.- Parlisis totales.

Se afectan todas las races de C5 a D1, conllevando a:

Parlisis completa de toda la musculatura de la extremidad superior adems de la parlisis de los msculos paravertebrales, romboides y serrato, cuando se trata de una avulsin radicular. En estos casos hay que explorar siempre el diafragma del lado afecto para descartar una parlisis del nervio frnico (lo que indica una avulsin de C4). anestesia global del miembro trastorno simptico vegetativos: lceras cutnea, anhidrosis, trastornos trficos cutneos y seos. b.- Parlisis parciales:

superior (Duchenne-Erb). Races C5-C6 o tronco primario superior, da lugar a: Parlisis: deltoides (el hombro se encuentra en aduccin y rotacin interna), supraespinoso, infraespinoso, bceps, braquial anterior y supinador largo, rombiodes y serrato dependiendo del nivel pre o post ganglionar. Hay por tanto una imposibilidad para flexionar el codo. Anestesia en la cara externa de hombre y en ocasiones en la cara externa del brazo, antebrazo y pulgar. Reflejos bicipital y estilorradial abolidos

Remack. Raiz C7 o tronco primario media. Es muy rara como parlisis aislada y pocas veces causada por traumatismo, s en lesiones abiertas o en tumores. La sintomatologa es la misma a la de la parlisis radial Parlisis: extensores del codo, mueca y dedos a excepcin del supinador largo Anestesia: en la zona dorsal, central del antebrazo y mano. Reflejo tricipital abolido

Inferior (Dejrine-Klumpke). Raz de C8-D1 o tronco primario inferior. Frecuente en los adultos, no as en recin nacidos en los que se dan las parlisis obsttricas. Parlisis: musculatura flexora de la mano y de los dedos, as como la intrnseca de las manos. Anestesia: en el borde interno del brazo, antebrazo y mano. Reflejo cubitopronador abolido Vegetativo: en la avulsin de D1 se presenta el sndrome de Horner (miosis, ptosis, y enoftalmia) por lesin de los ramos comunicantes blancos. Lesiones de tronco secundarios.

La clnica de estas lesiones es la correspondiente a la sintomatologa asociada a los troncos nerviosos a que dan origen. Tronco secundario anteroexterno. Parlisis del biceps coracobraquial, braquial anterior y parte del nervio mediano (musculatora flexora extrnseca y sensibilidad de la zona autnoma. Tronco secundario anterointerno. Parlisis completa del nervio cubital y parcial del nervio mediano. Musculatura intrnseca tenar. Tronco secundario posterior. Parlisis asociada del nercio circunflejo (deltoides y redondo menor) y del nervio radial.

Siguiendo una exploracin clnica motora y sensitiva exhaustiva adems de una anamnesis llegamos a un diagnstico topogrfico de las lesiones. La evolucin de los datos nos dar la indicacin teraputica, que se facilita con el uso de paradigmas. Para ello, el examen motor precisa un balance por msculos o grupos musculares, con acotacin desde cero (parlisis completa) hasta 5 (fuerza normal) segn las tablas bsicas de Daniels. El examen sensitivo se practica con un clip de papeles (dolor) y un trozo de algodn (tato superficial). La valoracin del dolor espontneo puede ser en forma de hiperestesia o disestesias, con parestesias distales y prdida del esquema corporal (miembro fantasma). Con frecuencia el dolor es intenso y lancinante, dando una crisis de tipo causlgico, sntoma de mal pronstico, ya que corresponde a lesiones preganglionares. Este dolor a veces es muy aflictivo e intolerable, de muy difcil tratamiento dado a que es por desaferenciacin. Responde mal a las terapeticas antilgicas corrientes y la amputacin no resuelve nada, por lo que el tratamiento ms efectivo es la combinacin de estimulaciones transcutneas y tcnicas de relajacin psicolgica. Generalmente mejora si se puede conectar alguna raz con la periferia, o a veces, con la simple neurlisis del plexo. Su duracin en el tiempo est en relacin con la precocidad de su aparicin, ya que cuanto antes aparece despus de l traumatismo, pero pronstico para tratarlo y mayor tiempo de duracin. El signo de Tinel es de gran importancia en el diagnstico de nivel y ms en la evolucin por ser un excelente testimonio cualitativo (aunque no cuantitativo) de la regeneracin axnica.

Diagnstico del nivel pre o postganglionar de las lesiones del plexo Esta etapa diagnstica la consideramos primordial, tanto para el pronstico funcional como para establecer un criterio quirrgico (neurotizacin con intercostales) Signos clnicos motores. Parlisis del M. Serrato: lesin preganglionar de C5 y C6. Parlisis del Romboide: Lesin preganglionar de C5. Signos vegetativos. Prueba de la histmina (Lewis), positiva en el dermatoma correspondiente a una lesin preganglionar. Se basa en la aparicin de la triple reaccin (areola, rubor y ppula) a la inyeccin subcutnea de una solucin de histamina al 1 por mil. Se trata de una respuesta refleja que requiere fibraas aferentes intactas y es de difcil interpretacin: Idntica significacin tiene la prueba de la NINHIDRINA (MOBERG), que es positiva (presencia de aminocidos en el sudor (en los dermatomas preganglionares). Se negativiza en las lesiones postganglionares (anhidrosis). El signo de Horner indica lesin preganglionar de D1 El Signo de Tinel (parestesias irrdiadas hacia la periferia siguiendo un territorio neurolgico o un dermatoma) indica la presencia de axones en el neuroma proximal. Presupone una lesin postganglionar. Signos EMG son fundamentales y hasta ahora los ms fiables. La EMG: De deteccin de la musculatura paravertebral cervical homolateral muestra signos de denervacin (fibrilacin, ondas positivas, etc) en las lesiones preganglionares. Dicha musculatura estar indemne en las lesiones postganglionares. Los estudios ms recientes sobre la utilidad de la EMG en el estudio de las lesiones traumticas del plexo braquial se basan en los resultados de los estudios electrofisiolgicos pre y posoperatorios de 14 pacientes adultos operados de lesiones traumticas del plexo braquial. La correlacin clinicoelectromiogrfica y quirrgica, fue del 92,86 %, con lo que se comprob la confiabilidad de dichos estudios en el diagnstico,

planeamiento preoperatorio y seguimiento de las lesiones plexuales traumticas. Se plantean criterios de diagnstico por electrofisiologa. El dao del plexo braquial representa uno de los ms cruciales desafos quirrgicos actuales, debido a la complejidad anatmica de la zona, adems de la gran dificultad diagnstica y teraputica que entraa, el escaso nmero de cirujanos que lo operan y la devastadora naturaleza de sus lesiones, causantes de una gran incapacidad. Raramente se pone en duda el diagnstico de las lesiones del plexo braquial, debido a sus extensos y evidentes signos clnicos. No obstante, los estudios electrofisiolgicos resultan de una ayuda significativa en la determinacin de: El nivel funcional de la lesin, es decir, si es pre o posganglionar. El nmero de races lesionadas. La severidad del dao. Los signos de reinervacin. Incluimos los datos de un trabajo que consideramos de inters en el que se analiza el valor de los estudios electrofisiolgicos en el diagnstico y seguimiento de las lesiones del plexo