UNIVERSIDAD ALFA LAMBDA LICENCIATURAS Y POSGRADO. INCORPORADA A LA S.E.P.

TTULO

HISTORIA CLINICA.

LICENCIATURA EN PSICOLOGA

TEORIAS Y TECNICAS DE LA ENTREVISTA

Autor:

SAUDI MADAY MENDOZA ARELLANO

Profesora: Lic. Norma Patricia

HISTORIA CLNICA
La historia clnica, tambin llamada expediente clnico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social. Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemtico efectuado al paciente desde que se inici su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psiclogo o por los servicios ms sofisticados del hospital. La historia clnica psicolgica podramos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquitrico que atendemos por primera vez en un Servicio de Psicologa hasta que nos despedimos definitivamente de l, en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo generando as una relacin psiclogopaciente de considerable valor teraputico.

Antecedentes
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico. La historia clnica esta incluida dentro del campo de la semiologa clnica. El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son: La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. Exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de

laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente; Diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin natural de la enfermedad; Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son: Datos subjetivos proporcionados por el paciente Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias Diagnstico Pronstico Tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variacin de la historia natural de la enfermedad. Propiedad La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonoma del paciente y los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (Espaa), no especifica a quin pertenece la historia clnica, por el contrario s que indica cuales son las instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas. No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artfices materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrn el derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisin de la misma por parte del paciente. Tampoco, se indica en la ley, que la historia clnica sea propiedad del paciente, pese a ser el agente causal de ella. Aun as, la ley 41/2002 deja los lmites que tiene ste para tener acceso a su propia historia, que segn el prrafo 3 del artculo 18: Respecto a la propiedad de la historia clnica, en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, la discusin carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias.

FORMATOS DE HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: ____/____/____ FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: _____________________________Edad:_________ Sexo: __________ Lugar y fecha de nacimiento____________________________ ____/____/____

Estado civil____________ Nacionalidad: ____________Religin: _____________ Escolaridad: __________________Ocupacin Actual: _____________________ Telfono: ___________________ Domicilio:____________________________

Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario Nombre: ___________________________________ Domicilio: ____________________________ Alguien le sugiri que buscara ayuda psicolgica (que cree que hace un psiclogo): AREA FAMILIAR: Nombre de la madre: __________________ Vive: Si No Edad: ______ Telfono: ____________

Escolaridad__________________ Ocupacin: ___________________________ Nombre del padre: _______________________ Vive: Si No Edad: _________

Escolaridad: _______________Ocupacin:______________________________ Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor) Nombre: __________________________________________________________ Edad: ______ Sexo: _____ Escolaridad: __________________ Ocupacin: ______________________ Civil: _________________________

Informacin sobre otros familiares que habiten en su casa: Han existido cambios en su familia por: Divorcio: _______ Abandono: _______ Antecedentes familiares no patolgicos: Relaciones familiares: Antecedentes familiares patolgicos: Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos. AREA PERSONAL Descripcin Fsica:__________________________________________________ Antecedentes personales no patolgicos:________________________________ Hbitos higinicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos. Antecedentes personales patolgicos: ___________________________________ Hospitalizaciones: Antecedentes gineceo-obsttricos (Mujeres) Embarazos: ________________________________________________________ rea Marital (en caso de vivir en pareja) Nombre de la pareja: ____________________________________ Edad: _____ Escolaridad:__________________Ocupacin:_____________________________ Descripcin de su relacin: ___________________________________________ Muerte: _____ Separacin: _______

AREA ESCOLAR Nivel Escuela Constancia Rendimiento Agrado Desagrado Metas vocacionales y observacionales:___________________________________ AREA LABORAL Empresa Puesto Tiempo Sueldo Motivo de sep. Metas laborales:_____________________________________________________ AREA SOCIAL: Pertenece a algn club u organizacin social a cual:________________________ Desde cuando:_______________________ tiempo dedicado: _______________ Actividades: _________________________ Diversiones y entretenimiento:_________________________________________ Relaciones sociales: Descripcin de amistades y su tipo de relacin con ellas, incluyendo noviazgo AREA SEXUAL: Como adquiri sus primeras nociones acerca del sexo:_____________________ Tiene vida sexual activa:__________ Consistencia: _____________________

Descripcin de su primera experiencia sexual: ____________________________ Descripcin de su vida sexual actual: ___________________________________ Descripcin de un recuerdo temprano: __________________________________ Descripcin de un da normal en su vida: ________________________________ Descripcin de si mismo: _____________________________________________

Expectativas de vida: ________________________________________________ xitos, fracasos y temores: ___________________________________________ Pasados: _________________________________________________________ Presentes:_________________________________________________________ Expectativas de ayuda psicolgica: _____________________________________ Sesin clnica: _____________________________________________________ Batera psicolgica aplicada: __________________________________________

Observaciones:_____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

NOMBRE: Fulano de tal.

DATOS DE IDENTIFICACIN: Masculino/Femenina de X aos; de alias X, el cual refiere que surge de -----; de escolaridad -----; estado civil -----; Fecha y lugar de nacimiento ---------; Lugares de residencias --------; Motivo de consulta -------; Nmero de sesin -------; etctera. DINMICA FAMILIAR: Refiere que es proveniente de una familia de nivel socioeconmico (bajo/ medio bajo/ medio alto/ alto). * Familia primaria: * Familia secundaria: ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de ocio del reportado. EXAMEN MENTAL: * Apariencia en general * Nivel de conciencia: * Nivel de afecto. * Estado de nimo: * Conducta motora observada: * Normalidad * Signos y sntomas de dao neurolgico * Orientacin en tiempo, * Capacidad Intelectual: C.I. * Capacidad de lenguaje * Anlisis del pensamiento

ELEMENTOS DE PERSONALIDAD: * Rasgos de personalidad: histrinicos, obsesivo-compulsivos, esquizoides, de evitacin, antisociales, de dependencia, etc. * Actitudes * Egocentrismo * Labilidad afectiva:.) * Heteroagresividad: * Autoagresividad: * Indiferencia afectiva * Control de impulsos: * Capacidad de demora -Tolerancia a la frustracin * Capacidad de planeacin y organizacin * Capacidad de empata: * Juicio Autocrtico: * Juicio Heterocrtico: * Relacin social: * Introyeccin de normas y valores * Relacin con figuras de autoridad: S * Movilidad social: * Conducta en general: * Conductas parasociales

* Conductas antisociales: * -Nivel de insight: * Tipo de reincidencia en conductas antisociales/ delitos: * Antecedentes de Tratamiento Psicolgico: S/ No. IMPRESIN DIAGNSTICA: De acuerdo a, por ejemplo, el DSM-IV; y/o a la clasificacin que se considere congruente con algn enfoque psicolgico (Gestalt, Psicoanlisis, Humanismo, etc.). PROPUESTA DE TRATAMIENTO: Mencionar las reas sugeridas, por ejemplo: control de impulsos; autoestima; heteroagresividad; figura paterna; relacin de pareja; etctera; describiendo o no brevemente la especificidad de acuerdo a lo que presenta el reportado. PRONSTICO INTRAMUROS/EXTRAMUROS: Favorable/ Reservado/ Desfavorable. Con/ Sin las reas positivas y/o negativas que sobresalen en el reportado. FECHA DE ESTUDIO: Mencionar la fecha en que se realiz(aron) la(s) sesin(es). FECHA DE REVALORACIN: Mencionar la fecha en que se realiz la actualizacin.

http://www.mundogestalt.com/cgi-bin/inde tocolo de Evaluacin InvestigacinIndividual Adultos

No .De protocolo : ___/_____/ Expediente individual: ___/___/___/

Fecha: ___/___/___/

I.- Informacin General Nombre del P.I. _______________________________ Edad_______ Sexo___________ Domicilio:

________________________________________________________________ Colonia:_______________ C.P________________ Tel: ____________________ Referido ______________________________________________________________ Fuente de informacin: _______________________________________________ Fecha de la primera entrevista: ________________________________________ Terapeuta o entrevistador: ___________________________________________ No. De Sesiones: _________________________________________________ II.- Datos Socio Demogrficos Lugar de nacimiento: _____________________ Fecha de nacimiento: __/___/___ Escolaridad: ___________________ Ocupacin: __________________________ Religin: _________________________________________________________ por:

Nombre del padre: __________________________________________________ Lugar de nacimiento: ________________________________________________ Escolaridad _____________________ Ocupacin: ________________________ Nombre de la madre: _______________________________________________ Escolaridad:________________________________Ocupacin:______________ Nombre del esposo(sa):_______________________________________________ Escolaridad:________________________ Ocupacin: ______________________ Vivienda Propiedad Rentada Compartida1. Casa _______ ________ _______ _________ 1. Urbana2. Depto. _______ ________ _______ _________ 2.

Suburbana3. Terreno _______ ________ _______ _________ 3. Rural4. Con la familia _______ ________ _______ _________ Relacin Actual _____/1. Unin Libre 2. Civil 3.Religin 4. Religioso y civil 5. Separados 6. Divorciados7. Padre Soltero (a) 8. Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Sin relacin actual. III. Estudios: Estudia actualmente Si ( ) No ( ) Completa Incompleta Primaria ______Secundaria _______Preparatoria ________ Estudios comerciales __________ __________ Universidad __________ ______ Post grado __________ __________ Diplomado __________ __________ Otros estudios: ____________________________________________________ Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( ) Porque? _________________________________________________________ __________________________________________________________________ Descripcin del Paciente o Usuario: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___ IV. Motivo de consulta: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

V. Historia familiar: Viven los padres. Madre Si ( ) No ( ) Padre Si ( ) No ( )

Edad que tena cada uno de los padres cuando falleci. El padre: __________ La madre: _________ Edad del paciente cuando falleci. Su madre: _________ Su padre: ___________ Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci: Madre:____________ Padre:____________ Lugar de origen del padre: ____________________________________________ Lugar de origen de la madre: _________________________________________ Hubo separaciones Si ( ) No ( )Divorciados Si ( ) No ( ) Conoce las causas: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Fue entregado para su crianza o educacin a algn familiar?

________________________ A que familiar? ___________________________________________________ Motivos por los que fue entregado: _____________________________________ __________________________________________________________________ Qu edad tenia?____________ Tiene hermanos Si ( ) No ( ) Cuntos? _____________

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL Fecha: Nombre del nio/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Telfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a: 1. MOTIVO DE CONSULTA Descripcin del problema por los adultos consultantes Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu 2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA Cuando comenz este problema? A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio? Como ha ido evolucionando? Como han intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes

Otros problemas emocionales anteriores del nio Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres, ejercicio...Problemas Datos de embarazo y parto Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..) Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin Antecedentes somticos actuales y pasados Antecedentes psiquicos actuales y pasados Problemas socioeconmicos Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Area cognitiva: Padres: Como describen el caracter del nio, su manera de ser Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?) A qu causa atribuyen los problemas cada padre Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..) Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo Nio/a: Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? .Que edad te gustaria tener? Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ? Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..? .Pudes explicarme en que se diferencia un nio de una nia ? Contar algun sueo o pesadilla Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

5.2. Area afectiva: Padres: Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al nio/a Como expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc) Nio/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo, alegria, enfado y tristeza Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3. Area somtica: Padres: Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso Pedirles que nis describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial Nio/a: Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal: Padres:

Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores. Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso? Nio/a: Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)? Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos? Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...? Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan? Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual: Padres: Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios) Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre Nio/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor

Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los

Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).

6. DIAGNOSTICO Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III( Trastornos somticos) Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia:

Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981 A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formacin continuada en atencin primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990. DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991.

J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba : Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991. Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988

DE HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLOGIA PARA UN PACIENTE DE ENTRE 18 a 25 AOS.

1. Cul es su nombre? 2. Qu edad tiene? 3. Cul es tu fecha de nacimiento? 4. Cul es su domicilio actual? 5. Qu ocupacin desempea? 6. Cul es su nmero telefnico? 7. Cul es su estado civil? 8. Cul es el principal motivo de su actual visita?

9. Ha presentado o presenta algn trastorno como: Esquizofrenia, Trastorno de Bipolaridad o algn otro?

10. Lleva alguna dieta especial?

11. Consume algn medicamento ya sea preescrito o no, regularmente?

12. Algn consanguneo presenta algn padecimiento psicolgico como los ya mencionados?

13. Durante su gestacin hubo alguna complicacin?

14. Su gestacin llego a trmino?

15. En el nacimiento, este fue de forma natural, por cesrea o se utilizo algn otro tipo de mtodo?

16.

Durante la infancia o adolescencia se le diagnostico algn tipo de

antecedente psicopatolgico como autismo, dficit de atencin, amnesia, etc...?

17. Mencione a sus familiares ms cercanos.

18. Sus familiares estn enterados del motivo de su visita?

19. Si mantiene una relacin de pareja Su cnyuge esta al tanto de su situacin medica?

20. Esta satisfecho con el ambiente ocupacional en el que se desenvuelve?

21. Cules son sus preocupaciones mas frecuentes?

22. Describa una meta a futuro que tenga planteada.

23. Se considera una persona depresiva?

24.

Ha tenido alguna vez, alucinaciones, delirios o algn tipo de brote

psictico?

25. Nombre sus cualidades y defectos ms notables.

26. Esta satisfecho con su estado fsico y/o imagen?

27. Tiene algn sueo o fantasa recurrente?

28. Cul es su estado de nimo mas frecuente?

29. Tiene algn temor que afecte de manera importante su vida?.

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

FORMATO PRE-ESTABLECIDO H.C.Ps.No. _______________ Entrevistador:_____________________________ Consulta:____________ Fecha 1ra

I.DATOS DE FILIACIN Nombre: _________________________________________Edad:____________________ _ Fecha y lugar de nacimiento:

_______________________________________________ Mes Dist. Prov. Dpto. Instruccin: _____________________________________Ocupacin:____________________ ___ EstadoCivil:______________________________Religin:___________________ _______________Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. ___________________________ Hijos: ___________________________________________ Edades: Da Ao

_________________________ Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______ Ciclo:________________

Lugar

de

residencia:_________________________

Tiempo

de

residencia:____________________ Procedencia: _____________________________ _ Telfonos:

_____________________________ Email: ________________________________ Informante:

_______________________

II.PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual: 2. Inicio y Curso (sntomas): 3. Episodios previos (inicio y curso sntomas): Tiempo del problema: Que le sucedi ese da: El da anterior: Que hizo: Como se calmo: Hablo con alguien del Problema: 4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o los dems): 5: ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos): Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Tipo: Tipo: Tipo: Tipo:

6. Auto descripcin de la Personalidad: Cmo podra describir su personalidad? Cual se su filosofa de vida? III.HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestacin (pre natalidad): Edad de la madre al nacer: 2. Parto: Tipo de atencin: Eutcico: Distcico: Por qu?: Fue a trmino? SI ( ) NO ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea) Postnatalidad: Estatura al nacer: Peso: Torxico: Permetro Ceflico: Llor:

http://es.scribd.com/doc/8785718/Historia-ClInica-PsicolOgica