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Erro mdico em psiquiatria Caso clnico

Psyquiatry medical error A clinical case
Alan de Freitas Passos1, Fbio Lopes Rocha2, Cludia Hara3, Naray Paulino1
rEsumo
Os autores relatam caso de suicdio em que os peritos concluram por falha no atendimento mdico prestado (erro mdico). Uma senhora foi atendida e internada em hospital psiquitrico. As anotaes mdicas no pronturio descreviam paciente com quadro depressivo grave, com ideias de runa e inteno suicida. A paciente suicidou-se. Foi aberto inqurito policial por imposio da lei brasileira. Os peritos responsveis pelo laudo concluram pela possibilidade de falha no atendimento em virtude da ausncia de solicitao de acompanhante para a paciente e em funo de conduta teraputica pouco incisiva em relao gravidade descrita no pronturio.

Palavras-chave Psiquiatria, suicdio, erro mdico.

aBstraCt
The authors relate a case of suicide where experts concluded that there had been a medical error. A woman was seen by a physician and admitted to a psychiatric hospital. The doctors notes described the patient as having a severe depressive episode, with ideas of helplessness and worthlessness and suicidal intention. The patient committed suicide. Brazilian law dictated the opening of a police investigation. The experts responsible for the report concluded that a medical error had possibly been committed: the patient had been left unaccompanied and the therapeutic conduct was not incisive enough in relation to the severity of the episode, as described in the patients record.

Keywords Psychiatry, suicide, medical error.

introDuo
As leis brasileiras definem o que crime (ao ou omisso sujeita punio por ser contrria ordem legal vigente) e quais os atos so assim considerados1,2. Em nenhuma lei brasileira existe erro mdico como crime3,4, mas como conduta profissional inadequada que supe inobservncia tcnica, capaz de produzir dano vida ou sade de outrem, caracterizada por impercia, im-

prudncia ou negligncia5. Embora o tema levado aos tribunais chame-se erro mdico, os profissionais sero julgados por crimes previamente definidos em lei, como exposio da vida a perigo, homicdio, omisso de socorro, entre outros3. Nos casos levados justia, sempre haver percia mdica determinada pelo juiz (Brasil, 1941)6. Quando a percia de natureza criminal, em Minas Gerais, o procedimento remetido ao Instituto Mdico Legal de Belo Horizonte (IML/

Recebido em 5/2/2009 Aprovado em 18/3/2009

1 Instituto Mdico-legal de Belo Horizonte, Minas Gerais. 2 Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais. 3 Instituto de Previdncia dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Faculdade de Sade e Ecologia Humana (FASEH). Endereo para correspondncia: Naray Paulino Rua Juiz de Fora, 273/1007, 10o andar, Barro Preto 30180-060 Belo Horizonte, MG Telefones: (31) 3295-4625 e (31) 9206-6726 Fax: (31) 3295-4531 E-mail: naray@uai.com.br

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Passos AF et al.

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BH) e realizado pelo Servio de Erro Profissional institudo em 1997. Esse servio registrou 1.574 percias entre junho de 1997 e junho de 2006. Obstetrcia (26%), pediatria (11%), medicina interna (7%), cirurgia plstica (5%) e ortopedia (5%) foram as mais frequentes. Oito percias envolveram a psiquiatria (0,5%), ou seja, mdia inferior a um caso/ano. Entre os casos psiquitricos analisados, um destacou-se pelas circunstncias e concluso pericial: os peritos concluram pela falha no atendimento mdico prestado. O objetivo do presente trabalho mostrar o raciocnio pericial e os elementos utilizados para elaborao de laudo psiquitrico, a partir de um caso em que se concluiu por erro mdico.

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Senhora de 62 anos, casada, do lar, um filho, atendida e internada em hospital psiquitrico. A internao foi pedida e providenciada pelo filho em virtude da depresso de sua me e do histrico de tentativas de suicdio. Ele precisava viajar e temia deix-la sozinha em casa. O psiquiatra responsvel pela internao e acompanhamento anotou na papeleta quadro depressivo com ideias deliroides de runa e autoextermnio. Classificao Internacional de Doenas (CID) F32.2 com 20 anos de evoluo. Piora nos ltimos dias. A paciente foi medicada com paroxetina 20 mg/dia, clonazepam 3 mg/dia, prometazina 25 mg/dia e zopiclona 7,5 mg em caso de insnia. O psiquiatra indicou cuidados gerais, aferio de dados vitais e observao rigorosa por risco de suicdio. Avaliao do clnico geral descreveu paciente em bom estado geral, dados vitais estveis, sem queixas clnicas. A prescrio permaneceu inalterada durante toda a internao. No dia seguinte internao, a paciente queixou-se de dor abdominal e foi medicada com paracetamol. No terceiro dia, o psiquiatra plantonista descreveu paciente calma e cooperativa; sem intercorrncias. No quarto dia, um domingo, no houve anotao psiquitrica at a constatao do bito pelo plantonista entre 16 e 17h. Ocorrido bito por enforcamento, a lei exige instaurao de inqurito policial. O delegado de polcia providencia as diligncias necessrias como recolher objetos da vtima, remeter o corpo para o IML, ouvir pessoas, solicitar ao IML laudo de erro mdico (denominado parecer mdico legal), entre outros. Ao final, o delegado remete o caso justia que decide sobre seu prosseguimento ou arquivamento. Vrios foram os depoimentos na delegacia de polcia. O depoimento do mdico plantonista demonstrou enforcamento com cabo de fora da televiso que, preso janela, circundou o pescoo da paciente e conferiu asfixia. Declarou que, em casos graves, o hospital solicita, por intermdio do mdico que admitiu o paciente, que seja mantido acompanhante. A paciente no tinha acompanhante e,
J Bras Psiquiatr. 2009;58(1):49-51.

caso o tivesse, seu pagamento seria custeado pela famlia. A paciente tinha histrico de tentativas de suicdio. No dia dos fatos, a paciente estava em recuperao. O depoimento da diretora clnica citou histria de depresso h 20 anos. Naquele ano, era o terceiro suicdio que ocorria dentro do hospital. Era regra do hospital a solicitao de acompanhante em casos de pacientes graves. Informaes do auxiliar de enfermagem mencionaram paciente tranquila, andando pela rea de lazer. Mais tarde, encontrada no seu apartamento enforcada. Havia anotao na papeleta sobre inteno de suicdio quando da internao. O mdico no solicitou acompanhante, embora fosse regra do hospital para aquele tipo de doente. J o filho da paciente (41 anos, curso superior) explicou que internou a me porque iria viajar e temia que ela cometesse suicdio ficando sozinha. O mdico no pediu acompanhante, cujo custo poderia ser arcado pelo familiar. A me apresentara duas tentativas de suicdio anteriormente e j contava quatro internaes naquele hospital. O corpo clnico conhecia sua me e suas intenes. A televiso foi levada ao hospital pelo filho e ningum o impediu de deixar o aparelho. O depoimento do mdico-assistente, responsvel pela internao, relatou paciente internada pelo filho que iria viajar e temia pela vida da me porque ela tinha forte quadro depressivo. O marido da paciente estava internado naquele mesmo perodo. Notou-se que a paciente estava um pouco ansiosa e deprimida, com ideias de runa, mas calma e cooperativa admisso. A paciente no manifestou ideao suicida em nenhum momento naquela internao. Outros dados do inqurito policial referiam-se s tentativas prvias de autoextermnio. A primeira tentativa (uso abusivo de psicofrmacos) ocorrera em poca e local no descritos. A segunda tentativa (disparos de arma de fogo no trax) ocorrera oito anos antes da internao atual. O delegado decidiu requisitar laudo para verificao de possvel erro mdico e elaborou as seguintes perguntas aos peritos: 1. Foi correto o atendimento mdico dispensado paciente?; 2. Houve indicao mdica de acompanhante permanente para a vtima diante do seu histrico de tentativa de autoextermnio e quadro clnico? Seria necessrio um acompanhante quando da sua ltima internao?; 3. O quarto onde se encontrava a vtima diante de seu quadro clnico era o ideal?; 4. Foi correta a autorizao da entrada no quarto da paciente de televiso, com cabo eltrico de 1,80 m, diante de seu histrico de tentativa de autoextermnio? A fim de poderem responder aos quesitos, alm dos elementos j dispostos no inqurito, os peritos pesquisaram a literatura mdica e os procedimentos normalmente adotados pela comunidade mdica. No laudo do IML/BH, os peritos transcreveram partes dos depoimentos listados nos autos e partes das anotaes mdicas do pronturio hospitalar. Em alguns momentos, os peritos colocaram sinais de interrogao indicando dificul-

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dade ou impossibilidade de leitura das observaes mdicas em funo da letra sofrvel ali disposta. Os peritos notaram que: 1. era costume o hospital solicitar acompanhante em quadros depressivos graves. Competia ao mdico que fez o atendimento inicial e a internao a solicitao de acompanhante; 2. o mdico que internou a paciente no havia solicitado acompanhante; 3. a paciente foi internada para no ficar sozinha em casa. Contudo, foi deixada sozinha em apartamento do hospital; 4. o mdico que internou a paciente descreveu no pronturio quadro depressivo com ideias deliroides de runa e de suicdio e piora nos ltimos dias, mas negou tal gravidade em seu depoimento perante o delegado de polcia. O laudo pericial trouxe duas hipteses em suas concluses. Na primeira, o quadro era estvel e sem maior gravidade; alteraes acentuadas foram descritas apenas para justificar a internao. Aqui, a prescrio e a conduta em relao ausncia de acompanhante estariam corretas. Na segunda hiptese, o quadro grave descrito era verdadeiro e estaria indicada a solicitao de acompanhante, alm de teraputica mais incisiva. A ocorrncia da segunda hiptese poderia ser configurada pela justia como falha tcnica no atendimento. Prosseguindo nas concluses, os peritos, tomados por certos os dados do pronturio, disseram tratar-se de quadro depressivo com sintomas psicticos com ideao suicida claramente descrita pelo mdico-assistente, inclusive com indicao de observao rigorosa em funo desse dado. A ltima fala pericial disse que se a internao se d em hospital particular ou por convnio, em quartos individuais onde o paciente pode ficar isolado, preciso pelo menos aventar para a famlia a necessidade de acompanhante.

do, foi infrutfero o mdico alegar que a paciente no estava to grave quanto descrito no pronturio ou que no havia ideao suicida claramente perceptvel o pronturio trazia informaes ostensivas e contrrias ao depoimento verbal. No caso descrito, o conjunto unnime de informaes verbais, colhidas em depoimentos perante o delegado de polcia, e a regra hospitalar no sentido de que fosse solicitado acompanhante em casos como o daquela paciente influenciaram de forma significativa as concluses periciais. A prtica da psiquiatria ensina que so comuns as tentativas de suicdio mesmo estando o paciente medicado e sob internao. Se a paciente no tivesse sua disposio o fio de fora da televiso, ainda assim poderia ter utilizado lenol, cobertor, fragmento de vidro das janelas do apartamento, entre outros mtodos possveis, e atingir seu intento. O importante no foi o fato de a televiso ter entrado no hospital sem ressalvas ou o cabo de fora ser grande ou pequeno. O importante foi a ausncia de melhor abordagem teraputica da paciente por meio de medicao ou eletroconvulsoterapia, em se tratando de depresso psictica com risco de autoextermnio, a negligncia quanto preocupao do filho em relao possibilidade de suicdio da me e a falta de melhor vigilncia sobre a paciente dada a ausncia de solicitao de acompanhante.

ConClusEs
O paciente com ideao suicida pode tentar o autoextermnio a despeito de uma boa vigilncia e de uma boa interveno. Contudo, tanto maior ser o risco quanto menor for a vigilncia e menos incisivo e adequado for o tratamento institudo. Os autores abordaram os elementos utilizados na atividade pericial para a elaborao de parecer mdico legal. Procuraram mostrar a importncia das anotaes de pronturio na soluo dos casos policiais e judiciais, assim como a importncia de o mdico agir de acordo com suas anotaes.

DisCusso
Quando da investigao de caso de suposto erro mdico os nicos dados objetivos com os quais contam a polcia, a justia, os conselheiros de medicina e os peritos mdicos so aqueles descritos em pronturio. O pronturio mdico pode estar disponvel no consultrio, na unidade de atendimento ou no hospital de internao. Nos dados de pronturio, peritos se apoiaro para tecerem seu raciocnio e concluses. Se um pronturio malfeito, inacabado ou ilegvel, no todo ou em partes, os prejuzos para o raciocnio pericial avultam. Em vez de este prejuzo favorecer mdico e hospital, muito pelo contrrio dar margem concluso pela falha no atendimento prestado, tendo inclusive havido desleixo quanto aos cuidados de anotao. Os dados do pronturio so soberanos em relao aos dados colhidos em depoimentos pessoais. Como observa-

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