CINEMTICA DEL TRAUMA

Luis Alberto Marn G. Cirujano General y Vascular Perifrico Profesor de Ciruga Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina rea de Ciruga.

Justificacin: Dada la alta incidencia de trauma en nuestro pas y en el mundo, se hace necesario que el mdico conozca de una manera clara los mecanismos de lesin y las lesiones resultantes en los pacientes traumatizados, para poder enfrentar el reto de su manejo y minimizar las posibilidades de olvidar o pasar por alto lesiones que complicaran el cuadro final. TRAUMA CERRADO Cinemtica y Biomecnica del Trauma Cerrado: Trauma: Lo podemos definir como una lesin caracterizada por una alteracin estructural o un desequilibrio fisiolgico, resultado de una exposicin aguda a energa mecnica, trmica, elctrica o qumica, o por la ausencia de elementos esenciales para la vida como el calor y el oxgeno. En todos los casos mencionados anteriormente se produce una transferencia de energa que involucra los tejidos corporales. Leyes de la energa y del movimiento, de Newton: 1- La energa no se crea ni se destruye, solo se transforma. Un cuerpo, por tanto, tiende a permanecer en el estado en que se encuentre, a menos que otra fuerza lo lleve a salir de su estado. 2- Fuerza = Masa x Aceleracin (o Desaceleracin) 3- Energa cintica = (Masa x Velocidad)/2 Los componentes de un cuerpo, obviamente, irn a la velocidad que vaya el todo. Para efectos prcticos, por tanto, los ocupantes de un vehculo viajarn a la velocidad a la cual vaya el vehculo, y los rganos, tejidos o lquidos del ocupante estarn en igual condicin. Debemos aclarar que el ser humano es relativamente inmune a la aceleracin pero altamente sensible a la desaceleracin. La energa cintica que es transferida y absorbida por el organismo, causa disrrupcin de los tejidos, y esto ocurre por tres posibles vas: 1- Lesin por compresin. 2- Lesin por desceleracin. 3- Lesin por anclaje en una posicin. Lesin por compresin: Ocurre cuando una parte del cuerpo es parada bruscamente mientras que las otras partes continan en movimiento. Un ejemplo de este mecanismo es el de choque del esternn contra algo, mientras la pared torcica posterior y la columna vertebral continan en

movimiento ocasionanado una compresin en emparedado del miocardio. Otro ejemplo claro es el de compresin brusca del trax (con la glotis cerrada) lo que causara un efecto de bolsa de papel con disrrupcin de los tejidos pulmonares que lleva a un neumotrax. Lesin por desaceleracin: Ocurre cuando un rgano fijo est unido a una estructura ms mvil. La parte fija para bruscamente, mientras la parte mvil contina en movimiento causando desgarro en el rgano fijo. El ejemplo clsico es el del desgarro de la aorta torcica, que est firmemente unida a la columna dorsal, al parar bruscamente, mientras que el arco artico todava est en movimiento desacelerndose y causando desgarro del istmo artico a nivel del ligamento arterioso. Otro ejemplo es el de lesin por desgarro de la ntima de la arteria renal o del pedculo completo en casos de cada libre o en la prctica de deportes extremos del tipo jumping (salto al vaco, atado a una cuerda elstica). Lesin por anclaje en una posicin: Aunque est muy claramente establecida la utilidad de los cinturones de seguridad en los vehculos, las fuerzas residuales de desaceleracin son redirigidas a las partes del cuerpo que estn sobresaliendo en contacto con el cinturn, como por ejemplo la pelvis y el trax, y stas sufrirn consecuentemente la lesin causada por la resultante de las fuerzas. CHOQUES EN VEHCULOS AUTOMOTORES Impacto frontal: Se define como la colisin que ocurre con un objeto en frente de un vehculo en movimiento y que reduce abruptamente su velocidad. Se incluyen en esta categora los choques con otro vehculo en movimiento o contra un objeto estacionario. La transferencia de energa ser una sumatoria algebraica. As, si un vehculo choca con un objeto estacionario, habr una transferencia de energa X; si ambos vehculos estn en movimiento en el mismo sentido habr una resta, y si chocan al viajar en sentido opuesto, se sumarn ambas energas. Un ocupante no sostenido (no anclado) continuar movindose frontalmente por unos pocos instantes (milisegundos) despus del impacto inicial. Este movimiento cesar rpidamente con el contacto con las partes de vehculo como la columna de direccin, tablero o el espaldar de un asiento delantero, lo que podra causar lesiones crneo (contra el parabrisas), en trax (contra la direccin), en rodillas y cadera (contra el panel de instrumentos), por ejemplo. Impacto lateral: El impacto lateral resulta de la colisin perpendicular a la direccin frontal de su movimiento. As, los pasajeros no anclados saldrn acelerados contra las partes del vehculo, con posibilidades de lesin contra las partes y de los pasajeros entre s. Las posibilidades de lesin son mltiples. Mencionaremos algunas: El pasajero ms cercano a la zona de impacto podr tener lesin de clavcula ipsilateral, costillas, pelvis y de rganos slidos. Si el brazo es atrapado entre el cuerpo y el vehculo podra fracturarse la clavcula. La cabeza del fmur podra ser desviada a travs del acetbulo hacia el espacio retroperitoneal, o fracturarse el trocnter mayor. La cabeza usualmente permanece estacionaria mientras el cuerpo inferior a ella es impulsado lateralmente generando lesin a nivel cervical que podra lesionar el plejo braquial o los vasos

subvclavios o axilares. Igualmente, un impacto lateral podra causar desgarros de la aorta. Impacto posterior: ste ocurre cuando un vehculo estacionario o en menor velocidad es golpeado por otro que lo golpee por detrs y que discurra a una velocidad mayor. Esta colisin genera una aceleracin del vehculo golpeado, movilizando el cuerpo con posibilidad de lesin de la columna cervical. Si el descansa-cabezas no est presente, o si es inadecuadamente ubicado, la cabeza es forzada inicialmente hacia atrs en hiperextensin, a lo que sigue una flexin forzada, lo que puede causar desgarro por estiramiento de los ligamentos y msculos del cuello (lesin por latigazo). Las fracturas de columna y lesin de mdula por este mecanismo, son poco comunes. La aceleracin inicial es seguida por una desaceleracin brusca, similar a la que ocurre en el mecanismos de lesin por impactos frontales. Lesiones por impacto rotacional: Ocurre cuando el vehculo es golpeado por fuera de su centro, oblicuamente en un ngulo entre el impacto frontal o posterior y el lateral experimentando, consecuentemente, un efecto rotacional con eje en el sitio de colisin. Los ocupantes, entonces, son sometidos a una fuerza centrfuga que hace que las lesiones sean una resultante de las combinaciones de fuerzas entre los impactos frontales, lateral y posteriores. Lesiones por volcamiento: Por este mecanismo, el rango de lesiones es extenso, desde los traumas mnimos hasta lesiones severas. En general, los ocupantes no anclados sufrirn mltiples traumas al chocar contra el interior de vehculo en varios puntos, y contra los otros ocupantes. Tambin, hay en este mecanismo alto riesgo de eyeccin. Los ocupantes anclados tienen menores posibilidades de lesin, pero igualmente estn sometidos a los efectos rotacionales y lesin en los puntos de anclaje. En este mecanismo tiene gran importancia el terreno por el cual se produce el volcamiento y los objetos o salientes contra los cuales se golpee el vehculo en ese proceso. Lesiones por eyeccin: Los ocupantes eyectados de un vehculo podrn sufrir lesiones durante el proceso de eyeccin y en el golpe de parada. La eyeccin puede ser completa o parcial. En eyeccin parcial, una parte de cuerpo queda dentro del vehculo y otra por fuera de l, lo que puede generar grandes ablaciones, machacamiento o amputaciones, o traumas severos de la parte que ha permanecido por fuera contra la superficie del terreno u otros objetos. La eyeccin total incrementa hasta seis veces la posibilidad de muerte y hasta el 8% de las vctimas eyectadas podrn tener trauma de columna vertebral. Lesiones por cinturn de seguridad o bolsas de aire anti-choque (air-bags): Con el uso de estos elementos se ha logrado una reduccin de la mortalidad y la morbilidad globales en ms de un 50%. Sin embargo, los air-bags solo protegern contra las lesiones por mecanismo de lesin frontal. Al momento se est trabajando en popularizar los air-bags laterales. A pesar de este xito, estos mecanismos de proteccin tienen su propia corte de riesgos, con lesiones originados por causa de ellos mismos.

Los puntos de contacto con el cuerpo, de los cinturones de seguridad deben ser claros entre la cabeza femoral y la espina iliaca. Cuando el contacto no se hace all, se incrementan las posibilidades de lesin de rganos intra-abdominales por compresin. Se han evidenciado desgarros de vasos mesentricos, lesin de vsceras huecas, laceraciones de rganos slidos y desgarros intimales de aorta, entre otros. Tambin se han reportado fracturas de cuerpos vertebrales por hiperflexin del torso. Debemos llamar la atencin, especialmente, en las posibilidades de lesin en nios dada su pequea talla, no compatible con los cinturones de adultos. Tambin son probables las lesiones a nivel de hombro y trax con relacin a los puntos de anclaje superiores. Los air bags puede producir lesiones tales como laceraciones corneales, lesiones oculares por penetracin de fragmentos de lentes o gafas y escoriaciones en cara y cuello. Hay reportes, adems, de asfixia en nios. TRAUMA EN MOTOCICLETAS Y BICICLETAS. Los conductores de bicicletas y motocicletas son particularmente vulnerables a los choques dado que no poseen proteccin externa por el chasis como en los automovilistas. As, la vctima recibe todo el intercambio de energa en su cuerpo. La nica proteccin comn puede ser el casco, que ofrece proteccin al cerebro. Impacto frontal o eyeccin: Cuando una parte de la bicicleta o moto choca contra un objeto y para, el resto, incluyendo al conductor, contina en movimiento. Dado que el centro de gravedad es el eje, el vehculo tiende a volcarse hacia delante, causando la expulsin del conductor por encima del manubrio. Cualquier parte del cuerpo podr lesionarse contra el manubrio con un efecto de compresin en trax o abdomen. Si los pies permanecen fijos la distribucin de fuerzas por la expulsin del torso podr causar fractura de fmur. Obviamente, si el conductor es expulsado podr sufrir cualquiera de las lesiones que causara el choque del cuerpo contra el piso o contra un objeto que est por delante. Impacto lateral: Son ms frecuentes en este mecanismo las fracturas (abiertas o cerradas) de extremidades. Las lesiones son similares a las de los impactos laterales en carros, pero con una transferencia de energa mucho mayor. Tambin habr lesiones al caer. Cada debajo del la moto o bicicleta: Este mecanismo es frecuente cuando se pierde el eje vertical del vehculo y ste se resbala dejando la pierna por debajo de l. Se causan grandes abrasiones, o avulsiones con prdida significativa de tejido. Esto puede prevenirse por el uso de vestidos con protectores adecuados. LESIONES DE LOS PEATONES Este es un problema comn de las reas urbanas. La mayora de los peatones son lesionados por vehculos que van a velocidades por debajo de 60 Km/h, excepto los atropellados en avenidas donde las velocidades son mayores. Caractersticamente los lesionados son principalmente nios, ancianos o intoxicados por alcohol o sicotrpicos. La lesin podr tener relacin directa con el tamao del lesionado y del vehculo. As, los nios tendrn ms probabilidades de trauma craneoenceflico o en trax y abdomen superior, mientras los adultos tendrn primariamente el impacto en miembros inferiores y pelvis.

Impactos por parachoques (Bumper): El parachoques es, frecuentemente, el sitio de impacto primario, y la altura de ste y de la vctima determinarn el tipo y rgano o tejido lesionado, como ya se indic. Impacto contra el cap o el parabrisas: Luego del impacto inicial, la vctima podr caer sobre el cap o contra el parabrisas, causndose serias lesiones en trax, o abdomen (por ejemplo: estallido esplnico). Alternativamente y en proporcin a la velocidad del vehculo impactante, la vctima podr ser lanzada a alguna distancia, con lesin derivada de compresin. Impacto contra el suelo: La fase final ocurre cuando la vctima se desliza del cap y cae al piso. En este momento puede sufrir trauma craneoenceflico o fractura de extremidades, o lesiones del torso. Debemos anotar que al caer el peatn, el vehculo puede tambin pasar por encima de l causado lesiones por aplastamiento. LESIONES POR CADAS Las cadas son la causa ms comn de lesiones no fatales y la segunda causa de lesiones neurolgicas, pueden catalogarse como una forma de trauma cerrado, en el cual la lesin es causada por un cambio brusco en la velocidad, y la severidad del trauma estar relacionado con las caractersticas de la derivada de la velocidad y la superficie de contacto. La magnitud de la lesin por desaceleracin depende de: 1. La derivada de la velocidad con relacin a la distancia. 2. El rea de contacto del cuerpo contra el cual se hace la transmisin de energa. 3. Las propiedades de viscocidad y elasticidad de los tejidos que reciben el impacto. 4. Caractersticas de la superficie de contacto. La posicin de la persona que recibe el trauma al momento de la cada, determina el mecanismo de transmisin de emerga y, con frecuencia permite predecir el tipo de lesin. Por ejemplo, si la persona cae sobre sus pies, transmite la energa de choque sobre su esqueleto axial con lesin de calcneos, tibia, cuello femoral y fracturas vertebrales por aplastamiento. Algunos rganos intra abdominales podrn sufrir desgarros en sus zonas de fijacin. Pero si la persona cae sobre su espalda, la distribucin de la energa se har sobre un rea mayor, causando un dao menos significativo. Obviamente, la sobrevida est ntimamente ligada a la altura de cada. Se ha calculado que la altura de cada a la cual el 50% de la poblacin podra morirse es de 14.5 m. Y la altura a la cual moriran el 90% de la poblacin es de 25 m.

TRAUMA PENETRANTE La transferencia de energa sigue siendo igual a lo ya explicado en el trauma cerrado, sin embargo el hecho de que se penetre el tejido est, obviamente, en relacin con el rea de contacto (rea de transferencia de energa), con la elasticidad del tejido y en relacin con la densidad del mismo (nmero de molculas por unidad de superficie). A menor rea de contacto mayor probabilidad de penetracin dada la concentracin de la transferencia de energa sobre un punto lo que implica menor dispersin de la misma. El dao subsiguiente lo dar el recorrido del objeto transmisor de energa. En el caso de las heridas por armas cortopunzantes, el dao estar relacionado con la longitud del arma u objeto causante de la transgresin del tejido, y con los movimientos de ste dentro del organismo. Igual mecanismo ocurre con las lesiones por empalamiento (por ejemplo cadas sobre estacas). En el caso de la lesiones por arma de fuego, debemos anotar la importancia de la velocidad del misil que ser el factor ms importante en consonancia con la frmula de transmisin de la energa ( donde la velocidad est elevada al cuadrado). La magnitud del dao la dar igualmente el rea de contacto del misil, la transmisin de energa con choque de las molculas que causar efecto de cavitacin, los movimientos rotacionales y de balanceo del misil y la probabilidad de su fragmentacin que formar misiles secundarios. Un caso especial es el de las lesiones por proyectiles de carga mltiple. Su comportamiento tanto en balstica interna, balstica externa y balstica terminal es diferente. A este campo pertenecen las lesiones por escopeta. Los proyectiles (perdigones) no son bien direccionados en su recorrido por el can, no son aerodinmicos (sufren alto roce en el aire durante su recorrido y pierden fcilmente su velocidad), al salir del can viajan compactos por corta distancia y se dispersan rpidamente (cono de dispersin), el tapn del cartucho tambin viaja con los proyectiles y puede penetrar, y su rango de efectividad es de corta distancia. Esto hace que las lesiones causadas por disparos a corta distancia causen grandes daos, pero que a distancia mayores de 15 metros la dispersin es tan grande y la perdida de velocidad tal que es poco probable una lesin grave. Para mayor informacin, remitimos al lector a textos de balstica. Nota: Este es un documento de trabajo inicial y es susceptible de ser modificado, corregido y cualificado.

Luis Alberto Marn G.