planificar las transferencia tendinosas para oponencia del pulgar. El nervio radial da ramas motoras altas a nivel del tercio superior del antebrazo y contribuye poco a la sensibilidad de la mano. Las transferencias tendinosas dan buenos resultados cuando son lesiones nicas. El nervio cubital inerva la musculatura intrnseca de la mano lo que hace muy difcil su sustitucin. Las lesiones de nervio radial asociadas a fractura de humero deben ser exploradas si requieren osteosntesis o si la parlisis se produce despus de un intento de reduccin. Es importante valorar la recuperacin del msculo braquioradial o supinador largo, que sera el primero en recuperarse, dependiendo de la altura de la lesin despus de tres meses se indica la exploracin quirrgica, sabiendo que el nervio crece en promedio 1 mm por da. Se realizar una electromiografa previa. La ecografa puede ayudar a identificar la lesin, determinar el grado de fibrosis y el tamao del defecto del nervio.

M4 SO SI S2 S3 S4

El pronstico del resultado despus de una reparacin de nervio dependen de la edad, nivel de la lesin, tipo de lesin (tracciones peor pronosticla causa de lesin, la demora en la reparacin, las lesiones asociadas, como de tendones y arterias. En la unidad de miembro superior se viene operando cada vez ms lesiones de nervio perifricos, siendo un a dos casos por mes excluyendo las lesiones de nervios digitales y lesiones asociadas a fracturas. Estas lesiones son un reto para el equipo quirrgico y para el paciente porque sus expectativas son muy grandes y requieren de un periodo prolongado de rehabilitacin. Nuestros resultados en la recuperacin motora estn encima del 80' sensitivo y un poco menos a nivel. Se puede concluir que el tratamiento de estas lesiones requieren el conocimiento anatmico regional, de una tcnica quirrgica adecuada, el trabajo en equipo y el tratamiento oportuno de estas lesiones.

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REfERENciAS BiBlioGRfiAS 1. Lesiones nervios periferiocos: Green s operative Hand surgery 2. Microsurgery for major limb reonstruction----James Urbaniak 3. Traumatismo da Mao Pardini Seccin nervio digital 4. Reconstruccin quirrgica de las extremidad superior Herdon 5. Lesiones deportivas:

Seccin nervio digital Neurorrafia Neurorrafa

lesin antigua del nervio mediano

injerto de nervio sural para mediano

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