CLINICA MEDICA

TITULO : Diagnstico del Tromboembolismo Pulmonar AUTOR : Riedel M TITULO ORIGINAL: [Diagnosing Pulmonary Embolism] CITA : Postgraduate Medical Journal 80(944):309-319, Jun 2004 MICRO : El diagnstico de tromboembolismo de pulmn requiere pruebas especficas, dado que la valoracin clnica no es suficientemente confiable; no obstante, no hay un estudio ptimo para todos los pacientes.

Introduccin La embolia de pulmn (EP) no es una enfermedad aislada del trax sino una complicacin de la trombosis venosa profunda (TVP); por lo tanto, ambas constituyen parte de un mismo proceso, el tromboembolismo venoso (TEV). Aproximadamente el 70% de los pacientes con embolia de pulmn presentan indicios de TVP; y el embolismo de pulmn ocurre hasta en el 50% de los pacientes que tienen TVP proximal de miembros inferiores (venas poplteas o ms proximales). En cambio, es menos probable cuando el proceso est limitado a venas de pantorrilla; en muy pocas ocasiones el origen de los trombos est en las venas ilacas, venas renales, corazn derecho o venas de extremidades superiores. La evolucin secuencial de la mayora de los casos de TEV, con progresin de TVP distal a TVP proximal y EP posterior tiene importantes consecuencias diagnsticas. En primer lugar, la identificacin de TVP asintomtica puede indicar indirectamente el diagnstico de embolia de pulmn. En segundo trmino, cuando puede excluirse TVP proximal hay escaso riesgo de EP a corto plazo. Por ltimo, cuando se excluye TVP proximal y cuando el proceso no surge en el transcurso de 2 semanas, los pacientes tienen poco riesgo a largo plazo de presentar TEV posterior. Factores de riesgo y estratificacin del riesgo La combinacin caracterstica de factores de riesgo est constituida por estasis venosa, lesin de la pared vascular y aumento de la coagulabilidad (hipercoagulabilidad). Para que ocurra trombosis las anormalidades tromboflicas primarias deben interactuar con factores de riesgo adquiridos. Muchos pacientes presentan mltiples factores de riesgo; por ende, la probabilidad de trombosis es acumulativa. La mitad de los pacientes presenta TEV durante la internacin prolongada. Muchos casos no son reconocidos oportunamente, lo que trae consecuencias importantes. Aunque la frecuencia global de EP no puede establecerse con precisin es posible estimarla con bastante certeza en grupos particulares de riesgo. En series quirrgicas, el riesgo de TEV aumenta rpidamente con la edad, la duracin de la anestesia y la historia de TEV o cncer. Asimismo, la frecuencia es ms alta en pacientes sometidos a ciruga de urgencia por traumatismo y a intervencin pelviana u obsttrica. La ciruga representa un factor de riesgo hasta 1 mes despus. En pacientes no quirrgicos, el TEV es comn en trastornos cardiorrespiratorios (insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad crnica grave de las vas areas), en casos de inmovilidad de piernas (accidente cerebrovascular o patologas neurolgicas) y en cncer. Fisiopatologa y presentacin clnica

Las manifestaciones clnicas son muy diversas. Dejando de lado la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica, segn la forma de presentacin, la EP puede clasificarse en 3 tipos principales: disnea con o sin dolor pleurtico y hemoptisis (EP aguda menor, la forma ms comn); inestabilidad hemodinmica (asociada con EP masiva); y la forma similar a insuficiencia cardaca o neumona que se observa particularmente en sujetos de edad avanzada (EP masiva subaguda). EP aguda menor Un mbolo pequeo en general no produce sntomas; en este caso lo ms frecuente es que el paciente slo presente disnea relacionada con el ejercicio. A menudo, la primera manifestacin que el paciente refiere es consecuencia de infarto pulmonar por obstruccin de arterias de mediano calibre. En este caso aparece dolor brusco asociado o no con hemoptisis sin cianosis, dado que no suele haber compromiso del intercambio de gases. Puede observarse una combinacin de signos de consolidacin y derrame y son frecuentes la fiebre y la taquicardia sinusal. Las presiones en corazn derecho son normales, dado que el ventrculo derecho no est comprometido. El volumen minuto no se altera y el enfermo no presenta hipotensin. EP masiva aguda Cuando se obstruye bruscamente ms del 50% de la circulacin pulmonar se produce un incremento abrupto en la poscarga del ventrculo derecho, con aumento de la presin sistlica de la arteria pulmonar y del trabajo del ventrculo derecho que, en caso de no poder mantenerse en el tiempo, puede evolucionar a insuficiencia cardaca aguda derecha. La presin de fin de distole del ventrculo derecho y de la aurcula derecha se elevan. La dilatacin ventricular se asocia con regurgitacin tricuspdea, con lo cual pueden comprometerse el llenado del ventrculo izquierdo y el volumen minuto. Puede ocurrir un sustancial descenso de la presin arterial e isquemia de miocardio por reduccin de la perfusin coronaria en el ventrculo derecho. La hipoxemia arterial presenta una importante correlacin con la magnitud del embolismo en ausencia de patologa cardiopulmonar preexistente. La embolia pulmonar masiva sin hipoxemia es tan rara que si la presin arterial de oxgeno (PaO 2) es normal debe considerarse un diagnstico alternativo. La combinacin de hipoxemia, hipotensin y aumento del trabajo cardaco puede causar dolor anginoso. El paciente presenta disnea, cianosis y signos de insuficiencia cardaca derecha aguda, con elevacin de la presin venosa (en general difcil de apreciar debido al distrs respiratorio), ritmo de galope, y segundo ruido desdoblado por retraso en la eyeccin ventricular derecha, difcil de detectar por la taquicardia simultnea. El componente pulmonar del segundo ruido usualmente no se escucha, dado que la presin en la arteria pulmonar slo se encuentra moderadamente elevada. EP masiva subaguda Se origina por mltiples mbolos pequeos o de tamao mediano que se acumulan en el transcurso de semanas, motivo por el cual el ventrculo derecho puede adaptarse a la situacin. Por ello, la presin sistlica en esta cavidad es mayor que en la EP aguda. En cambio, la elevacin en la presin de fin de distole y auricular es inferior porque hay tiempo para la adaptacin; por el mismo motivo, para un determinado nivel de obstruccin en la arteria pulmonar la magnitud de la insuficiencia ventricular derecha resulta inferior. Los sntomas principales son aumento de la disnea y menor tolerancia con el ejercicio. En general, la presin de pulso y la frecuencia cardaca son normales. Puede haber sntomas intermitentes de infarto pulmonar. En casos avanzados, el volumen minuto cae y aparece insuficiencia cardaca derecha franca. Procedimientos diagnsticos El diagnstico es complicado, afirma el autor, especialmente cuando simultneamente hay patologa cardaca o pulmonar, y muy impreciso cuando slo se basa en las manifestaciones clnicas. Se estima que 2 de cada 3 pacientes con sospecha de TVP o de EP no presentan estas alteraciones. En la mayora de los casos se requieren

pruebas diagnsticas especficas. Es importante establecer en cada paciente cules son los procedimientos diagnsticos ms tiles y menos riesgosos. La probabilidad de EP se determina despus de considerar los principales factores de riesgo, la presentacin clnica y los hallazgos en los estudios elementales (electrocardiograma y radiografa de trax). Casi todos los pacientes con EP tienen disnea sbita, taquipnea (ms de 20 respiraciones por minuto) o dolor torcico (pleurtico o subesternal). Cuando estas manifestaciones se combinan con hallazgos electrocardiogrficos o radiolgicos sugestivos, adems de antecedentes compatibles e hipoxemia, la probabilidad diagnstica se eleva sustancialmente. Por el contrario, la ausencia de estos signos prcticamente excluye la posibilidad de EP. Electrocardiografa (ECG) En EP menor el nico hallazgo puede ser la taquicardia sinusal. En EP masiva puede haber desviacin del eje a la derecha, bloqueo transitorio de rama derecha, inversin de onda T en las derivaciones V1 a V3 y P pulmonar, entre otras alteraciones; pero cualquiera de ellas es inespecfica. El principal valor del ECG es la exclusin de posibles diagnsticos alternativos, como infarto de miocardio o pericarditis. Radiografa de trax Los hallazgos radiogrficos tampoco son especficos, pero pueden ser tiles. Una radiografa normal es compatible con todos los tipos de EP y de hecho en un paciente con disnea grave brusca sin sibilancias refiere alta sospecha de EP. En campos pulmonares puede haber indicios de infarto; las atelectasias, derrames pleurales pequeos y la elevacin del diafragma tienen poca especificidad para EP. La radiografa de trax es til para excluir otras situaciones que pueden ser similares a EP, como neumotrax, neumona, insuficiencia cardaca izquierda, tumor, fractura de costilla y derrame pleural masivo; pero debe recordarse que la EP puede estar presente con cualquier otro proceso cardiopulmonar. Ecocardiografa La ecocardiografa transtorcica en pocas ocasiones es til para visualizar directamente mbolos pulmonares, pero puede mostrar trombos flotando en cavidades cardacas derechas. Mediante la ecocardiografa transesofgica se pueden observar mbolos masivos en arterias pulmonares centrales. En la EP pulmonar masiva, el ventrculo derecho est dilatado e hipoquintico, la motilidad del tabique interventricular es anormal y la vena cava inferior no presenta colapso durante la inspiracin. No obstante, la disfuncin ventricular derecha es un hallazgo inespecfico, dado que tambin puede encontrarse en exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o miocardiopata. El Doppler permite la deteccin de hipertensin pulmonar; en combinacin con la ecocardiografa de contraste puede servir en situaciones particulares. La ecocardiografa tambin es sumamente til para excluir o sugerir diagnsticos alternativos de inestabilidad hemodinmica (diseccin de aorta, ruptura del tabique interventricular, taponamiento cardaco); esta informacin puede ser muy importante en el caso de un paciente inestable con hipotensin que requiere tratamiento urgente. Gases en sangre Los cambios caractersticos son reduccin en la PaO2 con PaCO2 normal o descendida por hiperventilacin. La PaO2 casi nunca es normal en el paciente con EP masiva, pero puede serlo en sujetos con EP menor, fundamentalmente por la hiperventilacin. En estos casos, el gradiente alvolo-arterial PO2 de ms de 20 mm Hg puede ser un parmetro ms sensible que la PaO2 aislada. Ambas alteraciones tambin pueden ser consecuencia de otros trastornos.

Datos de laboratorio Ninguno es suficientemente especfico para la EP. Los productos de degradacin de la fibrina (D-dmeros) tienen poca especificidad, ya que tambin son positivos en pacientes con coagulacin intravascular diseminada, enfermedades inflamatorias, neoplasias, traumas o ciruga. Si bien un resultado negativo puede ser suficiente para suponer que no ha ocurrido coagulacin y que la anticoagulacin puede demorarse, el resultado positivo no confirma TEV. Cuando la sospecha clnica es fuerte deben realizarse otras pruebas diagnsticas, aunque el resultado sea normal. Centellografa de pulmn La perfusin pulmonar normal prcticamente excluye el diagnstico de EP reciente debido a que la EP de cualquier tipo origina un defecto de perfusin. Los resultados normales casi nunca se asocian con EP recurrente, aun cuando se interrumpe la anticoagulacin. Sin embargo, la perfusin normal se observa slo en una minora de pacientes con sospecha de EP. El centellograma de pulmn constituye un mtodo de diagnstico indirecto, dado que no detecta el mbolo per se sino su consecuencia: la anormalidad en la perfusin. Otras patologas -tumores, consolidacin, insuficiencia cardaca izquierda, fibrosis pulmonar y obstruccin de la va area- tambin pueden ser causa de defectos de perfusin. El agregado de un estudio de ventilacin puede ser muy til en estos casos, debido a que incrementa la especificidad. La EP habitualmente origina un defecto de perfusin, pero no de ventilacin (mismatch), en tanto que la mayora de las restantes situaciones dan lugar a defectos de ventilacin en la misma regin. La probabilidad de que el defecto de perfusin se deba a EP puede ser alta, intermedia o baja, segn el tipo de lesin. En el primer caso (compromiso de mltiples segmentos o grandes defectos de perfusin con ventilacin normal) la posibilidad de que el paciente tenga EP supera el 85%. Estas consideraciones son necesarias, dado que permiten demorar o no el tratamiento. La tomografa computarizada con emisin de fotn simple (SPECT) permite la reconstruccin de las imgenes en cualquier plano y la especificidad de la centellografa mejora sustancialmente. El centellograma debera realizarse dentro de las 24 horas del inicio de los sntomas, dado que algunas imgenes se revierten rpidamente a la normalidad. Tomografa computarizada (TC) helicoidal La TC helicoidal con inyeccin de medio de contraste en vena de extremidades superiores (angiografa pulmonar con CT [CTPA]) surgi como un mtodo de gran valor en el diagnstico de EP y se ha convertido en el estudio de eleccin en muchas instituciones. Es ms rpida y sencilla que la angiografa pulmonar convencional y, debido a que permite imgenes del parnquima pulmonar y de grandes vasos, pueden realizarse diagnsticos alternativos (neumona, enfisema, derrame pleural, adenopata mediastnica) cuando no hay evidencia de EP. La CTPA tambin permite una valoracin cuantitativa de la gravedad de la EP, que se correlaciona con la gravedad clnica. El procedimiento se asocia con especificidad y sensibilidad superiores al 90% en el diagnstico de EP en arterias pulmonares principal, lobular y segmentaria. Si hay compromiso de arterias subsegmentarias, el diagnstico es ms complejo y el significado clnico de mbolos aislados a este nivel es incierto. Sin embargo, podra ser importante en pacientes con escasa reserva cardiopulmonar; su presencia es un indicador de TEV actual y puede anticipar embolismo ms grave. Luego de realizar CTPA resta evaluar el sistema venoso perifrico para determinar TVP en piernas, pelvis y abdomen. Resonancia magntica nuclear (RMN) y angiografa pulmonar La RMN ofrece informacin morfolgica y funcional sobre la perfusin del pulmn y la funcin del corazn derecho, pero las imgenes que se obtienen an no son de suficiente calidad. Una ventaja importante, en comparacin con la CTPA, consiste en que no es necesario utilizar medio de contraste ni radiacin. Adems, permite el estudio simultneo perifrico y pulmonar. Sin embargo, implica mayor tiempo de estudio, una desventaja en el paciente

hemodinmicamente inestable. Debe considerarse angiografa pulmonar con catter cuando otros procedimientos no son concluyentes; sta se asocia con un riesgo de mortalidad inferior al 0.3%, especialmente en el enfermo ms grave y cuando hay hipertensin pulmonar significativa. Se encuentra relativamente contraindicada en el embarazo, cuando hay riesgo de sangrado, en insuficiencia renal y cuando hay trombos en corazn derecho. La angiografa pulmonar convencional es considerada el procedimiento estndar respecto de otros estudios por imgenes, particularmente en EP central y segmentaria, aunque no en el caso de EP subsegmentaria. Bsqueda de TVP residual La TVP no puede diagnosticarse confiablemente en funcin de la historia y del examen fsico. Es habitual que los pacientes no refieran dolor, edema ni ninguna otra manifestacin. La pletismografa, ultrasonografa, venografa con tomografa computarizada y RMN son mtodos no invasivos tiles. La confirmacin de TVP es esencial en el abordaje teraputico. Abordaje diagnstico integrado Pruebas bsicas Incluyen el electrocardiograma y la radiografa de trax; deben realizarse en todos los pacientes con sospecha de EP y en particular para excluir diagnsticos alternativos. Los hallazgos pueden ser inespecficos, transitorios o aparecer tardamente; por lo tanto, no pueden emplearse para confirmar el diagnstico. La observacin de gases normales en sangre no significa que haya que descartar EP; en cambio, la hipoxemia e hipocapnia aumentan el nivel de sospecha. Siempre son necesarias pruebas ms especficas; el dilema es cul de ellas resulta la ms apropiada en cada caso. Inestabilidad hemodinmica En pacientes gravemente enfermos, especialmente aquellos con insuficiencia cardaca, debe realizarse rpidamente ecocardiografa transtorcica. Cuando se visualizan trombos no es necesario realizar ms estudios. El hallazgo de disfuncin ventricular derecha en un enfermo con shock y contractilidad normal del ventrculo izquierdo avala, pero no confirma, el diagnstico de EP, mientras que su ausencia hace muy improbable la presencia de EP hemodinmicamente significativa. La ecocardiografa transesofgica es el estudio siguiente. La observacin de trombos en arterias pulmonares es muy especfica y justifica el tratamiento inmediato. En caso necesario, la TC helicoidal y la angiografa pulmonar pueden ser de ayuda. Pacientes hemodinmicamente estables El principal objetivo es emprender una serie de estudios que impliquen beneficios desde el punto de vista de costo y eficacia. Existen varias opciones. En primer lugar, cabe la posibilidad de demostrar TVP sin diagnstico definitivo de EP. En caso de que la ecografa, TC, RMN o pletismografa confirmen trombosis puede iniciarse el tratamiento sin estudios pulmonares. Dado que la terapia de la TVP y de la EP es la misma en sujetos hemodinmicamente estables, el diagnstico de TVP es indicacin de anticoagulacin. Cuando el estudio de las extremidades resulta negativo es necesario efectuar evaluaciones adicionales. En sujetos ambulatorios con baja probabilidad de EP, un nivel normal de dmero-D excluye tromboembolismo significativo y no se requieren otros estudios. Sin embargo, la elevacin de este marcador es un hallazgo frecuente e inespecfico en pacientes internados de edad avanzada. En casi un tercio de los pacientes, el centellograma de pulmn descarta el diagnstico (perfusin normal) o lo

sugiere con elevada probabilidad, por lo que puede iniciarse el tratamiento. Este estudio se realiza con mayor frecuencia en pacientes ambulatorios sin antecedente de patologa cardiopulmonar con radiografa de trax normal, para quienes constituye el estudio de eleccin. En sujetos con una prueba no diagnstica, o en quienes los resultados no se correlacionan con la clnica, es necesario realizar otros estudios. El 25% de estos pacientes tendr EP y deber ser anticoagulado, mientras que el resto presentar otras causas de alteraciones en el centellograma. La tomografa computarizada helicoidal puede ser til en estos casos. La presencia de dmero-D normal tambin puede contribuir a la exclusin de TEV. Cuando la probabilidad clnica es intermedia y la centellografa no es diagnstica, la anticoagulacin a largo plazo posiblemente pueda interrumpirse sin problemas cuando un nuevo estudio de piernas a la semana es normal y si el paciente no tiene patologa cardiopulmonar subyacente. En caso contrario -situacin en la que incluso los mbolos de mediano tamao pueden ser fatales-, el abordaje diagnstico debe ser ms intensivo. Debido a que la centellografa suele ser imprecisa en la mayora de las situaciones, la tomografa computarizada helicoidal debera ser el estudio de imgenes de eleccin, en particular en individuos internados, en sujetos con alteraciones radiogrficas y en aquellos que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Cuando los resultados son positivos no son necesarios estudios adicionales. De lo contrario, debe realizarse estudio de extremidades para detectar TVP; en caso de que resulte negativo, se debe continuar con angiografa para estudio de la vasculatura pulmonar distal. La angiografa pulmonar -la cual, segn las capacidades de cada centro, a veces resulta la investigacin ms disponible-, permite el diagnstico, aunque no se produzcan hallazgos en los estudios de pulmn o extremidades. Tambin puede ser necesaria cuando el riesgo de anticoagulacin es elevado; por lo tanto, el diagnstico debe ser confirmado con precisin. Conclusiones El diagnstico definitivo de EP requiere pruebas especficas, dado que la clnica no es suficientemente precisa. Sin embargo, ninguna prueba tiene mxima sensibilidad y especificidad en todos los pacientes. Por ello, cada caso debe ser abordado particularmente y, asimismo, deben seleccionarse las pruebas que se asocien con la mayor probabilidad de resultados favorables a menor costo. Ref: CLMED Resumen objetivo Comit de Redaccin en base al publicado por la fuente editorial. Sociedad 2002 Iberoamericana de elaborado Cientfica artculo por de original el SIIC completo

Informacin

Cientfica

(SIIC)

1997-2007 Laboratorios Bag S.A. | Inicio | Aviso legal | Contactos | Mapa de Contenidos | Webmaster