Enfermera Quirrgica

Mdulo I

PREPARACIN DEL AREA QUIRRGICA Y COLOCACIN DE LOS CAMPOS

PREPARACIN FSICA DEL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN El tipo de operacin, la edad, el estado del paciente y las preferencias del cirujano determinan los procedimientos especficos que se realizan antes de hacer la incisin. Se toman medidas necesarias para controlar la uresis, la antisepsia de la piel y para obtener un campo estril alrededor del sitio quirrgico. SONDEO DE VIAS URINARIAS El paciente debe orinar para vaciar la vejiga antes de llevarse al quirfano, a menos que tenga colocada una sonda a permanencia. Si no tiene vaca la vejiga o si el cirujano desea evitar la distensin de sta durante un procedimiento prolongado o despus de la operacin, puede necesitarse el sondeo despus de que el paciente se anestesi. Se puede dejar una sonda a permanencia que conserva la descompresin vesical para evitar traumatismos durante operaciones abdominales bajas o plvicas, para permitir mediciones adecuadas de la uresis durante o despus de la operacin o para facilitar la salida de orina y la cicatrizacin despus de intervenciones en estructuras genital es o vas urinarias. El sondeo se realiza antes de colocar en posicin al paciente, excepto en aquellos que permanecen en posicin de litotoma. Despus del sondeo puede haber infeccin de vas urinarias por contaminacin o traumatismo de las estructuras. Hay que mantener la tcnica estril durante el procedimiento. Se utiliza una bandeja con el equipo necesario para sondeo que debe estar estril, a menos que se prepare al sujeto para una intervencin en la zona perineal o genital. Para estos ltimos procedimientos se aaden una sonda y lubricante estriles al equipo de preparacin de la piel. En otras operaciones, la regin perineal se lava en forma enrgica (usando guantes limpios) con un antisptico para disminuir la flora microbiana normal y eliminar la contaminacin manifiesta antes del sondeo. El sondeo vesical es un procedimiento quirrgico menor que requiere tcnica asptica. Se utilizan guantes estriles para manejar la sonda, que tambin est estril; sta debe ser de calibre lo suficientemente pequeo como para causar traumatismo mnimo a la uretra y evitar la necrosis del meato urinario; en general se utiliza una sonda nmero 14F en mujeres adultas y de 16 a 18F en varones adultos. Si se intenta introducir una sonda de Foley, hay que corroborar la integridad del globo, inflndolo con la cantidad correcta de agua estril o aire antes de la insercin. La capacidad del globo puede ser de 5 a 30 mI (el de 5 es el que se emplea con mayor frecuencia); se pueden necesitar 10 ml de agua estril para inflar de manera adecuada un globo de ml, a fin de compensar el volumen que requiere el conduelo para inflado.

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La mayor parte de las sondas Foley tienen una vlvula de caucho sobre el conducto para inflarlas, que se puede conectar con facilidad a una jeringa Luer. Algunas otras requieren una aguja en la jeringa que penetre el caucho que est sobre el conducto. Se evacua la solucin o el aire antes de insertar la sonda en la uretra. La mano que se utiliza para separar los labios o para estabilizar el pene se considera contaminada y no debe usarse para manejar la sonda. Se utilizan gasas para limpiar los labios menores o el glande y evitar contaminacin de mano enguantada que se usa para insertar la sonda. Para facilitar la insercin y causar el mnimo de traumatismo, se lubrica la punta de la sonda con un lubricante antimicrobiano estril. La orina comienza a fluir cuando la sonda llega a la vejiga; se drena la vejiga y se infla el globo de la sonda Foley. Se conecta la sonda a un sistema cerrado de drenado. Se asegura la sonda a una pierna del paciente, con la suficiente soltura como para evitar la tensin o estiramiento del pene o de la uretra. La sonda de drenado se coloca de tal manera que favorezca el descenso del flujo, pero no debe estar debajo del nivel del recipiente colector. Se pone atencin a la sonda y al tubo colector durante la colocacin en posicin del paciente para evitar compresin o dobleces. Si el recipiente ha de elevarse por encima del nivel de la vejiga al colocar al enfermo, se pinza o dobla el tubo colector hasta que el recipiente se baje y asegure debajo de la mesa quirrgica para evitar contaminacin retrgrada y flujo de la orina hacia atrs. PREPARACION DE LA PIEL DEL PACIENTE Finalidad de la preparacin de la piel Con la preparacin de la piel se intenta conseguir que el sitio quirrgico est del todo libre de microorganismos pasajeros y residentes, de suciedad y de grasa drmica, de tal manera que la incisin pueda hacerse a lo largo de la piel con peligro mnimo de infeccin. Preparacin preliminar de la piel del paciente Lavado mecnico. El bao elimina muchos microorganismos de la piel. Esta accin puede reforzarse con la disminucin progresiva de la poblacin microbiana mediante el uso diario de clorhexidina para limpiar la piel, un jabn en barra o lquido que contenga hexaclorofeno o yodforo. La accin bacteriosttica se debe al depsito acumulativo del hexaclorofeno, que se disuelve en los cidos grasos de la piel. Muchos cirujanos advierten a sus pacientes que usen este producto en su hogar varios das antes de su ingreso al hospital, en el caso de una operacin electiva. Todos los pacientes deben baarse o ser baados la tarde anterior o la maana antes de la operacin con una sustancia antimicrobiana, de preferencia clorhexidina debido a su actividad residual. A aqullos cuyas operaciones se hacen en cara, ojos, odos o cuello se les indica que laven su cabello con champ antes de su ingreso al hospital, ya que esto no se les permitir durante varias semanas en el pos-operatorio. La piel alrededor del sitio de la operacin debe estar libre de tejido desvitalizado y suciedad. El sitio quirrgico y la zona circundante se lavan con un antisptico de accin rpida que elimine grmenes de la piel. Se obtienen antecedentes de alergia antes de aplicar cualquier sustancia qumica en la piel del paciente. Con frecuencia el cirujano es el responsable de indicar en las rdenes pre-operatorias los lmites del rea de la piel y cmo debe prepararse. -Pg 2-

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Tambin el manual de procedimientos especifica las partes anatmicas que se lavan en forma mecnica y cmo se elimina de ellas cabello o vello para cada uno de los tipos de operacin (vanse figs. 1 a la 6). Debe observarse el estado general de la piel. La irritacin normal, infeccin o abrasin en el sitio quirrgico o cerca de ste constituyen contraindicaciones para la operacin y deben informarse al cirujano. Eliminacin del pelo. La eliminacin del pelo puede lesionar la piel. La solucin de continuidad drmica da oportunidad para la penetracin y colonizacin de microorganismos, que son una causa potencial de infeccin. Sin embargo, si es necesario, se elimina el vello de la piel alrededor del sitio quirrgico. El vello puede interferir con la exposicin, cierre o vendaje; el cabello tambin puede evitar un contacto adecuado de los electrodos con la piel. El personal de enfermera realiza la remocin del cabello, segn las normas hospitalarias, en el pabelln o sala de quirfanos, de manera que haya un intervalo mnimo entre el procedimiento y la operacin. Cmo la iluminacin a la cabecera del paciente puede ser inadecuada, el rasurado se hace mejor bajo las luces del quirfano o en una zona de espera preoperatoria, aislada y bien iluminada. En estas ltimas zonas debe contenerse el pelo para impedir una fuente potencial de contaminacin. El procedimiento se hace en la sala de espera preoperatoria slo si se asegura la intimidad. La preparacin de la piel puede ser un procedimiento vergonzoso para el paciente. Cbralo de manera que slo quede expuesta la zona que va a preparar, pero evite la exposicin innecesaria. Si el paciente est despierto en la mesa de operaciones, se coloca un campo sobre el marco de anestesia para evitar que el paciente observe el procedimiento; la remocin de vello despus de que el paciente se anestesia evita el trauma emocional, pero lleva mucho tiempo; la mayora de los pacientes, en especial mujeres y nios, no requieren ninguna remocin de vello; si es necesario, puede retirarse el vello con pinzas, mediante la aplicacin de una crema depiladora o rasurndolo. Rasuradoras. Las rasuradoras elctricas con dientes finos cortan el vello cerca de la piel; los vellos cortos, por lo general de cerca de 1 mm de longitud que permanecen, no interfieren con la antisepsia o exposicin del sitio de operacin; el rasurado en direccin del crecimiento del vello puede llevarse a cabo justo antes de la operacin o dentro de las 24 horas previas; la navaja se encuentra plana sobre la superficie de la piel, despus de su uso, debe retirarse, limpiarse y esterilizarse si no se usa una rasuradora desechable; el mango de la rasuradora se limpia y se desinfecta; existen rasuradoras sin cordones y con bateras recargables. Crema depiladora. El vello se puede retirar por depilacin qumica antes de que el paciente entre al quirfano; se realiza una prueba preliminar en la piel del antebrazo antes de la aplicacin general; si el paciente no es sensible, se aplica una capa gruesa de la crema sobre el vello que debe retirarse; los depiladores no deben utilizarse alrededor de los ojos o genitales; despus de que la crema ha permanecido en la piel por cierto tiempo, por lo general cerca de 20 minutos, se lava y el vello cae en forma simultnea; la piel se encuentra intacta y libre de cortaduras, pero si hay evidencia de irritacin debe informarse. Navaja. El rasurado se hace tan pronto como sea posible antes de efectuar la incisin; si es que se va a utilizar este mtodo, debe evitarse marcar la piel o cortarla; las cortaduras que se hacen en el quirfano poco antes de la operacin, por ejemplo hasta 30 minutos, se consideran heridas limpias; sin embargo, las cortaduras y abrasiones que se hacen muchas horas antes -Pg 3-

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pueden representar por s mismas heridas infectadas durante la operacin. Si la piel no se encuentra intacta en el sitio quirrgico se informa al cirujano; esto puede causar una cancelacin de la operacin; el tiempo que pasa entre el rasurado preoperatorio y la operacin puede aumentar el riesgo de infeccin pos-operatoria. Utilice guantes para evitar la contaminacin cruzada, aunque sea un procedimiento quirrgico limpio; es preferible rasurar en forma hmeda; remojar el vello en espuma permite que la queratina absorba el agua, haciendo el vello ms suave y ms fcil de retirar; utilice una navaja limpia y afilada; mantenga la piel estirada y tensa y rasure en la direccin del crecimiento del vello; las navajas se tiran despus de su uso (en recipientes para desechos) o se esterilizan; si no se emplean de tipo desechable, stas se esterilizan entre usos. Desengrasamiento de la piel. La superficie drmica se compone de epitelio crneo, con una cubierta de secreciones que incluyen sudor, aceites y epitelio descarnado. Estos lubricantes sebceos en la superficie son insolubles en agua. Por tanto, se usa un desengrasante de piel, o solvente de grasa, para aumentar la adherencia de los electrodos del ECG. Tambin se usa antes de preparar la piel para mejorar la adherencia de campos quirrgicos autoadherentes o para impedir que se borren las marcas en la piel. Son solventes eficaces de grasas el alcohol isoproplico, acetona e hidrocarburos halogenados. Se incorpora un emoliente y solvente de grasas en algunas sustancias antispticas. Algunos solventes son inflamables. PREPARACION DE LA PIEL DEL PACIENTE EN LA MESA QUIRRGICA Despus que el enfermo ha sido anestesiado y colocado en la mesa quirrgica, la piel del sitio quirrgico y una zona circundante extensa se limpian en forma mecnica de nuevo con un agente antisptico, justo antes de colocar los campos quirrgicos. Equipo Las soluciones precalentadas, si la composicin no cambia por el calor, pueden ayudar a disminuir la prdida de calor durante el procedimiento de preparacin de la piel; bandejas de preparacin, soluciones o ambas se colocan en soluciones calientes o en esterilizadores abiertos de vapor durante unos minutos para calentarlas; las soluciones no deben calentarse a ms de 40C. En una mesa pequea se abre una bandeja estril que contenga material para la preparacin de la piel. Algunas bandejas desechables incluyen recipientes con una cantidad ya preparada de la solucin antisptica. Se debe aadir la solucin de eleccin. Si las bandejas preempacadas no se utilizan, la mesa debe estar preparada con una cubierta estril y el siguiente material tambin estril: 1. Dos sbanas de campo para marcar los lmites superior e inferior del rea a preparar. 2. Pequeas vasijas para las soluciones (por lo menos, dos). De 30 a 60 ml de solucin por lo general resultan suficiente. 3. Gasas; deben ser de 10 x 20 cm, para reas grandes; de 10 x 10 o de 7.5 x 7.5 cm para las reas pequeas. No deben confundirse con las torundas que entran en el recuento del instrumental. De preferencia se utilizan gasas de espuma texturizada. 4. Aplicadores de algodn cuando sea necesario. Soluciones antispticas

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El comit para control de infecciones es en general el que determina qu agentes qumicos se utilizan en el quirfano para la antisepsia de la piel. La concentracin mxima que se usa de una sustancia germicida en piel y membranas mucosas est limitada por su toxicidad en estos tejidos. Debe tenerlas siguientes cualidades: 1. Una accin de amplio espectro antimicrobiano y disminuir con rapidez la cuenta microbiana. 2. Aplicarse con rapidez y conservar su eficacia contra microorganismos. 3. Usarse con seguridad, sin irritacin ni sensibilizacin de la piel. No debe ser txico. 4. Permanecer eficazmente activa en presencia de alcohol, materia orgnica, jabn o detergente. 5. 5. No debe ser inflamable para utilizarse con el lser, electro ciruga u otros dispositivos de alta energa. Gluconato de clorhexidina. La tintura de gluconato de clorhexidina al 0.5% en alcohol isoproplico al 70% es un antimicrobiano de amplio espectro, de efecto rpido y no txico. Se une a las cargas negativas de la pared celular microbiana para producir dao irreversible y muerte; su actividad se afecta en forma adversa mediante trazas de jabn y disminuye en presencia de materia orgnica. Este agente no se absorbe a travs de la piel intacta; disminuye la flora microbiana en forma significativa y la mantiene as por lo menos por cuatro horas. Su actividad aumenta a altas temperaturas. El gluconato de clorhexidina est disponible como tintura para marcar la zona drmica que se prepara o sin color para impedir que la piel se tia si el cirujano necesita observar su color. Por ser irritante para los ojos est contraindicada para la asepsia facial. Yodo y yodforos. La solucin de yodo al 1 o 2% en agua o en alcohol al 70% es un excelente antisptico de amplio espectro y de rpida accin. Sin embargo, su uso disminuy debido al peligro potencial de irritacin y quemaduras de la piel. Despus de la aplicacin, se deja que seque el yodo y luego se enjuaga con alcohol al 70% para reducir el riesgo de quemaduras. Los yodforos son complejos de yodo combinados con detergentes; la yodopovidona est compuesta por un detergente, un agente dispersante y humectante en una solucin acuosa como el jabn betadine quirrgico que es un yodforo que se emplea con frecuencia. Un yodforo en 70% de alcohol se encuentra tambin disponible; son sustancias limpiadoras excelentes que retiran todo el tejido desvitalizado de la superficie de la piel mientras liberan en forma lenta 0.5 a 1 % de yodo; los yodforos son frmacos antimicrobianos de amplio espectro y tienen alguna actividad antimictico. Estos agentes son relativamente poco txicos y casi no irritan la piel ni las membranas mucosas. La capa marrn que dejan en la piel indica la zona de aplicacin; no debe limpiarse porque la accin bactericida permanece gracias a la liberacin de yodo; conforme el agente se seca, el color desaparece de la piel. Debe permanecer en la piel por lo menos dos minutos. Para acelerar el secado de la piel, se puede irrigar alcohol en el rea sin friccionar antes de aplicar un apsito autoadherente. NOTA:

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1. l. No deben usarse yodforos para preparar la piel de pacientes alrgicos al yodo. Los mariscos, por ejemplo, contienen yodo. 2. El tipo de preparacin, concentracin de yodo y presencia de detergente afecta la actividad microbiana de los productos; los complejos de yodopovidona estn disponibles en solucin, atomizadores o en forma de gel; las tinturas estn en solucin; las instrucciones de fbrica deben seguirse en forma estricta para el uso del producto. 3. La concentracin de yodopovidona se altera por evaporacin si la solucin se calienta. Siga las recomendaciones del fabricante. Alcoholes. Los alcoholes isoproplico y etlico son frmacos de amplio espectro que desnaturalizan las protenas en las clulas; una concentracin de 70% en contacto continuo por varios minutos es suficiente para la antisepsia de la piel si el cirujano prefiere una solucin sin tinte que permita la observacin del verdadero color de sta; debido a que el alcohol coagula las protenas, no se coloca sobre membranas mucosas ni se utiliza en heridas abiertas; el alcohol isoproplico es ms eficaz como solvente de grasa que el etlico; ambos son voltiles e inflamables; no deben colocarse o estar cerca del paciente, en especial si la unidad electroquirrgica o el lser se van a emplear. Hexaclorofeno. Ya que esta sustancia desarrolla con lentitud una accin supresora acumulativa despus de cierto periodo de uso constante, el hexaclorofeno al 3% se utiliza slo como solucin final para la preparacin de la piel en pacientes que se han lavado durante varios das slo con jabones que contengan esta sustancia. El alcohol neutraliza el hexaclorofeno. Es relativamente ineficaz contra microorganismos gramnegativos y hongos. Triclosn. La solucin al 1 % de triclosn es un antimicrobiano de amplio espectro. Se mezcla con aceites y lanolina en un detergente suave. Aparece poco a poco un efecto supresor acumulado slo por uso sistemtico y duradero. Es seguro para utilizarse en cara o alrededor de los ojos. Procedimiento de preparacin bsico para zonas limpias La preparacin de la piel necesita de la coordinacin de manos, ojos y movimientos corporales de la persona que est haciendo la preparacin; la friccin mecnica con un antisptico es la base para una antisepsia eficaz de la piel. 1. Exponga la zona de la piel que se va a preparar; para ello doble la sbana de algodn y bata hasta 5 cm ms all de los lmites de la zona de preparacin: Cercirese dos veces acerca de cul es el sitio quirrgico. NOTA: si la operacin es unilateral, asegrese cul es el lado afectado y exponga el adecuado. Consulte el expediente y las radiografas. Antes de la amputacin de una extremidad, es necesario exponer la opuesta para comparar. Corrobore con el cirujano. 2. Pngase guantes estriles. 3. Coloque campos estriles arriba y abajo de la zona que se va a limpiar para delimitada y tambin para proteger los guantes de tocar la sbana no estril. Tambin ponga campos absorbentes y estriles a un lado y otro de la zona para que acten como absorbentes de la solucin que se derrama. Estos dos campos se quitan despus de completar la preparacin. 4. Moje las gasas con solucin antisptica y exprmales el exceso de solucin. NOTA: no permita que la solucin corra de la piel a la mesa quirrgica y se estanque debajo del paciente. Un enfermo que reposa sobre una solucin puede sufrir irritacin de la piel, aun cuando la solucin no sea irritante. Los cojines a prueba de agua o los -Pg 6-

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campos absorbentes adicionales se colocan bajo el paciente durante la preparacin y luego se retiran. Las soluciones inflamables como el alcohol o los tintes y solventes deben evaporarse antes de que se coloquen los campos estriles para evitar la acumulacin de gases. 5. Frote la piel, comenzando en el sitio de incisin, con movimientos circulares cada vez ms amplios hacia la periferia. Aplique presin suficiente y friccione para remover el polvo y microorganismos de la piel y poros. La adecuada antisepsia de la piel se logra con una combinacin de acciones mecnicas y qumicas. (Vase fig. 1 para la preparacin abdominal y fg. 2 para las incisiones abdominales.) NOTA: 1. Algunos cirujanos prefieren que el antisptico se aplique con suavidad sobre reas cancerosas y no con frotacin. Durante la aplicacin vigorosa, las clulas cancerosas pueden liberarse y entrar a la corriente sangunea y linftica y ser llevadas a otras partes del organismo. Para aplicar con suavidad, doble una gasa y tmela con pinzas, mjela en la solucin, qutele el exceso y aplquela a la piel con movimientos circulares que vayan del sitio de la incisin a la periferia.

Fig. 1. Preparacin abdominal. Con el paciente en decbito dorsal, la zona incluye la lnea de las mamas hasta el tercio superior de los muslos, desde la lnea de la mesa hasta la del otro lado. La zona sombreada muestra la regin anatmica de remocin de vello. Las flechas dentro de esa zona muestran la direccin de los movimientos para la preparacin de la piel en la mesa quirrgica.

2. No deben emplearse cepillos con cerdas para lavar; las cerdas pueden caer y permanecer en la piel y ser cuerpos extraos en el rea quirrgica; adems pueden ser abrasivas para la piel; esponjas estriles o aplicadores de espuma preparados en forma comercial son alternativas.

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6. Deseche la gasa despus de llegar a la periferia. Nunca vuelva a llevar al centro del rea una gasa que ya lleg a la periferia. 7. Repita la aplicacin vigorosa con una gasa diferente cada vez. Frote durante un mnimo de cinco minutos y aplique el antisptico segn las recomendaciones del fabricante. Zonas contaminadas en el rea quirrgica Ombligo. El abdomen contiene una zona, el ombligo, la cual se considera contaminada en relacin con la superficie que lo rodea, ya que puede albergar microorganismo s en los detritus que a menudo se acumulan ah. La solucin de la primera gasa debe exprimirse dentro del ombligo para ablandar los detritus mientras se frota el resto del abdomen. Como otra posibilidad, el ombligo puede limpiarse primero con torundas y aplicadores separados para evitar el derrame de solucin sucia sobre la zona drmica limpia. Luego comienza la preparacin abdominal con nuevas torundas en la lnea de incisin, se hacen movimientos en forma circular hacia la periferia y se incluye de nuevo al ombligo en cada movimiento hacia la periferia a medida que la torunda se acerca a esta zona. El ombligo se limpia a conciencia con aplicadores de algodn como paso final de la preparacin abdominal. Estomas. Los estomas externos (orificios) de una colostoma, ileostoma, etc., se aslan del sitio quirrgico con un campo autoadherente. Si no es posible, hay que seguir las mismas reglas en el empleo de las gasas que para el ombligo; regresar al final al rea o usar gasas separadas cada vez para el rea contaminada nicamente. La abertura del estoma puede taparse con una gasa mientras se limpia la zona circundante. Otras zonas contaminadas. Senos paranasales que drenan, lceras cutneas, vagina, ano, etc., se consideran tambin reas contaminadas. En todas stas, siga las reglas generales de frotar las reas ms contaminadas al final o con gasas distintas. Cuerpos extraos. Los materiales adherentes, grasos, el alquitrn y similares pueden retirarse de la piel antes de limpiar mecnicamente la zona con el antisptico. Un solvente no irritante, del tipo del fren, limpia la piel. El solvente no debe ser inflamable ni txico. Sin embargo, no se permite que esta solucin se acumule debajo del sujeto. Heridas traumticas. Al preparar una zona en la cual la piel no est intacta por alguna lesin traumtica, la irrigacin de la herida es parte del procedimiento de preparacin de la piel. La herida se cubre o asla con gasas estriles mientras la zona circundante se limpia en forma vigorosa y se afeita si es necesario. Despus de cambiarse de guantes, se limpia e irriga la herida. La extensin y tipo de lesin determina el procedimiento adecuado. No se utilizan soluciones irritantes en reas desnudas. Las zonas pequeas pueden irrigarse con solucin estril caliente, en general solucin salina normal con una jeringa Asepto. Cuando se utiliza este tipo de jeringas, debe tenerse cuidado de no llevar ms adentro de la herida los restos y microorganismos. La herida se irriga con cuidado para desalojar los restos y hacer que salgan con la presin del agua. Se pueden necesitar grandes cantidades de soluciones estriles calientes para irrigar una herida grande. Una botella de solucin salina estril caliente o de solucin Ringer se conecta a una sonda intravenosa que se cuelga cerca de la regin que se irriga en forma copiosa. Si el rea est en una extremidad, bajo sta se coloca un recipiente cubierto con una criba de alambre -Pg 8-

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muy cerrada. Durante la irrigacin, la solucin corre de la herida al recipiente. Un tubo conectado a la salida del recipiente lleva la solucin irrigada a una cubeta de pie colocada en el piso junto al borde de la mesa. Puede ser necesario colocar campos o sbanas secos debajo del paciente si el rea se protegi durante la irrigacin. Un apsito impermeable colocado debajo de la herida antes de la irrigacin ayuda a canalizar las soluciones al recipiente de drenaje. El desbridamiento de la herida (excisin de todo el tejido desvitalizado) sigue a la irrigacin. Es probable que el cirujano solicite pinzas y tijeras para tejidos estriles en la mesa de preparacin, para eliminar el tejido no viable junto con la irrigacin. Preparacin de superficies para injertos 1. Separe los instrumentos que son necesarios para la preparacin de la piel tanto del sitio receptor como del donador, antes de los procedimientos de injerto cutneo, seo o vascular. 2. El sitio donador es el que por lo regular se limpia primero. El sitio receptor para injertos de piel suele estar ms o menos contaminado, como despus de quemaduras u otras lesiones traumticas. El equipo que se emplee en la preparacin del siti receptor no debe contaminar el donador. Tampoco los microorganismo s de la piel del sitio donador deben llevarse al sitio receptor desnudo. 3. El sitio donador del injerto de piel debe frotarse con un antisptico incoloro, de manera que el cirujano pueda valorar bien la vascularidad del injerto en el pos-operatorio. Consideraciones especiales en regiones anatmicas especficas Ojos 1. Nunca se depilan ni afeitan las cejas, a menos que el cirujano as lo indique. Las cejas no vuelven a crecer por completo. 2. Las pestaas se cortan cuando lo indica el cirujano, con tijeras finas cubiertas con una capa de vaselina estril para detenerlas. 3. Los prpados y zonas periorbitaras se limpian con anntisptico no irritante, con frecuencia un yodforo acuoso, y luego se enjuagan con agua tibia y estril. La preparacin comienza en la parte central y se desplaza hacia la periferia, esto es, del centro del prpado hacia las cejas y carrillo. 4. El saco conjuntival se lava con una sustancia no txica, como solucin salina normal estril, con una jeringa Asepto. La cabeza del paciente se voltea un poco hacia el lado quirrrgico. La solucin se contiene con torundas o un campo absorrbente. Debe tenerse cuidado para impedir que la solucin de preparacin penetre en ojos u odos del enfermo. NOTA: el gluconato de clorhexidina y los compuestos yodados pueden causar dao crneo si se introducen en forma accidental en los ojos; la clorhexidina tambin causa sordera sensorial si entra en el odo interno, como en la perforacin de la membrana timpnica, y est contraindicada en las preparaciones faciales; los compuestos yodados deben emplearse con precaucin alrededor de los ojos.

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Enfermera Quirrgica Odos, cara y nariz

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1. En general no es posible delimitar el rea con campos. 2. Proteja los ojos con un pedazo de tela plstica estril. Si el paciente est despierto, pdale que mantenga cerrados los ojos durante la preparacin. 3. Cuanto mayor rea circundante se incluya, tanto mejor ser la tcnica asptica. La piel debe limpiarse por lo menos hasta la lnea del cabello. 4. Se usan aplicadores de algodn para limpiar narinas y conductos auditivos externos. Cuello 1. Se dobla un campo estril bajo el borde de la sbana y la bata, la cual se retira casi hasta la lnea del pezn. 2. La regin incluye el cuello en su porcin lateral en relacin con la mesa y arriba hasta la mandbula, los hombros y el trax hasta la lnea del pezn. 3. Para operaciones conjuntas de cabeza y cuello, se incluye la cara hasta los ojos, zonas afeitadas de la cabeza, orejas, parte posterior del cuello y la zona superior de los hombros. Operacin toracoabdominal lateral 1. Retire la bata. La sbana se extiende hasta muy por debajo del lmite inferior del rea que se va a preparar. Se dobla un campo por debajo del extremo de la sbana. 2. Durante la preparacin se mantiene el brazo en alto. 3. Comience en el sitio de la incisin; la regin puede incluir axila, trax y abdomen, desde el cuello hasta la cresta iliaca. Para operaciones en la regin renal, se extiende por arriba hasta la axila y por abajo hasta el pubis; tambin por debajo de las lneas medias anterior y posterior (fig. 2). Mamas y trax 1. El anestesilogo voltea la cara del paciente hacia el lado no afectado. 2. Se dobla un campo bajo el borde de la sbana, justo por encima del pubis. La otra se coloca sobre la mesa abajo ya un lado del hombro. 3. El brazo del lado afectado se sostiene durante la preparacin, agarrndolo por la mano y levantando ligeramente el hombro y la axila de la mesa. 4. La regin incluye el hombro, la parte superior del brazo hasta el codo, la axila y la pared torcica que colinda con la mesa hasta debajo del esternn y hasta el hombro opuesto (fig. 3). Hombro 1. 2. 3. 4. El anestesilogo voltea la cara del paciente hacia el sitio opuesto. Se coloca un campo debajo del hombro y la axila. Se sostiene el brazo por medio de la mano y se eleva un poco el hombro de la mesa. El rea incluye la circunferencia de la mitad superior del brazo hasta el codo; desde la base del cuello por todo el hombro, las escpulas y el trax hasta la lnea media.

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Fig. 2. Preparacin toracoabdominal lateral. El rea incluye axila, trax y abdomen, desde el cuello hasta la cresta iliaca; se extiende hasta la lnea media, tanto en forma anterior como posterior. El paciente est en posicin lateral sobre la mesa quirrgica.

Extremidad superior 1. Se coloca un campo bajo el hombro y la axila. 2. Se sostiene el brazo por la mano y se eleva ligeramente el hombro de la mesa. 3. El rea incluye la circunferencia entera del brazo hasta la mueca, la axila, y sobre el hombro y la escpula. Codo y antebrazo 1. Se coloca un campo bajo el hombro y la axila. 2. Se sostiene el brazo sujetndolo por la mano. 3. El rea incluye todo el brazo, desde el hombro y la axila hasta la mano. Mano 1. Se omiten los campos. La anatoma de la mano da puntos de referencia suficientes para definir la regin y los campos tienden a deslizarse sobre la zona preparada. 2. Se sostiene el brazo apoyado en el codo de tal manera que se puede friccionar la circunferencia entera. 3. El rea incluye mano y brazo hasta unos 7.5 cm por arriba del codo. rea recto perineal 1. Se dobla un campo bajo el borde de la sbana por encima del pubis. Se coloca el otro campo bajo las nalgas. 2. El rea incluye pubis, genitales externos, perineo y ano y la cara interna de los muslos (fig. 4).

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Fig. 3. Preparacin para ciruga de mama y trax. La regin incluye el hombro, la regin superior del brazo hasta el codo, la axila y la pared torcica hasta la lnea que colinda con la mesa y ms all del esternn hasta el hombro opuesto. El paciente est en posicin lateral.

3. Empiece a frotar sobre la zona del pubis, hacia abajo. en direccin de los genitales y el perineo. Deseche la gasa despus de pasar por el ano. 4. La cara interna del tercio superior de ambos muslos se limpia con gasas separadas. 5. En primer lugar, se prepara el rea recto perineal, con el paciente en posicin de litotoma, despus sigue la prepa racin abdominal, con el paciente en decbito dorsal, cuando se va a hacer una operacin combinada abdomino perineal. Se utilizan dos bandejas con instrumentos para la preparacin. Vagina 1. Se incluye una pinza para gasas en la mesa de preparacin para intervenciones vaginales, ya que una parte de la preparacin se hace internamente. Se dispone de una bandeja desechable para preparacin vaginal, que incluye torunda s montadas en varitas.

Fig. 4. Preparacin para ciruga recto perineal y vaginal. La zona incluye pubis, vulva, labios, perineo, ano y zonas adyacentes, incluye la cara interna del tercio superior de ambos muslos. 2. Se coloca un campo impermeable debajo de las nalgas que se extienda a la cubeta de pie que recibe la solucin y las gasas desechadas.

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3. Se dobla un campo bajo el borde de la sbana por encima del pubis. 4. El rea incluye el pubis, la vulva, los labios, el perineo, el ano, la zona vecina y la cara interna del tercio superior de los muslos. La vagina se prepara al final (fig. 4). 5. Se comienza sobre el rea del pubis, frotando hacia abajo en direccin de la vulva y el perineo. Se desechan las gasas al pasar por el ano. 6. Las caras internas de los muslos se frotan con gasas distintas, de los labios mayores hacia fuera. 7. La vagina y el cervix se limpian con gasas colocadas en pinzas despus de haber limpiado las zonas circundantes externas. El agente limpiador se aplica en forma abundante en la vagina, ya que la mucosa vaginal tiene muchos pliegues y hendiduras que no se limpian fcilmente. 8. Despus de limpiar la vagina, enjuague con. una gasa seca para evitar la posibilidad de entrada del lquido en la cavidad peritoneal durante la operacin de rganos plvicos. 9. Sondear la vejiga si est indicado. Cadera 1. Se coloca un campo en la mesa, bajo los muslos. El otro campo se coloca sobre el abdomen y se dobla bajo el borde de la bata, justo por encima del ombligo. 2. La pierna del lado afectado se levanta sostenindola por debajo de la rodilla. 3. La zona incluye el abdomen del lado afectado, la regin desde el muslo hasta la rodilla, las nalgas hasta la regin que colinda con la mesa, la ingle y el pubis (fig. 5).

Fig. 5. Preparacin para ciruga de cadera. La regin comprende el abdomen del lado afectado el muslo hasta la rodilla, las nalgas, hasta la lnea que colinda con la mesa, la ingle y el pubis.

Muslos 1. Se coloca un campo en la mesa, debajo del muslo. El otro se coloca sobre el abdomen y se dobla bajo de la orilla de la bata, justo por debajo del ombligo. -Pg 13-

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2. Se levanta la pierna sostenindola por el pie y el tobillo. 3. El rea incluye la circunferencia completa del muslo y la pierna hasta el tobillo, sobre la cadera y las nalgas hasta la lnea de la mesa, la ingle y el pubis. Rodilla y regin inferior de la pierna 1. Se coloca un campo sobre la ingle. 2. La pierna se sostiene apoyada del pie. 3. El rea incluye la circunferencia completa de la pierna y se extiende desde el pie hasta la regin superior del muslo (fig. 6). Pie y tobillo 1. No se emplean campos. 2. Se levanta el pie sosteniendo la pierna a nivel de la rodilla. Una horquilla para la pierna es til. 3. El rea incluye el pie y la circunferencia completa de la regin inferior de la pierna, hasta la rodilla.

Fig. 6. Preparacin para ciruga de rodillas y de la regin distal de la pierna. La zona incluye la circunferencia total del miembro afectado e extiende desde el pie hasta la regin superior del muslo. NOTA: 1. Se coloca un apsito impermeable sobre la mesa quirrgica, por debajo de la extremidad inferior, para retener las gotas de solucin. Se retira despus de la preparacin, de tal manera que la mesa quede seca. 3. Una extremidad se mantiene apoyada y elevada hasta que se coloquen los campos quirrgicos estriles por abajo y alrededor del rea preparada. 4. La preparacin completa de una extremidad se hace en dos etapas para dar apoyo adecuado a las articulaciones y asegurarse que todas las reas estn limpias. Puede -Pg 14-

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incluirse el pie para operaciones de cadera, muslo, rodillas y porcin inferior de la pierna. 5. Se debe tener cuidado de evitar que la solucin se estanque debajo de un torniquete; si se utiliza uno neumtico, se coloca antes de la preparacin. Un campo debajo del manguito del torniquete absorbe el exceso de solucin. Se quita despus de que se infl el torniquete. Marcas en la piel Algunos cirujanos utilizan una solucin colorante para marcar las lneas de incisin sobre la piel. Esto puede hacerse antes de la preparacin. En este caso, el tinte debe aguantar la frotacin sin que se borre. Si la piel se marca despus de la preparacin, se debe usar una solucin colorante estril y una pluma o aplicador para marcar, tambin estriles. Para este propsito, se utilizan el azul de metileno o violeta de genciana con alcohol. Registro Los detalles de las condiciones de la piel preoperatoria y su preparacin deben registrarse en las notas intraoperatorias del paciente; stas deben incluir aunque no se limiten a: 1. El estado de la piel en tomo al sitio quirrgico 2. Retiro del vello, si se hizo, se incluye mtodo y localizacin, adems de las reas de unin de las derivaciones o electrodos. 3. Soluciones antispticas, solventes grasosos, soluciones de irrigacin y cualquier otro frmaco que se emplee. 4. Preparacin del rea de la piel y reaccin de sta, si hay. 5. Nombre de la persona que hizo la preparacin. COLOCACION DE LOS CAMPOS QUIRURGICOS La colocacin de los campos quirrgicos es el procedimiento que se sigue para cubrir al paciente y las zonas circundantes con una barrera estril que forme y mantenga un campo estril durante la operacin. Una barrera eficaz elimina el paso de microorganismos entre las zonas estriles y las no estriles. A continuacin se enumeran los criterios para crear una barrera eficaz: 1. Resistencia a sangre y lquidos, para conservar los campos secos y evitar la emigracin de microorganismos. El material debe ser impermeable a la penetracin de la humedad microbiana. 2. Resistencia a desgarros, punciones o abrasiones, para evitar que las rasgaduras originen rotura de las fibras y permitan la penetracin de microbios. 3. No deshilarse, con lo que se reduce la contaminacin de la regin quirrgica. Las fibras de celulosa y algodn pueden originar peritonitis granulo matosa o mbolos en las arterias. 4. Ser antiesttica para eliminar el riesgo de una chispa originada por la electricidad esttica. Los materiales deben satisfacer los requisitos de la National Fire Protection Association, en Estados Unidos, o de instituciones similares en otros pases. 5. Debe ser lo suficiente porosa para eliminar la acumulacin de calor y conservar un medio isotrmico apropiado para la temperatura corporal del paciente. 6. Ajustar el contorno del enfermo, muebles y equipo. -Pg 15-

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7. Debe ser mate y sin resplandor para reducir al mnimo la deformacin cromtica por luz reflejada. 8. Debe estar libre de ingredientes txicos, como residuos de lavandera y colorantes no permanentes. 9. Resistir a las llamas y extinguirse por s mismo con rapidez, una vez que se retire de la fuente del incendio; esta es una preocupacin cuando se emplean lseres y otros dispositivos de alta energa, que pueden ser la causa de incendio en el sitio quirrgico; los campos son una fuente de incendio; algunos materiales son ms inflamables que otros; algunos retardan el incendio. Material de los campos quirrgicos Hojas de plstico auto adherentes. Son estriles, a prueba de agua, antiestticas y se pueden aplicar a la piel seca. "Campo" de incisin. El campo completo tiene un respaldo adherente que se aplica a la piel. Debe aplicarse por separado o incorporar la hoja al lienzo quirrgico. La incisin en la piel se hace a travs del plstico. Los campos con cortes antimicrobianos tienen un frmaco antimicrobiano impregnado con una pelcula adhesiva o de polmero; esta cubierta de la pelcula contiene un yo duro adhesivo, por ejemplo, libera en forma lenta el yodo durante la operacin en forma tan eficaz que inhibe la proliferacin de microorganismos de la piel del paciente; el antimicrobiano puede ser triclosn u otro frmaco que no contenga yodo; la piel por lo general se prepara con alcohol y debe secarse antes de que se coloque el campo estril; el tiempo es un factor en la acumulacin microbiana de las bacterias residentes; los campos con cortes antimicrobianos se emplean en particular para procedimientos que duran ms de tres horas, para mantener la supresin. "Campo" completo. La hoja de plstico tiene una banda de material adherente a lo largo del borde. Puede utilizarse como lienzo quirrgico completo y permanecer fijado a la piel sin pinzas. Esto tiene ventajas cuando las pinzas pudieran oscurecer la visin de una regin expuesta a los rayos X durante la operacin. Tambin se utiliza para aislar alguna zona contaminada, como un estoma, a fin de evitar que caiga sobre la zona de piel limpia material contaminante que origine infeccin o irritacin qumica. "Campo" hendido. Tiene material adherente alrededor de una hendidura (fenestra) en la hoja de plstico. Esto asegura el campo a la piel alrededor del rea quirrgica, como en las operaciones de ojo u odo. NOTA: se ha de tener cuidado al aplicar este tipo de campos alrededor de la cara en pacientes que estn despiertos. Asegrese que el sujeto tenga espacio para respirar. Algunos experimentan claustrofobia. En este caso, se utilizan campos normales para que no sientan que estn confinados. . Ventajas de las hojas de plstico auto adherentes: 1. La flora microbiana residente en los poros de la piel, glndulas sebceas y folculos pilosos no pueden emigrar en forma lateral hacia la incisin. 2. Los microorganismos no penetran el material impermeable. 3. Las marcas y tonalidades de la piel son visibles a travs del plstico transparente.

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4. Los sujetadores adherentes inertes de los campos son seguros y eliminan la necesidad de pinzas y la probabilidad de puncionar la piel del paciente. 5. Las hojas de plstico que se adaptan al contorno corporal y que tienen elasticidad para estirarse sin romperse se adhieren a la piel. Algunos campos auto adheribles tienen la suficiente permeabilidad al vapor hmedo como para reducir la concentracin excesiva de humedad que macera la piel, elimina la adhesividad o ambos. Un material no poroso, del tipo de las hojas de plstico, no debe cubrir ms de 10% de la superficie corporal, ya que puede obstaculizar el mecanismo termorregulador de la evaporacin por sudacin. La propiedad del plstico para retener calor origina que el paciente sude en exceso, pero su calidad no porosa impide la evaporacin. El material se utiliza de la siguiente manera: 1. Se realiza la preparacin usual de la piel. 2. El rea limpia debe secarse; esto se logra por evaporacin o al enjuagar o secar el exceso de solucin con una gasa o un campo estril. NOTA: se puede aplicar alcohol despus de limpiar con yodforos para acelerar el secado por evaporacin. El alcohol neutraliza el hexaclorofeno; sin embargo, el ter, que es un agente muy inflamable, no se recomienda para la preparacin de la piel. La combinacin de alcohol con fren produce irritacin qumica de la piel. 3. El material plstico transparente se adhiere con firmeza a la piel desde el contacto inicial y a todo lo largo de la lnea de incisin propuesta. Se alisa la parte que no quede dentro del rea de incisin. 4. Los campos habituales se colocan sobre la hoja de plstico, a menos que sta se incorpore en el rea hendida del lienzo. Campos no tejidos. Estn hechos con capas comprimidas de fibras sintticas, como rayn, nylon o polister, combinados con celulosa y unidos por medios qumicos o mecnicos, sin estar tejidos ni entrelazados. El material puede ser absorbente o no. Tambin se emplea el aluminio de polipropileno. Este material cumple con los criterios de crear una barrera eficaz y tiene las siguientes ventajas sobre los campos desechables: 1. Por ser repelentes a la humedad, impiden que sangre y lquidos los atraviesen, de modo que previenen la contaminacin. NOTA: no todos estos materiales tienen esta caracterstica: slo los no absorbentes o los laminados con plstico son impermeables a la humedad. 2. 3. 4. 5. 6. Son muy ligeros, pero bastante resistentes. No tienen hilos, a menos que las fibras de celulosa se rompan o se corten. El material contaminante se desecha junto con los campos. Son antiestticos y no producen flama, por lo que son muy tiles en el quirfano. Vienen pre empacados y esterilizados por el fabricante.

Esto elimina el proceso de lavado, compostura, doblado y esterilizacin. Algunos campos tienen reas reforzadas con capas mltiples rodeadas de aberturas; la capa externa absorbe los lquidos, pero la capa subyacente es impermeable a la penetracin; puede incorporarse un antimicrobiano dentro de esta rea que est reforzada; otros campos tienen una cama impermeable alrededor de la fenestracin; los campos que estn por completo -Pg 17-

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laminados con una capa de plstico pueden emplearse para un miembro o para cubiertas de instrumentos de la mesa; no se utilizan sobre tod9 el cuerpo del paciente debido a su propiedad de retencin de calor. Muchos campos que no estn tejidos tienen bolsas u hoyos incorporados cerca de las fenestraciones o a los lados del campo para la recoleccin de lquidos; la bolsa puede tener orificios de drenado o el lquido puede aspirarse; algunos campos tambin tienen bolsas, cojines para instrumentos resistentes al deslizamiento, dispositivos para fijar cordones o cables e incorporados hacia ellos. NOTA: si se colecta sangre para autotransfusin de una de las bolsas, el plstico debe ser aprobado por la FDA para recuperacin sangunea. Campos resistentes al lser. Los campos que no estn tejidos contienen celulosa que se incendia y quema con facilidad; los campos de polipropileno no se incendian, pero pueden derretirse; un campo cubierto con aluminio tal vez sea el ms seguro para utilizarse con los lseres, en especial alrededor de un ambiente enriquecido con oxgeno en cabeza y cuello. Campos trmicos. Una cubierta para el cuerpo de plstico cubierta de aluminio refleja el calor corporal por radiacin hacia el paciente para disminuir la prdida de calor intraoperatoria. Un campo trmico radio lcido estril sin conduccin se emplea como un campo final; el paciente se cubre con cubiertas no estriles reflexivas (cubiertas trmicas) en el rea preoperatoria; stas permanecen en el lugar a travs de la operacin bajo campos estriles estn dar y durante la recuperacin posoperatoria en PACU. Se recomienda un campo trmico con cobertor reflejo cuando ms de 60% de la superficie corporal puede cubrirse y cuando la operacin durar ms de dos horas. Se dispone de campos desechables no tejidos en paquetes preparados y pre esterilizados por el fabricante; un paquete estril puede contener un solo campo o todos los necesarios para un procedimiento, incluyendo proteccin de mesa de Mayo y cubiertas de instrumentos de la mesa as como batas; los campos desechables sin usar y las batas no deben reesterilizarse, a menos que el fabricante proporcione instrucciones escritas para el reprocesamiento. Materiales textiles tejidos. El nmero de hilos y el acabado de las fibras naturales tejidas determina la integridad y porosidad de los materiales reutilizables. Los materiales textiles tejidos en forma apretada inhiben la migracin de microorganismos; las fibras de algodn se hinchan cuando se mojan; esta accin cierra los poros y los intersticios por lo que el lquido no se difunde a travs de las fibras de tejido apretadas. El material puede tratarse en forma posterior con lquidos repelentes, por ejemplo, y ser impermeables a la humedad. Los campos que pueden utilizarse otra vez estn hechos con un nmero de hilos de 270 a 280 de algodn pima o acabado de Quarpel; este acabado fluoroqumico combinado con la fenazopiridina o con el hidrforo de melanina produce un material durable y resistente al agua; sin embargo, este material tiene en esencia la mis macualidad de retencin de calor que las lminas de plstico, por lo que no puede utilizarse por completo para cubrir al paciente; este material tratado se utiliza como reforzamiento alrededor de las fenestraciones, aberturas y otros materiales no tratados. El material que puede volverse a usar de tejido estrecho de polister al 100% es hidrofbico, repelente a las gotas de agua, pero permite el paso de vapor; otros materiales que pueden reutilizarse con diferente constitucin pero con propiedades de barrera similares pueden emplearse.

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Los puntos acerca de los campos tejidos que pueden volver a usarse deben considerar lo siguiente: 1. El material ha de permitir la penetracin del vapor y tolerar mltiples ciclos de esterilizacin. 2. Cuando se empaquetan para esterilizacin, los campos se doblan en forma adecuada y se arreglan de manera secuencial para su uso; pueden doblarse en forma de abanico o de rollo. 3. El material no debe tener hoyos o desgarros; la persona que dobla los campos es responsable de la inspeccin en busca de hoyos; aquellos que se detectan pueden cubrirse con parches que sellan con calor; las rasgaduras o las punciones, as como las grapas de campos o instrumentos cortantes, comprometen las cualidades de barrera de los campos. 4. Los campos deben ser suficientemente impermeables como para evitar la humedad cuando se les moja. La humedad tiene una accin de deshilachamiento que puede permitir la migracin de microorganismos. 5. El material reutilizable debe mantener su funcin de barrera de calidad a pesar de los mltiples lavados; el algodn tratado, tejido en forma densa, es permeable a la humedad despus de 75 lavados; el algodn que no est tratado slo permite 30. El secado repetido, el planchado y la esterilizacin por vapor tambin alteran la estructura del material; el nmero de usos, lavados y ciclos de esterilizacin se registra y los campos que no son eficaces como barreras no deben utilizarse.

Estilo (tipo) de campos

Campos. Pueden emplearse para limitar el rea quirrgica. El borde doblado de cada uno se coloca hacia la lnea de incisin. Al empacar ropa reutilizable, cuatro sbanas, con este propsito, se colocan juntas y dobladas. Para esta tcnica se utilizan sbanas desechables no absorbentes. Los campos por lo general se aseguran con pinzas, pero tambin pueden suturarse o engraparse a la piel. Sbana de laparotoma. A menudo se denomina sabana lap, micle por lo menos 274 x 183 cm y tiene una hendidura longitudinal que se coloca sobre el sitio quirrgico en el abdomen, la espalda o en alguna otra zona similar. La abertura, situada a 102 cm del borde superior, en el centro de la sbana, mide 23 x 10 cm, suficiente para la exposicin adecuada en la laparotoma habitual. Un refuerzo de 60 cm alrededor de la abertura proporciona grosor extra. La sbana es suficientemente larga para cubrir el marco de anestesia en la cabeza y extenderse hasta los pies de la mesa. Alcanza a cubrir uno o dos soportes para brazos. La sbana se desdobla primero hacia los pies. NOTA: 1. Las sbanas hendidas en general tienen marcas que indican la direccin en que han de desdoblarse. Puede ser una flecha o una marca que diga arriba o cabeza, abajo o pie. 2. Existen muchos estilos de sbanas desechables no tejidas y hendidas para usos especficos; los campos descritos son estilos bsicos para cualquiera de los materiales tejidos o no tejidos. 3. Aunque se utilizan para la mayor parte de las operaciones, las sbanas hendidas no son siempre lo mejor; la abertura puede ser muy grande para incisiones pequeas, como al tomar muestras para biopsia, operaciones de mano o pie, etc.; pueden utilizarse -Pg 19-

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sbanas separadas ms pequeas para esos propsitos, que slo dejan expuesta el rea a operar, o se proporcionan campos quirrgicos. Sbana de tiroidectoma. Es del mismo tamao que la sbana de laparotoma. La hendidura es transversa y est ms cerca del extremo de la cabeza. Sbana de mastectoma. Es igual que la sbana para laparotoma, salvo que la hendidura es de 28 x 28 cm, lo que proporciona una exposicin mayor. Adems de utilizarse en mastectomas radicales, se emplea en operaciones de la cavidad torcica. Sbana para operaciones renales. Es del mismo tamao que la de laparotoma. La hendidura es transversa para adaptarse a la incisin, que es tambin transversa. Sbana para operaciones de cadera. Es la misma que la sbana para laparotoma, salvo por ser un poco ms larga para cubrir por completo la mesa ortopdica de fractura. Sbana hendida. Es del mismo tamao que la de laparotoma. En lugar de tener un agujero en medio, un extremo tiene un corte longitudinal a nivel de la lnea media y abarca por lo menos un tercio del largo de la sbana para formar dos extremos libres (colas). El extremo superior tiene forma de U. Se pueden coser bandas en cada cola, a unos 20 cm del extremo de la hendidura, para envolver con la sbana alguna extremidad o la cabeza. Sbana para operaciones del perineo. Sbana de tamao adecuado para proporcionar un rea estril, con el paciente en posicin de litotoma. Tiene incorporadas grandes botas para cubrir las piernas colocadas sobre los estribos. Tiene una abertura de 17 cm de dimetro con un refuerzo de 25 cm alrededor. Sbana combinada. Es la mezcla de una sbana de laparotoma y una perineal, que se utiliza para resecciones abdominoperineales del recto cuando el procedimiento se efecta con el enfermo en posicin de litotoma. Sbana menor. Esta sbana mide 91 x 114 cm. Tiene muchos usos. Si envuelve una extremidad, permite que sta permanezca en el rea estril para manipulacin durante la intervencin. Se pone bajo un brazo para cubrir el soporte en operaciones del hombro, axila, brazo o mano. Sbana media. La medida de esta sbana es de 91 x 183 cm. Se utiliza para cubrir por debajo las piernas, como proteccin adicional encima o debajo del rea quirrgica o para cubrir reas en las cuales no se puede utilizar una sbana hendida. Sbana simple. Esta sbana mide 274 x 183 cm. Doblada a lo largo, se coloca sobre el rea quirrgica y permite que el anestesilogo y el aparato de anestesia u otro tipo de equipo se instalen cerca de la cabeza del paciente o de la mesa quirrgica. Medias (o red) elsticas. Pueden utilizarse para cubrir una extremidad. Este tubo sin costura, de material elstico, se adapta de manera cmoda al contorno de la parte que cubre. El material es muy poroso y absorbente, por lo que no constituye una barrera microbiana; por tanto, debe cubrirse por una capa de plstico. Existe en el comercio un campo desechable tubular de dos capas, una interna de punto y una externa de vinilo. Se corta para hacer una abertura sobre la lnea de incisin. El material se asegura con campos de plstico para incisin

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antes de que sta se haga o se asegura con grapas a los bordes de la herida, despus de hacer la incisin. Tcnicas que hay que recordar en la colocacin de los campos Ya que la colocacin de los campos es un paso muy importante en la preparacin del paciente para la intervencin, debe hacerse en forma correcta. Todo el equipo quirrgico ha de estar familiarizado con el procedimiento. La enfermera instrumentista debe conocerlo a la perfeccin y estar lista para ayudar cuando se le pida; corrobora de antemano que todos los artculos necesarios estn acomodados en la secuencia adecuada en la mesa de instrumentos. La persona responsable de colocar los campos vara, al igual que el material y el tipo de lienzo que se emplea para crear un rea estril. Por lo general, el cirujano o el ayudante colocan el campo auto adherible, las sbanas o ambas cosas, as como las pinzas de campo para delimitar el sitio de incisin. La enfermera instrumentista ayuda a colocar los dems lienzos. Durante el procedimiento, la enfermera circulante est cerca para dirigir a la instrumentista cuando sea necesario y vigilar en forma cuidadosa que no haya errores en la tcnica. Un campo contaminado o expuesto a una zona no estril puede ser fuente de infeccin para el paciente. 1. Coloque los campos en una zona seca. El rea alrededor o bajo el paciente puede estar hmeda por las soluciones que se utilizaron al preparar la piel. La enfermera circulante retira el equipo hmedo o cubre la zona para tener un rea seca donde colocar los lienzos estriles. 2. Dedique tiempo suficiente a la aplicacin cuidadosa. 3. Deje espacio suficiente para observar la tcnica estril. 4. Manipule lo menos posible los campos. 5. Nunca se atraviese sobre la mesa quirrgica para cubrir el lado opuesto; d la vuelta a la mesa. 6. Coloque campos y pinzas de campo, cuando se utilicen, al lado de la mesa, desde donde el cirujano puede tomarlas y manejarlas. 7. Lleve los campos doblados a la mesa quirrgica. Vigile el frente de la bata estril; puede combarse y tocar la mesa no estril o la sbana del enfermo. Prese tan lejos de la mesa no estril como sea necesario. 8. Levante los campos lo suficiente para evitar que toquen zonas no estriles, pero evitando tocar las lmparas. 9. Mantenga elevado el campo, hasta que est justo sobre el rea indicada, y luego bjelo hasta donde permanecer. Una vez que se coloc la sbana, no se reacomoda. Tenga cuidado de no mover la sbana de su lugar al desdoblarla. Si un campo se coloca mal, se desecha. La enfermera circulante desenvuelve el paquete sin contaminar otros campos o el sitio quirrgico. 10. Proteja las manos enguantadas doblando el extremo de la sbana sobre ellas. No permita que sus manos enguantadas toquen la piel del paciente. 11. Al desdoblar una sbana quirrgica hacia el pie o la cabeza de la mesa, proteja la mano enguantada envolvindola en el pliegue de la sbana que se utiliza para este propsito. Conserve las manos a nivel de la mesa. 12. Si se contamina un campo, no lo toque ms. Deschelo sin contaminar los guantes u otros instrumentos. 13. Si el extremo de una sbana cae por debajo del nivel de la cintura, no la toque ms. Deschela y utilice otra. 14. Si existe duda en cuanto a la esterilidad, considere contaminado el campo. -Pg 21-

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15. Una pinza de campo que ya se us tiene contaminadas las puntas. Retrela slo si es absolutamente necesario y deschela del equipo estril sin tocar las puntas. Cubra la zona de donde se retir con otra pieza de material estril. 16. Si se descubre un agujero al colocar el campo debe cubrirse con otro o desechado por completo. 17. Si se encuentra un cabello en un campo, se retira y se cubre el rea de inmediato. Aunque el cabello puede estar esterilizado, por lo regular se ignora de dnde proviene. Puede originar reaccin tisular como cuerpo extrao en el paciente si penetra en la herida. Retire el cabello con una pinza de hemostasia y mantenga el instrumento lejos del rea estril; cubra el rea con una sbana o algn otro lienzo. Procedimientos para colocacin de campos Los procedimientos varan de un hospital a otro. Sin embargo, deben practicarse los mtodos estandarizado s utilizando el material adecuado para cada operacin. Se comentan los procedimientos ms frecuentes slo para enunciar los principios. Otros procedimientos ms detallados se describen utilizando material absorbente, debido a que es ms difcil crear barreras antimicrobianas con este tipo. El procedimiento se simplifica cuando se utiliza material impermeable de grosor simple. Es necesario consultar el manual de procedimientos para los mtodos de colocacin de campos especficos. Laparotoma. El trmino laparotoma indica una incisin que se hace en la pared abdominal hacia el interior de la cavidad. Todas las reas planas y suaves se cubren de la misma manera que el abdomen. Estas regiones son cuello, trax, flancos y espalda. 1. Sostenga cuatro campos con sus respectivas pinzas. Con la prctica stas se sostienen en las manos al mismo momento y se separan una por una segn las pida el cirujano. Acuda al lado de la mesa en que est el cirujano para no cruzar sobre la mesa no estril. Cuando el cirujano coloca los campos en la zona estril, deja slo expuesta piel suficiente para hacer la incisin. 2. Pase al ayudante un extremo de la sbana media, doblada en abanico, a lo largo de la mesa, sosteniendo los dobleces, en posicin elevada y mantenindola tensa hasta que est abierta; luego djela caer. Coloque la sbana media bajo el sitio de incisin, ajustando el borde de sta al borde de la piel y el otro borde cubriendo el campo quirrgico. Esta sbana proporciona grosor adicional en el rea entre la mesa de Mayo, que es el sitio donde se ponen instrumentos y gasas, y la incisin; adems cubre parte de la abertura de la sbana de laparotoma si es necesario. Esta sbana se elimina si se utiliza una hoja de plstico de incisin auto adherible o campos impermeables. 3. Coloque la sbana de laparotoma con el orificio directamente sobre el rea de piel delimitada por sbanas, en la direccin que indica la cabeza o pies de la mesa. Deje caer los pliegues a los lados de la mesa. Sin embargo, si est colocado un soporte para brazo, sostenga el pliegue de la sbana a nivel de la mesa hasta que est del todo abierta. brala hacia los pies del enfermo y hacia el marco de anestesia (figs. 7 y 8). NOTA: las sbanas con las hendiduras adecuadas se utilizan para exponer el sitio quirrgico. 1. l. Para el cuello, se utiliza una sbana para operaciones de tiroides. 2. Para el trax, con el paciente en decbito dorsal o lateral, se utiliza una sbana para operaciones de mama, 3. En los flancos, con el paciente en posicin para ciruga de rin e incisin transversa, se utiliza la sbana para operaciones de rin.

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4. Para operaciones en regiones posteriores, se usa la sbana de laparotoma que es la misma que para el abdomen. 4. Coloque la sbana simple cruzndola a travs de la mesa sobre el rea quirrgica. Esta sbana proporciona grosor extra sobre el rea y cierra algo del orificio de la sbana de laparotoma, si es necesario. Tambin cubre el soporte para brazos, si se utiliza alguno. Se puede necesitar una sbana simple para este ltimo propsito, aun cuando se cuente con una sbana impermeable para laparotoma

Fig. 7. Modo de colocar la sbana estril de laparotoma. La instrumentista lleva la sbana doblada hasta la mesa; se para lejos de sta y con una mano deposita la sbana sobre el paciente, de tal manera que el orificio quede directamente sobre la piel preparada.

Fig. 8. Desdoblamiento del extremo superior de la sbana de laparotoma sobre el marco de anestesia. Obsrvese que las manos que se aproximan a la parte no estril estn protegidas por un doblez del campo y la sbana se estabiliza con las otras manos.

Cabeza. Se coloca a la cabeza del paciente una mesa de instrumentos. El campo de la mesa se extiende hacia abajo sobre los hombros del enfermo para crear un rea estril continua entre la mesa de instrumentos y el sitio quirrgico. 1. El cirujano coloca cuatro sbanas alrededor de la cabeza y las asegura con pinzas de campo o las sutura. No se utilizan pinzas de campo si se van a tomar placas de rayos X durante la operacin.

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2. Pase una sbana media al ayudante. Sostngala a tensin, desdblela y asegrela sobre el extremo de la cabeza de la mesa quirrgica y por debajo del rea operatoria ajustndola al extremo de la piel de la sbana. 3. Coloque una sbana hendida con el orificio en el rea de piel expuesta de la cabeza. Desdblela a travs del extremo frontal de la parte superior de la mesa y asegrela antes de permitir que el resto del campo caiga sobre la parte superior de la mesa quirrgica hacia el suelo. NOTA: si se utiliza una sbana hendida, las colas estarn colocadas hacia la parte superior de la mesa quirrgica, envolviendo la cabeza del paciente y asegurada con pinzas de campo. Cara. Aun cuando la intervencin sea unilateral, el cirujano quiz desee que toda la cara est expuesta para comparar los pliegues faciales. 1. El cirujano coloca un campo bajo la cabeza mientras la enfermera circulante la sostiene. El rea consiste en un campo que se coloca sobre una sbana media. El extremo del campo est a 5 cm del extremo de la sbana que est debajo. Se deja caer a cada lado de la cara, sobre la frente o a nivel de la lnea del cabello y se asegura con grapas. Esto permite la cantidad deseada de exposicin de la cara. 2. Tome tres campos y cuatro pinzas de campo. Estos cuatro campos rodean el sitio quirrgico. 3. Coloque una sbana media justo por debajo del sitio. Esta sbana debe cubrir por completo lo que est bajo la cabeza. 4. Se coloca un campo hendido para completar el procedimiento. 5. Cubra el resto del pie de la mesa, si es necesario, con una sbana simple. NOTA: 1. Si el paciente recibe anestesia por inhalacin, se utiliza una sbana menor en lugar de una hoja de plstico sobre la sbana media para el primer campo debajo de la cabeza. La sbana menor es lo suficientemente larga para cubrir ambos lados de la cara y mantener los tubos del aparato de anestesia a una distancia considerable, con lo que se les aleja y se impide contaminar el campo estril. 2. Si la operacin en la cara es unilateral, el anestesilogo se sienta aliado no afectado, cerca de la cabeza del paciente, con el marco de anestesia colocado en este lado .de la mesa. 3. Pueden emplearse grapas muy anchas para fijar los campos alrededor de los contornos de la cara y cuello; las capas traslapan la piel y el borde del rea quirrgica. Ojo. Despus de la preparacin drmica, proteja el ojo no operado cubrindolo con un parche estril antes de tapar al paciente. 1. El cirujano pone dos campos y una sbana mediana bajo la cabeza, mientras la enfermera circulante la levanta, segn se describi para el lienzo de campo facial. Un campo se tira hacia arriba alrededor de la cabeza, exponiendo slo la ceja y ojo de la operacin y se sujeta con una pinza sin producir presin en los ojos.

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2. Dele al cirujano cuatro campos y pinzas para aislar el sitio quirrgico. Algunos cirujanos prefieren un campo auto adherente y con orificio. 3. Cubra al paciente y al resto de la mesa por debajo del sitio quirrgico con una sola sbana. NOTA: 1. Si se administra anestesia local, los campos deben levantarse de la nariz y boca del paciente para permitir la respiracin sin trabas. La mesa de Mayo o marco de anestesia que se pongan sobre la regin facial inferior antes de cubrir al paciente elevan los campos. Puede administrarse oxgeno bajo los lienzos, 6 a 8 litros por minuto, por tubo o puntas nasales. 2. Para microciruga, se sujeta a la parte superior de la mesa un descanso de mueca, de acero y en forma de U para el cirujano y ayudante despus de poner los campos alrededor de la cabeza del paciente y antes de cubrirlo con el resto de stos. 3. Si se usa irrigacin, se pone un campo plstico hendido sobre los cuatro campos para conservarlos secos si el cirujano no prefiere un campo hendido. Odo. El procedimiento bsico es el mismo que al cubrir el paciente para operaciones faciales u oculares, excepto que se expone slo la oreja. La cabeza se vuelve hacia el lado no afectado. Puede administrarse oxgeno bajo los campos, segn se describi en la nota anterior. Trax y mama. Mientras se sostiene elevado el brazo, se realiza la siguiente preparacin: 1. Coloque una sbana menor sobre el soporte para el brazo, por debajo del brazo del paciente, extendiendo la sbana a un lado del trax y el hombro. La persona que sostiene el brazo lo coloca en el soporte y lo asegura con una correa para muecas. 2. Proporcione campos y pinzas de campo; en general se requieren de cinco a seis. 3. Aplique la sbana para mama de modo que se exponga la axila en caso de que se agrande la diseccin a sta. Hombro. Mientras se sostiene el brazo, se sigue la preparacin: 1. 2. 3. 4. Coloque una sbana media sobre el. trax y bajo el brazo. Coloque una sbana menor bajo el hombro y a un lado del trax. El cirujano delimita el sitio de operacin con los campos y los asegura con pinzas. Coloque una sbana menor sobre el trax del enfermo, que cubra el cuello. Conserve esta sbana al mismo nivel del extremo de la hoja de plstico que limita en forma lateral el sitio quirrgico. 5. Envuelva el brazo con una sbana menor y asegrelo con vendas de gasa estril. En este momento, un miembro del equipo estril sustituye a la persona que sostiene el brazo. 6. Coloque una sbana media sobre el rea y asegure estos campos con pinzas. 7. Utilice una sbana de laparotoma o de ciruga de mama. Se saca el brazo a travs de la abertura o se coloca una sbana simple sobre el rea; los pies de la mesa se cubren con una sbana media. Codo. Mientras se sostiene el brazo, se sigue la preparacin: 1. Coloque una sbana media que cruce el trax y pase por abajo del brazo y encima de la axila. 2. El cirujano delimita el rea quirrgica de la porcin superior del brazo al colocar un campo alrededor del brazo y asegurndolo con una grapa.

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3. Se envuelve la mano y la porcin inferior del brazo con una sbana menor o con campos de doble grosor y se aseguran con vendas estriles. En este momento, un miembro de equipo estril sustituye a la persona que sostiene el brazo. 4. Coloque una banda elstica sobre el sitio quirrgico expuesto. 5. Coloque una sbana media que cruce el trax por encima del brazo, que est a nivel del campo sobre la porcin superior del brazo y que lo cubra. Se asegura esta hoja alrededor del brazo con una grapa. 6. Tienda la sbana de laparotoma sobre la mano y tire del brazo a su travs, abriendo la sbana sobre el paciente. Cubra el pie de la mesa con una sbana media. Mano. Mientras se sostienen el brazo y la mano, se sigue la preparacin: 1. Coloque una sbana menor, doblada a la mitad sobre el soporte para brazo. 2. El cirujano coloca un campo alrededor de la porcin inferior del brazo, delimita el rea del sitio de la operacin y lo asegura con grapas. 3. Coloque una banda elstica sobre la mano. En este momento se sustituye a la persona que sostiene la mano por un miembro del equipo estril. Coloque el brazo sobre el soporte. 4. Ponga una sbana menor que atraviese el soporte justo por encima del sitio quirrgico. 5. Coloque la sbana de laparotoma sobre la mano con el extremo de los pies hacia el paciente. No deje caer los pliegues por abajo del nivel del soporte. Abra la sbana. 6. Coloque una sbana media debajo de la sbana de laparotoma para terminar de cubrir al paciente. 7. Ponga una sbana simple sobre el marco de anestesia. Perineo. Con el paciente en posicin de litotoma: 1. La enfermera instrumentista sostiene un campo, doblado a la mitad, y la enfermera circulante le coloca una cinta adhesiva de 2.5 cm, cuando no se utilice la hoja de plstico estril. La enfermera circulante coloca esta hoja sobre el ano y adhiere el extremo con la cinta adhesiva alrededor de las nalgas del enfermo, cuando la operacin sea vaginal o genital. 2. Proporcione tres campos y cuatro pinzas. 3. Aplique la sbana para ciruga perineal dndole uno de los extremos al ayudante, desdoble los pliegues y coloque en su lugar las botas sobre los pies y piernas. Conserve las manos fuera de la sbana para evitar contaminacin de guantes y cubreboca. Cadera. Si se manipula la pierna durante la operacin, mientras aqulla se sostiene, se sigue la preparacin: 1. Ponga una sbana media sobre la mesa y debajo de la pierna, a la altura de la nalga. 2. Coloque otra sbana media sobre la mesa, que cubra a la primera para proteger la pierna no afectada. 3. El cirujano envuelve con un campo el muslo, justo por debajo del rea quirrgica y lo asegura con grapas o lo sutura, cuando se vayan a utilizar rayos X. 4. Proporcione campos adicionales suficientes para rodear el rea quirrgica y asegrelos muy bien con grapas o pinzas. 5. El cirujano envuelve el pie y pierna, incluyendo el campo alrededor del muslo, en una sbana menor y la fija con vendas. La pierna, que hasta este momento se sostena, se pone sobre la mesa. -Pg 26-

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6. Coloque una sbana menor a todo lo largo de la mesa y a cada lado del sitio quirrgico, a nivel de la piel. Los campos que se colocan debajo de la pierna y encima del sitio quirrgico no deben utilizarse para envolver ninguna estructura, NOTA: algunos cirujanos prefieren omitir el paso 6 y sacar la pierna a travs del orificio de la sbana para ciruga de cadera o colocar una sbana hendida debajo de la pierna con las colas cruzadas y dirigindose a la cabeza del paciente. 7. Coloque una sbana media sobre el rea quirrgica. Se aseguran estos ltimos tres campos con pinzas de campo. 8. Ponga una sbana simple sobre el rea quirrgica y sobre el marco metlico del anestesilogo. Si no es necesaria la manipulacin de la pierna durante la operacin, se utilizan las mismas maniobras que para laparotoma, usando una sbana para ciruga de cadera en lugar de una sbana para laparotoma. Rodilla. Mientras se sostiene la pierna, se sigue la preparacin: 1. Coloque una sbana media a todo lo largo de la mesa, bajo el pie y hasta la altura de la nalga. 2. Ponga otra sbana mediana sobre la mesa y traslapada sobre la primera para cubrir la pierna no afectada. 3. El cirujano delimita el rea estril por encima de la rodilla colocando un campo de plstico alrededor de la pierna y asegurndolo con grapas. 4. Coloque una sbana menor sobre los campos estriles debajo de la pierna. La persona que sostiene la pierna la coloca sobre la sbana menor. El cirujano envuelve la pierna en una sbana menor y la asegura con vendas estriles. En este paso se prefieren vendas o redes elsticas. 5. Ponga una sbana media sobre el rea quirrgica, en el extremo de la piel, sobre el campo que se utiliza para envolver, y asegrela con grapas. 6. Coloque la sbana de laparotoma, con el orificio en el pie y la parte mayor de la sbana hacia la cabeza de la mesa. brala y saque la pierna a travs del orificio. Se puede utilizar una sbana hendida. Regin inferior de la pierna y tobillos. Mientras se sostiene la pierna se sigue la preparacin: 1. Ponga una sbana menor debajo de la pierna y sobre la pierna no afectada por encima de las rodillas. 2. El cirujano delimita el rea estril colocando una sbana alrededor de la pierna, por encima del rea de incisin y la asegura con grapas. 3. Ponga. la venda o red elstica sobre el pie y extindala hasta la pierna, hasta el extremo final del campo. La persona que sostiene la pierna es sustituida por un miembro del equipo estril. 4. Coloque una sbana media por encima del rea quirrgica y asegrela alrededor de la pierna con grapas. 5. Ponga la sbana de laparotoma o la hendida sacando la pierna a travs del orificio. 6. Cubra el resto de la mesa sobre el marco de anestesia con una sbana sencilla, cuando sea necesario. Pie. El mtodo general para colocar campos en el pie es el mismo que para la mano. Mientras se sostiene el pie, se sigue la siguiente preparacin: -Pg 27-

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1. Coloque una sbana media sobre la mesa, debajo del pie. 2. El cirujano delimita el rea quirrgica del pie colocando un campo alrededor del tobillo y asegurndolo con grapas. 3. Envuelva el pie en una venda o red elstica. Un miembro del equipo estril sustituye a la persona que sostiene la pierna. 3. Coloque una sbana media encima del rea quirrgica y asegrela alrededor del tobillo, con grapas. 4. Ponga la sbana de laparotoma con el orificio sobre el pie y la parte ms larga de la sbana hacia la cabeza de la mesa. Vestido del equipo El equipo que se lleva al rea quirrgica pero que no se puede esterilizar se envuelve antes de manipularse por los miembros del equipo estril. 1. Se dispone de campos especiales desechables para cubrir el microscopio utilizado en la ciruga, de tal manera que pueda ser manipulado en el rea estril por el cirujano. 2. Si se toman placas de rayos X durante la intervencin, deben colocarse en la mesa quirrgica, debajo del paciente, antes de que ste se ponga en posicin, se prepare y se cubra con los campos. La enfermera circulante levanta los campos para que el tcnico radilogo coloque y retire las placas. Las placas deben protegerse con una cubierta para mesas de Mayo estril o con equipo diseado especialmente para cuando se necesite una placa lateral. 3. Las cuerdas, dispositivos o tubos no estriles se protegen con cubiertas estriles antes de llevarse al rea quirrgica. El equipo no estril que deba permanecer cerca del sitio quirrgico se excluye del rea con un campo. En general se utilizan los tubos intravenosos para sujetar el equipo que genera energa de las fuentes mecnicas o elctricas, tales como unidades electroquirrgicas y crioquirrgicas, unidades de luz para los fibroscopios e instrumentos de aire o elctricos, etc. Se extiende la sbana que est sobre el paciente u otra sbana estril desde la mesa quirrgica hacia arriba o hacia el equipo no estril. La enfermera circulante asegura los campos a la venoclisis a cada lado del equipo que est por encima del nivel del equipo estril o cerca de l. NOTA: el equipo generador de calor debe tener ventilacin adecuada para disipado. Los materiales retenedores de calor, e impermeables, no pueden encajar por completo en estas unidades. Cierto equipo no estril, necesario, debe moverse hacia el rea estril. En estos casos se le protege. 1. Se dispone de campos estriles desechables para cubrir el equipo de rayos X, los intensificadores de imgenes, etctera. 2. Cuando ya est listo el tubo de rayos X o el intensificador de imgenes para moverse sobre el rea estril, se cubre con una sbana menor. Deseche sta despus de usada. 3. Las cmaras de fotografa y televisin deben cubrirse lo ms posible cuando sean utilizadas sobre el rea quirrgica, AISLANTE DE PLASTICO

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Se puede utilizar un aislante de plstico (colocado alrededor de la mesa) para excluir microorganismos .del medio que rodea al paciente. Se asla a los enfermos con gran susceptibilidad para adquirir infecciones, como los quemados los inmunosuprimidos o aquellos que tienen infecciones importantes, para proteger a otras personas. En el quirfano, los aislantes de plstico se utilizan para aislar el rea quirrgica del aire y del equipo mdico con lo que se excluyen microorganismos que estn en forma normal en tal ambiente. El aislador quirrgico porttil, liviano y transparente forma una burbuja sobre el paciente cuando se infla. Este sistema de burbuja de aislamiento quirrgico (SBAQ) tiene dos elementos: una unidad de filtro/ventilador, y una burbuja desechable, estril y preempacada. Su piso constituye un rea estril que se adhiere a la piel preparada alrededor del sitio de incisin. En los costados hay agujeros (agujeros braquiales) a travs de los cuales el equipo trabaja, y un agujero para que la enfermera circulante pase suministros estriles. Puede usarse un campo de aislamiento del paciente, que es una modificacin del aislador total. Asla del equipo al rea estril, como el intensificador de imgenes de brazo en e usado para procedimientos de la cadera. El campo se suspende de la armazn de acero, pero no encierra al paciente. La parte del campo cerca de la incisin puede impregnarse con un yodforo de liberacin duradera. Se incorporan en el costado bolsas de almacenamiento e irrigacin.

METODOS DE HEMOSTASIA Y RESTITUCION DE SANGRE PRDIDA

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ANTECEDENTES HISTORICOS Por utensilios y escrituras egipcios, los historiadores creen que la ciruga data desde 6000 a.C; las primeras operaciones quiz se realizaron para controlar hemorragias y cerrar heridas de guerra. Se empleaban torniquetes para cohibir hemorragias. Se han exhumado momias en las que se aprecian heridas suturadas. La primera mencin de la ciruga griega la hace Homero en el ao 1000 a.C. Las heridas de guerra se limpiaban, se detena la hemorragia con emplastos de hojas y races y por ltimo se cubran con compresas que se fijaban con vendas. Hipcrates (460 a 337 a.C.) mencion el efecto analgsico del fro como entidad teraputica y us hielo y nieve para cohibir hemorragias. A pesar de conocer el efecto del fro y las ligaduras, recomend el uso de hierros candentes para detener hemorragias, costumbre que persisti durante 2 000 aos, En la antigedad se saba que perder sangre equivala a perder la vida, sin embargo, no se comprenda la circulacin sangunea. En los escritos de Aristteles (384 a 322 a.C.) se describe que las venas tienen toda o casi toda la sangre y las arterias tienen aire y slo una pequea cantidad de sangre. Esta doctrina continu hasta que el fisilogo Galeno (130200 d,C.) demostr en el siglo II que las arterias, como las venas, contenan sangre que l crea slo flua y reflua; esta teora se mantuvo por cerca de 1 500 aos, hasta que William Harvey (1578-1657), un anatomista ingls, se dio cuenta de que la sangre circulaba y poda slo fluir en una direccin; su prediccin de que pasaba de arterias a venas a travs de capilares se comprob bajo el microscopio en 1661 por Marcello Malpighi (1628-1694), un italiano. Galeno hizo hincapi en la importancia de conocer las arterias, los msculos y nervios para no lesionarlos durante el tratamiento. Para detener la hemorragia de una vena, sugiri tomarla con un gancho y flexionarla ligeramente y si el sangrado era arterial, se deba usar ligadura de lino. La hemostasia, segn la practicaban los primeros cirujanos, consista en combinar los astringentes con presin, vendajes y elevacin de la parte afectada. Los cirujanos usaban el material que tuvieran a mano para cubrir las heridas y facilitar la coagulacin. Se fijaban con vendas sobre el sitio sangrante, pelo de conejo, tiras de corteza de rbol, yema de huevo, polvo o telaraas. Los litotomistas antiguos controlaban las hemorragias indicando a un ayudante que presionara entre sus dedos los cabos de los vasos hasta que dejaran de sangrar. Durante la Edad Media se crea que la gangrena era la consecuencia natural de las heridas. El tratamiento aceptado para hemorragias e infecciones era el aceite hirviendo o hierros candentes. Cierto da en que Ambroise Par (15091590), cirujano militar francs del siglo XVI, tena muchos heridos que atender la provisin de aceite fue insuficiente y se vio obligado a usar cataplasmas hechas apresuradamente, que consistan en una mezcla de yema de huevo, aceite de rosas y trementina. Al otro da observ que los hombres tratados con la cataplasma experimentaban menos dolor y haban evolucionado mejor que los tratados con -Pg 30-

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aceite hirviendo. Esta diferencia lo impresion tanto que jams volvi a usar el mtodo antiguo. Par redescubri el uso de las ligaduras y las us para controlar la hemorragia en amputaciones. Tambin fue la primera persona en tomar los vasos con un instrumento punzante. El desarrollo de la ciruga fue tan lento durante el Renacimiento que 200 aos despus de Par los cirujanos seguan usando los inhumanos y destructivos hierros y aceite hirviendo. El uso d la plvora en las guerras abri un nuevo camino a la ciruga. Se crea que la plvora envenenaba las heridas, por lo que se cauterizaban y limpiaban con aceite caliente. Se hizo de nuevo mencin sobre ligaduras y suturas en escritos de principios del siglo XVIII y en otras pocas del mismo siglo, as como la presin en los puntos sangrantes para contener hemorragias. Se conoci mejor el proceso de coagulacin durante esta centuria, pero se pensaba que era consecuencia y no causa de la hemostasia. A principios del siglo XIX se pens que el pus y la infeccin que se encontraba en heridas eran consecuencia de los extremos largos de suturas de seda o lino que quedaban colgando de las heridas y se desprendan. La hemorragia secundaria a la formacin de abscesos y la ulceracin de ligaduras de los vasos eran muy frecuentes. Muchos tipos de dispositivos se emplearon para drenar heridas; Hipcrates escribi acerca de la insercin de un tubo delgado en un hoyo con irrigaciones de vino y aceite tibio para tratar el empiema; ste fue el primer sistema de drenaje de una herida; en el siglo XIX, los tubos de vidrio, que fueron reemplazados por los catteres de caucho, se utilizaron con frecuencia por gravedad para drenado; en 1897, el doctor Charles Penrose describi un dren hecho de guttapercha de ltex coagulado de los rboles de caucho, con una mecha de gasa en ste; el dren de ltex, el cual todava lleva su nombre, se emplea en la actualidad para mantener una vlvula de escape de lquido o aire hacia fuera de la pared, en un rea con exudado de la herida. Desde el punto de vista histrico, el drenado por gravedad a travs de varios tipos de sondas contra el drenado capilar a travs de mecanismos de mecha ha sido un tema que causa controversia; los drenes colectores que se introdujeron en el comercio en 1932 por Chaffin ofrecen ventajas; la aspiracin del drenado se utiliza desde 1947; los sistemas cerrados de drenado de heridas, que se introdujeron en 1952, se utilizan desde el punto de vista profilctico as como tambin teraputico para favorecer la cicatrizacin de la herida. Antes del advenimiento de la anestesia en 1846, la destreza quirrgica se basaba en la velocidad; la mayor parte de las operaciones se hacan en lesiones mayores o trastornos que amenazaban la vida tales como gangrena o infeccin de un miembro; las amputaciones eran rpidas, de tipo guillotina; la sangre goteaba sobre el piso o en una caja en donde se recolectaban fragmentos pequeos. Al final del siglo XIX, la anestesia y asepsia hicieron que la ciruga fuera una rama de la medicina viable, pero el cirujano se enfrent a muchas dificultades tcnicas; la prdida de sangre era una de las complicaciones ms peligrosas de la ciruga. El primer intento de transfusin sangunea se llev a la prctica en 1818, cuando James Blundell de Londres salv a una paciente con prdida sangunea vaginal por hemorragia posparto; transfundi por medio de una jeringa sangre a la paciente. Despus, en el mismo siglo, en 1886 John Duncan transfundi sangre de manera directa en un campo quirrgico a travs de la inyeccin femoral en un paciente con un traumatismo. Posteriormente, en el siglo XX, los pacientes se transfundan con su propia sangre (autloga), que se obtena de las cavidades corporales; luego, en 1901, Karl Landsteiner (1868-1943), un austriaco, descubri los grupos sanguneos A, B Y O; esto hizo factible la donacin (homloga) de transfusiones sanguneas; el plasma se utiliz por primera vez durante la Primera Guerra Mundial para combatir el choque. El desarrollo de los bancos de sangre super los intentos previos de auto transfusin; el primer banco sanguneo se estableci en 1936 en la Clnica Mayo de Rochester, Minnesota. El -Pg 31-

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inters en la sangre homloga prosper durante la Segunda Guerra Mundial debido a la gran cantidad de donadores que colect la Cruz Roja y a la obtencin de mejores mtodos para la tipificacin y cruzamiento, lo que hizo que los bancos de sangre lograran con mayor facilidad la obtencin y aseguraran su empleo. Sin embargo, el resurgimiento del inters en la sangre autloga se present durante la guerra de Vietnam con los dispositivos de salvacin directos; el primer equipo tcnico y seguro de recuperacin de sangre autloga se comercializ en 1971. La transfusin de productos sanguneos, homlogos o autlogos no sustituye las medidas de conservacin sangunea; la hemostasia meticulosa y el empleo de expansores de volumen sanguneo, hemodilucin normovolmica y los frmacos pueden disminuir la prdida de sangre durante las operaciones. MECANISMO DE HEMOSTASIA La hemostasia es esencial para el tratamiento de una herida con buenos resultados. Literalmente, la hemostasia es la detencin de una corriente de sangre o una hemorragia. La parte fundamental de este mecanismo es la coagulacin, es decir, la formacin de cogulos. Para que se lleve a cabo son indispensables varias reacciones enzimticas en distintas etapas. Cuando un vaso sanguneo se lesiona por incisin o lesin traumtica, se contrae al igual que sus cabos; rpido las plaquetas se aglutinan y se adhieren al tejido conectivo en el lugar de la seccin del vaso contrado. La interaccin con las fibras de colgeno hace que las plaquetas liberen di fosfato de adenosina (ADP), adrenalina y serotonina de sus grnulos secretores. El ADP que se libera hace que otras plaquetas se aglutinen con las ya presentes formando un tapn. Lo anterior es suficiente en los vasos pequeos para la hemostasia primaria. La reaccin del plasma con el tejido conectivo activa en la lesin los factores de coagulacin y otras reacciones, La protrombina, que siempre se encuentra en sangre, reaccionan con la tromboplastina que se libera cuando hay lesin de tejidos. La protrombina y tromboplastina junto con iones de calcio forman trombina. Esta reaccin dura varios minutos, La trombina se une al fibringeno, una protena sangunea, para formar fibrina, el principal material estructural de 101 cogulos. Esta ltima reaccin es muy rpida. Las fibras de fibrina refuerzan las plaquetas en la formacin del tapn hemosttico que es elstico y capaz de resistir la presin sangunea cuando el vaso lesionado se relaja. Si el proceso de coagulacin, una vez iniciado, nunca terminara, el resultado sera trombosis masiva dentro de los vasos. Lo que en realidad sucede es que la fibrina se degrada durante el proceso y los productos de esta degradacin, junto con la antitrombina siempre presentes en sangre, funcionan como anticoagulantes. El mecanismo de coagulacin inhibe con rapidez y eficiencia la: prdida excesiva de sangre, pero de tal manera que no haya una coagulacin demasiado extensa (fig. 1). METODOS DE HEMOSTASIA Existen dos tipos de hemorragia que pueden presentarse durante una intervencin quirrgica: rezumamiento capilar difuso de grandes superficies denudadas y la hemorragia profusa de un vaso que se seccion o penetr. Aunque la necesidad de controlar la hemorragia importante es obvia, la prdida sangunea continua e insidiosa de los vasos pequeos y capilares quiz llegue a ser significativa e incontrolable; la hemostasia completa, el manejo cuidadoso de tejidos, la eliminacin de espacios muertos, el cierre de la herida preciso y la proteccin de las heridas con gasas son esenciales para disminuir el traumatismo en los tejidos y favorecer la cicatrizacin sin complicacin. Se emplean numerosos tipos de medicamentos, mtodos y equipos complicados para lograr la hemostasia y la cicatrizacin. Los diversos mtodos se clasifican en qumicos, mecnicos y trmicos.

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Lesin a la pared del vaso Reaccin del plasma Vitamina K Constriccin y contraccin Activa los factores de coagulacin

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Liberacin de tromboplastina y factores plaquetarios

Libera la tromboplastina del plasma

Plaquetas

Protrombina Calcio Trombina Fibringeno Fibrina (cogulo)

Digestin por el hgado Anticoagulacin

Antitrombina y plasmina

Fig. 1. Mecanismos de hemostasia. Mtodos qumicos Gelatina absorbible. Se puede obtener en polvo o en forma de apsito. La gelatina es una sustancia hemosttica absorbente que se presenta como una solucin de gelatina purificada a la que se da consistencia espumosa, se seca y esteriliza con calor seco. En forma de apsito, se obtiene en diversos tamaos que se cortan como se desee sin tener que desmenuzarla. Cuando se coloca sobre un rea de hemorragia capilar, la fibrina se deposita en los intersticios y el apsito se hincha, formndose un cogulo resistente. El apsito es insoluble y absorbe 45 veces su propio peso de sangre. Se encuentra en forma desnaturalizada para retardar la absorcin, la cual termina en un periodo de 20 a 40 das. Se le puede sumergir en solucin de trombina o adrenalina, pero se puede usar solo. Antes de entregar el apsito al cirujano, se sumerge en solucin salina tibia, si no va a usarse con trombina o adrenalina, para despus comprimirla entre los dedos o contra la pared del recipiente para sacarle el aire que pudiera tener. El mismo procedimiento se usa con las soluciones de trombina o adrenalina, pero despus de hacerlo se deposita la esponja de nuevo hasta que recupere su tamao original.

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En forma de polvo, la gelatina se mezcla con solucin salina estril para hacer una pasta y aplicarla al hueso esponjoso y controlar el sangrado o a las reas denudadas de piel o msculo y estimular de esta manera el crecimiento del tejido de granulacin. Colgena absorbible. Las gasas hemostticas, los apsitos o el fieltro de origen colgeno se colocan sobre hemorragias secas o sitios hemorrgicos; la colgena activa el mecanismo de coagulacin, en especial la agregacin plaquetaria, para acelerar la formacin del cogulo; el material se disuelve una vez que se presenta la hemostasia. Cualquier residuo se absorber en la herida debido a una afinidad por las superficies hmedas; debe mantenerse seca y colocarse con guantes o instrumentos secos. La colgena absorbible est contraindicada en sitios infectados o en reas en donde la sangre u otros lquidos tiendan a estancarse; sta se aplica directo sobre la superficie hemorrgica tal como se extrae del paquete estril. Colgena microfibrilar. Se encuentra disponible en forma de telas no tejidas compactas o en forma fibrosa libre; la colgena microfibrilar es un frmaco hemosttico tpico absorbible; se obtiene de la sal del cido clorhdrico o colgena del corion bovino purificada. Se aplica seca y cuando se pone en contacto con la superficie hemorrgica, la hemostasia se logra mediante la adhesin de plaquetas y la deposicin rpida de la fibrina dentro de los intersticios de colgena. La cohesin del tejido es una propiedad inherente de la colgena por s misma; funciona como un frmaco hemosttico slo cuando se aplica en forma directa en la fuente de la hemorragia de superficies sangrantes o cruentas, incluyendo hueso y tejidos friables, o se aplica en forma directa en la hemorragia activa de contornos irregulares, hendiduras y alrededor de las lneas de sutura. La presin firme se aplica de inmediato con una gasa seca, la cual se mantiene con los dedos en reas accesibles o con pinzas para gasas en reas que no lo sean; es importante que el material se comprima con firmeza contra la superficie hemorrgica antes que se humedezca en forma excesiva con la sangre. La aplicacin eficaz es evidente por el cogulo adherente y firme que no permite la hemorragia en cualquiera de las superficies o bordes; el exceso de material se retira del sitio sin volver a crear hemorragia; el resto del cogulo se absorbe durante la cicatrizacin de la herida. Celulosa oxidada. Los productos de oxidacin absorbibles de la celulosa estn disponibles en forma de apsitos de celulosa oxidada similar al algodn absorbible, o a la celulosa oxidada regenerada en una cinta de fbrica tejida que es de baja densidad (quirrgica) o de alta densidad. Estos productos se suturan o envuelven alrededor y se mantienen firmes contra el sitio de la hemorragia o se colocan secos sobre la superficie sangrante hasta que se obtiene la hemostasia. Cuando la celulosa oxidada se pone en contacto con sangre total forma un cogulo con rapidez. Debido a que reacciona con la sangre, aumenta en tamao para formar un gel que detiene la hemorragia en reas en las cuales sta es difcil de controlar por otros medios de hemostasia; excepto en situaciones en donde es necesario el empaquetamiento como medida de salvacin, se emplea slo el mnimo necesario para controlar la hemorragia capilar o venosa; si se deja sobre las superficies hemorrgicas, se absorber con una reaccin tisular mnima; no se recomienda el empleo sobre hueso a menos que se retire despus de la hemostasia ya que puede interferir con la regeneracin sea; la celulosa oxidada regenerada tiene algunas propiedades bactericidas, pero no sustituye a los frmaco s antimicrobianos. Oxitocina. La oxitocina es una hormona que produce la hipfisis. Se prepara en forma sinttica para administrarse en inyecciones. Algunas veces se usa para inducir el trabajo de parto o para contraer el tero despus de la expulsin de la placenta. Se usa en forma sistmica para controlar hemorragias uterinas ms que como un hemosttico per se.

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Acido carblico y alcohol. Algunos cirujanos usan cido carblico al 95% para cauterizar tejidos cuando seccionan el apndice o el tubo digestivo. El cido carblico coagula las protenas y en altas concentraciones es tan custico que causa quemaduras graves. Se neutraliza con alcohol al 95% en cuanto el cirujano lo us; la propiedad cauterizan te contina hasta que el cido carblico es neutralizado. Astringentes. Los astringentes detienen hemorragias por vasoconstriccin, que es la contraccin de los vasos sanguneos; tienen la desventaja de que se transportan rpido por el torrente sanguneo. Adrenalina. Es una hormona de las glndulas suprarrenales. Se prepara en forma sinttica para usarse como vaso constrictor que prolongue la accin de los anestsicos locales o para cohibir hemorragias. Cuando se usa junto con anestsicos con objeto de causar vasoconstriccin, la adrenalina mantiene al anestsico concentrado en el rea donde se le inyect y reduce el volumen de hemorragia en el momento de la incisin. Sin embargo, se dispersa con rapidez y slo permanece un ligero efecto local. Dentro de la incisin se podr colocar un apsito de gelatina baada en adrenalina al 1:1 000 sobre las superficies sangrantes. Esto es de especial utilidad en ciruga oftalmolgica y microciruga donde una hemostasia localizada es de valor crtico. Nitrato de plata. Los cristales de nitrato de plata en solucin o mezclados con cloruro de plata y moldeados para constituir lpices (varitas) se aplican en forma tpica. El nitrato de plata, que es astringente y antimicrobiano, se usa con mayor frecuencia en el tratamiento de quemaduras. Acido tnico. Derivado de un vegetal con propiedades astringentes, el cido tnico es un polvo que se utiliza en mucosas de nariz y garganta para inhibir sangrados capilares. Trombina. Es una enzima que se extrae de sangre de bovinos y se usa como hemosttico tpico. Tiene la propiedad de acelerar la coagulacin de la sangre y detener la hemorragia capilar. Se une con rapidez al fibringeno pan formar cogulos. Se utiliza como hemosttico tpico en polvo seco, se aplica sobre superficies con rezumamiento capilar o como solucin ya sea por aplicacin directa o para saturar un apsito de gelatina. En forma tpica, se utiliza en reas de hemorragia capilar que no responden a otros mtodos de hemostasia, como colocar un injerto de piel sobre un rea denudada. La trombina slo se utiliza en forma local; nunca se inyecta. Cuando se coloca sobre la mesa de Mayo, se separa cualquier otra solucin. Se ha de usar un mtodo seguro pan identificarla. Es recomendable mezclar la trombina justo antes de usarla, pues de lo contrario pierde parte de su potencia despus de algunas horas. Consltense las instrucciones del fabricante para mezclar la solucin. Terapia esclerosante. Una solucin custica esclerosante se inyecta en las venas, as como en las mucosas esofgicao anal para detener o prevenir hemorragias; la solucin puede ser morruato de sodio o una mezcla a partes iguales de alcohol deshidratado, bacteriosttico salino y tetradecilato de sodio; otros esclerosantes son mezclas de etanol absoluto o etanolamina. Oxigenacin hiperbrica (OHB). Aunque tcnicamente no es un mtodo de hemostasia porque no detiene el flujo de sangre, la terapia hiperbrica de oxgeno se emplea pan tipos especficos de heridas y condiciones que favorecen la cicatrizacin; el oxgeno puro se administra bajo presin que es varias veces ms alta que la presin atmosfrica; bajo esa presin, el plasma se satura con oxgeno; esto aumenta la tensin de oxgeno en los tejidos a -Pg 35-

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niveles normales o de arriba de lo normal. El aumento de la oxigenacin fisiolgica causa vasoconstriccin intensa, proliferacin vascular, formacin sea y resorcin y supresin de la mdula sea tambin tiene una accin bacteriosttica o bactericida. Estos efectos pueden utilizarse en forma selectiva. La terapia con OHB se administra en especial en cmaras diseadas para este propsito; el paciente se encierra en un lugar en donde hay una cmara para una sola persona o en cmaras mltiples en las que hay otros pacientes, cuidadores o ambos; el paciente respira 100% de oxgeno a travs de una mascarilla; algunas de las situaciones quirrgicas en las que se emplea OHB incluyen lesiones por aplastamiento, miembros con lesiones graves, lesiones del sistema nervioso central, quemaduras, isquemia traumtica aguda, anemia aguda por prdida sangunea, estasis venosa, necrosis por radiacin, osteomielitis, lceras de la piel en diabticos y gangrena gaseosa; el OHB aumenta la vascularidad de los tejidos blandos y hueso; es un coadyuvante para la desbridacin quirrgica, pero tambin ayuda a preservar la viabilidad de los tejidos y mantener la vida hasta que se d un tratamiento definitivo. Las cmaras de OHB no se utilizan con frecuencia por su costo. Los hospitales que las tienen aceptan pacientes de otros hospitales si el tratamiento puede beneficiarios. Mtodos mecnicos La hemostasia mecnica se logra por medio de la oclusin intensa de un vaso para forzar, en forma normal, a la sangre y darle tiempo de formar un cogulo; durante la operacin, el cirujano emplea muchos dispositivos mecnicos para aplicar presin o para crear una barrera mecnica al flujo de sangre; la presin tambin se emplea de manera profilctica en el preoperatorio y el posoperatorio. Dispositivos de presin externa. Los dispositivos mecnicos se colocan en forma externa ya sea antes que el paciente llegue al quirfano o despus que se traslada a la mesa de operaciones; el propsito es la profilaxia para evitar estasis venosa, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar en el intraoperatorio y posoperatorio; la funcin quiz sea teraputica para controlar la hemorragia interna en el preoperatorio o hematoma posoperatorio; tambin se puede crear un rea quirrgica seca por este tipo de dispositivos. Medias antiemblicas. Las medias elsticas o vendajes (venda de Ace) se colocan en los miembros inferiores para evitar el fenmeno tromboemblico. La compresin esttica de las piernas previene la estasis venosa. Las longitudes disponibles de las medias son desde la rodilla o desde la regin inguinal; para colocarlas, la enfermera circulante enrolla la media desde arriba hasta el ortejo; cuando se ponen sobre los ortejos del paciente, con cuidado se desenrolla la media sobre la pierna, desde el pie al tobillo, a la pantorrilla, etc.; el vendaje elstico tambin se aplica desde el pie hacia arriba para permitir el retorno venoso del flujo sanguneo una vez que se comprimen los vasos. Dispositivos de compresin neumtica secuencial. Las botas de vinilo inflables de pared doble se emplean alternando compresin y relajacin para disminuir el riesgo de coagulacin venosa profunda en las piernas de pacientes de alto riesgo que se someten a una anestesia general; las botas se colocan sobre las medias antiemblicas en cada pierna. La enfermera circulante mide el muslo o la pantorrilla para seleccionar el tamao correcto, por ejemplo, pequeas, medianas y grandes o extragrandes, ya sea para la pierna completa o hasta por encima de las rodillas; la seleccin apropiada y su aplicacin son esenciales para una compresin eficaz. Una bomba motorizada que se une al tubo de cada bota infla la bota en -Pg 36-

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forma secuencial en los tobillos, luego en las pantorrillas y por ltimo en los muslos para compresin completa de la pierna. La presin de esta accin en forma de onda es mucho mayor en los tobillos; las botas se dividen en cmaras para que la presin pueda regularse por indicadores ajustables, por ejemplo, la presin entre 40 y 50 mm Hg se aplica por 12 segundos y luego se libera 48 segundos para vaciar la sangre de las venas profundas de la pierna; esto evita la estasis venosa y la acumulacin de factores de coagulacin en las venas profundas; la accin de bomba comienza antes de la induccin de la anestesia debido a que la anestesia general disminuye el retorno venoso y causa vasodilatacin; la enfermera circulante revisa el funcionamiento de la bomba en forma regular e inspecciona las botas de manera peridica. El tipo de dispositivo, el momento de inicio, la presin y ciclos establecidos y el momento en que se suspende se anotan en el registro intraoperatorio. Si el cirujano desea que permanezcan las botas en el posoperatorio, el dispositivo se traslada a la unidad de cuidados intensivos o a la sala de recuperacin con el paciente. Con frecuencia, en pacientes obesos, la compresin secuencial se contina hasta que deambule, despus de una operacin abdominal, de cadera o neuroquirrgica. Dispositivo de contra presin neumtica. Aunque el concepto data desde 1903, la contrapresin externa no fue un dispositivo mdico popular hasta la guerra de Vietnam; se utilizaba para el control del choque hemorrgico hasta que la hemostasia definitiva estaba disponible en el servicio de urgencias; la compresin neumtica circunferencial contrarresta la hipotensin postural, mantiene la presin venosa y controla la hemorragia; varios tipos de prendas neumticas antichoques (PNAC) se emplean en forma primaria para tratar el choque hipovolmico; las siglas PNAC se refieren a pantalones mdicos antichoque, pantalones militares antichoque o pantalones militares antigravedad; una prenda inflable a prueba de agua se amarra alrededor del paciente desde los tobillos hasta la caja torcica; las cmaras de los pantalones se inflan primero para evitar la estasis venosa en las piernas; el traje completo o slo las cmaras especficas de ste pueden inflarse desde el pie hacia arriba; cada cmara se infla en forma separada con una bomba de pie; mediante el aumento en la presin en las paredes de los vasos de las piernas y abdomen, la resistencia vascular sistmica o perifrica de los vasos aumenta el flujo sanguneo al corazn, pulmones y cerebro; la compresin de las paredes de los vasos con roturas disminuir el tamao de la laceracin y la prdida sangunea. Desde 1976 el American College of Surgeons recomienda que el dispositivo PNAC sea un equipo estndar en ambulancias para el transporte de vctimas con traumatismos mayores del abdomen, pelvis y miembros inferiores; es un mtodo eficaz para controlar la hemorragia abdominal. El mecanismo puede estar colocado cuando el paciente llega al quirfano; se inicia el desinflado despus de la induccin de la anestesia, comenzando con la cmara abdominal; las de las piernas permanecen infladas para producir contrapresin durante la operacin, si la presin sangunea permanece inestable; deben desinflarse en forma lenta y gradual; si se hace rpido, disminuye la circulacin cerebral y cardiopulmonar, con el resultante choque; la presin sangunea debe monitorizarse; no debe caer a ms de 5 mm Hg. Los dispositivos de contrapresin neumtica se utilizan para evitar el embolismo gaseoso durante algunas operaciones de cabeza y cuello, cuando el paciente se encuentra en posicin sentada; el aumento en el llenado venoso produce disminucin en la posibilidad de una embolia gaseosa. Tambin estos dispositivos se emplean en el posoperatorio para disminuir la hemorragia o estabilizar al paciente de una prdida masiva durante la operacin.

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Torniquete. Con frecuencia se emplea un torniquete en un miembro para mantener el sitio operatorio sin sangre; un rea sin sangre hace que la diseccin sea ms fcil y menos traumtica a los tejidos, as como tambin reduce el tiempo quirrgico; sin embargo, el torniquete no es una forma de hemostasia per se; la hemorragia debe controlarse antes de que la presin se libere. Todas las reglas y precauciones relativas a la aplicacin y uso del torniquete deben respetarse por el personal que atiende al paciente. Nunca se emplean torniquetes cuando la circulacin distal de una extremidad es deficiente, pues puede causar lesin tisular e interrumpir la circulacin a partes ms distales, lo que produce gangrena con la consiguiente prdida de la extremidad. Los cambios metablicos quiz se vuelvan irreversibles despus de una hora y media de isquemia por torniquete. Hay peligro al aplicar un torniquete, durante el tiempo que permanece colocado y tambin al retirarlo. Puede colocarlo el cirujano, alguno de sus asistentes o la enfermera circulante, cuando el mdico lo haya ordenado. Siempre se toma en cuenta lo siguiente: 1. Proteja la piel del paciente mediante un campo doblado u otra forma de acojinamiento alrededor de la extremidad y bajo el torniquete. El acojinamiento no debe tener arrugas. 2. Evite las estructuras neurovasculares vulnerables. El torniquete se coloca en el punto de circunferencia mxima de la extremidad. 3. Eleve el brazo o la pierna para favorecer el drenado venoso antes de apretar el torniquete. 4. Registre la hora en que el torniquete se aplica y se quita. Informe al cirujano cuando permaneci colocado durante una hora y luego cada 15 minutos. El anestesilogo toma nota de la hora junto con el cirujano y la registra en la hoja de anestesia, para contar as con un registro permanente sobre el tiempo de aplicacin del torniquete. En algunos hospitales, la enfermera circulante pone a la vista del cirujano el lapso de aplicacin del torniquete en un cuadro para marcas de verificacin. Tambin se registra en el expediente.

Tipos de torniquete: 1. Torniquete con el manguito inflable del esfigmomanmetro. El cirujano puede regular la presin. 2. Venda de Esmarch. Friedrich von Esmarch, un gran cirujano militar alemn, introdujo en 1869 un vendaje elstico para controlar las hemorragias en el campo de batalla. Como se conoce hoy en da, es un vendaje de caucho, de 7.5 cm de ancho que se usa para comprimir los vasos superficiales, lo cual obliga a la sangre a salir de la extremidad. Sin embargo, este vendaje no se emplea en pacientes que sufrieron un traumatismo o estuvieron inmviles. Existe el peligro de que se encuentren trombos en los vasos por lesin o estasis sangunea y stos se podran movilizar y causar embolia. Se empieza a enrollar en la parte distal de la extremidad, se pone muy ajustada y en forma de espiral hasta que se llegue a la venda inflable o al torniquete neumtico. El torniquete se fija y se retira el vendaje de hule o, si se empieza en la parte distal de una extremidad, se puede retirar en forma parcial el vendaje de hule y dejar slo las tres ltimas vueltas y as funciona como torniquete.

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Para asegurar la esterilidad de todas las superficies, se pone un vendaje de gasa entre las capas de hule, antes de su utilizacin de nueva cuenta. 3. Torniquete neumtico. Este torniquete es igual que el manguito inflable de un esfigmomanmetro, pero ms voluminoso y firme; consiste en un globo de hule, cubierto por una capa de plstico, protegida a su vez por tela. Debe usarse el manguito de longitud y anchura apropiados; se dispone de varios tamaos. Los manguitos se inflan en forma automtica con gas comprimido (aire, oxgeno o fren) o aire ambiental por medio de tubos que interconectan el manguito con un cartucho de presin, un sistema de tubos integrados a k instalacin o a la unidad movida por bateras. La presin deseada se conserva uniforme por medio de una vlvula de presin y se registra en un manmetro. La presin correcta la cantidad mnima necesaria para producir un campo exange. El brazo del adulto promedio requiere 300 mm Hg (cerca de 3 kg) y el muslo 500 mm Hg (cerca de 5 kg); los adultos delgados y nios requieren menos. Puede haber parlisis por presin excesiva de los nervios; hay que reducir al mnimo el tiempo de inflacin. Si se necesita durante ms de una hora en el brazo o una y media horas en la pierna, d torniquete se desinfla durante intervalos de 10 minutos en forma peridica y a discrecin del cirujano. Es necesario tener cuidado para asegurarse que el manguito y los tubos estn intactos y que el manmetro sea exacto. Estos dispositivos se inspeccionan antes de usarlos. El manmetro aneroide puede verificarse comparndolo con un manmetro de mercurio. Los cambios de la presin se encuentran al poner el manguito alrededor de un cilindro rgido, inflarlo a 300 mm Hg y observar si hay variaciones de la presin. Durante la operacin, se vigila el man metro para descubrir fluctuaciones de presin. Una unidad con controles por microprocesador produce alarmas audibles y visuales la presin se aparta de las cifras y lapsos preestablecidos. Todos los torniquetes neumticos se limpian e inspeccionan despus de cada uso. Hay que probarlos con regularidad y conservarlos funcionales antes de guardarlos entre usos. 4. Cinta de caucho. Esta se utiliza como torniquete para un dedo o un artejo; el cirujano la pondr en un dedo despus de colocar los campos. 5. Tubos de caucho. En forma momentnea, se coloca un pequeo pedazo de tubo de caucho alrededor de la extremidad al iniciar la venoclisis, por lo regular en el brazo, mientras se inserta la aguja. Esto detiene el retorno venoso y hace la vena ms patente para la puncin. Vendajes compresivos. La presin en la herida en el periodo posoperatorio inmediato disminuye la acumulacin de lquido intracelular y disminuye la hemorragia; los vendajes compresivos se emplean en algunas heridas extensas para eliminar el espacio muerto y evitar la hemorragia capilar por tanto disminuir el edema y la formacin potencial de un hematoma; se utilizan como coadyuvantes a un drenado de la herida para distribuir la presin en forma pareja sobre sta. Taponamiento. Se emplea con o sin presin para lograr hemostasia y eliminar el espacio muerto en un rea en donde los tejidos de la mucosa necesitan apoyo tales como la vagina, recto o nariz; el taponamiento impregnado con un frmaco antisptico, como las gasas con yodoformo, se utiliza para asegurar un cierre de incisin desde la base de la herida hacia la parte externa, por ejemplo, la cicatrizacin por segunda intencin, como en las cavidades de -Pg 39-

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grandes abscesos; el cirujano inserta un taponamiento estril como la etapa final de la operacin; por lo general se retira en 24 a 48 horas; el registro intraoperatorio y las notas del paciente deben mostrar el tipo y localizacin del taponamiento. Mtodos mecnicos internos. La hemostasia meticulosa durante la operacin es esencial para el control de hemorragia y para disminuir la prdida sangunea; el cirujano emplea muchos instrumentos mecnicos para lograr la hemostasia. Pinza de hemostasia. La pinza para ocluir vasos se usa para tomar pequeas cantidades de tejido o comprimir vasos sanguneos. La pinza de hemostasia es el instrumento quirrgico hemosttico que se usa con ms frecuencia; tiene hojas curvas o rectas y termina en una punta delgada. En ocasiones, la presin de la pinza sobre el vaso sanguneo es suficiente para contraer y sellar un vaso con dao y necrosis mnimos en los tejidos adyacentes. Hay una gran variedad de pinzas de hemostasia, como las pinzas vasculares que no comprimen y se usan en ciruga vascular. Grapa para ligaduras. Cuando se pone en un vaso y se pellizca para cerrarla, la grapa ocluye la luz e impide que la sangre salga del vaso. Las grapas metlicas son pequeos pedazos de alambre delgado y dentado, doblado en el centro en ngulo oblicuo. Las grapas de polmero absorbibles tienen forma similar. Se usan con mayor frecuencia en vasos de gran calibre o aqullos en sitios anatmicos difciles de ligar por otros medios. Se requieren pinzas especiales para aplicar todos los tipos disponibles. Las grapas nicas se montan en un cartucho de plstico estril que puede fijarse en una pesada base de acero inoxidable para facilitar la carga de las pinzas aplicadoras. Tambin se dispone de aplicadores desechables y precargados con mltiples grapas. Las grapas para ligadura se disearon en 1917 por el doctor Harvey Cushing para usarse en ciruga enceflica. Las grapas de Cushing estaban hechas de plata. En la actualidad son ms frecuentes las de acero inoxidable, tantalio y titanio. Los dientes a lo largo del alambre impiden que se desprenda de los vasos. Las grandes polimricas tienen una traba para fijarse en los vasos. Muchos cirujanos usan grapas para ligar vasos, nervios y otras estructuras pequeas. Estas grapas metlicas tambin se usan para marcar el sitio donde se hace una biopsia u otras reas en que sea necesaria la observacin con rayos X para poder descubrir complicaciones posoperatorias, por ejemplo, la migracin de una grapa indica la posibilidad de un hematoma. Sin embargo, los artefactos, distorsin que causan las grapas, son una desventaja en estudios radio lgicos futuros o en las imgenes de resonancia magntica (IRM). Se emplean grapas de titanio y polmeros absorbibles para eliminar o disminuir la distorsin de las imgenes de la tomografa computadorizada y la resonancia magntica. Ligaduras. Una ligadura es un hilo que se ata alrededor de un vaso sanguneo para ocluir la luz y evitar la hemorragia. Con frecuencia la ligadura se ata alrededor de una pinza de hemostasia y se resbala para despus rodear el vaso. Luego se tira con fuerza de ella para lograr una hemostasia permanente. Se usa el hilo ms pequeo que sea posible y la ligadura abarca la menor cantidad de tejido circunvecino que permitan las circunstancias. Los cabos deben ser muy cortos. Los vasos grandes y pulstiles necesitan una sutura por transfixin; en estos casos se fija una ligadura con ayuda de una aguja a una pequea extensin de tejido y despus se oblitera el

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vaso con la ligadura, lo que elimina la posibilidad de que se resbale. Todos los puntos de hemorragia deben ligarse antes de disecar una capa de tejido ms profunda. Tapones. Pequeas piezas de fieltro de tefln se emplean como apoyos por debajo de las suturas cuando la hemorragia puede presentarse a travs del hoyo de la aguja en un vaso mayor o cuando el tejido es friable y puede deshilacharse; cuando se colocan sobre un sitio de arteriotoma, ejercen presin para sellar la hemorragia; los tapones se emplean con mayor frecuencia en ciruga cardiovascular. Taponamiento. Los taponamientos se usan para mantener la presin sobre superficies de heridas cruentas; la colocacin de esponjas o de cintas de laparotoma controlan con eficacia el sangrado capilar mediante la oclusin de los capilares; el cirujano por lo general los humedece y con frecuencia con solucin fra, pero algunas veces en solucin salina caliente; los empaquetamientos calientes promueven la hemostasia mediante la aceleracin del mecanismo de coagulacin. Pequeos hisopos absorbentes, radiopacos, compresivos se emplean para la hemostasia cuando se colocan sobre la superficie del tejido cerebral y para absorber la sangre y lquidos alrededor de la mdula espinal o nervios; estos hisopos estn disponibles en varios tamaos; antes de su uso la instrumentista debe lavarlos y humedecerlos con solucin salina, comprimirlos, para retirar el exceso de solucin, y mantenerlos planos. Cera para hueso. Est compuesta de una mezcla estril de cera de abejas y un frmaco reblandecedor; la cera para hueso proporciona una barrera mecnica para detener el sangrado de las superficies seas cortadas; el paquete se abre justo antes de su empleo para evitar que se seque la cera. La instrumentista calienta la cera para obtener la consistencia que se desea al manipularla con los dedos o mediante inmersin del paquete sin abrir en una solucin caliente; las piezas pequeas se hacen pequeas bolitas y se colocan alrededor de los bordes de una copa de medicina; cuando se necesita la copa se presenta al cirujano. La cera para hueso se emplea en algunos procedimientos ortopdicos y neuroquirrgicos y cuando el esternn se escinde (esternotoma) para los procedimientos cardiotorcicos; se emplea esparcindose y el exceso se retira del rea quirrgica debido a que la reabsorcin es mnima. Compresin digital. Cuando se hace presin digital sobre una arteria cercana a un rea de sangrado, como en una lesin traumtica, se controla la hemorragia. la desventaja mayor de la presin digital es que no puede aplicarse en forma permanente. Cuando se hace una incisin se presiona sobre la piel a ambos lados de sta para ayudar a controlar el sangrado subcutneo hasta que los vasos se pincen, liguen o cautericen. La presin se aplica mientras se seca de manera constante el rea quirrgica con una compresa para localizar vasos sangrantes. Aspiracin. La aspiracin es aplicar presin menor a la atmosfrica, ya sea en forma continua o intermitente; se emplea durante las operaciones para retirar sangre y lquidos de tejidos del campo operatorio; una punta adecuada para localizar la hemorragia se conecta a la sonda desechable y estril de aspiracin. La instrumentista toma el tubo y se lo da a la enfermera circulante quien lo conecta al receptor de la coleccin de la aspiracin. Un sistema de irrigacin/aspiracin se emplea en forma simultnea para irrigar la herida y evacuar la solucin; por ejemplo, la irrigacin puede ser pulstil, en forma intermitente retira el tejido desvitalizado y cogulos, o contina al fluir con la gravedad; el cirujano adecua el flujo de irrigacin y aspiracin con el control de una punta de ensamblaje desechable.

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Dren. En el posoperatorio, los drenes ayudan al retiro de sangre, lquido y aire del rea quirrgica para obliterar los espacios muertos y favorecer la aposicin de los tejidos; por tanto, evita la formacin de hematoma y edema. Por lo general, los drenes se colocan a travs de una herida quirrgica en la piel adyacente a la incisin principal.

Mtodos trmicos
Es posible lograr la hemostasia con la aplicacin de temperaturas bajas o elevadas a los tejidos. Criociruga. La criociruga se efecta con la ayuda de instrumental especfico para el congelamiento local del tejido enfermo, sin afectar las estructuras adyacentes. El fro extremo causa trombosis intracapilar y necrosis del tejido en el rea congelada. La parte as enfriada se elimina sin hemorragia importante durante o despus de una intervencin. Se usa para alterar la funcin celular sin extirpar el tejido en algunas ocasiones. Produce linfostasia y hemostasia, sobre todo en reas muy vascularizadas. El fro extremo se usa para extraer el calor de una pequea cantidad de tejido en forma rpida. El nitrgeno lquido es el refrigerante que se emplea con mayor frecuencia; sin embargo, tambin se utiliza el fren o el di xido de carbono en estado gaseoso. El lquido o gas est en un recipiente al vaco y pasa por un tubo al vaco aislado a una sonda; todo el equipo excepto la punta de la sonda se encuentra aislado; el enfriamiento del tejido en esta punta es el resultado del nitrgeno lquido a temperaturas ms bajas de -196C en que se transforma en gaseoso; en el proceso, el calor del tejido disminuye; un cmulo de tejido congelado se forma de manera gradual alrededor de la punta que no est aislada; la extensin de la destruccin del tejido se controla mediante la elevacin o disminucin de la temperatura de las clulas que rodean la lesin a -20 o a -40C. Estos aparatos varan en los lmites de temperatura que pueden lograr y en cuanto al refrigerante que necesitan. Algunos modelos no requieren corriente elctrica y se manejan con un interruptor de pedal. Hay algunos modelos especiales muy pequeos, esterilizados, que se usan una sola vez y cuya mayor utilidad es en intervenciones oftalmolgicas. Este proceso es rpido, resulta poco traumtico al destruir extraer tejidos, controla hemorragias y produce slo ligero dolor local; por estas razones, se emplea para alterar las funciones de las clulas cerebrales y destruir tumores cerebrales inaccesibles por otros medios. Tambin se utiliza para eliminar tumores superficiales de la piel y la nasofaringe, destruir la prstata, extirpar tumores muy vascularizados, suprimir lesiones de cuello uterino o ano, extraer cataratas, en el tratamiento de desprendimiento de retina, etc. La cantidad de tejido destruido depende del tamao de la punta, de la temperatura que sta tenga, tiempo que se use, tipo de tejido, vascularizacin de ste y la habilidad del cirujano. Hipotermia. Este proceso enfra tejidos a una temperatura de 26C en adultos y adolescentes y a 20C en nios y lactantes, que son temperaturas bastante inferiores a los lmites normales. Disminuye el metabolismo celular y por tanto la necesidad de oxgeno por parte de los tejidos; esto a su vez es causa de que la hemorragia y la presin sangunea sean menores, aumente la viscosidad y haya hemoconcentracin; esto ltimo contribuye a la estasis capilar y microcirculatoria para que el cirujano tenga un campo limpio. La hipotermia puede ser a nivel local o generalizada (sistmica). La descripcin detallada de los mtodos hipotrmicos locales

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y sistmicos por medio del enfriamiento interno o externo del cuerpo. Se le usa como parte de los medicamentos anestsicos, en particular en operaciones cardiacas, cerebrales o hepticas. Diatermia. Una corriente elctrica oscilante de alta frecuencia genera suficiente calor para coagular y destruir tejidos. El calor se produce por la resistencia de los tejidos al paso de corriente elctrica alterna. Un aparato de diatermia de onda corta produce una frecuencia muy alta, de 10 a 100 millones de ciclos por segundo. No se ha de activar el aparato hasta que el cirujano est listo para descargar su corriente. Suele utilizarse en la detencin de hemorragias de pequeos vasos. Su principal uso es en el desprendimiento de retina, cauterizacin de pequeas verrugas, plipos y lesiones superficiales menores. Electrocauterio. Una pequea asa calentada por una corriente elctrica directa constante hasta el rojo vivo coagula o destruye tejido al tener contacto. El calor pasa al tejido a travs del alambre calentado. El efecto hemosttico es resultado de la carbonizacin o sellado del tejido. Se dispone de diversos modelos estriles, desechables y accionados por bateras. El punto caliente del cauterio debe estar por lo menos a 60 cm del aparato de anestesia y mascarilla, con una pantalla protectora entre la punta y la cabeza del paciente. El cauterio nunca se usa en la boca, alrededor de la cabeza o en la cavidad pleural, cuando se administran anestsicos inflamables, pues no debe usarse cerca de estas ltimas. Se permiten slo compresas hmedas en el campo quirrgico mientras se usa el cauterio, con objeto de prevenir la ignicin. Electrociruga. La corriente elctrica de alta frecuencia proveniente de la unidad electroquirrgica con frecuencia se usa para cortar tejido y coagular puntos hemorrgicos. La concentracin y flujo de la corriente generan calor cuando sta se topa con resistencia en su paso a travs de los tejidos. Se usan corrientes cortantes y de coagulacin en muchos procedimientos quirrgicos abiertos y cerrados. Algunos cirujanos prefieren la electrociruga a otros mtodos para cortar y ligar vasos; sin embargo, el tejido coagulado produce una reaccin de cuerpo extrao que debe absorber el cuerpo durante la curacin. Si hay gran cantidad de tejido coagulado, puede haber esfacelacin, por lo que es posible que la herida no sane de primera intencin. Vanse los comentarios sobre electrociruga en el captulo 10. Debido a la alta frecuencia de la corriente elctrica que pasa a travs de los tejidos, el paciente ha de hacer tierra y se toman las precauciones de seguridad para evitar una lesin accidental. Fulguracin. Las chispas de la corriente elctrica de alto voltaje carbonizan la superficie de los tejidos produciendo una costra (escara) coagulada delgada, sin dao de tejidos subyacentes; la fulguracin utiliza corrientes de ms alta frecuencia que la electrocoagulacin. El cortador de corriente de generador por chispa hendida se utiliza para fulguracin. Este arco de alto voltaje se describi como coagulacin en roco y su principal utilizacin es en operaciones transuretrales de vejiga y prstata. Coagulador con rayo de argn. El gas argn da una energa de radiofrecuencia eficaz a los tejidos con el propsito de hemostasia; el coagulador de rayo argn dirige un flujo de gas de argn suave desde el generador a una pieza de mano con forma de lpiz; el gas fluye en sangre y lquidos desde el sitio principal y permite la creacin de una escara superficial justo sobre el tejido; se produce menos tejido necrtico que con la electrocoagulacin de densidad de alta corriente; el coagulador de rayo de argn se emplea para controlar hemorragias de estructuras vasculares, superficies hemorrgicas, sangrado difuso y para lograr hemostasia de mdula sea.

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Bistur hemosttico. La navaja de acero afilada del bistur hemosttico sella los vasos sanguneos conforme los corta en los tejidos; la navaja desechable de tamaos del 10 al 15 tiene un microcircuito de calentamiento y sensible entre el acero y una capa de cobre cubierta con un aislamiento elctrico y una superficie no adherible. La navaja se ajusta en el mango reutilizable que contiene interruptores de control; la instrumentista manipula el extremo del cordn elctrico que se conecta al mango, la enfermera circulante el que se enchufa en la unidad de control; cuando el cirujano lo activa, la navaja transmite energa trmica a los tejidos como un borde afilado que corta a travs de ellos; la temperatura se mantiene entre 110 y 270C. El cirujano puede subir o bajar la temperatura en incrementos de 10C. La navaja tambin puede usarse en fro como cualquier otro bistur. El bistur hemosttico se utiliza para efectuar incisiones en piel, tejidos blandos y msculo; esto es en particular ventajoso en reas vasculares, tales como cuero cabelludo, cabeza, cuello y mama; este bistur puede utilizarse para desbridar quemaduras. El flujo sanguneo en el rea en donde se incide es mnimo, proporciona al cirujano un campo seco claro y por tanto acorta el tiempo de operacin. La hemostasia rpida con tejido daado mnimo promueve la cicatrizacin y elimina la necesidad de restitucin de sangre. Debido a que la corriente elctrica del microcircuito no pasa a travs del tejido, no se requiere un cojinete para hacer tierra; esto tambin evita las contracciones musculares. Sonda trmica. Una sonda trmica genera calor en la punta; por contacto directo en el punto de sangrado, coagula los vasos; no se libera corriente elctrica dentro de los tejidos. Lser. El haz de luz lser se usa con buenos resultados para el control de hemorragias y para ablacin y extirpacin de tejidos en rganos que pueden exponerse o que son accesibles. El lser produce un haz de luz intensa y concentrada de una sola longitud de onda proveniente de una fuente de radiacin monocromtica. La energa trmica de este haz corta, coagula, vaporiza el tejido o todo lo anterior. La herida por lser se caracteriza por hemorragia mnima y ningn edema posoperatorio visible. La cantidad de tejido destruido se prev al ajustar el ancho y enfoque del haz. Los lseres diferentes tienen usos selectivos. En el captulo 10 se comenta en detalle lo relacionado con la ciruga por lser. Fotocoagulacin. El fotocoagulador usa una luz intensa y de longitudes de onda mltiples, que produce un tubo de xenn, para coagular los tejidos. Puesto que su uso se limita a la oftalmologa. Bistur plasmtico. El bistur plasmtico vaporiza los tejidos y detiene la hemorragia en forma simultnea al cortarlos y coagularlos. Dentro del instrumento, que parece una gran pluma atmica, hay gas argn o helio que pasa a travs de un arco elctrico, que lo ioniza a un alto estado trmico. Estos gases son inertes y no combustibles. A medida que el instrumento se mueve sobre el tejido, el gas que fluye de la punta es visible, por lo que el cirujano puede ver la profundidad y extensin de la incisin. La lesin tisular y la consecuente reaccin inflamatoria durante la curacin de la herida son mayores que al usar una hoja de acero, pero menores que las causadas por otros instrumentos electroquirrgicos y lseres. El bistur plasmtico es til en zonas muy vasculares ya que coagula vasos de hasta 3 mm de dimetro. PERDIDA SANGUINEA Cierta prdida de sangre es inevitable siempre que los tejidos se daan en forma intencional o por una lesin traumtica; la prdida sangunea se calcula como porcentaje de volumen sanguneo total (VS). El promedio de VS es de 6 a 8% del peso corporal total; en promedio en -Pg 44-

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un hombre adulto saludable esto es igual a cerca de 75 ml/kg, y 60 a 70 ml/kg en la mujer. El clculo de VS depende del valor del hematcrito venoso; en el hematcrito normal, el volumen de los eritrocitos, que se expresa como porcentaje de volumen de sangre total, es de 47 7% en hombres y de 42 5% en mujeres; un nio alcanza estos niveles de volumen sanguneo alrededor de los tres meses de edad. Un aumento en el hematcrito indica una disminucin en el volumen plasmtico, en general por deshidratacin o prdida de sodio; una disminucin en el hematcrito indica una disminucin en el nmero de eritrocitos, pero no por fuerza refleja prdida sangunea; puede ser causada por sobrehidratacin. Cuadro 1. Valores normales en sangre Varones
Eritrocitos (glbulos rojos) por milmetro cbico Volumen del hematcrito de los eritrocitos que se expresa como porcentaje de volumen sanguneo total Hemoglobina por 100 mililitros 5.4 0.08 millones 47% 7% 16.0 2g

Mujeres
4.8 0.006 millones 42% 5% 14.0 2g

Nios
4.5 a 5.1 millones 31 a 64% 11.2 a 16.5g

El equilibrio hidroelectroltico es importante para mantener el volumen sanguneo; la restitucin inadecuada de lquido quiz cause una disminucin en el gasto cardiaco y colapso cardiovascular. Una disminucin de eritrocitos y hemoglobina, el principal componente que acarrea oxgeno de estas clulas, causa hipoxia si los valores caen por debajo de lo normal (cuadro 1). Por tanto, la determinacin de la prdida sangunea durante la operacin puede ser una funcin de crtica a fisiolgica; la extensin de la prdida sangunea depende de la localizacin y magnitud de la intervencin; la prdida de sangre se clasifica como: 1. Menor. Prdida de 500 a 700 ml, cerca del 15% del volumen sanguneo total. 2. Moderada. Prdida de 750 a 1 500 ml, cerca de 15 a 30% del volumen sanguneo total; la disminucin resultante en la presin del pulso y taquicardia ligera (latidos cardiacos rpidos) puede progresar a taquicardia, taquipnea (respiraciones rpidas) e hipotensin postural (disminucin de la presin sangunea). 3. Mayor. Prdida de 1 500 a 2 250 mi, cerca de 30 a 45% del volumen sanguneo total; cae la presin sangunea, la piel se pone fria y sudorosa y el volumen urinario disminuye. 4. Catastrfica. Prdida de ms de 2 250 mi, es decir, mayor al 45% del volumen sanguneo total; la hipoxia (disminucin en el nivel de oxgeno) se desarrolla por la prdida de hemoglobina (eritrocitos). La hipoxia prolongada causa dao irreversible de corazn, cerebro, hgado y rin. Clculo de la prdida sangunea Una determinacin precisa del volumen sanguneo total implica la medicin de plasma y eritrocito s en forma separada y valorar los valores juntos; esto se hace rpido mediante un dispositivo de conteo electrnico. En su reemplazo, la prdida sangunea operatoria se calcula en todas las operaciones cuando se anticipa una prdida mayor; puede hacerse a travs de: 1. Inspeccin visual de sangre en las compresas y el suelo por el anestesi10go. 2. Clculo de la sangre en el recipiente de aspiracin; tambin se hace un clculo de la presencia de otros lquidos corporales y de soluciones de irrigacin si es que se usan. La instrumentista calcula la cantidad de solucin aspirada dentro del recipiente a travs de la irrigacin de la herida, sondas o ambas; esto se hace al saber la capacidad de la -Pg 45-

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jeringa de irrigacin en uso y el nmero de veces que se emplea; la enfermera circulante disminuye estas cantidades al clculo del volumen sanguneo en el recipiente. 3. Inspeccin visual de sangre en las gasas por el anestesilogo. 4. Medicin de sangre en las gasas por medio de su peso; las gasas se pesan despus de utilizarse y se retiran del rea quirrgica. Peso de las gasas. Algunos anestesilogos y cirujanos prefieren tener el peso de las gasas para cuantificar la prdida sangunea ms que calcularla a simple vista; se utiliza una escala calibrada en gramos; debe saberse el peso de cada tipo de gasa, sea seca o hmeda, el segundo caso es el de la gasa mojada en solucin salina y exprimida hasta casi estar seca. Una tabla de pesos de gasas ha de estar disponible; con frecuencia sta se adhiere a la escala; el nmero de gasas que se pesa se multiplica por su peso adecuado en estado seco o hmedo; cada tipo se pesa en forma separada, separando las gasas secas de las hmedas. Para permitir, por ejemplo, mediante la sustraccin, saber los pesos seco y hmedo, ademas se pesa la cubierta a prueba de humedad en la plataforma de la escala o en un recipiente; ajstese la escala para que registre cero. Cuando se pesan las gasas mojadas en sangre, la lectura de la escala es igual a la prdida sangunea; 1 g es igual a 1 ml; la escala se revisa en cada uso para ajustada a cero. La enfermera circulante pesa las gasas antes de que se sequen. La prdida sangunea se registra cada vez que las gasas se pesan, agregando el nuevo peso a las anteriores, para mantener un total actualizado; puede montarse en la pared un pizarrn con el propsito de llevar la cuenta para que el cirujano y el anestesilogo puedan leerla; el clculo de sangre en el recipiente de aspiracin puede registrarse aqu tambin. Reduccin de la prdida sangunea Cuando se anticipa una prdida sangunea importante, pueden emplearse varias tcnicas para disminuir la prdida de eritrocitos durante la operacin o para eliminar la necesidad de una transfusin sangunea. Hemodilucin. La hemodilucin aguda normovolmica o isovolmica disminuye los eritrocitos en sangre, pero mantiene el volumen sanguneo normal o igual. Despus de la induccin de la anestesia, un mdico, por lo general el anestesilogo, retira sangre por medio de un catter arterial o venoso; la sangre se coloca en bolsas que contienen anticoagulante. La cantidad que se retira depende de la prdida sangunea que se anticipa y del clculo del volumen sanguneo y el hematcrito. Se coloca una venoclisis con un expansor de volumen plasmtico mientras se retira la sangre para restaurar la volemia. Esta tcnica de hemodilucin disminuye la prdida de eritrocitos durante la operacin debido a que el hematcrito ha disminuido; la operacin comienza con un hematcrito entre 27 y 30%. El volumen intravascular y la oxigenacin se mantienen en niveles adecuados; el volumen urinario debe medirse. Cada bolsa de sangre se marca con el nombre del paciente, el nmero de identificacin y el tiempo en que se retir; la sangre se almacena a temperatura ambiente por seis horas o en un refrigerador por 24 horas. Una vez que se termina la operacin, o antes si est indicado, la sangre vuelve a transfundirse por va intravenosa para elevar el hematcrito al nivel preoperatorio; las unidades se vuelven a transfundir en sentido inverso al que se retiraron, por

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ejemplo, la ltima primero, para que la unidad con la concentracin ms alta de erilrocitos y los factores de coagulacin sean los ltimos en transfundirse. Expansores de volumen sanguneo. Las soluciones artificiales cristaloides no sanguneas o soluciones coloides se administran por va intravenosa como restitucin de lquidos y expansin de volumen plasmtico; no son slo para recuperar la prdida sangunea. Se usan con precaucin; los expansores del plasma que se utilizan con mayor frecuencia son: 1. Dextrn. Este polmero cristaloide de glucosa acta extrayendo lquido de los tejidos para disminuir la viscosidad de la sangre; permanece en la circulacin por varias horas. Interfiere con las pruebas cruzadas de sangre, por lo que la muestra para este propsito se toma antes de poner en la venoclisis el dextrn. Puede usarse hasta que la sangre o sus productos estn disponibles o para hemodilucin; como una solucin al 6 o 10%, se mezcla en agua con glucosa o cloruro de sodio. 2. Solucin de lactato de Ringer. Esta solucin salina cristaloide fisiolgica se administra por va intravenosa para mejorar la circulacin, estimular la actividad renal y en pacientes en los que las reservas de sodio, calcio y potasio corporales se agotan. 3. Hetastarch. Este coloide de polmero expande el volumen plasmtico en forma poco significativa en relacin con el volumen que se transfunde; se aproxima a la accin de la albmina en suero; los grandes volmenes pueden alterar los factores de coagulacin; puede emplearse para hemodilucin. Frmacos. La accin de frmacos especficos estimula o retrasa el mecanismo de coagulacin; esta accin reduce la prdida sangunea operatoria, ayuda en la hemostasia de pacientes con trastornos hematolgicos o ambos; algunos de estos trastornos se relacionan con enfermedad cardiovascular o con enfermedad renal en etapa final; otros son congnitos o son coagulopatas adquiridas. Los frmacos que afectan la prdida sangunea incluyen: Acetato de desmopresn. El desmopresn promueve la hemostasia en pacientes con enfermedad de von Willebrand y acorta el tiempo de sangrado en pacientes con uremia. Cuando se da en forma profilctica, este anlogo de vasopresina sinttica disminuye la prdida sangunea durante operaciones de columna o despus de intervencin quirrgica cardiaca. Vasodilatadores. Los vasodilatadores disminuyen la presin sangunea sistmica y por tanto disminuyen la hemorragia; los que se utilizan con mayor frecuencia son: nitroprusiato de sodio, nitroglicerina y trimetafn. Anticoagulantes. Estas sustancias tienden a disminuir la coagulacin sangunea, aunque no causan hemorragia excesiva durante o despus de la operacin; estos frmacos proporcionan anticoagulacin adecuada con un mnimo de complicaciones hemorrgicas. Ayudan a prevenir la estasis venosa para disminuir la incidencia de trombos venosos profundos y de embolia pulmonar; pueden darse en forma oral, subcutnea o intravenosa y se puede comenzar en el preoperatorio, en especial en pacientes que tienen antecedentes de enfermedad tromboemblica; la accin de cada anticoagulante es diferente. 1. Heparina. Inhibe la conversin de protrombina a trombina; sta prolonga el tiempo de coagulacin; se administra en forma subcutnea para mantener activo el tiempo parcial de tromboplastina en un nivel normal alto entre 31.5 y 36 seg; la heparina es eficaz en forma inmediata cuando se administra por va intravenosa; se utiliza a chorro para mantener abiertos los catteres intravenosos o la luz de los vasos sanguneos (1 mI de

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heparina en 100-ml de solucin salina normal); la heparina no disuelve un trombo, pero evita que el cogulo se haga ms grande. 2. Derivados de la cumarina. Deprimen la protrombina sangunea y disminuyen la tendencia de las plaquetas de pegarse entre s, por tanto disminuyen la tendencia normal de la sangre a coagularse; tambin interfieren con la accin de la vitamina K para evitar la sntesis de protrombina y fibringeno; la warfarina sdica es la que se emplea con mayor frecuencia como derivado cumarnico. 3. Dextrn de peso molecular bajo. Disminuye la adhesividad de las plaquetas y su agregacin para evitar el sedimento que se forma en la corriente sangunea; cubre a las plaquetas para mantenerlas unidas. 4. Aspirina. Disminuye la formacin de grupos de plaquetas al inhibir la liberacin de los factores plaquetario y la accin de la vitamina K. Vitamina K. Permite que el hgado produzca factores de coagulacin en sangre, incluyendo protrombina; disminuye la posibilidad de hemorragia operatoria en pacientes tratados con anticoagulantes y en aquellos que tienen un trastorno metablico o de absorcin de sta, se administra vitamina K en el preoperatorio. Tambin se le da a los pacientes ancianos o debilitados antes de las operaciones intraoculares; a los recin nacidos en el preoperatorio y a las madres antes del parto, para evitar la hemorragia posparto y asegurar que el recin nacido tenga un nivel de protrombina adecuado hasta que el hgado produzca una cantidad suficiente. Anestesia con hipotensin. Cuando se anticipa o se encuentra en situaciones especficas una prdida excesiva de sangre, la presin sangunea arterial puede bajarse en forma deliberada para producir un rea quirrgica exsange; cuando se induce la hipotensin, el anestesilogo la controla con cuidado. Trastornos hematolgicos Algunos trastornos hemolticos y hemorrgicos necesitan consideracin especial durante el cuidado perioperatorio para disminuir el riesgo de la intervencin quirrgica. La preocupacin es por el mantenimiento de perfusin tisular adecuada y oxigenacin para evitar hipoxia en pacientes anmicos y por la hemostasia y coagulacin para prevenir la prdida sangunea en hemofilicos; la hemoglobina, hematcrito y la cuenta de eritrocitos son determinantes crticos para los requerimientos de la restitucin sangunea en el preoperatorio e intraoperatorio. RESTITUCION DE SANGRE No obstante la hemostasia meticulosa y los mtodos para disminuir la prdida sangunea, la restitucin de sangre es necesaria en muchas operaciones extensas, en particular cardiovasculares, ortopdicas, de trasplante de rganos y procedimientos para traumatismos. Los cirujanos limitan el uso de la transfusin sangunea cada vez que es posible; sin embargo, para compensar la prdida sangunea de ms de 1 200 mi o un hematcrito por abajo de 30%, y para evitar el choque, las transfusiones de sangre total, plasma congelado fresco, paquetes de eritrocitos, plaquetas, albmina srica o sustitutos de la sangre deben llevarse a cabo de acuerdo con las normas; las transfusiones pueden ser homlogas, autlogas o de sangre artificial. Sangre homloga

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La sangre homloga es la que se retira de un individuo para la transfusin en otro; debe ser compatible, es decir, no causar una reaccin; por tanto, tipificar y cruzar sangre es esencial para determinar la compatibilidad entre donador y receptor; los cuatro tipos de sangre principal son A, B, O Y AB. Adems, existen muchos subgrupos de antgenos en los eritrocitos; tambin los aglutingenos conocidos como factor Rh positivo pueden estar presentes; si no estn, la sangre es Rh negativa. El receptor debe recibir sangre de un donador del mismo tipo y factor Rh; en situaciones de extrema urgencia, la sangre O-, que se refiere como sangre de donador universal, puede darse hasta que la sangre del paciente pueda tipificarse y cruzarse o hasta que se obtenga sangre compatible. Una transfusin de sangre equivocada puede ser mortal; la transmisin del virus de hepatitis B o NANB, los virus de la inmunodeficiencia humana y otros virus e infecciones son un peligro potencial, aun con las pruebas actuales a todos los donadores de sangre. En consecuencia, muchos pacientes prefieren "donadores directos". Cuando la restitucin sangunea se anticipa antes de una operacin electiva, se le pide a un miembro o amigo de la familia con un tipo de sangre compatible que done sangre para guardarla en el banco para este paciente; las donaciones dirigidas no son siempre ms seguras que las voluntarias no dirigidas que suministra el banco de sangre. Sin embargo, las reglas bsicas se aplican a la transfusin de todos los productos sanguneos homlogos; todas las medidas establecidas deben observarse en forma estricta para la seguridad del paciente. 1. Los productos sanguneos se obtienen del banco de sangre por una persona responsable para asignarlos a un paciente especfico; por lo general una enfermera o asistente del personal de quirfano puede hacerlo. 2. Se tiene la sangre cerca del paciente durante la operacin o puede instalarse en el quirfano un refrigerador con temperatura controlada; los productos sanguneos para transfusin se mantienen a una temperatura constante entre 1 y 6C, que se verifica mediante las anotaciones de los termmetros que se encuentran fuera y dentro del aparato; ambas alarmas, audible y visible, se activan si la temperatura alcanza valores peligrosos. Las fluctuaciones en la temperatura causan deterioro de los eritrocitos, mientras que los microorganismos se multiplican en la sangre no refrigerada. Si la sangre se lleva al quirfano y no se ocupa; debe regresarse al refrigerador o al banco de sangre de inmediato; no se debe permitir que la sangre total o sus derivados estn sin refrigeracin en el quirfano. 3. Los productos sanguneos los administra un mdico o enfermera despus de la comparacin cuidadosa de la etiqueta de la bolsa con la identificacin del paciente; un segundo profesional confirma los datos; la etiqueta permanece en el recipiente mientras el producto sanguneo se transfunde. 4. La sangre fra refrigerada puede inducir hipotermia; debe calentarse cuando se transfunde por inmersin del tubo de administracin en un bao de agua controlada o 1 travs de espirales con un dispositivo que modifica la temperatura. La temperatura debe controlarse entre 32 y 41C. La hemlisis se presenta si la temperatura es mayor a 43C. 5. Puede estarse pasando otra solucin justo antes de administrar los productos sanguneos; cuando se hace el cambio, se evita la posibilidad de que entre aire en el tubo. Debe utilizarse un filtro de sangre para la transfusin; stos se cambian despus de la segunda o tercera unidad de sangre total debido a que pueden atascarse con microagregados. 6. El anestesilogo anota en la hoja de anestesia la siguiente informacin para cada unidad: a) Nombre de la persona que comenz la transfusin.

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b) Tipo y cantidad de los productos transfundidos, por ejemplo, sangre total, plasma, paquetes celulares, plaquetas o albmina. c) Hora en que se comenz y las gotas por minuto. d) Informacin de la etiqueta, incluyendo grupo sanguneo, factor Rh y nmero. 7. Se observa al paciente con cuidado por cualquier tipo de reaccin; esta probabilidad aumenta en proporcin directa al nmero de unidades que se transfunden; el tipo ms frecuente de reaccin es la alrgica; la fiebre es tambin muy frecuente y las reacciones hemolticas son posibles. Las reacciones de la transfusin bajo anestesia quiz se acompaen de hipotensin profunda y cambios de temperatura; sin embargo, las reacciones fsicas ms frecuentes son escalofros que no se ven en el paciente anestesiado. Si se presenta cualquier reaccin sospechosa: a) Retire la transfusin. b) Reporte la reaccin al cirujano. c) Regrese la sangre que no se us al banco de sangre junto con la muestra sangunea del paciente. d) Enve una muestra de orina al laboratorio tan pronto como sea posible. e) Tome los signos vitales con frecuencia. f) Tenga disponibles medicamentos de emergencia. g) Escriba en las notas del paciente el tipo de reaccin, la accin que se tom y la respuesta de ste. h) Termine el reporte del incidente para que se mantenga en el expediente, cubriendo los detalles de la reaccin. Cuando se transfunden mltiples unidades de sangre, de paquetes de clulas, de plasma fresco congelado y plaquetas, por lo general se administran unidades complementarias de sangre total; estos componentes no son parte de la restitucin de sangre total. Sangre autloga La sangre autloga es la que se recupera del paciente y se vuelve a transfundir; se conoce como autotransfusin. Este proceso es el mtodo preferible de restitucin en cualquier tipo de operacin, electiva o de emergencia; la propia sangre del paciente es la forma ms segura de transfusin; elimina la preocupacin acerca de las reacciones de incompatibilidad y la transmisin de microorganismos exgenos; la sangre autloga es igualo superior en calidad a la sangre homloga; puede obtenerse en pacientes de procedimientos electivos desde el preoperatorio, intraoperatorio o posoperatorio. NOTA: por sus creencias religiosas, algunos pacientes no aceptan sangre homloga pero aceptan la autotransfusin; los testigos de Jehov, por ejemplo, creen que el recibir sangre o productos de la sangre violan una de las prohibiciones bblicas contra el consumo de sangre; tienen el derecho a rehusarse contra la transfusin; la autorizacin escrita debe obtenerse de todos los pacientes en los que se contempla la autotransfusin. Donacin preoperatoria electiva. Una o ms unidades de sangre total o componentes sanguneos se obtienen por flebotoma de un paciente en el preoperatorio y se almacenan en el banco de sangre; la sangre puede donarse con tanta frecuencia como cada cuatro das, si la hemoglobina permanece en por lo menos 11 g/l00 ml o el hematcrito es de 33%, con una donacin final no menor a las 72 horas antes de la operacin programada; si se donan una o ms unidades, se prescriben complementos de hierro por va oral.

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Por lo general, la sangre autloga se almacena en estado lquido como sangre total o clulas en paquete; la sangre total con anticoagulante puede almacenarse por 35 das; los eritrocitos con conservadores por 42 das; los eritrocitos y el plasma pueden congelarse para almacenamiento prolongado; el mismo protocolo que se describi para la transfusin homloga se emplea en el quirfano para transfundir sangre autloga. Autotransfusin intraoperatoria. La recuperacin de la sangre una vez que se pierde requiere un equipo estril que aspire sangre del rea quirrgica, la filtre, anticoagule y almacene para retransfundirla de nuevo al paciente por va intravenosa con un dao mnimo a las clulas. La sangre se aspira directo de la cavidad corporal o de la herida, o se recolecta de los campos y gasas; los campos desechables con bolsas de plstico que contienen sangre y lquidos estn disponibles. (Cualquier dispositivo de plstico, incluyendo las sondas para aspiracin y bolsas que se emplean para la recuperacin sangunea, deben ser aprobadas por la FDA.) Los eritrocitos pueden salvarse de las gasas con sangre exprimindolas en un recipiente con solucin salina que se emplea slo con este propsito. La instrumentista exprime con cuidado y aspira la solucin en una unidad de autotransfusin con un procesador para clulas. La sangre no se salva si la colgena microfibrilar se emplea para la hemostasia. Esta no puede lavarse cuando los eritrocitos se procesan y predispone a coagulacin intravascular diseminada o al sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Tampoco la sangre contaminada con microorganismo s entricos o lquido amnitico se rescata; si se reseca un tumor maligno intacto, la autotransfusin puede beneficiar al paciente con cncer. Las clulas cancerosas se filtrarn fuera del proceso de la sangre. La sangre autloga no se colecta de pacientes que tienen infecciones sistmicas; otros pacientes, de todas las edades, son candidatos para la autotransfusin. La unidad de autotransfusin se ensambla con facilidad y rapidez y puede salvar la vida de un paciente con traumatismos en situacin de emergencia. Todas las vas para lquidos deben ser desechables y estar estriles; se emplean tres sistemas bsicos para la autotransfusin intraoperatoria. Procesador automtico para la recuperacin de clulas. La sangre se aspira por medio de una sonda de doble luz; una solucin anticoagulante salina heparinizada o dextrosa citratada se mezclan con la sangre en la punta del extremo de la sonda; el aspirado pasa a travs de un filtro de l40-m antes de entrar al depsito colector; el filtro retira la grasa y el tejido desvitalizado. Cuando se acumula suficiente cantidad para procesarse, la sangre se bombea dentro de la jofaina de la centrfuga; la fuerza de la centrfuga separa los eritrocito s del plasma, plaquetas, leucocitos y otros tejidos desvitalizados, incluyendo anticoagulantes; estos eritrocitos se lavan con solucin salina normal; una suspensin de eritrocito s en solucin salina se bombea dentro de la bolsa para la nueva transfusin; cada bolsa contiene cerca de 250 ml de eritrocitos lavados con un hematcrito de 50 a 55% listo para la administracin intravenosa. El ciclo entero toma de tres a siete minutos; algunas unidades de autotransfusin tienen ciclos programados automticos, incluyendo el procesamiento de aire y los detectores de espuma; otros operan en forma manual. El plasma rico en plaquetas apropiado para la autotransfusin debe recuperarse en estas unidades. Mtodo de recoleccin en lata. La sangre se aspira y se anticoagula como se describi con el procesador para clulas. Desde la sonda, se recolecta en un depsito con un revestimiento desechable; cuando ste se llena, o al final de la operacin, el revestimiento se retira; el contenido se lava en una lavadora estndar para eritrocito s antes de volver a transfundirse. Este equipo puede localizarse en el banco de sangre; el revestimiento se etiqueta con el -Pg 51-

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nombre del paciente y se identifica con un nmero si se deja en el quirfano para lavarse; la sangre autloga que se obtiene mediante el uso de esta tcnica tiene un hematcrito alto y est casi libre de protenas, anticoagulantes y tejido desvitalizado. Bolsa colectora de recuperacin. Un anticoagulante, por lo general el citrato, se agrega a la sangre que se recolecta directamente para uso nico y que se almaoena en la bolsa de transfusin; la sangre no se lava; se transfunde a travs del filtro de sangre. Este mtodo simple es muy adecuado cuando se presenta una hemorragia profusa en reas que forman charcos y que pueden aspirarse con facilidad, como en las cavidades abdominal o torcica. Los tres mtodos son seguros cuando se emplean de acuerdo con las instrucciones de fbrica; los dispositivos automticos para la recuperacin de clulas son los ms complejos y completos; slo el personal con entrenamiento adecuado debe operados; el personal de quirfanos debe entrenarse para instalar una aspiracin estril y los recipientes. Autotransfusin posoperatoria. La sangre autloga se recolecta, procesa y almacena en bolsas durante la operacin para volverse a transfundir despus que sta termine; las bolsas deben etiquetarse con el nombre, nmero de identificacin y tiempo en que se proces; la sangre autloga tambin se recupera en el posoperatorio de las sondas de drenado que se colocan en las heridas operatorias, con mayor frecuencia la sonda del trax; la sonda puede conectarse a un lavador de clulas en una unidad porttil que se une a la pared para aspiracin en la unidad de cuidados intensivos o en el cuarto de recuperacin; otro mtodo de recoleccin es a travs del drenado de la herida mediante la succin directa dentro de una bolsa recolectora con filtro; con ambos mtodos la sangre se anticoagula; se recolecta por un mximo de seis horas. Los eritrocitos concentrados, sea lavados o sin lavar, se vuelven a transfundir por va intravenosa; la sangre no lavada se mantiene a temperatura ambiente por cuatro horas; la sangre lavada por seis horas a temperatura ambiente o refrigerada a 4C por 24 horas, ya sea que se obtenga durante la operacin o en el posoperatorio. Sustitutos sanguneos Los sustitutos de la sangre que acarrean oxgeno ofrecen otra alternativa para transportar oxgeno al cerebro y a travs del cuerpo, cuando el volumen sanguneo del paciente o el nivel de la hemoglobina disminuyen debido a la prdida sangunea; el Fluosol-DA, una emulsin de perfluoroqumicos, es un sustituto artificial de sangre; otras soluciones intravenosas se preparan de una solucin de hemoglobina humana diluida y libre de estroma o hemoglobina de ganado pura en una solucin salina; estos sustitutos se utilizan en pacientes anmicos, para personas que rehsan sangre o. productos de la misma por razones religiosas o cuando la sangre homloga compatible no est disponible. COMPLICACIONES El paciente debe vigilarse en forma constante para detectar cualquier complicacin que se desarrolle como resultado de la prdida sangunea o el reemplazo o como un compromiso del sistema cardiovascular; la hemorragia, choque y la coagulacin intravascular diseminada (CID) pueden tener consecuencias importantes en el resultado de la intervencin quirrgica; pueden ser la razn o el 'resultado de la operacin; otras complicaciones que se relacionan con el sistema vascular pueden tener secuelas graves cardiovasculares, pulmonares y renales.

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Enfermera Quirrgica Hemorragia

Mdulo I

La hemorragia abundante de una herida es uno de los principales factores de mortalidad y morbilidad durante la operacin o despus de ella. Si no se controla, el paciente quiz se desangre. La hemorragia masiva puede causar choque hipovolmico, fibrilacin ventricular o muerte a causa de una disminucin excesiva del gasto cardiaco. Son sntomas frecuentes: hipotensin arterial; piel hmeda, plida o ciantica; oliguria; bradicardia por hipoxia o taquicardia despus de prdidas moderadas o elevadas de sangre; inquietud y sed en el paciente consciente. En el quirfano la hemorragia se percibe en forma fcil; para prevenida, es fundamental practicar una cuidadosa hemostasia durante cada etapa de la operacin y asegurar buen estado nutricional del paciente antes de la operacin. Como precauciones necesarias, se evala antes de la operacin el tiempo de coagulacin, se obtienen antecedentes personales o familiares de hemorragia, se establece el grupo sanguneo y se canaliza una vena. Para tratar la hemorragia, el cirujano localiza su origen y aplica presin digital a los vasos seccionados o traumatizados hasta que se colocan pinzas vasculares no traumticas en los extremos proximal y distal al sitio de hemorragia. A continuacin el vaso se liga, electrocoagula o sutura. Mientras tanto, el volumen circulatorio se restituye con rapidez. Si la transfusin es homloga, se usa sangre fresca y se entibia para limitar cambios electrolticos. Se administra bicarbonato de sodio por va intravenosa con objeto de reducir la acidosis. Pueden ser necesarias mltiples venoclisis; si es necesario, se hace venodiseccin para transfundir bajo presin. Cuando se contraindica la administracin de sangre, como por razones religiosas, se usa solucin lactada de Ringer o expansores del plasma. Se administra oxgeno para combatir la hipoxia. La medicin adecuada de la prdida de sangre y lquidos durante la operacin, seguida de su restitucin adecuada, previene la aparicin de un choque hipovolmico. La autotransfusin es factible. En el posoperatorio se descubre hemorragia por la observacin de apsitos empapados de sangre. Hay que revisar con frecuencia al paciente para descubrir sntomas visibles o no visibles de hemorragia. Se produce hemorragia interna a causa de deslizamiento o esfacelamiento de una ligadura o por el estallamiento de cogulos en vasos ligados o coagulados durante la operacin. Choque El choque es un estado caracterizado por mala perfusin sangunea en diferentes partes del organismo. Si no se trata, e vuelve irreversible y produce la muerte. Todas las formas de choque tienen ndices elevados de mortalidad. El choque hemorrgico es consecuencia de la disminucin del volumen circulante; la causa es la prdida de sangre, plasma o lquido extracelular. La prdida de lquido se considera excesiva cuando es mayor que la absorcin compensadora del lquido intersticial a la circulacin. El choque que se produce por hemorragia o restitucin inadecuada del volumen circulatorio se ve con frecuencia en el quirfano y en la sala de convalecencia. De ordinario se corrige por medio de una rpida restauracin del volumen circulatorio. Estasis venosa

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Mdulo I

El retorno venoso de la sangre de los miembros inferiores disminuye por efectos de la anestesia general o epidural y por la posicin de las piernas durante las operaciones prolongadas; la estasis venosa que se desarrolla en la mayora de los pacientes durante la operacin puede contrarrestarse en forma eficaz. Para prevenir la tromboflebitis y trombosis en pacientes con enfermedad tromboemblica, pueden administrarse los anticoagulantes; las medias antiemblicas con o sin dispositivos de compresin neumtica secuencial aumentan el flujo venoso de las piernas durante la operacin; la elevacin de las piernas a menos de 15% por arriba del plano horizontal ayuda en el retorno venoso. En el posoperatorio, el paciente puede ponerse en la posicin de Trendelenburg con las piernas elevadas; la flexin y extensin de las piernas y los pies as como voltearse con frecuencia y la de ambulacin temprana, a menos que est contraindicada, ayudan a la circulacin. Trombosis venosa profunda La estasis venosa, los cambios en los factores de coagulacin de la sangre y el dao a las paredes de los vasos son las principales causas de la trombosis ven osa profunda (TVP) en los miembros inferiores; la edad, obesidad, inmovilidad y los antecedentes de enfermedades tromboemblicas u otras cardiovasculares son factores predisponentes; el tipo, localizacin y extensin de la operacin tambin contribuyen. Las intervenciones profilcticas preoperatorias, incluyendo los anticoagulantes y las medias compresivas, disminuyen el riesgo de un embolismo pulmonar posoperatorio, el cual constituye una complicacin de la trombosis venosa profunda que pone en riesgo la vida. Coagulacin intravascular diseminada Aunque es un acontecimiento raro, la coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome que amenaza la vida. Es un trastorno de la hemostasia; el proceso hemosttico implica vasoconstriccin con agregacin plaquetaria y coagulacin; en la CID los mecanismos normales de coagulacin no funcionan; en su lugar, un ciclo repetitivo de formacin y rotura de cogulos se presenta en forma simultnea; esto da lugar al consumo de plaquetas y factores de coagulacin y a la mayor degradacin de productos de fibrina que actan como anticoagulantes potentes. La CID puede seguir a hemorragia, trombos, embolia o reacciones alrgicas a la transfusin de sangre incompatible; puede precipitarse por el choque sptico, desprendimiento prematuro de placenta o por el dao masivo de tejidos blandos en traumatismos o quemaduras extensas. Una vez que se agotan plaquetas y la mayora de los factores de coagulacin, la coagulacin se inicia a travs del flujo sanguneo, en especial en la microcirculacin. Se observa hemorragia prolongada, hematoma s y petequias cutneas, hemorragia masiva e isquemia de rganos vitales. Se puede notar hemorragia a varios niveles, como en la sonda nasogstrica. El paciente quiz est hipotenso y oligrico; en el posoperatorio puede tener nusea y vmito, dolor muscular grave y convulsiones que llegan hasta el coma. El diagnstico se basa en los estudios de laboratorio y el tratamiento se inicia con el control de la alteracin primaria; se administra por va intravenosa sangre, plasma y dextrn; si se dan al inicio, la heparina y los factores de coagulacin evitan la hemorragia. Embolia pulmonar La embolia pulmonar es una obstruccin del tronco de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por un mbolo, que ms a menudo es un cogulo sanguneo. El factor causal ms importante de la embolia pulmonar es el estancamiento de sangre, en particular en las venas profundas de extremidades inferiores y pelvis, donde se originan la mayor parte de los -Pg 54-

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trombos. Estos trombos se desprenden y se conducen hacia los pulmones. Otros dos factores de importancia son los cambios producidos en la pared vascular, as como en la coagulacin de la sangre. El reposo en cama disminuye el riego sanguneo a las extremidades inferiores en ms de un 50%, con reduccin de la accin de bombeo de los msculos. El riego sanguneo disminuye an ms si las rodillas se elevan o si se les coloca una almohada debajo, presionando los vasos. La estasis ven osa tambin se relaciona con obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilacin auricular. Los traumatismos localizados a las venas y los padecimientos venosos aumentan la posibilidad de formacin de trombos. Puede presentarse hipercoagulacin junto con ciertos padecimientos o situaciones como embarazo, fiebre, infarto miocrdico y ciertas neoplasias, as como despus de interrumpir en forma brusca el tratamiento anticoagulante. Las medidas preventivas consisten en el restablecimiento de un rgimen profilctico con anticoagulantes o antiplaquetarios en pacientes que se consideran de alto riesgo, as como medidas habituales para prevenir estasis ven osa, como elevacin del pie de la cama y medias antiemblicas. En vista de que los trombos se originan en las venas profundas, es importante observar al paciente para descubrir tromboflebitis, la cual se manifiesta por calor, edema, enrojecimiento y dolor en las pantorrillas o por un signo de Homan positivo. Este consiste en la presencia de dolor en las pantorrillas al practicar dorsiflexin forzada del pie. Estos sntomas no son especficos y dependen de que la embolia sea leve o masiva. El paciente quiz presente disnea, dolor pleural, hemoptisis, taquipnea, estertores, taquicardia, fiebre ligera o tos persistente. Los pacientes con embolias masivas manifiestan respiracin angustiosa, hipotensin, choque y cianosis. El tratamiento de la embolia pulmonar consiste en reposo en cama, oxgeno, tratamiento anticoagulante, agentes trombolticos y en algunas ocasiones intervencin quirrgica, cuando est indicada, para extraer el mbolo o evitar su recurrencta. La embolia grasa se presenta sobre todo a consecuencia de fracturas de huesos largos, pelvis y costilla. Sin embargo, puede tambin ocurrir despus de transfusiones sanguneas, derivaciones cardiopulmonares o trasplantes de rin. Los glbulos de grasa penetran en el torrente circulatorio y el paciente empieza a manifestar sntomas cuando stos bloquean los capilares pulmonares, produciendo edema intersticial y hemorragia. A menudo se presenta sndrome de dificultad respiratoria del adulto, 24 a 48 horas despus de la lesin, con hipoxia y disminucin en la produccin de sustancias tenso activas, dando como resultado colapso de la membrana alveolar y microatelectasia. El sndrome es ms frecuente en pacientes mayores de 10 aos de edad, sobre todo en los que han viajado distancias largas con una fractura inmovilizada. Entre los sntomas se encuentra desorientacin, aceleracin del pulso, hipertermia, taquipnea, disnea, estertores y dolor pleura1. Otros signos de importancia son la presencia de grasa en esputo y orina, as como exantema petequial en la parte anterior del trax. El tratamiento es de sostn. El ndice de mortalidad es elevado. Se puede presenciar embolia area despus de inyectar aire en una cavidad del organismo o a la penetracin de una burbuja de aire durante una inyeccin intravenosa o intraarterial. Otra va de entrada de aire es la seccin de grandes venas al estar el paciente sentado. La fuerza gravitacional de la columna sangunea ejerce una presin negativa que aspira aire al interior de las venas y al corazn. La muerte fetal intrauterina o la placenta previa son causas frecuentes de embolia por lquido amnitico. Tambin los tumores producen embolia a partir de localizaciones primarias o metastsicas.

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Enfermera Quirrgica Preocupaciones primordiales

Mdulo I

El estrs fsico al cual el paciente quirrgico se somete puede dar lugar a complicaciones cardiovasculares, incluyendo tromboembolia, tromboflebitis o ambas, hipotensin, varias arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva; el edema pulmonar resulta de la insuficiencia cardiaca congestiva o de la sobrecarga de lquidos; la funcin renal tambin es de gran preocupacin; el control de la prdida sangunea y la restitucin sangunea son aspectos esenciales de la intervencin quirrgica; la hemostasia meticulosa y el cierre de la herida son tcnicas quirrgicas bsicas.

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