Diagnstico Dermatolgico.

Dr. Nelson Navarrete Novoa. Departamento de Dermatologa, Unidad Sur. Universidad de Chile I. Qu es el Diagnstico?
l diagnstico es el resultado de un proceso intelectual que pretende delimitar una realidad clnica ms o menos reproducible conocida como entidad clnica (cuadro clnico enfermedad).
Este proceso hace uso de herramientas diversas que permiten avanzar en el esclarecimiento del misterio del Diagnstico. Esas herramientas forman parte del abecedario bsico del lenguaje dermatolgico que debe cumplir con el requisito bsico de la reproducibilidad. Por lo tanto es de primordial importancia ponernos de acuerdo en qu entendemos por tal o cual trmino o concepto. La forma de diagnosticar en Dermatologa es esencialmente la misma que en el resto de la medicina occidental: fundamentalmente fenomenolgica. Es decir, se utilizan argumentos objetivos presentes en la naturaleza. La enfermedad se considera una manifestacin natural, un fenmeno, que por repetirse de una forma ms o menos similar en diferentes sujetos y a lo largo del tiempo se transforma en una entidad clnica independiente. El mdico trata de identificar que entidad clnica tiene enfrente, utilizando los signos y sntomas que el fenmeno manifiesta. El diagnstico puede ser un ejercicio fcil, en el caso de una lesin tpica y frecuente, como un dermatofibroma o un quiste epidrmico, sin embargo en otras ocasiones puede ser muy complejo, como en las patologas inmunolgicas o en las de origen metablico o carencial. La abundancia de elementos semiolgicos puede incluso conducir a conclusiones errneas o a falta de conclusiones diagnsticas. Nunca debe olvidarse que es mejor ningn diagnstico que un mal diagnstico. En que casos el Diagnstico es un ejercicio difcil? Escasa experiencia clnica Desconocimiento del lenguaje descriptivo Patologas raras Patologas nuevas Con la experiencia el diagnstico puede convertirse en un proceso automtico. Los clnicos acertivos y experimentados son buenos predictores de esos fenmenos biolgicos conocidos como enfermedades, es decir, el valor predictivo de sus observaciones es alto. El diagnstico utiliza elementos clnicos, y las patologas se manifiestan a travs de elementos clnicos. Hay patologas que presentan pocos elementos clnicos, con gran estabilidad (reproducibles de caso a caso); en cambio hay otras que presentan diversos elementos, tanto clnicos como de laboratorio, epidemiolgicos, familiares y genticos. Para colmo, la expresin clnica puede variar grandemente de caso a caso, inclusive con ausencia de muchas caractersticas. Por esta razn la dificultad en alcanzar un diagnstico variar enormemente. No olvide que la enfermedad es una entidad viva, que como todo lo vivo es evolutivo. Las enfermedades tienen un punto de origen, un proceso de instalacin, un desarrollo y un resultado: la involucin, la cronicidad, las secuelas o la muerte. Lo que la enfermedad nos muestre en un determinado momento depender de su historia natural, un ejemplo claro es la Sfilis, que inicialmente puede manifestarse como una erosin genital no dolorosa, posteriormente como una erupcin maculo-papular y eventualmente a lo largo de muchos aos como ndulos ulcerados con gran poder destructivo, y es la misma enfermedad!. Tampoco olvide que una entidad clnica puede coexistir con otra, y que puede formar parte de un complejo sindromtico con un nivel superior de integracin. Por ejemplo Ud. puede estar frente a un paciente de 12 aos con abundantes manchas caf con leche y eflides axilares. Adems tiene un tumor benigno de origen histiocitario denominado xantogranuloma juvenil solitario. En el ltimo ao est ms plido y juega poco. Adems baj su rendimiento escolar. Podra conformarnos el diagnstico de Neurofibromatosis, pero la asociacin con xantogranuloma juvenil implica un riesgo de desarrollar Leucemia mieloide aguda, que es el supradiagnstico de este paciente Frente a cuadros clnicos confusos o con elementos clnicos discordantes o novedosos cabe la posibilidad

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de que est frente a una nueva patologa o a una nueva forma clnica de una patologa conocida. Recuerde la curiosa aparicin de un tumor vascular ms bien raro y propio de los adultos mayores, visto de pronto entre jvenes varones homosexuales con infecciones graves por grmenes habitualmente poco agresivos, lo que posteriormente se identific como el Sindrome de inmunodeficiencia adquirida. El diagnstico es un proceso del conocer, el cual tiene una mecnica personal distintiva que es educable, perfectible, y que debe ser aprendida ms que enseada. Curiosamente, muy poca atencin se presta a la manera en que se genera el conocimiento. La dermatologa ofrece una gran abundancia de manifestaciones clnicas, siendo muchas veces difcil diferenciar los signos y los sntomas relevantes de los superfluos, lo que lleva a errores de sub y sobre interpretacin, con lo que puede diagnosticarse una enfermedad que no existe o bien dejar de diagnosticar una en verdad existente. La habilidad para diferenciar una cosa de otra resulta de un permanente entrenamiento a lo largo de los aos, que es parte de la esencia misma del arte mdico que se manifiesta en la forma de la irremplazable maestra individual.

II. La entrevista
La entrevista es un elemento bsico en la elaboracin de un buen diagnstico. An en una disciplina tan morfolgica como la dermatologa los datos recabados de una buena anamnesis resultarn fundamentales. Cuando entreviste a un paciente saldelo, estreche su mano, no lo interrogue, converse con l, mrelo, intente establecer un vnculo de confianza, sea afable, cordial y cercano. Entrese de qu persona tiene enfrente, si es casado o soltero, cuntos hijos tiene, a qu se dedica, dnde vive. Pregunte si ha tenido o tiene alguna enfermedad relevante y si consume algn tipo de medicamento. Haga entender al paciente que est interesado en resolver su problema. Recuerde que est viendo a una persona enferma, no a una enfermedad, signo, lesin u rgano enfermo. Evite comenzar con sus preguntas antes de que el paciente se siente. No comience con interrogantes que apuntan directamente al problema, puesto que de esa manera damos a entender que la persona tiene menos relevancia que la lesin o enfermedad.

III. Las Lesiones elementales

Las lesiones elementales son aquellas unidades morfolgicas descriptivas que forman la base de los distintos cuadros dermatolgicos y que permitirn desarrollar una adecuada descripcin del cuadro clnico de cada paciente. Pueden ser Primarias, si aparecen primitivamente sobre la piel normal, o Secundarias, si derivan de las primarias en el curso de su evolucin. La descripcin adecuada de un cuadro clnico permite su difusin verbal y/o escrita con fidelidad y posibilita la evaluacin de una patologa evolutiva, la comparacin entre pacientes diferentes y a lo largo del tiempo. Una descripcin adecuada permitir una buena aproximacin diagnstica, lo que a su vez se traducir en un buen tratamiento y las mejores posibilidades de curacin de nuestro paciente. Las enfermedades se manifiestan a travs de lesiones elementales desde el punto de vista morfolgico. Lo habitual es que se combinen varios tipos de lesiones elementales tanto primarias como secundarias.

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Lesiones Elementales. Clasificacin. 1.Lesiones Primarias 1.1 Cambios de coloracin o Mculas De origen Vascular eritema Prpura Petequia Equmosis Hematoma Otras manchas vasculares Telangiectasias Manchas vinosas De origen pigmentario Mculas acrmicas Mculas hipocrmicas Mculas hipercrmicas 1.2 Lesiones Slidas Ppulas Ndulos Tumores Queratosis 1.3 Lesiones de contenido Lquido Vesculas Ampollas Bulas Pstulas 1.4 Soluciones de Continuidad Erosiones Fisuras lceras Excoriaciones 2.Lesiones Secundarias Escamas Costras Atrofia Esclerosis Hipertrofias Liquenificacin Cicatrices

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1. Lesiones primarias
1.1 Cambios de coloracin o Mculas Son cambios de coloracin de la piel de tamao y forma variables. Su origen puede ser vascular o pigmentario. 1.1.1 Mculas vasculares. Su origen est en un estado de vasodilatacin Eritema: Consiste en un enrojecimiento de la piel. Se dividen en activos y pasivos. Los eritemas activos dependen de una vasodilatacin arteriolar y capilar, son de color rojo vivo y se asocian a mayor temperatura que la piel no lesional. Reaparecen rpidamente despus de ejercer presin sobre la superficie de la piel. Ej. Quemadura solar, Roscea.

Eritema facial asociado a fotosensibilidad en un paciente con Pelagra. Los eritemas pasivos se producen por un estado de stasis venoso, su color es rojo violceo y se asocian a menor o igual temperatura que la piel no lesional. Reaparecen lntamente despus de ejercer presin sobre la superficie de la piel. Ej. Eritema prneo (sabaones, perniosis), acrocianosis por fro.

Mculas eritematosas en un paciente con eritema multiforme.

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Eritema violceo asociado a frio Prpuras: Son mculas producidas por extravasacin de sangre hacia el intersticio. Tienen coloracin rojo violcea y no desaparecen al comprimir la piel. Son evolutivas, cambiando su coloracin hacia verde, caf, amarillo y posteriormente desaparecen. Se dividen en: Petequias ( puntiformes), ej. El punto central de las picaduras de insecto; Equimosis (prpuras ms extensos, distribuidos en placas, sin aumento de volumen).

Equimosis auricular por friccin.

Prpura petequial en una picadura de pulga. Vbices (cuando el prpura aparece en estras), ej. Vbices en Sd. de Cushing. Otras mculas vasculares: Prpura petequial y equimtico en un paciente con macroglobulinemia de Waldestrom. Secundarias a vasos sanguneos anormalmente aparentes, de causa congnita o adquirida. Telangiectasias, ej, Roscea, dao actnico facial, dao cutneo por esteroides tpicos.

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Manchas vinosas, ej. Nevus flameus.

Telangiectasias en un paciente senil con dao actnico. Nevus Flameous (mancha en vino de Oporto) en regin mentonianana

Telangiectasias conjuntivales en un paciente con Sndrome de Ataxia telangiectasia. Puntos rubes Hemangioma infantil en proceso de autoinvolucin. Corresponde a un tumor benigno de vasos sanguneos. 1.1.2. Mculas de origen pigmentario o Discromas. Son modificaciones de color de la piel que derivan de un cambio en la cantidad o distribucin del pigmento constitucional, o bien por la presencia de pigmentacin exgena. Mculas hipercrmicas. Aumento del pigmento constitucional. Ej. Pigmentacin postinflamatoria, lntigos solares, eflides.

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Queratosis seborreica macular: mculahipercrmica Mculas hipocrmicas. Disminucin del pigmento constitucional. Ej. Pitiriasis versicolor, hipocroma postinflamatoria. Mculas acrmicas. Ausencia del pigmento constitucional. Ej. Vitiligo

Mculas discrmicas de color ceniza en la dermatosis cenicienta. 1.2 Lesiones elementales slidas. Son aquellas que determinan modificaciones de relieve, consistencia o espesor de la piel. 1.2.1 Ppulas. Son lesiones slidas que tienen su origen en un aumento de espesor de los estratos epidrmicos, drmicos, o ambos. Se dividen en Epidrmicas y Drmicas. Ppulas epidrmicas: Comprometen slo los estratos epidrmicos, ya sea capa crnea, o estrato mucoso de Malpighi.

Vitiligo en regin axilar. Mculas Discrmicas. Por pigmentacin exgena. Ej. Argiria

Queratosis seborreica del dorso. Ppula epidrmica

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Ppulas drmicas: Derivan de la ocupacin drmica por elementos celulares (ppula verdadera) ej. Linfocitoma cutis; o por edema drmico (pseudoppula o Roncha), ej. Roncha urticariana, picaduras de insecto.

Eritema nodoso. Ndulos en cara anterior de la pierna.

1.2.3.Tumores. Nevus melanoctico intradrmico. Ppula drmica Se consideran neoformaciones cutneas no inflamatorias con tendencia a persistir y crecer. Ej. Carcinoma basocelular.

Ronchas urticarianas en Urticaria aguda 1.2.2. Ndulos. Son neoformaciones inflamatorias que tienen su origen en el hipodermo. Son evolutivas en forma aguda, ej Eritema Nodoso; o crnica, ej goma sifiltico, y aunque pueden resolverse totalmente suelen evolucionar con una cicatriz deprimida. Carcinoma basocelular nodular ulcerado, infiltrativo, de la nariz.

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Carcinoma epidermoide de la mejilla. 1.2.4.Queratosis. Corresponden a lesiones slidas producidas por un aumento de consistencia y espesor de la capa crnea. Ej. Queratomas plantares.

Vegetaciones en un Carcinoma Epidermoide del Pene, asociado a virus papiloma. 1.3.Lesiones elementales de contenido lquido 1.3.1. Vesculas. Son elevaciones circunscritas de tamao pequeo, que suelen aparecer en grupos. Su contenido lquido puede ser seroso o hemorrgico y encontrarse e nivel intraepidrmico, vesculas epidrmicas ej. Imptigo estreptoccico, Pnfigo vulgar; o subepidrmico.

Queratomas plantares como enfermedad hereditaria. 1.2.5 Vegetaciones. Son excrecencias dermo-epidrmicas globulares, filiformes, ramificadas o arborescentes. Ej. Condilomas acuminados.

vescula

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Placa de herpes zoster abdominal. Vesculas agrupadas sobre base eritematosa. 1.3.2. Ampollas. Son lesiones de contenido lquido de ms de un cm. de dimetro. Se denominan bulas cuando alcanzan tamaos mayores, ej. Penfigoide buloso.

Vesculas y bulas en una paciente embarazada con Penfigoide del embarazo. 1.3.3. Pstulas. Corresponden a lesiones de contenido lquido purulento, ej. Imptigo ampollar, psoriasis pustulosa, miliaria pustulosa.

Ampolla o Bula en un paciente diabtico.

Pstulas y vesculas sobre base eritematosa en un paciente con varicela. 1.4.Soluciones de continuidad Se producen por prdida de la integridad de la piel. 1.4.1. Erosiones Son soluciones de continuidad superficiales y evolutivas que comprometen slo la epidermis, con posterior restitucin ad- integrum, ej. Chancro sifiltico.

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Chancro sifiltico en Sfilis primaria: erosin. 1.4.2. Ulceras Comprometen hasta la dermis o hipodermis, reparando mediante una cicatriz, ej Pioderma gangrenoso, lcera hiposttica.

Ulcera en pioderma gangrenoso.

Ulceras genitales producidas por un mecanismo de autoagresin: ulceras facticias. 1.4.3. Excoriaciones Son erosiones lineales derivadas del rascado, vistas en dermatosis pruriginosas como la escabiosis.

Ulcera en un paciente con pie diabtico.

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Escamas en placa psoritica. Excoriaciones en un paciente insuficiente renal con intenso prurito. Costras Son el resultado de la desecacin de un exudado o sangre en la superficie de la piel. 1.4.4. Fisuras Son erosiones lineales que aparecen en el fono de los pliegues, a menudo macerados, ej Intrtrigo submamario candisico, tia pedis intertriginosa fisurada.

Costras labiales en una gingivoestomatitis herptica.

Fisura auricular en una paciente con dermatitis de contacto por nquel. 2. Lesiones elementales secundarias. Corresponden a modificaciones de las lesiones primarias en el curso de su evolucin. Escamas Corresponde a la acentuacin del normal proceso de descamacin crnea. Costras y erosiones en un imptigo ampollar.

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Escaras Son lesiones conformadas por tejido necrosado que compromete todos los estratos de la piel. Ej. Mordedura de araa de rincn.

Atrofia severa en una paciente con secuelas de Radiodermitis.

Escaras en insuficiencia venosa

Atrofia axilar severa inducida por uso de esteroides tpicos. Esclerosis Engrosamiento de la dermis por proliferacin de tejido conectivo, con piel indurada adherente y ms difcil de plegar. Ej. Morfea.

Escara en loxoscelismo cutneo-necrtico Atrofia Disminucin de grosor y consistencia de la piel debido a una reduccin del nmero y estructura de sus elementos. La piel pierde elasticidad y se pliega ms fcilmente.

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Placa de Morfea abdominal. La zona hialina central se encuentra engrosada e indurada. Hipertrofias Engrosamiento de la piel que compromete uno a ms de sus capas. Puede estar asociado a aumento de otras estructuras no cutneas. Ej. Hipertrofia asociada a fstulas arteriovenosas de extremidades.

Liquenificacin en dorso de mano secundaria a friccin y excoriaciones: Liquen simple crnico. Cicatrices Son neoformaciones de tejido conjuntivo destinadas a reparar una lesin traumtica o inflamatoria. Las cicatrices pueden ser: Normales: depresibles a la palpacin, no adherentes a planos vecinos. El color rosado inicial va evolucionando a hiper o hipocroma con el paso del tiempo. Atrficas: Disminucin del espesor de la piel. En ocasiones se visualizan vasos sanguneos a travs de la cicatriz. Ej. Estras por distensin.

Severa hipertrofia de toda la extremidad inferior asociada a compromiso masivo por Sarcoma de Kaposi en un paciente VIH+. Liquenificacin Engrosamiento de la piel y acentuacin del cuadriculado cutneo normal producido como reaccin frente al frotado o rascado frecuente a lo largo de un tiempo prolongado. Puede asociarse a cambios de coloracin y a la aparicin de una erupcin papular.

Cicatriz atrfica en paciente como secuela de grandes erosiones en un cuadro de arteritis de la arteria temporal.

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Viciosas: Adherentes, retrctiles, deformantes. Queloideas (Queloides): Son cicatrices que se extienden ms all de los lmites originales de la lesin, con trayectos anfractuosos y formas irregulares. Persiste de color rosado y puede presentar prurito, dolor y gran incomodidad esttica. Recidivan despus de su extirpacin. A menudo hay una gran desproporcin entre la lesin original y el queloide resultante.

Cicatriz viciosa provocada por el paciente, sin patologa primaria de la piel debido a un Delirio de Parasitosis. Hipertrficas: Son cicatrices solevantadas que no se extienden ms all de los lmites originales de la lesin.

Foliculitis queloidea de la nuca ( o acn queloideo de la nuca). Se observa una gran placa queloidea, con importante alopecia cicatrizal y pelos en penacho.

Cicatriz hipertrfics secundaria a una herida quirrgica.

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Diagnstico Dermatolgico. Lesiones elementales. Semiologa de la piel IV. Dimensiones del diagnstico
En el ejercicio diagnstico deben considerarse todos los elementos disponibles de manera de aumentar las probabilidades de identificar el cuadro clnico que afecta al paciente. Cada paciente es una persona, que tiene una biografa, que vive en determinado lugar geogrfico, que tiene un nivel econmico y educacional y que desarrolla una determinada actividad. Lo anterior podra denominarse el Contexto ambiental. Dentro de este se encuentra otra dimensin, el Contexto personal, cuyas caractersticas son la edad, sexo, historia de patologas previas, patologas concomitantes, etc. Es dentro de este contexto personal en el cual se desarrolla el Cuadro clnico, el cual tiene como elementos los sntomas y signos. Finalmente, dentro de los signos, encontramos las lesiones elementales dermatolgicas.

V. caractersticas adicionales
Las lesiones elementales pueden presentar caractersticas adicionales que son un atributo de la lesin elemental principal, tales como forma (poligonal, circular, en iris), color (caf, rojo, negro, azul); superficie (lisa, irregular, verrugosa); borde (neto, difuso, elevado, descamativo, etc.) Estas caractersticas deben incluirse en las descripciones de las lesiones. :

VI. Patrones morfolgicos

Las lesiones pueden presentarse en variadas formas, especialmente cuando se trata de lesiones mltiples, lo que se traduce en un patrn morfolgico, cuya identificacin orientar a diferentes cuadros clnicos Ejemplos de patrn morfolgico: Lineal Anular Geogrfica Serpiginosa Reticular Cordonal Dermatomrica Blashkoide Las lesiones pueden distribuirse o asemejarse al patrn morfolgico de lesiones ampliamente conocidas. En estos casos el patrn observado toma el nombre de la patologa de referencia: Patrn Psoriasiforme Patrn Liquenoide Patrn Lupus Like Escarlatiniforme Acneiforme Eczematoide :

VII. Patrn topogrfico.

La lesin o lesiones, agrupadas o no agrupadas, siguiendo una forma o no hacindolo, imitando o no imitando un patrn morfolgico tipo, se localizan en un rea anatmica especfica, lo que se traduce en lo que se denomina Patrn topogrfico Ej. Ulceras genitales Pstulas palmoplantares

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Hiperqueratosis palmoplantar. Tambin puede agregarse sntomas a las lesiones elementales conformando nuevos grupos diagnsticos. Ej. Tumores dolorosos

VIII. Examen complementario de la Piel

Palpacin Dermatoscopa, microscopa epiluminiscente de superficie Diascopa Dermografismo Signo de Nikolski Fotografa ptica y digital

IX.Tcnicas y exmenes de laboratorio

Micolgico directo Cultivo de Hongos Acarotest Test de Tzanck Ultramicroscopa de campo oscuro Tincin de Gram Examen directo al fresco Citologa de contenido ampollar Impronta de material slido Tricograma Microscopa directa del pelo Estudio histolgico convencional Inmunohistoqumica Examen de luz de Wood Patch Test Prick test Fotopatch test Multitest

X. Disecando el cuadro clnico

Usando los elementos antes enumerados podemos construir una buena descripcin, lo cual resulta an ms relevante en la eventualidad de no poder plantear un diagnstico, por ejemplo para elaborar una interconsulta. Al momento de describir las lesiones intente seguir la siguiente secuencia lgica: Lesin o lesiones elementales ! caractersticas adicionales ! patrn morfolgico ! patrn topogrfico.

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