Actualizacin Agosto-Diciembre 2011

Manual en Economa de la Salud

LISTA DE COLABORADORES-2011B

Angulo Manzo Martha anglica Aragn barrera Yuremi Elena Balleza Alejandri Luis Ricardo Barrios Gutirrez Marleny Vanessa Camarena robles Beatriz Yolanda Cuadros bracamontes dgar H. Flores Ramrez vernica Daniela Galvn lvarez flor victoria Garca Lpez Adriana Elizabeth Garca Martnez Juan Garca Renteria Jess Gonzlez meza Laura Gutirrez Alatorre Aldo Fernando A. Gutirrez Chvez Andrea Sarahi Su Macedo Alexis Rangel Lpez navarro Brenda anglica Molina peralta Amsi Zabdiel Mora Almanza Andrea de dios Neri Vzquez Elena Citlalli Ovalles Gmez Andrea samanta

Ramos Santilln Jazmn Estefana Rivero gallegos Daphne Rocha Velarde Juan Carlos Santana campos Carlos Alejandro Vzquez Ibez Jonathan Sal Vzquez murillo Efran Vzquez Vzquez Itzel Montserrat

Economa en Salud

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NDICE
1. Fundamentos de la economa de la Salud 1.1. Conceptos bsicos de economa...................................................................................... Pg. 4 1.2. Macroeconoma y microeconoma ................................................................................. Pg.15 1.3. Economa de la salud y su relacin con la equidad, accesibilidad y desigualdad social ......................................................................................... Pg.27 1.4. Aplicacin prctica de la economa de la salud .............................................................. Pg.45 1.5. El estado y el derecho a la salud .................................................................................... Pg.75

2. Anlisis del mercado en economa de la salud

2.1. La salud como bien econmico .................................................................................... Pg.105 2.2. La salud como inversin............................................................................................... Pg.133 2.3. La salud como consumo y capital humano ................................................................... Pg.173 2.4. Peculiaridades del mercado ....................................................................................... Pg. 190 2.5 oferta en servicios de salud ................................................................................. Pag. 198 2.6. Demanda en servicios de salud .................................................................................... Pg.219 2.7. Mercadotecnia, herramienta de gestin sanitaria ........................................................Pg.240

3. Anlisis de sistemas econmicos y de salud

3.1. Sistemas econmicos y de salud en pases desarrollados y subdesarrollados ...............Pg.246 3.2. Desarrollo econmico y social del pas ........................................................................ Pg.250 3.3. Incorporacin del anlisis econmico y de salud en pases desarrollados y subdesarrollados ................................................................................................................ Pg.281 3.4. Globalizacin y servicios de salud ................................................................................ Pg.304 3.5 Impacto y perspectivas de los servicios de salud en el pas ............................................ Pg.334

4. Metodologa y anlisis de costos en los servicios de salud Economa en Salud Pgina 2

4.1. Evaluacin econmica costo-resultado ........................................................................ Pg.337 4.2. Analisis minimizacin de costos .................................................................................. Pg.346 4.3. Anlisis de costo beneficio (Wagner)............................................................................ Pg.363 4.4. Anlisis de costo efectividad (Drummond)................................................................... Pg.375 4.5 Anlisis del costo eficiencia (Wagner) .......................................................................... Pg.403 4.6 Anlisis del Costo Utilidad (Drummond).................................................................pag.431

5 Farmacoeconoma
. Farmacoeconoma ............................................................................................................ Pg.455

La calidad en servicios de salud ............................................................................... Pg. 469 Calidad de la atencin mdica Mtodos de evaluacin de la calidad en salud Modelos bioticos en economa de la salud

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UNIDAD 1
FUNDAMENTOS DE ECONOMA EN SALUD

1.1 CONCEPTOS DE ECONOMA Mojarro Bolaos Bibiana Parra vila Idalia Resumen Esta unidad nos va a ayudar a darnos cuenta de la importancia de todos los

conceptos, pero sobresale el de ECONOMA EN SALUD, que es la ciencia que estudia las consecuencias de la escasez en el sistema de salud. Conforme vamos avanzando en el tema van surgiendo ms conceptos importantes como MICROECONOMA DE LA SALUD, que estudia el comportamiento de los productores y consumidores individuales o tambin MACROECONOMA DE LA SALUD, que estudia los flujos financieros en todo el sistema de salud. Todos estos conceptos van unidos, pero lo ms importante es que complementan un solo tema, el de economa en la salud.

Introduccin En este captulo abordaremos los distintos conceptos que van a ser vistos durante nuestro curso de economa, los cuales, es de verdadera importancia el conocerlos y recordarlos ya que son la base para una buena comprensin del curso, ya que sin estos no entenderamos los temas que se tratarn a futuro.

Desarrollo Economa: Ciencia que se ocupa de las leyes de produccin y distribucin de los bienes, para satisfacer de la mejor manera las necesidades humanas.

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 Salud: Es un estado de funcionalidad donde todos los rganos y sistemas se desarrollan adecuadamente con lo que se obtiene un bienestar fsico y espiritual lo cual permite a los seres humanos obtener su mximo potencial. Economa en Salud: Ciencia que estudia los mtodos ms eficaces para satisfacer las necesidades de salud humanas, cuyo objetivo principal es preservar la vida. Objeto de la Economa: Sus objetivos son: Creacin de bienes (produccin). Reparticin de los bienes entre los consumidores (distribucin). Ambas son un solo proceso, esto es, una actividad humana que se repite en el tiempo.

Economa Aplicada: Rama de la economa que utiliza este conocimiento para examinar problemas prcticos econmicos y encontrar sus soluciones. Economista: Especialista titulado en economa. Cientfico especializado en la economa terica aplicada. Se dedica a: Investigacin pura o aplicada, desarrollando estudios en las diversas especialidades de esta ciencia; a la solucin de problemas concretos ya sea a escala nacional, regional o macroeconmica. Ramas de la ciencia econmica: Microeconoma en Salud: Estudia acciones econmicas de individuos y grupos bien definidos, y las magnitudes resultantes de tales acciones. Los sujetos de estas acciones econmicas (individuos, empresas, etc.) son las llamadas unidades econmicas simples. Macroeconoma en Salud: Estudia las magnitudes globales agregadas (nivel de empleo), que afectan a grupos humanos. Los macro sujetos o unidades econmicas complejas, son unidades compuestas de varios centros de decisin econmica. Escasez: Pobreza o falta de los servicios de salud necesarios para subsistir, tanto en calidad como en cantidad.

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 Asignacin de recursos: Accin mediante la cual, a travs de juicios de valor, se identifican las prioridades de un pas, para repartir el PIB a todas las secretarias que existan. Recursos Materiales: Son los elementos disponibles para: Cubrir una necesidad de un servicio; realizar desde el inicio un servicio Fenmenos Econmicos: Manifestacin de orden material presente en la economa, especficamente en sus modelos, los que podrn medirse mediante variables, para conocerlos y predecir los cambios. Modelos Explicativos: Construcciones creadas de una realidad y basndonos en ellas podemos formular hiptesis que nos guiaran a la toma de decisiones. Nos permiten obtener: Los pro y los contra de una posible decisin; seleccionar las mejores opciones, segn nuestro sistema de valores. Hiptesis y Teoras: Hiptesis es una suposicin, posible o imposible, sobre una cosa para sacar de ella una consecuencia, que si es verdadera y comprobable se convertir en teora. Hiptesis y Teora Saludable: Se considera cuando un sujeto enfermo es puesto en observacin, bajo condiciones mdicas, tanto de trabajo como de insumos mdicos. Ejemplo: El sujeto puesto a observacin, obtendr la salud, con este trabajo. Si obtiene la salud, esta hiptesis se convierte en teora. Prediccin: Factor que brinda el fenmeno explicativo, por medio del cual se conocer la relacin entre causa y efecto sobre las posibles variables de un mtodo. Demanda de Salud: Nmero de personas que requieren un servicio de salud. Oferta de Salud: Es el nmero de instituciones, profesionales y asociaciones que ofrecen un servicio mdico a la sociedad. Productores u Ofertares de Salud: Profesionales en Salud: mdicos, enfermeras, psiclogos, odontlogos y dems trabajadores por la salud.

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 Empresas por la salud: Laboratorios farmacuticos, bancos de sangre. Gobierno: Hospitales con servicios de internamiento, Hospital-escuela, Centros de Salud, Campaas de Vacunacin, etc. Privados: Centros de Diagnstico, Anlisis Clnicos, etc. Consumidores de Salud: Se le llama consumidor de la salud, a todo aquel usuario de sta, que en general, lo es toda la poblacin, ya que ms de alguna vez ha necesitado servicio mdico. Costos y Precios: Costo coste es: La cantidad que se da o se paga por algo. Tomando en cuenta aspectos como: renta, empleados, insumos, desechos y tiempo, los servicios de salud pueden considerar un precio al cual ofertara su producto. Costo al mercado = (costo de produccin)+ (30% de ganancia para el ofertado). Principales Mercados de Salud: Publico General: Mercado de Servicios de Salud. Privado General: Mercado de Equipos y Tecnologa. Privado Particular: Mercado de Seguros, de productos farmacuticos y otros insumos.

Teora de Precios: Establece que porcentaje se debe agregar al costo de produccin para dar un precio al mercado. El Mercado de la salud est regido por esta teora. La teora del mercado capitalista dice que los precios se van desplazando por la competencia de ofertas donde se basan en mayor calidad a menor precio. Mercados Imperfectos: Son grupos que no cumplieron las normas establecidas y por ello se encuentran separados de los mercados perfectos. Parte del sector salud que solo busca la cura de enfermos, para obtener ganancias. Grupo ofertor de servicios de salud, que no produce lo que realmente necesita su sociedad.

Qu produce el Sector Salud? Un conjunto de bienes y servicios, desde trasplante de rganos, transfusin de sangre, agua potable y alcantarillado.

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La produccin se clasifica en: Sector o bien publico Sector o bien meritorio Sector o bien privado

Sector Pblico Conjunto de organizaciones pblicas y entidades o empresas de ellas dependientes, que benefician toda la colectividad. Bienes de consumo o produccin, que satisfacen directamente necesidades humanas.

Sector Meritorio Son Bienes complementarios o sustitutivos, donde su consumo aumenta el de otro u otros bienes o, por el contrario, lo disminuya. Son aquellos cuyo consumo produce un efecto social mayor que el beneficio del individuo que lo consume. Ejemplo: control de ETS, campaas de vacunacin, planificacin familiar, educacin vial, etc.

Sector Privado Se clasifica en bienes no duraderos o de uso duradero, segn se consuman, dependiendo de la demanda que tengan. Son los que benefician exclusivamente a la persona que los consume.

Financiamiento del sector salud Los sectores pblico y meritorio obtienen su financiamiento por parte del gobierno del estado, o sea: lo otorgado del PIB +una aportacin por parte del estado (impuestos).

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El sector privado es financiado por el interesado o dueo del servicio ofertado, generando un servicio de buena calidad pero de elevado precio de mercado.

Libre Mercado Libertad de ofertar lo que cada cual quiera, siempre que satisfaga una necesidad de la sociedad, ofrecindole conocimiento, beneficios y calidad en servicio.

Libertad y Racionalidad El consumidor es libre de elegir que servicio va a consumir el cual le va a satisfacer y estar al alcance de su economa, donde no se le discriminar por su raza, sexo o edad. El productor es libre de producir lo que al consumidor le conviene, tratando de aumentar sus ganancias. Aspectos que no funcionan as en el sector salud. Falta de Conocimiento Mdico La ignorancia del paciente o usuario, provoca que slo el mdico sea quien tome las decisiones, acompaadas de beneficios para s mismos y muchas veces, en acuerdo con laboratorios farmacuticos.

El mdico como agente de ventas El mdico adquiere el titulo de vendedor, al no mostrar, ni informar al consumidor de las diferentes alternativas que tiene para obtener su salud. Ejemplo: Recetar medicamento innecesario, los famosos placebos, medicamento al cual afirman que nadie los tiene, solo ellos.

Incertidumbre del precio a pagar Nunca, nadie cuando entra a un servicio de salud, sabe cunto va a pagar al salir. Como el mdico provee el servicio y vive de ello, es difcil conocer un precio de mercado.

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Hoy en da se han dado los famosos paquetes mdicos, que incluyen todos los gastos, pero se termina agregando un poco mas de dinero, por cualquier caso inesperado.

Forma de Pago La teora del libre mercado supone que el consumidor pague directamente al productor. El sector salud, existe siempre la variable de personas de clases, que esto influye en su forma de pago, cuando es un servicio privado, la mayora de los casos el pago ser total al momento de salir de hospitalizacin o consulta; mientras que en un pblico se podr apelar el cobro con ayuda de una trabajadora social que analice y revise el estado socio-econmico del paciente.

Seguros Los seguros de vida cumplen la funcin de inscribir a todo tipo de personas de una sociedad, tan solo aportando cierta cantidad de dinero cada ao, para que asiera cuando fallezcan, no sean un cargo y no se vea alterada la economa de la familia.

Fallas en el mercado de los seguros Principales fallas en este mercado son: Ejemplo: no reconocer a la persona fallecida como suscrita al seguro, no inscribir a personas de edad adulta, afiliar a jvenes sanos y excluir a los enfermos, no determinar el tiempo que debe transcurrir despus de la inscripcin, para que sea valido el seguro, etc. Todo esto como consecuencia nos trae miles de demandas hacia las aseguradoras, sin existir aun una regulacin estatal.

Salud y Equidad La equidad en salud, es una cualidad consistente en no favorecer a uno en perjuicio del otro.

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Salud y Desarrollo Econmico Es una serie de etapas por las que pasa un pas en el curso de su crecimiento. El desarrollo se ver truncado si no existe salud de calidad y una economa estable, por lo tanto se le debe dar importancia a ambos aspectos como pilares de desarrollo en un pas.

Principios de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) Cunto gasta mi pas en salud y como compara este nivel de gasto con sus resultados sanitarios? Cunto gastan las familias pobres de su bolsillo para atender su salud? Qu nos dicen las CNS? Cunto gasta el gobierno? Cunto gasta realmente el pueblo en Salud? Cules son las prioridades de salud y cul es el financiamiento que reciben las intervenciones diseadas para atenderlas? Es elevada la carga financiera del gasto en salud para las familias pobres? Cmo se distribuyen los fondos entre distintos tipos de servicios? Puede el gobierno reducir la pobreza mediante una racionalizacin del gasto en salud? Quin pagara por las necesidades de salud de una comunidad y quien recibe esos pagos?

Cuentas Nacionales de Salud Sistema de datos financieros que permiten estimar el gasto nacional de salud, de manera completa, coherente, consistente y comparable internacionalmente.

Inflacin de la demanda

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Se produce al no poder satisfacer toda la oferta para la demanda, debido a su aumento por el crecimiento del gasto pblico, aumento del crdito bancario, etc.

Inflacin La inflacin afecta de distinto modo a los diversos agentes econmicos, perjudica a los asalariados, jubilados y, en general, a todos los perceptores de rentas fijas. Se contraen deudas a cambio de bienes que, en el caso de ser revendidos, permiten devolver el dinero y obtener los recursos, que pasan del proceso productivo al especulativo, con lo que se somete a fuerte presin el sistema crediticio. Con el aumento de los precios de los productos, se hace ms difcil la exportacin y, por el contrario, se favorece la importacin, con lo que hay un desequilibrio en la balanza comercial.

Delacin: Descenso del nivel general de precios, suele estar asociado a una disminucin del nivel de la actividad

Inflacin de los costes: La inflacin de costes (cost-push) se origina por una subida de precios de los factores de produccin que repercute en un aumento del nivel global.

Producto Nacional: Tambin llamado PIB, es la cantidad de dinero asignada por el gobierno a travs de la cmara de diputados y senadores a cada una de las secretaras del pas.

Variables econmicas Magnitud que puede tomar cualquiera de los valores de un conjunto dado, que puede definirse y medirse. Se clasifican en: 1) Endgenas: Que se origina o nace en el interior del modelo 2) Exgenas: Que se origina o nace en el exterior de un modelo, debido a una causa externa

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3) Stock: Conjunto de materias o mercancas que se mantienen en un modelo. Ejem. Riqueza. 4) Flujo: Movimiento de recursos de un sector a otro de la Economa. Ejem renta, inversin. 5) Nominales: Las que se expresan en valores corrientes 6) Reales: Las que se expresan en valores constantes

Costo de Factores Es la cantidad de dinero que ha costado producir un bien o servicio, incluye aspectos como renta, desperdicios, personal, etc. Se obtiene restando los impuestos indirectos y sumando los subsidios.

Bien econmico Recurso que tiene la capacidad de satisfacer las necesidades de una nacin, Pueden ser: Pblicos Meritorios Privados.

Precio de Mercado Suma total de las cantidades de un servicio. Aadiendo = (costo de produccin + ganancias para el productor)

Calidad de la Salud Son las caractersticas con las que se prestan dichos servicios, determinada por la estructura y los procesos de atencin a costos razonables los cuales deben buscar optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario.

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BIBLIOGRAFA O Conceptos bsicos de economa, 2008. http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_econmicoutal.org/economia/pobreza2.a.htm O www.rebelion.org/economia/030831torres.htm O Sindicato mdico de Uruguay, Curso de informacin sindical, Conceptos bsicos de economa y salud. Montevideo, Uruguay <www.smu.org.uy/gremiales/cfs/eys.html> .

1.2- MICROECONOMA Y MACROECONOMA EN SALUD

Gallegos Villaseor Roberto Carlos Leal del Toro Ana Karen

Introduccin Es importante para el estudio de la economa en la salud saber cmo y dnde se distribuyen y utilizan nuestros recursos, por lo que son de gran importancia dos ramas fundamentales de la economa: la macroeconoma y la microeconoma. En este caso la economa est encaminada a ser aplicada en el rea de la salud, y se debe considerar que sin ella no sabramos como invertir el dinero y consecuentemente no aprovecharamos de igual manera dichos recursos. Un adecuado estudio macroeconmico permitir en el pas un mejor desarrollo en salud y a su vez un inminente crecimiento, por esto es importante recordar que un pas sano es un pas productivo. Al analizar los flujos financieros se puede sacar el mejor provecho del dinero invertido, as como identificar las necesidades de las comunidades que conforman nuestro pas. La rama de la economa que analiza aspectos ms especficos de situaciones es la microeconoma que nos auxilia conociendo las necesidades de los centros de salud, las interacciones que existen entre los prestadores y demandantes de servicios de salud, etc.

En conjunto estas ramas de la economa son necesarias para que exista un equilibrio trascendental en la economa nacional es por esto su estudio.

Existe una aceptacin cada vez mayor por parte de la comunidad Internacional de la importancia vital de las inversiones efectivas en salud para el desarrollo humano y el crecimiento econmico. Con este entorno global propicio, los gobiernos de los pases en desarrollo han comprometido recursos destinados a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. (1)

El objetivo principal de las actividades de macroeconoma y salud impulsadas desde los pases (basadas en los hallazgos del Informe 2001 de la Comisin de Macroeconoma y Salud).

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Es elevar la toma de conciencia poltica en el ms alto nivel, as como fomentar el compromiso de aumentar la inversin en salud y abordar las limitaciones sistmicas e institucionales, a fin de permitir la prestacin eficaz de servicios de salud a los pobres. Las actividades se realizan en consonancia con tres temas principales:(1)

Mejorar la salud de los pobres Aumentar las inversiones en salud Eliminar progresivamente las limitaciones no financieras

Existen grupos de carcter nacional que llevan a cabo actividades de macroeconoma y salud bajo la direccin de un organismo o una comisin social de alto nivel compuestos por representantes de distintos sectores. Este organismo nacional coordina esfuerzos por hacer participar al sector poltico, realiza anlisis estratgicos y orienta la elaboracin de planes de salud que reflejen prioridades nacionales. Las actividades identifican opciones para aumentar y mejorar la eficacia en el uso de los recursos domsticos y mejoran la coordinacin con donantes, a fin de contar con mayores posibilidades de predecir los recursos. (1)

La OMS y sus asociados brindan orientacin a los pases que examinan opciones para movilizar recursos de salud. Esta orientacin les permite iniciar tareas de anlisis y planificar actividades de modo que reflejen los contextos, las intenciones y las realidades macroeconmicas nacionales. Al llevar adelante estas tareas, los funcionarios superiores de los ministerios de finanzas, salud y planificacin examinan opciones y acuerdan planes de inversin en salud multisectoriales, a largo plazo.(1) En la actualidad, ms de 40 pases de todo el mundo estn tomando elementos del enfoque de macroeconoma y salud, y ms de 20 participan en el desarrollo de planes nacionales de inversin en salud que aborda tanto la ampliacin de intervenciones en salud eficaces en relacin con el costo como los determinantes multisectoriales de la salud.

MACROECONOMA Estudia las magnitudes globales (nivel de empleo), que afectan los grupos humanos. Los macro sujetos o unidades econmicas complejas, son unidades compuestas de varios centros de decisin econmica. Las variables que usualmente estudia la macroeconoma son el nivel de renta nacional, el consumo, el ahorra, la inversin, la inflacin, el tipo de cambio, etc. Estudio del comportamiento agregado de los agregados econmicos, tales como el nivel de la produccin, el nivel de precios y el crecimiento de la produccin

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Temas macroeconmicos. En la actualidad los economistas se encargan de estudiar una amplia gama de problemas. A nivel macroeconmico destacan algunos temas que tienen un impacto de gran relevancia sobre los distintos agentes econmicos y la economa como un todo. En tiempos en los que las economas estn ms interrelacionadas unas con otras, esto resulta an ms importante, pues el desempeo de una economa no depende nicamente de s misma, sino tambin de lo que ocurre en otros pases.

Variables ms importantes de la macroeconoma

Empleo y desempl eo

Inversi n nacional

Gastos gobierno

Consum o nacional

Precios e inflacin

PIB

Intereses

Pobreza

Tipo de cambio

Mercados de la macroeconoma.

De bienes y servicios

Se compran y venden todo tipo de bienes (alimentos, electrodomsticos, ordenadores, ladrillos..) y de servicios (profesionales de abogados, mdicos, espectculos, competiciones deportivas, peluquera)

De dinero

Confluye la demanda de dinero (inters de familias, empresas, organismos pblicos, etc. de disponer de dinero) y la oferta de dinero (cantidad de dinero que el Banco Central del pas mantiene en circulacin)

Laboral

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Confluye la demanda de trabajo (deseo de los habitantes del pas de trabajar) y la oferta de trabajo (inters de las empresas de contratar trabajadores)

Segn el diario El Economista, la opinin de los funcionarios es bastante positivista. El ex gobernador del Banco de Mxico, Guillermo Ortiz, afirm el 11 de mayo del 2010 que el pas tiene un marco macroeconmico slido, para enfrentar la volatilidad de los mercados internacionales, y as lo demostr frente a la crisis financiera en Grecia. En su intervencin en el Foro Mundial de Negocios, organizado por el Instituto Tecnolgico de Monterrey, sostuvo que Mxico no est siendo un motivo de preocupacin hoy en el mundo, porque su deuda pblica es manejable. Tenemos los elementos para aguantar, como lo hemos visto, un periodo de volatilidad muy alta en los mercados internacionales', dijo el ex funcionario. Puntualiz que 'tenemos reservas internacionales, un marco econmico slido y creo que tenemos elementos para resistir' los embates financieros del exterior. El ex funcionario advirti que 'obviamente, si hay movimientos bruscos de afuera, pues nos van a sacudir, como ocurri la semana pasada, no nos podemos librar de ello'. Ortiz Martnez resalt que 'lo que s tenemos que tener son los elementos para que esta volatilidad que estamos viviendo del exterior, la podamos manejar'. El tambin ex secretario de Hacienda resalt que 'la razn por la cual Mxico no est, digamos siendo un motivo de preocupacin hoy en el mundo, es porque hay una deuda pblica manejable'. Manifest que actualmente, el dficit fiscal del pas es bajo, un poquito por arriba del 1% del Producto Interno Bruto (PIB). Consider que el fondo del problema es que los pases tienen que hacer ajustes fiscales enormes, y Mxico ya los hizo. Mxico enfrentaba un dficit fiscal con porcentaje del Producto Interno Bruto de un ocho por ciento en el ao de 1982, y eso ya se corrigi. 'Mxico ha arreglado sus finanzas pblicas, nos hace falta hacerlo ms a fondo y tambin nos hace falta una reforma fiscal que nos haga superar mejor los problemas econmicos del pas', apunt.

Panorama general sobre el proceso de macroeconoma y salud en los distintos pases El proceso de macroeconoma y salud se inicia en los distintos pases, y son los mismos pases los que lo llevan a cabo. A partir de las experiencias con Pases que han adoptado este enfoque en una etapa temprana, se han identificado tres fases en las actividades principales de macroeconoma y salud: las Fases 1, 2 y 3.

Durante la Fase 1, se logra un alto nivel de toma de conciencia y apoyo mediante una divulgacin amplia de los conceptos de macroeconoma y salud, y a travs de talleres nacionales con los principales interesados Estos talleres sirven para evaluar la situacin de

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salud particular del pas, as como el impacto de un enfoque de macroeconoma y salud en las estrategias nacionales de desarrollo.

La Fase 2 se inicia cuando los pases llevan a cabo una evaluacin profunda de su situacin de salud y un anlisis de su infraestructura en el rea. Las actividades incluyen encuestas epidemiolgicas, un anlisis de la capacidad de los sistemas de salud para absorber fondos adicionales y una evaluacin de brechas en los fondos para ampliar los servicios de salud al alcance de los pobres.

Al finalizar la Fase 2, los pases desarrollan planes de inversin basados en la identificacin de opciones de intervencin de alta prioridad y eficaces en relacin con el costo. Los pases trabajan para sostener el apoyo al plan de inversin en todos los sectores, y desarrollan un mecanismo interno para gestionar y supervisar los resultados clave. La Fase 3 se inicia con la implementacin del plan de inversin en salud y el desarrollo de un mecanismo destinado a supervisar el proceso y el impacto a largo plazo de las actividades de macroeconoma y salud sobre la salud y la economa. Esta fase debe concluir con un aumento global en la inversin interna en salud y un flujo mayor de fondos de asociados externos.

Para lograr consenso con respecto a mayores inversiones tambin es necesario crear sistemas de seguimiento del impacto de las inversiones y su mayor eficacia. El proceso de macroeconoma y salud llevado a cabo por los pases les brinda una oportunidad de establecer sus propios mecanismos de seguimiento. En particular, estos indicadores permiten un seguimiento de los resultados de salud, y de los gastos necesarios para hacerlos factibles, en los resultados de salud, y de los gastos necesarios para hacerlos factibles, en escala nacional y subnacional. Los indicadores de ODM ofrecen criterios amplios para evaluar el avance de las iniciativas de alivio de la pobreza.

Mxico Desde su creacin en julio de 2002, la Comisin de Mxico sobre Macroeconoma y Salud ha programado reuniones, creado un sitio Web para divulgar los hallazgos del Informe de la CMS y reseado planes para impulsar el avance de un proceso de macroeconoma y salud. El representante de la Oficina Regional de la OMS para las Amricas est coordinando la preparacin de esta propuesta.

Iniciativas de la OMS en el mbito nacional para apoyar las actividades de macroeconoma y salud

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La OMS ayuda a catalizar los procesos del mbito nacional, ofreciendo conocimientos y experiencia para garantizar la inversin de mayores recursos, con miras a mejorar la capacidad y la eficacia de los sistemas de salud y las instituciones nacionales. Este proceso es ms slido cuando en l participan las partes interesadas del plano nacional e internacional, examinando los temas, logrando consenso sobre el enfoque de macroeconoma y salud y comprometindose con los planes de inversin en salud. El trabajo conducido por cada pas se sostiene involucrando a una amplia gama de interesados (bancos de desarrollo, organismos bilaterales, consultores, grupos acadmicos y civiles) para brindar apoyo a las tareas. La Organizacin cumple un papel integrador, pues utiliza su estructura descentralizada y sus relaciones con asociados de cada pas para actuar como intermediario entre pases receptores, organismos de desarrollo y grupos civiles.

Resultados previstos Mayor voluntad poltica de situar a la salud dentro de las estrategias de desarrollo nacional y el entorno macroeconmico.

Fuerte compromiso gubernamental de invertir en la salud de los pobres y abordar las limitaciones e ineficiencias de las instituciones y los sistemas de salud. Esto incluye un compromiso de movilizar recursos para mejorar el acceso y la prestacin de atencin de salud a los pobres. Tambin comprende esfuerzos gubernamentales por fortalecer los procesos institucionales y sostener relaciones de asociacin para la salud.

Mejor coordinacin con asociados nacionales y mayor posibilidad de predecir la asistencia, armonizando los objetivos y la capacidad de los asociados para apoyar las prioridades de cada pas.

Desarrollo de planes multisectoriales de inversin en salud a largo plazo, que atraigan fondos significativamente mayores hacia la salud, de fuentes locales y externas. El compromiso actual del gobierno mexicano a la salud durante el ao 2011 Ampliar la cobertura y la calidad en los servicios de salud. Mejoramiento en los medicamentos Ms capacitacin del personal mdico.

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MICROECONOMA Concepto: Rama de la economa que estudia el comportamiento econmico de los productores y consumidores individuales. (3) Estudia el comportamiento econmico de grupos productores y consumidores, los que se denominan mercados, por ejemplo, el mercado de servicios de salud. Uno de sus postulados esenciales es que tal comportamiento se caracteriza por la racionalidad individual; cada una de las unidades bsicas es movida slo por el deseo de maximizar su placer o su beneficio, habida cuenta de sus recursos disponibles. El objetivo de la teora microeconmica es predecir con la mayor exactitud posible dicho comportamiento, explicando que el resultado es una consecuencia lgica de unos supuestos basados en observaciones previas. La Microeconoma pretende determinar cmo se asignan estos recursos para satisfacer las diferentes necesidades, que pueden ser bsicas (alimento, vestido, techo) o ms sofisticadas, de ndole esttica, espiritual o material. Considera las decisiones que toma cada uno para cumplir ciertos objetivos propios. Los elementos bsicos en los que se centra el anlisis microeconmico son los bienes, los precios, los mercados y los agentes econmicos. Los bienes econmicos hacen referencia a una mercanca capaz de proporcionar la satisfaccin directa o indirecta, mediata o inmediata de las necesidades humanas. Existen diferentes tipos de Bienes Econmicos: de Consumo, de Inversin, Bienes duraderos y no duraderos, bienes de Capital y Bienes Intermedios. Conceptos: Precios se denomina precio al pago o recompensa asignado a la obtencin de un bien o servicio Mercado se puede definir como cualquier conjunto de transacciones o acuerdos de negocios entre compradores y vendedores. El mercado implica el comercio regular y regulado, donde existe cierta competencia entre los participantes. Surge desde el momento en que se unen grupos de vendedores y compradores, y permite que se articule el mecanismo de la oferta y demanda. Entre las distintas clases de mercados podemos distinguir los mercados al por menor o minoristas, los mercados al por mayor o distribuidores, los mercados de productos intermedios, de materias primas y los mercados de acciones. Para su estudio dentro de la microeconoma los mercados se estructuran principalmente en: 1. Monopolio, que es una situacin del mercado en la que un nico vendedor o productor ofrece el bien o servicio que la demanda requiere para cubrir sus necesidades en dicho sector. Para que un monopolio sea eficaz no tiene que existir ningn tipo de producto sustituto o alternativo para el bien o servicio que oferta el monopolista, y no debe existir la ms mnima amenaza de entrada de otro competidor en ese mercado. Esto permite al monopolista el control de los precios. 2. Oligopolio, es un mercado el cual es dominado por un pequeo nmero de vendedores o prestadores de servicio. Debido a que hay pocos participantes en este tipo de mercado, cada oligoplico est al tanto de las acciones de los otros. Las decisiones de una

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empresa afectan o causan influencias en las decisiones de las otras. Por medio de su posicin ejercen un poder de mercado provocando que los precios sean ms altos y la produccin sea inferior. Estas empresas mantienen dicho poder colaborando entre ellas evitando as la competencia.

Competencia perfecta es el modelo desarrollado para establecer las condiciones bajo las que la competencia lograra la mxima eficiencia el cual cumple con los siguientes parmetros No hay barreras a la entrada de nuevas empresas y el salir no implica un costo. Existe informacin perfecta sobre precios, bienes e insumos. Producto homogneo, es decir, los bienes son sustitutos perfectos.

No hay externalidades, es decir, los derechos de propiedad estn perfectamente definidos. Los contratos se cumplen porque hay un aparato jurdico eficiente. No hay rendimientos crecientes a escala ni en la produccin ni en el consumo.

La gran mayora de los modelos que se exponen en el presente artculo tienen como base la existencia de un marco econmico y social de economa descentralizada, en el que existe propiedad privada. La microeconoma tiene varias ramas de desarrollo, las ms importantes son: la teora del consumidor, la de la demanda, la del productor, la del equilibrio general, y la de los mercados de activos financieros. Por ejemplo, las empresas no slo ofertan bienes y servicios, sino que tambin demandan bienes y servicios para poder producir los suyos. La Microeconoma propone modelos matemticos que desarrollan los supuestos sobre el comportamiento de los agentes econmicos, las conclusiones a la que se llegue usando esos modelos slo ser vlida, en tanto en cuanto, se cumplan los supuestos, cosa que no ocurre siempre, especialmente si se trata de supuestos muy fuertes o restrictivos. Es usual considerar a la microeconoma la rama opuesta a la macroeconoma, ya que mientras la microeconoma analiza el comportamiento de agentes individuales, como personas, familias, y firmas, la macroeconoma tiene como objeto de estudio a agregados, como el conjunto de familias de un pas, o el conjunto de empresas de un pas. Actualmente, el estudio de la microeconoma se encuentra signado por los fundamentos de la escuela neoclsica, lo que se observa en la mayora de los anlisis microeconmicos. Por ejemplo, en los modelos utilizados en la microeconoma se parte de agentes racionales que tienen que resolver problemas de optimizacin condicionada. Para resolver estos problemas se utilizan tcnicas de optimizacin. MICROECONOMA EN SALUD

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Estudia el comportamiento econmico de grupos de productores y consumidores, los que se denominan mercados, por ejemplo, el mercado de servicios de salud.

Quines son los productores? 1. 2. 3. 4. 5. (2) Mdicos, enfermeras, psiclogos, odontlogos y otro personal de salud. Clnicas ambulatorias, clnicas rurales. Laboratorios, bancos de sangre. Centros de diagnostico por imgenes. Hospitales con servicio de internamiento. (Ya sea de segundo, tercer, o cuarto nivel).

Quines son los consumidores? Todas las personas que demandan servicios de salud, vale decir, casi toda la poblacin de un pas. Generalmente se les llama pacientes. En los ltimos aos se utilizan ms los trminos cliente o usuario. (2)

Los Costos y precios A nivel del productor individual, la economa de la salud (con ayuda de la contabilidad) nos ayuda a conocer los costos de la produccin. En base a ello y a las condiciones del mercado, el productor puede determinar los precios o tarifas. (2)

Principales mercados Mercado de servicios de salud. Mercado de seguros. Mercado de productos farmacuticos y otros insumos. Mercado de equipos y tecnologa. (2) Mercados imperfectos Se presentan cuando hay una serie de fallas que afectan negativamente la soberana del consumidor y que derivan en deseconomas limitando seriamente su eficiencia. Es un

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mercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, o mximo beneficio social, a partir de la simple interaccin de las fuerzas del mercado, y cuyos efectos finales no llevan al bienestar de la poblacin. (4)

El sector salud produce una amplia gama de bienes y servicios, desde agua limpia hasta ciruga esttica y trasplante de rganos. (2)

Se clasifica en: Bienes pblicos. Bienes meritorios. Bienes privados.

Los bienes pblicos son aquellos que benefician a toda la colectividad, sin que se pueda identificar una persona en particular. Como ejemplo de ello tenemos la produccin de agua limpia, alcantarillado sanitario, control de vectores, limpieza del aire, educacin masiva para la salud. (2) Los bienes meritorios son aquellos cuyo consumo producen un efecto social mayor que el beneficio del individuo que lo consumes. Por ejemplo, los servicios de planificacin familiar, las campaas de vacunaciones, el control de las enfermedades de transmisin sexual, la educacin para el control de los accidentes de trnsito, los servicios de emergencia para trauma.

Los Bienes privados son los que benefician exclusivamente a la persona que los consume. La mayora de los servicios curativos que ofrece el sistema de salud, as como los insumos, medicamentos y tecnologa, caen dentro de la categora de bienes privados. (2)

Quin debe financiar cada uno? Los bienes pblicos y meritorios deben ser financiados por el gobierno, porque el sector privado no tiene ningn inters en hacerlo y la sociedad los necesita. Los bienes privados pueden ser financiados por el sector privado con mayor eficiencia. Sin embargo, incluso este mercado tiene grandes imperfecciones y requiere intervencin estatal.

Libre mercado Para que el mercado libre asigne eficientemente los bienes privados, debe reinar la soberana del consumidor, es decir, ste debe tener suficiente conocimiento sobre

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los precios, calidad y otros beneficios, a fin de poder escoger y tomar decisiones racionales. Esto no sucede en el sector salud.

Salud: economa anormal El mercado de bienes y servicios de salud es, posiblemente, el ms imperfecto de todos los mercados. Algunos autores han sealado que la economa del sector salud es una economa anormal, donde no funcionan las leyes del mercado.

Libertad y racionalidad En economa se supone que el consumidor es libre, soberano, racional y que siempre trata de maximizar su beneficio y su satisfaccin con los escasos recursos de que dispone. Tambin supone que el productor es libre y que tiende a producir lo que quiere el consumidor, tratando de maximizar sus ganancias. Pero en el sector salud las cosas no funcionan as.

Falta de conocimiento mdico. Los pacientes no tienen conocimiento mdico como para saber si necesitan o no un tratamiento o un medicamento, ni tampoco pueden escoger entre alternativas de medios de diagnsticos o de medicamentos. Las decisiones sobre el consumo de estos bienes o servicios las decide el mdico, no el consumidor final.

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BIBLIOGRAFA O Macroeconoma y salud: actualizacin. AggnesLeotsakos, Tom OConnell, Valerie Crowell. Suiza, 2005. Consulta por internet: http://www.who.int/macrohealth/events/health_for_poor/en/executive_summary_es. pdf Economa de la Salud: Conceptos Bsicos. Magdalena Rathe. Repblica Dominicana, 2005. Consulta por Internet: www.iadb.org/sds/specialprograms/lachealthaccounts/Documents/present_Rathe_Co nceptos_basicos_economia_salud_sp.pdf Glosario de trminos financieros, Interdesa, Espaa, 2003-2004, Consulta por internet: http://es.mimi.hu/economia/microeconomia.html Salud, Mercado y Estado. Carlos Vassallo, Matilde Sellanes, Valeria Freylejer. 2003. Consulta por internet: www.isalud.com/htm/site/documentos/12_Archivo_Economia-Salud.pdf Antologa de Economa en Salud, UDG. Edicin 2007 http://www.zonaeconomica.com/definicion/macroeconomia; http://eleconomista.com.mx/finanzas-publicas/2010/05/11/mexico-tiene-marcomacroeconomico-solido-ortiz Glosario de trminos financieros, Interdesa, Espaa, 2003-2004, Consulta por internet: http://es.mimi.hu/economia/microeconomia.html Salud, Mercado y Estado. Carlos Vassallo, Matilde Sellanes, Valeria Freylejer. 2003. Consulta por internet: www.isalud.com/htm/site/documentos/12_Archivo_EconomiaSalud.pdf

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1.3- ECONOMIA EN SALUD Y SU RELACION CON LA EQUIDAD, ACCESIBILIDAD Y LA DESIGUALDAD SOCIAL

Economa de la salud: es la rama de la economa que estudia cmo se utilizan los recursos para satisfacer las necesidades de salud, ya sea en el contexto de un individuo o en el de un grupo de poblacin.

Se basa en las premisas de la economa que son: MEDIR (las aplicaciones de la produccin en el campo de la salud), COMPARAR (los costos e insumos para obtener productos o consecuencias deseados) y ADMINISTRAR. Ilustrado en la figura 1.1

El desarrollo econmico de un pueblo es factor principal en la determinacin de su estado de salud y ste a su vez es uno de los determinantes del desarrollo econmico. La unin del enfoque de produccin de la economa y las premisas de bienestar social de la salud ha dado lugar a la economa de la salud.

Economa de la salud es un campo de investigacin cuyo objeto de estudio es el uso ptimo de los recursos para la atencin de la enfermedad y la promocin de la salud. Su tarea consiste en estimar la eficiencia de organizacin de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar esta organizacin.

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MEDIR
COMPARAR ADMINISTRAR

La economa de la salud abarca: PREVENCIN, CURACIN Y PRONOSTICO METAS

Ambos puntos deben ser de vital importancia y la unin debe ser tan completa que abarque incluso conceptos ticos. Es decir, deben estar enfocadas al cumplimiento de un servicio eficiente, con equidad y calidad.

Para determinar si la estrategia econmica es adecuada en la salud, la economa en salud utiliza: La evaluacin econmica utiliza la Investigacin de Resultados en Salud para responder las tres preguntas clave de la economa:

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Qu producimos ?

Para quin lo producimos ?

Cmo lo producimos ?

Estas preguntas aplicadas en los servicios de salud que se emplean, los gastos que estos generan y los beneficios que se obtiene, serian:

Cmo la tratamos? Qu enfermedad tratamos? Cul es la mejor manera de tratarlos?

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La investigacin de resultados en salud se divide en tres reas principales:

CLINICOS: tratan con temas de eficacia o efectividad del medicamento en el contexto de los servicios de salud.

ECONMICOS: tratan con el costo y la utilizacin de recursos por los medicamentos e intervenciones en salud relacionadas con la obtencin de la eficacia clnica

HUMANISTICOS: son especficos al paciente y enfocados a la calidad de vida obtenida con cada intervencin o medicamento, al igual que con resultados que el paciente reporta como son sntomas fsicos, psicolgicos y de morbilidad

DESIGUALDAD SOCIAL Minimizacin de las barreras financieras.

La desigualdad social es algo que existe, prcticamente adherido a toda cultura y sociedad, es un problema, una barrera para la economa en salud, pues debe superarla para poder lograr los objetivos anteriormente mencionados, el dar acceso y aun mas ser equitativo, porque obviamente no todos pueden pagar el mejor servicio.

La eliminacin de las barreras financieras a los servicios de salud no garantiza necesariamente su utilizacin, ya que pueden existir barreras geogrficas, organizacionales, culturales, de clase y de gnero. Minimizacin de la mala distribucin de recursos.

A los obstculos de tipo financiero de los sistemas de salud habra que agregar, en primer lugar, los problemas de escasez y mala distribucin de recursos. En Mxico, en 1995 haba tasas de 0.5 consultorios, 0.8 camas y 0.06 salas de expulsin por 1 000 habitantes, que son cifras muy modestas. Pero esta situacin se complicaba todava ms por los problemas de distribucin. Sonora y Baja California contaban con 1.0 y 1.5 camas por 1 000 habitantes, respectivamente, mientras que Puebla y Tlaxcala contaban con slo 0.5. 34 En Aguascalientes,

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Baja California Sur, Coahuila, Colima, Distrito Federal y Sonora el porcentaje de nacimientos en instituciones del sector ascenda a ms de 90%, mientras que en Chiapas, Guerrero, Estado de Mxico, Oaxaca y Puebla era menor de 50%.

El Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Poblacin Abierta (PASSPA 19911995) y el PAC trataron de atender estos problemas.

El primero de estos programas construy una gran cantidad de obra y ampli la oferta de recursos humanos para la salud, lo que permiti incrementar la cobertura potencial de los servicios de salud para poblacin no asegurada en Chiapas, Guerrero, Hidalgo y Oaxaca en cerca de 60% entre 1990 y 1994.

Minimizacin De Barreras De Gnero Es muy poca la informacin con la que se cuenta para documentar las barreras de gnero que existen en el sistema mexicano de salud.

Sin embargo, de manera indirecta se puede tener una idea de los problemas especficos de acceso a servicios de salud que enfrentan las mujeres. Uno de ellos es el acceso a la atencin del parto por personal calificado, problema del que ya se habl. Esto ha dado lugar a cifras de mortalidad materna inaceptables para un pas de ingresos medios altos: 8.4 muertes maternas la mayora por causas obsttricas directas por 10 000 nacidos vivos en 1990. 37 En 1999 esta tasa ascenda a poco ms de 8. 38 El cncer crvico uterino (CaCu), por su parte, produca en 1995 poco ms de 21 muertes por 100 000 mujeres de 25 aos de edad y ms, que era una de las cifras ms altas del mundo.

Esto a pesar de que Mxico cuenta, desde 1974, con un Programa de Deteccin Oportuna de Cncer Crvico Uterino. Este programa, sin embargo, sufre de una baja utilizacin de servicios debido, entre otras cosas, a barreras culturales y geogrficas, mal trato a las usuarias, mala calidad de las muestras y de su interpretacin, y baja notificacin de

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resultados. A pesar de esto la tasa de mortalidad por CaCu descendi ligeramente a 19.7 en 1999.

Entre las acciones con enfoque de gnero que se implantaron durante los aos de reforma destaca el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Fa-miliar 1995-2000, que incluy acciones en materia de educacin sexual, planificacin familiar, cuidado a la salud de las mujeres, atencin materno-infantil y salud preventiva. Gracias a este Programa se increment el uso de anticonceptivos y las actividades de auto cuidado de la salud. Sin embargo, el control de la natalidad todava refleja diferencias de gnero, como lo demuestra el hecho de que la gran mayora de los mtodos anticonceptivos promovidos no requieren de la participacin del hombre.

Minimizacin De Las Barreras De Lengua, Culturales Y De Clase Los hablantes de lengua indgena de Mxico de cinco aos de edad y ms representan 7.3% de la poblacin total (6.3 millones de hablantes de lengua indgena) Estn concentrados sobre todo en los estados de Chiapas, Hidalgo, Oaxaca, Veracruz y Yucatn, en su mayora en municipios de alta y muy alta marginalidad.

Esto se refleja en sus condiciones de salud. La tasa de mortalidad materna en los municipios indgenas de Chiapas, Guerrero, Hidalgo y Oaxaca es de 11, 28.3, 9.1 y 12 por 10 000 nacidos vivos, respectivamente; en contraste, las cifras estatales para estas mismas entidades son de 7, 7, 5.4 y 5.8, respectivamente.

La prevaleca de desnutricin crnica en el mbito nacional es de 17.7%, mientras que en la poblacin indgena es de 44%.14 Las mismas diferencias se observan con los recursos. En Chiapas, en 1995, 42% de los partos se atendan en unidades de salud, en contraste con menos de 35% en las zonas indgenas de esta misma entidad.

Algunas de estas carencias se enfrentaron a travs de Progresa, PASSPA y PAC. Estos

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dos ltimos programas ampliaron la infraestructura y los recursos humanos para la salud, y, por lo mismo, la cobertura de servicios bsicos en las zonas indgenas, incluyendo la atencin del parto.

La exclusin de poblaciones es producto de la fragmentacin del sistema de salud. El acceso a la seguridad social ha estado histricamente limitado a los miembros de la economa formal. Los auto empleados y los trabajadores rurales han sido menos beneficiados y han recibido un paquete de servicios considerablemente menor y de menor calidad. El caso ms extremo son los 10 millones de personas que en 1995 no contaban con acceso regular a servicios bsicos de salud. En 1995, para enfrentar especficamente este problema, se implant el PAC, que, como ya mencionamos, ofreci un paquete de 12 intervenciones bsicas a una poblacin objetivo que estaba concentrada en municipios de muy alta marginacin de 19 estados de la repblica. El IMSS, por su parte, implant el Seguro de Salud para la Familia, dirigido a los miembros de la economa informal con capacidad de pago, que tambin se discuti con anterioridad.

Calidad Uniforme La segmentacin tambin trae consigo diferencias importantes en la calidad de la atencin. En un estudio realizado en la dcada de los noventa, se demostr que un nio nacido en un hospital de la Secretara de Salud corra un riesgo tres veces mayor de fallecer en los primeros siete das de vida que un nio del mismo peso nacido en un hospital del IMSS.

Los investigadores concluyeron que estas diferencias se deban funda-mentalmente a diferencias en la calidad de la atencin, entre 1995 y 2000 en Mxico, salvo documentar el problema de la mala calidad de los servicios a travs del Diagnstico Basal de Calidad

realizado en 1 952 centros de salud urbanos y rurales, y 214 hospitales generales de la Secretara de Salud. De hecho, en la Segunda Encuesta Nacional de Satisfaccin con los Servicios de Salud, realizada por la Fundacin Mexicana para la Salud en el ao 2000, los entrevistados sealaron que los servicios de salud en su comunidad haban empeorado, en comparacin con los que tenan en 1994 y los calificaron como inferiores a los servicios de las escuelas pblicas.

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FINANCIAMIENTO EQUITATIVO Justicia en la Contribucin Financiera Dentro de un sistema de salud equitativo es de esperarse que cada individuo contribuya al financiamiento de acuerdo con su capacidad de pago y que un episodio de mala salud no genere gastos excesivos.

En este rubro, a juzgar por los datos de un ejercicio de evaluacin de 192 sistemas nacionales de salud recientemente publicados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el sistema mexicano presenta un desempeo pobre. En el componente de justicia financiera, que refleja tanto la incidencia de gastos catastrficos por motivos de salud como en el crecimiento en el financiamiento del sistema de salud, Mxico ocup el lugar 144 a escala mundial, por arriba de Brasil y Chile, pero muy por debajo de Costa Rica y Colombia. Este mal desempeo se debe al hecho de que ms de la mitad de la poblacin mexicana carece de seguro de salud. Esta poblacin se ve obligada frecuentemente a enfrentar sus necesidades de salud con gastos de bolsillo.

Se calcula que en Mxico alrededor de 50% del gasto total en salud es gasto privado y casi la totalidad de este gasto es de bolsillo. En Colombia esta cifra asciende a 25% y en Gran Bretaa a 3%. En Mxico, los hogares con mayores recursos utilizan un menor porcentaje de su ingreso en la atencin de sus necesidades de salud a travs de gastos de bolsillo que los hogares pobres. La regresividad tambin es caracterstica de los servicios de salud de la seguridad social. Segn Scott, los subsidios pblicos a la seguridad social se concentran principalmente en los hogares con mayores recursos.

En este rubro la reforma de 1995-2000 se limit a ofrecer el Seguro para la Familia, que al ampliar el acceso a la seguridad social, seguramente redujo entre las pocas familias beneficiadas el gasto de bolsillo y, por lo tanto, los gastos catastrficos por motivos de salud.

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EFICIENCIA DISTRIBUTIVA, EFECTIVIDAD Y CALIDAD DE LA ATENCIN

La equidad est estrechamente relacionada con un uso adecuado de los recursos. Los desperdicios afectan sobre todo a aquellas personas cuyas necesidades de salud estn apenas satisfechas. As, cualquier propuesta de reforma que busque la equidad deber preocupar-se por garantizar una mezcla adecuada de intervenciones y un nfasis en prcticas basadas en evidencia y en mecanismos que garanticen la efectividad de la atencin.

Certificacin de los profesionales de la salud

Se requiere de voluntariedad y para fortuna de tantos, la mayor parte de los voluntarios son los mejores mdicos y es por eso que tienen bien sentadas sus bases morales es a la gente a quien deben su educacin y conocimiento, devolverles un poco es un deber. Se debe evitar el sesgo del poder monetario o posicin social, es menester que la economa en salud supere estos obstculos para hacer de la salud la aspiracin de todos. Desde 1943 las licencias profesionales de la salud han sido responsabilidad de las instituciones de educacin superior y de la Direccin General de Profesiones de la Secretara de Educacin Pblica. En 1994, adems, se cre el Centro Nacional para la Evaluacin de la Educacin, que dise el Examen Nacional de Cali-dad Profesional para diversas profesiones. Este examen se est aplicando ya en varias escuelas de medicina como requisito de licenciamiento y en otras como opcin de graduacin.

La certificacin de especialistas la controlan los consejos de las diversas especialidades mdicas, que para esta tarea especfica funcionan bajo la coordinacin de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Ciruga. Esta certificacin est siendo utilizada por instituciones pblicas y privadas, as como por las compaas de seguros, como requisito para la contratacin de mdicos especialistas. (1)

Otra tarea pendiente en esta rea es la regulacin de los practicantes de medicinas

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alternativas, que, con excepcin de los homepatas y quiroprcticos, por lo general no pasan por procedimientos formales de capacitacin y certificacin.

Medidas de acreditacin de planes y hospitales

Hasta mediados de los aos noventa, la certificacin de las unidades de salud se haba limitado a la obtencin de un registro sanitario. Sin embargo, en 1998 se ech a andar un proceso que culmin con la creacin de la Comisin Nacional para la Certificacin de Hospitales, que se hizo depender del Consejo de Salubridad General. Esta Comisin se encarg de supervisar la acreditacin voluntaria de las unidades pblicas y privadas de salud que llevan a cabo diversas agencias privadas haciendo uso de estndares consensuados de estructura, proceso y resultado. A finales del ao 2000, alrededor de 500 hospitales haban solicitado su evaluacin.

Participacin comunitaria en la bsqueda de la calidad de la atencin

Posiblemente el nico mecanismo a travs del cual la comunidad ha participado en aos recientes en el monitoreo de la calidad de la atencin son las encuestas de satisfaccin con los servicios de salud. El IMSS aplica en sus unidades este tipo de encuesta, cuyos resultados le sirven para hacer ajustes en sus procedimientos organizacionales y en los procedimientos de atencin clnica. Asimismo, la Fundacin Mexicana para la Salud ha llevado a cabo Encuestas Nacionales de Satisfaccin con los Servicios de Salud, una en 1994 y otra en el ao 2000. Estas encuestas han permitido tener una idea general de la percepcin que tienen los usuarios tanto de los servicios pblicos como privados.

Minimizacin de gastos de administracin

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Aunque existe una creciente conciencia sobre la necesidad de dirigir la mayor proporcin de recursos a actividades que mejoren de manera evidente las condiciones de salud de la poblacin, la reforma del sistema mexicano de salud ha hecho poco por afrontar de manera explcita el problema de los gastos administrativos excesivos. Las cifras de 1995 indican que la Secretara de Salud y el ISSSTE dedicaban 25 y 33%, respectivamente, de sus recursos a actividades administrativas.

Ninguna de las iniciativas desarrolladas en el sector entre 1994 y 2000 se dirigieron a combatir este tipo de ineficiencias. Compras que reduzcan costo Las compras consolidadas de medicamentos y otros insumos se incorporaron a las instituciones mexicanas de salud desde principios de los aos ochenta. La centralizacin de estas compras trajo consigo ahorros importantes, pero tambin problemas de abasto que a la fecha no se han podido resolver.

Minimizacin del desplazamiento de costos

Uno de los problemas ms serios de la segmentacin del sistema mexicano de salud es el desplazamiento de costos. Este problema no se ha podido resolver. Las cifras de las Encuestas Nacionales de Salud 1994 y 2000 indican que la frecuencia de uso de servicios de la Secretara de Salud por la poblacin derechohabiente no se ha modificado. El uso de servicios de la Secretara de Salud de un estado por habitantes de otra entidad federativa es tambin un fenmeno muy comn.

Medidas antifraude y antiabuso

A pesar de los frecuentes abusos que se sabe se dieron sobre todo en el rea de compra de medicamentos e insumos, en la dcada de los noventa prcticamente no se tomaron medidas explcitas de combate a la corrupcin en el sector salud. (2)

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Procedimientos explcitos y democrticos para la asignacin de recursos Uno de los principales problemas del sistema mexicano de salud es la enorme desigualdad que existe en la distribucin de recursos entre agencias, entidades Federativas y grupos de ingreso. Los recursos en general han tendido a favorecer a las instituciones que cubren a las poblaciones de importancia estratgica y a las entidades con mayores

capacidades de negociacin. En un intento por revertir este proceso, a finales de los aos noventa se dise una frmula destinada a promover la equidad en la asignacin de recursos en la Secretara de Salud. El principal avance de esta frmula es que vincul de manera explcita la asignacin presupuestal con las necesidades de salud. Sin embargo, esta frmula se utiliz para distribuir nicamente los recursos adicionales que pudieran movilizarse en esta Secretara. Las medidas de reforma del sistema mexicano de salud que se llevaron a cabo en la segunda mitad de la dcada pasada tenan como objetivos mejorar la calidad, eficiencia y equidad de los servicios pblicos de salud. Destacan dentro de estas iniciativas las siguientes: La introduccin de un nuevo esquema financiero dentro del IMSS que implic un incremento muy importante de la participacin gubernamental en su presupuesto. La desconcentracin del IMSS mediante la creacin de 139 reas mdicas que estn recibiendo, desde enero de 1998, asignaciones presupustales sobre la base de una frmula per-cpita ajustada por edad y sexo. La promocin de la afiliacin al IMSS de los miembros de la economa informal con capacidad de pago, a travs de un nuevo plan (Seguro para la Familia) financiado con contribuciones de los trabajadores y un subsidio federal. La conclusin del proceso de descentralizacin de los servicios de salud para la poblacin no asegurada iniciado en 1986. La entrega de un paquete de 12 intervenciones, a travs del PAC, a los 10 millones de mexicanos que hasta 1995 no contaban con acceso regular a ser-vicios bsicos de salud.

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En general, estas medidas tuvieron un impacto positivo en el acceso de los pobres a la atencin de su salud. La oferta de un seguro de salud para los auto-empleados y los miembros de la economa informal con capacidad de pago ampli el acceso de un nmero pequeo, pero no despreciable de hogares a servicios integrales de una calidad aceptable, y en la medida en la que ampli el prepago, redujo el riesgo de gastos catastrficos por motivos de salud.

La principal limitacin de esta iniciativa es la imposibilidad de extenderla a un nmero considerable de hogares debido al monto de la contribucin familiar, que es inalcanzable para los ms de 35 millones de mexicanos que viven en condiciones de pobreza o pobreza extrema.

El PAC redujo considerablemente las barreras financieras y diversas barreras no financieras (geogrficas, de lengua, culturales) a las que se enfrentaban las poblaciones ms pobres del pas y contribuy a reducir la mala distribucin de algunos recursos para la salud. Su reto ahora es ampliar el paquete de beneficios, y mejorar la calidad y la oportunidad de la atencin.

Las 12 intervenciones permitieron atender problemas que son casi exclusivos de los pobres. Sin embargo, estas intervenciones son insuficientes para una poblacin que sufre ya tambin de problemas crnicos y degenerativos que requieren de atencin ms especializada. Por el lado de la calidad, es importante sealar que se ha demostrado la existencia de un problema serio y crnico de abasto de medicamentos en las unidades de este programa. Asimismo, la oferta de servicios a travs de brigadas mviles, aunque ha contribuido a ampliar la cobertura, tendr que irse sustituyendo por una oferta ms regular.

La descentralizacin de los servicios de salud para poblacin no asegurada y la desconcentracin del IMSS han permitido acercar la toma de decisiones a los sitios de operacin de los servicios y, en esa medida, han contribuido a fortalecer la imparcialidad del sistema.

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Estos procesos tambin parece que han incrementado la eficiencia financiera del sistema al facilitar el manejo de los recursos y la compra de insumos.

El reto en estos casos es poder extender paulatinamente la toma de decisiones local al interior de las entidades federativas y al interior de las delegaciones del IMSS.

Dentro de las medidas tomadas en la segunda mitad de la dcada de los noventa que influyeron tambin de manera positiva en la equidad e imparcialidad del sistema de salud se incluyen las siguientes: Algunas actividades intersectoriales dirigidas a mejorar la vivienda y la nutricin bsica de las poblaciones ms pobres (Progresa); Diversas medidas dirigidas a incrementar la efectividad y calidad de la atencin, como la certificacin de los profesionales de la salud, la certificacin de las unidades de salud y el uso incipiente, pero cada vez mayor, de encuestas de satisfaccin de los usuarios con los servicios de salud; El uso de una frmula que hace explcitos los criterios de asignacin de recursos en la Secretara de Salud. El establecimiento de la Conamed, que sin duda har que los prestadores de servicios de salud sean ms cuidadosos y los usuarios ms concientes de sus derechos.

Por el lado de los pendientes, las iniciativas de reforma poco pudieron hacer por la justicia del financiamiento, la mala distribucin de recursos, las barreras de gnero, la segmentacin de la atencin, la concentracin en la atencin curativa de segundo y tercer nivel, y la rendicin de cuentas y la transparencia. En el mbito intersectorial poco se hizo por atender el creciente problema de la violencia y la seguridad pblica, y prcticamente no se hizo nada por documentar las inequidades en salud.

El gasto de bolsillo sigue siendo muy alto en Mxico y el porcentaje de su ingreso que por esta va dedican los hogares ms pobres a atender sus necesidades de salud es mayor que el porcentaje que dedican las familias con mayores recursos. Adems, el subsidio que reciben las

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familias de mayores ingresos de parte de las instituciones de seguridad social es considerablemente mayor que el subsidio que reciben las familias pobres.

No debe sorprender, por lo tanto, el lugar que ocup Mxico en el rubro de proteccin financiera en las evaluaciones de la OMS. Por lo que se refiere a las brechas en recursos, aunque el PAC contribuy en cierta medida a reducirlas, stas siguen siendo enormes, tanto entre instituciones como entre entidades federativas y grupos sociales.

Las diferencias en el gasto per cpita entre instituciones, en el nmero de mdicos por 1 000 habitantes entre entidades federativas o en acceso a la atencin del parto entre municipios con diferentes niveles de marginacin, por ejemplo, poco se modificaron en los ltimos aos de la dcada pasada.

En cuanto a la minimizacin de barreras de gnero, existen serios rezagos como lo indica el alto nmero de defunciones maternas por causas obsttricas directas y los pobres resultados del Programa de Deteccin Masiva del Cncer Crvico Uterino. Un problema persistente del sistema de salud es su segmentacin. Las instituciones de seguridad social son las que tienen un mayor gasto per cpita. Esta desigualdad por supuesto que se refleja en la calidad de la atencin, que es ms deficiente en los servicios para la poblacin no asegurada.

La reforma tampoco enfrent la creciente concentracin de los recursos en la atencin curativa de segundo y tercer nivel. De hecho, fuera de la preocupacin por las enfermedades prevenibles por vacunacin, son muy pocos los servicios preventivos que ofrece el sistema mexicano de salud en su conjunto. Es de llamar la atencin, por ejemplo, lo poco que se hizo en el terreno de la promocin de la salud, a pesar de la creciente importancia de las enfermedades no transmisibles, en las que los hbitos de vida juegan un papel fundamental.

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Por ltimo, es muy importante destacar la ausencia casi total de mecanismos de rendicin de cuentas y transparencia. Entre 1995 y 2000 poco se hizo en el terreno de la evaluacin, al grado de que en 1998 desaparece del organigrama de la Secretara de Salud la Direccin General de Evaluacin y Seguimiento.

Adems, los resultados de los ejercicios de evaluacin que se llevaron a cabo en la ltima dcada nunca se hicieron pblicos ni se pusieron a disposicin de los tomadores de decisiones que pudieron haberse beneficiado de ellos.

Como conclusin habiendo revisado las fuentes de informacin sobre los problemas a los que se enfrenta la economa en salud y con ella todos los sistemas de salud, podemos decir que a pesar de los avances tecnolgicos y humanos aun nos falta mucho para poder lograr los objetivos Para concluir, podemos afirmar que la reforma del sistema mexicano de salud de la segunda mitad de los aos noventa tuvo cierto impacto sobre algunos aspectos de la equidad sobre todo los relacionados con el acceso a servicios esenciales de salud y la eficiencia administrativa en particular lo relacionado con el proceso de descentralizacin, pero un efecto limitado sobre la justicia del financiamiento y el gobierno democrtico.

Hacer conciencia de que la eficiencia indica que debemos utilizar los recursos ptimamente, la eficacia que debemos identificarnos con los objetivos de nuestra empresa u organizacin y nos identificamos con los objetivos cuando buscamos satisfacer plenamente a nuestros clientes. Sumados ambos conceptos se nos pide que seamos efectivos. Y lo somos en la medida que hacemos nuestro trabajo eficientemente (bien y ptimamente) y eficazmente (cuando generamos satisfaccin desbordada a nuestros clientes). En resumen cuando somos efectivos, lo cual nos hace grandes personas

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BIBLIOGRAFA O Spinelli Hugo, Urqua Marcelo, La Bargall Mara, Alazraqui Marcio. Equidad en Salud: Teoria y Praxis. Serie Seminarios Salud y Poltica Pblica , Seminario VII , Octubre 2002, pg. 4 O La Equidad y la Imparcialidad en la reforma del sistema mexicano de Salud. Octavio Gmez Dantes, Jessica Juregui. Mxico 2004 Consulta en Internet:

bvs.insp.mx/rsp/inicio/ O Sexto Informe de Gobierno. Vicente Fox Quesada.1 de septiembre de 2006 O Consulta de Internet: http://sexto.informe.fox.presidencia.gob.mx/index.php O Tercer Informe de Gobierno. Felipe Caldern. ltima modificacin: lunes 31 de agosto 2009 a las 17:20 por Luis Ral Gonzlez Caldern. Consulta de Internet: http://www.informe.gob.mx/Resmen/?contenido=63

O Caldern con peores resultados que Zedillo y Fox. Mxico / Guido Pea y Elba
Mnica Bravo 2009-09-02 / Poltica. Consulta de Internet:

http://impreso.milenio.com/node/8634466
http://www.jornada.unam.mx/2009/04/11/index.php?section=politica&article=003n1 pol O Fuentes estadsticas: Alimentacin y Pobreza: Comit tcnico para la medicin de la Pobreza en Mxico y SEDESOL (2006) Crdito y Vivienda: CONAVI, Infonavit, SHF, FOVISSSTE, FONHAPO, BANCA, SOFOLES, OREVIs, PEMEX, CFE, Programa de Empleo Temporal (PET), ISSFAM y FOVIM. Conformacin de la CONAFOVI. (2006)

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O
a

Tercer informe de gobierno. Felipe Caldern. ltima modificacin: lunes, 31 de Agosto las 10:12 por Luis Antonio Delgado Barraza. Consulta de internet:

http://www.informe.gob.mx/http://pnd.calderon.presidencia.gob.mx/

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La equidad y la imparcialidad en la reforma del sistema mexicano de salud Salud Pblica Mx 2004; Vol. 46(5):399-416

Octavio Gmez-Dants, MC, MSP,(1) Jesica Gmez-Juregui, Lic en CP, M en Econ,(2) Cristina Incln, Lic en Soc.(3)

(1) Direccin General de Evaluacin del Desempeo, Secretara de Salud, Mxico, DF, Mxico.

O O

(2) Centro de Estudios Poblacionales y Salud Internacional, Universidad de Harvard Boston (MA), Estados Unidos de Amrica. (3) Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Morelos, Mxico. http://www.hsph.harvard.edu/benchmark/pdf/Mexico_report.pdf

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1.4- APLICACIN PRCTICA DE LA ECONOMA DE LA SALUD

Velarde Valencia Luis Fernando Roberto Omar Barajas Banderas Carranza Ibarra Jazmn Resumen Cada vez ms se muestra el inters por el sector sanitario en la economa de la salud. La salud y la economa constituyen un binomio que se relaciona de forma activa. La primera se evidencia a travs del impacto que tiene el sistema de salud como condicionante del bienestar de la poblacin, como determinante de la productividad del trabajo y en la formacin de capital humano; la segunda, a travs de la influencia del sistema de salud de manera cuantitativa y cualitativa en el crecimiento de la economa nacional, lo que refuerza su importancia como sector econmico. No es posible imaginar ninguna estabilidad poltica o crecimiento econmico sin que el bienestar se extienda a la sociedad en su conjunto, es decir, sin que las coberturas de salud y las oportunidades sociales sean iguales para todos, ya que la salud es un factor determinante y condicionante en el crecimiento y desarrollo social, y por lo tanto econmico. La economa tiene como objeto estudiar las elecciones que orientan la asignacin de recursos y la distribucin de la riqueza, atendiendo a qu, cmo y para quin producir bienes y servicios, as como a la necesidad de lograr beneficios mximos con un mnimo de riesgos econmicos y sociales. La salud es un bien escaso cuya obtencin y mantenimiento exigen trabajo y dinero. Lograrla implica satisfacer necesidades expresadas en forma de demanda, ms el costo de oportunidad que encierra renunciar a otros bienes. Requiere de una funcin de produccin que combine los recursos de un modo eficiente a fin de obtener el mayor impacto social, y que sirva de instrumento para alcanzar la equidad social.

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CAMPOS DE LA ECONOMA DE LA SALUD

Rev. Cubana Salud Pblica v.29 n.4 Ciudad de La Habana oct.-dic. 2003z

Salud y su valor econmico Este campo incluye dos temas bsicos, el primero se refiere a la salud tanto desde el punto de vista conceptual como desde la perspectiva de la percepcin individual y social. El segundo realiza un anlisis econmico de la salud y su evolucin en el tiempo. Adems, aborda temticas sumamente difciles de analizar y que tienen una connotacin tica muy fuerte como el anlisis del valor de una vida o la repercusin en trminos econmicos de una enfermedad, la categora salud y su mejora o mantenimiento. Desde el punto de vista econmico analiza temas como estos: la teora del capital humano, los efectos de la contaminacin ambiental, comportamiento del consumidor como productor de salud entre otros.

Determinantes y condicionantes de la salud En este campo se incluyen los aspectos que intervienen positiva o negativamente en la conformacin de un nivel de salud tanto en individuos como en un grupo social. Se realiza un

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anlisis de las condiciones econmicas y de los estilos de vida que inciden sobre la salud. Segn Contandriopoulos la valoracin econmica de factores determinantes de la salud es una de las reas ms importantes de la llamada salud positiva. Este campo analiza el peso que algunos factores tienen sobre la salud, entre ellos, educacin, ingreso, vivienda, cultura, ocupacin y otros. Entre los aspectos relevantes del anlisis econmico se incluyen los modelos macroeconmicos de la redistribucin, empleo y desarrollo, y cmo afecta el nivel de salud colectiva a la produccin y a la economa. Resulta de gran importancia tener en cuenta las acciones de promocin y prevencin al realizar una valoracin econmica de los factores determinantesy condicionantes de la salud.

Evaluacin econmica La evaluacin econmica es un conjunto de tcnicas que se utilizan para comparar las opciones abiertas para el decisor en una situacin de eleccin relacionada con un programa, proyecto, intervencin, o en general, un conjunto de cursos de accin posibles. Estas tcnicas consisten en una secuencia de fases o procesos de identificacin, medicin y valoracin de los efectos -de las acciones comparadas- tanto sobre los recursos como sobre la salud. La evaluacin econmica es una herramienta para la toma de decisiones. Se denomina anlisis de evaluacin econmica completos a aquellos que consideran tanto los efectos sobre la salud como los efectos sobre los recursos de dos o ms opciones; entre ellas, costo beneficio, costo efectividad, minimizacin de costos y costo utilidad, frente a los anlisis parciales que al menos adolecen de uno de esos elementos; es decir alternativas, costos o efectos, por ejemplo, descripcin de costos, anlisis de costos, entre otros.

Demanda de atencin En este campo se estudian factores determinantes de la demanda o inhibicin de servicios sanitarios especficos, determinantes de la demanda de salud per se, determinantes de la necesidad percibida, la necesidad manifestada y la necesidad cubierta de servicios sanitarios. Dadas las caractersticas de la demanda en salud, esta constituye un campo idneo para el

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estudio de los mercados imperfectos. De estos aspectos se analizan la existencia de externalidades, la incertidumbre y las caractersticas de la salud como bien meritorio, que por sus caractersticas exige un trato diferente. Entre los aspectos relevantes del anlisis econmico que se estudian en este campo se encuentran la teora del comportamiento de la unidad de consumo, la de la demanda inducida en salud, generacin e interpretacin de funciones de demanda, determinantes de las variaciones en la demanda y la cantidad demandada: precios, ingresos, elasticidad.

Equilibrio de mercado En esta rea se analiza la interaccin entre la oferta y la demanda de servicios de salud en trminos econmicos y sus efectos sobre el sistema de salud. Es muy importante tener en cuenta en este campo los estudios sobre el equilibrio en recursos humanos, materiales y financieros; por ejemplo, si es suficiente el nmero de mdicos o de tcnicos en determinada especialidad, el dficit en la produccin de un medicamento, el anlisis de posibles desequilibrios geogrficos, y otros.

Oferta de servicios En esta rea se estudia el funcionamiento de la respuesta social organizada para proveer servicios de salud a una comunidad. Tambin se estudia la dinmica de factores estructurales dentro de la presentacin de servicios tales como la productividad, el patrn de equipamiento y los esquemas de organizacin y financiamiento, entre otros. En este campo se estudian los aspectos determinantes del comportamiento de los costos de las instituciones sanitarias, y los de la variacin de los costos en funcin de la escala de actividades, localizacin, tecnologa y la calificacin del personal sanitario. Desde el punto de vista de los aspectos relevantes del anlisis econmico se encuentran la teora de la financiacin de la produccin, sustentabilidad entre recursos, estimacin de los costos a corto y largo plazos, estimacin de los factores determinantes de cantidad y calidad de la oferta de servicios sanitarios por unidad de oferta, y economas de escala.

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Evaluacin de instrumentos de poltica En este campo se analizan los mecanismos instrumentados por el Estado, como subsidios, impuestos, controles y regulaciones y su impacto sobre los factores determinantes de la salud y la prestacin de servicios. Esta rea de estudio es muy amplia y vincula tanto la poltica sanitaria como la equidad y la justicia social. Entre los problemas prcticos que se asocian a este campo se encuentran la optimizacin de la cobertura de las necesidades sanitarias, los efectos de los distintos sistemas de provisin sanitaria en trminos de equidad, identificacin de barreras de acceso y utilizacin de los servicios sanitarios. Entre los aspectos relevantes del anlisis econmico que se pueden asociar se encuentran los criterios de optimizacin del bienestar social, anlisis de las desigualdades sociales y desigualdades en salud, modelizacin de variables sociales y econmicas, patrones de accesibilidad en salud y otros.

Planificacin, Regulacin y Supervisin Tres reas bsicas integran este campo, estas son: planificacin, regulacin y supervisin. La planificacin es un proceso que instrumenta anlisis prospectivos con la finalidad de alcanzar un mejor funcionamiento del sistema de salud. La elaboracin de normas garantiza una mayor eficiencia en el trabajo pues lo regula, por ejemplo, las normas relacionadas con la productividad y la utilizacin de recursos. La tercera rea es la relacionada con el desempeo, la evaluacin de la productividad y la eficiencia, adems del monitoreo de procesos econmicos, por ejemplo, los costos.

Evaluacin de los Instrumentos Generales del Sistema En esta rea se analiza el sistema de salud de forma ntegra, as como la influencia de cada uno de los campos sobre problemas determinados. En esta rea tambin se tiene en cuenta la relacin del sistema de salud con otros sectores de la economa, el lugar del sector salud en la poltica social, enfoques de anlisis de la equidad, la calidad, los modelos de financiamiento y la eficiencia del sistema.

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HERRAMIENTAS PARA LA APLICACIN

En la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio notable en la ideologa y la opinin de las sociedades y en su prctica econmica que fue bautizado como el Estado del Bienestar. Como consecuencia de ese cambio, las administraciones pblicas asumieron gran parte de los gastos sanitarios y los gastos sanitarios crecieron de forma extraordinaria. En nuestro tiempo el concepto de Estado del Bienestar est siendo cada vez ms cuestionado por lo que se demanda de las administraciones pblicas un mayor equilibrio presupuestario, una menor proporcin de los gastos pblicos sobre el total del Gasto Nacional y mayor control, eficacia, transparencia y racionalidad en el gasto pblico. Para lo cual el sector pblico dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseo y aplicacin de la poltica sanitaria: 1. Informacin: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la poblacin. Campaas antitabaco, sistemas de control de epidemias, etc. 2. Regulacin de estmulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para facilitar y alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud. Se incluyen aqu la reglamentacin de centros asistenciales, la colegiacin mdica, la reglamentacin de farmacia, etc. 3. Regulacin coactiva: tipo especial de regulacin en la que se obliga a alguien a hacer algo o a financiarlo. Se incluye aqu la obligacin de vacunar a los nios o de financiar la seguridad social a los empleados y empleadores. 4. Financiacin pblica: Cuando parte de los fondos pblicos obtenidos mediante los impuestos o por emisin de deuda pblica son destinados a financiar la prestacin privada de servicios de salud. 5. Provisin pblica: Cuando el estado provee directamente los servicios usando infraestructuras de su propiedad y empleados pblicos.

La introduccin del anlisis econmico en el sector de la salud ha permitido incorporar los conceptos de eficiencia y eficacia en la gestin integral de los recursos, analizar los procesos y los costos de produccin y evaluar los resultados obtenidos de un modo efectivo en

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funcin del costo segn su impacto no solo sobre la morbilidad y mortalidad, sino tambin sobre la calidad de la vida. La economa de la salud integra las teoras:

Econmicas Sociales Clnicas Epidemiolgicas

A fin de estudiar los mecanismos y factores que determinan y condicionan la produccin, distribucin, consumo y financiamiento de los servicios de salud.

La economa de la salud se aplica para investigar los siguientes aspectos principalmente:

Los factores que determinan y afectan a la salud El desarrollo de instrumentos de poltica La salud y su valor econmico La demanda y la oferta de atencin mdica El equilibrio del mercado La planeacin, regulacin y monitoreo de las acciones sanitarias La evaluacin integral del sistema de salud; la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias especficas

La evaluacin microeconmica

As mismo es posible sealar tres elementos bsicos de la actividad econmica: 1. 2. 3. Los recursos, Las necesidades Los bienes

Los recursos: Son todos los medios que se emplean para la produccin de: Economa en Salud Pgina 51

 Bienes y servicios

Los recursos son: 1. Tierra: recursos naturales 2. Trabajo: recurso humano 3. Capital 4. Tecnologa 5. Capacidad empresarial: capital intelectual

Caractersticas de los recursos: 1. 2. 3. Escasos Verstiles Parcialmente sustituibles

Las necesidades: Es una sensacin de carencia unida al deseo de satisfacerla 1. Aquello de que no se puede prescindir 2. Supone un estado de carencia de algo

Caractersticas de las necesidades: 1. 2. 3. 4. Ilimitadas Saciables Intensidad Temporalidad

Los bienes: Son todo aquello que puede ser objeto de apropiacin; por tanto: que tiene un valor econmico; esto es: que se encuentra dentro del comercio. Ahora, el conjunto de bienes, integra el patrimonio de las personas. 1. Un bien es todo aquello que sirve para satisfacer las necesidades.

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Clasificaciones de los bienes: 1. Por su abundancia o escasez relativa: Libres o econmicos

2. Por su destino: De consumo, de produccin o intermedios

3. Por su grado de elaboracin: Terminados o no terminados

4. Por su naturaleza: Tangibles o intangibles

5. Por su posesin: Privados o pblicos

LA PLANIFICACIN SANITARIA

Toda actividad humana consciente est orientada hacia un fin cuyo logro implica estudiar los antecedentes del caso y la situacin actual, hacer pronsticos, sopesar necesidades y posibilidades, e idear actividades para alcanzar los objetivos trazados. Planificar es anticipar cambios en la direccin deseada.
En esencia, la planificacin es una funcin directiva que aporta una dimensin de futuro, y una proyeccin estratgica en la gestin de organizaciones. Dicha funcin variar segn se trate de la gestin de empresas, de la gestin pblica o de la gestin sanitaria, pero en todas ellas se definir como una orientacin que tiene en cuenta las decisiones en un contexto temporal ms amplio que el habitual en la gestin cotidiana de las organizaciones o instituciones.

La planificacin sanitaria debe basarse en las necesidades de salud sentidas por la poblacin y en su situacin de salud, teniendo en cuenta que la salud obedece a mltiples causas y se ve influida por factores determinantes de ndole socioeconmica y por factores biolgicos relacionados con el medio ambiente, el estilo de vida y la organizacin de los servicios de salud. Otros factores no dependen del sistema sanitario: las posibilidades de financiamiento, las necesidades y problemas sociales, y el grado de desarrollo tecnolgico.

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En relacin con los costos, la planificacin requiere un concepto ms all de la cantidad de dinero que el sector de la salud gasta en bienes y servicios. El concepto de costo que ms comnmente se usa en la planificacin es el costo de oportunidad.

La estrategia: consiste en un esfuerzo por tomar decisiones y emprender acciones para orientar a una organizacin en su quehacer, en su manera de hacer las cosas y en las razones que tiene para hacerlas, enfocado todo hacia el futuro. Los pilares fundamentales de la planificacin estratgica son: Los valores La misin La visin

Y todos contribuyen a definir la viabilidad poltica, econmica e institucional de un programa. En septiembre de 1978 se reconocieron en Alma-Ata el derecho y la responsabilidad de las personas de participar individual y colectivamente en la planificacin e implementacin de su propia atencin sanitaria. El mtodo propuesto en el marco de la planificacin local para mejorar la salud en el mbito comunitario se basa en los siguientes pasos: identificar los problemas y establecer prioridades. concebir y poner en marcha proyectos y programas evaluar el impacto de las intervenciones.

Una vez que la comunidad identifica sus problemas, pone en marcha las estrategias nacionales adecuadas a la luz de su propia realidad, moviliza recursos, y fomenta la participacin social y comunitaria. Para el planificador, la salud comunitaria sirve de concepto integrador.

Los procesos de descentralizacin han puesto de manifiesto que es posible potenciar la gestin local con una participacin ms consciente y activa por parte de los distintos sectores, los lderes locales formales e informales y la comunidad en general. En Cuba, las estructuras del gobierno vienen funcionando de forma

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descentralizada desde 1976. El Ministerio de Salud Pblica, en su afn por incrementar el alcance de sus acciones, ejecuta desde 1996, en colaboracin con la Representacin de la OPS/OMS en Cuba, proyectos de desarrollo municipal. Estos proyectos han dado origen a una amplia estrategia de desarrollo sostenible.

LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD (CNS) Las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) proporcionan evidencia para monitorear las tendencias del gasto en salud en todos los sectores: pblico y privado, diferentes actividades de atencin de la salud, proveedores, enfermedades, grupos de poblacin y regiones en un pas. Ayudan a desarrollar estrategias nacionales para un financiamiento efectivo de la salud y la obtencin de fondos adicionales para la salud. La informacin puede usarse para llevar a cabo proyecciones financieras de los requerimientos del sistema de salud de un pas, as como para comparar sus propias experiencias con el pasado o con las de otros pases.

Cunto gasta el pas en los servicios de salud? Es mucho o poco? Qu fraccin del gasto nacional en salud (GNS) proviene del gobierno, y qu fraccin aportan las personas? Quin se beneficia del gasto pblico? Se torna vital para las polticas de salud disponer de informacin fiable sobre el financiamiento y el gasto destinado a la salud, a fin de analizar la eficiencia y la evolucin del sistema sanitario. En el mbito internacional, la forma ms comn de comparar los gastos es determinando qu porcentaje del producto interno bruto (PIB) representa el GNS. En 1998, Amrica Latina y el Caribe destinaban a los servicios de salud 7,5% de su PIB, cifra que equivala a $US 115 000 millones. Otro aspecto de inters es la composicin pblica y privada del gasto en la Regin (entre 41% y 59% del total, respectivamente).

Ningn sistema de salud en el mundo es pblico o privado en su totalidad, ni en su financiamiento ni en su prestacin. Entre los mecanismos ms comunes de financiamiento del sector sanitario figuran: los fondos pblicos los seguros de salud

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el cobro a los usuarios la seguridad social la cooperacin internacional.

El gasto tiene diferentes grados de impacto sobre la situacin de salud, segn el tipo de sistema y las estrategias, programas e intervenciones que se adopten. De acuerdo con los tipos de servicios que se ofrecen, los gastos pueden destinarse, entre otras cosas, a la promocin de salud, a acciones preventivas o curativas y a la obtencin y produccin de frmacos.

Las CNS muestran las fuentes y destinos de los fondos dedicados a la atencin de salud, la concentracin de gastos en los diferentes servicios y programas, y la distribucin del presupuesto sanitario entre diferentes regiones y grupos de poblacin. Asimismo, las CNS dan la respuesta a las siguientes preguntas: De dnde provienen los fondos y a dnde van? Qu servicios se brindan y qu productos se compran? Quin provee los servicios? Quines se benefician de ellos? Cmo cambiara la demanda si cambiase el nivel de ingresos econmicos del usuario? Cul es la distribucin geogrfica de los gastos, desglosada por edad, sexo y zona residencial? Cmo ha cambiado a lo largo del tiempo la estructura del financiamiento? Cmo funciona la asistencia internacional? Cmo se comporta el GNS en los diferentes pases en relacin con el financiamiento?

Lo que distingue a las CNS de otros informes de cuentas es la utilizacin de matrices para presentar la informacin. Las matrices varan segn las condiciones de cada pas y reflejan diferentes definiciones de salud, sistema de salud, servicio de salud y sistema de seguros. Los lmites del concepto de salud an son imprecisos y a veces sumamente subjetivos y complejos.

Entre los aspectos ms importantes de un sistema de CNS se encuentran las fuentes de informacin, los clasificadores y codificadores, las definiciones y sus lmites, y los indicadores. Algunos de los indicadores ms importantes son:

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GNS como proporcin del PIB (eleccin sobre cmo distribuir los recursos frente a otras opciones de gasto social)

Las fuentes de financiamiento (razn entre fuentes pblicas y privadas) Los cambios en las fuentes (monitoreo de tendencias) Los gastos segn el tipo de servicios (evaluacin de servicios) Los cambios en los servicios (evaluacin de las estrategias y polticas) Las proyecciones (el gasto segn tendencias)

LA CONTABILIDAD El crecimiento del gasto sanitario pblico y el consenso generalizado de que las instituciones sanitarias estn lejos de prestar sus servicios con la eficiencia deseable exige un cambio en la concepcin de la informacin contable. Se hace necesario evolucionar a sistemas de informacin econmica que permitan saber, no solamente cunto se gasta, sino tambin cmo se invierten los recursos para determinar la eficiencia de los distintos procesos hospitalarios. En este sentido, la contabilidad analtica ofrece grandes posibilidades a la gestin hospitalaria, llegando a convertirse en una importante herramienta para la toma de decisiones. La contabilidad permite conocer el coste y la productividad de los servicios en que est estructurado el hospital, identificar reas de ineficiencia econmica dentro del hospital o incluso dentro de las propias secciones y, por tanto valorar la eficiencia de la gestin hospitalaria en general. Adems permite efectuar comparaciones entre distintos centro hospitalarios o entre secciones de los mismos. El desarrollo de los servicios de salud, especialmente en la atencin primaria, ha propiciado un incremento del volumen de recursos humanos, materiales y financieros con los que dichos servicios cuentan para poder llevar a cabo sus acciones. Ante el constante incremento del gasto, las unidades de salud necesitan establecer y sistematizar controles econmicos y financieros internos, as como tener la posibilidad de interactuar con los organismos rectores de la salud pblica en el marco de las regulaciones establecidas. Entre los factores clave del incremento del gasto en la salud se encuentran:

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el envejecimiento de la poblacin. el desarrollo de la tecnologa. los pagos al personal. el precio de los medicamentos. las nuevas enfermedades y las enfermedades reemergentes. los problemas de origen ambiental; las necesidades de investigacin y capacitacin.

la gestin administrativa. En el caso de los costos en el campo de la salud, no solo se miden los ingresos,

sino tambin los beneficios, el bienestar y la calidad de vida. Es necesario destacar, desde un inicio, que los conceptos de costo manejados por los economistas y los contadores son distintos.

Un economista concibe el costo en trminos del costo de oportunidad, es decir, lo que implica renunciar a la mejor de las dems opciones cuando se elige una en particular. Un contador, en cambio, concibe el costo en trminos del valor monetario total de los recursos consumidos para alcanzar algo. El costo es una categora econmica, mientras que el gasto es una categora contable.

La contabilidad de costos es un sistema de informacin que recopila, clasifica, registra, controla y notifica los costos para facilitar la toma de decisiones, la planeacin y la administracin. Los informes de costos son muy tiles tambin para la seleccin de opciones en cualquier situacin.

Los principales objetivos de la contabilidad de costos son: 1) generar informes para medir la utilidad proporcionando el costo correcto de produccin, ventas o servicios. 2) determinar los costos de los inventarios. 3) proporcionar informes para facilitar la planeacin, ejercer el control administrativo y tomar decisiones.

LA EVALUACIN ECONMICA Economa en Salud Pgina 58

La evaluacin econmica consiste en valorar una accin concreta en trminos del monto de inversiones que precisa y su rentabilidad econmica y social. Es un proceso analtico que establece criterios tiles para tomar decisiones y elegir entre diferentes formas de asignar los recursos. Aplicada al sector sanitario, el proceso sirve para valorar la relacin entre el monto de los recursos invertidos y los resultados obtenidos, tanto en efectos como en utilidades y beneficios. Si se quiere lograr un mximo de bienestar social, hay que tener en cuenta tanto los efectos positivos como los negativos. Es una ayuda en la toma de decisiones, no un sustituto. Incorpora juicios tcnicos y de valor. Es importante que la evaluacin econmica se juzgue en comparacin con otros mtodos o perspectivas. En la prctica se reconocen

distintos mtodos de evaluacin econmica. Drummond ide una clasificacin muy interesante en la cual los mtodos de evaluacin econmica se dividen en parciales y completos atendiendo a tres elementos: Costos. Consecuencias o resultados. Alternativas.

Si se prescinde de uno o ms de estos tres elementos, el estudio se clasifica como parcial. Entre los estudios parciales se encuentran los siguientes: Los estudios de descripcin de consecuencias: donde se evala un programa o un servicio en trminos de sus efectos y beneficios sin comparar alternativas ni analizar los costos. Los estudios de descripcin de costos: en los cuales se analizan los costos, entre ellos los que se asocian con una enfermedad, sin tener en cuenta las alternativas ni las consecuencias. Los estudios de costos y consecuencias: en los cuales no se tienen en cuenta las alternativas, sino solamente los costos y los resultados del tratamiento de una enfermedad. Los estudios de eficacia y efectividad: en los cuales se examinan las alternativas y los resultados, sin estimar los costos.

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 Los anlisis de costos: en los que se comparan distintas alternativas y se tienen en cuenta los costos, sin tomar en cuenta los resultados. Por otra parte, los estudios completos de evaluacin econmica son los siguientes: Los estudios de costo-beneficio: cuya caracterstica principal es que tanto los costos como los efectos de las opciones comparadas se miden en unidades monetarias. Utilizan como comn denominador las unidades monetarias para expresar los beneficios y costos de los distintos programas o tratamientos que se quieren evaluar. Estima la disposicin a pagar por los programas o tratamientos evaluados. Desde el punto de vista econmico se considera la forma de anlisis ms ortodoxa. Los estudios de costo-efectividad: Analiza los costos relacionados a un solo efecto comn que puede deferir en magnitud entre las alternativas. Comparan los efectos de las distintas opciones en unidades clnicas, entre las cuales se encuentran, por ejemplo, los aos de vida ganados, los ingresos hospitalarios evitados, el nmero de casos prevenidos, las vidas salvadas y las complicaciones evitadas. Los resultados pueden presentarse como valor medio de la razn de costos a efectividad, o bien como incremento de dicha razn (costo-efectividad incremental). Los estudios de costo-utilidad: Mide los costos de un programa o tratamiento en unidades monetarias y los resultados en trminos del valor que los pacientes asignas a lo ganado en una terapia mdica. Expresa resultados con las valuaciones subjetivas que los pacientes hacen de los beneficios que reciben por la terapia. Buscan valorar la vida ganada no solo en trminos de cantidad (aos de vida), sino tambin de calidad. Las unidades obtenidas son los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) y los resultados se presentan de la misma forma que en el anlisis de costo-efectividad, pero usando como denominador de la fraccin los AVAC obtenidos en lugar de la efectividad. Los anlisis de minimizacin de costos: que se utilizan cuando no hay diferencia entre los efectos de las alternativas comparadas. En este caso se selecciona la opcin menos costosa. Se apoya en el proceso de asignacin de recursos a diversos niveles: Poltica pblica, planeacin y administracin.

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 Poltica clnica. Administracin individualizada de cada paciente. Y permite evaluar diversos programas/tratamiento de salud: Valorando costos y resultados de los programas. Analizando grupos de tcnicas/metodologas. Estudiando caractersticas metodolgicas clave.

LA EVALUACIN DE LAS TECNOLOGAS SANITARIAS Tecnologa Sanitaria o Tecnologa en Salud (TS), fue definida por la extinta oficina en TechnologyAssessment del Congreso de EEUU como los instrumentos, tcnicas, equipos, dispositivos, medicamentos, procedimientos mdicos y quirrgicos, sistemas de informacin, programas sanitarios, as como formas de organizacin de los servicios de salud, destinados a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de condiciones clnicas especficas y a mejorar la calidad de vida de los individuos y de la comunidad. La tecnologa sanitaria desempea un papel determinante en la calidad de los servicios mdicos y en su costo. Si a ello se suma la premisa de que los recursos son limitados y las necesidades siempre crecientes, tambin habr que realizar, en lo referente a la tecnologa sanitaria, una bsqueda permanente de la mejor relacin entre los recursos utilizados y los resultados obtenidos. Pese a que las nuevas tecnologas son casi siempre eficaces, es muy importante que sean sometidas a una evaluacin, pues podra darse el caso, dada la rpida difusin actual de toda tecnologa, de que se disemine una tcnica costosa cuya verdadera eficacia no ha sido demostrada (10). Desde el punto de vista econmico, tambin es importante utilizar la tecnologa sanitaria de un modo eficiente. El empleo indiscriminado de algunas tecnologas, sin tomar en cuenta la necesidad real de los pacientes, resulta ineficiente y contribuye a incrementar los costos y a obtener resultados de mala calidad. La tecnologa sanitaria abarca los instrumentos, tcnicas, equipos, dispositivos, medicamentos, procedimientos mdicos y quirrgicos, programas sanitarios y sistemas de informacin destinados a prevenir, diagnosticar y tratar

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afecciones especficas, a rehabilitar a quienes las padecen, y a mejorar la calidad de vida de las personas y la comunidad (11). Las definiciones y los mtodos aplicados en la evaluacin econmica encuentran un espacio oportuno dentro de la tecnologa sanitaria, ya que permiten medir, entre otros parmetros, los costos asociados con el uso de una tecnologa y la relacin entre su costo y los efectos de su aplicacin. Suministran, adems, informacin clave para sentar prioridades en la asignacin de recursos, as como en la adopcin de una u otra tecnologa. El anlisis de los resultados puede ser aplicado a cualquier tipo de tecnologa sanitaria, por lo que resulta necesario tener un conocimiento adecuado del impacto real de cada una sobre la salud y de su uso racional. La evaluacin de las tecnologas sanitarias es la forma integral de investigar, en el marco de las tcnicas de la evaluacin econmica en salud, las consecuencias tcnicas (casi siempre clnicas), sociales, ticas, jurdicas y econmicas que se producen a corto o largo plazo, as como los efectos directos o indirectos, deseados o indeseados, del uso de una tecnologa sanitaria.
Es un proceso ms amplio que aade a la recuperacin de la informacin disponible en la literatura cientfica, el anlisis de otros elementos del contexto donde la evaluacin se realiza, tales como datos epidemiolgicos, demogrficos, econmicos o de utilizacin de servicios y tecnologas de salud. Todo ello con el fin de proporcionar respuesta a preguntas que se plantean los diferentes actores que operan en el escenario sanitario a nivel macro, meso y micro. Sirve, por tanto, no slo a los clnicos sino tambin a los poderes pblicos, aseguradores y administradores (pblicos y privados) y ciudadanos.

LA FARMACOECONOMA En la actualidad, el marcado aumento de los costos de las tecnologas sanitarias y la creciente presin por disminuir los presupuestos destinados a la salud en la mayora de los pases han llevado a la necesidad de evaluar el empleo de los medicamentos no solamente en trminos farmacoteraputicos, sino de su impacto econmico y social, sin dejar de lado los aspectos tcnicos y cientficos relacionados con su eficacia, inocuidad y calidad. Con tal propsito, la evaluacin

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Farmacoeconoma compara las propiedades teraputicas de distintos medicamentos y otras formas de tratamiento y los costos de usarlos como mtodos alternativos, as como la factibilidad de aplicar conceptos econmicos de costo-beneficio para tomar decisiones en el sector farmacutico y en el sistema sanitario. En este sentido, la farmacoeconoma puede definirse como la aplicacin del anlisis econmico al campo de los medicamentos o, si se quiere, como la vinculacin de la teora econmica con el campo de la farmacoterapia.

La evaluacin econmica de los medicamentos podra definirse tambin como el proceso de determinar la eficiencia (la relacin entre los costos y los efectos logrados) de un tratamiento farmacolgico y compararla con la de otras opciones, a fin de seleccionar la opcin que presente una relacin de costos a efectos ms favorable. La aplicacin de los conocimientos y tcnicas de la evaluacin econmica al campo de los medicamentos permite centrar el anlisis en el tratamiento de los problemas que plantea una adecuada prescripcin, tanto desde el punto de vista de la efectividad teraputica, como de la eficiencia; es decir, la obtencin de un beneficio social a un costo razonable. La farmacoeconoma es, por lo tanto, una herramienta til para medir los efectos que tienen las decisiones sobre los recursos disponibles y tambin las posibilidades de cuantificar su impacto sobre la salud y los costos de una intervencin sanitaria determinada. La evaluacin econmica de los medicamentos constituye un instrumento de trabajo til para aprovechar al mximo los recursos humanos, materiales y financieros que se destinan a los servicios de salud. Su aplicacin prctica, basada en la nocin de que el paciente debe recibir la atencin que requiere para mantener su salud, est orientada hacia la realizacin de estudios que permitan respetar ese principio mediante la eficiencia y racionalidad en el uso de los frmacos. Se disponen de distintos tipos de estudios de farmacoeconoma para llevar a cabo la evaluacin econmica: Anlisis de coste-beneficio. Anlisis coste-efectividad.

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 Anlisis coste-utilidad. Anlisis de minimizacin de costes. Estudios de coste de la enfermedad retrospectivos o predictivos e integrados a diferentes fases del desarrollo clnico de los medicamentos.

La evaluacin econmica de los medicamentos no resuelve todos los problemas que enfrentan diariamente los profesionales de la salud, pero permite reducir la arbitrariedad en la toma de decisiones en torno al uso de los recursos disponibles, siendo por lo tanto una medida indispensable para mejorar la prctica sanitaria a un costo asumible para la sociedad. En otras palabras, solo se puede practicar una medicina eficaz si hay una administracin eficiente de medicamentos, y a la farmacoeconoma le ha correspondido un papel importante en la consecucin de estos objetivos, siendo a la vez un elemento ms para promover lo que la OMS ha denominado el "uso racional de los medicamentos". Algunos farmacuticos sostienen que se aplica la rebaja del 10% en los valores de una lista de 216 medicamentos, otros aseguran que ni siquiera les lleg la comunicacin oficial sobre esta medida. La lista de los productos con descuentos, que esta, no contiene los remedios de mayor consumo ni rotacin comercial. La evolucin de los seguros mdicos, ahora que mueven 11,6 millones en publicidad. Los fondos de pensiones mantienen el segundo puesto por importancia, con 12,7 millones, a pesar de registrar un notable descenso (-31,1%) en el dinero destinado a difundirlos. A la hora de darse a conocer, el tubo catdico desata pasiones entre las aseguradoras.

CONSIDERACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACUTICA MEXICANA PARA 2006 A continuacin se extractan algunos comentarios que a travs de su prctica en KPMG Aurora Melgar, socio de auditora del segmento de Productos de Consumo y Manufactura, ha acumulado y al final las perspectivas que en su opinin enfrentar esta industria para 2006.

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GENRICOS Y PRODUCTOS OTC (PRODUCTOS DE VENTA LIBRE)

La sigla OTC es la abreviacin en ingls de "overthecounter" que literalmente equivale a decir en espaol que se vende sobre el mostrador. Los medicamentos OTC se pueden comprar sin tener una prescripcin escrita por un mdico. Actualmente la industria farmacutica est haciendo frente a una accin ms agresiva del gobierno para controlar el precio de las medicinas; estas medidas generan competencia entre las medicinas genricas y las denominadas OTC, que consisten principalmente en productos de automedicacin. Aunque se espera que las ventas de medicinas genricas crezcan en forma ms rpida que las ventas de medicinas patentadas en los prximos aos, debido que los costos de los productos genricos son por mucho ms accesibles para la economa familiar, se ha podido observar que en Mxico esto no est sucediendo como podra esperarse, en gran parte debido a que no todos los laboratorios estn interesados en desarrollar los productos genricos y por otro lado el mdico sigue recetando productos de patente y considerando las marcas de las medicinas, esto se debe en gran parte a que no existen muchos productos genricos de donde escoger y a la influencia de los grandes laboratorios. Sin embargo es previsible que esta situacin cambie paulatinamente conforme existan ms laboratorios de productos genricos en Mxico. Para contraatacar la amenaza de las medicinas genricas y para aumentar sus ventas, muchos laboratorios estn enfocando sus esfuerzos de Comercializacin, directamente a los pacientes, a travs de mensajes institucionales que se transmiten por radio y televisin.

Adicional a esto existen otros factores que afectan esta situacin tales como: La elevada influencia de los laboratorios farmacuticos en la promocin de los productos de patente. La falta de apoyo poltico a estos productos genricos por parte de organismos gubernamentales Por lo pronto, en el mes de septiembre de 2003, con las reformas publicadas en el Diario Oficial de la Federacin al Reglamento de Insumos para la Salud y el Reglamento a la Ley de Propiedad Industrial, se pretende regular a las empresas

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interesadas en desarrollar un medicamento genrico, ya que podrn solicitar su registro con fines experimentales de una droga, tres aos antes de que expire una patente, y cuando esto llegue a suceder, se encontrarn listas para la produccin de una medicina ya probada, a un precio mucho menor.

SIMILARES En la lucha por defender cualquier punto porcentual de participacin de mercado, los laboratorios, tanto nacionales como transnacionales se han enfrascado en una batalla comercial a fondo y slo se han unido para atajar la entrada de un tercer actor.

PATENTES Y MARCAS Patente en trminos generales es un documento expedido por el estado, en donde se concede a alguien el derecho exclusivo a poner en prctica una determinada invencin. En los Estados Unidos la proteccin de las patentes dura en promedio 17 aos. En Mxico las patentes duran 20 aos. Las nuevas medicinas deben recuperar los costos de desarrollo antes de obtener un beneficio y esa es una de las principales razones de por qu sus precios son elevados; sin embargo, una vez que pierden la proteccin de la patente, pueden ser fabricadas por cualquier persona y pueden convertirse en una droga que puede ser utilizada por los laboratorios de genricos. Actualmente los laboratorios emplean diversas estrategias para mantener el control sobre las patentes, como las siguientes: Solicitar nuevas patentes: encontrando nuevas aplicaciones sobre una droga ya existente; esto hace que la vida de la patente se prolongue, evitando que pueda ser utilizada por los laboratorios de genricos. Por las patentes que ya estn por expirar: el mismo laboratorio incursiona en el mercado de genricos y l mismo explota la medicina; de esta manera, compiten con los laboratorios de genricos.

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Por lo que respecta a las marcas, es importante mencionar que esta es una autorizacin que el Estado otorga a los particulares para permitir el uso de una denominacin que distinga, en este caso al producto y por el cual les permite la utilizacin de las mismas para fines comerciales. Por consecuencia, la marca permite la identificacin del producto, lo cual implica los beneficios o consecuencias del prestigio o desprestigio del mismo. El privilegio del uso de la marca dura 10 aos, sin embargo, puede ser renovable por perodos iguales de manera indefinida y en caso de que no se utilice la marca, a solicitud de algn tercero, puede ser solicitada su caducidad.

LA PUBLICIDAD Y LA AUTOMEDICACIN Los grandes laboratorios farmacuticos que forman parte de la Asociacin Mexicana de Industrias de investigacin Farmacutica (AMIIF), hasta este momento slo se han limitado a ciertos anuncios institucionales, pero su poltica es no alentar la automedicacin en sus mensajes dirigidos, sobre todo a medicinas donde es necesaria una receta mdica. La clasificacin de los medicamentos es la siguiente: Clase 1,2 y 3 son de alto riesgo y suministro controlado, tales como los narcticos Clase 4 son los antibiticos, antihipertensivos e hipoglucemiantes Clase 5 y 6 son los productos de libre prescripcin mdica, conocidos comnmente como los OTC Desde finales del 2003 los laboratorios farmacuticos han venido platicando con la Secretara de Salud y la Secretara de Gobernacin, la conveniencia de promover en medios masivos la automedicacin y entre ellos se encuentran los que requieren receta mdica. Esto ha resultado muy polmico por las condiciones en las que se desenvuelve el mercado mexicano, ya que en nuestro pas el enfermo que no tiene dinero para una consulta, va directamente a la farmacia y solicita una medicina que le ayude al mal que le aqueja o una medicina que le recomendaron.

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LA INVESTIGACIN La investigacin, cuyo objetivo es explicar la realidad, enfrenta obstculos a los que no escapan los estudios en el campo de la economa de la salud. Estos obstculos pueden estar relacionados con factores tales como la falta de un plan de investigaciones, la falta de motivacin debido a la poca competencia de los profesionales, y la falta de reconocimiento de esta actividad. Todo ello, sumado a la insuficiente aplicacin y publicacin de los resultados alcanzados, limitan el desarrollo de este proceso. Para poder conocer e interiorizar estos retos, es necesario adoptar medidas que permitan no solo reducirlos todo lo posible, sino tambin lograr una continua retroalimentacin del proceso de investigacin como elemento de evaluacin. La investigacin cientfica, como forma sistemtica y tcnica de razonar que emplea procedimientos e instrumentos para resolver problemas y adquirir conocimientos, encierra un proceso que consiste en los siguientes pasos: identificar y delimitar el problema; desarrollar un protocolo de investigacin; idear una prueba piloto de la metodologa concebida; ajustar, procesar y analizar la informacin y los datos obtenidos; presentar un informe, y divulgar y aplicar los resultados (19).

El protocolo de investigacin: es un documento bsico donde se consigna la planificacin de una tarea de investigacin, atendiendo a los pasos o etapas del mtodo cientfico. Existen muchos esquemas para confeccionar un protocolo, y a cada institucin le compete adoptar uno de ellos. A continuacin se presenta una sntesis de la gua orientada por el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente de Cuba (CITMA) para elaborar proyectos de investigacin (20). La gua comprende los siguientes aspectos: Ttulo del proyecto Clasificacin (tipo de proyecto) Resmen Nombre del programa de investigacin que lo realiza y objetivos a los que responde Nombre del investigador principal Institucin

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 Datos del equipo de investigadores Objetivos especficos y resultados buscados Justificacin Evaluacin de su calidad Ideas para lograr la sostenibilidad Argumentacin sobre el desarrollo de capacidades y el impacto esperado Antecedentes y bibliografa Estudio de mercado Planeamiento, recursos materiales y financieros Anlisis econmico y financiero

El diseo es un paso importante en el proceso de investigacin y depende de lo que se quiera investigar y del tipo de investigacin que se desee realizar. Se debe definir si un estudio es transversal o longitudinal, retrospectivo o prolectivo, descriptivo o analtico, observacional o experimental. Los datos anteriores fueron expresos en el 2006 como una prediccin para el 2010, actualmente no se han realizado estudios recientes, pero de acuerdo con un comunicado emitido por organizadores de Expopack ( Industria del envase y embalaje yen Mxico y Centroamrica), se prev que la produccin farmacutica mexicana tendr un crecimiento anual del 2.7% para el perodo 2010-2012, y aunque se especific que la produccin podra tener un leve descenso en el 2010, se dijo que los fabricantes son importantes compradores de maquinaria para envase y embalaje en Mxico, lo que contribuye enormemente a la farmacutica Mexicana. Mxico, se especific en el boletn, es el mayor fabricante de farmacuticos en Amrica Latina, ocupa el noveno peldao como productor mundial y es el segundo mercado para productos farmacuticos en la regin, despus de Brasil (esto a finales del 2010).

CREACIN DEL SEGURO POPULAR EN MXICO Con el principio explcito en el artculo cuarto constitucional donde se garantiza el derecho a la salud que tenemos todos los mexicanos, el gobierno puso en marcha

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en el ao 2001 un programa piloto llamado Salud para Todos, el cual se llev a cabo en cinco entidades federativas: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco; para el 2002, 14 entidades ms haban aceptado ofrecer servicios de salud bajo este programa, teniendo una afiliacin de un total de 295 mil 513 familias.

Aunado al objetivo de fungir como programa piloto, el Seguro Popular de Salud respondi al menos a tres grandes objetivos fundamentales: 1.- Brindar proteccin financiera a la poblacin que carece de seguridad social a travs de la opcin de aseguramiento pblico en materia de salud. 2.- Crear una cultura de prepago en los beneficiarios del SPS. 3.- Disminuir el nmero de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos de salud. Con la Reforma a la Ley General de Salud el Seguro Popular dej de ser un programa gubernamental y se convirti en ley.

Al concluir el ao 2005, la cifra de beneficiarios aument a 3 millones 555 mil 977 familias en todo el pas, es decir, los 31 estados y el Distrito Federal.

Al cierre del 2006, el Seguro Popular cubra ya a 5 millones 100 mil familias en todo pas. As, el ao 2010 es la clave para todos los mexicanos, pues para ese ao se espera cubrir a toda la poblacin sin seguridad en materia de salud en nuestro pas con el Seguro Popular y ahora tambin a travs del Seguro Mdico para una Nueva Generacin.

El Seguro Popular opera bajo un esquema de financiamiento pblico conformado por una cuota social proveniente De las aportaciones solidarias federal y estatal, as como una cuota familiar, la cual se determina mediante la evaluacin socioeconmica que se aplica a las familias interesadas en incorporarse al Sistema y con base en ste se determina la ubicacin de la familia dentro de uno de los primeros seis deciles de ingreso.

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Como todo esquema de aseguramiento, el SPS ofreci una serie de beneficios explcitos a los cuales el asegurado tuvo acceso en caso de padecer algn evento que lesionar su salud, siempre y cuando dicho evento este comprendido en la cobertura otorgada y sus derechos estuvieran vigentes.

Los principales proveedores de servicios en Mxico son: Secretara de Salud Hospitales Generales y Civiles Instituto Nacional de Cancerologa Instituto Nacional de Cardiologa Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Instituto Nacional de Nutricin Salvador Subirn Instituto Nacional de Pediatra IMSS ISSSTE PEMEX Secretara de la Defensa Nacional Secretara de Marina Cruz Roja Hospitales Privados Doctores Particulares Se calcula que para el 2025 las enfermedades no transmisibles y las lesiones concentrarn alrededor del 90 por ciento de la mortalidad.

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Conclusiones La economa de la salud, instrumento indispensable para la gestin sanitaria y la asignacin de recursos, permite orientar la toma de decisiones para buscar alternativas eficientes y racionales dentro del conjunto de actividades de los servicios y las diferentes tecnologas del sistema nacional de salud. Permite decidir que es mejor para la sociedad de un pas, estado o comunidad, dndole herramientas que le dan la oportunidad de conocer si las acciones que han estado tomando son lo suficientemente eficientes para lograr un desarrollo social y econmico del pas, estado o comunidad. La economa en salud, es la puerta al desarrollo, ya que su buen empleo, permitir una mejor administracin de los recursos y por ende proteger el bolsillo de la sociedad. La economa y la salud constituyen el binomio perfecto.

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BIBLIOGRAFA O Aplicaciones de economa en salud, Consulta por Internet Economa de la Salud. Lic. Gabriel Leandro, www.auladeeconomia.com/ecosalud1.ppt

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Por: Ma. Dolores Montes http://www.cnnexpansion.com/manufactura/2009/05/30/industria-de-la-salud

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Septiembre 9, 2009 http://www.eyboletin.com.mx/eysite2/index.php?option=com_content&task=view&id=775& Itemid=9

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as.pdf

Revista Panamericana de Salud Pblica, Print versin ISSN 1020-4989 Revista Cubana de Salud Pblica versin On-line ISSN 0864-3466 http://new.paho.org/hss/documents/events/antigua06/D2_Lectura_Planificacion-

JRepullo.pdf http://www.who.int/nha/es/index.html http://www.economiadelasalud.com/ediciones/74/08_pdf/contabilidadanalitica.pdf http://www.ispor.org/regional_chapters/Mexico/documents/Evaluaci%C3%B3nEcon%

C3%B3micaSecretar%C3%ADadeSalud%20MexicoDraCGutierrezD.pdf http://www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicaciones_agencia/evaluacion_tecnologi

http://salud.edomex.gob.mx/html/article.php?sid=174

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1.5- ESTADO Y DERECHO A LA SALUD

Efran Vzquez Murillo. Daphne Rivero Gallegos. Flor Victoria Galvn lvarez.

Sistema de salud en Mxico Se define servicio de salud como todo cuidado, servicio, entrenamiento, investigacin y otros productos que se traducen en evaluar, valorar, diagnosticar, tratar, dar seguimiento a las condiciones de salud, prevenir enfermedad, as como mantener y mejorar la salud. El sistema de salud mexicano est segmentado en tres grandes grupos:

la seguridad social los servicios privados Servicios pblicos de salud. poblacin abierta.

Seguridad social Los trabajadores de la economa formal deben afiliarse por ley a alguna institucin de seguridad social. Si alguien pierde su trabajo pasa a ser poblacin abierta

Ley del seguro social La seguridad social tiene por afinidad garantizar el derecho humano a la salud, la asistencia mdica, la proteccin de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo. Est compuesto por: El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) El Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Los servicios mdicos de Petrleos Mexicanos (PEMEX) El Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM). La Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) La Secretara de Marina

Estos cubren entre el 50-55% de la poblacin

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Instituto mexicano del seguro social Nace en 1943 en respuesta a las aspiraciones de la clase trabajadora. Su misin es otorgar a los trabajadores mexicanos y a sus familias la proteccin suficiente y oportuna entre contingencias como la enfermedad, invalidez, vejez o muerte. Es para trabajadores formales de empresas privadas Concentra cerca del 80% de los asegurados. La estructura de derechohabientes se divide entre: Los contribuyentes que aportan ingresos para el sistema adems de usar los servicios de salud.

Los dependientes que utilizan los servicios de salud y los beneficios como las jubilaciones y pensiones.

El rgimen obligatorio del IMSS comprende los siguientes seguros: riesgos de trabajo enfermedades y maternidad invalidez y vida retiro, cesanta en edad avanzada y vejez guarderas y prestaciones sociales.

Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) El ISSSTE, creado por decreto presidencial el 30 de diciembre de 1959. Es un organismo descentralizado con administracin, personalidad jurdica y patrimonio propio ste ltimo conformado por las aportaciones que los trabajadores hacen quincenalmente por dos conceptos fundamentales: Fondo de pensiones Servicio mdico y maternidad

Es para trabajadores de empresas pblicas. Los asegurados tienen la ventaja de poder extender los beneficios a sus familiares.

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El ISSSTE ampara y protege actualmente a sus derechohabientes mediante el otorgamiento de 21 seguros, prestaciones y servicios: 1. Medicina preventiva Garantiza, cuida y preserva la salud de los trabajadores y sus familiares, as como de los pensionados. 2. Seguro de enfermedades y maternidad Brinda atencin mdica de diagnstico, quirrgica y hospitalaria, as como farmacutica y de rehabilitacin que sea necesaria, desde el comienzo de la enfermedad o embarazo de los trabajadores, familias y pensionados. 3. Servicios de rehabilitacin fsica y mental Otorga atencin a pacientes con algn tipo de enfermedad o discapacidad que afecte al sistema locomotor, as como a pacientes con afeccin o deficiencia mental. 4. Seguro de riesgos de trabajo Cubre el seguro cuando ocurran accidentes y enfermedades a las que estn expuestos los trabajadores en el ejercicio de su actividad cotidiana. 5. Seguro de jubilacin Garantiza el pago de pensiones a todos los trabajadores que cumplan 30 aos o ms de servicio y a las trabajadoras con 28 aos o ms. 6. Seguro de retiro por edad y tiempo de servicio Pensiona a aquellos trabajadores que cumplan 55 aos de edad y que tengan 15 aos de servicio como mnimo e igual tiempo de cotizacin al Instituto. 7. Seguro de invalidez Otorga este seguro a aquellos trabajadores que se inhabiliten fsica o mentalmente por causas ajenas al desempeo de su empleo, siempre y cuando hayan cotizado al Instituto cuando menos durante 15 aos. 8. Seguro por causa de muerte Cubre este seguro en caso de deceso por motivos ajenos al servicio, siempre y cuando el trabajador haya cotizado al Instituto ms de 15 aos, o fallecido despus de los 60 aos de edad con un mnimo de diez aos de cotizacin. 9. Seguro de cesanta en edad avanzada Brinda proteccin al trabajador que decida retirarse voluntariamente del servicio o quede privado de trabajo remunerado despus de los 60 aos de edad y haya cotizado al Instituto cuando menos 15 aos.

Servicios mdicos de Petrleos Mexicanos (PEMEX) Fundada en 1935. Es responsable de cuidar la salud de los trabajadores, jubilados y sus familiares derechohabientes.

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proporciona atencin mdica integral y su trabajo est dirigido a preservar, mejorar y restaurar la salud de los trabajadores, jubilados y sus familiares derechohabientes, que contribuye a elevar la productividad de la primera empresa del pas. El Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM). Conforme a la Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas Son sujetos de aseguramiento: Los militares en situacin de activo y de retiro Para los efectos de la LISSFAM se entiende por militares a los miembros del Ejrcito, de la Fuerza Area y de la Armada de Mxico La LISSFAM establece, con carcter obligatorio, los siguientes seguros, prestaciones y servicios:

Otros:

Haberes de retiro Pensiones Compensaciones Pagas de defuncin Ayuda para gastos de sepelio Fondo de trabajo Fondo de ahorro Seguro de vida

Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) Secretara de Marina

Servicios pblicos de salud Lo representa la poblacin que carece de capacidad de pago para tener acceso al servicio privado, ni relacin laboral que le permita ingresar a la seguridad social. Los servicios de salud a poblacin no asegurada son proporcionados bsicamente por:

La Secretara de Salud (SSA) Programa IMSS Solidaridad.

Secretara de Salud (SSA) Las principales acciones de la SS se refieren a normatividad y evaluacin; Programa de Ampliacin de Cobertura y componente de Salud del Progresa.

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Opera en reas urbanas y rurales de todo el pas. Se financia por el presupuesto de la Federacin y de los gobiernos estatales, esencialmente, y tiene ingresos por cuotas de recuperacin de quienes pueden pagar. Programa IMSS Solidaridad Otorga sus servicios en comunidades rurales marginadas donde los habitantes ofrecen, en reciprocidad, participar gratuitamente en acciones de beneficio colectivo. Atiende a poblacin de zonas rurales definidas (alrededor de 11 millones de personas de 17 estados). Recibe una asignacin presupuestal del gobierno federal y cuenta con el apoyo administrativo del IMSS.

Servicios privados Funciona en un contexto poco supervisado, brinda una atencin de calidad desigual, con precios variables. Est bastante fragmentado y los seguros de esta naturaleza afilian poco menos del 2% de la poblacin. Abarcan desde grandes y lujosos hospitales con equipo muy moderno hasta pequeas y modestas clnicas, con instalaciones precariamente adaptadas al efecto. Los servicios de salud privados presentan diferentes posibilidades de pago por grupos sociales especficos, como los seguros privados de salud.

Artculo 4. (Se deroga el prrafo primero) El varn y la mujer son iguales ante la ley. Esta proteger la organizacin y el desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La Ley definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme lo que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin. Toda persona tiene derecho a un medio ambiente adecuado para su desarrollo y bienestar. Toda familia tiene derecho a disfrutar de vivienda digna y decorosa. La Ley establecer los instrumentos y apoyos necesarios a fin de alcanzar tal objetivo.

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Los nios y las nias tienen derecho a la satisfaccin de sus necesidades de alimentacin, salud, educacin y un sano esparcimiento para su desarrollo integral. Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar estos derechos, el Estado proveer lo necesario para propiciar el respeto a la dignidad de la niez y el ejercicio pleno de sus derechos. El Estado otorgar facilidades a los particulares para que coadyuven al cumplimiento de los derechos de la niez. Toda persona tiene derecho al acceso a la cultura y al disfrute de los bienes y servicios que presta el Estado en la materia, as como el ejercicio de sus derechos culturales. El Estado promover los medios para la difusin y desarrollo de la cultura, atendiendo a la diversidad cultural en todas sus manifestaciones y expresiones con pleno respeto a la libertad creativa. La ley establecer los mecanismos para el acceso y participacin a cualquier manifestacin cultural.

Derechos humanos HISTORIA DE LA REDACCIN DE LA DECLARACIN UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS La DUDH: La primera declaracin mundial sobre la dignidad y la igualdad inherentes a todos los seres humanos. A lo largo de la historia, los conflictos, ya sean guerras o levantamientos populares, se han producido a menudo como reaccin a un tratamiento inhumano y a la injusticia. La Declaracin de derechos inglesa de 1689, redactada despus de las guerras civiles que estallaron en este pas, surgi de la aspiracin del pueblo a la democracia. Exactamente un siglo despus, la Revolucin Francesa dio lugar a la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano y su proclamacin de igualdad para todos. Sin embargo, muy a menudo, se considera que el Cilindro de Ciro, redactado en el ao 539 a.C. por Ciro El Grande del Imperio Aquemnida de Persia (antiguo Irn) tras la conquista de Babilonia, fue el primer documento sobre derechos humanos. En cuanto al Pacto de los Virtuosos (Hilf-al-fudul) acordado por tribus rabes en torno al ao 590 d.C., es considerado una de las primeras alianzas de derechos humanos.

Foto: Eleanor Roosevelt, Presidente de la Comisin de Derechos Humanos para la Declaracin Universal de Derechos Humanos en espaol.

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Despus de la Segunda Guerra Mundial y la creacin de las Naciones Unidas, la comunidad internacional se comprometi a no permitir nunca ms atrocidades como las sucedidas en ese conflicto. Los lderes del mundo decidieron complementar la Carta de las Naciones Unidas con una hoja de ruta para garantizar los derechos de todas las personas en cualquier lugar y en todo momento. El documento que ms tarde pasara a ser la Declaracin Universal de Derechos Humanos (DUDH), se examin en el primer perodo de sesiones de la Asamblea General, en 1946. La Asamblea revis ese proyecto de declaracin sobre los derechos humanos y las libertades fundamentales y lo transmiti al Consejo Econmico y Social para que lo "sometiera al anlisis de la Comisin de Derechos Humanos y que sta pudiera preparar una carta internacional de derechos humanos". La Comisin, en su primer perodo de sesiones, celebrado a principios de 1947, autoriz a sus miembros a formular lo que denomin "un anteproyecto de Carta Internacional de Derechos Humanos". Posteriormente, esta labor fue asumida oficialmente por un Comit de Redaccin integrado por miembros de la Comisin procedentes de ocho Estados, que fueron elegidos teniendo debidamente en cuenta la distribucin geogrfica. Personas con visin de futuro: el Comit de Redaccin de la DUDH La Comisin de Derechos Humanos estaba integrada por 18 miembros de diversas formaciones polticas, culturales y religiosas. Eleanor Roosevelt, la viuda del Presidente estadounidense Franklin D. Roosevelt, presidi el Comit de Redaccin de la DUDH. Junto a ella se encontraban Ren Bassin, de Francia, quien redact el primer proyecto de la Declaracin, el Relator de la Comisin, Charles Malik, del Lbano, el Vicepresidente, PengChung Chang, de China, y el Director de la Divisin de Derechos Humanos de Naciones Unidas, John Humphrey, de Canad, quien prepar la copia de la Declaracin. Pero de todos ellos, Eleanor Roosevelt fue sin duda la gran impulsora de la aprobacin de la Declaracin.

Tres miembros de la Comisin de Derechos Humanos de las Naciones Unidas. De izquierda a derecha: El Dr. Charles Malik (Lbano), el profesor Ren Cassin (Francia) y Eleanor Roosevelt (Estados Unidos). Foto ONU

La versin definitiva redactada por Ren Cassin fue entregada a la Comisin de Derechos Humanos, que estaba sesionando en Ginebra. El proyecto de declaracin enviado a todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas para que formularan observaciones se conoci bajo el nombre de borrador de Ginebra.

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Derechos Humanos: Son el conjunto de prerrogativas inherentes a la naturaleza de la persona, cuya realizacin efectiva resulta indispensable para el desarrollo integral del individuo que vive en una sociedad jurdicamente organizada. Estos derechos, establecidos en la Constitucin y en las leyes, deben ser reconocidos y garantizados por el Estado. Son inherentes a la persona y se proclaman sagrados, inalienables, imprescriptibles, fuera del alcance de cualquier poder poltico. Cuando hablamos de la palabra derecho, hacemos hincapi en un poder o facultad de actuar, un permiso para obrar en un determinado sentido o para exigir una conducta de otro sujeto. Son llamados humanos porque son del hombre, de la persona humana, de cada uno de nosotros. El hombre es el nico destinatario de estos derechos. Por ende, reclaman reconocimiento, respeto, tutela y promocin de parte de todos, y especialmente de la autoridad. Mucho tienen que ver los derechos humanos con la democracia. Los Estados donde se los reconoce, respeta, tutela y promueve son democrticos. Y los que no los reconocen son no democrticos, o bien, autoritarios o totalitarios. Para que estos derechos humanos puedan realizarse, y reconocerse dentro de un mbito real, el Estado debe encontrarse en democracia. Todos estamos obligados a respetar los Derechos Humanos de las dems personas. Sin embargo, segn el mandato constitucional, quienes tienen mayor responsabilidad en este sentido son las autoridades gubernamentales, es decir, los hombres y mujeres que ejercen la funcin de servidores pblicos. La tarea de proteger los Derechos Humanos representa para el Estado la exigencia de proveer y mantener las condiciones necesarias para que, dentro de una situacin de justicia, paz y libertad, las personas puedan gozar realmente de todos sus derechos. El bienestar comn supone que el poder pblico debe hacer todo lo necesario para que, de manera paulatina, sean superadas la desigualdad, la pobreza y la discriminacin.

La defensa o la proteccin de los Derechos Humanos tiene la funcin de: Contribuir al desarrollo integral de la persona. Delimitar, para todas las personas, una esfera de autonoma dentro de la cual puedan actuar libremente, protegidas contra los abusos de autoridades, servidores pblicos y de particulares. Establecer lmites a las actuaciones de todos los servidores pblicos, sin importar su nivel jerrquico o institucin gubernamental, sea Federal, Estatal o Municipal, siempre con el fin de prevenir los abusos de poder, negligencia o simple desconocimiento de la funcin.

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Crear canales y mecanismos de participacin que faciliten a todas las personas tomar parte activa en el manejo de los asuntos pblicos y en la adopcin de las decisiones comunitarias.

Los derechos humanos se establecieron en el Derecho internacional a partir de la Segunda Guerra Mundial, y se establecieron documentos destinados a su proteccin por su importancia y necesidad de respeto. Podemos emplear varios ejemplos: La Declaracin Universal de Derechos Humanos, aprobada por las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948. La Declaracin de Derechos del Nio, de 1959. La Convencin sobre los Derechos Polticos de la Mujer, de 1959.

La Convencin sobre eliminacin de todas las formas de discriminacin de la mujer, de 1969. La Convencin contra la tortura y otros tratos o penas crueles inhumanas o degradantes, de 1984. La Convencin sobre los Derechos del Nio, de 1989, entre otros.

El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob y proclam la Declaracin Universal de Derechos Humanos, cuyo texto completo figura en las pginas siguientes. Tras este acto histrico, la Asamblea pidi a todos los Pases Miembros que publicaran el texto de la Declaracin y dispusieran que fuera "distribuido, expuesto, ledo y comentado en las escuelas y otros establecimientos de enseanza, sin distincin fundada en la condicin poltica de los pases o de los territorios".

Caractersticas de los Derechos Humanos Los rasgos que pueden considerarse como distintivos de los derechos humanos, nos permiten caracterizarlos como:

Universales: Por el hecho de pertenecer al gnero humano, todo individuo de la especie los posee. Queda por lo tanto terminantemente prohibido excluir de la titularidad y ejercicio de estos derechos (esto ltimo, por s o por medio de sus representantes, en caso de ser incapaz) a personas por pertenecer a una determinada raza, religin, concepcin ideolgica, gnero, clase social, nacionalidad o profesin. Est profundamente ligada esta caracterstica con la prohibicin de discriminacin.

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Innatos: Los estados deben reconocer estos derechos pues el individuo los trae consigo por su nacimiento como ser humano, no por concesin estatal, sino como don de la naturaleza. En caso de que el estado no los reconozca puede exigrsele que lo haga.

Irrenunciables: Ningn individuo de la especie humana puede renunciar a poseerlos.

Obligatorios: Aunque no exista ley que prevea condena por su violacin, toda persona e incluso el estado, debe respetarlos.

Inalienables: Su propio carcter de irrenunciables, los hace tambin intransmisibles a otra persona por venta, ni susceptibles de apropiacin por parte del estado. Por ejemplo: nadie podra legalmente, ponerle precio a su libertad, y venderse a otra persona como esclavo.

Imprescriptibles: El ejercicio de ciertas acciones no puede realizarse luego de cierto tiempo. Por ejemplo, el reclamo de una deuda, prescribe a los aos de inaccin del titular del crdito. Sin embargo el no ejercicio de los derechos humanos fundamentales, no los hace susceptibles de prescripcin. Por ejemplo, si uno no ejerce por cierto tiempo el derecho de aprender, no es vlido que esa posibilidad le sea negada en el futuro.

Indivisibles: Los derechos son interdependientes. El no reconocimiento de uno de ellos pone en riesgo a los dems. Por ejemplo, negarles a las personas el derecho de aprender, les dificultara el acceso a los derechos econmicos, polticos o sociales, e incluso a su propia libertad y dignidad personal. Negar el derecho a la salud, obviamente, cierra la puerta a todos los dems derechos.

Inviolables: Si fueran negados, destruidos o lesionados, sera un ataque a la dignidad humana.

Progresivos: Ya que derechos que en tiempos pasados no se reconocan pasaron a integrarlos ante las situaciones cambiantes de la humanidad. Tal el caso de los derechos de tercera generacin. Es probable que otros derechos que hoy no son tenidos en consideracin, pasen a serlo en el futuro.

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Estas caractersticas de los derechos humanos parten de una concepcin iusnaturalista del estado. El positivismo concibe a las normas como creacin humana, desconociendo la existencia del derecho natural.

Evolucin de las declaraciones de los derechos Reconociendo, a partir de sus propios principios, que es necesario manejar una concepcin integral de los derechos humanos sin escindirlos en clasificaciones que podra inducir a la idea errada de prelacin de unos u otros, nos parece importante, a efectos didcticos, destacar la evolucin histrica que refleja su progresiva institucionalizacin en el orden interno como en el internacional.

Derechos Civiles y Polticos (DCP): Son aquellos que tienen por objeto la tutela de la vida, la libertad, la seguridad y la integridad fsica y moral de la persona, as como de su derecho a participar en la vida pblica y de Gobierno.

Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (DESC): Son los derechos vinculados a la satisfaccin de las necesidades socioeconmicas, es decir, orientados a lograr adecuadas condiciones de vida, acceso a servicios y bienes materiales y culturales, que permitan alcanzar una calidad de vida aceptable y digna. A diferencia de los Derechos Civiles y Polticos en donde el Estado debe, por lo general, abstenerse para que el individuo pueda ejercer sus derechos sin trabas, en el caso de los llamados Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, el Estado debe ms bien actuar y prestar su apoyo material y poltico para lograr que todas las personas disfruten de ellos.

Durante mucho tiempo dicha distincin dio la excusa para argumentar la naturaleza diferente entre ambos grupos de derechos, lo que "legitim los intentos tradicionales de conceder a los derechos sociales un estatuto distinto y claramente inferior. (...) El principio de "indivisibilidad contradice todos los intentos de mantener la separacin y negar a los derechos sociales el rango concedido a los derechos civiles y polticos".

Derechos Colectivos o de Solidaridad: Actualmente se viene desarrollando una nueva dimensin de los derechos, que est en pleno proceso de reconocimiento internacional como son los derechos al desarrollo, a la paz, a la preservacin del medio ambiente y a un equilibrio ecolgico.

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Declaracin Universal de Derechos Humanos Sin duda, la Declaracin Universal de Derechos Humanos es uno de los documentos ms importantes de toda la historia de la humanidad. Integrada por los 30 artculos fue adoptada en diciembre de 1948 por resolucin de la Asamblea General de la Organizacin de las Naciones Unidas.

Estructura y contenidos: Se compone de un prembulo y treinta artculos, que recogen derechos de carcter civil, poltico, social, econmico y cultural. Los artculos 1 y 2 recogen principios bsicos en los que se sustentan los derechos: libertad, igualdad, fraternidad y no discriminacin. Los derechos quedan enunciados en los artculos del 3 al 27, y pueden clasificarse, segn Ren Cassin, como sigue: Artculos del 3 al 11 recogen derechos de carcter personal Artculos 12 a 17 recogen derechos del individuo en relacin con la comunidad. Artculos 18 a 21 recogen derechos de pensamiento, de conciencia, de religin y libertades polticas. Artculos 22 a 27 derechos econmicos, sociales y culturales. Artculos del 28 al 30, recogen las condiciones y lmites con que estos derechos deben ejercerse.

Prembulo Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrnseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana.

Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los Derechos Humanos han originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la Humanidad, y que se ha proclamado, como la aspiracin ms elevada del hombre, el advenimiento de un mundo en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de palabra y de la libertad de creencias.

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Considerando esencial que los Derechos Humanos sean protegidos por un rgimen de Derecho, a fin de que el hombre no se vea compelido al supremo recurso de la rebelin contra la tirana y la opresin. Tambin es esencial promover el desarrollo de relaciones amistosas entre las naciones.

Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los Derechos Fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres, y se han declarado resueltos a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto ms amplio de la libertad.

Considerando que los Estados Miembros se han comprometido a asegurar, en cooperacin con la Organizacin de las Naciones Unidas, el respeto universal y efectivo a los Derechos y Libertades Fundamentales del hombre, y que una concepcin comn de estos Derechos y Libertades es de la mayor importancia para el pleno cumplimiento de dicho compromiso.

La asamblea general proclama la presente Declaracin Universal de Derechos Humanos como ideal comn por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirndose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseanza y la educacin, el respeto a estos Derechos y Libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carcter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicacin universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los territorios colocados bajo su jurisdiccin.

Artculo 1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos, y dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.

Artculo 2. 1. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin, sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin. 2. Adems, no se har distincin alguna fundada en la condicin poltica, jurdica o internacional del pas o territorio de cuya jurisdiccin dependa una persona, tanto si se trata de un pas independiente como de un territorio bajo administracin fiduciaria, no autnomo o sometido a cualquier otra limitacin de soberana.

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Artculo 3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Artculo 4. Nadie estar sometido a esclavitud ni a servidumbre; la esclavitud y la trata de esclavos estn prohibidas en todas sus formas.

Artculo 5. Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.

Artculo 6. Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurdica.

Artculo 7. Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distincin, derecho a igual proteccin de la ley. Todos tienen derecho a igual proteccin contra toda discriminacin que infrinja esta Declaracin y contra toda provocacin a tal discriminacin.

Artculo 8. Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo, ante los tribunales nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la Constitucin o por la ley.

Artculo 9. Nadie podr ser arbitrariamente detenido, ni preso, ni desterrado.

Artculo 10.Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oda pblicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la determinacin de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusacin contra ella en materia penal.

Artculo 11. 1. Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su inocencia mientras no se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio pblico en el que le hayan asegurado todas las garantas necesarias para su defensa. 2. Nadie ser condenado por actos u omisiones que en el momento de cometerse no fueran delictivos segn el derecho nacional e internacional. Tampoco se impondr pena ms grave que la aplicable en el momento de la comisin del delito.

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Artculo 12. Nadie ser objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputacin. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la ley contra tales injerencias o ataques.

Artculo 13. 1. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado. 2. Toda persona tiene derecho a salir de cualquier pas, incluso del propio, y a regresar a su pas.

Artculo 14. 1. En caso de persecucin, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a disfrutar de l, en cualquier pas. 2. Este derecho no podr ser invocado contra una accin judicial realmente originada por delitos comunes o por actos opuestos a los propsitos y principios de las Naciones Unidas.

Artculo 15. 1. Toda persona tiene derecho a una nacionalidad. 2. A nadie se privar arbitrariamente de su nacionalidad ni del derecho a cambiar de nacionalidad.

Artculo 16. 1. Los hombres y las mujeres, a partir de la edad nbil, tienen derecho, sin restriccin alguna por motivos de raza, nacionalidad o religin, a casarse y fundar una familia, y disfrutarn de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolucin del matrimonio. 2. Slo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podr contraerse el matrimonio. 3. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la proteccin de la sociedad y del Estado.

Artculo 17. 1. Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y colectivamente. 2. Nadie ser privado arbitrariamente de su propiedad.

Artculo 18. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin; este derecho incluye la libertad de cambiar de religin o de creencia, as como la

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libertad de manifestar su religin o su creencia, individual y colectivamente, tanto en pblico como en privado, por la enseanza, la prctica, el culto y la observancia.

Artculo 19. Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinin y de expresin; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitacin de fronteras, por cualquier medio de expresin.

Artculo 20. 1. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunin y de asociacin pacficas. 2. Nadie podr ser obligado a pertenecer a una asociacin.

Artculo 21. 1. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su pas, directamente o por medio de representantes libremente escogidos. 2. Toda persona tiene el derecho de acceso, en condiciones de igualdad, a las funciones pblicas de su pas. 3. La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder pblico; esta voluntad se expresar mediante elecciones autnticas que habrn de celebrarse peridicamente, por sufragio universal e igual y por voto secreto u otro procedimiento equivalente que garantice la libertad del voto.

Artculo 22. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la Seguridad Social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.

Artculo 23. 1. Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre eleccin de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la proteccin contra el desempleo. 2. Toda persona tiene derecho, sin discriminacin alguna, a igual salario por trabajo igual. 3. Toda persona que trabaja tiene derecho a una remuneracin equitativa y satisfactoria, que le asegure, as como a su familia, una existencia conforme a la dignidad humana, y que ser completada, en caso necesario, por cualesquiera otros medios de proteccin social. 4. Toda persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para la defensa de sus intereses.

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Artculo 24. Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una limitacin razonable de la duracin del trabajo y a vacaciones peridicas pagadas.

Artculo 25.1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin social.

Artculo 26. 1. Toda persona tiene derecho a la educacin. La educacin debe ser gratuita, al menos en lo concerniente a la instruccin elemental y fundamental. La instruccin elemental ser obligatoria. La instruccin tcnica y profesional habr de ser generalizada; el acceso a los estudios superiores ser igual para todos, en funcin de los mritos respectivos. 2. La educacin tendr por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales; favorecer la comprensin, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los grupos tnicos o religiosos, y promover el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la paz. 3. Los padres tendrn derecho preferente a escoger el tipo de educacin que habr de darse a sus hijos.

Artculo 27. Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso cientfico y en los beneficios que de l resulten. Toda persona tiene derecho a la proteccin de los intereses morales y materiales que le correspondan por razn de las producciones cientficas, literarias o artsticas de que sea autora.

Artculo 28. Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin se hagan plenamente efectivos.

Artculo 29. 1. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que slo en ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad.

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2. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estar solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el nico fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los dems, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden pblico y del bienestar general en una sociedad democrtica. 3. Estos derechos y libertades no podrn, en ningn caso, ser ejercidos en oposicin a los propsitos y principios de las Naciones Unidas.

Artculo 30. Nada en la presente Declaracin podr interpretarse en el sentido de que confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona para emprender y desarrollar actividades o realizar actos tendentes a la supresin de cualquiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin. Clasificacin de los Derechos Humanos por generaciones La mayora de las doctrinas jurdicas distinguen varias generaciones de derechos humanos, existen mltiples y diferentes clasificaciones. Todas suelen coincidir al describir la primera generacin, pero posteriormente se ramifican y complejizan. Adems, existen al menos dos concepciones de esta visin generacional. Cada nueva generacin, que se clasifica cronolgicamente en relacin con las anteriores, ha sido objeto de crticas. Si ya los derechos de la primera generacin fueron criticados, tambin sucedi con los derechos de la segunda durante el siglo XX. Hoy en da es objeto de debate la existencia de una tercera generacin de derechos humanos ya que, tanto desde el punto de vista jurdico como poltico, se critica la indeterminacin de esta categora y su difcil garanta. No obstante estas objeciones, existen teoras que hablan de cuatro e incluso cinco generaciones de derechos humanos.

Primera generacin Surgieron como respuesta a los reclamos que motivaron los principales movimientos revolucionarios de finales del siglo XVIII en occidente. Comprenden las libertades fundamentales, los Derechos Civiles y Polticos, aquellos ms antiguos en su desarrollo normativo. Son los derechos que corresponden al individuo frente al Estado o frente a cualquier autoridad, tambin son denominados libertades clsicas. Fueron los primeros que exigi y formul el pueblo en la Asamblea Nacional durante la Revolucin francesa. Se caracterizan por que imponen al Estado el deber de respectarlos siempre. Solo pueden ser

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limitados en los casos y bajo las condiciones previstas en la Constitucin. Implican Respeto y No impedimento. Su titular es todo ser humano en general (en los derechos civiles) ytodo ciudadano (en los derechos polticos).Su reclamo corresponde al propio individuo.

Derechos y libertades fundamentales: Toda persona tiene derechos y libertades fundamentales sin distincin de raza, color, idioma, posicin social o econmica. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad jurdica. Los hombres y las mujeres poseen iguales derechos. Nadie estar sometido a esclavitud o servidumbre Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes, ni se le podr ocasionar dao fsico, psquico o moral Nadie puede ser molestado arbitrariamente en su vida privada, familiar, domicilio o correspondencia, ni sufrir ataques a su honra o reputacin. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia. Toda persona tiene derecho a una nacionalidad. En caso de persecucin poltica, toda persona tiene derecho a buscar asilo y a disfrutar de l, en cualquier pas. Los hombres y las mujeres tienen derecho a casarse y a decidir el nmero de hijos que desean. Todo individuo tiene derecho a la libertad de pensamiento y religin. Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinin y de expresin de ideas. Todo individuo tiene derecho a la libertad de reunin y de asociacin pacficas.

Derechos Civiles y Polticos: Todo ser humano tiene derecho al reconocimiento de su personalidad jurdica. Todos somos iguales ante la ley, esto es, a todos debe aplicarse de igual manera. Toda persona tiene derecho al juicio de amparo. Nadie podr ser arbitrariamente detenido, preso ni desterrado. Toda persona tiene derecho a ser oda y tratada con justicia por un tribunal imparcial. Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su inocencia,

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mientras no se pruebe su culpabilidad conforme a la ley. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su pas. Toda persona tiene derecho a ocupar un puesto pblico en su pas. La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder pblico; esta voluntad se expresar mediante elecciones autnticas.

Segunda generacin La constituyen los derechos econmicos, sociales y culturales, son derechos de contenido social para procurar las mejores condiciones de vida.

Se caracteriza por ampliar la esfera de responsabilidad del Estado, imponen un deber hacer positivo por parte del Estado para la satisfaccin de necesidades y la prestacin de servicios. Su titular es el individuo en comunidad, que se asocia para su defensa. Su reclamo es mediato e indirecto, ya que est condicionado a las posibilidades econmicas del pas.

Derechos Econmicos, Sociales y Culturales: Toda persona tiene derecho a la seguridad social y a obtener la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales. Toda persona tiene el derecho al trabajo en condiciones equitativas y satisfactorias. Toda persona tiene derecho a formar sindicatos para la defensa de sus intereses. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure a ella y a su familia la salud, alimentacin, vestido, vivienda, asistencia mdica y los servicios sociales necesarios. Toda persona tiene derecho a la salud fsica y mental. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Toda persona tiene derecho a la educacin en sus diversas modalidades. La educacin primaria y secundaria ser obligatoria y gratuita. Tenemos derecho a la seguridad pblica. Los padres tienen derecho a escoger el tipo de educacin que habr de darse a sus hijos.

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Tercera generacin Tambin se les llama Derechos de los pueblos y Derechos de Solidaridad; hace referencia a tres tipos de bienes, que se pueden englobar en: Paz, Desarrollo y Medio Ambiente, que conforman los derechos civiles y polticos, econmicos, sociales y culturales, y aquellos de cooperacin entre los pueblos, respectivamente. Sus caractersticas son que pertenecen a grupos imprecisos de personas que tienen un inters colectivo comn, requieren para su cumplimiento de prestaciones positivas (hacer, dar) y negativas (no hacer). Su titular es el Estado, pero tambin pueden ser reclamados: ante el propio Estado (en el caso de grupos pertenecientes al mismo) y ante otro Estado (en el caso de la Comunidad Internacional, es decir, de nacin a nacin).

Derechos de los Pueblos: La autodeterminacin. La independencia econmica y poltica. La identidad nacional y cultural. La paz y la coexistencia pacfica. El entendimiento y confianza. La cooperacin internacional y regional. La justicia internacional. El uso de los avances de las ciencias y la tecnologa. A la solucin de los problemas alimenticios, demogrficos, educativos y ecolgicos. Al medio ambiente. Al patrimonio comn de la humanidad. Al desarrollo que permita una vida digna. Al libre desarrollo de la personalidad.

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Las tres generaciones de los derechos humanos Aguilar Cuevas, Magdalena. Obtenido de: http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/derhum/cont/30/pr/pr20.pdf Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad Las personas con discapacidades pueden ejercer sus derechos civiles, polticos, sociales, econmicos y culturales de la misma manera que las dems personas. La discapacidad "resume una gran cantidad de diferentes limitaciones funcionales que ocurren en cualquier poblacin, de cualquier pas del mundo. Las personas pueden ser discapacitadas a causa de algn impedimento fsico, intelectual o sensorial; de alguna condicin mdica o por enfermedad mental. Dichos impedimentos, condiciones o enfermedades pueden ser por su naturaleza permanentes o temporales."

La ONU estima que actualmente hay 500 millones de personas con discapacidades en el mundo. Esta cifra aumenta cada ao debido a diversos factores tales como la guerra y la destruccin, las condiciones de vida insalubres, o la falta de conocimiento acerca de la discapacidad, sus causas, prevencin y tratamiento. La mayora de las personas con discapacidades vive en pases menos desarrollados donde la gente no tiene acceso a servicios bsicos, como el servicio mdico. Asimismo, existe una clara

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relacin entre la pobreza y la discapacidad. El riesgo de que se deteriore la situacin es ms grande para una persona que vive en un estado de pobreza, puesto que un miembro discapacitado de una familia demanda ms recursos en sta. Derechos en juego Las personas con discapacidades son discriminadas en base a prejuicios de la sociedad y la ignorancia. Asimismo, debido a la falta de acceso a los servicios bsicos, stas no gozan de las mismas oportunidades que las dems personas. El derecho humano internacional establece que cada persona tiene: 1. El derecho a 2. El derecho 3. El derecho a 4. El derecho 5. El derecho 6. El derecho a la seguridad la a la a a igualdad no igualdad una la ante la ley ser discriminado de oportunidades vida independiente integracin total

Las normas que se refieren a la discapacidad son frecuentemente dominadas por la nocin de "igualdad de oportunidades", lo cual significa que la sociedad debe de emplear sus recursos de tal manera que todo individuo, incluyendo a las personas con discapacidades, tenga una igualdad de oportunidades de participar en la sociedad. Instrumentos de proteccin regional e internacional Los instrumentos jurdicos internacionales toman la forma de tratados (tambin conocidos como acuerdos, convenios o protocolos) que obligan a los Estados contratantes. Cuando se termina de negociar, el texto de un tratado tiene el carcter de autntico y definitivo, para lo cual los representantes de los Estados lo "firman". Existen varias formas por medio de las cuales un Estado manifiesta su consentimiento y acepta las obligaciones de un tratado. Las ms comunes son la ratificacin y la adhesin. Un nuevo tratado es "ratificado" por aquellos Estados que negociaron el instrumento. Un estado que no haya participado en las negociaciones puede, en una etapa posterior, "adherirse" al tratado. El tratado entra en vigor cuando un nmero predeterminado de Estados ratifica o adhiere al tratado. Cuando un Estado ratifica o adhiere al tratado, dicho Estado puede realizar reservas a uno o ms de los artculos del tratado, a no ser que el tratado las prohba. Las reservas normalmente se pueden retirar en cualquier momento. En algunos pases, los tratados internacionales priman sobre las leyes nacionales; mientras que en otros, se requiere de un proceso interno para dar al tratado internacional --a pesar de haber sido ratificado o adherido-- el carcter de ley nacional. Prcticamente todos los Estados que han ratificado o adherido a un tratado internacional deben expedir decretos, reformar la legislacin existente o presentar nuevas leyes con el fin de que el tratado tenga efectos plenos dentro del territorio. Los siguientes instrumentos internacionales protegen los derechos de las personas con discapacidades. stos se concentran principalmente en proteger a las personas discapacitadas de la discriminacin y les crean igualdad de oportunidades de participar en la sociedad:

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NACIONES UNIDAS Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948) (artculos 3, 21, 23, 25) La Declaracin Universal de los Derechos Humanos (DUDH) fue adoptada por la Asamblea General de la Organizacin de las Naciones Unidas en 1948, y establece normas uniformes de derechos humanos aceptados por los Estados miembros. La DUDH contiene las bases normativas que guan la formulacin de estndares que existen hasta hoy y que se refieren a las personas con discapacidades. En el artculo 25 (1) la DUDH menciona especficamente los derechos socio-econmicos de las personas con discapacidades: el derecho a un nivel de vida adecuado, incluyendo comida, vestido, habitacin y servicios mdicos y sociales, y el derecho a servicios sociales en el caso de desempleo, enfermedad, discapacidad, viudez, vejez. El artculo 7 garantiza la igualdad ante la ley y la proteccin por igual de la ley para todas las personas, incluso en contra de la discriminacin. Algunos ejemplos son: Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos (1966) (artculo 26) Este tratado lista algunos derechos relevantes en cuanto a la discapacidad. El artculo 26 establece que todas las personas son iguales ante la ley y tienen el derecho a la proteccin por igual de sta. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC) (1966) (artculo 2) Este convenio no se refiere especficamente a la discapacidad. Sin embargo, la discapacidad puede ser incluida en "de otra ndole" en el artculo 2 (2), el cual se refiere a la no discriminacin basada en la raza, color, y "de otra ndole". Para profundizar en las estrategias de implementacin de los derechos establecidos en el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, el Comit sobre los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales - el organismo de supervisin de la Convencin decret: ORGANIZACIN DE LOS ESTADOS AMERICANOS (OEA) Convencin Americana sobre Derechos Humanos (1969) (artculo 24) La Convencin no refiere especficamente el tema de la discapacidad, pero contiene las tpicas garantas de los derechos humanos. Por ejemplo, el Artculo 24 establece el derecho a la igualdad de proteccin. Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre los derechos humanos en la rea de los derechos econmicos, sociales y culturales (Protocol de San Salvador) (1988) (artculo 18) Este tratado establece especficamente que las personas con discapacidades tienen el derecho de recibir atencin especial a fin de alcanzar el mximo desarrollo de su personalidad. Asimismo, obliga a los Estados a implementar medidas especiales para facilitar la integracin total de las personas con discapacidades.

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Convencin Interamericana para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Contra las Personas con Discapacidad (1999) Esta Convencin fue hecha con el propsito de prevenir y eliminar todas las formas de discriminacin en contra de las Personas Discapacitadas y de promover su integracin total en la sociedad. La Comisin de Derechos Humanos, teniendo presente la promesa formulada por los Estados, en virtud de la Carta de las Naciones Unidas, debe proceder conjunta y separadamente, en colaboracin con las Naciones Unidas, para mejorar la calidad de vida y lograr el pleno empleo y condiciones de progreso y desarrollo econmico y social. Recordando que todas las personas con discapacidad tienen derecho a la proteccin contra la discriminacin y a disfrutar plenamente de los derechos humanos en condiciones de igualdad, conforme a lo establecido, entre otras, en las disposiciones de la Declaracin Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, la Convencin sobre los Derechos del Nio, la Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer y el Convenio sobre la readaptacin profesional y el empleo de personas invlidas, de 1983 (N. 159), de la Organizacin Internacional del Trabajo.

Recordando la resolucin 48/96 de la Asamblea General, de 20 de diciembre de 1993, en la que se aprobaron las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad.

Tomando nota con inters tambin de los cambios introducidos por el Tratado de msterdam de 1997 que permiten a la Unin Europea adoptar medidas apropiadas para combatir la discriminacin basada, entre otras cosas, en la discapacidad.

Preocupada por la magnitud de las discapacidades causadas por la utilizacin indiscriminada de minas antipersonal, especialmente entre la poblacin civil.

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1. Reconoce que cualquier violacin del principio fundamental de igualdad y cualquier discriminacin o diferencia negativa de trato de las personas con discapacidad que contravenga las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad vulnera los derechos humanos de esas personas.

2. Exhorta al Secretario General a que mantenga la integridad de los programas del sistema de las Naciones Unidas relativos a las personas con discapacidad, incluido el Fondo Voluntario de las Naciones Unidas para los Impedidos, con objeto de promover los derechos y la igualdad de oportunidades y la plena inclusin en la sociedad de las personas con discapacidad.

3. Acoge con satisfaccin la valiosa labor llevada a cabo por el Relator Especial sobre Discapacidad de la Comisin de Desarrollo Social, as como su informe a esa Comisin, en su 40. perodo de sesiones, y apoya sus recomendaciones para la adopcin de medidas en el futuro y su propuesta relativa a la integracin de las cuestiones de discapacidad.

4. Invita al Relator Especial de la Comisin de Desarrollo Social a que intervenga ante la Comisin de Derechos Humanos, en su 59. perodo de sesiones, en relacin con los aspectos de derechos humanos de su labor y le invita asimismo a que proporcione a la Comisin informes de las experiencias en los aspectos relacionados con los derechos humanos que l y su equipo hayan ganado en su labor de vigilancia de la aplicacin de las Normas Uniformes.

5. Recuerda la tercera encuesta mundial emprendida por la oficina del Relator Especial sobre Discapacidad, en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud.

6. Exhorta a los Estados a que cooperen plenamente con el Relator Especial, atiendan sus solicitudes de informacin y proporcionen datos pertinentes al Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.

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7. Acoge con satisfaccin el estudio sobre los derechos humanos y la discapacidad presentado en el 58. perodo de sesiones de la Comisin y seala las recomendaciones hechas en ese estudio a la atencin de los gobiernos, los organismos de las Naciones Unidas, las organizaciones no gubernamentales y otros agentes pertinentes.

8. Exhorta a la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos a que en sus actividades considere la posibilidad de aplicar las recomendaciones del Estudio sobre los derechos humanos y la discapacidad que guarden relacin con ellas.

9. Insta a los gobiernos a que consideren la posibilidad de presentar la candidatura de personas con discapacidad para su eleccin a los rganos creados en virtud de tratados, teniendo presentes las consideraciones pertinentes vigentes en relacin con los nombramientos a los rganos creados en virtud de tratados.

10. Toma nota con inters de la resolucin 56/168 de la Asamblea General, por la que se establece el Comit Especial encargado de examinar propuestas relativas a una convencin internacional amplia e integral para promover y proteger los derechos y la dignidad de las personas con discapacidad.

11. Recomienda que ese Comit Especial tenga en cuenta la relacin existente entre los instrumentos de derechos humanos pertinentes y las Normas Uniformes y, al hacerlo, estudie cuidadosamente el informe y las propuestas formuladas por el Relator Especial sobre Discapacidad de la Comisin de Desarrollo Social en el 40 perodo de sesiones de esa Comisin.

12. Pide a la Oficina del Alto Comisionado que ponga a disposicin del Comit Especial el estudio sobre los derechos humanos y la discapacidad presentado en el 58 perodo de sesiones de la Comisin de Derechos Humanos.

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13. Invita a los Estados, a los organismos y organizaciones pertinentes del sistema de las Naciones Unidas, incluidos los rganos pertinentes creados en virtud de tratados de derechos humanos, a las comisiones regionales, al Relator Especial sobre Discapacidad de la Comisin de Desarrollo Social, as como a las organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales interesadas en esta cuestin, a que aporten contribuciones a la labor encomendada al Comit Especial, basndose en la prctica de las Naciones Unidas.

14. Alienta al Comit Especial a que invite a las instituciones nacionales a que contribuyan al examen de las cuestiones que ha de tratar el Comit.

15. Alienta tambin al Comit Especial a que adopte mtodos de trabajo que permitan la plena participacin de las organizaciones no gubernamentales pertinentes en sus deliberaciones.

16. Invita al Comit Especial a que examine la posibilidad de reunirse al menos una vez en Ginebra antes del 59 perodo de sesiones de la Comisin de Derechos Humanos y peridicamente en adelante, y a que presente a la Comisin, en ese perodo de sesiones, un informe provisional.

17. Toma nota con reconocimiento de la decisin de la Oficina del Alto Comisionado de designar en ella un coordinador cuya labor primordial ser ocuparse de las cuestiones relacionadas con los derechos humanos de las personas con discapacidad.

18. Exhorta a la Oficina del Alto Comisionado a que informe a la Comisin de Derechos Humanos, en su 59 perodo de sesiones, sobre los progresos alcanzados en la aplicacin de las recomendaciones contenidas en el estudio sobre los derechos humanos y la discapacidad presentado en el 58 perodo de sesiones de la Comisin y sobre el programa de trabajo de la Oficina en relacin con los derechos humanos de las personas con discapacidad.

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19. Alienta a las organizaciones no gubernamentales que se ocupan de la proteccin y promocin de los derechos humanos de las personas con discapacidad a que cooperen estrechamente entre s y a que proporcionen la informacin correspondiente al Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y a la Oficina del Alto Comisionado.

20. Alienta tambin a las organizaciones no gubernamentales a que recurran a la cooperacin tcnica que ofrece la Oficina del Alto Comisionado para que les ayude a actuar con eficacia en el mbito de los derechos humanos; y alienta a los gobiernos a que las apoyen de conformidad con la norma 18 de las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad.

CONCLUSIN El sistema de salud mexicano est segmentado en tres grandes grupos: los servicios privados, la seguridad social y los servicios pblicos de salud. La seguridad social tiene por afinidad garantizar el derecho humano a la salud, la asistencia mdica, la proteccin de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, y esta compuesta por el IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA Y EL ISSFAM. Los servicios de salud pblicos lo representa la poblacin que carece de capacidad de pago para tener acceso al servicio privado, ni relacin laboral que le permita ingresar a la seguridad social. Esta compuesta por la Secretara de Salud (SSA) Programa IMSS Solidaridad. Aunque sabemos que en la actualidad es mucho mayor la demanda de la poblacin a los servicios prestados por estas instituciones, se necesita mucho ms apoyo para tener los recursos necesarios para poder resolver los problemas de salud de la poblacin y as poder brindarles una mejor atencin mdica. Sin embargo el contar con estas instituciones es de gran ayuda para todos los trabajadores, ya que adems dan prestaciones que tanto en el presente como en un futuro hacen mucho ms confortable y estable la vida de los mexicanos. En nuestro pas toda persona tiene derecho a la salud, y eso lo dice nuestra Constitucin Mexicana en el artculo 4to, por esa razn existen instituciones como IMSS y el ISSSTE que ven por la salud de la mayora de los mexicanos. ltimamente el programa que est continuamente asegurando a la poblacin desprotegida, que no tienen IMMS o ISSSTE, es el Seguro Popular.

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BIBLIOGRAFA O http://e-mexico.gob.mx/documents/29752/74589/Servicios-de-salud-enMexico.pdf http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=001237 http://www.issste.gob.mx/issste/historia.html http://www.serviciosmedicos.pemex.com/ http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd67/lcl1314e.pdf Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos www.imss.gob.mx www.ssa.gob.mx http://www.issste.gob.mx/index2.html Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Departamento de Informacin Pblica de las Naciones Unidas. (2011). Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Obtenido de http://www.un.org/es/documents/udhr/

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O Marcos-Sanchz, J. (1996-2011). Centro Interamericano para el Desarrollo del

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UNIDAD 2
ANLISIS DEL MERCADO EN ECONOMA EN SALUD

2.1 LA SALUD COMO BIEN ECONMICO Jonathan Sal Vazquez Ibaez Juan Garca Martnez Sntesis. El sistema de salud, es el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas econmicos. Este hecho se expresa en el creciente porcentaje del gasto pblico y privado en salud en relacin al Producto Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversin en capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento econmico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legtimas sobre la sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los gobiernos, todos los pases, estn en un proceso de reformulacin de los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad, cobertura y equidad. La salud y el desarrollo tienen una relacin directa. Tanto el desarrollo insuficiente que conduce a la pobreza como el desarrollo inadecuado que redunda en el consumo excesivo, combinados con el crecimiento de la poblacin mundial, pueden redundar en graves problemas de salud relacionados con el medio ambiente en los pases desarrollados y en los pases en desarrollo.

Los temas de accin deben abordar las necesidades de atencin primaria de la salud de la poblacin mundial, ya que se integran con el logro de los objetivos de desarrollo sostenible y de la atencin primaria de la salud, teniendo en cuenta las cuestiones del medio ambiente.

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La vinculacin de las mejoras de carcter sanitario, ambiental y socioeconmico exige la ejecucin de actividades intersectoriales. Estas actividades, que comprenden las esferas de educacin, vivienda, obras pblicas y grupos comunitarios, incluidas las empresas, escuelas y universidades y las organizaciones religiosas, cvicas y culturales, tienen por objeto que la poblacin pueda asegurar el desarrollo sostenible en sus propias comunidades.

Especialmente importante resulta la inclusin de programas de prevencin en vez de depender solamente de medidas de correccin y tratamiento. Los pases deben elaborar planes para la adopcin de medidas prioritarias en relacin con las reas de programas de este captulo que se basan en la planificacin cooperativa en los diversos niveles de gobierno, organizaciones no gubernamentales y comunidades locales. La coordinacin de estas actividades debe estar a cargo de una organizacin internacional adecuada.

Desarrollo. Hoy ms que nunca, el mundo necesita respuestas integrales a los complejos problemas que enfrenta, puesto que esto estn sobrepasando las barreras econmicas y las que el mundo puede ser capaz de resisitir. Pocos campos ilustran esta necesidad en forma tan clara como los esfuerzos nacionales y mundiales por mejorar la salud. Han transcurrido ya tres quintas partes del plazo para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. A estas alturas, la mayora de los pases siguen luchando para mantener un curso de accin que permita alcanzar los resultados deseados. Sin embargo, se trata de plazos y resultados que nadie puede darse el lujo de no cumplir.

En particular, los ministros de salud de todo el mundo enfrentan desafos sin precedentes en la medida que buscan convertirse en rectores efectivos de sus sistemas nacionales de salud. Los perfiles de enfermedad se vuelven cada vez ms diversos y complejos, y las presiones crecen para desarrollar sistemas de salud que

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respondan con equidad, calidad y proteccin financiera a las necesidades y expectativas de la poblacin.

Durante casi seis aos, Mxico ha estado inmerso en un proceso de transformacin de su sistema de salud que puede contener lecciones importantes para otras naciones en vas de desarrollo. Mxico es un pas heterogneo, de ingreso medio, con una poblacin de ms de 100 millones. Su alto grado de desigualdad social significa que en l se refleja toda la gama de problemas de salud que afectan al mundo. Como la mayora de los pases en vas de desarrollo, Mxico enfrenta una transicin epidemiolgica prolongada y desigual que est sumando nuevas capas de complejidad a los patrones de enfermedad, discapacidad y muerte.

A travs de una red de multicausalidad, estos pases deben encarar una doble carga de enfermedad: por un lado, la agenda inconclusa de infecciones, desnutricin y problemas de salud reproductiva; por el otro, los retos emergentes representados por las enfermedades no transmisibles (asociados con factores de riesgo como el tabaquismo y la obesidad), los trastornos mentales y el flagelo creciente de las lesiones y la violencia. La complejidad en las condiciones de salud tiene su paralelo en la complejidad de la organizacin, financiamiento y gestin de los sistemas de salud. Sabemos que el desempeo de los sistemas de salud vara mucho de un pas a otro, incluso entre aqullos con el mismo nivel de ingreso y gasto en salud. Dependiendo de este desempeo, una sociedad puede enfrentar un ciclo ya sea virtuoso o vicioso entre su nivel de desarrollo y la forma como funciona su sistema de salud. La conclusin es clara: las polticas de salud son opciones sociales y la forma en que se formulan e implantan influye en cul de esos ciclos se genera.

La nica manera de encarar estas complejidades crecientes es transcendiendo las diversas dicotomas que se han constituido en obstculos para el progreso, incluyendo la divisin entre los enfoques vertical y horizontal, las polticas sectoriales e intersectoriales, el anlisis y la accin, y los esfuerzos nacionales y las iniciativas

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globales. En este artculo, analizo la forma en que una reforma integral se ha encaminado de manera explcita a tender un puente entre las dos caras de estos falsos dilemas.

En el diseo, implantacin y evaluacin de su reforma, Mxico ha hecho un uso intensivo de las mejores evidencias disponibles, que se ha derivado de anlisis nacionales y de diversos bienes pblicos globales asociados con el conocimiento, como las comparaciones sistemticas de las experiencias de otros pases, marcos conceptuales y mtodos de medicin. En particular, Mxico ha asimilado las lecciones de las innovaciones introducidas en muchos otros pases del mundo; al mismo tiempo, ha puesto a disposicin de otras naciones sus propias experiencias. Es evidente que los pases no pueden simplemente adoptar las experiencias internacionales a sus propias realidades sociales, financieras y culturales; lo que deben hacer es adaptarlas.

Aun as, existe una bsqueda mundial por mejores formas de abordar los complejos retos de nuestros tiempos. Debido a las lagunas en nuestro conocimiento, cada iniciativa de reforma debe verse como un experimento cuyos efectos deben documentarse para beneficio de todas las dems iniciativas, tanto presentes como futuras. Este esfuerzo requiere de una slida inversin en investigacin de sistemas de salud. Cada innovacin constituye una oportunidad de aprendizaje; no aprovecharla nos condena a redescubrir, a un enorme costo, lo que ya se saba o a repetir los errores del pasado. Para reformar, es indispensable informar, de lo contrario se corre el peligro de deformar. Al poner nuestras experiencias al alcance de la comunidad internacional, esperamos contribuir a un proceso de aprendizaje compartido entre los pases que ser esencial para alcanzar nuestras metas comunes en salud.

Es la salud un bien econmico? La salud, en la medida que satisface necesidades de los individuos se constituye en un bien econmico. Satisface la necesidad de tener mayor tiempo de vida con salud para desarrollar todo tipo de actividades.

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Slo a travs de un nivel adecuado de salud de la sociedad se puede garantizar la reproduccin y desarrollo del sistema econmico social. Una forma de proteger el mantenimiento de la salud es que no dependa de la capacidad adquisitiva, sino que sea financiada por el Estado. Gracias a que satisface las necesidades de los humanos la salud cada vez se esta envolviendo mas en el mbito de la remodelacin econmica.

Gerencia de recursos financieros Es un proceso dinmico y cambiante que necesita la habilidad para percibir situaciones y
contingencias. Implica:

Conduccin y organizacin, a travs de: o Recursos humanos financieros y materiales o Relaciones humanas o Manejo de insumos Amplio conocimiento de la organizacin y sus procesos En pocas palabras, significa aplicar con eficacia en oportunidades de negocios que maximicen los resultados.

Costos en salud La incorporacin de la perspectiva econmica para el anlisis de los servicios de salud, ha sido una de las novedades ms importantes en los procesos de reforma del sector salud. La escasez de recursos financieros, ha contribuido a incluir variables econmicas en la evaluacin de los sistemas de salud. Interrogantes: Cunto gasta el gobierno en salud? Cunto gastan las personas? En qu se gasta?

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Evaluacin econmica Toda evaluacin econmica, depende de la evaluacin tcnica (calidad de atencin, equidad, accesibilidad, etc.). Es decir, no basta que la produccin de los servicios de salud sea menos costosa, sino que cumpla ciertos requisitos que se encuentran fuera de la esfera estrictamente econmica. Por lo tanto la evaluacin econmica y mdica deben integrarse y no
La evaluacin econmica aplica los conceptos bsicos de la

sustituirse.
economa al

establecimiento de prioridades, y la economa nos dice cmo podemos gastar un determinado presupuesto para conseguir el mximo beneficio.

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Anlisis costo-efectividad para la eleccin de intervenciones de salud

Fuente: Bogarn Urmachea, Y. Gerencia de recursos financieros y presupuesto (costos). Recuperado el 14-05-2011 de http://www.slideshare.net/centroperalvillo/calidad-en-

salud- 1431650.

Fuente: Bogarn Urmachea, Y. Gerencia de recursos financieros y presupuesto (costos). Recuperado el 14-05-2011 de http://www.slideshare.net/centroperalvillo/calidad-en-

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Principales fuentes de ingresos financieros en el sector salud Recursos Ordinarios (RO) : Remitidos por el Ministerio de Economa y Finanzas a cada Unidad Ejecutora. Ej: para pago de sueldos y bienes de capital. Recursos Directamente Recaudados (RDR) : Son los ingresos propios de cada institucin. Ej: Pagos de tarifas administrativas, etc. Encargos : Son recursos remitidos para complementar acciones especficas de salud. Ej: visitas domiciliarias, inmunizaciones, etc.

Calidad de la atencin La calidad de la atencin consiste en la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios. Objetivo general: Desarrollar las estrategias de forma integrada encaminadas a generar

manifestaciones evidentes de trato digno y calidad efectiva, eficiente, tica y segura para los usuarios de los servicios de salud.

Objetivos especficos: Lograr la satisfaccin y participacin ciudadana de los usuarios del servicio. Lograr la satisfaccin y el desarrollo de las personas que brindan los servicios de salud. Fomentar una cultura de calidad basada en valores. Implementacin de procesos de garanta y mejoramiento de la calidad en todos los niveles.

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Fuente: Bogarn Urmachea, Y. Gerencia de recursos financieros y presupuesto (costos). Recuperado el 14-05-2011 de http://www.slideshare.net/centroperalvillo/calidad-en-

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Sistema de Salud. Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal, financiacin, informacin, suministros, transportes y

comunicaciones, as como una orientacin y una direccin generales. Adems tiene que proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la poblacin y sean justos desde el punto de vista financiero.

Un buen sistema de salud mejora la vida cotidiana de las personas de forma tangible. Una mujer que recibe una carta recordndole que su hijo debe vacunarse contra una enfermedad potencialmente mortal est obteniendo un beneficio del sistema de salud. Lo mismo ocurre con una familia que finalmente puede acceder al agua potable gracias a la instalacin en su aldea de una bomba de agua financiada por

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un proyecto de saneamiento del gobierno, o con una persona con VIH/SIDA que obtiene medicamentos antirretrovricos, asesoramiento nutricional y exmenes peridicos en un ambulatorio asequible.

El principal responsable por el desempeo global del sistema de salud de un pas es el gobierno, pero tambin resulta fundamental la buena rectora de las regiones, los municipios y cada una de las instituciones sanitarias.

El fortalecimiento de los sistemas de salud y el aumento de su equidad son estrategias fundamentales para luchar contra la pobreza y fomentar el desarrollo.

Los sistemas de salud de los pases pobres no son los nicos que tienen problemas. Algunos pases ricos tienen grandes sectores de la poblacin que carecen de acceso al sistema de salud debido a que los mecanismos de proteccin social son injustos. Otros estn luchando contra el aumento de los costos debido a la utilizacin ineficiente de los recursos.

Niveles de Atencin en Salud. Es la organizacin de la atencin en diferentes niveles de complejidad y tiene por objetivo conjugar en forma eficiente la necesidad de cumplir con un mximo de cobertura los servicios que se presten, con la mayor calidad posible y con una misma cantidad de recursos.

Tradicionalmente se distinguen cuatro niveles: Nivel primario Nivel secundario Nivel terciario y Cuarto nivel.

NIVEL PRIMARIO (mxima cobertura, mnima complejidad)

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Es el de mayor cobertura pero menor complejidad Esta representado por las Postas y Estaciones mdico rurales, los Consultorios urbanos y rurales y los centros de Salud Familiar. Para lograr sus objetivos debe proyectarse a la comunidad con sus recursos, coordinarse con sus organizaciones a fin de lograr actitudes favorables para la salud y hacer que estas se involucren y confien en el Sistema. Su recurso humano lo constituyen entre otros: Mdicos y odontlogos generales ,enfermeras, matronas, nutricionistas, psiclogos, asistentes sociales, tcnicos paramedicos, etc. Sus actividades se relacionan entre otras, con: -Promocin para la salud -Control de salud -Pesquisa de morbilidad -Tratamiento de morbilidad no compleja -Derivacin oportuna de casos a niveles de mayor complejidad.

NIVEL SECUNDARIO (menor cobertura, mayor complejidad) Su quehacer est orientado a un segmento menor de la poblacin (menor cobertura). Recibe para diagnstico y tratamiento las pacientes que no pueden ser resueltas en el nivel primario. Generalmente est estrechamente relacionado con los Servicios Clnicos de los Hospitales por lo que suele llamarse Consultorio Adosado de Especialidades. Su recurso humano est representado por el especialista. Su grado de

desarrollo es variable y depende del establecimiento al que est adosado y de las caractersticas propias de cada Servicio de Salud. Para su trabajo requiere de Unidades de Apoyo Diagnstico ms complejas (Laboratorio, Imagenologa, Anatoma Patolgica, etc.). En general no se contacta directamente con la comunidad. Se relaciona tanto con el nivel primario para devolver los casos resueltos como con el terciario cuando la complejidad as lo requiere.

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En la medida que el nivel primario va siendo ms eficiente este nivel debe adecuarse y diferenciarse en las especialidades o subespecialidades que sean necesarias.

NIVEL TERCIARIO Representado por los establecimientos con condiciones para realizar acciones bajo rgimen de atencin cerrada (hospitalizacin) Su nivel de cobertura es menor y se aboca a manejar solo los casos con patologa a excepcin del Programa de la Mujer en el cul se pretende una atencin institucional del 100% de los partos aunque estos son habitualmente de baja complejidad y sin patologa. En los hospitales se organiza en los Servicios Clnicos y requiere de las Unidades de Apoyo Diagnstico y Terapetico para su trabajo, incluidos los pabellones quirrgicos

NIVEL CUATERNARIO (Mnima cobertura, mxima complejidad) Esta representado por las Unidades de Tratamiento Intensivo Para su trabajo requiere de una gran concentracin de recursos tanto humanos como de equipamiento, este ltimo de gran sofisticacin Su caracterstica es la mnima cobertura y la mxima complejidad. Su grado de desarrollo es variable en los distintos Servicios de Salud del pas.

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Ejemplo De Niveles En El Programa De La Mujer Nivel primario: Control de embarazadas y purperas, pesquisa y tratamiento de morbilidad ginecolgica y obsttrica bsica, pesquisa del alto riesgo obsttrico y su derivacin al nivel secundario. Se realiza en Postas, Consultorios y Cesfam.

Nivel Secundario: Control del Alto Riesgo Obsttrico, tratamiento ambulatorio de la morbilidad obsttrica y ginecolgica. Se realiza en los policlnicos de ARO, ETS, Ginecologa (Fertilidad, Unidad de Patologa Cervical, Menopausia, Anticoncepcin Complicada, etc.).

Nivel Terciario: Atencin de la morbilidad obsttrica y ginecolgica que requiere hospitalizacin, ciruga obsttrica y ginecolgica, atencin de todos los partos y recin nacidos, etc. Corresponde al Servicio de Obstetricia y Ginecologa.

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Nivel Cuaternario: Tratamiento de las complicaciones crticas maternas y peri natales. Corresponde a la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatologa y UCI maternal o si esta no existe a las UCI mdica y UCI quirrgica. SPPS: Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud La Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud es la unidad encargada de establecer, coordinar, dirigir, supervisar y evaluar las polticas y estrategias en materia de prevencin y promocin de la salud, control de enfermedades, as como en materia de salud mental y de las adicciones.

De igual forma le corresponde coordinar el desarrollo de los centros nacionales de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades, para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, y para la Prevencin y el Control del VIH/SIDA.

Misin: Ser la unidad administrativa de la Secretara de Salud que realiza el anlisis e instrumenta polticas y estrategias, define, rige, coordina, orienta y asesora en materia de prevencin y promocin de la salud, y de control de enfermedades, para proveer y salvaguardar en su vertiente de salud pblica el derecho a la proteccin de la salud a nivel nacional.

Visin: Ser una unidad administrativa de vanguardia, confiable, transparente, oportuna, creativa y reconocida como lder en el mbito nacional e internacional, que cumple su misin salvaguardando los principios de universalidad, equidad y seguridad nacional de los servicios de salud pblica, generando con ello, satisfaccin en los

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usuarios y clientes, tanto internos como externos, por el servicio y productos proporcionados.

Objetivo: Participar, colaborar y emitir las polticas y estrategias en materia de prevencin y promocin de la salud para la poblacin en general, de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades, de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia, de Vacunacin, de Salud Reproductiva, de Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres, de Prevencin, atencin y control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA, y de Adicciones y Salud Mental. Todo ello, complementndose con los mecanismos de apoyo que se realizan en los Programas de Promocin de la Salud, y estableciendo los vnculos de enlace con las Instituciones del Sector Salud y con la Red de Laboratorios.

Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud. La primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud reunida en Ottawa el da 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecucin del objetivo "Salud para Todos en el ao 2000." Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepcin de la salud pblica en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los pases industrializados, se tuvieron tambin en cuenta los problemas que ataen a las dems regiones.

La conferencia tom como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaracin de Alma Ata sobre la atencin primaria, el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organizacin Mundial de la Salud, y el debate sobre la accin intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.

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Carta de Bangkok Los participantes en la 6 Conferencia Mundial de Promocin de la Salud, copatrocinada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud Pblica de Tailandia, han adoptado el 11 de Agosto del 2005 la nueva Carta de Bangkok para la Promocin de la Salud. En ella se establecen los principales retos, medidas y compromisos necesarios para abordar los determinantes de la salud en un mundo globalizado involucrando a numerosos agentes e interesados directos que son fundamentales para alcanzar la salud para todos. La Carta destaca las transformaciones de la salud mundial y los problemas que hay que superar para alcanzar sus objetivos, entre ellos la creciente carga doble de enfermedades transmisibles y crnicas, en particular las cardiopatas, los accidentes cerebro vasculares, el cncer y la diabetes. Es necesario adems abordar y controlar los efectos que tiene la globalizacin en la salud, como consecuencia del aumento de las desigualdades, la rpida urbanizacin y el deterioro del medio.

La Carta de Bangkok brinda una nueva orientacin para la promocin de la salud preconizando polticas coherentes, inversiones y alianzas entre los gobiernos, las organizaciones internacionales, la sociedad civil y el sector privado a fin de asumir cuatro compromisos fundamentales; a saber: que la promocin de la salud constituya Economa en Salud Pgina 121

una pieza clave de la agenda de desarrollo mundial, que sea una responsabilidad bsica de todos los gobiernos, que forme parte de las buenas prcticas institucionales, y que sea un foco de iniciativas de la comunidad y de la sociedad civil.

"La Carta de Bangkok para la Promocin de la Salud ser el fruto de la intervencin de numerosas organizaciones, redes, grupos e individuos en muchos pases. Instar a todos los interesados directos a que colaboren en una alianza mundial para cumplir sus compromisos y aplicar sus estrategias", dijo el del Dr. LEE Jongwook, Director General de la Organizacin Mundial de la Salud, en su discurso de apertura de la conferencia, "Las medidas que tomen a raz de esta Carta pueden mejorar radicalmente las perspectivas para la salud en comunidades y pases de todo el mundo".

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El Valor de la Salud Contrariamente a lo que uno acostumbra a creer, a veces interesadamente, economistas y profesionales de la salud comparten un mismo objetivo: maximizar el bienestar de la comunidad.

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Ello se debe a que, en razn de los fundamentos de sus disciplinas respectivas, ni los economistas pueden mirar solamente el lado del coste de las prestaciones sanitarias, ni los profesionales de la sanidad pueden confinarse en los beneficios diagnsticos y teraputicos de aqullas. El sentido comn dicta que no se pueden hacer las cosas bien, sin derroche, de manera racional, si no se armonizan los objetivos y los costes. Por tanto, sin vincular recursos y resultados no puede haber eficiencia en la asignacin de los recursos.

Dicha constatacin, referida al nivel agregado del conjunto del sistema sanitario (y no slo al nivel de centro y profesional clnico), ha renovado la agenda de investigacin sobre el valor de la salud. El aprecio social del bienestar asociado a la salud poblacional justifica el nivel de costes socialmente asumido. A destacar la relevancia de la relacin (good value for money) entre el valor de la salud y a qu precio, a qu coste se consigue.

Inversin en Salud y Reduccin de la Pobreza: una relacin causa-efecto. La inversin en salud es un requisito decisivo para el desarrollo econmico, especialmente en los pases ms pobres del mundo. Se conoce que si existe un incremento del 10% en la expectativa de vida al nacer, habr un aumento del crecimiento econmico de hasta 0.4 puntos porcentuales al ao.

Para tener informacin de peso sobre el tema, la OMS establece en enero del 2000 la Comisin sobre Macroeconoma y Salud con el objetivo de evaluar el lugar que ocupa la salud en el desarrollo econmico mundial. sta se integr por 18 de los economistas expertos en salud pblica, profesionales del desarrollo y responsables de polticas ms destacados del mundo, presididos por el Profesor Jeffrey Sachs (Universidad de Harvard).

La Organizacin Mundial de la Salud en su 55va Asamblea Mundial de la Salud (2002) dio a conocer el Informe de la Comisin Mundial de la OMS sobre

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Macroeconoma y Salud en manos de su Directora General. Estos resultados, despus de dos aos de investigacin, salieron a la luz poniendo en tela de juicio la opinin sostenida en el pasado de que la salud mejora automticamente como consecuencia natural del crecimiento econmico. El informe demostr lo contrario ya que aporta pruebas firmes de que la mejora de la salud de los pobres del mundo no slo es una meta por derecho propio, sino de que puede actuar como un importante catalizador del desarrollo econmico y de la reduccin de la pobreza.

Los datos son elocuentes: se estima que con una intervencin especfica y oportuna de recursos, se podran salvar al menos ocho millones de vidas cada ao en el mundo. Gran parte de las muertes ocurridas en los pases ms pobres son causadas por muy pocos pero graves problemas de salud.

Estudios macroeconmicos sugieren que un aumento de las inversiones en salud de 66 mil millones de dlares al ao respecto del gasto actual generar ms de 360 mil millones al ao. Es decir, se multiplicar por seis la inversin inicial. La mitad de esa cifra corresponder a beneficios econmicos directos, puesto que los ms pobres del mundo vivirn ms, gozarn de buena salud un nmero muy superior de das y, por consiguiente, podrn generar mayores ingresos. La otra mitad corresponder a beneficios econmicos indirectos derivados de esa mayor productividad individual. En esencia, la OMS afirma que ser necesario aumentar drsticamente los recursos destinados a la salud durante los prximos aos, especialmente para el combate contra enfermedades que afectan especialmente a las naciones ms pobres, como el paludismo, el VIH/SIDA, la tuberculosis, el clera, el dengue, la desnutricin, las afecciones peri natales y los embarazos de alto riesgo.

A nivel internacional, uno de los principales problemas lo constituye la falta de recursos para comprar medicamentos. La Comisin de la OMS sugiere la fijacin diferenciada de precios en los mercados de bajos ingresos. Es decir, que los pases

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ricos paguen los costos de investigacin y desarrollo, y los pases pobres paguen slo los costos bsicos de produccin.

La experiencia, afirma el informe de la OMS, demuestra que la enfermedad puede desestabilizar las economas, e incluso sistemas polticos enteros. Seala que la estabilidad del sistema mundial radica en un esfuerzo internacional para contribuir al combate de enfermedades en las naciones ms pobres y vulnerables. Entre 1960 y 1994, la tasa de mortalidad fue uno de los principales factores pronsticos de fracaso de las naciones para enfrentar pronunciamientos, guerras civiles y golpes de Estado.

De acuerdo con los expertos el crculo vicioso se hace difcil de romper. Las sociedades con altas tasas de mortalidad infantil y de lactantes tienden a tener altas tasas de fecundidad, en parte para compensar la frecuencia de defunciones infantiles. En consecuencia, la descendencia numerosa reduce la capacidad de las familias pobres para invertir lo suficiente en la salud y educacin de sus hijos.

La Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud Ante este panorama, la Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud estudiar la relacin entre la salud y el desarrollo econmico en nuestro pas, teniendo como objetivo el buscar alternativas para acercar las polticas econmicas a las de salud.

La CMMS se inspira en la comisin homnima fundada por la directora general de la Organizacin Mundial de la Salud, doctora Gro Harlem Brundtland, en el ao 2000. Finalizado su mandato, en diciembre de 2001, la Comisin present un informe en el que se recomienda la creacin de comisiones nacionales con el fin de investigar temas similares, pero enfocados a los problemas y a las necesidades especficas de cada pas. En este sentido, se busca que, tanto el trabajo de la Comisin como el de los grupos nacionales, sea relevante para la consecucin de los Objetivos de Desarrollo de las Naciones Unidas para el Milenio, los cuales fueron definidos por la Asamblea General de la Organizacin de las Naciones Unidas en septiembre de 2000, y

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constituyen ocho metas especficas relacionadas con el desarrollo, la equidad, la educacin y la salud. Por medio de este acuerdo los pases firmantes se comprometen a cumplir con dichos objetivos para el ao 2015.

Objetivos de Desarrollo de las Naciones Unidas para el Milenio Los ODM representan una asociacin global que ha surgido de los compromisos y metas establecidas en las cumbres mundiales de los aos noventa. Como respuesta a los principales desafos de desarrollo y a la voz de la sociedad civil, los ODM promueven la reduccin de la pobreza, la educacin, salud materna, equidad de gnero, y apuntan a combatir la mortalidad infantil, el VIH/SIDA y otras enfermedades. Con meta al 2015, los ODM son un conjunto de objetivos acordados que se pueden cumplir si todos los actores hacen su parte. Los pases pobres se han comprometido a gobernar mejor e invertir en sus poblaciones con salud y educacin. Los pases ricos se han comprometido a apoyarlos a travs de la asistencia, alivio de la deuda y a travs de un sistema comercial ms justo. 6. Erradicar la pobreza extrema y el hambre 7. Educacin universal 8. Igualdad entre los gneros 9. Reducir la mortalidad de los nios 10. Mejorar la salud materna 11. Combatir el VIH/SIDA 12. Sostenibilidad del medio ambiente 13. Fomentar una asociacin mundial Al analizar estos objetivos, se puede ver que tres de ellos son directamente dependientes de la labor mdica y la buena administracin de los recursos para esa rea. De ah la importancia de crear una comisin especfica para llevar a cabo la correcta aplicacin de la salud pblica, administracin de los servicios de la salud y epidemiologa. La Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud (CMMS), presidida por la economista Nora Lustig, rectora de la Universidad de las Amricas-Puebla, quien form parte de la experiencia de la OMS. De igual manera, el cuerpo de profesionales que se encarga de apoyar a la comisin son destacados expertos en las reas de macroeconoma, salud pblica, poltica social e industria farmacutica.

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Hoy en da se est trabajando en la finalizacin de un informe sobre diferentes aspectos de la relacin entre salud y economa en Mxico. Para este proyecto, la CMMS se dividi en cinco grupos de trabajo, cada uno de ellos coordinado por un miembro de la Comisin: Diagnstico de la situacin sanitaria de la poblacin mexicana y del

sistema de salud pblica en relacin con la consecucin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio La salud, el desarrollo econmico y la reduccin de la pobreza Polticas pblicas intra e intersectoriales relacionadas con la salud Seguro mdico y proteccin social Bienes pblicos mundiales y regionales para la salud en Mxico.

Las conclusiones de cada grupo de trabajo se incorporarn al informe final.

El objetivo final ser colocar a la salud como un tema prioritario en la agenda de gobierno, as como proporcionar herramientas tiles tanto para el sector pblico como el privado.

Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. Oportunidades es un programa federal para el desarrollo humano de la poblacin en pobreza extrema que padece los ms altos ndices de desnutricin, enfermedades bsicas curables y desercin escolar. Para lograrlo, brinda apoyos en educacin, salud, nutricin e ingreso.

Es un programa interinstitucional en el que participan la Secretara de Educacin Pblica, la Secretara de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, la Secretara de Desarrollo Social, y los gobiernos estatales y municipales.

El programa tiene como objetivo apoyar a las familias que viven en condiciones de pobreza extrema, con el fin de incrementar las capacidades de sus integrantes y ampliar sus alternativas para alcanzar mejores niveles de bienestar, a travs del mejoramiento de opciones en educacin, salud y alimentacin, adems de contribuir a

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la vinculacin con nuevos servicios y programas de desarrollo que propicien el mejoramiento de sus condiciones socioeconmicas y de calidad de vida. El Programa Oportunidades considera tres componentes: Componente de Salud Componente Alimentario Componente Educativo

Fortalezas del Programa: La corresponsabilidad es un factor importante en este programa, porque las familias son parte activa de su propio desarrollo, superando el existencialismo y el paternalismo. La asistencia de los nios a la escuela y de las familias a las unidades de salud, constituye la base para la emisin de los apoyos. Cuenta con un riguroso sistema de seleccin de beneficiarios basado en las caractersticas socioeconmicas del hogar, que permite focalizar los recursos a las familias que realmente lo necesitan, superando los subsidios y los apoyos discrecionales y definidos con criterios polticos.

Oportunidades tiene como prioridad fortalecer la posicin de las mujeres en la familia y dentro de la comunidad. Por tal razn, son las madres de familia las titulares del Programa y quienes reciben las transferencias monetarias correspondientes.

En el mbito educativo, a partir del primero de secundaria, el monto de las becas escolares es mayor para las mujeres, dado que su ndice de desercin aumenta a partir de ese grado. En el cuidado de la salud, las mujeres embarazadas reciben una atencin especial, con un protocolo de consultas para cuidar el desarrollo del embarazo, la salud de la madre y prevenir partos con riesgo.

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Los apoyos monetarios se entregan de manera directa a las familias, sin la intermediacin de funcionarios, autoridades o lderes, por medio de instituciones liquidadoras, garantizando la transparencia en su distribucin.

Con la finalidad de acercar cada vez ms la entrega de los apoyos monetarios a las familias, se han buscado nuevas acciones como la transferencia va bancaria, con lo que se les abre la posibilidad de ahorrar.

El presupuesto del Programa se asigna en tres Secretaras: SEDESOL, SEP y SSA y la operacin se rige por reglas establecidas por los titulares de esas secretaras, la SHCP y el IMSS.

Para garantizar la accin conjunta y complementaria de estos tres componentes, se cre la Coordinacin Nacional del Programa Oportunidades, como rgano desconcentrado de la Secretara de Desarrollo Social.

Para el seguimiento de la operacin, cuenta con un Comit Tcnico donde participan Subsecretarios de esas Dependencias, as como el Director General del IMSS y un Delegado de la Secretara de la Funcin Pblica.

La coordinacin en los estados se realiza a travs de Comits Tcnicos Estatales donde se involucran las responsables federales y estatales vinculados a la operacin del Programa.

Esta coordinacin intersectorial e interinstitucional es uno de los elementos ms innovadores en la Administracin Pblica en nuestro pas y constituye una de las fortalezas que debe mantenerse y avanzar para garantizar resultados.

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Conclusiones La salud no slo es la ausencia de enfermedad, sino tambin la capacidad de las personas para desarrollar todo su potencial a lo largo de toda la vida. En ese sentido, la salud es un acervo que los individuos poseen y que tiene un valor intrnseco (estar sano es una fuente de bienestar) y un valor instrumental.

La salud contribuye al crecimiento econmico a travs de los siguientes mecanismos, reduce las prdidas de produccin ocasionadas por la enfermedad de los trabajadores; incrementa la productividad del adulto por mejoras en la nutricin; aumenta la matrcula escolar de los nios y les permite aprender mejor; permite utilizar recursos naturales que, debido a las enfermedades, eran total o prcticamente inaccesibles; y libera, para diferentes usos, recursos financieros que de otro modo sera necesario destinar al tratamiento de las enfermedades.

La salud, adems de ser un bien econmico, es un bien social, es un bien poltico, es un bien que nos ayuda a disfrutar los dems bienes. La salud no es todo, pero sin salud no hay nada. Desde el momento en que la salud se torna en medios de remodelacin econmica tenemos que esta pasa a ser un bien econmico, puesto que aunque no es necesario, se necesita dinero para tener salud y atencin de calidad.

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2.2- LA SALUD COMO INVERSIN Pasillas Fabin Alejandra Rodrguez Sandoval Luis Gerardo

RESUMEN El sector sanitario no debe verse nicamente como generador de gasto, sino tambin como un sector de actividad que ejerce efectos beneficiosos en el conjunto de la economa. Por un lado, y bajo la perspectiva de sector de actividad econmica, la sanidad ejerce efectos multiplicadores sobre otros sectores, creacin de empleo y efectos redistributivos sobre la renta de los hogares. Por otro lado, existe un importante impacto de la salud sobre el desarrollo a travs de diversos canales por los que la inversin en salud tiene efectos beneficiosos sobre el crecimiento econmico y el desarrollo social. En este sentido, las inversiones destinadas al sector sanitario deberan considerarse no nicamente como una obligacin moral o social, sino tambin como una forma de favorecer el crecimiento econmico de un pas. El sector de la salud en Mxico enfrenta complejos retos en diversos mbitos de su operacin. En general, el objetivo de mejorar el estado de salud de la poblacin debe verse como el producto de un conjunto de acciones de orden tcnico, operativo, institucional y financiero y, desde otro ngulo, como parte de un crculo virtuoso en el que la inversin en salud contribuye al desarrollo social y econmico e inversamente dicho desarrollo lleva a un mejoramiento del estado de salud de la poblacin. En ese contexto, uno de los retos ms importantes es su financiamiento La inversin en salud es un requisito decisivo para el desarrollo econmico, especialmente en los pases ms pobres del mundo. Un incremento de 10 por ciento en la expectativa de vida al nacer est asociado con un aumento del crecimiento econmico de hasta 0.4 puntos porcentuales al ao. Durante las ltimas dcadas Mxico ha generado y recibido los beneficios de una mejora notable en las condiciones de salud. El mejor reflejo de ello se observa en la esperanza de vida al nacimiento: en la segunda mitad del siglo XX este indicador tuvo un incremento de 27 aos: de 48 aos en 1950 a 75 en 2005.

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Tambin se manifiesta en la mejora de indicadores de salud poblacional como el descenso de la mortalidad infantil y la erradicacin de algunas enfermedades prevenibles por vacunacin. Las principales causas de muerte tambin se han modificado. Las infecciones comunes y los problemas que tienen vnculos con la desnutricin y la reproduccin han sido desplazados por las enfermedades no transmisibles y las lesiones, que hoy concentran ms de 85% de las causas de muerte en el pas. Si bien estos avances han sido, en buena medida, producto de una mejora en las condiciones generales de vida, no podran explicarse cabalmente sin tomar en cuenta el consistente esfuerzo de las instituciones de salud en Mxico. En ese contexto, los padecimientos no transmisibles y las lesiones requieren ahora de tratamientos ms complejos y prolongados que los de otra ndole; por lo mismo, su manejo es ms costoso y significan una mayor carga econmica para la sociedad que las infecciones comunes y los problemas relacionados con la desnutricin y la reproduccin. Al hablar del tema de la salud como inversin hacemos referencia a la cantidad de recursos, en comparacin con el producto interno bruto, que el gobierno de una nacin destina exclusivamente al desarrollo de los sistemas de salud, ya sea con la construccin de nueva infraestructura, o para el mantenimiento de la ya existente, la cual est destinada a brindar una gama de servicios de salud y seguridad social a la poblacin en general de un pas. Tambin al invertir en simples campaas informativas como las realizadas sobre enfermedades venreas y otros tipos de malestares, que al informar a la gente que con simples medidas higinicas pueden evitar muchas enfermedades, y con esto el gobierno se ahorrara bastantes recursos econmicos. La salud es muy importante para el desarrollo y el crecimiento econmicos, no slo porque las personas deben sentirse bien fsica, mental y socialmente, sino tambin porque se ha encontrado en diversos estudios empricos que la salud explica aproximadamente la tercera parte del crecimiento econmico de largo plazo. En Mxico, en los ltimos aos el gasto total en salud se distribuye de la siguiente manera: gasto pblico 44.5%, y privado 55.5%. La proporcin del gasto pblico es menor que en otros pases de Amrica Latina. Igualmente, el gasto pblico en salud tanto para la atencin de la poblacin asegurada como la no asegurada alcanza el 2.8% del PIB, menos de la mitad de lo que es en Estados Unidos y Canad. Como el gasto pblico en salud es insuficiente, el gasto privado tiende a aumentar, y lo hace en un 90% bajo la forma de gasto

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de bolsillo, pero este gasto se caracteriza por su atomizacin, escasa regulacin y por ser una forma bajo la cual el ingreso nacional tiende a concentrarse, pues las familias de bajos ingresos destinan una mayor proporcin de su ingreso a ello que las familias de mayores ingresos. As como el nivel de salud de la poblacin de un pas tiende a asociarse con el nivel de crecimiento econmico y la disponibilidad de recursos, tambin al interior de cada sociedad existen determinantes socioeconmicos que explican en parte las condiciones de salud de los distintos grupos sociales. En ese contexto, los padecimientos no transmisibles y las lesiones requieren ahora de tratamientos ms complejos y prolongados que los de otra ndole; por lo mismo, su manejo es ms costoso y significan una mayor carga econmica para la sociedad que las infecciones comunes y los problemas relacionados con la desnutricin y la reproduccin. El sistema mexicano de salud no cuenta con los recursos suficientes y los arreglos organizacionales convenientes para enfrentar este nuevo perfil de enfermedades. Hacer frente a este nuevo perfil y a nuevos riesgos a la salud requiere de una respuesta sistmica que considere riesgos emergentes, los aspectos financieros y estructurales del sistema, los recurso esenciales necesarios para la prestacin de los servicios, mejorar la eficiencia en la atencin mdica y avanzar en la rectora del sistema para hacer crecientemente efectivo el derecho a la proteccin de la salud de los mexicanos. La visin de La Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD) se explica en cinco mbitos de reforma que dan pie a lneas programticas que puedan emprenderse, a saber: 1) Una reforma en materia de salud de las poblaciones para dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin del riesgo a la salud. 2) Una reforma financiera para alcanzar el acceso universal a la proteccin de la salud y ordenar su financiamiento. 3) Una reforma sobre los recursos esenciales para impulsar la calidad de los servicios. 4) Una reforma en la prestacin de servicios para lograr mayor eficiencia en la atencin mdica. 5) Una reforma enfocada en el fortalecimiento de la rectora del sistema para sustentar de mejor manera su conduccin y buen desempeo.

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INTRODUCCIN

La salud es una de las bases ms importantes para el bienestar individual y la prosperidad de una sociedad, por eso alcanzar el desarrollo slo es posible si se invierte en salud y si el progreso econmico y social se logra en el seno de comunidades saludables. Como sociedad debemos asumir que la salud tiene un valor intrnsecamente igual que los dems componentes del desarrollo humano como la educacin, la alimentacin, la vivienda y el empleo por mencionar tan slo los ms sobresalientes. Por lo tanto propiciar el desarrollo es dedicar constantes esfuerzos para mejorar las condiciones de vida, y por ende de salud, de la poblacin y significa asimismo establecer una relacin armoniosa con todo el entorno pues no hay un mundo para el desarrollo humano y otro para el econmico, es uno slo que depende de la salud de las personas. A lo largo de los cuatro ltimos sexenios ha habido una continuidad en las polticas de salud del gobierno de la Repblica, que se ha traducido en logros irrefutables, lo que ha dado pie a expresar que, en materia de salud, ciertamente ha existido una poltica de Estado. No obstante los logros alcanzados, todava subsisten limitaciones en las caractersticas y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Cabe sealar que, en el ao 2000, la Organizacin Mundial de la Salud public una primera evaluacin del desempeo de los sistemas de salud de los pases que forman parte de ella. El sistema de salud de nuestro pas result con una posicin intermedia en el conjunto de pases, evaluacin que nos coloc en la posicin 61, debido a que Mxico no ha destinado recursos suficientes a la salud y a que la inequidad financiera del Sistema mereci una calificacin baja con la posicin 144. La salud es un fin en s mismo a la vez que condicin indispensable para elevar los niveles de vida de la poblacin, especialmente la de los grupos sociales ms vulnerables ya que es un factor para lograr la equidad. En ese sentido nuestra respuesta ha sido que a iguales necesidades iguales recursos pues comprendemos que las personas padecen mayor pobreza cuando se deteriora su salud y la pobreza misma deteriora tambin la salud de las personas y las somete a riesgos an mayores.

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DESARROLLO

La inversin en salud es el dinero que gasta el Gobierno en la atencin directa de la salud de las personas de forma a asegurar el ptimo estado sanitario de la comunidad. Este gasto incluye asistencia mdica y hospitalaria de las personas para la promocin, proteccin y recuperacin de la salud, la atencin en establecimientos, la vacunacin y vigilancia epidemiolgica para el control de las enfermedades, entre otros, como el cuidado del ambiente, acceso a agua potable y saneamiento bsico. La inversin en salud incluye el gasto en todas aquellas actividades cuyo objetivo esencial es el restablecimiento, mantenimiento, mejoramiento y proteccin de la salud en un pas o entidad federativa durante un periodo de tiempo definido. La inversin sucede tanto fuera como dentro del sistema de salud. Por tanto, es indudable que la calidad de la vivienda contribuye a la salud. La llegada del nuevo milenio brinda una oportunidad singular para mejorar la salud y el bienestar de la poblacin del mundo. Nuevas tecnologas, mejores comunicaciones y el deseo de efectuar reformas sociales y econmicas suministran el marco para mejorar la salud de una manera radical y creativa. La comunidad internacional, los organismos de desarrollo y los gobiernos deben hacer esfuerzos decididos para velar por que estas oportunidades estn al alcance de los pases y grupos de poblacin menos favorecidos de todo el mundo. Las inequidades, ya sean de naturaleza sanitaria, social o econmica, deben reducirse drsticamente dentro y entre las naciones. Esta es una condicin fundamental para las inversiones y el desarrollo sostenibles.

Ocho millones de vidas se salvaran y se ganaran ms de 360 mil millones de dlares al ao entre 2015 y 2020, si las inversiones mundiales en salud ascendieran a 66 mil millones de dlares al ao respecto del gasto actual, de acuerdo con el informe de la Comisin sobre Macroeconoma y Salud de la Organizacin Mundial de la Salud.

El sistema mexicano de salud no cuenta con los recursos suficientes y los arreglos organizacionales convenientes para enfrentar este nuevo perfil de enfermedades. Hacer frente a este nuevo perfil y a nuevos riesgos a la salud requiere de una respuesta sistmica que

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considere riesgos emergentes, los aspectos financieros y estructurales del sistema, los recursos esenciales necesarios para la prestacin de los servicios, mejorar la eficiencia en la atencin mdica y avanzar en la rectora del sistema para hacer crecientemente efectivo el derecho a la proteccin de la salud de los mexicanos. Las reformas a la Ley General de Salud en relacin con el Sistema de Proteccin Social en Salud han permitido movilizar recursos adicionales para la salud. Para alcanzar el nivel de inversin que permita atender las necesidades de salud de los mexicanos, se requerirn recursos crecientes que tendrn que movilizarse mediante estrategias innovadoras y sustentables de ampliacin y redistribucin del gasto pblico en salud. Segn las proyecciones del documento, Invertir en Salud en Pro del Desarrollo Econmico, la mitad de los 360 mil millones de dlares correspondera a beneficios econmico directos: los ms pobres del mundo vivirn ms, gozarn de buena salud un nmero muy superior de das, y por consiguiente, podrn ganar ms. Para lograr tales objetivos, la mitad del aumento en la inversin procedera de la ayuda internacional al desarrollo, mientras que los pases en desarrollo deberan proporcionar la otra mitad redefiniendo las prioridades de sus presupuestos. Todo cambio es arduo, y la inercia es difcil de vencer, pero los beneficios que pueden derivarse de la inversin en favor de la salud son enormes.

INICIATIVAS PARA MEJORAR Y PROMOVER LA ECONOMA EN SALUD

1) Prioridad poltica a la salud. La salud no puede seguir considerndose como algo que corresponde solo al personal de salud. Los polticos tienen que comprender mejor los factores que llevan a la buena salud y la enfermedad, y la forma de lidiar con ellos.

2) Rendicin de cuentas respecto a las mejoras en salud por parte de todos los sectores y departamentos. La expresin "La salud del pueblo atae a todos" tiene que dejar de ser un clich. La mayora de los pases recopilan datos sobre mortalidad y morbilidad, pero pocos se centran en indicadores de salud positivos. Por ello la rendicin de cuentas exige el desarrollo

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de sistemas, procesos y herramientas de anlisis, para evaluar la salud y los efectos que las decisiones normativas tienen sobre ella.

3) Constitucin de la salud y cmo puede promoverse y preservarse entre la poblacin. Para que los polticos puedan tomar las decisiones que se exigir de ellos, es necesario que el pblico entienda las inversiones que son necesarias para promover la salud, y que se comprometa a hacerlas.

4) Siempre hay opciones que compiten entre s cuando se hace una inversin; Cuanto ms se explore la inversin en favor de la salud, se descubrirn mayores opciones. Hay que reconocer que las concesiones mutuas en el desarrollo econmico, social y sanitario son inevitables, as como que no todos los interesados que pueden influir en la salud consideran su mejora como la prioridad esencial. 5) Desarrollo de la capacidad para trabajar con otros sectores a todos los niveles de la sociedad. La accin comn para mejorar la salud requiere punto de confluencia - compartir ideas, recursos, y un lugar de reunin.

6) Hay que desarrollar nuevos incentivos. Los sectores deben ver los beneficios para sus propios fines y contar con suficientes incentivos para llevar a cabo los ajustes normativos que promueven la salud. Puede que se necesiten campaas polticas, beneficios tributarios, o formas especiales de recompensa, y sin lugar a dudas es necesaria imaginacin y negociacin.

7) Las "Nuevas infraestructuras" para apoyar la inversin en favor de la salud, no pueden aplicarse de forma paralela a sistemas anticuados; es mucho ms importante adaptar la infraestructura existente para mantener la inversin en favor de la salud.

8) Nuevo conjunto de datos de Inversin por indicadores de salud. Estos indicadores deben incluir medidas relativas a los determinantes de la salud y a los activos para ella.

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Para aprender la forma de llevar a cabo la inversin en favor de la salud. La OMS tiene una funcin singular y fascinante en facilitar el intercambio de ideas, experiencias prcticas y resultados de investigacin entre todos los pases y gobiernos.

Los indicadores nacionales esconden todava grandes inequidades en el acceso a los servicios de salud y en su financiamiento, lo que redunda en marcadas diferencias en el nivel de salud entre estados, localidades y grupos poblacionales. El sistema mexicano de salud no cuenta con recursos suficientes para enfrentar el nuevo perfil de enfermedades que se presenta en la poblacin. En el ao 2000 Mxico dedicaba apenas 5.8% del PIB a la salud. Otros pases latinoamericanos con condiciones de desarrollo similares como Argentina, Colombia y Uruguay dedicaban ms de 8% de su ingreso a este aspecto primordial del desarrollo social. Estas dos situaciones la importancia creciente de las enfermedades no transmisibles y la inversin insuficiente en salud, junto con la necesidad de ordenar y redistribuir el gasto pblico en salud, motivaron una reforma a la Ley General de Salud en 2003, que dio origen al Sistema de Proteccin Social en Salud y a su brazo operativo, el Seguro Popular de Salud. A este seguro se estn incorporando paulatinamente ms de 50 millones de mexicanos que en 2003 no contaban con la proteccin de la seguridad social. Se proyecta que en 2010 se alcance la cobertura universal, de modo que todos los mexicanos cuenten con algn seguro pblico de salud: el Seguro de Enfermedades y Maternidad del IMSS, el Fondo Mdico del ISSSTE o el Seguro Popular de Salud. La reforma tambin ha permitido movilizar recursos adicionales para la salud. En 2005, el gasto en salud como porcentaje del PIB se increment a 6.6% gracias, sobre todo, al aumento del gasto pblico. Se prev que en 2010, mediante esta movilizacin de recursos, el gasto en salud representar alrededor de 7% del PIB. Aunque se trata de un incremento importante, esta cifra todava se ubicar apenas en el promedio latinoamericano y muy por debajo del nivel de gasto de otros pases de ingresos medios de la regin. Para alcanzar el nivel de inversin que permita atender las necesidades de salud de nuestra poblacin se requerirn recursos que tendrn que movilizarse por medio de estrategias innovadoras y sustentables de ampliacin y redistribucin del gasto pblico. La atencin adecuada de estas necesidades exigir tambin la implantacin de diversas medidas

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que garanticen mayor salud por el dinero invertido, lo que supone una oferta de servicios oportunos, seguros y efectivos. La inversin en salud aparte de ser un objetivo en s mismo, es tambin un instrumento para lograr el crecimiento econmico por lo que se vuelve urgente la inversin econmica en este rubro. Tambin es importante que el sistema de pago de bolsillo, sea sustituido por un sistema de pago previo financiado por la comunidad, esto sera por medio de las reformas fiscales y organizacionales pertinentes que garanticen los servicios de salud a toda la poblacin. En la lucha contra las enfermedades en el mundo, los pases pobres tambin tendrn que aportar econmicamente en la medida de sus posibilidades. Mientras que los pases de nivel medio --Mxico entre ellos-- debern enfocar sus recursos para salud de manera preferencial a sus regiones pobres, rurales e indgenas. La situacin del financiamiento de la salud en Mxico se puede analizar considerando el nivel de inversin, la composicin de sus fuentes y la distribucin de recursos canalizados al sistema de salud.

Los recursos para la inversin en el sector salud provienen de tres fuentes:

a) Recursos pblicos, los cuales comprenden los presupuestos gubernamentales tanto

federal como estatales,

b) Las contribuciones a la seguridad social c) El gasto privado que realizan de manera directa los hogares, ya sea a travs del
prepago o el gasto de bolsillo.

Segn la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), Mxico se encuentra dentro de las naciones con menor gasto relativo, con slo 6.2 por ciento del PIB. Esta cifra equivale a 41 por ciento del gasto en salud de los Estados Unidos, que es el pas que destina mayores recursos a este rubro en todo el mundo, y a 63 por ciento del de Uruguay, el pas latinoamericano que dedica mayor proporcin del PIB para la atencin a la salud.

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Dentro del gasto total en salud, la participacin del sector pblico de Mxico es tambin de las menores (2.9%), de manera que nuestro pas se encuentra en el noveno lugar, slo por arriba de Ecuador, Venezuela, Guatemala, Belice, Paraguay, la Repblica Dominicana, Uruguay (donde la mayor parte del gasto corre por cuenta del sector privado) y Hait. El gasto pblico en salud de Mxico equivale a la tercera parte (8.7%) de lo que eroga Alemania (con el primer lugar). Los valores relativos de dicha participacin dentro del gasto total han sido en promedio de 44.5 por ciento del gasto total en el periodo 1993-2004, con un mnimo de 41.4 por ciento y un mximo de 47.7 por ciento. En este mismo sentido, la proporcin del gasto con respecto al PIB ha aumentado solamente 0.4 por ciento en trece aos, al pasar de 2.5 por ciento en 1992 a 2.9 por ciento en 2005. Cuando el gasto pblico es insuficiente, la poblacin tiende a recurrir al gasto privado a fin de cubrir sus necesidades de atencin mdica. El financiamiento privado de los servicios de salud no es necesariamente una caracterstica negativa de un sistema de salud. Se puede observar que la composicin del gasto privado es in equitativa porque el gasto de bolsillo tiende a ser mayor, como porcentaje del ingreso total familiar, en los hogares ms. Una mayor igualdad en el acceso a servicios de salud comprende tanto la dimensin horizontal de la equidad en el acceso, es decir, que quienes tienen las mismas necesidades de salud tengan el mismo acceso a los servicios, como la dimensin vertical, en la que el acceso difiere entre las personas en la medida en que sus necesidades de salud son diferentes. Se incluyen, adems de servicios de salud, el gasto fiscal por concepto de las exenciones del IVA al consumo de medicinas, algunos programas de apoyo nutricional y las transferencias del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. La distribucin muestra una diferencia de 6:1 entre la entidad con mayores recursos pblicos per cpita con respecto a la entidad con menores recursos per cpita, sin que esta diferencia se explique por variaciones en las condiciones o en las necesidades de salud de la poblacin entre estados. El gasto per cpita para la poblacin asegurada del Distrito Federal es seis veces mayor que el gasto correspondiente al Estado de Mxico. Asimismo, el gasto per cpita para poblacin no asegurada es cuatro veces mayor en Baja California Sur que en Chiapas. Utilizando para el anlisis el ndice de marginacin elaborado por el CONAPO se observa que aquellos estados con un ndice de marginacin menor son los que reciben mayor cantidad de recursos pblicos y a la vez, que su poblacin cuenta con una mayor cobertura de

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la seguridad social. Por el contrario, en los estados que presentan un ndice de marginacin mayor los recursos pblicos destinados a la salud son menores y su poblacin, en gran medida, no se encuentra protegida por la seguridad social Las proyecciones del gasto sanitario pblico en los prximos 10 aos (20042013) realizadas en nuestro estudio indican un crecimiento promedio esperado que supera tambin el ritmo de crecimiento del PIB. En el ao 2013, el gasto sanitario pblico se situara as entre el 5,7% y el 6% del PIB, o sea, no ms de entre 0,24 y 0,53 puntos adicionales del PIB, por encima de la cifra del ao 2003. En otros trminos, de acuerdo con el escenario base de este estudio, el gasto sanitario pblico podra crecer, en trminos reales, un 35% hasta el ao 2013. El factor con una mayor responsabilidad en el crecimiento del gasto sanitario pblico en los prximos diez aos continuar siendo previsiblemente la prestacin sanitaria media, seguido del factor demogrfico. De ah la importancia de los estudios coste efectividad de todas las prestaciones sanitarias, incluidos los medicamentos. A pesar de la importancia relativa de los factores demogrficos (aumento de la poblacin y envejecimiento), el crecimiento del gasto sanitario pblico atribuible a los cambios en la demografa resultara sostenible sin mayores problemas, si el resto de componentes que impulsan el gasto se mantuviera constante. Adems, dichas previsiones pueden variar a la baja segn cuales sean las prcticas clnicas seguidas en los estadios ltimos de la enfermedad (desde el encarnizamiento teraputico hacia los cuidados paliativos y domiciliarios). Sin ser pues menospreciable el envejecimiento relativo de la poblacin, el ritmo esperado de crecimiento del PIB parece pues que permite hacer frente sin excesivas dificultades al crecimiento atribuible a dicho factor, dentro siempre de coordenadas de utilizacin razonable de los recursos disponibles. Otro tema distinto es el del impacto de la inmigracin en el gasto sanitario pblico, por el momento mal resuelto en la financiacin autonmica de nuestros sistemas autonmicos de salud. En otro orden de cosas, la estimacin del coste por cada ao de vida ganado con un aumento del gasto sanitario pblico en Espaa, en el contexto aproximativo de una funcin de produccin simple, indica que este coste se sita por debajo de los 13.000 euros, cifra an inferior a la mayora de los valores generalmente utilizados como cifra de referencia lmite para la disposicin mxima a pagar por la obtencin de un ao de vida adicional. En general, el establecimiento de un umbral de eficiencia, fijado alrededor de los 30.000 euros como coste mximo por cada ao de vida adicional ajustado por calidad

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obtenido con las innovaciones sanitarias, puede representar una gua, genrica aunque no determinista, para las decisiones pblicas de asignacin de recursos, y especialmente para las decisiones de financiacin pblica de nuevas prestaciones en Espaa, que van a ser clave para la sostenibilidad de la financiacin pblica del gasto sanitario. Hechas las salvedades anteriores, el crecimiento del gasto sanitario pblico real hasta el ao 2013, segn el escenario base de este estudio, es compatible con un incremento real del 2,5% en el consumo real del resto de bienes y servicios por la poblacin espaola. Para financiar ese aumento del gasto sanitario pblico la poblacin espaola destinara a esta finalidad menos del 7% del aumento real de renta en los prximos 10 aos. Tal como hemos comentado, las previsiones de impacto de la demografa sobre el gasto sanitario pblico en Espaa, al igual que en muchos otros pases, indican una contribucin moderada al crecimiento del gasto pblico, que se calcula alrededor del 0,9-1% de aumento anual. CUNTO DEBERA DE GASTAR MXICO EN SALUD?

Se basa en la bsqueda del punto de equilibrio entre el costo marginal social. Para lograr ese propsito es de gran importancia disminuir la brecha entre las necesidades de salud y los servicios de salud. La falta de acceso a servicios de salud est relacionada con mltiples factores, que no necesariamente estn vinculados con la pobreza. La exclusin a menudo est asociada con la falta de capacidad de las personas para identificar sus necesidades de salud o establecer prioridades. Estos ocasionan que las necesidades de salud no sean reflejadas en la demanda de servicios de salud. Otro factor que incide en esto est vinculado con la rigidez de los esquemas de aseguramiento. Muchos de ellos obligan al afiliado a realizar un pago fijo mensual, y esto inhibe a la gente a participar en la compra de un seguro de salud.

Desequilibrio de distribucin del gasto.

El impacto del gasto pblico en la salud es mucho ms complicado que la eficacia de los servicios adquiridos. Hay tres posibilidades que explican por qu aunque hay potencial para reducir las defunciones a bajo costo esto no ha sucedido en la prctica como una cadena

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del gasto pblico al estado de salud:

1.- Funcin de produccin de salud: el cambio en estado de salud se ve afectado por los cambios en el consumo de diversos servicios de salud, de los cuales algunos son ms y otros menos eficaces para mejorar la salud. 2.-La repercusin neta del sector pblico: aunque los servicios particulares sean eficaces en funcin de costos para mejorar la salud, esto no significa que el gasto pblico en estos servicios sera eficaz en funcin de costos para mejorar la salud. Es necesario responder por el cambio en el consumo de los servicios de salud como una consecuencia de los cambios en el suministro pblico eficaz de estos servicios. 3.- Eficacia del sector pblico: la repercusin del gasto pblico depender primero del grado en que el gasto pblico pueda crear servicios pblicos eficaces.

Para que el gasto pblico mejore la salud a bajo costo, tres cosas deben suceder:

1) El gasto pblico deber crear servicios de salud eficaces 2) La existencia de esos nuevos servicios pblicos tiene que cambiar la cantidad total de servicios eficaces de salud consumidos por la poblacin. 3) Los servicios adicionales consumidos tienen que ser eficaces en funcin de costos al mejorar la salud. Este marco sencillo tiene importantes implicaciones polticas, y de l surgen al menos tres escuelas de pensamiento. Un grupo se centra sobre la eficacia del gasto pblico en funcin de costos y aboga por cambios en la composicin del gasto pblico hacia servicios ms eficaces en funcin de costos, otros enfatizan el impacto neto del suministro del sector pblico, recalcando el papel del gobierno de complementar y no reemplazar el mercado por servicios de bajo costo. Un tercer grupo recalca la eficacia del sector pblico en mejorar el desempeo operativo de los proveedores de asistencia de salud del sector pblico. Las tres son perspectivas importantes y complementarias, con diferente prioridad relativa en cada situacin. Otro problema que enfrenta Mxico en el tema del financiamiento en salud es la mala

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distribucin de los recursos pblicos de poblacin y en trminos geogrficos. Los recursos destinados a la salud se dirigen a dos grandes grupos: la poblacin asegurada y la no asegurada. En lo correspondiente a los recursos pblicos destinados a la poblacin no asegurada, es importante destacar que una parte de stos corresponde a servicios de salud pblica, que por su naturaleza de no exclusin benefician a la poblacin en su conjunto. Al comparar estos recursos con los que se asignan a la poblacin asegurada, se observa que esta ltima recibe 1.8 veces ms recursos. Mientras que el gasto para la poblacin asegurada

Las relaciones entre salud y crecimiento econmico

La consideracin estricta de la sanidad como sector de actividad econmica no refleja un aspecto fundamental de la inversin en salud que se traduce en algo ms que la simple presentacin de sus macromagnitudes. Nos referimos a las mejoras en el estado de salud de la poblacin que como veremos constituye un aspecto clave a la hora de generar desarrollo econmico, reducir las desigualdades y por lo tanto fomentar el crecimiento econmico. A lo largo del siglo pasado se ha producido una profunda transformacin en la salud de las poblaciones que ha posibilitado vidas ms largas, ms sanas y ms productivas. La esperanza de vida aument durante los siglos XIX y XX, especialmente en ste ltimo, en Europa y posteriormente en el resto de pases. Este aumento estudiado por historiadores econmicos y demgrafos se atribuye, en un principio, a un incremento de la renta, y por lo tanto mejoras en saneamiento y alimentacin, lo que posibilit una disminucin de las tasas de mortalidad y un aumento de la longevidad. Sin embargo, durante el siglo pasado los avances sanitarios como el desarrollo de antibiticos o vacunas se configuran como factores determinantes en la reduccin de la mortalidad. La contribucin de los servicios sanitarios ha variado con el tiempo, a medida que las condiciones socioeconmicas de los pases tambin lo hacan. Las grandes infecciones y epidemias han dado paso, en las economas industrializadas, a enfermedades degenerativas y nuevas infecciones o cnceres que han cambiado el papel de la medicina.

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LA VEJEZ, LA PRODUCTIVIDAD Y JUBILACIN

La mejor situacin de salud en el creciente nmero de personas de edad avanzada aumentar la capacidad de los ancianos para ganar un salario y constituir una extensin de la formacin de capitales humanos ms all de la edad de jubilacin? Las tasas por edad especfica de las condiciones crnicas en los mayores de 65 estn por lo general en descenso en una tendencia a largo plazo desde 1910. Parte de la explicacin est en los cambios del modo de vida, como, disminucin del tabaquismo, mejora nutricin, aumento del ejercicio fsico (cardiovascular y respiratorio), y aumento de la eficacia de las intervenciones mdicas en los procedimientos quirrgicos sencillos (hernias, etc.), control de hipertensin, menor incidencia de accidente cerebrovasculares, remocin quirrgica de osteoartritis, reemplazo de las articulaciones de rodillas y cadera, remocin de cataratas, quimioterapia, disminucin de la osteoporosis y enfermedades del corazn. En vez de debatir si se debe atender a los menesterosos que de no ser as quizs moriran, como en la era de Malthus, ahora estamos discutiendo la mejor forma de distribuir aquellos servicios que han probado tener xito en mejorar la calidad de vida del anciano y prolongar la esperanza de vida. La oportunidad cada vez mayor de mejorar la salud a edad temprana, reducir la incidencia de enfermedades crnicas en la vejez, y curar o aliviar las discapacidades asociadas con las enfermedades crnicas, plantea temas de poltica referentes a la poblacin de ancianos y al aumento de los costos de atencin de salud (porque los costos mdicos totales pueden subir en forma aguda aun si las tasas de curacin siguen mejorando), y a los costos de las pensiones. Aunque la mejor salud permitiera retardar la edad de jubilacin, no ha sido un empeoramiento de la salud lo que ha causado la aguda disminucin en la participacin de los hombres mayores de 65 aos en las fuerzas laborales desde 1890. Ms bien, ha sido el aumento de ingresos y la disminucin en la elasticidad de los ingresos por jubilacin, as como el gran aumento en el suministro y calidad de las actividades para los ratos de ocio de la clase trabajadora.61 Si este clculo de Fogel es correcto, el mejoramiento del estado de salud y la longevidad de los ancianos no necesariamente se convertir en una va de mayor crecimiento de los ingresos, dados los patrones de consumo y las expectativas de ratos de ocio adicionales. Desde luego, est por verse si tal modelo de pas desarrollado" logra establecerse en el contexto de Amrica Latina y el Caribe, donde la fragilidad de las redes de seguridad social, el seguro social, los sistemas de pensiones, los mercados de seguro de atencin de salud y otras instituciones (que cubren al anciano en pases ms prsperos)

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probablemente conduzcan a actividades generadoras de ingresos ms independientes y autnomas entre los ancianos ms fuertes y capaces. Este sigue siendo un tema que requiere cuidadosa investigacin, dada las tendencias futuras en el envejecimiento de la poblacin.

PODER ADQUISITIVO DE LAS MUJERES, LA SALUD MATERNA, EL DESARROLLO DEL NIO Y SU PRODUCTIVIDAD FUTURA

Una de las vas ms importantes se media a travs del papel activo de las mujeres en el desarrollo humano. Invirtiendo en la salud de las madres no solo se mejora la nutricin de los nios al nacer, sino tambin sus logros educacionales posteriores, influyendo as su futura eleccin ocupacional y su productividad; hay tambin un creciente cmulo de pruebas de que las enfermedades crnicas en edades posteriores son, en alto grado, el resultado de la exposicin a enfermedades infecciosas y otros tipos de estrs biomdico y socioeconmico en la niez.

El nivel laborar de las mujeres conduce a menor fecundidad, mejor atencin prenatal y neonatal y baja mortalidad infantil as como tambin reduce la incidencia de bajo peso al nacer que es un factor principal de la malnutricin en los nios. La salud materna es tambin un resultado del poder adquisitivo de las mujeres. Un mejor estado de nutricin en los nios asociado con un mejor estado de salud materno y el poder adquisitivo de las mujeres conduce a un mejor desempeo de los nios en la escuela y la formacin de ms capitales humanos con fuertes efectos en la productividad.

Una visin del sector privado: Hacia un Mxico ms Saludable

En el siglo XX Mxico se ha erigido con grandes esfuerzos como una de las principales naciones del orbe. No obstante los grandes avances, persisten todava rezagos en el logro pleno de los satisfactores sociales: la pobreza es una carga social que no puede soslayarse. Si bien el nivel de salud de los mexicanos ha mejorado en forma significativa, an se observan

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algunas insuficiencias en los servicios de salud, en la calidad de la atencin mdica y en su financiamiento. Los cambios sociales, demogrficos, econmicos, educativos y polticos nos llevan a enfrentar importantes retos para mejorar los niveles de salud de la poblacin.

ORGANIZACIONES QUE FAVORECEN LOS ESTUDIOS EN SALUD

La sociedad mexicana y las organizaciones de la sociedad civil, como la Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD), tiene por objeto contribuir al conocimiento cientfico y tecnolgico y al estudio de polticas en materia de salud, mediante el impulso a la investigacin, a la formacin de recursos humanos de alto nivel y al desarrollo tecnolgico. Tambin identifica y caracteriza problemas de salud y genera proyectos para su solucin. La misin de la Fundacin consiste en contribuir al mejoramiento de la salud en Mxico y su visin es ser punto referencia en la discusin de la agenda de temas de salud en Mxico y tienen hoy una magnfica oportunidad de colaborar en esta tarea a travs de propuestas para mejorar el Sistema Nacional de Salud. La reforma de este sector en marcha en los ltimos ocho aos, principalmente en la Secretara de Salud y en el Instituto Mexicano del Seguro Social, encierra profundas implicaciones para el desarrollo de la poblacin, el bienestar social, el crecimiento econmico e inclusive la estabilidad poltica. La inversin en salud absorbe ya un monto considerable de recursos e ir en aumento en el futuro. La sociedad y el gobierno deben preocuparse porque tales recursos produzcan los mayores beneficios posibles para la salud de los mexicanos. Desde 1989 FUNSALUD realiza investigacin en polticas y sistemas de salud. Ha llevado a cabo un foro internacional sobre gestin pblica en salud, seminarios sobre racionalidad en el uso de tecnologas en salud y sobre innovaciones en los sistemas de salud. En 1993 impuls el estudio Economa y salud con el propsito de contribuir a definir y evaluar opciones para lograr que el sistema de salud de Mxico responda mejor a las necesidades de la poblacin, con estrategias que promuevan la equidad, la calidad y la eficiencia en los servicios. Entre los productos de este esfuerzo se encuentran los libros Economa y salud, propuestas para el avance del sistema de salud en Mxico, observatorio de la salud, necesidades, servicios, y polticas. La Fundacin ha construido bancos de datos sobre el peso de la enfermedad, intervenciones costo efectivas y

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cuentas de salud. FUNSALUD contina ahora la aportacin que ha hecho a la sociedad y a los tomadores de decisiones en materia de salud en el pas con la entrega de este documento. Su labor en beneficio de la salud de los mexicanos fue reconocida por la American College of Physicians, al otorgarle el Premio E. Loveland 1998, entregado por primera vez a una institucin filantrpica de fuera de los Estados Unidos de Amrica. FUNSALUD es un vehculo eficaz para movilizar recursos de donantes nacionales y del extranjero en beneficio de la salud de los mexicanos. La administracin de fondos ha sido uno de los factores principales de su xito. Desde su establecimiento se han administrado 489 fondos por un total equivalente a 65.1 millones de dlares. Los donativos han provenido: del extranjero (50%), de donantes nacionales (40%) y del gobierno federal y gobiernos estatales (10%). Estos se aplicaron en favor de instituciones pblicas de salud (36%), organizaciones de la sociedad civil (55%) y de instituciones privadas (9%). El beneficio de los intereses se traslada al recipiendario de los fondos. Entre los logros sealado por FUNSALUD que ha tenido el pas se muestran los siguientes: *Las campaas de vacunacin para contender con las principales enfermedades inmunoprevenibles. *La aplicacin de la rehidratacin oral para disminuir la mortalidad infantil. *El combate a las enfermedades transmitidas por vector. *La lucha contra el vih/sida. *La aplicacin de encuestas para conocer la situacin de las condiciones de salud. * La ampliacin de cobertura. *La mejora en la capacidad de respuesta frente a problemas especficos de salud. *Las innovaciones y las medidas introducidas para el mejor funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

Una visin internacional

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La tasa de incidencia de la pobreza apenas se redujo en 3.2 puntos en el perodo 20012006, al pasar de 64.5% a 61.3%, y esta cada slo fue posible en el ltimo ao de la serie. Es decir, hasta 2005 la tasa se mantuvo no slo invariable sino incluso levemente creciente, lo cual implic un rezago en la meta de pobreza para el ao 2015 de 7 puntos porcentuales. El Convenio del Desafo del Milenio, suscrito entre el Gobierno de los Estados Unidos (Corporacin del Desafo del Milenio) y la Repblica de Honduras, entr en vigor desde el mes de septiembre del 2005, y establece como principales objetivos del Programa del Desafo de la Cuenta del Milenio (MCA) los siguientes: i) incrementar la productividad y habilidades comerciales de los agricultores que operan en fincas agrcolas pequeas y medianas y de sus empleados; y ii) disminuir los costos del transporte entre los centros de produccin y los mercados nacionales, regionales y mundiales. Durante el ao 2006 el MCA ha realizado una ardua labor encaminada a difundir dentro de las esferas gubernamentales las Metas y

Alcances del Programa, as como el fortalecimiento administrativo, tcnico y organizacional de la Unidad Administradora del Programa. A diciembre del 2006 ha habido dos desembolsos por un total de Lps.95.5 millones. Solo el 11 % del presupuesto global de salud es gastado en los pases de bajo y medianos ingresos, donde vive el 84 % de la poblacin total. Cerca de 1.1 billones de personas no tienen acceso a agua pura y potable y 2.4 billones de personas no tienen acceso a saneamiento bsico. Un tercio de las muertes en los pases en desarrollo son causadas por condiciones prevenibles y/o tratables. La salud es un derecho humano fundamental y pre - requisito para el desarrollo. Los objetivos de salud son centrales para los objetivos internacionales de desarrollo, en funcin de sobrepasar el acercamiento de las metas de las Estrategias de Reduccin de la Pobreza. Aunque frecuentemente se demanda que la salud debe ser un rea prioritaria en las estrategias de reduccin de la pobreza, una revisin de dos ERP completas y ocho ERP interinos (Verheul & Cooper 2001) muestra que aspectos claves en relacin a pobreza y salud son ignorados o insuficientemente dirigidos. Aqu enfocamos sobre los aspectos que sentimos son ignorados en las ERPs e identificamos reas donde los donantes fallan en su apoyo a los pases.

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Recursos necesarios para un perfil cambiante

La salud en Mxico ha mejorado en el ltimo medio siglo, hecho que se refleja de manera muy clara en la esperanza de vida al nacimiento: entre 1950 y 2005 el pas gan 27 aos en este indicador. Hoy las mujeres mexicanas pueden esperar vivir casi 78 aos y los hombres casi 73. El perfil demogrfico es causa y consecuencia del perfil epidemiolgico del pas. La estructura por edad muestra una poblacin que envejece paulatinamente, con el desplazamiento ascendente de la edad mediana, una menor participacin de la poblacin infantil, y un crecimiento de los grupos de edad medios, en edad productiva, as como el incremento acelerado de la poblacin mayor de 65 aos. Tambin se observa un trnsito persistente de la poblacin rural hacia el medio urbano y la migracin hacia el extranjero ha cambiado el perfil demogrfico de comunidades, incluso de entidades federativas. En consecuencia, las causas principales de muerte tambin se han modificado. Las infecciones comunes y los padecimientos ligados a la desnutricin y a la reproduccin, que ocupaban los primeros sitios entre las causas de muerte, fueron desplazados por las enfermedades no transmisibles (enfermedades cardio y cerebro-vasculares, diabetes, cncer, enfermedades mentales y adicciones) y las lesiones accidentales e intencionales. Entre 1950 y 2004 las diarreas pasaron de producir 14% de las muertes en el pas a menos de 1%. En contraste, las enfermedades no transmisibles pasaron de concentrar 44% de las muertes en 1950 a 74% en el ao 2004. El porcentaje atribuible a las lesiones, sea por violencia o por accidentes, pas de 6 a casi 11% en ese mismo periodo. No obstante los avances en el combate a la pobreza, muchos grupos poblacionales persisten por debajo de la lnea de la pobreza extrema y se encuentran todava frente a riesgos de salud ante la falta de oportunidades y de servicios que requieren. Los indicadores nacionales esconden todava grandes inequidades en el acceso a los servicios de salud y en su financiamiento, lo que redunda en marcadas diferencias en el nivel de salud entre estados, localidades y grupo poblacionales. El sistema mexicano de salud no cuenta con recursos suficientes para enfrentar el nuevo perfil de enfermedades que se presenta en la poblacin. En el ao 2000 Mxico dedicaba apenas 5.8% del pib a la salud. Otros pases latinoamericanos con condiciones de desarrollo similares como Argentina, Colombia y Uruguay dedicaban ms de 8% de su ingreso a este aspecto primordial del desarrollo social. Estas dos situaciones la importancia creciente de

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las enfermedades no transmisibles y la inversin insuficiente en salud, junto con la necesidad de ordenar y redistribuir el gasto pblico en salud, motivaron una reforma a la Ley General de Salud en 2003, que dio origen al Sistema de Proteccin Social en Salud y a su brazo operativo, el Seguro Popular de Salud. A este seguro se estn incorporando paulatinamente ms de 50 millones de mexicanos que en 2003 no contaban con la proteccin de la seguridad social. Se proyecta que en 2010 se alcance la cobertura universal, de modo que todos los mexicanos cuenten con algn seguro pblico de salud: el Seguro de Enfermedades y Maternidad del IMSS, el Fondo Mdico del ISSSTE o el Seguro Popular de Salud.

Lazos perdidos entre la reduccin de la pobreza y las polticas macroeconmicas y de comercio Las ERPs muestran una brecha entre las polticas sociales y el marco macroeconmico. La proteccin de los gastos sociales del gobierno, es un aspecto importante. Pero de igual manera es importante para la salud, como los cambios econmicos influencian los ingresos, precios y estrategias de mantenimiento. Este tema ha sido analizado repetidamente durante las dos ltimas dcadas en relacin a la crisis de la deuda de los 1980s, los problemas en las economas en transicin en los 90s y en las consecuencias de la crisis financiera Mexicana y Este Asitica. En cada caso, el incremento de la pobreza (frecuentemente dramtico) ha estado seguido de estos cambios econmicos (Cornia et al 1987, 2001). Las redes de seguridad y otros instrumentos de proteccin social son frecuentemente promocionados como una solucin a los problemas causados por los rpidos cambios econmicos. Sin embargo, en vista de las limitadas fuentes y cobertura de la mayora de los seguros de salud, claramente la mejor solucin podra ser asegurar que las polticas econmicas hasta donde sea posible, no causen dao, en primer lugar, a los grupos de poblacin vulnerable. La tasa de incidencia de la pobreza apenas se redujo en 3.2 puntos en el perodo 20012006, al pasar de 64.5% a 61.3%, y esta cada slo fue posible en la serie. Es decir, hasta 2005 la tasa se mantuvo no slo incluso levemente creciente, lo cual implic un rezago el ao 2015 de 7 puntos porcentuales. Igualmente, las ERP fallan en identificar y desafiar los impedimentos que las polticas internacionales puedan tener sobre la salud o sobre las Estrategias Nacionales de Reduccin el ltimo ao de invariable sino en la meta de pobreza para

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de la Pobreza. Los tratados internacionales de comercio bajo el rgimen de la Organizacin Mundial del Comercio, como el acuerdo de Comercio Relacionado a los Derechos de Propiedad Intelectual y el Acuerdo General de Comercio en Servicios, necesitan ser evaluados sobre su potencial impacto en la salud antes de ser implementados en las regulaciones y polticas nacionales (Rowson 2000). Los pases deberan evaluar opciones y alternativas de polticas macroeconmicas y de comercio en el desarrollo de las estrategias de reduccin de la pobreza. Las evaluaciones previas del impacto de las opciones de poltica, podran enormemente, ampliar un dialogo informado y la toma de decisiones transparente y democrtica. Los documentos de Estrategias de la Reduccin de la Pobreza deberan ser claros acerca del impacto re distributivo de las polticas propuestas.

Incremento limitado de los presupuestos de salud

Los sistemas de salud de pases de bajos ingresos, generalmente tienen un bajo presupuesto, lo que prohbe a estos pases lograr las metas en salud fijadas para el ao 2015. Un nmero creciente de pases, de hecho, incluso muestran una reversin en la disminucin de la mortalidad infantil, as como en el mejoramiento de las expectativas de vida (Rowson 2001). El presupuesto medio de salud per capita para frica Subsahariana, es de $us 6 (Banco Mundial 2000a), solo 50 % de los $ 12 del paquete bsico (Banco Mundial 1993). La medida para los pases de bajos ingresos en frica es solo $us. 3 per capita. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que se necesita $us. 60 per cpita para atencin razonable de salud (OMS 2000). Las ERPs muestran en general compromisos modestos para incrementar la asignacin presupuestaria para los servicios de salud. Senegal y Camern han referido hacia la ampliacin la calidad del gasto pblico a la luz de los compromisos de la iniciativa 20/20. El proyecto de presupuesto 2007, reafirma la tendencia a la contraccin presupuestaria asignando un monto equivalente al 13.3% del PIB inferior al presupuesto 2006 de 14% del PIB y mucho menor al presupuesto aprobado en el 2003 del 15.1% del PIB. Es evidente que el proyecto de presupuesto 2007 no resuelve la insuficiencia de recursos, el persistente dficit fiscal y el limitado gasto e inversin pblica, en especial en los sectores sociales. En general, constituye la anulacin de la poltica fiscal como instrumento de

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reactivacin econmica, desarroll y bsqueda de equidad que facilite los consensos por la va democrtica y habilite un ambiente de competitividad incluyente.

Segn el Proyecto de Presupuesto 2008 las fuentes de financiamiento son: a) las modificaciones podran dejar fuera recursos por concepto de donaciones b) se incluyen recursos cuya fuente de financiamiento no est asegurada.

La primera situacin puede ilustrarse con el caso de la SEGEPLAN. El segundo caso es el del Ministerio de Salud, donde se incluyen recursos con fuentes de financiamiento inciertas. Este cambio qued establecido en el segundo prrafo del artculo 51, el cual reza as: Asimismo, los recursos que fueron debitados de la partida de Modernizacin y Equipamiento Militar, de la fuente de financiamiento de Donaciones Externas, del presupuesto de egresos del Ministerio de la Defensa Nacional, hasta por cien millones de quetzales estn acreditados dentro del presupuesto de egresos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Las ERPs, deberan indicar claramente las brechas financieras para la salud, para demandar a los financiadores llenar estos vacos. Los presupuestos deberan ser determinados en base a las necesidades en lugar de estimaciones de los (limitados) recursos financieros de los donantes. El logro de las metas de desarrollo no debera ser comprometido.

Fracaso en el ataque a los impactos adversos de las cuotas de los usuarios

Existe un amplio consenso sobre la necesidad de evitar cargos para los usuarios al brindar servicios debido al impacto adverso sobre los pobres. Por eso es remarcable que muchas de las ERPs continan promoviendo las cargas sobre los usuarios para salud, incluyendo los servicios bsicos. Muchas de las ERPs no van ms all proponiendo esquemas de excepcin para proteger el acceso (entre categoras) de los pobres. Uganda intenta recuperar el 50 % de los costos del presupuesto de salud total proyectado, con la ayuda de la

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recuperacin de costos a favor de los pobres. La ERPs de Kenia se compromete a re direccionar los recursos de salud, para mejorar el acceso de los pobres. Los cargos para el tratamiento de ciertas enfermedades podran dejados de lado mientras el sistema de excepcin de costos podra ser reforzado para los muy pobres. Ghana propone revisar esta poltica de red de seguridad y realizar mejoras en la excepcin para cargos y costos. En prctica, los esquemas de excepcin son difciles de implementar y en general fallan en la proteccin de muchos pobres de esos cargos. Los costos de los usuarios fuerzan a los pacientes a utilizar todo tipo de mecanismos que son inductores de la pobreza para enfrentarlos, por ejemplo prestando, reduciendo otros gastos esenciales, vendiendo bienes productivos o demorando el uso de los servicios de salud. Adems, los cargos a los usuarios pueden incentivar a los trabajadores de salud, a sobre prescribir o sobre - referir a niveles ms altos de atencin en salud, con lo cual reducen la calidad del servicio. (Arhin 2000). Los Gobiernos deberan reconsiderar sus polticas de cargos, frente a la reduccin de la pobreza. Deberan desarrollar esquemas financieros a largo plazo basados, en la conciliacin de riesgo entre enfermedad y salud y riesgo compartido entre ricos y pobres. La opcin ms equitativa y factible para los pases de bajos ingresos, es la basada en sistemas de salud financiados en los impuestos, apoyados por la ayuda extranjera, como est recomendado por la OMS (2001). Los financiadores deberan abstenerse de imponer la introduccin o incremento de cargos a los usuarios en los pases en desarrollo.

La visin sobre la transformacin del sistema

Desde 1983 el Artculo 4 constitucional reconoce el derecho de todas las personas a la proteccin de la salud. Sin embargo, la fragmentacin del sistema de salud no ha permitido el ejercicio universal e igualitario de este derecho. No obstante el xito de ciertos programas de salud pblica, persisten brechas en las condiciones de salud de la poblacin, y la meta de alcanzar una cobertura universal parece inalcanzable mediante los esquemas tradicionales de la seguridad social. Las nuevas propuestas para consolidar el avance en la reforma del sistema de salud deben centrarse en hacer efectivo el derecho constitucional a la proteccin de la salud pero, a partir de una mayor precisin del concepto de proteccin de la salud y sus alcances en

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trminos de las obligaciones y responsabilidades para los tres rdenes de gobierno y la sociedad en su conjunto. Con el fin de adaptar el Sistema Nacional de Salud a la nueva realidad demogrfica, epidemiolgica y poltica del pas, la visin que aporta ahora FUNSALUD busca el establecimiento de un nuevo Contrato Social para la Proteccin de la Salud, cuyo objetivo es disear e implantar una poltica pblica de Estado que consolide, en una visin de largo plazo, el trabajo de varias generaciones de profesionales e instituciones de la salud.

La reforma para dar prioridad a la salud poblacional

Las acciones que protegen contra riesgos a la salud van ms all del mbito de la atencin mdica o los servicios personales de salud. Existe un conjunto amplio de acciones comprendidas en el campo sanitario y preventivo que no slo forman parte esencial de todo sistema de salud, sino que son tambin las intervenciones que ms contribuyen a mejorar las condiciones de salud de la poblacin a un costo razonable. A pesar de su importante aporte para aumentar la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida de la poblacin, las acciones sanitarias y de prevencin desde el arranque del Sistema Nacional de Salud fueron desplazadas por la atencin mdica curativa. Hoy se hace imprescindible rescatar un balance adecuado entre la atencin mdica y la salud poblacional que contribuya al mejoramiento persistente de los niveles de salud. Para seguir contribuyendo a mejorar las condiciones de salud de acuerdo con el ritmo observado en las ltimas dcadas, superar rezagos persistentes, atender necesidades de grupos vulnerables y con el fin de ayudar a contener los costos crecientes de la atencin a la salud, es necesario colocar de nuevo a la salud poblacional en el centro de las polticas del Sistema Nacional de Salud. Esto implica un esfuerzo para continuar y expandir polticas, programas y proyectos relacionados con intervenciones en poblaciones y reducir rezagos de enfermedades pre-transicionales, adems de una mayor y mejor coordinacin intra e intersectorial, y una mayor participacin en los presupuestos federal y estatal asignados a la salud pblica. Se trata de acciones sanitarias que benefician a todas las personas, independientemente de su condicin econmica, social, tnica o de cualquier ndole, tales como la vacunacin. Asimismo, se trata de promover polticas saludables polticas efectuadas en otros sectores pero que tienen impacto importante en los principales determinantes de las condiciones de salud, como la

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disposicin de agua potable y el manejo de desechos, entre otras. Ya en su momento FUNSALUD plante la creacin de un Fondo Nacional de Salud Pblica que busc asegurar y dirigir los recursos indispensables para llevar a cabo acciones de salud pblica, investigacin, recursos humanos e insumos.

La crisis econmica y las medidas de austeridad impuestas por el ajuste estructural produjo la cada de los presupuestos de salud en los aos 80s. Los gobiernos no tuvieron opcin ms que la de librarse de la provisin de servicios de salud, dejando brechas de crecimiento a ser llenados por los sectores con o sin fines de lucro. Las reformas del sector salud iniciadas en el contexto del ajuste estructural no han sido muy exitosas en muchos pases. Este es amplio debido a la severa falta de financiamiento y a subestimaciones de la complejidad del proceso. Mientras las reformas se enfocaron fuertemente sobre el manejo financiero y aspectos organizacionales, los entrega del servicio fue desatendida (Rowson 2001). Al parecer las ERPs continan disminuyendo el rol gubernamental en la provisin de servicios y estimulando la provisin privada. Los gobiernos con dbiles capacidades para la provisin de servicios a menudo acogen la provisin privada, incluso si los precios pueden ser elevados. Sin embargo, hay una contradiccin inherente en esta situacin, ya que los gobiernos con dbiles capacidades para la provisin del servicio usualmente tienen dbiles capacidades reguladoras. La privatizacin dentro un entorno no regulado, desarrollar la provisin privada no regulada de servicios esenciales, con obvias consecuencias adversas para el acceso de los pobres. En ste escenario, las metas de eficiencia, calidad y equidad para el sistema de salud como un todo puede fcilmente ser minadas (OMS 2001). Las ERPs muestran tambin un estrecho acercamiento a la salud.

Describen la salud desde un acercamiento a la enfermedad y un objetivo orientado a la salud bsica y fuertemente enfatizada como enfermedades de los pobres al SIDA, la tuberculosis y la malaria. La pregunta es que si stas prioridades realmente reflejan las prioridades nacionales o meramente los deseos de los financiadores o donantes, con grandes fondos disponibles para luchar contra las principales enfermedades contagiosas.

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Las ERPs deberan esbozar una estrategia a largo trmino para el desarrollo del sector salud, que podra asegurar el acceso de los pobres a servicios de buena calidad. Los pases pueden aprender de las experiencias de los pases con ingresos bajos que logran buenos resultados en salud, proporcionando servicios de atencin en salud pblica, equitativos y comprehensivos a bajos precios, tales como Sri Lanka, Jamaica y Botswana (Mehrotta y Jolly 1998).Estos pases han enfatizado el mejoramiento de los servicios en reas donde la mayora de los pobres viven. La prevencin y los servicios mdicos fueron combinados con la accin comunitaria y el mejoramiento del agua, los servicios bsicos, alimentacin y educacin. Los donantes deberan financiar las polticas definidas e integradas nacionalmente, en lugar de anexar el financiamiento a sus propias prioridades, lo que a menudo se enfoca solamente sobre unas pocas enfermedades de los pobres.

Flujos de ayuda insuficientes La Ayuda Oficial para el Desarrollo (ODA), se redujo a un histrico promedio bajo de 0.23 % del PIB en los pases donantes en los aos 90s. Cerca de 3 billones de dlares de la ODA se gastan en salud en los pases de bajos ingresos. La ayuda financiera para salud en pases menos desarrollados es solo de 2 $us. per capita por ao. La Comisin de Macroeconoma y Salud de la OMS estima que unos 38 billones de dlares extras, seran necesarios solo para el control de las enfermedades (OMS 2001). El muy celebrado Fondo Global de la Salud, que busca movilizar nuevos financiamientos para salud, recibi solamente compromisos de 1.5 billones de dlares. Mucho de este dinero, no obstante, viene de los presupuestos ya existentes de la ODA. Los flujos insuficientes de subvenciones incrementan la dependencia de los pases de bajos ingresos, de prstamos para financiar el sector de salud. Esto es muy problemtico para los pases altamente endeudados, porque los servicios de salud podran no generar el dinero necesario para los pagos de la deuda. El bajn econmico global, profundizado despus del 11 septiembre del 2001, podra solo disminuir los prospectos econmicos de los pases con economas dbiles. El ingreso promedio per cpita en frica no ha subido desde 1970 (Banco Mundial 2000b). Los pases ricos deberan fijar un cronograma para lograr el nivel mnimo de la ODA de

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0.7 % del PIB. La ODA, en forma de subvenciones desligadas, podra ayudar a implementar estrategias nacionales de reduccin de la pobreza. Los recursos para el sector salud deberan fluir a travs de las estrategias nacionales definidas. Los nuevos mecanismos paralelos de ayuda, tales como el Fondo Global de la salud deben ser evitados.

EFICACIA DE LA AYUDA El panorama mundial de la ayuda cambia con rapidez y parte de este cambio se caracteriza por la aparicin de donantes bilaterales que no son miembros del Comit de Asistencia para el Desarrollo (CAD) de la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos (OCDE). Adems del ingreso de los llamados donantes no CAD, hoy da la ayuda se distingue por el aumento de los fondos globales, la creciente importancia de las fundaciones filantrpicas privadas y ms asociaciones pblico privadas. Para la mayora de los pases de ingreso bajo, la ayuda de los miembros del CAD, que se conoce como ayuda oficial para el desarrollo o AOD, sigue siendo la principal fuente de financiamiento para el desarrollo. En frica al sur del Sahara, donde se encuentran la mayora de estos pases, los flujos oficiales representan cerca de dos tercios de todas las entradas de capital. Estos pases necesitarn un aumento sustancial de la AOD para mejorar sus perspectivas de alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio (ODM). En los pases de ingreso mediano, la ayuda cumple una funcin mucho menor, pero de todas maneras importante, ya que sirve para catalizar reformas, apoyar los esfuerzos para luchar contra las concentraciones de pobreza, ayudar a contrarrestar las crisis negativas y asistir en problemas de bienes pblicos mundiales o regionales como, por ejemplo, el cambio climtico. Cuando nuevos y costosos desafos del tipo de la adaptacin al cambio climtico se suman a la lista de problemas importantes para el desarrollo, como ampliar la educacin, reducir la mortalidad infantil, luchar contra el SIDA y el paludismo y garantizar acceso a agua y saneamiento, la necesidad de aumentar la ayuda cobra renovada urgencia. Las instituciones financieras internacionales (IFI) estn reducindose en su importancia relativa en cuanto a financiamiento. No obstante, an se espera que los bancos de desarrollo multilaterales pongan orden en el campo de la ayuda cada vez ms atiborrado. Y debido a que el ao 2008 corresponde al punto intermedio en la fecha lmite de 2015 fijada

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Para la mayora de los ODM, la movilizacin de recursos a travs de las IFI sigue siendo crucial para lograr una accin colectiva en el desarrollo y en los bienes pblicos mundiales y regionales cada vez ms importantes, como es el caso del cambio climtico. En 2008, dos acontecimientos ofrecen oportunidades nicas para potenciar la influencia de las IFI, mejorar la arquitectura de la ayuda y aumentar su volumen. El primero es la reunin en Accra, Ghana, en septiembre de 2008 para el tercer Foro de alto nivel sobre eficacia de la ayuda (HLF3, por sus siglas en ingls), donde se contar con la presencia de representantes de ms de 150 pases. Estos mismos participantes se reunirn posteriormente en diciembre en Doha, Qatar, para realizar un seguimiento al financiamiento para los acuerdos de desarrollo iniciados en Monterrey en 2002. El mundo de la ayuda es cada vez ms diverso e incluye desde filantropa empresarial y fondos verticales especializados dirigidos a pandemias especficas, educacin, salud o agricultura, hasta grandes organismos de ayuda bilaterales que llevan adelante programas especiales. Por un lado, esto significa ms recursos disponibles para los pases pobres y la estimulacin de formas nuevas e innovadoras para enfrentar las urgentes necesidades de desarrollo. Por otro lado, dificulta las gestiones para lograr coherencia en las polticas pblicas y puede distorsionar las prioridades nacionales en los pases pobres. En los ltimos dos aos, el volumen de la AOD dej de crecer y los flujos oficiales totales alcanzaron los US$103.700 millones en 2007 (en comparacin con los US$104.000 millones de 2006), dado la disminucin de importantes operaciones de alivio de la deuda. Para cumplir los compromisos asumidos por el Grupo de los Ocho (en la Cumbre de Gleneagles en 2005) de aumentar la ayuda en US$50.000 millones (respecto de los niveles de 2004) antes de 2010, los donantes debern ampliar la ayuda para el desarrollo en cerca de 12% cada ao. No obstante, pruebas preliminares de una encuesta sobre futuras asignaciones de ayuda de los donantes sugieren que stas siguen siendo insuficientes para cumplir los objetivos de ayuda fijados para el ao 2010. El financiamiento comprometido por los donantes para los ciclos de reposicin de recursos de la Asociacin Internacional de Fomento (AIF), institucin del Banco Mundial que ayuda a los pases ms pobres, y las ventanas concesionarias de otros bancos de desarrollo regionales y el GFATM, resultan alentadores. Las nuevas promesas de contribucin de los donantes para la AIF15 (que cubre el perodo entre mediados de 2008 y mediados de 2011) representan US$25.100 millones, la mayor expansin de financiamiento de donantes en la

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historia de la AIF, y apuntan a un decidido apoyo a esta institucin. La ltima reposicin de recursos del GFATM tambin seala un aumento en los aportes de los donantes. Las estrategias de financiamiento innovadoras pueden ayudar a recabar fondos para necesidades a corto plazo o entregar financiamiento sostenible y a largo plazo para el desarrollo.

Movilizacin de recursos a travs de instituciones financieras internacionales Debido a que hoy da representan slo 8% de la AOD neta, la verdadera medida del impacto de las IFI se relaciona cada vez ms con su efecto movilizador. Esto significa que instituciones como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional deben ser catalizadoras de acciones y desarrollos colectivos y poner en marcha un programa global y regional de bienes pblicos cada vez ms necesario en estos das.

Alivio insuficiente de la deuda y acreedores no responsables de sus propios errores Es ampliamente conocido que la Iniciativa de los Pases Pobres Altamente Endeudados (HIPC) fracaso ofreciendo una va de escape a la crisis de la deuda. Muchos pases del frica Sub - Sahariana estn an re - pagando a sus acreedores ms del doble del presupuesto disponible para salud. El criterio de sostenibilidad de la deuda no refleja las necesidades de desarrollo de los pases. Adems, el HIPC no ofrece una solucin para la deuda acumulada por la falla de los programas y proyectos. Mientras el Banco Mundial es el financiador ms grande de salud en los pases en vas de desarrollo, admite a una base de conocimiento extremadamente dbil para desarrollar las intervenciones en Salud, Alimentacin y Poblacin (SAP) que ayuden a los pobres. Una revisin interna del Banco Mundial de los Documentos de Valoracin de Proyectos (PADs) de todos los 17 nuevos proyectos SAP del Banco Mundial, durante el ao fiscal de 1990 revel que el 59 % de los proyectos no disearon actividades dirigidas a las restricciones de los pobres en el uso de los servicios de Salud, Alimentacin y Poblacin (SAP), tales como la distancia a los servicios, la falta de medicamentos, tiempo de espera y la incertidumbre del pago. Ninguno de los proyectos tuvo mecanismos explcitos para proteger a los pobres de posibles impactos adversos de las reformas en el sector salud.

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Ningn simple proyecto, tom en cuenta el impacto sobre los pobres de las reformas fuera del sector salud, tales como el ajuste estructural, la conmocin econmica y los desastres. Los sistemas de monitoreo y evaluacin para atacar los efectos sobre los pobres de las intervenciones SAPs, estuvieron ausentes de los Documentos de Valoracin de Proyectos (PADs) en 76.5 %. El archivo de rendimiento en salud del Banco, es dbil de acuerdo a su propia evaluacin. Menos de la mitad de todos los proyectos SAP eran sostenibles despus de concluidos. Solo 21 % de los proyectos hicieron contribuciones sustanciales al desarrollo institucional y cambios en la poltica del sector. Los prstamos SAPs se expandieron rpidamente en los aos 80s, cuando los pases enfrentaron las crisis econmica y el ajuste estructural (Banco Mundial 1998). La cartera actual de los proyectos SAPs es casi de 16 billones de dlares, cubriendo 92 pases, con compromisos promedios anuales de 1.3 billones de dlares. (El presupuesto anual de OMS es de 900 millones de dlares). Como consecuencia, la poblacin en los pases receptores sufre las consecuencias de los pagos de la deuda; por proyectos que no contribuyen al mejoramiento de la provisin de servicios de salud. Hay una necesidad urgente para un alivio ms amplio y profundo de la deuda, ms all de la iniciativa actual HIPC, para prevenir la prdida de recursos que los pases necesitan para lograr las metas de desarrollo. El criterio de sostenibilidad de la deuda debera estar basado en las necesidades de desarrollo. La toma de decisiones sobre la deuda necesita ser trasladada a un sistema de arbitraje transparente e independiente. Los acreedores deberan ser responsables de sus errores y deberan cancelar las deudas acumuladas por proyectos fallidos.

ALIVIO INSUFICIENTE DE LA DEUDA Los acontecimientos internacionales producidos en las dcadas de 1970 y 1980 (en particular las crisis de los precios del petrleo, el alza de las tasas de inters, la reduccin de los precios de los productos bsicos y la recesin de los pases industriales) contribuyeron en gran medida al problema de la deuda en el que se sumieron muchos pases de ingreso bajo.

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Durante la dcada de 1970, la visin prevaleciente indicaba que los gobiernos deban asumir una funcin de liderazgo en la industrializacin de sus economas. Los gobiernos de los pases pobres contrajeron cuantiosas deudas, basndose en el pensamiento desarrollista predominante en ese momento, en particular en la estrategia de industrializacin por sustitucin de importaciones. Se alent a los pases de ingreso bajo a invertir en industria e infraestructura y reemplazar los bienes y servicios adquiridos en el extranjero por bienes y servicios producidos en el pas, para lo cual tanto los Estados como las empresas estatales contrajeron prstamos. Por otro lado, a principios de la dcada de 1980, los precios de los productos bsicos se desplomaron, lo que redujo el valor de las exportaciones, mientras el precio del petrleo aument y elev as el costo de las importaciones. En consecuencia, para compensar el exceso del valor de las importaciones respecto del de las exportaciones, los gobiernos recurrieron a ms endeudamiento. Tambin hubo factores internos que contribuyeron significativamente a la acumulacin de la deuda. Muchos pases ya endeudados, tanto en el grupo de los de ingresos bajos como medianos, continuaron viviendo por encima de sus posibilidades econmicas, lo que redund en altos dficit comerciales y presupuestarios y bajas tasas de ahorro. Entonces se endeudaron an ms, pero en muchos casos estos nuevos fondos no se tradujeron en inversiones productivas que generaran los recursos necesarios para atender la deuda. Ms especficamente, debido a la gestin deficiente del sector pblico y la inadecuada seleccin de proyectos por parte de los donantes y prestamistas, los fondos de los prstamos destinados a incrementar la productividad y generar exportaciones no lograron el rendimiento esperado y no produjeron ningn beneficio a largo plazo en trminos de la capacidad para obtener divisas. Las sequas, inundaciones, guerras civiles, polticas econmicas inadecuadas y mala gestin de gobierno agravaron la acumulacin de deuda. As, se solicitaron algunos prstamos exclusivamente para atender el servicio de la deuda pendiente.

De qu modo ayuda el Banco Mundial a aliviar el peso de la deuda de los pases pobres muy endeudados? En 1996, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional reconocieron el peso enorme que impone la deuda excesiva sobre los pases ms pobres del mundo. Fue entonces cuando estas instituciones lanzaron conjuntamente un programa indito y abarcador, la Iniciativa para la reduccin de la deuda de los pases pobres muy endeudados (PPME), i a fin

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de brindarles la posibilidad de librarse de la deuda insostenible contrada con entidades crediticias multilaterales. En julio de 2005, durante la reunin celebrada en Gleneagles, Escocia, el Grupo de los Ocho acord conceder la cancelacin del 100% del total de las deudas que reunieran determinados requisitos y que hubieran sido contradas con el Banco Mundial (a travs de la Asociacin Internacional de Fomento, AIF), el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Fondo Africano de Desarrollo (FAfD). Esta fuente adicional de alivio de la deuda, conocida como Iniciativa para el alivio de la deuda multilateral (IADM) estara dirigida a los pases ms endeudados, la mayora de los cuales se sita en frica, y brindara a la AIF y al FAfD una compensacin "dlar por dlar" para preservar su capacidad financiera de largo plazo. Hasta la fecha, se han aprobado planes de reduccin de la deuda en 35 pases, 29 de ellos en frica, que en el tiempo representarn un alivio del servicio de la deuda por valor de US$51.000 millones (valor presente neto al final de 2007). Seis pases ms podran reunir las condiciones para recibir asistencia de la Iniciativa y es posible que decidan valerse del alivio de la deuda que ofrece. Se espera que el Banco Mundial condone un total de US$25.000 millones en VNA: US$10.000 millones en el marco de la Iniciativa para los PPME y US$15.000 millones por la IADM. Otros 10 pases son potencialmente admisibles para encuadrarse en la iniciativa. De lograrlo, este total podra ascender a unos US$30.000 millones (en VNA). Al trmino de los seis aos y siempre que el pas pueda presentar un historial aceptable aplicando las reformas econmicas exigidas, ser objeto de una reduccin de hasta el 80% de la parte de la deuda que cumpla los requisitos establecidos por el Club de Pars. Nos encontramos ante el punto de conclusin. Este segundo periodo puede abreviarse para aquellos pases que demuestren una actuacin rigurosa en sus programas de ajuste.

DEFICIENCIAS DE LA INICIATIVA PPAE Pocos pases elegidos. 41 pases han sido clasificados como pases pobres altamente endeudados por el Banco Mundial, pero slo unos pocos se beneficiarn de esta iniciativa (Chad, Liberia o Myanmar entre otros, se quedan fuera en principio).

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Escaso alivio de la deuda. Los acreedores bilaterales y multilaterales no estn cancelando la deuda sino que estn aportando dinero para reducirla. Como consecuencia, quieren disminuir al mximo su coste: algunos de los miembros del G-8 (este grupo est compuesto por las siete naciones ms ricas del planeta y Rusia) y otros pases de renta media y alta no han comprometido todava suficientes recursos para el alivio de la deuda bilateral. Concepto restringido de sostenibilidad de la deuda. La iniciativa PPAE plantea como sostenibles niveles muy elevados de deuda exterior, mientras que este mismo baremo es mucho ms flexible cuando se aplica a los pases ricos. No se ha tenido en cuenta, por lo tanto, que las naciones ms pobres afrontan el pago de sus deudas a costa del bienestar de su propia poblacin. Una espera demasiado larga. Plantear como plazo mnimo entre tres y seis aos de reformas econmicas es demasiado tiempo para un pas empobrecido que cada da que pasa se endeuda ms. Relacin con las polticas de ajuste estructural. La iniciativa PPAE exige la aplicacin de polticas de ajuste estructural en los pases que necesitan un alivio de su deuda. Estas reformas pueden ser positivas en algunos aspectos, mientras que en otros suponen perpetuar situaciones de pobreza y hambre. Arbitrariedad en las normas para el alivio de la deuda por parte del Club de Pars. Este loro fija una fecha lmite, a partir de la cual, la deuda contrada no es renegociable, conforme al momento en el que el pas deudor en cuestin le solicita por primera vez ayuda (generalmente, en la dcada de los ochenta). Esta fecha de corte limita en gran medida las posibilidades de reduccin de la deuda La brecha entre las polticas de salud y las macroeconmicas El Banco Mundial y el Fondo Monetario hasta aqu han fracasado en valorar el impacto social y el impacto de la pobreza del marco macroeconmico de sus programas, a pesar de reconocer, al lanzamiento del acercamiento de las ERPs, que los anlisis de la pobreza y del impacto social de las medidas polticas apuntalando las estrategias de reduccin de la pobreza, son crticas para asegurar que los potenciales efectos sobre los pobres y los grupos vulnerables son tomados en cuenta en el diseo del programa'. El Banco Mundial ha iniciado recientemente la evaluacin de Informes pilotos sobre Pobreza e Impacto Social en seis pases. Las agencias especializadas de Naciones Unidas como la OMS deberan proporcionar apoyo independiente a los gobiernos para calcular el impacto potencial de las polticas econmicas y de comercio sobre la equidad

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y la salud. Monitoreando las implicaciones de las medidas de ajuste estructural para la salud, asumiendo el mandato de la OMS (por ejemplo Resolucin WHA 43.17) (OMS 1990). Polticas de salud y macroeconomas La investigacin sobre el financiamiento, la inversin y las polticas de salud ha tomado un giro especial a partir de los trabajos de la Comisin de Macroeconoma y Salud de la Organizacin Mundial de la Salud, que encontr fundamentalmente que gran parte de las muertes ocurridas en los pases ms pobres son causadas por muy pocos problemas de salud y que con medidas bien orientadas y basadas en tecnologas ya existentes, podran salvarse alrededor de ocho millones de vidas al ao. El pasado 29 de julio se instal la Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud, que deber estudiar en profundidad la relacin entre la salud y el desarrollo econmico en Mxico. Inspirada en la experiencia de la OMS, que encabeza Jeffrey Sachs, buscar enfocarse a los problemas y necesidades especficas del pas. La Comisin Mexicana durar dos aos, y ser presidida por la doctora Nora Lustig, rectora de la Universidad de las Amricas en Puebla, y quien fue codirectora del informe de la OMS. Se dedicar a identificar problemas de salud prioritarios y mecanismos financieros para solventarlos. Con sus recomendaciones, el Sistema Nacional de Salud abordar las reformas que acerquen las polticas econmicas a las del sector, y ste se convierta en un tema central de la agenda de gobierno. Una de las principales recomendaciones de la Comisin de la OMS es que los pases de ingresos bajos y medios, en alianza con las naciones ricas, amplen el acceso de las poblaciones marginadas a los servicios de salud esenciales, especialmente para luchar contra las enfermedades ms mortferas y la desnutricin. Se busca aumentar el gasto mundial en salud, mediante una mayor participacin en el presupuesto de los pases. Segn la OMS, casi una tercera parte de las defunciones en las naciones pobres y de ingresos medios se debe a enfermedades transmisibles que pueden prevenirse o tratarse, afecciones perinatales, as como a deficiencias nutricionales En una entrevista a la Dra. Lusting sobre los resultados de la Comisin Mexicana, esto fue lo que respondi:

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La Comisin ha elaborado varios documentos de investigacin, un informe completo y un Resumen de orientacin. Esta versin del informe se utilizar para las consultas con los gobiernos y las partes interesadas. Mxico es un pas de renta media, por lo que no todas las recomendaciones de la CMS son aplicables. Sin embargo, Mxico ha sido muy receptivo a esas recomendaciones, como ha puesto de manifiesto la creacin de la Comisin Mexicana, la puesta en funcionamiento de un programa de seguros mdicos que comprender la proteccin financiera, y la modernizacin de su sistema de prestacin de servicios de salud.

Polticas incoherentes de los donantes (financiadores) Los financiadores deben respetar y apoyar las estrategias desarrolladas nacionalmente. Esto no es relevante solo para los Crditos para Reduccin de la Pobreza del Banco Mundial y para los Crditos para Reduccin de la Pobreza y los de Facilidades de Crecimiento del FMI, que estn en teora ligados a las ERPs, sin embargo, se deberan

aplicar a todos los programas y estrategias apoyados por el Banco y el Fondo. Este no es el caso. El borrador de Estrategia de Desarrollo del Sector Privado del Banco Mundial, por ejemplo, prev un rol en crecimiento para la provisin del sector privado (con y sin fines de lucro) de servicios sociales bsicos. La provisin comercial de los servicios de salud, sin embargo, no conducir al acceso mejorado para los pobres, especialmente en entornos no regulados. La estrategia del Banco podra socavar los esfuerzos de los gobiernos para construir sistemas pblicos universales de salud en el contexto de reduccin de la pobreza. El Banco es de hecho, una fuerza significante para la privatizacin de los servicios de salud, a travs de proyectos, inversiones y apoyo institucional a las multinacionales (Hall 2001).

La Corporacin Financiera Internacional (IFC) es explcita sobre su objetivo de mover agresivamente e invertir en los sectores tales como los de atencin de salud (Woicke 1999). La pregunta es qu pasa si los pases eligen no privatizar la provisin de los servicios de salud en sus ERPs. El Banco Mundial y el FMI deberan respetar las estrategias nacionales en todos sus programas y condiciones. Adems, el Banco y el Fondo deberan adherirse al cuerpo internacional de leyes de derechos humanos. El marco de trabajo de derechos humanos debera ser la base para todas las polticas, programas y proyectos (Olota - Onyango &

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Udagama 2001). Los pases deberan resistir aceptar las reformas y condiciones que los obligan a romper con sus obligaciones respecto a los derechos de sus poblaciones. Estos derechos incluyen el derecho al desarrollo, a la participacin, a la no discriminacin y el derecho a la salud y a la educacin.

Conclusiones Se propone la contribucin social generalizada para la salud; separar el financiamiento de la atencin mdica del financiamiento de otras prestaciones de la seguridad social; separar el financiamiento y la prestacin de los servicios de atencin mdica; consolidar un fondo sectorial de proteccin contra gastos catastrficos por servicios de alta especialidad; asegurar el financiamiento de los bienes pblicos de la salud; institucionalizar un proceso justo y democrtico para definir prioridades entre las intervenciones de salud; impulsar la participacin pblico-privada en la inversin en salud, y asegurar el impacto del incremento de los niveles de salud en la competitividad del sistema productivo. Pero tambin se propone avanzar en una reforma sobre los recursos esenciales para impulsar la calidad de los servicios mediante el fortalecimiento de los procesos de formacin y actualizacin de los profesionales de la salud; el impulso a la innovacin y el uso racional de la tecnologa para la salud, en especial el despliegue coordinado de las tecnologas de la informacin y la telemedicina y, en forma enftica, la promocin de la investigacin en salud. Avanzar en la direccin propuesta hace tambin necesaria una reforma en la prestacin de servicios para lograr mayor eficiencia en la atencin mdica. Ello requerir mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de atencin ambulatoria y su coordinacin con el sistema hospitalario; promover la autonoma de la gestin hospitalaria y consolidar redes regionales de alta especialidad; impulsar una poltica farmacutica integral, y fortalecer a las organizaciones de la sociedad civil que participan en tareas de salud. Finalmente, ser menester una reforma enfocada en el fortalecimiento de la rectora del sistema para sustentar de mejor manera su conduccin y buen desempeo, lo que har necesario actualizar el marco jurdico del sistema de salud; fortalecer las actividades de monitoreo y evaluacin de los servicios de salud, y promover la participacin activa de la ciudadana en la toma de decisiones.

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Lo planteado en el documento es congruente con nuestra misin: contribuir a mejorar la salud de los mexicanos. La proteccin de la salud debe comprenderse como una poltica social de Estado, un derecho social crecientemente efectivo, un instrumento estratgico para el combate a la pobreza, un componente esencial de la democracia, una divisa de participacin de la sociedad civil organizada, una estrategia fundamental para el desarrollo econmico y una responsabilidad de todos. La salud tiene adems una virtud particular: es un tema que unifica, un anhelo de todas las sociedades, un compromiso de todos los sectores y, en esa medida, un valor que fortalece el entramado social. Adems de tener importantes consecuencias para el tamao y la estructura de la pobla- cin, una mejor salud, ha contribuido a aumentar las tasas de crecimiento econmico en todo el mundo. El crecimiento econmico y la mejora en los niveles de salud se retroalimentan. Invertir en salud, no ha sido, si no hasta las ltimas dcadas un aspecto descuidado dentro de la economa mundial; sin embargo, a lo largo de la experiencia, los pases han podido corroborar la importancia de la relacin salud- productividad. Es por ello que se han implantado reformas en el sistema de salud y se han destinado mayores recursos a este rubro. Para que la inversin en salud sea en realidad una prioridad dentro de la poltica de los pases de tercer mundo, es necesario que se ample la visin tanto dentro de la sociedad, como del mbito gubernamental y se establezca una serie de polticas que procuren por mejorar el sector salud. Hemos visto que el binomio salud-productividad, es el pilar de una economa solvente y con futuro, oportunidades de crecer y con expectativas ms amplias. Mientras ms se invierta hoy en salud, en un futuro a corto plazo tendremos un pas que produzca ms. La buena salud y nutricin mejoran la productividad de los trabajadores. La salud tiene repercusin directa sobre los ingresos y la riqueza domstica, la productividad en el trabajo, la participacin de las fuerzas laborales, las tasas de ahorro e inversin, los factores demogrficos y otros factores de capital humano. La malnutricin reduce la capacidad fsica y las facultades mentales del trabajador, lo que conduce a menor productividad y poder de negociacin que resultan en bajos salarios. Los trabajadores con enfermedades crnicas pudieran no conseguir trabajo a ningn precio, cayendo en una trampa de pobreza basada en la salud. En tales casos los programas de

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transferencia que promueven una mayor equidad en salud estaran no solo reduciendo la pobreza, sino tambin mejorando la eficiencia. Las poblaciones ms sanas tienden a tener una productividad mayor de trabajo, porque los trabajadores son ms enrgicos fsicamente, ms robustos mentalmente y pierden menos das laborales a causa de enfermedades propias o de miembros de la familia. Las personas ms saludables que viven ms tiempo tienen mayores incentivos para invertir en desarrollar sus habilidades, porque esperan cosechar los beneficios de tal inversin durante perodos ms largos.

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2.3- LA SALUD COMO CONSUMO Y CAPITAL HUMANO Angulo Manzo Martha Anglica Barrios Gutirrez Marleny Vanessa Introduccin Capital humano El concepto de capital humano hace referencia a la riqueza que se puede tener en una fbrica, empresa o institucin en relacin con la cualificacin del personal que all trabaja. En ese sentido, el trmino capital humano representa el valor que el nmero de empleados de una institucin supone de acuerdo a sus estudios, conocimientos, capacidades y habilidades. El capital humano de una empresa es sin duda alguna uno de los elementos ms importantes a la hora de evaluar los rendimientos generales de la misma.

-Adam Smith, H. von Thunen, Irving Fisher y Marshall fueron precursores al considerar a la gente como capital, pero la idea no fue incorporada en la ciencia econmica, y se promova la idea clsica del trabajo manual que requiere poco conocimientos y pocas habilidades. - El trmino capital humano inventado por Theodore Schultz plantea en diciembre de 1960, en el Informe Presidencial de la Asociacin de Economistas Americanos, su anlisis sobre el capital humano. Este discurso, publicado posteriormente, es el documento seminal de esta influyente corriente. Afirmaba que sin el capital humano habra solamente trabajo manual pesado y pobreza, con excepcin de los que tienen ingresos por la propiedad. Define el gasto en educacin, en salud, en migracin interna, en entrenamiento en el centro de trabajo como inversin en capital humano, y critica que tal inversin no sea considerada en la contabilidad nacional.

-Gary S. Becker Premio Nobel 1992: popularizo el concepto de capital humano y adems comprueba la importancia de la educacin como factor de desarrollo, investiga la magnitud de la inversin y las tasas de rendimiento en la educacin; define las mltiples formas del capital humano: escolarizacin, formacin en el

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trabajo, cuidados mdicos, migraciones y la bsqueda de informacin sobre precios e ingresos.

La Teora del Capital Humano, concepcin nueva del insumo trabajo, ha sido desarrollada principalmente por Gary Stanley Becker en el libro Capital Human publicado en 1964. En esencia, la idea bsica es considerar a la educacin y la formacin como inversiones que realizan individuos racionales, con el fin de incrementar su eficiencia productiva y sus ingresos. La Teora del Capital Humano, haciendo uso de microfundamentos, considera que el agente econmico (individuo) en el momento que toma la decisin de invertir o no en su educacin (seguir estudiando o no) arbitra, entre los beneficios que obtendr en el futuro si sigue formndose y los costos de la inversin (por ejemplo, el costo de oportunidad -salario que deja de percibir por estar estudiando- y los costos directos gastos de estudios). Seguir estudiando si el valor actualizado neto de los costos y de las ventajas es positivo. En efecto, como se puede apreciar la Teora del Capital Humano considera que el agente econmico tiene un comportamiento racional, invierte para s mismo y esa inversin se realiza en base a un clculo.
El capital humano es el principal recurso con que cuenta una sociedad para promocionar su desarrollo presente y futuro. El capital humano engloba las habilidades de un individuo o poblacin que impactan en la productividad. Habilidades cognitivasacadmicas: lenguaje, matemticas, resolucin de problemas Habilidades no-cognitivaspersonalidad: motivacin, auto-control, tenacidad, confiabilidad Habilidades tcnicas-en el trabajo: oficios, ocupacionales

Esta teora permite distinguir entre formacin general y formacin especfica. La primera es adquirida en el sistema educativo como alumno y tiene por objeto incrementar la productividad del o los individuos. El financiamiento de esa formacin lo realizan los individuos, las empresas no tienen incentivos algunos para financiar ese gasto dado que ese capital humano no tiene colateral, o dicho de otra manera, los empresarios no tienen la certidumbre de que si lleva a cabo ese gasto de formacin

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despus los trabajadores utilizarn todos sus conocimientos adquiridos al servicio de la empresa o abandonarn la empresa para hacer valer sus conocimientos en otra(s) empresa(s) dispuestas a remunerarlos con mejores salarios. Ahora bien, en cuanto a si la formacin especfica tiene sentido en el caso de una relacin de trabajo durable entre el trabajador y el empresario, se presentan dos posibilidades: el empresario financia la inversin o lo comparte con el trabajador.

La teora del capital humano se viene desarrollando desde los aos sesenta en el contexto econmico. La idea principal de estas teoras es la de que las personas, a partir de la informacin a la que tienen acceso, deciden sobre sus pautas de inversin, con el fin de aumentar su productividad y obtener unos mayores ingresos en el futuro. La inversin no tiene por que realizarse exclusivamente sobre bienes materiales, tambin puede producirse sobre la propia capacidad de la persona, as, esta puede decidir mejorar sus conocimientos a travs de programas de educacin, o puede intentar mejorar su salud, etc. El punto clave reside en que esa inversin, esa renuncia a un consumo presente, se traduzca en un aumento de productividad futuro y esto, tendr su reflejo en un aumento futuro de su riqueza.

Sin embargo, existe una parte del gasto sanitario que no puede considerarse como inversin. Por ejemplo, en el caso de personas jubiladas no esperamos que reaccionen ante un tratamiento aumentando su productividad y retornando al mercado del trabajo.

El concepto de capital humano sigue siendo un concepto pobre, difcilmente interpretable, utilizado a tontas y a locas, en lugar de conceptos diferentes como el del general intelecto, de conocimiento. As, en los modelos de crecimiento endgeno se asimila a un stock de conocimientos, valorizado econmicamente, e incorporado a los individuos, medido despus por el salario dado. El conocimiento no se mide ms que por su contribucin monetaria, y no porque pueda aportar a un proceso de acumulacin y de conocimiento. La teora del capital humano niega, as, el carcter colectivo del proceso de acumulacin de conocimiento, haciendo del individuo un ser que maximiza sus rentas futuras optando entre trabajar y formarse. El capital humano nace ante la necesidad de las empresas de contar con una herramienta de alta tecnologa, que de soporte en la produccin ya que una maquina por

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muy avanzada que sea no puede manejarse sola y se necesita de los trabajadores para ponerla a funcionar.

De esta manera se puede decir que el capital humano son los conocimientos, las aptitudes y la experiencia de los seres humanos, que los hace econmicamente productivos. Se puede incrementar invirtiendo en educacin, atencin de la salud y capacitacin laboral. Tambin se puede definir como la mano de obra de una empresa, siendo el recurso ms importante y bsico, ya que son los que desarrollan el trabajo y la productividad de bienes o servicios con la finalidad de satisfacer necesidades y venderlos en el mercado para obtiene una utilidad. El capital humano es importante pues los medios materiales solo se convierten en un producto terminado cuando pasan por el proceso de produccin realizados por la fuerza de trabajo de los obreros.

DESARROLLO DEL CAPITAL HUMANO Es el aumento en la capacidad de la produccin del trabajo alcanzada con mejoras en las capacidades de los trabajadores. Estas capacidades se adquieren con el entrenamiento, la educacin y la experiencia. Se refiere al conocimiento prctico. El capital humano es el conocimiento y las habilidades que forman parte de las personas, su salud y la capacidad de sus hbitos de trabajo. Todos los conocimientos se crean en la empresa, los laboratorios, las universidades, etc...
La teora del capital humano distingue dos formas posibles de formacin: La formacin general, adquirida en el sistema educativo, formativo. Su transferibilidad y su compra al trabajador explica el que est financiada por este ltimo, ya que puede hacerla valer sobre el conjunto del mercado de trabajo. Por su parte, la firma no est, en modo alguno, impelida a sufragar los costes de formacin de una persona, susceptible de hacer prevalecer esa formacin en otra empresa dispuesta a mejorar la remuneracin, lo que podra incitarla a abandonar la firma. Para evitar esto, la financiacin de la actividad toma la forma de una remuneracin ms fiable (que su productividad marginal). El acuerdo entre el trabajador y la firma consiste entonces en la compra, por parte de la firma, de la fuerza de trabajo de un lado, y la compra de formacin del trabajador, por otro.

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La formacin especfica adquirida en el seno de una unidad de produccin o de servicio, permite desarrollar al trabajador su productividad dentro de la empresa, pero nada, o bien poco, fuera de sta. En este caso, la financiacin se asegura al mismo tiempo por la firma y por el trabajador. Durante el periodo de formacin, el salario recibido por el trabajador es inferior al que hubiera podido recibir fuera de la empresa. Esta diferencia se valora por su contribucin a la formacin especfica, pero permanece superior a su productividad en valor, libre de los costes econmicos de la formacin.

La firma no acepta un contrato semejante ms que en la medida en que ella estime que existen posibilidades de rentabilizar su inversin: el salario que dar al finalizar el periodo de formacin ser superior al salario de reserva del trabajador para empleos fuera de la empresa, pero inferior a su produccin en valor, de tal modo que, al incitarle a permanecer en su seno, la diferencia con el salario dado represente la remuneracin de la inversin en capital especfico por parte de la empresa. Crticas a la teora del capital humano

Tradicionalmente, la principal crtica que siempre se le ha hecho a la teora de capital humano en el rea de la salud es que los problemas ticos que conlleva, desaconseja su aplicacin a la valoracin de programas sanitarios. Y en efecto, estas crticas estn en lo cierto cuando afirman que su utilizacin perjudica a determinados colectivos, en concreto a aquellos que presentan niveles retributivos ms bajos. La razn de ellos es clara, estamos considerando la mejora de la salud como una inversin, y tal inversin debe materializarse en el mercado, por tanto, aquellos colectivos a los que el mercado discrimina o aquellas actividades que se realizan fuera del mercado se vern penalizadas por este enfoque. Los dos colectivos ms utilizados a modo de ejemplo son los jubilados, los cules aun mejorando su salud, difcilmente volvern al mercado laboral para aumentar sus rentas, y las amas de casa, puesto que el mercado no retribuye su trabajo. Tambin servir como ejemplo la raza para todos aquellos pases en que existe discriminacin social y/o laboral por el color de piel y el sexo. En cuanto a las actividades ya hemos mencionado una, las labores domsticas, pero se incluiran todas aquellas no remuneradas por el mercado, incluyendo el ocio.

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Pese a que estas crticas parecen invalidar este enfoque, nos gustara sealar que estos hechos se reproducen en los otros enfoques de valoracin, esto es, no son exclusivos de las teoras del capital humano. Los mismos problemas van a aparecer cuando tratemos de efectuar una evaluacin contingente de los costes indirectos o los calculemos mediante un sistema de revelacin de preferencias.

Tambin es importante tener en cuenta que algunos de los problemas que hemos citado se pueden en ocasiones corregir o paliar parcialmente. Por ejemplo, podemos

construir precios sombra para valorar actividades para las que no existe mercado o para las cuales suponemos que tal mercado se encuentra distorsionado (y, por tanto, sus precios no son un buen indicador del coste de oportunidad). En el caso de las amas de casa se suele aplicar como precio sombra el salario de contratar a otra persona para realizar las mismas actividades, esto es, el salario de las empleadas del hogar. En el caso del ocio se suele utilizar el salario de la persona en cuestin.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ADMINISTRACIN DEL CAPITAL HUMANO INDUCCION: Incorporacin o Acomodamiento, tiene como finalidad que el trabajador conozca ms en detalle la empresa y sus funciones, se integre a su puesto de trabajo y al entorno humano en que transcurrir su vida laboral. ENTRENAMIENTO: El entrenamiento es un proceso de educacin a corto plazo, aplicado de manera sistemtica y organizada, mediante el cual las personas aprenden conocimientos, actitudes y habilidades, en funcin de objetivos definidos. El entrenamiento implica la transmisin de conocimientos especficos relativos al trabajo, actitudes frente a aspectos de la organizacin, de la tarea y del ambiente, y desarrollo de habilidades. Sus funciones entre otras son: Prepara al personal para la ejecucin inmediata de las diversas tareas del cargo.

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Proporciona oportunidades para el desarrollo personal continuo, tanto en el cargo actual como en otras funciones en las cuales puede ser considerada la personal

Cambia la actitud de las personas, bien sea para crear un clima ms satisfactorio entre los empleados, aumentar su motivacin o hacerlos ms receptivos a las tcnicas de supervisin y gerencia.

El entrenamiento est implcito en la tarea gerencial en todos los niveles. Ya sea en la demostracin de un procedimiento nuevo, fase por fase, o en la explicacin de una operacin tradicional, el supervisor o gerente debe explicar, ensear, acompaar y comunicar.

CAPACITACION: se considera como un proceso a corto plazo, en que se utiliza un procedimiento planeado, sistemtico y organizado, que com prende un conjunto de acciones educativas y administrativas orientadas al cambio y mejoramiento de conocimientos, habilidades y actitudes del personal, a fin de propiciar mejores niveles de desempeo compatibles con las exigencias del puesto que desempea, y por lo tanto posibilita su desarrollo personal, as como la eficacia, eficiencia y efectividad empresa rial a la cual sirve. Todos estos fundamentos son inversiones en el capital humano que cada empresa, institucin, hospital etc. debe de realizar desde que el empleado entra, con la intencin de que el empleado sea capaz de realizar el trabajo con la mxima eficacia.

La Salud
La salud es el pilar bsico de una sociedad desarrollada en una comunidad plural y da opciones a los ciudadanos para una mayor participacin y responsabilidad en los factores y acciones que tienen influencia sobre su propio bienestar fsico y mental.

La funcin de la salud como parte del capital humano La Salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos.

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 La salud permite al ser humano desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente. La salud es creada y vivida por la gente, en los lugares donde se desarrolla su vida diaria, donde aprende, donde trabaja.

Determinantes de la salud: -AMBIENTE SOCIO-ECONOMICO (INGRESO, EMPLEO, EDUCACION, etc) y CONDICIONES ENTORNO (MEDIO AMBIENTE, VIVIENDA) 50%. -SISTEMA DE SALUD: SERVICIOS CURATIVOS 25% -CARACTERISTICAS GENETICAS Y BIOLOGICAS: 15% -HABITOS PERSONALES DE SALUD: MEJORAN O GENERAN RIESGOS PARA LA SALUD: 10%.

Proceso poltico y social que permite a las personas incrementar el control sobre su salud, focalizar las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y las capacidades de las personas (Carta de Ottawa, 1986). Busca aumentar el empoderamiento de las personas, grupos y comunidades para la movilizacin y la accin social en beneficio de la salud de la poblacin. Asegurar que las polticas pblicas favorezcan la adopcin de comportamientos saludables. Influir en los numerosos determinantes socio-econmicos de la salud, que operan fuera del sector sanitario a nivel individual, comunitario, regional, nacional. (OMS, 2000).

Evidencias del aporte de la salud al crecimiento econmico Si la salud implica la capacidad de cada individuo de desarrollar su potencial fsico y cognitivo, es parte del capital humano. Una mayor nutricin y mejor salud determinan tambin condiciones intelectuales que conllevan mayor productividad y creatividad laborales, no solo por la reduccin de las prdidas de tiempo laboral asociadas a la enfermedad sino a travs de la productividad ajustada por horas de trabajo real (Fogel 1991, Dasgupta 1993). La mayor nutricin implic 30% del crecimiento per cpita entre 1790 y 1980 en el Reino Unido y para Italia fue 21% entre 1959 y1962 (Denison). En Mxico (2002) la nutricin y la

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reduccin de patologas incapacitantes (paludismo) tienen impactos notables en la productividad, que se explican en el 30% del crecimiento econmico. Fogel, 1991 explicaba la magnitud de la interaccin salud-crecimiento para Inglaterra. Estimaba que, en los ltimos 200 aos al menos la tercera parte o incluso la mitad del desarrollo econmico se explica por la mejora en la salud de la poblacin. Weil, 2005 muestra evidencia emprica que cada ao de vida ganado resulta en un crecimiento per cpita potencial de 2% a 4%.

El campo de la salud est repleto de complementariedades: entre diferentes enfermedades, entre edades, entre salud, educacin y entrenamiento, y an entre la tasa de descuento sobre la utilidad futura y la salud. -Enfermedad: Un aumento en la probabilidad de sobrevivir la enfermedad aumenta la utilidad marginal del gastar ms recursos en la reduccin de las probabilidades de morir de otras condiciones. Durante los ltimos treinta aos se han producido grandes avances en la lucha contra enfermedades cardiovasculares entre las personasmayores. Esto sugiere que entonces se debera poner ms atencin en la lucha contra otras enfermedades de personas en edad avanzada,como ser cncer, Alzheimer, diabetes, y otras. La guerra contra el cncer empez luego que empezaron a notarse avances en la reduccin de muertes a causa de ataques cardacos. Como las muertes a causa del sida en algunos pases africanos han aumentado de forma dramtica en los ltimos 20 aos, muchos jvenes africanos han comenzado a estar menos preocupados acerca de la prevencin de otras enfermedades ya que la probabilidad de morir de sida es muy alta en estos pases.

-EDAD: si la persona sabe que es ms probable que sobreviva los perodos futuros, tiene ms incentivos de tratar de sobrevivir hasta esos perodos.

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Los jvenes en Africa han respondido en menor medida al riesgo de contraer Sida que los adultos en los Estados Unidos en parte porque el riesgo de morir de otras causas es mucho mayor en Africa. Si la probabilidad de sobrevivir la niez es baja, no paga gastar recursos durante la niez que aumentarn la supervivencia a edad ms avanzada. Por otro lado, los gastos durante la adultez para aumentar laprobabilidad de sobrevivir a edad ms avanzada no dependen directamente de la probabilidad de sobrevivir hasta estas edades. Ya que la supervivencia ya est dada cuando la persona alcanza esa edad, y entonces su comportamiento slo depender de variables que puedan afectar el futuro.

-EDUCACION: aumento en educacin aumenta la expectativa de vida de dos maneras. Una mayor educacin aumenta la riqueza esperada neta de los gastos en educacin. Esto produce un efecto riqueza que lleva a un aumento en el gasto en salud, y por lo tanto aumenta la tasa de supervivencia en los aos siguientes. La educacin tambin afecta la tasa de supervivencia de forma directa haciendo a la persona msproductiva en inversiones en salud.

Este anlisis indica que una mayor educacin mejora la salud, pero no necesariamente aumenta el gasto en salud.

Consumo

Todo proceso econmico se inicia con la produccin, considerada como primer paso del ciclo, en el cual se logra incorporar la utilidad a las cosas para que sean aprovechadas como satisfactores, despus estos satisfactores deben ponerse al alcance en los sitios en que puedan ser aprovechados. El consumo significa satisfacer las necesidades presentes o futuras y se le considera el ltimo proceso econmico. Encierra la actividad de tipo circular en cuanto que el hombre produce para poder consumir y a la vez consume para producir. El gasto es la representacin del valor de todos los bienes o servicios que se consumen.

Gestin del Capital Humano

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La administracin del Capital Humano abarca todas las funciones y responsabilidades dirigidas a atraer, contratar, desarrollar y retener los recursos de la gente, esenciales para el xito de una compaa. Corresponde a las entidades locales velar por la proteccin y defensa de los consumidores, en el mbito de su territorio y respecto a su poblacin, tal y como reconocen la constitucin y las leyes, de acuerdo con los principios de descentralizacin y de mxima proximidad de la gestin administrativa a los ciudadanos. Esta funcin se organiza a travs de la OMIC, que velan por garantizar los derechos de los consumidores mediante el cumplimiento de la norma vigente.

El capital humano, significa necesariamente considerar sus procesos de formacin o capacitacin, seleccin, y promocin y adecuacin. La seleccin debe ir encaminada a buscar personal con los conocimientos y habilidades necesarias y adecuadas, segn el puesto que se va a ejercer. Una buena seleccin nos llevar a minimizar costos futuros en el rea de capitacin y adecuacin. Uno de los procesos ms importantes es la capacitacin, la cual comprende un conjunto de acciones educativas y administrativas orientadas al cambio y mejoramiento de conocimientos, habilidades y actitudes del personal, a fin de propiciar mejores niveles de desempeo compatibles con las exigencias del puesto que desempea, y por lo tanto posibilita su desarrollo personal, as como la eficacia, eficiencia y efectividad empresarial a la cual sirve. La promocin tambin es parte fundamental, con ella podremos recompensar al personal con incentivos como ascensos o aumento del salario, los cuales son de ayuda para fortalecer su desempeo y as impulsarlo para mantenerlo y/o mejorarlo. Cada uno de los conceptos abarca una gran cantidad de consideraciones que rozan otras reas sociales como la psicologa y la sociologa y se involucran de lleno con la responsabilidad social de la prestacin de servicios sanitarios.

Cuando pensamos desde un punto de vista econmico sobre el capital humano, lo hacemos sobretodo en la inversin en ese capital, a travs de capacitacin y experiencia. Si esta aproximacin se une una mirada psicosocial se involucran tambin los factores de motivacin y calidad de vida de ese mismo capital y eso es lo que se refiere la Gestin del Capital Humano (GCH):

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Cuando poseemos un cargo especfico y buscamos

una persona que lo pueda

desempear debemos pensar en las exigencias tanto acadmicas como personales que deben tener el sujeto en cuestin, tiene que poseer adems algunas caractersticas especificas de afrontamiento de crisis. Estas son las caractersticas que se deben incluir dentro de los requerimientos y que por tanto deben ser evaluadas y fortalecidas en la persona que seleccionar para ocupar dicha posicin.

Esta formacin de un perfil de cargo y su proceso de seleccin deben realizarse para todos los sujetos que forman parte del capital humano del sector salud, dado que fortalece la calidad del servicio a travs de la percepcin de bienestar del trabajador.

La informacin de capital humano tendra en este punto un papel decisivo. Cuando los conocimientos y percepciones de necesidades distan mucho de la realidad en la cual se aplican, la instruccin resulta insuficiente e inadecuada. Los currculos de las escuelas de formacin de profesionales de salud ignoran comnmente las necesidades sociales del pas, se forman profesionales que van en contra con lo que se espera de ellos.

As mismo, los programas de capacitacin de empleados al interior de las instituciones sanitarias son virtualmente inexistentes, especialmente para aquellos que no forman parte de las reas del sector salud.

El aumento del gasto sanitario est obligando a los gobiernos de muchos pases a buscar programas que mejoren la asignacin de sus recursos, y as mismo, los pacientes y sus asociaciones van adquiriendo cada vez ms importancia en sus demandas de acceso, calidad y prioridades en relacin a los servicios sanitarios.

Cuando se pretende investigar el capital humano en salud, se debe, por tanto, tener en cuenta tanto las implicaciones econmicas como psicosociales de dicha investigacin.

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Segn las pretensiones y expectativas de alcance de objetivos, los planteamientos, orientacin y metodologa de la investigacin varan. Cuando se aborda desde una perspectiva puramente econmica, de estilo mercado de trabajo en el sector salud, se busca inicialmente, obtener datos demogrficos del estado de demanda y oferta de trabajo.

Una manera de interpretar el valor econmico de invertir en una mayor esperanza de vida y en una mejor calidad de vida de la poblacin, es considerar ambas expresiones del estado de la salud estrictamente como caractersticas del capital humano.

Dentro del marco de la teora del crecimiento endgeno, la inversin en salud equivale a inversin en capital humano -visto este como la capacidad de la persona de ser econmicamente productiva- y que constituye un factor determinante del crecimiento econmico de largo plazo.

La salud es un derecho fundamental de las personas; bajo este principio se busca garantizar los servicios de salud integral a la poblacin, cumpliendo con los principios de equidad, universalidad y solidaridad con una cobertura desde la comunidad, el individuo y el individuo.

El mecanismo de transmisin esperado va de una nutricin adecuada a la salud; de la salud a la calidad y longevidad del capital humano; y del capital humano al crecimiento econmico y al desarrollo social; trayendo como consecuencia la reduccin de la pobreza y de las desigualdades. El periodo de vida es concebido, por lo tanto, como un periodo de acumulacin de capital fsico, financiero y humano a lo largo del cual se realizan transferencias intergeneracionales en uno y otro sentido: de los ms jvenes a los adultos mayores y viceversa.

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Passos (1986) muestra los principales puntos de referencia para obtener datos cercanos y confiables a las necesidades de mercado laboral, retomando sus planteamientos: Investigar en trminos econmicos del sector salud implica elaborar un censo adecuado de los profesionales de salud como lo son los mdicos, enfermeros, odontlogos, psiclogos, instrumentadores, en fin una gran variedad que laboran tanto dentro del sector como fuera de l; de los profesionales de otras reas como los administradores, ingenieros, economistas que se encuentran vinculados al sector, de aquellas personas con preparacin tcnica o que desempean cargos operativos dentro de las instituciones como los camilleros, auxiliares contables, conductores de ambulancias, porteros, que laboran para el sector y que aquellas personas que tienen vinculacin no remunerada tal es el caso de las voluntarias, religiosas, para con esos datos constituir un ponderado de cargos que se encuentran ocupados.

Teniendo esa informacin se puede hacer una aproximacin a las necesidades del sector, que cargos se encuentran vacantes, cuales estn siendo sub o sobre utilizados, en pocas palabras las expectativas de demanda laboral del sector.

Durante el desarrollo de la evaluacin ser recomendable: Atender a los resultados de evaluaciones anteriores. Considerar el plan de desarrollo. Repasar la bitcora de acontecimientos destacados del personal que se est evaluando, que

Recordar objetivos propuestos para el rea, equipo proyecto y relacionarlos a la evaluacin propiamente dicha.

se hallan registrados durante el ao.

Por otro lado, la evaluacin de la produccin de profesionales de las reas de salud o de otras que se especializan en la aplicacin de sus conocimientos en el mismo sector o aquellos sujetos que pretenden emplearse en el rea puede brindar un ponderado de la oferta laboral.

Los anlisis posteriores de esta informacin pueden conducir a una comprensin de la situacin actual salarial y de la estructura organizacional del sector.

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Por otro lado se aborda la investigacin desde una perspectiva psicosocial, se busca informacin acerca de las condiciones intraorganizaciones que experimenta el capital humano.

Se analizan principalmente los procesos de GCH, es decir, la existencia de procesos especficos destinados a la evaluacin y promocin del capital humano. Qu tan coherentes resultan los perfiles de cargo?, bajo qu parmetros se est realizando la seleccin de nuevo personal? Estos parmetros concuerdan con la evaluacin de cargo que se realiza con los trabajadores antiguos?, cules han sido los procesos de capacitacin y educacin continuada que se han brindado? y cmo se ha dinamizado la GCH al interior de la organizacin en respuesta a las exigencias del medio?

Se debe incluir tambin, un anlisis de las percepciones organizaciones de los trabajadores, eso quiere decir que valora tanto la vinculacin con la organizacin, como la percepcin de su ambiente de trabajo, en trminos tanto fsicos (adecuacin del espacio, ergonoma) como interpersonales (canales de comunicacin, jerarquas, manejo de conflictos, etc.), o de otra ndole.

Otro punto de vital importancia es la evaluacin de las expectativas de la organizacin sobre los trabajadores. Esto incluye que parmetros de calidad debe alcanzar el servicio que brindan, que espacios de expresin y vinculacin laboral fomenta la organizacin y como se est viendo reflejada dicha estructura en los alcances econmicos del sector.

Adems de los puntos antes mencionados, continan siendo crticos los de contratacin, remuneracin y condiciones de trabajo del capital humano. Una evidencia palpable, fueron las largas jornadas de huelga del sector en los aos anteriores que evidenciaban una serie de conflictos de orden administrativo y que enfrentaban a los pacientes con las deficiencias del sector.

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CONCLUSIN
La teora del capital humano es uno de los determinantes cruciales para explicar el crecimiento econmico del pas y un recurso esencial con el que cuenta la sociedad para promocionar su desarrollo presente y futuro. El capital humano engloba las habilidades de un individuo o poblacin que impactan en la productividad desde su formacin general hasta la especifica, y como influye esta inversion en una mejor productividad y por lo tanto mejor salario. La salud permite al ser humano desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente, permite a las personas incrementar y fortalecer sus habilidades y capacidades. Si la salud implica la capacidad de cada individuo de desarrollar su potencial fsico y cognitivo, es parte del capital humano. Una mejor salud determinan tambin condiciones intelectuales que conllevan mayor productividad y creatividad laborales, no solo por la reduccin de las prdidas de tiempo laboral asociadas a la enfermedad sino a travs de la productividad ajustada por horas de trabajo real . Este anlisis indica que una mejora de la salud incrementa el desarrollo econmico de la poblacin.

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2.4 PECULIARIDADES DEL MERCADO EN SALUD Flores Ramirez Veronica Daniela Gonzales Meza Laura

INTRODUCCIN En la mayora de los pases los mercados y los precios que se fijan en ellos desempean un papel capital en la asignacin de los recursos a los distintos usos.
Un mercado es toda institucin social en la que los bienes y servicios, as como los factores productivos se intercambian.

DESARROLLO Caractersticas del mercado Compradores vs. Vendedores Lo esencial de todo mercado es que los compradores (demandantes) y los vendedores (oferentes) de un bien o servicio entran en contacto libremente para comercializarlo, y siempre que se de esta circunstancia podemos decir que estamos ante un mecanismo de asignacin de recursos denominado MERCADO. Los demandantes y oferentes se ponen de acuerdo sobre el precio de un bien o servicio, producindose el intercambio de cantidades determinadas del bien por una cantidad de dinero. El precio de un bien es su relacin de cambio por dinero, esto es, la cantidad de pesos que se necesitan para obtener a cambio una unidad del bien. Consumidores: Qu puedo comprar? Los precios, determinados en muchos mercados, guan nuestra decisin de comprar un determinado bien o servicio y la decisin del oferente de venderla.

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Fijando los precios para todos los bienes y servicios, el mercado permite la coordinacin de los compradores y los vendedores y , por tanto, asegura la viabilidad de un sistema capitalista de mercado.

Consumidores: Qu me conviene comprar? El libre juego de la oferta y la demanda es una pieza clave en el funcionamiento de toda economa de mercado. Es decir, el consumidor obtendra el servicio de salud que mas le convenga deacuerdo a sus recursos economicos y/o necesidades. Morfologa del Mercado de la salud Desde la perspectiva de la demanda Los consumidores buscan mantener o reparar su salud a travs de los servicios mdicos, estando entonces dispuestos a adquirirlos a veces directamente o demandando seguros mdicos que les provean esos servicios a travs de un pago previo, buscando de esta manera neutralizar el riesgo financiero adems del sanitario que saben que les ocasionar un evento de enfermedad Desde la perspectiva de la oferta La respuesta a la demanda de los consumidores se organiza en distintos submercados, que a su vez mantienen importantes interconexiones entre s, influenciando y modificando su accionar entre unos y otros por distintos mecanismos. Podemos identificar los siguientes submercados, que la mayora de los autores llaman directamente mercados de salud. Tipos de mercado en salud: Servicios Mdicos y el de la Educacin Profesional. Mercado de Servicios Institucionales (hospitalizacin pblica y privada) Mercado de Medicamentos. Mercado de los seguros de salud o de financiamiento.

Tanto los mercados como los actores de los mismos son dinmicos y cambiantes, asumiendo alternativamente roles de oferta o de demanda, ejerciendo entre ellos mltiples y variadas influencias. La presencia de seguros o prepagos modifica tanto a la demanda (el precio aparentara caer a cero para el que consume), como a la oferta prestadora y proveedora ya que a la relacin

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mdico-paciente(consumidor), se le suma la presencia del financiador con su propio poder e intereses. Si pensamos aqu que la demanda es principalmente decidida por el mdico que trata, decide y prescribe aludiendo al tercer pagador El que decide no consume, el que consume no decide ni paga, y el que paga no decide ni consume Adems las diferentes formas de pago establecidas por los seguros financiadores (por cpita, mdulo, prestacin, etc) se convierten en incentivos agregados ya que determinan qu, cmo y cunto es ms lucrativo prestar. Tecnologia La tecnologa mdica opera como un factor externo de alta influencia. El alto ritmo innovativo que caracteriza al sector salud opera a nivel de todos los mercados sealados, disminuyendo su grado de competencia y eficiencia al introducir permanentemente nuevos productos, procesos y formas organizativas de los servicios. Para entender el mercado en salud, debemos hacerla a partir del conocimiento de algunos elementos clave: Las fallas del mercado la respuesta institucional a las mismas y sus efectos secundarios. Una adecuada bidireccionalidad entre la demanda y de la oferta del mercado de salud, considerando sus barreras de entrada y de salida y del bien o servicio-intercambiado. La organizacin del mercado, o sea los roles que asumen los diversos actores, sus interrelaciones, negociaciones, acuerdos, asociaciones o colusiones. La naturaleza e incidencia del cambio tecnolgico. El marco regulatorio operante, institucional y legal en que se llevan a cabo negociaciones y contratos asi como el papel y capacidad del Estado para intervenir. Fallas del mercado de la salud Qu es ser eficiente? Conseguir una efectividad utilizando a un costo mnimo o con los mnimos recursos. Dicho de otro modo: conseguir la mxima efectividad con unos recursos dados

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FALLAS DEL MERCADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Eficiencia tcnica:

Consiste en obtener el producto buscado utilizando el mnimo de recursos o factores de produccin posibles.

Eficiencia de gestin:
Eficiencia econmica o asignativa:

Consiste en obtener el producto buscado al mnimo costo posible. Es decir: maximizamos la produccin a un costo dado.

Es la produccin al menor costo social de los bienes y servicios que ms valora la sociedad y la distribucin de los mismos de una forma socialmente ptima.

Como es un trmino muy comn en economa y de especial significado en la economa de la salud, veremos las tres acepciones del mismo: la eficiencia tcnica, la eficiencia de gestin y la eficiencia asignativa.

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POSITIVAS

NORMATIVAS (Dependen de opiniones y juicios de valor) Bienes tutelares Equidad

Incertidumbre o falta de informacin Informacin asimtrica Insuficiencia de racionalidad individual Externalidades Bienes pblicos Rendimientos crecientes Mercados incompletos

Incertidumbre o falta de informacin: Podemos considerar la incertidumbre como una de las fallas capitales en nuestro mercado de salud

Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad

Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los tratamientos

(Dada la natural aversin de las personas a un riesgo de esta naturaleza, la respuesta institucional en este caso del mercado son los seguros pblicos o privados, o una mezcla de ambos)

(en este caso del Estado, directamente o bien por delegacin a una asociacin profesional para proteger a los consumidores de la mala posibilidad de proveedores de mala es la regulacin del ejercicio profesional, la habilitacin, acreditacin y categorizacin de prestadores, etc)

Asimetra de la informacin:

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Esta es otra de las fallas capitales ms tpica de los mercados de servicios de salud, y se refiere a la asimetra o diferencia en el grado de informacin que posee el mdico respecto del paciente, o sea entre las dos partes que contratan el servicio (por extensin de la oferta respecto a la demanda de atencin mdica.) El que elige no consume; el que consume no elige ni paga y el que paga no elige ni consume. La principal respuesta institucional a esta situacin es la relacin de agencia que se establece entre el mdico y el paciente (Decimos que existe una relacin de agencia cuando una persona, a quien llamamos principal, delega en otra denominada agente el poder de tomar determinadas decisiones en nombre suyo.) Presencia de Bienes Pblicos: En economa el concepto de Bien Pblico difiere de la acepcin que se le da en lenguaje poltico-administrativo. Implica dos condiciones: No rivalidad: el consumo de ese bien no reduce la cantidad del mismo disponible para los dems y No excluibilidad: no es posible excluir a nadie de su consumo. La respuesta institucional est dada por la provisin pblica de estos bienes (por ejemplo financiada por impuestos), subsidios o asistencia benficos. Presencia de externalidades Externalidades: son los beneficios o los perjuicios que se causa a un tercero como consecuencia de la produccin o el consumo de servicios sanitarios (por ejemplo vacunas, conducir en estado de embriaguez) La respuesta institucional est dada tambin en este caso por la provisin pblica de estos bienes y servicios, subsidios o asistencia benfica de acuerdo a los distintos sistemas de salud Rendimientos crecientes: Los rendimientos crecientes implican economas de escala

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Estas pueden justificar la existencia de monopolios naturales en el mercado de la salud, por ejemplo en caso de zonas de baja densidad geogrfica donde no tendra sentido que existiese ms de un proveedor, entonces el Estado con un nico hospital zonal actuara como un monopolio natural econmicamente justificado Racioalidad limitada: Esto se refiere a que, an siendo perfectamente lgicos en la generalidad de nuestros actos, no obstante en cuanto a nuestras decisiones como consumidores de servicios de salud, hay un mayor margen de actuar con insuficiente racionalidad a nivel individual. No olvidemos que hay adems una informacin incompleta y altas connotaciones emocionales cuando est en juego la salud o la vida (nuestra o de quienes queremos). Por lo tanto, es comn que se den en la vida situaciones o dilemas, en los que an queriendo ser racionales, podemos actuar de modo desfavorable para nosotros o para los dems. Bienes tutelares: Recordemos entonces que bienes o servicios tutelares, meritorios o preferentes, son aquellos cuyo consumo es considerado prioritario por las autoridades de una sociedad, independientemente de las valoraciones individuales La respuesta institucional est dada por el Estado, que reconoce, promueve y protege el derecho a la salud y est legitimado para intervenir en la financiacin sanitaria y para regular aspectos relacionados con los hbitos de vida adquiriendo una mayor capacidad de intervencin en el mercado La falta de equidad: El concepto de equidad en salud, puede ser abordado, desde la perspectiva de la igual oportunidad de todas las personas que participan de un sistema de salud, de tener acceso a los servicios de acuerdo a sus necesidades reales de salud. La inequidad en el acceso se puede deber a razones econmicas de las personas para cubrir sus gastos en salud, a la distribucin geogrfica de los servicios, a las barreras impuestas por las creencias, la cultura y la educacin. El concepto de equidad en el acceso: significa que las personas acceden a la atencin de salud de acuerdo a su necesidad y no de acuerdo a su nivel de ingreso. El concepto de

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Equidad en el financiamiento: significa que la gente participa en el financiamiento de su salud con relacin a su nivel de ingreso y no en relacin a sus riesgos de salud. BIBLIOGRAFA:

Documento elaborado por el Programa de Salud del Adulto, Salud de los adultos en las Amricas, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. 1990. Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. Conteo de poblacin y vivienda. Mxico, D. F.: INEGI, 1995. ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT, Statistics extracts. OECD Health Data 2007; Consulta por Internet.http://stats.oecd.org/wbos/Index.aspx?DatasetCode=HEALTH&lang=sp Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Amricas. Salud del adulto y del anciano, Publicacin cientfica nm. 524, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. 1990:23-24. Panamerican Health Organization, Health conditions in the Americas 1994, scientific publication nm. 549. Washington, D.C.: PAHO, 1994:55-56 Secretara de Salud, La transicin en salud. Origen, rumbo y destino, Cuadernos de Salud, Secretara de Salud, Mxico, D.F,1994: pp.20-33. 1 La salud por delante, Lpez Alma, CNN EXPANSIN, Mxico D.F. mayo 2008 Consulta por internet:http://www.cnnexpansion.com/negocios/2008/04/28/misael-uribe-lasalud-por-delante CONEVAL, consejo Nacional de Evaluacin de la poltica de Desarrollo Social, Secretaria de Salud Publica, Agosto 2008,informe de la evaluacin especfica de desempeo 2008. Consulta: http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/evaluaciones/eed2008/caravanas/informe_ final.pdf Programa nacional de Salud 2007-2012 http://pda.salud.gob.mx/sis07/ http://www.scielosp.org/img/fbpe/spm/v44n4/html/14025c21.htm http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636342003000200011&lng=pt&nrm=iso http://pnd.calderon.presidencia.gob.mx/index.php?page=salu http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636342004000300018 Gisber I Gelonch, R.; Economa y Salud: economa, gestin econmica y evaluacin econmica en el mbito sanitario. Editorial MASSON; Espaa; 2002. OCDE; Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: Mxico; 2005. Fortalecimiento de la oferta de servicios de Salud http://www.dgplades.salud.gob.mx/index.html; recuperado el 21 de Noviembre del 2011.

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2.5- OFERTA EN SERVICIOS DE SALUD Lpez Navarro Brenda Anglica Rocha Velarde Juan Carlos Sntesis
En nuestro pas, al igual que en muchos otros, se presenta la necesidad de establecer redes de prestacin de servicios de salud, con el fin de abarcar a la mayora de los sectores de la poblacin sin descuidar el hecho de que cada sector tiene necesidades individuales. La disponibilidad de los servicios que se ofertan est en funcin de los diversos tipos de necesidades presentes en determinada comunidad demandante, dichas necesidades pueden variar de una comunidad a otra segn las caractersticas socioculturales especficas de la regin as como de caractersticas inherentes de la situacin socioeconmica de cada sociedad. Uno de los problemas que han afectado tanto a Mxico como a otros pases en el mundo es el hecho de que los servicios de salud no son suficientes para poder satisfacer las necesidades de la poblacin y se ven rebasados por los requerimientos tan heterogneos presentes en zonas rurales y en las urbanas. Es en la necesidad de organizar una adecuada red de prestaciones de servicios de salud en donde radica la importancia de establecer una organizacin y planificacin adecuadas de la oferta en los servicios de salud. Introduccin El estudio de la prestacin de los servicios de salud comprende un amplio campo multidisciplinario en el que se tienen que considerar numerosos factores que afectan la efectividad de los servicios de salud, factores que no solo se refieren al campo biolgico sino tambin al campo econmico, sociolgico y cultural. Tambin se debe tomar en cuenta que para considerar que se tiene una adecuada efectividad en la prestacin de los servicios, no slo se considera el porcentaje de la poblacin cubierto sino tambin el hecho de que se debe cuidar satisfacer las necesidades especficas de cada grupo de la poblacin. El estudio de la oferta de atencin mdica, incluye el anlisis econmico de la respuesta social organizada para proveer de servicios de salud a una comunidad. Asimismo, se estudia la dinmica de factores estructurales dentro de la prestacin de servicios, tales como la productividad, el patrn de equipamiento y los esquemas de organizacin y financiamiento. Se caracterizan los servicios de salud, en funcin del monto, tipo y combinacin de recursos para el proceso de produccin de los procedimientos de cada alternativa. Se incluye tambin el anlisis de las economas de escala y los aspectos relacionados con la tecnologa. Los anlisis tienden a explorar la aplicacin de nuevas tecnologas organizativas y de equipamiento que permitan incrementar la calidad, eficiencia y la productividad. Los programas de contencin de costos reposan en gran medida en el conocimiento de los servicios y tienen como fin la identificacin de procesos que pueden ser particularmente modificados con impacto importante en el mejoramiento de la calidad y eficiencia de los mismos. La oferta de servicios de salud En un anlisis general, la asistencia mdico-sanitaria incluye bsicamente tres clases de bienes y servicios diferentes: los servicios mdicos, odontolgicos y auxiliares

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(prestados por profesionales habilitados para ello), los medicamentos o atencin farmacutica (elaborados por laboratorios farmacuticos, intermediados por drogueras y vendidos al pblico en farmacias) y los servicios hospitalarios o atencin hospitalaria (brindados por hospitales pblicos y clnicas y sanatorios privados), incluyendo en este rubro tanto servicios calificados que implican utilizacin de recursos humanos y materiales especficos en el campo sanitario, como servicios bsicos de hotelera hospitalaria. Recursos Humanos: Servicios mdicos, odontolgicos y auxiliares Como personal mdico se considera a la persona autorizada legalmente, con ttulo y cdula profesional que desempea labores relacionadas con la atencin mdica en beneficio de pacientes y de la comunidad. El mdico general es aqul cuya actividad principal est en el diagnstico y tratamiento de la patologa ms frecuente. El mdico especialista es aquel que cuenta con estudios de especializacin y con ttulo y cdula profesional de alguna especialidad en una rama de la medicina, para la atencin de la salud o de padecimientos referidos a un rgano, aparato o sistema del cuerpo humano. Para la informacin de personal mdico odontolgico se debe considerar a todo profesional con ttulo de cirujano dentista o licenciatura en estomatologa, legalmente autorizado para la prevencin, el diagnstico y tratamiento de los pacientes que presentan enfermedades estomatolgicas. Incluye a los especialistas en endodoncia, parodoncia y otras especialidades odontolgicas. La informacin del personal de enfermera deber desagregarse por: I) Auxiliar de enfermera, entendida como la persona capacitada, en cursos reconocidos por una institucin pblica o privada, para ejecutar bajo supervisin de una enfermera general, actividades relacionadas con la atencin de personas; II) Enfermera especialista, a la persona que despus de haber obtenido el ttulo de enfermera general o licenciada en enfermera realiza estudios especficos en una rama de la enfermera o reas afines y obtiene el diploma correspondiente de una institucin oficialmente reconocida, III) Enfermera general (licenciada en enfermera) a la persona capacitada a nivel profesional o tcnico y autorizada, mediante un ttulo otorgado por una institucin educativa reconocida oficialmente, para el fomento de estilos de vida saludables, la prevencin de enfermedades y el cuidado de personas, familias y comunidades, as como para la prevencin de enfermedades y asistencia de personas. Dentro de los recursos humanos dedicados a la salud se encuentra tambin el personal administrativo, se considera a todos aquellos profesionales, tcnicos y auxiliares del rea que apoyan con funciones administrativas en la unidad mdica. El personal sanitario es el recurso por excelencia para la atencin a la salud. En condiciones extremas, el acto mdico puede efectuarse fuera de los centros de salud o de los hospitales pero es inimaginable sin la existencia de personal sanitario mdicos, enfermeras, odontlogos adecuadamente capacitado.

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 Entre los principales retos que el sistema mexicano de salud debe enfrentar est el de mejorar la distribucin del personal de salud. La redistribucin de este recurso debe efectuarse en dos sentidos. En primer lugar, es necesario encontrar mecanismos que incentiven la prctica mdica en comunidades rurales y remotas a fin de garantizar que el recurso humano est disponible donde ms se le necesita. Por otro lado, tambin se requiere un cambio en la visin de la prctica mdica para evitar que la medicina general y familiar se considere una categora profesionalmente inferior dentro del gremio mdico. En 2008 el SINERHIAS registr la presencia de 26,612 mdicos y 26,693 enfermeras en contacto con el paciente en los centros de atencin primaria de los servicios de salud de las 32 entidades federativas del pas. Dichas cifras representan una disponibilidad significativamente menor a la considerada usualmente como estndar internacional. Mientras que este estndar recomienda la existencia de por lo
menos un mdico por cada 1,000 personas, la cantidad de mdicos en centros de salud de los SESA representa una disponibilidad de 0.46 mdicos y enfermeras por 1,000 personas sin seguridad social en el pas, menos de la mitad del valor considerado deseable. Del total de mdicos, 63.3% se ubica en centros de salud asentados en localidades rurales. Debe considerarse que se registran en este total los mdicos en formacin, incluyendo pasantes cumpliendo con su servicio social. En cuanto al personal de enfermera, el porcentaje de ste que se ubica en reas rurales es ligeramente menor, de 60.3%. Esta diferente distribucin provoca que la relacin entre enfermeras y mdicos

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pase de una razn de 1.1 enfermera por mdico en reas urbanas a 0.9 por mdico en reas rurales. El Cuadro II.IV muestra la disponibilidad de mdicos en contacto con el paciente en los centros de salud de los SESA por 1,000 habitantes sin seguridad social a nivel nacional y por entidad federativa. Puede notarse que en ninguna de las 32 entidades se alcanza el estndar usualmente recomendado, aunque Colima y Nayarit tienen valores prximos a la cifra mencionada de un mdico por cada 1,000 habitantes. En Chiapas, por el contrario, la disponibilidad de mdicos por habitante es prcticamente la mitad del promedio nacional y casi cuatro veces menor que la cifra recomendada.

Aunque el nmero de mdicos practicantes en Mxico ha aumentado durante la

dcada pasada, en Mxico la oferta de asistencia para el cuidado de la salud es baja con respecto a los estndares de la OCDE. Adems aunque el nmero de doctores per cpita en Mxico aument en un 50% en la dcada pasada, de ms de 1 doctor practicante por cada 1000 habitantes en 1990 a 1.8 en el 2005, la proporcin de doctores por habitantes en Mxico fue de tan slo poco mas de la mitad del promedio de la OCDE: 3.0 en ese mismo ao.

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El personal de enfermera en ejercicio tambin es reducido en relacin con otros pases de la OCDE (2.2 por cada 1 000 habitantes en 2007, en comparacin con un promedio de alrededor de 9.4 para los pases miembros). En Mxico se observa una distribucin desigual de recursos humanos por regin, por institucin y entre renglones de especializacin. En las zonas rurales tiende a observarse una carencia de recursos humanos. Desde el comienzo de la dcada de 1970, Mxico experiment un aumento acelerado de la oferta de mdicos, que ha excedido la capacidad del sistema pblico de salud para absorberlos, en especial conforme se ha debilitado el crecimiento econmico (Frenk et al., 1991).La disponibilidad de mdicos y otros profesionales del ramo no se distribuye de manera equilibrada en el pas. Aunque existe un exceso de oferta de mdicos en las zonas urbanas, persisten las plazas vacantes en las rurales (Nigenda, 1997), donde las condiciones de trabajo y de vida son menos atractivas. Muchos mdicos prefieren no ejercer la profesin o deciden permanecer subempleados en las zonas urbanas antes que practicar en zonas remotas del pas, donde existen deficiencias de los servicios bsicos de salud. Se estima que cerca de 80 por ciento de los mdicos del sector pblico labora en zonas urbanas (NERA, 1998). Por otra parte, quienes trabajan en las zonas rurales tienden a ser graduados jvenes que deben ejercer durante un plazo obligatorio en estas regiones. Estas diferencias en la oferta tambin son marcadas entre los estados ms ricos del norte y los de ingresos bajos del centro y el sur.

Atencin Hospitalaria y recursos Mxico cuenta con 23,269 unidades de salud, sin contar a los consultorios del sector privado. De este total, 86.8% pertenecen al sector pblico y 17.2% al sector privado. De ese gran total, 4,103 son hospitales y el resto, unidades de atencin ambulatoria. Del total de hospitales, 1,121 son hospitales pblicos y 3,082 son unidades privadas con servicios de hospitalizacin. Mxico cuenta con 1,121 hospitales pblicos. De este total, 628 pertenecen a las instituciones que atienden a la poblacin no asegurada y el resto a la seguridad social (cuadro V). El mayor volumen de hospitales se ubica en la categora de hospitales generales. La cifra de hospitales por 100,000 habitantes es de 1.1 tanto en la seguridad social como en las instituciones que atienden a la poblacin sin seguridad social. Sin embargo, existen diferencias importantes entre entidades federativas. La disponibilidad de hospitales en Baja California Sur y Campeche, por ejemplo, es seis y cinco veces ms alta, respectivamente, que la del Estado de Mxico. Segn la secretara de Salud, en 2005 Mxico dispona en las instituciones pblicas de 648,283 trabajadores de la salud: prestadores de servicios clnicos, empleados administrativos y otro tipo de personal. De ese total, 22.2% corresponda a mdicos en contacto con pacientes, 30.5% a enfermeras y 4.5% a personal involucrado en servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Entre 2000 y 2005 el nmero de mdicos se increment 19% y el nmero de enfermeras slo 3.9%.

Segn la Secretaria de Salud, se estima en alrededor de 200.340 el nmero de mdicos en actividad en nuestro pas en el 2005. Del total de mdicos, 73% se ubican en el sector pblico y 27% en instituciones privadas. Asimismo 85% de las enfermeras estn en el sector pblico. El relevamiento del Programa Nacional de Estadsticas de Salud efectuado en 2005 muestra que la cantidad de establecimientos asistenciales ascendera a 20.210 unidades, de los cuales 4.157 seran hospitales, sanatorios y otros establecimientos con internacin. Los prestadores privados poseen la mayor parte de esa infraestructura

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(61.1% de los establecimientos con internacin), seguidos por el sector oficial (37.1%) y en menor cuanta por los administradores de fondos para la salud (1.7%).

ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES CON INTERNACIN Establecimient os 1.545 70 4 2.538 4.157 En % 37.1 1.7 0.1 61.1 100.0

Oficiales Adm. fondos para la salud Mixtos Privados Total

Fuente: Programa Nacional de Estadsticas de Salud (2005) Cabe aclarar, sin embargo, que la participacin del sector oficial se incrementara considerablemente si lo que se computara fuera el nmero de camas en vez del nmero de establecimientos. Probablemente, adems, dicha participacin resulta todava mayor en ciertos segmentos de las prestaciones de salud relacionadas con las tcnicas ms complejas. En nuestro pas las asociaciones de prestadores que nuclean profesionales (crculos, colegios, asociaciones, agremiaciones o federaciones de mdicos, anestesistas, odontlogos, bioqumicos, farmacuticos, etc.) y las que nuclean empresas en el sector de prestaciones de salud (federaciones de clnicas, sanatorios y farmacias) suelen concentrar el grueso de los profesionales y de los establecimientos privados de cada lugar, y cumplen un papel primordial en la contratacin de los servicios que efectan los administradores de fondos para la salud. Esto se produce en parte debido a la inconveniencia de tratar individualmente con cada oferente y al dominio excluyente que las asociaciones de prestadores han ido adquiriendo en su papel de intermediario, negociador y administrador de contratos. La legislacin vigente impide a las entidades que tengan a su cargo el control de la matrcula (los colegios) actuar en estas contrataciones, por lo que en la prctica las mismas se han ido trasvasando a entidades como asociaciones o agremiaciones con mayor o menor vinculacin a los colegios. Estas asociaciones suelen manejar un padrn de prestadores, al que los profesionales se adhieren voluntariamente y que no guarda en principio relacin con la matrcula. En lo que hace a las condiciones de ingreso o accesibilidad al padrn de prestadores para los profesionales, el mismo puede tener caractersticas de "libre acceso" o bien de "acceso restringido". Por otro lado, en lo que hace a las limitaciones que le impone a los profesionales que se adhieran en su posibilidad de ofrecer sus servicios a los administradores de fondos para la salud por otras vas distintas, el padrn de prestadores puede ser "exclusivo" o "no exclusivo", entendiendo por "exclusivo" la condicin de que el profesional inscripto pierda ese carcter cuando contrata con administradores de fondos para la salud por otras vas distintas de la propia asociacin de que se trate.

Prestacin de servicios

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Cada institucin que opera en el sistema de salud mexicano es propietaria y administradora de sus establecimientos y emplea a su propio personal. Aunque la Secretara de Salud federal an financia y controla una serie de prestadores de servicios de tercer nivel, los Institutos Nacionales de Salud (INS) y tres hospitales generales federales en la Ciudad de Mxico, la responsabilidad por la prestacin de casi todos los servicios de salud por parte de la Secretara ha sido descentralizada hacia los establecimientos estatales (SESA). La Secretara de Salud tambin mantiene la responsabilidad sobre las iniciativas de salud pblica, aunque cada una de las instituciones de SS y los estados estn poniendo en marcha programas de prevencin de enfermedades y de fomento de la salud para las poblaciones que atienden. El sector privado mexicano es heterogneo, en trminos del tamao de las instituciones de atencin mdica y de su calidad, y su regulacin es limitada.

Recursos para salud en el sistema de salud en Mxico

El sistema de seguridad social, las instalaciones de la Secretara de Salud y las instalaciones de los SESA, proporcionan atencin primaria, secundaria y terciaria. Las instituciones de la seguridad social tienen una disponibilidad un poco mayor de mdicos, personal de enfermera y camas de hospital que el sector gubernamental, tanto en nmeros absolutos como cuando se les compara con respecto a la poblacin que atienden. Los institutos de alta especialidad y los de tercer nivel de la Secretara de Salud y los SESA son financiados, ante todo, por medio del gobierno federal, de subvenciones y mediante cuotas de recuperacin, mientras que el sistema de seguridad social financia sus propios hospitales de tercer nivel y alta especialidad. Por su parte, los INS operan como instituciones autnomas

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dentro del sector pblico. Existe una superposicin limitada entre las distintas instituciones en trminos de la poblacin cubierta y atendida .

Los pacientes tienden a acceder a los establecimientos que pertenecen a la institucin de la cual derivan su situacin de aseguramiento, aunque existe evidencia de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA, 2000) que los pacientes tambin utilizan prestadores de servicios de otras instituciones y del sector privado. Los recursos asignados a la oferta de servicios de salud son bajos en relacin con el umbral de la OCDE. En casi todos los mbitos para los que se cuenta con datos, Mxico se encuentra en niveles inferiores al promedio. Esto sucede en particular en el caso de las camas de hospital y el nmero de personal de enfermera, en donde, en relacin con la poblacin el nivel es de alrededor de una cuarta parte del promedio de la Organizacin. Indicadores de resultado, disponibilidad y accesibilidad por entidad federativa Mxico 2002.

Atencin ambulatoria
Sector pblico En las Unidades Mdicas de Atencin Ambulatoria (UMAA) se reciben pacientes con enfermedades que pueden ser atendidas sin necesidad de hospitalizacin. Las clnicas o centros de salud prestan servicios primarios, que incluyen la atencin dental, la planificacin familiar y la distribucin de medicamentos. Tambin proporcionan tratamientos limitados a pacientes internos para cirugas sencillas y partos. Las

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posibilidades de eleccin de los pacientes son restringidas, pues los usuarios no pueden seleccionar el mdico que deseen en el lugar de la prestacin del servicio. Los servicios que se prestan en las instituciones de la seguridad social y las clnicas de IMSS-Oportunidades son gratuitos y cubren tambin el suministro de frmacos. Los centros de salud estatales y de la Secretara de Salud por lo general cobran un monto reducido por los servicios y los medicamentos utilizados. Los gobiernos de los estados manejan las clnicas de atencin primaria que, en su mayora, prestan servicio a quienes no estn asegurados, aunque tambin aceptan a personas cubiertas por el sistema de SS. IMSS-Oportunidades tambin tiene un nmero importante de clnicas que se concentran en las zonas ms pobres del centro del pas. El 71 por ciento del total de las clnicas y centros de salud presta servicios en su mayora a las personas no aseguradas, en comparacin con slo 17.5 por ciento de las unidades en el sistema de seguridad social y 11 por ciento en el sector privado. Esta distribucin refleja el hecho de que la poblacin asegurada se ubica, en su mayora, en las zonas urbanas, mientras que la no asegurada predomina en las zonas rurales o en los pueblos y ciudades de menor tamao. Durante la dcada pasada se ampli la atencin primaria, ante todo como reflejo de la meta de poltica de mejorar el acceso a los servicios para la poblacin rural. Los centros de salud estatales de los SESA se organizan en distritos que cubren una cierta zona de captacin (llamada jurisdiccin sanitaria). Cada distrito contiene centros de salud, que en general atienden entre 300 y 500 familias no aseguradas. Las unidades mviles se desplazan por las comunidades poco pobladas para prestar servicios de atencin primaria. Todas las instituciones del sector pblico operan un sistema de referencia para las personas que requieren acceder a niveles superiores de atencin. Por lo regular, las personas cubiertas por la seguridad social, y quienes no tienen cobertura, visitan primero una clnica local de atencin primaria dentro del rea de adscripcin que les corresponde, a menos que requieran tratamiento de urgencia en un hospital. Los mdicos a cargo de la atencin primaria remiten a los pacientes a un hospital cercano (general o de especialidades) que pertenezca a la misma institucin. Los hospitales del IMSS slo aceptan tratar a personas no aseguradas en casos de urgencia o cuando no existe un establecimiento de la Secretara de Salud disponible en la zona. Si el paciente requiere ser atendido en un hospital de especialidades, el mdico solicita autorizacin de esa institucin. Sin embargo, en la prctica, los pacientes a menudo eluden el sistema de referencia que opera en el nivel de la atencin primaria. Se dice que algunos hospitales de la Secretara de Salud realizan pocos esfuerzos por exigir la referencia. Los patrones de operacin tambin difieren entre instituciones. En el IMSS, a cada mdico se le asigna un nmero especfico de pacientes. Los establecimientos estatales y de la Secretara de Salud en general funcionan como una pequea unidad, con un mdico en jefe y varios doctores y personal de enfermera que trabajan para l o ella. Las unidades de mayor tamao pueden contar con tcnicos de atencin primaria que reciben capacitacin especializada durante dos aos en alguna universidad. Las clnicas del programa IMSSOportunidades casi siempre son pequeas unidades rurales, que prestan una serie de servicios curativos y preventivos gratuitos en zonas con menos de 5 000 habitantes. La proporcin de familias indgenas entre el total de pacientes de este programa es alta. Las

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clnicas del esquema IMSS-Oportunidades tambin se relacionan con la comunidad en programas de prevencin. Sector privado Las unidades privadas de atencin primaria operan tanto en el sector sin fines de lucro como en el comercial. En el sector comercial, los servicios se prestan por lo general en consultorios independientes o en pequeas clnicas locales que, en su mayora, son propiedad de los mismos mdicos. Cada vez es ms comn observar consultorios o prcticas mdicas grupales, lo que hace posible reducir los costos. Tambin existe un sector sin fines de lucro, que ejerce sobre todo en ciudades de mayor tamao y que a menudo se centra en la atencin infantil. Oferta de Hospitales Como ya se menciono anteriormente, Mxico cuenta con 4,203 hospitales, de los cuales 1,121 son pblicos y 3,082, privados. El sector pblico cuenta con un promedio de 0.74 camas por cada mil habitantes, inferior al valor sugerido por la Organizacin Mundial de la Salud, que es de una cama por cada mil habitantes. Las instituciones de seguridad social tienen una tasa de 0.87 camas, contra 0.63 de las instituciones que atienden a la poblacin sin seguridad social.

Unidades de atencin, camas y quirfanos en instituciones Pblicas , Mxico , 2005. El sector de hospitales en Mxico es heterogneo, en funcin de la calidad, de su distribucin geogrfica y del tipo de instalaciones. Algunos de los hospitales especializados tanto en el sector pblico como en el privado ofrecen servicios de alta calidad, comparables a los prestados en Estados Unidos y Canad, mientras que otros hospitales generales y del sector privado prestan servicios de menor calidad. Sector pblico Existen dos tipos de hospitales en Mxico. Los hospitales generales que ofrecen atencin secundaria (o de segundo nivel), como accidentes y urgencias, maternidad y tratamientos de ciertas especialidades bsicas. Los hospitales especializados que incluyen los establecimientos de tercer nivel, equipados para ofrecer toda la gama de servicios y todas las especialidades. Entre ellos destacan los prestigiosos Institutos Nacionales de Salud (INS) de la Secretara de Salud y los hospitales federales de referencia, que son instituciones autnomas, con alta especializacin en servicios mdicos y ciencias mdicas, y que tambin realizan actividades de enseanza e investigacin, al igual que los hospitales de especialidades de tercer nivel pertenecientes al sistema de seguridad social, que adems realizan actividades de formacin e investigacin. La mayor parte de los hospitales de tercer nivel se ubican en la Ciudad de Mxico y en algunas otras ciudades grandes. En general, los hospitales son administrados por un doctor y los mdicos que trabajan en l son empleados asalariados del sector pblico. Existen diferencias entre instituciones en la prestacin de los servicios hospitalarios. El IMSS opera el mayor nmero de hospitales en Mxico y represent casi 40 por ciento del total de camas del sector pblico

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en 2001. Los hospitales del IMSS tienden a ser de mayor tamao que los operados por otras instituciones y existe un predominio de los hospitales generales. El nmero de hospitales de tercer nivel operados por el IMSS es menor que el de los financiados por los gobiernos de la federacin y los estados. La cantidad de hospitales que opera en Mxico ha crecido con rapidez durante los ltimos aos, tanto en el sistema de SS como en el de la Secretara de Salud y los establecimientos estatales, aunque el nmero total de camas per cpita ha permanecido casi sin cambio. El programa IMSSOportunidades tambin opera hospitales rurales, que en general son menores en tamao y ofrecen atencin de segundo nivel. Sector privado Se estiman 3,082 unidades mdicas privadas con servicio de hospitalizacin en todo el pas. Del total de unidades del sector salud, 87% pertenecen al sector pblico y 13% a unidades mdicas privadas. De las unidades del sector privado, 85% son unidades de menos de 15 camas. Las unidades mdicas privadas muestran un incremento, entre los aos 2001 a 2005, de cuatro %. En 2005 el total de egresos hospitalarios en el pas fue de 6'558,649, de ellos 4'832,146 correspondieron al sector pblico y 1'726,503 al privado. (Secretaria de salud 2005) Poco ms de la mitad de los hospitales privados no cuentan con unidad de Rayos X, una tercera parte no tiene un mdico a tiempo completo y una fraccin reducida cuenta con personal de enfermera a tiempo completo. El uso principal de estos establecimientos es para la atencin ambulatoria, procedimientos quirrgicos bsicos y atencin de partos. Sin embargo, unos pocos hospitales privados de mayor tamao cuentan con atencin de alta tecnologa y servicios especializados. La disponibilidad de hospitales privados tambin vara en el pas. Alrededor de 10 por ciento del total de establecimientos hospitalarios o clnicas privadas se concentra en la Ciudad de Mxico, pero la proporcin se eleva a cerca de una tercera parte si se incluye a los hospitales con ms de 50 camas (Secretara de Salud, 2001b). Como podra esperarse, los estados ms ricos ofrecen una mayor disponibilidad de unidades privadas que las entidades ms pobres. El establecimiento de hospitales, clnicas y farmacias en el sector privado se deja a la iniciativa empresarial privada. No se marcan lmites para los prestadores de servicios con respecto a la ubicacin, las actividades, las prescripciones y, en la actualidad, tampoco se regula la calidad de los servicios. Sin embargo, los hospitales privados de mayor tamao tienden a estar certificados.

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Consultas otorgadas en el Sistema Nacional de Salud Mxico , 2001

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El sector privado puede definirse como el conjunto de individuos, organismos e instituciones que desarrollan actividades en el campo de la salud con bienes de propiedad particular. En Mxico la atencin privada se basa principalmente en la prestacin directa de servicios en los consultorios y unidades hospitalarias pequeas y medianas, con fines de lucro. Tambin existe la medicina privada no lucrativa, que en los ltimos aos ha tenido un gran impulso por parte de los benefactores privados empresarios y grupos sociales, as como agencias internacionales, que destinan sus esfuerzos en favor de la poblacin de escasos recursos econmicos. Gracias a la informacin que la Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros publica sobre los seguros privados de gastos mdicos y de salud es posible calcular el monto del subsidio que reciben. Alrededor de 5 millones de personas (5 por ciento) estn cubiertas por estos seguros y corresponden a quienes perciben altos ingresos o, alternativamente, lo reciben como prestacin laboral. En ambos casos la prima es deducible en el pago de impuestos (Ley del Impuesto sobre la Renta, artculos 31 y 149), o sea, es subsidiada por el erario pblico. Entre 2004 y 2007, el monto de ese subsidio subi de 5 mil 533 a 7 mil 605 millones de pesos, lo que significa mil 320 pesos anuales por persona asegurada, aproximadamente. En contraste, el subsidio promedio por persona asegurada del Seguro Popular las de menos recursos es de unos 850 pesos al ao. El inconveniente de estas instituciones pblicas es que sentados en la sala de espera, decenas de pacientes aguardan hasta cuatro horas por una consulta mdica en las unidades familiares de salud del Seguro Social. Pero cuando se trata de estudios clnicos o una intervencin quirrgica pueden pasar semanas y meses. El pas requiere remodelar el sector salud y prepararse para demanda de servicios de alta especialidad mdica, que desencadenar la inversin de la pirmide poblacional. Por otra parte dentro de 15 aos, la poblacin del pas la integrarn personas con ms de 40 aos de edad y no se estn formando los geriatras, onclogos, neurlogos, cardilogos y dems especialistas que se necesitarn. Los tratamientos sern largos y costosos. Estadsticas de la Secretara de Salud federal refieren que, en el ltimo ao de su vida, una persona gasta la mitad de su presupuesto para tratar de curarse. Cada ao, alrededor de dos millones de familias mexicanas empobrecen ms, debido a los gastos catastrficos de salud no previstos en su presupuesto. Las instituciones de salud pblica estn saturadas y no hay capacidad para atender la creciente demanda de los usuarios, concede Miguel ngel Lezama, director general de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud. Por ello, 21% de los derechohabientes del IMSS, ISSSTE, PEMEX, Sedena, Marina y Seguro Popular, no utilizan los servicios a los que tienen derecho y prefieren los privados. Sin embargo, 85% de los pacientes que van a consulta no requieren la infraestructura tecnolgica y hospitalaria de una torre de especialidades. La mayora de los casos se resuelve con medicamentos y reposo.

Medicamentos Uno de los insumos fundamentales del proceso de atencin a la salud son los medicamentosEl mercado farmacutico mexicano, que represent 1.2 por ciento del PIB

en 2002, o cerca de una quinta parte del gasto total en salud (2004), se caracteriza por las diferencias claras e importantes entre el sector pblico (gobierno y seguridad social) y el privado en trminos de produccin, adquisicin y distribucin. Los fondos de los gobiernos (federales y estatales) y la seguridad social adquieren productos, para su distribucin a pacientes del sector pblico, que se han incluido en un Cuadro Bsico establecido por el Consejo de Salubridad General (CSG). El Cuadro Bsico y el catlogo de medicamentos contienen 776 productos genricos que se han determinado sobre la base de su eficacia, calidad, seguridad y accesibilidad. La oferta de estos medicamentos est dominada por empresas nacionales. Hasta 300 de ellas compiten en este mercado disperso, sobre todo por productos genricos, que representan 80 por ciento de las adquisiciones pblicas en funcin del volumen de las mismas. Es de mencionar que en 2005 el abasto de medicamentos mejoro en las unidades de atencin ambulatoria, no as en los hospitales. Mientras que en las unidades de IMSSOportunidades ha sido posible surtir hasta 94.3% de las recetas expedidas por sus mdicos, los servicios estatales de salud apenas lograron 61.2%. La competencia entre productores nacionales tambin es intensa: en promedio, 20 empresas compiten en cada contrato y las 20 compaas ms importantes slo representan poco ms de 10 por ciento del mercado. En cambio, el mercado privado est ms concentrado, con cerca de 70 compaas que compiten entre s. Veinte empresas constituyen 60 por ciento del mercado, de las cuales tres cuartas partes son multinacionales. Los productos que se venden en este mercado son tanto de marca como genricos, lo cual ha hecho los medicamentos ms accesibles a la poblacin de menos recursos. Lamentablemente existe poca actividad de investigacin y desarrollo de frmacos en Mxico. En general, en funcin del volumen de ventas, los mercados pblico y privado son casi equivalentes. Sin embargo, el sector pblico slo representa 20 por ciento del valor de las ventas. En el sector pblico, el IMSS y el ISSSTE representan, respectivamente, cerca de 80.3 y 14.2 por ciento de la adquisicin pblica de frmacos, mientras que los sistemas federales y estatales slo representan 5.4 por ciento. Este desequilibrio entre la seguridad social y los SESA se refleja en serios problemas de oferta de medicamentos en los SESA. La diferencia en precios entre el sector pblico y el privado se debe a varios factores, que van desde una relativa falta de productos innovadores y de marca en las compras del sector pblico, a la falta de mrgenes de mayoreo y menudeo. Los compradores pblicos (la seguridad social y la Secretara de Salud) por lo general centralizan la adquisicin de medicamentos. Sin embargo, la Secretara de Salud centraliza la compra slo de vacunas y otros medicamentos esenciales, mientras que los estados gozan de autoridad financiera y administrativa en la compra de otros frmacos. El gobierno federal proporciona precios indicativos para los distintos medicamentos, pero la compra descentralizada de los estados ha resultado en grandes diferencias en los precios promedio de los medicamentos entre entidades federativas. Se han llevado a cabo esfuerzos recientes para mejorar y controlar la calidad de los frmacos. Se supone que el sector pblico debe adquirir slo medicamentos que se

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incluyen en una lista bsica de genricos intercambiables bioequivalentes, que integra el CSG. En lo que se refiere a la distribucin, las compaas de mayor tamao comercializan y distribuyen los frmacos por medio de tres distribuidores mayoristas que controlan cerca de 70 por ciento de este mercado. El resto del mismo depende de distribuidores ms reducidos que se especializan en el nivel local. Los mrgenes de distribucin se estiman en alrededor de 15 por ciento, en comparacin con 21 por ciento de margen para las farmacias. De igual manera, se observa una separacin clara entre el sector pblico y el privado en relacin con los puntos de venta y distribucin de medicamentos entre pacientes. Los frmacos que adquiere el sector pblico se distribuyen entre los pacientes en los establecimientos del gobierno y la seguridad social. En la actualidad, no es posible que un paciente con una receta de alguna institucin del sector pblico obtenga el reembolso por un medicamento adquirido en una farmacia privada. Existen alrededor de 20 000 farmacias privadas, sobre todo farmacias independientes, que atienden slo a los pacientes privados que pagan de su bolsillo por los medicamentos. La regulacin de las farmacias en el sector privado es deficiente. A menudo, los pacientes no tienen necesidad de mostrar una receta mdica para comprar frmacos que por lo regular la requieren. Algunas farmacias emplean un mdico que puede recetar medicamentos en caso de que el paciente requiera uno que exija la presentacin de receta mdica.

Medicamentos genricos La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo define como el medicamento que es registrado una vez vencida la patente del innovador y que demostr ser bioequivalente con aquel, es decir que demostr tener los mismos efectos teraputicos que el medicamento original que le sirve de referencia.
La especialidad farmacutica genrica debe demostrar la equivalencia teraputica con la especialidad de referencia mediante los correspondientes estudios de bioequivalencia que incluyen los especficos de biodisponibilidad. Desde hace algunos aos se ha implementando la promocin del consumo de frmacos o medicamentos genricos como una opcin para el abaratamiento de costos. Esto es porque su precio es bastante ms econmico que el de los medicamentos que comnmente recetan los mdicos y que precisamente por su alto costo, para muchas familias son inaccesibles o abandonan los tratamientos en cuanto los sntomas desaparecen poniendo en riego el curso de la enfermedad. Lo cierto es que su uso siempre ha generado una gran controversia y dudas entre los pacientes, que van desde su efectividad, los componentes que los integran y el por qu son ms econmicos. La Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), es considerada un referente mundial y el aval de los medicamentos que se producen, conjuntamente con el de las instituciones establecidas para ello en cada lugar, como la Secretara de Salud en Mxico, establece que los medicamentos genricos, son copia idntica de otros, pero que tienen nombres diferentes otorgados por el laboratorio que los produce.

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Un medicamento genrico puede ser elaborado una vez vencida la patente del medicamento de marca siempre que rena todas las condiciones de calidad y bioequivalencia. Para que este sea genrico y cubra con los requisitos para curar o tratar alguna enfermedad, tiene que tener en su presentacin la misma dosis, seguridad, potencia, efecto teraputico deseado, forma de administracin, resultados finales y en su caso efectos secundarios que los medicamentos de marca. Si esto es as, el medicamento es totalmente confiable. Uso de los servicios de salud por la poblacin de 60 aos y ms en Mxico En el pasado era sumamente difcil llegar a la vejez; esa posibilidad se consideraba como un privilegio y hablaba de la fortaleza y del vigor de los que la lograban. La vejez se consideraba como una etapa de la vida rica en experiencia y sabidura, por lo que se respetaba a los ancianos. En Mxico, la atencin del anciano, elemento bsico en la cohesin familiar, era un aspecto fundamental de la dinmica familiar, as como de las redes sociales de apoyo, lo cual garantizaba una mejor calidad de vida para los viejos. En la sociedad -moderna individualista y competitiva- se valora ms la juventud y la condicin fsica, lo que, de manera indirecta, debilita las redes sociales de apoyo a los ancianos que, poco a poco, van perdiendo su lugar protagnico en la familia. El viejo se ha convertido en una carga familiar, social, econmica, despus de haber dedicado los mejores aos de su vida ms productiva en construir la sociedad que ahora lo rechaza. La evolucin de las instituciones prestadoras de los servicios de salud es un ejemplo muy concreto de la respuesta social hacia la vejez, ya que ilustra cmo la sociedad invirti en la salud de la poblacin econmicamente activa (PEA) -con servicios de salud diseados para atender a los trabajadores y sus familias- sin anticipar las demandas de atencin que resultaran de la transicin demogrfica producto del aumento en la esperanza de vida, el descenso de la mortalidad infantil, materna y general, el mejoramiento de la nutricin y la disminucin de la fecundidad. Por otro lado, el mejoramiento de las condiciones generales de vida y el mayor acceso a los servicios de salud han provocado un descenso en las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas y un ascenso marcado de las enfermedades crnicas tumores malignos, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares como las principales causas de muerte. Estas son las que, de manera natural, afectan ms a los ancianos. El incremento actual y futuro de la poblacin anciana obliga a replantear la organizacin de los servicios, a fin de poder satisfacer la futura demanda. Para el ao 2020, 12% de la poblacin total mundial tendr ms de 60 aos y, debido a la migracin del campo a la ciudad, se estimo que para el ao 2000, el 75% de los ancianos residan en reas urbanas. En Mxico los sujetos de 60 aos y ms representan 6.5% del total de la poblacin, cifra muy similar a la de otros pases de Amrica Latina, como Argentina (9.6%), Chile (6.7%) y Brasil (5.2%). Sin embargo, en Cuba (12.2%) y Uruguay (12.2%) esa proporcin es semejante a la de pases desarrollados como la ex Unin Sovitica (10%), Alemania (10%), Estados Unidos de Amrica EUA (12.3%), Canad (12%) y Europa (13%). En 1960, en Mxico, la esperanza de vida era de 57 aos para los hombres y 60 aos para las mujeres, y en 1992 se increment a 67 y 73.7 aos, mientras que en 2008 es de 77.5 y 72.7 respectivamente, manteniendo un promedio de 75.1 aos en el pas. Las diferencias en la esperanza de vida por gnero indican que los hombres adultos tienen factores de riesgo que los hacen proclives a enfermedades crnicas, con un desenlace fatal a edades ms

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tempranas. Por el contrario, las mujeres adultas tienden a los padecimientos crnicos discapacitantes que afectan su calidad de vida durante mayor tiempo. Lo anterior influye directamente sobre las diferencias en los motivos de consulta y hospitalizacin, y sobre la mayor utilizacin de los servicios de salud que hacen las mujeres. La naturaleza de los problemas de salud de la poblacin anciana plantea retos importantes para el Sector Salud: la mayor frecuencia de padecimientos crnicos, su diagnstico a edades ms tempranas y la produccin de distintos tipo de discapacidades, darn lugar a una demanda de servicios ms grande y compleja. La atencin institucional enfrentar, a corto plazo, por lo menos dos tipos de demandas: en el primer nivel de atencin ser necesario prevenir los riesgos a edades ms tempranas, destacando los aspectos positivos de la salud para mejorar la calidad de vida y disminuyendo la discapacidad fsica y psicolgica derivada de la demencia, la depresin, el abandono y la prdida de las redes sociales de apoyo. Por otro lado, el incremento en la prevalencia de las enfermedades crnicas se combinar para generar una demanda de servicios altamente especializados, de alto costo, que requerirn de atencin multidisciplinaria. Es clara la tendencia de los ancianos a utilizar exclusivamente los servicios curativos, especializados y complejos, debido a las mltiples enfermedades caractersticas de esa etapa de la vida. Adems, los pocos cuidados preventivos y de mantenimiento de la salud hacen que el costo de la atencin de problemas crnicos avanzados para los enfermos y sus familias, as como para las instituciones de salud, sea muy elevado. Vale la pena destacar que frente a este pronstico, es imperativo disear y poner en efecto una campaa intensiva de prevencin para amortiguar la tendencia antes sealada. Existen intervenciones preventivas que, aplicadas oportunamente y dirigidas a grupos de adultos jvenes, pueden incidir en la prevalencia de afecciones de tipo crnico, tan frecuentes en los ancianos. Entre las actividades de prevencin que mayor impacto y beneficio pueden tener en la poblacin anciana estn: la inmunizacin contra la influenza y neumona neumoccica, la prevencin de accidentes, as como la deteccin temprana y el tratamiento oportuno de enfermedades como la tuberculosis, hipertensin, cncer de mama y cncer colorrectal. Tambin, detectar deficiencias en los rganos de los sentidos, incontinencia, problemas dentales y peditricos, niveles de actividad fsica, estado nutricional y los problemas de funcionalidad. Ciertamente las necesidades de atencin aumentarn en el futuro, y el perfil de morbilidad y mortalidad demandar un tipo de servicio de alto costo, tecnolgicamente dependiente y con escaso impacto en la salud de la poblacin general. La infraestructura de servicios para satisfacer dicha demanda, por otro lad o, no est estratgicamente localizada y, por el otro, no existe el personal de salud preparado para atender de manera integral la salud del anciano. Se requiere conocer las proyecciones de poblacin y realizar estudios sobre la utilizacin de servicios, para disear modelos de prevencin, atencin y cuidado de la salud que se puedan aplicar a la poblacin de mayor edad. Asimismo, es necesario promover el desarrollo de ms investigaciones para conocer las caractersticas de salud, las necesidades de atencin, as como el costo-beneficio de las diferentes alternativas de atencin, en el hogar, en casas-hogar, en centros de salud y en hospitales, que ayudarn a enfrentar esta problemtica de salud cuyas dimensiones no han sido correctamente valoradas. Es til conocer la experiencia de otros pases respecto a la atencin a la salud de los ancianos considerando los modelos alternativos que se estn utilizando, el desarrollo de programas de servicio, sus caractersticas y los problemas que

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se han presentado en su instrumentacin, as como los resultados de las evaluaciones que se han realizado. No es cuestin slo de crear ms y mejores servicios, sino tambin de inculcar una cultura de la salud: informar, educar y practicar desde la infancia conductas de salud enfocadas a la prevencin y diagnstico temprano de enfermedades. Al mismo tiempo, es necesario echar a andar programas que ayuden al anciano a tener una mejor calidad de vida, ya que muchos padecen enfermedades complejas y dolorosas que hay que diagnosticar, tratar y curar. Esto implica una gran inversin de recursos encaminados a tratar en primera instancia y a prevenir en un plazo mayor. La vejez debe disfrutarse con ms aos de vida y de mejor calidad, con la certeza de que sern aos verdaderamente agradables en los que una vida de trabajo constante se vea recompensada con la capacidad para realizar todas aquellas actividades recreativas de las que no se pudo disfrutar en otra poca de la vida. El reto radica en desarrollar programas y servicios que ayuden al mayor nmero de personas a alcanzar la tercera edad en condiciones ptimas para disfrutarla. Oferta de nuevos programas y un poco de sus resultados

Nuevos programas de salud se presentaron a partir del 2008 como el llamado Caravanas de la Salud por parte de Secretara de Salud Publica en 2007 inicio su formacin consolidndose en el 2008. Este programa consiste en extensin de cobertura vehculo para afiliacin de familias para el SPSS, as como para impulsar diversas intervenciones de programas prioritarios de salud. La estrategia nacional Caravanas de la Salud, al acercar los servicios de salud a la poblacin de comunidades geogrficamente dispersas y de difcil acceso, establece el mecanismo que posibilitar la afiliacin de estas familias al Sistema de Proteccin Social en Salud: asimismo es la va para hacer llegar las acciones de los programas prioritarios en salud, que consideran compromisos internacionales en la materia.
Las Caravanas de la Salud beneficiarn a 1.2 millones de personas que residen en cerca de 20 mil localidades que cuentan con acceso limitado a servicios de salud. Estas caravanas ofrecern la mayor parte de los servicios de promocin de la salud, prevencin de enfermedades y atencin mdica ambulatoria incluidos en el Catlogo Universal de Servicios de Salud del Seguro Popular.

Tambin el 1 de diciembre de 2006 se crea el Seguro Mdico para una Nueva Generacin, cuyo objetivo general es reducir la carga de enfermedad y discapacidad en los recin nacidos y contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros aos de vida. En la siguiente grafica podemos observar lo que se ha logrado:

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Entre 1983 y 2008 descendi la tasa de mortalidad infantil en Mxico en un 2.9%, ubicndose en 15.2 de cada 100 nacidos vivos en Mxico. La salud de los nios es uno de los bienes ms preciados de toda sociedad. La buena salud de los nios influye de manera positiva en su rendimiento educativo, tiene un efecto significativo en su capacidad productiva en la edad adulta y determina, por lo mismo, las condiciones futuras de esa generacin. Una de las organizaciones resultado del actual programa de salud que vale la pena mencionar por la importancia de calidad en la oferta de servicios de salud es SICALIDAD( Sistema Integral de Calidad) la cual es una organizacin rectora con enfoque integrador y de desarrollo que con equidad y transparencia conduce la poltica nacional en materia de calidad y seguridad en la prestacin de servicios de salud, la formacin, capacitacin y desarrollo del capital humano para la salud, as como la actualizacin del marco normativo de la atencin mdica y asistencia social. Lleva a cabo acciones de rectora e impulso a programas y estrategias por la calidad de los servicios de salud y el trato respetuoso y efectivo a usuarios Adems tambin esta la DGPLADES (Direccin general de planeacin y desarrollo en salud), y siendo una de sus lneas de accin el fortalecimiento de la oferta de los servicios de salud (FOROSS), esta estrategia se encuentra orientada a dar soporte en la operacin del sistema de proteccin Social en Salud, a travs de la realizacin de diversas actividades que van desde el desarrollo de infraestructura y equipamiento, hasta el apoyo en gastos de operacin para la integracin de las redes de servicios de salud. Para tal efecto y con la finalidad de regular la transferencia de recursos a las entidades federativas que permitan realizar dichas acciones, se han firmado diversos Convenios Especficos en Materia de Transferencia de Recursos.
Financiamiento del sector de la salud El Programa Nacional de Salud 2007-2012 incorpora una lnea de accin cuyo objetivo es disear un mecanismo para garantizar un financiamiento adecuado de las actividades de rectora, informacin, investigacin, formacin y capacitacin de recursos humanos y, de manera muy especial, promocin de la salud y prevencin de enfermedades.

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Las reformas del financiamiento del sector de la salud que se produjeron en Amrica Latina en los aos ochenta tuvieron como principal objetivo movilizar recursos adicionales para la atencin de la salud. Estas reformas se revisaron a la luz de nuevas propuestas de desarrollo que buscaban crecimiento con equidad. Del objetivo explcito de buscar la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud se pas a tratar de garantizar el acceso equitativo a servicios de salud de calidad.

Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento de los sistemas de salud: impuestos generales, contribuciones a fondos de seguridad social, seguros privados de salud y pago de bolsillo. Cada uno de estos mecanismos presenta ventajas y desventajas en trminos de los logros de los objetivos de sostenibilidad financiera, accesibilidad, equidad y eficiencia. Estos mecanismos de financiamiento tambin influyen de manera muy diferente en la oferta de servicios de promocin de la salud y prevencin de enfermedades. La reforma de la atencin de la salud de los aos noventa en Colombia, por ejemplo, favoreci la creacin de mecanismos de aseguramiento que privilegiaron la atencin mdica curativa y descuidaron las actividades de salud pblica, incluyendo la vacunacin, cuyas coberturas presentaron cadas muy importantes. En Mxico la reforma a la Ley General de Salud aprobada en 2003 dio origen al Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). Este sistema explcitamente separa el financiamiento de los servicios de salud a la persona del financiamiento de los servicios de salud a la comunidad o servicios de salud pblica. El SPSS, de hecho, crea un fondo especfico para financiar los bienes pblicos de la salud, que incluyen la rectora, la informacin, la investigacin, la formacin de recursos humanos y los servicios de salud a la comunidad. Este fondo se denomina Fondo de Aportaciones de Servicios de Salud a la Comunidad (FASSC). El problema es que a diferencia de los otros fondos (Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona y Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos), que financian el CAUSES y el paquete de intervenciones catastrficas del Seguro Popular de Salud, el FASSC no cuenta todava con reglas claras para su conformacin y operacin. Es en este contexto que el Programa Nacional de Salud 2007-2012 incorpora una lnea de accin cuyo objetivo final es disear un fondo centralizado para garantizar un financiamiento adecuado y estable de las actividades de rectora, informacin, investigacin, formacin y capacitacin de recursos humanos y, de manera muy especial, promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Este fondo debe contar con una estructura programtica propia. A esta tarea tambin debern sumarse las instituciones de seguridad social, que deben incrementar sus aportaciones al financiamiento de estos bienes pblicos.

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Conclusiones Con el fin de poder realizar un adecuado estudio de la oferta de atencin mdica es necesario incluir un anlisis a fondo de diversas caractersticas de la sociedad, dichas caractersticas abarcan desde el aspecto econmico hasta los aspectos socioculturales, geogrficos, naturales y demogrficos. Asimismo, se debe estudiar la dinmica de factores estructurales dentro de la prestacin de servicios, tales como la productividad, el patrn de equipamiento y los esquemas de organizacin y financiamiento. Se caracterizan los servicios de salud, en funcin del monto, tipo y combinacin de recursos para el proceso de produccin de los procedimientos de cada alternativa. Las ofertas de salud dependen ntimamente de la demanda de la poblacin, es decir, de los requerimientos para mantener la salud integra y en su defecto la limitacin y rehabilitacin del dao. Los servicios de salud deben tener tres elementos importantes: los recursos humanos suficientes (profesionales de la salud, y personal no mdico que ayuda a la mejora del paciente), recursos econmicos (para la sustentacin del personal, del mantenimiento de la infraestructura y de las necesidades de los pacientes) y los medicamentos necesarios (para el tratamiento adecuado del demandante de salud). La situacin en nuestro pas no es nada grata, pues los tres elementos necesarios antes citados son insuficientes, adems existe una mala administracin y por tanto la desorganizacin provoca que la atencin sea insuficiente e inadecuada en algunos sectores. Debe haber una mayor inversin en materia de salud, pues recordemos que Mexico solo invierte de su 6.65 de PIB en salud. No solo es necesario aumentar dicha inversin, sino que saberla conducir, sobretodo a la prevencin, ya que as habra un menor desfalco de dinero en rehabilitacin y tratamientos costosos, pudiendo invertir ese dinero ahorrado en infraestructuras de calidad. Para una atencin adecuada, de calidad y con efectos favorables se puede lograr con una cultura bastante amplia (conocimientos y valores) de todos los que interaccionan tanto en la oferta como en la demanda de los servicios de salud. Mxico es un pas rico pero muy mal distribuido. Los esfuerzos de los ltimos aos por recuperar las tasas de crecimiento perdidas no han hecho ms que incrementar la concentracin de la riqueza mientras la poblacin pobre y extremadamente pobre contina aumentando. No hay el ms mnimo elemento que permita hablar de equidad en la distribucin de recursos para la salud en Mxico. En Mxico existe la necesidad de contar, entre otros, con una reforma fiscal que asigne ms recursos a la salud de fuentes federales, que se distribuyan en forma equitativa y transparente, teniendo en cuenta algunos criterios mnimos como la poblacin a atender, su situacin de salud y la capacidad financiera local para atender sus propias necesidades. En pocas palabras lo que hace falta en Mexico es: MEJORAR LA OFERTA EN SALUD, y para lograrlo se ocupa mejorar la inversin y distribucin.

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2.6- DEMANDA EN SERVICIOS DE SALUD

Garca Adriana Elizabeth Cuadros Bracamontes Edgar Camarena Robles Beatriz Yolanda

Resumen Demanda es sinnimo de necesidad, la necesidad est impregnada de subjetividad, la demanda de solucin a las necesidades est basada en una escala (Abraham Maslow: alimentacin, sueo, seguridad, socializacin, reconocimiento y autorrealizacin).

Entendamos entonces que el concepto de demanda de los servicios en salud guarda una relacin principal con el concepto de demanda de bienes y servicios en general, es decir la disposicin a pagar que tiene la persona por un determinado bien. El problema est en que esta disposicin es relativa a personas que tienen los recursos (ingresos o disponible para ello) quedando, como en todo mercado, algunas porciones o sectores de la poblacin excluidos. Los tiempos actuales han revalorizado la importancia de los mercados libres y competitivos en toda la actividad econmica. Cuando los mercados son competitivos, el criterio para la asignacin de recursos se basa en los precios, que se determinan a travs de la demanda y la oferta ya que stos reflejan el costo real de oportunidad. De esta manera, los bienes y servicios pueden producirse de forma tcnicamente eficientes; los productos ineficientes quiebran y los recursos escasos se asignan conforme a la ms alta valuacin de los individuos.

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El incremento de los costos de servicios de salud, la necesidad de aumento del gasto e inversin, la desproteccin financiera del usuario de servicios de salud y la urgencia de cambios en los mtodos de asignacin de recursos en el sector salud, han suscitado mltiples inquietudes en los tomadores de decisiones, sobre todo en los planificadores y ejecutores de las polticas pblicas. La demanda de atencin a la salud no disminuye, cada vez se diversifica y el elevado costo de las distintas alternativas de accin en este periodo de transiciones, impone a los presupuestos nacionales y estatales una segunda carga que los gobiernos estn tratando de reducir.

Introduccin El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas econmicos. Este hecho se expresa en el creciente porcentaje del gasto pblico y privado en salud en relacin al Producto Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversin en capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento econmico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legtimas sobre la sustentabilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los gobiernos, todos los pases, estn en un proceso de reformulacin de los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad, cobertura y equidad. Dentro de este mbito se analizan los aspectos relacionados con el acceso y uso de satisfactores relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se involucran en su vertiente de demanda en salud, los estudios demogrficos, culturales, educacionales, de bienestar, la distribucin del ingreso, los perfiles epidemiolgicos y la presencia de sectores competitivos. En este campo del conocimiento econmico, se busca identificar los aspectos que puedan asegurar la utilizacin de los servicios de salud particularmente de los programas prioritarios para el nivel poblacional. La articulacin de la cobertura poblacional segn instituciones del sector y la utilizacin de los servicios ser resultado de la adecuacin de la oferta con las necesidades en salud y su cristalizacin como demanda. Dentro de este mbito se analizan bajo la perspectiva

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econmica, las caractersticas del mercado de los servicios de salud, que difieren de los mercados de otros bienes y servicios y por lo tanto se denominan imperfectos. La aplicacin de este conocimiento se dirige a identificar los factores que permiten alentar y desalentar el consumo de productos, para modificar las barreras y obstculos de utilizacin de los bienes y servicios, desde el lado de los usuarios o consumidores, particularizando los mecanismos hacia los grupos de poblacin particulares, a travs de programas informativos del llamado mercadeo social, que ya se ha desarrollado para ciertos productos, pero an puede ser expandido su uso.

Antecedentes Los economistas utilizan el concepto de demanda para describir la cantidad de un bien o de un servicio que una persona, empresa, economa domstica, decide comprar a un determinado precio (Stiglitz, 1994). Cuando el consumidor realiza esta accin se dice que est maximizando su funcin de utilidad, sujeta respecto a la restriccin presupuestaria. Grossman (1972-1999) define a la salud como un bien demandado por los consumidores al igual que hace con otros tipos de bienes. Este autor tambin describe que el bien salud tiene caractersticas especiales, como el hecho que sea un bien de inversin y consumo. La salud es un bien de inversin porque para lograr un cierto nivel de salud se requiere un proceso de inversin que toma tiempo; y es un bien de consumo debido a que ayuda a maximizar la funcin de utilidad del consumidor, Esta idea entronca con el planteamiento de Becker (1978), premio Nobel de economa, acerca del capital humano. Segn este enfoque, los individuos disponen de un stock de capital que les permite, mediante la combinacin con otros bienes y servicios que se hallan en el mercado, incrementar su utilidad o bienestar a travs de la produccin de algunas de las mercancas que precisan. Una aproximacin alternativa es la que se basa en la nocin de la necesidad, este enfoque ha recibido mucha ms atencin en Europa, fundamentalmente en los pases, con un Sistema Nacional de Salud, que en Estados Unidos donde predomina un enfoque ms privado. Las bases de este modelo son principalmente dos: por una parte, el reconocimiento de que el consumo de cuidados mdicos responde a una necesidad ms que a un desea de los individuos, y por otra parte, el rechazo del modelo convencional del mercado como

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instrumento ms adecuado para la asignacin y distribucin eficiente y equitativa de los servicios sanitarios entre la poblacin. Segn este modelo, cada individuo recibir, al menos tericamente tantos cuidados mdicos como los expertos o cualquier instancia delegada por la sociedad estime que

necesita, y no tantos como est dispuesto a pagar, como ocurrira en el mercado (Rodrguez 1988) El principal problema radica en que la teora sugiere que las personas demandan salud para consumo; sin embargo, los individuos tambin invierten en salud como una forma de capital humano. Para dar respuesta a dicha problemtica se debe considerar que la salud se compone de dos partes: la salud de corto plazo atencin curativa o consumos en salud y la salud de largo plazo constituida por la inversin en salud en etapas anteriores y actuales con miras a una mejora en el estado de salud, la cual consiste bsicamente en atencin preventiva.

Definicin: Demanda son las cantidades de un bien o servicio que un consumidor puede y est dispuesto (de forma explcita) a adquirir (para cada nivel de precios sealado para el mismo y para unas circunstancias de mercado dadas). En el mbito sanitario y como criterio de asignacin de recursos, representa la expresin de las preferencias de los individuos en forma de su disposicin a pagar a cambio de recibir servicios sanitarios y satisfacer as su utilidad individual a travs de sistemas de mercado. La demanda de servicios de salud es irregular e impredecible. Los cuidados mdicos solo brindan satisfaccin ante una enfermedad, es decir ante una desviacin del estado normal de una persona. Dada una percepcin de necesidad de atencin de salud, los individuos van a acceder al sistema de salud segn su restriccin presupuestaria para asumir una tarifa de acceso y la disponibilidad de la infraestructura, y utilizarla segn su grado de necesidad y su grado de aversin al riesgo. Este ltimo, determinara la cantidad demandada de salud, la cual mide el nivel de cuidados de salud que una persona desea adquirir. Los determinantes de la demanda Si bien el precio de un producto es un determinante de gran importancia para la demanda, sin embargo, no es el nico: influyen tambin otras variables; en trminos generales

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se plantea que la demanda por un bien determinado es funcin de las preferencias de sus potenciales consumidores por el mismo y fundamentalmente del precio con que es ofrecido en el mercado si bien otros factores permanecen constantes; sin embargo en salud esto es menos verdad que en cualquier otro mercado. Kenneth Arrow planteaba en un clebre artculo de 1963 que los mecanismos habituales por los cuales los mercados aseguran cantidades y calidades de los productos no tienen grandes implicaciones en el sector salud. Los mercados de salud presentan morfologas y dinmicas complejas. Entonces, tenemos un claro ejemplo de ello al observar que el consumidor individual comparar los beneficios de consumir una unidad ms de la mercanca demandada con su costo, y en la medida que los beneficios le sean mayores, el consumidor racional expandir su consumo. Sin embargo en el caso de la demanda de salud, existen algunos elementos que hacen que la valoracin individual de los beneficios de estar sano, estn por debajo de la valoracin social, o que no se tengan los elementos objetivos necesarios para delimitar cul es el nivel ptimo de demanda de servicios de salud que un individuo necesita para desarrollarse en las mejores condiciones. As, la existencia de elementos condicionantes tales como: externalidades, relativa ignorancia del consumidor, demanda inducida, condicin monoplico y ser la salud un bien meritorio, entre otros; hace que la demanda de salud difiera cardinalmente de la demanda de otros bienes y servicios y por lo tanto no sea factible dejar que su nivel ptimo se ajuste y logre su punto de equilibrio como resultado del libre juego de la oferta y la demanda que surge al interior del sector.

Componentes subjetivos y objetivos de la demanda en salud La demanda de salud tiene entonces, componentes subjetivos y objetivos. Entre los primeros se destaca la necesidad sentida que es funcin de la confianza del individuo en que el sistema y sus agentes pueden mejorar su salud. Por el otro lado estn los factores psicosociales y culturales; un hecho destacable es que las mujeres en todo el mundo consumen ms servicios de salud que los hombres. Adems el consumo aumenta de forma proporcional al nivel de instruccin. Llamamos determinantes objetivos de la demanda a factores como las caractersticas demogrficas de la poblacin, la situacin epidemiolgica y, por otro lado, la oferta pblica o de la seguridad social. Con respecto a los factores demogrficos cabe observar que el crecimiento y el envejecimiento de la poblacin involucran una redefinicin de las necesidades

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y un aumento de la demanda de la poblacin. Las curvas de consumo en funcin de la edad muestran un aumento continuo a partir de los 40 aos. Por este motivo, a medida que la esperanza de vida al nacer de un pueblo se extiende tambin lo hace la demanda por servicios sanitarios. Esta demanda cambia en composicin y en cantidad. Un ejemplo concreto es la marcada tendencia de las mujeres europeas (que tambin se registra aunque en proporciones mucho menores en los pases de Cono sur) a postergar la maternidad hasta despus de los 35 aos. Las dificultades de la concepcin y gestacin, as como los riesgos de malformaciones se incrementan notablemente; por este motivo los cuidados de la embarazada se multiplican cada ao. Relacionada con la estructura demogrfica est la situacin epidemiolgica de la poblacin. Los pases desarrollados generalmente han atravesado la denominada transicin epidemiolgica, lo que implica que las patologas ms prevalentes son crnico-degenerativas. Mientras tanto, en los pases en desarrollo que an no han atravesado dicha transicin predominan aun las enfermedades que ya han sido prcticamente erradicadas en el primer mundo. En los pases que se encuentran atravesando su transicin epidemiolgica, se encuentra un cuadro combinado en el cual se registran pesos relativos similares en la prevalencia de enfermedades del primer y tercer mundo. Otro factor condicionante de la demanda es la tecnologa asistencial. Que es considerada un factor sociocultural, que influencia la utilizacin de servicios. En algunos casos contribuye a disminuir la utilizacin, reduciendo los niveles de enfermedad o la necesidad de cuidados mdicos. Pero en otros casos la oferta induce su propia demanda, entonces lejos de haber una saturacin del mercado a mayor oferta mayor demanda. Finalmente cabe mencionar la forma en la que est organizado el sistema de salud, el modelo de atencin, los niveles de accesibilidad geogrfica, cultural y econmica. Por este motivo las polticas de regulacin de los sistemas y servicios de salud actan tambin aunque de manera indirecta sobre la demanda de bienes y servicios de salud. Dado lo anterior, y ante la dificultad para evaluar o estimar los efectos del precio en el campo de la atencin mdica en lugar de contar con una funcin de demanda QD=f (P), derivada de la ley de demanda: A mayor precio relativo, menor tasa de preferencia para compra o consumir un bien, en la que el factor precio es el determinante, contamos con una funcin de demanda con mltiples determinantes, y expresada por la siguiente ecuacin:

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QD = f (P*G*PR*Y*C*E), donde: QD = cantidad demandada. P = precio en el mercado. G = preferencias o gustos del usuario. PR = precios relativos de otros bienes. Y = ingreso. C = costo (costo de oportunidad). E = edad y otros factores sociodemogrficos. La funcin anterior obliga a analizar brevemente cada uno de los determinantes. La demanda de los servicios de salud est asociada a una decisin secuencial por parte de los individuos: en una primera etapa, se decide si se busca o no servicios de salud, la cual est condicionada de manera conjunta a que se perciba un sntoma de enfermedad, se sufra un accidente o se requiera de controles preventivos. En una segunda etapa estn asociadas al concepto de demanda de acceso, el cual determina la cantidad de demandantes de servicios o l probabilidad de que un individuo acceda a un determinado servicio de salud. Por ltimo, una vez que se accede al servicio se determina el gasto requerido para la atencin de salud o la intensidad de su uso. Esta ltima hace referencia al concepto demanda de uso, el cual pretende aproximarse al concepto de volumen de servicios de salud utilizados por un individuo o u hogar, a partir de la agregacin de los gastos reales de la canasta de servicios de salud (consulta externa, hospitalizacin, anlisis, medicinas).

Precio en el mercado La variable precio en el mercado ya ha sido referida en esta seccin por lo que no ser objeto de profundizacin. Aun as, cabe resaltar que se debe tener presente que esta variable es una de las muchas que intervienen en la funcin de demanda y que es objeto de polticas a nivel macro como la implantacin de seguros mdicos, servicios gratuitos, o subsidiados, con el fin de superar problemas generados por la restriccin presupuestal a nivel individual.

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Preferencias o gustos del usuario En el anlisis de las preferencias, los cambios en los gustos generalmente se consideran como constantes, pero en el caso de la atencin mdica no sucede as debido a que los cambios en la tecnologa, nuevos descubrimientos y terapias alternativas son muy importantes. Se debe tener presente que el proceso salud-enfermedad est determinado en primera instancia por factores culturales que le dan un connotacin al fenmeno, de tal forma que como se percibe el proceso se le buscar solucin. Uno de los aspectos ms importantes en este sentido, lo constituye el avance tecnolgico de la medicina moderna y en la diferenciacin funcional del equipo mdico para facilitar el trabajo mdico y la comodidad del paciente.

Precios relativos de otros bienes Dentro de la demanda de salud se pueden encontrar bienes que son complementarios y sustitutos. Este elemento influye en la eleccin de la alternativa: de modo que s el demandante ubica su demanda de salud en la medicina curativa institucional, consumir un paquete tecnolgico moderno y de alto costo, incluyendo estudios de laboratorio, auxiliares de tratamiento, terapia especial, entre otros. De otra forma, si la demanda la refiere a la medicina tradicional, se consumir otro tipo de servicios y a un costo relativamente menor

Ingreso El ingreso tiene efectos positivos sobre la demanda de salud por varios motivos. Las clases altas devotan mayor cantidad a acciones de promocin de la salud, prevencin, curacin y rehabilitacin. En materia de promocin se observa que a mayor ingreso mayor demanda de acciones para mantenerse sano. En materia de prevencin, curacin y rehabilitacin, las clases con mayores ingresos tienen mayor capacidad econmica e informacin para afrontar riesgos y responder eficazmente ante emergencias o secuelas de enfermedad. Este mismo sector de la poblacin es el que valora ms la importancia de un tratamiento oportuno. El ingreso tambin puede constituir una limitacin, misma que es superada a travs de acciones como seguros mdicos, seguridad social o asistencia pblica gratuita. Aqu tambin es importante resaltar que la

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elasticidad ingreso de la demanda de atencin es menor a la unidad, es decir que un aumento en el ingreso tiene proporcionalmente un efecto menor en la demanda de atencin mdica.

Costos El costo de los servicios de salud est determinado por los siguientes elementos: costos directos (precio a pagar por el manejo de caso de acuerdo a los servicios demandados) y costos indirectos (costos por tiempo de traslado, de tratamiento y de espera). El concepto de costo de oportunidad permite evaluar el costo de traslado, de tratamiento y de espera. Cuando el factor ms pesado en los costos lo constituye el precio a pagar por tratarse de un tratamiento intensivo en trminos monetarios, se est en una situacin donde se es ms sensible de introducir una prima de seguros.

Factores demogrficos Uno de los determinantes importantes de la demanda es el relacionado con el nmero de consumidores potenciales, mismo que est determinado a grosso modo por el tamao de la poblacin, edad y sexo, particularmente en el caso de la atencin mdica donde las mujeres en edad frtil y los nios constituyen gran parte de la demanda de servicios mdicos. Tambin hay que resaltar que en el caso de la atencin mdica las enfermedades se presentan por diferentes grupos etarios y condiciones socioeconmicas. Un ejemplo es la poblacin de adultos mayores quienes segn la encuesta "Encuesta sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento" (Sabe). En el grupo de 75 a 80 aos hay un deterioro en la salud muy importante, donde se agregan padecimientos pulmonares, cardiacos, de incontinencia urinaria y depresin. En el caso de las mujeres los padecimientos ms comunes son hipertensin, artritis y diabetes, y su frecuencia, excepto en embolias y problemas de audicin, es siempre ms alta que en los hombres. Dentro del grupo de anlisis de las causas de mortalidad, entendemos que en estos casos la demanda de los servicios de salud crece y es prioritaria a cualquier otra atencin pues involucra la vida, segn las estadsticas de mortalidad en Mxico, las causas son diferentes segn el gnero. As, los hombres presentan una mayor tasa de mortalidad en accidentes vehiculares y agresiones (homicidios) y en mujeres estas causas no son representativas en las

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primeras 10 causas de mortalidad. Las mujeres presentan una mayor tasa de mortalidad por tumores malignos, principalmente de mama y cervicouterino.

Diez principales causas de mortalidad en hombres y mujeres, Mxico 2007 Hombres 1 2 3 Diabetes Mellitus Enfermedad isqumica del corazn Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado 4 5 6 Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Accidentes de vehculo de motor (trnsito) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades hipertensivas Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado 7 8 9 Infecciones respiratorias agudas bajas Agresiones (homicidios) Nefritis y nefrosis Infecciones respiratorias agudas bajas Nefritis y nefrosis Tumor maligno de mama Tumor maligno del cuello del tero Diabetes Mellitus Enfermedad isqumica del corazn Enfermedad cerebrovascular Mujeres

10 Enfermedades hipertensivas

Entre las principales neoplasias en mujeres se encuentran: tumor maligno del cuello del tero; tumor maligno de la mama; tumor maligno del hgado y tumor maligno del estmago. En hombres los ms trascendentes son el tumor de la prstata; tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn; y tumor de estmago. Los conceptos anteriormente esbozados deben ser tomados en consideracin cuando se analiza el problema de accesibilidad, eficiencia y costos, debido a que la oferta de servicios debe estar regulada por un agente colectivo o Estado, el cual sea el responsable del ajuste de la demanda y oferta en el nivel ptimo social, por lo que ciertos tratamientos y procedimientos deben dosificarse en tanto que otros promoverse. Como contraparte de la teora de la demanda, debe considerarse el estudio de la oferta de servicios a producir y por consecuente el anlisis del proceso y funciones de produccin a nivel sectorial. Hay que resaltar que en el anlisis de la eficiencia y costos se debe determinar, con el consenso de especialistas, cul es la funcin de produccin o la ptima combinacin de

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insumos para la generacin de un tratamiento o servicio, as como la interrelacin secuencial resultante de distintos procesos de acuerdo al nivel de complejidad.

Ley de la demanda Ley econmica que determina que la cantidad demandada de un bien disminuye a medida que aumenta su precio, mantenindose las restantes variables constantes.

La cantidad demandada es inversamente proporcional al precio. En un

mercado ideal, de libre competencia, tanto si es de

bienes y servicios como si es de

factores, los

llegarn

demandantes de

tratando

obtener la mayor cantidad de bienes al precio ms bajo posible. As se

configura la demanda. Encontramos entonces la representacin de la misma a travs de una curva. Cada bien tendr su curva de demanda caracterstica, ms o menos inclinada, ms o menos convexa. Adems, la posicin de la curva, ms alta, ms baja, desplazada hacia la izquierda o hacia la derecha, depender de la mayor o menor renta que perciban los consumidores, de los gustos y las modas y de los precios de otros bienes relacionados. En cualquier caso todas las curvas de demanda sern decrecientes ya que ello es consecuencia de la ley universal de que a precios ms bajos los consumidores demandarn ms cantidad del producto. Los aumentos en la renta de los consumidores provocarn desplazamientos hacia la derecha de la curva de demanda ya que a igual precio la cantidad demandada ser mayor. Igual fenmeno se producir por un cambio positivo en los gustos o la moda. Variaciones en los precios de bienes relacionados tambin provocarn desplazamientos de la curva de

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demanda; por ejemplo, el abaratamiento del aceite de oliva provocar un desplazamiento hacia la izquierda de la demanda de aceite de girasol. (Q): Representan las cantidades. (P): Representan los precios. La anterior figura nos da un ejemplo de tal comportamiento. En la medida en que un individuo ha determinado la canasta de bienes que maximiza su utilidad procura adquirirla y formula entonces demandas por cada uno de ellos. Los tericos marginalistas han denominado ley de la demanda a una tal propiedad que en primer lugar, parece desprenderse de manera inmediata del principio de la utilidad marginal decreciente, asociado al de la maximizacin. En efecto, se ha visto que tal comportamiento, la maximizacin de la utilidad, conduce a escoger una canasta de bienes tal que la relacin entre la utilidad marginal y el precio sea igual para todos los bienes de esta canasta. En tales condiciones, si el precio de un bien aumenta, se puede pensar que la utilidad marginal aumenta, para preservar la condicin de la maximizacin. Ahora como las utilidades marginales se suponen decrecientes, para que una de ellas aumente se necesita que el consumo del bien correspondiente disminuya. De ah el lazo lgico que parece existir entre disminucin de la utilidad marginal y la ley de la demanda. En efecto, no es posible generalmente, aislar las consecuencias de las variaciones del precio de un bien sobre su demanda; as, en la medida en que el precio de un bien vara, aparecen dos tipos efectos: El efecto sustitucin: La variacin de la cantidad demandada por una variacin de la relacin de intercambio entre los dos bienes se denomina efecto sustitucin o precio. El efecto ingreso: La variacin de la demanda provocada por una variacin del poder adquisitivo se denomina efecto renta o ingreso. Partimos de una situacin en la que suponemos que disminuye el precio del bien X, por lo que la restriccin presupuestaria gira en torno a R/Py y se vuelve ms horizontal (Figura 12). En este desplaza-miento tenemos "mezclados" los dos efectos que mencionaba con anterioridad, la variacin en la tasa de cambio de los bienes y el incremento en el poder adquisitivo.

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Cuando baja el precio de un producto, aumenta su demanda de parte de los individuos.

Los consumidores demandan salud bsicamente por dos razones: 1) Como cualquier otra mercanca, la salud incrementa la utilidad del individuo, aumenta su bienestar. 2) Como un bien de inversin, que determina la cantidad de tiempo disponible para el trabajo, que permite a los consumidores ganancias monetarias as como tambin proporciona tiempo de ocio, que combinado con otros bienes y servicios produce mercancas que incrementan su utilidad y bienestar.

La demanda comienza cuando un individuo tiene la necesidad de asistencia mdica al padecer una enfermedad o impedimento para el cual existe un tratamiento o cura efectivo y aceptable. Slo cuando la eficacia del tratamiento se haya convertido en cero en el margen desaparece la necesidad. Puede que la gente siga estando enferma, pero, dado que nada eficaz se puede hacer por ella, la implicacin es que no existe necesidad.

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Relacin de Agencia La relacin de agencia ocurre cuando entre el oferente de servicios y su cliente se plantea una relacin consistente en que el cliente delega en el oferente su capacidad de decisin. La base para el establecimiento de una relacin de agencia se sita en la diferencia de informacin y de conocimientos entre los dos actores de la relacin. Tanto si predomina el sector privado como el pblico, como si el usuario tiene ms o menos elementos para decidir, siempre ser ste quien deber ponerse en contacto con los expertos correspondientes para que le guen y asesoren acerca de las acciones que debe realizar. El mdico hace de agente del consumidor, asesorndolo sobre cul bien o servicio consumir. Pero el mdico tambin provee el servicio y vive de ello, por lo que hay un conflicto de inters. Hay una relacin imperfecta en este mercado y el mdico puede inducir un consumo innecesario. Se considera que una relacin entre oferentes y demandantes de servicios es una relacin de agencia cuando: 1) El cliente, en este caso usuario o paciente elige y designa libremente al profesional como su agente, transmitindole la responsabilidad de tomar decisiones. 2) El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimiento y su cometido consiste en su aplicacin a problemas prcticos, siendo en virtud de este conocimiento diferencial que se produce la delegacin de responsabilidad y de poder de decisin.

Incertidumbre del precio Uno de los prerrequisitos para que haya libre mercado es el conocimiento de sus condiciones, particularmente, de los precios. Pero en el mercado de los servicios de salud no es posible conocer el precio que el consumidor pagar por el servicio, as como tampoco su diagnstico, su capacidad de recuperacin y los resultados de ste.

Tipos de Demanda

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Demanda total: la presentada cuando las instituciones se encuentran complacidas con la cantidad de trabajo que tienen en relacin a su capacidad productiva, nivel de instalaciones y resultados econmicos deseados y obtenidos. La demanda total puede variar por el cambio de preferencia de los clientes o por un aumento de la competencia. Para mantener la demanda total se debe medir el grado de satisfaccin de los clientes y asegurarse que se est haciendo un buen trabajo. Demanda potencial o latente: Es aquella demanda ante la cual un significativo nmero de clientes puede desear algo que no puede satisfacer por ninguna oferta existente. Surge la necesidad constante de estar innovando para encontrarse a la vanguardia respondiendo a las necesidades de los demandantes. Demanda negativa: Cuando a la mayor parte del mercado le disgusta la oferta existente de determinado servicio y hasta puede pagar un precio por evitarla. Un ejemplo claro sera que el servicio es de mala calidad, no se cuenta con la suficiente higiene, o solo es un proceso demasiado tedioso por lo cual se har todo lo posible por evadirlo. Demanda irregular: Aquella que vara en base a la estacin climtica, el da o incluso la hora causando problemas de capacidad productiva inutilizada o de exceso de trabajo, segn su fluctuacin. Demanda aleatoria o imprevisible: Demanda impredecible en cuanto al volumen, lugar y tiempo en que ser formulada. Vinculada a la incertidumbre por su carcter en el proceso de enfermar lo que dificulta la planeacin individual del gasto y ahorro de los individuos y favorece la constitucin de sistemas de aseguramiento para cubrir esta contingencia. Demanda imprevista, inesperada o desplazada: Es aquella originada por determinados grupos humanos o segmentos de clientes que no se haba previsto o deseado captar con la oferta existente. Demanda excesiva: Es aquella que se presenta cuando la cantidad de demanda es mayor a la que las organizaciones pueden o quieren manejar. El exceso de demanda puede llevar al deterioro de la calidad del trabajo desempeado. Demanda expresada: Aquella demanda que se ejercita de forma explcita por parte de una poblacin. Puede ser superior al volumen de utilizacin a causa de la existencia de listas de espera por la limitacin de los recursos disponibles o a causa de diferencias entre las percepciones de los pacientes y las necesidades definidas por los profesionales.

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Demanda decreciente: Situacin producida cuando el mercado o las personas se desinteresan en el consumo de ciertos bienes o servicios. La demanda decreciente se puede revertir con un nuevo manejo creativo de la oferta. Demanda inexistente: Cuando los clientes a quienes est dirigida la oferta de un producto o servicio pueden sentirse desinteresados o indiferentes a ella. Demanda derivada: Aquella que se presenta en productos intermedios que intervienen en el proceso de produccin de otros ms complejos o elaborados. Aquella cuyo nivel depende de la demanda de los servicios o productos finales en los que intervienen. Entran aqu la demanda de mano de obra y de capitales por ejemplo. Demanda inducida por la oferta: Aquella producida como consecuencia del desconocimiento completo de las caractersticas del producto o servicio, de parte de los agentes del proceso. Es provocada o conducida por el proveedor de servicios y se sita por encima de la que el consumidor habra realizado de haber dispuesto de suficiente informacin. En su consecuencia, la oferta y la demanda dejan de ser independientes. Es motivo de ineficiencia por exceso de demanda innecesaria. Demanda justificada: Aquella demanda en la que el individuo, la sociedad y los expertos mdicos, estn de acuerdo con su existencia, dado que responde a razones apreciadas como objetivas por todos ellos. Se opone a la demanda sanitaria injustificada que es aquella expresada por los individuos en contra de la opinin de la sociedad o de los expertos. Demanda opcional: Situacin peculiar que se produce en el mercado de los servicios sanitarios cuando ste se comporta como si la demanda fuera superior a la realmente producida, al objeto de reservar parte de la oferta para que no existan problemas de utilizacin de los servicios ante la eventualidad de tener que hacer uso de las mismas en cualquier momento o lugar., dando de esta forma, respuesta al deseo individual de tener garantizado el acceso en caso de necesidad. Demanda desalentada: Situacin creada cuando una empresa desea disminuir la demanda de sus servicios de manera temporal o definitiva, a travs de actividades denominadas como descremado (cuando reorientan sus acciones de venta a solo algunos segmentos de poblacin dejando de lado a grupos de actuales clientes) o de obsolescencia

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planificada (cuando dejan de ofrecer ciertos productos o servicios buscando lograr una especializacin prefijada). Demanda Agregada: Consumo e inversin globales, es decir, total del gasto en bienes y servicios de una economa en un determinado perodo de tiempo.

Demanda Elstica: Caracterstica que tienen aquellos bienes cuya demanda se modifica de forma sustancial como consecuencia de cambios en el precio de dicho bien o cambios en la renta de los consumidores. Demanda Inelstica: Demanda que se caracteriza porque la variacin en el precio de un bien determinado apenas afecta a la variacin de la cantidad demandada de ese bien, de forma que queda manifiesta la rigidez de su demanda. En ocasiones esta relacin es incluso inexistente, y entonces se habla de total rigidez de la demanda. Demanda Exterior: Demanda de bienes y servicios producidos en un pas del extranjero. Demanda Interna: Suma del consumo privado y del consumo pblico de bienes y servicios producidos en el propio pas. Demanda Monetaria: Funcin que expresa la cantidad de riqueza que las personas y las empresas guardan/ahorran en forma de dinero, renunciando as a gastarlo en bienes y servicios o a invertirlo en otros activos. La demanda de atencin sanitaria depender, en el caso de tratarse de un sistema totalmente privado, de la capacidad de compra de los usuarios y de sus preferencias. Estas ltimas, la mayora de las veces, estarn mediatizadas por las opiniones de los expertos en medicina. Tambin es posible que una parte de la demanda corresponda a necesidades que no responden con exactitud a las que tcnicamente se desprenden de la situacin clnica del paciente, sino que se generan a partir de intereses que proceden de la persona que tiene a su cuidado la salud de aqul o por consideraciones que establece el paciente sin criterio tcnico alguno. La demanda en salud tiene entonces componentes subjetivos y objetivos, entre los primeros destaca la necesidad sentida que es en funcin de la confianza del individuo en que

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el sistema y sus agentes pueden mejorar su salud. Los determinantes objetivos son los factores demogrficos, la situacin epidemiolgica, la oferta pblica y la seguridad social.

Conclusiones: La principal influencia de la demanda en salud es la forma en que est organizado el sistema de salud, el modelo de atencin, los niveles de accesibilidad geogrfica, cultural y econmica. En las sociedades modernas el estado se erige como el principal agente colectivo para garantizar el bienestar social, asegurando, en el caso de la salud, el acceso equitativo a los servicios mediante el combate de las barreras que obstaculizan su utilizacin. No se trata de negar la contribucin positiva del mercado, sino que en el sector, la eficiencia debe ser regulada y fomentada. En este punto conviene aclarar que no se est limitando el papel de los mercados en el sector. Su contribucin es fundamental y el propsito es fomentarlos. Esta participacin debe realizarse en un marco especfico de regulacin estatal. Una participacin sin lmites, sera atribuir las virtudes de los mercados al caso de la salud de manera simplista. En lo relativo a las condiciones de salud, es necesario tomar como base de anlisis las tendencias del cambio en el perfil epidemiolgico en pases en desarrollo, cuya teora asume que las tendencias de la morbi-mortalidad corresponden a ciertos cambios en la incidencia de enfermedades, presentndose un perfil mixto. En este sentido, mientras que las enfermedades cardiovasculares y los accidentes han pasado a ocupar un lugar importante como demanda de la salud, an persiste la importancia de las enfermedades infecciosas entre las 10 principales causas de morbi-mortalidad en Mxico.

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Aunque el gasto pblico per cpita en el sector salud se ha ms que duplicado en trminos reales desde la crisis financiera de 1995, sigue siendo bajo en comparacin con los estndares internacionales. Al mismo tiempo, los indicadores de salud en Mxico han quedado rezagados en comparacin con aqullos de la mayora de los pases que pertenecen a la OCDE. Aun cuando los indicadores de salud de la poblacin han mejorado durante las ltimas dos dcadas, la esperanza de vida al nacer sigue siendo baja, la mortalidad infantil es alta y los resultados son muy disparejos en los grupos. En el 2005 el gasto mdico en Mxico fue de unos 49.000 millones de dlares, es decir el 6,4 por ciento del producto interno bruto. En E.U. el gasto en salud ascendi a 2,2 billones de dlares el ao pasado. El nmero de camas en hospitales privados en Mxico subi 28 por ciento a 34.576 en el 2005 desde 27.015 en el 2000, segn el Instituto Nacional de Estadstica. Los mdicos privados aumentaron a 55.173 desde 21.565 durante el mismo perodo, mientras los quirfanos subieron 46 por ciento.

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BIBLIOGRAFA http://www.cndc.gov.ar/memorias/memoria97/salud3.htm

http://tesisnetsalud.blogspot.com/2008/07/tema-de-tesis-demanda-de-serviciosde.html

http://bvs.insp.mx/articulos/6/9/art258.pdf

http://www.odontomarketing.com/art209sep2005.htm

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2.7 MERCADOTECNIA, HERRAMIENTA DE GESTIN SANITARIA.

Itzel MonserratVzquez Jazmin ramos Introduccin. La mercadotecnia consiste en un conjunto de principios y prcticas que se llevan a cabo con el objetivo de incrementar el comercio, en especial la demanda. As mismo el concepto mercadotecnia hace alusin al estudio de los procedimientos y recursos que persiguen dicho fin. Un punto bsico de la mercadotecnia es el anlisis de la gestin comercial en las empresas, que para el caso de las ciencias de la salud conceptualizaremos a las instituciones sanitarias como empresas, las cuales tienen cmo ultimo fin el conseguir y mantener la salud de la poblacin. La mercadotecnia busca siempre el obtener, retener y fidelizar nuevos clientes de manera constante. Para el caso de las instituciones sanitarias, los clientes son aquellos demandantes de salud hasta ahora estereotipados como enfermos, sin embargo el paradigma actual en salud se encuentra en una constante reestructuracin en bsqueda siempre de la prevencin para sustituir a la curacin. Es debido a ste cambio de paradigma que la mercadotecnia se vuelve una herramienta vital utilidad para las instituciones sanitarias. La mercadotecnia tuvo su inicio como una herramienta puramente comercial a mediados del siglo pasado. Con el transcurrir del tiempo han saltado a la luz el inmenso campo de servicios al cual puede ser aplicada. En nuestros das resulta prcticamente imposible para cualquier empresa el lanzar un proyecto al pblico sin previa campaa de mercadotecnia con una slida base de investigacin de campo, estudio de consumidores, y una final seleccin de estrategias a seguir para la mejor aceptacin del producto nuevo a lanzar. Lo mismo sucede actualmente con los servicios de salud, no existe una campaa, proyecto u servicio novedoso que se lance al pblico sin un estudio previo a sus necesidades y la posible aceptacin que llegara a lograr dicho servicio.

Desarrollo. Mercadotecnia Social: Prctica usualmente utilizada para contrarrestar las campaas agresivas de la publicidad transnacional o aquella que atenta contra los valores morales de la gran mayora social. La principal intencin de ste tipo de estrategias mercadotcnicas es la concientizacin social de un problema en pos de la toma de acciones por parte de la sociedad, la cual superar

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ampliamente en nmero a aquellos pequeos grupos en los cuales se concentra el poder, intentando de sta manera igualar las condiciones entre stos y la sociedad. Ejemplos:cruz Roja, Museos, Bibliotecas, Seguro Social, Sra. del Trabajo y Previsin Social, PROFECO, INBA, Consejo Nacional de Salud.

Mercadotecnia Poltica: La encontramos siempre que se acerca un periodo de elecciones, siempre utilizada para lograr el mejor posicionamiento posible del candidato en cuestin, enalteciendo sus caractersticas positivas, minimizando su lado negativo y refutando las premisas que intenten daar su imagen. Por lo tanto la mercadotecnia politica se enfoca en los puntos en los cuales puede ganar el voto o la confianza ciudadana como lo son: el conocimiento del apoyo electoral conocimiento de los electores medios eficaces de distribucion de ideas ideas concordantes dentro de la poblacion Mercadotecnia Empresarial: Se refiere principalmente al ramo de los productos y servicios de uso cotidiano, es el tipo de mercadotecnia de mayor campo de accin y por lo tanto una oferta y demanda bastante extensas, abarcando desde los negocios familiares los cuales utilizan estrategias locales, tales como simples letreros, hasta las grandes cadenas que utilizan campaas de publicidad masiva a travs de los medios de comunicacin.

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Las instituciones de salud pueden llegarse a colocar dentro del ramo empresarial, principalmente en el mbito privado, ya que a pesar de que la finalidad es la salud del demandante, la remuneracin econmica va de la mano con sta. La mercadotecnia, requiere adems de los recursos y anlisis mencionados en el apartado de la introduccin, de un lder que sepa identificar e interpretar los datos arrojados por stos ejercicios. La necesidad de un buen lder es tan grande como la de una buena serie de estudios de campo, ya que el lder es quien deber pensar en el mejor enfoque para la campaa de mercadotecnia, analizar los beneficios y contras del mismo, as como la calidad y competitividad del producto o servicio a ofertar. Es tambin de vital importancia la capacidad para analizar los obstculos que surgen en el camino para lograr una flexibilidad que le permita adaptarse al medio siempre cambiante sin desviarse del objetivo principal previamente planteado. Un claro ejemplo del entorno cambiante al que nos enfrentamos da con da es la salud, un concepto que se modifica de manera continua lo que hace necesario la creacin de bienes y servicios que se adapten a las nuevas necesidades de los demandantes. Una frase que representa sta constante reinvencin del paradigma en salud corresponde a Hiroshi Nakajima quien en 1988 dijo: La salud es producto de la accin social, no un mero resultado de la atencin mdica. Con una simple frase como sta podemos darnos cuenta como la visin cambiante del modelo de salud ya se haba puesto en marcha desde hace ms de 20 aos, sin embargo se ha quedado en solo eso, una frase, no un verdadero modelo en salud, mucho menos un estilo de vida para la sociedad. A pesar de la resistencia al cambio en el paradigma de salud, un ejemplo de su eficacia es el modelo de salud Cubano, el cual entendi que a pesar de carecer de grandes recursos tecnolgicos y econmicos, al anteponer la equidad y la prevencin en los servicios de salud, se pueden lograr indicadores de salud igual de competitivos que los logrados por pases desarrollados. Esto es posible debido a la primordial accin del mdico familiar, el cual funge como primer contacto preventivo entre el paciente y la enfermedad, as como una medicina de urgencia eficiente e inmediata, llevando as a cabo realmente una medicina de prevencin y no de curacin.

La mercadotecnia en funcin de la salud: Como ya se ha discutido previamente, la utilizacin de la mercadotecnia en salud es de uso imperativo en nuestros das, tanto para la promocin de la salud mediante la utilizacin de algunas de sus tcnicas, para "concientizar, educar o capacitar y motivar tanto al mercado poblacional, sea pblico o privado" de sus servicios as como en un contexto de contramarketing a productos nocivos a la salud, como el alcohol, el tabaco, las drogas y programas y campaas encaminadas a llevar a lmites racionales el consumo de productos, como grasas, sal, alimentos artificiales y transgnicos, as como prevenir enfermedades de transmisin sexual ( SIDA, Gonorrea, Sfilis etc) y como prcticas sexuales sin proteccin.

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Sin embargo el espectro de aplicacin de la mercadotecnia en salud no se limita a la promocin de salud y estilo de vida saludable, se extiende tambin a la calidad en servicios de salud, uso racional de medicamentos, planeacin y contribucin para la solucin a los problemas sociales trados por la inequidad en el sistema. En el nuevo modelo de gestin sanitaria que se busca implantar, primero el acercamiento al demandante del servicio, considerando al trabajador de la salud como un cliente interno el cual tambin debe encontrarse satisfecho con la realizacin de su trabajo para poder ofrecer un servicio integral, aunque debemos considerar la nueva forma de relacin medico paciente gracias al Internet ya que puede actuar en esta relacin tanto en un papel de aliado como de opositor, aumentando el protagonismo de los pacientes, usuarios de los servicios de salud, demandando medicamentos y tecnologas para las que el profesional de salud o el propio sistema pueden no tener respuesta o que realmente no constituya un elemento de importancia o hasta de efecto no comprobado an. Por lo tanto la mercadotecnia funciona como una herramienta para la gestin sanitaria en tanto que posibilita la deteccin y pronta respuesta a las necesidades en salud de la poblacin con base en la investigacin, evaluacin y anlisis de la demanda sanitaria convirtindose en una herramienta de vital importancia para la toma de decisiones por parte de las instituciones sanitarias.

Potencial de la mercadotecnia y salud: Como ya hemos considerado la mercadotecnia es un proceso integral que busca representar una filosofa y una actitud, encaminada para examinar, seleccionar y desarrollar productos y servicios acordes a las necesidades de los demandantes, promovindolos y distribuyndolos de manera que brinden un mximo beneficio para el capital empleado en ello. Viendo a las estrategias mercadotcnicas de sta manera, la podemos concebir como una herramienta que ayuda a conciliar y homogenizar los objetivos, motivaciones y expectativas con las que los demandantes acuden al mercado en busca de satisfactores a sus necesidades. Tomamos como concepto de mercado al lugar en el que se encuentran consumidor y proveedor, siendo el consumidor quien pretende adquirir bienes o servicios para satisfacer sus necesidades con base en sus posibilidades adquisitivas, mientras que el proveedor ofrece sus servicios a manera de ser rentable, puede significar una rentabilidad en dinero muy importante, pero debe recordarse que rentabilidad no significa necesariamente DINERO, la rentabilidad que ofrece el mercadeo de la salud puede medirse a travs de aumentos de expectativa de vida, mejoramiento de la fuerza laboral, disminucin de incapacidades. En el caso de las instituciones de salud pblicas en las cuales no se persigue el lucro, se toma en cuenta como ganancia a la rentabilidad de su funcin con la finalidad de avanzar hacia el perfeccionamiento de su gestin y por lo tanto de su oferta. La misin principal de una organizacin de salud, llmese consultorio, hospital, clnica o de otra manera, es la de vender un producto que cree clientes satisfechos, saludables y con la

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mejor calidad de vida. Una institucin puede intentar cubrir todos los aspectos de la salud o delimitar su servicio a las reas que considere pertinentes a sus capacidades, al entorno, o a la filosofa social, as una institucin puede dedicarse a atender slo consulta general por no tener capacidad de hospitalizacin, a atender slo urgencias debido al exceso de ellas en el ambiente o a prestar rehabilitacin de sordos por sentido social. Cada una de ellas requiere y debe hacer mercadeo. Aspectos negativos:

Una de las principales preocupaciones del uso de la mercadotecnia en salud, es el riesgo que se corre con su uso exagerado o mal empleado, de mercantilizar a la salud ponindola como un bien al cual solo los que tengan las posibilidades econmicas o las influencias adecuadas pueden llegar a aspirar, cuando la intencin de todo programa efectivo en salud es el proveer una cobertura total en salud.

As mismo es de preocupar la posible manipulacin de la que podran ser victimas las demandantes en salud por parte de ciertas campaas de mercadotecnia mal dirigidas, llevando as a un posible conflicto de intereses entre lo personal y la misin y visin que deben perseguir las instituciones en salud. Conclusiones:

La principal funcin de la mercadotecnia en el campo de salud es la de ser el instrumento por el cual se intenta modificar el paradigma de salud actual, en el que se dedica mayormente a curar enfermedades y no a prevenirlas. Es en ste mbito, el de la prevencin donde la mercadotecnia ejerce su mayor peso y presenta su inmenso potencial para el beneficio de los demandantes en salud. Es por esto que la mercadotecnia se ha convertido indudablemente en una herramienta primordial para la deteccin de las necesidades en la poblacin as como el anlisis y toma de decisiones para elegir las acciones que cubran estas necesidades de la manera ms ptima llevando a una adecuada gestin sanitaria.

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Bibliografa: Catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/ledi/.../capitulo1.pdf mercadotecnia politica en mexico * Dra. Nery Surez Lugo. Revista Cubana de Salud Pblica. Mercadotecnia y Gestin Sanitaria. 2002 * Manoff RK. Social Marketing: New imperative for public health. * Vanormalingen Pineda. La gerencia de calidad en salud. OPS/ OMS * OPS/OMS. Manual de comunicacin social para programas de salud. * Surez Lugo N. Marketing y Salud: una perspectiva terico prctica.

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UNIDAD 3
ANLISIS DE SISTEMAS ECONMICOS Y DE SALUD

3.1 Sistemas de Salud Las evaluaciones en el sector salud tradicionalmente se han dirigido a estudiar estructuras, procesos y/o resultados de servicios, programas y polticas. Estas evaluaciones han permitido medir el cumplimiento de metas operativas y, en ocasiones, cuantificar el impacto de dichos servicios, programas y polticas sobre algunos indicadores simples de condiciones de salud. Sin embargo, el cumplimiento de las metas operativas no siempre implica el xito de una iniciativa de salud, y la suma del impacto de los logros de los servicios, programas y polticas no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeo agregado de un sistema de salud. Los sistemas son, por definicin, distintos a la suma de sus partes. Por estas razones resulta necesario complementar estas evaluaciones con evaluaciones dirigidas a medir el desempeo global de los sistemas de salud. Esto significa bsicamente cuantificar el grado en el que se estn alcanzando los objetivos finales de estos sistemas. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los objetivos finales, bsicos o intrnsecos de los sistemas de salud son tres: i) mejorar la salud de la poblacin; ii) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y iii) garantizar seguridad financiera en materia de salud. Objetivos y funciones de los sistemas de salud La razn de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud. Esto implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la poblacin durante todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de salud efectivo. Sin embargo, en ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la poblacin atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Esto no es deseable. El sistema de salud, por lo Economa en Salud Pgina 246

tanto, tiene tambin la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que estn en peores condiciones. En este sentido el sistema de salud debe ser tambin equitativo. Los sistemas de salud deben adems ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, lo que significa ofrecer servicios de salud en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonoma y la confidencialidad de la informacin. Esto es vlido tanto para los servicios curativos como para los servicios ofrecidos a travs de campaas preventivas o de promocin de la salud. El trato adecuado tambin supone la posibilidad de elegir al mdico tratante o la clnica de primer contacto en la que se desea recibir la atencin, disponer de servicios generales presentables en las unidades de salud, esperar tiempos de espera razonables por una consulta o una intervencin, y tener acceso a redes de apoyo social, sobre todo durante las estancias hospitalarias. Finalmente, el tercer objetivo bsico de un sistema de salud es garantizar la seguridad financiera de los usuarios, lo que implica la existencia de esquemas de financiamiento de los servicios de salud justos es decir, esquemas en donde la proporcin del gasto en salud de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual para todos y que protejan a la poblacin contra gastos excesivos por motivos de salud. La seguridad en el financiamiento se mide calculando el porcentaje de hogares con gastos catastrficos por motivos de salud y el ndice de justicia financiera. Hay otros importantes objetivos de los sistemas de salud, como la disponibilidad de insumos, el acceso y la utilizacin de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros. A estos objetivos, sin embargo, se les ha denominado instrumentales porque son deseables slo en la medida en que contribuyen a mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado o la seguridad financiera, es decir, en la medida en que contribuyen a alcanzar los objetivos intrnsecos o medulares del sistema de salud. De acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeo de cuatro funciones bsicas: la prestacin de servicios,

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el financiamiento de dichos servicios, la rectora del sistema y la generacin de recursos para la salud Evaluacin de los objetivos finales de los sistemas de salud Las evaluaciones en el sector salud se han ubicado en el mbito de las funciones, en par ticular en la esfera de la prestacin, y se han centrado en medir el logro de los servicios y programas. A travs de indicadores simples, se ha medido el grado en que se alcanzan los llamados objetivos de estructura y proceso de estos servicios y programas (por ejemplo, disponibilidad de infraestructura y equipo, disponibilidad de personal de salud, cumplimiento de metas en la prestacin de servicios) y el impacto de dichos servicios y programas sobre ciertos indicadores simples de salud (por ejemplo, tasa de fecundidad, incidencia de sarampin, prevalencia de hiper tensin, prevalencia de diabetes mellitus). Sin embargo, como se mencion anteriormente, el

cumplimiento de las metas de los servicios o los programas no garantiza el mejoramiento de las condiciones de salud. Asimismo, el impacto positivo sobre ciertos indicadores simples de salud tampoco garantiza un impacto positivo sobre los indicadores de salud agregados (mortalidad infantil, esperanza de vida). El reto ahora es sumar a las evaluaciones de los servicios, programas y polticas, las evaluaciones dirigidas a medir el grado en que se estn alcanzando los objetivos ltimos del sistema de salud, utilizando para ello indicadores de condiciones de salud, trato adecuado y proteccin financiera. En el caso de las condiciones de salud, la OMS propone utilizar indicadores que resuman la mayor cantidad posible de eventos de atencin a la salud, como la esperanza de vida al nacer, la esperanza de vida saludable (EVISA), la sobrevivencia de los menores de 5 aos, la mortalidad de los adultos o la autopercepcin del estado de salud. En todos estos casos el indicador debe dar cuenta tanto del nivel promedio alcanzado por la poblacin bajo estudio como de su distribucin entre los distintos grupos de la sociedad. Para este trabajo se decidi utilizar como indicadores de las condiciones de salud la autopercepcin del estado de salud y la prevalencia de limitaciones en la movilidad y el autocuidado. Economa en Salud Pgina 248

Para la evaluacin del trato la OMS propone utilizar mediciones de lo que ha llamado trato adecuado. Este indicador se descompone en ocho mbitos, a saber: trato digno, comunicacin, autonoma, confidencialidad en el manejo de la informacin, atencin pronta, calidad de los servicios generales y eleccin del proveedor de la atencin en el primer nivel. Para la atencin hospitalaria sugiere agregar adems el acceso a redes sociales de apoyo. Finalmente, para darle seguimiento a la proteccin financiera, la OMS sugiere utilizar indicadores que midan tanto la justicia en el financiamiento de los servicios de salud como la proteccin que ofrecen los sistemas de salud contra el riesgo de empobrecimiento por motivos de salud. Para este trabajo se utilizaron como indicadores de proteccin financiera el porcentaje de hogares con seguro de salud, el porcentaje de hogares con gastos catastrficos por motivos de salud y el ndice de justicia financiera.

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3.2- INCORPORACIN DEL ANLISIS DE LOS SISTEMAS ECONOMICOS Y DE SALUD EN LOS PAISES DESARROLLADOS Y SUBDESARROLLADOS

Orozco Covarrubias Vctor Horacio Serrano Estrada Francisco David Molina Peralta Amsi Zabdiel

Resumen
Actualmente el sector salud est sufriendo contantes reformas tanto en los pases desarrollados como en los subdesarrollados con dos objetivos principales: Controlar los gastos sociales en general y los de salud en particular. Mejorar la eficiencia de los sistemas de salud.

Segn la tipologa general de los sistemas de salud, estos se pueden analizar desde mltiples criterios que llevan a otras lneas de clasificacin: Nivel de centralizacin poltico-administrativo. o o Pases centralizados Pases descentralizados

Organizacin de las presentaciones y acceso asistencial. o Privada, colectiva, y/o mixta

Introduccin
Este trabajo presenta un anlisis de los sistemas de salud y sus tendencias como la implementacin de la descentralizacin de los sistemas de salud en pases desarrollados y subdesarrollados.

Los estudios encontraron que el espacio de decisin permitido a las municipalidades variaba considerablemente, y cambiaba en el tiempo.

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La tendencia inicial de los pases era otorgar un rango ms amplio, pero a reducir el espacio de decisin en el tiempo. Sin embargo, en general el rango de alternativas permitido sobre la contratacin de servicios privados y decisiones administrativas era amplio; el espacio para asignaciones financieras tendi a ser moderado y solo un limitado rango era permitido en los casos de los recursos humanos, la provisin de servicios y la determinacin de programas con prioridad, todos los cuales permanecan centralizados. Aunque esto permita un amplio rango de decisiones, tambin limitaba el control local sobre aquellas funciones con mayor efecto sobre la eficiencia de los servicios de salud. Con estos rangos de alternativas, las municipalidades tomaron algunas importantes decisiones. Aunque las municipalidades con mayores recursos eran capaces de asignar mayores porciones de sus propios recursos al sistema de salud, la diferencia en el gasto per cpita en salud entre las municipalidades con mayores recursos y las ms desprovistas se estrechaba en vez de agrandarse.

Entonces vemos que la descentralizacin aumenta o incrementa las alternativas en este caso en cuanto a servicios de salud, siempre y cuando se realice de la manera ms adecuada de acuerdo a la economa y estructura social de cada pas. Para el anlisis de esta descentralizacin es necesario apoyarse en varias ramas de la economa

ECONOMIA DEL DESARROLLO Esta sub-disciplina cientfica estudia las etapas que atraviesa una economa desde las formas ms simples de organizacin y produccin hasta las complejas organizaciones productivas de los pases industrializados modernos; a travs de las condiciones, caractersticas y polticas de desarrollo econmico de dichos pases.

Los economistas distinguen entre dos conceptos: Crecimiento: que permite obtener mayores beneficios procesos productivos. utilizando los mismos

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Desarrollo: que consiste en un crecimiento a partir de un cambio tecnolgico y estructural.

La teora de la modernizacin La Economa del Desarrollo como sub-disciplina cientfica nace tras la Segunda Guerra Mundial, con los trabajos de los pioneros del desarrollo de los aos cuarenta y cincuenta. En esta fase se le conoce bajo el nombre de teora de la modernizacin, ya que constituy la ortodoxia econmica de la disciplina hasta mediados de los aos sesenta.

Por modernizacin se entiende el proceso por el cual se va progresivamente colmando la brecha entre tradicin y modernidad (-la Revolucin Industrial-) En base a los pases o regiones elegidos como modelo de referencia y generalmente con apoyo capital de los mismos A partir de la Revolucin Industrial el crecimiento industrial se convirti en condicin natural y objetivo fundamental del funcionamiento de la sociedad.

Las caractersticas fundamentales de esta teora son: a) La relacin del desarrollo con el desarrollo econmico, ste con el crecimiento econmico, y este otro a su vez con el crecimiento del PIB per cpita. b) La consideracin del subdesarrollo como un problema de atraso relativo a consecuencia de la existencia de crculos viciosos. c) La industrializacin considerada como el elemento fundamental de la modernizacin y aspecto imprescindible del desarrollo. d) El papel otorgado al Estado y a la planificacin como elementos esenciales de la poltica de desarrollo.

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e) La defensa del ahorro externo, en forma de ayuda, crditos o inversiones directas, como activador del proceso de crecimiento a travs de la inversin.

La etapa ms importante en el desarrollo de las economas es aquella en la que aparecen los mercados y el dinero. Para que haya desarrollo es imprescindible que la economa se especialice y aparezca la divisin del trabajo: a medida que las personas van desempeando funciones ms especficas y aumenta el nivel de produccin, aumenta a su vez la produccin del capital, a lo que es lo mismo, la productividad de la mano de obra, es decir, del trabajo. Este cambio organizativo es una parte tan importante del progreso tecnolgico como la invencin de una mquina o un descubrimiento cientfico. Otra clave fundamental cuando se habla de desarrollo es la relativa a la pobreza. La economa de un pas poco desarrollado suele definirse como pobre: puede crecer y crear riqueza y, sin embargo, dejar a grandes capas de la poblacin sumidas en la miseria.

Durante la segunda mitad del siglo XX se empez a tener conciencia de las dificultades que atraviesan la mayora de los pases en vas de desarrollo, muchos de los cuales fueron antiguas colonias de los pases industrializados. Por ello, el trmino economa del desarrollo ha pasado a ser sinnimo del estudio de las soluciones que podran aplicarse para erradicar la pobreza en estos pases. De igual forma, los historiadores econmicos han analizado los procesos de desarrollo de los pases industrializados y coinciden en que stos tambin fueron en algn momento subdesarrollados. La mayor parte de la historia econmica versa, pues, sobre la historia del desarrollo econmico.

La Economa del Desarrollo como sub-disciplina cientfica El estatuto terico de la Economa del Desarrollo es el de sub-disciplina de la Teora Econmica, tales como la Hacienda Pblica o la Microeconoma, que posee un cuerpo relativamente unificado de anlisis y de recomendaciones de poltica econmica.

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Si bien, no todos los economistas aceptan este rango; para los ms ortodoxos, como Hicks, no es ms que la aplicacin del anlisis econmico a cierto tipo de pases y de problemas, por lo que no exige un instrumental analtico diferente del utilizado en el estudio de la economa de los pases desarrollados; es ms, hay quienes, como Lal, defienden que su constitucin responde a la necesidad de justificar determinadas prcticas dirigistas y proteccionistas; otros, como Little, plantean que dada la escasa homogeneidad de los pases subdesarrollados no tiene sentido hablar de Economa del Desarrollo. Sin embargo, la abundancia de estudios empricos sobre el desarrollo econmico, junto con las distintas teoras sobre dicho fenmeno, hace existan quienes defiendan que la Economa del Desarrollo es una disciplina ms de la Ciencia Econmica.

La concepcin ms aceptada de la economa del desarrollo es la de hirschman, basada en dos elementos definidores, el rechazo de la pretensin mono-econmica y la afirmacin de la pretensin del beneficio mutuo; es decir, esta sub-disciplina se caracteriza por rechazar la mono-economa (la aplicacin de un mismo anlisis econmico a realidades radicalmente distintas) y defender la necesidad de reformular dicho anlisis econmico para que resulte aplicable a los pases subdesarrollados; la segunda caracterstica sera la afirmacin de que las relaciones entre pases desarrollados y subdesarrollados generan ventajas recprocas.

ACUMULACIN E INDUSTRIALIZACIN

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Esta teora se basa tambin en el crecimiento y el desarrollo; y en la importancia de los procesos de acumulacin de los principales factores de produccin: el trabajo y el capital, as como en la importancia de la inversin en capital humano y tecnologa cuando ms capital exista, ms podr producir cada personal

La tierra es el punto de partida de toda actividad econmica, el capital se acumula mediante el ahorro, no se trata slo de tener capital, sino la clase de capital que se utilice y de la efectividad con la que se aplique; En el capital humano se invierte en las personas; la educacin y la buena salud de la poblacin, que inciden de forma positiva sobre la productividad del trabajo.

SISTEMAS ECONMICOS Se define al conjunto de estructuras (tcnicas econmicas, polticas, etc.) que posibilitan la toma de decisiones, que permitirn una utilizacin, lo ms racional posible de los recursos, es decir de los factores de produccin (trabajo, tierra, capital).

En toda comunidad organizada se mezclan, en mayor o menor medida, los mercados y la actividad de los gobiernos. Es ms, el grado de competencia de los mercados vara, desde

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aquellos en los que slo opera una empresa, ejerciendo un monopolio, hasta la competencia perfecta de un mercado en el que operan cientos de minoristas. Lo mismo ocurre en cuanto a la intervencin pblica, que abarca desde la intervencin mnima al regular impuestos, crdito, contratos y subsidios, hasta el control de los salarios y los precios de los sistemas de economa planificada que imperan en los pases comunistas. Incluso en las sociedades en las que se defiende a ultranza la planificacin de la economa se ha tenido que modificar la postura oficial y se hacen concesiones a la empresa privada. Por ejemplo, la Unin Sovitica permita a sus agricultores, aunque fuese a travs de empresas colectivas, vender las cosechas de sus parcelas privadas. Durante la dominacin comunista en Polonia, casi todas las granjas estaban en manos privadas. En Yugoslavia se permiti la gestin de las fbricas por los trabajadores bajo el mandato del mariscal Tito, que al mismo tiempo asentaba la evolucin de su rgimen hacia sistemas de economa mixta, alejados de las premisas dominantes en la Unin Sovitica. En las economas de mercado tambin se producen este tipo de divergencias. En casi todas existe monopolio estatal sobre las lneas areas y los ferrocarriles. Incluso en los pases en los que el Estado no tiene empresas pblicas, como en Japn, su influencia sobre la actividad econmica es enorme. En Estados Unidos, el ms firme defensor de la economa de mercado, el gobierno ha tenido que intervenir para evitar la quiebra de empresas en crisis, como Lockheed y Chrysler; de hecho, ha convertido a los principales fabricantes de armamento en empresas pblicas de facto. Muchos economistas estadounidenses han tenido que aceptar la existencia de una economa mixta: combinacin de iniciativa privada e intervencin del gobierno.

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Desarrollo
Las propuestas de modelos de atencin en salud se agrupan en tres grandes bloques: 1. Las del comportamientos individuales: Se pueden sealar dos modelos: el de creencias en salud y el transterico del cambio de comportamiento; y dos teoras: la de la accin razonada y la del comportamiento planeado. 2. Las interpersonales o grupales: Teoras cognitivo social, la de soporte social en redes y la de comunicacin paciente-proveedor. 3. Las comunitarias o sociales: Modelos de organizacin comunitaria, los ecolgicos; Teoras de difusin de innovaciones, del cambio organizacional y la de comunicacin masiva.

La tipologa clsicamente utilizada para analizar y comprender los sistemas de salud, en sus orgenes, distingue tres grandes modelos histricos:

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Modelo Beveridgiano (De los servicios nacionales pblicos) Tiene como objetivo prioritario el combate a la pobreza, y se inscribe en la ptica de los derechos universales a todos los ciudadanos de forma incondicional, hayan o no contribuido a la Seguridad Social; y es pagado mediante impuestos. Este modelo garantiza un ingreso mnimo a todos los ciudadanos que estn en estado de vulnerabilidad social. El Reino Unido constituye su modelo histrico. Tambin adopta este modelo los pases nrdicos (Dinamarca, Finlandia, Suecia) y los pases del sur (Espaa, Grecia, Italia, Portugal). Modelo Bismarkiano (De los seguros sociales) Tiene como objetivo asegurar renta a los trabajadores en casos de riesgos sociales derivados de la ausencia de trabajo; Los Beneficios y Jubilaciones son garantizados mediante contribucin directa anterior y el clculo de las prestaciones es proporcional a los aos de contribucin; la financiacin es tripartita: obrero, patrn y Estado. Alemania considerado su precursor. Blgica, Francia, Luxemburgo y pases bajos siguen este modelo que se basa en una distribucin segn normativas profesionales o territoriales y en ser ms o menos plural. Modelo del seguro privado Prcticamente inexistente en Europa (contrario a lo que sucede en Estados Unidos de Amrica) pero que en varios pases europeos cubre a una parte de la poblacin.

PROTOTIPOS SANITARIOS

Esquema de Seguros Sociales o de Aseguramiento Obligatorio Estado garantiza las prestaciones sanitarias por medio de cuotas obligatorias; el modelo se basa en el principio de justicia conmutativa (cada quien recibe beneficios de acuerdo con lo aportado). Algunos pases que manejan este modelo son Alemania, Francia, Austria, Blgica, Luxemburgo y Holanda (Campos, 1998).

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Servicio Nacional de Salud Este modelo surgi oficialmente en Gran Bretaa y se instaur definitivamente en Suecia entre 1962 y 1970 (Campos, 1998). Aqu el gobierno de un Estado debe ejecutar determinadas polticas sociales que garanticen y aseguren el bienestar de los ciudadanos en determinados marcos como el de la sanidad, la educacin y en general todo el espectro posible de la seguridad social Algunos pases que instauraron este modelo son: Reino Unido, Dinamarca, Suecia, Finlandia, Noruega, entre otros.

Modelo Pluralista El modelo opera la libre eleccin de aseguradores y prestadores de servicios, permite la competencia en el mercado, y adems se caracteriza porque su acceso se realiza de acuerdo con la capacidad de pago individual. No se considera la asistencia sanitaria como un servicio pblico, por tanto el Estado no debe garantizar su prestacin a toda la poblacin, sino que se establece una relacin entre usuarios, profesionales y aseguradores, segn su poder de negociacin. Se presenta una gran innovacin cientfica y tecnolgica, se orienta hacia la teraputica y presenta una alta cantidad de especialistas mdicos (Agudelo, 1993). Se considera que es un sistema muy poco solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista social.

Modelo Semashko o Sistema Centralizado Los antecedentes de este modelo se dieron bajo el Imperio Zarista que implant un sistema asistencial dirigido a la poblacin campesina en 1865. Aunque la atencin mdica era de regular calidad y la cantidad de servicios era poca, sta se reciba como un beneficio pblico financiado por impuestos. Este modelo se caracteriza por:

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Servicio mdico dirigido a los colectivos, como un beneficio y no como una adquisicin Opera bajo los principios de: 1. Unidad en la organizacin de servicios 2. participacin de la poblacin en las actividades relacionadas con la proteccin de la salud 3. nfasis en la medicina preventiva

Modelo Mixto y Segmentado Se caracteriza por la participacin pblica, privada y de seguridad social en el financiamiento y la prestacin de una manera desintegrada de los servicios de salud. La caracterstica segmentada se da como consecuencia de la desintegracin del sistema lo que lleva a que la atencin se d diferencialmente por grupos poblacionales. Este modelo segmentado surgi entonces como resultado histrico de diversas etapas en las que a inicios del siglo XX en Amrica Latina, se conjug junto con la beneficencia y la caridad de instituciones religiosas, la asistencia pblica a cargo del Estado. El modelo segmentado evidencia la fragmentacin de los sistemas de salud de los pases en vas de desarrollo entre diferentes subsistemas: pblico, privado y seguridad social.

Cronologa de los sistemas de salud en el siglo XX Hasta los aos 20: Campaas sanitarias Aos 20s-40s: Seguro social (Bismarck) Aos 50s 70s: Welfare sate (Beveridge) Aos 70s 80s: Extensin de la cobertura, atencin primaria de salud Aos 80s 90s: Reformas, eficiencia econmica en la gestin y reduccin del gasto pblico en salud (Instituciones financieras Internacionales)

ANLISIS DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN DIVERSOS PASES

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Inglaterra El sistema de salud ingls surgi en los moldes del seguro social, transformndose

posteriormente de un sistema regido por principios vinculados a los modelos de seguridad social. Desde el inicio del siglo, Inglaterra ha avanzado desde el punto de vista legal en el sentido de la universalizacin de la cobertura conquistada, por el medio del decreto que nacionaliz los hospitales y estableci el financiamiento del sistema con recursos generales de estado autorizado en 1944 y en especial con la creacin del Sistema Nacional de Salud (SNS), en 1948. Los principios definidos como bsicos para la construccin de un sistema ms equitativo consistieron en una cobertura universal tanto para servicios asistenciales como preventivos; en proporcin, en el financiamiento, en funcin de la capacidad de pago; en igualdad a la oportunidad de acceso a los servicios; y por fin en distribucin geogrfica equitativa de recursos fsicos y financieros. Verificndose que las regiones ms favorecidas en la distribucin de recursos financieros eran aquellas que estaban ms necesitadas. Identificada la necesidad de promover un padrn interregional ms equitativo en la distribucin de los recursos, se procur desde el principio equilibrar la oferta de servicios mediante programas de inversin que tena por objeto igualar la relacin camas/poblacin entre las regiones. Una propuesta ambiciosa, que fue desarrollada lentamente en razn a la falta de recursos financieros disponibles, en la dcada de los 70, se puso en prctica la primera metodologa para el clculo de los recursos correspondientes a las actividades hospitalarias de cada regin. Esta se aplicaba nicamente a la distribucin de recursos de costeo y consideraba tres tipos de indicadores regionales: a) demogrficos: composicin de la poblacin segn sexo y edad; b) disponibilidad de camas c) flujo interregional de casos. No obstante, las distribuciones efectuadas en los aos posteriores poco se diferenciaban de la tendencia antes observada bsicamente en funcin de los criterios escogidos que expresaban slo de forma marginal los diferentes perfiles de las necesidades. Actualmente el Nacional Health service, (NHS de ahora en ms) es la organizacin destinada a brindar el servicio de cuidado de la salud a la poblacin del Reino Unido. La idea central del NHS desde su fundacin hasta el da de hoy es la provisin de atencin mdica gratuita para todos en base a las necesidades de los individuos y no en base a la capacidad de pago. El NHS

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es el servicio de salud que brinda cobertura universal y gratuita a 59 millones de personas en Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte. El 97% del presupuesto de salud se utiliza para brindar los servicios de salud primaria y secundaria. El restante se destina a programas complementarios y gastos administrativos. El NHS maneja un presupuesto de alrededor de 73 mil millones de dlares y es el principal empleador de Europa con casi un milln de empleados.

Espaa La reforma sanitaria espaola fue consolidada en 1986 en la Ley General de la Sanidad (LGS) estableci el derecho de todo ciudadano a la proteccin a la salud establece en diversos artculos, que el acceso a los servicios de salud se debe dar en condiciones de igualdad

efectiva para todos los ciudadanos que la poltica de salud deber estar orientada a la superacin de los desequilibrios territoriales y sociales. La objecin principal est referida a la adopcin exclusiva del criterio poblacin protegida para la distribucin de los recursos, una vez que no son contempladas las diferentes

necesidades regionales, As en Espaa a pesar de establecer en su legislacin que el acceso a los servicios de salud se debe en condiciones de igualdad efectiva para todos los ciudadanos y que con la poltica de salud debe estar orientada a la superacin de las desigualdades existentes, al efectuar la divisin regional de los recursos a partir exclusivamente del concepto poblacin protegida se limito a dimensionar para cada regin de la poblacin usuaria del Sistema Nacional de Salud, sin considerar diferencias en las necesidades relativas. La Ley General de Sanidad del 25 de abril de a 1986, instaura el Sistema Nacional de Salud mediante la integracin de diversos subsistemas sanitarios pblicos

Las principales caractersticas de este modelo son: 1. Universalizacin de la atencin, cubre al 100% de la poblacin, independientemente de su situacin econmica y de su afiliacin a la seguridad social. 2. Accesibilidad y desconcentracin.- para garantizar la equidad en el acceso a los servicios se ha instrumentalizado la regionalizacin sanitaria, basada sin situar los

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diferentes servicios sanitarios lo ms cercas posible de donde vive y trabaja la poblacin. Se trata as de reducir la concentracin de centros sanitarios en los ncleos urbanos. 3. Descentralizacin.- En la actualidad se tiende a descentralizar la gestin de los recursos sanitarios para ello se tiende a implicar a la comunidad en la toma de decisiones sobre la gestin del gasto y en el modo de utilizacin de los servicios. 4. Atencin primaria.- En el servicio nacional de salud la base de la atencin sanitaria es la atencin primaria de salud

La atencin primaria de salud segn la definicin aceptada universalmente es la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan aportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin

Organizacin de los servicios de salud En el Sistema sanitario espaol, en la actualidad, pueden identificarse tres niveles

organizativos: Central, autonmico y reas de salud.

Organizacin de la administracin central El rgano fundamental de la administracin central del Estado es el Ministerio de sanidad y consumo, encargado de la propuesta y ejecucin de las directrices generales del gobierno sobre la poltica de salud, planificacin y asistencia sanitaria y consumo, as como la de coordinacin consecuencias de las actividades dirigidas a la reduccin del uso de drogas y sus

Organizacin Autonmica La ordenacin territorial de los servicios sanitarios es competencia de las comunidades autnomas y debe basarse en la aplicacin de un concepto integrado de atencin a la salud.

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En cada comunidad autnoma debe de constituirse un servicio de salud integrado por todos los centros de servicios y establecimientos de la propia comunidad

reas de salud Son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsables de las gestin unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autnoma en su demarcacin territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios por ellos desarrollados. Con el fin de lograr la mxima operatividad y la mayor eficacia en la atencin de salud, las reas de salud se dividen en zonas bsicas de salud, que constituirn el marco territorial de la Atencin Primaria de Salud.

Italia Hasta la dcada de los 70 el modelo italiano de polticas sociales en general y de salud en particular se caracterizaba por la falta de fragmentacin y heterogeneidad institucional. En el cambo especifico de la salud el sistema asistencial estaba configurado de modo

predominante por las mutualidades, organizadas por categora ocupacional que ofrecan cobertura a cerca del 93% de la poblacin y su principal fuente de financiamiento era la contribucin de trabajadores y empresas calculada sobre la hoja salarial. La transformacin del modelo mutualista para otro, dirigido por principios de universalidad, equidad y solidaridad fue iniciado en los debates de la dcada de los 60, y que culmin con la creacin del Servicio Sanitario Nacional (SSN), en 1978, por medio de la Ley n 833. En la dcada de los 80, se paso a un sistema pblico universal, unificado y descentralizado en favor de los (municipios) reconociendo el derecho de ciudadana y preconizando que se asegure, en sentido amplio tratamiento igual para necesidades iguales y igualdad de acceso a los servicios de salud a toda la poblacin. El servicio Sanitario Nacional (SSN) Italiano es un sistema pblico de carcter universal y solidario, es decir, garantiza la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos y est financiado a nivel nacional a travs del sistema fiscal.

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Los ciudadanos tienen amplios mrgenes para ejercitar el derecho a eleccin comenzando por los Mdicos de Familia o de Medicina General adems del lugar de atencin y de los especialistas. En particular en el Decreto Legislativo N 229 de 1999 sobre Normas para la racionalizacin del Servicio Sanitario Nacional (alias III reforma sanitaria) se establece que la acreditacin institucional es otorgada por la Regin a las estructuras autorizadas, pblicas o privadas, y a los profesionales que hagan el pedido, todo esto subordinado al cumplimiento de requisitos posteriores de calificacin, de funcionalidad respecto a las directrices de programacin regional y a la verificacin positiva de la actividad desarrollada y de los resultados alcanzados. El conjunto de prestaciones que son garantizados a todos los ciudadanos en modo uniforme en todo el pas por el Servicio Sanitario Nacional y la modalidad concreta para aplicarlos est incluido en una lista de Niveles Esenciales de Asistencia (LEA). Los LEA se refieren a las prestaciones y servicios incluidos en las tres grandes articulaciones del Servicio Sanitario (en las cuales se incluyen, de manera transversal, los servicios de salud mental y la asistencia farmacutica): Asistencia sanitaria colectiva en los ambientes de vida y de trabajo que comprende todas las actividades de prevencin destinadas a la comunidad y a los individuos (proteccin de los efectos de la contaminacin, de los riesgos de accidente en el ambiente de trabajo, sanidad veterinaria, proteccin de los alimentos, profilaxis de las enfermedades infecciosas, vacunacin y programas de diagnstico precoz, y medicina legal); Asistencia distrital, vale decir las distintas actividades y servicios sanitarios y socio-sanitarios ampliamente difundidos sobre el territorio, desde la medicina de base a la asistencia farmacutica, desde las especialidades y el diagnstico ambulatorio a la entrega de prtesis para discapacitados, desde servicios domiciliarios a ancianos y enfermos graves a servicios territoriales de consultorio (consultorio familiar, servicios de asistencia a drogados, servicios de salud mental, servicios de rehabilitacin para discapacitados, etc.) hasta estructuras semiresidenciales y residenciales (residencias para ancianos y discapacitados, hogares de da, casas de familia y comunidades teraputicas); Asistencia hospitalaria en Servicio de Urgencias, en recuperacin ordinaria, en day hospital y day surgery, en estructuras de cuidados de largo plazo y la rehabilitacin, etc. El Ministerio de Salud es garante frente a los ciudadanos para que sus derechos sean respetados y vigila su efectiva aplicacin. Para obtener este resultado, el Ministerio se vale

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principalmente de datos suministrados por el Sistema Informativo Nacional (sobre la actividad desarrollada, la difusin de los servicios, los recursos empleados, los gastos realizados y los resultados alcanzados) que, organizados en un complejo sistema de indicadores, permiten verificar que los Niveles Esenciales de Asistencia sean efectivamente garantizados a todos los ciudadanos. Desde el punto de vista del financiamiento, las contribuciones - transformadas en impuestos especficos para la salud - se centralizan en el Fondo Sanitario Nacional (FSN). Esta centralizacin, inspirada tanto en la experiencia nacional del Fondo Nacional para la Asistencia Hospitalaria (FNAH), creado en 1975, mientras que en el sistema vigente en Inglaterra, fue considerada como exigencia derivada de los objetivos explicitados en la reforma de 1978, en especial en lo que se refiere a la disminucin de las desigualdades existentes entre regiones y al alcance de la igualdad de acceso. La incorporacin de criterios distributivos que objetivaban disminuir las desigualdades existentes fue explicada por primera vez en el Plano Sanitario Nacional -1980/1982.

En el Plano Sanitario Nacional 1980/1982, se definieron dos tipos de techos financieros: uno fundamentado en los gastos histricos de cada regin y otro calculando en funcin de la poblacin subdividida en tres grupos de edad 0 - 12 aos; 13-60 aos; ms de 60 aos - y corregida segn indicadores especficos: mortalidad infantil, enfermedades profesionales y accidentes de trabajo y mortalidad de enfermos. A su vez, ante los desequilibrios existentes en la oferta de servicios los recursos de capital seran destinados exclusivamente a las regiones ms desfavorecidas. Cabe destacar que parte importante de los recursos, considerados como destinados a gastos predeterminados, deberan permanecer excluidos de la base redistributiva de los nuevos criterios y transferida segn la base poblacional. Esta forma de divisin se convirti en objeto de numerosas crticas centradas fundamentalmente en los indicadores adoptados para dimensionar las necesidades, su forma de utilizacin y en el criterio per cpita utilizado para repartir los recursos excluidos, por ser considerados predeterminados. En 1981, en un seminario realizado en Miln, fue discutida la forma de distribucin vigente, destacndose que el gasto total definido para cada regin no se diferenciaba mucho del resultante cuando era utilizado el criterio per cpita. Se concluy, en ese seminario, que se

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debera subdividir el gasto por tipo de funcin y distribuirlo con indicadores especfico. Sin embargo, los valores destinados respondieron a una lgica totalmente diferente de la establecida en los planes y proyectos gubernamentales. Se puede decir que el criterio prctico para la distribucin de los recursos consisti en el denominado "pie de lista", que significa, en otras palabras, financiar los gastos efectuados. En el ao 1982, se distribuyeron el 79% de los recursos apoyndose en el gasto histrico, 20% en funcin de la poblacin residente y un 1% destinado a programas especficos, como el Hanseniano y la cura termal, basndose en el peso relativo de la poblacin objetivo respecto al total de habitantes. La misma forma distributiva fue aplicada en el perodo 1983-1984, sin embargo el gasto histrico utilizado fue un 69% de los recursos y la poblacin residente recibi el restante 30%. Por consiguiente, la sistemtica distributiva implementada en el perodo 1982-1984, basada fundamentalmente en el gasto histrico observado en cada regin, fue ampliamente criticada dada su incoherencia con el espritu de la reforma sanitaria explicitado en la legislacin de 1978. En 1985 se adopt la nueva forma distributiva para la determinacin de los techos financieros regionales que, por un lado, tenan en cuenta las desigualdades existentes en las estructuras de edades regionales y, por otro, los costos relativos de los distintos servicios para las diferentes poblaciones. En los ltimos aos de la dcada de los 80, en discrepancia con el espritu de la ley de la reforma sanitaria, la reparticin de los recursos fue efectuada fundamentalmente en base poblacional, como recomend el reporte Sanitario del documento Relazione Genrale sulla Situazione Econmica del Paese, de marzo de 1987, en el que se afirma que el indicador ms apropiado para la reparticin del FSN es la poblacin residente. La llamada Contrarreforma, realizada en 1992 propuso una distribucin en funcin de las contribuciones recaudadas en cada regin la compensacin de los posibles dficit

operaciones por pare de las instancias locales y la cobertura de niveles uniformes de asistencia o en otras palabras, la definicin un paquete bsico, la contrarreforma propuso una reparticin basada en la capacidad de recaudacin basada en la capacidad de

recaudacin de cada instancia local, forma de colocacin que necesariamente tiende a consolidar las desigualdades existentes. La organizacin y la oferta de servicios sanitarios pblicos a nivel local son administradas por Organizaciones Sanitarias, que se dividen en Organizaciones Unidad Sanitaria Local (AUSL)

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de base geogrfica y en Organizaciones Hospitalarias y Organizaciones HospitalariasUniversitarias cuando se trata de policlnicos universitarios. Incluso estructuras hospitalarias, residenciales y ambulatorias probadas, con y sin fines de lucro, acreditadas a las cuales las personas pueden acceder sin ulteriores costos econmicos, ofrecen prestaciones sobre la base de acuerdos contractuales con las Organizaciones Sanitarias. La programacin de los servicios y de los objetivos de salud se realiza a travs de Planes Sanitarios Nacionales, Regionales y Locales en los cuales el rol de los gobiernos locales tiene valencia central. Ms recientemente est surgiendo la exigencia de asegurar con mayor eficacia la asuncin del cuidado de la persona con necesidades sanitarias y continuidad de los cuidados y, en consecuencia, la necesidad de organizar los servicios en red y de perseguir la integracin entre servicios sanitarios y servicios sociales. En este contexto el rol de los rganos de gobierno local (Comunas/Municipios) asume un peso aun ms relevante, sea porque son los titulares de la oferta de servicios sociales, sea porque garantizan la participacin de la comunidad local en la eleccin de las polticas de salud en general. La verdadera y gran reforma sanitaria italiana, del 23 diciembre de 1978, est constituida por la Ley 833, que instituye el Servicio Sanitario Nacional.

Caractersticas del SSN El pas dividido en Unidades sanitarias locales (USL) con direccin poltica local (representantes de los Municipios) Todas la actividades sanitarias (de prevencin, cura y rehabilitacin) uniformadas y en estructuras publicas con personal salariado Mdicos de cabecera con contractos exclusivos capitarios 17 % de las actividades para proveedores privados (profit e no-profit)

Gasto sanitario en Italia 8.4 % PIB gasto sanitario total 76% gasto pblico (Fondo sanitario nacional) y 24% gasto de bolsillo (co-pago y complementar).

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EVOLUCIONES IMPORTANTES DESDE 1980 En todos los pases se observa una intensa actividad reformadora desde 1980 con dos objetivos principales: 1. Controlar los gastos sociales en general y los de salud en particular. 2. Mejorar la eficiencia de los sistemas de salud.

Instrumentos similares se utilizan en todos los pases y esto acenta la mezcla de las distintas clasificaciones tradicionales. No se puede hablar de una convergencia real pero se entrevn acercamientos en las formas de regulacin que intentan adoptar para s lo ventajoso de cada uno de los diferentes modelos. Para contener el gasto pblico, los primeros instrumentos utilizados por todos los pases son la liberacin financiera o el incremento del gasto a cargo de los pacientes bajo formas diversas: Forfait diario en el hospital. Co-pago en el sector del medicamento Disociacin de la cantidad reembolsada y de la tarifa efectivamente pagada.

Sucesivamente a las restricciones sobre la parte a cargo de la colectividad, vemos desarrollarse organizaciones duales, en las cuales una parte de la poblacin contrata seguros privados, eventualmente de tipo colectivo cuando se trata de empleados o trabajadores. El racionamiento y la racionalizacin de la oferta sanitaria han hecho su aparicin con la regulacin de la demografa en la oferta sanitaria o introduccin de numerus clausus al inicio de los estudios universitarios o durante la vida profesional. Todo ello unido a la reduccin de las capacidades hospitalarias y del nmero de estructuras (centros, camas, laboratorios, etc.). Los sistemas de clasificacin de los costes sanitarios son, en general, un elemento primario de los pases que tienen el Sistema Nacional financiado por impuestos. Lo realmente interesante es que los sistemas de Seguros Sociales intentan adoptar este modelo a priori poco adaptado a su carcter ms liberal- poniendo en prctica agrupaciones de costes, en pases como Alemania, Francia, Pases Bajos.

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EL MODELO DE SALUD EN MXICO Uno de los indicadores ms claros e indiscutibles para medir el desarrollo de una nacin es sin duda, la salud de su poblacin. Dada la importancia que tiene el tipo de sistema y el modelo de salud en un pas y su estrecha relacin con el quehacer actuarial, consideramos relevante que se conozcan y manejen las tendencias que en este campo se estn dando en nuestro pas. El desarrollo de polticas pblicas es el mecanismo de los gobiernos para transformar las exigencias de la poblacin y solucionar sus demandas. En Mxico, el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 seala que las polticas pblicas son el conjunto de concepciones, criterios, principios, medidas y lneas fundamentales de accin, con los cuales la comunidad organizada como Estado hace frente a desafos y problemas que se consideran de naturaleza pblica. En consecuencia, la creacin de los SS, tal y como se conocen ahora, es la respuesta social organizada ante el fenmeno de la salud. Se trata de sistemas complejos, por las mltiples interacciones en su interior y con otros sistemas de la sociedad, y dinmicos, al evolucionar con los avances en el terreno de la salud, adecundose al cambio de necesidades y expectativas de la poblacin. Hoy es innegable la influencia de los SS sobre las condiciones de salud de la poblacin y el desarrollo de las sociedades. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen otros objetivos fundamentales que deben considerar los SS, como cualquier otro sistema social: a) responder a las expectativas legtimas de la poblacin b) lograr la equidad en la contribucin financiera que los sistemas requieren para funcionar. La capacidad de respuesta del sistema se refiere a la forma en que las instituciones y los actores del proceso se interrelacionan con la poblacin para atender sus demandas y expectativas. Esto implica, por un lado, otorgar un trato adecuado que considere el respeto a las personas (trato digno, confidencialidad, comunicacin y autonoma) y servicios orientados al usuario (atencin pronta, acceso a redes sociales de apoyo, comodidades dentro de las unidades de atencin y seleccin del proveedor) y, por el otro, disminuir las diferencias entre la poblacin respecto de la atencin. Por su parte, la equidad en la contribucin financiera busca garantizar esquemas de financiamiento justos para que los hogares ms pobres paguen menos que los ms ricos, adems de evitar que las familias se empobrezcan o paguen sumas excesivas por recibir atencin de salud.

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El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 establece acerca de la salud de la poblacin: para mejorar la salud de la poblacin es necesario democratizar la atencin a la salud, esto es, crear las condiciones ms idneas para lograr facilidad de acceso, calidad, as como el adecuado financiamiento de los mismos, independientemente del lugar de residencia de la poblacin y su capacidad.

Sin embargo el modelo Mexicano en salud est organizado por grupos sociales: Los asegurados y los no-asegurados a un Instituto de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, ISSFAM). Las clases medias y altas (que acuden al sector privado, ya sea a travs de seguros de salud y/o pagando los servicios mdicos privados de su bolsillo); y las clases ms pobres, las cuales deben ser atendidas por la infraestructura de la Secretara de Salud (SSA). Cada uno de estos tres sistemas, la Seguridad Social, el Sector Privado y la Secretara de Salud, dictan sus polticas y procedimientos, controlan sus propios mecanismos de financiamiento, crean infraestructura y prestan los servicios a su poblacin en forma individual e independiente. Este modelo, como consecuencia crea traslapes, duplicidad de funciones, infraestructura y de operacin entre los sistemas y por consiguiente desperdicio de recursos, con la consecuente ineficiencia e insatisfaccin de los usuarios.

LNEAS DE ACCIN PARA LA PROTECCIN FINANCIERA EN SALUD El 13 de febrero de 2007, se puso en marcha la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud, cuyo objetivo general es disminuir, mediante medidas anticipatorias, el impacto de las enfermedades y lesiones sobre los individuos, familias, comunidades y sociedad en su conjunto. Esta estrategia incluye acciones novedosas de promocin de la salud, prevencin y control de riesgos sanitarios, y deteccin temprana de enfermedades. Los resultados esperados de esta estrategia son: evitar muertes, reducir las tasas de morbilidad,

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mejorar los indicadores de calidad y bienestar, y asegurar que la poblacin tenga control sobre los determinantes de su salud. Para cumplir con estas tareas es necesario movilizar mayores recursos financieros para la salud, de preferencia recursos pblicos; modernizar y ampliar la infraestructura sanitaria, e invertir en el desarrollo del conocimiento y la formacin y actualizacin de los recursos humanos en todo el sector. Enmarcado en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y con una visin prospectiva hacia el 2030, se dise el Programa Nacional de Salud 2007-2012, que cuenta con cinco objetivos, diez estrategias y 74 lneas de accin. El ejercicio sectorial y plural de identificacin de prioridades permiti la definicin de los cinco objetivos del Programa Nacional de Salud 2007-2012, que son los siguientes:

1. Mejorar las condiciones de salud de la poblacin Para este objetivo en particular se seleccionaron siete metas estratgicas en indicadores de ambos tipos, que son las siguientes: Aumentar la esperanza de vida al nacer 1.5 aos Disminuir 15% la mortalidad por enfermedades del corazn en la poblacin menor de 65 aos Reducir 20% la velocidad de crecimiento de la mortalidad por diabetes mellitus con respecto a la tendencia observada entre 1995-2006 Disminuir en 10% la prevalencia de consumo, por primera vez, de drogas ilegales en la poblacin de 12 a 17 aos de edad Incrementar al triple la cobertura de deteccin de cncer de mama por mastografa en mujeres de 45 a 64 aos Disminuir 27% la tasa de mortalidad por cncer crvico-uterino por 100,000 mujeres de 25 aos y ms Reducir 15% el nmero de muertes causadas por accidentes de trnsito de vehculos de motor en poblacin de 15 a 29 aos de edad

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2. Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas Las metas que se plantea cumplir en el curso de esta administracin como parte de este objetivo son las siguientes: Disminuir a la mitad la razn de mortalidad materna en los 100 municipios con menor ndice de desarrollo humano Disminuir 40% la mortalidad infantil en los 100 municipios con menor ndice de desarrollo humano

3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad En esta materia el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se plante las siguientes metas: Acreditar el 100% de las unidades de salud que ofrecen servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) Implantar medidas de prevencin de eventos adversos, para garantizar la seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector pblico Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no mayor de 6 por 100 egresos en los hospitales pblicos de segundo nivel

4. Evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud En este rubro la presente administracin se plante las siguientes dos metas estratgicas: Disminuir el gasto de bolsillo a 44% del gasto total en salud Reducir en 10% la proporcin de hogares que enfrentan gastos catastrficos en salud.

5. Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo social del pas. La meta que se plantea el Programa Nacional de Salud 2007-2012 es la siguiente: Reducir 20% la prevalencia de desnutricin en menores de 5 aos en los 100 municipios con menor ndice de desarrollo humano Para cumplir con estos objetivos se disearon diez estrategias que estn orientadas al fortalecimiento de las funciones sustantivas del Sistema Nacional de Salud: la rectora efectiva,

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el financiamiento equitativo y sostenible, y la generacin de recursos suficientes y oportunos encaminados a prestar servicios de salud de calidad y seguros. Las estrategias son las siguientes: FUNCIN 1. Rectora efectiva en el sector ESTRATEGIAS 1. Fortalecer y modernizar a proteccin Sanitarios 2. Fortalecer e integrar las contra riesgos

acciones de promocin de la salud, y prevencin y control de enfermedades 3. Situar la calidad en la agenda PRESTACIN DE SERVICIOS permanente del Sistema Nacional de Salud 4. Desarrollar instrumentos de planeacin, gestin y evaluacin para el Sistema Nacional de Salud 5. Organizar de e integrar servicios la del

prestacin

Sistema Nacional de Salud 2. Financiamiento equitativo sostenible 6. Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones de proteccin contra riesgos sanitarios y promocin de la salud 7. Consolidar la reforma

financiera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de salud a la persona

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3. Generacin de recursos suficientes y oportunos

8. Promover la inversin en sistemas, tecnologas de la informacin y comunicaciones

que mejoren la eficiencia y la integracin del sector 9. Fortalecer la investigacin y la enseanza en salud para el desarrollo del conocimiento y los recursos humanos 10. Apoyar la prestacin de servicios de salud mediante el desarrollo de la infraestructura y el equipamiento necesarios

Estas estrategias se desagregan en lneas de accin, las cuales estn asociadas a metas que debern cumplirse en los prximos cinco aos.

Alternativas Las posibles alternativas para una modificacin son: privatizacin, servicio nico descentralizado en los estados, y la organizacin de grupos de profesionales para brindar servicios a la poblacin que se registre voluntariamente con el grupo de su preferencia. Revisar cada una de ellas rebasa el propsito de esta intervencin. Adelantemos, sin embargo, que la privatizacin no ha presentado buenos resultados en los pases que la han puesto en prctica; las dos ltimas seran viables si se resolvieran los obstculos laborales y polticos. Nuevas problemticas

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Desde otra perspectiva, la salud de los mexicanos comienza a verse afectada por dos grandes catstrofes en la salud: primero, los padecimientos propios de pases pobres, caracterizados por las enfermedades infecto-contagiosas (gastrointestinales y respiratorias), las cuales encuentran caldo de cultivo perfecto en las malas y nulas condiciones de higiene y nutricin en las que viven millones de habitantes (falta de agua potable, de drenaje y de alimentacin balanceada, etc.), por un lado y por otro, el aumento considerable de las enfermedades y padecimientos crnico-degenerativa; segundo, la gran gama de beneficios que trae consigo el progreso de las sociedades industriales, se ve reflejado en el aumento de acontecimientos que no se haban experimentado en nuestra sociedad: la Violencia a travs de las crecientes tasas de criminalidad y la drogadiccin, los cuales se han convertido en toda una problemtica social en el nivel nacional, tomando mayor forma en las ciudades grandes. Aqu tambin cabe mencionar las alzas en rubros en los accidentes de todos tipos. As mismo, desde hace relativamente poco, se comenz a manejar que existen en el pas nuevos brotes de enfermedades supuestamente erradicadas; se habla de casos de viruela, tifus, clera y paludismo, enfermedades que han encontrado nuevos aires y que en cualquier momento pudieran desatar una nueva epidemia, recordemos que hace dos generaciones que no se sabe de ellas. Por el contrario, las autoridades en lugar de alertar o informar acerca de ello, ocultan los casos aislados, tratndolos de la manera ms discreta posible. Las campaas emergentes no han rendido frutos reales en ningn lado; el sistema de salud ha dejado de lado muchos aspectos relativos a la propagacin de nuevas enfermedades o de otras que pudieran llegar al territorio nacional. Un ejemplo claro de esto, es la aparicin del denominado Rotavirus, agente viral causante de la irritacin profunda de las paredes del intestino, a lo que el organismo contesta con diarreas y fiebre, afecta principalmente a infantes y las vacunas, son en ocasiones insuficientes o inoperantes, ya que el virus muta continuamente. Segn los especialistas, los padecimientos y enfermedades no pueden ser erradicados de manera definitiva de la faz de la Tierra, inclusive se cree que existen muchas formas de propagacin y perfeccionamiento de stos, por lo que autoridades y

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organizaciones de salud, deben de contemplar dentro de sus programas (y presupuestos), investigaciones continuas y planeadas, que permitan hacer frente a nuevas posibles epidemias. Nuestro pas no est exento de nuevas enfermedades. Ahora mismo, el mundo enfrenta enfermedades para las que no existe tratamiento, vacuna ni cura y que pueden llegar a convertirse en problemas de salud no slo nacionales, sino regionales o mundiales; por ejemplo est el bola, el dengue, la influenza, las hepatitis B, C y D, las encefalitis asiticas, el padecimiento por el virus hantam y el mismo SIDA (VIH). Lo incongruente es que no se est preparado para afrontar un problema maysculo, que puede desatarse en una pandemia moderna. Existen otras agravantes a los problemas que se observan; uno de ellos es el referente a la superpoblacin que existe en la atencin mdica, tanto en la atencin interna como externa. Es sabido que la infraestructura de los servicios de salud del Estado, supera en la mayora de los casos a las privadas, esto se refleja en la atencin interna de los pacientes; sin embargo, la consulta externa es en la propia voz de los derechohabientes un va crucis. La mayora de las personas que acuden a estas instituciones, no tienen los recursos para pagar un mdico particular y menos, si se trata de un especialista. Los servicios quizs no sean lo que quisiramos, pero hasta cierto punto, es explicable que la calidad de los mismos disminuyan si consideramos la cantidad de pacientes que se atienden; como ejemplo, es toda una proeza mdica, que un especialista d ms treinta consultas en un da de trabajo, adems debe pasar vista y tratar a los pacientes internados, llevar y ensear a los mdicos internos y residentes, iniciar tratamientos, etc. Literalmente no se dan abasto en una Unidad Mdica, por un lado por la alta demanda y por otro, la insuficiencia de los presupuestos, reflejados en mermas de recursos materiales, tcnicos y humanos.

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Conclusiones El Programa Nacional de Salud 2007-2012 responde a los retos que enfrenta el Sistema Nacional de Salud poniendo en marcha mecanismos que fortalecern las actividades de proteccin contra riesgos sanitarios, promocin de la salud y prevencin de enfermedades; mejorarn la calidad de la atencin y la seguridad de los pacientes; permitirn ampliar la infraestructura y el equipamiento en salud; consolidarn el abasto de medicamentos y otros insumos, e impulsarn el aseguramiento universal en salud. A travs de ello se ir construyendo el camino que conduce a la necesaria integracin de nuestro sistema de salud. En una poca en la que se han realizado cambios constitucionales, estructurales y administrativos en los servicios de salud de Latinoamrica, como en Chile, Colombia y Brasil, el sistema mexicano rebasa los cuarenta aos sin reformas de fondo. Las razones, fundamentales a juicio del autor, son tres: financieras, laborales y polticas. Todo cambio profundo en los servicios de salud debe buscar la equidad y alta calidad en los servicios otorgados a la poblacin. Con la desproporcin per cpita entre la seguridad social y los usuarios de la poblacin abierta, se requerira elevar el presupuesto de la SSA en ochocientos por ciento para que la poblacin abierta pueda recibir el mismo tipo de atencin que la asegurada. Lo anterior, sin calcular la infraestructura hospitalaria necesaria para la homologacin de los servicios. La parte laboral es quizs el problema ms complejo de los tres. El caso es que a la descentralizacin de los servicios de salud a los estados, no correspondi a una fragmentacin del sindicato de los trabajadores de la SSA. A ello obedece que los servicios sean estatales y el sindicato sea nacional. El IMSS y el ISSSTE siguen centralizados, en consecuencia sus sindicatos son, igual que la SSA, nacionales. El componente poltico se deriva de la importancia numrica que representan los cientos de miles de trabajadores de la salud afiliados a sindicatos nacionales y su capacidad de respuesta para enfrentar lo que se considere una amenaza al statu quo.

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Los tres componentes, financiero, laboral y poltico han impedido el cambio estructural de los servicios de salud.

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3.3- DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL DEL PAIS

Andrea Sarahi Gutirrez Chvez Aldo Fernando adrian Gutirrez Alatorre Resmen

El desarrollo social se refiere a la creacin de un entorno en el que las personas pueden desplegar su pleno potencial y tener una vida productiva y creativa, de acuerdo a sus intereses y necesidades. Este debe orientarse a expandir las opciones que tiene la gente para desarrollar su vida y se construye a partir de la vinculacin de polticas econmicas y sociales que permitan crear y ampliar opciones de desarrollo en las distintas etapas de la vida de las personas y en las mltiples esferas en que participa la familia y la comunidad. Es un proceso de mejoramiento permanente del bienestar generalizado donde todas las personas contribuyen participativamente al desarrollo econmico y social del pas.

El desarrollo econmico es un proceso mediante el cual los pases pasan de un estado atrasado de su economa a un estado adelantado de la misma; pero logrando mejores niveles de vida para la mayora de la poblacin. Para que el desarrollo econmico se pueda dar, es necesario que el PIB sea mayor al incremento demogrfico.

Nuestro pas se considera capitalista a partir del periodo del Porfiriato, perodo que abarca aproximadamente entre 1880 y 1933, sometido a un sistema econmico con el dominio primario exportador y en el que predominan las inversiones extranjeras. Durante este periodo hubo un crecimiento econmico capitalista, sin embargo, el desarrollo socioeconmico no se logr, ya que los beneficios no se repartieron entre toda la poblacin.

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La desigualdad social y la pobreza se identifican entre los mayores problemas para el futuro de Mxico ya que se encuentra entre las sociedades ms discrepantes del mundo y tiene niveles de pobreza significativamente mayores a los de otros pases con menor nivel de desarrollo.

Todas estas desigualdades sociales entre pobreza y nivel de ingreso del pas se encuentran relacionadas con las necesidades bsicas como son ocupacin, educacin, salud, vivienda, y alimentacin.

El fenmeno demogrfico aparece como la base en que se sustenta el desarrollo social. Se dice que el crecimiento de la poblacin, ha dificultado el desarrollo econmico pero en Mxico los recursos son tan bastos que no se considera que exista sobrepoblacin sino un mal empleo de dichos recursos. El crecimiento econmico del pas no ha repercutido en mejores condiciones de vida para la creciente poblacin sino que ha incrementado la acumulacin y la concentracin del ingreso en pocas manos.

En el periodo cardenista se sientan las bases del desarrollo capitalista, en el que Crdenas buscaba no slo el crecimiento de la economa sino la distribucin de la produccin y del ingreso entre todos los miembros de la sociedad mexicana, pretenda un desarrollo econmico.

El periodo de 1940-1970 se caracteriz por un crecimiento sin desarrollo y sin una distribucin adecuada del ingreso. En vez de lograrse un desarrollo econmico y social independiente, se obtuvo un simple crecimiento del ingreso (concentrado en el sector que recibe las ganancias) con creciente dependencia externa, lo que acenta el subdesarrollo.

A partir de 1976 se inicia una transicin hacia un nuevo estilo de desarrollo financiero exportador, cuya configuracin se da a partir de 1982 y se instrumenta entre 1989 y 1994.

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Estos estilos de desarrollo generaron un proceso de desigualdad social que se ampli durante el siglo XX, situacin que fue contrarrestada en forma limitada por la poltica social de los regmenes post-revolucionarios. Por su parte las acciones de los presidentes del siglo XXI se han caracterizado por crear una poltica de y para empresarios, crear nuevos y mejores empleos han intentado mejorar la seguridad pblica declarando la lucha contra el narcotrfico, se han creado diversos programas hacia el turismo, comunicaciones, el campo, educacin y medio ambiente.

Introduccin

Mxico es un pas que cuenta con grandes recursos y potencialidades. A lo largo de sus casi dos millones de kilmetros cuadrados de superficie, Mxico cuenta con una poblacin 112 millones 336 mil 538 habitantes, de acuerdo con el ms reciente conteo del Instituto Nacional de Estadsticas, Geografa e Informtica (2010), que representan el 1.6 por ciento de la poblacin mundial. De ellos, 57 millones son mujeres y 54 millones son hombres que representa el 11vo pas ms poblado en el mundo y el tercero en Amrica. En Mxico, por su origen histrico, las lenguas indgenas y el espaol son lenguas nacionales y tienen la misma validez en todo el territorio. La unidad monetaria es el peso. Toda esta poblacin merece contar con las oportunidades para desarrollarse y alcanzar mejores condiciones de vida con equidad. Todos ellos aspiran a disfrutar un clima de justicia y libertad que les permita realizarse como ciudadanos, familias y comunidades.

Este anhelo es alcanzable, pese a que en Mxico existe una pobreza ampliamente profunda y a la par un progreso acelerado. En todos los mbitos del acontecer nacional, el pas presenta un mosaico de contrastantes realidades; de ah que una prioridad del gobierno debe ser impulsar una poltica social con y para los pobres, que fundamente las bases para un autntico desarrollo humano, econmico y social sostenido, que incluya a toda la poblacin, y la haga partcipe y corresponsable de los esfuerzos por alcanzar un desarrollo equitativo que reduzca las diferencias econmicas, sociales y territoriales.

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El desarrollo social o humano se refiere a la creacin de un entorno en el que las personas pueden desplegar su pleno potencial y tener una vida productiva y creativa, de acuerdo a sus intereses y necesidades. El desarrollo debe orientarse a expandir las opciones que tiene la gente para desarrollar su vida y lograr el bienestar generalizado. ste se construye a partir de la vinculacin de polticas econmicas y sociales que permitan crear y ampliar opciones de desarrollo en las distintas etapas de la vida de las personas y en las mltiples esferas en que participa la familia y la comunidad.

Enfrentar el reto del desarrollo social es una tarea de todos y cada uno de los integrantes de la sociedad. La profundidad de las diferencias, la magnitud de los rezagos y la heterogeneidad territorial obligan a asumir un compromiso en el que sociedad y gobierno articulen iniciativas de esfuerzos para superar las condiciones de pobreza, marginacin y desigualdad en las que viven muchos mexicanos.

En Mxico se han alcanzado diferentes niveles de desarrollo tanto en regiones como en grupos sociales. Sin embargo, an coexisten situaciones de contraste, por un lado, progreso econmico y elevados grados de calidad de vida y por otro, rezagos ancestrales, marginacin y pobreza extrema.

Nunca est de ms conocer la serie de acontecimientos previos que desencadenan un evento, la historia sirve al noble propsito de dar explicacin a los sucesos contemporneos y a las manifestaciones de las mismas, como el avance o retroceso de los sistemas polticos y salubres de un pas.

Por fines didcticos se abordara la historia de Mxico desde un contexto econmico y se empieza en el Porfiriato, ya que es ah donde comienza el verdadero desarrollo econmico y social en Mxico y donde se impulsa el modelo capitalista el cual se adopt y consagro a lo largo de los aos venideros

-El Porfiriato

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Destaca el proceso de expansin econmica con la construccin de ferrocarriles financiados por inversiones extranjeras, acondicionamiento de puertos, explotacin de minas, operaciones bancarias, transportes y grandes casas de comercio, aunada a la poltica proteccionista que dieron como resultado el crecimiento en las ramas industriales.

Durante el Porfiriato, el crecimiento econmico se bas en

la explotacin de

productos agrcolas y de la industria extractiva, es decir, una economa agroexportadora. Este tipo de economa basada en la produccin para el mercado externo tambin recibe el nombre de modelo de crecimiento hacia fuera, ya que privilegia la produccin para exportacin, descuidando la satisfaccin de las necesidades internas. Durante este periodo hubo un crecimiento econmico capitalista, sin embargo, el desarrollo socioeconmico no se logr, ya que los beneficios no se repartieron entre toda la poblacin.

-Periodo de 1910 hasta 1935

A partir de 1910 hasta 1935, se habla de un periodo sin crecimiento econmico sostenido, debido a los problemas derivados del conflicto armado y a la reorganizacin de la economa nacional. No existi crecimiento econmico y por tanto tampoco desarrollo econmico. Los movimientos armados se prolongaron durante varios aos participando en ellos un nmero importante de personas, lo que ocasion una fuerte disminucin de la actividad econmica debido a la muerte de mucha gente y a la destruccin de bienes de capital.

Despus de 1920, comienzan a recuperarse las actividades industriales y agropecuarias, gracias al reestablecimiento de la paz y a cierta estabilidad poltica en los gobiernos de Obregn y de Calles. Las actividades econmicas se vieron afectadas por la Crisis de 1929, bajaron de forma importante la minera, los transportes y el petrleo.

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En los primeros aos de la dcada de los 30, la economa se recuper lentamente, primero la agricultura y de forma ms parsimoniosa la minera y el petrleo. Se ve un avance socioeconmico, manifestado en la obtencin de energa elctrica y el incremento de instalaciones telefnicas, as como adelantos tcnicos en la industria. La poblacin rural comienza a emigrar a las grandes ciudades, con la esperanza de encontrar un mejor nivel de vida.

-El cardenismo (1934-1940)

En este periodo se sientan las bases del desarrollo capitalista, surge de un proyecto del Partido Nacional Revolucionario, que elabora un plan sexenal, el cual casi se lleva a cabo durante este lapso. El plan sexenal tiene un sentido popular y democrtico, buscaba reformar al Estado en cuatro puntos principales: el agrario, el obrero, el industrial y el educativo. Buscaba no slo el crecimiento de la economa sino la distribucin de la produccin y del ingreso entre todos los miembros de la sociedad mexicana, pretenda un desarrollo econmico.

Entre las acciones de Crdenas encontramos: Reparto de 18 millones de hectreas de tierras, estmulos a los ejidatarios y pequeos propietarios agrcolas, creacin del banco Nacional de Crdito rural, creacin de cooperativas indgenas, unificacin de sindicatos, nacionalizacin de ferrocarriles, creacin de la CTM, expropiacin petrolera, creacin de la comisin Federal de electricidad, creacin del Instituto Politcnico Nacional, ayuda a exiliados espaoles y perseguidos polticos, creacin del Instituto Nacional de Antropologa e Historia, creacin del Instituto Nacional de Bellas Artes, escuelas nocturnas y se crea Nacional Financiera.

La poltica de Crdenas fue eminentemente nacionalista, defendi los intereses nacionales y evit la penetracin imperialista de Estados Unidos. Impuls la acumulacin de capital en manos mexicanas.

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Desarrollo pos-cardenista

El periodo de 1940 a 1970 se caracteriz por un crecimiento sin desarrollo y sin una distribucin adecuada del ingreso. Durante el mandato de vila Camacho (1940-1946) se observ una notable estabilidad poltica y un crecimiento econmico. Entre 1940 y 1945, el PIB creci a un ritmo de 7.3 por ciento, ndice nunca antes alcanzado en la etapa postrevolucionaria, pero no todo era bueno el endeudamiento externo al cual se recurra constantemente, las devaluaciones de 1947 y 1948 que situaron al peso de $4.80 a $7.20 y $8.65 pesos respectivamente y los altos costos de la industrializacin conllevaron a mayores problemas para las generaciones subsecuentes.

La inversin extranjera se enfoc en la industria de la transformacin y el comercio donde obtiene amplios mrgenes de ganancia, esto a su vez impuls el crecimiento de la economa.

Adems el Estado dio un gran apoyo a los industriales con polticas proteccionistas, por medio de subsidios, exenciones, control de la fuerza de trabajo y una poltica fiscal regresiva; sin embargo las polticas proteccionistas, al imponer defensas exageradas respecto a la competencia internacional, propiciaron que el mercado nacional tuviera monopolios, altos precios, produccin de mala calidad y sin garanta, por consiguiente el sector industrial sali favorecido por las ganancias y ha sido desagradecido debido a que el Estado no ha podido captar una proporcin adecuada de esas ganancias, va impuestos, y tampoco los empresarios han respondido con la inversin en su propio sector.

En vez de lograrse un desarrollo econmico y social independiente, se obtuvo un simple crecimiento del ingreso (concentrado en el sector que recibe las ganancias) con creciente dependencia externa, lo que acenta el subdesarrollo. Los ingresos slo han beneficiado a la burguesa y a las empresas extranjeras, el perjuicio ha sido para la mayor parte de la poblacin que percibe bajos ingresos acentuando el desempleo y el subempleo.

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La concentracin del ingreso queda en las instituciones burocrticas, sin que llegue el beneficio a la poblacin. La fuerza de trabajo decrece en forma sostenida. La dependencia se convierte en una dependencia estructural, es decir, en todos los sectores. Los excedentes econmicos salen del pas por concepto de intereses, rendimientos de capital, regalas, uso de marcas y patentes, lo que ocasiona mayor flujo del pas hacia el exterior y la deuda pblica por la cual pagamos intereses.

Las deudas internas y externas del Estado se convirtieron en factor inflacionario, pasndose la carga a los trabajadores a travs del alza de los precios y disminucin de los salarios.

La poltica de sustitucin de importaciones fortaleci la industria pero trajo consigo una serie de desequilibrios que obligaron a crear una poltica diferente, para seguir su crecimiento se requera de tecnologa pero los pases extranjeros no colaboraban sino se les dejaba invertir, adems las medidas antes tomadas para impulsar el sector industrial

generaron alzas de precios y terminaron por encarecer la vida, para detener el aumento constante de precios y saltar el obstculo de la transferencia tecnolgica que pona al desarrollo industrial, se puso en marcha el desarrollo estabilizador que limitaba los gastos del gobierno, frenaba los aumentos salariales y abra las puertas a la inversin extranjera. El plan alcanz sus propsitos que algunos autores denominan como el milagro econmico mexicano (1952-1970).

Los beneficios recayeron en los grandes industriales y en menor medida en la poblacin, quienes mantenan bajos ingresos y se hacan cada vez ms pobres.

-Luis Echeverra lvarez (1970-1976)

Durante el gobierno de Luis Echeverra lvarez se hicieron fuertes crticas al modelo de desarrollo estabilizador y se plante un desarrollo compartido, los objetivos de este plan se parecan a los que haba perseguido el gobierno de Lzaro Crdenas, satisfacer las demandas

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mnimas de los trabajadores sin afectar los intereses financieros de las empresas. Dejaron de recibir los apoyos empresariales, lo que paraliz la industria y, por consecuencia, la oferta de trabajo disminuy con el propsito de estimular la demanda de productos, el gobierno realiz grandes inversiones de infraestructura, adquiere empresas en quiebra y otorga aumentos salariales, recurriendo a deudas externas y a la emisin de la moneda.

El mal desarrollo del sector agropecuario y la creciente poblacin favorecieron para que Mxico comenzara a importar alimentos. Una elevacin de los precios del petrleo, que en ese entonces se importaba, oblig a elevar los combustibles de consumo nacional, lo que llev a un gran periodo inflacionario, que desemboc en una crisis econmica.

-Jos Lpez Portillo (1976-1982)

El gobierno de Jos Lpez Portillo parte de una situacin econmica gravemente deteriorada, debido a problemas ocasionados por la crisis del sexenio predecesor y a la recesin en 1976, adems de las devaluaciones del peso y los convenios firmados con el FMI.

Lamentablemente, el periodo de abundancia se vio opacado por la mala toma de decisiones del presidente y ante las condiciones internacionales de baja en los precios del petrleo, l se niega a bajar el precio y a acoplarse a las condiciones, advirtiendo a sus compradores que si no le compraban al precio que sealaba, en un futuro Mxico no les vendera, pero eso poco les import pues en aquella poca haba un mercado muy grande con muchos oferentes, lo que descalabr la economa mexicana, que se haba acostumbrado a gastar y el presidente en lugar de someterse a estas afectaciones de la economa, sigui gastando como si an tuviera los ingresos petroleros, mand al exterior al presidente de PEMEX, adems de esa situacin, los intereses en la economa internacional subieron de un 6% a un 20%, lo que agrav la deuda externa.

La inestabilidad poltica hizo que hubiera fuga de capitales y a pesar de la resistencia del presidente, tuvo que recurrir a devaluar la moneda, los problemas lejos de solucionarse se

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agudizaron, la inflacin, el endeudamiento interno, el desempleo, el subempleo y el deterioro salarial y en las condiciones de vida de la poblacin y an hoy se recuerda la tan clebre frase de Como un perro defender el peso, irnicamente slo nos dej a los mexicanos el amargo despertar de un sueo, que slo tal vez si se hubiera administrado correctamente hubiera contribuido a la recuperacin del pas.

-Miguel de la Madrid Hurtado (1982-1988)

Cuando asume la Presidencia Miguel de la Madrid Hurtado (1982-1988), era una de las pocas ms difciles del pas, la inflacin subi a un promedio de 100% cada ao, el empleo informal creci a 20% entre 1983 y 1985 y hubo cadas drsticas en produccin, sobre todo en industrias gubernamentales, ya para ah entonces anticuadas, crecimiento del PIB fue errneo con altibajos y disminuy el poder adquisitivo.

Para resolver tales problemas, emprendi la Renovacin Moral de la sociedad, elabor el Programa Inmediato de Reordenacin Econmica (PIRE), estableci a nivel constitucional un sistema de planeacin democrtica y ms importante, inici con la apertura econmica, la desregulacin y descentralizacin as como la privatizacin de empresas estatales, algo que seguira bajo su sucesor; durante su administracin, el nmero de para estatales se redujo de 1155 en 1982 a 413 en 1988. Ante la severa crisis econmica (donde se alcanz el 3,100 por ciento de devaluacin del peso), se establecieron los Pactos de Crecimiento Econmico con los diversos sectores sociales, mediante los cuales el gobierno subsidiaba parte de los precios de los productos bsicos y los productores/distribuidores se comprometan a no aumentarlos, pero a pesar de las medidas llevadas a cabo, no funcionaron debido a que el crecimiento en la produccin y en los dems sectores fue casi nulo, le llaman el sexenio gris.

-Carlos Salinas de Gortari (1988-1994)

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Cuando llega al poder Carlos Salinas de Gortari, la economa estaba recesiva, lo que provoc una disminucin en las actividades productivas, lo que conllevaba a que algunos sectores quedaran fuera del consumo debido a sus bajos o nulos ingresos. La inversin era muy baja. Tom la decisin de impulsar una profunda reforma a la Constitucin y a las leyes en materia agraria, vendi Telmex por medio de subastas pblicas y privatiz la banca. Se implementan programas como Solidaridad y se firman tratados internacionales como el TLC. Finalmente Salinas de Gortari termina su mandato dejndole al prximo presidente una de las peores crisis financieras que ha vivido Mxico, conocida como error de diciembre; y en el exterior como efecto tequila.

-Ernesto Zedillo Ponce de Len (1994-2000)

Ernesto Zedillo Ponce de Len se encontr con grandes problemas debido a que los indicadores macroeconmicos fueron manejados por el Estado, maquillndolos, lo que provoc que tuviera que devaluar la moneda casi al inicio de su sexenio, la crisis econmica se agudiz por los problemas de cartera vencida, debilitamiento del mercado interno y algunos programas sociales que fueron detenidos o pospuestos. El gobierno de Zedillo ide el Fondo Bancario de Proteccin al Ahorro, para apoyar a la banca nacional contra los deudores.

El resto del sexenio de Zedillo vio una sorprendente recuperacin del empleo y una sana administracin de la economa mexicana. En el terreno poltico la izquierda consigui sus primeras gubernaturas y, al final de su mandato, se convirti en el primer presidente emanado del PRI en reconocer una derrota en la eleccin presidencial.

-La Economa En Los Primeros Aos Del Gobierno De Fox

En la primera mitad del sexenio de Vicente Fox, el crecimiento acumulado de la economa mexicana fue de apenas 1.9 %, es decir, un promedio anual de 0.63 %, ni siquiera una dcima parte de la promesa electoral que haba sido del 7 % y, lo ms preocupante, menos de un tercio de la tasa a la que ha crecido la poblacin del pas, lo que significa una

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continua disminucin del PIB per cpita, expresando una tendencia al empobrecimiento de la mayora de la poblacin.

La economa mexicana ha marchado de manera tal que han empezado a surgir voces, entre el sector empresarial y por supuesto en el acadmico, que sugieren revisar y cambiar el actual modelo econmico. Sin embargo, el presidente Fox ha rechazado con vehemencia esta demanda y ha proclamado que su gobierno, de empresarios y para empresarios, no cambiar pues ha logrado ya, en el primer trimestre de 2004, un importante crecimiento del PIB.

Y en efecto, si bien el gobierno Foxista atribuy siempre la falta de crecimiento en Mxico a la recesin norteamericana, el inicio de la expansin de la economa norteamericanaen el tercer y cuarto trimestres de 2003, el PIB de ese pas creci 8.2 y 4.1%, respectivamente y 4.8% en el primer trimestre del ao siguiente, no impact a la economa mexicana sino hasta el primer trimestre de 2004 cuando el PIB aument 3.7% en relacin con el mismo lapso de 2003. Dicho crecimiento, el ms vigoroso del sexenio, como apologticamente lo llam el INEGI, le permite al presidente Fox ver con optimismo desmedido el futuro de la economa nacional

.La recuperacin de la economa mexicana, sin embargo, no ha generado nuevos empleos pues se ha sustentado en el uso de la capacidad instalada ociosa, es decir, en base a la elevacin de la productividad pero sin abrir nuevas plazas de trabajo. Por otra parte, la expansin de la actividad econmica norteamericana impacta a segmentos muy pequeos de la economa mexicana, aquellos vinculados a la exportacin que realiza un puado de empresas extranjeras, actividad de la que se excluye alas micro, pequeas y medianas empresas que en Mxico contribuyen con el 40% de la inversin y el PIB, adems degenerar 64% de todos los empleos. De esta manera, escaso crecimiento, falta de empleo y profundizacin de la dependencia hacia Estados Unidos, han caracterizado a la actividad econmica en Mxico alo largo de los primeros cuatro aos del gobierno Foxista.

La deuda

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A pesar de lo poco que se habla de la deuda externa e interna, sta sigue siendo un problema de singular importancia para el pas y su futuro econmico. Segn el informe sobre finanzas pblicas al final del ao 2008 la deuda externa neta del sector publico ascendi a 4 billones 318 mil 200 millones de pesos, monto que representa el 32.4% del PIB. Para efectos comparativos, en el ao 2000 por concepto de deuda pblica cada mexicano deba 23 mil 700 pesos. Hoy asciende a 40 mil 800 pesos por persona. En estos ocho aos de gobierno (2000 a 2008) la deuda pblica se increment en 307 mil 975.9 millones de pesos que equivalen a un 38% ms. Tan solo la deuda externa que sumaba 802 mil 418.6 millones de pesos en el ao 2000, al finalizar el 2008 ascenda a un billn 110 mil 394.5 millones. La deuda pblica real total es an mayor si tomamos en cuenta todas las deudas directas, indirectas o contingentes de los tres niveles de gobierno, federal, estatal y municipal, sus organismos, las empresas paraestatales, el Banco de Mxico, la banca de desarrollo, fondos y fideicomisos. Esto significa que esta deuda pblica real total equivale aproximadamente al 100% del PIB y a ser uno de los pases ms endeudados del mundo.

Desarrollo Social El desarrollo social est estrechamente vinculado a la poltica de crecimiento econmico. Un mayor desarrollo social slo es posible alcanzar si se combate la desigualdad que producen los desequilibrios del desarrollo econmico entre entidades, regiones, campo y ciudad, ramas de la actividad econmica y sectores de la economa.

Como vimos anteriormente, el desarrollo econmico de Mxico ha tenido dos perodos histricos; el primer perodo abarca aproximadamente entre 1880 y 1933, dominado por un sistema econmico con el dominio primario exportador; el segundo perodo se desenvuelve entre 1935 y 1976, con el estilo de desarrollo urbano-industrializador llamado industrializacin por sustitucin de importaciones. A partir de 1976 se inicia una transicin hacia un nuevo estilo de desarrollo financiero exportador, cuya configuracin se da a partir de 1982 y se instrumenta entre 1989 y 1994.

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Estos estilos de desarrollo generaron un proceso de desigualdad social que se ampli en el curso del siglo XX, situacin que fue contrarrestada en forma limitada por la poltica social de los regmenes posrevolucionarios. La desigualdad social se ha profundizado con la larga recesin de casi dos dcadas y la implantacin del nuevo estilo de desarrollo.

La pobreza y la desigualdad se identifican entre los mayores problemas para el futuro. Mxico se encuentra entre las sociedades ms desiguales del mundo y tiene niveles de pobreza significativamente mayores a los de otros pases con menor nivel de desarrollo.

Estos conceptos son analizados en trminos generales y particulares, relacionndolos con las necesidades bsicas como son ocupacin, educacin, salud, vivienda, y alimentacin. Se hace nfasis en la situacin de pobreza y marginalidad social, particularmente en la poblacin en extrema pobreza.

En materia de ocupacin, se reconoce que la tasa de desempleo abierto no ha podido ser disminuida y que una parte importante de la poblacin ocupada tiene bajos niveles de productividad y por tanto percibe bajos niveles de ingresos, con ocupacin inestable, situacin que redunda en bajos niveles de seguridad social. En cuanto a la educacin se afirma que no obstante la ampliacin de la infraestructura educativa, en Mxico hay todava 6 millones 879 mil analfabetos mayores de 10 aos que equivale segn (INEGI) al 6.9% de la poblacin, poco ms de 2 millones de nios entre 6 y 14 aos que no asisten a la escuela, en Mxico, los habitantes de 15 aos y ms tienen 8.6 grados de escolaridad en promedio, lo que significa un poco ms del segundo ao de secundaria.

En el rubro de salud, si bien la esperanza de vida se ha incrementado hasta de 75.19 aos en el 2009, hay 10 millones de mexicanos al margen de los requerimientos mnimos de salubridad e higiene, que aunado a la insuficiencia alimentaria y nutricional, constituyen las causas de fondo de la morbilidad y la mortalidad en los estratos sociales pobres, particularmente en los de extrema pobreza..

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En el rea de vivienda el dficit nacional segn funcionarios es de 2 millones de casas, aunque algunos jugadores de la industria lo estiman en 4.3 millones, y que cada ao la demanda crece en 600,000 unidades, entre necesidades de construccin y mejoramiento. Se espera que en el mediano plazo se experimente una mayor demanda de construccin debido a los cambios que se presentan en la pirmide poblacional, caracterizados por un estrechamiento en la poblacin infantil, por la reduccin de la tasa de natalidad, un ensanchamiento de la poblacin juvenil, un estancamiento en la poblacin en edad madura y un ensanchamiento en la poblacin senil por el aumento de la esperanza de vida.

La desnutricin infantil sigue siendo importante, sobre todo en las zonas rurales, hay aproximadamente 22% de nios en el sureste del pas (Morelos, Guerrero, Puebla, Oaxaca, Chiapas, Campeche, Yucatn y Quintana Roo) que se puede considerar que estn

desnutridos, en contraste con el DF. donde se calcula 6% de nios desnutridos.

Uno de los problemas ms agudos en que se refleja la falta de desarrollo en nuestro pas, es la desnutricin que sufre una gran cantidad de mexicanos que no cuentan con los recursos mnimos necesarios para satisfacer sus necesidades alimenticias.

Los seres humanos desnutridos o hambrientos son individuos ablicos y perezosos, poco capaces para el trabajo mental y poco aptos para el trabajo fsico. Puede afirmarse que su rendimiento es casi nulo, porque cualquier esfuerzo que hacen les produce un desgaste extraordinario que es casi superior a sus energas. Estas personas ocasionan fuertes problemas econmicos a un pas, porque no pertenecen a la fuerza econmica activa o son trabajadores cuya jornada de labor es poco fructfera y si sobresalen es a costa de su propia vida. En todas las fuentes de trabajo su contribucin intelectual o fsica est amenazada por las mismas causas.

La desnutricin provoca varias enfermedades que tambin afectan la economa nacional, dado que los enfermos en su gran mayora, pertenecientes a las clases humildes recurren a los beneficios sociales que el Estado o los particulares les proporcionan, lo que

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ocasiona fuertes gastos y la prdida de un tiempo por ausentismo que debera dedicarse al aumento de la productividad nacional.

La principal causa del problema de la desnutricin y del hambre se debe a la mala distribucin del ingreso entre los habitantes, as como el descuido del sector agropecuario que destina la produccin a la exportacin, desatendiendo el mercado local, as como malos hbitos alimenticios, producidos por el poco conocimiento de elementos nutritivos.

Es lamentable, observar el grado de desnutricin que sufre la mayora de la poblacin infantil teniendo recursos naturales tan bastos. Se debe a la falta de educacin y conciencia de la poblacin. No hay duda de que la lentitud y el retardo en el aprendizaje acusado por los nios, es una manifestacin del hambre crnica padecida por el mexicano.

Cuando la desnutricin se presenta en edad temprana deja secuelas irreparables que repercuten en el aspecto fsico, baja estatura, menor desarrollo intelectual y mayor vulnerabilidad a enfermedades infecciosas, deficiencia en la capacidad para el estudio y el trabajo. Algunos autores creen que la solucin est en la redistribucin del ingreso entre los habitantes. Se requiere voluntad poltica, programas eficientes, coordinacin entre el gobierno, las organizaciones de la sociedad civil y las iglesias que atienden a estas comunidades para establecer procesos de evaluacin y seguimiento, sistemas de informacin y anlisis, uniformidad de criterios generales para combatir las causas del problema: la pobreza, el analfabetismo, la desigualdad en las oportunidades y en una palabra la injusticia social que todava subsiste en nuestro pas.

El fenmeno demogrfico aparece como la base en que se sustenta el desarrollo social. Por un lado la tasa de crecimiento ha disminuido por el efecto de reduccin de la tasa de natalidad, sin embargo, la tasa de mortalidad ha disminuido tambin por efecto del incremento en la esperanza de vida, mantenindose una tasa de crecimiento demogrfico activa.

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Este comportamiento poblacional significa un incremento sustancial de las demandas sociales del corto al mediano plazo y una disminucin moderada del mediano al largo plazo, que se contrapone al comportamiento y expectativas del crecimiento econmico, el estancamiento del corto al mediano plazo y un crecimiento moderado del mediano al largo plazo.

Se dice que el crecimiento de la poblacin, ha dificultado el desarrollo econmico. Para hacer un anlisis de la explosin demogrfica se requiere comparar con los recursos del pas, en Mxico los recursos son tan bastos que no se considera que exista sobrepoblacin sino un mal empleo de dichos recursos. La poblacin se concentra en algunas cuantas ciudades, dejando casi desiertas otras.

El crecimiento econmico del pas no ha repercutido en mejores condiciones de vida para la creciente poblacin sino que ha incrementado la acumulacin y la concentracin del ingreso en pocas manos. Debido a los niveles de ingresos tan bajos la poblacin tiene menos oportunidades para continuar su educacin, lo que conlleva a que su evolucin intelectual sea limitada, as mismo su cultura se vea minimizada, lo que se manifiesta en repeticin de conductas negativas como el machismo, la discriminacin y la marginacin, lo cual nos conduce a un circulo vicioso.

-El gobierno de Felipe Caldern

El gobierno de Felipe Caldern se caracteriz por la creacin de ms y mejores empleos. Se le conoci como el presidente del empleo. Entre las acciones ms importantes y destacadas en la seguridad pblica es la creacin de una campaa contra el narcotrfico, modernizacin de cuerpos policacos del pas, programas de estrategias Nacionales de seguridad limpiemos Mxico, auto transporte federal, servidores pblicos sancionados, blindaje electoral (fomentar cultura de la denuncia).

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Dentro del rea de la economa, cre programas de empleo temporal, proyectos productivos, apoyo a instrumentos de induccin y desarrollo del financiamiento, formacin de capacitacin y adiestramiento presencial. Tambin cre el programa oportunidades y hbitat.

En el rea del gasto pblico cre el programa de apoyo directo al campo (PROCAMPO), el programa de vivienda rural (FONHAPO), proyecto de maz y frijol 2008 (PROMAFII) y el fortalecimiento del sector de ahorro y crdito popular.

En cuanto a la salud cre el programa de seguro popular y el de seguro mdico para nueva generacin. Mientras que en la educacin cre el programa Nacional de becas y financiamiento (PRONABES), y lucho por escuelas seguras.

En las relaciones exteriores se dedic a financiar al sector turismo, invirti en telecomunicaciones, en sistema martimo portuario, modernizacin para la emisin del pasaporte mexicano, acompaamiento preventivo en la contratacin de infraestructura proteccin y asistencia consular a mexicanos en los EUA y el programa pueblos mgicos para la creacin de turismo.

Y en el medio ambiente cre el programa estatal de cambio climtico, programa de devolucin de derechos, asignacin de recursos derivados del pago de derechos del agua (PRODDER), electrificacin rural con energas renovables y cero tolerancia contra la tala clandestina.

Para finalizar los programas sociales llevados a cabo por el actual presidente de Mxico Felipe Caldern son los siguientes:

* Fortalecimiento del Sector de Ahorro y Crdito Popular * Proyectos Productivos

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*Apoyo a Instrumentos de Induccin y Desarrollo del Financiamiento *Empleo Temporal *Formacin, Capacitacin y Adiestramiento Presencial * Compras del Gobierno Federal *Apoyos Directos al Campo (PROCAMPO) * Proyectos Maz y Frijol 2008 (PROMAF II) * Modernizacin del Autotransporte * Pueblos Mgicos *Sistema Martimo Portuario *Electrificacin Rural con Energas Renovables *Financiamiento al Sector Turismo *Telecomunicaciones *Asignacin de Recursos Derivados del Pago de Derechos de Agua * Autotransporte Federal *Modernizacin para la Emisin del Pasaporte Mexicano *Servidores Pblicos Sancionados *Acompaamiento Preventivo en la Contratacin de Infraestructura * Proteccin y Asistencia Consular a Mexicanos en los Estados Unidos * Blindaje Electoral *Cero tolerancia contra la tala clandestina *Programas Estatales de Cambio Climtico *Seguro mdico para una nueva generacin *Programa hbitat

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*Procampo *Escuela segura *Programa seguro popular *Programa de empleo temporal *Programa oportunidades *Programa de vivienda rural FONHAPO *Programa Nacional de Becas y Financiamiento (PRONABES).

Cada uno busca combatir ciertos puntos estratgicos identificados por el actual gobierno con lo que se busca un desarrollo social integral de la sociedad mexicana.

Conclusiones

Mxico es un pas que a lo largo de la historia ha tenido un desarrollo econmico notable, pero se enfrenta a una gran paradoja: tiene un nivel de ingreso alto para Amrica Latina y ha crecido fuertemente; pero los mexicanos se quejan de la pobreza y de los bajos salarios. Se quejan de la situacin econmica y de la falta de oportunidades, y muchos creen que la situacin va a empeorar; pero tienen fundamento estas percepciones? S, porque Mxico tiene mucha pobreza para su nivel de ingreso. Hay cuatro veces ms pobreza que en pases igual de ricos y esto no ha cambiado a pesar del crecimiento porque los beneficios del crecimiento se concentran en los ms ricos. As, Mxico sigue siendo uno de los pases con mayor desigualdad, ocupando el 12 lugar en el mundo y 4 en Amrica Latina. Detrs de estos desbalances est, por una parte, una desigualdad de capacidades de las personas tanto en educacin, salud e infraestructura bsica (vivienda, servicios), as como desigualdad de oportunidades, tanto de inversin como de empleo.

La educacin en Mxico est rezagada y mal distribuida. En los estados ms pobres la educacin que se recibe es tan poca como la de los pases ms pobres del mundo, mientras

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que en los estados ms ricos se recibe una educacin comparable con la que se da en pases desarrollados. La escolaridad primaria al ser obligatoria y gratuita es bastante elevada en la poblacin, pero a partir de la secundaria es muy baja para los pobres, y en educacin superior es an menor, existiendo brechas educativas entre ricos y pobres bastante enormes y la principal causa es la falta de ingresos de los hogares pobres. En salud Mxico no se destaca por sus condiciones de mortalidad ya que la mortalidad infantil es de cerca del 30%, habiendo desigualdades bastante alarmantes entre estados, lo mismo que para la esperanza de vida. Las personas gastan muy poco en salud debido a la capacidad limitada de los hogares para financiar el acceso a los servicios privados o por un acceso limitado a los servicios (falta de infraestructura), aunque tambin puede ser por el acceso a los servicios pblicos que requieren de poco gasto. Es por eso que las familias gastan poco, pero cuando lo hacen, los pobres tienen que dedicarle un mayor porcentaje de su ingreso a la salud.

En apariencia hay oportunidades de trabajo para todos, pero la mitad de los empleos es informal. El acceso a la vivienda parece bastante elevado para la poblacin, pero hay de viviendas a viviendas, ya que la mayora no cuentan con servicios como electricidad o agua potable. Esto hace que muchos busquen oportunidades en otra parte habiendo un flujo de migracin bastante elevado. Muchas mujeres se quedan fuera del mercado laboral, concentrndose las oportunidades para quienes tienen educacin y generndose una gran brecha de participacin. Todo esto genera que una menor educacin traiga menos oportunidades salariales, por lo que la informalidad aumenta. Las personas tienen ms hijos, pero debido a la menor participacin laboral y menores ingresos son menos educados, habiendo una mala distribucin del capital y producindose un crculo vicioso de transmisin de desigualdad y pobreza.

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3.4- GLOBALIZACIN Y SERVICIOS DE SALUD

Una cosa son las descripciones con pretensin de exactitud; otra, las representaciones de la realidad, muchas veces falsas, para la defensa de los intereses. Es lo que se ha llamado ideologa. La globalizacin, segn entiendo, no es ni un progreso, ni una regresin, ni una ideologa, ni siquiera una poltica; es una etapa de la historia de la Humanidad y un proceso que da una dimensin nueva a los fenmenos ya presentes. Joaqun Estefana:
Hija, qu es la globalizacin? La primera revolucin del siglo XXI, Editorial Aguilar, Madrid, 2002, p. 14.

RESUMEN
La globalizacin es un proceso econmico, tecnolgico, social y cultural a gran escala, que consiste en la creciente comunicacin e interdependencia entre los distintos pases del mundo unificando sus mercados, sociedades y culturas, a travs de una serie de transformaciones sociales, econmicas y polticas que les dan un carcter global. La globalizacin es a menudo identificada como un proceso dinmico producido principalmente por las sociedades que viven bajo el capitalismo democrtico o la democracia liberal y que han abierto sus puertas a la revolucin informtica, plegando a un nivel

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considerable de liberalizacin y democratizacin en su cultura poltica, en su ordenamiento jurdico y econmico nacional, y en sus relaciones internacionales.

Historia de la globalizacin
ltimamente ha habido cambios increbles y positivos en la economa mundial, en donde existe una unin de las actividades econmicas, llamados dualizacin de los procesos econmicos. En la actualidad algunos pases han tratado de privatizar las empresas que forman parte de su gobierno para demostrar que no son pases cerrados, sino ms bien pases que quieren que los individuos sean los dueos de los recursos productivos y a la vez han tratado de tener una relacin econmica con los dems pases del mundo por medio de los tratados internacionales que regulen un libre comercio, es por eso que se han tirado muchos muros de la restriccin en todo el mundo y esto ha hecho posible que esta era de globalizacin e integracin se encamine a la perfeccin. El mundo anterior de la guerra fra, era como una planicie ancha, marcada por lneas cruzadas y dividida por cercos, muros, zanjas y callejones sin salida. En este anterior mundo era imposible ir demasiado lejos, o muy rpido, sin chocar con un muro que te estancar como pas. Anteriormente los pases podran encontrar muchos lugares donde ocultarse y preservar sus propias y nicas formas de vida, poltica, econmica y cultural, o sea, podan estar, en el primer mundo, en el segundo mundo o en el tercer mundo; de hecho podan tener sistemas econmicos totalmente distintos, como una economa comunista planificada centralmente, una economa de estado benefactor, una economa socialista o una economa del mercado libre. Podan tambin mantener sistemas polticos marcadamente diferentes, cualquier cosa desde democracia a dictadura o autoritarismo ilustrado a monarqua o totalitarismo. La existencia de este tipo de capitalismo acab con el sistema que se consideraba alternativo: el socialismo. El muro de Berln se convirti en el smbolo del triunfo del capitalismo salvaje. Despus se derrumbaran todos los muros (restricciones al libre comercio y la inversin) restantes en los pases en vas de industrializacin.

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Lo que derrumbo los muros fueron tres cambios fundamentales de la globalizacin: Cambios en la manera de comunicacin (la democratizacin de la tecnologa). Cambios en la manera de invertir (democratizacin de las finanzas). Cambios en la manera de enterarnos de lo que pasa en el mundo (democratizacin de la informacin).

Por todo lo anterior, concluimos que por eso en la actualidad no hay primer mundo, segundo mundo, ni tercer mundo; hoy solo existe el mundo veloz (el de la ancha planicie abierta) y el mundo lento (el de los que se han cado al costado del camino o prefieren vivir lejos de la llanura en algn valle propio, aislado, artificialmente amurallado, porque encuentran el mundo veloz demasiado atemorizante o demasiado exigente). La democratizacin tecnolgica es el primero y el ms importante de los cambios producidos durante la Guerra Fra, por el cambio de la manera en que nos comunicamos entre s, este cambio (democratizacin tecnolgica) es lo que permite que exista un mayor nmero de gente con un mayor nmero de computadoras en su casa, mdems, telfonos mviles, sistemas de antena parablica y conexiones de Internet, se comunique ms rpido, con un mayor nmero de pases, y con menos costo que en ningn otro momento de la historia mundial. La democratizacin tecnolgica es el resultado de diversas innovaciones relacionadas con la computacin, las telecomunicaciones, la miniaturizacin, la tecnologa de compresin y la digitalizacin, que fueron combinadas a partir de la dcada de los ochenta en el siglo pasado. No solo se puede llamar hoy a cualquier parte del mundo, sino que se puede llamar a cualquier parte a bajo costo: desde una computadora porttil en la cima de una montaa, en el asiento del avin, etctera. Esto es posible porque las innovaciones han reducido en forma constante el tamao y peso de las computadoras, telfonos y aparatos de radio llamada, de tal forma que las podemos traer consigo.

Estas innovaciones han hecho posible que millones de personas en todo el mundo se conecten e intercambien informacin, noticias, conocimientos, dinero, actos comerciales, etctera. Por eso sta era de la globalizacin es diferente a todas las anteriores y es por ello

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que la democratizacin tecnolgica globaliza la produccin queriendo decir con lo anterior que hoy todos podemos ser productores. La globalizacin de hoy no solo se trata que los pases en desarrollo (pases satlites), enven materia prima a los pases desarrollados (pases centrales) para que estos produzcan un bien terminado y luego lo enven de vuelta a precio de oro. Hoy, gracias a la democratizacin tecnolgica todos los pases tienen la oportunidad de reunir la tecnologa, la materia prima y el financiamiento para ser productores de bienes y servicios (satisfactores) y esto se convierte en otro factor sutil que vincula al mundo ms estrechamente. La democratizacin de la tecnologa ciertamente ayud a promover el segundo cambio importante que impulso la globalizacin, o sea, el cambio en la manera en que invertimos.

La democratizacin de las finanzas empez a fines de la dcada de los sesenta, con la emergencia del mercado de papeles comerciales. Estos eran bonos emitidos directamente por las corporaciones al pblico con el fin de reunir capital. La creacin de este mercado de bonos corporativos introdujo cierto pluralismo en el mundo financiero y quit el monopolio a los bancos. En la dcada de los setenta por la segurizacin se abri la puerta para toda clase de empresas e inversionistas que nunca antes haban tenido acceso a efectivo para poder juntar capital. En la dcada de los ochenta es cuando la democratizacin de las finanzas realmente explot, y el hombre que en verdad derrib las ltimas barreras fue el brillante, veleidoso pero en definitiva corrupto rey de los bonos de alto riesgo (bonos basura), Michael Milken. La democratizacin de las finanzas tuvo lugar a nivel internacional, pero refirindonos a Mxico recordaremos que en mil novecientos ochenta y dos, como tena dificultades financieras el pas tomo prestado del extranjero para financiar el consumo populista interno, para lo cual el presidente Miguel de la Madrid les dijo a los norteamericanos "si alguien debe mil pesos, esa persona tiene un problema. Si alguien les debe diez mil millones, ahora el problema es de ustedes, porque no tenemos para pagar la deuda, de tal manera que no nos queda ms que renegociar otro prstamo y a otro plazo ms largo". En el camino hacia la globalizacin sucedi algo curioso. El mercado de las deudas externas accedi a la segurizacin. Esto signific que cuando Amrica Latina entr otra vez en problemas a fines de la dcada de los ochenta, el secretario del Tesoro, entonces Nicholas Brady, invent una solucin, las deudas latinoamericanas de los principales bancos comerciales fueron convertidas en bonos respaldados por el gobierno de los Estados Unidos, y

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estos bonos siguieron en poder de los bancos con valor en su haber, o fueron vendidos al pblico en general, a fondos mutuos y a fondos de pensin, con tasa de inters superiores a los normales. De repente, cualquier persona poda comprar una parte de la deuda mexicana, brasilea o argentina, fuera en forma directa o por medio de un fondo mutuo o de pensin. Y esos bonos se cotizaban a diario: suban o bajaban, segn el desempeo econmico del pas en cuestin. Lo que hizo Brady fue, en realidad, una revolucin. Posteriormente los bancos recibieron garantas del gobierno de los Estados Unidos para extender nuevos prstamos a Amrica latina, con la condicin de que los pases deudores realizaran reformas econmicas. Despus de extender los prstamos, los bancos, en lugar de hacerlos figurar en sus libros, los dividan en bonos con respaldo del gobierno de los Estados Unidos, que eran vendidos al pblico. En vez de un pas latinoamericano pactar con veinte bancos principales, de repente ese pas deba tratar con miles de pequeos inversores y fondos mutuos. La gente compraba y venda bonos todos los das, segn su desempeo. Esto significaba que los cotizaba segn el desempeo del pas. Y las personas que compraban y vendan eran extranjeros sobre los cuales Brasil, Mxico o la Argentina no tenan ningn control. Estos tenedores de bonos no eran como los bancos que, al estar ya expuestos, a merced de esos pases deudores, sentan que deban seguir prestndoles dinero para proteger los prstamos anteriores. Si un pas no tena buen desempeo, los particulares tenedores de bonos simplemente los vendan, le decan adis y ponan su dinero en los bonos de pases con buen desempeo. De manera que cuando Mxico volvi a tener dificultades en mil novecientos noventa y cinco, por gastar en forma excesiva, la gente empez a vender sus bonos mexicanos, haciendo bajar su valor, y ngel Gurra ya no pudo empezar a llamar a los veinte banqueros para pedirles una renegociacin de la deuda como lo haca con los veinte bancos. Ahora los acreedores eran miles.

La Democratizacin de la informacin es el tercer cambio que hizo posible la globalizacin, el cambio de la manera en que vemos el mundo, se llam la democratizacin de la informacin". Gracias a los discos satelitales, Internet y la televisin, ahora podemos ver y or a travs de toda clase concebible de muros que nos pongan.

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Este adelanto comenz con la globalizacin de la televisin. Durante gran parte de la era de la Guerra Fra, la televisin y la radio estaban restringidas debido a que el espectro y la tecnologa para la trasmisin eran limitados. Los gobiernos administraban la mayor parte de la televisin directamente, o la regulaban en gran medida. Esto empez a resquebrajarse primero en los Estados Unidos, con el advenimiento de la televisin por cable. En la dcada de los ochentas la televisin multcanal empez a propagarse por el mundo entero y el factor principal fue la cada del costo de los satlites. Al principio, solo grandes sistemas de cable podan afrontar el gasto de construir las antenas para captar las seales satelitales, pero gracias a la democratizacin de la tecnologa, y sobre todo la miniaturizacin, con rapidez, millones de personas alrededor del mundo podan captar las seales en un receptor satelital del tamao relativamente pequeo, y posteriormente cuando entro la televisin digital, las empresas trasmisores ofrecan no slo cinco o cincuenta estaciones, sino 500 canales. Por ltimo, como resultado de los adelantos en la tecnologa de la compresin, pronto todos tuvimos videos digtalizados (DVD), que reemplazarn a la cinta magntica. Con una calidad ptima de sonido, en varios idiomas, que podemos ver en nuestras computadoras porttiles o en los reproductores de DVDs. Seguramente, el presidente de un pas en desarrollo, puede dirigirse a su pueblo dicindoles: Amigos, vamos a detener el ingreso de este sistema de la globalizacin. Erigiremos nuevos muros y volveremos a imponer controles de capitales. Sufriremos menos con nuestra economa, tendremos menos volatilidad, aunque tambin un crecimiento ms lento, porque no podremos atraer ahorro del resto del mundo. As que si todava no pertenecen a la clase media, tendrn que esperar un poco. Pero si hace esto, tarde o temprano alguien va a protestar. Los gobiernos que quieren evitar la globalizacin no slo deben probar que la alternativa puede producir para sus ciudadanos un nivel de vida ascendente, sino que deben darse en un medio en el que todos sepamos, cada vez ms, cmo vive el resto del mundo. Al encoger el mundo a una talla pequea, la globalizacin les hace saber a todos cun adelantados o atrasados estn con respecto al resto de los pases. Esta democratizacin de la informacin tambin est transformando los mercados financieros. Ahora los inversionistas no slo pueden comprar y vender valores y bonos de todo el mundo, no slo pueden hacerlo desde la computadora en su casa, sino que los sitios de Corretaje en Internet les dan ahora

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gratis la informacin y las herramientas analticas para invertir sin necesidad de llamar a un agente de bolsa.

Dentro de diez aos el setenta por ciento de las transacciones de las operaciones burstiles se harn en Internet. Cuantas ms personas lo hagan, ms informacin y anlisis de economas y empresas diferentes se exigirn, lo que har ms fcil mover el dinero, castigar a los que se desempean mal y premiar a lo que lo hacen bien. En aquellos que a causa del proceso de sensibilizacin contina no se han dado cuenta de la magnitud de los cambios que hoy tenemos, pueden existir las siguientes preguntas: Es la globalizacin un fenmeno tan nuevo como parece? Puede rastrearse su origen a los ltimos lustros del siglo XX? Tiene elementos radicalmente nuevos o ha llegado a ser lo que es a travs de un proceso evolutivo? Para muchos, la globalizacin aparece para definir un nuevo estadio en la economa internacional. El aspecto crtico aqu es la velocidad y la direccin de este proceso. Culminar en una o dos dcadas o requerir una buena parte de este siglo? Es realista esperar un incremento de la productividad y de los niveles de bienestar de la sociedad mundial? La evidencia sugiere que la globalizacin est limitada a un conjunto de pases industrializados de Europa, Amrica del Norte y Japn. La triadizacin de los mercados financieros es ms aparente que real. La "globalizacin histrica" no es otra cosa ms que ese fenmeno que, a partir del inicio del mundo moderno, caracteriz la evolucin del proceso de expansin de las sociedades europeas que las llev, a principios del siglo XX, a dominar completamente el mundo, siendo ms tarde sustituidas por Estados Unidos primero, y Japn despus. En consecuencia, si la globalizacin histricamente neutra haca referencia a un proceso de "expansin" de la sociedad europea hacia el resto del mundo o, en trminos ms radicales, a un proceso de conquista de los mercados por parte del Occidente rico y capitalista del resto del mundo, podramos decir ciertamente que como proceso ha concluido. Luego entonces, estamos frente a una "globalizacin completa". Sin embargo, lo que nos interesa saber es cundo se alcanz tal realizacin y por qu. La mayora de los analistas estn de acuerdo en que el "cundo" es 1989 con la cada del muro de Berln y el por qu esta representado por la desintegracin de la Unin Sovitica y la terminacin del bipolarismo poltico y econmico.

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Obviamente se utiliza 1989 en sentido emblemtico, para slo resaltar el descubrimiento de una dimensin de la realidad caracterizada por la mutacin de las reglas de la vida internacional, o sea, la paradjica imposibilidad de que las grandes potencias se vieron envueltas para resolver sus diferencias con el instrumento que haban forjado en cinco siglos de historia (por lo menos): la guerra. Evaluar el significado en trminos internacionales de la crisis de la Unin Sovitica y de su modelo lleva a la conclusin que no solamente termin la guerra fra, sino que al mismo tiempo desapareci el nico modelo alternativo frente al modelo de economa de libre mercado. No es necesario discutir si el socialismo real era mejor, simplemente se seala que su desaparicin hizo caer cualquier obstculo a la expansin, a estas alturas natural e irrefrenable, del capitalismo salvaje. Podramos decir que al desaparecer el enemigo, todos se volvieron enemigos, o mejor dicho, se convirtieron en competidores en el libre juego de la contienda econmica, el socialismo real no serva ms que para "contener" la agresividad econmica y financiera de Estados Unidos (refirindose a este pas en trminos simblicos, no como protagonista exclusivo; Japn sigue el mismo tenor como tantos otros pases, grandes o pequeos). La mutacin y la consecuente cada de la URSS son eventos que se ubican en una dimensin abiertamente internacional, en su sentido especfico de relaciones entre Estados. Despus de tales acontecimientos, las pruebas empricas son tantas que es ocioso presentarlas; es suficiente contar los escritos acerca de la globalizacin para tener una idea al respecto. El mundo, y no poda ser de otra manera, cambi (mut), se unific en la medida en que el sistema internacional, ya sea poltico o econmico, se volvi homogneo y, por lo tanto, hizo posible que se difundiera un mismo y nico modelo de desarrollo econmico. Que el sistema econmico de libre mercado per natura se moviera en esta direccin para expandirse al mximo, ya haba sido notado en los escritos sobre la internacional poltica econmica, de la que el libro de Gilpin es en cierto modo el manifiesto programtico. Poltica y economa, por consiguiente, se funden e integran ms y mejor en el plano internacional (global?) que en el interior de los Estados. La razn es sencilla: mientras el Estado regula a priori las acciones polticas y econmicas, los Estados establecen, de cuando en cuando, en sus relaciones - que son por naturaleza intermitentes- un sistema normativo especfico, de suerte que la economa no puede actuar ms que valindose de la poltica, y sta no tendra objetivos si no se concretara en ventajas econmicas.

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La unificacin de los mercados y la homogeneizacin de los sistemas polticos (ya no existe ninguno realmente socialista; el abanico de los casos posibles va de la democracia ilustrada a los regmenes dictatoriales de derecha) alcanzaron los lmites planetarios y con ello parece concluido el proyecto del Estado moderno nacido en el siglo XVIII: el Estado como lo conocimos ha muerto, ya no es funcional, debemos ayudar a bien morir lo que queda de l. Pero an no ha terminado de nacer el nuevo Estado de la globalizacin que est representado, en su forma ideal, por ahora por la orientacin de la Unin Europea. El inicio del debate acerca de la desterritorializacin puede ser considerado como una prueba, pero en general la teora de las relaciones internacionales muestra, aunque quiz sin la conciencia necesaria, esta situacin de transicin con sus secuelas, comenzando con la teora de los regmenes internacionales y continuando con el institucionalismo que deben entenderse como la formacin cuasi espontnea y progresiva de estructuras organizativas internacionales intermedias, que estn por debajo de la autoridad de los Estados y por encima de la libre iniciativa de los entes privados (de todo ello hablaban las teoras de la interdependencia en los aos ochenta). En conclusin, 1989 habra provocado el agotamiento de un proceso que dur cinco siglos. Se dejan ver entonces dos alternativas: que una vez llevado a cabo el fenmeno de la globalizacin, deba a su vez, a) agotarse (no est dicho que eso deba ocurrir instantneamente) o b) consolidarse habiendo podido tomar posesin del mundo entero. Podemos concluir que en este mundo globalizado nunca antes tantas personas escucharon o supieron tanto sobre el resto del mundo. Por primera vez en la Historia, una fantasa de ser une a la Humanidad. Las agencias de publicidad alimentan ese sueo al servirse del decorado mundial con una patria comn para sus clientes. El pblico de masas recibe mensajes donde se uniformiza todo: el consumo, la familia y el amor. Esos reforzadores retroalimentados de la uniformidad mundial impulsan ms y ms esta evolucin. Para poder abastecer a los mercados mundiales surge el concepto de cadena global de oferta y demanda que implica grandes imbricaciones entre familias, inversionistas, empresarios, comercializadores que se ajusten a un proceso en el cual se incluyen los beneficios de la produccin y se tiende a unificar precios en un mercado global de commodities (Gereffi, 2003). Como un arado que circunda la Tierra, la multimillonaria demanda de la marea de mercancas anunciada a escala global se ha abierto camino por las calles comerciales de todas

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las ciudades del mundo. Las victimas de sed insaciable de productos globales son las ciudades. Los ejemplos recientes de Viena, Praga, Lisboa, Budapest, Mosc y San Petersburgo, solo por citar algunas, donde innumerables pequeos comercios con variedad de mercancas tradicionales daban a cada ciudad un carcter inconfundible, lo han tenido que abandonar desde su incorporacin a la Unin Europea algunas o la llegada del libre mercado otras. Cadenas comerciales internacionales han elegido los mejores lugares, aburridos locales de comida rpida, atractivas firmas e ropa interior, farmacias y perfumeras, hoteles de lujo y joyeras entre otras sustituyeron el encanto de la tradicin y la cultura local por la uniformidad de la cultura global. Y es que la clase media urbana de los centros de las ciudades florecientes se mueve con inslita naturalidad sobre el disminuido planeta azul, millones de turistas se desplazan de sus ciudades de origen y abarrotan los centros vacacionales de moda. Paris, Madrid, New York, Miln, Tokio, entre otras se convierten en los destinos globales. Se puede desconocer su propio pas pero es un pecado mortal desconocer los destinos globales. Todos se consideran abiertos ciudadanos del mundo, lejos de la sensacin de que sus conexiones globales son a menudo muy provincianas y limitadas a su propio ambiente. Tal movilidad indica la direccin, es al menos faro de orientacin en el rapidsimo vuelo hacia el futuro que promete una estructura mundial repulsivamente nueva. Unas treinta regiones metropolitanas en el mundo unidas por la tecnologa ms avanzada de las telecomunicaciones y las redes informticas. Las metrpolis estn dispersas en el globo como casuales manchas de luz, a lo largo de miles de kilmetros sus habitantes creen estar ms cerca unos de otros que sus vecinos del interior, que hasta ahora determin su historia. Adicionalmente a las ya mencionadas, se suman Kuala Lumpur en Malasia, Pekn, Berlin, Hong Kong, Shanghai que aspira a ser el centro neurlgico de las ciudades asiticas, Taipei, Bombay, Nueva Delhi, Sao Paulo, Ri de Janeiro, Mxico, Buenos Ares, Taiwn, Bangkok.

Momentos clave en la historia de la globalizacin

En noviembre de 1989 el economista estadounidense John Williamson incluy en un documento de trabajo una lista de diez polticas que consideraba ms o menos aceptadas por los grupos econmicos con sede en Washington y lo titul el Consenso de Washington. para

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algunas personas representan los puntos claves de la globalizacin, sin embargo ambas cosas no son lo mismo. La creacin en 1995 de la Organizacin Mundial de Comercio (OMC) es uno de los momentos decisivos de la globalizacin. Por estar integrada por la mayora de los pases de la poblacin mundial: propiedad intelectual, regulacin de empresas y capitales, subsidios, tratados de libre comercio y de integracin econmica, rgimen de servicios comerciales (especialmente educacin y salud), etc. Crisis econmicas: tequila, dragn, vodka, samba, tango: La velocidad y libertad alcanzada por los capitales para entrar y salir de pases y empresas est asociada a una serie de crisis eco-financieras locales de impacto global. La primera de la serie se produjo en Mxico en 1994/1995 y su impacto global se conoci como efecto Tequila. Con posterioridad se produjeron la crisis asitica en 1995/1997 (efecto Dragn), la crisis rusa en 1998 (efecto Vodka), la crisis brasilea en 1998/1999 (efecto Samba) y la crisis argentina en 2001/2002 (efecto Tango). Las reiteradas crisis econmicas ha generado una amplia discusin sobre el papel desempeado por el Fondo Monetario Internacional. Detencin de Pinochet y creacin de la Corte Penal Internacional: En octubre de 1998 el ex-dictador de Chile, Augusto Pinochet, fue detenido en Londres acusado en Espaa por tortura y terrorismo. El 24 de marzo de 1999 el Tribunal de los Lores del Reino Unido resolvi que Pinochet poda ser extraditado, aunque finalmente la extradicin no fue completada debido a la supuesta demencia del comandante. El hecho es destacado como un punto de inflexin en la globalizacin de los derechos humanos. Simultneamente en 1998 se firm el Estatuto de Roma creando la Corte Penal Internacional, que entr en vigor el 1 de julio de 2002 luego de alcanzar la cantidad de ratificaciones necesarias. En 2003 la Corte penal Internacional qued constituida. El principal problema para el funcionamiento de la misma es la posicin de los Estados Unidos, opuesto a su jurisdiccin. Ingreso de China en la OMC: En 2001 (Ronda de Doha) y despus de 15 aos de duras negociaciones, China ingres en la OMC. De este modo el pas ms poblado del mundo (22% de la humanidad), quinta economa mundial y la de mayor crecimiento en los ltimos 30 aos, se incorpor plenamente al mercado mundial. Los enormes desplazamientos de capital y trabajo que est causando la economa china, as como las consecuencias para el sistema mundial que tendr la vinculacin de una gigantesca y pujante economa de "mercado

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socialista" con el sistema capitalista mundial, son discutidas apasionadamente por los estudiosos de todo el mundo. Existe sin embargo un amplio consenso de que China, y su creciente liderazgo econmico en Asia, est impulsando un proceso histrico que ser determinante en el curso del siglo XXI y la orientacin de la globalizacin mundial. Los atentados del 11 de septiembre de 2001, contra el Centro Mundial de Comercio (World Trade Center) de Nueva York y el Pentgono, transmitidos en vivo y en directo por las cadenas globales de televisin a toda la Humanidad, adquirieron una significacin mundial. A partir de ese momento, la lucha contra el terrorismo internacional y la defensa de la seguridad nacional de los Estados Unidos, adquirir una jerarqua prioritaria en la agenda global, propondr la necesidad de restringir los derechos humanos para garantizar la seguridad, y reinstalar el valor del Estado. En los disturbios de Francia de 2005, en noviembre, miles de jvenes franceses, hijos de inmigrantes provenientes del norte de frica, protagonizaron durante dos semanas una revuelta que tuvo su sello en la quema de miles de automviles en Pars. En la regin de Pars, ms de la mitad de la poblacin menor de 15 aos, es originaria de frica, lo que ha dado un vuelco a la cultura de la zona en menos de una generacin. El acontecimiento sorprendi al mundo y puso sobre el tapete la cuestin de las migraciones internacionales y las desigualdades sociales y territoriales en la globalizacin.

DESARROLLO
Dimensiones de la globalizacin
En la actualidad circulan en los medios de comunicacin, en los discursos polticos y en la produccin acadmica, diferentes e incluso contrapuestas visiones y valoraciones acerca de la globalizacin, fenmeno complejo que abarca mltiples mbitos de la existencia humana contempornea y que aparece como el proceso ms decisivo de la poca que vivimos. Muchas interrogantes permanecen abiertas. Si asumimos que es una etapa de la historia de la humanidad, cundo se inici?, qu elementos son caractersticos de ella?, sus caractersticas son exclusivas de esta poca histrica?, cmo surge este fenmeno?, nos afecta a todos por igual?, es un proceso que se nos impone como una fatalidad histrica o podemos los seres humanos incidir en sus contenidos y en su direccin?

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Resulta obvio que stas y otras preguntas que nos podemos hacer sobre la globalizacin, no podrn encontrar una respuesta acabada en estas pginas. En ellas slo queremos aproximarnos a sus distintas dimensiones y, tambin, a quienes desde diversos puntos de vista- han procurado comprenderla e, incluso, influir en su sentido.

Las complejidades de un concepto

En los ltimos aos, la globalizacin se ha instalado como un concepto clave para comprender a nuestra poca. Sin embargo, no hay consenso en torno a la dimensin de este fenmeno ni sobre cmo abordarlo. Hay quienes la defienden a fardo cerrado y tienden a verla como un proceso natural y generador de beneficios al que hay que dejar desarrollarse sin restricciones; estn tambin aquellos que reconocen sus beneficios potenciales y reales, pero que estn conscientes de sus limitaciones y, por lo tanto, luchan por reorientar el proceso hacindose cargo de ste en toda su complejidad; y por ltimo, hay quienes slo ven en ella un artificio de los pases desarrollados para defender sus intereses, que perpeta las desigualdades y conduce a un caos generalizado. Entre estas posturas existen, por cierto, todos los matices posibles. Sin embargo, nadie pone en duda que la globalizacin, de una u otra forma, nos afecta a todos. Hoy podemos comunicarnos interactivamente por correo electrnico de manera instantnea con personas u organizaciones situadas en cualquier parte del mundo, disponemos de informacin inmediata acerca de todo el planeta a travs de internet, consumimos habitualmente productos fabricados en las ms diversas partes del mundo; nuestros compatriotas trabajan en empresas transnacionales; nos preocupa la violacin de los derechos humanos, los desastres de la guerra o la devastacin causada por el terrorismo en pases lejanos; y acuerdos comerciales con pases y regiones cercanas y lejanas tienen cada vez ms efectos en nuestras vidas. Todas estas son realidades relacionadas con la globalizacin. Hasta la actualidad, la globalizacin se ha manifestado principalmente en el aspecto econmico y, sobre todo, en el mbito financiero. El dinero ha sido el principal agente que ha adquirido en este proceso una libertad de movimiento prcticamente ilimitada a travs de las fronteras. Por eso, hay quienes sostienen que en verdad slo ha habido globalizacin de la economa. Sin embargo, como veremos, el proceso es mucho ms amplio que sus dimensiones financiera, comercial y productiva. La globalizacin ha sido acelerada en nuestro

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tiempo por una revolucin cientfica y tecnolgica. Y tiene repercusiones polticas, sociales y culturales de largo alcance que es importante visualizar. Bernardo Subercaseaux advierte que la globalizacin es, entonces, un fenmeno altamente complejo y contradictorio, con mltiples variables, lo que debe precavernos de miradas simplistas o de concepciones ideolgicas o fundamentalistas, ya sea que se pronuncien obstinadamente a favor de la misma, fetichizndola como una nueva panacea, o la critiquen en bloque, demonizndola y culpndola de todos los males habidos y por haber1. La globalizacin no slo es un fenmeno complejo por el hecho de influir, de una u otra forma, en todos los mbitos de la vida humana; sino tambin porque difiere profundamente en la manera que afecta a los diferentes pases del globo y a distintos grupos sociales y tnicos que viven en cada uno de ellos. Por lo tanto, para comprender la globalizacin, es necesario acercarse a aprehenderla teniendo en cuenta los diversos planos y realidades que la condicionan y sobre los cuales a su vez incide, as como tambin considerar las respuestas particulares que por ello mismo genera.

Globalizacin
Bsicamente es el resultado de la confluencia de 4 causas determinantes, que no necesariamente son independientes, pero que se deben de diferenciar y precisar: Causa 1.- La mundializacin de la economa. Consecuencia a su vez de : la mejora de las comunicaciones, la apertura de fronteras, la bajada de los costes de trasportes, la fragmentacin geogrfica de la produccin, la mejora del comercio internacional en general, la mejora de la financiacin global y de las nuevas alianzas estratgicas entre la tecnologa y las empresas/instituciones). Causa 2.- La eclosin de nuevas e importantes tecnologas en las dos ltimas dcadas. Causa 3.- La cobertura planetaria de las comunicaciones (satlites-telefona mvilinternet (muy reciente). Causa 4.- La importancia que est tomando la innovacin, en los procesos econmicos (mejora la productividad y permite a las empresas ser ms competitivas en el mercado global-nica manera de mantener beneficios en el supuesto de que suban los costes).

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Como todo fenmeno tiene unas caractersticas y provoca consecuencias, la globalizacin se caracteriza por: A. No tener precedentes paradigmticos anteriores a las dos ltimas dcadas (la confluencia de las cuatro causas solo se produce en las dos ltimas dcadas y sobre todo en la ltima) B. Es un fenmeno objetivo, al margen de la ideologa o de cualquier tipo de retrica (no depende de nuestro modo de pensar o sentir), C. Es multidimensional (se manifiesta en mltiples aspectos: econmicos, polticos, sociales, culturales, existenciales...) D. Es asncrono en sus inicios (existen aspectos ms desarrollados que otros- est claro que la globalizacin financiera est ms desarrollada que la lucha por evitar las agresiones al medio natural y humano, o los derechos humanos...) E. Es multicntrico desde el punto de vista geogrfico (no es total-existen zonas a las que no llega Internet, por ejemplo...)

Tiene unas consecuencias que ya estn aqu -la desaparicin de intermediarios intiles (no solo interesa a la economa y el comercio, sino que puede mejorar la calidad democrtica), -los cambios en la transmisin de inteligencia en las organizaciones (estamos pasando de organizaciones piramidales a otras ms planas y con mayor poder de decisin en las unidades locales), -muerte de la distancia, -nueva importancia de la geografa ( que puede dar lugar a un nuevo apartheid, que en mi libro denomino alineacin del conocimientoextraamiento del afn existencial por conocer), -aceleracin del tiempo(con la consiguiente angustia que ello provoca y suscitndose la necesidad de rescatar el tiempo, no para perderlo tranquilamente sino para ayudar a crear los ncleos de asimilacin del conocimiento que permitan dar paso a una cuarta ola ( la sociedad del conocimiento ) y una futura quinta ola( la sociedad de los seres humanos-el ser humano solo existe en nosotros mismo como una posibilidad de futuro) -aparicin de un terrorismo global -los movimientos crticos con le proceso global, -la importancia del factor conocimiento o -una nueva forma de hacer economa) y otras consecuencias que se anuncian : -problemas en el acceso secuencial al conocimiento cuestionado por la difusin de informacin general, imposibilidad de monopolizar la informacin, -paso de un sistema productivo y comercial orientado al consumo de masas a uno ms diversificado, -constitucionalismo global, -la

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posible mejora de la calidad democrtica, -una nueva sociedad civil, -el planteamiento de una gobernabilidad planetaria, -la universalizacin de los derechos humanos y ecolgicos, -problemas para los viejos estados-nacin, revitalizacin de los pueblos-nacin o -la compatibilidad entre lo local y lo global) dos conclusiones esclarecedoras

1.- Globalizacin no es igual a mundializacin de la economa, es algo ms (est claro que la posibilidad de que nuestros hijos puedan comunicar sus neuroqumicos impulsos afectivos a travs de la red no tiene nada que ver con la mundializacin de la economa).

2.- El fenmeno global, es un fenmeno muy reciente (una o dos dcadas) es un fenmeno de carcter internacional: su accin consiste principalmente en lograr una penetracin mundial de capitales, ha permitido que la economa mundial moderna abra espacios de integracin activa que intensifique la vida econmica mundial y surge como consecuencia de la internacionalizacin cada vez ms acentuada de los procesos econmicos, los conflictos sociales y los fenmenos polticos-culturales.

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Te cn ol gic a

Nuevas tecnologas de comunicacin Nuevas tecnologas de informacin

Cu lt ur al Gl ob ali za ci n

Transnacionalizacin de los procesos histricos Homogeneidad Cultura global/ cultura local

S oc ial

Cambios de la estructura de las sociedades, comunidades y familias. Nuevos desafos para la educacin.

Po lt ic a

Liderazgo mundial Perdida de soberana Formacin de bloques, pactos, mercado. Establecimiento de instituciones multilaterales y normas universales.

Ec on m ica

C o F m i e P n r R a c O n i d c a u i l http://www.mineduc.cl/biblio/documento/Modulo_Globalizacion.pdf c e t r i a v a

Mercado Libre comercio Libre flujo de capitales Empresas transaccionales Cambios en la divisin y organizacin del trabajo

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Se define como el proceso de desnacionalizacin de los mercados. Las leyes y la poltica en el sentido de interrelacionar pueblos e individuos por el bien comn.

Puede definirse como la fase en que se encuentra el capitalismo a nivel mundial. Caracterizada por la eliminacin de las fronteras econmicas que impiden la libre circulacin de bienes y fundamentalmente de capitales. De manera histrica es el resultado de la innovacin humana y el progreso tecnolgico. Se refiere a la prolongacin ms all de las fronteras nacionales, a la creciente interdependencia entre los pases. Como fenmeno histrico, la globalizacin se ha desarrollado en el tiempo. Pero, cundo comenz el proceso y cmo se proyecta hacia el futuro? Para algunos, impresionados por los cambios en pleno desarrollo y carentes de perspectiva histrica, se trata de un fenmeno exclusivo de la poca contempornea o del mundo actual. Las races de la globalizacin entendida como un proceso largo, se encuentran en la tendencia a la interaccin y el intercambio entre las comunidades humanas que ha estado presente desde el comienzo de la historia. Un trmino difcil de definir pero que, en cualquier caso, est determinado por dos variables: Una se refiere a la globalizacin de carcter financiero que ha tenido lugar en el mundo al calor de dos fenmenos: los avances tecnolgicos y la apertura de los mercados de capitales.

http://www.google.com/imgres?imgurl=http://www.elplumilla.net/wp content/uploads/2009/01/globalizacion-320x200.jpg

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El banco de pagos internacional ha estimado que las transacciones mundiales de dinero (en los distintos mercados de divisas) asciende a alrededor de 1,9 billones de dlares (cuatro veces el PIB espaol). Estos flujos de capitales han enriquecido y arruinado a muchos pases, ya que la solvencia de sus divisas est en funcin de la entrada y salida de capitales. Y eso explica, en parte, crisis financieras como las de Mxico, Rusia, o el sudeste asitico. De ah que los movimientos contra la globalizacin hayan reivindicado el establecimiento de la llamada tasa tobin, que no es otra cosa que la creacin de un impuesto que grave los movimientos de capitales.
La otra globalizacin, se trata de las transacciones de bienes y servicios que se realizan a nivel mundial. En este caso, son los pases pobres y los mayores productores de materias primas (que en muchos casos coinciden) los que reclaman apertura de fronteras, ya que tanto en Estados Unidos como en la UE existe un fuerte proteccionismo. Muchas ONG de las que se manifiestan contra la globalizacin quieren desarrollar el comercio, pero no los capitales Varios estudios han concluido que la globalizacin ha beneficiado tanto a los pases pobres como a los pases ricos. Pero tales estudios tradicionalmente no se interesa en los ndices de desarrollo integral, sino en cifras sobre actividad comercial global e ingresos totales. Es comn pensar que el comercio internacional se reduce al intercambio de bienes finales, pero lo cierto es que un elevado porcentaje de las transacciones se produce intercambiando bienes producidos en varios pases y ensamblndolos en otro, que a su vez exportan el bien final a otros. Este proceso refleja la globalizacin del proceso de produccin y se debe a la planificacin de grandes corporaciones multinacionales que producen cada componente del bien final para su fabricacin.

A pesar de que la globalizacin ha sido muy benfica para muchos pases pobres, muchos otros se estn quedando atrs en la miseria.
En la perspectiva tradicional, el desarrollo se consigue bsicamente mediante la infusin de capital en una comunidad y la generacin de oportunidades y de actividad econmica y comercial entre la poblacin. Tradicionalmente, no importaba tanto la clase, como el volumen de actividad. Tampoco importaba qu produca una sociedad; slo que produzca algo y que se fije una etiqueta de precio en lo que se produce. Tradicionalmente, esto constitua la medida de progreso y de desarrollo de un pas. Segn este modo, el grado de desarrollo se mide de

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acuerdo con indicadores de actividad econmica que no tienen necesariamente que ver con el beneficio que brinda al ser humano o con las seales de bienestar humano; el valor que uno asigne a las actividades econmicas es ms bien una cuestin de preceptos morales y existe una jerarqua de valores que tradicionalmente se quedan muy afuera de cualquier intento de evaluar el desarrollo en los pases.

La cumbre de pases ricos del G-8 convocada en Gnova, Italia, a mediados de julio (19 al 22 de julio de 2001), atrajo tanto a las personas que protestan contra la globalizacin como a la Polica antimotines. En esta como en las prximas los manifestantes y los lderes del G-8 se acusarn mutuamente de no entender las realidades de la globalizacin. Los lderes del G-8 dirn que la globalizacin no slo es inevitable, sino buena para el desarrollo. Los manifestantes dirn que la brecha entre ricos y pobres est creciendo. Ambos grupos hablan de verdades a medias. Los lderes del G-8 sealan que el libre comercio es vital para que un pas pobre logre el crecimiento sostenido, pues un pas pobre que est desconectado de los mercados mundiales no se desarrollar. Pero hay una realidad ms amplia. El libre comercio, aunque es una condicin necesaria para el crecimiento, est lejos de ser suficiente. La globalizacin ayuda a que parte del mundo en desarrollo crezca, pero deja a cientos de millones, incluso miles de millones, atrs, incluyendo a muchas de las personas ms pobres del mundo. Al pretender que la globalizacin ayuda a todos, los pases del G-8 estn generando una imagen irreal, una que invita a reacciones violentas. Volverse parte de los sistemas globales de produccin de las compaas multinacionales es la forma en la que los pases pobres logran el crecimiento ms rpido. Estas empresas crean trabajos en pases con salarios bajos, ya sea a travs de inversiones directas o encontrando proveedores en esos pases que fabriquen los productos de acuerdo a sus especificaciones y luego los exporten a los mercados mundiales, con frecuencia de vuelta al pas de origen de la firma multinacional.

Este proceso de produccin ayuda a los pases ricos al permitirles tener productos de bajo costo y a los pases pobres al generar trabajos, experiencia con tecnologas avanzadas e inversin. Eventualmente, un pas pobre puede "graduarse" y pasar de ser un mero proveedor de componentes a ser un innovador. Economa en Salud Pgina 323

El mayor problema de la globalizacin es que gran parte del mundo en desarrollo no participa en el proceso. En Amrica, la inversin externa directa est fuertemente concentrada en Mxico, algunas partes de Amrica Central y el Caribe, es decir, pases cercanos a Estados Unidos (EEUU). Los pases sudamericanos, lejos de EEUU, reciben mucho menos inversin de este tipo. Como resultado, Mxico ha crecido velozmente en los ltimos aos, beneficindose de un rpido incremento de los ingresos, los trabajos y las exportaciones a EEUU, mientras Sudamrica ha crecido ms lento o de hecho decrecido. Las naciones en desarrollo que son vecinas de naciones primermundistas tienen, por tanto, grandes ventajas sobre otros pases en desarrollo. Sus ventajas naturales, como menores costos de transporte a los mercados ms importantes, son aumentadas por las polticas de comercio de los pases ricos. Entonces, los exportadores mexicanos tienen acceso preferencial al mercado estadounidense como parte del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte y esto le da a Mxico todava otra ventaja en comparacin con los lejanos pases de Amrica del Sur. De manera similar, Polonia tiene ventajas de comercio e inversin sobre Rusia, pues Polonia pronto se convertir en un miembro de la Unin Europea, con acceso garantizado a los mercados de Europa Occidental.
As, hay grandes ganadores en el mundo en desarrollo gracias a la globalizacin, pero muchos pases no son beneficiarios. De hecho, los estndares de vida de muchos pases han cado por completo. Uno de los problemas es que en un mundo en el que la gente y el capital tienen gran movilidad, los trabajadores experimentados se mudan de las regiones remotas a las zonas ms favorecidas del mundo. Entonces, aunque frica sufre una profunda crisis de salud, miles de doctores africanos emigran a EEUU, Europa y el Medio Oriente en busca de estndares de vida aceptables. En este caso, la globalizacin puede empeorar la crisis de frica. El mundo se halla ms interconectado que nunca: los grupos y los individuos se interrelacionan cada vez ms directamente a travs de las fronteras estatales, muy a menudo sin tomar en cuenta a los Estados. Esto, por supuesto, tiene sus peligros. El crimen, el narctico, el terrorismo, las enfermedades y las armas van y vienen ms rpidamente, y en mayores cantidades, que en el pasado.

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http://www.google.com/search?hl=es&biw=1366&bih=550&gbv=2&tbm=isch&sa=1&q=comun icacion+mundial&aq=f&aqi=g1&aql=&oq=

En las regiones pobres y remotas del mundo (frica meridional, los pases andinos de Amrica Latina, el Asia Central que no tiene salida al mar y algunas secciones del sudeste de Asia) la crisis econmica se est intensificando. Algunas regiones estn sucumbiendo ante las enfermedades y el colapso econmico. El dilogo sensato entre quienes apoyan y quienes estn en contra de la globalizacin debe empezar con reconocer que, a pesar de que la globalizacin ha sido muy benfica para muchos pases pobres, muchos otros se estn quedando atrs en la miseria, la cual se est quiz intensificando en parte debido a la globalizacin.
La globalizacin ha contribuido a la concentracin de la riqueza en las manos de unos pocos ricos; han incrementado la pobreza de la mayora de la poblacin del mundo; y mantienen patrones insostenibles de produccin y consumo. Algunos opinan que la globalizacin no slo muestra que est aumentando la pobreza, sino que de hecho es una manera eficiente de reducirla.

Cuando se renan los miembros del G-8, deben enfrentar las duras realidades de frica, la regin andina y otras partes del mundo. Deberan brindar una cancelacin de deuda para los ms necesitados de estos pases y miles de millones de dlares para la lucha contra las enfermedades, sobre todo el sida, la malaria, la tuberculosis y otras exterminadoras. Deberan crear mecanismos para ayudar a que los ms pobres entre los pobres tambin se beneficien con las nuevas tecnologas.

Si el G-8 le muestra al mundo que sus miembros entienden las realidades de la globalizacin, buenas y malas, y que estn listos para apoyar a aquellos que se estn Economa en Salud Pgina 325

quedando aun ms atrs, empezaran a cerrar la creciente y peligrosa grieta que separa a quienes apoyan y a quienes se oponen a la globalizacin. Al hacerlo, lograran que el mundo se acercara a la aplicacin de soluciones reales.
En Mxico pese a tener ms de una treintena de tratados y acuerdos comerciales en el mundo, Mxico ocupa el lugar nmero 39 en el ndice de Globalizacin elaborado por Economist Intelligence Unit (EIU), y la posicin 28 como destino de Inversin Extranjera Directa (IED) entre 60 naciones en el mundo En la presentacin del estudio, la consultora Ernst & Young seal que mientras el pas no invierta ms en tecnologa y aumente el intercambio tecnolgico, durante los prximos aos se podra mantener sin mejora en el ranking mundial de globalizacin. Seal que en Mxico continan elevados los costos de logstica asociados al comercio exterior, y existen diferencias culturales y de lenguaje que an falta superar para lograr atraer ms capitales. Los primeros lugares del ranking se encuentran Singapur, Hong Kong, Irlanda, Blgica y Suecia. De las naciones de Amrica Latina, ocho son los pases ms destacados; Chile, en la posicin 27; Mxico en la 39; Colombia en la 44; Per en la 45; Brasil en la 47;Argentina en la 48; Ecuador en la 54 y Venezuela en el lugar 59. "A pesar de estas calificaciones relativamente bajas, el avance de la globalizacin ha sido generalmente positivo en la regin desde la dcada de los 90", dijo al sealar que Mxico ha mejorado su posicin en el ndice desde 1995, aunque no precis el dato. El ndice de Globalizacin elaborado por la EIU califica cinco categoras como la apertura comercial, movimientos de capital, movimientos de la fuerza laboral, intercambio de tecnologa e ideas e integracin cultural.

Efectos de la globalizacin en la salud

La salud no es slo la ausencia de enfermedad, sino tambin un estado de bienestar. Por lo tanto, la atencin no debe estar slo en las causas de enfermedad, sino tambin en los determinantes de la salud (ver grafico 1). De hecho, cualquier cuestin sobre globalizacin y

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salud debera considerar cmo las fuerzas globales actan sobre los principales determinantes de salud.

Desde hace algunos aos, los expertos en salud pblica estn trabajando en estos asuntos. Por ejemplo, en 1998 Derek Yach intent enlazar una serie de factores globales con las posibles consecuencias sobre la salud (cuadro 1)

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Cuadro 1.- Salud y Cambio Global Consecuencias y probable impacto Factores globales
Estructuras macroeconmicas Polticas de ajuste estructural

en la salud
Marginacin, pobreza, reduccin de las redes de seguridad social

Comercio Tabaco, alcohol, drogas psicoactivas, contaminacin de los alimentos Viajes Ms de un milln de personas cruzando fronteras al da Migracin y cambios demogrficos Incremento de poblaciones refugiadas y rpido crecimiento de la poblacin Tecnologa Proteccin de patentes de nuevas tecnologas Medios de comunicacin Marketing global de bienes dainos como el tabaco

Incremento del uso Diseminacin de enfermedades infeccionas atreves de fronteras Transmisin de enfermedades infecciosas

Conflictos civiles y tnicos; degradacin medio ambiental Beneficios de las nuevas tecnologas inaccesibles a los pobres

Promocin activa de prcticas nocivas para la salud

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Inconvenientes de la globalizacin
1. La disciplina fiscal y la poltica de ajuste recaen en las clases bajas y en sector no productivo de la poblacin. Esto crea marginidad, exclusin y desigualdad. 2. Se debilita ms y ms los servicios de salud internacional y se recorta el presupuesto de las agencias trasnacionales (como la OMS) 3. Hay nuevas enfermedades meningoencefalitis amibiana, enterocolitis necrotisante) (SIDA). 4. El flujo creciente de poblaciones, servicios y productos a travs de fronteras internacionales implica riesgos de salud. 5. El turismo internacional se asocia a relaciones sexuales. 6. La internalizacin de ciertos alimentos crudos, como el sushi y el cangrejo, ha favorecido la transmisin de varios tipos de helmintiasis no comunes en algunos pases. Tambin la alimentacin con dietas occidentales (ricas en grasa y CH) favorecen la ocurrencia de obesidad y de enfermedades cardiovasculares. 7. El uso de tabaco, alcohol, medicamentos (uso indiscriminado de antibiticos). 8. El deterioro ambiental (por macroproyectos de infraestructura, explotacin de recursos, contaminantes) conllevan riesgos directos y de corto plazo. Asimismo, los efectos indirectos, como al calentamiento global, estn provocando una redistribucin de vectores de enfermedades a otras regiones del planeta. 9. Dualizacin de la poblacin al incrementarse las desigualdades. 10. Exclusin en la sanidad y seleccin adversa en riesgos para ancianos, inmigrantes, etc. 11. Exposicin a condiciones de vida y trabajo poco saludables y estresantes. 12. Las personas enfermas bajan el nivel de escala social. 13. Otro debate de la globalizacin se refiere al de los derechos de propiedad intelectual (DPI), sobre todo en relacin a los productos farmacuticos. 14. Los avances de la tecnologa mdica han originado tambin nuevas formas de riesgo como en el caso de las enfermedades iatrognicas, la transmisin de infecciones por trasplantes, o la resistencia bacteriana por el uso indiscriminado de antibiticos.

Se sealan en ese contexto cuatro problemas transnacionales grandes en el orden sanitario con serias implicaciones sobre la poblacin mundial: el recrudecimiento de las enfermedades infecciosas, aun en los pases desarrollados; la degradacin ambiental a pesar de la conciencia colectiva; la mundializacin de las drogas, sobre todo el tabaco y el alcohol,

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con fuerte incremento en los pases pobres; la violencia, problema mundial con expresiones ms acentuadas en los focos de conflicto originados en tensas relaciones multifactoriales.

En nuestros das, miles de nuestros conciudadanos estn afectados de una grave enfermedad, el SIDA, originada en el centro de frica y que se ha extendido por todo el mundo. Paralelamente los africanos tambin importan riesgos como los producidos por el consumo de cigarrillos o la introduccin de patrones de dieta occidentales.
De acuerdo con una reciente estimacin mundial, haba aproximadamente 1.278 millones de adultos fumadores en el ao 2000. Asumiendo que no hubiera cambios importantes en la prevalencia global de tabaquismo, se puede esperar que el nmero de adultos fumadores de cigarros alcance 1.671 millones en el ao 2020 debido a los cambios en la poblacin mundial. El impacto en la salud pblica de este incremento en el consumo estimado es significativo. El actual proceso de liberalizacin del comercio gracias a la globalizacin facilita la circulacin de todo tipo de bienes, incluyendo los bienes dainos.

Paradjicamente, en un mundo cada vez ms expuesto a riesgos globales se debilitan ms y ms los servicios de salud internacional y se recorta el presupuesto de las agencias transnacionales (como la OMS) que venan ejerciendo las funciones de Salud Pblica en el mbito mundial. Las ONGs se ven obligadas a ejercer funciones de salud internacional de manera fraccionada y descoordinado para rellenar este vaco.

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CONCLUSIONES En cuanto a la globalizacin es poco lo que se puede afirmar. Se puede decir, por ejemplo, que existen ms interrogantes que respuestas alrededor del tema, lo cual representa todo un desafo para aquellos interesados en profundizar sobre ella. Lo que si es cierto, es que debe crearse una nueva tica acorde con estos nuevos tiempos, sobre todo en la salud en el marco de este contexto. El enfrentarse con una diversidad de planteamientos que exigen dichos nuevos tiempos es motivo de inseguridad e incertidumbre, que puede llevar a una doble salida falsa: al relativismo, en que se d incomunicabilidad entre stos, o a la imposicin totalitarista de un nuevo cdigo moral "globalizado". Una alternativa ante esta dualidad es construir una nueva tica, en la que se pueda respetar el pluralismo con el dilogo, encontrando valores compartidos, buscando justicia, igualdad, equidad, libertad y solidaridad para todos, entender a la salud como un proceso dialctico histricamente determinado, y as construir una nueva tica pblica en el marco de la globalizacin. Casi todas las sociedades optan por mantener ciertas interacciones- comercio, viajes, inversiones- con el mundo, las cuales influyen de manera importante a nivel cultural, poltico, econmico y sanitario. Por consiguiente, la integracin expone sin duda a las comunidades a diversos riesgos para la salud, que es el punto de inters. La conclusin fundamental es que la integracin mundial de la economa puede ser una poderosa fuerza para aumentar los ingresos y mejorar as la salud y otros aspectos del bienestar; pero para hacer realidad eses posibilidades se requieren polticas complementarias en los pases en desarrollo y nuevas mejoras en el marco de las relaciones internacionales, por ejemplo en materia de derechos de propiedad intelectual. La globalizacin, aun teniendo aspectos positivos, presenta cada vez consecuencias ms negativas, tendencia que debe ser corregida con toda energa, si no queremos ver convulsiones que acabaran con el mundo actual.

La globalizacin es el proceso por el que la creciente comunicacin e interdependencia entre los distintos pases del mundo unifica mercados, sociedades y

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culturas, a travs de una serie de transformaciones sociales, econmicas y polticas que les dan un carcter global. As, los modos de produccin y de movimientos de capital se configuran a escala planetaria, mientras los gobiernos van perdiendo atribuciones ante lo que se ha denominado la "sociedad en red". En ste marco se registra un gran incremento del comercio internacional y las inversiones, debido a la cada de las barreras arancelarias y la interdependencia de las naciones. En los mbitos econmicos empresariales, el trmino se utiliza para referirse casi exclusivamente a los efectos mundiales del comercio internacional y los flujos de capital, y particularmente a los efectos de la liberalizacin y desregulacin del comercio y las inversiones, lo que a su vez suele denominarse como libre comercio (en ingls: "free trade").
Se puede afirmar que as como no todo lo que brilla es oro, no todo lo que acontece a nuestro alrededor puede ser bautizado como globalizacin, en tanto existen hechos o acontecimientos que son de estricta naturaleza local o regional, en cuyo caso se podra hablar de localizacin y de regionalizacin, respectivamente, como alternativas ante la globalizacin.

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BIBLIOGRAFA

O 1 Globalizacin, Mxico, rezagado en globalizacin, CNN EXPANSIN, mayo 2005, Mxico D.F. consulta por internet:
http://www.cnnexpansion.com/economia/2010/05/05/mexico-atrasado-englobalizacion

O http://www.monografias.com/trabajos/globalizacion/globalizacion.shtml O http://usuarios.lycos.es/politicasnet/articulos/globasalud.htm O http://www.stps.gob.mx/312/revista/2000_1/Impacto.htm O http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_polit_plan_2.htm O http://www.ecoportal.net/noti02/n524.htm O http://guajiros.udea.edu.co/revista/vol19-2/05192.pdf O http://www.iphcglobal.org/docs/htm/Information_Bulletin/e-boletin1.htm O http://www.who.int/docstore/bulletin/digests/spanish/number6/(6-S)32-37.pdf O http://www.monografias.com/trabajos12/ensfin/ensfin.shtm O http://www.wto.org/english/thewto_e/thewto_e.htm O http://www.nafta-sec-alena.org/en/view.aspx O http://www.mineduc.cl/biblio/documento/Modulo_Globalizacion.pdf O http://www.fuac.edu.co/revista/M/cinco.pdf O http://www.cinu.org.mx/eventos/conferencias/johannesburgo/documentos/pk /wssd9globalizationsp.pdf O http://reflexiones.fcs.ucr.ac.cr/documentos/78/globalizacion.pdf O http://www.nodo50.org/fadsp/pdf/globalizacion%20y%20salud.pdf O http://www.eumed.net/libros/2008a/381/BREVE%20HISTORIA%20DE%2 0LA%20GLOBALIZACION.htm O http://es.wikipedia.org/wiki/Globalizaci%C3%B3n O http://www.fce.com.ar/ar/libros/detalles.aspx?IDL=309 O http://es.scribd.com/doc/55439204/1/Dimensiones-de-la-globalizacion O http://www.angelfire.com/tn/tiempos/economia/texto08.html

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3.5 IMPACTO Y PERSPECTIVAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PAS

Castellanos Cerda Carla Las diferencias culturales, sociales y econmicas que en Mxico persisten entre muy diversas regiones, tienen orgenes y manifestaciones complejas, con frecuencia ambivalentes: por un lado, se puede apreciar la riqueza de la diversidad cultural existente pero, por otro, estn los rezagos econmicos y sociales, entre los que destacan aquellos relacionados con la salud, tanto en la prestacin de servicios como en la salud misma de las poblaciones. Las polticas, los programas y las acciones para corregir o atenuar estos rezagos y desigualdades, aunque insuficientes, han sido constantes pero no siempre evaluados.

En este sentido, la mortalidad en nios menores de cinco aos es un indicador muy sensible e internacionalmente aceptado, para medir la sobrevivencia, el bienestar y el desarrollo de la infancia, as como el impacto de los programas de salud, educacin, cuidado ambiental y asistencia social.

As pues, a nivel nacional los resultados de salud infantil en Mxico han mejorado significativamente en el ltimo siglo. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil baj de 178 por 1,000 nacidos vivos en 1930 a aproximadamente 20 por mil nacidos vivos en 2003.

Sin embargo, an persiste una desigualdad importante a lo largo de los estados y en particular entre las localidades en Mxico. La probabilidad de morir antes de un ao era casi el doble de alta en los municipios de alta marginalidad en comparacin con los municipios de baja mortalidad.

Dentro de los factores que reducen la tasa de mortalidad de nios tenemos: mayor nmero de unidades mdicas de primer nivel, la existencia de mayor cantidad de quirfanos as como de mdicos y mayores niveles de educacin de las madres con hijos de 0 a 4 aos.

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Las evaluaciones en el sector salud tradicionalmente se han dirigido a estudiar estructuras, procesos y/o resultados de servicios, programas y polticas. Estas evaluaciones han permitido medir el cumplimiento de metas operativas y, en ocasiones, cuantificar el impacto de dichos servicios, programas y polticas sobre algunos indicadores simples de condiciones de salud. Sin embargo, el cumplimiento de las metas operativas no siempre implica el xito de una iniciativa de salud, y la suma del impacto de los logros de los servicios, programas y polticas no necesariamente constituye un fiel reflejo del desempeo agregado de un sistema de salud.

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los objetivos finales, bsicos o intrnsecos de los sistemas de salud son tres: 1) Mejorar la salud de la poblacin 2) Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud 3) Garantizar seguridad financiera en materia de salud.

En ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la poblacin atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Esto no es deseable. El sistema de salud, por lo tanto, tiene tambin la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que estn en peores condiciones. En este sentido el sistema de salud debe ser tambin equitativo.

De acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeo de cuatro funciones bsicas: la prestacin de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectora del sistema y la generacin de recursos para la salud.

La ENED (Encuesta Nacional de Evaluacin del Desempeo) 2002 se llev a cabo en 38,746 hogares entre noviembre de 2002 y abril de 2003.

Por lo que se refiere a las condiciones de salud, los resultados de esta encuesta nos indican que los hombres tienen una percepcin de su salud mejor que las mujeres. A nivel

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nacional poco ms de 70% de ellos calificaron su estado de salud como bueno, En contraste, poco ms de 60% de las mujeres calificaron de esta manera su estado de salud.

Por lo que toca al trato que reciben los usuarios de los servicios de salud en Mxico, la ENED 2002 indica que la atencin pronta fue la que recibi los menores porcentajes de aprobacin (poco ms de 70%). A nivel de institucin, el IMSS y el ISSSTE presentaron los porcentajes ms bajos, de poco ms de 60 por ciento, y los servicios privados los ms altos, con porcentajes superiores a 80 por ciento.

Los mbitos con mejores calificaciones fueron los relacionados con el respeto a los derechos humanos. En esta encuesta en particular, la confidencialidad y la comunicacin en la atencin ambulatoria, y el trato digno y la comunicacin en la atencin hospitalaria, fueron los mbitos mejor calificados, con cifras de aprobacin de casi 90 por ciento.

Finalmente, los datos de esta encuesta corroboran los datos de las encuestas recientes de ingresos y gastos que indican que ms del 55% del gasto total en salud en Mxico es gasto de bolsillo. Esta cifra contrasta con las del Reino Unido (11%), Pases Bajos (9%), Francia (10%) y Colombia (29%).

Los servicios de salud en Mxico si bien no son lo suficiente buenos para satisfacer las necesidades o demandas de la poblacin, cumplen medianamente este rubro y queda claro que conforme han pasado los aos se han ido mejorando dichos servicios, pero aun se espera mayor calidad de estos.

BIBLIOGRAFA: 1-http://www.uia.mx/campus/publicaciones/IIDSES/pdf/investigacion/idses10.pdf 2-http://www.salud.gob.mx/unidades/evaluacion/evaluacion/presentacion.pdf 3-http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=001013

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UNIDAD 4.
METODOLOGA Y ANLISIS DE COSTOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD

4.1 EVALUACIN ECONMICA COSTO-RESULTADO

Jonathan Sal Vazquez Ibaez Juan Garca Martnez

Introduccin En economa el coste o costo es el valor monetario de los consumos de factores que supone el ejercicio de una actividad econmica destinada a la produccin de un bien o servicio. Todo proceso de produccin de un bien supone el consumo o desgaste de una serie de factores productivos, el concepto de coste est ntimamente ligado al sacrificio incurrido para producir ese bien. Todo coste conlleva un componente de subjetividad que toda valoracin supone. Desde un punto de vista ms amplio, en la economa del sector pblico, se habla de costes sociales para recoger aquellos consumos de factores (por ejemplo naturales o ambientales), que no son sufragados por los fabricantes de un bien y por tanto excluidos del clculo de sus costes econmicos, sino que por el contrario son pagados por toda una comunidad o por la sociedad en su conjunto. Un caso tpico de coste social es el del deterioro de las aguas de un ro derivado de la instalacin de una fbrica de un determinado bien. Si no existe una legislacin medioambiental que lo recoja, la empresa fabricante no tendr en cuenta entre sus costes los daos ambientales provocados por el desarrollo de su actividad y los perjuicios derivados de la disminucin de la calidad del agua sera soportado por todos los habitantes de la zona, se habla en estos casos de externalidades negativas a la produccin.

Desarrollo

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Concepto general de costos. Objetivos de la determinacin de costos

El costo es un recurso que se sacrifica o al que se renuncia para alcanzar un objetivo especfico. El costo de produccin es el valor del conjunto de bienes y esfuerzos en que se ha incurrido o se va a incurrir, que deben consumir los centros fabriles para obtener un producto terminado, en condiciones de ser entregado al sector comercial. Entre los objetivos y funciones de la determinacin de costos, encontramos los siguientes:

Servir de base para fijar precios de venta y para establecer polticas de comercializacin. Facilitar la toma de decisiones. Permitir la valuacin de inventarios. Controlar la eficiencia de las operaciones. Contribuir a planeamiento, control y gestin de la empresa.

Los costos pueden ser clasificados de diversas formas: 1. Segn los perodos de contabilidad:

costos corrientes: aquellos en que se incurre durante el ciclo de produccin al cual se asignan (ej.: fuerza motriz, jornales). costos previstos: incorporan los cargos a los costos con anticipacin al momento en que efectivamente se realiza el pago (ej.: cargas sociales peridicas). costos diferidos: erogaciones que se efectan en forma diferida 9ej.: seguros, alquileres, depreciaciones, etc.). 1. Segn la funcin que desempean: indican como se desglosan por funcin las cuentas Produccin en Proceso y Departamentos de Servicios, de manera que posibiliten la obtencin de costos unitarios precisos:

costos industriales costos comerciales costos financieros 1. Segn la forma de imputacin a las unidades de producto:

costos directos: aquellos cuya incidencia monetaria en un producto o en una orden de trabajo puede establecerse con precisin (materia prima, jornales, etc.) costos indirectos: aquellos que no pueden asignarse con precisin; por lo tanto se necesita una base de prorrateo (seguros, lubricantes). 1. Segn el tipo de variabilidad:

costos variables: el total cambio en relacin a los cambios en un factor de costos. costos fijos: No cambian a pesar de los cambios en un factor de costo. costos semifijos

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Factor de costo: Base de distribucin para la asignacin de costos, segn sea el objeto de costos. Costo unitario o promedio: Surge de dividir el costo total por un nmero de unidades.

1) sistemas de costos en salud

Implantacin de sistemas de costos Mide cmo se utilizaron los recursos, se expresa en pesos su implantacin constituye un imperativo de todos los directivos del sistema de salud, en la bsqueda de la eficiencia, pues resulta una herramienta importante para las decisiones. El costo resume la contabilidad y la vincula con la actividad mdica y otras ms Permite conocer por unidad de medida el gasto, o sea, cunto cuesta (en pesos) la actividad escogida, partiendo de la frmula de que costo es igual a gastos, dividido entre nivel de actividad. Entindase por esta ltima, la cantidad de lo que se desea medir (consultas, altas, kilmetros, raciones, nmero de anlisis, etctera.) El hecho de contar con un sistema de costos aporta un conjunto de beneficios:

Obliga a que el resto de los subsistemas contables trabajen bien. Indica si es aconsejable iniciar o continuar con una actividad desde el punto de vista econmico. Mide la eficiencia econmica y seala dnde hay reservas sin explotar. 3 Permite ahorro de manera gil y cientfica. Conduce al aprovechamiento ptimo de los recursos. Su anlisis permite mejorar la eficiencia mdica y social. Seala los recursos potenciales de racionalizar, sin afectar indicadores de salud, ni la calidad de la atencin mdica.

Existen principios para un sistema de costos en salud en. El primero es conocido como principio rector, que es cuando el paciente recibe todo cuanto sea necesario para restituir su salud con el aprovechamiento mximo de los recursos. Los otros son los llamados bsicos, y son los siguientes:

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El costo se hace para el ejecutor de gastos (el mdico), no contra l. Vincula gastos a nivel de actividad (consultas). Iguales recursos pueden ser utilizados con eficiencia desigual. Se trata de una relacin consecuente entre el gasto incurrido y el servicio prestado. Conductas mdicas pueden ser modificadas sin afectar la calidad de la atencin, con mayor beneficio social y con menos costo.

La calidad de la atencin mdica es la que produce la mayor mejora prevista en el estado de salud sin derrochar recursos, y con una alta eficiencia.

El costo mide simplemente el beneficio que no se obtiene. La contencin y reduccin de costos debe tener presente y muy en cuenta los preceptos ticos.

Prima el concepto de costo sobre el de gasto en dinero. El verdadero costo del tratamiento de un paciente es el beneficio que poda haber gozado si esos mismos recursos se hubieran usado para el tratamiento a otros pacientes.

Hay recursos potenciales que se pueden racionalizar sin afectar indicadores de salud ni calidad de la atencin mdica.

Un factor decisivo en la reduccin de costos es el anlisis y discusin sistemtica mensual con el ejecutor de gastos, indicando y dirigiendo hacia dnde deben ir las acciones de salud. Un marco propicio es la reunin del GBT.

El aprendizaje de los elementos bsicos de costo por el ejecutor de gastos, se gana de forma prctica con la discusin viva de sus resultados, avanzndose al universo tericamente, sin que esto ltimo constituya una condicin previa.

Atencin preferente al mdico en todo lo relativo a costos, pues es el que genera el mayor nmero de gastos.

A partir de los resultados de costos es factible establecer lneas de intervencin y polticas de tratamiento.

Adems de todo lo que se ha ido planteando, existen otras esferas en este sentido que no se pueden soslayar para lograr una verdadera eficiencia. Ahora nos referiremos a los requisitos para implantar el costo por rea de responsabilidad, considerando a cada consultorio del Mdico de la Familia como tal:

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Que el policlnico sea centro de pago. El director aprueba los centros de costos acordes con el organigrama de la unidad. Puede realizarse de forma manual o automatizada, no requiriendo una computadora exclusiva para este fin.

El director debe velar porque se entregue mensualmente al encargado de costos, los gastos por contabilidad y los niveles de actividad por cada una de las llamadas reas de responsabilidad.

No es necesario modelaje, se trabaja con hojas de trabajo (HT).

HT 1: Medios de rotacin. HT 2: Nminas HT 3: Servicios, depreciacin y otros gastos. HT 4: Clculo del costo unitario (directo e indirecto). HT 5: Acumulado de costos.

Utilizar el sistema de costos aprobado y vigente del MINSAP, siendo flexible en la seleccin de los centros de costos segn las reas de responsabilidad de cada lugar.

No es condicin indispensable crear una plaza para implantar el sistema. En el anlisis de los resultados de costo se requiere correlacionarlos con indicadores de salud y grado de satisfaccin de la poblacin, lo que permite medir la eficiencia.

Costo es contrapartida de la contabilidad, por lo tanto los gastos de ambos deben cuadrar.

Las salidas del almacn y las nminas deben confeccionarse y reportarse por los centros de costos aprobados.

Todos los aos deben revisarse los centros de costos a utilizar en ese perodo. Usarlo como herramienta de direccin y de evaluacin (en la aplicacin del tridente y el pago de estimulacin).

3)productividad y sus indicadores en los servicios de salud

Como se mide la productividad?

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La productividad se define como la relacin entre insumos y productos, en tanto que la eficiencia representa el costo por unidad de producto. Por ejemplo: En el caso de los servicios de salud, la medida de productividad estara dada por la relacin existente entre el nmero de consultas otorgadas por hora/mdico. La productividad se medira a partir del costo por consulta, mismo que estara integrado no solo por el tiempo dedicado por el mdico a esa consulta, sino tambin por todos los dems insumos involucrados en ese evento particular, como pueden ser materiales de curacin medicamentos empleados, tiempo de la enfermera, etc. En las empresas que miden su productividad, la frmula que se utiliza con ms frecuencia es: Productividad : Nmero de unidades producidas Insumos empleados Este modelo se aplica muy bien a una empresa manufacturera, taller o que fabrique un conjunto homogneo de productos. Sin embargo, muchas empresas moderas manufacturan una gran variedad de productos. Estas ltimas son heterogneas tanto en valor como en volumen de produccin a su complejidad tecnolgica puede presentar grandes diferencias. En estas empresas la productividad global se mide basndose en un nmero definido de " centros de utilidades " que representan en forma adecuada la actividad real de la empresa. La frmula se convierte entonces en: Productividad : Produccin a + prod.b + prod. N... Insumos empleados Finalmente, otras empresas miden su productividad en funcin del valor comercial de los productos. Productividad : Ventas netas de la empresa Salarios pagados Todas estas medidas son cuantitativas y no se considera en ellas el aspecto cualitativo de la produccin (un producto debera ser bien hecho la primera vez y responder a las necesidades de la clientela) . Todo costo adicional ( reinicios, refabricacin, reemplazo reparacin despus

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de la venta) debera ser incluido en la medida de la productividad. Un producto tambin puede tener consecuencias benficas o negativas en los dems productos de la empresa. En efecto di un producto satisface al cliente, ste se ver inclinado a comprar otros productos de la misma marca; si el cliente ha quedado insatisfecho con un producto se ver inclinado a no volver a comprar otros productos de la misma marca. El costo relacionado con la imagen de la empresa y la calidad debera estar incluido en la medida de la productividad Con el fin de medir el progreso de la productividad, generalmente se emplea el INDICE DE PRODUCTIVIDAD (P) como punto de comparacin: P= 100*(Productividad Observada) / (Estndar de Productividad) Tipos de indicadores Donabedian fue el primero en plantear que los mtodos para evaluar la calidad de la atencin sanitaria pueden aplicarse a tres elementos bsicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados. Este enfoque se mantiene hasta el da de hoy soliendo ser el motivo de los trabajos que monitorizan la calidad de la atencin sanitaria y hospitalaria. De manera general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la calidad de las caractersticas del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos. Los indicadores de la calidad del proceso (indicadores de proceso) miden, de forma directa o indirecta, la calidad de las actividades llevadas a cabo durante la atencin al paciente. Finalmente, los indicadores basados en resultados o

indicadores de resultados miden el nivel de xito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se pretenda con las actividades realizadas durante el proceso de atencin. Tambin se utilizan indicadores para medir la eficiencia y resultan complemento obligado de los indicadores de calidad. Indicadores usados rutinariamente dentro de la Secretara de Salud Algunos indicadores de servicios de salud han sido empleados dentro de los Secretara de Salud (SESA) como parte de sus actividades regulares, con el fin de monitorear el desempeo de los servicios. En las pginas siguientes se encontrarn ejemplos del uso de algunos de ellos, con el fin de presentar al lector un acercamiento a su clculo e interpretacin:

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 Indicadores usados en el mbito hospitalario: o Promedio diario de intervenciones quirrgicas por quirfano o Porcentaje de ocupacin hospitalaria o Promedio de das de estancia hospitalaria o Porcentaje de partos por cesrea o Razn de mdicos por cama censable Indicadores usados en el mbito de los centros de consulta externa: o Promedio de consultas por consultorio o Porcentaje de embarazadas captadas en el primer trimestre o Promedio de consultas prenatales o Porcentaje de consultas por infeccin respiratoria aguda o Porcentaje de pacientes controlados con hipertensin arterial Es necesario aclarar que estos indicadores no son los nicos ni los ms importantes en el campo de la evaluacin. Cada unidad hospitalaria o centro de salud debe determinar aquellos indicadores que implementar dadas sus necesidades particulares.

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BIBLIOGRAFA http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/Manual-ih.pdf http://www.monografias.com/trabajos6/prod/prod.shtml http://www.revistaiic.org/articulos/num5/articulo21_esp.pdf http://www.monografias.com/trabajos4/costos/costos.shtml

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4.2 Anlisis minimizacin de costos

Introduccin La farmacoeconoma es el estudio de los costes y beneficios de los tratamientos y tecnologas mdicas. Combina la economa, la epidemiologa, el anlisis de decisiones y la bioestadstica, su importancia radica en que se est convirtiendo en una parte integrante del desarrollo y la comercializacin de medicamentos, y esto produce un aumento en la frecuencia de utilizacin de los protocolos de ensayos clnicos en los cuales se incluyen la recopilacin de datos necesarios para este anlisis.

Desarrollo La palabra farmacoeconoma se utiliza con frecuencia como sinnimo de evaluacin econmica de medicamentos y se extiende a actividades relacionadas con la atencin y los servicios farmacuticos. La evaluacin econmica es el nombre genrico que se da a un conjunto de procedimientos o tcnicas de anlisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones o cursos de accin alternativos sobre el bienestar de la sociedad. El criterio de eleccin es el bienestar social, el cual no se puede medir directamente por lo que la evaluacin econmica se centra en la identificacin, medida y valoracin de los efectos que se supone tienen relacin directa con el bienestar para esto la sociedad dispone de dos tipos activos: el capitalismo fsico o riqueza y el capitalismo humano. Por ello la evaluacin econmica se define como el anlisis comparativo de acciones alternativas tanto en trminos de costes o efectos sobre los recursos como de efectos sobre la salud.

El objetivo que se pretende con estas es ayudar a hacer elecciones ms racionales en el mbito de aplicacin de la farmacoeconoma.

La consideracin de los aspectos econmicos en el campo de la sanidad tiene cada vez ms importancia porque el gasto en medicamentos es cada vez mayor y por lo tanto hay que hacer un uso ms eficiente de los escasos recursos.

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Desde mediados de los aos cuarenta la prctica mdica ha cambiado radicalmente. Se han introducido en teraputica numerosos antibiticos, frmacos para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, digestivas, neurolgicas, neoplsicas, psiquitricas, respiratorias, cutneas, entre otras; y para el tratamiento de sntomas comunes, como analgsicos, antihistamnicos, etc. Se trata de productos que, a diferencia de la mayora de los remedios disponibles en el primer tercio del siglo, son capaces de alterar profundamente mecanismos fisiolgicos especficos, mejorar sntomas y modificar favorablemente el curso de numerosas enfermedades.

As pues, en menos de cincuenta aos se ha pasado de disponer apenas de una docena de medicamentos activos, al uso de miles de entidades quimicofarmacuticas distintas con finalidad teraputica. Por otra parte, el coste del consumo de medicamentos crece vertiginosamente, ms que otros gastos sanitarios y varias veces ms que el producto nacional bruto de muchos pases. Este crecimiento se debe en parte a la cobertura farmacutica de sistemas de seguridad social, y en parte al consumo del sector privado. De este modo, se prev que en siete aos el consumo farmacutico mundial habr crecido un 64%, de 308.000 a 506.000 millones de dlares. La llamada explosin farmacolgica posterior a la Segunda Guerra Mundial dio lugar, en los aos sesenta a noventa, a grandes avances en el tratamiento de enfermedades que antes eran inexorablemente mortales o incapacitantes. Este fenmeno de renovacin tecnolgica no se ha limitado a la teraputica farmacolgica, sino que ha abarcado tambin otros campos de la medicina, por ejemplo el del diagnstico. Naturalmente, este progreso se ha acompaado de accidentes, como la epidemia de focomelia atribuida a la Talidomida que se registr en Europa y en otras regiones a principios de los sesenta. Desde entonces, la preocupacin por la seguridad de los medicamentos ha contribuido al desarrollo y aplicacin de mtodos clnicos y epidemiolgicos para evaluar los beneficios y los riesgos potenciales de cualquier tipo de intervencin teraputica, ya sea farmacolgica o no.

En los ltimos aos asistimos a cambios profundos en el desarrollo de nuevos frmacos. Los avances en inmunologa y biotecnologa gentica ya han permitido Economa en Salud Pgina 347

introducir en teraputica una serie de anticuerpos monoclonales, oligonucletidos, y enzimas que posiblemente modifiquen el pronstico a largo plazo de una amplia variedad de enfermedades. Se comienzan a desarrollar modalidades de terapia gnica; la secuenciacin del genoma humano puede revolucionar la prctica teraputica. Estos avances plantean inevitables incertidumbres sobre eficacia y seguridad, al igual que con los frmacos "convencionales", as como nuevos retos e interrogantes. stos derivan no slo de la naturaleza de la investigacin que los produce (que ya no es tan farmacolgica en sentido estricto), sino tambin de los elementos que configuran la revolucin tecnolgica que estamos viviendo, como los avances en telemtica, la consiguiente difusin masiva de informacin (no siempre fiable ni relevante), la implicacin ms activa de los usuarios (los cuales tienen mayor acceso a una informacin que antes les estaba prcticamente vedada), la crisis de la medicina paternalista, y la globalizacin y el nuevo escenario industrial y de crisis del estado de bienestar a que da lugar. Los costes de la atencin se suelen clasificar en cuatro tipos: costes mdicos directos (personal sanitario, gastos hospitalarios, medicamentos, etc.); costes no mdicos directos, que son los necesarios para recibir atencin mdica (por ejemplo, transporte); costes indirectos, que son los de la morbimortalidad por la enfermedad, y costes intangibles, los cuales son muy difciles de cuantificar en dinero y tienen que ver con el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. Tambin debemos tenerlos en cuenta cuando hacemos los anlisis farmacoeconmicos. Una evaluacin econmica puede incluir slo algunos o la totalidad de estos costes.

Los costes se pueden calcular desde diferentes perspectivas. As por ejemplo, los costes de la atencin pueden ser calculados desde el punto de vista del paciente, del proveedor de servicios, del pagador o de la sociedad. Los costes para la sociedad equivalen al coste total de una intervencin. El clculo de los costes desde otras perspectivas incluye slo los que son relevantes para la parte interesada.

As por ejemplo, si en un sistema con copago de un 20% la aplicacin de un determinado procedimiento cuesta 1.000, desde la perspectiva del paciente el coste ser 200, desde la perspectiva del pagador 800 Economa en Salud y para la sociedad 1.000. Una Pgina 348

evaluacin econmica puede medir los costes desde una perspectiva nica o mltiple, pero en todo caso esta perspectiva debe ser explcita. Por lo tanto, cuando se lee un estudio farmacoeconmico, conviene prestar atencin a los tipos de costes que han sido excluidos, segn la perspectiva desde la que se haya realizado el anlisis.

Cuando se lee un estudio farmacoeconmico, tambin hay que prestar atencin a la manera cmo se interpretan y presentan los efectos beneficiosos o los resultados del tratamiento. La evaluacin de los efectos del tratamiento en la prctica habitual es uno de los retos ms complejos de la farmacologa clnica.

Las evaluaciones econmicas deben servir para que el mdico y farmacutico reflexionen y tomen conciencia de las consecuencias clnicas y econmicas de sus decisiones y para que acten con una libertad responsable sin perder su capacidad de decisin. Es importante compatibilizar los principios ticos de beneficiencia y de justicia distributiva: tratar a cada paciente con los mximos

A continuacin se exponen 10 nociones bsicas sobre economa de la salud (6) en las cuales se fundamentan las evaluaciones econmicas de medicamentos y que nos pueden ayudar a entender que la farmacoeconoma es una herramienta til para la toma de decisiones clnicas. 1) Los deseos del ser humano son ilimitados mientras que los recursos son limitados. Siempre se van a dar elecciones entre diferentes actividades compitiendo por los mismos recursos limitados.

2) La economa trata tanto de beneficios como de costes. El coste real de adoptar una determinada actividad es el beneficio perdido por no utilizar esos recursos en la mejor alternativa en que podan haber sido utilizados. Lo que ms interesa son los 600 FARMACIA HOSPITALARIA beneficios, o lo que es lo mismo maximizar los beneficios del uso de los escasos recursos comunes. Esto es eficiencia.

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3) El coste de los programas de salud y tratamientos no se restringe slo al hospital o incluso al sector sanitario. La reduccin del gasto hospitalario puede suponer incremento del gasto comunitario o de agencias privadas o de los pacientes o sus familias.

4) Las elecciones en salud (en planificacin o en tratamiento) implican inevitablemente juicios de valor. El problema est en quin valora los beneficios, cuando un clnico prescribe hace un juicio de valor en nombre del paciente. Es complejo saber qu valoracin se debe usar cuando se toman decisiones mdicas. Se pueden encontrar ejemplos en la literatura en que la valoracin hecha por los mdicos y por los pacientes difiere.

5) Muchas de las reglas simples de las operaciones de mercado no se pueden aplicar a salud. Porque los consumidores no tienen conocimiento suficiente, no pagan directamente por el servicio, de modo que tienden a consumir ms que lo que consumiran si lo pagaran directamente, el beneficio en salud de la persona no se limita a esa persona sino que se extiende a otros, se anima a la gente a consumir servicios sanitarios por un deseo de paternalismo o de llevarse un mrito, etc.

6) La consideracin de costes no es necesariamente antitica. Normalmente se dice que la labor del clnico es dar el mejor cuidado posible a sus pacientes. Pero no existe un paciente aislado, y de acuerdo con el principio de coste de oportunidad lo que se gasta en un paciente no se puede gastar en otro paciente o en otro servicio como educacin, que puede mejorar la salud. Hay que distinguir entre la decisin en lugar de un solo paciente o en lugar de una comunidad de pacientes. El clnico debe dar al paciente tanto cuidado como ste requiera pero considerando la perspectiva social. Sin embargo, hay personas que encuentran poco tico mezclar la salud y la sanidad con el dinero. Pero la evaluacin econmica no se preocupa del dinero en s mismo. El dinero slo es una unidad de medida para hacer conmesurables efectos heterogneos. Ignorar la limitacin de recursos no elimina dicha limitacin y el resultado es una asignacin de recursos menos ptima de lo que sera posible. Lo que no es tico es ignorar una realidad incmoda o desagradable cuando de ello se desprende un posible perjuicio para la sociedad.

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7) La mayora de las elecciones en salud hacen referencia a cambios en el nivel o la extensin de una actividad, la relevancia de la eleccin concierne a los cambios marginales no a la actividad total. Por lo tanto los datos relevantes para la toma de la decisin van a ser los beneficios y costes marginales no los de la actividad total.

8) La provisin de cuidados sanitarios es slo una forma de mejorar la salud de la poblacin.

9) Como comunidad preferimos postponer los costes y adelantar los beneficios.

10) Es deseable buscar la igualdad en el cuidado sanitario, pero reducir las desigualdades normalmente cuesta un precio.

Tipos de evaluacin econmica. Para que exista una evaluacin econmica completa tienen que cumplirse dos condiciones: que se comparen dos o ms alternativas y que se comparen tanto los efectos sobre los recursos (costes) como los efectos sobre la salud (llamados en ocasiones beneficios o resultados)

Evaluaciones parciales Se realiza una evaluacin parcial cuando se analiza solo una alternativa o cuando analizando varias alternativas se valoran solo los efectos sobre los recursos o los efectos sobre la salud. El caso en el que se analiza una sola alternativa se le conoce como una descripcin, se describir en esa alternativa los resultados o los costes o ambos.

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En algunas ocasiones se ha llamado errneamente anlisis de coste-beneficio a la descripcin de los efectos sobre recursos y salud de una sola alternativa pero esto es un error ya que el anlisis de coste beneficio es un tipo de evaluacin econmica completa y requiere comparar varias alternativas.

Si existen varias alternativas a comparar pero slo se analiza la eficacia o efectividad o efectos sobre la salud de ambas alternativas se denomina una evaluacin o comparacin de eficacia o efectividad. Y si slo se analizan los costes en ambas alternativas se conoce como anlisis de costes. Estos dos tipos de evaluaciones son tambin evaluaciones parciales.

Las evaluaciones parciales a pesar de no ser completas no por ello carecen de valor, pueden suponer evaluaciones intermedias que ayuden a entender los costes o las consecuencias de diferentes estrategias.

Evaluaciones econmicas completas Se distinguen cuatro tipos de evaluaciones econmicas completas aunque algunos autores agrupan varias en una. El punto comn a todas ellas es que comparan varias alternativas en trminos de efectos sobre la salud y sobre los recursos y lo que las diferencia es si existen o no diferencias entre las alternativas en los efectos sobre la salud y la forma de medir los efectos sobre la salud.

Tipo

de

evaluacin Valoracin de los efectos sobre la salud.

Valoracin de los efectos sobre los recursos.

econmica completa. Minimizacin de costes.

Alternativas con igual efecto Unidades monetarias. sobre la salud.

Coste-efectividad. Coste-utilidad.

Unidades de efectividad. Unidades de

Unidades monetarias.

efectividad Unidades monetarias.

ajustadas por la calidad de vida.

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Coste-beneficio.

Unidades monetarias

Unidades monetarias.

analisis coste- efectividad El anlisis coste-efectividad compara los costes de una intervencin expresada en trminos monetarios con su efectividad, medida en trminos clnicos (por ej., nmero de muertes evitadas, o cambio en una variable clnica intermedia). Los resultados del anlisis costeefectividad suelen presentarse como una razn entre costes y efectos clnicos (por ej., en dlares por vida salvada, o dlares por disminucin general media de un 10% de la presin diastlica). Al igual que con el anlisis coste-beneficio, se pueden comparar los incrementos de los costes totales y de la efectividad clnica de un nuevo tratamiento con los del tratamiento convencional. Actualmente se publican unos 100 artculos anuales en los que se describen anlisis coste-efectividad; la heterogeneidad de sus mtodos ha motivado que se hayan propuesto recomendaciones formales para su realizacin Anlisis coste-utilidad En el anlisis coste-utilidad los costes de una intervencin son medidos y expresados en unidades monetarias, y los resultados son medidos como lo que los pacientes ganan con el tratamiento mdico. En este tipo de anlisis los resultados no son medidos con variables clnicas objetivas, sino con las valoraciones subjetivas que los pacientes hacen del efecto del tratamiento. Este tipo de anlisis requiere por lo tanto que se asigne un valor, que los economistas denominan utilidad, a los resultados globales del tratamiento. Un valor de utilidad es una medida de las preferencias de los pacientes en relacin con su estado de salud, o con el resultado de una intervencin determinada. En investigacin los valores de utilidad se usan para crear un criterio o escala de medicin de resultados, ajustados por la calidad (por ej., con una escala de 0 a 10 en la que 0 fuera el peor estado de salud imaginable y 10 el correspondiente a una salud perfecta). La unidad de medicin en estos anlisis, los aos de vida ajustados por calidad de vida (QALY, quality-adjusted life years), se calcula a partir de datos de supervivencia y de preferencias del paciente: si un paciente viviera durante 10 aos con una enfermedad que se asocia a un estado de salud de 0,8, tendra 8 QALY.

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En cualquier caso, uno de los principales retos del anlisis coste-utilidad es el desarrollo y la validacin en cada caso de sistemas de valoracin por el paciente. Para ello se han desarrollado diversos instrumentos que se usan en ensayos clnicos, como escalas de calidad de vida y de bienestar. Algunas de estas escalas evalan la capacidad funcional en diferentes reas, y a continuacin combinan estas mediciones para producir una puntuacin nica de utilidad, basada en las preferencias de los pacientes por cada uno de los componentes de los diferentes estados de salud incluidos en la escala. Tambin se pueden usar otros sistemas de puntuacin, basados en pedir a los pacientes que valoren su estado de salud en una escala numrica (de 0 a 10, de 0 a 100, donde 0 es la peor salud imaginable y 10 o 100 corresponden a la mejor).

analsis de identificacion de costes El anlisis de identificacin de costes enumera simplemente los costes necesarios para la atencin mdica, e ignora los resultados. Sirve para determinar los costes de maneras alternativas de dar un servicio. Los resultados se expresan tpicamente en trminos de coste por unidad de servicio prestado. Dado que no mide los resultados, el anlisis de identificacin de costes slo es adecuado cuando se sabe que los resultados del tratamiento o su efecto beneficioso son equivalentes.

Diseo de estudios: 1. Pregunta de Investigacin

Importante en trminos econmicos (implicaciones de recursos) y relevante

para las alternativas que enfrenta tomador de decisin

La promocin de la salud vale la pena? vale la pena en comparacin con qu? Cuando sea necesario incluir alternativas: hacer nada o mantener el status quo

Planteamiento que considere costos y efectos

El medicamento X es ms costoso que la terapia existente? falta informacin comparable de efectividad

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 Justifique perspectiva de estudio

2. Seleccin de Alternativas Debe plantearse claramente la hiptesis a probar, o la pregunta de investigacin del estudio Debe explicarse claramente la racionalidad de la seleccin de las alternativas a comparar.

Eleccin de las alternativas relevantes a comparar:

3. Tipo de Evaluacin Debe plantearse el tipo de evaluacin utilizado Debe mostrarse una justificacin clara del tipo de evaluacin elegido para el anlisis con relacin a las preguntas de investigacin planteadas. La alternativa disponible ms costo efectiva. La alternativa ms comnmente utilizada (en la prctica)

Dado que se quiere alcanzar cierto objetivo y existen X alternativas para

lograrlo, cul es la forma ms eficiente de hacerlo? 4. Datos de Efectividad Se deben presentar detalles del diseo, parmetros y resultados del estudio

Si se basa en un ensayo clnico dar detalles sobre:

seleccin de poblacin de estudio mtodo de asignacin de los sujetos a los tratamientos si es intencin al tratamiento si es una evaluacin de una cohorte tamao de los efectos con intervalos de confianza

Si se basa en un meta-anlisis se deben dar detalles sobre:

mtodo de sntesis

estrategia de bsqueda criterios de inclusin de los estudios en la revisin general

5. Medicin de Beneficios y Valoracin Se debe mostrar claramente la principal medida de resultado.

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 Ej. casos detectados, muertes evitadas. Si se valoran los beneficios en salud: Debe mostrarse el mtodo de valoracin utilizado Ej.: Valuacin contingente,
lotera estandarizada, etc.

Debe mencionar tipo de sujetos de los que se obtuvo la valoracin. Ej:

pacientes, miembros del pblico en gral., enfermeras, etc. 6. Costeo Las cantidades y precios (costos unitarios) de los recursos deben reportarse de manera separada.

Ayuda al lector a evaluar la relevancia de dichos costos en su contexto Reporte de costos debe concentrarse en los rubros ms importantes, cuando
hay demasiadas categoras de costos. Deben plantearse los mtodos de estimacin de cantidades y precios (costos unitarios)

Se debe poner atencin en generalizaciones de estimaciones de costos, ya

que los precios relativos pueden cambiar dependiendo el lugar. Debe detallarse cualquier ajuste en precios por inflacin o conversin de unidades y darse la fecha de referencia de precios y tipo de cambio. 8. Ajustes por temporalidad de costos y beneficios

Debe especificarse el horizonte temporal en el que se consideran los costos y beneficios. Debe mencionarse la tasa de descuento utilizada y la justificacin correspondiente. Si los costos o beneficios no se descuentan, debe presentarse una explicacin al respecto.

9. Anlisis de Incertidumbre

Cuando se reportan datos estocsticos se deben detallar las pruebas estadsticas utilizadas y los intervalos de confianza de las variables principales.

Si no se considera la incertidumbre de manera apropiada, el lector no podr evaluar si las conclusiones tienen sentido y si son robustas

10. Presentacin de Resultados

Reportar un anlisis incremental (ej. costos incrementales por ao de vida ganado de las alternativas).

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Los resultado principales de costos y beneficios deben reportarse de manera desagregada. Debe presentarse la respuesta a la pregunta de investigacin original; cualquier conclusin debe desprenderse claramente de los datos reportados y acompaada de las advertencias, limitaciones y reservas apropiadas.

Mercado Internacional farmacutico Segn la IMS Health el mercado farmacutico mundial registr un valor de 550 mil millones de dlares por ventas en 2004, teniendo la primera posicin Amrica del Norte con el 49 por ciento, seguido por Europa (principalmente Alemania, Francia, Italia, Reino Unido y Espaa) con 25 por ciento y Japn con 11 por ciento del total sealado. Este mercado registra un dinmico crecimiento, que durante 1997-2004 ascendi a una tasa anual promedio de 9.4 por ciento.

El mercado farmacutico puede dividirse en dos segmentos: medicados (con receta o prescripcin mdica) y automedicados. Los primeros, conocidos tambin como controlados en las farmacias, son recetados por un mdico y requieren receta mdica para su venta. Los segundos, conocidos tambin como OTC (por sus siglas en ingls, over the counter), se refieren a una amplia gama de terapias, principalmente para trastornos del aparato respiratorio, analgsicos, vitaminas, minerales y otros complementos alimenticios principalmente. stos representan alrededor del 13.4 por ciento del mercado farmacutico en el mundo. Segn datos publicados el 28 de junio de 2005 en la revista Expansin, el 26 por ciento del mercado farmacutico se encuentra concentrado en cuatro productores y casi la mitad, el 48.3 por ciento, se concentra en 10 empresas farmacuticas internacionales.

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Principales empresas farmacuticas del mercado mundial (TABLA1) N o. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cuota mundial

Laboratorio

en por ciento 9.8 6.3 5.2 4.7 4.6 4.4 4.2 3.4 3.0 2.7

Pfizer Glaxo Sanofi-Aventis Johnson & Johnson MSD Novartis AstraZneca Roche Bristol Myers Squibb

10 Wyeth

El IMS Health clasifica las diez principales clases teraputicas de medicamentos por venta mundial en 2004, como se observa en el siguiente cuadro. Diez Principales Clases Teraputicas por Ventas Mundiales en 2004 (Millones de dlares)

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Clases teraputicas Reductores de colesterol y triglicridos Antiulcerosos Citostticos Antidepresivos Antipsicticos Clases teraputicas Antirreumticos, no esteroideos Inhibidores de la Angiotensina 2 Calcios antagonistas Derivados de la EPO Antiepilpticos

Ventas 30.200 25.500 23.800 20.300 14.100 Ventas 13.000 12.000 11.600 11.400 11.300

Total de ventas

173.20 0

Fuente: IMS Health. Intelligence.360. Publicado en Correo Farmacutico 27 de Junio 2005

Asimismo, cabe mencionar que se registra una tendencia mundial hacia la eliminacin de controles a la produccin y los precios, para alentar as la inversin, la competencia econmica, la innovacin y la productividad en esta industria, donde sus productos son medicamentos que requieren fuertes inversiones en investigacin y desarrollo.

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Genricos y Similares En el caso de Mxico, en entrevista concedida por la titular de la Direccin de la Industria Qumica y Farmacutica de la Secretara de Economa, conocimos que el mercado farmacutico de nuestro pas es el 10 a nivel mundial, con un valor anual de alrededor de 7.7 miles de millones de dlares de ventas.

Asimismo, la Cmara Nacional de la Industria Farmacutica (CANIFARMA) considera que en una enfermedad, el 40% del gasto realizado para recobrar la salud corresponde a la compra de medicamentos, denominado gasto de bolsillo cuando se realiza independiente de los servicios de salud pblica.

El artculo 221 de la Ley General de Salud considera un medicamento como: toda sustancia de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas. Al consultar a un mdico te puede recetar algn medicamento controlado o un OTC, tambin llamados medicamentos de autoservicio, que se pueden comprar sin receta al ser de libre prescripcin.

Es importante saber que, en el mercado nacional, existen los siguientes tipos de medicamentos que estn en funcin del origen y desarrollo del medicamento:

a) Patente. El medicamento es registrado en la Comisin Permanente de la Farmacopea

de los Estados Unidos Mexicanos por un laboratorio farmacutico reconocido como propietario del producto.

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b) Genricos intercambiables (GI). Estos medicamentos son elaborados por laboratorios que adquieren la patente ya vencida, demostrando con estudios de bioequivalencia que la sustancia activa tiene el mismo efecto teraputico que la patente.

c) Similares Estos medicamentos los produce un laboratorio que haya adquirido la patente ya vencida, y puede o no contar con estudios de bioequivalencia que demuestren su efectividad.

Todos los medicamentos son producidos por aproximadamente 200 laboratorios tanto nacionales como extranjeros, que abastecen la demanda nacional en 95%, cubrindose el restante porcentaje con importaciones.

La Asociacin Nacional de Medicamentos Genricos estima que en los prximos 5 aos vencern 5 mil patentes, que sern producidas como genricos, por lo que se prev una tendencia de crecimiento de la produccin de medicamentos genricos y similares en el pas. Otra ca racterstica muy importante es que la industria farmacutica nacional cuenta con una red de distribucin muy eficiente, que permite colocar sus productos dentro de 24 horas en los diversos puntos de venta como las farmacias y tiendas departamentales de todo el pas.

Actualmente, Farmacias de Similares cuenta con 3,574 unidades tanto en Mxico como en El Salvador, Honduras, Costa Rica, Ecuador, Per, Chile y Argentina.

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BIBLIOGRAFA. http://sefh.interguias.com/libros/tomo1/Tomo1_Cap2-11.pdf. Frmaco economa, A. Ortega, se localiza en: http://64.233.179.104/search?q=cache:dps0s-x54uij:sefh.interguias.com/libros/ tomo1/tomo1_cap2-11.pdf-farmacoeconom%c3%8da&hl=ES Frmaco economa: Evaluacin cientfica o estrategia comercial?, Velsquez German, se localiza en : http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v5n1/5n1a12.pdf.

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4.3 ANLISIS COSTO BENEFICIO (WAGNER)

Resumen El anlisis Costo-Beneficio, Puede definirse de ciertas maneras tales como: Procedimiento para formular y evaluar programas o proyectos, consistente en la comparacin de costos y beneficios, con el propsito de que estos ltimos excedan a los primeros pudiendo ser de tipo monetario o social, directo o indirecto. Instrumento para formular y evaluar proyectos; trata acerca de los costos y beneficios de un plan, cuantificando ambos en trminos monetarios y sociales, directos o indirectos, con el propsito de que los beneficios sean mayores a los costos. Los mtodos que se usan con mayor frecuencia en este tipo de anlisis son: tasa de rentabilidad interna, valor neto y actual, y anlisis costo-eficiencia. La diferencia esencial entre el anlisis de costo - beneficio y los mtodos ordinarios de evaluacin de inversiones que emplean las empresas, es el nfasis en los costos y beneficios sociales. El objetivo consiste en identificar y medir las prdidas y las ganancias en el bienestar econmico que recibe la sociedad en su conjunto.

Nos permite definir la factibilidad de las alternativas planteadas o del proyecto a ser desarrollado. Tiene como objetivo fundamental proporcionar una medida de los costos en que se incurren en la realizacin de un proyecto y a su vez comparar dichos costos previstos con los beneficios esperados de la realizacin de dicho proyecto. Debe ser elaborado en forma subjetiva y deber n estar acorde a los requerimientos de informacin de los usuarios. El proyecto puede ser viable si la sumatoria del Valor Actual es mayor al Costo Inicial a lo largo del proyecto. El anlisis costo-beneficio evala las consecuencias o resultados de las intervenciones en trminos monetarios, el objetivo es determinar si los beneficios obtenidos de un tratamiento o programa justifican sus costos.

Introduccin

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El incremento sustantivo experimentado por los costos de los servicios de atencin a la salud y la creciente demanda de estos servicios hace imperativa la evaluacin econmica de las intervenciones que se realizan en este importante sector social.

Por una parte, los cambios demogrficos de la poblacin y el incremento de usuarios que no contribuyen a su financiamiento han abierto espacio para una sobre-expansin demanda por servicios de salud. Por otra parte, los ltimos avances tecnolgicos de la ciencia mdica tienen fuertes implicaciones en el financiamiento y la provisin de los servicios, ya que adems de producir aumentos en los costos del sector, generan cambios en la demanda. de la

Mdicos y usuarios exigen terapias modernas a travs de equipos de alto nivel tecnolgico, as como la utilizacin de las ms recientes innovaciones en ciruga y diagnsticos apoyados en exmenes. Adicionalmente, los usuarios esperan recibir servicios con un alto estndar de calidad.

Nos encontramos entonces ante una brecha entre la demanda y la oferta de servicios de salud. Ante esta situacin de recursos limitados, es necesario hacer esfuerzos significativos por lograr una adecuada asignacin de los recursos de los cuales se dispone para hacer las intervenciones de salud.

En esta presentacin se entender por intervenciones en el sector salud, todas las acciones donde se agregue valor para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de una persona o de la comunidad; es decir, en toda actuacin donde se asignen y gerencien recursos del sector. Por lo tanto, se incluye en esta definicin desde un programa del Ministerio de Salud hasta un acto mdico.

En este sentido es evidente el inters de los mdicos en la asignacin de recursos: la utilizacin de un recurso en una actividad mdica significa automticamente que se renuncia a

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la posibilidad de su uso en otra actividad. En otras palabras, los recursos utilizados en la atencin a la salud son escasos y no existen recursos disponibles para todos los usos deseados.

Un ejemplo bsico es el tiempo del mdico: cuando invierte tiempo con un paciente significa que est dejando de atender a otro; su tiempo es tambin un recurso limitado. Similarmente, manteniendo a un paciente en el hospital por das extras puede ofrecer beneficios a dicho paciente, pero tambin significa que otro paciente que espera por atencin no ser admitido. Cada decisin clnica supone una decisin de asignacin de recursos, lo cual est asociado no slo a las ganancias, sino tambin a la prdida de beneficios. Esto ltimo se conoce como costo de oportunidad de la decisin.

La evaluacin econmica de las intervenciones en el sector salud, representa una herramienta valiosa para tomar decisiones sobre cmo utilizar (asignar) los recursos disponibles entre diferentes opciones alternativas.

Existen diferentes tipos de evaluacin econmica. Entre los mtodos ms conocidos vale mencionar el anlisis de costos, el anlisis costoefectividad, el anlisis costo-utilidad y el anlisis costo-beneficio. Desarrollo

anlisis de costos El anlisis de comparacin de costos de tratamientos alternativos o programas de atencin a la salud es la forma ms comn de evaluacin econmica.

Los costos de las intervenciones en el sector salud pueden ser: costos asociados directamente al sector salud, costos asociados a los pacientes y sus familiares y costos externos al sector salud.

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Para el anlisis de costos es muy importante definir, en primer lugar, el punto de vista del anlisis, es decir a partir de quien (o quienes) se est realizando la evaluacin, ya que lo que puede significar un costo para alguien puede no serlo para otro. Las evaluaciones pueden ser de inters para diferentes actores, en este sentido, las mismas pueden ser realizadas desde distintas perspectivas: de la sociedad, del ministerio de salud, de los gobiernos regionales, de las instituciones proveedoras de atencin mdica (pblicas y/o privadas), etc.

En la identificacin de los costos a incluir en la evaluacin es importante considerar los siguientes aspectos:

Los costos comunes a los programas o tratamientos alternativos que se quieren comparar no requieren ser incluidos en la evaluacin. Se requiere identificar los costos relevantes, sin embargo, los costos excluidos deben ser de pequea magnitud y su exclusin debe estar justificada.

Una vez que se han identificados los costos relevantes y los no comunes a las opciones alternativas se debe proceder a su medicin y valoracin. El enfoque ms pragmtico es utilizar el precio de mercado, a menos que exista una razn que justifique la utilizacin de otra referencia, por ejemplo, que parte de los recursos estn subsidiados por alguna institucin de caridad. Sin embargo, un enfoque ms terico de valoracin sera el costo de oportunidad.

Anlisis Costo Beneficio La ley de Wagner o ley del crecimiento secular del sector pblico fue formulada por su autor en 1883 y, posteriormente en 1911 aunque empez a despertar el inters entre los economistas del sector pblico desde su redescubrimiento a travs de la recopilacin Classics in Public Finance (1958) de Musgrave y Peacock. Se ha discutido y se discute su formulacin adecuada, dada la ambigedad del propio Wagner, y se contrasta una y otra vez tanto para pases desarrollados como para pases subdesarrollados o en vas de desarrollo. El anlisis emprico de la ley de Wagner ha ido paralelo al desarrollo y difusin de la econometra de

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manera que se han utilizado tcnicas economtricas cada vez ms avanzadas y sofisticadas para realizar la contrastacin. El anlisis Costo-Beneficio, permitir definir la factibilidad de las alternativas planteadas o del proyecto a ser desarrollado.

Objetivo: La tcnica de Anlisis de Costo-Beneficio, tiene como objetivo fundamental proporcionar una medida de los costos en que se incurren en la realizacin de un proyecto y a su vez comparar dichos costos previstos con los beneficios esperados de la realizacin de dicho proyecto.

Utilidad: La utilidad de la presente tcnica es la siguiente: Para valorar la necesidad y oportunidad de acometer la realizacin del proyecto. Para seleccionar la alternativa m s beneficiosa para la realizacin del proyecto. Para estimar adecuadamente los recursos econmicos necesarios en el plazo de realizacin del proyecto.

Descripcin: Si queremos realizar un Anlisis de Costo - Beneficio fiable, debemos de seguir los siguientes pasos: Producir estimaciones de costos-beneficios. Determinar la viabilidad del proyecto y su aceptacin.

Producir estimaciones de costos - beneficios Lo primero que debemos de realizar es elaborar dos tipos de listas, la primera con lo requerido para implantar el sistema y la segunda con los beneficios que traer consigo el nuevo sistema. Antes de redactar la lista es necesario tener presente que los costos son tangibles,

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es decir se pueden medir en alguna unidad econmica, mientras que los beneficios pueden ser tangibles y no tangibles, es decir pueden darse en forma objetiva o subjetiva. La primera lista (requerimiento para implantar el sistema) deber estar integrada por requerimientos necesarios para ejecutar el proyecto, el valor que tiene cada uno y sus posibles variaciones de acuerdo a la inflacin, de esta forma, la Direccin obtendr informacin detallada de como se distribuyen sus recursos.

Para elaborar la lista se necesita contar con experiencia en la participacin de proyectos similares, as como datos histricos que le permitan estimar adecuadamente los

requerimientos necesarios para ejecutar el proyecto.

La segunda lista, beneficios que traer consigo el proyecto, ser elaborado en forma subjetiva y deber n estar acorde a los requerimientos de informacin de los usuarios.

Determinar la viabilidad del proyecto y su aceptacin A la hora de realizar un proyecto hay que determinar si es conveniente y que tan factible es de realizar, para esto se realizar un estudio donde se determinar si va a responder a nuestras expectativas o no y si es viable, para lo cual nos basaremos en uno de los mtodos siguientes:

Retorno de la inversin: Este mtodo consiste en calcular el costo y beneficio anual, sabiendo el costo total al iniciar el proyecto.

Valor actual: Este mtodo nos permitir tener en cuenta que un gasto invertido durante un cierto tiempo produce un beneficio.

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El proyecto puede ser viable si la sumatoria del Valor Actual es mayor al Costo Inicial a lo largo del proyecto.

El anlisis costo-beneficio evala las consecuencias o resultados de las intervenciones en trminos monetarios, el objetivo es determinar si los beneficios obtenidos de un tratamiento o programa justifican sus costos.

La utilizacin de esta herramienta es ms restrictiva que los mtodos presentados anteriormente debido a la complicacin de expresar todos los costos y beneficios en trminos monetarios.

Esta tendencia se basa no solamente en el costo que implica la prevencin de las enfermedades y desarrollo de nuevas tecnologas para disear nuevos tratamientos, sino tambin en las expectativas epidemiolgicas de la poblacin. En Mxico se vive este doble fenmeno: el crecimiento poblacional ha sido elevado durante las ltimas dos dcadas y adems, nos encontramos en una etapa de transicin epidemiolgica con la coexistencia de padecimientos propios de un pas emergente (diarrea, mortalidad infantil, etctera) y los de un pas desarrollado (cncer, enfermedades coronarias, por citar algunos), consecuentes a una mayor longevidad de la poblacin.

Por ello, cada vez es ms necesario fundamentar la toma de decisiones en estudios bajo una perspectiva mdica y econmica. Escasez de recursos con fines alternativos, impone evaluaciones econmicas de los diferentes medios para lograr un objetivo y as tomar decisiones sobre el tratamiento o programa que cumpla con lo propuesto al menor costo. En el Hospital General de Mxico se ha iniciado, con xito, la elaboracin de un sistema de costos que posiblemente uno de sus productos ser llevar a cabo anlisis de costo beneficio de aquellos proyectos que hemos establecido como prioritarios o estratgicos. La historia de nuestro Hospital es la historia de Mxico.

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Desde la poca del Presidente Porfirio Daz, hasta el inicio del segundo milenio, han contribuido para su desarrollo miles de mdicos, residentes, enfermeras, personal paramdico y administrativos que sin lugar a dudas son los que han hecho posibles contar hoy con una institucin de reconocido prestigio nacional e internacional. ste es, sin temor a equivocamos, la mayor de sus potencialidades. La grandeza de nuestra

Institucin est en su gente, que da a da enfrenta el reto de cuidar la salud de nuestra poblacin ms desprotegida y as contribuir a cumplir con uno de los derechos consagrados por la Constitucin, la salud.

En general, la misin del Hospital fundamentalmente es .proporcionar asistencia mdica con calidad a poblacin En este marco se han hecho esfuerzos para analizar, bajo el mtodo de costo beneficio, algunos programas como son: la ciruga de fines de semana, la utilizacin de la neurorradiociruga y la atencin a pacientes.

costo beneficio: anlisis de casos.

Caso 1. Ciruga de fines de semana. Las intervenciones se realizan los fines de semana, el impacto econmico es muy importante tanto para el paciente y la Institucin como para la sociedad en general. Para el paciente representa menos costos indirectos y mayores beneficios directos e indirectos, ya que ste se podr integrar ms rpidamente a sus labores. Asimismo, para el Hospital significa disminuir en forma importante los costos directos, al disminuir la estancia del paciente y al mismo tiempo los beneficios indirectos se reflejan en un incremento de la productividad de los centros quirrgicos.

Caso 2. Neurorradiociruga.

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Este es el caso de la Neurorradiociruga o Rayos Gamma. Sabemos que actualmente el hospital San Javier de Guadalajara, Jal. El costo de este tipo de intervenciones es de $40,000.00; en cambio si el paciente decide someterse a este tipo de intervenciones quirrgicas en los Estados Unidos de Norteamrica el costo sera de $320,000.00, aproximadamente o bien si la realiza en el hospital de Guadalajara, Jal. El costo ascendera a $297,000.00. Esto significa un ahorro econmico para el paciente de 700%, en promedio.

La relacin salud economa es cada vez ms importante, sobre todo bajo un escenario de restriccin de recursos financieros. La optimizacin de los recursos y la transparencia en sus aplicaciones son elementos en los que nuestra Institucin ha puesto especial nfasis. Una de las herramientas que contribuye a este propsito y a la adecuada toma de decisiones es el mtodo de costo beneficio.

Principios del enfoque costo-beneficio:

Eficiencia es una situacin donde el costo de producir un resultado es minimizado y la utilidad de las preferencias individuales es maximizada. La eficiencia puede ser obtenida frecuentemente en mercados competitivos.

Es importante destacar que en el anlisis costo-beneficio lo que se considera un beneficio para una persona (o grupo) puede no serlo para la sociedad en su conjunto y en este mtodo se asume la perspectiva de la sociedad como un todo.

Con el objetivo de garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la utilidad de la sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser satisfechas. En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos los individuos deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone que la competencia perfecta debe prevalecer. Si estas

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condiciones no se dan, entonces el objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar la utilidad.

Es necesario distinguir entre eficiencia tcnica y eficiencia en la asignacin:

Efiiciencia tcnica es donde los costos de obtener un producto determinado son minimizados, o donde el producto es maximizado dado un nivel de costos.

Eficiencia en la asignacin existe donde no es posible ubicar a un individuo en una mejor posicin sin afectar negativamente a otro (ptimo paretiano). La existencia de mercados perfectos conduce a obtener ambas eficiencias, dado un nivel de recursos.

Indudablemente tales fallas de mercado justifican la intervencin del estado en los servicios de salud. Otros mecanismos, diferentes a las fuerzas del mercado, deben ser utilizados para asignar recursos. El anlisis costo-beneficio constituye una herramienta poderosa para la asignacin de recursos.

Un proyecto puede satisfacer el criterio paretiano si logra que al menos una persona se encuentre en una situacin mejor sin empeorar a otra, o si el afectado es compensado por las ganancias de los beneficiarios. El criterio es satisfecho si el monto de los beneficios excede al monto de las prdidas. La eficiencia social es maximizar el valor total del producto producido. Esta difiere de la eficiencia en la asignacin en que esta ltima no supone perdedores. No hay argumentos para sostener que un mtodo sea mejor que el otro: la eleccin de cul de ellos utilizar depender de su capacidad para responder a los propsitos de la evaluacin y a las particularidades mismas de la intervencin que se desea evaluar

Tipos de Beneficios

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Beneficios Tangibles: Son aquellos que son cuantificables, (reduccin de gastos, menores tasas de error, etc.). Beneficios Intangibles: Son aquellos que no se pueden cuantificar. (Mejores condiciones de trabajo, mejor servicio a clientes, respuesta rpida alas solicitudes de los clientes).

Beneficios Variables: Son aquellos donde incurre en proporcin a la actividad o al tiempo. Beneficios fijos: son aquellos que son constantes y no cambian. Ejemplo: Si un hospital compra equipo, el costo no va a variar, ya sea que el equipo se utilice mucho o poco.

Beneficios directos: Los observados en primera instancia en el paciente. Beneficios Indirectos: A veces son no observados, se presentan en los familiares y relacionados con el enfermo.

Resultados Cambios en el funcionamiento fsico, social y emocional Cambios en la utilizacin de los recursos (beneficios) Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias (utilidad).

Conclusiones Los costos en salud han aumentado considerablemente en los ltimos aos por la introduccin de nuevas tecnologas de alto costo y por el incremento en la incidencia de enfermedades asociadas al envejecimiento de la poblacin, es por eso que parece razonable orientar parte de los proyectos de investigacin hacia el rea costo-beneficio. Por este motivo es imperativa la evaluacin econmica de las inversiones que se realizan en este importante sector social.

Para determinar si un una inversin es conveniente o no, es necesario realizar un estudio de viabilidad, donde se determine si la inversin es factible o no y tomando en cuenta que un gasto invertido durante cierto tiempo generar un beneficio, es decir, contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de la comunidad y este beneficio deber ser mayor

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que la inversin. Sin embargo muchas veces ser necesario dejar de atender otras necesidades para poder darle prioridad a las que ms lo requieren, porque el gasto que se programe para resolver un determinad o problema puede ser limitado y al querer emplearse en dos o ms alternativas a la vez se va a dejar sin solucin a ambos problemas por quererse solucionar al mismo tiempo.

BIBLIOGRAFA LA LEY DE WAGNER: UN ANLISIS SINTTICO, Autor: Manuel Jan Garca, papeles de trabajo, sntesis 6 2004

http://www.ief.es/Publicaciones/PapelesDeTrabajo/pt2004_06Sintesis.pdf Poltica de salud, Mtodos de Evaluacin Econmica aplicados en Salud, Dra. Yahaira Fernndez, Venezuela, en: http://www.odontomarketing.com/articulos/art30.htm http://www.inei.gob.pe/web/metodologias/attach/lib604/cap3-6.htm Universidad Catlica de Chile, boletn de la escuela de medicina, investigacin en costo-beneficio, Dra. Carmen Lisboa Basualto, 1995, en:

http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/CostoEfectividad/InvestigacionCosto.html http://www.insp.mx/2005/espm/pdf/mcs-economia.pdf

Mtodos de Evaluacin Econmica aplicados a Salud, Fernndez Yahaira, Venezuela 2006 ht Toms Irena Estrada, Francisco J Higuera Ramrez. Costo beneficio: algunas experiencias en el Hospital General de Mxico. Revista Mexicana de Cardiologa. Volumen 12, Nmero 2 Abril Junio 2001 pp. 94 99tp://www.odontomarketing.com/articulos/art30.ht

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4.4 ANLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD (DRUMMNOND)

Laura Gonzalez Meza

Cuando no es posible expresar los beneficios de un proyecto en trminos monetarios, o bien el esfuerzo de hacerlo es demasiado grande, o bien los resultados de cualquier esfuerzo son excesivamente controversiales, se aplica el denominado anlisis costo-efectividad. El objetivo de stos es determinar que alternativa de proyecto logra los objetivos deseados al mnimo costo (es decir ms eficientemente). En general, existen tres formas de efectuar un anlisis costoefectividad, siendo las ms usadas el costo mnimo y el costo por beneficiario.

Resumen

Existe una herramienta de toma de decisiones que aporta luces al complejo proceso de distribucin de recursos escasos, y lo hace ms objetivo. Esta herramienta es la evaluacin Econmica, cuyos modelos ms conocidos son el de Anlisis de Costo-Efectividad (ACE). El ACE valora los resultados en trminos cualitativos, tales como aos de vida ganados, muertes evitadas, calidad de vida, etc.

En el Anlisis Costo-Efectividad (ACE) se evalan los costos y las consecuencias de los tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de dos terapias alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el o los pacientes; de igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnstico pueden ser comparados con relacin al costo por caso positivo encontrado.

El anlisis costo-efectividad es til para evaluar aquellos casos donde los resultados de las

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intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben hacer consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicacin de los tratamientos.

A grandes rasgos, el ACE recolecta informacin sobre una intervencin X (por ejemplo, vacunacin contra malaria) en trminos de cunto cuesta el programa y cules son los benefician que genera. Los costos se calculan en pesos de hoy y tiene en cuenta los costos del proveedor y otros menos familiares para los trabajadores de la salud, como los costos para el paciente (tiempos de espera, tiempos de desplazamiento), y ahorros por menor morbi-mortalidad y procedimientos obsoletizados. Otra terminologa que comnmente se usa en ACE es la de costos de capital y costos recurrente; los primeros se refieren a compra de equipos y construccin de edificaciones, que se necesitan para montar el proyecto (en general, activos fijos), mientras que los segundos se refieren a aquellos necesarios para mantener el proyecto funcionando, tales como recurso humano medicamentos e insumos varios.

El examen requerido de los costos, para la aplicacin del mtodo costo-efectividad, se realiza de la misma forma que en el caso del anlisis de costos presentado anteriormente. En relacin a la efectividad de las intervenciones, se utiliza informacin disponible de la efectividad de los tratamientos, una fuente importante de informacin se encuentra en la literatura mdica, donde se pueden encontrar, adems de importantes casos de estudio, un gran nmero de aspectos metodolgicos de casos clnicos, donde un elemento importante es el tamao y la forma aleatoria de seleccin de pacientes para la aplicacin de las terapias y los grupo control.

De no existir evidencia clnica el evaluador tiene dos opciones: Realizar supuestos a partir de parmetros mdicos, y Disear un estudio que genere la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.

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Evidentemente, la segunda estrategia es preferida desde el punto de vista cientfico, sin embargo, tiene algunas limitaciones como son: resistencia de los clnicos a realizar este tipo de estudios, restricciones de tiempo y costos.

El Costo de una intervencin puede ser definido como el valor de todos los recursos que esta intervencin utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso alternativo ms valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). La efectividad se entiende como la medicin de los resultados obtenidos por las intervenciones de salud en situaciones concretas y reales.

El propsito del ACE es orientar respecto de la eficiencia en que asignan los recursos dentro del sector salud. Aqu se presentan los principios esenciales del Anlisis de Costos, paso comn a todas las formas de Evaluacin Econmica en Salud, y se discute una de las tcnicas especficas, el Anlisis de Costo-Efectividad o ACE.

El Anlisis de Costos debe ser exhaustivo, y tomar en consideracin tanto los costos incurridos por la Institucin Prestadora del servicio, como aquellos incurridos por el Paciente y sus familiares, y los incurridos por terceros. Los Costos son de tres tipos: Costo Total, Costo Promedio, y Costo Marginal. Para Evaluaciones Econmicas, se debe emplear siempre el Costo Marginal o en su defecto el Costo Incremental.

Introduccin El Anlisis de Costo-Efectividad o ACE es la tcnica de Evaluacin Econmica en Salud ms empleada (Coyle y Drummond, 1993), y se caracteriza por la medicin de los resultados de la intervencin en lo que podramos denominar "unidades naturales" de resultado.

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En el anlisis costo-efectividad se evalan los costos y las consecuencias de los tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de dos terapias alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el o los pacientes, de igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnstico pueden ser comparados con relacin al costo por caso positivo encontrado.

El anlisis costo-efectividad es til para evaluar aquellos casos donde los resultados de las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben hacer consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicacin de los tratamientos. El examen requerido de los costos, para la aplicacin del mtodo costo-efectividad, se realiza de la misma forma que en el caso del anlisis de costos presentado anteriormente. En relacin a la efectividad de las intervenciones, se utiliza informacin disponible de la efectividad de los tratamientos, una fuente importante de informacin se encuentra en la literatura mdica, donde se pueden encontrar, adems de importantes casos de estudio, un gran nmero de aspectos metodolgicos de casos clnicos, donde un elemento importante es el tamao y la forma aleatoria de seleccin de pacientes para la aplicacin de las terapias y los grupo control. De no existir evidencia clnica el evaluador tiene dos opciones: Realizar supuestos a partir de parmetros mdicos Disear un estudio que genere la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.

Evidentemente, la segunda estrategia es preferida desde el punto de vista cientfico, sin embargo, tiene algunas limitaciones como son: resistencia de los clnicos a realizar este tipo de estudios, restricciones de tiempo y costos.

Aspectos generales El anlisis de Costo-Efectividad es una tcnica de evaluacin de costos de acciones alternativas para conseguir un objetivo, aportando criterios de eficiencia econmica sobre el uso alternativo de los recursos para el logro de un objetivo determinado. Corresponde a estimaciones de costos probables de acciones alternativas bajo supuestos explcitos de impacto, rendimiento o productividad de los recursos.

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El ACE permite identificar las intervenciones en salud que alcanzaran el mayor impacto en la poblacin por unidad de inversin. Esta metodologa asume que los recursos disponibles para gastar en salud son limitados, ya sea desde el punto de vista de la sociedad, de la organizacin o del paciente. Se calcula con el cociente entre el costo econmico de una intervencin y la estimacin de sus efectos en la salud; las intervenciones con la menor razn son las de mayor Costo-Efectividad. El numerador incluye los costos mdicos (consultas, hospitalizacin, tratamiento) y los costos no mdicos (transporte). El denominador refleja el efecto en salud, siendo los aos de vida salvados la forma mas frecuente de medirlo.

Los resultados del ACE permiten evaluar intervenciones en aplicacin o planificar programas de salud. Adems, sus resultados pueden ayudar a los gestores a identificar formas de aumentar la eficiencia y efectividad de los servicios de salud que proveen. Su aplicacin en la clnica, sin embargo, es controvertida debido a que a que tendera a disminuir la libertad de eleccin de los tratamientos por parte de los mdicos. Por otra parte, su uso en la formulacin de paquetes de servicios produce conflictos de intereses entre las necesidades individuales de los pacientes y las necesidades de la comunidad como un todo. A pesar de la controversia, el ACE ha sido incorporado progresivamente en la toma de decisiones sobre aspectos clnicos en pases

desarrollados, y en menor trmino en decisiones de salud pblica, principalmente en pases de medianos y bajos ingresos.

Las experiencias ms documentadas en ACE fueron realizadas en Ghana, en Mxico y en el Estado de Oregn (USA). La construccin de los paquetes de servicios esenciales en aquellos pases que han unido la carga de enfermedad y los estudios de Costo-Efectividad no ha sido tcnicamente acotada. Existen al menos tres problemas de ndole tcnica al aplicar el ACE para mejorar la eficiencia distributiva de los servicios de salud:

Asignacin de recursos desde una base cero o en el margen. Existen dos mtodos de asignacin de recursos: base cero y en el margen.

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En el de base cero se reasigna todo el presupuesto en salud a las intervenciones seleccionadas, dejndose de hacer las otras intervenciones. Con ello se maximiza el impacto del gasto del sector en la salud de la poblacin. Su principal problema es la viabilidad poltica de reasignar la totalidad del presupuesto. El segundo mtodo considera agregar intervenciones a las ya existentes y tiene el supuesto de que la asignacin de recursos solo se modifica en el margen. Sus ventajas son: mayor viabilidad poltica y sencillez tcnica. Su limitacin principal es que no aumenta la eficiencia.

Relacin incremental costo-eficacia: Cuando no se pueden realizar combinaciones de las intervenciones se aplica un mtodo incremental de costo-eficacia que consiste en comparar la intervencin a incluir con la con costo-eficacia de la ltima intervencin seleccionada.

Determinacin de una relacin crtica: En el estudio se debe identificar el grado de restriccin de los recursos. Para ello se deben estudiar los siguientes factores: Precios contables. Costo oportunidad de no haber una restriccin presupuestaria explcita. Comparacin con otros programas de salud. Inferencia de criterios sobre eficacia en funcin del costo a partir de decisiones previas. Costo-beneficio. Reglas empricas.

Estos factores no son cuantificables pero tienen ventajas tericas y existe consenso acerca de la funcin que tienen en el proceso de toma de decisiones.

El ACE y su Aplicacin en las Polticas Sanitarias El propsito del ACE es orientar respecto de la eficiencia en que asignan los recursos dentro del sector salud. Existen muchas maneras de definir la eficiencia, no obstante este estudio centrar su anlisis de la eficiencia medida en trminos del estado de salud de las personas. Este concepto de

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eficiencia se evala en trminos de los resultados en salud.

Un sistema de salud es eficiente si es capaz de maximizar el estado de salud de la poblacin dados los recursos de que dispone para ello. Bajo este enfoque el estado de salud de una persona de altos ingresos o bajos ingresos cuenta igualmente. Otra concepcin define a la eficiencia en trminos de la satisfaccin del paciente o del consumidor. Un sistema de salud es eficiente si maximiza las preferencias del consumidor dados los recursos que estn disponibles. Este concepto de eficiencia est estrechamente ligado a la concepcin de la soberana del consumidor. Esta forma de eficiencia tiene muchos puntos a favor y es un propsito atractivo para una sociedad.

No obstante, bajo este enfoque la satisfaccin de los individuos de altos ingresos, con mayor poder adquisitivo y acceso al mercado, resulta de mayor valor que la satisfaccin de los individuos con bajos ingresos. Entonces los recursos de la sociedad se orientarn a la satisfaccin de aquellos individuos con mayor disponibilidad y capacidad de pago, en desmedro de lo de menores ingresos, lo cual puede resultar incompatible con los propsitos y las polticas de salud pblicas.

El ACE de intervenciones de salud evala la actual asignacin de recursos dentro del sector, as como sugiere redistribuciones que incrementen la eficiencia de tales recursos. En este sentido, los resultados del ACE en el mbito de las polticas sanitarias puede utilizarse para tres tipos de propsitos: 1. Para identificar una lista acotada de prioridades sanitarias nacionales que orienten las acciones en salud. 2. Para definir un paquete bsico de intervenciones costo-efectivas que el sector pblico puede financiar, proveer o comprar. 3. Para definir categoras de servicios de salud para ser subsidiadas por el sector pblico y pagadas por los individuos.

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Elementos a considerar en estudios de Costo-Efectividad Los aspectos relevantes para el desarrollo de un ACE se pueden sintetizar en los siguientes puntos: Eleccin de la medida de efectividad. Forma de obtencin de los datos. Inclusin de costos y beneficios indirectos. Inclusin de cambios en los costos de otros tratamientos o programas. Descuento de los beneficios futuros.

A. Eleccin de la medida de efectividad: La unidad de medida debe relacionarse directamente con los objetivos de los programas e intervenciones que se evalan. A veces el objetivo no es claro, y muchas veces habr ms de un objetivo, por ello para llevar a cabo el estudio se debe cumplir con una de las siguientes condiciones: Que haya un objetivo claro y preciso de la intervencin, y por lo tanto una dimensin establecida a travs de la cual se evale la efectividad (ejemplo: dos terapias pueden ser comparadas en trminos de sus costos por ao de vida ganado, o dos screenings pueden ser comparados en trminos del costo por caso encontrado). Que hayan mltiples objetivos, pero que las intervenciones tendientes a cumplirlos los hagan en la misma medida. (Ejemplo: dos intervenciones quirrgicas dan resultados similares en trminos de solucin del problema, complicaciones y recurrencias. Un estudio de Costo-Efectividad, en este caso, sera principalmente un anlisis de los costos, pero teniendo presente la efectividad).

B. Forma de obtencin de los datos de efectividad: La fuente de datos por excelencia es la literatura mdica existente, especialmente los ensayos clnicos controlados. Para su anlisis hay que considerar la calidad y la relevancia; los aspectos

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metodolgicos a tener en cuenta en un buen ensayo clnico son muchos, sin embargo, uno de los ms importantes es la asignacin de los pacientes a los distintos grupos de tratamiento, incluyendo al grupo control. La comparacin de la situacin en la que se realiz el estudio y la situacin propia, dar informacin para determinar la relevancia de los resultados. Frente a la ausencia de informacin clnica, existen dos alternativas: Establecer supuestos sobre las variables en estudio, basndose en otras fuentes de informacin (juicios de expertos, otros tipos de estudios, etc.) y realizar posteriormente anlisis de sensibilidad de los resultados para los distintos supuestos adoptados. Disear un estudio especfico (estudio clnico) que genere la informacin sobre efectividad requerida. Un anlisis Costo-Efectividad basado en evidencia mdica existente, con un anlisis de sensibilidad apropiado, puede obviar la necesidad de un estudio clnico costoso y largo.

C. Inclusin de costos y beneficios indirectos: Existen opiniones divergentes acerca de este tema. Pareciera que la mejor alternativa es analizar su inclusin o exclusin a la luz de las caractersticas particulares de cada estudio.

D. Inclusin de costos futuros: El problema de considerar en el anlisis las consecuencias y los costos que se producen por una intervencin en el futuro, surge por ejemplo, cuando una intervencin tiene como efecto alargar la vida de las personas. Este hecho provoca que esas personas enfermen en el futuro de otras patologas. Se plantea entonces la disyuntiva de incluir el costo de las intervenciones destinadas a controlar esas nuevas patologas, que surgirn en el futuro, adicionndolos a los costos de la intervencin que se est analizando.

E. Costos y Beneficios a Valor Presente:

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Usualmente los costos y beneficios de una intervencin se dan en distintos momentos en el tiempo, por lo que se hace indispensable actualizar al valor presente todos los costos y beneficios futuros. Para ello, el anlisis de valor presente pondera los valores monetarios futuros por una tasa de descuento y los hace comparables a valores presentes. De esta forma se considera el costo de oportunidad o alternativo de los recursos y algunos efectos monetarios como la inflacin. Esta tasa de descuento constituye tambin la tasa de preferencia temporal, es decir, cunto la sociedad valora una accin en el presente versus la misma accin en el futuro.

Por consistencia, el mismo factor de descuento debe aplicarse a los beneficios o resultados futuros en salud. Si bien la aplicacin de un factor de descuento en los costos, medidos en trminos monetarios, no requiere mayor justificacin, su aplicacin en los beneficios de salud puede requerir una explicacin adicional. La razn para descontar los aos futuros de vida salvados es que los beneficios se valoran relativos a los costos monetarios, ya que se obtiene una relacin Costo-Efectividad, y dado que su numerador (los costos) son descontados hacia su valor presente, igualmente debe serlo su denominador (los aos de vida futuros salvados). Si no se actualizan los beneficios a la misma tasa que los costos, los resultados resultarn inconsistentes. Solo cuando se actualizan con la misma tasa los costos y beneficios, resulta indiferente el perodo de ejecucin del proyecto o la intervencin.

Adicionalmente, si los beneficios en salud no se actualizan, se podra eventualmente concluir que se debe invertir el 100% de los recursos en cualquier plan de erradicacin de una enfermedad con costos finitos, que beneficiar a infinitas generaciones futuras y, por tanto, no se debiera invertir en el tratamiento de enfermos actuales. Al ser actualizados los beneficios futuros, tambin se pondera ms equilibradamente los beneficios actuales y futuros. Por tanto, costos y beneficios deben ser actualizados a valor presente para que los resultados sean consistentes y coherentes en distintos instantes en el tiempo.

La literatura tambin seala diferentes razones para no descontar los beneficios producidos por las intervenciones. Entre estas razones estn:

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Recursos desiguales. Por ejemplo, es difcil que los individuos decidan invertir en salud, intercambiando aos saludables por duracin de la vida. Descontar los aos de vida ganados en el futuro da menor peso a las generaciones futuras en funcin de las actuales. Si bien, esto tiene sentido en el mbito de los recursos, donde se espera que las generaciones futuras sean ms ricas, no tiene sentido en el contexto de la salud.

Efectividad La efectividad se entiende como la medicin de los resultados obtenidos por las intervenciones de salud en situaciones concretas y reales. La determinacin de la efectividad de las intervenciones es un proceso caro, complejo y de larga duracin, lo que ha determinado que aunque sea deseable, no est disponible para un importante nmero de ellas. La efectividad depende de tres factores: 1. La eficacia, es decir de los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en condiciones ptimas, que es una estimacin del beneficio potencial de la medida. 2. La penetracin (o cobertura) que es la capacidad del programa de alcanzar a la poblacin objetivo. 3. La adherencia (comportamiento) de los beneficiarios potenciales y de los profesionales en relacin al cumplimiento de las recomendaciones tcnicas.

Eficacia La eficacia corresponde a los beneficios en la salud de una intervencin, procedimiento, rgimen o servicio en condiciones ideales u ptimas. Por lo tanto trata de evaluar la sensibilidad de un problema de salud a una accin preventiva o curativa. Para ser eficaz, la accin debe se capaz de producir los mismos resultados cuando se repite en condiciones semejantes y el resultado obtenido debe ser similar al resultado que se espera obtener por su aplicacin. La evaluacin de eficacia descansa idealmente en la calidad de la evidencia proporcionada por las investigaciones empricas. Por esta razn se han propuesto tres clases de pruebas para determinar el valor de una

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intervencin: pruebas basadas en ensayos clnicos randomizados, estudios de casos y controles, estudios ecolgicos, opinin de expertos. La eficacia de una intervencin que se basa en un ensayo clnico tiene mayor validez que la basada en cualquiera de las otras pruebas, siendo la de menor confiabilidad la que depende de juicio de expertos. La eficacia de las intervenciones es usualmente superior a la efectividad. Esta disparidad entre ambas es un aspecto de crucial importancia en el ACE. La estimacin de esta diferencia se realiza por mtodos ad-hoc y no han sido estandarizados internacionalmente.

Cobertura La cobertura es el resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios bsicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la poblacin, se proporcionen en forma continua, en lugares accesibles y de manera aceptable por la misma y garanticen el acceso a los diferentes niveles de atencin del sistema de servicios de salud. La cobertura tambin puede ser definida como el factor que vincula la capacidad potencial de produccin de servicios con la utilizacin efectiva de los servicios producidos. En este concepto se combinan dos aspectos: el acceso a los servicios y la utilizacin.

El concepto de cobertura implica una relacin dinmica en la que intervienen las necesidades de la poblacin, manifestada por la demanda de servicios y, por otra, los recursos disponibles y sus combinaciones. Bajo esta perspectiva pueden existir problemas de cobertura derivados de la falta de recursos o bien por la no utilizacin de los recursos disponibles debido a dificultades de acceso. De esta manera se definen los componentes de la Cobertura: Accesibilidad: El acceso se pueden definir al menos desde dos perspectivas: la accesibilidad geogrfica y la accesibilidad sociorganizacional. La primera es La resistencia al desplazamiento (Donabedian) debido que el usuario debe desplazarse desde el lugar en que se encuentra hacia donde se proveen los servicios. La accesibilidad Sociorganizacional corresponde a las caractersticas no espaciales de los recursos que obstaculizan o facilitan la utilizacin de los servicios.

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Utilizacin de Servicios: En la prctica la accesibilidad se traduce en indicadores sobre la utilizacin de los servicios por la poblacin. Ejemplos de este tipo de indicadores son: tasas de consultas mdicas por habitante, tasas de intervenciones quirrgicas por habitantes, etc. Las tasas relacionan frecuencia de intervenciones o utilizacin de un recurso con las poblaciones potencialmente usuarias durante un perodo de tiempo determinado, que habitualmente es de un ao.

En sntesis, la evaluacin de cobertura deber conjugar los dos aspectos ya sealados: accesibilidad y utilizacin de servicios. De esta forma, existir una alta cobertura cuando los servicios sean accesibles y se haga una utilizacin adecuada de ellos.

Adherencia Se define como el grado en que el comportamiento del paciente coincide con la indicacin del mdico. La adherencia ha sido profusamente estudiada en el extranjero, a travs del reporte de los pacientes, del conteo de pldoras, de exmenes para detectar la presencia del medicamento, de los registros de citas suspendidas y del nmero de contactos a proveedores de salud. La adherencia teraputica es un concepto que hace referencia a una gran diversidad de conductas, entre las que se incluyen aceptar tomar parte en un plan o programa de tratamiento, poner en prctica de manera continuada las indicaciones del mismo, evitar comportamientos de riesgo, incorporar al estilo de vida conductas saludables, etc. La frecuencia de los problemas en relacin con el cumplimiento de las indicaciones mdicas es ms alta de lo que pudiramos pensar, as diversos estudios epidemiolgicos sobre la temtica han mostrado cifras de pacientes que no cumplan con las prescripciones, que oscilaban entre un 33% al 50% y en algunos casos se llegaba al 94% con una media del 40% (Ley y Spelman,1967; Serafino, 1990).

Actualmente se utilizan tres modelos cognitivos para estudiar el comportamiento que da lugar a la adherencia de los pacientes a las indicaciones mdicas: Modelo de Creencias de Salud

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 Teora para el Modelo Razonado de Accin Modelo PRECEDE

Modelo de creencias de Salud En los postulados centrales en que se apoya el primero , se plantea que los individuos presentarn una adecuada adherencia si:
Poseen los niveles necesarios de motivacin e informacin relevantes para la salud. Se perciben a s mismos como vulnerables o en posibilidad de enfermar. Perciben la enfermedad como algo potencialmente grave o amenazante. Estn convencidos de la eficacia de la intervencin para evitar la amenaza o la enfermedad. Encuentran o perciben como sencillas las medidas para llevar a cabo las prescripciones.

Teora para el Modelo Razonado de Accin Se presta una atencin priorizada a los determinantes de la conducta, en l se presenta a la intencin como el determinante ms inmediato.

Cumplimiento de los proveedores: Este aspecto captura la disminucin de la eficacia debido a variaciones en la aplicacin de los mtodos recomendados de diagnstico, tratamiento y el protocolo de implementacin.

Desempeo Clnico: Algunos autores denominan competencia clnica al conjunto de actitudes, conocimientos y habilidades clnicas. Esta refleja a capacidad potencial (o terica) de evaluar y tratar adecuadamente a los pacientes y es el aspecto que continuamente se evala durante la carrera de medicina. La competencia es un requisito para el correcto desempeo clnico, pero por s sola no asegura un desempeo adecuado. En el desempeo influyen otros determinantes como la motivacin y las barreras, que se refieren a las circunstancias en que se da la prctica clnica. En ocasiones diferencias en competencia clnica (ejemplo la certificacin de especialidad) no se

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traduce en diferentes desempeos clnicos. La motivacin se entiende como la inclinacin positiva de los clnicos a utilizar toda su competencia en la prctica.

Las barreras que impiden pasar de la competencia clnica al desempeo adecuado (Sackett) tienen relacin con la capacidad de pago de los pacientes, la sobrecarga de trabajo de los mdicos, las restricciones financieras y las prcticas organizacionales inadecuadas en los establecimientos. Tambin se mencionan barreras subconscientes como los prejuicios relacionados con la raza, sexo y status socioeconmico de los pacientes.

Medicin de la Efectividad En la prctica, la efectividad se refiere al grado de consecucin de los objetivos del sistema, que en ltima instancia corresponden a la mejora de la situacin de salud de la poblacin expresada a travs de indicadores sanitarios. La principal dificultad en esta rea es la latencia que se produce entre las intervenciones y la obtencin de resultados mensurables al nivel poblacional, especialmente cuando se usan indicadores de mortalidad, donde el impacto en ahorro de vidas ocurre en el largo plazo. Sin embargo, pueden identificarse indicadores ms sensibles, como histricamente ha sido la mortalidad infantil o indicadores ms complejos que incorporen mejoras en nivel de salud, como los Aos de Vida Perdidos (AVISA) o QALY. El concepto de AVISA permite conocer cunto se gana por una intervencin al evitar la mortalidad o la discapacidad. Por ejemplo, en el caso de la pierna amputada, un programa que prevenga la gangrena en los diabticos evitara 0,3 AVISAS por cada amputacin evitada. Igualmente, una muerte evitada equivale a un AVISA evitado.

Los AVISA se han utilizado extensamente, a partir de su descripcin, como una medida de la efectividad de las intervenciones. Este indicador mide la prdida de salud producto de la enfermedad, discapacidad y muerte, expresada en una unidad de medida comn a estos tres estados: el tiempo.

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Con respecto a la valoracin de la calidad de vida en estado de discapacidad o enfermedad, el concepto de equivalencia entre discapacidad y plena salud es muy variable, y depende de la duracin y la severidad del problema, pero ms que nada, de la percepcin del paciente sobre la discapacidad. Por ejemple, para un pianista es una catstrofe perder un dedo de la mano derecha, mientras que para un vendedor de finca raz puede no ser tan grave. El problema de la variabilidad debida a las preferencias del paciente, hace que muchos crticos del ACE cuestionen su uso como herramienta realista; sin embargo, como aproximacin a un problema para el cual no exista solucin, es un esfuerzo que bien vale la pena, y cuya tcnica se est depurando rpidamente en grupos de investigacin de Europa y Norteamrica.

Esta caracterstica permite cuantificar y adicionar el impacto de cada una de estas condiciones logrando un indicador sinttico que se utiliza para la identificacin de los problemas de salud prioritarios. Para su clculo se requiere la definicin de cuatro parmetros bsicos: 1) La duracin del tiempo perdido a consecuencia de la muerte prematura. 2) El valor social del tiempo vivido a diferentes edades. 3) La medicin de resultados no fatales. 4) La preferencia de tiempo.

Las principales crticas a los AVISA, de acuerdo a Bobadilla, son: Impone preferencias sociales que no han sido validadas. Las ponderaciones por edad no reflejan las preferencias comunes entre los especialistas en salud, los economistas y la poblacin. La exclusin de la proporcin de nacidos muertos no tiene justificacin. La aplicacin de los AVISA en el plano nacional sobrestima los aos perdidos. Transgrede el principio del rescate. Las ponderaciones de discapacidad pasan por alto el estigma que significan en diferentes sociedades algunas discapacidades permanentes. No se tiene plenamente en cuenta la discapacidad debida al desarrollo cognoscitivo.

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No es aplicable en los pases en que la informacin de salud es escasa.

Clculo de Coeficientes de Costo Efectividad (CCE) Los CCE correspondientes a cada alternativa de intervencin se definen como: CCE i = Costo i/ Efectividad i Costo i: La suma de los costos netos totales de emprender la intervencin y en trmino de pesos monetarios, y Efectividad i: La suma de los efectos positivos y negativos que la intervencin i proporciona en trminos de aos de vida salvados. Ambos factores han sido debidamente actualizados a valor presente. Este coeficiente determina el costo medio de la efectividad de una intervencin. Es decir, el costo que por cada ao de vida salvado tiene una intervencin. En este sentido, da cuenta de todos los recursos que destina la sociedad con el propsito de mejorar el estado de salud de las personas, a travs de una intervencin en particular. Mediante este indicador es posible comparar distintas intervenciones que abordan un problema de salud para una determinada poblacin, as como distintas intervenciones que abordan problemas de salud diferentes. De esta forma, se pueden ordenar todas las intervenciones de menor a mayor CCE y escoger desde la primera en adelante, hasta que se agoten los recursos disponibles o hasta que la sociedad no est dispuesta a invertir ms en la implementacin de estas intervenciones. Entonces, la regla de decisin es: implementar intervenciones (o alternativas) no excluyentes de menor a mayor CCE. As, se cumple la premisa bsica del ACE de maximizar el estado de salud de una poblacin o de minimizar los costos agregados.

Un aspecto crtico para interpretar la informacin de costo-efectividad es la seleccin del lmite bajo el cual una intervencin es considerada costo efectiva, de tal forma que el gobierno debera proveerla. Es decir cul es la disponibilidad a pagar que tiene la sociedad para evitar que alguno de sus individuos pierda un ao de vida?

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Clculo del Costo-Efectividad La Evaluacin Econmica requiere de un punto de referencia contra el cual efectuar la comparacin. Este punto de comparacin puede ser "no hacer nada" (Gerard y Mooney, 1992), es decir, lo que sucedera si no se interviniera. En la prctica esto muchas veces no es posible por impedimentos ticos o porque hay una intervencin que ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de referencia es la "prctica actual".

Como ya ha sido expuesto al hablar de los Costos, el Costo apropiado para anlisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir, el costo extra por obtener una unidad adicional de efecto debido a la intervencin (Frame, 1993; Coyle y Drurnrnond. 1993). Con el fin de identificar la intervencin ms.

Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria, tanto para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se denomina "Anlisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costo-efectividad basados en la variacin de parmetros tales como la prevalencia de la enfermedad. La precisin de los instrumentos empleados para el diagnstico, tasas de inflacin previstas, etc.

Anlisis de costos El anlisis de costo es el proceso de identificacin de los recursos necesarios para llevar a cabo una labor o proyecto. Como hemos expuesto en un artculo previo en esta misma serie, las diversas tcnicas de Evaluacin Econmica en Salud (EES) se diferencian por el mtodo empleado para la medicin de los resultados, pero tienen asimismo un aspecto comn a todas ellas, que es el Anlisis de Costos. A pesar de que el anlisis de costos es un ingrediente esencial para el anlisis econmico, es tambin de utilidad como instrumento administrativo dado que, por ejemplo, un anlisis de

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costos detallado puede conducir la administracin hacia reas donde una mayor eficiencia operacional puede generar altos retornos.

En el anlisis de costos se comienza con una breve descripcin de la evolucin del Programa y las diversas etapas de su implementacin. Se identifican los distintos ingredientes del anlisis de costos, enfatizando la necesidad de observar ms all del Programa para incluir los costos

privados y sociales. Finalmente, se presentan los clculos detallados para los diversos componentes. Especficamente, se evala la relacin costo-efectividad del Programa, por ejemplo el costo de hacer llegar las transferencias monetarias a manos de los beneficiarios.

Medicin de Costos Costo de los bienes: Debe medirse considerando todos los sacrificios econmicos necesarios para ponerlo en condiciones de cumplir con el objetivo para el que fue adquirido o producido.

Sea considerando todas las erogaciones incurridas e indispensables para lograr que los bienes estn en condiciones de ser vendidos o explotados econmicamente (de permitir la obtencin de utilidades en forma directa o indirecta, por su uso).

En una compra de bienes en general el costo surge de la acumulacin de los siguientes valores:

Precio de compra de contado Derechos Aduaneros Comisiones pagaderas a agentes intermediarios Traslado y seguros sobre traslado

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Cargas y descargas Recepcin Control de calidad Instalacin

Cualquier otra condicin necesaria e indispensable para poner el bien comprado

en condiciones de ser vendido o utilizado.

Costos de Fabricacin: Los tres elementos del costo de fabricacin son: a. Materias primas: Todos aquellos elementos fsicos que es imprescindible consumir durante el proceso de elaboracin de un producto, de sus accesorio y de su envase. Esto con la condicin de que el consumo del insumo debe guardar relacin proporcional con la cantidad de unidades producidas. b. Mano de obra directa: Valor del trabajo realizado por los operarios que contribuyen al proceso productivo. c. Carga fabril: Son todos los costos en que necesita incurrir un centro para el logro de sus fines; costos que, salvo casos de excepcin, son de asignacin indirecta, por lo tanto precisa de bases de distribucin.

La suma de las materias primas y la mano de obra directa constituyen el costo primo. La combinacin de la mano de obra directa y la carga fabril constituye el costo de conversin, llamado as porque es el costo de convertir las materias primas en productos terminados. Ciclo de la contabilidad de costos: El flujo de los costos de produccin siguen el movimiento fsico de las materias primas a medida que se reciben, almacenan, gastan y se convierten en artculos terminados. El flujo de los costos de produccin da lugar a estados de resultados, de costos de ventas y de costo de artculos fabricados.

Costos de produccin Fabricar es consumir o transformar insumos para la produccin de bienes o servicios. La fabricacin es un proceso de transformacin que demanda un conjunto de bienes y prestaciones, denominados elementos, y son las partes con las que se elabora un producto o servicio:

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 Materiales directos Mano de obra directa Gastos indirectos de fabricacin.

El registro de estos elementos consta de dos partes:

Concentracin de los costos por elementos (el deber de la cuenta)

Transformacin de los elementos por su incorporacin a los procesos (haber de la cuenta)

La administracin, planeamiento y control hacen a otra funcin: la coordinacin, que est especialmente referida a:

Nmero y calidad de las partes componentes. Niveles de inventarios (recursos fsicos) o de disponibilidad (recursos humanos). Polticas de compras o aprovisionamiento y de contratacin.

Esquemas de costos.

Costo primo: o primer costo, compuesto por la suma: MATERIALES + MANO DE OBRA.

Costo de conversin: MANO DE OBRA + COSTOS INDIRECTOS DE FABRICACIN.

Costo de produccin: MATERIALES + MANO DE OBRA + COSTOS INDIRECTOS DE FABRICACIN.

Compras al contado El costo de los bienes comprados incluye: su precio los impuesto no recuperables los costos vinculados con su traslado y desembarco (fletes, seguros, honorarios de despachantes de aduana, recepcin, etc.).

Compras Financiadas Coexisten: una operacin comercial (la adquisicin del bien o servicio); una operacin financiera,

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destinada a considerar el hecho de que el comprador no posea el dinero para pagar la compra al contado o que tenindolo prefiera darle otro destino. Ante un caso as, lo razonable es segregar: el costo del bien o servicio, determinado de la misma manera que en una operacin al contado; el costo financiero, que: es la diferencia entre el costo del bien o servicio y la suma a pagar al proveedor; deber ser posteriormente imputado a los diversos perodos cubiertos por la financiacin.

El Costo de una intervencin puede ser definido como el valor de todos los recursos que esta intervencin utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso alternativo ms valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido, todos los costos representan el sacrificio de una oportunidad perdida, lo cual se corresponde al concepto econmico de "costo de oportunidad" (Pearce, 1992). Por lo tanto, el anlisis de costos requiere un conocimiento profundo de qu servicio es el que se proporciona, cmo se produce, y a quin se brinda.

En general, los Costos pueden ser de tres tipos: Costos Totales, Costos Promedio, y Costos Marginales. La eleccin del tipo de costo a usar en la evaluacin depender de la naturaleza y propsito de la evaluacin (Frame, 1993). Costo Total resulta de hacer una sumatoria de todos los costos incurridos en la produccin y entrega del servicio. Costos Promedio son los costos unitarios de la actividad resultantes de dividir el Costo Total por la Produccin Total. Costos Marginales son los costos de produccin de unidades adicionales de la actividad o producto. Estos ltimos son en realidad los ms tiles pues son los que permiten evaluar, por ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la produccin de un determinado servicio.

En tanto el Costo Marginal en trminos tericos corresponde al concepto matemtico de "diferencial", se requieren clculos de este tipo para su determinacin exacta. No obstante, con fines prcticos se acepta el llamado "Costo Incremental", o Costo Marginal Promedio ", es decir, el

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costo promedio de una parte de la produccin cercana al nivel de produccin propuesto.

Como vemos, una caracterstica importante de los Costos Marginales es que son dependientes del volumen de produccin. Por lo tanto, el Costo Marginal depende de la Escala de Produccin, y dependiendo del proceso productivo especfico que se analiza, uno puede experimentar las denominadas Economas de Escala, es decir, que el costo de cada unidad adicional producida es menor que el de la anterior, o experimentar tambin Deseconomas de Escala, en otras palabras, estar a niveles de produccin en los cuales el costo de cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la unidad previa (McGuire, 1988). Estas ltimas a su vez pueden clasificarse en Deseconomas Internas las cuales aparecen como resultado de la extensin de propiedades nicas. Su fuente principal es la posibilidad de que aumenten los costes administrativos al aumentar las unidades producidas, que alternativamente, es el resultado de la adicin de los problemas de coordinacin de actividades en una escala ms grande, de la extensin de la jerarqua administrativa y del crecimiento de la burocracia. Mientras que las Deseconomas externas aparecen como resultado de la extensin de un grupo de firmas, la cual crea el aumento de los costes para uno o ms de ellas. Tales Deseconomas se clasifican generalmente en:

Monetarias: son los que aparecen por aumentos en los precios de los insumos causados para la ampliacin de las empresas que las utilizan. Tecnolgica: en la medida que las empresas de cierta rea se ampliasen, aumenta la congestin de las carreteras debido al aumento de las transacciones, de las cargas, etc.; esto aumenta el precio de los transportes para todas las firmas; de una manera similar, la extensin de un grupo de industrias qumicas localizadas en los bordes de un ro, al aumentar los vertidos al ro, se aumentan as los costes de tratamiento de las aguas por las compaas all situadas.

Cuando se comparan dos Programas, es importante saber cul es la produccin diferencial o "ventaja" del nuevo programa, pues es este Costo el que interesa conocer. As por ejemplo, si un Programa de Control de la Hipertensin Arterial permite salvar anualmente 10,000 aos de vida, y una estrategia basada en un nuevo antihipertensivo ofrece salvar 12,000 aos de vida, la

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comparacin correcta no es entre los costos promedio de las dos intervenciones, sino comparar: el costo adicional que representa el nuevo programa (al cual llamaremos Costo Diferencial o Ventaja de Costos) con estos 2,000 aos de vida adicionales que el programa rendira.

Otro aspecto a ser remarcado es el que llamaremos la "Perspectiva" de quien hacel Anlisis de Costos, dependiente de su nivel de responsabilidad y de sus propsitos. As, una perspectiva puede ser la de hacer un Anlisis de Costos de produccin en un establecimiento de tipo Centro de Salud, si nuestra responsabilidad es la de Jefe o Gerente de esta unidad, con el propsito de fundamentar una nueva escala de tarifas o la creacin de tarifas diferenciadas; probablemente en este caso se de ms importancia a los costos propios del establecimiento. Si por otro lado el anlisis es a nivel de una Gerencia Zonal o de una Direccin Sub-Regional de Salud, con fines de reajustar presupuestos de acuerdo a los costos y con incentivos para el rendimiento, tomaremos una perspectiva ms social, considerando tanto los costos nuestros como los de la comunidad u otros sectores.

Mtodos para el anlisis de costos Hay dos mtodos generales para abordar el anlisis de costos en el Sector Salud:

Mtodo Contable o Directo Este Mtodo enfoca los costos asociados directamente a la produccin de una determinada actividad de salud. Requiere la identificacin y medicin de los recursos que son empleados por una actividad especfica o consumidos por un paciente particular. Por ejemplo, uno puede calcular bajo este mtodo el Costo de realizar una intervencin quirrgica especfica, o de un tratamiento farmacolgico. Los ejemplos tpicos de este enfoque pueden ser de tres tipos:

Costeo por Establecimientos: Basado en la identificacin de Centros de Costo, tales como departamentos o servicios dentro de un hospital o centro de salud, y su subsecuente

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prorrateo para la definicin de los costos de las actividades finales del mismo. Es el mtodo a emplear cuando interesa identificar costos a nivel de establecimientos de salud, hospitales, centros de salud o clnicas. Como ejemplos pueden verse los trabajos de Mills (1990) y el de Espinoza (1984).

Costeo por Programas: Basado en la identificacin de los costos de los Ingredientes del Programa, su agregacin y su asignacin a la produccin total del mismo. Se emplea para comparar Programas a nivel general, como por ejemplo Programas Nacionales, Regionales o Locales de Control de una enfermedad, o Intervenciones ms especficas, como puede ser la comparacin entre dos protocolos de tratamiento. Como ejemplo puede verse el estudio ANSSA Pero (Ayres, Chirinos y Vera, 1986), y el Kernohan et al (1991) realizado para identificar el costo para el servicio de salud de tratar en forma tarda a pacientes con Luxacin Congnita de Cadera en Irlanda del Norte, y que a precios de 1991 halla un costo promedio de 10.011 dlares por caso tratado, reforzando de esta manera la importancia del programa de identificacin temprana.

Costeo por Actividades: En los cuales se identifican los costos incurrido en el tratamiento de determinada enfermedad, ciertos tipos de pacientes, o an procedimientos mdicos o de enfermera muy definidos. Como ejemplos recientes de Costeo por Actividades tenemos el estudio de Midzuaray (1992) que se concentra en el Costo por Medicamentos, y el de Begazo (1993), que estima en US$ 7.25 el costo de una consulta odontolgica y en US S 14.00 el de una extraccin simple en Lima.

El Mtodo Estadstico Este mtodo enfoca en los costos asociados con ciertos tipos de actividades brindados a grupos definidos de usuarios y no con los Costos asociados a actividades o establecimientos especficos (MilIs y Gilson, 1988). En vez de responder a la pregunta de Cul es el Costo?, el Mtodo estadstico intenta responder a la pregunta Por qu los costos difieren?. Esto se logra habitualmente mediante anlisis de regresin mltiple realizados sobre los perfiles de costo de diversas unidades como variables descriptivas o dependientes y diversas caractersticas de las

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unidades productivas como variables explicativas o independientes, tales como el nmero de camas, nmero de mdicos, tipo de pacientes admitidos, etc.

Anlisis de costos por el mtodo directo Este es el mtodo empleado para la Evaluacin Econmica de Programas de Salud, por lo cual nos centraremos en l. En este mtodo el Anlisis de Costos es un proceso secuencial que envuelve seis pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identificacin de los Costos Medicin de los Costos (en unidades naturales) Valuacin de los Costos Conteo de los costos en un ao base (Ajuste por Inflacin) Descuento Anlisis de Sensibilidad

Un aspecto importante en la Identificacin de los Costos es que esta debe ser lo ms exhaustiva posible, tomando en consideracin no solo los costos ms aparentes, como aquellos en los cuales incurre el establecimiento o servicio de salud, sino la totalidad de los mismos, incluyendo costos incurridos por el usuario e incluso aquellos posiblemente asumidos por terceros.

Esto porque estamos asumiendo una perspectiva integral o social tal para el anlisis. En muchos casos, un servicio o intervencin puede ser eficiente desde el punto de vista del Servicio de Salud, pero en realidad es ms costosa que otras, con la nica diferencia que los costos han sido transferidos al usuario o a un tercero. Por cierto, en algunos casos esta transferencia puede ser consciente y mutuamente acordada, pero esto debe ser reconocido por el investigador y por quien toma la decisin.

El anlisis costo-efectividad a nivel mundial A raz de la alarma que causo la epidemia de SIDA en los ochenta, varios grupos de inters urgieron al Banco Mundial a que asumiera como una de sus prioridades el control de esta

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epidemia. En el proceso de definir como atacar el problema, el Banco se encontr con que existan otros problemas que tambin eran prioritarios, y decidi emprender un estudio de alcance mundial para evaluar las prioridades del sector salud. Se recolecto informacin amplia sobre la carga de la enfermedad (el nmero de AVISAS por mortalidad y discapacidad generados por las diferentes entidades clnicas) la cual se public en el informe del Banco en 1993. Para Murray, los AVISAS son un instrumento que revolucionara la forma de cmo se distribuyen recursos para el sector salud, a la vez que hace comparables estudios de C/E en diferentes pases del mundo. En los pases desarrollados se utiliza la metodologa de costo-efectividad, pero no se utilizan los AVISAS como unidades de efectividad sino los QALYs (aos de vida ajustados por calidad) que han sido desarrollados por el equipo de Weinstein. La diferencia radica, como se mencion anteriormente, en que los QALYs no consideran la ponderacin por edades. Sin embargo, en el fondo son dos herramientas que cumplen la misma funcin: orientar la distribucin de recursos escasos. La experiencia del estado de Orgeon en los EEUU muestra como la aplicacin sistemtica de la herramienta de C/E puede efectivamente cumplir esta funcin. La tendencia mundial hacia la objetividad en la toma de decisiones sobre los recursos de la salud basada en la herramienta de anlisis de costo-efectividad, invita a que en Colombia se empiece a utilizar esta metodologa. En nuestro pas se hizo recientemente un estudio sobre carga de la enfermedad, el cual se constituye en un primer paso hacia la implementacin del ACE. El siguiente paso ser evaluar las intervenciones disponibles para disminuir la carga correspondiente a las causas ms importantes, o para incrementar los recurso para aquellas intervenciones altamente costo-efectivas.

Conclusiones En el anlisis costo-efectividad se evalan los costos y las consecuencias de los tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de dos terapias alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el o los pacientes, de igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnstico pueden ser comparados con relacin al costo por caso positivo encontrado.

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Es fundamental este tipo de anlisis para lograr los objetivos previstos por el proceso administrativo, ya que la efectividad engloba 2 conceptos fundamentales; eficacia y eficiencia; con los cuales se tiene gran probabilidad de llegar a los objetivos previsto y as poder lograr mayor nmero de beneficios a menor costo.

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4.5- ANLISIS COSTO-EFICIENCIA (WAGNER)

Gmez Arellano Ana Lourdes Lpez Navarro Brenda Anglica Rocha Velarde Juan Carlos Rodrguez Vivanco Alejandra

Resumen

El anlisis de costo-eficiencia es una tcnica de anlisis mediante la cual se busca el camino ms econmico y expedito para alcanzar un objetivo. En otras palabras se intenta obtener el mximo rendimiento de un volumen determinado de recursos. Los anlisis costo-eficiencia son mtodos aplicables en aquellos casos en que no es posible expresar los beneficios de un proyecto en trminos monetarios, o bien cuando el esfuerzo de hacerlo es demasiado grande como para que se justifique. El objetivo de estos es determinar qu alternativa de proyecto logra los objetivos deseados ms eficientemente. Algunos de estos mtodos son: a) Costo mnimo b) Costo beneficiario c) Costo anual equivalente.

Introduccin Los anlisis de costo-eficacia son una herramienta esencial de evaluacin que permite a las autoridades normativas y a los planificadores del sector comparar los logros en salud de diferentes intervenciones con relacin a un nivel de gasto especfico. El anlisis de costo-eficiencia es un instrumento para determinar si los costos de una actividad pueden estar o no justificados por los resultados de un proyecto o programa en trminos de eficiencia. Es el principal instrumento para comparar el costo de una intervencin en salud con los logros que se esperan de la misma. La intervencin puede ser cualquier actividad a la que se contribuyen recursos humanos, financieros y de otro tipo para mejorar la salud. El beneficio para la salud

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puede ser reducir el riesgo de algn problema, la gravedad o duracin de una enfermedad o discapacidad, o la prevencin de la muerte. El costo-eficacia de una intervencin puede variar tremendamente, dependiendo del tamao y la amplitud de un programa. Tpicamente, a medida que un programa ampla su cobertura y atiende a ms gente, se reduce el costo por resultados. Por ejemplo, si se vacuna a mayor nmero de nios con los mismos costos fijos, como enfermeras y clnicas, cada vacuna adicional resultar ms econmica, hasta que el servicio se encuentre a capacidad mxima. Por otra parte, los costos pueden elevarse cuando se ampla la cobertura si resulta ms difcil entrar en contacto con pacientes adicionales. Por ello, el analista puede considerar el ndice de costo eficacia en promedio o el ndice incremental. Para obtener el promedio se consideran los costos totales y los resultados totales, partiendo de cero, mientras que en el incremento se comparan los costos adicionales y logros adicionales, partiendo del nivel actual de cobertura o servicios.

Los anlisis de costo-eficacia requieren que los resultados de salud se expresen en unidades comunes, para poder hacer comparaciones entre intervenciones.

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En el Grfico 1, se muestran diversas alternativas posibles para ampliar la cobertura de una intervencin existente (el estado actual es el punto X). El anlisis de costo-efectividad puede determinar si una intervencin reduce costos (el costo por infeccin evitada es inferior al costo del tratamiento y cuidado de por vida de la persona con VIH/SIDA) o si es costo-efectiva (es decir el costo por infeccin evitada es favorable en comparacin con otros servicios de salud como los programas para dejar de fumar o detectar la diabetes).

El anlisis costo-eficiencia, en su versin de costos unitarios, es muy til para comparar la eficacia de las inversiones en los proyectos sociales y de infraestructura dentro de los pases y entre pases. El fundamento econmico del anlisis costo-eficiencia incluye la minimizacin de costos dada una restriccin de produccin y la definicin del problema dual de maximizacin de los beneficios netos sujeto a una funcin de produccin (restriccin tecnolgica).

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Con el objetivo de garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la utilidad de la sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser satisfechas. En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos los individuos deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone que la competencia perfecta debe prevalecer. Si estas condiciones no se dan, entonces el objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar la utilidad. Si, por ejemplo, los compradores no poseen suficiente informacin sobre lo que ellos quieren comprar, la competencia entre vendedores no es posible, en este caso se dice que existen fallas de mercado. La teora de las fallas de mercado se ocupa de los problemas econmicos cuando las soluciones por fuera del mercado conducen a mejores resultados que las de mercado. En la teora microeconmica se designan estos casos como monopolios naturales, informacin asimtrica, efectos externos y bienes pblicos. Cuando ocurren fallas de mercado, a travs de intervenciones estatales se podrn mejorar los resultados. El estado puede poner a disposicin bienes o fijar reglas de juego adecuadas para los participantes del mercado. En estos ltimos casos se habla de mercados regulados. Indudablemente tales fallas de mercado justifican la intervencin del estado en los servicios de salud. Una falla de mercado que se puede detectar en los servicios de salud es que no hay un costo establecido para los mismos. Otros mecanismos, diferentes a las fuerzas del mercado, deben ser utilizados para asignar recursos. Asignar recursos es parte fundamental para un buen sistema de salud ya que deben distribuirse equitativamente. El anlisis costo eficiencia nos ayudar a evaluar si realmente se esta logrando el objetivo de obtener mas resultados a un menor costo.

Un proyecto puede satisfacer el criterio paretiano si logra que al menos una persona se encuentre en una situacin mejor sin empeorar a otra, o si el afectado es compensado por las ganancias de los beneficiarios. El criterio es satisfecho si el monto de los beneficios excede al monto de las prdidas. La eficiencia social es maximizar el valor total del producto producido. Esta difiere de la eficiencia en la asignacin en que esta ltima no supone perdedores.

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No hay argumentos para sostener que un mtodo sea mejor que el otro: la eleccin de cul de ellos utilizar depender de su capacidad para responder a los propsitos de la evaluacin y a las particularidades mismas de la intervencin que se desea evaluar.

Desarrollo Debemos entender diversos conceptos para poder llevar a cabo un buen anlisis costo eficiencia.

Eficiencia La eficiencia es la relacin entre los resultados obtenidos (ganancias, objetivos cumplidos, productos, etc.) y los recursos utilizados (horas-hombre, capital invertido, materias primas, etc.): . Por lo general, se distinguen dos tipos de eficiencia: tecnolgica o tcnica y la econmica o de asignacin. Una empresa es ms eficiente que otra desde el punto de vista tecnolgico cuando produce un volumen dado de productos con menos insumos. La eficiencia econmica se da cuando los insumos se utilizan de tal manera que se produce un volumen dado de productos al menor costo posible.

Definicin de Eficiencia tcnica En el contexto mdico, Donabedian, Wheeler y Wyszewianski, identifican dos tipos de eficiencia: a) Eficiencia clnica: determinada por la calidad de la atencin, que se refiere a la provisin de la mejor atencin posible en la que se combinan los tiempos y la secuencia de servicios de tal manera que se produzca el mayor incremento en salud para el paciente, dados los recursos disponibles; y b) Eficiencia en la produccin de servicios: tomando en cuenta la calidad del sistema de produccin aunque no como un componente de la calidad de la

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atencin en s misma sino, ms bien, como parte de la calidad de todo el proceso de produccin de servicios. Frenk, Ruelas y Donabedian aaden otra dimensin a esta definicin, que es la eficiencia administrativa, en donde las diferentes interacciones se dan en el contexto de un hospital con el fin de producir salud.

Por otra parte, los economistas de la salud proponen que la eficiencia econmica implica que las elecciones en la asistencia mdica deben realizarse de tal forma que se logre el beneficio total mximo de los recursos a disposicin de la comunidad. En consecuencia, est implcito que un tratamiento o la demanda de un servicio mdico no puede preferirse por encima de otro nicamente por ser menos costoso. La eleccin depender, al mismo tiempo, de los beneficios y de los costos relativos. Por ello recurrimos al anlisis costo-eficiencia.

Diferencia entre Eficiencia y Efectividad En Economa eficiencia se le define como "el empleo de medios en tal forma que satisfagan un mximo cuantitativo o cualitativo de fines o necesidades humanas. Es tambin una adecuada relacin entre ingresos y gastos".

En palabras ms aplicadas a nuestras profesiones, consiste en el buen uso de los recursos. En lograr lo mayor posible con aquello que contamos. Si un grupo humano dispone de un determinado nmero de insumos que son utilizados para producir bienes o servicios, "eficiente" ser aquel grupo que logre el mayor nmero de bienes o servicios utilizando el menor nmero de insumos que le sea posible. "Eficiente" es quien logra una alta productividad en relacin a los recursos que dispone. Eficiencia se emplea para relacionar los esfuerzos frente a los resultados que se obtengan. A mayores resultados, mayor eficiencia. Si se obtiene mejores resultados con menor gasto de recursos o menores esfuerzos, se habr incrementado la eficiencia. Dos factores se utilizan para medir o evaluar la eficiencia de las personas o empresas: Costo y Tiempo .

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Eficacia es la capacidad de lograr un efecto deseado o esperado. "Cuando un grupo alcanza las metas u objetivos que haban sido previamente establecidos, el grupo es eficaz". Se refiere a los "Resultados" en relacin con las "Metas y cumplimiento de los Objetivos organizacionales". Para ser eficaz se deben priorizar las tareas y realizar ordenadamente aquellas que permiten alcanzarlos mejor y ms rpidamente. Un servicio de salud eficaz es aquel que brinda buena atencin sanitaria y satisface las necesidades de todos los demandantes.

Se atribuye a Peter Druker la frase que "Un lder debe tener un desempeo eficiente y eficaz a la vez, pero aunque la eficiencia es importante, la eficacia es an ms decisiva", "Eficiencia" es hacer las cosas bien. "Eficacia" es hacer las cosas debidas.

Cuando se habla de efectividad se habla de un sinnimo de eficiencia pues consistente en alcanzar los resultados programados a travs de un uso ptimo de los recursos involucrados. Un servicio de atencin mdica debe de ser eficiente y eficaz a la vez pues cuando se trata de llevar salud a las personas se deben de aprovechar al mximo los recursos.

Anlisis de los Conceptos La eficiencia y la efectividad son dos adjetivos de naturaleza cualitativa, ambos aplicables a los procesos logsticos o cualquier rea en general, pues en condiciones ordinarias se propende a la optimizacin; lo que implica eficiencia y en condiciones extraordinarias se debe cumplir la misin an a costa de los medios (victorias prricas); es importante entender que la eficacia no es un defecto, pues una alta eficiencia depende de seguir estrictamente los lineamiento de la planificacin, pero es conocido que la planificacin debe ser flexible, pues existen variables influyentes, especialmente las del entorno que

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producen cambios que de no poderse actuar en ellos podran producir el fracaso, es en estas contingencias donde la eficacia se impone.

Por otra parte, la efectividad es la cuantificacin del cumplimiento de la meta, no importa si sta se logra en forma eficiente o en forma efectiva. En algunos casos, se acepta la efectividad como el logro de una meta acertadamente seleccionada en el proceso de planificacin, es decir, la hiptesis que produca la solucin idnea al problema o necesidad existente. Sin embargo, esto corresponde a la acertividad, palabra sta que no se encuentra en el diccionario. Despus del anlisis concluimos que: Eficiencia: "Capacidad para lograr un fin empleando los mejores medios posibles". Es la relacin existente entre el vector insumos (cantidad, calidad, espacio y tiempo) y el vector productos (dem), durante el subproceso estructurado, de conversin de insumos en productos. Eficacia: "Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera, sin que priven para ello los recursos o los medios empleados". Esta es una acepcin que obedece a la usanza y debe ser reevaluada por la real academia; por otra parte debe referirse ms bien a equipos. Efectividad: "Cuantificacin del logro de la meta". Compatible el uso con la norma; sin embargo, debe entenderse que puede ser sinnimo de eficacia cuando se define como "Capacidad de lograr el efecto que se desea". Acertividad: "Capacidad de seleccionar apropiadamente las metas, o de dar respuesta a un problema o una necesidad". sta palabra es de uso comn en el mbito de la psicologa; sin embargo el diccionario no la reconoce si no como se muestra entre parntesis, En algunos casos se define un comportamiento asertivo como sigue: Este tipo de comportamiento permite respetar los derechos del otro, al mismo tiempo que defiende los propios. Puede llegar a conseguir sus objetivos, tiene confianza en lo que hace y se siente bien consigo mismo. Su comportamiento es expresivo y elige por l mismo.

Concepto general de costos

El costo es un recurso que se sacrifica o al que se renuncia para alcanzar un objetivo especfico.

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El costo de produccin es el valor del conjunto de bienes y esfuerzos en que se ha incurrido o se va a incurrir, que deben consumir para obtener un producto terminado, en condiciones de ser entregado al sector comercial. Entre los objetivos y funciones de la determinacin de costos, encontramos los siguientes: Servir de base para fijar precios de venta y para establecer polticas de comercializacin. Facilitar la toma de decisiones. Permitir la valuacin de inventarios. Controlar la eficiencia de las operaciones. Contribuir a planeamiento, control y gestin de la empresa.

Los costos pueden ser clasificados de diversas formas: Segn los perodos de contabilidad. Segn la funcin que desempean: indican cmo se desglosan por funcin las cuentas produccin en proceso y departamentos de Servicios, de manera que posibiliten la obtencin de costos unitarios precisos. Segn la forma de imputacin a las unidades de producto. Segn el tipo de variabilidad.

En qu consiste el Mtodo de costo mnimo? El mtodo de costo mnimo se aplica para comparar alternativas de proyecto que generan idnticos beneficios. Si los beneficios son iguales, las alternativas se diferenciarn slo en sus costos, por lo que podremos elegir la que nos permite alcanzar el mejor gasto de recursos. Sin embargo, dado que los costos de las distintas alternativas pueden ocurrir en distintos momentos del tiempo, la comparacin debe realizarse en valor actual (Valor Actual de los Costos o VAC).

En qu consiste el Mtodo de costo por beneficiario? Este mtodo es aplicable cuando los beneficios que generan las distintas alternativas a evaluar difieren en el "volumen de beneficio" que generan. En este caso se aplica como Economa en Salud Pgina 411

criterio de seleccin el costo por beneficiario o el costo por "unidad de beneficio producida". Para ello, se calcular en cada alternativa el Valor Actual de los Costos y se dividir por el "volumen de beneficios" a producir, medidos a travs de una variable representativa de estos, por lo general, el nmero de beneficiaros.

En qu consiste el Mtodo de Costo Anual Equivalente? Este mtodo consiste en expresar todos los costos del proyecto en trminos de una cuota anual, cuyo valor actualizado es igual al Valor Actual de los Costos (VAC) del proyecto. Esta es otra frmula para comparar alternativas que generan idnticos beneficios.

Evaluacin de la eficacia Existen cinco diferentes reas adonde debern ser contestadas las preguntas evaluadas. 1) Eficacia del seguimiento de las pautas

Una vez que se haya establecido un orden prioritario para las recomendaciones de Cultivar la paz en Salinas y se las hayan ubicado en una lnea cronolgica con fechas las acciones que se han de tomar, ser esencial evaluar su seguimiento. Tendremos que preguntarnos si estamos siguiendo las recomendaciones minuciosamente y si se las pone en prctica a buen tiempo. Es importante tener en cuenta que a los miembros y representantes de la comunidad de Salinas, se los est animando a volver a considerar estas pautas todos los aos para evaluar el progreso y hacer las modificaciones necesarias para el plan de accin.

2) Eficacia de las recomendaciones especficas

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A medida que se ponen en prctica las recomendaciones que resultan de estas pautas ser importante preguntar si se estn obteniendo los resultados deseados. Los grupos de liderazgo y miembros de las comunidades debern desempear un papel central en el diseo de formas para medir su efectividad. Al establecer dichas medidas, debern hacer recomendaciones peridicas sobre qu se puede modificar y qu se ha aprendido para fortalecer estos esfuerzos.

3) Eficacia de los programas de prevencin de la violencia Son eficaces los programas especficos en la prevencin de la violencia? Un modelo para evaluar esto ha sido usado por el Departamento de Servicios Sociales, del Condado de Monterrey, as como el United Way y los grupos gubernamentales a travs de los Estados Unidos de Amrica. En este modelo, los proveedores de servicios a ser evaluados se unen para determinar sus propios indicadores de un programa de xito. De esta manera, los proveedores de servicio pueden establecer sus propias medidas de xito. Se debera comparar ese mtodo con las prcticas actuales en Salinas. Luego, la ciudad y el condado deberan evaluar si conviene establecer criterios de evaluacin consistentes o no. El Departamento de Servicios Sociales ha tenido mucho xito con este modelo de matriz con el programa Healthy Start (Comienzo Saludable) y con gusto podran brindar capacitacin y apoyo para la implementacin de este tipo de evaluaciones.

4) Eficacia de redes y colaboraciones Las colaboraciones tales como el Grupo Central que elabor estas pautas, desempean un papel sumamente importante. Los comportamientos y las relaciones que surgen de estas redes pueden ser difciles de medir, pero claramente tienen un valor agregado hacia las iniciativas. Las nuevas metodologas que miden la profundidad y la frecuencia de la interaccin entre los participantes de las redes, proporcionan un indicador importante del valor de las coaliciones. Las medidas incluyen: Estn recibiendo las agencias un aumento en las remisiones o recomendaciones de personas de la red? Las organizaciones, estn desarrollando iniciativas conjuntas o propuestas? Se contactan entre s cuando surgen iniciativas de polticas o de financiamiento?

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5) Evaluacin de la eficacia general de las pautas Aunque los cuatro criterios de evaluacin anteriores ayudan a determinar la efectividad de elementos especficos de la estrategia, la pregunta fundamental es si las pautas generales funcionan, si el enfoque ayuda a una estrategia eficaz para reducir la violencia. Otros temas que debern ser explorados son: Cules son las modificaciones y mejoras necesarias? Con qu frecuencia se deber revisar y evaluar las pautas? (Una herramienta importante para evaluar las pautas podra ser una especie de libreta de calificaciones anual, como lo propone la alcaldesa, Anna Caballero, y se describe en la seccin de recomendaciones). Tambin, las evaluaciones cualitativas de miembros del Grupo Central y otros representantes de la comunidad podran proporcionar informacin muy importante.

Anlisis de sensibilidad en ACB-ABE Sirve para evaluar cuan estables son las conclusiones del anlisis al modificar los valores de algunas variables utilizadas. El trabajo del equipo de investigacin de operaciones recin se inicia cuando se ha aplicado con xito el mtodo Smplex para identificar una solucin ptima. Una suposicin de programacin lineal es que todos los parmetros del modelo (aij, bi y cj ) son constantes conocidas. En realidad, los valores de los parmetros que se usan en este modelo son slo estimaciones basadas en una prediccin de las condiciones futuras. Los datos obtenidos para desarrollar estas estimaciones con frecuencia son bastante imperfectos o no existen, es por esta razn que los parmetros de la formulacin original pueden representar poco ms que algunas pequeas reglas proporcionadas por el personal de lnea el que tal vez se sinti presionado para dar su opinin. Los datos pueden incluso representar estimaciones optimistas o pesimistas que protegen los intereses de los estimadores.

Por todo esto, un gerente razonable y el personal de investigacin de operaciones mantendrn cierto escepticismo respecto a los valores originales entregados por el computador y, en los muchos casos, los considerarn solamente como un punto de inicio para el anlisis posterior del problema. Una solucin "ptima" es ptima nada ms en lo que se refiere al modelo especfico que se est usando para representar el problema real, y tal solucin no se convierte en una gua

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confiable para la accin hasta que se verifica que su comportamiento es bueno para otras representaciones razonables del problema. An ms, algunas veces los parmetros del modelo (en particular bi) se establecen como resultado de decisiones por polticas gerenciales, y estas decisiones deben revisarse despus de detectar sus consecuencias.

Estas son las razones por las cuales es importante llevar a cabo un anlisis de sensibilidad, para investigar el efecto que tendra sobre la solucin ptima proporcionada por el mtodo smplex el hecho de que los parmetros tomaran otros valores posibles. En general, habr algunos parmetros a los que se les pueda asignar cualquier valor razonable sin que afecten lo ptimo de la solucin. Sin embargo, tambin existirn parmetros con valores probables que nos lleven a una nueva solucin ptima. Esta situacin es particularmente preocupante, si la solucin original adquiere valores sustancialmente inferiores en la funcin objetivo, o tal vez no factibles.

Por lo tanto, el objetivo fundamental del anlisis de sensibilidad es identificar los parmetros sensibles, (por ejemplo, los parmetros cuyos valores no pueden cambiar sin que cambie la solucin ptima). Para ciertos parmetros que no estn clasificados como sensibles, tambin puede resultar de gran utilidad determinar el intervalo de valores del parmetro para el que la solucin ptima no cambia. (Este intervalo de valores se conoce como intervalo permisible para permanecer ptimo). En algunos casos, cambiar el valor de un parmetro puede afectar la factibilidad de la solucin BF ptima. Para tales parmetros, es til determinar el intervalo de valores para el que la solucin BF ptima (con los valores ajustados de las variables bsicas) seguir siendo factible. (Este intervalo recibe el nombre de intervalo permisible para permanecer factible).

La informacin de este tipo es invaluable en dos sentidos. Primero, identifica los parmetros ms importantes, con lo que se puede poner un cuidado especial al hacer sus estimaciones y al seleccionar una solucin que tenga un buen desempeo para la mayora de los valores posibles. Segundo, identifica los parmetros que ser necesario controlar de cerca cuando el estudio se

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lleve a la prctica. Si se descubre que el valor real de un parmetro se encuentra fuera de su intervalo de valores permisibles, sta es una seal de que es necesario cambiar la solucin. En esencia, la idea fundamental revela de inmediato la forma en que los cambios al modelo original alteraran los nmeros de la tabla smplex final (si se supone que se duplica la misma secuencia de operaciones algebraicas que realiz el mtodo smplex la primera vez). Por lo tanto, despus de hacer unos cuantos clculos para actualizar esta tabla smplex, se puede verificar con facilidad si la solucin BF ptima original ahora es no ptima (o no factible). Si es as, esta solucin se usar como solucin bsica inicial para comenzar de nuevo el mtodo smplex (o el smplex dual) para encontrar una nueva solucin ptima, si se desea. Si los cambios realizados en el modelo no son cambios mayores, slo se requerirn unas cuantas iteraciones para obtener la nueva solucin ptima a partir de esta solucin bsica inicial "avanzada". Debera justificarse la identificacin de las variables clave y de los valores de referencia o bsicos. Entonces, hacer un anlisis de sensibilidad para varias variables. Especificar los valores clave que se usan para alterar el parmetro exgeno. Cuando el modelo econmico es determinista: incrementar y reducir el 10 %, variando todos los parmetros sujetos a incertidumbre simultneamente. Hacer anlisis de sensibilidad con los valores extremos (la media ms menos dos veces la desviacin estndar). Hacer anlisis de sensibilidad con los parmetros importantes. Los intervalos tienen que ser evidentes. La sensibilidad debera explorarse para todos los elementos inciertos del estudio. Se recomienda el empleo de intervalos de confianza o de otros intervalos para los parmetros clave.

Los problemas de la incertidumbre en ACB Su caracterstica principal respecto a otros modelos es la capacidad de disponer de un doble enfoque: dimensin costos y dimensin procesos.

a) Dimensin costo: contiene informacin sobre recursos y generadores de costo. Da el apoyo a la evaluacin econmica, diseando un costo estndar, el cual ser comparado posteriormente con el efectivamente ejecutado en las actividades

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b) Dimensin proceso: Contiene informacin sobre los trabajos que realiza la organizacin. Apoya a los juicios sobre si el trabajo est hecho y cmo se ha llevado a cabo (ver figura 1) Aqu el anlisis buscar evaluar en cuales tems es posible el ajuste para lograr eficiencia econmica sin perjuicio de la calidad final.

Caractersticas del ACB En l se engloban todos los procedimientos para comparar asignaciones de recursos alternativos y proporcionar una respuesta a cerca de cul de ellas es posible, por lo que especficamente se pretende encontrar el mejor uso alternativo de los recursos.

Un anlisis Costo / Beneficio por si solo no es una gua clara para tomar una buena decisin. Existen otros puntos que deben ser tomados en cuenta, ej. La moral de los empleados, la seguridad, las obligaciones legales y la satisfaccin del cliente.

Su caracterstica principal respecto a otros modelos es la capacidad de disponer de un doble enfoque: dimensin costos y dimensin procesos. a) Dimensin costo: contiene informacin sobre recursos y generadores de costo. Da el apoyo a la evaluacin econmica, diseando un costo estndar, el cual ser comparado posteriormente con el efectivamente ejecutado en las actividades b) Dimensin proceso: Contiene informacin sobre los trabajos que realiza la organizacin. Apoya a los juicios sobre si el trabajo est hecho y cmo se ha llevado a cabo, aqu el anlisis buscar evaluar en cuales tems es posible el ajuste para lograr eficiencia econmica sin perjuicio de la calidad final

Supuestos del ACB

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En necesario tener en cuenta: 1. Los criterios para definir quien califica los efectos de las asignaciones alternativas: Cada persona afectada es quien califica los efectos que sobre ella tienen las acciones que se analizan 2. Cmo se miden los efectos de dichas acciones sobre las personas afectadas: Variacin compensadora (VC) 3. Cmo se comparan entre s las medidas resultantes: Criterio intertemporal (aceptacin de las preferencias reveladas a travs del tiempo)

Ventajas de la utilizacin del ABC: a) Puede aplicarse a cualquier tipo de organizacin y de hecho ha empezado a utilizarse recientemente en el sector sanitario norteamericano, aunque la mayora de los estudios publicados hasta la fecha reflejan su aplicacin departamental, pero no a toda la institucin.

b) Permite optimizar la utilizacin de los recursos disponibles; para lo cual se requiere una Contabilidad de Costos Reales centrada en los procesos y en el anlisis de las actividades que lo componen. Esto permite realizar un anlisis comparativo de evolucin de costos reales y detallados, con periodicidad mensual o trimestral, para control de costos y adems de la calidad de servicio.

c) Este instrumento de gestin permite una negociacin basada en cifras objetivas con los Responsables de la Financiacin y de los Servicios Clnicos.

d) Si hablamos del rendimiento del Personal, podremos deducirlo de la definicin detallada de tiempo de dedicacin por actividad, lo cual nos permitira mejorar la gestin de los recursos humanos, definiendo en cules actividades y con quines se debe concentrar el peso de las mismas.

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La eficacia en funcin del costo de una intervencin de salud es una estimacin de la relacin entre lo que cuesta proveer una intervencin, y el mejoramiento en salud que se produce como consecuencia. La salud puede mejorar porque se reduce la incidencia de la enfermedad o lesin, porque se evita o demora la muerte, o porque se reduce el intervalo o la severidad de una incapacidad. El clculo de este beneficio combina factores objetivos, como son la edad de incidencia y si resulta o no en muerte, con factores subjetivos, como son la evaluacin del grado de incapacidad no-mortal, la ponderacin del valor de la vida sana segn la edad, y la tasa de descuento que se aplica al futuro.

La implantacin del sistema permite determinar la eficiencia econmica con que ha trabajado cada rea de responsabilidad al obtener sus costos unitarios, permitiendo a los directivos tomar decisiones sobre el funcionamiento del equipo de trabajo, ya que dentro de sus responsabilidades est la de controlar el cumplimiento del programa del Mdico y la Enfermera de la Familia.

Efectividad y calidad de los servicios La efectividad puede definirse como una medida del impacto que tienen los servicios en los indicadores de salud como resultado de la eficiencia y la calidad de los mismos. Se ha definido tambin como el mejor resultado para un nivel dado de recursos o el mnimo costo para un mximo de beneficio con un nivel dado de recursos, o el nivel mximo de produccin alcanzable a un determinado costo.

Un ejemplo de efectividad sera el impacto que una determinada droga tiene en una condicin de salud, y su medicin estara dirigida a la produccin de ganancia en salud. Cuando hablamos de efectividad necesariamente debemos tambin considerar la eficiencia y la calidad de los servicios. Por lo anterior, es importante definir la eficiencia como el logro de los objetivos al mnimo costo.

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El abordaje de la efectividad puede hacerse desde dos perspectivas: un nivel macro en el que se observe la interaccin entre el sistema mdico y el sistema social y poltico, en un esfuerzo conjunto para incrementar la salud de la poblacin; y otro nivel micro, enfocado en el individuo, en la interaccin de los proveedores con el usuario dentro de un sistema mdico, en beneficio de la salud de los pacientes.

La efectividad como medida de resultado est determinada en gran medida por la calidad de la atencin mdica. Una definicin de calidad de la atencin mdica sera: .tipo de cuidado que se espera maximice una medida de bienestar del paciente, despus de haber tomado en cuenta las ganancias y prdidas esperadas en el proceso de la atencin mdica.

Otra definicin til manejada por American Medical Association (AMA) considera la calidad de la atencin mdica como .el cuidado que consistentemente contribuye a incrementar o mantener la calidad y duracin de la vida. Donabedian agrega que ms que legitimar una formulacin sobre lo que es calidad, sta depende del sistema de atencin y de la naturaleza y grado de responsabilidades.

El Doctor Avedis Donabedian define la calidad en los servicios de salud, como el atributo que puede lograrse con los recursos disponibles y con los valores sociales imperantes.

La calidad de la atencin debe abordarse desde las perspectivas del proveedor, usuario, organizacin de salud y gasto en salud. Este abordaje lleva a diferentes definiciones de la calidad. De ah que desde la perspectiva del proveedor de servicios, la calidad se defina en trminos de los atributos y resultados de la atencin, lo que lleva a resaltar la excelencia tcnica y las caractersticas de la interaccin mdico-paciente.

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La perspectiva del paciente toma en cuenta sus propias preferencias y valores y su opinin respecto a la atencin mdica; la calidad es dimensionada como la satisfaccin del usuario con la atencin, adems de los resultados en salud (morbilidad, mortalidad y estado funcional).

La perspectiva del sistema de salud hace nfasis en la salud general de la poblacin, en el funcionamiento de la organizacin; la calidad est orientada a la habilidad de la organizacin para generar un programa de salud que permita conocer las necesidades de salud de la poblacin y asegurar los servicios esenciales para todos. Finalmente, la perspectiva relacionada con el gasto en salud considera las polticas en salud en relacin con la designacin de apoyos financieros y modelos de atencin mdica provista por el Estado, iniciativa privada, Solidaridad, organizaciones no gubernamentales, o combinaciones de ellas. Su importancia radica en la capacidad de asignar recursos humanos, fsicos y tecnolgicos.

Frenk habla de la calidad de los servicios como la mejora que puede atribuirse a los servicios y no a los otros determinantes. Esa mejora va de la mano con lo que el conocimiento cientfico que se traduce en tecnologa hace alcanzable y que depende del momento histrico.

Indicadores para medicin de la equidad Existen indicadores que nos permiten monitorear la equidad, algunos de ellos son:

1. Determinantes de salud, prevalencia y nivel de pobreza, los niveles educativos de la poblacin, abastecimiento de agua potable y saneamiento adecuado.

2. Estado de salud medido a travs de las tasas de mortalidad perinatal, mortalidad en menores de cuatro aos, mortalidad materna, esperanza de vida al nacer, incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas.

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3. Distribucin de recursos de atencin a la salud: recursos humanos calificados per capita, servicios de atencin por niveles, gastos en personal y recursos materiales, fsicos y otros.

4. Indicadores de utilizacin de recursos para la salud como cobertura de vacunacin, de atencin prenatal, porcentaje de nacimientos atendidos por personal calificado, y cobertura de mujeres en edad reproductiva con mtodos de planificacin familiar. Otro de los indicadores que se ha utilizado para la medicin de la equidad es el llamado ndice de Gi, el cual analiza el nmero de aos perdidos innecesariamente por atencin inadecuada o alguna otra condicin referente a los servicios. Para su construccin se requiere obtener informacin de la enfermedad, fecha de mortalidad especfica, das de estancia hospitalaria, nmero de visitas por mdico para cada enfermedad.

Gakidou, Murray y Frenk, proponen la medicin de las desigualdades considerando lo siguiente:

La salud es un componente intrnseco del bienestar. Las desigualdades deben reflejar todo el espectro de resultados mortales no mortales, por lo que se debe aplicar el concepto de aos de vida sana. y

Las esperanzas individuales de salud son preferibles a los aos individuales de vida sana.

Las desigualdades en la distribucin de la esperanza en salud se pueden resumir midiendo las diferencias individuales respecto a la media de la poblacin.

Indicadores para medir la efectividad y la calidad Entre los indicadores que se han utilizado para medir la efectividad tenemos: 1. Medicin del estado de salud de la poblacin (sickness impact profile).

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2. Discapacidad y muerte. 3. Calidad de vida. 4. Morbilidad y mortalidad. 5. Crecimiento y desarrollo. 6. Productividad social y econmica. 7. Ajuste de riesgos. 8. Carga de enfermedad, DALYS, QUALYS. 9. Anlisis de costo-efectividad de intervenciones en salud.

En la medicin de la calidad, el marco conceptual propuesto por Donabedian identifica tres dimensiones: la estructura, el proceso y los resultados.

Cuando hablamos de calidad de la estructura nos estamos refiriendo a las caractersticas de los recursos en el sistema de salud. Para los proveedores, las variables incluyen las caractersticas profesionales como especialidad, certificacin, edad, sexo, etctera. Para las instituciones es importante el tamao y tipo de institucin, as como algunos atributos fsicos (nmero de camas) y otros factores organizacionales como la tasa de paciente/mdico, estructura organizacional, distribucin del presupuesto y fuente de pago. El mtodo ms comn para evaluar la calidad estructural es mediante la acreditacin organizacional.

El proceso se refiere a lo que se hace por y para el paciente. Se divide en dos aspectos: la excelencia tcnica y la calidad interpersonal. La evaluacin del proceso se lleva a cabo mediante la consideracin de intervenciones apropiadas, uso de guas clnicas o estndares de atencin, perfil de la prctica, clasificacin de consumo.

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Los resultados en salud son el producto del efecto del proceso en la salud y bienestar de la poblacin. Es una medida de la efectividad del sistema de atencin.

Consideraciones conceptuales sobre equidad La equidad se refiere al derecho a la salud, en donde la justicia es el principio tico. De acuerdo con este principio, existen varias teoras que han definido la equidad: la teora del derecho, la igualitaria, la basada en necesidades y la utilitaria. Por otro lado, el concepto de equidad aduce tambin a que los recursos en salud se distribuyan entre los grupos de poblacin de tal forma que se minimicen las diferencias en los estados de salud.

Las principales metas de la equidad de acceso a los servicios de salud incluyen:

Maximizar la eleccin del consumidor. Ofrecer los mismos servicios a todos, independientemente de su condicin social y disponibilidad de pago.

Asegurar estndares mnimos para todos. Dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin. Asegurar la calidad de la atencin.

Donabedian describi la existencia de los problemas relacionados con la equidad en el rea de disponibilidad de recursos, en productividad, accesibilidad, utilizacin de la tecnologa y calidad de los servicios. Elabor un modelo general para la clasificacin de inequidades en la distribucin de atencin a la salud, en donde consider esos problemas.

Por otro lado, la equidad en los servicios de salud se puede analizar en dos dimensiones desde la perspectiva econmica:

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La equidad horizontal, en donde las premisas son: - Igual gasto para igual necesidad: por ejemplo, igual costo de enfermera por tasa de camas en todos los hospitales. - Igual utilizacin para igual necesidad: igual nmero de das de ocupacin por condicin de salud. - Igual acceso para igual necesidad: igual tiempo de espera para tratamiento para pacientes con similares condiciones. - Igual salud/disminucin de inequidades en salud: razn estandarizada de mortalidad entre la salud de las regiones.

La equidad vertical considera: Diferente tratamiento para diferente necesidad: por ejemplo, diferente tratamiento para aquellos pacientes con eventos triviales versus condiciones serias de enfermedad. Financiamiento progresivo basado en la disponibilidad para pagar: por ejemplo, gastos de bolsillo.

Estas dimensiones tienen que ser analizadas con cuidado y enmarcadas de acuerdo con cada sistema de salud. Lo que es indiscutible es que la equidad debe enfocarse en alcanzar las menores diferencias posibles entre las personas y los grupos.

Eficiencia en la teora Welfare La teora Welfare es una teora econmica que trata de explicar los fenmenos econmicos tomando en cuenta a cada individuo de la sociedad como la unidad bsica. Aplica entonces mtodos microeconmicos para explicar a la macroeconoma, intentando eficientar la distribucin de la riqueza buscando el mayor beneficio social.

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El trmino eficiencia en esta teora por lo regular, parte del concepto que dise Vilfredo Federico Damaso Pareto (Socilogo, economista y filsofo italiano 1848 - 1923). Segn Pareto, dados un conjunto de individuos y una distribucin de bienes en este conjunto, un cambio en esa distribucin ser eficiente si produce mejora en la situacin de por lo menos uno de los individuos sin perjudicar a otro, este tipo de cambio se denomina mejora de Pareto, u optimizacin de Pareto. El estado ideal de eficiencia en el sistema, se alcanza cuando es imposible realizar mejoras de Pareto. Es decir, un sistema es eficiente si no es posible mejorar la situacin de uno de sus integrantes sin daar a otro.

Criterios alternos incorporados a la Eficiencia de Pareto Como observar el lector, en muchas situaciones de la vida real no es posible utilizar el criterio de Pareto puro, por lo que se han desarrollado variantes de la definicin de Pareto sobre eficiencia, criterios ms flexibles como el criterio de Kaldor, el criterio de Hicks y el de Kaldor-Hicks que a continuacin mencionaremos.

Segn Nicholas Kaldor, en un determinado cambio que beneficiar a unos pero perjudicar a otros, el criterio para considerarlo eficiente es que los ganadores estn dispuestos a pagar ms de lo que los perdedores piden razonablemente como mnimo para aceptar tal cambio. Esto incluye la idea de retribucin adicional a los perdedores como una compensacin que amortige el desequilibrio originado por el cambio.

Para John Hicks, un cambio es eficiente si los perdedores no son capaces de pagar como soborno lo mnimo que los ganadores aceptan para no producir el cambio. Este criterio sugiere una compensacin para aquellos ganadores que se retraigan de producir el cambio que daar a otros, pero sugiere que efecten el cambio ventajoso si tal compensacin no existe.

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El criterio de Scitovsky, mejor conocido como criterio de Kaldor-Hicks, es uno que combina los anteriores y establece que un cambio es eficiente si las ganancias totales que produce son mayores que las prdidas que origina. Evidentemente, el juicio adverso ms comn contra este criterio es que no considera la distribucin ni de la ganancia, ni de la prdida, sino los valores netos.

Implicaciones de la Eficiencia de Pareto en Welfare Los economistas Keneth Arrow y Gerard Debreu demostraron que en ciertas circunstancias ideales (Los mercados son perfectamente competitivos, existen mercados para todos los bienes, costos de transaccin son despreciables, no hay externalidades) los mercados libres tienden a ser Pareto eficientes. Esta demostracin indica un principio de libertad que debe existir en todo mercado para lograr la eficiencia, que se ha denominado Primer Teorema Welfare. El Segundo Teorema Welfare que surge tambin de las demostraciones de Arrow y Debreu, enuncia que todo sistema puede ser llevado a determinada situacin alterando su distribucin de recursos y dejndolo que evolucione por s mismo.

El primer teorema indica un criterio de libertad, mientras que el segundo, uno intervencionista. Ambos criterios deben ser tomados en cuenta.

Lecciones para el sistema de Salud A pesar de las crticas a la eficiencia de Pareto actual existen dos lecciones que son tiles en la prctica econmica de todo sistema, son necesarias tanto la libertad como la regulacin Estatal para alcanzar el bienestar social. En los mercados de Salud tales principios son igualmente aplicables, en vista de que:

1. No son mercados que tengan las condiciones ideales para obtener eficiencia 2. La inequidad de ciertas soluciones eficientes hace indispensable la intervencin
medida del Estado para garantizar la igualdad en los servicios de Salud.

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Etapas del anlisis costo-eficiencia El anlisis costo-eficiencia parte de: Identificar con precisin los objetivos que la regulacin intenta cubrir, es decir, necesidades bsicas a satisfacer y los segmentos de poblacin que sern atendidos, permitiendo establecer la diferencia entre lo existente y lo que se pretende cubrir. Traducir los objetivos que tiene la regulacin en metas. Establecer una estructura de costos diferenciables segn las caractersticas de las empresas identificadas. Establecer las empresas modelo por medio del anlisis de costo mnimo

Cmo miden y comparan los analistas los diferentes resultados de salud? Los anlisis de costo-eficacia requieren que los resultados de salud se expresen en unidades comunes, para poder hacer comparaciones entre intervenciones. Todos los anlisis comienzan con alguna unidad, como los casos de enfermedad, lesin o muertes, o el nmero de personas que dejaron de fumar o adoptaron otro tipo de conducta.

Limitaciones del anlisis Costo-eficacia Los datos de costo pueden ser sumamente difciles de obtener en los pases en desarrollo. Lo ideal es que los anlisis de costo-eficacia incluyan costos directos (como el tiempo que asignan los mdicos y las enfermeras, y el costo de los materiales), as como costos indirectos (una porcin del gasto administrativo, por ejemplo). Tambin hay que distribuir el costo del equipamiento entre los diferentes usos que tiene.

La costo-eficacia es tan solo un criterio para juzgar si una intervencin tiene mrito.

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Conclusiones Si bien existen muchos factores (como la costeabilidad, la equidad y los beneficios no relacionados con la salud) que pueden considerarse en las decisiones sobre el gasto en salud, los anlisis de costo-eficacia son un instrumento esencial para las autoridades encargadas de tomar decisiones.

Pueden guiar las decisiones sobre dnde conviene utilizar los limitados recursos y qu incluir en un conjunto de servicios sanitarios para responder a las principales necesidades de salud de la poblacin.

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Bibliograa Philip Musgrove y Julia Fox-Rushby, Cost-Effectiveness Analysis for Priority Setting, en Disease Control Priorities in Developing Countries, 2a ed. D. T. Jamison, J. G. Breman, A. R. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. B. Evans, P. Jha, A. Mills y P. Musgrove, 271-285.

Ramanan Laxminarayan, Jeffrey Chow y Sonbol A. ShahidSalles. 2006. Intervention CostEffectiveness: Overview of Main Messages, en Disease Control Priorities in Developing Countries, 2a ed. D. T. Jamison, J. G. Breman, A. R. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. B. Evans, P. Jha, A. Mills y P. Musgrove: 35-86. Nueva York: Oxford University Press.

http://www.dcp2.org/file/154/dcpp-costeffectiveness-spanish.pdf

Asesora y Gestin Cia... Ltda. Desarrollo de los elementos tcnicos que componen el sistema de planes de gestin y resultadospara empresas prestadoras de servicios pblicos domiciliarios de acueducto alcantarillado y aseo, abril de 1998 http://foros.uexternado.edu.co/ecoinstitucional/index.php/contexto/article/viewFile/1876/1670

http://ec.europa.eu/europeaid/evaluation/methodology/examples/too_cef_res_es.pdf

DR Holtgrave (ed). Handbook of Economic Evaluation of HIV Prevention Programs. New York: Plenum Publishers, 1998. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC (eds). Cost- effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, 1996.

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4.6- ANALISIS COSTO-UTILIDAD (DRUMMOND)

Garca Adriana Elizabeth Cuadros Bracamontes Edgar Camarena Robles Beatriz Yolanda

Introduccin En este captulo abordaremos los datos ms importantes sobre el anlisis costo-efectividad, el cual es un conocimiento primordial para nuestra rea profesional as como para la economa en salud. Se refiere a la valoracin que tiene el paciente o la sociedad de la utilidad prctica o real de la intervencin y que no puede ser medida en trminos monetarios. El anlisis coste-utilidad es una forma de evaluacin econmica centrada particularmente en la calidad del outcome de salud producido o evitado por los programas o tratamientos sanitarios

Resumen

El mtodo de evaluacin costo-utilidad presta especial atencin a la calidad del estado de salud causado por los tratamientos o programas. Es muy similar al anlisis costoefectividad.
Mientras que en el caso del anlisis costo-efectividad el costo de una intervencin es comparado con los resultados de dicha intervencin, siendo los resultados medidos en unidades naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas salvadas, aos de vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un costo por unidad de resultado; en el caso del anlisis costoutilidad el costo de un programa es comparado con la mejora en el estado de salud atribuible a dicha intervencin y esta mejora es medida en trminos de calidad ajustada por los aos de vida

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ganados. Los resultados son expresados como un costo por calidad ajustada aos de vida ganados.

La diferencia entre los dos mtodos se encuentra en la forma en que se miden los resultados de los tratamientos o programas. El mtodo costo-utilidad o (QALYs - Quality Ajusted Life Years), incorpora simultneamente el incremento en la cantidad de vida (reduccin de mortalidad) y el incremento de la calidad de vida (reduccin de morbilidad). El QALYs integra data de calidad de vida con data de esperanza de vida en un slo ndice, esta combinacin de calidad con cantidad en un slo ndice es precisamente lo que distingue al QALYs de otros mtodos de medicin de beneficios de salud. El inters en esperanza de vida y calidad de vida deriva de la nocin de que la atencin a la salud puede influir en cualquiera de los dos aspectos, o en ambos. Mdicos y pacientes con frecuencia realizan trade off entre estos dos aspectos, requiriendo evaluaciones de las distintas opciones a fin de tomar decisiones apropiadas.

Concepto de Utilidad Del latn utilitas, la utilidad es el inters, provecho o fruto que se obtiene de algo. El trmino tambin permite nombrar la cualidad de til (que puede servir o ser aprovechado en algn sentido). Algo til sirve para satisfacer una necesidad). La preferencia o valoracin que el ciudadano tiene respecto a un estado de salud.

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En trminos econmicos, decimos que alguien deriva Utilidad de un bien o servicio cuando la persona prefiere que este bien o servicio exista a que no exista; o al comparar dos servicios o estados, se prefiere uno a otra (Pierce, 1988).es decir que la utilidad es el valor atribuido a un nivel especfico de salud o una mejora en el estado de la salud. Como vemos, el concepto de Utilidad, tal como lo utilizamos en este artculo, se refiere para empezar a una valoracin que hace la persona que disfruta o sufre de un servicio o un estado determinado. De esta manera la perspectiva del paciente es incorporada a la evaluacin de la atencin de salud, lo cual es una distincin importante con respeto al ACE. Una interrogante importante, que es motivo de discusin entre los investigadores en este campo, es hasta qu punto est el propio paciente en capacidad de juzgar entre dos estados de salud, sobre todo en los casos en los cuales, la persona entrevistada puede no haberse encontrado nunca en tal situacin. La misma crtica es aplicable a los casos en los cuales tal valoracin se hace a partir de un juicio de expertos, sean estos mdicos, enfermeras o administradores (en el caso de problemas de salud pblica). La Utilidad derivada por el paciente de un estado determinado, es tambin reflejada en la valoracin cualitativa de tal estado, en la llamada Calidad de Vida. As, las mediciones de esta se asumen como mediciones de utilidad. Un aspecto importante a considerar es que la Calidad de Vida depende de muchos otros factores adems de la salud, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el trmino Calidad de Vida Relacionada a la Salud o Health RelatedQuality of Life (Guyatt 1993). Ciertamente, no todas las mediciones de calidad de vida pueden ser empleadas para ACU, ya que se requieren instrumentos genricos que examinen utilidad y se pueden reducir a una cifra base; por lo tanto, otros instrumentos para medir calidad de vida, como los Perfiles de Salud e instrumentos ms especficos tales como las escalas que se emplean en diversas especialidades clnicas, no se pueden utilizar para este propsito (Guyatt, 1989) La lgica para la construccin de los QALY se basa en la premisa que el estado de salud de una persona se puede representar mediante la combinacin de dos componentes: la calidad y la cantidad de vida. Para comparar los efectos que producen las intervenciones, cada ao de vida (o periodo) se multiplica por un peso o ponderador, el cual representa la utilidad que la persona

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asigna al estado de salud durante ese periodo, para al final sumar estos productos y as obtener el total de QALY.

ANALISIS COSTO- UTILIDAD (ACU) Es un mtodo de evaluacin econmica que se basa en la valoracin de las preferencias o utilidades de los individuos. Una vez determinadas esas utilidades se calculan y comparan los ratios (coste/ utilidad) de cada una de las alternativas. Y luego se elige la ratio de menor coste/utilidad. El mtodo de evaluacin costo-utilidad presta especial atencin a la calidad del estado de salud causado por los tratamientos o programas. Es muy similar al anlisis costo-efectividad. Mientras que en el caso del anlisis costo-efectividad el costo de una intervencin es comparado con los resultados de dicha intervencin, siendo los resultados medidos en unidades naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas salvadas, aos de vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un costo por unidad de resultado; en el caso del anlisis costoutilidad el costo de un programa es comparado con la mejora en el estado de salud atribuible a dicha intervencin y esta mejora es medida en trminos de calidad ajustada por los aos de vida ganados. Los resultados son expresados como un costo por calidad ajustada aos de vida ganados.

Las preferencias o utilidades de quin se deben considerar? a) De un grupo de personas (enfermos) con ese determinado estado de salud (se ahorra el tiempo de explicacin). b) De personas que no padecen determinado estado de salud, pero a los que previamente se les ha informado sobre ese determinado estado de salud que se quiere estudiar.

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Fases por las que transcurren los anlisis coste utilidad 1) Medicin de las utilidades de los estados de salud o determinacin de la calidad de vida. 2) Confeccionar tabla utilidades medias de la poblacin encuestada sobre esos estados de salud, para los distintos horizontes temporales y las alternativas. 3) Confeccionar QALYS con los datos anteriores de las tablas. De ah obtendremos las tablas de QALYS con descuento sin descuento. 4) Lo mismo que en 3) realizaremos con los costes de cada una de las alternativas. 5) Elaboramos las tablas LEAGUE o tablas costes/Qalys con descuento o sin descuento, segn los datos. 6) Tambin podramos realizar un anlisis en trminos marginales de estos datos de QALYS y costes. 7) Y por ltimo se realizan los anlisis de fiabilidad, validez y sensibilidad aplicando diferentes test estadsticos.

Usos del ACU Los campos de uso del ACU pueden ser agrupados en dos campos genricos (Muiley, 1989) Toma de Decisiones Individuales: Esencialmente pensadas como toma de decisiones sobre situaciones clnicas, de manera tal que sea un instrumento de ayuda a la decisin entre posibles tratamientos: Evaluacin de problemas de salud Monitoreo de problemas de salud Auditoria Mdica Ensayos clnicos

Toma de Decisiones Colectivas.- En la cual debe servir como elemento de juicio para decidir sobre intervenciones a efectuarse en poblaciones, inversiones en tecnologa, etc.

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Encuestas poblacionales sobre percepciones o valoraciones. Medidas de Resultados en la evaluacin de servicios. Definicin de compra o financiamiento de servicios en base a su eficiencia.

Situaciones donde es conveniente utilizar el anlisis costo-utilidad: Cuando la calidad de vida es el objetivo del tratamiento o programa. Por ejemplo, comparando alternativas de tratamientos de artritis. En este caso no se espera tener un gran impacto en las tasas de mortalidad, el inters est concentrado en mejorar la funcin fsica del paciente. Cuando la calidad de vida es un aspecto importante en los resultados esperados de la intervencin. Por ejemplo, evaluando tratamientos de cuidados intensivos para recin nacidos de bajo peso, aqu no slo la vida es importante, sino tambin la calidad de vida es un factor crtico. Cuando el tratamiento afecta la mortalidad y la morbilidad y, adicionalmente, se desea tener una unidad que combine ambos efectos. Por ejemplo, las terapias de estrgeno para los sntomas de menopausia, mejoran la calidad de vida de las pacientes evitando las molestias y reducen la mortalidad por fractura de caderas, sin embargo, estos tratamientos tienden a incrementar la mortalidad por complicaciones tales como: cncer de endometrio, entre otras. Cuando los programas que se desean evaluar tienen un amplio rango de resultados y se desea tener una unidad comn de comparacin. Por ejemplo, cuando existe una diversidad de programas aplicando por fondos de financiamiento (extensin de cuidados intensivos neonatales, tratamiento para hipertensos, programas de inmunizaciones, etc.).

ANLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD En el anlisis costo-efectividad se evalan los costos y las consecuencias de los tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de dos terapias alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el (los) paciente(s), de igual manera, dos procedimientos

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alternativos de diagnstico pueden ser comparados con relacin al costo por caso positivo encontrado. Cuando no es posible expresar los beneficios de un proyecto en trminos monetarios, o bien el esfuerzo de hacerlo es demasiado grande, o bien los resultados de cualquier esfuerzo son excesivamente controversiales, se aplica el denominado ACE. El objetivo de estos es determinar que alternativa de proyecto logra los objetivos adecuados al mnimo costo (es decir, ms eficientemente). El anlisis costo-efectividad es til para evaluar aquellos casos donde los resultados de las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben hacer consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicacin de los tratamientos. El Anlisis de Costo-Efectividad o ACE es la tcnica de Evaluacin Econmica en Salud ms empleada (Coyle y Drummnond, 1993), y se caracteriza por la medicin de los resultados de la intervencin en lo que podramos denominar "unidades naturales" de resultado.

Ejemplos de Unidades de Medicin de la Efectividad Para programas que reducen la mortalidad: Vidas salvadas (o Muertes evitadas) Aos de Vida Aos de Vida Potencial Aos de Vida Ajustados para la Discapacidad (AVAD o DALY) Para Programas de Deteccin o Mtodos de Diagnstico: Casos Detectados Para Intervenciones Preventivas: Casos Evitados Individuos Protegidos Aos-Pareja Protegidos Para Intervenciones Recuperativas y de Rehabilitacin: Kilos de sobrepeso reducidos

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Das de Vida saludables Das libres de dolor

Identificacin y Medicin de la Efectividad Definiremos Efectividad como los cambios que se producen en el estado de salud individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la intervencin bajo estudio, medidas o estimaciones bajo condiciones de campo. Como vemos, esta definicin tiene tres aspectos a ser claramente comprendidos. El primero es que nos referimos a cambios en el estado de salud, lo cual es la caracterstica de definicin del ACE, y no a la utilidad derivada de tales cambios o a los beneficios econmicos consiguientes, que son los resultados que examinaremos en otras tcnicas de evaluacin econmica. El segundo es que dichos cambios deben ser atribuibles a la intervencin. Por lo tanto, el rigor metodolgico en la identificacin y medicin son esenciales. Las fuentes de informacin para la efectividad de un Programa o Intervencin pueden ser primarias o secundarias. En el primer caso, el investigador realiza paralelamente a su estudio de Costos, un ensayo clnico controlado que le permite definir adecuadamente cual es la ventaja de efectividad de un programa respecto del otro. Otros diseos (cohortes, estudio de tendencias, etc.) se pueden emplear, siempre que se tenga en cuenta factores confusores y de sesgos. Cuando esto no es posible se recurre a las fuentes secundarias, es decir, a resultados de estudios ya publicados en los cuales se hace la comparacin de efectividad, y se aade los costos correspondientes. El tercero, es que esta medicin o estimacin debe asumir condiciones de campo. En ese sentido, la efectividad de un programa o intervencin se diferencia de su "Eficacia", es decir, de los resultados que obtiene bajo condiciones ideales (100% de cumplimiento en las prescripciones, total disponibilidad de insumos, no carreras de acceso, nivel socio-educativo optimo, etc.), o de las que se obtienen en estudios con grupos seleccionados de poblacin (Ej. Si un antihipertensivo se demostr eficaz para reducir la mortalidad asociada a hipertensin en un grupo de pacientes de hipertensin moderada de diagnstico reciente, eso no implica que su efectividad sea la misma, es decir, que empleado en otros grupos de pacientes los resultados sean equivalentes).

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La identificacin y medicin de la efectividad como ya hemos dicho, es el punto cardinal del ACE. La eleccin de la Unidad de Medicin depender entre otros puntos de los Objetivos de la Intervencin, y de nuestros recursos para poder medirlo, como algunos indicadores de uso comn en ACE, los cuales en su mayora son bastante conocidos. WS: AVAD o DALYs merecen un comentario particular, pues son el indicador, recientemente propuesto por el Banco Mundial (World Bank, 1993) para decidir la eficiencia de las intervenciones, y ha sido recomendado para la fundamentacin de los programas sujetos a crdito multilateral dependiente en forma directa o indirecta de esta entidad financiera, por lo cual es previsible que investigaciones utilizando AVAD/DALYs sean ms utilizadas en el futuro. Los efectos sobre la salud se miden en unidades sanitarias.

Ejemplos: Das de hemodilisis, valores de glicemia, muertes evitadas, etc. Es la medida ms difundida que permite comparar intervenciones que producen el mismo

tipo de resultado.

Clculo del Costo-Efectividad. Una vez definida la medida de Efectividad, se, recurre a una comparacin entre Costos y Efectividad que puede ser expresada ya sea en Unidades de Efectividad por Costo, por ejemplo, Casos Detectados por cada 1000 dlares, o (como es ms habitual) se compara el Costo por Unidad de Resultado a partir de un menor Costo por Caso Detectado, o Costo por Ao de Vida Ganado, etc. Por ejemplo, Mandelblatt y Fahs, reportaron en Estados Unidos de Amrica que la deteccin temprana de cncer Cervico uterino mediante Papanicolaou salva 3.7 aos de vida por cada 100 exmenes, lo que represent un costo de 2,874 dlares por Ao de Vida salvada. El objetivo de la Evaluacin Econmica es evaluar en forma comparativa diferentes intervenciones en salud, tomando en cuenta tanto los costos econmicos como sus efectos, determinando la mejor forma de utilizar los recursos disponibles con el fin de maximizar los beneficios de intervenciones de salud en la comunidad. Se define la evaluacin econmica como el anlisis comparativo de cursos alternativos de accin, en relacin a los costos y sus consecuencias o resultados y requiere de un punto de referencia contra el cual efectuar la comparacin. Este punto de comparacin puede ser "no hacer nada" (Gerard y Mooney), es decir, lo que sucedera si no se interviniera. En la prctica esto muchas veces no es posible por

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impedimentos ticos o porque hay una intervencin que ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de referencia es la "prctica actual". El Costo apropiado para anlisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir. El costo extra por obtener una unidad adicional de efecto debido a la intervencin (Frame, Coyle y Drurnrnond), con el fin de identificar la intervencin ms eficiente (Smith, 1993; McGuire). Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria, tanto para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se denomina "Anlisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costo-efectividad basados en la variacin de parmetros tales como la prevalencia de la enfermedad, la precisin de los instrumentos empleados para el diagnstico, tasas de inflacin, previstas, etc.

Por ejemplo, Mills realiza un ACE del Programa de Control de Malaria en tres regiones del Nepal, cuyos resultados se presentamos en el Cuadro siguiente. Como podemos ver ella emplea cuatro diferentes indicadores de Costo-Efectividad, los cuales son sensibles a los cambios en la Receptividad del rea estudiada como factor ms importante, pero dentro de ellas hay variaciones adicionales dependientes de las tasas especficas de prevaleca y de las tasas de letalidad, razn por la cual ella reporta un rango de resultados bastante amplio. Un aspecto interesante a anotar de este estudio es adems el uso de una tasa de descuento para la efectividad, lo cual se propone para los casos en que los resultados de un programa se ven en el largo plazo. Este es un tema de debate, y en este caso la investigadora est reportando tanto el resultado no descontado como el descontado.

En este ejemplo, el costo por Ao de Vida Saludable ganado se cuadruplica cuando se aplica la tasa de descuento de 12%, que se escogi por ser la tasa de descuento oficial en el sistema financiero de Nepal.

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Indicadores de Costo-Efectividad del Programa de Control de Malaria en Nepal expresados en dlares USA 1984 Indicadores de Costo-Efectividad reas de baja Receptividad 5 154 237 - 12.034 6 336 reas de Moderada Receptividad 2 - 10 74 - 1,990 2 - 44 8 164

Costo por caso prevenido Costo por muerte evitada Costo por Ao de Vida Saludable ganado Costo por Ao de Vida Saludable 24 - 1,229 ganado con descuento (*) (*) Tasa de Descuento de 12% (Fuente: Mills, 1993)

Aplicaciones de la evaluacin de costo-efectividad.

Es un componente importante (y con frecuencia relegado) del conjunto de criterios en el proceso decisorio. En cuanto a la Gestin clnica, nos sirve para identificar qu resultados se pueden obtener, a qu costo de cules formas de atencin.

Medicin de la calidad de vida relacionada con la salud. Si bien no existe acuerdo acerca de la definicin del concepto de calidad de vida relacionada con salud (CVRS), la mayora de los autores coinciden en que es un concepto subjetivo y multidimensional, por lo tanto, consideran que la salud no implica slo la ausencia de enfermedad, sino que tambin se asocia a otros factores. La evaluacin de calidad de vida en un paciente representa el impacto que una enfermedad y de su consecuente tratamiento tiene sobre la percepcin del paciente de su bienestar. Patrick y Erickson (1993) la definen como la medida en que se modifica el valor asignado a la duracin de vida en funcin de la percepcin de limitaciones fsicas, psicolgicas, sociales y de disminucin de oportunidades a causa de la enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y/o las polticas de salud. La definicin ms til es la que Shumaker y Naughton propusieron, unificando las previamente existentes, y que conceptualiz la CVRS como: La evaluacin subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promocin de la salud, sobre la capacidad del individuo para

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mantener un nivel de funcionamiento que le permite realizar las actividades que le son importantes, y que afectan a su estado general de bienestar. La distincin entre calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud es importante, ya que la primera incluye un amplio rango de aspectos, como por ejemplo la satisfaccin con el entorno y el sistema poltico que quedaran fuera del concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que es un indicador de resultados de salud y por lo tanto cubre un concepto ms restringido que la calidad de vida general. Los genricos permiten comparar grupos de pacientes con distintas enfermedades y facilitan la deteccin de problemas o efectos inesperados.

Instrumentos genricos Perfiles de salud. Medidas de utilidad. Escala de puntuacin. Lotera normalizada. Comportamiento temporal.

Los especficos pueden ser ms sensibles en la deteccin de los efectos de las intervenciones teraputicas y son mejor aceptados por los pacientes porque incluyen slo aquellas dimensiones relevantes para su patologa.

Instrumentos especficos Gastrointestinales. Oncolgicos. Cardiolgicos.

Las distintas tcnicas de medicin de la CVRS han de cumplir las propiedades siguientes:

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Validez: se refiere a que el instrumento aplicado debe medir aquello que se desea medir y no otra cosa. Fiabilidad: reconocer que el instrumento que se utiliza producir el mismo resultado siempre que se repitan las mismas condiciones. Sensibilidad: nos indicara que ha habido variacin en el resultado cuando cambien las condiciones utilizadas.

Instrumentos genricos.

Perfiles de salud Un perfil de salud es un conjunto de preguntas para evaluar distintas dimensiones de la CVRS, funciones fsicas, psicolgica, social, cognitiva, econmica personal, bienestar general, con las que se valora distintas problemticas. Estos instrumentos incluyen dimensiones genricas como el estado fsico, mental o social de la CVRS. Por su condicin de genricos, los perfiles de salud pueden aplicarse a una gran variedad de afecciones, permiten la comparacin de las puntuaciones entre las diferentes afecciones y permiten determinar los efectos del tratamiento en diferentes

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aspectos de la CVRS sin necesidad de utilizar mltiples instrumentos. Sin embargo, como no incluyen aspectos especficos para la evaluacin de una determinada afeccin pueden ser poco sensibles a los cambios. Los ms utilizados son el Sickness Impact Profile, el Nottingham Health Profile, el SF-36, el EuroQol-5D y las lminas COOP/WONCA.

EuroQol Analiza cinco dimensiones con una pregunta cada una y con una escala de tres puntos Morbilidad Auto-cuidado Actividades usuales Dolor e incomodidad Ansiedad y depresin

Formato corto 36 (SF-36) Evala ocho dimensiones con una batera de preguntas por cada dimensin dando un total de 36 preguntas. Funcionamiento fsico. Limitaciones en el desempeo de sus roles debido a problemas fsicos de salud. Dolor corporal. Funcionamiento social. Salud mental general, incluyendo stress psicolgico. Limitaciones en el desempeo de roles debido a problemas emocionales. Vitalidad, energa o fatiga. Percepciones de salud general..

Medidas de utilidad

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Estos instrumentos se derivan de la economa y la teora de las decisiones. Se basan en las preferencias reveladas o utilidades que los individuos asignan a diferentes estados de salud.

Escala de puntuacin Es un proceso crnico, si situamos el mejor estado de salud en el extremo de una lnea dividida en 10 unidades, donde el peor estado de salud este en un extremo ubicado en 0 y el ptimo estado de salud imaginado en 1. Se solicita que se ubique en un lugar segn su estado de salud individual del paciente. En estados crnicos se considera invariables desde el momento en que empiezan hasta la muerte. Pero si el peor estado de salud no es la muerte sino un estadio superior es situado en el punto P, la referencia a los distintos estados de salud se hace mediante el cociente (x-p) / (1p), siendo x la ubicacin del estado de salud en dicha escala.

1 Mejor estado de salud 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Muerte 0 Peor estado de salud Mejor estado de salud

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

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Lotera normalizada Este mtodo se usa habitualmente para estudiar en estado de salud crnica. Se presenta como un rbol de decisin para discernir entre dos alternativas. La alternativa A representa un tratamiento en donde puede haber dos posibilidades, o bien el paciente se cura volviendo a un estado de salud normal, o bien se muere en dicho tratamiento. La B ofrece solo un estado de salud crnico de por vida. Una vez planteado este rbol se va variando al individuo la probabilidad P (riesgo) hasta que manifieste su indiferencia entre las dos alternativas. Cuando se estudian estados de salud transitorios, los estados que se hallan entre la salud normalizada y el peor estado posible (estado y). Para obtener el estado de salud se utiliza la siguiente frmula: Px=p+(1+p)Py Un ejemplo de este tipo de instrumento se da en la posibilidad de cul es el mejor tratamiento para un paciente con insuficiencia renal crnica, el tratamiento A es una hemodilisis la cual no da una esperanza de vida de 7 aos con una calidad de vida no optima, debido a que se tiene que realizar dicho tratamiento 2 veces por semana en un tiempo de 4 horas cada uno, la opcin B es un trasplante de rin que no da una esperanza de vida de 5 aos con una ptima calidad de la misma.

(p)

Salud normalizada

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A (1-p) Muerte

Estado x

Compensacin temporal En esta tcnica se plantean dos posibilidades al individuo encuestado, o bien le ofrece la oportunidad de un estado x (inferior al estado de salud normal) durante el resto de su vida, para acabar con la muerte, o bien un estado superior en donde no hay enfermedad, pero por un tiempo menor que el anterior, y acaba igualmente en la muerte. El mdico debe dar a conocer las dos opciones incluyendo los beneficios y los problemas que pueden surgir, y no debe influir en la toma de decisin del paciente o el familiar, eh aqu la pregunta que prefiere el paciente; un ejemplo, prefiere vivir 15 aos con un problema crnico o bien vivir 12 aos con un estado de salud perfecto.

Alternativa 1: tener el mismo estado de salud el resto de su vida (t)

Alternativa 2: disfrutar de una vida ms corta (x) pero ms sana, y luego morir.

El valor del tiempo de vida se va cambiando hasta que el entrevistado es indiferente entre las dos alternativas.

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U = x/t

Salud normal

1.0 Posibilidad B

Estado x

Px

Posibilidad

Muerte

0 x T

Instrumentos especficos. Clculo del AVAC Una vez evaluada la utilidad del estado de salud conseguido mediante las alternativas a estudio, hay que transformar los outputs que resulten en la evaluacin en Aos de Vida Ajustados a Calidad (AVAC). Esto equipara los datos cuantitativos obtenidos, pero que poseen aspectos cualitativos diferentes, en unidades homogneas. Este tipo de anlisis frmaco econmico debera tenerse muy en cuenta a la hora de decidir entre varias alternativas teraputicas de una misma patologa o bien puede servir para favorecer la financiacin pblica de un tratamiento frente a otro u otros que demuestren una menor relacin coste/utilidad.

Ventajas e inconvenientes de los qualys Ventaja:

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Introduce una va racional para comparar distintos procedimientos sanitarios teniendo en cuenta la calidad y cantidad de vida de las personas.

Inconvenientes: Es complicado de obtener y traducir los resultados para que los entiendan los expertos y ciudadanos. Los procedimientos estn por perfeccionar, algunos de ellos son difciles de calcular, otros necesitan de muchas formalidades (explicaciones previas a las encuestas, etc.) Los resultados derivados de la comparacin entre utilidades obtenidas por diferentes mtodos son dudosos. Se aplica casi siempre a procesos de enfermedad crnicos con un perodo de evolucin larga. Qu ocurre con las enfermedades transitorias? Se cuestiona el cero de la escala de categoras. No toma en cuenta cuestiones de equidad, ya que no trata por igual a todos los ciudadanos

Ejemplos de aplicacin del ACU 1. Uso del ACU en clnica: Comparacin de intervenciones en Diabetes Mellitas; Kaplan y Cols, de la Universidad de California en San Diego (1988) evaluaron el costo utilidad de intervenciones sobre el comportamiento en un estudio experimental de 76 diabticos adultos no insulinodependientes. En ellos compararon dos grupos de asignacin aleatorio, uno de los cuales recibi solo medidas educativas, y el otro un programa de dieta y ejercicio fsico; estos ltimos mostraron un incremento significativo de su estado de salud a lo largo de un seguimiento de 18 meses. Los autores estimaron que el programa produjo 0.092 aos de bienestar adicional por cada participante. Los costos (incluyendo honorarios profesionales, controles de laboratorio, electrocardiogramas y supervisin) fueron de aproximadamente US $ 1000 por participante por ao, con lo cual la razn de costo utilidad fue de US $ 1000/0.092= US $ 10.870 por ao de bienestar. Empleando un modelo general de anlisis de polticas de salud, este costo utilidad demostr ser competitivo con otras intervenciones de uso actual.

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2. ACU, en ciruga: La economa de la ciruga coronaria; es el ttulo de uno de los artculos seminales en el uso de ACU, publicado por Allan Williams en 1985. El propsito de Williams era ayudar a decidir sobre bases de eficiencia econmica si el nmero de operaciones de bypass coronario deba ser incrementado, mantenido o disminuido. Concluy que la ciruga de bypass coronario en casos de angina severa y compromiso extenso de las coronarias es ms eficiente que el trasplante cardiaco y que el tratamiento de la insuficiencia renal crnica, pero menos que el reemplazo de cadera, y que tal razn de costo utilidad solo se mantena en los casos severos. As, la razn de costo utilidad variaba de 1.040 libras esterlinas por AVAC en la ciruga de arteria coronaria principal izquierda en pacientes con angina moderada. Esto es comparado por ejemplo con el reemplazo valvular para estenosis artica (900 libras/ AVAC), el reemplazo de cadera (700 libras/ AVAC), el trasplante de rin (3.000 libras / AVAC) y la hemodilisis en hospital (14.000 libras/ AVAC).

3. La tabla de Costo Utilidad para la compra de servicios clnicos: El Departamento de Salud de Gran Bretaa ha puesto a disposicin de sus mdicos tablas de costo utilidad sugiriendo que sean empleadas para decidir cuales tratamientos o procedimientos emplear en base a su costo utilidad, medida en libras esterlinas por AVAC a agosto de 1990. Algunos de tales valores son los siguientes (Robinson, 1993).

Tratamiento Neurociruga para trauma craneano Implantacin de marcapaso Reemplazo de Cadera Despistaje de cncer de mama Trasplante de corazn Dilisis peritoneal: continua ambulatoria Hemodilisis hospitalaria

Costo/ AVAC 240 1100 1180 5780 7840 19870 21970

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4. Costo Utilidad de intervenciones en salud pblica. El Banco Mundial (1993) ha publicado estimaciones del costo por AVAD para una serie de intervenciones de salud pblica, con la finalidad de orientar las decisiones de inversin en los gobiernos a aquellas intervenciones de mximo rendimiento en los llamados Paquetes de servicios esenciales. Algunos de estos ejemplos de los costos por intervencin son los siguientes:

Intervencin Suplementacin de hierro en embarazadas Suplementacin de yodo en Mujeres en edad de procrear Yodizacin de sal o agua Suplementacin con vitamina A en menores de 5 aos Programa de prevencin del SIDA Programa de salud en escuelas

s/AVAD 13 19 8 1 13-18 38-43

Como ya hemos indicado, en todos estos casos el ACU, que refleja la eficiencia de una intervencin o procedimiento, puede ser un auxiliar valioso para la toma de decisiones. No obstante, como toda decisin, debemos tomar otros elementos en cuenta, dependiendo del contexto y naturaleza de cada decisin, y emplear la eficiencia como un elemento de apoyo.

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Unidad 5 FARMACOECONOMA
Jazmn ramos Monserrat Vzquez Tipos de evaluacin econmica. Para que exista una evaluacin econmica completa tienen que cumplirse dos condiciones: que se comparen dos o ms alternativas y que se comparen tanto los efectos sobre los recursos (costes) como los efectos sobre la salud (llamados en ocasiones beneficios o resultados).

Evaluaciones parciales Se realiza una evaluacin parcial cuando se analiza solo una alternativa o cuando analizando varias alternativas se valoran solo los efectos sobre los recursos o los efectos sobre la salud. El caso en el que se analiza una sola alternativa se le conoce como una descripcin, se describir en esa alternativa los resultados o los costes o ambos.

En algunas ocasiones se ha llamado errneamente anlisis de coste-beneficio a la descripcin de los efectos sobre recursos y salud de una sola alternativa pero esto es un error ya que el anlisis de coste beneficio es un tipo de evaluacin econmica completa y requiere comparar varias alternativas.

Si existen varias alternativas a comparar pero slo se analiza la eficacia o efectividad o efectos sobre la salud de ambas alternativas se denomina una evaluacin o comparacin de eficacia o efectividad. Y si slo se analizan los costes en ambas alternativas se conoce como anlisis de costes. Estos dos tipos de evaluaciones son tambin evaluaciones parciales.

Las evaluaciones parciales a pesar de no ser completas no por ello carecen de valor, pueden suponer evaluaciones intermedias que ayuden a entender los costes o las consecuencias de diferentes estrategias.

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Evaluaciones econmicas completas Se distinguen cuatro tipos de evaluaciones econmicas completas aunque algunos autores agrupan varias en una. El punto comn a todas ellas es que comparan varias alternativas en trminos de efectos sobre la salud y sobre los recursos y lo que las diferencia es si existen o no diferencias entre las alternativas en los efectos sobre la salud y la forma de medir los efectos sobre la salud.

Por ejemplo coste de un programa sanitario el valor que tienen los recursos utilizados en el siguiente mejor uso alternativo. Esto es lo que se conoce como coste de oportunidad. Como los recursos son limitados, utilizar ms personal clnico, ms dependencias, ms pruebas de laboratorio, etc., para tratar una determinada patologa representa renunciar al beneficio que podra obtenerse empleando todos esos recursos en otro tratamiento diferente. El coste de oportunidad se expresa en unidades monetarias, obtenindose en principio como el producto de cada uno de los recursos consumidos en la intervencin por su precio unitario. Este concepto ser desarrollado en mayor profundidad en el epgrafe. Puesto que el coste es comn a los distintos tipos de evaluacin econmica, la clave para diferenciarlos radica en la unidad en que se mida el efecto o resultado que tiene el programa sanitario sobre la salud. Como se ver, de forma adicional, puede establecerse alguna otra distincin entre ellos en la medida en que sean capaces o no de recoger otro tipo de beneficios aparte de las ganancias de salud.

Tipo de evaluacin econmica completa. Minimizacin de costes.

Valoracin de los efectos sobre la salud. Alternativas con igual efecto sobre la salud. Unidades de efectividad. Unidades de efectividad ajustadas por la calidad de vida. Unidades monetarias

Valoracin de los efectos sobre los recursos. Unidades monetarias.

Coste-efectividad. Coste-utilidad.

Unidades monetarias. Unidades monetarias.

Coste-beneficio.

Unidades monetarias.

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COMPONENTES DE LA EVALUACIN ECONMICA Tipo de evaluacin Anlisis de costos C1 = costos directos C1 = costos indirectos C3 = costos intangibles Efectos en salud de las intervenciones Medidos en unidades naturales Efectos en salud de las intervenciones Medidos en trminos de calidad ajustada por los aos de vida ganados (QALYs) Beneficios econmicos B1 = beneficios directos B2 = beneficios indirectos B3 = beneficios intangibles

Anlisis costo-efectividad Anlisis costo-utilidad

Anlisis costo-beneficio

Anlisis costo- efectividad. En el anlisis costo-efectividad se evalan los costos y las consecuencias de los tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de dos terapias alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el (los) paciente(s), de igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnstico pueden ser comparados con relacin al costo por caso positivo encontrado El anlisis coste-efectividad compara los costes de una intervencin expresada en trminos monetarios con su efectividad, medida en trminos clnicos (por ej., nmero de muertes evitadas, o cambio en una variable clnica intermedia). Los resultados del anlisis coste-efectividad suelen presentarse como una razn entre costes y efectos clnicos (por ej., en dlares por vida salvada, o dlares por disminucin general media de un 10% de la presin diastlica). Al igual que con el anlisis coste-beneficio, se pueden comparar los incrementos de los costes totales y de la efectividad clnica de un nuevo tratamiento con los del tratamiento convencional. Actualmente se publican unos 100 artculos anuales en los que se describen anlisis costeefectividad; la heterogeneidad de sus mtodos ha motivado que se hayan propuesto recomendaciones formales para su realizacin. Esta tcnica es de aplicacin cuando comparamos programas cuyos resultados pueden reducirse a una nica dimensin (por ejemplo, aos de vida ganados, fracturas evitadas). Las unidades de efecto o efectividad pueden ser de dos tipos: unidades naturales (o fsicas) y medidas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Anlisis coste-utilidad

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En el anlisis coste-utilidad los costes de una intervencin son medidos y expresados en unidades monetarias, y los resultados son medidos como lo que los pacientes ganan con el tratamiento mdico. En este tipo de anlisis los resultados no son medidos con variables clnicas objetivas, sino con las valoraciones subjetivas que los pacientes hacen del efecto del tratamiento. Este tipo de anlisis requiere por lo tanto que se asigne un valor, que los economistas denominan utilidad, a los resultados globales del tratamiento. Un valor de utilidad es una medida de las preferencias de los pacientes en relacin con su estado de salud, o con el resultado de una intervencin determinada. En investigacin los valores de utilidad se usan para crear un criterio o escala de medicin de resultados, ajustados por la calidad (por ej., con una escala de 0 a 10 en la que 0 fuera el peor estado de salud imaginable y 10 el correspondiente a una salud perfecta). La unidad de medicin en estos anlisis, los aos de vida ajustados por calidad de vida (QALY, quality-adjusted life years), se calcula a partir de datos de supervivencia y de preferencias del paciente: si un paciente viviera durante 10 aos con una enfermedad que se asocia a un estado de salud de 0,8, tendra 8 QALY.

En cualquier caso, uno de los principales retos del anlisis coste-utilidad es el desarrollo y la validacin en cada caso de sistemas de valoracin por el paciente. Para ello se han desarrollado diversos instrumentos que se usan en ensayos clnicos, como escalas de calidad de vida y de bienestar. Algunas de estas escalas evalan la capacidad funcional en diferentes reas, y a continuacin combinan estas mediciones para producir una puntuacin nica de utilidad, basada en las preferencias de los pacientes por cada uno de los componentes de los diferentes estados de salud incluidos en la escala. Tambin se pueden usar otros sistemas de puntuacin, basados en pedir a los pacientes que valoren su estado de salud en una escala numrica (de 0 a 10, de 0 a 100, donde 0 es la peor salud imaginable y 10 o 100 corresponden a la mejor).

Situaciones donde es conveniente utilizar el anlisis costo-utilidad:

Cuando la calidad de vida es el objetivo del tratamiento o programa. Por ejemplo, comparando alternativas de tratamientos de artritis. En este caso no se espera tener un gran impacto en las tasas de mortalidad, el inters est concentrado en mejorar la funcin fsica del paciente. Cuando la calidad de vida es un aspecto importante en los resultados esperados de la intervencin. Por ejemplo, evaluando tratamientos de cuidados intensivos para recin nacidos de bajo peso, aqu no slo la vida es importante, sino tambin la calidad de vida es un factor critico. Cuando el tratamiento afecta la mortalidad y la morbilidad y, adicionalmente, se desea tener una unidad que combine ambos efectos. Por ejemplo, las terapias de estrogeno

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para los sntomas de menopausea, mejoran la calidad de vida de las pacientes evitando las molestias y reducen la mortalidad por fractura de caderas, sin embargo, estos tratamientos tienden a incrementar la mortalidad por complicaciones tales como: cncer de endometrio, entre otras. Cuando los programas que se desean evaluar tienen un amplio rango de resultados y se desea tener una unidad comn de comparacin. Por ejemplo, cuando existe una diversidad de programas aplicando por fondos de financiamiento (extensin de cuidados intensivos neonatales, tratamiento para hipertensos, programas de inmunizaciones, etc.).

ANALSIS DE IDENTIFICACION DE COSTES El anlisis de identificacin de costes enumera simplemente los costes necesarios para la atencin mdica, e ignora los resultados. Sirve para determinar los costes de maneras alternativas de dar un servicio. Los resultados se expresan tpicamente en trminos de coste por unidad de servicio prestado. Dado que no mide los resultados, el anlisis de identificacin de costes slo es adecuado cuando se sabe que los resultados del tratamiento o su efecto beneficioso son equivalentes.

Diseo de estudios: 1. Pregunta de Investigacin Importante en trminos econmicos (implicaciones de recursos) y relevante para las alternativas que enfrenta tomador de decisin La promocin de la salud vale la pena? vale la pena en comparacin con qu? Cuando sea necesario incluir alternativas: hacer nada o mantener el status quo Planteamiento que considere costos y efectos El medicamento X es ms costoso que la terapia existente? falta informacin comparable de efectividad Justifique perspectiva de estudio

2. Seleccin de Alternativas Debe plantearse claramente la hiptesis a probar, o la pregunta de investigacin del estudio Debe explicarse claramente la racionalidad de la seleccin de las alternativas a comparar. Eleccin de las alternativas relevantes a comparar: La alternativa disponible ms costo efectiva. La alternativa ms comnmente utilizada (en la prctica)

3. Tipo de Evaluacin Debe plantearse el tipo de evaluacin utilizado

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Debe mostrarse una justificacin clara del tipo de evaluacin elegido para el anlisis con relacin a las preguntas de investigacin planteadas. Dado que se quiere alcanzar cierto objetivo y existen X alternativas para lograrlo, cul es la forma ms eficiente de hacerlo?

4. Datos de Efectividad Se deben presentar detalles del diseo, parmetros y resultados del estudio Si se basa en un ensayo clnico dar detalles sobre: seleccin de poblacin de estudio mtodo de asignacin de los sujetos a los tratamientos si es intencin al tratamiento si es una evaluacin de una cohorte tamao de los efectos con intervalos de confianza Si se basa en un meta-anlisis se deben dar detalles sobre: mtodo de sntesis estrategia de bsqueda criterios de inclusin de los estudios en la revisin general

5. Medicin de Beneficios y Valoracin Se debe mostrar claramente la principal medida de resultado. Ej. casos detectados, muertes evitadas. Si se valoran los beneficios en salud: Debe mostrarse el mtodo de valoracin utilizado Ej.: Valuacin contingente, lotera estandarizada, etc. Debe mencionar tipo de sujetos de los que se obtuvo la valoracin. Ej: pacientes, miembros del pblico en gral., enfermeras, etc.

6. Costeo Las cantidades y precios (costos unitarios) de los recursos deben reportarse de manera separada. Ayuda al lector a evaluar la relevancia de dichos costos en su contexto Reporte de costos debe concentrarse en los rubros ms importantes, cuando hay demasiadas categoras de costos. Deben plantearse los mtodos de estimacin de cantidades y precios (costos unitarios) Se debe poner atencin en generalizaciones de estimaciones de costos, ya que los precios relativos pueden cambiar dependiendo el lugar. Debe detallarse cualquier ajuste en precios por inflacin o conversin de unidades y darse la fecha de referencia de precios y tipo de cambio.

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8. Ajustes por temporalidad de costos y beneficios

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Debe especificarse el horizonte temporal en el que se consideran los costos y beneficios. Debe mencionarse la tasa de descuento utilizada y la justificacin correspondiente. Si los costos o beneficios no se descuentan, debe presentarse una explicacin al respecto. 9. Anlisis de Incertidumbre Cuando se reportan datos estocsticos se deben detallar las pruebas estadsticas utilizadas y los intervalos de confianza de las variables principales. Si no se considera la incertidumbre de manera apropiada, el lector no podr evaluar si las conclusiones tienen sentido y si son robustas 10. Presentacin de Resultados Reportar un anlisis incremental alternativas). (ej. costos incrementales por ao de vida ganado de las

Los resultado principales de costos y beneficios deben reportarse de manera desagregada. Debe presentarse la respuesta a la pregunta de investigacin original; cualquier conclusin debe desprenderse claramente de los datos reportados y acompaada de las advertencias, limitaciones y reservas apropiadas.

Mercado Internacional farmacutico Segn Encuestas de la IMS health de marzo del 2010 registro en ventas farmacuticas de 810.000 millones y se espera un crecimiento del 4 al 6% EUA 238.4 billones , seguido por Canad con 18.1billones, Europa 111.9, Alemania, 36.2 , Francia 29.5, china 26.3, Latn America Brasil 14.5, Mxico 7.3 , Venezuela con 5.8

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4.1 ventas mundiales de productos farmacuticos 2009 USD millones El mercado farmacutico puede dividirse en dos segmentos: medicados (con receta o prescripcin mdica) y automedicados. Los primeros, conocidos tambin como controlados en las farmacias, son recetados por un mdico y requieren receta mdica para su venta. Los segundos, conocidos tambin como OTC (por sus siglas en ingls, over the counter), se refieren a una amplia gama de terapias, principalmente para trastornos del aparato respiratorio, analgsicos, vitaminas, minerales y otros complementos alimenticios principalmente. stos representan alrededor del 13.4 por ciento del mercado farmacutico en el mundo. Segn datos publicados en el 2008 por IMS Elath las 10 principales empresas farmaceuticas Principales empresas farmacuticas del mercado mundial (TABLA1) Num 1 compaia Pfyser y wyeth Johnson & johnson bayer Hoffman la roche pais EEUU ingresos 70976 millones 11318 % 20%

EEUU

63747

10576

17%

3 4

Alemania Suiiza

48149 43970

6448 8135

13% 19%

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5 6

novartis Glaxosmith klinie Sanofiaventis astrazeneca abbot merck& co

Suiza Reino unido

41460 40424

11946 10432

29% 26%

Francia

40328

7024

18%

Uk-suiza

31601

5959

19%

9 10

EEUU EEUU

29527

4880 7808

17% 33%

El IMS Health clasifica las diez principales clases teraputicas de medicamentos por venta mundial en 2004, como se observa en el siguiente cuadro.

Diez Principales Clases Teraputicas por Ventas Mundiales en 2004 (Millones de dlares)

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Clases teraputicas Reductores de colesterol y triglicridos Antiulcerosos Citostticos Antidepresivos Antipsicticos Clases teraputicas Antirreumticos, no esteroideos Inhibidores de la Angiotensina 2 Calcios antagonistas Derivados de la EPO Antiepilpticos

Ventas 30.200 25.500 23.800 20.300 14.100 Ventas 13.000 12.000 11.600 11.400 11.300

Total de ventas

173.20 0

Fuente: IMS Health. Intelligence.360. Publicado en Correo Farmacutico 27 de Junio 2005

Asimismo, cabe mencionar que se registra una tendencia mundial hacia la eliminacin de controles a la produccin y los precios, para alentar as la inversin, la competencia econmica, la innovacin y la productividad en esta industria, donde sus productos son medicamentos que requieren fuertes inversiones en investigacin y desarrollo.

Genricos y Similares En el caso de Mxico, en entrevista concedida por la titular de la Direccin de la Industria Qumica y Farmacutica de la Secretara de Economa, conocimos que el mercado farmacutico de nuestro pas es el 10 a nivel mundial, con un valor anual de alrededor de 7.7 miles de millones de dlares de ventas.

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Asimismo, la Cmara Nacional de la Industria Farmacutica (CANIFARMA) considera que en una enfermedad, el 40% del gasto realizado para recobrar la salud corresponde a la compra de medicamentos, denominado gasto de bolsillo cuando se realiza independiente de los servicios de salud pblica.

El artculo 221 de la Ley General de Salud considera un medicamento como: toda sustancia de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas. Al consultar a un mdico te puede recetar algn medicamento controlado o un OTC, tambin llamados medicamentos de autoservicio, que se pueden comprar sin receta al ser de libre prescripcin.

Es importante saber que, en el mercado nacional, existen los siguientes tipos de medicamentos que estn en funcin del origen y desarrollo del medicamento: Patente. El medicamento es registrado en la Comisin Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos por un laboratorio farmacutico reconocido como propietario del producto.

b) Genricos intercambiables (GI). Estos medicamentos son elaborados por laboratorios que adquieren la patente ya vencida, demostrando con estudios de bioequivalencia que la sustancia activa tiene el mismo efecto teraputico que la patente.

c) Similares Estos medicamentos los produce un laboratorio que haya adquirido la patente ya vencida, y puede o no contar con estudios de bioequivalencia que demuestren su efectividad.

Todos los medicamentos son producidos por aproximadamente 200 laboratorios tanto nacionales como extranjeros, que abastecen la demanda nacional en 95%, cubrindose el restante porcentaje con importaciones.

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La Asociacin Nacional de Medicamentos Genricos estima que en los prximos 5 aos vencern 5 mil patentes, que sern producidas como genricos, por lo que se prev una tendencia de crecimiento de la produccin de medicamentos genricos y similares en el pas. Otra caracterstica muy importante es que la industria farmacutica nacional cuenta con una red de distribucin muy eficiente, que permite colocar sus productos dentro de 24 horas en los diversos puntos de venta como las farmacias y tiendas departamentales de todo el pas.

Actualmente, Farmacias de Similares cuenta con 3,574 unidades tanto en Mxico como en El Salvador, Honduras, Costa Rica, Ecuador, Per, Chile y Argentina. Sin embargo en los ltimos 15 aos, la inversin en la investigacin y desarrollo ha disminuido considerablemente ya que los costos se han duplicado en la ultima dcada Segn Marques en 2010 por ejemplo en el 2009 solo se registraron 33 nuevas molculas mientras que hace 10 aos fueron 42 De acuerdo al del rio 2009 la crisis internacional han remodelado el mercado farmaceutico que se encuentra bajo las siguientes presiones Fuentes cambiantes de crecimiento Intencificacion de las competencias Cambio en el poder de los stakeholders Fuentes cambiantes de crecimiento Los mercados emergentes crecen a un ritmo mayor que los convencionales lo mismo que existe menor innovacin en la industria donde el ritmo de lanzamiento de nuevas molculas disminuye Intensificacin de las competencias Se esta dando una gran penetracin de los genricos en los principales mercados mundiales Ya que estos siguen creciendo en valor y se estima que al 2013 134 mil de USD tendrn su contraparte genrica De otra parte se da crecimiento a compaas fuera del top 10 pues los lideres convencionales tiene problemas de crecimiento Cambio en el poder de los stakeholders Empieza a disminuir el poder del medico, se incrementa el poder del paciente sobre las decisiones de tratamiento y existe una mayor presin de precios por parte de los pacientes y del gobierno

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Con todos estos cambios vendra un nuevo ranking en el orden farmaceutico en los distintos paises

CONCLUSIN La industria farmacutica es un sector muy importante de los sistemas de salud en todo el mundo y como tal esta expuesta a la intervencin de los gobiernos para regular el sector salud Por lo cual los pases desarrollados delimitan las tendencias en investigacin y desarrollo y marcan los productos a desarrollarse y lanzarse en los prximos aos

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BIBLIOGRAFA. http://sefh.interguias.com/libros/tomo1/Tomo1_Cap2-11.pdf. Frmaco economa, A. Ortega, se localiza en: http://64.233.179.104/search?q=cache:dps0sx54uij:sefh.interguias.com/libros/ tomo1/tomo1_cap2-11.pdf-farmacoeconom%c3%8da&hl=ES Frmaco economa: Evaluacin cientfica o estrategia comercial?, Velsquez German, se localiza en : http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v5n1/5n1a12.pdf.

Bibliografias agregadas http://www.imshealth.com/portal/site/imshealth/menuitem.a46c6d4df3db4b3d88f611019418c2 2a/?vgnextoid=500e8fabedf24210VgnVCM100000ed152ca2RCRD IMSHealth.com www.imshealth.com/.../Pharmerging_Shakeup.p.. www.mef.gob.pe/contenidos/`pol/medicamento.pdf el mercado de los medicamentos

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Unidad 6 CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD

Actualmente, en instituciones tanto pblicas como privadas del sector salud, existe un creciente inters por evaluar el conocimiento en aspectos relacionados con la calidad de la atencin; para mejorarla, en los sistemas de salud se han desarrollado diversas acciones como: la organizacin de comits de mortalidad; grupos de consenso encargados de evaluar la optimizacin de las tcnicas; comits y crculos de calidad; sistemas de monitora, y la aplicacin de encuestas de opinin a proveedores y usuarios, entre otro Evaluar la calidad de la atencin desde la perspectiva del usuario es cada vez ms comn. A partir de ello, es posible obtener del entrevistado un conjunto de conceptos y actitudes asociados en relacin con la atencin recibida, con los cuales se adquiere informacin que beneficia a la organizacin otorgante de los servicios de salud, a los prestadores directos y a los usuarios mismos en sus necesidades y expectativas. Este mtodo representa una de las formas ms rpidas para evaluar aspectos de la calidad de los servicios y ofrece beneficios a un costo relativamente bajo. Por ejemplo, es posible formular preguntas con el fin de llevar a cabo estudios de mercado acerca de innovaciones en los servicios de salud, identificar oportunamente a pacientes de alto riesgo, tener mayor control en la planeacin de los servicios, identificar las quejas de los pacientes descontentos y, adems, minimizar los daos a la organizacin, como es el caso de las demandas legales. Asimismo, es posible documentar los diferentes niveles de desempeo laboral y facilitar la evaluacin, de tal forma que contribuya a la mejora en la calidad de la atencin mediante el establecimiento de estndares de desempeo, esto a pesar de la existencia de dudas sobre la capacidad que tiene el usuario para hacer juicios de valor sobre los aspectos tcnicosde la atencin. Las bases conceptuales y metodolgicas sobre la calidad de la atencin, publicadas en los mbitos nacional e internacional durante los ltimos 10 aos, se han venido justificando en el modelo desarrollado por Donabedian.

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El anlisis de la calidad a partir de las tres dimensiones que propone el autor (estructura, proceso y resultado) ha sido una contribucin importante, pues permite medir ordenadamente las variables ligadas a la calidad de los servicios de salud. Este esquema supone que los resultados realmente son consecuencia de la atencin proporcionada, lo cual implica que no todos los resultados puedan ser fcil y exclusivamente imputables a los procesos, y no todos los procesos dependern directa y unvocamente de la estructura. Con base en lo anterior, se desprende el anlisis de la satisfaccin de los usuarios, vista como un indicador de la dimensin de resultado, a partir del cual se puede obtener la opinin acerca de los aspectos de la estructura (comodidades, instalaciones fsicas, organizacin), el proceso

(procedimientos y acciones realizadas en la consulta) y el resultado (cambios en el estado de salud y la percepcin general de la atencin recibida). Tambin se puede obtener informacin sobre aquellas caractersticas de los servicios que facilitan u obstaculizan los esfuerzos del usuario para obtener atencin (accesibilidad). En ocasiones, la accesibilidad se traslapa conceptualmente con la definicin de calidad, ya que aqulla abarca fenmenos que tienen repercusiones directas en la atencin, como son los tiempos de espera, los horarios del servicio o los costos de la misma, que en conjunto se consideran como caractersticas de la accesibilidad a las organizaciones

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