asfixia neonatal

Guas Nacionales de Neonatologa Ministerio de Salud - Chile 2005

ASFIXIA NEONATAL Definiciones:

Asfixia perinatal: Hipoxia intrauterina asociada a sntomas neonatales de compromiso parenquimatoso. Hipoxia intrauterina : evaluada por al menos 2 de los siguientes signos o condiciones: pH arterial de cordn < 7,10. Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida. Lquido amnitico con meconio espeso Perfil biofsico alterado Apgar al minuto igual menor a 3 Apgar a los 5 minutos igual menor a 6. Depresin neonatal: Apgar al minuto menor o igual a 6 con evolucin neonatal neurolgica normal. Encefalopata Hipoxico-Isqumica: Corresponde a compromiso neurolgicoa hipoxia intrauterina. Se utiliza Clasificacin de Sarnat secundario y Sarnat para determinar el estadio (se adjunta).

Conducta a seguir en neonato con hipoxia intrauterina :

Apgar 5 > 7 y asintomtico a los 10 minutos: Observar por 2-3 hrs, si evolucin es normal enviar con su madre. Apgar O pory12 - 24 hrs. Alta los 24 -minutos:si evolucin Observar asintomtico a en 10 48 hrs. Hospitalizar. rgimen 6 5 en normal.

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Cualquier signo de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo preventivo o activo de complicaciones post-asfcticas. Gasometra: S se cuenta con gases de cordn o post-natal precoz (menor de 60 min.), con bicarbonato < 13 mEq./lt. exceso de base <-19 considerar la decisin de hospitalizacin, independiente, s la condicin neonatal es aparentemente normal. Observar en rgimen 0 por 12 - 24 hrs. Alta a puerperio si evolucin es normal.

Conducta a seguir en neonatos muy severamente asfixiados:

Ante neonato en reanimacin, nacido con Apgar 0 al primer minuto considerar suspensin de maniobras si persiste a los 10 min. sin ninguna actividad vital. El anlisis de literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido hasta los 10 min. el 90% fallece y el 10% restante presenta dao neurolgico severo. Por tanto, resucitacin de recin nacidos despus de 10 min. de asistola es muy improbable que produzca sobrevivencia o supervivencia sin invalidez severa.

Medicin de gasometra de cordn:

Con el fin de cuantificar hipoxia intrauterina se sugiere realizar medicin de arteriales de cordn en presencia de sufrimiento fetal agudo, gases monitorizacin electrnica fetal anormal y en neonatos que nacen deprimidos. La obtencin de la muestra de sangre de arteria umbilical se realiza con doble pinzado de cordn, procedindose a llenar los vasos umbilicales al exprimir mediante presin con el pulgar e ndice desde una zona pinzada hacia la segunda pinza. Despus de distender, con esta maniobra, los vasos del cordn se vuelve a pinzar otra vez a la menor distancia posible para mantener llenos los vasos, con lo cual es fcilmente diferenciable la vena que es nica, tortuosa y dilatada de las arterias que son dos, ms delgadas, de pared firme y corren paralelas. De cualquiera de ellas, se puede tomar con facilidad la muestra de sangre arterial.

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Manejo segn compromiso en diferentes rganos.

I.- EFECTO SOBRE CEREBRO.

Realizar medidas de apoyo que favorezcan la oxigenacin y perfusin cerebral . Niveles de oxgeno: Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar o hipoxia hiperoxia. CO2: Debe mantenerse dentro de lmites normales (35 - 45 Niveles de mm Hg) . Perfusin cerebral: Al perderse la autorregulacin cerebral, la perfusin cerebral est reflejada directamente por la Pr.Art. sistmica de un modo Mantener PAM en rango pasivo. normal RN. de trmino = 45 - 50 mm Hg.. = 35 - 40 mm RN. prematuro de 1000-2000 grs Hg.. = 30 - 35 mm RN. prematuro menores 1000 grs Hg.. Evitar administrar sustancias hiperosmolares en bolo rpido. reposicin lenta de Efectuar volumen. mnimo la administracin de agua libre; sin embargo, si Reducir al la diuresis es baja asegurarse, siempre, que el volumen intravascular es adecuado antes de restringir lquidos. El uso juicioso de agentes presores puede reducir al mnimo la necesidad de administrar cristaloides y/o coloides para mantener la Pr. Art. y perfusin. de Oxgeno: Corregir hiperviscosidad o anemia. Transporte Mantener entre 45 - 60 hematocrito %. Niveles de glucosa: Mantener entre 75 - 100 mg %. Temperatura : Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar principalmente la hipertermia. (Atentos a protocolos en curso de manejo con hipotermia) . Niveles de calcio: Debe mantenerse dentro de lmites normales. La hipocalcemia, frecuente en el asfixiado, puede comprometer la contractilidad miocrdica o provocar convulsiones. Edema ; sin embargo, en cerebral puede afectarse con mantenimiento lquidoscerebral: El edema la etapa inicial del manejo, el las sobrecargas de la

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estabilidad hemodinmica y de la Presin de Perfusin Cerebral deben ser siempre prioritarios. (PPC = Pr. arterial media - Presin intracraneana).Deben manejarse precozmente, segn el esquema sugerido: Convulsiones: Fenobarbital : Dosis de carga de 10-20 mg/kg. va EV. a repetir cada 1530 minutos hasta completar 40 - 60 mg/kg. acumulados, si es necesario para yugular las convulsiones. Continuar con dosis de mantencin (no antes de 12-24 hrs. por media prolongada) de 3-5 mg/kg./da fraccionado cada vida 12 hrs. Si convulsiones no ceden con adecuada dosis de o 24 Fenobarbital continuar con: Fenitona Sdica:Dosis de carga 15-25 mg/kg va EV diludo en solucin infundir a un ritmo no superior a fisiolgica, 1mg/kg/min. Continuar con dosis de mantencin de 48mg/kg./da cada 12 hrs. por un mximo de 2-3 das fraccionado .La Fenitona se absorbe mal en neonatos por va digestiva por lo solo se usa va EV. cual En convulsiones refractarias continuar con Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/ EV infundido en 2-5 min Midazolam en infusin dosis va continua 0.06 - 0.4 mg/kg/hora. Los benzodiazepnicos actan en forma sinrgica con el fenobarbital riesgo de apnea por lo cual se debe contar con soporte en cuanto al ventilatorio y circulatorio adecuado. Medidas Generales: Posicin supino Fowler. Cabeza en lnea media. Evitar flexin o hiperextensin de cuello. Estmulo mnimo. Evitar estmulo luminoso, usar antifaz. Evitar estimulo acstico, usar tapn CAE y mantener silencio. No cubrir la incubadora para poder observarlo. Examen fsico cuidadoso. Termorregulacin estricta, mantener en rango bajo de temperatura. Monitoreo continuo de Frec. cardaca, Frec. resp., Pr. Art. y Sat. de O2 Medicin de diuresis. . Exmenes Exmenes iniciales: Hematocrito, glicemia , calcema , : gases.

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Exmenes de evolucin: Se controlaran a las 12 hrs. o antes segn evolucin clnica ELP, BUN, glicemia, calcemia, gases. Solo ante sospecha de compromiso miocrdico controlar CK/CPKMB . EEG precoz Estudio de imagen: Ecografa cerebral idealmente con Doppler despus de las 24 horas. TAC cerebro segn necesidad clnica.

II. - EFECTO SOBRE EL CORAZN.

Se puede producir isquemia miocrdica transitoria expresada por SDR. o falla cardaca congestiva. La orientacin diagnstica puede realizarse por: Insuficiencia tricspidea y/o mitral. ECG : Depresin ST en V3/V4. de onda T en precordiales Inversin izq. CPK-MB > 5 -10 % de CPK total. Ecocardiograma Doppler puede demostrar: Alteracin de contractilidad, regurgitacin tricspidea y/o mitral, ManejoHTPP. : Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal Corregir acidosis. Mantener glicemia y calcemia normal. Corregir desbalance hidro-electrolticos. Evitar sobrecarga de volumen . Apoyo inotrpico. Mantener PAM normal

III.- EFECTO SOBRE EL RION.

El neonato asfixiado presenta riesgo de sufrir a nivel renal de necrosisaguda (NTA) y de secrecin inapropiada de hormona tubular ( SIADH antidiurtica )

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Controlar : Diuresis inicialmente horaria. Pesquisar globo vesical. Densidad urinaria (10051020). Sedimento urinario y qumico de Manejoorina. : En oliguria (< 0,5 ml/kg/hora) a las 4 -6 hrs. de vida se debe descartar falla pre-renal. Administrar bolo de Sol. Fisiolgica 10 ml/kg en 20-30 min. Iniciar Dopamina 2 -3 mcg/kg/min. Si al cabo de 60 min. no hay diuresis repetir el bolo y administrar 1 mg/kg. va ev al finalizar la furosemida infusin. Si diuresis es > 1 ml/kg/hora la falla es prerenal. La mantencin de oliguria sugiere falla parenquimatosa. La oliguria no debe atribuirse a NTA o a SIADH a menos que se haya excludo la etiologa prerrenal como la hipovolemia o la vasodilatacin.con falla renal refractaria a volumen se debe Si evoluciona realizar renal - vesical y determinar indicadores de funcin renal: ecoscopia

a)

Fraccin excretada de sodio (FeNa): FeNa = Na urinario / Na plasmtico 100 Creatininuria / Creatininemia

Considerar : Falla pre - renal 2,2 +/. b) Indice de funcin renal (IFR): IFR = Sodio urinario Creatininuria / Creatininemia Considerar : Falla pre - renal

< 0,9 +/- 0,6.

Falla parnquima > 4,3

< 1, 3 +/- 0,8.

Falla parnquima > 11, 6 +/- 9,6.

c) Sodio urinario: Considerar : Falla pre - renal : 10 - 50 mEq./ Falla parnquima : 30 - 90 mEq./ lt. lt.

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d) Relacin Cr. urinaria / Cr. plasmtica : Considerar : Falla pre - renal : 29, 2 +/1,6. Falla parnquima : 9,7 +/- 3,6.

En caso de oliguria persistente se debe pensar en SIADH y en NTA :Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. (SIADH) Diagnstico : Aumento de peso Oliguria Hiponatremi a Osmolaridad urinaria aumentada. Osmolaridad urinaria mxima en prematuro es de 500 mOsm/lt. y de en RN. de 800 trmino. Manejo : Restriccin de lquidos. S Na srico < 120 mEq/lt. o existen convulsiones adicionar furosemida y reposicin lenta de sodio en forma de NaCl al 3%. Necrosis tubular aguda (NTA).Diagnstico : Aumento de peso Oliguria Sedimento urinario muy alterado, presencia de cilindros etc.. Manejo : Restriccin de lquidos. Tratamiento de hiperkalemia (Ver norma especfica). Considerar peritoneodilisis o hemofiltracin.

IV.- EFECTO SOBRE EL APARATO GASTROINTESTINAL.

Prevencin de enterocolitis necrotizante. Iniciar aporte oral una vez eliminado meconio y con ruidos hidroareos presentes y RNgstrica a razn de 20 Aumentar segn tolerancia hemodinmicamente estable . ml/kg/da.

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Favorecer e insistir en uso de leche materna. En RN. gravemente asfixiado descartar sangre oculta en deposiciones sustancias reductoras en deposicin. y presencia de

V.- EFECTO SOBRE EL APARATO RESPRATORIO.

Considerar en los efectos pulmonares de la asfixia el aumento de la resistencia vascular pulmonar, la hemorragia pulmonar, la aspiracin de meconio, el consumo de surfactante y el edema pulmonar. consecuencia al diagnstico. Actuar en

VI.- EFECTOS HEMATOLGICOS.

Puede producirse CID debido a lesiones vasculares y falla heptica. Monitorizar solo en caso de sospecha clnica de CID: Factores de coagulacin y plaquetas. Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y / o plaquetas.

VII.- EFECTO HEPATICO.

Puede producirse insuficiencia heptica post-asfictica. Monitorizar, solo en caso de sospecha clnica enzimas hepticas, bilirrubina total y directa, factores de coagulacin y amonio.

PRONSTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL

Va a depender del estadio de Sarnat del punto de vista neurolgico y del grado de compromiso de otros rganos. Indicadores de mal pronstico neurolgico: Asfixia severa y prolongada. Apgar < 3 a los 10 min. Encefalopata en estadio III de Convulsiones precoces difciles de manejar. Sarnat.

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Alteracin del examen neurolgico al alta, habitual 2 semana de principalmente ausencia de reflejo de vida, Moro. Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida. Encefalomalacia en la TAC al mes de vida. Oliguria persistente por ms de 36 hrs. EEG anormal Potenciales evocados visuales alterados Pronstico segn Apgar en neonatos de trmino con EHI Grado II y III.

Apgar 3. 10 min 15 min. 20 min.

Mortalidad . 18 % 48% 59%

Parlisis cerebral .5 % 9 % 57 %

Se incluye Clasificacin de SarnatSarnat. especificar en caso de EHI Grado II si present o no Se debe convulsiones.

CLASIFICACIN DE SARNAT Y SARNAT PARA ENCEFALOPATIA HI. Aplicable en neonatos de trmino cercano a
trmino Evaluaci n Nivel de conciencia Contro l euromuscular n Tono muscular Postura Grado I Hiperalerta e irritabl e No inhibido e iperreactiv h o Norma l Ligera flexin distal Grado II A o B Somnolencia - bnubilaci o n Disminucin de espontneos mov. Ligera hipotona Fuerte flexin distal Grado III Estupor coma Disminucin ousencia de mov. a Espontneos Flacidez Descerebracin intermitent e

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Reflejos de estiramient o Mioclona E.E.G segmentarias . Reflejos complejos Duracin de los Reflejo de sntomas succin Evolucin Reflejo de . Moro Reflejo oculovestibula r REFERENCIAS Reflejo

Hiperactivos Presentes o Norma ausentes l Normale s < 48 Dbi hrs. l Norma Fuerte y l prox. 100% a umbral bajo Norma l

Precoz : Hiperactivos Disminudos Precoz : patrn yesinhibidos ousentes enlentecimient d a peridico con fase oral de bajo g isopotenciales. Presentes Ausentes voltaje. Tardo : Tardo:peridico; patrn isopotencial. convulsion Suprimido Ausentes s De 2 a 14 das. Horas o semanas. Dbil o ausente Ausente Normal en Fallecen +/- 50%. Dbil 80%. Anormal Sobrevivientes: ,ncompleto das. secuelas graves. i Ausente si cuadro > 5-7 ymbral u alto. Hiperactiv Dbil o ausente o

16.

Ligero Potente. Ausente tnico del cuello 1Funci J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In J.J.Volpe, Neurology of Volpe Ambos Simptic Parasimptica . autonmica 4 ed. Saunders 2001, 331the n newborn, sistemas deprimidos a 2 394. Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 579Intermedia . Pupilas Dis Child. Fetal Neonatal Ed. Miosis F112599 onisocoria. Midriasi a 3. Arch 1998;78: s Mal reflejo 4. 5. J Obstet Gynecol. 2000; 182:1210Am fotomotor. Espontnea , 5 4. International guidelines for neonatal resuscitation. Pediatrics 2000; 106 (3) Peridica , Espontnea apneas . Respiracin 1apneas. ocasionales Frec. cardaca Secr . ronquiales y b salivales Taquicardia Escasas Bradicardia . Abundantes . Variabl e Variable s Variabl e

Aumentada . Frecuentes, focales o multifocales . SPECIFICA E R Convulsiones Ausentes A= Sin convulsin . B= Con convulsin . http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (11 de 11)07-05-2006 12:02:44

Motilidad gastro- Normal o intestina disminuid l a

Raras (excluida la descerebracin)