Captulo 3: A Sade Bucal nas esferas de gesto do Sistema nico de Sade (SUS)

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Captulo 3

A Sade Bucal nas esferas de gesto do Sistema nico de Sade (SUS)

Antonio Dercy Silveira Filho

A sade bucal na Ateno Bsica: uma introduo viso da esfera Federal Este captulo visa a uma reflexo acerca da insero da sade bucal, tanto como prtica em sade quanto como um setor que se organiza na sociedade brasileira, dentro do processo de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). No h como se pensar em organizao e realizao de aes de sade numa concepo macro-poltica, na formulao estratgica de setores ou de reas especficas, como o caso da sade bucal, sem antes estabelecer pontos de consenso acerca do conceito de sade em que se firma esta construo. Por este captulo tratar da concepo que marca a construo da Ateno Bsica (AB) sade no SUS na perspectiva da sua gesto, o entendimento que se utiliza, em teoria, mas que deveria imediatamente traduzir-se e refletir na prtica dos gestores, profissionais, tcnicos e cidados, origina-se do conceito ampliado em sade, ou seja, que diz que a sade determinada tambm socialmente e no apenas ausncia de doena (MINISTRIO DA SADE, 2001). preciso que se reafirme ento, que tanto o marco conceitual da Promoo da Sade quanto da Ateno Bsica originam-se da mesma compreenso de que sade determinada por vrios fatores, que incluem os modos de viver em sociedade, a maior ou menor exposio a fatores de risco e as capacidades individuais e coletivas de proteger-se desses riscos. Assim, tambm o acesso a servios de sade tambm fator determinante no processo sade-doena dos cidados, como prope DAHLGREN E WHITEHEAD (1992) no Diagrama de Determinantes da Sade e Doena.

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Condies socioeconmicas, culturais e ambientais Condies de vida e trabalho Suporte social e comunitrio Estilo de vida Idade, sexo e fatores hereditrios

Outra dimenso importante na construo do conceito de sade que sade e doena no so antagnicas, mas estabelecem um contnuo interagir, como prope CAMPOS (2000). preciso conceber um contnuo entre sade e doena, em que o fenmeno doena apenas uma parte (e no restrita a fatores biolgicos), alm de ser apenas um episdio da vida de um indivduo no qual a varivel contnua passa a ser condies de sade. importante compreender que os indivduos no so saudveis ou doentes, mas apresentam diferentes graus de sade ou doena nas suas condies de vida. E, que estes nveis de condio de sade podem variar dependendo da quantidade, da combinao, da importncia e do significado de fatores que o determinam (que singular) e, ainda, das condies dos indivduos de enfrent-los. Ou seja, a sade um fenmeno clnico e sociolgico vivido culturalmente (MINAYO, 2004). Faz-se necessrio tambm que se afirme outro aspecto da concepo de sade que fundamenta a construo da Ateno Bsica, que esta tambm segue o que expressa a Constituio Brasileira, em seu Captulo II - Dos Direitos Sociais, reafirmada posteriormente na Lei Orgnica da Sade (LOS 8080, 1990) para a construo do SUS, ou seja, a sade como direito de todos e dever do Estado. Este no apenas um jargo socialista, mas sim, uma importante dimenso conceitual a ser trabalhada, tanto na formulao das polticas de sade quanto nas prticas dos profissionais, pois deveria servir de base ao pensamento estratgico para todo setor sade. A concepo de sade como um direito de cidadania extrapola, em muito, outra concepo [de base capitalista] e que ainda senso comum - a de sade como um bem de consumo. Trava-se aqui, talvez, um dos maiores embates do setor, em especial na construo do SUS, onde ocorrem as maiores disputas,

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sejam no campo das idias, do financiamento, do uso dos recursos, e porque no, tambm no campo da formao dos profissionais. importante que se lembre que a construo do SUS pauta-se num iderio de igualdade social, que representa ainda um pensamento contra-hegemnico, numa sociedade que se desenvolve a partir de modelo social-econmico de base capitalista (NORONHA 2001, PAIM, 2000). Neste sentido, para exemplificar, com as possibilidades e disponibilidades de financiamento e o apoio de muitos dos governantes, as gestes que, ainda hoje, apresentam servios pblicos de Ateno Bsica precrios, inadequados, inoperantes, ineficientes e ineficazes, no so obras do acaso ou do mero descaso; fazem sim, parte de um projeto poltico que no coincide com a premissa expressa na Constituio Brasileira. Mesmo que de forma velada, fazem defesa da concepo de sade como um bem de consumo, para poucos, e que serve para retroalimentar toda a cadeia produtiva do complexo mdicoindustrial e mdico-financeiro (VIANNA, 2002). Prope-se ento, que a concepo de sade como um direito seja trabalhada pelos gestores, profissionais, equipes e comunidades, como uma dimenso conceitual que fundamente o pensamento e a organizao de todas as aes e prticas em sade na Ateno Bsica. E, se a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio (LOS 8.080 - Art. 2, 1990), a sade bucal, tambm, um dos direitos fundamentais que provem a referida dignidade humana? sobre este marco que se fundamentam as polticas da sade bucal no Brasil? E mais, o sistema de sade brasileiro, na sade bucal, j est organizado e pronto para oferecer respostas adequadas a este fundamento, especialmente de acordo com o princpio da igualdade e integralidade? Estas so apenas algumas indagaes que deveriam mobilizar os atores que se propem a construir e consolidar estratgias, aes e prticas de sade bucal no setor na construo do SUS. Quando se pensa em sistemas de sade, seja qualquer que se desenhe, definem-se aes e prticas, que se constituem como uma forma de ateno sade, uma maneira de organizar e de prestar cuidados, que interferiro direta ou indiretamente nos processos sade-doena das pessoas e coletivos. Dentre os primeiros desafios, se refere, ento, definio do rol destas aes que a compem e do pblico a que se destina esta ateno. Muitas questes interferem diretamente nesta definio. Destacam-se trs, para uma reflexo inicial. A primeira trata da produo dos atos em sade em si forma como profissionais de sade lidam com a execuo dessas aes, como se distribuem ou

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se compartilham saberes e poderes, o trabalho vivo (MEHY, 2002), numa relao que pode ser unilateral profissional-paciente, ou multilateral profissional-usuriofamlia-comunidade. A segunda trata da ideologia que fundamenta o modo da formao dos profissionais de sade, que garante a sustentao do modus operandi dessas prticas e as perpetua. Ambas, no caso brasileiro, fortemente determinadas pela biomedicina (CAMARGO JNIOR, 1997). A terceira, a maneira como a sociedade se organiza e cria expectativas frente distribuio dos bens e consumo, aes e prticas, aqui definidas e relacionadas diretamente como bens de consumo, fortemente sustentadas e constantemente pressionadas pela indstria farmacutica e de equipamentos mdico-odontolgicos (VIANNA, 2002). Dado a estes desafios, e h outros, temos hoje no Brasil, na ateno sade, e em especial na sade bucal, no um nico sistema de sade, mas um sistema de sade hbrido, que se define a partir da capacidade de consumo de cada brasileiro. Destaca-se o aspecto da no unicidade deste sistema apenas na ateno sade, porque est claro, que determinadas aes, como das vigilncias epidemiolgica e sanitria, ou de fiscalizao e auditoria, so servios unicamente de responsabilidade do setor pblico. Na ateno sade, portanto, para os que tm capacidade de compra, um maior poder de aquisio de bens e consumo, as aes e prticas so consumidas por desembolso direto ou indireto (planos, consrcios e/ou convnios de sade). Resta ento s classes menos favorecidas a ateno sade organizada pelo poder pblico, sem desembolso direto, o SUS. Mas esta ser mesmo uma verdade? Estudos demonstram que esta uma premissa relativa, pois o maior grau de complexidade da assistncia prestada complexidade aqui compreendida como os servios de sade que compem o topo da pirmide hierrquica proposta no desenho do SUS, como hospitais, servios e medicao de alto custo tem demonstrado que tanto estes leitos quanto as medicaes, ambos so amplamente utilizados por pessoas das diferentes classes sociais, inclusive das mais favorecidas. Isto tornaria ento o espao da Ateno Bsica, o da consulta mdica bsica, o da clnica odontolgica bsica, um espao de maior disputa do complexo mdico-financeiro? Ampliar o acesso destas aes dentro do SUS representa interferir diretamente no mercado de compra e venda desses bens de consumo? Estas so questes que parecem subverter a lgica da sade como um direito de cidadania. A sade bucal na gesto em sade: um pouco do pensamento e da histria Inicialmente, prope-se uma reflexo acerca de algumas das grandes contradies da sade bucal como um setor que integra a sade no Brasil. Contradies estas, resultantes dos processos polticos e das aes e prticas,

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consolidadas pela histria do modelo de acesso e implantao das prticas de sade bucal, e que ainda so vigentes. Tem-se: (1) profissionais no mercado em nmero suficiente, porm, h uma enorme parcela da populao sem acesso aos tratamentos odontolgicos; (2) h o declnio da doena crie em crianas de at 12 anos e um grande nmero de necessidades clnicas na populao acima dessas faixas etrias, o que continua representando geraes de desdentados; (3) os altos custos do tratamento privado, em contraposio perda de poder aquisitivo da populao; (4) enormes contradies epidemiolgicas em sade bucal e pouca tradio do trabalho pautado na epidemiologia na sade bucal; (5) a formao acadmica voltada para a especializao, e a pouca absoro destes profissionais pelo mercado do trabalho especializado. Estas contradies so resultantes do modelo adotado na formao dos profissionais, na formulao das polticas, estratgias, aes e prticas no setor, o modelo da biomedicina, fortemente centrado na doena e no paciente (o indivduo doente). Este modelo preocupa-se prioritariamente, em realizar o diagnstico da patologia e na proposio de um tratamento que prev a cura (CAMARGO JNIOR, 1997). Para BOTAZZO (2003), a biomedicina e o regime capitalista constituemse nas bases do sistema de crenas que a Odontologia se desenvolveu no Brasil, marcando a histria do setor no sculo XX, onde: os contedos humansticos no so necessrios ao bom desempenho profissional; o ensino deve concentrar esforos para desenvolver habilidades manuais dos profissionais; a odontologia tem carter privado; e, marcada por procedimentos cirrgico-reparadores que culminam numa prtica mutiladora. Como movimentos organizacionais importantes do setor, destacam-se: (1) o surgimento de Odontologia Sanitria em meados dos anos 60; (2) a implantao dos Centros Sociais Urbanos (CSU) que em 1964 traziam consultrios odontolgicos dentro de escolas pblicas; (3) o surgimento do Sistema Incremental, em 1968, que previa uma ateno especfica para escolares, de maneira organizada, a partir do incremento e acmulo de doena e que trouxe os conceitos de gerao saudvel, de gerao perdida, de crie zero, entre outros; e por fim, (4) o surgimento da odontologia simplificada, em 1977, como um modo de organizao tipicamente pautada no modelo fordista de produo (NARVAI, 2002). Pode-se perceber que as formulaes guardam estreita coerncia com o desenho da rede de ateno que se prope prestar; com a maneira como ela dever se organizar para a oferta de uma determinada ateno; e, na maneira como esta rede de ateno se comunica internamente, mas tambm como interage e/ou se integra junto aos outros setores, definindo-se assim, todo um sistema de ateno sade.

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Diz-se, portanto, que a existncia de consultrios odontolgicos dentro de escolas foi extremamente coerente como proposta, em meados da dcada de sessenta, quando a progresso da crie em crianas era, at ento, vertiginosa, e a prtica em sade que se compreendia como efetiva para interrupo da histria natural da doena (conceito tipicamente oriundo da biomedicina) eram a nfase nos atos clnicos individuais, [ou quando j numa viso avanada] a remoo mecnica da placa bacteriana por meio da escovao supervisionada e a transmisso de informaes em sade bucal por meio da realizao de palestras, nas quais se resume, na maioria das vezes [e inadvertidamente] praticamente toda a ao de educao em sade. Numa reflexo sobre os fundamentos de algumas destas prticas, a biomedicina est sempre presente, at mesmo, da sade bucal coletiva, como: (1) na prtica de manuteno individual a cada seis meses, posto que, uma vez doentes, independentemente de suas capacidades de proteo, as pessoas sero sempre vistas como as mais susceptveis a adoecer; (2) na escovao supervisionada, pois apesar de que o ato escovar devesse ser um hbito que todos adquirissem desde a tenra idade, que devia fazer parte da cultura de todos, como a relao profissional/ paciente se estabelece de forma desigual na distribuio de saberes e poderes, os pacientes devem sempre se comportar como sujeitos passivos da ao; (3) na realizao de palestras para transmisso de informaes, onde quem sabe mais, fala (os profissionais) e o outro ouve e deve simplesmente obedecer (os pacientes), pois o que importa interromper a histria natural do agente etiolgico, a histria de vida das pessoas, das famlias e das comunidades por onde transitam este agente etiolgico, e as capacidades individuais e coletivas de exposio e/ou de defesa a estes agentes, pouco importam. Em todos estes casos, e h seguramente outros exemplos, a doena que est no centro e foco das atenes, mesmo que equivocadamente, as chamemos de aes de promoo da sade. Soma-se a isso, o fato dos profissionais de sade bucal construir isoladamente suas prticas, mesmo em se tratando de aes da sade coletiva, o que acabou por consolidar um outro ncleo de conhecimento, a Sade Bucal Coletiva, que evidencia este distanciamento entre as prticas em sade. Existem prticas que so para o corpo, e as que so para a boca. como se aes de sade bucal no se refletissem sobre os demais segmentos do corpo (fsico, mental, social e espiritual) e tampouco a boca se beneficiasse das aes de sade geral, seja da clnica, na preveno das doenas, ou na promoo da sade. Esta construo e apropriao de conhecimentos especficos em sade bucal, agravada pela atitude centralizadora dos profissionais, no que se refere a esses conhecimentos, cada vez mais os distanciaram dos outros profissionais da sade e cristalizaram prticas restritas sade da boca, seja no campo da clnica e at mesmo na preveno de doenas e na promoo da sade. Como

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marcador desse isolamento, infere-se (e seriam necessrias pesquisas nesse campo) que o desinteresse pela sade bucal, pelos outros profissionais da rea e tambm de alguns dos gestores em sade, que - no balano das relaes custo-benefcio e poltico - acabam por no atribuir o verdadeiro sentido e valor que a sade bucal tem vida humana, muitas vezes relegando-a ao plano do desnecessrio, do no prioritrio. Este fato j se constitui num outro paradigma da sade bucal no Brasil, pois, em algumas comunidades, transcende aos profissionais e aos gestores da sade e reproduz-se como um senso. Porm, relembrando BOTAZZO (2003), nenhuma formao ideolgica ou sistema de crenas mantm-se sem que existam prticas que reafirmem ou retroalimentem essas crenas (BOTAZZO, 2003 p.18) e apostando que seja possvel mudar todo um sistema de crenas que o SUS tem sido construdo, em especial, na formulao da Ateno Bsica. O SUS prope como seus principais princpios: a universalidade, a integralidade, a equidade, a hierarquizao, a descentralizao e o controle social. Na formulao da Ateno Bsica na consolidao do SUS, documentos oficiais do Ministrio da Sade referiam uma mudana de modelo assistencial (MINISTRIO DA SADE, 2001), amplamente divulgada, porm, pouco trabalhada no campo terico-prtico. A partir de 2003, os documentos buscam delinear mais detalhadamente o campo de atuao da Ateno Bsica, que: constitui o primeiro nvel de Ateno Sade, de acordo com o modelo adotado pelo SUS. Engloba um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, que envolve a promoo da sade, a preveno de doenas, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao dos pacientes. Nesse nvel da Ateno Sade, o atendimento aos usurios deve seguir uma cadeia progressiva, garantindo o acesso aos cuidados e s tecnologias necessrias e adequadas de preveno e enfrentamento das doenas, para prolongamento da vida. A Ateno Bsica desenvolvida por meio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas. O trabalho realizado por equipes que assumem responsabilidade pela sade da populao de territrios delimitados. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, objetivando prevenir e solucionar os problemas de sade de maior freqncia e relevncia das populaes. Deve considerar o usurio em sua singularidade, complexidade, inteireza e insero sociocultural, buscando a promoo de sua sade, a preveno e o tratamento de doenas, assim como a reduo dos danos ou sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel. A Ateno Bsica o ponto de contato preferencial dos usurios com SUS, seu primeiro contato realizado pelas especialidades bsicas da sade. (MINISTRIO DA SADE, 2005)

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Observa-se, portanto, a proximidade de que o modelo de ateno seja baseado na promoo sade, e que se organize: (1) de forma universal, equnime, humanizada e integral; (2) mediante responsabilizao territorial e no cuidado longitudinal s famlias e comunidade; (3) no desenvolvimento de prticas e aes realizadas em equipe, de maneira interdisciplinar; (4) efetivada por meio de aes individuais e coletivas adequadas realidade local e familiar; e, (5) com a incorporao de tecnologias leves e reviso das tecnologias duras (MERHY, 2002). Destaca-se que o modelo da Promoo da Sade busca a viso integral do ser, no dissociando corpo e mente; preocupa-se em realizar o diagnstico integral, observando os aspectos biolgicos, sociais, ambientais, relacionais, culturais e pactua as mudanas necessrias em todos estes aspectos para o restabelecimento da sade, atravs do cuidado e do acompanhamento; e pretende realizar uma abordagem comunitria, coletiva, por que no, da famlia como uma clula importante da comunidade. Prope-se a reflexo sobre dois dos princpios do SUS, com a inteno de aguar o debate acerca das prticas em sade bucal at ento cristalizadas na organizao da ateno e no exerccio dos profissionais da rea e que so oriundas do paradigma da biomedicina. A universalidade refere o acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia, conforme necessidade, dado o princpio da hierarquizao. Est se respeitando a universalidade quando se organiza a ateno clnica em sade bucal para assistncia apenas das crianas? E ainda, esta clnica mesmo para todas as crianas ou apenas para as que esto na faixa etria de 6 a 12 anos matriculadas e freqentando a escola? Esta ateno envolve a todas as escolas ou apenas as escolas pblicas? E esta ateno mesmo para todas as crianas que esto na escola pblica ou apenas para aquelas que preferencialmente ainda no tiveram experincia de crie? [a busca da gerao saudvel.] Parece claro que se negligencia o princpio da universalidade quando se prope esta forma de organizao da assistncia clnica na Sade Bucal. Portanto, organizar a assistncia de forma a atender todas as pessoas, em todas as faixas etrias, em toda a sua necessidade de acordo com a capacidade operacional da equipe de sade, valer-se do princpio da universalidade expresso no SUS. Outro princpio amplamente debatido a integralidade. Vrios sentidos e dimenses de aplicabilidade no SUS tm-lhe sido atribudo (PINHEIRO, 2001, 2003, 2004). Apenas como um esforo didtico e de sntese, prope-se que se compreenda sua aplicabilidade na Ateno Bsica sob duas dimenses: na ateno sade (na definio do rol de aes e prticas) e na organizao da oferta de servios (em como estabelecer o acesso a estas aes e prticas).

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Na primeira dimenso, na ateno sade, destacam-se como principais sentidos: (1) entender o corpo humano como um todo (boca, cabea, membros), e com isto, o fortalecimento de uma clnica generalista, que na medida do possvel, no fragmente o ser humano em partes, posto que o ser humano, em seu todo, muito mais que a soma de suas partes; (2) ver o humano como um ser integral, cuja doena e a dor se expressam atravs do corpo, mas que refletem tambm seus credos, seus medos e ansiedades, ou seja, corpo-mente- espiritualidade como indissociveis, e com isso: (a) um novo significado para o conceito de somatizar que descaracteriza os sofrimentos reais atribudos a no presena de agentes etiolgicos ou metablicos (conceito de base biomdica), e dessa maneira, desqualifica-a, descarta-a para definio do plano de tratamento, ou simplesmente a taxa como um distrbio de origem mental - e, (b) a valorizao de outros saberes para compor o rol de aes e prticas em sade, como as prticas integrativas e complementares (lian gong, tai chi chuan, acupuntura, homeopatia, ficoterapia, medicina antroposfica e outras); e, (3) compreender o ser humano como um ser social que vive sempre em sociedade, cuja base em nossa cultura a famlia, e que por isso a sade da famlia como uma estratgia, posto que a famlia geralmente sua fonte primria de cuidados, mas tambm de srios conflitos, e portanto, a famlia interfere diretamente nos processos de sade-doena dos indivduos, bem como, o trabalho (ou a falta dele), a insero (incluso ou excluso) e as caractersticas da comunidade em que se vive, alm dos riscos prprios desse ambiente, tambm a capacidade das pessoas em lidarem e de se protegerem destes riscos da a formulao de conceitos relativamente novos que deveriam pautar as aes e prticas, como a vulnerabilidade, a proteo, o cuidado em sade, entre outros. Na segunda dimenso, na organizao da oferta de servios, destacamse como principais sentidos: (1) organiz-la como um conjunto articulado e contnuo de servios que realizam aes de preveno, promoo, recuperao e manuteno da sade, em que a proposio do cuidado longitudinal (ao longo do tempo) em sade ganha fora; (2) o rol de aes e prticas que os servios desenvolvem, devem incluir algumas de carter individual e outras de cunho coletivo; e, (3) a oferta de servios se d por meio de nveis de assistncia, articulados entre si, de acordo com necessidades dos indivduos, e dessa maneira, garantindo-se tambm o princpio da hierarquizao expresso no SUS. Apenas com esse breve e sucinto destaque a dois dos principais princpios ordenadores do SUS, pode-se perceber o quanto desafiador para os profissionais de sade a empreitada da tal mudana do modelo assistencial, em especial, na Sade Bucal. Como uma linha histrica do desenvolvimento do pensamento na Sade Bucal destaca-se como marcos importantes:

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MODELO BIOMDICO

MODELO DA PROMOO DA SADE

SUS 1988 Sade Bucal no PSF Equipes de Sade Bucal (ESB) 2000 1995 2005 PNAB ABS-SF 2006

Odontologia Sanitria 1960

Sistema Incremental (para escolares) 1968 1964 1977

CSU Centros Sociais Urbanos (consultrios em escolas)

Odontologia Simplificada

PSF

CEO

ESB equipe de Sade Bucal Pnab Poltica Nacional de Promoo da Sade ABS SF Ateno Bsica Sade Sade da Famlia PSF Centro Social Urbano CEO Centro de Especialidade Odontolgica

A Ateno Bsica e a Sade Bucal no Pacto pela Sade - Pacto em defesa do SUS, Pacto de Gesto e Pacto pela Vida (MINISTRIO DA SADE 2006b) O ano de 2006 marcou a gesto do SUS, com a proposio de um novo pacto tripartite (entre governos federal, estadual e municipal) para o seu desenvolvimento. O momento propiciou o ambiente para a reviso de 27 portarias do Ministrio da Sade que estavam em vigor na regulamentao da Ateno Bsica, que foram substitudas pela implantao pioneira no Brasil, da Poltica Nacional de Ateno Bsica (Pnab) (MINISTRIO DA SADE, 2006a), regulamenta pela PT/GM n 648; complementada pela PT/GM n649, que define recursos para estruturao de unidades bsicas de sade em municpios com PR-SAUDE e Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade; e, pela PT/ GM n 650 que define valores do piso de ateno bsica (PAB) fixo e varivel; todas editadas em 28 de maro de 2006. Dentre os principais desafios para a Ateno Bsica (AB) oriundos desta regulamentao (MINISTRIO DA SADE, 2006a), numa organizao didtica, propem-se, os relacionados: organizao do SUS; compreenso da Ateno Bsica Sade da Famlia (AB/SF); s prticas em sade na AB/SF; s perspectivas de impacto sociopoltico. Como desafios organizao do SUS, aponta-se: (1) a AB constituir-se efetivamente como o primeiro nvel hierrquico da ateno da sade no sistema, devendo ser organizada, e de responsabilidade, em todos os municpios do pas, no mais havendo condies de habilitao para municpios e estados neste nvel

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de ateno sade; (2) a AB ser ordenadora de redes de ateno sade do SUS, ou seja, as redes serem organizadas a partir de uma ampla base de servios de AB; (3) a consolidao e qualificao da estratgia de Sade da Famlia (SF) como organizadora da AB, posto que a define claramente como contempladora dos pontos essenciais qualidade da ateno (STARFIELD 2002) em qualquer que seja o porte ou regio de localizao do municpio que a adotar, ou seja, descarta claramente qualquer trao de transitoriedade que poderia originar-se do fato de ter sido chamada at ento de programa, propondo-se inclusive a consolidar a institucionalizao de uma poltica que auxilie os gestores a superar a viso da SF como um programa; (4) a otimizao da utilizao dos recursos disponveis com insero da AB/SF nas redes de servios, propondo a superao de todos os traos de duplicao dessas redes (onde esteja implantada a AB tradicional no mesmo territrio da AB/SF), em todos os municpios do pas; (5) a priorizao dos investimentos, inclusive com ampliao do financiamento pelos trs nveis de gesto do sistema, governos federal, estadual e municipal; (5) a implementao dos instrumentos de gesto disponveis (Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), Programao Pactuada Integrada (PPI), Pacto da ABS); (6) a interferncia na formao, capacitao e contratao, e quando necessria ampliao, do quadro de profissionais de sade de nvel tcnico e superior; e, (7) ampliao de aes, seja no campo da gesto e financiamento, seja na organizao da ateno sade, que visem a superao das diferenas regionais do pas, na busca da equidade. Como desafios relacionados compreenso da AB/SF, destacam-se: (1) a AB caracterizar-se pela realizao de um conjunto de aes, promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade; (2) a AB desenvolver-se individual e coletivamente, por meio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas; (3) a AB ser organizada com foco na famlia e na comunidade, onde a sade da famlia (SF) deve ter carter substitutivo em relao rede tradicional; (4) a responsabilizao de todos os gestores e trabalhadores municipais na reorganizao da AB /SF, visando a superao de possveis atitudes clientelistas e/ou corporativas; (5) consolidarse efetivamente por meio de um processo de territorializao com adscrio da clientela, que proporcionar maior efetividade ao planejamento e programao; (6) a construo de vnculos de co-responsabilidade entre profissionais e famlias assistidas; (7) a efetivao da intersetorialidade no desenvolvimento das aes; (8) a valorizao dos diversos saberes e prticas, com a recuperao e valorizao dos saberes originrios da cultura local; e, (9) o estmulo participao social. Como desafios relacionados s prticas em sade na AB/SF: (1) a garantia de acesso universal e contnuo; (2) caracterizar-se como a principal porta de entrada do sistema de sade, consolidando-se como o acesso de permanente ateno aos cidados, longitudinalidade; (3) atuar de forma proativa em relao

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comunidade adstrita; (4) desempenhar o papel de coordenao do acesso rede SUS visando a integralidade da ateno sade; (5) concretizar a integralidade da ateno nas aes e prticas, especialmente, por meio da integrao da oferta de aes programticas e respostas demanda espontnea; (6) ser resolutiva; (7) a realizao do trabalho interdisciplinar e em equipe; (8) fundamentar seu trabalho no planejamento com base no diagnstico situacional realizado integrado comunidade; (9) a construo de vnculo e responsabilizao com base em territrios definidos; (10) a implantao de polticas de valorizao profissional; (11) a ampliao do acompanhamento e avaliao para a melhoria contnua dessas aes e prticas; e (11) o estmulo participao popular e ao controle social. Como desafios aos profissionais da AB/SF, prope-se: (1) que estes sejam especialistas nos problemas mais comuns e freqentes na comunidade; (2) pratiquem a sade baseada em evidncias, utilizando-se dos conhecimentos mais atualizados das cincias; (3) desenvolvam aes que geralmente so de baixa densidade tecnolgica, porm so de alta complexidade na prtica em sade, pois para alm da assistncia, buscam atuar sobre os determinantes das doenas, atravs das aes de preveno e promoo da sade. Como relao s perspectivas de impacto sociopoltico a AB/SF, aponta: (1) serem capazes de resolver 85% dos problemas de sade da comunidade; (2) realizar vigilncia em sade; (3) humanizar aes e prticas de sade por meio da busca ativa e da ao proativa das equipes; (4) racionalizar acesso aos servios de mdia e alta complexidade, buscando-os apenas quando necessrio continuidade da assistncia; (5) ampliar aes de promoo sade, incluindo aes intersetoriais; (6) identificar e fortalecer redes de proteo social, governamentais ou no; (7) aumentar a satisfao da comunidade com a clnica e a ateno em sade prestada, havendo maior e melhor resolubilidade, integralidade e continuidade na ateno; (8) ampliar a qualificao da AB/SF por meio de utilizao de ferramentas de gesto, a exemplo do planejamento, da implantao de sistemas de gesto por resultados, como com o uso da ferramenta de Programao para Gesto por Resultados (Prograb) e da Avaliao para a Melhoria da Qualidade (AMQ); (9) efetivar a avaliao e acompanhamento permanente da AB/SF; (10) avanar nos processos de formao, capacitao, educao permanente, e de regulamentao do trabalho em sade (na regularizao dos vnculos e fortalecimentos das modalidades de contratao para o setor). A Sade Bucal ganha destaque nos ltimos anos, no apenas nos textos que referem a AB/SF, como a Pnab (MINISTRIO DA SADE 2006a), mas tambm se formulou toda uma poltica especfica para o setor, que visa, basicamente, ao fortalecimento dos servios de sade bucal na AB/SF e a implantao e fortalecimento de aes de promoo da sade, como a

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fluoretao macia da rede de abastecimento de gua, e do fortalecimento da rede de ateno sade, tambm nos nveis secundrio e tercirio, por meio de implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEOs), descritos na Poltica Nacional de Sade Bucal (MINISTRIO DA SADE, 2004a) e no Projeto Brasil Sorridente (MINISTRIO DA SADE, 2004a). Detendo-se na prtica das equipes de sade na AB/SF, para a consolidao de um novo modelo de ateno, destacam-se aqui apenas dois elementos de superao com a finalidade de ampliar debate a este respeito, ambos diretamente relacionados fragmentao da ateno na sade bucal, oriunda do modelo biomdico que pautou seu desenvolvimento: a dicotomia entre aes de preveno/ promoo e as aes de cura; e a dicotomia entre aes coletivas e individuais. Estas aes geralmente so organizadas, ofertadas e desenvolvidas para grupos especficos ou demandas distintas (programadas ou espontneas), em que se consideram situaes como, viverem em ambientes escolares, terem ou no experincia anterior de crie, entre outras. Aes que geralmente so desenvolvidas de maneira dissociada, estabelecendo-se pblicos distintos e distantes, e ainda, onde os indivduos esto desvinculados de suas famlias e comunidades. Prope-se ento para a construo de um novo modelo de ateno na sade bucal na AB/SF a superao de um primeiro desafio, a mudana da prpria lgica do pensamento e do iderio que pautam a construo e consolidao das aes e prticas em sade, sejam de promoo, preveno, recuperao, reabilitao e manuteno dessa sade, bem como na oferta, no acesso e na organizao dessas aes e prticas por meio dos servios de sade. Neste sentido, uma importante transformao talvez seja da prpria atitude dos profissionais de sade, que devero buscar sempre a melhor informao disponvel sobre o que se propem fazer, e revisar constantemente suas aes e prticas, questionando seus enfoques, maneiras de acesso e abordagem, em especial, sobre qual a tica foram construdas (se biomdica ou de promoo sade). No est se dizendo que toda prtica construda a partir do modelo biomdico seja desnecessria, no isto. Diz-se, porm, que ela d conta (ou deveria dar) de apenas uma das dimenses que afetam a integralidade do ser humano, e que, como trabalhadores em sade da AB/SF, devem-se tambm ocupar das demais dimenses que integram a vida das pessoas. Para tal, talvez a maior desafio para se constituir um novo paradigma para a mudana do modelo assistencial esteja na incorporao da dimenso do cuidado prtica em sade, em especial na sade bucal. Primeiro importante destacar que a biomedicina tem como objeto a cura, porque parte do princpio de que sade ausncia de doena (CAMARGO JNIOR, 1997). Neste captulo, j se falou que a escolha da Ateno Bsica pautar-se sobre o conceito ampliado de sade-doena (tambm

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denominado - determinao social da sade-doena), ou seja, parte de outro marco conceitual. Depois, no entendimento de que no h pessoa que viva a sade ou a doena de maneira absoluta, ou seja, o completo bem-estar fsico, mental e social uma utopia proposta pela OMS nos anos 60 (MINISTRIO DA SADE 2001) uma bela utopia, que trouxe como desafio ao setor sade, transitar como uma rea social mas que trouxe, porm, aos trabalhadores da sade, tambm, a angstia de que sempre h mais a se fazer, e a ansiedade de que no se dispe de todos os conhecimentos possveis para o que deveria ser feito, e por isto, o que se faa (por mais que seja) se parece sempre pouco, incompleto. a constante busca de pacientes plenamente curados. Na sade bucal se tem exemplos tpicos dessa racionalidade que pauta algumas prticas, como a busca de se obter toda uma gerao completamente livre de crie (e ansiedade da derivada). Outro exemplo pode ser a manuteno peridica para todas as pessoas a cada seis meses, que desconsidera completamente os contextos individual e coletivo, cultural e social, em que vive cada uma das pessoas que passam pela clnica odontolgica. Isto porque parte-se do princpio, de que apenas profissionais de odontologia detm os conhecimentos que possam garantir de que a cura ou a sade de cada uma das bocas se mantenham. O indivduo, por mais que os profissionais tenham o discurso da educao em sade (e o apliquem), visto e percebido, sempre como um sujeito passivo da ao, incapaz de reproduzir os conhecimentos transmitidos ao longo de sua vida, sozinho, ou seja, um paciente, nunca um cidado. Ser mesmo que se acredita no tratamento restaurador definitivo realizado [se acredita que ele chegou ento cura]? E se acredita mesmo na educao em sade prestada? Na escovao supervisionada como uma prtica capaz de operar verdadeiramente uma mudana de hbito, de atitude no cidado? Ou as prprias aes estaro [no fundo] desacreditadas e para preservar-se (como trabalhador) melhor que se garanta uma reviso a cada seis meses? No se tem, com este captulo, a pretenso de esclarecer estes questionamentos, tampouco esgotar tantos outros que emerjam das aes e prticas desenvolvidas na sade bucal, que geralmente esto fortemente impregnadas pelo paradigma da biomedicina, mesmo em se tratando da promoo da sade. A inteno aguar a capacidade questionadora de quem pratica a sade bucal sob a tica da cura, e propor uma reflexo para uma nova abordagem que busque o cuidado em sade. A ateno na sade bucal e o cuidado em sade Cuidar ter ateno, precauo, cautela, preocupao, inquietao, agir pensado, meditado, calculado, imaginado, previsto, desenvolver, ao longo do

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tempo, a capacidade de perceber sinais verbais e no verbais da comunicao no processo sade-doena, e que so fundamentais vida e essncia das pessoas. Para BOFF (2002) Cuidar mais que um ato; uma atitude. Portanto abrange mais que um momento de ateno, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de desenvolvimento afetivo (....) o cuidado mais do que um ato singular ou uma virtude ao lado de outras. um modo de ser, isto , a forma como a pessoa humana se estrutura e se realiza no mundo com os outros (....) um modo de ser no mundo que funda as relaes que se estabelecem com todas as coisas (....) o sentimento que torna pessoas, coisas e situaes importantes para ns (....) Cuidado aquela fora originante que continuamente faz surgir o ser humano. (BOFF, 2002, p.33, p.92, p.100, p.101).. sobre esta perspectiva que se prope que sejam construdas as aes e prticas em sade na AB/SF, buscando integrar diversos aspectos da ateno vida que interferem positiva ou negativamente na sade bucal, tais como: clnicos assistenciais; de promoo e preveno; de fomento qualidade de vida; de aporte rede social; e, de defesa da cidadania. Para tal, uma importante ferramenta reside no planejamento estratgico, elaborado com base nos conhecimentos do territrio e da epidemiologia, com a participao popular por meio do controle social, visando no apenas vigilncia sade, mas ao cuidado em sade, que dever ser constantemente revisto e atualizado, retroalimentado por metodologias de acompanhamento, monitoramento e avaliao. Todas as aes e prticas devem ser construdas a partir das necessidades dos usurios, dentro do conceito de humanizao da ateno (CAMPOS, 1991, MERHY 2002) onde a escuta ativa fundamental a todos os profissionais. A ateno deve se fundamentar, no com enfoque no indivduo doente ou saudvel, mas numa abordagem integral a todos os cidados, com seus diferentes nveis e condies ao controle dos processos sade-doena, em que a famlia seu principal aporte no cuidado, porm, tambm sua principal fonte geradora de conflitos e de desequilbrio destes processos estar includa e partcipe desde o estabelecimento do plano teraputico, a tambm, acompanhando e monitorando, cuidando para que se tenha sucesso. Deve-se buscar a incluso, em alguma medida, de toda a populao da rea adstrita, sendo fundamental que o acesso e a oferta ateno se organizem por meio do acompanhamento longitudinal das famlias, e sempre que se faa necessrio, se garanta o acesso dos indivduos-famlia s aes e prticas

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(preveno, promoo, reabilitao, recuperao, manuteno da sade), seja pela ateno programada ou de ateno s necessidades eventuais. Diz-se que o espao da AB/SF acontece, ento, nos domiclios, nos demais espaos coletivos da comunidade, como nas escolas, creches, empresas, associaes, grupos de ajuda, e outros; e, na prpria Unidade Bsica de Sade. O rol de aes que devem ser ofertadas integra: aes de promoo sade, de preveno de doenas, de epidemiologia, de controle das patologias bucais e levantamentos de dados, de planejamento estratgico e de assistncia clnica restauradora. Outra caracterstica o trabalho interdisciplinar em equipe, o que exige uma profunda reviso no modo em que os profissionais da Sade Bucal realizam suas atividades. A insero dos servios de sade numa rede social de aporte comunitrio mais amplo, com o estabelecimento de parcerias governamentais ou no, so tambm fundamentais. Para melhor compreenso do desafio, sugere-se como um exerccio em como uma equipe de sade bucal na AB/SF deveria pensar uma abordagem a um paciente com doena periodontal. Dentro do modelo biomdico, as questes principais, geralmente restritas a prtica individual do dentista seriam: qual patologia est causando os sintomas? O paciente tem sangramento de gengiva? O paciente sente dor quando bebe gelado (tem razes expostas)? Qual o tamanho das bolsas periodontais? Pensando numa nova prtica, num novo modelo de ateno sade, dentro da tica da promoo da sade, sabe-se que a doena periodontal determinada por diversos fatores (biomdicos, sociais e culturais), como: a precariedade da higiene bucal, estresse no trabalho, o uso abusivo do lcool, o uso do cigarro, o estresse causado pelos conflitos com filhos adolescentes ou com a companheira, alimentao pouco saudvel, o sedentarismo, entre outros. A pergunta fundamental a uma equipe de sade bucal na AB/SF ser se sabemos que a doena periodontal origina-se da desarmonia entre vrios fatores, qual deles devemos combater? Outras questes se seguiro, tais como: realizando a atividade curativa, a clnica eu cumpri o meu papel? Ensinando o paciente a higienizar a cavidade oral, eu cumpri o meu papel? Qual a importncia e o significado da doena periodontal dentro do contexto da sade geral do paciente, e que valor ele d para esta patologia? Qual o significado da doena periodontal para a famlia do usurio, e qual a sua capacidade de resposta e controle desta patologia? Qual o meu principal aliado na famlia para auxiliar nos cuidados contnuos que este

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cidado necessita? Que recursos e qual a real disponibilidade para o exerccio deste cuidado no seio familiar? O que significa a doena periodontal na comunidade em que sou responsvel? Quem so meus parceiros nesta empreitada? Quem so os mais suscetveis doena periodontal em minha comunidade? Dentre os suscetveis, quais aqueles em que a Doena Periodontal apresenta-se com maior gravidade? Porm, quais aqueles em que a doena periodontal representa um risco potencial de agravamento (complicaes) de outras doenas associadas? Como eu vou organizar meu trabalho em equipe interdisciplinar para o controle da doena periodontal na comunidade? Que ferramentas eu disponho para me auxiliar neste trabalho? entre outras. V-se que so enfoques de abordagem distintamente diferentes e que representam uma profunda mudana de atitude dos profissionais de sade. Para finalizar, dentre vrios aspectos que esto em questo quando ateno na sade bucal na AB/SF se prope construo de um novo modelo de ateno destacam-se: (1) a construo de um modo de operar, em que as equipes de sade avancem na perspectiva do cuidado em sade, superando a busca da cura e a dicotomia entre aes de preveno e de reabilitao, de maneira a romper com o ciclo acmulo de doena, cura inicial, acmulo de doena, cura em manuteno, acmulo de doena, cura em manuteno, e assim por diante; (2) mudar a abordagem e compreenso sobre as pessoas, mudando no apenas a denominao de pacientes para usurios, mas que isto reflita efetivamente que as pessoas deixam de ser objetos passivos das aes de sade (pacientes), mas que efetivamente sejam sujeitos capazes de opinar, interferir, dar continuidade aos planos teraputicos por meio do prprio cuidado, e/ou do cuidado familiar e comunitrio; (3) planejar e executar aes interdisciplinares, integradas s famlias e grupos prioritrios ateno, por meio do trabalho conjunto da equipe de sade, superando a dissociao entre a boca e o restante do corpo; (4) avanar na aplicao da epidemiologia clnica e social no planejamento e execuo de aes, com intuito de ampliar a aplicao do princpio da equidade; (5) romper com as prticas clnicas eminentemente mutiladoras, posto que os servios de AB/SF devero integrar uma rede de ateno sade de maneira a contemplar os demais nveis de ateno sade, com a garantia de fluxos e acesso s especialidades como endodontia, periodontia, prteses e outras, quando necessrio; (6) ampliar aes de acompanhamento, monitoramento e avaliao, com vistas ao melhor desempenho da equipe tanto no planejamento quanto no cuidado dos indivduos-famlia na comunidade, avanando em sistemas que sejam os mais integrados possveis; e, (7) avanar na abordagem dos usurios-famliacomunidade, superando o enfoque estrito s doenas bucais.

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Utilizou-se o sistema de citao autor e ano, segundo as regras apresentadas no Guia de Apresentao de Teses da Universidade de So Paulo, 2006.

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de Adelaide, declarao de Sindsvall, declarao de Santaf de Bogot, declarao de Jacarta, rede dos Megapases, declarao do Mxico. Braslia (DF); 2001. NARVAI PC. Odontologia e sade bucal coletiva. 2a ed. So Paulo: Santos; 2002. NORONHA JC, SOARES LT. A poltica de sade no Brasil nos anos 90. Cinc. Sade coletiva 2001; 6(2): 445-450. PAIM JS, ALMEIDA FILHO N de, A crise da sade pblica e a utopia da sade coletiva. Salvador: Casa da Qualidade; 2000. PINHEIRO R, MATTOS RA de. Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, Abrasco; 2003. PINHEIRO R, MATTOS RA de. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec, UERJ, IMS, Abrasco; 2004. Pinheiro R, Mattos RA de. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, Abrasco; 2001. STARFIELD B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO, Ministrio da Sade; 2002. VIANNA CM de M. Estruturas do sistema de sade: do complexo mdicoindustrial ao mdico-financeiro. Physis 2002; 12(2): 375-390.

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